SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

ANATOMIA

Limites do coração:

A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas.

A superfície inferior é a parte do coração que, em sua maior parte repousa

sobre o diafragma, correspondendo a região entre o ápice e aborda direita.

A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície

inferior à base;

A borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o

pulmão esquerdo, estendendo-se da base ao ápice.

Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e

posteriormente a traquéia, o esôfago e a artéria aorta descendente.

Borda Direita: VCS, AD, VD

Borda Esquerda: Aorta, A. Pulmonar e VE.

Aparelhos Valvares:

São 4:

Lado E: 1 atrioventricular – Mitral e 1 Ventrículo aórtico – aórtico.

Lado D: 1 atrioventricular – Tricúspide e 1 Ventrículo pulmonar – Pulmonar

Irrigação:

É irrigado pelas artérias coronarianas D e E.

Drenado por numerosas veias, as quais desembocam diretamente nas

câmaras cardíacas ou se unem para formar o seio carotídeo, tributário do AD.

Inervação:

Inervado por fibras nervosas autônomas que inclui fibras sensitivas oriundas

dos N. vago e dos troncos simpáticos.

Ciclo cardíaco:

Em um dado momento do ciclo cardíaco ocorre um repouso elétrico e

mecânico do coração.

Neste momento, fim da diástole, os folhetos da valva mitral se acham sem-

abertos, entretanto pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles.

O nó – sinusal emite um novo estimulo que vai excitar os átrios, cuja

musculatura se contrairá a seguir. Como conseqüência da contração, haverá

redução do volume interno do AE e elevação do nível pressórico dessa

cavidade, que resultará na impulsão do sangue para o VE.

O estimulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de

his e pela rede de Purkinge, indo excitar a musculatura ventricular.

A seguir o ventrículo acaba por se constituir numa cavidade fechada, pois as

valvas mitral e aórtica estão cerradas, essa fase chama-se CONTRAÇÃO

ISOVOLUMÉTRICA.

LEMBRAR:

Os níveis de pressão do lado D são mais baixos que no E.

A valva mitral se fecha antes da tricúspide, pois o lado E são mais abundantes

as ramificações do sistema His/Purkinge.

Fases sistólicas e diastólicas do ciclo cardíaco:

Sístole

Período de CONTRAÇÃO isovolumétrica

Período de ejeção ventricular

Ejeção rápida

Ejeção lenta

Protodiástole de Wiggers.

Diástole:

Período de RELAXAMENTO isovolumétrico

Período de enchimento ventricular

Rápido

Lento

Período de contração atrial.

EXAME CLÍNICO

Semiotécnica

O exame clínico do coração inclui: inspeção, palpação e ausculta.

A posição fundamental é o Decúbito Dorsal, ficando o médico em pé ou

sentado, do lado direito do paciente.

Outras posições podem ser necessárias em determinadas situações.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

São realizados simultaneamente

Investigar: pesquisa de abaulamentos; analise de ictus cordis ou choque de

ponta; analise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis; palpação

de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular.

Abaulamento:

Observar a região precordial em 2 incidências:

- Tangencial: com o examinador de pé do lado E do paciente.

- Frontal: examinador junto aos pés do paciente, que permanece deitado.

Abaulamento em precórdio pode indicar a presença de aneurisma da aorta,

cardiomegalia, derrame pericárdico e alteração da própria caixa torácica.

É a dilatação do VD que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a

maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a

parede do Tórax.

Ictus Cordis: choque de ponta

É estudado pela inspeção e palpação, investigando-se a localização, extensão,

intensidade, mobilidade, ritmo e freqüência.

Localização: varia de acordo com o biótipo do paciente: médio, breve e

longilíneo.

Costuma ser invisível e/ou impalpável

O deslocamento do ictus cordis indica DILATAÇÃO e/ou HIPERTROFIA, como

ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral,

miocardiopatias.

Hipertrofia do VD não repercute sobre o ictus cordis, pois não participa da

ponta do coração.

Extensão: procura-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para

cobri-lo.

-Normal: deslocamento de 1-2 cm com as mudanças de posição (D.L direito e

esquerdo).

Intensidade:

-Avaliada principalmente pela palpação

-Variável, sendo mais forte em pessoas magras e após exercícios, emoções

fortes e todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca.

-Hipertrofia de VE: ictus mais vigoroso (principalmente na estenose aórtica).

-Para detectar o ictus em pessoas normais, colocá-lo em D.L esquerdo, pois

nessa posição o ictus é deslocado para fora.

Hipertrofia impulsiona as polpas digitais com o maior vigor que as dilatações.

Ictus cordis difuso: 3 ou mais polpas digitais

Ictus cordis propulsivo: quando a mão que o palpa levanta a cada contração

Ritmo e freqüência são mais bem analisados pela ausculta.

Batimentos ou movimentos:

Levantamento em massa do precórdio: hipertrofia do VD

Bulhas cardíacas hiperfonéticas podem ser sentidas pela mão como um

choque de curta duração.

Pulsações epigástricas: transmissão a parede abdominal de pulsação da aorta.

Porem pode ser hipertrofia de VD.

Pulso hepático: é a pulsação epigástrica devido a estenose tricúspide ou a

insuficiência tricúspide.

Pulsação na fúrcula esternal ou supra esternal: presente em pessoas normais e

está na dependência da crossa da aorta. Quando muito intensas suspeitar de

HAS, esclerose senil de aorta, aneurisma da aorta.

Frêmito cardiovascular:

É a sensação tátil determinadas por vibrações produzidas no coração e nos

vasos.

Avaliar: localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade.

Correspondem a sensação tátil dos sopros cardíacos.

Características Semiológicas das hipertrofias e dilatações ventriculares:

Dilatação de VD:

- Abaulamento da região precordial, levantamento em massa dessa região,

mais nítido nas proximidades do externo, pulsações epigástricas.

Hipertrofia de VE:

- Deslocamento do ictus cordis quando se associa a dilatação desta câmara

(insuficiência aórtica). É propulsivo e difuso.

- Na hipertrofia sem dilatação (estenose aórtica), o deslocamento do ictus não

é tão intenso e o ictus não é difuso.

AUSCULTA

Ambiente de ausculta: silencioso

Posição do paciente e do examinador: DD; Sentado ou DL esquerdo

Médico do lado D, sentado ou de pé.

Estetoscópio:

- Campânula: mais sensível aos sons de menor freqüência (3,4 bulha, ruflar da

estenose mitral).

- Diafragma: ausculta em geral

- Sempre sobre a pele e evitar colocar sobre a roupa.

Orientação do paciente

Escolher o receptor adequado

Aplicação correta do receptor

Focos principais: não correspondem as localizações anatômicas das valvas e sim

as suas projeções.

Foco ou área mitral: 4° ou 5° espaço intercostal esquerdo na linha

hemiclavicular.

Foco ou área pulmonar: 2° E.I.C direito junto ao esterno.

Foco ou área aórtica: 2° E.I.C direito junto ao esterno.

Foco ou área tricúspide: base do apêndice xifóide, ligeiramente para a

esquerda.

Objetivos:

Bulhas cardíacas

Ritmo e freqüência cardíaca

Ritmos tríplices

Alterações das bulhas

Cliques ou estalidos

Sopros

Rumor venoso

Ruído de pericardite constritiva

Atrito pericárdico

Bulhas cardíacas

Primeira bulha (B1):

Fechamento das valvas MITRAL e TRICÚSPIDE

Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e

seu tempo de duração é um pouco maior que o da segunda bulha

Utiliza-se a expressão: TUM

Maior intensidade no foco mitral

Segunda bulha (B2):

Fechamento das valvas AÓRTICA e PULMONAR

Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando

origem a um único ruído

Na inspiração, quando a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do

maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar se

retarda por tempo suficiente para se perceberem de modo nítido os 2

componentes. A este fato chama-se desdobramento inspiratório ou fisiológico

da segunda bulha (ocorre devido a um atraso no fechamento da valva

pulmonar)

Timbre: é mais agudo, soa de maneira seca

Expressão: TA

Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar

Desdobramento varia de pessoa a pessoa e é observada em quase todas as

crianças

Bulha desdobrada: expressão TLÁ

É mais intenso nos focos da base do coração, o componente aórtico em toda a

região precordial, e o pulmonar em área limitada

Crianças: maior intensidade no foco pulmonar

Adultos e idosos: maior intensidade no foco aórtico

Ocorre depois do pequeno silêncio (de duração menor).

Terceira Bulha (B3):

É um ruído protodiástolico (terço inicial da diástole) de baixa freqüência que se

origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela

corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular

rápido.

Mais freqüente em crianças e adolescentes

Melhor audível no foco mitral com o paciente em D.L esquerdo

Usar a campânula do estetoscópio por ser uma bulha de menor freqüência

Freqüência: TU

Quarta Bulha (B4):

É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole, podendo ser

ouvida em condições normais nas crianças e adulto jovens

Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela

contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos

ventrículos, no final da diástole.

É sempre patológico

Galope pré – sistólico

Presente: I.C.C/ estenose aórtica; cardiopatia hipertensiva

Momentos da Sístole e da diástole

Protossístole: terço inicial da sístole

Mesossístole: terço médio da sístole

Telessístole: terço final da sístole

Obs: quando ocorre nas 3 fases, usa-se o termo HOLOSSÍSTOLE

Protodiástole: terço inicial da diástole

Mesodiástole: terço médio da diástole

Telediástole: terço final da diástole

Obs: quando ocorre nas 3 fases, usa-se o termo HOLODIÁSTOLE

Ritmo e Freqüência cardíaca (F.C)

R.N: 12 – 160 bpm

Lactentes: 110 – 130 bpm

Crianças: 80 – 120 bpm

Adultos: 60 – 100 bpm

Taquicardia: Aumento da freqüência cardíaca (+100 bpm).

Ocorre: esforço físicos, emoções, estados hipercinéticos (tudo que aumenta o

sistema sanguíneo, febre por ex.). Arritmias (taquicardia ventricular/

supraventricular).

Bradicardia: diminuição da freqüência cardíaca (-60 bpm).

Ocorre: intoxicação digitálica; mixedema; bloqueio atrioventricular; bradicardia

sinusal.

Ritmos Tríplices

A adição de uma 3ª bulha as 2 bulhas normais transforma o ritmo binário em

ritmo tríplice ou ritmo de 3 tempos.

Esse 3ª ruído ocorre na diástole

Ritmo protodiastólico:

-Bulha patológica: quando há presença de outros dados que indiquem a

existência de uma cardiopatia, como: insuficiência mitral; miocardite;

miocardiopatia.

-Bulha fisiológica: quando há ausência dessas cardiopatias.

Ritmos tríplices pré – sistólico:

-Depende da presença da 4ª bulha

-Pode aparecer sem que haja doença associada (crianças e jovens)

Ritmo de Galope:

Aplicável ao ritmo tríplice por 3ª bulha patológica

Sons lembram o ruído de patas de cavalo galopando

Expressão: PA-TA-TA ------ PA-TA-TA ------- PA-TA-TA

3ª bulha fisiológica usa a expressão: TUM-TA-TU ------ TUM-TA-TU

O ritmo de galope é mais bem audível na ponta do coração ou junto a borda

esternal (área tricúspide) com o paciente em D.L esquerdo

Apoiar a campânula com suavidade sobre a parede torácica

Às vezes é mais palpável do que audível

Significa sempre, importante comprometimento do miocárdio e insuficiência

cardíaca.

MASCARAMENTO DA B1

Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação que inicia junto à primeira

bulha se estendendo até o fim da sístole

São auscultados apenas no foco PULMONAR

Bloqueio do ramo direito do feixe de His

Comunicação interatrial

Estenose pulmonar

Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His

Alterações das bulhas cardíacas

1ª bulha cardíaca:

Intensidade: avaliar nos focos mitral e tricúspide, porque é o fechamento destas

valvas a causa de sua formação.

Timbre e tonalidade: na estenose mitral, o ruído além de mais intenso, adquire

tonalidade aguda e timbre metálico

Desdobramento:

-Visto em grande parte dos indivíduos normais, especialmente em crianças e

jovens

-Percebe-se uma 1ª bulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isto se

deve a um discreto assincronismo (normal) na contração dos ventrículos.

-Se o desdobramento for amplo, suspeitar de bloqueio de ramo D, o qual, ao

retardar a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide

-Expressão: TLUM-TA------TLUM-TA

Mascaramento da 1ª bulha: ocorre quando há um sopro sistólico de

regurgitação que inicia junto a 1ª bulha estendendo até o fim da sístole.

2ª bulha cardíaca:

Intensidade: analisar nas áreas de base (aórtica e pulmonar)

Timbre e tonalidade: devido ao endurecimento das sigmóides, a bulha adquire

caráter seco.

Desdobramento da 2ª bulha:

-Ausculta –se na área pulmonar, pois ali ouvem-se os componentes aórticos e

pulmonar

-O desdobramento constante pode ser de origem elétrica ou mecânica

-Expressão: TUM-TLA ------ TUM-TLA------TUM-TLA

-Pode ocorrer por bloqueio do ramo D do feixe de His

-Estenose pulmonar

-Comunicação interatrial.

3ª e 4ª bulha cardíaca:

Comum em crianças e adultos, mesmo que sem anormalidades

A 3ª bulha patológica surge em corações dilatados e/ou com maior

complacência (corações mais moles)

A 4ª bulha patológica surge nos corações hipertrofiados ou com irrigação

deficiente (hipertensão arterial, insuficiência coronária, miocardiopatia

hipertrófica), condições em que há diminuição da complacência ventricular

(corações mais duros).

Na há diferenças estetoacústicas entre a 3ª e 4ª bulhas fisiológicas e

patológicas.

Estalido:

É um evento diastólico

É o som da abertura de uma valva atrioventricular patologicamente deformada

Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide.

SOPROS

Definição: são produzidos por vibrações decorrentes de alteração do fluxo

sanguíneo. O sangue deixa de fluir sob a forma de corrente laminar para fluir

de forma turbilhonar, surgindo assim, vibrações que dão origem aos ruídos

denominados sopros.

Aparecem na dependência de alteração do próprio sangue, da parede do vaso

ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares

Inclui os seguintes mecanismos:

1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea: após o exercício físico, na

anemia, hipertireoidismo e na síndrome febril

2. Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia

3. Passagem de sangue através de uma zona estreitada: pode ocorrer por

defeitos valvares (estenose e insuficiência) e algumas anormalidades

congênitas

4. Passagem do sangue por uma zona dilatada: aneurismas

5. Passagem do sangue por uma membrana de borda livre

Situação no ciclo cardíaco:

Sopro sistólico

Sopro diastólico

Sistodiastólicos ou contínuos

Auscultar o coração palpando o pulso carotídeo

É essencial o reconhecimento da B1 e B2

Intensidade – Sistema de Cruzes

+/4+: sopros débeis, ausculta-se com atenção e em ambiente silencioso

++/4+: sopros de intensidade moderada

+++/4+: sopros intensos

++++/4+: sopros muito intensos, acompanhados de frêmito, audíveis mesmo

quando afasta-se o estetoscópio do Tórax.

Sopros sistólicos

Sopro sistólico de ejeção: estenose aórtica e pulmonar

Sopro sistólico de regurgitação: insuficiência mitral e tricúspide.

Sopro Sistólico de ejeção:

Estenose aórtica:

Causa mais comum: moléstia reumática, que pode causar fusão dos sigmóides

aórticos.

Em idosos: principal causa é a calcificação valvar

Hemodinâmica: é a dificuldade de esvaziamento do VE

Estetoacústico: turbilhonamento do sangue ao passar pela valva estreitada

Ausculta: sopro sistólico de ejeção com Maximo intensidade na área aórtica

Irradia: para o pescoço, acompanhando a direção da corrente sangüínea

Intensidade: varia, depende da importância do estreitamento

Mais audível em pacientes na posição sentada.

Estenose Pulmonar:

De origem congênita (Tetralogia de Fallot)

Ausculta: quanto mais grave a estenose, mais hipofonética e desdobrada será

a B2

O desdobramento mais amplo se deve ao aumento do período ejetivo do VD

Um estalido protossistólico nesta área indica dilatação pós – esternótica do

tronco da artéria pulmonar.

Hipofonese e desdobramento de B2

Sopro Sistólico de Regurgitação

Insuficiência mitral: sistólico

Instala-se quando os folhetos desta valva não se fecham adequadamente

durante a sístole ventricular, permitindo refluxo de uma certa quantidade de

sangue para o átrio.

Principal etiologia: moléstia reumática

Ausculta: sopro sistólico de regurgitação, indicativo de refluxo de sangue

Timbre e tonalidades: variáveis, às vezes rude outra suave, podendo em

alguns pacientes adquirir caráter musical

Localiza-se na área mitral

Irradia para a direção da axila

B1 fica mascarada, hipofonética

B2 hiperfonética no foco pulmonar

Insuficiência Tricúspide:

É um defeito valvar quase sempre secundário a dilatação do anel orovalvar.

Moléstia reumática

O refluxo do sangue do VD para o átrio provoca um sopro sistólico de

regurgitação

Localizado na área tricúspide e que se irradia em raio de roda, atingindo

inclusive a área mitral

Pode ser audível na área mitral

Para diferenciar do sopro da insuficiência mitral – Manobra de Rivero Carvalho

que na insuficiência tricúspide é positiva.

MANOBRA DE RIVERO CARVALHO

Ocorre por alteração na intensidade do sopro quando inspira-se profundamente

Técnica: paciente em D.D, coloca – se o receptor do estetoscópio no foco

tricúspide, observando a intensidade do sopro, durante a INSPIRAÇÃO, se houver

aumento da intensidade, a manobra é Positiva e indica Insuficiência tricúspide.

Caso não haja alteração, diz - se manobra negativa e o sopro é irradiação de outra

valvopatia.

Comunicação Interventricular: sistólico

Defeito congênito freqüente

Sopro sistólico de regurgitação que se estende da área mitral a tricúspide

Hiperfonese de B2 no foco pulmonar, indicativa do aumento de pressão no

território pulmonar.

Sopros Inocentes: sistólicos

São comuns em crianças

Sem alterações da estrutura do coração

Diferenciá-los dos sopros patológicos

Não se acompanham de frêmitos

Nunca são diastólicos

Quase sempre são suaves (+a++)

São proto ou mesossistólico, nunca são holossistólico

Costumam ser ouvidos na área mitral e, mais freqüentemente, na área

pulmonar e aórtica

Nunca se propaga ao dorso.

SOPROS DIASTÓLICOS

Estenose tricúspide e Estenose mitral: conseqüência de moléstias reumáticas.

Os folhetos valvares podem ser fundir e o orifício mitral fica estreitado

Durante a diástole o sangue tem dificuldade de fluir do átrio para o VE,

podendo causar importantes modificações hemodinâmicas

Dados estetoacústicos:

-B1, alem de hiperfonética, costuma adquirir qualidade metálica e seca (devido

ao endurecimento dos folhetos valvares)

-Hiperfonese de B2 na área pulmonar, traduzindo hipertensão da pequena

circulação

-Estalido da abertura mitral (após B2)

-Sopro mesodiastólico

Insuficiência aórtica: diastólico

A incapacidade de fechamento dos sigmóides aórticos pode ser conseqüência

da moléstia reumática, Lues (aortite luética) e aterosclerose

O refluxo de sangue para o VE durante a diástole é o fenômeno básico desta

valvopatia

Sopro diastólico audível logo após a B2

Ocupa a proto, a meso ou toda a diástole (holodiástole)

Localiza-se na área aórtica ou no 3° E.I.C, junto a borda esternal esquerda

Irradia para baixo, na direção da área tricúspide, ou às vezes, até a mitral

Sopro de alta freqüência, em decrescendo, aspirativo

É mais audível na posição sentada e durante a apnéia expiratória.

Insuficiência Pulmonar: diastólico

A causa mais comum é a dilatação do anel valvar por hipertensão na artéria

pulmonar de qualquer etiologia ou quando há dilatação desta artéria, idiopática

ou conseqüente a doença difusa do tecido conjuntivo, como na síndrome de

Marfan

Refluxo do sangue para o VD

Sopro diastólico audível logo após a B2

Localizado na área pulmonar e borda esternal E, até a área da tricúspide

Não confundir com sopro da insuficiência aórtica que também é audível nesta

região.

Caracterize insuficiência ventricular esquerda e direita.

Insuficiência cardíaca é uma síndrome caracterizada por congestão venosa

pulmonar e ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído. Pode ser

causada por lesões congênitas, defeitos orovalvares, processos inflamatórios

agudos e crônicos, isquemia miocárdica, HAS e doenças metabólicas.

O coração tolera melhor a sobrecarga de volume do que a de pressão.

Sobrecarga do ventrículo esquerdo produzida pela insuficiência aórtica pode

perdurar vários anos, sendo que a estenose aórtica determina sinais e sintomas de

ICC com maior precocidade.

Manifestações clínicas de insuficiência cardíaca dependem, sobretudo do

ventrículo comprometido.

Insuficiência ventricular esquerda

Origina-se fundamentalmente da congestão venocapilar pulmonar que é

decorrente, por sua vez, da ineficiência do miocárdio ventricular esquerdo, e

compreende a dispnéia, tosse, expectoração hemoptóica e os estertores

pulmonares, além dos sinais, originados no próprio coração, a taquicardia, o ritmo

de galope, a alternância cardíaca e a convergência pressórica.

Insuficiência ventricular direita

A repercussão da insuficiência ventricular direita é muito menor que a da

insuficiência ventricular esquerda e se restringe às seguintes queixas: cansaço fácil,

astenia, dor no hipocôndrio direito, por distensão da cápsula de glisson na

hepatomegalia congestiva, anorexia, dor abdominal difusa quando há ascite,

diarréia, devido à estase no tubo intestinal e oligúria.

Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope, tal

qual na insuficiência ventricular esquerda.