seminÁrio sobre propaganda e uso racional de medicamentos seminário sobre propaganda e uso...
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SEMINÁRIO SOBRE SEMINÁRIO SOBRE PROPAGANDA E USO RACIONAL PROPAGANDA E USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOS Seminário sobre Propaganda e
Uso Racional de Medicamentos
Andry Fiterman [email protected] [email protected] Declaração de Isenção de Conflito de Interesses
Médico pela UFRGS em 1996Médico pela UFRGS em 1996 Especialização em Medicina Interna 1997-99Especialização em Medicina Interna 1997-99 Mestrado em Medicina-Cardiologia 2000-02Mestrado em Medicina-Cardiologia 2000-02 Consultor do Ministério da Saúde para Medicamentos Consultor do Ministério da Saúde para Medicamentos
ExcepcionaisExcepcionais Consultor da Anvisa, da SES-RS e UNIMED-Porto Consultor da Anvisa, da SES-RS e UNIMED-Porto
Alegre em Farmacologia ClínicaAlegre em Farmacologia Clínica Nenhum vínculo de emprego ou de interesse financeiro
de qualquer espécie com: Indústria de Equipamentos Indústria Farmacêutica
Resolução CFM nº 1.595/2000
“O que diferencia o homem dos animais é a compulsão para usar medicamentos...”
Sir William Osler, 1849-1920
Médico
“Dosis sola facit venenum...”
Paracelsus, 1493-1541Pai da Farmacologia
Trata-se de um Suplemento e não remédio. Se o consumidor ajudar, diminuindo a ingestão calórica para cerca de 1000 kcal por dia e aumentar as atividades físicas, possibilidade de perda de peso se torna mais concreta.
Prescrição racional de Prescrição racional de medicamentos: acesso e medicamentos: acesso e
equidade. equidade.
LEI Federal N° 9.787 – 10 de fevereiro de 1999
Art. 3° - As aquisições de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as prescrições médicas e odontológicas de medicamentos, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, adotarão obrigatoriamente a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI).
O Medicamento está prescrito pela O Medicamento está prescrito pela Denominação Comum Brasileira?Denominação Comum Brasileira?
LEI Federal N° 6.360 – 23 de setembro de 1976
Art. 12 - Nenhum dos produtos de que trata esta Lei, inclusive os importados, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde.
O Medicamento tem registro no O Medicamento tem registro no Brasil?Brasil?
O medicamento está indicado para O medicamento está indicado para a situação clínica?a situação clínica?
BulasBulas Bula da AnvisaBula da Anvisa Bula comercialBula comercial
Organização Pan-Americana de SaúdeOrganização Pan-Americana de Saúde Fundamentos Farmacologico-clínicos de Fundamentos Farmacologico-clínicos de
medicamentos de uso correntemedicamentos de uso corrente Uso racional de medicamentos: Temas Uso racional de medicamentos: Temas
selecionados selecionados Associação Médica BrasileiraAssociação Médica Brasileira
Projeto DiretrizesProjeto Diretrizes
O medicamento faz parte de O medicamento faz parte de alguma lista do SUS?alguma lista do SUS?
Assistência farmacêutica básicaAssistência farmacêutica básica Programas estratégicos do MSProgramas estratégicos do MS Medicamentos excepcionaisMedicamentos excepcionais
O medicamento/situação clínica faz O medicamento/situação clínica faz parte de algum Protocolo Clínico e parte de algum Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas?Diretrizes Terapêuticas? PCDTs publicadosPCDTs publicados PCDTs publicados como CPPCDTs publicados como CP
Porque Protocolos ?Porque Protocolos ?
Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências
científicas
D o r t o r ác i c a es u p r ad e s n i ve l S T...
... d e t e r m i n ad ol o c a l d o p a í s ...
... ap r e s e n t an d o - s e au m h o s p i t a l ...
... a u m a d e t e r m i n ad ah o r a d o d i a ...
... a t e n d i d o p o r u mm e d i c o ...
... r e c e b e d i fe r e n t e sm an e jo s p ar a IA M .
T rom bo lítico
A nticoagulaçãoa pleno
A ngioplastiaprim ária
Cateterism o etrom bo lítico I C
Stent eAbxicimab
A A S + n itrato
Cardiology Roundtable, 1998
Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas
Taxa de Cesarianas - São Paulo Taxa de Cesarianas - São Paulo PROHASA 06/96 - 07/97PROHASA 06/96 - 07/97
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Público Priv s/ FL Priv c/ FL
30%
61,8%
79,2%
Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas
Taxa de Cesarianas Não desejadas pelas Taxa de Cesarianas Não desejadas pelas pacientes - Brasil pacientes - Brasil
Potter, Berquó BMJ 2001;323:1155Potter, Berquó BMJ 2001;323:1155
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Público Privado
72%
31%
70 a 80 % das gestantes em ambos os grupos desejavam parto normal.
Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas
0
10
20
30
40
50
60
70
Maine A Maine B Iowa A Iowa B
Histerectomia aos 70 anos
Prostatectomia aos 85 anos
20,7%
68%
18%
58%
N Engl J Med 1986;326
Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas
A Solidão do Processo de Decisão Autonomia e Responsabilidades
Dr
Julgamento Médico Julgamento Jurídico
A Variabilidade do Ato da Prescrição
Variabilidade
CustosRiscos
Editores:
Alberto Beltrame
Paulo Dornelles Picon
Equipe Técnica: Andry Fiterman CostaBárbara Corrêa Krug
Guilherme Becker SanderKarine Medeiros Amaral
www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt
Tribunal de Contas da UniãoTribunal de Contas da UniãoRelatório de Avaliação 2004 e 2005Relatório de Avaliação 2004 e 2005
www.tcu.gov.brwww.tcu.gov.br ““Os PCDTs foram considerados pontos Os PCDTs foram considerados pontos
positivos na racionalização da positivos na racionalização da prescrição...”prescrição...”
..”Reduz variabilidade, riscos e custos...”..”Reduz variabilidade, riscos e custos...” ““Todas as Unidades visitadas possuiam o Todas as Unidades visitadas possuiam o
livro dos Protocolos em suas farmácias..”livro dos Protocolos em suas farmácias..” ““Ainda não teve início o processo de Ainda não teve início o processo de
revisão e atualização dos PCDT de 2002”revisão e atualização dos PCDT de 2002”
Criação de Centros de Criação de Centros de ReferênciaReferência
Experiência de Experiência de Implementação do Centro Implementação do Centro de Referência da SES-RS de Referência da SES-RS para Doença de Gaucherpara Doença de Gaucher
Equipe envolvidaEquipe envolvida
CoordenadoresCoordenadores: Prof. Paulo Picon: Prof. Paulo Picon Prof. Roberto GiuglianiProf. Roberto Giugliani
ParticipanteParticipantes: Ida Schwartz, Bárbara Krug, s: Ida Schwartz, Bárbara Krug, Ricardo Pires, Carmen Blume, Carmen Birriel, Ricardo Pires, Carmen Blume, Carmen Birriel, Mirtes Soares, Helena Souza, Simone Mirtes Soares, Helena Souza, Simone Mahmud, João Gabbardo dos ReisMahmud, João Gabbardo dos Reis
ParceriaParceria: HCPA, SES/RS, Ministério da Saúde.: HCPA, SES/RS, Ministério da Saúde.
Introdução
Doença de GaucherDoença de Gaucher: :
- doença genética rara- doença genética rara
- atividade deficiente da - atividade deficiente da -glicosidase -glicosidase
acúmulo intracelular de glicocerebrosídeosacúmulo intracelular de glicocerebrosídeos
Doença de GaucherDoença de Gaucher
Tipo I: forma não neuropáticaTipo I: forma não neuropática Tipo II: forma neuropática agudaTipo II: forma neuropática aguda Tipo III: forma neuropática subagudaTipo III: forma neuropática subaguda
Doença de GaucherDoença de Gaucher
TratamentoTratamento: imiglucerase, forma recombinante da : imiglucerase, forma recombinante da
-glicosidase, fabricante único (alto custo)-glicosidase, fabricante único (alto custo) Custo annualCusto annual: U$100.000,00-U$300.000,00 para : U$100.000,00-U$300.000,00 para
um paciente adulto típicoum paciente adulto típico 471 pacientes brasileiros diagnosticados, 455 em 471 pacientes brasileiros diagnosticados, 455 em
tratamento (DAF/SCTIE)tratamento (DAF/SCTIE)
Protocolo Clínico e Diretrizes Protocolo Clínico e Diretrizes TerapêuticasTerapêuticas
Medicina baseada em evidênciasMedicina baseada em evidências
Diretrizes de doses de início e manutenção do tratamento Diretrizes de doses de início e manutenção do tratamento e monitorizaçãoe monitorização
Criação de Centros de ReferênciaCriação de Centros de Referência
Busca da menor dose clinicamente eficazBusca da menor dose clinicamente eficaz
CR doença de GaucherCR doença de GaucherFluxo do ServiçoFluxo do Serviço
Reavaliação dos processos pelo médico perito
Adequação da dose conforme Protocolo e concordância do médico assistente
Aplicação (CR)Aplicação (CR)
Dispensação
A Implementação do CentroA Implementação do Centro
Modificações decorrentesModificações decorrentes
& &
Situação dos pacientesSituação dos pacientes
Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)
Antes do CentroAntes do Centro::
Residentes em Porto Alegre e Grande Porto Alegre: na Farmácia/SES
Pacientes do Interior: nas Regionais
Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)
Antes do CentroAntes do Centro::
FALTAS DO MEDICAMENTO, FALTAS DO MEDICAMENTO,
TRATAMENTO COM INTERRUPÇÕESTRATAMENTO COM INTERRUPÇÕES
Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)
Depois do Centro:Depois do Centro:
Pacientes do Interior: nas Regionais
Residentes em POA e Grande POA que não infundem no Centro: retiram no HCPA
Pacientes que infundem no Centro: não retiram; medicamento é estocado no HCPA e liberado na infusão
Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)
Depois do Centro:Depois do Centro:
SEM FILAS,SEM AÇÕES JUDICIAIS, SEM FILAS,SEM AÇÕES JUDICIAIS,
DESDE JULHO/2003 SEM FALTAS!DESDE JULHO/2003 SEM FALTAS!
Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS
Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Doença de Gaucher tipo IDoença de Gaucher tipo I::
48,2
23,1
31,3 30
63,9
14,510
31,825,4
0
10
20
30
40
50
60
70
Jun 03Jun 03 Jul 03Jul 03 Jul 05Jul 05
Implantação do CR
Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS
Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Doença de Gaucher tipo III Doença de Gaucher tipo III
50
60
106
60
30
60
6075,3
60
0
20
40
60
80
100
120
Jun 03Jun 03 Jul 03Jul 03 Jul 05Jul 05
Implantação do CR
Número de frascos mensais usados Número de frascos mensais usados no Centro Gaucher/RSno Centro Gaucher/RS
050
100150200250300350400450
jul/0
3
out/0
3
jan/0
4
abr/0
4ju
l/04
out/0
4
jan/0
5
abr/0
5ju
l/05 antes do Centro
após o Centro
n: 19 pacientes em tratamento
n: 19 n: 22 n: 23 n: 22
Economia cumulativa estimadaEconomia cumulativa estimada(Julho/2003 - Julho/2005)(Julho/2003 - Julho/2005)
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
Início 6 meses 18 meses 24meses
U$740,00/fr U$651,20/fr
Reais
Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS
Razões da economiaRazões da economia:: Reajuste de dosesReajuste de doses Compartilhamento de frascos entre os Compartilhamento de frascos entre os
pacientes que fazem infusão no Centro (5 pacientes que fazem infusão no Centro (5 frascos/mês)frascos/mês)
Controle da dispensação (pacientes que não Controle da dispensação (pacientes que não realizam infusão no Centro): se necessitam realizam infusão no Centro): se necessitam 18,5 fr/mês, em um mês é dispensado 18 18,5 fr/mês, em um mês é dispensado 18 frascos, no próximo 19. frascos, no próximo 19.
Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesNível de hemoglobinaNível de hemoglobina
Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesNível de hematócritoNível de hematócrito
Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesContagem de plaquetasContagem de plaquetas
Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesTamanho do fígadoTamanho do fígado
Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesTamanho do baçoTamanho do baço
Protocolo Clínico
Centro de Referencia
USO RACIONAL
CustosRiscos
Eqüidade Acesso
Interação com o Interação com o JudiciárioJudiciário
Promotoria dos Direitos Humanos RSPromotoria dos Direitos Humanos RS
Termo de Ajustamento de CondutaTermo de Ajustamento de Conduta SESSES Procuradoria Geral do EstadoProcuradoria Geral do Estado Ministério PúblicoMinistério Público Compromisso de Cumprimento dos Compromisso de Cumprimento dos
Protocolos Clínicos Protocolos Clínicos Apreciação dos Processos em < 30 diasApreciação dos Processos em < 30 dias Compromisso com manutenção de Compromisso com manutenção de
estoquesestoques
Promotoria dos Direitos Humanos RSPromotoria dos Direitos Humanos RS
Reuniões técnicas em torno do tema Reuniões técnicas em torno do tema medicamentosmedicamentos
Cooperação que resultou na redução do Cooperação que resultou na redução do preço do IFN peguilado no RSpreço do IFN peguilado no RS
Toxina Botulínica x liberação da AnvisaToxina Botulínica x liberação da Anvisa Cooperação em eventos científicosCooperação em eventos científicos Relatórios técnicos esclarecendo pontos Relatórios técnicos esclarecendo pontos
polêmicospolêmicos Discussão de aspectos éticos da pesquisa Discussão de aspectos éticos da pesquisa
com medicamentos e financiamento pelo com medicamentos e financiamento pelo SUSSUS
PGEPGE
Criação de Equipe de Assessoria Criação de Equipe de Assessoria A estruturação do Laudo MédicoA estruturação do Laudo Médico O banco de dadosO banco de dados
Processo de Defesa Judicial Processo de Defesa Judicial atéaté 20032003
Notificação do Processo Judicial à PGE
Ofício da PGE à Assessoria Jurídica da SES para cumprimento e solicitando subsídios para a defesa
Retorno dos subsídios dos consultores à CPAF
Ofício da Assessoria Jurídica ao CPAF para cumprimento e solicitação de subsídios
Encaminhamento aos consultores técnicos para elaboração dos subsídios
Retorno dos subsídios da CPAF à Assessoria Jurídica
Retorno dos subsídios da Assessoria Jurídica à PGE
Elaboração da defesa pelo procurador
Processo de Defesa Judicial Processo de Defesa Judicial apósapós 20032003
Notificação do Processo Judicial à PGE
Ofício da PGE à Assessoria Jurídica da SES para cumprimento e solicitando subsídios para a defesa
Retorno dos subsídios dos consultores à CPAF
Ofício da Assessoria Jurídica ao CPAF para cumprimento e solicitação de subsídios
Encaminhamento aos consultores técnicos para elaboração dos subsídios
Retorno dos subsídios da CPAF à Assessoria Jurídica
Retorno dos subsídios da Assessoria Jurídica à PGE
Elaboração da defesa pelo procurador
Processo de Defesa Judicial após Processo de Defesa Judicial após 20032003
Notificação do Processo Judicial à PGE
Encaminhamento do processo à “Equipe de Saúde” (equipe de assessoria médica)
Elaboração dos subsídios (laudo médico) e entregue ao procurador
Elaboração da defesa pelo procurador
Os SubsídiosOs Subsídios
Contrapor as informações do Contrapor as informações do advogado na inicial do processo advogado na inicial do processo judicialjudicial Risco de vidaRisco de vida Periculum in moraPericulum in mora Receita médicaReceita médica Médico especialista e “renomado”Médico especialista e “renomado” Tratamento “salvador”Tratamento “salvador”
Os SubsídiosOs Subsídios
Banco de dadosBanco de dados
Banco de dadosBanco de dados
Banco de dadosBanco de dados
Banco de dadosBanco de dados
Resultados da Interação Resultados da Interação com a PGEcom a PGE
“..., fica afastada a possibilidade de substituição do medicamento por dinheiro ...” (Agr. Instr. nº 70009558289, 8ª CC, Rel. Des. João Carlos Branco Cardoso, j. 24-11-04)
“ ... TRATAMENTO EXPERIMENTAL E DE ALTO CUSTO, OFERECENDO RISCOS - A CARÊNCIA DE VERBAS DESTINADAS À SAÚDE DETERMINA A DOÇÃO DE PRIORIDADES NOS ATENDIMENTOS QUE DEVEM ATINGIR O MAIOR NÚMERO POSSÍVEL DE PESSOAS ... Não há qualquer evidência de benefício deste tratamento na situação clínica solicitada ...” ( Agr. Instr. Nº 70009558289, 8ª CC, Rel. Des. João Carlos Branco Cardoso, j. 24-11-04)
Judiciário RS - acórdãos
Judiciário RS - acórdãos
“ ... É preciso buscar, simultaneamente, dois objetivos convergentes perante a Constituição: o atendimento ao necessitado e a economia de meios. Esta última é essencial para que, resolvido o caso particular da autora, sobrem recursos para os demais necessitados. ... Vale assinalar, que o Estado não pode, de forma indiscriminada, fornecer todo e qualquer tipo de medicamento solicitado. Há de ser feita uma triagem rigorosa, nesse sentido, a fim de que possamos determinar o que realmente é considerado excepcional e indispensável à vida. ...” ( Apel. Civ. nº 70010055333, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 01-12-04)
“...Não há prova alguma de que a autora, realmente, necessite dos medicamentos indicados na inicial, e na posologia prescrita, exceto a opinião do seu médico assistente. A única lealdade desse médico é com seu paciente. Daí, para ele pode pretender o impossível: ....Também pode ter a preferência por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)
Judiciário RS - Acórdãos
Judiciário RS - acórdãos
“ ... O estado RGS não se obriga perante apenas a autora, nem a Constituição o obriga a prestar tratamento de excelência somente a ela, e aquinhoá-la com o impossível, olvidando todos os demais cidadãos” (APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)
“ ... Vale assinalar, que o Estado não pode, de forma indiscriminada, fornecer todo e qualquer tipo de medicamento solicitado. Há de ser feita uma triagem rigorosa, neste sentido, a fim de que possamos determinar o que realmente é considerado excepcional à vida.” (APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)
“... DÚVIDAS RELEVANTES SOBRE A NECESSIDADE DE USO DOS MEDICAMENTOS... As políticas públicas de fornecimento de medicação aos pacientes carentes e atendidos pelo SUS devem ser observadas. Só a prova pericial poderá revelar quem tem razão neste caso, ou seja, se o médico da apelante, se o setor técnico da SES, que opinou pelo indeferimento da medicação ...” (Apel. Civ. Nº 70011261898, 3ª CC, Rel. Des. Nelson Antônio Monteiro Pacheco, j. 14-07-05)
Judiciário RS - Acórdãos
Judiciário RS - Acórdãos
“ ... Admitida a substituição do fármaco postulado por medicamento existente na farmácia do Estado... Portanto, postulado pelo Estado a entrega dos medicamentos Timolol e Dorzalamida separadamente e não em associação como consta no Cosopt, ... Tenho deva ser acolhida a substituição.” (Apel. Reex. Nec. Nº 70010964617, 3ª CC, Rel. Des. Matilde Chabar Maia, j. 21-07-05)
“ ... A prova pericial em cima da qual vai amparada tal decisão, foi muito clara. O COSOPT pode ser substituído pelo TIMOLOL mais a DORZOLAMIDA.” (Apel. Civ. Nº 70012508495, 1ª CC, Rel. Des. Henrique Osvaldo Poeta Roenick, Decisão Monocrática, j. 08-08-05)
“A lei 8080/90 é clara ao dispor que o fornecimento gratuito é devido aos hiposuficientes. Nesta senda mantenho uma decisão e indefiro o pedido de efeito suspensivo” (Agra. Inst. Nº 70010634962, 4ª CC, Rel Des. Vasco Della Giustina, j. 02-03-05
“trata-se do princípio da realidade, algo esquecido nos dias atuais, segundo o qual não se pode pretender o impossível” (Apel. Civ. 70011565579, 4ª CC, Presidente Rel. Des. Araken de Assis, j. 15-07-05)
Judiciário RS - Acórdãos
“ ... É de ser recebido no efeito suspensivo agravo de instrumento interposto contra decisão que ordena o fornecimento de medicamento cuja eficácia é contestada em face das características do paciente, envolvendo matéria fática complexa ... Não é inconteste a eficácia do medicamento reclamado para o portador de hepatite C (VHC) com genótipo 3 ...”( Agrav. Interno nº 70011810074, 22ª CC, Rel. Des. Carlos Eduardo Zietlow Duro, j. 09-06-05, por maioria)
“... Alto custo do tratamento com Interferon Peguilado, correspondente à aproximadamente 20 a 30 vezes ao montante do tratamento com Interferon convencional, onerando em demasia os cofres públicos sem a necessária segurança do seu êxito.” (Agr. Instr. Nº 70011244050, 3ª CC, Rel. Des. Paulo de Tarso Vieira Sanseverino, j. 02-06-05)
Judiciário RS - Acórdãos
“... possibilidade de o Estado, através da SES, avaliar a adequação do medicamento postulado para o tratamento da patologia ... tais conclusões decorrem do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento de hepatite viral crônica C ...” (Agr. Inst. Nº 70010561439, 4ª CC, Rel. Des. Wellington Pacheco Barros, j. 06-04-05)
“ FALTA DE PROVA ADEQUADA QUANTO AO RISCO DE VIDA. INADMISSIBILIDADE... Não demonstrado ... que ... o medicamento seja excepcional e indispensável à vida do paciente, duvidosa se mostra a legalidade de seu fornecimento.” (Apel Civ. Nº 70009967399, 4ª CC, Rel.. Des. Vasco Della Giustina, j. 22-12-05)
Judiciário RS - Acórdãos
21,6
3,7
0
1
2
3
4
5
6
2002 2003 2004 2005
?
Início do trabalho
perc
entu
al
Taxa de processos julgados improcedentes por ano.
Aumento
relativo de 86%
2 1,6 3,7
0
20
40
60
80
100
2002 2003 2004 2005
?
Início do trabalho
perc
entu
al
Taxa de processos julgados improcedentes por ano.
Aumento
absoluto de
1,7%
““O uso racional de O uso racional de medicamentos inicia em medicamentos inicia em
uma prescrição racional.”uma prescrição racional.”
Acesso: “possibilidade de Acesso: “possibilidade de chegar a” chegar a”
Equidade: “apreciação, Equidade: “apreciação, julgamento justo”julgamento justo”
Propaganda racional é…Propaganda racional é…… … propaganda é racional ?propaganda é racional ?