Seminário:

Cenários do Planejamento e Gestão em Saúde

Rosana Kuschnir

Rosana Kuschnir

Regionalização e redes de atenção

• Centro das propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro

• Central na formação em saúde pública e no planejamento em saúde

• Sai do centro da discussão de reorganização da atenção na década de 90, pelo próprio processo de descentralização

• Volta à discussão com múltiplos significados, inserida num grande campo de debate, em que se encontram diferentes visões e abordagens

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson - 1920

• Missão: “definir esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que devem estar disponíveis para a população de uma região dada”

• Introdução/ Justificativa “...só pode ser assegurada mediante uma organização nova e ampliada, distribuída em função das necessidades da comunidade. Tal organização é indispensável por razões de eficiência e custos, assim como para o benefício do público e da profissão médica”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson - 1920

• “Com a expansão do conhecimento, as medidas necessárias para resolver os problemas de saúde e as enfermidades se tornam mais complexas, reduzindo-se o âmbito da ação individual e exigindo, ao contrário, esforços combinados”

• “A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e em qualquer plano de serviços médicos devem coordenar-se estreitamente”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde primários e auxílio de laboratórios, radiografias e acomodação para internação

• Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia, gineco, oftalmo, otorrino

• Localização “de acordo com a distribuição da população e dos meios públicos de transporte” e com “as correntes naturais de fluxos comerciais e de tráfego” , variando “em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• “os centros secundários vinculam-se a um hospital docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do paciente depois de seu regresso ao lar”

• Considerando-se uma grande região, outros serviços especializados – saúde mental, p.ex- se relacionariam com os centros de saúde primários e secundários

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• “uma vantagem seria o aperfeiçoamento profissional...hoje o médico sai da universidade e observa a enorme discrepância entre sua preparação e as necessidades dos pacientes que deve atender”

• “o centro primário seria a sede da organização da saúde e da vida intelectual dos médicos...os profissionais não estariam isolados, como agora, mas poderiam reunir-se e relacionar-se com consultores e especialistas; se fomentaria assim uma corrente intelectual e uma camaradagem de grande proveito para o serviço”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• “para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• “Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• “É central a relação orgânica entre a profissão médica e a administração dos serviços. O êxito dependerá da cooperação e entusiasmo dos médicos e se eles desempenharem uma função de responsabilidade na administração, a autoridade de saúde se beneficiará com seu conhecimento e os médicos se sentirão identificados com o serviço, desde o ponto de vista de seu prestígio e interesses”

Rosana Kuschnir

Debate do Relatório Dawson • Relatório inerentemente controverso:

– Hospitais filantrópicos desapareceriam como sistema autônomo

– A idéia de serviços com cobertura de grandes territórios era um desafio ao conceito de governo local

– autoridades de saúde: colegiado de autoridades locais ou especifica/ estabelecidas ?

– Custos muito altos• Não se conseguiu chegar a uma proposta final e o relatório foi engavetado

Rosana Kuschnir

O primeiro sistema

• Instituído na União Soviética – tipo Semashko• Centralizado, verticalmente estruturado e

rigidamente normatizado• Centros de saúde como primeiro nível • Possível nas condições da revolução e muito

menos bem sucedido a longo prazo

NHS/ Relatório Beveridge

• Relatório Beveridge 1942/ NHS• Seis anos de debate • Discussão da regionalização expressava a disputa• Labour assume depois da guerra• Propõe nacionalização/ encampação dos hospitais• “Propostas anteriores inviabilizadas por interesses

de hospitais, autoridades locais e dos médicos”• Institui regiões (14/ 4 para Londres) para não deixar

uma área forte demais e “insensível à periferia”

Nasce NHS

• Médicos não aceitaram a proposta para sua inserção

• Após negociação, contratados por capitação• Responsáveis por cuidados integrais à sua lista,

com grau importante de autonomia• Função de gate-keeper • Responsáveis pelas referências para os outros

níveis e pela manutenção do vínculo

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• Apresentou, pela primeira vez, os conceitos de bases territoriais e populações adscritas, porta de entrada, referência e a atenção primária como coordenadora do cuidado

• Modelo adotado, com adaptações por todos os sistemas nacionais de saúde

• Preconizado pela OMS/ OPS• Relação intrínseca entre os princípios e a

estratégia

Rosana Kuschnir

Reformas da década de 90 • Sistemas nacionais de saúde adotam separação de

funções, “mercado interno” , introduzindo elementos de competição

• GP´s fundholders / Contratos das autoridades sanitárias com os “trusts” – “money follows the patient”

• Sistemas de seguro social tentam introduzir mecanismos de contenção de custos/ coordenação

Rosana Kuschnir

Reformas da década de 90 • Introduz-se a questão: O que pagar? • Discussão do “rationing” / “racionamento”• Explicitar ou não?• Comissões para definição do “pacote”: em todos os

casos não entrou o que já não era ofertado • Tentativas de utilização de estudos de custo-

benefício e de custo-efetividade• Como pagar? Interesse pela produção americana• Reformas dos sistemas do bloco socialista

Rosana Kuschnir

Reformas da década de 90

• Ganhos em eficiência; aumento do escopo da atenção primária e muitos arranjos cooperativos – base para os futuros PCG e PCT´s

• Fragmentação do sistema; especialização de hospitais nos procedimentos mais lucrativos; grandes perdas para os hospitais de ensino; aumento dos custos administrativos

• Comprometimento da equidade • Em 1997, os trabalhistas assumem prometendo menos

competição e mais cooperação

Rosana Kuschnir

Reformas da década de 90

• Primeira fase: estabelecimento de metas• Segunda fase: orçamento com os PCT´s e ênfase nos

mecanismos de coordenação - p. ex. “clinical networks”, parcerias público-privadas e aumento da escolha

• Pesquisa publicada em 2007:– Pacientes tenham colocado em primeiro lugar: médicos e

enfermeiras que conheçam sua história, respondam as perguntas , expliquem claramente e lavem as mãos.

– Escolha de hospital – 76th e de data- 74th

Rosana Kuschnir

Mercado Americano • Sistema privado com base em seguro voluntário de

empresas e alguns programas públicos: Medicare e Medicaid

• Extremamente fragmentado• Desenvolvimento do managed care: diferentes arranjos

institucionais centrados no pagamento por capitação a diferentes tipos de organização

• Transferência do risco financeiro• Utilização de mecanismos de controle ao acesso, gate-

keeping, adoção rígida de protocolos

Rosana Kuschnir

Mercado Americano

• Como resposta à um mercado altamente competitivo , intenso processo de reestruturação: substituição dos hospitais filantrópicos por corporações lucrativas

• Diferentes combinações para integração vertical, com diferentes conformações estruturais, resultando nos sistemas integrados (ODS/IDS)

Rosana Kuschnir

Mercado Americano • Sistemas integrados de serviços de saúde/ sistemas

organizados de serviços de saúde/ organizações sanitárias integradas/ sistemas clinicamente integrados/ redes integradas :

“é uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos para prover, um continuum coordenado de serviços de saúde a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve” Shortell,1993

Rosana Kuschnir

Conto de dois sistemas

• Aproximações/distanciamento entre os sistemas integrados e as redes dos sistemas nacionais

• Expressa na polêmica NHS x Kaiser Permanente• Artigo publicado em 2002 no BMJ concluía que a Kaiser

apresentava melhor performance a um custo semelhante• Resposta imediata – 86 cartas• Influência na política do NHS • Artigo publicado em 2004 questionava premissas e

metodologia

Rosana Kuschnir

Vertente Européia • Cuidado integrado expressa uma gama de intervenções

com diferentes denominações em vários países que variam muito em objetivos, escopo e mecanismos (Delnoij, 2002)

• Definição da política e de sua implementação depende das características do sistema de saúde em questão e compreender o contexto institucional permite identificar as os facilitadores e as barreiras à integração (Mur-Veeman, 2008)

• Revisão sistemática publicada em junho de 2009 (IJIC) - mais de 70 termos ou frases relacionadas a integração compreendendo 175 definições e conceitos (Armitage, 2009)

Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial

• OMS (2008)• O conceito de serviços integrados não é novo, mas tem

múltiplas interpretações e usos• Diversidade dificulta compreender o significado, trocar

experiências, elaborar propostas e avaliar resultados• Definição preliminar:

“ Gestão e entrega de serviços de saúde de forma tal que as pessoas recebam um continuum de serviços preventivos e curativos, de acordo com suas necessidades ao longo do tempo e através dos diferentes níveis do sistema de saúde”

Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial

• OPAS/ 2008 – Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su Implementación em las Americas

• Documento parte da fragmentação como problema• Discute suas várias causas em diferentes contextos • Define atributos essenciais para as redes integradas

Em busca de um referencial • Populacão/ território definidos• Oferta de serviços extensa e

completa sob um único guarda-chuva institucional

• 1o. Nível porta de entrada e coordenação do cuidado

• Atenção especializada no lugar mais apropriado

• Mecanismos de coordenação assistencial

• Tipo de cuidado centrado na pessoa, família e comunidade/território

• Governança participativa e única para todo o sistema

• Gestão integrada dos sistemas administrativo e de apoio clínico

• Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos

• Sistema de Informação integrado

• Financiamento e incentivos adequados

• Ação interssetorial ampla

Rosana Kuschnir

Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial • Identifica:• instrumentos de política (jurídicos e não jurídicos)• mecanismos institucionais (clínicos e não clínicos)• Discute sua pertinência de acordo com as

características dos sistemas da região• Reitera para os nossos sistemas a questão central

da função de condução e regulação pelo Estado

Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial • Estratégias e instrumentos indissociáveis dos valores

e objetivos • Política de saúde envolve o equilíbrio de objetivos e

valores que nem sempre vão na mesma direção:• Permitir pagamentos por serviços fora da lista fere

equidade; proibi-los fere autonomia e respeito às preferências dos pacientes

• Excelência clínica x recursos usados de forma econômica e eficiente x preferência dos consumidores

Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial • Competição (aumenta eficiência) x integração• Aumento a acessibilidade x perda da possibilidade

de agir sobre condicionantes• Atendimento a demandas x alocação de recursos

por necessidades

“Para todo problema complexo existe uma solução simples, fácil – e errada”

H.L. Menckel (1880-1956)