serviÇo de arquivo mÉdico · 2.ed. campinas, sp : hospital de clínicas da unicamp, 2012. 28 p. -...

ISBN 978-85-63274-32-8

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO

2ª edição

Campinas 2012

ISBN 978-85-63274-32-8

UNICAMP FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

BIBLIOTECA

Ficha catalográfica elaborada por Rosana Evangelista Poderoso

CRB8/6652

M319 Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Arquivo

Médico [recurso eletrônico] / Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP. – 2.ed. Campinas, SP : Hospital de Clínicas da UNICAMP, 2012.

28 p. - (Série Manuais do Hospital de Clínicas da UNICAMP)

Modo de acesso : Intranet. ISBN 978.85.63274.32.8

1. Arquivos Médicos. 2. Hospitais - normas. I. Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP.

CDD. 651.5

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 5

AM.O1 – OBJETIVOS DO SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO ____________________________________ 5

AM.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _________________ 6

AM.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO _____________________________________________________ 7

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA __________________ 8

AM.P1 – FUNCIONAMENTO E NORMAS GERAIS DO GERENCIAMENTO DE PRONTUÁRIOS DO HC-

UNICAMP __________________________________________________________________________________ 8 FUNCIONAMENTO DO SAM ________________________________________________________________ 8 NORMAS GERAIS _________________________________________________________________________ 8

AM.P2 - AGENDAMENTO, ENTREGA E RECOLHIMENTO DE PRONTUÁRIOS E EXAMES DE

IMAGEM _________________________________________________________________________________ 10 ENTREGA E RECOLHIMENTO DE PRONTUÁRIOS E EXAMES DE IMAGEM PARA ENCAIXE ______ 11 RECOLHIMENTO DE PRONTUÁRIOS E EXAMES/DOCUMENTOS ______________________________ 11

AM.P3 - ARQUIVAMENTO DE PRONTUÁRIO E EXAMES DE IMAGEM _________________________ 13 ERGONOMIA ____________________________________________________________________________ 13

AM.P4 - ANEXAÇÃO DE DOCUMENTOS _____________________________________________________ 14

AM.P5 - REVISÃO DO PRONTUÁRIO ________________________________________________________ 15

AM.P6 - PESQUISA DE PRONTUÁRIO _______________________________________________________ 16 AGENDAMENTO E DISPONIBILIZAÇÃO ____________________________________________________ 16

AM.P7 – GUARDA TERCEIRIZADA DE PRONTUÁRIOS _______________________________________ 17 CRITÉRIO _______________________________________________________________________________ 17

AM.P8 – DISPONIBILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS AO PACIENTE E FAMILIARES _______________ 19

AM.P9 - ROTINAS ADMINISTRATIVAS DO SAM ______________________________________________ 20

AM.P10 – ORGANIZAÇÃO DO SAM __________________________________________________________ 22

AM.P11 - LANÇAMENTO DE ÓBITO _________________________________________________________ 23

ANEXOS _____________________________________________________________________________ 24

AM.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA _______________________________________________________________ 24

AM.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA _____________________________________________ 25

AM.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _________________________________ 28

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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Diretoria Clínica – diretoria_clinica.pdf

Emergência Referenciada – emergencia.pdf

Enfermarias – enfermarias.pdf

Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Núcleo de Vigilância Epidemiológica – nve.pdf

Faturamento – faturamento.pdf

Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf

Hospital Dia – hospital_dia.pdf

Imaginologia – Processos Gerais – imagem.pdf

Informática – informatica.pdf

Ouvidoria – ouvidoria.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Patrimônio – patrimonio.pdf

Protocolo – protocolo.pdf

Recursos Humanos – recursos_humanos.pdf

Serviço de Transporte – transporte.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

Terapia Intensiva – uti.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/diretoria_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emergencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/engenharia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nve.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/faturamento.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hospital_dia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/imagem.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/informatica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ouvidoria.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patrimonio.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/protocolo.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/recursos_humanos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/transporte.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf

Manual de Processos de Trabalho ARQUIVO MÉDICO

Revisão N

o: 003

Data: 02/01/2012

Implantação

10/03/2009

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL AM.O1

Grupo responsável pela elaboração: André Luiz Elias Franco, Luiza Conceição Ferraz Rosa, Sérgio Almerindo da Conceição, Amaury Roberto Dias, Carlos Henrique O de Paulo, Benedita Fernanda P. Gallo Ferraz

Responsável pela área Data: 02/01/2012 CCIH Data: 02/01/2012 SST Data: 02/01/2012

Nome: André Luiz Elias Franco Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

AM.O1 – OBJETIVOS DO SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO

Manter o arquivo de Prontuários Médicos, através do Sistema Dígito

terminal com o sistema de cores e de código de barras que garantem a

confiabilidade e a agilidade das informações arquivadas e das rotinas

de trabalho.

Disponibilizar os Prontuários Médicos aos profissionais de saúde, para

o desenvolvimento da assistência, ensino e pesquisa.

Realizar as atividades de lançamento dos óbitos ocorridos no HC, bem

como o lançamento de óbitos de pacientes do HC que faleceram em

outro local.


Implantação

10/03/2009

Revisão N

o: 003

Data: 02/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: André Luiz Elias Franco, Luiza Conceição Ferraz Rosa, Sérgio Almerindo da Conceição, Benedita Fernanda P. Gallo Ferraz





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AM.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

Arquivo de exames de iamgem

Gerenciamento semi-ativos

(Prontuários/Microfilme)

Entrega e recolhimento exames de

imagem

Arquivo de prontuários

Pesquisa de prontuários médicos

Disponibilização de documentos

Anexação de documentos

Revisão de prontuários

Entrega e recolhimento de prontuários

ÁREAS ASSISTENCIAIS (HC) ÁREAS ASSISTENCIAIS (HC)

DSG

DEM

INFORMÁTICA

DIRETORIA CLÍNICA

LABORATÓRIOS

DIVISÃO IMAGINOLOGIA

FATURAMENTO

Prnntuários, evoluções,

prescrições,

relatórios,imagens

Prontuários cobrados

Exames emitidos

Relatórios/prontuários

utilizados

Sistema gerenciamento

Manutenção

PROFISSIONAIS

COODERNADORIAS

DIRETORIA CLÍNICA

FATURAMENTO

ALUNOSProntuários/

Microfilmes para pesquisa

Prontuários/microfilmes

para pesquisa,

relatórios, discussões

de casos

Prontuários para auditorias

Prontuários /digitalização

de microfilmes

para relatórios

Prontuários para

cobrança/auditorias

Prontuários/imagens para

atendimentosÁREAS

ASSISTENCIAIS

EXTERNAS

Hemocentro

Gastrocentro

CIPOI

CECOM

CAISM

Boldrini

DGRH

Pacientes/FamiliaresEntrega de imagens/Documento p/INSS,

alto custo,seguros

ÁREAS

ASSISTENCIAIS

EXTERNAS

Hemocentro

Gastrocentro

CIPOI

CECOM

CAISM

Boldrini

DGRH

SEADE,Vigilância

Epidemiologia de

Campinas

Empresa Terceirizada

de guarda de

prontuários

Prontuários,microfilmes a

serem entregues e recolhidos

Prontuários utilizados, evoluções,

prescrições, relatórios, imagens Prontuários/imagens para atendimento

Impresso de declaração de óbito

Transporte eLimpeza

Fornecedores

Internos

Fornecedores

Externos

Clientes

Externos

Clientes

InternosProcessos


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AM.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

Uni

dade

de

Inte

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ão

Labo

rató

rios

e

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isão

de

Imag

inol

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Ser

viço

de

Age

ndam

ento

Méd

ico

Rec

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o

da U

ER

SA

MP

acie

nte Início Busca Atedimento

Dá encaminhamento

para abertura de

prontuário

Atende paciente e

gera

documentação

Libera pacienteOrienta a agenda

Retorno e Exames

Dirige-se ao Serviço

de Agendamento

Retorno para

Internação

Atende ao

paciente

Abre

matrícula

Monta capa com

folha de

identificação

SIM

Recebe

prontuário

Gera etiqueta

do nº HC

Faz entrada do

prontuário no

Sistema

Revisão do prontuário

ArquivaFIM

Agenda consulta ou Exame

Encaminha listagem de Agendamento

Agendamento

Separar prontuárioEntrega aos

ambulatórios

Recolhe prontuários hora a hora

Envia para SAMGera laudo e/ou

imagemRealiza exame

SIM

Solicita

prontuário

Na saída do paciente,devolve

o prontuário ao SAM

Atende paciente e gera

documentaçãoBusca Prontuário

Prontuário

Retorno para

consulta?Início

Retorno para

exames?NÃO NÃO

Prontuário

Requer

prontuário?

Encaminha

listagem de

Agendamento

Separar

prontuário

Entrega ao setor

executante

Prontuário

NÃO


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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA AM.P1






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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

AM.P1 – FUNCIONAMENTO E NORMAS GERAIS DO GERENCIAMENTO

DE PRONTUÁRIOS DO HC-UNICAMP

FUNCIONAMENTO DO SAM

O SAM funciona por 24 horas, de segunda a sexta-feira. Aos sábados, domingos e feriados, funciona no período da 7h00 às 13h00 e das 19h00 às 7h00 horas. Não há restrição de horário para atendimento de solicitação de prontuários para a UER, Enfermarias e UTI, dentro do horário de funcionamento do SAM. Os demais setores devem solicitar prontuário nos dias úteis, em período diurno (das 7h00 às 19h00). O agendamento da pesquisa deve ser realizado nos dias úteis, em período diurno (das 7h00 às 19h00). A disponibilização dos prontuários ocorre em até 48 horas após a solicitação. Não há restrição de horário para entrada de pesquisador, desde que a requisição dos prontuários tenha sido agendada previamente e os mesmos já estejam disponibilizados. Não é permitida a entrada de pessoas não autorizadas no SAM. Estas devem permanecer na recepção para o atendimento de seu pedido. NORMAS GERAIS

Os prontuários somente devem ser retirados caso o paciente esteja presente para atendimento e devolvidos em até 24 horas. Para os demais casos como discussões, avaliações, preenchimento de relatórios, levantamento de dados para pesquisa, os mesmos devem ser consultados em nosso Serviço, mediante agendamento, em ambiente destinado a esta finalidade. No caso de pacientes internados, os prontuários que necessitam de abertura de novo volume devem ser entregues no SAM até as 11h00 e retirados às 16h00. Os casos especiais ou emergenciais devem ser tratados diretamente com a supervisão quanto ao prazo. Para que seja feita a liberação do novo volume, é necessária informação do profissional (nome, carimbo e registro profissional). Os prontuários de pacientes internados que tiveram alta devem ser devolvidos em até 24 horas após a alta médica, devidamente organizados. É proibida a retenção não autorizada do prontuário por mais de 24 horas. Casos especiais devem ser negociados com a Superintendência ou Diretoria Clínica. O profissional requisitante responsabiliza-se pelo prontuário em seu poder sendo proibido:

Retirar o prontuário do ambiente do HC, salvo situações de atendimentos realizados nas unidades de saúde da UNICAMP;


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Retirar ou reter documentos pertencentes ao prontuário;

Rasurar ou alterar conteúdo do prontuário;

Realizar identificação do prontuário com adesivos, carimbos, etiquetas ou outros formas de identificação. Casos especiais, tais como alertas por alergias, colonização por microrganismos multirresistentes e pesquisas, devem ser justificados, autorizados pela Comissão de Prontuários e padronizados;

Reproduzir, em qualquer mídia (fotocopiar, escanear ou fotografar) o conteúdo total ou parcial do prontuário, sem autorização da Diretoria Clínica;

Permitir a consulta do prontuário por pessoas não autorizadas.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Unidade de Internação, Superintendência, Diretoria Clínica


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AM.P2 - AGENDAMENTO, ENTREGA E RECOLHIMENTO DE

PRONTUÁRIOS E EXAMES DE IMAGEM

AGENDAMENTO E ENTREGA DE PRONTUÁRIOS Retirar a listagem de agendamento juntamente com folhas azuis (SUS) no setor de informática. A mesma deve ser separada por ambulatórios. Colocar folha azul dentro de cada listagem. De acordo com o total de agendamento a listagem é dividida em partes iguais para cada funcionário presente. Os prontuários são retirados do arquivo e é feita a saída no sistema. Em seguida são disponibilizados nas estantes para posterior entrega nos ambulatórios. Às 06h00 é feita a entrega dos prontuários para agendamento na área externa: os funcionários do plantão noturno colocam os prontuários no veículo oficial que faz a entrega e realizam o roteiro pré-estabelecido. Nos locais, fazer a entrega do agendamento e a retirada dos prontuários utilizados até o dia anterior. Às 07h00, os carrinhos com prontuários são levados pelos funcionários do diurno e distribuídos nos ambulatórios com as respectivas listagens de agendamento. Se ainda houver prontuários do dia anterior, estes são recolhidos. Conforme acordo pré-estabelecido com a Diretoria de Enfermagem do DAMPE, sempre haverá um funcionário em cada ambulatório para o recebimento dos prontuários. AGENDAMENTO E ENTREGA DE EXAMES DE IMAGEM Retirar a listagem de agendamento no setor de informática. A mesma é separada por ambulatórios e dividida em partes iguais para cada funcionário presente. As imagens são retiradas do arquivo e é feita a saída no sistema. Em seguida são disponibilizadas nas estantes para posterior entrega nos ambulatórios. Às 06h00, os funcionários do noturno fazem a entrega nas áreas internas, com as respectivas listagens de agendamento. Se ainda houver imagens do dia anterior, estas são recolhidas. Às 07h00, inicia-se a entrega na área externa: os funcionários do plantão diurno colocam as imagens no veículo oficial que faz a entrega e realizam o roteiro pré-estabelecido. Nos locais, fazer a entrega do agendamento e a retirada das imagens utilizadas até o dia anterior. Para fazer a saída no sistema de Raio-X, um funcionário apaga as respostas existentes no relatório diário, através do FTP, e salva este relatório constando apenas as saídas efetivas


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ENTREGA E RECOLHIMENTO DE PRONTUÁRIOS E EXAMES DE IMAGEM PARA

ENCAIXE

Os vales são retirados junto aos Ambulatórios para consulta; as solicitações são digitadas no sistema, é feito o saque do prontuário do arquivo e a saída junto ao sistema CICSHCP. Os mesmos são separados por ambulatórios e colocados na estante identificada. Na próxima hora cheia são transportados até as áreas solicitantes.

RECOLHIMENTO DE PRONTUÁRIOS E EXAMES/DOCUMENTOS

Ao fazer a entrega dos prontuários solicitados, o funcionário do SAM faz o recolhimento dos prontuários que já foram utilizados e dos exames de imagem e documentação dos pacientes (folhas avulsa, laudos de exames, etc) que estão disponibilizados nas unidades de atendimento. Utilizar os carrinhos para fazer o transporte até o SAM. Conforme acordo pré-estabelecido com a Diretoria de Enfermagem do DAMPE, ao final do dia, os prontuários que foram retidos serão informados com os respectivos responsáveis (nome completo e registro profissional), para alteração no sistema. As imagens são entregues na Seção de RX-SAM e a documentação é entregue na Seção de Anexação. Este procedimento se repete a cada hora, até às 17h00. Para as áreas externas e enfermarias o usuário entrega a solicitação no SAM. As solicitações são digitadas no sistema, é feito o saque do prontuário do arquivo e a saída junto ao sistema CICSHCP. Nos dias úteis (segunda a sexta-feira) não há restrição de horário para solicitação de prontuários e exames de imagem para estas unidades. Os prontuários são separados e colocados nas estantes identificadas, onde permanecem até serem retirados pelo solicitante. A devolução dos prontuários fornecidos às enfermarias é de responsabilidade do oficial da enfermaria, após a alta do paciente. Recomendações para prevenir acidentes e lombalgia:

Utilizar escada para acesso às prateleiras mais altas;

Atentar-se para uso correto do corrimão e guardacorpo das escadas;

Utilizar postura correta, agachando-se, para acesso à primeira prateleira;

Sempre utilizar os carrinhos para o transporte, evitar ao máximo, transporte manual;

Sempre utilizar os elevadores.

ENTRADA DO PRONTUÁRIO O funcionário retira os prontuários do cesto/carrinho e cada um é passado pelo leitor de código de barras que atesta a entrada no sistema CICSHCP. Os prontuários passam por


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uma revisão de modo a ter seu conteúdo e forma física conferidos; são separados nas estantes identificadas, pela seguinte sistemática:

Número final do registro HC;

Centena inicial do registro HC.

Exemplos: o O prontuário com registro número 574086-3 deve ser colocado na estante de

final 6 e escaninho de centena inicial 500; o O prontuário com registro número 651179-8 deve ser colocado na estante de

final 9 e escaninho de centena inicial 600. Devem aguardar o arquivamento pelo plantão noturno. Os prontuários que necessitam de manutenção são encaminhados para a Seção de Revisão.


Luvas de helanca, carrinhos e escadas

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Unidade de Internação, Imagenologia, Faturamento, CCIH, Diretoria Clínica, Áreas Externas.


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AM.P3 - ARQUIVAMENTO DE PRONTUÁRIO E EXAMES DE IMAGEM

ARQUIVAMENTO DE PRONTUÁRIO Atividade executada pelo plantão noturno: Os prontuários, que já foram separados por final de HC, são colocados em ordem crescente, formando assim a sequência de arquivamento. Com o auxilio dos carros de transporte, devem ser deslocados até a estante onde deverão ser arquivados. Funcionário deve localizar na estante o local do arquivamento e “encaixar” o prontuário. ARQUIVAMENTO DE EXAMES DE IMAGENS Para os exames de imagens devolvidos: Separar por centena e colocar em ordem crescente; Revisar os envelopes; Eliminar a saída do RX's no sistema que comprova sua devolução ao SAM; Arquivá-los na sequência correta. Para as novas imagens:

Emitir etiquetas de código de barras;

Colocar em ordem crescente por HC;

Carimbar no envelope (HC/SAM/RX);

Intercalar com as demais imagens já ordenadas;

Arquivá-los na sequência correta. Separar as imagens de ÓBITOS em arquivo paralelo, em ordem numérica. ERGONOMIA

Recomendações para prevenir acidentes e lombalgia:

Utilizar escada para acesso às prateleiras mais altas;

Atentar-se para uso correto do corrimão e guardacorpo das escadas;

Utilizar postura correta, agachando-se, para acesso à primeira prateleira;

Sempre utilizar os carrinhos para o transporte, evitar ao máximo, transporte manual;

Sempre utilizar os elevadores.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Unidade de Internação, Imagenologia, Faturamento, CCIH, Diretoria Clínica, Áreas Externas.


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AM.P4 - ANEXAÇÃO DE DOCUMENTOS

ANEXAÇÃO DE DOCUMENTOS Documentos a serem anexados:

Exames laboratoriais - às 07h00 é retirada na Informática a listagem diária de exames laboratoriais;

Folhas avulsas – o funcionário do SAM, a cada hora, recolhe as folhas avulsas de pacientes que foram atendidos sem prontuário;

Exames realizados nos ambulatórios;

Exames emitidos pelos médicos dos ambulatórios, pelo sistema;

Documentação de internação do paciente (evoluções, prescrições, anotações etc).

SEPARAÇÃO Realizar a separação dos mesmos por final de HC e anexar os demais documentos que chegaram dos ambulatórios e de outros laboratórios. Estes documentos já devem ter sido conferidos e recebidos por funcionários da área de documentação do SAM. O funcionário responsável pelo final deve colocar a documentação em ordem crescente de HC e deslocar-se até a estante de arquivamento correspondente ao seu final. Ao localizar o prontuário, anexar a documentação do paciente e retornar o prontuário ao local de arquivamento. Quando o prontuário não é localizado, realizar posteriormente a verificação no sistema CICSHCP. Se estiver com saída, a documentação deve ficar separada aguardando o retorno, para a devida anexação. Quando há a informação de óbito ou semi ativo, os prontuários devem ser solicitados à empresa terceirizada para anexação dos documentos. DISPONIBILIZAÇÃO DE EXAMES QUE NÃO ESTÃO ANEXADOS: Quando o médico solicitar documentos de um paciente que não estão anexados em seu prontuário, é feita uma procura nos blocos de finais. Se localizados tais documentos são entregues ao médico, registrando em um livro o tipo do documento, a data, o nome e o Registro do profissional que está retirando tal documentação.


Luvas de helanca

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Unidade de Internação, Imagenologia


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AM.P5 - REVISÃO DO PRONTUÁRIO

REVISÃO DO PRONTUÁRIO Cada prontuário após ter sua entrada informada no sistema CICSHCP, deve passar por uma revisão simples de modo a ter seu conteúdo, forma física e conferidos. Se necessário, são separados para manutenção sendo encaminhados à Seção de Revisão para: Troca de Capa: Deve-se fazer a troca da capa, colocação de etiquetas coloridas e etiquetas de identificação (cod. barras) nos prontuários.

Troca de Identificação: Deve-se fazer a colocação/substituição de etiquetas coloridas e etiquetas de identificação (cod. barras), devendo posteriormente ser separado por final.

Emissão de etiqueta de identificação: para emitir etiquetas utiliza-se o sistema CICSHCP: entrar na opção 10 (controle de prontuários), logo após acessar a opção 6 (etiquetas de código de barras), digitar o nº do HC e a via desejada. Colocar a identificação no prontuário.

Abertura de volumes: Sempre que houver a necessidade da abertura de um novo volume, deve-se acessar o sistema CICSHCP através de senha pessoal, opção 10 (controle de prontuários), no menu principal, acessar a opção 4 (novo volume), digitar o HC e o número do volume a ser criado. Identificar o prontuário e informar na capa o volume criado; após dar entrada com o leitor, através da opção 3 (entrada de prontuários). No volume anterior deve ser incluída uma folha com a informação do encerramento e da abertura do novo volume.

Abertura de vias: No caso de prontuários com saída, e que haja a necessidade de outra via para situações tais como: entrada no CC em urgência e guarda da documentação vital (BX, cintilografia, ficha técnica), o funcionário deve acessar o sistema CICSHCP, na opção 10 (controle de prontuários), no menu principal, acessar a opção 5 (via vigente), digitar o HC e informar a abertura de 2° via ao sistema. Em uma capa modelo antigo, deve-se identificar o prontuário e informar na capa a via criada; anexar, se houver, a documentação e dar entrada com o leitor através da opção 3 (entrada de prontuários).

Revisão dos Prontuários do Milhão: Prontuário deve ser revisado por ordem de data, colocando sempre as folhas de evolução ambulatorial no final do último volume vigente.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Almoxarifado HC


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AM.P6 - PESQUISA DE PRONTUÁRIO

AGENDAMENTO E DISPONIBILIZAÇÃO

São agendados aproximadamente 100 prontuários por dia para fins de pesquisa.

As listas de agendamento são entregues pelos pesquisadores, que devem ser cadastrados no sistema CICSHCP (caso seja aluno, liberar no nome de seu orientador) até, no máximo, 72 horas antes da pesquisa.

Um funcionário deve fazer os lançamentos no sistema CICSHCP. Na véspera do dia agendado para a pesquisa, é emitida uma listagem com os prontuários solicitados, já separados por ativos, semi ativo I (arquivados no SAM), semi ativo ll (arquivados na empresa terceirizada) e óbitos (arquivados no SAM referentes aos últimos meses e na empresa terceirizada os mais antigos).

Para prontuários do arquivo ativo

Fazer o saque dos prontuários, fazer a saída junto ao sistema CICSHCP e colocar na estante localizada na sala de pesquisa.

Para prontuários dos arquivos semi-ativos e arquivo de óbitos

Enviar a listagem de prontuários solicitados para empresa terceirizada de guarda de prontuário. A empresa se responsabiliza pela digitalização do prontuário, na íntegra, e envia a arquivo com as imagens, por meio de pendrive.

Na chegada do pendrive ao HC, o arquivo é salvo no servidor que disponibiliza as imagens nos computadores da sala de pesquisa. Na próxima remessa para a terceirizada, o pendrive deve ser devolvido para a empresa.

O pesquisador, para acessar o servidor, deve informar seu registro profissional, permitindo visualização das imagens somente dos prontuários liberados para ele.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Todas as áreas do HC, FCM


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AM.P7 – GUARDA TERCEIRIZADA DE PRONTUÁRIOS

CRITÉRIO

Os prontuários cuja última movimentação é superior a 3 anos são encaminhados para guarda externa. Nos casos de óbito, os prontuários são enviados para guarda externa em no máximo 1 ano após a data do falecimento. SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIOS À EMPRESA TERCEIRIZADA As solicitações de prontuários de pesquisas, agendamento, consultas e internações devem ser feitas diariamente até as 09h30 para que ocorra a entrega no mesmo dia. Todas as solicitações devem ser digitadas no Word, os vales e listas de pesquisa deverão ser pedidos em um mesmo documento; o agendamento em outro, pois ambos serão salvos em lugares distintos. Depois de salvos os documentos deverão ser enviados por anexo, por e-mail. Rotineiramente são enviados dois e-mails, o primeiro com os pedidos de vales e listas de pesquisa e em seguida outro com o agendamento. RECEBIMENTO DE PRONTUÁRIOS DA EMPRESA TERCEIRIZADA Os prontuários devem ser entregues pela empresa até as 16h00 horas. Um funcionário recebe e separa os agendamentos, vales e pesquisa. Os agendamentos e vales são ativados e transferidos do arquivo Semi Ativo II, para o arquivo Ativo. DEVOLUÇÃO DE PRONTUÁRIOS À EMPRESA TERCEIRIZADA Semanalmente deve ser efetuada a devolução dos prontuários já utilizados, em geral para elaboração de relatórios, à empresa terceirizada. Os prontuários devem ser registrados pelo programa Fox para recuperar o número da caixa, nome, volume e vias, visando o controle de devolução. O arquivo deve ser salvo em Word para consultas futuras. REVISÃO DO ARQUIVO Periodicamente os arquivos são revisados para a retirada de prontuários que serão enviados para guarda externa. São sacados do arquivo os prontuários com mais de três anos sem consultas, sendo transferidos do arquivo Ativo para o Semi Ativo ll. Os prontuários devem ser armazenados em caixas padrão da empresa terceirizada, devidamente identificadas com as etiquetas fornecidos pela empresa que contêm os dados de localização. Eles são inseridos em um bloco de notas, através do sistema de leitura do código de barras.


Revisão N

o: 003

Data: 02/01/2012

Implantação

10/03/2009







ISBN 978-85-63274-32-8

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Este arquivo deve ser salvo e inserido no programa Fox para recuperar o número da caixa, nome, volume e vias. Os dados são colocados em uma planilha do Word para pesquisas futuras. Enviar o arquivo para a empresa terceirizada, para anexação ao banco de dados específico.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Empresa terceirizada


Revisão N

o: 003

Data: 02/01/2012

Implantação

10/03/2009







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AM.P8 – DISPONIBILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS AO PACIENTE E

FAMILIARES

SOLICITAÇÃO A disponibilização para cópias de documentos é feita diariamente. O paciente deve retirar na Diretoria Clínica uma autorização e dirigir-se ao SAM. O prontuário então é rastreado no sistema CICSHCP e:

Se for ativo, SAI ou óbito que se encontra no SAM, a solicitação deve ser atendida no mesmo dia. Fazer o saque e a saída no sistema para o cod 61 (xerox); a documentação necessária deve ser retirada do prontuário por um funcionário, que acompanha o paciente até o Serviço de Fotocópias. Após retornar a documentação será anexada novamente ao prontuário;

Se o prontuário for SAII ou óbito, marcar uma data para a liberação da solicitação. O prontuário deve ser solicitado para a empresa terceirizada. Os originais devem ser separados e encaminhados por um funcionário do SAM ao Serviço de Fotocópias. O paciente ou acompanhante deve ser informado da disponibilização da documentação solicitada;

Os horários de atendimento do Serviço de Fotocópias - Protocolo priorizados ao SAM são: o 9h30; o 10h30; o 11h30; o 13h30; o 14h30; o 15h30 e o 16h30.

Fora destes horários, o atendimento é possível, porém mediante disponibilidade da área.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Diretoria Clínica, Serviço de Fotocópias


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AM.P9 - ROTINAS ADMINISTRATIVAS DO SAM

PEDIDO DE ALMOXARIFADO

Receber o cronograma de solicitação;

Fazer um único pedido para os itens com quantidade menor que 4;

Fazer semanalmente o pedido com os itens cuja quantidade é = ou > que 4;

Na última solicitação do mês, rever se algum item ficou pendente. Sempre solicitar o total da nossa cota;

Para itens que não temos cota, solicitar autorização com o responsável do almoxarifado;

Não deixar o item terminar. CONTROLE DE DOCUMENTOS Arquivo de documentos administrativos (remessas, ofícios, CIs, requisições, etc) conforme rotina da área, respeitando a temporalidade dos mesmos. ROTINAS REFERENTES AOS RECURSOS HUMANOS Controle de frequência:

Os cartões/folhas de frequência devem ser entregues no RH até o 2º dia útil;

Preenche-los com os códigos de atestado médico (S1), férias, afastamento e licença prêmio. Os acordos como F2, F1, BH, compensação entre outros serão preenchidos pelo Supervisor;

Verificar assinaturas e se todos os dias estão preenchidos;

Fazer o lançamento no sistema de Frequência;

Encaminhar os cartões/folhas ao RH;

Se algum cartão/folha necessitar ficar retido, encaminhar os demais;

Os cartões do mês deverão ser disponibilizados na chapeira, de acordo com a seção.

A escala mensal de plantão Deve estar disponível com, no mínimo, 1 mês de antecedência, para que os funcionários possam se planejar. As trocas de plantões deverão ser tratadas diretamente com o supervisor da seção. Solicitação de Férias

Atenção para a diferença de período entre UNICAMP/FUNCAMP;

Anotar na escala recebida do RH, a solicitação que consta na pretensão do ano;

Colher a assinatura do colaborador;

Colher assinatura da Chefia e carimbo;

Deixar uma cópia das solicitações na Pasta de Férias;

Encaminhar ao RH em data estabelecida;


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Após aproximadamente 30 dias chegará o Aviso de Férias (2 vias) que deverá ser assinado pela Chefia.

Após, encaminhar para conferência e assinatura do colaborador que ficará com uma cópia;

Encaminhar ao RH com RR;

Em caso de dados incorretos/solicitação de alteração, devolver ao RH para retificação.

SOLICITAÇÃO DE COMPRA

Preencher formulários separando por categorias diferentes (escritório, fitas, etiquetas, carimbos, etc);

As solicitações (2 vias) devem ser encaminhadas à Div.Suprimentos/Serviço de Compras até o 5º dia útil de cada mês;

Se possível já encaminhar orçamentos com a solicitação;

Aguardar retorno da nossa via, com o nº do pedido;

Manter 01 cópia da nota com a nossa solicitação. MANUTENÇÃO Abertura de ordem serviço (O.S.) para a Engenharia (Serviços de Manutenção)

Preencher o formulário e entregar na recepção da Div.Engenharia;

Anotar no caderno os dados da solicitação e o nº da OS. Abertura de ordem serviço (O.S.) CEMEQ (Equipamentos)

Preencher o formulário e entregar na recepção do Serv.Patrimônio;

Anotar no caderno os dados da solicitação e aguardar o nº da OS;

Quando o equipamento for retirado pelo Patrimônio, anotar o nº da OS.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Suprimentos, Almoxarifado, Patrimônio, RH, DEM, CEMEQ


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AM.P10 – ORGANIZAÇÃO DO SAM

SEÇÕES DO SAM O SAM está organizado nas seções:

Revisão;

Anexação de Documentos;

Recepção;

Arquivos de Prontuários Médicos;

Arquivo de Exames de Imagens. LIMPEZA DA ÁREA A limpadora terceirizada disponibiliza um funcionário, em nossa área, no período das 6h00 às 18h00 horas, que realiza a limpeza diariamente. A limpeza terminal deve ser realizada quinzenalmente aos sábados ou domingo, no período da manhã. A aspiração das estantes deve ser realizada a cada 40 dias ou de acordo com a necessidade. REVISÃO DO ARQUIVO A retirada de prontuários que serão enviados para o arquivo semi ativo, deve ser realizada a cada dois ou três meses, utilizando-se os períodos de feriado prolongado. As imagens consideradas semi ativas devem ser retiradas e encaminhadas para a venda, mediante processo de licitação, quando houver volume que justifique.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Limpadora terceirizada, empresa de guarda terceirizada, Gerenciamento de Resíduos


Revisão N

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AM.P11 - LANÇAMENTO DE ÓBITO

PROCEDIMENTOS NO ARQUIVO FÍSICO

Arquivar os prontuários de óbito;

Arquivar a documentação referente aos óbitos;

Fazer a retirada de exames de imagens do arquivo de ativos e carimbar o envelope, informando mês e ano da ocorrência. Deixar na bancada do RX para demais encaminhamentos;

Registro no sistema CICSHCP da entrada/saída de prontuários. Revisão e manutenção dos prontuários;

Informações de óbitos ocorridos fora do HC, através do RHC ou listagem da SETEC: fazer a retirada de prontuários do arquivo, colocar informação de óbito no prontuário, transferir para o arquivo Semi Ativo II;

Certidão de Óbito enviada pela família: fazer o lançamento no sistema CICSHCP e transferir o prontuário para o arquivo de óbito.

ÓBITOS DE PACIENTES FORA DO HC No caso de óbitos ocorridos fora do HC, somente teremos informação do óbito caso a família comunique. Se a família enviar ao HC um documento que comprove o óbito, realizar o lançamento e após encaminhar o prontuário para o arquivo de óbitos. DISPONIBILIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS DE ÓBITO

Disponibilizar prontuários e imagens às áreas de atendimento;

Atendimento às solicitações de pesquisa em prontuários de óbitos;

Atendimento às demandas de Ouvidoria relacionadas aos prontuários;

Atendimento às solicitações da Comissão de Óbitos.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Ouvidoria, Comissão e Óbitos do HC, Diretoria Clínica


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ANEXOS AM.A1






ISBN 978-85-63274-32-8

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ANEXOS

AM.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

LEI FEDERAL N.º5.433/68 DE 08 DE MAIO DE 1968

Regula a microfilmagem de documentos oficiais e dá outras providências

https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L5433.htm

RESOLUÇÃO CREMESP Nº 70, DE 14 DE NOVEMBRO DE 1995. Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP, n. 226, 28 nov. 1995. Seção 1

Determina a criação das Comissões de Revisão de Prontuário Médico nas Unidades de Saúde Vide resolução CFM 1638/02

http://www.cremesp.org.br/legislacao/resolucoes/rescrm/70_95.htm

RESOLUÇÃO Nº CFM 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago. 2002. Seção 1, p. 184-5

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

http://www.cremesp.org.br/legislacao/resolucoes/rescfm/1638_02.htm

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 DE JULHO DE 2007 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252

Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.htm

https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L5433.htm



http://www.cremesp.org.br/legislacao/resolucoes/rescrm/70_95.htm


http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.htm


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o: 003

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10/03/2009

ANEXOS AM.A2






ISBN 978-85-63274-32-8

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AM.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA

FORMULÁRIO REQUISIÇÃO DE PRONTUÁRIOS

FORMA DE PRENCHIMENTO: HC: HC do paciente DATA: Data da solicitação ESPECIALIDADE: Informar o código numérico e nome da especialidade solicitante. Exemplo: 28002 – Oftalmo Catarata NOME DO PACIENTE: Nome completo do paciente MÉDICO REQUISITANTE: Informar o nome completo e registro profissional do requisitante, que deverá estar cadastrado no sistema PRFSAU (Profissional da Área de Saúde), não necessariamente médico, podendo ser Enfermeiro, Psicólogo, Assistente Social, Fisioterapeuta, etc. RESPONSÁVEL PELO PRONTUÁRIO: Nome da pessoa que retira o prontuário do SAM, caso não seja o requisitante (Oficial de enfermaria, Secretária, etc.). ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PRONTUÁRIO: Assinatura do requisitante. OBS: a) É obrigatório o uso do carimbo do profissional na requisição. b) Todos os campos devem ser preenchidos de forma legível.


Revisão N

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10/03/2009

ANEXOS AM.A2






ISBN 978-85-63274-32-8

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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIOS PARA PESQUISA

FORMA DE PRENCHIMENTO

FORMA DE PREENCHIMENTO: PESQUISA PARA: Informar a data da pesquisa, que deverá ser agendada previamente com os funcionários da Recepção do SAM.

REQUISIÇÃO DE PRONTUÁRIOS PARA PESQUISA

Pesquisa para _____/_____/______

Pesquisador__________________________________ Reg.Prof. _________________

Fone p/contato ________________________________

Orientador ___________________________________ Reg.Prof. _________________

Nº HC PACIENTE LOCALIZAÇÃO

1 /

2 /

3 /

4 /

5 /

6 /

7 /

8 /

9 /

10 /

Data : _____/_______/________

Assinatura: ______________________


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Implantação

10/03/2009

ANEXOS AM.A2






ISBN 978-85-63274-32-8

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PESQUISADOR: Informar o nome completo do pesquisador. Caso não seja cadastrado no sistema PRFSAU (Profissional da Área de Saúde), será obrigatório informar o nome e Registro Profissional do Orientador da Pesquisa nos campos específicos do formulário. REG.PROF: Informar o nº do Registro Profissional do Pesquisador. Exemplo: nº do CRM, COREN, CRESS, CRN, RA, etc. FONE P/CONTATO: Informar telefone, ramal ou celular para localização do pesquisador quando necessário. ORIENTADOR: Informar obrigatoriamente o nome do orientador quando o pesquisador não estiver cadastrado no Sistema PRFSAU (Profissional da Área de Saúde) REG.PROF: Informar o nº do Registro Profissional do Orientador. Exemplo: nº do CRM, COREN, CRESS, CRN, RA, etc HC/PACIENTE: : Nome da pessoa que retira o prontuário do SAM, caso não seja o requisitante (Oficial de enfermaria, Secretária, Patrulheiro, etc.). LOCALIZAÇÃO: Localização do prontuário, quando este não for disponibilizado. Informação de responsabilidade do SAM.


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Data: 02/01/2012

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10/03/2009

ANEXOS AM.A3






ISBN 978-85-63274-32-8

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AM.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

PRONTUÁRIOS MÉDICOS:

Devem ser guardados por 20 (vinte anos) à partir da última anotação. Hoje já é aceita a

digitalização da documentação desde que atendidas à exigências quanto ao grau de

segurança definidos na RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 DE JULHO DE 2007

EXAMES DE IMAGEM:

Arquivar por 20 anos

REQUISIÇÃO DE PRONTUÁRIOS

Arquivar por 5 anos, visando comprovar solicitação efetuada.

OFÍCIOS, MEMORANDOS E PORTARIAS

Arquivar por 5 anos.

serviÇo de arquivo mÉdico · 2.ed. campinas, sp : hospital de clínicas da unicamp, 2012. 28 p. -...

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