seguro de saÚde individual misto condiÇÕes …§õesespeciais... · 2019-01-09 · reembolsos de...

SEGURO DE SAÚDE INDIVIDUAL MISTO

CONDIÇÕES ESPECIAIS

Pág. 1 Gabinete de Marketing -11.03.2014 | V.2 – C. Especiais Seguro de Saúde Individual Misto | Ao abrigo do novo acordo ortográfico

VICTORIA – Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250 -147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 Matrícula C.R.C. Lisboa e NIPC 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000

ÍNDICE CLÁUSULA 1ª CLÁUSULA 2ª CLÁUSULA 3ª CLÁUSULA 4ª CLÁUSULA 5ª CLÁUSULA 6ª CLÁUSULA 7ª CLÁUSULA 8ª CLÁUSULA 9ª CLÁUSULA 10ª CLÁUSULA 11ª CLÁUSULA 12ª CLÁUSULA 13ª

Internamento Hospitalar, incluindo Parto, em Portugal Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios em Portugal Subsídio Diário por Internamento Hospitalar Mundial Cobertura Médica Internacional por Doença Grave Segunda Opinião Médica Internacional Assistência em Portugal Módulo de Higiene e Prevenção Oral Portabilidade das garantias ao estrangeiro – extensão territorial Reembolsos de despesas de Medicamentos em Portugal Reembolsos de despesas de Óculos e outras Ortóteses e Próteses em Portugal Reembolsos de despesas de Estomatologia em Portugal Assistência em Viagem no Estrangeiro Acesso Rede Bem Estar






CLÁUSULA 1ª INTERNAMENTO HOSPITALAR, INCLUINDO PARTO, EM PORTUGAL

A VICTORIA, em conformidade com o estabelecido nas respectivas Condições Particulares e uma vez satisfeita a Franquia Anual Universal Individual, garante por Pessoa Segura e por anuidade de contrato, até ao Capital Máximo Anual das coberturas Base e Complementar, a comparticipação das despesas médicas descritas nestas Condições Especiais, consoante o que for aplicável. Salvo disposição em contrário, as garantias abrangidas por este contrato entram em vigor após o decurso dos períodos de carência indicados em cada Cláusula destas Condições Especiais e também mencionadas na 6ª Cláusula das Condições Gerais, a contar da data de início do seguro ou da data de inclusão da Pessoa Segura.

A VICTORIA garante a comparticipação das despesas hospitalares com as prestações convencionadas e das despesas por honorários médico-cirúrgicos com as prestações convencionadas ou por reembolso, de acordo com o Capital Universal Máximo Anual da cobertura Base e até aos respectivos sub-limites fixados nas Condições Particulares em caso de:

A) Internamento Hospitalar (Médico, Cirúrgico, Parto) de duração superior a 24 horas;

B) Cirurgia em Regime Ambulatório;

C) Tratamentos de Quimioterapia e/ou Radioterapia e/ou Fototerapia em

Regime Ambulatório. Sempre que sejam utilizados recursos convencionados, a VICTORIA efectuará o pagamento das despesas realizadas directamente aos prestadores. 1- Pré-Autorizações Todas as despesas incluídas nesta Cláusula necessitam de pré-autorização, que deverá ser solicitada até 15 dias antes da data prevista de ocorrência. As despesas realizadas no âmbito desta garantia sem pré-autorização não serão comparticipadas, com a excepção dos casos onde a VICTORIA comparticipe como Segunda Entidade (2ª Comparticipação). Em caso de ocorrência de acidente ou doença súbita, em que não seja possível solicitar a pré-autorização nos termos e prazos referidos, a respectiva autorização deverá ser solicitada no prazo máximo de 48h a contar da data do início do internamento. A VICTORIA compromete-se a disponibilizar a aceitação ou a recusa destes pedidos num prazo máximo de 15 dias desde que apresentadas todas as informações pertinentes. A) Internamento Hospitalar (Médico, Psiquiátrico, Cirúrgico, Parto) de duração superior a 24 horas Entende-se por despesas de Hospitalização todas aquelas que se relacionem com a assistência clínica prestada à Pessoa Segura, num Hospital ou Clínica, em que a





mesma se encontre em Internamento tal como definido nas Condições Gerais. As despesas hospitalares do internamento, sejam por hospitalização médica, psiquiátrica, cirúrgica ou parto, apenas serão abrangidas, pelo âmbito deste contrato, se realizadas exclusivamente num prestador de cuidados de saúde pertencente á Rede Convencionada. Excepcionalmente, serão comparticipadas as despesas hospitalares fora do regime convencionado apenas quando a VICTORIA seja a Segunda Entidade a comparticipar ou pela activação da Extensão Territorial definida na 8ª Cláusula destas condições. Será considerado como “Cirurgia” e autorizado o Internamento Hospitalar (recurso a uma Diária hospitalar) para a realização de uma cirurgia apenas para os casos que o acto cirúrgico a realizar esteja inserido no capítulo “Cirurgia” do CNVRAM ou homologado para os casos de ausência de código específico, e se encontre valorizado a partir de 50 K. Equiparam-se a cirurgias os actos médicos classificados no CNVRAM como técnicas invasivas, sejam diagnósticas ou terapêuticas, do foro cardiovascular. Os actos médicos mesmo que designados como “cirurgias” mas que sejam classificados com menos que 50K não serão considerados “cirúrgicos” para efeitos desta Cláusula e deverão, portanto, ser realizados sempre que não sejam uma exclusão, no âmbito da Cláusula das Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios. A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas, com Parto – Parto Normal, Cesariana ou Interrupção Involuntária da gravidez – desde que, ocorridas durante o período de internamento hospitalar da parturiente e apenas para a Pessoa Segura que seja Titular do Contrato ou Cônjuge. Esta garantia não é válida para as outras Pessoas Seguras inseridas na Apólice. Será aceite a Interrupção da Gravidez medicamente provocada quando exista risco de vida para a Mãe. Para efeitos desta Cláusula, estabelece-se que um sinistro de Hospitalização ou Parto enquadram-se na anuidade contratual a que pertence o primeiro dia da hospitalização da Pessoa Segura, ainda que o internamento decorra em mais que uma unidade hospitalar (situações de transferências de doentes acamados) e sempre que não exista uma interrupção ou Alta hospitalar superior a 12 horas. Para os casos de re-hospitalizações com interrupção superior a 12 horas, será contado como um novo Episodio de Internamento e poderá, eventualmente, estar enquadrado na seguinte anuidade contratual. As despesas médicas e hospitalares incluídas nesta garantia são: A.1) Despesas de hospitalização, realizadas obrigatoriamente em regime de

prestações convencionadas, sempre que a VICTORIA seja a primeira entidade a comparticipar:

A.1.1) Diárias hospitalares, que incluem a utilização de cama ou quarto normal

individual, a alimentação e os serviços de enfermagem do piso de internamento;

A.1.2) Utilização de incubadora e do berçário;

A.1.3) Diárias hospitalares de acompanhantes, no caso de internamento de

criança menor de 12 anos de idade, que incluem a utilização de cama





extra, pequeno-almoço e mais duas refeições diárias desde que fornecidas pela unidade hospitalar;

A.1.4) As despesas com a utilização das Unidade de cuidados intensivos;

A.1.5) As despesas com assistência médica, cuidados de enfermagem (não

privativa) e tratamentos, entre outros, os tratamentos de quimioterapias desde que estes, ainda que ligados às causas da hospitalização autorizada e realizados durante o respectivo período, não constituam por si só a razão do internamento;

A.1.6) Os custos com os Medicamentos administrados ao doente durante o

período de internamento e desde que relacionados com as causas da hospitalização autorizada. Não são abrangidos por esta garantia os medicamentos facultados pelo hospital ou clínica, após alta hospitalar da Pessoa Segura;

A.1.7) Os custos dos Exames complementares de diagnóstico ligados às causas

da hospitalização autorizada e realizados durante o internamento; A.1.8) Os custos da sala de operações ou bloco operatório e de reanimação, ou

da Sala de Parto, os meios materiais de intervenção, de diagnóstico ou de terapêutica aplicados ou administrados durante o acto cirúrgico;

A.1.9) Os custos das Próteses Intra-cirúrgicas conformem a descrição do ponto 6

desta Cláusula. A.1.10) Transfusões de sangue e/ou plasma. Nas situações de internamentos programados, não serão comparticipáveis no âmbito desta garantia as diárias anteriores ao dia de ocorrência da cirurgia e os exames pré-operatórios que deverão ser realizados no âmbito das Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios. Os custos pela hospitalização de neonatologia serão suportados pela VICTORIA ao abrigo do Capital Máximo Anual da mãe, durante os 3 primeiros dias de internamento após o nascimento ou até à alta hospitalar da mãe, o que acontecer primeiro e sempre que o Parto estiver abrangido pelo contrato. As hospitalizações de neonatologia que excedam o prazo de 3 dias desde a data do nascimento deverão ser novamente autorizadas pela VICTORIA com recurso ao próprio Capital da criança, a qual deverá ser imediatamente incluída na Apólice, a pedido dos pais ou tutores e mediante pagamento do respectivo prémio. A.2) Honorários médicos da Equipa Cirúrgica, sempre que durante a Hospitalização da Pessoa Segura ocorra uma cirurgia, são consideradas também como abrangidas as despesas relativamente aos honorários pelos actos cirúrgicos. Nestes casos, as despesas podem ser com recurso a médicos cirurgiões da Rede Convencionada ou com recurso a profissionais não convencionados e cujas despesas serão apresentadas posteriormente para Reembolso. As comparticipações da VICTORIA serão efectuadas mediante aplicação das regras definidas pela Ordem dos Médicos, nomeadamente: A.2.1) Honorários do Cirurgião – montante apurado em função do número de





“K” da cirurgia efectuada, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos (CNVRAM) na versão publicada pela Ordem dos Médicos em 26.06.1997. O valor máximo do K encontra-se especificado nas Condições Particulares;

A.2.2) Os Honorários da equipa médico-cirúrgica, em função dos princípios

gerais quanto a formação da equipa de ajuda e os respectivos honorários definidos no CNVRAM, a saber:

Intervenções Cirúrgicas

N.º máximo de Ajudantes (por intervenção)

Cálculo de Honorários (valorizado em % dos

honorários do Cirurgião)

51 K a 150 K 1 Ajudante 20%

151 K a 250 K 2 Ajudantes 1º Ajudante – 20% 2º Ajudante – 10%

> 250 K 3 Ajudantes 1º Ajudante – 20% 2º e 3º Ajudante – 10%

A.2.3) Os Honorários dos Instrumentistas encontram-se abrangidos apenas

para intervenções cirúrgicas superiores ou iguais a 50K e serão valorizados em 10% dos honorários atribuídos ao cirurgião;

A.2.4) Os Honorários dos Anestesistas – valorizados em número máximo de “K”

de anestesia, estabelecidos em tabela própria no CNVRAM, serão valorizados em conformidade com o enquadramento da respectiva cirurgia;

A.2.5) Os Honorários médicos do obstetra ou da equipa cirúrgica, em caso de

Cesariana ou Interrupção Involuntária de Gravidez, em conformidade com o acima disposto para as equipas cirúrgicas; quer em regime convencionado, quer em regime de reembolso;

A.2.6) Os Honorários médicos do médico pediatria para assistência neo-natal

durante o Parto ou Cesariana; A.2.7) Apenas nos casos de Parto Normal serão comparticipados os Honorários

da enfermeira parteira e cujo montante equivale ao de um 1º Ajudante, conforme anteriormente descrito;

Salvo disposição em contrário, relativamente às prestações Indemnizatórias (ou Reembolsos), os honorários da equipa cirúrgica são limitados aos montantes que resultam da aplicação do valor “K” estipulado nas Condições Particulares, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos na versão definida nas mesmas Condições. A.3) Despesas de deslocações por motivos de urgência: Fica abrangida a deslocação de urgência da Pessoa Segura para um Hospital ou Clínica em veículo de emergência, bem como as deslocações da Pessoa Segura hospitalizada a/de outras unidades hospitalares ou centros de diagnóstico em caso de falta de recursos diagnósticos e terapêuticos na unidade em que está hospitalizada, exclusivamente se a deslocação se efectua pelos meios fornecidos





pela VICTORIA através do Serviço de Assistência em Portugal. Excluem-se todos os transportes, ambulâncias ou outros, providos pelos Hospitais ou outros não fornecidos pela VICTORIA assim como os pedidos de deslocações em situações que não constituem urgências médicas. Outras deslocações de Urgência no Estrangeiro poderão estar abrangidas pela Cobertura de Assistência em Viagem no Estrangeiro. A.4) Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque (LEOC): A VICTORIA garante a comparticipação, até ao sublimite indicado nas Condições Particulares, das despesas médicas com a realização de LEOC. A.5) Braquiterapia Prostática: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com este procedimento cirúrgico não invasivo, até ao limite de Capital Máximo por Vida, estabelecido nas Condições Particulares. A.6) Próteses intra-cirúrgicas: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas das próteses intra-cirúrgicas, até ao sublimite fixado nas Condições Particulares. São incluídas neste âmbito as próteses intra-cirúrgicas das seguintes Especialidades: A.6.1) Na especialidade de Ortopedia: A.6.1.1) Prótese de substituição da anca, total ou parcial, do joelho, do ombro

ou outras pequenas articulações, incluindo o material necessário, para a sua colocação;

A.6.1.2) Elementos de fixação, como pregos, placas, parafusos, cimento, arame;

cavilhas endomedulares e materiais similares; A.6.1.3) Barras estabilizadoras da Coluna Vertebral e elementos de fixação. A.6.2) Na especialidade Cardiovascular A.6.2.1) Próteses cardíacas valvulares (biológicas ou mecânicas). A.6.3) Na especialidade de Neurologia e Oftalmologia A.6.3.1) Válvulas para hidrocefalia, cateteres ventriculares, reservatórios de

Richman, cateter peritoneal e do sistema arterial de derivação liquórica lombo-peritoneal;

A.6.3.2) Clipes de aneurisma; A.6.3.3) Queratopróteses, prótese da íris e implantes orbitários; A.6.3.4) Lente intra-ocular posicionamento definido; A.6.3.5) Próteses oculares não-funcionais;





A.6.3.6) Stents vasculares arteriais ou expansores de mecânica. A.6.4) Na especialidade de Otorrinolaringologia A.6.4.1) Prótese BAHA; A.6.4.2) Próteses Biónicas; A.6.4.3) Implantes Cocleares. A.6.5) Na especialidade de Cirurgia Geral A.6.5.1) Próteses Mamárias, por Mastectomia originada num diagnóstico de

doença maligna. A.7) Cirurgia Robótica: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas, decorrentes da prática desta técnica cirúrgica, por analogia com a técnica tradicional prevista no CNVRAM e até ao valor máximo que seria comparticipável, pela aplicação desta equivalência de acto médico. Assim a VICTORIA não será responsável pela facturação de valores pela utilização específica do robô. A.8) Cirurgias Bariátricas: A VICTORIA garante a comparticipação, até ao sublimite máximo por vida, das despesas médicas decorrentes das cirurgias praticadas para o tratamento e a correcção da Obesidade Mórbida desenvolvida durante a vigência do contrato. Entende-se por Obesidade Mórbida aquela em que o Índice de Massa Corporal (IMC) é igual ou superior a 40 (IMC= peso/(altura)2) . O Sublimite é disponibilizado para ser utilizado em qualquer das modalidades bariátricas e/ou inclusivamente para eventuais cirurgias estéticas posteriores à realização de um cirurgia bariátrica para a correção da Obesidade Mórbida e que resultem duma necessidade clínica. Este benefício tem um sublimite de EUR 10.000,00 de por vida do Contrato. A.9) Câmara Hiperbárica: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com recurso à câmara hiperbárica, para o tratamento das infecções, das feridas de cicatrização e das lesões radicais tardias (consequência de tratamentos por radioterapia). Este benefício tem um sublimite de EUR 10.000,00 de por vida do Contrato. A.10) Cirurgias Oftalmológicas e/ou Refractivas: A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com recurso ao procedimento denominado Laser Excimer para corrigir os erros refractivos cujo equivalente esférico seja igual ou superior a 4 dioptrias, como a Miopia, a Hipermetropia, o Astigmatismo e a Presbiopia, assim como as cirurgias para a correcção das Cataratas até ao sublimite de EUR 2.000,00 por cada Olho, já com o valor das Lentes Intraoculares implantadas incluído.





A.11) As taxas Moderadoras do SNS de Portugal serão comparticipadas em 95%. B) Cirurgia em Regime Ambulatório Entende-se por Cirurgia em Regime Ambulatório às situações de realização de um acto cirúrgico ou outro equiparado, com um grau de complexidade estipulado no CNVRAM superior ou igual a 50K mas que não requer permanência da Pessoa Segura doente em regime de hospitalização, realizando-se a prestação num Centro de Cirurgia Ambulatória ou semelhante. Nestes casos também serão comparticipáveis os honorários médicos da equipa cirúrgica, os custos com o Bloco operatório ou o Recobro ou Sala de Reanimação (um ou outro), com os medicamentos administrados e demais despesas com serviços clinicamente necessários, prestados ou administrados exclusivamente no dia da cirurgia efectuada e em termos semelhantes ao descritos no item “A” pontos 1 até 7 inclusivamente desta Cláusula. C) Quimioterapia, Radioterapia e/ou Fototerapia e/ou tratamentos com

Isótopos Radioactivos em Regime Ambulatório A VICTORIA garante, em regime ambulatório, a comparticipação das despesas, por prestações convencionadas, com o tratamento de doenças neoplásicas malignas por meio de substâncias químicas do grupo dos citostáticos ou anti-neoplásicos que afectam o funcionamento celular, até ao sublimite indicado nas condições Particulares. O tratamento é administrado por enfermeiros especializados e auxiliares de enfermagem, podendo ser feito pelas seguintes vias: oral (pode ser feito em casa), intravenosa, intramuscular, subcutânea, intracraneal e tópica. Quando previamente autorizado pela VICTORIA e mediante a respectiva justificação clínica, poderá ser aceite excepcionalmente, para a 1ª sessão do tratamento, uma noite de internamento hospitalar. Os tratamentos de Radioterapia, Cobaltoterapia, com Isótopos Radioactivos e/ou de Fototerapia deverão ser realizados também de forma Ambulatória. O Sublimite Anual seguro para esta cobertura de Quimioterapia, Radioterapia e/ou Fototerapia em regime ambulatório encontra-se estabelecido nas Condições Particulares e concorre para o Capital Universal Máximo Anual. Este sublimite é um montante fixo que não será alvo de qualquer reposição caso o doente tenha ultrapassado o Capital Universal Máximo Anual e seja ainda elegível para uma reposição deste, para as Doenças Graves em Portugal. D) Hospitalização Psiquiátrica Esta hospitalização deve ter prescrição de um médico e só está coberta em caso de crises agudas. A Pessoa Segura tem direito à utilização de quarto individual sem cama para acompanhante, a medicamentos e a tratamentos médicos. Este cuidado de saúde está limitado a 10 dias por ano, como Máximo de Dias de Hospitalização Psiquiátrica. 2 – Exclusões Específicas comuns para esta Cláusula





Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes na 5ª Cláusula das Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta Cláusula as despesas com: 2.1 Despesas de natureza particular (telefone, aluguer de TV, etc.); 2.2 Despesas com acompanhantes, excepto em caso de internamento de crianças

de idade não superior a 12 anos; 2.3 Enfermagem privativa; 2.4 Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, excepto se consequência de

doença maligna manifestada na vigência do contrato ou de acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório, abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua vigência;

2.5 Doenças profissionais e acidentes de trabalho; 2.6 Reduções mamárias, excepto em caso de patologia secundária que o

justifique; 2.7 Roncopatias e Síndrome de Apneia do Sono, excepto para situações em que

se verifiquem alterações graves do estudo polisonográfico (com índice superior a 15/hora) ou falência de outros tratamentos não cirúrgicos;

2.8 Cirurgia ou Acto Médico invasivo, cujo grau de complexidade, estipulado no

CNVRAM, seja menor a 50K; 2.9 Despesas realizadas que excedam os limites máximos fixados nas Condições

Particulares; 2.10 Actos médicos praticados pela só razão de estar a pessoa hospitalizada; 2.11 Despesas por exames complementares realizados ao recém-nascido e que

não foram alvo de Pré-Autorização específica, tais como Otoemissões. Os ditos exames devem ser realizados em forma ambulatória ao abrigo da Cláusula de Consultas, Exames e Tratamentos;

2.12 Despesas resultantes de tratamentos de esclerose de varizes excepto

quando demonstrado clinicamente por exame Eco-doppler; estão expressamente excluídos os tratamentos estéticos;

2.13 Despesas relativas a quaisquer actos médicos do foro estético, plástico ou

reconstrutivo, nomeadamente e entre outros, mamoplastias; abdominoplastias; rinoplastias; extracção de nevos, sinais, quistos ou lipomas benignos, acima do sublimite anual autorizado. Salvaguardam-se desta exclusão os actos médicos exigidos por acidente ocorridos na vigência do Contrato ou doença maligna confirmada por exame anatomo-patológico e manifesta na vigência do Contrato;

2.14 Próteses e Implantes Estomatológicos.





CLÁUSULA 2ª CONSULTAS, TRATAMENTOS E EXAMES AMBULATÓRIOS EM PORTUGAL

2.15 Hospitalizações que tenham carácter sociofamiliar ou sejam para cuidados paliativos a longo prazo conforme definidas nas Condições Gerais;

2.16 Os custos relacionados com o valor intrínseco do sangue. 2.17 Hospitalizações crónicas por patologia do foro psiquiátrico. 3 – Períodos de Carência Salvo disposição específica em contrário, todos os cuidados de saúde ao abrigo desta Cláusula, consideram - se garantidos, após o decurso de 60 dias, a contar da data de início do contrato ou da adesão das Pessoas Seguras. Exceptuam-se do princípio geral antes estabelecido as situações específicas abaixo indicadas, cujo período de carência é de 365 dias:

Intervenção cirúrgica e tratamento às varizes;

Intervenção cirúrgica a hérnias;

Litotrícia renal e vesicular;

Hemorroidectomia;

Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal;

Histerectomia ou qualquer outra doença do foro ginecológico por patologia benigna;

Mastectomia por patologia benigna;

Tiroidectomia por patologia benigna;

Colecistectomia;

Todas as despesas, sejam ambulatórias ou com recurso ao internamento, relacionadas com gravidez, parto, cesariana e interrupção involuntária da gravidez;

Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia;

Uvulopalatoplastia;

Extracção de lesões benignas da pele, tais e como nevos, sinais, quistos e verrugas;

Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser), para situações em que o equivalente esférico, por olho, é superior a 4 dioptrias;

Cirurgias a Cataratas e vitrectomias;

Todas as patologias do foro otorrinolaringologia;

Prostatectomia por patologia benigna e demais cirurgias ao aparelho urinário por patologia benigna;

Transplantes;

Hemodiálise. A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas abaixo referidas, exclusivamente com as prestações por reembolso nos Planos com Franquia na modalidade de reembolso ou ainda na de prestação convencionada nos Planos de Franquia Zero, até ao Capital Universal Máximo Anual da Cobertura Base e de acordo com os sub-limites, dedutíveis, percentagens, número máximo de consultas e demais esquemas de comparticipação fixados nas Condições Particulares. Ao abrigo desta garantia, a VICTORIA poderá ainda disponibilizar uma rede de





prestadores de serviços de ambulatório para os Planos com Franquia, permitindo á Pessoa Segura usufruir dos respectivos preços convencionados ou descontos no valor total da despesa e apresentar posteriormente o respectivo Pedido de Reembolso. A) As despesas médicas incluídas nesta garantia são: 1 − Honorários médicos:

Consultas de clínica geral;

Consultas de especialidade, em concordância com o indicado nas Condições Particulares, incluindo um máximo de 10 consultas de Psiquiatria e 2 consultas de Cirurgia Vascular;

Actos médicos (cirúrgicos ou não cirúrgicos), realizados no Consultório do médico, no hospital ou clínica e sempre em regime ambulatório (sem hospitalização);

Extracção de lesões benignas da pele tais como: quisto sebáceo, quisto epidermóide, queratose seborreica, dermatofibroma, nevo sebáceo, nevo verrugoso, entre outros, até ao limite máximo estipulado nas Condições Particulares.

2 − Exames complementares de diagnóstico, desde que prescritos por médico:

Análises clínicas e biológicas, exames citohistológicos;

Imagiologia, incluindo radiografias, arteriografias, cintigrafia, ecotomografia, TAC, RMN e exames doppler;

Outros exames complementares, tais como E.C.G., E.E.G., electromiogramas e audiogramas; etc.;

Testes alergológicos.

Todo o tipo de explorações radiográficas com fins diagnósticos, incluindo as explorações especiais para técnicas identificadas no Código de Nomenclatura da Ordem dos Médicos (estão incluídos os produtos de contraste);

Unidades de sono: meios de diagnóstico de processos patológicos, com prévia prescrição de um médico especialista;

3 − Taxas Moderadoras em regime de comparticipação como Segunda Entidade, apenas para Actos Médicos com custo igual ou superior ao estipulado nas Condições Particulares; 4 − Urgências médicas no Hospital:

Honorários médicos;

Sala de operações e material utilizado;

Exames complementares de diagnóstico;

Transporte terrestre de ambulância para e do hospital, apenas se efectuado por intermédio do serviço de Assistência da VICTORIA.

5 − Tratamentos prescritos por médico, tais como:

Fisioterapia, até ao máximo de sessões indicado nas condições particulares, em caso de:

Acidente traumático coberto; Situação de doenças com episódios agudos; Situação pós-cirúrgica; Acidente vascular cerebral;





Cinesiterapia originada por doença respiratória;

Radioterapia e outros tratamentos com Isótopos radioactivos, Cobaltoterapia e Quimioterapia até os limites estabelecidos;

Tratamentos com raios laser, excepto se forem enquadráveis no âmbito da fisioterapia;

Actos de enfermagem (excepto enfermagem privativa) incluindo a aplicação de injecções com a excepção dos actos realizados no domicílio;

Terapia da fala, em caso de situação pós-cirúrgica, substituição de válvulas e situações traumáticas de origem maxilo-facial e cranio-encefálica e até 20 sessões por ano;

Actos Médicos, cirúrgicos ou não, classificados no CNVRAM com menos de 50K, assim como aqueles Actos Médicos cirúrgicos que mesmo tendo sido classificados com mais de 50 unidades de K possam ser realizados sem recurso a uma hospitalização de acordo com o critério profissional do médico responsável;

Acelerador linear de partículas;

Aerosolterapia para doenças que necessitem desse tratamento;

Cirurgia esteroatáxica;

Electrorradioterapia;

Litotrícia Renal e vesicular até o sub limite indicado;

Nucleotomia percutânea;

Oxigenoterapia e ventiloterapia;

Quimionucleose;

Radiologia intervencionista;

Laserterapia até 10 sessões por ano;

Transfusões de sangue ou plasma desde que a pessoa segura esteja sujeita a vigilância médica. Estão excluídos os custos relacionados com o valor intrínseco do sangue.

Ginástica de Preparação para o Parto, reembolso até EUR 350,00 por ano;

Hemodiálises e Rim Artificial: serão comparticipadas as despesas decorrentes dos tratamentos de hemodiálises exclusivamente para episódios agudos de insuficiência renal e até 10 sessões por ano;

Outros tratamentos ou actos médicos considerados clinicamente necessários.

Para as situações em que sejam apresentadas à VICTORIA, despesas que já foram alvo de reembolso ou pré-comparticipação por outra entidade ou qualquer outro sub-sistema de Saúde (por exemplo SAMS, ADSE, entre outras) a percentagem de comparticipação da VICTORIA será a indicada nas Condições Particulares, como Segunda Entidade. 6 − Medicina Preventiva A VICTORIA garante a comparticipação, de acordo com as percentagens estabelecidas nas Condições Particulares para cada tipo de Acto Médico, do seguinte programa de medicina preventiva:

a) Revisão anual para todas as Pessoas Seguras com mais de 35 anos, que englobe avaliação física completa, análises básicas do sangue e urina, electrocardiograma e RX simples ao tórax;

b) Revisão ginecológica anual: para mulheres até aos 35 anos garante





consulta, relatório, citologia e colposcopia anual; para mulheres com mais de 35 anos garante consulta, relatório, citologia, colposcopia, ecografia ginecológica e mamografia.

c) Revisão Urológica anual: inclui consulta, relatório, ecografia renal e

vesicoprostática, PSA (antígeno prostático específico). Para Pessoas Seguras com mais de 45 anos, inclui prevenção do cancro prostático com ecografia transrectal.

d) Prevenção do cancro colo-rectal: pesquisa anual de sangue oculto para despiste de doenças neoplásicas do foro digestivo para pessoas com mais de 45 anos, inclui colonoscopia se for necessário.

e) Análise anual de controlo do colesterol para Pessoas Seguras acima dos

40 anos.

f) Prevenção Doença Cardiovascular anual para pessoas seguras com mais que 45 anos: inclui consulta, relatório, ECG, análises clínicas e se for necessário inclui provas de esforço e ecocardiograma.

g) Prevenção Pediátrica: controlo da saúde nas idades chaves do

crescimento infantil durante os primeiros 4 anos de vida da criança; inclui programa de controlo do recém-nascido: exame ambulatório com provas de metabolopatias, audiometria, otoemissões, teste de acuidade visual e ecografia neonatal.

h) Programa de controlo Oftalmológico: inclui consulta anual e

determinação da graduação visual.

i) Programa de Higiene e Prevenção Oral: inclui aconselhamento de higiene e a destartarização bimaxilar.

B) Períodos de Carência de Ambulatório Salvo disposição específica em contrário, todos os cuidados de saúde ao abrigo desta Cláusula, consideram - se garantidos, após o decurso de 60 dias, a contar da data de início do contrato ou da adesão das Pessoas Seguras. B.1) Ficam excluídos da aplicação de períodos de carências as Consultas Ambulatórias exclusivamente das Especialidades de Clinica Geral e Familiar e de Pediatria, sejam estas com caracter de urgência ou programadas; B.2) Ficam excluídos da aplicação de períodos de carências os Meios Complementares de Diagnóstico Simples prescritos no decurso das Consultas de Clinica Geral e Familiar e da Pediatria. São considerados Meios Complementares de Diagnóstico Simples, os exames de Laboratório e RX incluídos na seguinte lista:

1. RX Tórax, pulmões e coração 1 incidência; 2. Glicose 3. Glucose na Urina (24h) 4. Glicémia Jejum e PP (60 min), Prova de O'Sullivan 5. Ácido Úrico 6. Creatinina





7. Hemoglobina (Pesquisa de...) 8. Ureia na Urina (24h) 9. Ácido Úrico na Urina (24h) 10. Creatinina na Urina Ocasional 11. Microalbuminúria na Urina Ocasional 12. Proteínas na Urina Ocasional 13. Ácido Úrico na Urina Ocasional 14. Proteínas urinárias, pesquisa 15. Proteínas urinárias, pesquisa 16. Colesterol total 17. Triglicerídeos 18. Colesterol HDL 19. Urina II (análise sumária da urina) 20. Eosinófilos na urina, pesquisa 21. Vírus Hepatite B (VHB), Genotipagem

C) Pré-Autorizações É condição necessária na comparticipação das despesas inerentes, a pré-autorização pela VICTORIA dos tratamentos e elementos auxiliares de diagnóstico a seguir indicados: Tratamentos: Fisioterapias, Terapia de Fala, Radioterapia, Tratamento da dor crónica, Laserterapia, Quimioterapia, Cobaltoterapia, Fototerapia. Exames de Diagnóstico: Genética médica, Ressonância Magnética, TAC, Arteriografia/Angiografia, Polissonografia, Embolização Arterial, Amniocentese, Medicina Nuclear, Exames com recurso a sedo analgesia/anestesia geral. A VICTORIA não comparticipará despesas com estes Actos Médicos que não tinham sido objecto de uma pré-autorização. D) Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes na 5ª Cláusula das Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com:

Consultas, tratamentos, exames e cirurgia do foro estomatológico;

Despesas com medicinas alternativas;

Exercícios de ortóptica;

Consultas ou tratamentos de psicanálise, hipnose e terapia do sono, assistência ou ajuda psicológica;

Consultas e tratamentos relativos a perturbações crónicas do foro psíquico;

Doenças profissionais e acidentes de trabalho;

Enfermagem privativa;

Injecções radiculares por radiofrequência;

Tratamentos da dor por radiofrequência por pulsos;

Vacinas;

Medicamentos no Ambulatório;

Despesas relacionadas com a aquisição e/ou colocação de próteses e ortóteses;

Genética Médica - Encontram-se excluídas todas as despesas realizadas no âmbito da medicina regenerativa, biológica e da imunoterapia, assim





CLÁUSULA 3ª SUBSÍDIO DIÁRIO POR INTERNAMENTO HOSPITALAR MUNDIAL

como, qualquer meio de diagnóstico e/ou tratamento realizado no âmbito da terapia genética, estudos para a determinação do mapa genético e qualquer outra técnica genética, com a excepção daquelas que constem como expressamente incluídas nas condições particulares da apólice e sempre que pré-autorizadas.

Os tratamentos de fisioterapia e de reabilitação quando atingido a recuperação funcional ou o máximo possível dela; quando a prestação se converta numa terapia ocupacional ou de manutenção; quando a reabilitação em doenças crónicas do aparelho locomotor após estabilização das sequelas; a reabilitação ou manutenção em lesões neurológicas irreversíveis de qualquer origem. Está ainda excluída a estimulação precoce.

Terapia da Fala como tratamento no desenvolvimento de actividades no âmbito da prevenção, avaliação e tratamento das perturbações da comunicação humana.

1. A VICTORIA pagará um Subsídio Diário, de valor fixado nas Condições

Particulares, em caso de internamento hospitalar abrangido pela Apólice, por um período superior a 24 horas. Os dias subsequentes serão considerados por cada 24 horas e o último dia (dia de alta hospitalar) será indemnizável apenas quando a Pessoa Segura tiver alta posterior às 18 horas.

A esta cobertura será aplicada uma Franquia de 3 dias, por cada Episodio de Hospitalização, pelo que, este subsídio será pagável a partir do quarto dia de hospitalização.

Duração do pagamento O subsídio diário será devido, por Pessoa Segura, a partir do 4º dia de internamento e até um limite máximo de 60 dias por Episódio de hospitalização e de 180 dias por anuidade contratual. Internamento simultâneo dos dois cônjuges A VICTORIA pagará o dobro do subsídio devido a cada um dos cônjuges seguros, em caso de internamento hospitalar simultâneo de ambos, originado pelo mesmo acidente.

Internamento em Unidades de Cuidados Intensivos A VICTORIA pagará o dobro do subsídio devido por cada dia que o doente fique hospitalizado numa unidade especial de cuidados intensivos. Para as situações em que o doente fique hospitalizado, alguns dias num quarto normal e outros numa unidade especial, durante o mesmo Episódio de Hospitalização, será efectuada a soma de todos os dias, para efeitos de cálculo de dias elegíveis para o benefício. A indemnização dos dias será efectuada unitariamente, ao valor mais alto em caso de sobre posição, de acordo com o tipo de quarto/unidade utilizada. Internamentos Sucessivos Nos casos de internamentos sucessivos, originados pela mesma causa, mesmo acidente ou pela mesma doença cobertos por esta apólice e que sejam separados por intervalos menores a 12 meses, cada Episodio ou Período de hospitalização será considerado como continuação do anterior, para efeitos da





CLÁUSULA 4ª COBERTURA MÉDICA INTERNACIONAL POR DOENÇA GRAVE

contagem do limite máximo de dias, por anuidade contratual e do máximo por Episódio de Hospitalização. Para o caso de um internamento sucessivo se prolongar por mais de 12 meses, o limite máximo de dias será restabelecido automaticamente, ainda que o motivo da hospitalização seja o mesmo já anteriormente coberto. Nos casos de traslados de pacientes entre diferentes unidades hospitalares durante o mesmo Episódio de internamento, e sempre que entre a saída de uma unidade hospitalar e a entrada na seguinte unidade hospitalar medeie menos que 12 horas, a VICTORIA não aplicará novamente o período de Franquia para a segunda hospitalização. Para todos os outros casos, será sempre aplicado o Período de Franquia de 3 dias. Internamento em Hospitais Militares Os internamentos em Hospitais Militares, Paramilitares e similares só serão abrangidos se a Pessoa Segura for sujeita a intervenção cirúrgica. Neste caso o subsídio diário fica limitado aos valores estipulados nos pontos anteriores.

2. Estabelecem-se como períodos de carências para esta cobertura os mesmos

que os estabelecidos para a Cobertura de Internamento Hospitalar, e previstos para cada situação de hospitalização.

A VICTORIA garante, em regime exclusivo de prestações convencionadas, de acordo com o limite fixado nas Condições Particulares, a comparticipação de despesas realizadas, pela Pessoa Segura, exclusivamente fora de Portugal, com tratamentos e serviços, considerados clinicamente necessários, em consequência de uma das doenças graves ou situações clínicas, a seguir enunciadas e desde que os primeiros sintomas e primeiro diagnóstico desta tenha ocorrido, no âmbito da vigência deste contrato após 6 meses contados a partir da data de admissão da Pessoa Segura no seguro. Esta cobertura tem um capital independente do Capital Máximo Anual, tendo um Capital próprio por Anuidade de Contrato e limitado a um Capital por Vida do Contrato após as sucessivas renovações, estabelecidos nas Condições Particulares. É ainda requisito absoluto para a utilização desta garantia que tenha existido recurso prévio ao serviço de Segunda Opinião Médica, cobertura também garantida por este contrato, conforme descrito na 5ª Cláusula destas Condições; e que este Serviço considere que os tratamentos a realizar são os mais adequados à patologia em causa quando diagnosticada pela primeira vez após decorrido o período de carência desta cobertura. Esta cobertura é válida, exclusivamente, para despesas realizadas em qualquer parte do mundo, com excepção de Portugal e dentro da Rede Internacional disponibilizada ao efeito. Todas as despesas realizadas ao abrigo desta cobertura carecem sempre de pré-autorização. A VICTORIA fica desobrigada do reembolso de despesas realizadas sem a respectiva pré-autorização.





Esta garantia é válida para doenças diagnosticadas após decorrido um período de 6 meses, a contar da data de início da apólice e/ou inclusão da Pessoa Segura. São consideradas as seguintes 5 Doenças graves abrangidas pela Cláusula: 1. Doença Oncológica: Tumor maligno não encapsulado formado pela

multiplicação desordenada de células malignas de um tecido ou de um órgão.

Exclusões:

Leucemia Linfocitária Crónica;

Qualquer tumor cuja histologia indique como pré-maligno ou que apresente os primeiros sinais de malignidade;

Tumores malignos não invasivos (“in situ” (a));

Tumores relacionados com o vírus de imunodeficiência humana adquirida (HIV);

Cancros de pele, com excepção do melanoma maligno;

Cancro Papilar da bexiga. (a) Considera-se cancro “in situ” uma neoplasia maligna que está limitada ao epitélio onde teve origem e que não invadiu tecidos adjacentes. É um tumor maligno pré-invasivo que, tendo sido diagnosticado numa fase inicial tem prognóstico favorável se totalmente removido. 2. Neurocirurgia: Intervenção cirúrgica ao crânio ou qualquer outra estrutura

intracraniana.

Exclusões:

Craniotomia quando em consequência de lesão traumática. 3. Doença Coronária arterial – “by-pass” das artérias coronárias: Intervenção

cirúrgica que implica cirurgia de coração aberto e utilização de enxertos “by-pass” para correcção de estenose de um mínimo de duas artérias coronárias. A pré-autorização desta cirurgia estará sempre dependente da evidência angiográfica da doença subjacente.

Exclusões:

Intervenções cirúrgicas decorrentes de lesões traumáticas ou alterações congénitas das coronárias aórticas;

Doenças coronárias cuja abordagem de tratamento seja não cirúrgica, como por exemplo, angioplastias;

Quaisquer procedimentos cirúrgicos, correctivos de alterações congénitas das válvulas cardíacas.

4. Substituição de válvulas: Intervenção cirúrgica que se traduz na substituição

total de uma ou mais válvulas do coração para tratamento de uma doença. A pré-autorização desta cirurgia estará sempre dependente da evidência angiográfica da doença subjacente.

Exclusões:

Quaisquer procedimentos cirúrgicos, correctivos de alterações congénitas das válvulas cardíacas.





5. Transplante de Órgãos Maiores (Coração, Pulmão, Fígado, Rins, Pâncreas e Medula óssea): Refere-se ao acto de colher um órgão ou tecido, ou parte deles, de um indivíduo (doador) e implantá-lo (s) em outro indivíduo (receptor) (ou, no caso de tecidos, no próprio doador). Estão abrangidos, quando se verifique a perda total e irreversível da respectiva função orgânica e desde que provenientes de outro ser humano identificado como dador, os transplantes de: coração, pulmão, fígado, rim, pâncreas ou medula óssea.

Exclusões:

Transplantes quando consequência de cirrose hepática alcoólica;

Autotransplantes, com excepção do transplante de medula óssea;

Situação em que a Pessoa Segura seja dadora de órgãos para terceiros;

Transplantes decorrentes de patologia congénita;

Transplantes de outros órgãos diferentes aos especificamente abrangidos, tais como córnea, etc. ou ainda em processo experimental.

A. As despesas médicas incluídas nesta garantia são:

1. Hospitalização, incluindo: 1.1 Diárias da Pessoa Segura – são aqui englobadas as despesas de utilização,

pela Pessoa Segura, num quarto individual, sala ou unidade de cuidados intensivos ou de vigilância, alimentação e despesas de serviço geral de enfermaria;

1.2 Outros serviços hospitalares, considerando as consultas externas; 1.3 Despesas correspondentes ao custo de uma cama adicional de

acompanhante, quando o serviço for disponibilizado pelo Hospital. 2. Tratamentos ou cirurgias realizadas em centros médicos ambulatórios,

desde que realizados no âmbito da presente cobertura; 3. Honorários médicos por cirurgias, tratamentos, consultas ambulatórias ou

durante o internamento e demais cuidados médicos; 4. Serviços, tratamentos ou prescrições médicas e cirúrgicas, considerados

clinicamente necessários à situação em causa, tais como: 4.1 Anestesia e respectiva aplicação quando prestada por um médico

anestesista; 4.2 Exames de laboratório e patologia, radiografias com fins de diagnóstico,

radioterapia, quimioterapia, electrocardiogramas. Ecocardiogramas, mielogramas, electroencefalogramas, angiografias, tomografias computorizadas e outros exames de diagnóstico e/ou tratamentos considerados clinicamente necessários à situação em causa e que tenham sido prescritos ou realizados com a supervisão de um médico;

4.3 Transfusões de sangue, aplicação de plasmas e soros; 4.4 Consumo de oxigénio, aplicações intravenosas e injecções. 5. Serviços prestados durante o processo de obtenção de órgão ou tecidos de

cadáveres dadores, com objectivo de realização de transplante na Pessoa Segura, incluindo os custos de colheita, conservação e transporte do órgão ou tecido;





6. Serviços prestados durante o processo de obtenção de órgão ou tecidos de dadores vivos, com objectivo de realização de transplante na Pessoa Segura, incluindo:

6.1 O processo de procura de dadores potenciais; 6.2 Os serviços hospitalares prestados ao dador, incluindo as despesas de

utilização de um quarto normal individual, sala ou unidade de cuidados intensivos, a sua alimentação e as despesas de serviço geral de enfermaria, bem como exames laboratoriais e outros serviços clinicamente necessários à obtenção do órgão ou tecido a transplantar para a Pessoa Segura;

6.3 A cirurgia e os outros actos médicos a que deve sujeitar-se o dador no processo de colheita do órgão ou tecido a transplantar.

7. Serviços, equipamento e materiais necessários a culturas de medula com

vista a um transplante de tecido a realizar à Pessoa Segura, desde que prestado após o diagnóstico de doença grave;

8. Produtos farmacêuticos ou medicamentos, aplicados por prescrição médica

durante o internamento ou, após a alta, durante um período máximo de 30 dias, desde que os produtos em causa tenham sido prescritos no âmbito de processos pós-operatórios;

9. Viagem de ida e volta, em linha aérea regular (classe económica), da Pessoa

Segura doente e do seu acompanhante, bem como com a estadia deste último, até ao limite máximo por anuidade de EUR 3.000,00 para despesas da viagem e EUR 4.000,00 para despesas de Hotel, com um limite máximo de EUR 200,00 por dia e EUR 10.000,00 para repatriação;

10. Se a deslocação da Pessoa Segura doente exigir a utilização de ambulância,

terrestre ou aérea, ficam garantidos os respectivos custos desde que a mesma seja prescrita por médico e pré-autorizada pela VICTORIA, não se aplicando, neste caso o limite definido anteriormente;

11. Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, a

seguradora suportará as despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local de falecimento, bem como com as despesas decorrentes do transporte do corpo em urna para o local do funeral em Portugal.

B. Exclusões Específicas: Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia: B.1 Despesas realizadas em Portugal; B.2 Despesas realizadas fora do quadro de prestadores médicos internacionais

contratados e recomendados; B.3 Despesas realizadas sem aprovação e pré-autorização, ainda que

clinicamente necessárias e consideráveis reembolsáveis ao abrigo desta condição;

B.4 Despesas com qualquer doença grave e/ou tratamento não previsto nesta cláusula;

B.5 Despesas com qualquer doença grave ou situação clínica diagnosticada antes de decorrido o período de carência da garantia;

B.6 Despesas realizadas antes da obtenção da Segunda Opinião Médica;





B.7 Despesas com doenças coronárias tratadas com recurso a técnicas não cirúrgicas;

B.8 Despesas com qualquer tipo de angioplastia; B.9 Despesas com o tratamento de doenças causadas pelo transplante de

órgãos, salvo se tal doença for considerada Doença Grave para efeitos desta cobertura, estando mencionada nesta cláusula;

B.10 Despesas com serviços de custódia, cuidados de saúde domiciliários ou serviços prestados num centro ou instituição de convalescença, asilo ou lar de idosos, mesmo quando esses serviços sejam prescritos por médico em resultado de uma doença ou situação clínica coberta;

B.11 Despesas com qualquer tipo de próteses, aparelhos ortopédicos, cintas, ligaduras, muletas, membros ou órgãos artificiais, perucas (mesmo quando o seu uso for considerado necessário durante um tratamento de quimioterapia), sapatos ortopédicos, fundas inguinais para hérnias, e outros equipamentos ou artigos similares, com excepção das próteses mamárias necessárias em resultado de Mastectomia por cancro garantido ao abrigo desta cobertura, das próteses necessárias para a substituição de válvulas cardíacas e das próteses relacionadas com as neurocirurgias cobertas por esta apólice;

B.12 Todo o tipo de medicamentos ou produtos farmacêuticos que não tenham sido prescritos por médico, facultado por farmacêutico licenciado ou para cuja obtenção não se requeira receita ou prescrição;

B.13 Despesas com transplante de órgãos transgénicos, geneticamente modificados, órgãos de animais, mecânicos ou provisórios;

B.14 Despesas em situação de síndrome cerebral ou despesas de assistência e custódia derivados de senilidade ou deterioração cerebral;

B.15 Despesas com medicinas alternativas, mesmo que prescritas de forma específica por um médico;

B.16 Despesas com a compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas articuladas, colchões especiais, aparelhos de ar condicionado, purificadores do ar e quaisquer outros artigos ou aparelhos similares;

B.17 Despesas que não tenham natureza médica, salvo as referidas anteriormente, tais como, entre outras, despesas com intérpretes, telefone ou despesas com a organização das viagens;

B.18 Despesas em que incorra(m) o(s) acompanhante(s) da Pessoa Segura doente, salvo as referidas anteriormente;

B.19 Quaisquer despesas efectuadas no âmbito desta cobertura, quando a Pessoa Segura viver fora de Portugal por mais de 13 semanas consecutivas, num período de 12 meses;

B.20 Despesas decorrentes de qualquer tratamento, serviço, fornecedor ou prescrição médica para uma doença que necessite basicamente de um transplante de órgão.

C. Procedimentos em caso de sinistro: No caso de diagnóstico de uma Doença ou Situação Clínica Grave abrangida pela apólice, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que actue em seu nome deve cumprir os seguintes procedimentos: C.1 Antes de receber qualquer tratamento, serviço ou prescrição médica com

relação à doença ou situação clínica grave em causa, deverá obter uma segunda opinião médica o mais rapidamente possível, para comunicar a respectiva situação clínica e para solicitar uma análise médica especializada;





CLÁUSULA 5ª SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA INTERNACIONAL

C.2 Após os resultados da análise deste Serviço e querendo seguir as recomendações e deslocar-se ao estrangeiro para efectuar o tratamento indicado, deverá notificar a VICTORIA da decisão e solicitar a necessária pré-autorização;

C.3 A pré-autorização incluirá informação sobre os médicos ou hospitais da rede internacional de prestadores, recomendados pela VICTORIA, por serem considerados os que mais se adequam á situação clínica da Pessoa Segura, assim como a confirmação do diagnóstico e a confirmação da existência de cobertura pela apólice;

C.4 Proceder de acordo com o estabelecido na pré-autorização (termo de responsabilidade), nomeadamente seleccionando os médicos ou hospitais da rede internacional de prestadores, recomendada. Em caso de incumprimento do estabelecido na pré-autorização, a Pessoa Segura perderá o direito á indemnização;

C.5 Apresentar a pré-autorização ao prestador seleccionado; C.6 Seguir estritamente as prescrições do médico encarregado do tratamento e

dar à VICTORIA todo o tipo de informações sobre as circunstâncias ou consequências da doença;

C.7 Autorizar os médicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos serviços clínicos da VICTORIA os relatórios clínicos e quaisquer outros elementos que esta tenha por convenientes para documentar o processo;

C.8 O incumprimento de qualquer uma das obrigações indicadas nos pontos anteriores será considerado como uma renúncia expressa ao direito à indemnização.

A. A VICTORIA garante, ao abrigo desta cobertura, através do Serviço de

Segunda Opinião Médica e mediante a solicitação da Pessoa Segura, o desenvolvimento das acções necessárias à recolha de uma segunda opinião médica, sobre um diagnóstico existente de uma Doença Grave ou um tratamento em curso, por parte dos melhores especialistas a nível mundial, a saber:

Coordena a recolha de informação;

Efectua a tradução necessária de relatórios;

Procede ao seu envio para o médico especialista mais apropriado, tendo em conta a patologia da Pessoa Segura;

Transmite a segunda opinião médica no prazo máximo de 30 dias úteis contados a partir da data em que esteja recolhida toda a informação necessária.

O serviço de segunda opinião médica é prestado apenas com base em documentação clínica, excluindo qualquer tipo de consulta presencial ou de contacto directo entre o doente e o prestador da segunda opinião. Para efeitos desta garantia considera-se Doença Grave, qualquer das seguintes doenças, quer se desenvolva ou não em paralelo com outro tipo de doença:

Doenças cancerígenas;

Transplantes de órgãos;

Insuficiência renal crónica;

Doença de Alzheimer;

Síndrome de imunodeficiência adquirida (S.I.D.A.);





Doenças cardiovasculares;

Doenças neurológicas, incluindo acidentes vasculares cerebrais;

Doença de Parkinson;

Esclerose múltipla;

Qualquer outra doença grave, considerada como tal, pelo serviço de segunda opinião médica, tendo em conta o caso concreto da Pessoa Segura.

A esta garantia não é aplicável qualquer período de carência ou limitação de pré-existência. Em complemento ao acima descrito e para as situações em que a Pessoa Segura tome a iniciativa de se fazer tratar no estrangeiro mesmo que a doença em curso não seja alvo da Cobertura Médica Internacional e a Pessoa Segura tiver de suportar a totalidade dos custos incorridos, a VICTORIA por intermédio do Serviço de Segunda Opinião Médica, e a pedido da Pessoa Segura, presta ainda os seguintes serviços: A.1 Selecção dos médicos especialistas e hospitais estrangeiros adequados ao

tratamento da patologia em causa; A.2 Fornecimento de referências à Pessoa Segura sobre os médicos

especialistas e hospitais estrangeiros seleccionados; A.3 Obtenção de orçamentos e custos estimados com honorários e

hospitalização relativos aos tratamentos ou intervenções a efectuar no estrangeiro;

A.4 Marcação de consultas médicas com os especialistas seleccionados; A.5 Marcação de reservas de transportes e alojamentos no estrangeiro para a

pessoa e seu acompanhante; A.6 Formalização dos trâmites prévios necessários à admissão da Pessoa Segura

no hospital; A.7 Apresentação e orientação da Pessoa Segura no hospital onde será

internada e coordenação do atendimento a prestar; A.8 Revisão, controlo e análise das facturas correspondentes aos tratamentos

e/ou consultas efectuados; A.9 Realização de auditorias completas a todas as facturas e despesas médicas

efectuadas; A.10 Negociação de descontos a favor da Pessoa Segura junto dos médicos

especialistas e a hospitais. B. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia: B.1 Quaisquer serviços solicitados ao serviço de segunda opinião médica

quando a Pessoa Segura não sofra de doença grave nos termos definidos anteriormente;

B.2 Quaisquer serviços relacionados com a obtenção de um primeiro diagnóstico;

B.3 Quaisquer despesas médicas com honorários, medicamentos e/ou internamentos no estrangeiro;

B.4 Serviços não solicitados através da VICTORIA; B.5 Despesas de transporte e alojamento em Portugal ou no estrangeiro;





CLÁUSULA 6ª ASSISTÊNCIA EM PORTUGAL

B.6 Quaisquer perdas ou danos originados, directa ou indirectamente, pela opinião dos médicos e/ou por profissionais consultados;

B.7 Doenças agudas (de curta duração) não graves, doenças psiquiátricas, problemas odontológicos, problemas de infertilidade e em geral as que não tenham sido valorizadas por um médico especialista.

Os serviços de assistência funcionam em regime de prestação de serviços à Pessoa Segura, e mediante a solicitação dos mesmos. Assistência em Portugal 1. Ao abrigo desta cobertura a VICTORIA garante, em Portugal, através do

serviço de Assistência e mediante a solicitação da Pessoa Segura:

a) Envio de médico ao domicílio - Em caso de urgência, através do serviço de assistência e sem limite de capital, a VICTORIA assegurará a deslocação de um médico ao domicílio da Pessoa Segura ou a outro local em Portugal, para consulta e aconselhamento quanto à orientação a seguir. O custo da deslocação será por conta da VICTORIA, ficando a cargo da Pessoa Segura um co-pagamento estipulado nas Condições Particulares, não reembolsável ao abrigo do seguro;

a.1) Este serviço será prestado pela Assistência, mediante um copagamento a cargo da Pessoa Segura que se encontra estipulado nas Condições Particulares. O copagamento não é reembolsável.

b) Enfermagem ao domicílio - Através deste serviço de assistência, é

garantida à Pessoa Segura acamada por prescrição médica, em seu domicílio ou residência habitual, o pagamento exclusivamente em regime de prestações convencionadas, das seguintes despesas de enfermagem:

Honorários de enfermagem;

Injecções endovenosas, intradérmicas, intramusculares ou subcutâneas;

Penso e tratamento;

Aspiração de secreções;

Entubação Gástrica;

Algaliação ou remoção da algália com lavagem vesical;

Controlo de tensão arterial;

Banho a acamados.

b.1) Este serviço será prestado pela Assistência, mediante um copagamento a cargo da Pessoa Segura e até ao limite de capital, ambos se encontram estipulados nas Condições Particulares. O copagamento não é reembolsável.

c) Envio de Medicamentos ao Domicílio - Sempre que solicitar um médico

ao domicílio e não puder ausentar-se de casa para adquirir os medicamentos prescritos, o Serviço de Assistência poderá encarregar-se da compra dos medicamentos e entrega na sua morada. Ao preço





dos medicamentos irá acrescer o custo de deslocação, que lhe será informado no momento em que efetua o pedido deste serviço adicional.

d) Transporte de Doentes ou Acidentados - Através do serviço de

assistência a VICTORIA organizará e suportará os custos, sem limite de capital e sem co-pagamentos, em situações de urgência, da deslocação em ambulância adequada para o transporte de feridos e doentes em Portugal, da Pessoa Segura acidentada ou subitamente doente, para o hospital ou clínica mais próximo.

e) Informação sobre farmácias de serviço, médicos e estabelecimentos

médicos - A VICTORIA, através deste serviço de assistência, prestará informações sobre as farmácias que se encontram de serviço bem como sobre hospitais, clínicas, centros de saúde ou de primeiros socorros, públicos ou privados e médicos especialistas, particularmente equipados ou indicados para o tratamento de doenças ou lesões específicas. Este serviço também prestado pela assistência, sem limite de capital e sem co-pagamento a cargo da Pessoa Segura.

f) Informações Médicas - A VICTORIA, através deste serviço de

assistência, prestará informações na área da saúde que lhe forem solicitadas, dando respostas objectivas às perguntas colocadas e baseando-se em elementos oficiais. Caso não seja possível fornecer uma resposta imediata, a seguradora diligenciará no sentido de efectuar a procura das informações solicitadas e voltará a contactar com a Pessoa Segura para transmitir as respectivas informações. A VICTORIA não será responsável pelas interpretações da Pessoa Segura, nem pelas eventuais consequências das mesmas. Quando necessário será disponibilizado o contacto directo da Pessoa Segura com o seu serviço médico, não podendo as eventuais informações médicas prestadas ser entendidas como uma consulta médica mas tão somente como uma orientação geral prestada por um dos médicos da VICTORIA.

2. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam excluídas desta garantia as despesas com:

Despesas de eventuais tratamentos aconselhados ou prescritos na consulta ao domicílio;

Quaisquer outras despesas médicas. 3. Período de Carência Não é aplicável qualquer período de carência a esta prestação de serviços. Será no entanto aplicado um período de 72 horas, desde a data de início da cobertura, como prazo de activação do benefício. 4. Pré-autorizações Apenas as prestações que tenham sido previamente solicitadas ao serviço de assistência serão garantidas pela VICTORIA. Prestações que tenham sido realizadas, sem o seu acordo, ainda que por motivo de força maior ou impossibilidade material demonstrada, não se encontram garantidas.





CLÁUSULA 7ª MÓDULO DE HIGIENE E PREVENÇÃO ORAL

5. Procedimento em caso de Sinistro Em caso de sinistro que afecte esta cobertura de assistência, a Pessoa Segura deve:

Contactar imediatamente o serviço de assistência, caracterizando a ocorrência e fornecendo todas as informações necessárias para a prestação da assistência solicitada;

Seguir as instruções do serviço de Assistência e tomar as medidas necessárias e possíveis para impedir o agravamento das consequências do sinistro;

Satisfazer, em qualquer altura, os pedidos de informação solicitados pelo Serviço de Assistência e remeter-lhe prontamente todos os avisos, convocações ou citações que receberem;

Recolher e facultar ao serviço de assistência os elementos relevantes para a efectivação das responsabilidades de terceiros, quando for o caso;

As pessoas que tenham utilizado o serviço de assistência para o efeito da garantia de transporte de doentes ou acidentados, ficam obrigadas a promover as diligências necessárias á recuperação de bilhetes de transporte já pagos e não utilizados e a entregar á VICTORIA as importâncias recuperadas.

A VICTORIA garante o acesso, sem custo e sem limite de utilização, a uma Rede de Prestadores de serviços na área da medicina dentária, para efeitos da prestação de actos médicos de cuidados dentários básicos, no âmbito de um Módulo de Higiene e Prevenção Oral. 1. Tabela de Actos médicos garantidos pelo Módulo de Higiene e Prevenção

Oral:

Consulta;

Consulta de Urgência;

Instrução e Motivação de Higiene Oral Adulto / Criança;

Profilaxia em Adulto ou Criança;

Aconselhamento Nutricional para Controlo de Doenças da Cavidade Oral e Aconselhamento Anti-tabágico para Controlo e Prevenção em Saúde Oral;

Realização e Interpretação de Radiografia Panorâmica / Ortopantomografia e/ou Periapical, e/ou Interproximal, e/ou Oclusal;

Realização e Interpretação de Telerradiografia Lateral e/ou frontal;

Exodontias de dentes decíduos e dentes permanentes monorradiculares e multirradiculares (excluem-se dentes inclusos, exodontias com odontossecção e/ou osteotomia assim como Exodontias de dentes supra-numerários);

Exodontias de fragmentos radiculares (que não necessitem cirurgia maxilo-facial);

Estudo de reabilitação sobre implantes;

Ajuste oclusal para próteses, sem montagem em articulador;

Destartarização Bimaxilar;

Polimento Dentário;

Polimento de restauração em amálgama com ou sem selagem marginal;

Polimento de restauração em resina composta e Polimento de





CLÁUSULA 8ª PORTABILIDADE DAS GARANTIAS AO ESTRANGEIRO – EXTENSÃO TERRITORIAL

restauração em resina composta e selagem superficial;

Aplicação Tópica De Fluor (Com Moldeiras);

Selamento de Fissuras;

Remoção de Sutura;

Atestado Médico. As despesas com outros tratamentos realizados pelas Pessoas Seguras, que não estejam abrangidos por este Módulo, poderão ser apresentadas para efeitos de Reembolso ao abrigo da Estomatologia, quando contratada a cobertura Complementar. 2. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com:

Todos os custos com utilização de materiais preciosos;

Actos Médicos não incluídos no Módulo de Higiene e Prevenção Oral. 3. Período de Carência Não é aplicável qualquer período de carência a esta prestação de serviços. Será no entanto aplicado um período de 72 horas, desde a data de início da cobertura, como prazo de activação do benefício.

A VICTORIA garante a comparticipação de despesas cobertas mas realizadas no estrangeiro apenas na modalidade de Reembolso, através da portabilidade desta Apólice e com as mesmas coberturas e exclusões gerais e especiais do Contrato. Todas as despesas realizadas por meio da portabilidade convergem para o Capital Máximo Anual das coberturas Base e/ou Complementar e são também consideradas para o cálculo da Franquia Anual Universal, mas não são consideradas para efeitos de apuramento do Limite Máximo de Despesas Elegíveis Individual ou Familiar, sejam ou não despesas elegíveis. Por regra geral, as despesas serão Reembolsadas com as mesmas percentagens de comparticipação estabelecidas para a VICTORIA como Fora da Rede para o território Português, isto é, a 80%, conforme especificado nas Condições Particulares para cada tipo de benefício, excepto nas situações especiais detalhadas nesta Cláusula. Desta maneira e sempre que não seja especificado uma modalidade especial de comparticipação, entende-se que serão aplicadas as regras gerais dos Reembolsos em Portugal. Face à multiplicidade de códigos internacionais e descritivos dos Actos Médicos, todo o Acto Médico realizado no estrangeiro será homologado á Tabela da Ordem dos Médicos Portuguesa, de 1997, na sua expressão mais ajustada á realidade. Exceptuam-se desta Cláusula as despesas realizadas ao abrigo da Cobertura Médica Internacional por Doença Grave (4ª Cláusula destas Condições Especiais). 1. Regras Especiais para a Portabilidade da Apólice 1.1 Reembolso de despesas de Consultas no Ambulatório





1.1.1 Reembolso pela percentagem e até o Máximo por Consulta estipulado para Portugal, como reembolso Fora da Rede;

1.1.2 Aplicação dos mesmos dedutíveis que se encontram estipulados para

Portugal, considerando a VICTORIA como 1ª Entidade a comparticipar a despesa;

1.1.3 Utilização dos mesmos limites máximos para consultas por anuidade e

por Especialidade, que estipuladas para Portugal; 1.1.4 Aplicação do mesmo sublimite para Extracção de Lesões benignas

estipulado para Portugal; 1.1.5 Utilização da mesma quantidade de sessões de Fisioterapia estipuladas

para Portugal. 1.2 Reembolso de Despesas pelos Tratamentos e Exames no Ambulatório 1.2.1 Reembolso nas percentagens estipuladas para Portugal, como

reembolso Fora da Rede, com os seguintes valores Máximos para cada unidade dos factores indicativos “K” e “C”, em que são valorizados os Actos Médicos abrangidos pelo CNVRAM, com os seguintes critérios:

1.2.1.1. Valor Máximo de “K” para Actos de Diagnóstico será de EUR 3,75 por unidade;

1.2.1.2. Valor Máximo de “K” para Actos Terapêuticos será de EUR 6,50 por unidade;

1.2.1.3. Valor Máximo de “K” para Actos de Fisioterapia será de EUR 1,50 por unidade;

1.2.1.4. Valor Máximo de “C” para todos os Actos será de EUR 0,75 por unidade. 1.2.2 O Reembolso máximo será a menor expressão resultante da aplicação

da percentagem estabelecida e dos Valores Máximos de “K” e “C” que correspondam a cada Acto Médico coberto.

1.2.3 Após aplicação das percentagens de “k” e de “C” ainda se estabelece a

seguinte regra específica como limite máximo para os seguintes exames de diagnóstico:

1.2.3.1. TAC até EUR 120,00 por exame; 1.2.3.2. RMN até EUR 320,00 por exame; 1.2.3.3. Endoscopias até EUR 450,00 por exame; 1.2.3.4. Medicina Nuclear até EUR 400,00 por exame; 1.2.3.5. PET até EUR 1.000,00 por exame; 1.2.3.6. DMD até EUR 250,00 por exame; 1.2.3.7. Amniocentese até EUR 400,00 por exame; 1.3 Reembolso de Despesas das Hospitalizações (sem Honorários

Cirúrgicos)





1.3.1 Reembolso de um montante “per diem” para cada dia de hospitalização

que supere as 24 horas ou para os casos de Cirurgia Ambulatória e que engloba todas as despesas do hospital com excepção dos Honorários Cirúrgicos. O “per diem” será o máximo reembolsável pela VICTORIA por todas as prestações ministradas ao paciente hospitalizado (quarto, consumíveis, assistência médica, exames de diagnóstico, tratamentos e actos terapêuticos, visitas de controlo, inter-consultas, medicação, material, consumíveis, entre outros.) e calculado como limite diário de reembolso após terem sido aplicadas as regras de comparticipação da VICTORIA como reembolso Fora da Rede. O “per diem” é variável consoante a quantidade de dias de hospitalização e o tipo de hospitalização: médica ou cirúrgica, aplicando-se para o cálculo as seguintes regras:

1.3.1.1. Reembolso máximo ou “per diem” para cada um dos 3 primeiros dias

de hospitalização médica ou cirúrgica, ou de 1 dia “per diem” nos casos de Cirurgia Ambulatória, será de EUR 350,00;

1.3.1.2. Reembolso máximo ou “per diem” para cada um dos sucessivos dias de hospitalização médica ou cirúrgica a partir do 4º dia, será de EUR 250,00;

1.3.1.3. Reembolso máximo complementar para Despesas do Bloco Operatório utilizado durante a intervenção cirúrgica, incluindo medicação, recobro, equipamentos de monitorização e de apoio, consumíveis, gases e respectiva rampa e todos os materiais susceptíveis de esterilização ou de uso único. A “Despesa do Bloco” é devida uma única vez por cada Episódio Cirúrgico, correspondendo-lhe um montante único que engloba todas as cirurgias realizadas no mesmo episódio. Para o apuramento da complexidade, serão somadas as unidades de “K” envolvidas nesse episódio e agrupadas em escalões de complexidade, a saber:

Somatório dos valores de “K” das Cirurgias realizadas:

Máximo Reembolsável em Despesas do Bloco Operatório:

Até 100 “K” EUR 300,00

De 101 “K” até 199 “K” EUR 500,00

De 200 “K” até 399 “K” EUR 700,00

De 400 “K” até 699 “K” EUR 800,00

Mais de 700 “K” EUR 1.000,00

Quando se trate de Cirurgia Laparoscópica, acresce ao valor do Bloco acima estipulado, um valor até EUR 1.300,00, exclusivamente para material específico laparoscópico.

1.3.2 Sublimite Quimioterapia/Radioterapia e outros: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal;

1.3.3 Sublimite Próteses Intra-cirúrgicas: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal;

1.3.4 Sublimite Litotrícia Extracorporal: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal;





1.3.5 Sublimite Braquiterapia Prostática: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal.

1.3.6 Sublimite Cirurgias Bariátricas: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal.

1.3.7 Sublimite Câmara Hiperbárica: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal.

1.3.8 Sublimite Cirurgia Robótica: aplicar-se-á a mesma regra que para Portugal.

1.3.9 Sublimite Cirurgias Oftalmológicas: aplicar-se-á a mesma regra que para

Portugal. 1.4 Reembolso de Despesas dos Honorários Cirúrgicos 1.4.1 Valor Máximo de “K” cirúrgico: aplicar-se-á as mesmas regras que para

Portugal; 1.4.2 Constituição das Equipas Cirúrgicas: aplicar-se-á as mesmas regras que

para Portugal. 1.5 Reembolso de Despesas pela aquisição de Óculos e Próteses/Ortóteses

(se contratado o Módulo Complementar): 1.5.1 Aplicar-se-á as mesmas regras que para Portugal, mas os montantes que

excedem o limite da cobertura não são elegíveis para satisfazer o Limite Máximo de Despesas Elegíveis Individual ou Familiar;

1.5.2 Aros de dois em dois anos, com o mesmo sublimite estabelecido para Portugal.

1.6 Reembolso de Despesas pelos tratamentos de Estomatologia (se

contratado o Módulo Complementar), aplicando-se as mesmas regras que para Portugal.

1.7 Reembolso de Despesas pelos Medicamentos Ambulatórios (se

contratado o Módulo Complementar): aplicar-se-á as mesmas regras que para Portugal, no entanto, a Pessoa Segura, fica dispensada da obrigação de pré-comparticipar a despesa pelo SNS. Neste caso de despesas com Medicamentos fora de Portugal, a percentagem de comparticipação será de 80%, sobre o preço do medicamento ou pela parte suportada pela Pessoa Segura (o menor deles);

1.7.1 Mantêm-se as mesmas exclusões específicas; 1.7.2 Mantêm-se as mesmas regras do preço mínimo por embalagem; 1.8 Subsídios Diários por Hospitalização: aplicar-se-á as mesmas regras que

para Portugal. 1.9 Segunda Opinião Médica: aplicar-se-á as mesmas regras que para

Portugal. Este Serviço será coordenado desde Portugal, portanto toda a





troca de documentação e as comunicações estarão sempre centralizadas e localizadas em território nacional.

2. Períodos de Carência 2.1 A esta Cláusula, entendida como uma extensão das Coberturas Base e

Complementar em Portugal, aplicam-se os mesmos períodos de carência estabelecidos para cada tipo de prestação, na 6ª Cláusula das Condições Gerais.

2.2 As despesas serão elegíveis para reembolso sempre que tiverem

cumprido com os períodos de carência estabelecidos. 3. Exclusões 3.1 Todas as prestações ao abrigo dos cuidados dentários básicos incluídos no

Módulo de Higiene e Prevenção Oral; 3.2 Todas as prestações ao abrigo da Cláusula da Cobertura Médica

Internacional por Doença Grave; 3.3 As prestações inseridas na garantia de Assistências em Portugal (Médico

ao Domicílio, Enfermagem, Informações, Ambulância, etc.) não têm cobertura fora do Portugal, portanto, não estão abrangidas pela Portabilidade.

4. Outras Disposições 4.1 O âmbito de aplicação no estrangeiro é total e sem qualquer limitação de

país; 4.2 A documentação comprovativa das despesas (Facturas, Relatórios

Médicos, etc.) deverá ser apresentada em língua Portuguesa ou Inglesa exclusivamente;

4.3 A comparticipação da VICTORIA será exclusivamente na modalidade de

Reembolso; 4.4 Perante Hospitalizações, as Pessoas Seguras deverão solicitar uma Pré-

Autorização utilizando para isso o e-mail ou Fax disponibilizado nas Condições Particulares e com uma antecedência suficiente para garantir uma resposta atempada;

4.5 A VICTORIA não emitirá qualquer Termo de Responsabilidade para as

Hospitalizações, ficando a Pessoa Segura obrigada a efectuar os pagamentos das despesas na totalidade e apresentando, à posteriori, as facturas para a comparticipação;

4.6 As comparticipações da VICTORIA reger-se-ão pela regra de Primeira

Entidade; 4.7 Os Actos Médicos abrangidos serão homologados á Tabela da Ordem dos

Médicos, CNVRAM, edição de 1997. Os novos Actos Médicos que ainda não tiveram um código próprio no CNVRAM serão comparticipados por analogia;

4.8 Os Reembolsos serão sempre regularizados em EUROS; utilizando-se a

taxa de conversão vigente á data da ocorrência;





CLÁUSULA 9ª REEMBOLSO DE DESPESAS DE MEDICAMENTOS EM PORTUGAL

4.9 Sempre que existir um sublimite para uma despesa em Portugal, o

mesmo sublimite será aplicado para uma despesa no estrangeiro; 4.10 Os Dedutíveis por despesas elegíveis podem ser contabilizados para

satisfação da Franquia Anual Universal; 4.11 Os Dedutíveis por despesas elegíveis não podem ser contabilizados para

satisfação do Limite Máximo de Despesas Elegíveis individual ou familiar; 4.12 Os montantes a cargo da Pessoa Segura por valores que excedam dos

sub-limites estabelecidos para as diferentes garantias não são elegíveis para satisfazer a Franquia Anual Universal e também não o são para satisfazer os Limites Máximos de Despesas Elegíveis;

4.13 Os valores máximos de comparticipação estabelecidos nesta Cláusula

poderão ser actualizados pela VICTORIA, sendo que, tais alterações serão comunicadas ao Tomador de Seguro ou ao aderente com antecedência não inferior a 30 dias em relação à data de renovação do contrato.

MÓDULO ÚNICO INTEGRADO DE GARANTIAS COMPLEMENTARES – REEMBOLSO OPCIONAL As garantias enumeradas a seguir funcionam como um Módulo Único Integrado, não podendo ser contratadas separadamente. Este Módulo dispõe de um Capital próprio, independente do Capital Máximo Anual Base, fixado nas Condições Particulares e crescente com o decurso das anuidades da apólice. A utilização dos benefícios enumerados são de livre escolha da Pessoa Segura, e uma vez esgotado o valor disponível com uma ou várias prestações de entre uma ou várias das 3 garantias incluídas, as restantes despesas não serão elegíveis para qualquer Reembolso.

A Garantia de Reembolso de despesas de Medicamentos forma parte do Módulo Único Integrado de Garantias Complementares. 1. A VICTORIA garante a comparticipação das despesas médicas com aquisição

de medicamentos com taxa de IVA reduzida, desde que: 1.1 Prescritos por um médico, e 1.2 Pré-comparticipados pelo SNS, e 1.3 Registados no INFARMED (Instituto Nacional da Farmácia e do

Medicamento), e 1.4 Cujo preço por embalagem seja superior ou igual ao valor fixado nas

Condições Particulares. 2. Período de Carência Esta Cobertura é elegível após o decurso de 120 dias, a contar da data de início do contrato ou da adesão das Pessoas Seguras. 3. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com:





CLÁUSULA 10ª REEMBOLSO DE DESPESAS DE ÓCULOS E OUTRAS ORTÓTESES E PRÓTESES EM PORTUGAL

Medicamentos para tratamento ou correcção da obesidade (incluindo obesidade mórbida e suas consequências);

Medicamentos que não tenham sido pré-comparticipados pelo SNS, excepto se foi uma despesa realizada no estrangeiro e abrangida pela 8ª Cláusula destas Condições Especiais;

Medicamentos destinados á contracepção;

Medicamentos destinados a combater a queda do cabelo;

Vacinas;

Medicamentos de venda livre;

Medicamentos destinados à prevenção de doenças virais, tais como a gripe ou a hepatite;

Medicamentos manipulados;

Produtos de higiene e produtos dermocosméticos;

Medicamentos que não estejam acompanhados de prescrição médica;

Medicamentos de custo unitário por embalagem inferior ao valor estabelecido nas Condições Particulares.

A Garantia de Reembolso de despesas de Óculos, Ortóteses e Próteses forma parte do Módulo Único Integrado de Garantias Complementares. A VICTORIA garante a comparticipação dos aparelhos que substituam a função de um órgão ou membro, na totalidade ou em parte, chamados Próteses, e dos aparelhos que auxiliem a execução da função de um órgão ou membro, chamados Ortóteses, desde que prescritas por um médico e de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, a contar da data de início do contrato ou da inclusão deste Módulo. A comparticipação da VICTORIA poderá acontecer tanto para despesas provenientes da aquisição como do aluguer das Próteses e Ortóteses cobertas. 1. As despesas incluídas nesta garantia são: 1.1 Aros de dois em dois anos e até ao sublimite estipulado nas Condições

Particulares; 1.2 Lentes graduadas; 1.3 Lentes de contacto graduadas; 1.4 Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas; Cadeira de rodas, camas articuladas, canadianas e outros equipamentos

auxiliares. 2. Período de Carência Esta Cobertura é elegível após o decurso de 120 dias, a contar da data de início do contrato ou da adesão das Pessoas Seguras. 3. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com: 3.1 Óculos de sol (com ou sem graduação) e placas solares; 3.2 Próteses estomatológicas; 3.3 Calçado ortopédico (apenas fica abrangido o material destinado à

correcção) 3.4 Próteses intra-cirúrgicas;





CLÁUSULA 11ª REEMBOLSO DE DESPESAS DE ESTOMATOLOGIA EM PORTUGAL

CLÁUSULA 12ª ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO

3.5 Collants, meias elásticas e de descanso e cintas ortopédicas; 3.6 Suspensões braquiais e colares cervicais (excepto para situações pós-

cirúrgicas ou em consequência de acidente); 3.7 Colchões e almofadas ortopédicos e anti-escaras; 3.8 Humidificadores e similares; ar condicionados; purificadores de ar; 3.9 Qualquer Prótese ou Ortótese cuja finalidade seja apenas estética e não

funcional; 3.10 Próteses miogénicas ou bioeléctricas; implantes electrónicos; 3.11 Perucas ainda que sua utilização seja considerada necessária durante um

tratamento de Quimioterapia; 3.12 Aparelhos para aplicação de Insulina.

A Garantia de Reembolso de despesas de Estomatologia forma parte do Módulo Único Integrado de Garantias Complementares. 1. A VICTORIA garante, após decorrido o período de carência estabelecido na

6ª Cláusula das Condições Gerais, a comparticipação das despesas médicas abaixo referidas, realizadas em regime de prestações por reembolso, até ao limite fixado nas Condições Particulares:

1.1 Consultas; 1.2 Tratamentos, RX e limpezas dentárias; 1.3 Próteses dentárias; 1.4 Ortodôncia; 1.5 Ortopantomografia e TAC Dentário; 1.6 Cirurgias do foro estomatológico. 2. Os pagamentos suportados pelas Pessoas Seguras com tratamentos

realizados, que não estejam abrangidos nos cuidados básicos do Módulo de Higiene e Prevenção Oral, poderão ser apresentados para efeitos de reembolso ao abrigo desta garantia, desde que elegíveis no âmbito da mesma.

3. Período de Carência Esta Cobertura é elegível após o decurso de 120 dias, a contar da data de início do contrato ou da adesão das Pessoas Seguras. 4. Exclusões Salvo disposição em contrário e sem prejuízo das exclusões constantes nas Condições Gerais, ficam ainda excluídas desta garantia as despesas com: 4.1 Internamentos devidos a cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, 4.2 A comparticipação de despesas com utilização de materiais preciosos; 4.3 Branqueamentos. A VICTORIA garante a Assistência em Viagem no Estrangeiro, à Pessoa Segura e desde que esta tenha o seu domicílio fiscal e residência habitual em Portugal sendo que o tempo de permanência fora do País não ultrapasse os 60 dias por viagem ou deslocação. Não ficam garantidas por esta Condição Especial, as prestações que não tenham sido previamente solicitadas ao Serviço de Assistência ou tenham sido executadas sem o seu acordo, salvo em caso de força maior ou impossibilidade





material demonstrada. 1. Âmbito Territorial As garantias subscritas ao abrigo desta condição especial são válidas em Todo Mundo, excepto Portugal. 2. Garantias

a) Transporte ou Repatriamento Sanitário Se a pessoa segura sofrer um acidente ou adoecer subitamente no estrangeiro, a VICTORIA Seguros, através do Serviço de Assistência tomará a seu cargo:

a.1) As despesas de transporte em Ambulância até à unidade hospitalar

mais próxima; a.2) A orientação por parte da sua equipa médica, que determinará os

cuidados urgentes adequados à situação e o melhor tratamento a seguir, em colaboração com o médico assistente da Pessoa Segura, tal como o meio mais apropriado para o eventual transporte para outra unidade hospitalar ou para o domicílio;

a.3) A organização e o custo deste transporte pelo meio mais adequado.

A VICTORIA Seguros encarregar-se-á ainda da oportuna viagem de regresso, se a Pessoa Segura ficar internada em unidade hospitalar. Se a urgência e a gravidade da situação o exigirem, no entendimento dos médicos indicados pela VICTORIA Seguros, será utilizado avião sanitário adequado para o transporte de feridos e doentes em Portugal, na Europa e nos países da costa mediterrânea. Nos restantes casos, tal transporte efectuar-se-á por avião comercial ou qualquer outro meio mais adequado às circunstâncias. Este benefício é sem limites de Capitais.

b) Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no

estrangeiro Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorridos no estrangeiro, a Pessoa Segura necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou hospitalar, a VICTORIA Seguros, através do Serviço de Assistência, suportará ou reembolsará as respetivas despesas, até ao limite por Episódio (Sinistro) previsto nesta Condição Especial. c) Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso imediato, a VICTORIA Seguros suporta as despesas de estadia num hotel, não inicialmente previstas, de um familiar ou pessoa por ela designada que se encontre já no local, para ficar junto de si, até ao limite de EUR 75,00 por dia e no máximo de EUR 750,00 por Episódio. d) Prolongamento de Estadia em Hotel Se após a hospitalização de uma Pessoa Segura e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso imediato, a VICTORIA Seguros suporta as despesas de prolongamento de estadia num hotel, não inicialmente previstas, até ao limite de EUR 75,00 por dia e no máximo de EUR 750,00 por Episódio. e) Bilhete de transporte de ida e volta para um familiar e respetiva estadia





Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 5 dias e se não for possível acionar a garantia prevista no número anterior, a VICTORIA Seguros suporta as despesas a realizar por um familiar com a passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião em classe turística, com partida de Portugal, para ficar junto dela, responsabilizando-se ainda por despesas de estadia. O custo do bilhete é sem limite de capital no entanto estabelece-se EUR 75,00 como Valor diário por Estadia, e no máximo de EUR 750,00 por Episódio. g) Encargo com crianças no estrangeiro Tendo havido repatriamento ou transporte da Pessoa Segura por motivo de doença ou acidente, de harmonia com a garantia prevista na alínea a) anterior, se a Pessoa Segura tiver ao seu cargo menor(es) com idade inferior a 15 anos, e não dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para os acompanhar em viagem, a VICTORIA Seguros suportará as despesas a realizar por uma pessoa que viagem com elas até ao local do seu domicílio ou até onde se encontre hospitalizada a Pessoa Segura, benefício sem limites de Capital. g) Informações sobre médicos e estabelecimentos médicos A VICTORIA Seguros prestará informações acerca de hospitais, clínicas, centros de saúde ou de primeiros socorros, públicos ou privados, no estrangeiro, benefício sem limites de Capital. h) Transporte ou Repatriamento da Pessoa Segura Falecida Se a pessoa segura falecer no estrangeiro, a VICTORIA Seguros, através do Serviço de Assistência suportará as despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local de falecimento, bem como com as despesas decorrentes do transporte do corpo em urna para o local do funeral em Portugal, benefício sem limites de Capital. i) Envio Urgente de Medicamentos Envio à Pessoa Segura, para o local no estrangeiro onde se encontre, dos medicamentos indispensáveis e de seu uso habitual que aí não existam ou não tenham sucedâneos. Ficarão a cargo da Pessoa Segura o custo dos medicamentos e a totalidade dos custos de expedição. Não existe um limite na frequência de utilização deste benefício. Tabela Resumo dos Benefícios:

Garantias Limites e Co-pagamentos

Transporte ou Repatriamento Sanitário

Ilimitado

Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no

estrangeiro

Máximo por sinistro EUR 12.000,00

Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada

Valor diário de EUR 75,00 no máximo de EUR 750,00.

Prolongamento de Estadia em Hotel Valor diário de EUR 75,00 no máximo

de EUR 750,00.





Bilhete de transporte de ida e volta para um familiar e respetiva estada

Transporte ilimitado Valor diário estadia:

EUR 75,00 até ao máximo de EUR 750,00.

Encargo com crianças no estrangeiro Ilimitado

Informações sobre médicos e estabelecimentos médicos

Ilimitado

Transporte ou Repatriamento da Pessoa Segura Falecida

Ilimitado

Envio Urgente de Medicamentos Frequência Ilimitada.

Cliente suporta os custos.

3 Exclusões Ficam excluídas:

1. Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal; 2. Despesas do foro estomatológico; 3. Despesas com a aquisição e/ou colocação de próteses, ortóteses, óculos e

lentes de contacto e similares; 4. Despesas de obstetrícia; Despesas resultantes de partos e complicações

devidas ao estado de gravidez, salvo se imprevisíveis durante as primeiras 26 semanas no caso das garantias previstas nas alíneas a) e b)anteriores.

5. Sinistros resultantes de uma doença ou estado patológico existente antes do início da viagem bem como lesões resultantes de intervenções cirúrgicas ou outros atos médicos não motivados por Acidente garantido pelo contrato; exceto para episódios agudos dessas doenças e sempre que o motivo da viagem não tinha sido a de fazer o dito tratamento;

6. Doença mental ou qualquer doença do foro psiquiátrico; 7. Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa e suas consequências, bem

como outros atos intencionais praticados pela Pessoa sobre si própria; 8. Atos dolosos, criminosos ou contrários à ordem pública de que o Tomador de

Seguro ou a Pessoa sejam autores materiais ou morais ou de que sejam cúmplices;

9. Ações ou omissões da Pessoa influenciada pelo uso de estupefacientes, sem prescrição médica, ou bebidas alcoólicas de que resulte grau de alcoolemia igual ou superior àquele que, em caso de condução sob o efeito do álcool, determine a prática seja de contraordenação seja de crime;

10. Despesas de odontologia; 11. Sinistros resultantes da prática desportiva profissional ou amadora federada

e respetivos treinos bem como da prática de outros desportos “especiais” tais como, alpinismo, boxe, karate e outras artes marciais, tauromaquia, para-quedismo, parapente, asa delta, todos os desportos designados de radicais, espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de inverno, tais como Ski e Snowboard, quaisquer desportos que envolvam veículos motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e outros desportos análogos na sua perigosidade;

12. Urna e gastos com o enterro ou cerimónia fúnebre; 13. Sinistros resultantes de cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos,

terramotos, maremotos, outros fenómenos análogos nos seus efeitos e ainda ação de raio;





CLÁUSULA 13ª ACESSO REDE BEM-ESTAR

14. Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião, atos de terrorismo e sabotagem ou insurreição;

15. Revolução, guerra civil, invasão e guerra declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades entre nações estrangeiras, quer haja ou não declaração de guerra, e atos bélicos provenientes direta ou indiretamente dessas hostilidades;

16. Sinistros resultantes da utilização pela Pessoa de aeronaves ou embarcações não pertencentes a linhas ou carreiras comerciais incluindo transporte em aviões militares;

17. Sinistros resultantes de explosão ou quaisquer outros fenómenos direta ou indiretamente relacionados com a desintegração ou fusão de núcleos de átomos, bem como os efeitos da contaminação radioativa;

18. Tratamento em termas ou praias e, em geral, curas de mudança de ares ou de repouso bem como tratamentos estéticos;

19. Despesas de medicina preventiva, vacinas ou similares incluindo honorários médicos;

20. Despesas de reabilitação e fisioterapia efetuadas sem o acordo da equipa médica da VICTORIA - Seguros, através dos Serviços de Assistência;

21. As despesas médicas relativas a tratamentos iniciados no país de residência ou de nacionalidade;

22. Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal por doença, independentemente do local ou origem das mesmas, incluindo as efetuadas no decurso da viagem.

23. Não ficam garantidas por este seguro as prestações que não tenham sido solicitadas à VICTORIA - Seguros, através dos Serviços de Assistência, nem as despesas que não tenham sido efetuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou de impossibilidade material demonstrada.

24. Pandemias e epidemias.

A VICTORIA garante o acesso a uma Rede de BEM-ESTAR em Portugal, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos custos convencionados com os prestadores e para os seguintes serviços:

a. Medicinas Complementares, incluindo Acupunctura, Homeopatia, Osteopatia, Quiroprática;

b. Bem-estar físico e psicológico: Estética, ginásios, SPA, Shiatsu, Talassoterapia, Termalismo, Nutrição, Podologia, Psicologia, Terapia da Fala;

c. Genética e Maternidade: Genética, Preparação para o Parto, Crio-preservação de células estaminais;

d. Parafarmácias e Ópticas;

e. Apoio Domiciliário;

Procedimento em caso de Utilização: Apresentar o seu Cartão de Saúde na Rede de Portugal; Seleccionar o Prestador e agendar directamente a sua visita para usufruir dos descontos.

Condições Especiais – Código SIMCE0314.

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