sendo apenas menos frequente que as do trato … ·...

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INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

(ITU)

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-  ESTÃO ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS MAIS COMUNS NA PRÁTICA CLÍNICA SENDO APENAS MENOS FREQUENTE QUE AS DO TRATO RESPIRATÓRIO

- PARTICULARMENTE EM CRIANÇAS

- ADULTOS JOVENS E

- MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS NO MEIO HOSPITALAR SÃO AS MAIS FREQUENTES ENTRE AS INFECÇÕES NOSOCOMIAIS EM TODO O MUNDO 2 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

POR CONVENÇÃO: ITU

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO (CISTITES)

TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITES)

AS ITUS SÃO DIVIDIDAS EM:

•  ALTAS -‐ PARÊNQUIMA RENAL (PIELONEFRITE)

URETERES (URETERITES)

•  BAIXAS -‐ BEXIGA (CISTITE) URETRA (URETRITE) 3 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

SIGNIFICADO DE BACTERIÚRIA:

A INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE SUSPEITA DA

INFECÇÃO URINÁRIA PELA UROCULTURA, PERMITIU

IDENTIFICAR DOIS GRUPOS DE PACIENTES COM

BACTERIÚRIA ≥ 100.000 BACTÉRIAS POR ML DE URINA:

•  SINTOMÁTICOS, E PORTANTO COM INFECÇÃO URINÁRIA

•  ASSINTOMÁTICOS, DEFINIDOS COMO PORTADORES DE

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 4 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

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* A IMPORTÂNCIA EM DIFERENCIAR ESTES DOIS GRUPOS É

IMPORTANTE TANTO DO PONTO DE VISTA DE CONDUTA

COMO PROGNÓSTICO

1º GRUPO: NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO,

2ºGRUPO: COMUMENTE CONSTITUÍDO DE MENINAS EM

IDADE ESCOLAR (1 A 2%) E DE MULHERES JOVENS COM

VIDA SEXUAL ATIVA (5%), EXISTE UM RISCO MAIOR DE

DESENVOLVER ITU NO FUTURO 5 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

NÃO IMPLICANDO NECESSARIAMENTE EM TRATAMENTO, POIS CERCA DE 25% DELAS PASSAM ESPONTÂNEAMENTE A TER UROCULTURAS NEGATIVAS NO PRAZO DE UM ANO

•  GRUPO IMPORTANTE IDENTIFICADO COM BACTERIÚRIA

ASSINTOMÁTICA QUE MERECE SEGUIMENTO PELO

ELEVADO RISCO DE ITU SÃO:

-‐  GESTANTES -‐  IDOSOS

-‐  PACIENTES CATETERIZADOS


# EVOLUÇÃO •  EPISÓDIO ÚNICO OU ISOLADO: OCORRE UMA ÚNICA VEZ E RESOLVE HABITUALMENTE PELO USO DE ANTIBIOTICOTERAPIA ENTRE 10 A 20% DAS MULHERES IRÃO APRESENTAR NO DECORRER DA VIDA PELO MENOS UM EPISÓDIO DE INFECÇÃO URINÁRIA

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•  RECIDIVA OU RECAÍDA DE ITU: FALHA NO TRATAMENTO O MESMO MICRORGANISMO ISOLADO PREVIAMENTE PERSISTE NO TRATO URINÁRIO, CAUSANDO INFECÇÃO OU BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

A PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRORGANISMO POR MESES OU ANOS, LEVA A INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

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•  REINFECÇÃO: OCORRÊNCIA DE UM NOVO EPISÓDIO DE ITU, SEM RELAÇÃO COM O EVENTO ANTERIOR, CAUSADO POR OUTRO MICRORGANISMO

EPISÓDIOS REPETIDOS DE REINFEÇÃO NÃO DEVEM SER CONFUNDIDOS COM INFECÇÃO URINÁRIA CRÔNICA

•  ITU CRÔNICA

PERSISTÊNCIA DO MESMO MICRO-‐ORGANISMO POR MESES OU ANOS COM RECIDIVAS APÓS TRATAMENTO, NO CASO DE PIELONEFRITE CRÔNICA, HÁ ASSOCIAÇÃO COM COMPROMETIMENTO DA PELVE E PARÊNQUIMA RENAL

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•  ITU RECORRENTE: OCASIONALMENTE A RECORRÊNCIA É PELA PERSISTÊNCIA DO MESMO AGENTE (RECIDIVA), MAS EM CERCA DE 90% DOS EPISÓDIOS OCORRE POR REINFECÇÃO, COM MESES DE INTERVALO ENTRE ELES.

CERCA DE 20% DAS JOVENS APÓS O EPISÓDIO INICIAL DE CISTITE TEM INFECÇÕES RECORRENTES, QUE CARACTERIZAM BEM ESTE GRUPO.

MULHERES: 2 OU MAIS EPISÓDIOS NO PERÍODO DE 6 MESES 3 OU MAIS NO PERÍODO DE UM ANO

HOMENS: 2 OU MAIS EPISÓDIOS DE ITU EM UM PERÍODO DE ATÉ 3

ANOS -‐  FREQUENTE ASSOCIAÇÃO COM PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA, NOS PACIENTES SEM FATORES PREDISPONENTES


# QUANTO Á PRESENÇA DE FATORES PREDISPONENTES OU AGRAVANTES AS ITUS SÃO CLASSIFICADAS EM DOIS GRUPOS:

•  ITU NÃO COMPLICADA: MULHERES JOVENS SEXUALMENTE ATIVAS SEM ANORMALIDADE ANATÔMICA OU FUNCIONAL DO APARELHO GENITOURINÁRIO

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•  ITU COMPLICADA: -‐ INDIVÍDUOS QUE JÁ POSSUEM ALGUMA ANORMALIDADE ESTRUTURAL OU FUNCIONAL DO PROCESSO DE DIURESE, PRESENÇA DE CÁLCULOS RENAIS OU PROSTÁTICOS,

-‐ DOENÇAS SUBJACENTES EM QUE HAJA PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÃO RENAL (DIABETES MELITTUS, ANEMIA FALCIFORME, DOENÇA POLICÍSTICA RENAL, TRANSPLANTE RENAL)


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PELO MAIOR RISCO:

CRIANÇAS,

GESTANTES,

HOMENS

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ALTO

SÃO CONSIDERADAS INFECÇÕES COMPLICADAS

-‐ VIGÊNCIA DE CATETERISMO VESICAL

-‐  INSTRUMENTAÇÃO OU PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DO TRATO URINÁRIO


PATOGÊNESE -‐ 3 POSSIBILIDADES DE UM MICRORGANISMO ALCANÇAR O TRATO URINÁRIO:

•  VIA ASCENDENTE: ATRAVÉS DA URETRA, A BEXIGA, URETER E O RIM

ESTA VIA É A MAIS FREQUENTE, PRINCIPALMENTE EM MULHERES (PELA MENOR EXTENSÃO DA URETRA) E EM PACIENTES SUBMETIDOS À INSTRUMENTAÇÃO DO TRATO URINÁRIO.


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•  VIA HEMATOGÊNICA: OCORRE DEVIDO A INTENSA VASCULARIZAÇÃO DO RIM PODENDO O MESMO SER COMPROMETIDO EM QUALQUER INFECÇÃO SISTÊMICA; É A VIA DE ELEIÇÃO PARA ITU(S) POR ALGUNS MICRO-‐ORGANISMOS COMO: -‐ Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp. SENDO TAMBÉM A PRINCIPAL VIA DAS ITU(S) EM NEONATOS

•  VIA LINFÁTICA: É RARA EMBORA HAJA A POSSIBILIDADE DE MICRORGANISMOS ALCANÇAREM O RIM PELAS CONEXÕES LINFÁTICAS ENTRE O INTESTINO E O RIM E/OU ENTRE O TRATO URINÁRIO INFERIOR E SUPERIOR.

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# APÓS O MICRORGANISMO ATINGIR O TRATO URINÁRIO PODERÁ OCORRER OU NÃO INFECÇÃO NA DEPENDÊNCIA DOS SEGUINTES FATORES:

•  ADEQUAÇÃO DOS MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO

PROPRIEDADES ANTIBACTERIANAS DA URINA (ELEVADA OSMOLALIDADE E BAIXO pH) E DA MUCOSA DO TRATO URINÁRIO (CITOCINAS, MECANISMOS ANTIADERÊNCIA)

EFEITO MECÂNICO DA MICÇÃO

RESPOSTA IMUNE E INFLAMATÓRIA


•  VIRULÊNCIA DO MICRORGANISMO - ADERÊNCIA ÀS CÉLULAS UROEPITELIAIS E VAGINAIS

-  RESISTÊNCIA À ATIVIDADE BACTERICIDA DO SORO

- PRODUÇÃO DE HEMOLISINA E FATOR CITOTÓXICO NECROTIZANTE TIPO I.

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•  NOS PACIENTES COM CATETERISMO VESICAL, OS MICRORGANISMOS ATINGEM A BEXIGA ATRAVÉS DE 3 CAMINHOS: -  NO MOMENTO DA INSERÇÃO DO CATETER

-  ATRAVÉS DA LUZ DO CATETER

- ATRAVÉS DA INTERFACE MUCOSA-CATETER


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v  Quanto as bactérias que causam ITU:

-‐ Normalmente causada por uma espécie bacteriana

Pode ser causada por mais de uma espécie bacteriana E.coli é a mais comum

Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulase negaeva


v  ITU agudas não-‐complicadas Normalmente por uma espécie bacteriana: E.coli + comum E.coli: -‐  Normalmente reflete prevalência na flora fecal -‐  Produção de fatores de virulência

-‐Aderência -‐Antgeno K


v Proteus sexo masculino: associado a anormalidades do TU e cálculo renal

v S. saprophy;cus ~20% (uretrites e cisiytes): mulheres sexualmente ayvas

a Aderência aumentada em relação a S.aureus e CNS (estafilococos coagulase negayva)

a Outros CNS = normalmente são contaminantes

v Estreptococos

Grupo B = ITU em mulheres


v ITU complicadas -‐ Variedade de bactérias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus...

-‐ Enterococcus: cateterização

-‐ P. aeruginosa: cateterização uretral permanente

-‐ S. aureus: raramente causa infecção; associado com anormalidade renal ou secundária a bacteremia, cirurgia ou cateterização

-‐ Candida: associada com uso de cateteres ou contaminação do trato genital

-‐ Gardnerella, Lactobacillus e anaeróbios: papel controverso contaminação


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Evolução de prevalência em ITU Sentry-‐1997-‐1999


Evolução de prevalência em ITU Sentry-‐2000


Punção supra-‐púbica

# Coleta

v Material obydo diretamente da bexiga por punção com seringa e agulha

v Qualquer contagem é significayva

v Padrão-‐ouro

v Usado para confirmação 23 MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

Jato médio

v Coleta do jato médio da primeira urina da manhã após higiene intensa da região genital

v Fácil-‐royna


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Saco coletor

v Obtenção de urina através de saco plásyco fixado na região genital -‐ crianças

v Resultados posiyvos=valor controverso v Resultado negayvo=úyl v Piúria “aryficial”


Cateter v Não indicado como método de coleta v Resultados devem ser analisados com cuidado


Armazenamento e transporte

v Culyvada imediatamente após a coleta sempre que possível

v Armazenagem em geladeira por até 24h = não altera contagem bacteriana; piúria pode diminuir

v Ácido bórico (1 a 2%) = preservayvo (toxicidade)


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

ATRAVÉS DE DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

-  PIÚRIA (LEUC. DEGENERADOS)

-  BACTERIÚRIA

-  UROCULTURA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS


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Exame direto (Gram) BACTERIOSCOPIA DA URINA v 80-‐90% correlação com cultura

v usar urina não centrifugada

v Quanyficação→ + de 1 célula/campo imersão = cultura com >105UFC/ml

v Contaminação → flora vaginal/uretral; variedade de ypos morfológicos

v Outros elementos → leucócitos (piúria) = infecção (8 PMN/ml) → células epiteliais escamosas = contaminação


Pesquisa da Piúria: - RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO TRATO URINÁRIO

-  CAUSA MAIS COMUM: INFECÇÃO BACTERIANA QUE PODERÁ SER CONFIRMADA PELA UROCULTURA

- PIÚRIA PODERÁ SER EVIDENCIADA NAS SITUAÇÕES CLÍNICAS APRESENTADAS ABAIXO, CUJA UROCULTURA RESULTA NEGATIVA v Não-‐infecciosas

Doença tubulointersycial, pedra ou corpo estranho, rejeição de transplante renal, neoplasmas ou trauma genitourinário, glomerulonefrite, contaminação vaginal, apendicite

v  Infecciosa (bactérias fasediosas, fungos e vírus) Tuberculose renal, infecção fúngica, Clamídia, Gonococo, H.influenzae, anaeróbios, vírus

v  Infecciosa Durante ou logo após uso de agentes anybacterianos


UROCULTURA

•  LAMINO-CULTIVO SUPORTE PLÁSTICO COM DUAS FACES CONTENDO MEIOS DE CULTURA DIFERENTES: EX. CLED E MAC CONKEY


Trato genital feminino


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Trato genital feminino

Colo uterino 33

•  Secreção vaginal •  Secreção endocervical •  Secreção de colo uterino


Trato urogenital masculino


Trato urogenital masculino

•  Secreção uretral •  Urina de primeiro jato •  Secreção prostáeca •  Esperma


PRINCIPAIS PATÓGENOS MULHERES

•  Neisseria gonorrhoeae •  Treponema pallidum •  Haemophilus ducrey •  Streptococcus agalac<ae •  Chlamydia trachoma<s •  Gardnerella vaginalis •  Mobilluncus spp •  Trichomonas vaginalis •  Micoplasma / Ureaplasma •  Leveduras •  HPV

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HOMENS

•  Neisseria gonorrhoeae •  Treponema pallidum •  Haemophilus ducrey •  Mycoplasma / Ureaplasma •  Trichomonas spp •  HPV


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Neisseria gonorrhoeae

-  Gonococo

-  Diplococo Gram negativo

2 º DST + comum

GONORRÉIA


•  MULHERES -  QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR -  SECREÇÃO PURULENTA -  FEBRE -  DOR NA PARTE INFERIOR DO ABDOMEN -  SANGRAMENTO MENSTRUAL ANORMAL

Podem evoluir: DOENÇA INFLAMATÓRIO PÉLVICA

ENDOMETRITE: útero SALPINGITE: tubas uterinas OOFORITE: ovários

Esterelidade, gravidez ectópica, abscessos, peritonite, peri-hepatite

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Raramente: Bacteriemia gonocócica, artrite séptia

•  HOMENS

URETRITE -  QUEIMAÇÃO E DOR AO URINAR -  SECREÇÃO PURULENTA -  FEBRE Complicações:

EPIDIDIMETE PROSTATITE ESTREITAMENTO DA URÉTRA

SINTOMÁTICOS ASSINTOMÁTICOS - INFECÇÃO GONOCÓCICA NO RETO



Haemophilus ducreyi

•  Bacilos Gram Negayvos •  Úlcera dolorosa •  Linfonodos inflamados

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CANCRO MOLE


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Sífilis (Lues)

Treponema pallidum

CANCRO DURO

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•  Sífilis primária: úlcera indolor, local da inoculação 3-‐6 semanas após contato 4-‐6 semanas: lesão desaparece

•  Sífilis secundária: bacteremia -‐ Erupções sistêmicas (palmas, solas e mucosa oral) -‐  Linfadenopaia generalizada * Condiloma plano: lesão verrucosa – vulva ou região escrotal -‐  Perda de peso e febre

•  Sífilis terciária: 6-‐40 anos a) GOMATOSA: lesões granulomatosas→necrose →fibrose b)  CARDIOVASCULAR: 10 anos (1°infecção)/ 10% pac. ñ tratados ANEURISMA NA AORTA c) NEUROSSÍFILIS: 8% pac. ñ tratados


VAGINOSE

-‐  Gardnerella vaginalis, Mobilluncus spp, -‐ Bacteroides spp. -‐  Mycoplasma hominis, Gram negayvos anaeróbios microbiota normal da região diminuída

- ↑ de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros

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DIAGNÓSTICO DAS VAGINOSES: Presença de “clue cells” -‐  Gram de secreção vaginal: método de escolha sens. 93% e espec. 70%

-‐  Cél. escamosas do epitélio vaginal cobertas com bactérias: bordos da célula perdem a definição ⇨ achado de melhor valor prediyvo de vaginose

Fatores de risco para vaginose bacteriana: dispositivo intrauterino (DIU) e gravidez MMC_2014 Profa. Dra. Flávia Gehrke

Streptococcus agalac<ae

Estreptococos β hemolíycos do grupo B •  Mulheres: 25% MENINGITE, PNEUMONIA E SÉPSIS NEONATAL •  Mulheres grávidas: bacteriemia e sépsis

•  Entre os lactentes colonizados doença -‐ 1 a 4/ 1.000 nascidos vivos

•  Infecção do RN: evitada por profilaxia c/ anybióycos peri ou intra-‐parto das gestantes portadoras do agente


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PROSTATITE •  Cerca de 50% dos homens apresentarão algum episódio, relacionado à próstata, durante sua vida

•  Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealy<cum, C. trachoma<s, C. neoformans e outros fungos

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•  Além da cultura - métodos imunoenzimáticos ou moleculares

•  Escherichia coli e Enterococcus spp são agentes comuns E. coli pode causar agluenação e imobilização espermáecas

•  Cultura do esperma pode ajudar no diagnóseco de infecção das glândulas acessórias


Urina de 1º jato

•  O exame de urina 1º jato pode ser úyl no diagnósyco de uretrite com quanydades pequenas de secreção (“subsytui secreção uretral)

•  O crescimento bacteriano nas amostras de urina de 1º jato, pré e pós massagem prostáyca, jato médio e secreção prostáyca, segundo "Meares and Stamey", idenyfica o local da infecção


MEIOS DE CULTIVO •  Thayer-‐Maryn (N. gonorrhoeae) •  Ágar chocolate (H. ducreyi) •  Ágar sangue (S. agalac;ae)

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-  Gonococo: bactéria frágil CULTURA SEMEADAS IMEDIATAMENTE: Bactéria: sofre autólise e é sensível a variações de temperatura - T. pallidum: não são cultivados em meios de cultura Microscopia de campo escuro Ac


sendo apenas menos frequente que as do trato … ·...

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