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Semiologia Ortopédica Pericial Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O

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Semiologia Ortopédica Pericial Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes

2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O

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Semiologia Ortopédica para médico assistente e perito médico - Acesse, no Google, o Hipertexto com 26 módulos!

[email protected] e-mail do palestrante.

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Em 12 de Janeiro de 2012 VISITANTES 7,667

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para médico

assistente e perito médico

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Módulos

• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial

• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns

• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética

• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais

• Módulo 5 – Exame Clínico

• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)

• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico

• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular

• Módulo 9 – Coluna Cervical

• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais

• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar

• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas

• Módulo 13 – Ombros

• Módulo 14 – Cotovelos

• Módulo 15 – Antebraços

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• Módulo 16 - Punhos e Mãos

• Módulo 17 - Quadril

• Módulo 18 – Joelhos e Pernas

• Módulo 19 – Pés e Tornozelos

• Módulo 20 - Trauma Ortopédico

• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor

• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial

• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade

• Módulo 24 – Crédito de Imagens &

Referências Bibliográficas

• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre

Exame Físico do Aparelho Locomotor

• Epílogo

Módulos

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SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

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Semiologia Ortopédica Pericial Assuntos do Módulo 1

• Sobre o Autor

• Considerações sobre o hipertexto

• Ortopedia - Nicolas Andry (1658-1742)

• Surgimento da Ortopedia no Brasil (1931 – Luiz Manoel de Rezende Puech)

• Semiologia Médica – Sir William Osler (1849 – 1919)

• Medicina Embasada na Competência

• Perícia Médica

• Relação: médico assistente/paciente versus médico perito/periciando

• Preceitos da atuação médico-pericial

• Ética médica na ortopedia

• Willis Cahoon Campbell, MD ; Robert Bruce Salter, MD

• Princípios em avaliação musculoesquelética

• Comentários sobre o exame físico ortopédico

• Semiologia Ortopédica Pericial

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Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes

* Ortopedista Jubilado da SBOT-AMB ( 1971 – 2011);

* Membership da AAOS (1978 – 2011);

* Médico Internista pela SBCM- AMB ( 1992 – 2011);

* Membership do ACP / ASIM (1997 a 2008);

* Perito Médico da Previdência Social (1973 – 2003);

* Médico Perito certificado com área de atuação em clínica médica pela

SBPM-AMB (2010- 2011);

* 15°Curso de Formação de Perito Judicial pela SBOT ( 2008);

* Médico do Trabalho (MTE # 1237), formado pela Famed- UFRGS (2000);

* 2° Secretário da Sociedade Brasileira de Perícias Médicas / RS (2009-2011)

* Prof. Pós-graduação Med. Trab. da Famed/Cedop/UFRGS e IAHCS/ESGCS;

Sobre o Autor

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Apresentação realizada no dia 19 de Outubro de 2011 às 14 hs.

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“Com reconhecimento, consagro este texto

à sabedoria de meus mestres,

ao entusiasmo de meus alunos,

à gratidão de meus pacientes,

e ao amor de minha família,

Geslande, Ricardo e Eduardo,

minha razão de ser.”

José Heitor Machado Fernandes

Porto Alegre, 31 de Outubro de 2011

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Veja algumas considerações.

Essa apresentação tem como objetivo informar as semiotécnicas do sistema musculoesquelético aos peritos médicos não ortopedistas, aos médicos do trabalho, aos médicos de família, aos médicos residentes, estudantes da graduação, e, também serve como revisão para os especialistas do aparelho locomotor.

A bibliografia e os créditos de imagem são citados no módulo 24.

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SOMOS TODOS APRENDIZES

• VISITANTES, sejam bem-vindos!

Ao encontrarem equívocos neste hipertexto, pedimos que deixem comentários com a correção sugerida.

Para tal, usem o e-mail: [email protected]

Agradecemos as contribuições. Somos todos aprendizes.

"Aprender é descobrir aquilo que você já sabe. Fazer é demonstrar que você o sabe. Ensinar é lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto você. Somos todos aprendizes, fazedores, professores. Você ensina melhor o que mais precisa aprender."

(RICHARD BACH, In: Ilusões: As Aventuras de Um Messias Indeciso")

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SOMOS TODOS APRENDIZES

• Para nós, vocês são muito importantes e são a razão da democratização de todas as informações contidas nesse trabalho.

• Esperamos que elas esclareçam algumas dúvidas, porventura, existentes.

• Estamos sempre à disposição para atender as sugestões que forem apresentadas.

• Se apreciarem esse hipertexto de semiologia ortopédica, rogamos o obséquio de divulgarem-no nos vossos círculos de relações.

• A meta é repassar o seu conteúdo ao maior número de pessoas interessadas.

• E agora, mãos a obra - “hands on”!

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1ª VERSÃO / HIPERTEXTO

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BBOTO

1ª VERSÃO HIPERTEXTO

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Em 12 de Janeiro de 2012 VISITANTES 7,667

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SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

www.ufrgs.br/cedop/Semiologia-Ortopedica-Pericial.pdf CEDOP/UFRGS: Semiologia Ortopédica Pericial

Formato do arquivo: PDF/Adobe Acrobat - Ver em HTML

• Em 05. Out. 2011 foi colocada na Internet, a 1ª versão de “SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL”.

(A apresentação foi construída pelo prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes para o 19º Congresso Brasileiro de Perícias Médicas que se realizou em 19-22 de Out. na cidade de Gramado/RS). Até 07 Nov. 2011 – foram efetivados 505 acessos e 34 downloads, dessa 1ª versão, em cerca de um mês.

• A partir de 11 de Nov. 2011 foi disponibilizada a 2ª Versão deste Hipertexto . Até o dia 01. DEZ. 2011, segundo estatísticas divulgadas, acessaram esse trabalho

6.917 visitantes (1º lugar da categoria no sistema de buscas do GOOGLE ). • Em 12 de Janeiro de 2012, 7.667 visitantes tinham acessado o hipertexto. • Então, em 16 de Janeiro de 2012, após o autor ter completado 40 anos de

exercício profissional da medicina, divulgou na Internet, a 2ª Versão deste hipertexto revisada e ampliada, cujo objetivo primordial é a divulgação do conhecimento técnico e científico de boa qualidade, aos interessados em propedêutica do aparelho locomotor, médicos assistenciais, e, particularmente, peritos médicos.

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Semiologia Ortopédica Pericial - UFRGS CEDOP/UFRGS: semiologia ortopédica pericial cedop-ufrgs.blogspot.com/2011/10/semiologia-ortopedica-pericial.html

2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O

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“Este trabalho de informação científica, embora tarefa empreendida por uma só pessoa, na

realidade reúne as idéias, os conceitos e ensinamentos desenvolvidos e proporcionados

pelos colegas clínicos, cirurgiões e especialistas no campo da avaliação neuromusculoesquelética

até a data de hoje”.

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• Neste espaço virtual(virtus = potência), apresentamos sobretudo temas de Semiologia Ortopédica, considerando Ensino e Pesquisa. Esperamos que este espaço possa constituir mais um cenário de aprendizagem do exame clínico do aparelho locomotor.

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• A filosofia do ensino inclui a tradição de compartilhar o conhecimento – ensinando as novas gerações de profissionais, presentes e futuras, em uma dada disciplina – em retribuição por aquilo que foi, compartilhado com o professor por seus próprios mestres.

• Consequentemente, agradeço a estas pessoas, vivas e mortas, com que aprendi e, especialmente, àqueles que me estimularam e me encorajaram a que, por minha vez, eu viesse a ensinar aos outros.

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Nicolau Copérnico o filósofo do céu

Sua teoria do Heliocentrismo, que colocou o Sol como o centro do Sistema Solar, contrariando a então vigente teoria geocêntrica (que considerava, a Terra como o centro), é tida como uma das mais importantes hipóteses científicas de todos os tempos, tendo constituído o ponto de partida da astronomia moderna. Copérnico escreveu no seu De revolutionibus orbium coelestium (do latim: "Das revolucões das esferas celestes"): "quando dediquei algum tempo à ideia, o meu receio de ser desprezado pela sua novidade e o aparente contra-senso quase me fez largar a obra feita".

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Auto-motivação, segundo Galileu

"A um homem nada se pode ensinar. Tudo o que podemos fazer é ajudá-lo a encontrar as coisas dentro de si mesmos."

(GALILEU GALILEI)

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"Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer." (ALBERT EINSTEIN)

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ORTOPEDIA

O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIS (criança) e foi

criado, em 1741, por Nicholas Andry, médico francês, para servir de título à sua obra que tratava da prevenção e correção das deformidades nas crianças.

Nicholas Andry de Boisregard (Lyon;

1658 – Paris; 13 de maio de 1742) Capa do Livro Introdução a Ortopedia-

1741- Paris Símbolo Internacional da Ortopedia

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Objetivo da Ortopedia

• Enquanto a história dos distúrbios e das lesões traumáticas do sistema musculoesquelético remonta à antiguidade, a especialidade ortopedia como um ramo da medicina e da cirurgia é relativamente nova.

• Em 1741, Nicolas Andry, então professor de medicina em Paris, publicou um livro cuja tradução inglesa é Ortopedia ou A Arte de Prevenir e Corrigir as Deformidades nas Crianças.

• Criou o termo Ortopedia das palavras orthos (reto ou sem deformidade) e pais (criança), e expressou o ponto de vista de que a maioria das deformidades do adulto tem sua origem na infância.

• Embora o termo ortopedia não seja inteiramente satisfatório, ele persistiu por mais de dois séculos, e não é possível que seja substituído em sua existência acadêmica.

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Definição de Ortopedia

• Presentemente a ortopedia visa incluir todas as idades e é definida como a arte e ciência da preservação, investigação, diagnóstico e tratamento dos distúrbios e lesões traumáticas do sistema musculoesquelético por meio de recursos médicos, cirúrgicos e fisioterápicos, compreendendo o estudo da fisiologia e da patologia musculoesqueléticas e de outras ciências básicas correlatas

• Assim o moderno e sofisticado cirurgião ortopedista desempenha ao mesmo tempo o papel de médico e de cirurgião (como implica o termo americano ortopedista).

• Para proporcionar um tratamento totalmente perfeito a pacientes com determinados distúrbios ou lesões traumáticas, o especialista em ortopedia deve trabalhar em estreita colaboração com outros especialistas médicos da área de doenças ósseas metabólicas e da área de reabilitação (fisiatras) ou outros especialistas cirurgiões plásticos e neurocirurgiões, bem como profissionais na área da saúde, incluindo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais na área médica.

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Avanços Recentes no Tratamento Ortopédico

• # Substituição protética articular total para quase todas as articulações nos membros e aloenxertos osteocondrais para as artrites irreversíveis.

• # Instrumentação mecânica da coluna vertebral mais eficaz para a escoliose.

• # Unidades de educação dorsal.

• # Oxigenação hiperbárica no comprometimento da circulação periférica.

• # Detecção e monitorização de pressão elevada em várias “síndromes musculares compartimentais”.

• # Métodos mais eficazes de tratamento não operatório de fraturas (aparelhos gessados), tratamento operatório (sistema AO de fixação rígida interna), estimulação na consolidação retardada das fraturas ou mesmo na ausência de união (eletricidade) e o revestimento biológico das articulações pelo estímulo ao reparo e regeneração da cartilagem articular (movimento passivo contínuo – MPC) e outros métodos.

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• # Quimioterapia sistêmica mais eficaz para doenças malignas.

• # Operações destinadas a salvar o membro como uma alternativa atraente às amputações nos tumores malignos das extremidades.

• # Injeção de esteróides para cistos ósseos simples.

• # Ressecção de uma ponte óssea cruzando uma placa epifisária.

• # Correção cirúrgica precoce e mais completa do pé torto grave.

• # Materiais mais adequados para talas e aparelhos ortopédicos (órteses) e para membros artificiais (próteses).

• # O método de distração lenta do calo ósseo no local de uma osteotomia – “osteogênese por distração”. Técnica Ilizarov, tem melhorado os resultados de alongamento cirúrgico de membro e a correção de deformidades ósseas a um grau marcante.

• # O uso do microscópio cirúrgico (microcirurgia) tornou possíveis a reimplantação de dedos e membros completamente seccionados, o transplante de enxertos ósseos sem vascularização e mesmo vascularizados, e enxertos de músculos autógenos reinervados.

• O tratamento com as células-tronco.

Avanços Recentes no Tratamento Ortopédico

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Robert Bruce Salter,MD Cirurgião ortopédico pediátrico pioneiro, trabalhou durante 55 anos.

Premiado com a Ordem do Canadá e a Ordem de Ontário.

University of Toronto

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Robert Bruce Salter, cirugião ortopédico pediátrico

15/12/1924 + 10/05/2010

• Em 1947 graduou-se em medicina na Universidade de Toronto – Canadá.

• Foi Felow no MacLaughlin em Oxford, Inglaterra.

• Em 1955 foi cirurgião-chefe no Hospital for Sick Children, em Toronto.

• Desenvolveu a osteotomia de Salter, na pelve, para a correção de luxação congênita do quadril.

• Criou uma classificação para o trauma nas placas de crescimento epifisário que teve o nome de Salter-Harris fractures.

• Escreveu um livro texto de circulação mundial: “Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System”

• Faleceu , em Toronto, aos 85 anos de idade, tendo trabalhado 55 anos como cirurgião ortopédico pediátrico.

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Surgimento da Ortopedia no Brasil

Luiz Manuel de Rezende Puech

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Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante

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Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante

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Fonte: Helio Begliomini - Titular e emérito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de São Paulo

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Pavilhão Fernandinho Siminsen – berço da Ortopedia Brasileira

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• O Pavilhão "Fernandinho Simonsen“ foi inaugurado em 19

de julho de 1931, sob a chefia do Prof. Dr. Luiz de Rezende Puech, o primeiro cirurgião geral que se dedicou exclusivamente às afecções ortopédicas, sendo portanto, o primeiro especialista do País.

• O Dr. Puech inconformado com a situação, desenvolveu por muitos anos uma verdadeira campanha pessoal para transformar e implantar uma nova mentalidade no conceito de ensino médico e hospitalar entre nós, fez estágios nos Estados Unidos e na Europa a fim de conhecer os melhores hospitais.

• Com espírito preparado por madura reflexão e sabendo seguramente o que era necessário, dirigiu e assessorou os arquitetos na construção do Pavilhão Fernandinho, segundo planos, na época, verdadeiramente avançados e considerado modelo de funcionalidade e eficiência.

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• O Pavilhão Fernandinho, quando da sua inauguração era,

incontestavelmente, a melhor instalação médica e o primeiro hospital dedicado à Ortopedia da América Latina, e serviu de exemplo para que surgisse uma mentalidade verdadeiramente nova no conceito hospitalar entre nós.

• Na ocasião da inauguração faziam parte do corpo clínico grandes nomes como Domingos Define, Godoy Moreira, Eugênio Longo, Amâncio Figueiredo, Loo Fraser, Orlando Pinto de Souza, Renato Bonfim, Itapema Alves e outros.

• Em 19 de Setembro de 1936, foi fundada a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, cujo seu primeiro presidente foi Rezende Puech, sendo inicialmente a sua sede o Pavilhão “Fernandinho Simonsen” até a década de 70.

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Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante

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Helio Begliomini - Titular e emérito da cadeira no 21 da Academia de Medicina de São Paulo

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Fonte: Fernando Baldy dos Reis e Marcelo Tomanik Mercadante

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William Osler, Sir Mestre da semiologia médica

Para muitos, Osler é considerado o maior clínico de sua época. Foi modelo de médico e de humanista. Apesar de não ter realizado grandes descobertas, Osler criou uma verdadeira “escola” de pensamentos e atitudes na medicina (“Oslerian Tradition”). Mestre da semiologia médica, Osler ( 1849 + 1919) é um dos ícones da medicina, o “Hipócrates moderno”.

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WILLIAM OSLER, O "PAI DA MEDICINA

MODERNA"

” A medicina é uma ciência da incerteza e uma arte da probabilidade”

“Em meu túmulo, coloquem como epitáfio que ensinei a estudantes de Medicina nas enfermarias, pois este foi, sem dúvida, o trabalho mais útil e importante que desenvolvi.”

(WILLIAM OSLER – 1849 -1919)

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• SEMIOLOGIA vem do grego σημειολογία (semeîon, sinal + lógos, tratado).

• Em Medicina, Semiologia é o estudo dos sinais e sintomas das doenças.

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• SEMIOLOGIA é a técnica de explorar os sinais e sintomas na busca do diagnóstico.

• O olho clínico dá importância ao sinal semiológico.

• Os sintomas são os elementos semióticos de maior valor, de tal forma que o diagnóstico clínico já está praticamente formulado antes mesmo do exame físico, na maioria dos casos.

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“O BOM MÉDICO”

"O bom médico é aquele que refaz, mesmo sem o saber, a trajetória da medicina através dos tempos. Como Hipócrates (460-377 a.C.), sabe que a vida é curta mas a arte é longa; sabe qua a ocasião é fugidia, a experiência, enganadora, o julgamento, difícil." [...] "O bom médico sabe, como o francês Ambroise Parré (1510-1590) que curar é mais do que intervir; curar como diz a origem latina da palavra, significa cuidar." [...] "O bom médico sabe, como o inglês Thomas Sydenham (1624-1689), que a enfermidade tem certa lógica, segue aquilo que se pode chamar de uma história natural, que aos poucos, e seguindo um trajeto mais ou menos previsível, transporta a pessoa para outra realidade, a realidade da doença" [...] "O bom médico sabe, como o alemão Rudolf Virchow (1821-1902), que a doença deve ser procurada não apenas no que é visível, mas também ali onde os olhos não enxergam". [...] [In: SCLIAR, M. O olhar médico: Crônicas de Medicina e Saúde. São Paulo: Agora, 2005]

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“O BOM MÉDICO”

"O bom médico, como o austríaco Sigmund Freud (1856-1939), sabe que é preciso ter coragem de defender as próprias convicções, como aquelas sobre a existência do inconsciente, mesmo quando elas se chocam com os preconceitos e as idéias preestabelecidas. O bom médico sabe, como o brasileiro Oswaldo Cruz (1872-1917), que é preciso enfrentar a doença na população, mesmo trabalhando na complicada fronteira entre medicina e política. [...] "O bom médico talvez não seja tão famoso como Hipócrates ou Parré, quanto Sydenham ou Virchow, quanto Freud ou Oswaldo Cruz; mas para seu paciente, para a comunidade da qual cuida, ele é a própria medicina, ciência e arte."

[In: SCLIAR, M. O olhar médico: Crônicas de Medicina e Saúde. São Paulo: Agora, 2005]

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Medicina Embasada na Competência

• Ser qualificado como competente por colegas e pacientes é a melhor referência para qualquer médico.

• Uma definição abrangente de competência, além daquela do senso comum que a associa apenas com conhecimento técnico, inclui a capacidade de saber respeitar o próximo, comunicar-se eficazmente, observar atentamente, apreciar criticamente informações e situações, raciocinar clinicamente com base fisiopatológica e psicodinâmica, demonstrar empatia com o paciente e agir sempre com intenções corretas.

• A proposta de uma medicina embasada na competência (MEC) visa

harmonizar a excessiva ênfase dada nos últimos anos a uma medicina impessoal, baseada quase exclusivamente em evidências científicas. Ela integra a ética médica com a verdade científica de acordo com a vivência de cada profissional.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007

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Medicina Embasada na Competência

• A medicina – e, em particular, os profissionais médicos – vive confrontada pela necessidade de produzir decisões com o máximo de certeza num cenário de permanente incerteza.

• A história da medicina é testemunha diária da incorporação de novos avanços diagnósticos e/ou terapêuticos e da substituição de práticas antes consideradas como mais efetivas.

• É básico não esquecer que em medicina as verdades transitórias podem ser estabelecidas de várias maneiras, e que não há uma única melhor maneira de produzir evidências em medicina.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007

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Medicina Embasada na Competência

• A história da medicina registra inúmeras mudanças radicais altamente benéficas que não foram testadas de forma controlada e que seriam, hoje, pouco valorizadas pelo baixo grau de evidência conforme os critérios da

MEB (medicina baseada em evidências), mas que tiveram alto impacto na medicina. Como exemplos, há a ação da penicilina em doenças infecciosas, desde suas descoberta até os dias atuais, ou o uso de frutas cítricas ( e depois ácido ascórbico) no tratamento e prevenção do escorbuto.

• Ao lado, uma dimensão fundamental no exercício ético da profissão médica é o amor, compaixão ou intenção benéfica.

• O amor ao próximo é diretriz essencial para o exercício da medicina.

• A combinação verdade/amor é intrínseca ao ato médico, sendo inadmissível uma prática médica baseada na falta de amor ao próximo.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007

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Medicina Embasada na Competência

• A medicina é uma profissão que exige aliar o conhecimento teórico à prática clínica.

• Concomitantemente a uma prática científica racional, o médico deve exercer sua arte profissional com o coração, construindo uma história clínica biográfica do ser humano que sofre e compreendendo cada paciente em sua individualidade vital.

• Estima-se hoje que o conhecimento médico dobre a cada três anos.

• Não existe medicina baseada em evidência, em certeza incontestável, em dogmas eternos; a medicina foi, é e será sempre uma ciência em evolução.

• Não é aceitável a tentativa de dividir irracionalmente os médicos em dois grupos – o daqueles que professam a MBE e o dos que não a professam, como se fez no passado entre homeopatas e alopatas.

• A boa medicina é simples, ancorada na verdade e no amor, e deve ser exercida sem malabarismos mercadológicos com fins autopromocionais ou comerciais.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007

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Medicina Embasada na Competência

• A MEC requer um médico que esteja atualizado no seu campo profissional, saiba organizar e interpretar as informações de modo crítico, domine habilidades técnicas e psicomotoras e seja capaz de se comunicar eficientemente com seus pacientes no sentido de restabelecer a saúde e educá-los para uma vida de melhor qualidade.

• É fundamental que haja cada vez mais empenho por uma medicina que valorize a relação médico-paciente, sendo o profissional competente no diagnóstico e no tratamento das doenças, e não apenas das suas doenças, e suficientemente humilde para entender que sempre haverá algo de novo a ser aprendido e feito em benefício do ser humano que sofre.

• Sabedoria em medicina requer que se conheçam os limites da própria competência e que somente seja admitido como verdade, para ser praticada, o que for bom para si mesmo e para os outros.

Fonte: -Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp-EPM – Clínica Médica – Manole, 2007

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• PERÍCIA MÉDICA

Perícia é todo e qualquer ato propedêutico ou exame realizado por médico, com a finalidade de contribuir com as autoridades administrativas, policiais ou judiciárias na formação de juízos a que estão obrigados.

Perícia é a capacidade teórica e prática para empregar, com talento, determinado campo do conhecimento, alcançando sempre os mesmos resultados.

Perícia médica, em sentido amplo, é ato privativo do médico, podendo ser exercida pelo médico civil ou militar, desde que investido em função que lhe assegure a competência legal e administrativa para tal.

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• PERÍCIA MÉDICA

Na linguagem jurídica, significa a pesquisa, o exame, a verificação acerca da verdade ou da realidade de certos fatos.

É um meio de prova admitida no direito, sendo o perito, sob o compromisso da verdade, nomeado pela autoridade judiciária (ou administrativa) para ajudar a esclarecer um fato considerado relevante para o pronunciamento do órgão judicante (FIGUEIREDO, FREIRE, LANA; Profissões de Saúde: bases éticas e legais, 2006).

A finalidade da perícia é produzir a prova, e a prova não é outra coisa senão o elemento demonstrativo do fato.

Assim tem a perícia a faculdade de contribuir com a revelação da existência ou da não existência de um fato contrário ao direito, dando ao magistrado a oportunidade de se aperceber da verdade e de formar sua convicção (FRANÇA, G.V. , Comentários ao Código de Ética Médica, 2000).

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• PERÍCIA MÉDICA Segundo FRANÇA,G.V., Medicina Legal 1977,cada vez que a astúcia humana

torna-se mais e mais sofisticada para fugir da revelação esclarecedora, urge ampliar-se a possibilidade de investir, cada vez com maior empenho, na contribuição da técnica e da ciência, como fatores de excelência na elaboração da prova.

O verdadeiro destino da perícia é informar e fundamentar de maneira objetiva todos os elementos consistentes do corpo de delito e, se possível, aproximar-se de uma provável autoria.

Não existe outra forma de avaliar retrospectivamente um fato marcado por vestígios que não seja através do seu conjunto probante.

A missão da perícia é informar.

“Visum et repertum” – visto e referido, eis a questão.

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• PERÍCIA MÉDICA

O perito não cria nem crê, isto é, insere no seu laudo os fatos e atos examinados e estudados, não fundado em simples suposições ou probabilidades, devendo apresentar suas conclusões com toda a objetividade, mantendo sempre isenção e imparcialidade (RODRIGUES,C.A.S., Sinopse de Medicina Legal, 2003).

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• PERÍCIA MÉDICA

O exame médico-pericial busca o enquadramento nas situações legais, o pronunciamento conclusivo sobre condições de saúde e avaliação da capacidade laborativa, visa a definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre doença e lesão e a morte (definição de causa mortis), doença ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez física e/ou mental, o acidente e a lesão, doença e o acidente e o exercício da atividade laborativa, doença ou acidente e sequela temporária ou permanente, desempenho de atividades de riscos para si e para terceiros.

Portanto, o médico perito ocupa um lugar de destaque no cenário científico, judicial e social.

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• Em Perícia Médica, o perito não investiga diagnósticos com base na história e no exame físico, mas procura constatar a doença ou limitação alegada pelo periciando que já tem um diagnóstico formado.

• No caso da Perícia Previdenciária, o perito médico procura avaliar a extensão do comprometimento da capacidade laborativa.

• Para a Previdência Social o bem jurídico segurado é a incapacidade de trabalho e não a higidez.

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Diferenças entre consulta médica & perícia médica

Há diferenças fundamentais entre uma consulta médica e as

perícias médicas.

• Numa consulta médica há relação médico / paciente.

• Na perícia médica existe relação perito / periciando em um ato médico-legal que requer conhecimento da legislação previdenciária e também trabalhista e processual.

___________________________________________________

• O cliente, por exemplo, escolhe o seu médico livre e espontaneamente e relata seus sofrimentos.

• Ao contrário, o periciando é solicitado pela autoridade a comparecer diante do perito ou junta de peritos escolhida pela autoridade para verificar o estado de saúde ou seqüela de doenças, com o fim de decisão de direito ou aplicação de leis.

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Diferenças entre consulta médica & perícia médica

• O cliente tem todo interesse de informar ao médico assistente seus sintomas e condições de aparecimento, tendo a convicção de que assim o profissional pode chegar a um diagnóstico correto e devido tratamento.

___________________________________________

• Na relação pericial, o periciando tem o interesse de obter um benefício, com a diferença de que nem sempre tem esse direito.

Isto pode fazê-lo prestar informações que levem ao resultado pretendido.

Leva-o a omitir e distorcer as informações necessárias à conclusão pericial.

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Relação perito/periciando & Relação médico/cliente

• A relação médico/paciente, busca por excelência a obtenção da cura, a remissão da doença ou a promoção da saúde e, assim, tem como eixo crítico a transparência total.

De um lado, a busca obsessiva da verdade, pelo médico; do outro lado, o paciente, desejoso da cura, confessando os seus males e padecimentos.

_______________________________________________

• A relação perito/periciando tem um eixo diverso.

A busca do interesse financeiro ou da vantagem pecuniária pode ensejar omissão de dados, falseamento, exageros ou simplesmente a simulação de doenças da parte do periciando.

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RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE & MÉDICO-PERICIANDO

• PACIENTE DOENTE PERICIANDO EMPREGO • OBJETIVO Cura Não trabalhar Trabalhar Dinheiro • MÉTODO Sinceridade Demonstrar Esconder Demonstrar doença; doença; doença; • EXPECTATIVA Remédio Ser atendido Obter emprego Obter cheque • MÉDICO Med Assistente Do trabalho Do trabalho Perito médico • CONSEQUÊNCIAS Emite receita Aptidão / Inaptidão Aptidão / Inaptidão Aptidão/Inaptidão • SATISFAÇÃO Sim Não / Sim Sim / Não Não (agressão Verbal, física) / Sim

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• PRECEITOS DESEJÁVEIS DA ATUAÇÃO MÉDICO-PERICIAL O médico perito deve ter competência técnica e científica.

É imprescindível que tenha os conhecimentos necessários das leis, normas e portarias, para que consiga o melhor desempenho em sua função.

Evitar conclusões intuitivas e precipitadas.

Falar pouco e em tom sério.

Agir com modéstia e sem vaidade.

Manter o sigilo exigido.

Ter autoridade para ser acreditado.

Ser livre para agir com isenção.

Não aceitar a intromissão de ninguém.

Ser honesto e ter vida pessoal correta.

Ter coragem para decidir.

Ser competente para ser respeitado.

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O PAPEL DO PERITO E DO ASSISTENTE TÉCNICO

Perito Assistente Técnico

É de confiança do juiz, sujeito a impedimento e suspeição.

É de confiança da parte, não-sujeito a impedimento e suspeição.

Auxilia o juiz em suas decisões. Auxilia a parte naquilo que acha certo.

Examina, verifica e comprova os fatos de uma determinada questão

Analisa os procedimentos e os achados do perito.

Elabora um laudo. Redige um parecer crítico.

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Princípios da Ética Médica na Ortopedia

• No Brasil há um grande número de profissionais que hoje atuam na área da Saúde; as remunerações são baixas, os convênios impõem limitações e a política estatal para a área da Saúde tem sido equivocada.

Essas são dificuldades enfrentadas pelos cirurgiões ortopédicos em nosso País.

• É nessa hora que os profissionais devem se lembrar dos princípios regidos pela Ética Médica que norteiam a Medicina.

• Esses Princípios da Ética Médica são adotados pela Academia Americana de cirurgiões Ortopédicas (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS); não são leis, mas padrões comportamentais que visam definir a essência de uma honrada e eficiente atuação profissional.

• Com grande alegria sou membro recíproco internacional (ID # 9643) dessa academia desde 1978 até a presente data, e, lá se vão 33 anos de qualificados ensinamentos técnicos e de conduta ortopédica acertada.

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1 – A Ortopedia existe para a finalidade básica de cuidar do paciente.

A relação médico-paciente é o foco central de todas as preocupações éticas.

O ortopedista deverá estar comprometido em prover um atendimento médico competente, com compaixão e respeito.

2- O ortopedista deverá zelar por uma reputação de sinceridade e honestidade com pacientes e colegas, procurando em todas as ocasiões empenhar-se em denunciar, por meio de apropriado processo de avaliação, aqueles médicos que são deficientes em caráter e competência, ou aqueles que fraudam, enganam objetivando vantagem própria.

3- O ortopedista deve respeitar a legislação, assegurar a dignidade e honrar a profissão, aceitando a disciplina que é imposta por si mesma.

O ortopedista também possui a responsabilidade de propor mudanças em disposições legais que são contrárias ao legítimo interesse do paciente.

Princípios da Ética Médica na Ortopedia

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4- A prática da Medicina apresenta, inerentemente, potenciais conflitos de interesse.

Caso exista interesse conflitante, este deve ser solucionado sempre no interesse do paciente.

Se não houver solução, o ortopedista deve desligar-se dos cuidados médicos do paciente.

5- O ortopedista deve respeitar os direitos dos pacientes, dos colegas e de outros profissionais da área da saúde, devendo ainda proteger as confidências de seus pacientes, conforme os limites da lei.

6- O ortopedista deve empenhar-se continuamente em preservar e melhorar seu conhecimento médico, possibilitando que as informações relevantes estejam disponíveis aos pacientes, aos colegas e também à po-pulação.

Princípios da Ética Médica na Ortopedia

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7- O vínculo primário entre médicos, enfermeiros e outros profissionais da área de saúde é a mútua preocupação com o paciente.

O ortopedista deve promover o desenvolvimento de uma equipe capacitada de profissionais da área de saúde que trabalhará harmoniosamente para prover um atendimento médico qualificado.

8- Os honorários pelos serviços ortopédicos devem ser estipulados de acordo com o serviço prestado, sem explorar os pacientes ou ainda aqueles que paguem pelo serviço.

O ortopedista deve prestar serviços de alta qualidade, não considerando raça, cor, sexo, religião, nacionalidade ou qualquer outra característica que se constitua em um ato discriminatório, inclusive a condição financeira do paciente.

Princípios da Ética Médica na Ortopedia

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Princípios da Ética Médica na Ortopedia

9- O ortopedista não deverá divulgar sua própria imagem através de

qualquer meio de comunicação pública valendo-se de informações inverídicas, sem procedência ou enganosas.

10- O ortopedista tem uma responsabilidade individualizada para com seus pacientes, para com seus colegas de especialidade, para com os ortopedistas em formação, para com os acadêmicos, e , por fim, para com a sociedade.

Atividades que apresentam a proposta de melhorar tanto a saúde quanto o bem-estar individual e da comunidade merecem o interesse, o apoio e a participação do ortopedista.

Fonte: Tradução de documento da AAOS por Marczyk,LRS ; Jornal do Cremers – Jan/Fev, 2001

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Estudou ortopedia em Londres, Viena, Boston e Nova Iorque. Fundou em 1909, em Memphis, no Tennessee, a Clínica Ortopédica Campbell. Em 1910 fundou o Departamento de Cirurgia Ortopédica na faculdade de medicina da Universidade do Tennessee. Em 1924 Dr. Campbell criou o programa de residência que treinou mais de 400 dos melhores cirurgiões ortopédicos do mundo. Em 1933 fundou a AAOS de quem foi o primeiro presidente eleito. Em 1939 escreveu o livro texto de ortopedia mundialmente conhecido.

Willis Cahoon Campbell , MD

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Livro: CIRURGIA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL

• Quase 75 anos atrás Willis Cahoon Campbell escreveu seu Textbook on Orthopaedic Surgery.

• A primeira edição de Cirurgia Ortopédica de Campbell foi publicada em 1939.

• O crescimento do campo da cirurgia ortopédica teve como paralelo o crescimento de Cirurgia Ortopédica e Campbell.

Os enormes avanços na nossa compreensão sobre as condições ortopédicas e nos aparelhos e técnicas usados para tratá-las tornaram-se possíveis graças a médicos pioneiros em ortopedia, muitos dos quais foram também colaboradores em edições anteriores desta obra.

• Todos nós do campo da cirurgia ortopédica podemos nos orgulhar em virtude dos importantes avanços e contribuições feitos nas áreas da artroscopia e da artroplastia, e nas subespecialidades da medicina esportiva, mão, pé, pediatria, reconstrução articular e reabilitação.

As invenções e inovações em cada uma destas áreas diminuíram o ônus da doença em nossos pacientes e o farão mais ainda no futuro.

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A semiologia ortopédica

engloba todos os passos técnicos

comuns à semiologia de outros

aparelhos e adiciona a avaliação da

movimentação articular, avaliação da

força muscular manual e alguns

testes específicos.

O exame deve ser metódico e

realizado sempre na mesma

seqüência.

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Avaliação Musculoesquelética Princípios e Conceitos

• “ Para completar uma avaliação músculoesquelética de um paciente, é importante a realização de um exame sistemático, adequado e detalhado.

• Um diagnóstico correto depende de um conhecimento da anatomia funcional, de uma anamnese acurada, da observação diligente e de um exame minucioso.

• O processo do diagnóstico diferencial envolve a interpretação de sinais e sintomas clínicos, exame físico, conhecimento da patologia e mecanismos da lesão, testes provocativos, palpação (movimento articular e força muscular), técnicas laboratoriais e exames de imagem.

• Somente através de uma avaliação completa e sistemática é possível estabelecer um diagnóstico correto.”

Fonte: Avaliação musculoesquelética – David J. Magee

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Avaliação Musculoesquelética Princípios e Conceitos

• É espantoso verificar como o exame físico em ortopedia encontra-se num estágio de contínuo avanço.

• A expansão da pesquisa clínica e biomecânica, por exemplo, conduziu à elaboração de muitos testes novos para a avaliação da frouxidão ligamentar anormal (instabilidades ligamentares).

• A artroscopia e a tecnologia avançada de imagem, iluminadas pelo tecnicismo do século XXI, possibilitou descobrir novas condições, e foram propostos novos exames clínicos para detectá-las.

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Avaliação Musculoesquelética Princípios e Conceitos

• Algumas técnicas caíram em descrédito ou deixaram de ser preferidas, enquanto outras emergiram para substituí-las ou suplementá-las.

• Assim o exame do sistema musculoesquelético pelo prisma da ortopedia prática revela uma paisagem em constante mudança.

• A ortopedia é uma das poucas especialidades nas quais o exame físico constitui um tópico suficientemente extenso para servir como assunto de um livro completo.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• Esse texto é organizado em 26 módulos de forma didática.

• A maioria desses módulos aborda, cada um deles, um segmento anatômico referente a uma grande articulação ou a uma parte da coluna vertebral.

• Essa divisão é um tanto arbitrária, porque as estruturas anatômicas e os sintomas apresentados pelo paciente muitas vezes se superpõem a segmentos corporais adjacentes.

• Assim sendo, tanto a articulação do quadril como a coluna lombar estão intimamente relacionadas com a pelve, enquanto a coxa poderia ser incluída com o estudo do quadril e do joelho.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• No corpo desse trabalho são listados inúmeros links de outros hipertextos (livros eletrônicos), artigos, vídeos, outras imagens e som, referentes a um mesmo assunto que podem ser acessados, nesse texto, diretamente, da Internet.

• É a interconectividade da WEB que entrelaça as mídias, possibilitando um entendimento mais abrangente da ciência, no século XXI.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• Os anatomistas usam os termos extremidade superior e membro superior para descrever uma estrutura conhecida popularmente como braço, e extremidade inferior ou membro inferior para designar aquilo que comumente se conhece como perna.

• Quando se identificam os segmentos que compõem os membros existe alguma confusão. Anatomicamente os termos antebraço e coxa correspondem aos seus significados populares, o que não ocorre com os termos braço e perna, que , na língua vulgar, referem-se aos membros superior e inferior, respectivamente.

• Em nosso texto o termo braço descreve o segmento do membro superior localizado entre o ombro e o cotovelo, enquanto o termo perna refere-se ao segmento do membro inferior situado entre o joelho e o tornozelo.

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Posição Anatômica. A e B Anterior. C e D Posterior. Fotografia de David Christopher, in Bruce Reider, THE ORTHOPAEDIC PHYSICAL EXAMINATION - SECOND EDITION

coxa

perna

braço

antebraço

Membro superior

Membro inferior

Superior

Inferior

Proximal

Distal

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O exame musculoesquelético de pacientes adultos quase sempre é direcionado pelos sintomas.

• Queixas musculoesqueléticas regionais são muito comuns e o treinamento clínico formal restrito que a maioria dos clínicos recebe na avaliação e conduta nesse tipo de doença explica seu impacto sobre as atividades profissionais diárias do generalista.

• A maioria dos pacientes tem dor nas costas em algum momento de suas vidas. A dor nas costas só perde para as doenças respiratórias superiores como motivo de procura de atendimento ambulatorial.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O objetivo é ter certeza de que a dor nas costas não indica a presença de uma doença sistêmica e excluir emergências neurocirúrgicas.

• A história do paciente ajuda a avaliar a possibilidade de uma doença sistêmica de base ( idade, história de neoplasia malígna sistêmica, perda ponderal inexplicada, duração da dor, resposta à terapia prévia, uso de drogas intravenosas, infecção urinária ou febre).

• Todos os achados mais importantes do exame físico de hérnias discais lombares em pecientes com ciática têm excelente confiabilidade, inclusive dor provocada pela elevação da perna esticada (perna reta), dor causada por elevação da perna contralateral reta e paresia à dorsiflexão do tornozelo ou hálux (todos com K > 0,6).

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• No paciente adulto com desconforto do joelho, o médico generalista deve avaliar a presença de laceração de meniscos ou ligamentos.

• As melhores manobras para evidenciar uma ruptura do ligamento cruzado anterior são o sinal da gaveta anterior e a manobra de Lachman, nas quais o examinador detecta a ausência de uma ponta da extremidade isolada quando a tíbia é empurrada em direção ao examinador com o fêmur do paciente estabilizado.

• Diversas manobras que avaliam dor, estalidos ou rangidos ao longo da articulação entre o fêmur e a tíbia são usadas para pesquisar lacerações de menisco.

• Como nas várias doenças musculoesqueléticas, nenhum achado isolado tem a acurácia do exame do ortopedista, que elabora suas hipóteses a partir da anamnese e de diversos achados clínicos.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• O exame do ombro visa avaliar a amplitude dos movimentos, manobras que geram desconforto e incapacitação funcional.

• A artrose do quadril é detectada por evidências de restrição da rotação interna e abdução do quadril afetado.

Médicos generalistas frequentemente solicitam radiografias para determinar a necessidade de encaminhamento a ortopedistas, mas radiografias simples são desnecessárias no início da evolução da doença.

O grau de dor e incapacitação apresentado pelo paciente pode confirmar o diagnóstico e indicar encaminhamento para avaliação ortopédica.

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• As mãos e os pés podem demonstrar evidências de artrose (local ou como parte de um processo sistêmico) artrite reumatóide, gota ou outras doenças de tecido conjuntivo.

• Além dos transtornos musculoesqueléticos regionais, como a síndrome do túnel do carpo, diversas afecções clínicas e neurológicas pressupõem a realização rotineira do exame das extremidades distais para prevenir complicações p.ex., diabetes [neuropatias ou úlceras] ou neuropatia sensório-motora hereditária [deformidade em garra dos artelhos].

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO

• RESUMO DOS ACHADOS DOS PACIENTES

O médico deve resumir os achados positivos e negativos pertinentes para o paciente e não se constranger em expressar incertezas, contanto que as mesmas se acompanhem de um plano de ação (p.ex.,”Voltarei a examiná-lo na próxima consulta”).

• O motivo para solicitação de testes laboratoriais, de imagens e de outras naturezas deve ser explicado.

Além disso, é preciso programar o retorno e o esclarecimento dos resultados para o paciente, principalmente se houver possibilidade de ter de dar más notícias ao paciente.

Alguns médicos perguntam ao paciente se deseja que “algo mais” seja abordado.

Pacientes que refiram novas queixas ao final da consulta podem ter tido medo de mencioná-las antes (p.ex.,”Aliás, doutor, estou tendo muita dor no peito”), embora isso não as torne necessariamente menos importantes.

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SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

• Definição:

Consiste na busca de informações por meio de

entrevistas e análise documental, registrando fatos,

acontecimentos, sinais, sintomas, imagens, resultados

de exames, atendimentos, diagnósticos clínicos,

tratamentos realizados, visita a empresas, análise dos

postos de trabalho, com o objetivo de esclarecer as

reais repercussões sobre a saúde do periciado.

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SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

• O perito deverá avaliar o estado de saúde atual do

periciado, identificando os principais fatores que

causaram ou agravaram uma doença, e qual a extensão

que essa patologia ou deficiências afetaram o indivíduo.

• Portanto, o laudo pericial (prova pericial) deve ser:

CLARO, OBJETIVO, SEGURO, FUNDAMENTADO,

CONCLUSIVO.

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SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA PERICIAL

• Os procedimentos semiológicos que o perito vai utilizar têm como finalidade identificar:

1°)- Se existe incapacidade?

2°)- Se existe, ela é parcial ou total?

3°)- Se existe, no momento da perícia ela é

temporária ou definitiva?

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Gramado/RS – Outubro de 2011

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