SEMIOCLIN

LINHAS TORÁCICAS

A- Face Anterior B- Face Posterior C- Face Lateral

REGIÕES DO TÓRAX

FACE ANTERIOR Esternal - delimitada pelas linhas

esternais de cada lado (1)

Supraesternal - acima da região esternal (2)

Supraclavicular - acima da clavícula (3)

Infraclavicular - abaixo da clavícula (4)

Mamária - delimitada, superiormente, pela linha que passa pela terceira articulação condroesternal; inferiormente, pela linha esternal e exteriormente, pela linha axilar anterior (5)

Inframamária - delimitada, superiormente, pela linha que passa pela sexta articulação condroesternal; inferiormente, pela borda costal e, lateralmente, estende-se até a linha axilar anterior (6)

REGIÕES DO TÓRAX

FACE POSTERIOR

Escapular - área de cada escápula (2)

Interescapulovertebral - entre as linhas vertebral e escapular, delimitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula (3)

Infraescapular - delimitada, superiormente, pela linha que passa pela borda inferior da escápula; inferiormente, pela borda costal; internamente, pela linha vertebral e externamente pela linha axilar posterior (4)

Supraclavicular (1)

REGIÕES DO TÓRAX

FACE LATERAL

Axilar - delimitada lateralmente pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente pelo côncavo axilar e inferiormente pela linha corresponde à sexta articulação condroesternal

Infra-axilar - delimitada lateralmente pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal e, inferiormente, pela borda costal

INSPEÇÃO

INSPEÇÃO

Divide-se em estática e dinâmica

Realizada preferencialmente com o paciente despido até a cintura.

Face Anterior do Tórax - o decúbito dorsal é preferível

Região dorsal - é desejável que o paciente esteja sentado, ou em posição ortostática, com a cabeça erguida e os braços estendidos ao longo do corpo. Pode-se solicitar ao paciente que cruze os braços sobre o

peito e coloque as mãos sobre os ombros, para afastamento parcial das escápulas dos campos pulmonares.

Caso o paciente esteja restrito ao leito, o exame do dorso do tórax deverá ser realizado em decúbito lateral.

O ambiente deve ser confortável e com boa iluminação.

INSPEÇÃO ESTÁTICA

Examinam-se a forma do tórax e suas anormalidades, localizadas ou difusas, simétricas ou não.

No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, observam-se: Pele e suas alterações: erupções cutâneas, placas de

eczema, placas de ptiríase, entre outras

Cicatrizes

Fístulas e sua localização

Circulação venosa colateral

Edema

Atrofias musculares

Alterações ósseas e articulares.

FORMA DO TÓRAX

TÓRAX CHATO Redução diâmetro anteroposterior. Além do achatamento, neste tipo de tórax as escápulas

sobressaem claramente no relevo torácico.

O tórax chato é mais comum nos longilíneos e não tem significado patológico

TÓRAX EM TONEL OU EM BARRIL O diâmetro anteroposterior praticamente, iguala-se ao transversal.

A causa mais comum é o enfisema pulmonar; no entanto, pode surgir em pessoas idosas livres de qualquer doença pulmonar.

TÓRAX INFUNDIBULIFORME (PECTUS EXCAVATUM) Caracteriza-se pela presença de uma depressão mais ou menos acentuada no nível do terço

inferior do esterno.

Pode ser congênito ou adquirido.

O raquitismo constitui a causa mais importante

Quando muito acentuado pode produzir distúrbio pulmonar restritivo.

TÓRAX CARINIFORME (PECTUS CARINATUM) Nota-se, no nível do esterno, uma saliência em forma de peito de pombo ou de quilha de navio.

Pode ser congênito ou adquirido.

O raquitismo infantil é a principal causa deste tipo de tórax, o qual não compromete a ventilação pulmonar.

FORMA DO TÓRAX

TÓRAX EM SINO OU PIRIFORME A porção inferior torna-se alargada como a boca de um sino, lembrando

um cone de base inferior.

Surge nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa.

TÓRAX CIFÓTICO É decorrente do encurvamento posterior da coluna torácica, seja por

defeito de postura ou por lesão de vértebras torácicas (tuberculose, osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas).

TÓRAX ESCOLIÓTICO O tórax torna-se assimétrico em consequência do desvio lateral do

segmento torácico da coluna vertebral.

A causa mais comum é anomalia congênita

TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO Decorre da combinação de uma alteração cifótica, com desvio lateral da

coluna vertebral (escoliose).

Pode produzir restrição grave da expansão torácica, causando insuficiência respiratória.

FORMA DO TÓRAX

FORMA DE TÓRAX

PECTUS EXCAVATUM PECTUS CARINATUM

TIPO RESPIRATÓRIO

Observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos.

COSTOABDOMINAL - na inspiração aumenta simultaneamente os diâmetros do tórax e do abdómen e, inversamente, diminuem na expiração.

COSTAL ANTERIOR - só o tórax é que está ativo nas 2 fases respiratórias = movimentos respiratórios realizam-se à custa da variação e diâmetro do tórax, sendo inalterável a variação de diâmetro do abdómen. Verifica-se: em processos dolorosos do diafragma (ruptura, abcesso) ou

devido a um obstáculo ao movimento diafragmático (ascite; peritonite; neoplasias do abdómen; gestação).

DIAFRAGMÁTICA OU ABDOMINAL - os movimentos respiratórios realizam-se essencialmente às custas da variação de diâmetro do abdómen. Ocorre: nas alterações dos músc. intercostais; processos dolorosos da

pleura; em enfisema pulmonar (por diminuição da elasticidade pulmonar - expiração ativa).

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

Recomenda-se verificar a frequência respiratória em repouso – de preferência em decúbito dorsal e da forma mais discreta possível –, porque o paciente pode modificá-la voluntariamente.

O método recomendado consiste na contagem dos movimentos respiratórios, enquanto é feita outra contagem, a da frequência do pulso periférico.

Frequência normal: 16 a 20 incursões por min.

Bradipneia: redução na frequência respiratória

Taquipneia: aumento na frequência respiratória

Apneia: parada da respiração.

RITMO RESPIRATÓRIO

Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa.

Quando uma dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais: respiração de CHEYNE-STOKES, respiração de BIOT, respiração de KUSSMAUL, respiração SUSPIROSA.

RITMO RESPIRATÓRIO

CHEYNE-STOKES: caracteriza-se por uma fase de apneia

seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até

um nível máximo, a partir do qual há posterior decréscimo

progressivo, até nova pausa. (insuficiência cardíaca, hipertensão

intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e traumatismos

cranioencefálicos).

BIOT: observa-se apneia, seguida de movimentos inspiratórios e

expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude.

(hipertensão craniana, lesões do sistema nervoso central e

comas induzidos por fármacos).

RITMO RESPIRATÓRIO

KUSSMAUL: compõe-se de quatro fases: inspiração, apneia em

inspiração, expiração e apneia em expiração. (A acidose é a sua

principal causa).

RESPIRAÇÃO SUSPIROSA: caracteriza-se por uma série de

movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguidos de

expiração rápida e breve. Outras vezes, os movimentos

respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou

agrupados. (Reflete, na maioria das vezes, tensão emocional).

TIRAGEM

Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno resulta do aumento da pressão negativa, na

cavidade pleural, durante a fase inspiratória.

Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais.

PALPAÇÃO

EXPANSIBILIDADE

O médico fica atrás do paciente em posição sentada, e este deve respirar profunda e pausadamente.

Expansibilidade dos ápices pulmonares: pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.

EXPANSIBILIDADE

Expansibilidade das bases pulmonares: apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais.

FRÊMITO TORACOVOCAL - FTV

Corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica.

Deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo-se consagrado em nosso meio as palavras “trinta e três”.

Maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas.

Pode-se dizer que as afecções pleurais são "antipáticas" ao FTV. Isto porque os derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na dependência do volume de líquido ou de ar da cavidade.

Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, uma vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz.

PERCUSSÃO

PERCUSSÃO

A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax

O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o punho.

PERCUSSÃO

PERCUSSÃO

Som Claro Pulmonar - áreas de projeção dos pulmões;

Som Timpânico - no espaço de Traube;

Som Submaciço - na região inferior do esterno;

Som Maciço - na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial

PERCUSSÃO - SONS ALTERADOS

Hipersonoridade: o som hipersonoro é mais intenso, mais grave e de duração mais longa, e ocorre em condições com excesso de ar, como no quadro de enfisema e pneumotórax

Timpanismo: a intensidade é alta, o tom agudo, com uma ressonância exagerada. Esse som é semelhante ao produzido quando se percute uma víscera oca, com timbre semelhante ao tambor. Ocorre no pneumotórax

Macicez e Submacicez: esses sons apresentam alta frequência e alto tom; são curtos e secos. Ocorrem em condições nas quais há diminuição da relação ar/tecido: Na substituição de ar pulmonar por líquido e/ou células, como nos

quadros de transudatos, exsudatos e na consolidação

Na reabsorção do ar das vias respiratórias distais ao local da obstrução, resultando em colabamento da respectiva região pulmonar, como nas atelectasias

No quadro de acúmulo de líquido entre as pleuras (derrame pleural) ou na síndrome do espessamento pleural.

AUSCULTA

AUSCULTA

Para se realizar a ausculta do tórax, o paciente deve estar, preferencialmente, sentado, com o tórax total ou parcialmente descoberto.

Além disso, é importante solicitar ao paciente que respire um pouco mais profundamente com os lábios entreabertos.

Quando o paciente está impossibilitado de se sentar, faz-se o exame nos decúbitos dorsal e lateral.

Auscultam-se as regiões de maneira simétrica.

AUSCULTA - SONS NORMAIS

SOM TRAQUEAL

Audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia.

Diferenciam-se seus dois componentes, sendo o inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado

AUSCULTA - SONS NORMAIS

RESPIRAÇÃO BRÔNQUICA

Corresponde ao som traqueal audível na zona

de projeção de brônquios de maior calibre, na

face anterior do tórax, nas proximidades do

esterno.

Se assemelha ao som traqueal, dela se

diferenciando apenas por ter o componente

expiratório menos intenso.

AUSCULTA - SONS NORMAIS

MURMÚRIO VESICULAR Ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax

São produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e vice-versa.

O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tom mais baixo.

Não tem intensidade homogênea em todo o tórax – é mais forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões infraescapulares.

Sofre variações em sua intensidade na dependência da espessura da parede torácica

AUSCULTA - SONS NORMAIS

RESPIRAÇÃO BRONCOVESICULAR Somam-se as características da respiração brônquica

com as do murmúrio vesicular.

A intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica.

É auscultada na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e da quarta vértebra dorsal.

Sua presença em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna.

AUSCULTA - SONS ANORMAIS

DESCONTÍNUOS

ESTERTORES FINOS Ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta

agudo) e duração curta

Não se modificam com a tosse

São comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido

São ouvidos principalmente nas bases pulmonares

São produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.

Encontrados na pneumonia, congestão pulmonar, doenças intersticiais pulmonares

AUSCULTA - SONS ANORMAIS

DESCONTÍNUOS

ESTERTORES GROSSOS Têm frequência menor e duração maior que os

finos.

Sofrem alteração com a tosse

Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax

São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração.

Origem na abertura e no fechamento de vias respiratórias que contêm secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas.

São comuns nas bronquites e nas bronquiectasias.

AUSCULTA - SONS ANORMAIS

CONTÍNUOS

RONCOS

São constituídos por sons graves

Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração

Originam-se nas vibrações das paredes

brônquicas e do conteúdo gasoso quando há

estreitamento desses ductos, seja por espasmo

ou edema da parede ou presença de secreção

aderida a ela

Ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas

bronquiectasias e nas obstruções localizadas.

AUSCULTA - SONS ANORMAIS

CONTÍNUOS

SIBILOS Sons agudos

Originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, ocorrendo na inspiração e na expiração.

São múltiplos e disseminados por todo o tórax quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica toda, como acontece na asma e na bronquite.

Quando os sibilos são localizados em uma determinada região, indicam a presença de uma obstrução por neoplasia ou corpo estranho.

AUSCULTA - SONS ANORMAIS

CONTÍNUOS

ESTRIDOR

É um ruído inspiratório produzido pela obstrução

da laringe ou da traqueia

Pode ser provocado por difteria, laringite aguda,

câncer da laringe e estenose da traqueia.

AUSCULTA - SOM ANORMAL DE

ORIGEM PLEURAL

ATRITO PLEURAL Em condições normais, os folhetos visceral e

parietal da pleura deslizam um sobre o outro durante os movimentos respiratórios sem produzir qualquer ruído.

Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração.

Representa um som de duração maior e frequência baixa, de tom grave, o que torna fácil

A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares inferiores

Sua causa principal é a pleurite seca.

AUSCULTA DA VOZ

Ausculta-se a voz falada e a voz cochichada.

O paciente fala “trinta e três”, enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas

Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal.

Em condições normais, a ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras .

BRONCOFONIA Nos casos em que o parênquima está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a

transmissão é facilitada e as palavras ficam nítidas.

Na atelectasia, espessamento pleural e nos derrames, há diminuição da ressonância vocal.

Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se Pectoriloquia Fônica. Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denomina-se Pectoriloquia Afônica.

EGOFONIA - é um tipo especial de broncofonia, quando esta adquire qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra

REFERÊNCIAS