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SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULOPresidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice – Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário; 2º Secretário: Dr. Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio; 2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues

Regional São Paulo

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O tratamento do câncer de mama tem apresentado alternativas vi-sando aumentar a sobrevida livre

de doença, a sobrevida global e valorizan-do a estética.

As mastectomias, em determinadas situações, estão sendo substituídas pelas cirurgias conservadoras e a oncoplástica assume posição invejável na determina-ção da estética mamária.

Na abordagem axilar é mandatória a avaliação do linfonodo sentinela, evitan-do-se em muitos casos a linfonodectomia com todas suas seqüelas desastrosas. A radiotera-pia intra-operatória, em situações especificas, sai da fase experimental, em substituição a radioterapia clássica de semanas de tratamento. No tratamento sistêmico, novas drogas quimio e hormonioterápi-cas contribuem para um tratamento mais eficaz e promissor.

Terapias alvo como o trastuzumabe demons-tram benefícios para pacientes com superexpres-são do HER-2 no câncer de mama.

Inicialmente, os ganhos foram pesquisados em pacientes com metástases aumentando as taxas de regressão e estabilização da doença com melho-ra na qualidade de vida e sobrevida global. Atual-mente benefícios significativos ocorrem também na neo-adjuvância com respostas patológicas comple-tas em até 60% dos casos.

Infelizmente, os resultados alcançados com esta terapia alvo são motivos de aflição para mastologis-tas vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Até o momento projetavam-se novas drogas an-tineoplásicas que ofereciam ganhos em relação aos esquemas com antracíclicos oferecidos pelo SUS, no entanto, estes ganhos não eram tão expressivos.

Talvez os custos não compensassem os bene-fícios.

O Brasil é pobre, subdesenvolvido e o ganho de 3 a 10% não seria marcante.

Mas o limite da ética foi alcançado, como ex-plicar às pacientes a impossibilidade de oferecer

a melhor terapêutica no combate as suas metástases viscerais e/ou ósseas sendo elas dependentes do SUS?

A distância entre a mastologia pratica-da no SUS e a ideal, nunca foi tão grande e tão cruel.

Condições de trabalho precárias no SUS induzem o mastologista ao jeitinho brasileiro de ir levando, inventando no-vas técnicas, improvisando meios diag-nósticos, enfim tentando driblar como ninguém os obstáculos para proporcionar uma “mastologia de alto nível”. Consulta

médica preventiva periódica, mamografia e ultra-sonografia de boa qualidade com interpretação adequada, ressonância nuclear magnética, mamo-tomia, agulhamento, cirurgia radioguiada, estudo do linfonodo sentinela, patologista disponível em centro cirúrgico, cirurgia oncoplástica para a maio-ria das pacientes, inibidores de aromatase, quimio-terapia de ponta e terapêutica com anticorpos mo-noclonais são armas poderosas para o diagnóstico e tratamento dessa doença e, nem sempre dispo-níveis a toda população brasileira. Como explicar para pacientes com metástases, a impossibilidade de oferecer o melhor tratamento sendo dependen-te do SUS.

Eticamente, como negar a estas mulheres o co-nhecimento sobre novas terapias comprovadamen-te eficazes e, como justificar que o acesso a estas drogas está restrito a quem pode pagar pela vida. Quais os meios de sensibilizar as autoridades de saúde e a indústria farmacêutica para problema tão grave? Será a judicialização da medicina o caminho mais correto ou se esse fato se avolumar, faltará recursos para o atendimento básico em saúde pú-blica?

Fica aqui nossa angustia entre as duas medici-nas no câncer de mama.

José Ricardo Paciência RodriguesIvo Carelli Filho

AS DUAS MEDICINAS NO CÂNCER DE MAMA

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Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12hRua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br

• MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DELINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL • AGULHAMENTO MAMÁRIO

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Central de agendamento: 11 3254-6800 - www.uddo.com.br

reuniões MENSAIS

Caros colegas,Esperamos que vocês tenham apreciado o resumo da reunião de fevereiro. No mês de março o tema da reunião foi

“PREVENÇÃO PRIMÁRIA” e foi muito interessante, tanto pelo assunto, como pela participação de alto nível da mesa. Alguns pontos chamaram a atenção como por exemplo, o resultado da enquete realizada no site: não há consenso sobre este tema. Pelo menos foi esta a impressão observada pelas respostas dos mastologistas via internet. Portanto, trata-se de tema con-troverso, sem consenso da literatura mundial e que deverá ser muito explorado nas próximas reuniões e jornadas da nossa sociedade.

Novamente, o formato deste boletim está baseado nas pesquisas de opinião e conhecimentos feitas pela internet (www.spmastologia.com.br) e as questões estão divididas de acordo com o assunto principal.

Lembramos que a finalidade desta seção é transmitir a opinião da Regional-SP sobre os assuntos abordados, sempre nos baseando na literatura médica vigente. As considerações dos debatedores presentes à reunião de 13 de março também são mencionadas.

Novamente utilizaremos a mesma forma de apresentação:

QUESTÃO COM ALTERNATIVA CORRETA (OBS.: exceto para os casos com resposta pessoal ou controversa).REVISÃO SISTEMÁTICA – RESUMO.LITERATURA RECOMENDADA.NOTAS SOBRE OS DEBATES.

A reunião foi coordenada pelo Dr. César Cabello dos Santos e teve a participação dos seguintes debatedores:

Dra. Fernanda Teresa de Lima (HIAE).Dr. José Roberto Filassi (HCFMUSP).Dr. José Yoshikazu Tariki (Presidente da Soc. Brasileira de Cirurgia Plástica).Dra. Maria do Socorro Maciel (A.C. Camargo).Dr. Ricardo Marques (HSL).Dr. Sílvio Eduardo Bromberg (HIAE).Dr. Venâncio Avancini Ferreira Alves (HCFMUSP).

Boa leitura e até o próximo mês!!!

Autores:

Dr. Guilherme Novita (HCFMUSP).Dr. Renato Torresan (UNICAMP).Dr. A. Gustavo Zucca Mattes (Hospital do Câncer de Barretos).Dr. César Cabello dos Santos (UNICAMP).

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DEFINIÇÃO DE ALTO RISCO

QUESTÕES 1,4 e 5

1. Geralmente, você procura determinar o risco para câncer de mama de suas pacientes com qual modelo de risco?

RESPOSTA CONTROVERSA

4. Você já solicitou exames de seqüenciamento dos ge-nes BRCA1 e BRCA2?

RESPOSTA PESSOAL

5. Que tipo de seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 você indicaria em uma família com heredograma de câncer de mama hereditário, onde nenhum membro ainda foi estudado?

COMPLETO

REVISÃOExistem vários modelos de risco para a predição do cân-

cer de mama. Os mais conhecidos são os Modelos de Gail, Claus, Parmigiani (BRCAPRO) e o de Tyrer-Cuzick. O pri-meiro (Gail) avalia melhor os antecedentes pessoais, já o de Claus e o de Parmigiani dão maior enfoque à história familiar de câncer de mama ou ovário. O método de Tyrer-Cuzick propõe avaliar conjuntamente todas estas variáveis. Num recente estudo com número considerável de pacientes, observou-se que o Modelo de Tyrer-Cuzick foi aquele que apresentou maior acurácia no cálculo de risco.

A população base de todos estes estudos era caucasiana e norte-americana. Alguns autores validaram também o Mode-lo de Gail entre os afro-descendentes daquele país. Todavia, nenhum destes modelos foi validado na população brasileira. As características étnicas próprias do Brasil talvez causem dis-torções nos resultados.

A mutação deletéria nos genes BRCA-1 e BRCA-2 é a cau-sa genética mais conhecida para o câncer de mama hereditá-rio. Obviamente, existem outras síndromes genéticas conhe-cidas e ainda outras desconhecidas. Portanto, a ausência de mutação nestes genes não é suficiente para excluir a paciente do grupo de risco.

A relação entre a mutação deletéria do BRCA1/2 e o cân-cer de mama ou ovário sempre foi considerada elevadíssima (cerca de 90%). No entanto, recente metanálise demonstrou que o risco até os 70 anos seria de 55% para o BRCA1 muta-do e 47% para o BRCA2.

A obrigatoriedade do teste ainda é algo controverso na literatura. Porém, este exame é justificado em famílias com heredograma sugestivo de câncer hereditário, com o objetivo de delinear as estratégias de prevenção.

Existem poucos estudos sobre as mutações em BRCA 1/2 na população brasileira, o que não nos dá substrato sufi-ciente para escolher apenas o seqüenciamento parcial. No entanto, o problema do alto custo do teste completo (oito a 14 mil reais) limita muito a realização deste exame fora de protocolos de pesquisa.

Chen S et Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA-1 and BR-

CA-2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25(11): 1329-33.Dufloth RM, Carvalho S, Heinrich JK, Shinzato, JY, Zeferi-

no, LC, Cabello dos Santos C, Schimitt F. Analysis of BRCA 1 and BRCA 2 mutations in brazilian breast cancer patients with positive family history. Sao Paulo Med J 2005; 123(4): 192-7.

Gomes MCB, Costa MM, Borojevic R, Monteiro ANA, Viei-ra R, Koifman S et al. Prevalence of BRCA 1 and BRCA 2 mu-tations in breast patients from Brasil, Breast Cancer Res Treat, 2007, jul, 103(3), 349-53.

Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Boggis C. Evaluation of breast cancer risk assessment packages in the family history evaluation and screening program. J Med Genet 2003;.40: 807-14.

DEBATE

QUESTÃO 1Em relação a utilização dos modelos preditores de risco, ficou

claro que a melhor conduta seria escolhê-lo após a realização de heredograma, pois desta maneira é possível adequar cada caso individualmente ao modelo de Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, BRA-CAPRO entre outros (Dr. Filassi e Dra. Fernanda).

QUESTÕES 4 e 5 A mesa também abordou a questão da miscigenação ra-

cial no Brasil e até que ponto pode-se extrapolar os dados de incidência de mutações fundadoras ou não dos genes BRCA 1 e 2 publicados nos países onde a miscigenação é pequena, para a nossa população. Isso tem implicação importante, seja na escolha do método de detecção das mutações (seqüencia-mento completo ou não), como na reprodutibilidade das con-dutas de prevenção primária para o nosso meio. Foi discutido também o alto custo do seqüenciamento em nosso meio (Dra. Fernanda). No Brasil, estes dados ainda não são conhecidos. Apenas um trabalho foi realizado, com pouco mais de 400 pacientes estudadas, onde apenas 9 pacientes com mutação BRCA-1 (2,3%, no entanto, a maioria foram mutações fun-dadoras.)(Dr. Cabelo). Ficou claro que na pesquisa familiar o ideal é que a pesquisa genética seja feita na paciente em questão e no familiar que apresenta a maior possibilidade de apresentar a mutação, pelo heredograma. Desta maneira, seria possível identificar determinada mutação e a partir daí, procurar nos demais membros aquela alteração específica, o que poderia baratear muito o estudo genético familiar (Dra. Fernanda, Dr. Silvio, Dra. Maria do Socorro).

RASTREAMENTO E ALTO RISCO

QUESTÃO 14

14.Você encoraja a substituição das cirurgias redutoras de risco, ou quimioprevenção (prevenção primária) pelo rastreamento rigoroso com métodos de ima-gens como: ressonância nuclear magnética (RNM), mamografia/ecografia mamária) para as mulheres com alto risco para câncer de mama hereditário (he-redograma ou mutações em BRCA1 ou BRCA2 )?

RESPOSTA CONTROVERSA.

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REVISÃOO rastreamento ideal na população de alto risco é bastante con-

troverso. Em geral os tumores aparecem em mulheres jovens e com mamas densas, o que dificulta o rastreamento mamográfico.

Uma revisão sistemática publicada em 2007 demonstrou que o acréscimo da RNM ao rastreamento quase dobrou a sensibilidade do mesmo. Enquanto a mamografia e o ultra-som apresentam sensibilidade de 45%-50%, os estudos com RNM demonstraram sensibilidade de 90-95%. Todavia, ne-nhuma destas pesquisas avaliou se este aumento na acurácia representa impacto na diminuição de mortalidade.

Os grupos norte-americanos recomendam que as mulhe-res com história familiar importante iniciem o rastreamento 5 a 10 anos antes da idade do caso mais jovem de câncer de mama na família. Já aquelas com predisposição genética deveriam fazer exame clínico semestral, mamografia e RNM a partir dos 25 anos. Obviamente, o nível de evidência destas recomendações ainda é fraco.

Portanto, devido à falta de estudos que concluam o bene-fício de maior sobrevida com o rastreamento rigoroso, mes-mo com a RNM, fica difícil fazer ilações sobre o que é mais eficaz. Todavia, o seguimento rigoroso ainda é a opção ado-tada por cerca de metade das pacientes de alto risco e, essas devem saber que esta essa opção apresenta prováveis bene-fícios e com a grande vantagem de não ter efeitos adversos como a quimioprevenção ou as cirurgias redutoras de risco.

Lord SJ, Lei W, Craft P, Cawson JN, Morris , Walleser S et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic resonance imaging as an addition to mammography and ul-trasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 2007; 43: 1905-17.

Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, Buys S, Daly MB, Dempsey PJ et al. Breast cancer screening and diagnosis. In NCCN® Practice guidelines in oncology – v.2.2007.

DEBATEFoi um ponto interessante, ainda em aberto. A mesa colo-

cou que não existe nenhum trabalho que tenha confrontado a RNM X quimioprevenção ou cirurgias profiláticas e avalia-do sobrevida e redução de mortalidade. São dados que podem mudar a conduta frente à prevenção primária nos próximos anos (Dr. Silvio, Dr. Filassi, Dr. Ricardo).

QUIMIOPREVENÇÃO

QUESTÕES 2 e 3

2. Qual é a droga da sua preferência para quimiopreven-ção, se a paciente encontrar-se após a menopausa, com baixo risco para tromboembolismo e osteoporose?

Tamoxifeno

3. Você recomenda quimioprevenção para mulheres com alto risco para câncer de mama hereditário (he-redograma compatível ou com mutações deletérias nos genes BRCA 1 ou BRCA 2)?

CONTROVERSO

REVISÃOVários estudos já demonstraram o benefício do uso dos SERMS

na prevenção do câncer de mama. Outras possibilidades, como os inibidores de aromatase, ainda estão em fase de pesquisa.

O papel do tamoxifeno foi comprovado através de ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados. As participantes destes estudos geralmente tinham risco elevado para câncer de mama (calculados pelo Método de Gail) ou bi-ópsia prévia com lesões precursoras (atipias ou neoplasia lobu-lar). O benefício na prevenção foi de 48% para tumores com re-ceptores hormonais positivos, mas não se observou redução na incidência de tumores que não expressavam estes receptores.

Estes estudos demonstraram vários efeitos colaterais com o uso do tamoxifeno. Dentre os principais podem-se destacar o aumento de carcinoma de endométrio, fenômenos tromboembólicos (TVP e TEP) e catarata. Vale lembrar que estes riscos só foram significantes no subgrupo de pacientes acima de 50 anos.

Já o raloxifeno apresentou benefício semelhante ao tamoxi-feno para a prevenção carcinomas invasores, mas menor para a de carcinoma ductal in situ (CDIS). Os efeitos colaterais foram semelhantes, mas o raloxifeno apresentou menos efeitos trom-boembólicos e menor ação no endométrio que o tamoxifeno.

Obviamente a escolha do SERM ideal deve ser feita de acordo com as características de cada paciente, porém em situações normais o tamoxifeno deve ser a primeira escolha por ter sido mais estudado.

As pacientes portadoras de mutação deletéria no BRCA-1 ou BRCA-2 foram pouco estudadas em relação à quimiopre-venção. Sabe-se que a maioria dos tumores em pacientes com mutação no BRCA-1 não expressam receptores hormo-nais e, portanto, não se beneficiariam do uso de SERMs. Já as pacientes com mutação no BRCA-2 apresentam perfil de receptores hormonais semelhantes à população geral (cerca de 70% com receptores positivos). Um estudo com poucos pacientes com alterações nestes genes demonstrou a inefi-cácia da quimioprevenção em BRCA-1 positivo e tendência (não significante) de benefício em BRCA-2.

Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ash-ley S et al. Overview of the main outcomes in breast cancer prevention trials. Lancet 2003; 361(9354): 296-300.

King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA 2001; 286(18): 2251-56.

Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Robidoux A et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the NSABP P-1 Study. J Natl Cancer Inst 2005; 97(22): 1652-62.

Vogel VG, Constantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN et al. Effects of tamoxifen vs raloxifen on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes. JAMA 2006; 295: 2727-41.

DEBATEA grande parte (73%) dos mastologistas que responderam

a enquete utiliza o tamoxifeno como modalidade de quimio-prevenção. Este foi um ponto que gerou discussão interessante, pois geralmente os tumores em mulheres com mutação BRCA

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1 têm perfil de receptores hormonal negativo, contrariamente aos casos de mutação de BRCA 2. Foi mostrado que nos tra-balhos de quimioprevenção com tamoxifeno, que esta parcela de pacientes não apresentou benefícios (apesar de casuística muita pequena). (Dr. Filassi, Dr. Ricardo, Dr. Silvio)

No entanto, foi lembrado de que a ooforectomia quando re-alizada nestas pacientes com mutação nos genes BRCA 1 e 2 di-minui em cerca de 50% o risco em desenvolver câncer de mama, o que deixa esta questão ainda obscura. Discussão interessante também ocorreu em relação à necessidade ou não da salpingo-oforectomia nestas pacientes, as vantagens e desvantagens e a idade para indicação desta cirurgia. Pelos dados de literatura até o momento, não ficou claro que a mastectomia profilática tenha impacto na sobrevida destas pacientes, diferentemente da salpingo-oforectomia. (Dr. Ricardo) Como o pico de incidência do câncer de ovário nestas pacientes inicia-se em torno dos 35-40 anos, esta seria a idade ideal para realizá-la. Em relação à mastectomia seria importante a observação da idade na qual o câncer de mama foi diagnosticado nos casos da família, mas a tendência é que seja uma idade inferior a da salpingo-oforecto-mia (Dr. Ricardo, Dr. Silvio).

MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO

QUESTÕES 6, 7, 8 e 12

6. Você já realizou adenomastectomia bilateral reduto-ra de risco (“profilática”) em mulheres sem câncer de mama, porém com alto risco para esta doença?

RESPOSTA CONTROVERSA.

7. Você já realizou adenomastectomia contralateral re-dutora de risco (“profilática”) em mulheres com cân-cer de mama?

RESPOSTA CONTROVERSA.

8. Você acha que deve ser realizada a pesquisa do lin-fonodo sentinela de rotina nas adenomastectomias redutoras de risco?

RESPOSTA CONTROVERSA.

12.Em sua opinião, qual o tipo de reconstrução mamá-ria imediata é a preferencial após as adenomastecto-mias bilaterais redutoras de risco?

Não existe reconstrução preferencial.

REVISÃOAs indicações de cirurgias redutoras de risco são bastante

discutíveis. Atualmente, existe consenso que o tratamento ideal para o câncer de mama é a cirurgia conservadora. Todavia, o alto risco (real ou imaginário) leva muitas mulheres e médicos a optar por tratamentos radicais em mamas saudáveis.

A Biblioteca Cochrane realizou exaustiva revisão sistemá-tica sobre o assunto em 2004 e nenhum grande estudo sobre o tema surgiu desde então. Nesta publicação, observou-se que não há ensaios clínicos randomizados sobre o assunto, mas apenas coortes com pequeno número de pacientes.

Os principais estudos (Hartmann, 1999; Hartmann 2001 e

Meijers, 2007) demonstraram claro benefício na redução de câncer mamário (cerca de 90%) e da mortalidade específica (cerca de 80%). Todavia, estes números são bastante questio-náveis, pois os estudos citados apresentam inúmeras falhas metodológicas.

Não se pode comparar o benefício da quimioprevenção (cerca de 50%) com o da cirurgia (cerca de 90%). Afinal, os dados foram obtidos em estudos diferentes e de forma diver-sa. Pode-se dizer que os dados sobre a quimioprevenção são muito mais consistentes.

Obviamente, na luz dos conhecimentos atuais, existem si-tuações que a cirurgia redutora de risco é aceitável. Principal-mente para pacientes com síndromes hereditárias e sem be-nefício com a quimioprevenção, como, por exemplo, aquelas com BRCA-1 positivo.

A mastectomia contralateral em pacientes com câncer de mama é ainda mais controversa. Existe a falsa ilusão que haverá um benefício na sobrevida, mas deve-se lembrar que o prognóstico será ditado pelo tumor que já apareceu e não por um eventual novo tumor na mama oposta.

Os trabalhos sobre o assunto demonstram tendência para afirmar que em casos de tumores de bom prognóstico talvez haja algum benefício. A realização desta cirurgia é relativa-mente freqüente, porém muitas vezes em casos de tumores de mau prognóstico ou até para obter melhor simetrização com a outra mama.

Herrinton e cols., em 2005 avaliaram 1072 pacientes subme-tidas a este procedimento com melhora na mortalidade global e específica comparados com coorte histórica. O principal viés deste estudo é provavelmente a seleção das pacientes que fa-riam a cirurgia contralateral (os médicos devem ter proposto este procedimento àquelas com melhor prognóstico). Além disto, outros estudos sobre o assunto não demonstraram benefício.

Deve-se salientar também, o elevado número de compli-cações cirúrgicas e psicológicas que decorrem destes proce-dimentos. Alguns autores citam 30% de necessidade de re-operações não previstas. No aspecto psicológico, o índice de insatisfação com a decisão de operar foi maior no grupo de pessoas que tiveram a cirurgia induzida pelo médico. Dentre as pacientes operadas cerca de 30% referiam sentirem-se me-nos atraentes, com diminuição da libido e menos femininas.

A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) nas pacientes que fazem cirurgia redutora de risco também é controversa. Da-dos recentes demonstram que mesmo esta técnica não está isenta de complicações como linfedema ou restrição de mo-vimento do braço. Na maior série publicada, Boughey e cols. não encontraram nenhum LS positivo, em 436 casos, apesar de 5% de achado incidental de câncer. Os autores defendem que a BLS não deve ser rotineira, mas apenas nos casos de maior risco estes achados, como paciente com idade maior que 60 anos, com neoplasia lobular ou com carcinoma lobu-lar invasor na mama oposta. Outros autores e algumas dire-trizes recomendam a BLS em todas as situações, pois existe chance de achado incidental elevada no grupo de alto risco e a BLS não poderia ser realizada no 2º tempo.

Finalmente, sobre as técnicas de reconstrução pode-se afirmar que não há uma preferencial. A equipe multidisci-plinar (ou o mastologista com experiência no assunto) deve indicar aquela que melhor se adequar à paciente.

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Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2004.

Heemskerk-Gerritsen BA, Brekelmans CT, Menke-Pluymers MB, van Geel AN, Tilanus-Linthorst MM, Bartels CC et al. Prophylactic mastectomy in BRCA 1/2 mutation carri-ers and women at risk of heeditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg Oncol 2007; 14(12): 3335-44.

Giuliano AE, Boolbol S, Degnim A, Kuerer H, Leitch AM, Morrow M. Society of Surgical Oncology: Position and statement on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 14(9): 2425-47.

Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton MB et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in wom-en with unilateral breast cancer: a cancer research network project. J Clin Oncol, 2005; 23(19): 4275-86.

Frost MH, Slezak JM, Tran NV, Willians CI, Johnson JL, Woods JE et al. Satisfaction after contralateral prophylactic mastectomy: the significance of mastectomy type, reconstruc-tive complications and body appearance. J Clin Oncol, 2005; 23(31): 7849-56.

DEBATEQUESTÕES 6, 7 e 8Em relação à técnica cirúrgica para as cirurgias reduto-

ras de risco, não está claro o papel da biópsia do linfonodo sentinela nestes casos. No entanto, os componentes da mesa relataram que fazem a biópsia do LS (Dr. Filassi, Dr. Silvio, Dr. Cabello) e a grande parte das reconstruções mamárias tem sido realizadas com implantes. Foi levantado também problemas em relação à necrose de papila e espessura do retalho cutâneo (Dr. Tariki). Uma questão levantada e inte-ressante foi sobre a mastectomia contralateral nas pacientes de alto risco. Os dados apresentados também não deixaram claro se esta intervenção traz ou não benefícios em relação à diminuição de mortalidade. Foram discutidas algumas das indicações do procedimento contralateral e ficou claro que o grupo que teria mais benefícios seria o de pacientes com mutação BRCA 1 e 2. (Dr. Ricardo, Dr. Silvio, Dra, Maria do Socorro). No entanto, pela enquete, 39% dos mastologistas já realizaram e outros 41% nunca realizaram, mas concordam com esta abordagem.

QUESTÃO 12Dr. Tariki reforçou que o nome correto para este tipo de

cirurgia é adenectomia e não adenomastectomia, uma vez que o complexo aréolo-papilar é preservado. Mencionou as diversas opções de reconstruções e indicações e colocou que a maior parte dos casos é realizada apenas com implantes.

OOFORECTOMIA

QUESTÕES 9 a 11

9. Você já realizou ooforectomia bilateral profilática em mulheres sem câncer de mama, porém com alto risco para esta doença?

RESPOSTA PESSOAL.

10.Você recomenda que em mulheres portadoras de mutações deletérias no BRCA1, candidatas à adeno-mastectomia bilateral redutora de risco (“profiláti-ca”), também seja considerada a ooforectomia bila-teral profilática em algum momento?SIM.

11 Você admite que mulheres submetidas à ooforec-tomia bilateral profilática por alto risco para câncer de mama, possam utilizar Terapia Hormonal (TH) para tra-tamento de sintomas do climatério induzido?

CONTROVERSO.

REVISÃOAparentemente, em pacientes com mutação nos genes

BRCA 1/2 existe indicação de ooforectomia com objetivo de reduzir o câncer de ovário. Afinal, trata-se de doença de di-fícil rastreamento e elevada mortalidade nos estágios mais avançados. Paralelamente, a retirada dos ovários também re-duz o câncer de mama. Resta a dúvida se esta cirurgia tam-bém atua na prevenção de casos de tumores com receptores negativos (maioria dos BRCA1+).

Num estudo caso-controle (nível de evidência 3B), com 1439 mulheres com mutação nos genes BRCA 1 ou 2, observou-se que a ooforectomia profilática reduziu o aparecimento de câncer de mama em mulheres com mutação no BRCA 1 e BRCA 2. Estas reduções foram de 56% e 46%, respectivamente. Outros estudos menores também mostraram redução semelhante.

As pacientes mais jovens foram as que mais se beneficia-ram desta redução, porém foram também as que mais referi-ram efeitos climatéricos. Dentre os mais importantes se desta-cam o aumento de osteoporose, problemas cardiovasculares e piora na qualidade de vida.

No estudo de Rebbeck et al, 1999, o uso de TRH não aumentou a incidência de câncer de mama, mas o pequeno número de pacientes (n=43) impede qualquer afirmação de-finitiva sobre o assunto.

Eisen A, Lubinski J, Klijn J, Moller P, Lynch HT, Offit K et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7491-96.

Newmann LA, Vogel VG. Breast cancer risk assessment and risk reduction. Surg Clin N Am 2007; 87: 307-16.

Rebbeck TR, Levin Am, Eisen A, Snyder C, Watson P, Cannon-Albright L et al. Breast cancer risk after bilateral pro-phylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91(17): 1475-9.

DEBATEOs membros da mesa ressaltaram a importância da sal-

pingo-ooforectomia profilática nestas pacientes mutadas, salientando a idade (como já mencionado acima) e a mor-bidade do câncer de ovário, assim como os problemas rela-cionados aos sintomas climatéricos (Dr. Filassi, Dr. Silvio, Dr. Venâncio). Outro tema polêmico foi em relação à reposição hormonal nas pacientes submetidas às cirurgias redutoras de risco. A grande parte dos mastologistas foi totalmente con-

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trária a esta posição e pelo o que foi colocado pela mesa, a literatura ainda não nos dá suporte com dados consistentes para esta prática (Dr. Silvio, Dr. Filassi).

TRATAMENTO DO CÂNCER NO GRUPO DE ALTO RISCO

QUESTÕES 16 a 19

16.Qual é a sua opção de tratamento cirúrgico para a seguinte paciente: na pré-menopausa, 42 anos, com câncer de mama inicial, Ec=T1NOMO, carcinoma ductal invasivo, G III, triplo negativo (RE/RP/HER 2 negativos) e com mutação deletéria no BRCA 1?

Tratamento conservador (se possível) com ooforectomia bilateral.

17.Em sua opinião, os tumores BRCA 1 e 2 positivos, devem ser tratados necessariamente de forma sistê-mica mais agressiva do que os esporádicos?

Não.

18.Você considera importante para o planejamen-to terapêutico de sua paciente com carcinoma de mama inicial e expressão imunoistoquímica triplo negativa (RE/RP/HER 2 negativos), o conhecimen-to se este tumor apresenta origem de células basais (“basalóide”)?

Não.

19.Você acha importante solicitar o seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 em paciente de 32 anos, com carcinoma medular atípico, triplo negativo, sem his-tória familiar de câncer de mama?

RESPOSTA CONTROVERSA.

REVISÃOMuitas vezes, os especialistas têm a impressão que os pa-

cientes com mutação genética e câncer de mama se beneficiam de tratamentos mais agressivos. Todavia, não existe base cientí-fica para isto. Vale lembrar que a alteração genética implica em maior risco para o aparecimento da doença. Porém, uma vez instalada, a evolução vai depender dos fatores prognósticos já conhecidos (TNM, perfil dos receptores, Her-2, etc.).

Alguns estudos já demonstraram que as pacientes com mutação no BRCA podem ser submetidas à cirurgia conser-vadora sem que isto represente piora na mortalidade ou na taxa de recidiva local.

Rennert et al., 2007 e Brekelmans et al, 2007 demons-traram que as taxas de mortalidade e recidivas locais eram iguais para as pacientes com mutação no BRCA1/2 compara-das à população geral, independente do tipo de cirurgia. A terapia adjuvante também não causou resultados diferentes no grupo com alteração nestes genes.

Em outro estudo, Pierce et al, 2006, demonstraram taxas semelhantes de recidiva local apenas para as pacientes com mutação no BRCA 1/2 que tinha sido submetidas também à ooforectomia. Já as restantes (sem ooforectomia) apresenta-

ram maior taxa de falha local após cirurgia conservadora em comparação ao grupo controle.

Existem situações de tumores com características altamente sugestivas de mutação genética. Todavia, a pesquisa de altera-ções no BRCA 1 ou 2 não irá implicar em nenhuma alteração no tratamento desta paciente. Portanto, este teste deverá ser feito apenas com objetivo de aconselhamento de familiares da pessoa acometida. Caso não haja esta necessidade, deve-se evitá-lo.

Apesar de ter característica mais agressiva e pior prog-nóstico, o tumor com perfil basalóide também não deve ter tratamento diferenciado. Afinal, não existem dados que justi-fiquem maior agressividade cirúrgica.

Muita confusão tem surgido após a publicação em 2006 de estudo de Wapknir et al. que revisou cerca de 20 mil pacientes com cirurgia conservadora e concluiu que a ocor-rência de recidiva local indicava pior sobrevida. Realmente, a falha local é marcador de mau prognóstico, ou seja, apenas uma das manifestações clínicas de um tumor que já é mais agressivo por natureza. O estudo afirma que este dado não significa que caso estas pacientes tivessem sido previamente submetidas à mastectomia haveria melhora no quadro. Os tumores em questão continuariam de mau prognóstico, ape-nas sem esta manifestação clínica (recidiva local). Aliás, os ensaios clínicos randomizados de mastectomia contra cirur-gia conservadora não demonstraram nenhuma alteração na sobrevida global, mesmo em pacientes de risco.

Sobre a quimioterapia nos tumores basalóides, pode-se dizer que as características destas neoplasias (receptores ne-gativos e alto grau) já justificam o uso de quimioterapia na adjuvância. Todavia, não existem drogas específicas para este subgrupo de tumores.

Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O, Bar-Joseph N, Zhang S, Rennert HS et al. Clinical outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. N Eng J Med, 2007; 357(2): 115-23.

Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, Ben-David MA, Fried-man E, Solin LJ. Ten-year multi-institutional results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA 1/2 associated stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(16): 2437-43.

Brekelmans CT, Tilanus-Linthorst MM, Seynaeve C, Ou-weland A, Menke-Pluymers MB, Bartels CC. Tumour charac-teristics, survival and prognostic factors of hereditary breast cancer from BRCA2, BRCA1 and non-BRCA 1/2 families as compared to sporadic breast cancer cases. Eur J Cancer 2007; 43: 867-76.

Wapnir I, Anderson S, Mamounas E, Geyer C, Jeong JH, tan-Chiu E et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recur-rence and local regional recurrence in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvant breast cancer trials. J Clin Oncol 2006; 24(13):2028-37.

DEBATE

QUESTÃO 16Pela enquete, 55% dos mastologistas fariam mastectomia

bilateral com reconstrução mamária imediata. A posição da mesa foi para cirurgia conservadora, com base em que não existe consenso ou trabalhos mostrando benefícios em relação

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à mortalidade com a mastectomia bilateral, na paciente mu-tada e que já apresentou o câncer de mama (Dr. Silvio)

QUESTÕES 17 e 18Pelo mesmo raciocínio acima, o tratamento sistêmico de-

veria ser o mesmo, ao menos pelos conhecimentos atuais (Dr. Ricardo). Em relação ao perfil imunoistoquímico, foram re-alizadas considerações sobre o que é o fenótipo basalóide e salientado que triplo negativo pode ser ou não basalóide (Dr. Venâncio), mas o quanto isso mudaria a terapêutica ainda é uma questão em aberto.

OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão da questão 19.

ORIENTAÇÕES COTIDIANAS

QUESTÕES 13, 15, 20, 21 e 22

13.Você aconselha avaliação psicológica em pacientes de alto risco para câncer de mama?

SIM

15.Você orienta mudanças de hábitos de vida (padrão alimentar, paridade, atividade física, contracepção, etc.) para prevenção do câncer de mama em mulhe-res com alto risco para câncer de mama hereditário (heredograma ou mutações em BRCA 1 ou BRCA 2)?

SIM

20.Você aconselha o uso de anticoncepcionais orais combinados em mulheres sadias com antecedente familiar de câncer de mama hereditário (heredogra-ma)?

NÃO

21.Você aconselha o uso de TH sistêmica para tratamen-to da síndrome do climatério em mulheres sadias com antecedente familiar de câncer de mama here-ditário (heredograma)?

NÃO

22.Você aconselha o uso de indutores de ovulação, em mulheres sadias com antecedente familiar de câncer de mama hereditário (heredograma)?

CONTROVERSO

REVISÃOAs questões sobre as atividades cotidianas são freqüentes

entre as pacientes de alto risco. Infelizmente, a maioria delas ainda não foi amplamente respondida de forma satisfatória.

Algumas coisas são obviamente benéficas. Dentre elas po-de-se citar a avaliação psicológica. Principalmente antes da adoção de medidas de grande impacto no cotidiano, como cirurgias redutoras de risco ou até quimioprevenção.

As mudanças de hábito de vida têm pouca influência na incidência de câncer de mama quando adotadas na idade adulta. Além disso, algumas sugestões, como paridade preco-ce são impossíveis de se recomendar em larga escala.

O uso de anticoncepcionais hormonais na população de alto risco é algo bastante controverso. Alguns estudos de-

monstraram aumento na incidência de câncer de mama, to-davia são estudos com baixo nível de evidência e que usa-ram medicações orais e com dosagens de estrogênio maiores que as utilizadas hoje. Ursin et al. sugeriram que o uso de anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHOC) au-mentou o risco de câncer de mama em mulheres jovens e nulíparas. Grabrick et al. mostraram que mesmo em casos de alto risco familial o uso destas medicações aumentava o risco, principalmente dentre as mulheres que usaram AHOC antes de 1975 (maior dosagem). Por fim, Narod et al. avalia-ram 1311 mulheres num estudo caso-controle e observaram aumento na incidência de câncer de mama dentre aquelas com mutação no BRCA1 apenas.

A terapia hormonal (TH) entre as pacientes de risco tam-bém gera discussões. Vários estudos já demonstraram que o uso de TH com estrogênio e progesterona por via oral aumenta o risco de câncer de mama. Já a terapia com estro-gênio isolado não apresentou este problema. Outro fármaco, a tibolona, também foi considerada de risco no estudo inglês com 1 milhão de mulheres.

Existem poucos estudos sobre o uso de TH em pacientes de risco. Sabe-se que em mulheres com história pregressa de câncer de mama o uso está contra-indicado desde a publica-ção do estudo HABITS. O estudo LIBERATE com a tibolona foi recentemente suspenso e ainda é prematuro usá-la nestes casos.

As poucas pesquisas que avaliaram pacientes de alto ris-co não demonstraram aumento na incidência de câncer de mama, todavia o pequeno número de participantes destes trabalhos invalida qualquer conclusão sobre o assunto.

Outro assunto que tem adquirido importância nos dias atuais é a fertilização assistida. Geralmente, as pacientes são submetidas a induções de ovulação que aumenta drastica-mente os níveis de estrogênio. Algumas publicações demons-traram aumento do risco em mulheres que fizeram fertiliza-ção in vitro (FIV), principalmente aquelas com mais de 40 anos e que fizeram mais de 4 tentativas.

Finalmente, para resumir o assunto, pode-se afirmar que não existem estudos conclusivos sobre o uso de hormônios exóge-nos (AHOC, TH ou FIV) em pacientes de alto risco. Todavia, modelos experimentais indicam maior probabilidade de tumo-res. Portanto, o uso de quaisquer destas modalidades deve ser amplamente discutido com a paciente e sempre que possível procurar outra alternativa, não hormonal, para o problema.

Noruzinia M, Coupier I, Pujol P. Is BRCA1/BRCA2-relat-ed breast carcinogenis estrogen dependent? Cancer, 2005; 104(8): 1567-74.

Franke HR, Zanten MM, Burger CW, van der Mooren MJ, Kenemans P. Breast cancer and climateric complaints: weigh-ing up risks of hormone therapy against quality of life. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol, 2007; 134: 143-46.

Pappo I, Lerner-Geva L, Halevy A, Olmer L, Friedler S, Raziel A. The possible association between IVF and breast cancer incidence. Ann Surg Oncol, 2008; 15(4): 1048-55.

DEBATEOBS.: Não houve tempo hábil para a discussão des-

tas questões.

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Cirurgia pós tratamento neo-adjuvante para tumores localmente avançados da mama

CIRURgIA

Jurandyr Moreira de Andrade1Daniel Guimarães Tiezzi2

O tratamento neo-adjuvante (TTN) foi introduzido na década de 70 com a intenção de reduzir as dimen-sões de tumores localmente avançados, considera-

dos inoperáveis, tornando possível a cirurgia radical. Até então o tratamento padrão para estes casos era a radioterapia seguida ou não de cirurgia. Para estas pacientes, com tumo-res T4 ou axila clinicamente comprometidas, o TTN baseado no uso de taxanes e antracíclicos resultou em resposta com-pleta ou parcial em até 80% dos casos. Posteriormente, para casos selecionados, passou-se a empregar a hormonioterapia neo-adjuvante com tamoxifeno e depois com inibidores da aromatase com resultados semelhantes aos obtidos com a quimioterapia em termos de redução do volume tumoral.

Estudos randomizados e controlados para avaliar as van-tagens do TTN para pacientes com tumores inicialmente operáveis demonstraram que em porcentagem variável de pacientes era possível a indicação de tratamento conservador com segurança1,2 No entanto para pacientes com tumores inicialmente operáveis não se verificou benefício quanto à sobrevida e intervalo livre de doença (comparando-se com a quimioterapia adjuvante) exceto, talvez, para as mulheres mais jovens 3

Os conhecimentos obtidos com o tratamento conservador após TTN para os casos

inicialmente operáveis foram empregados para as pacien-tes com tumores com mais de 5 cm. de diâmetro ou com ou-tros critérios de inoperabilidade (comprometimento de pele, presença de linfonodos coalescentes etc..). Desta forma para as pacientes que obtém resposta objetiva com a quimiote-rapia ou hormonioterapia abre-se a possibilidade de opção entre a cirurgia radical e a conservadora. Atualmente são relatadas porcentagens entre 50 e 75% de cirurgias conserva-doras após TTN.

Inicialmente temia-se que a persistência de células tumo-rais viáveis pudesse comprometer os resultados com altas ta-xas de recidivas locais e diminuição do intervalo livre de do-ença e sobrevida. Embora tenha sido verificada a persistência de focos de células mesmo em áreas distantes do tumor 4, as taxas de recorrência local são semelhante tanto para pacien-tes tratadas com cirurgia conservadora para tumores iniciais como para aquelas operadas após a redução de volume de tumores localmente avançados. As porcentagens de recor-rência ipsilateral em ambas as situações é de 7% em cinco anos sendo porém bem mais elevada para as mulheres com menos de 40 anos 5.

Do mesmo modo que a cirurgia conservadora para tumo-res iniciais é necessário levar em consideração as condições adequadas para o procedimento. A paciente dever ser infor-mada sobre o risco de recorrência local, da necessidade de radioterapia após a cirurgia e da eventualidade de não ser possível a execução do procedimento previsto por falta de condições locais.

O critério mais importante para indicação da cirurgia conservadora é a resposta ao TTN suficiente para tornar a relação tumor/volume mamário adequada. Desta for-ma o tumor residual deve, como regra geral, ter 3 cm ou menos no maior diâmetro. As contra-indicações para a conservação são as mesmas seguidas para os tumores iniciais. Mulheres que não podem ou não desejam re-ceber tratamento radioterápico não podem ser submeti-das a esta modalidade de tratamento. Também, deve-se optar pela mastectomia quando há suspeita de doença multicêntrica - presença de microcalcificações de aspec-to maligno em outras áreas da mama ou mais de um nó-dulo na avaliação inicial. Como contra-indicação relativa para a conservação está a localização do tumor próximo ao complexo aréolo-papilar. A presença de linfonodos axilares suspeitos não constitui contra-indicação para a abordagem conservadora.

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A avaliação correta da regressão do tumor é, portanto, fundamental. A avaliação clínica seriada durante a quimiote-rapia, associada aos achados da mamografia prévia ao tra-tamento pode ser considerada suficiente na maior parte dos casos mas depende de treinamento e experiência. Há, clara-mente, divergência entre a avaliação clínica e a histopatoló-gica sendo a porcentagem de respostas completas indicadas pela avaliação clínica maior que as confirmadas pela histopa-tologia 6. Por outro lado áreas de desmoplasia e fibrose cica-tricial em áreas biopsiadas podem obscurecer uma resposta histopatológica completa.

Na tentativa de melhorar a acurácia da avaliação das dimen-sões do tumor após a quimioterapia pode se associar ao exame clínico, a mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (RNM). No entanto a concordância entre os acha-dos ultra-sonográficos e radiológicos e o que é observado na histopatologia é pequena sendo os resultados ainda piores en-tre os casos de carcinomas lobulares 7. Quanto à ressonância magnética com o emprego de contraste, os resultados obtidos são muito heterogêneos e a acurácia do método depende do volume, da forma do tumor residual e mesmo da droga empre-gada 8 mas, os resultados são melhores que os obtidos com a mamografia e com a ultra-sonografia.

A técnica cirúrgica para remoção do tumor, não deve ser diferente da empregada para tumores iniciais. Deve haver a remoção de um volume de tecido mamário suficiente para obter margem cirúrgica livre de neoplasia. No caso de pa-cientes que tenham sido submetidas a biópsia prévia (in-cisional ou excisional sem margens de segurança) que são procedimentos freqüentes entre as pacientes com tumores localmente avançados, a incisão da cirurgia definitiva deve abranger a cicatriz na pele e todo o trajeto cirúrgico prévio que deve ser removido juntamente com o tumor residual ou a área em que este estava localizado, no caso de resposta completa. A peça cirúrgica não deve ser fragmentada. Ressec-ções adicionais devem ser orientadas pelo patologista após avaliação intra-operatória das margens. Quando se emprega técnicas cirúrgicas que impliquem em deslocamento do leito tumoral este deve ser marcado com clip metálico para permi-tir planejamento adequado da radioterapia 9. A definição da excisão completa do tumor e a adequação das margens de segurança somente pode ser obtida após estudo histológico da peça cirúrgica processada em parafina.

Do mesmo modo que o observado para tumores iniciais é se esperar que para os tumores reduzidos pela quimioterapia a ressecção cirúrgica do tumor com margens francamente livres seja o fator mais importante para reduzir o risco de recorrência local 10. A presença de margens cirúrgicas com-prometidas afeta a sobrevida livre de doença 11. Margens de ressecção exíguas (menores que 2 mm) parecem estar associadas ao mesmo risco de recorrência local que o obser-vado nos casos de margens comprometidas e o risco de re-corrência é especificamente mais elevado em pacientes com menos de 35 anos de idade e com tumores com componente intraductal extenso 12.

Mais recentemente outro tópico referente ao tratamento cirúrgico para pacientes com tumores localmente avançados tem sido discutido – a necessidade de linfonodectomia com-pleta da axila e a segurança do uso da técnica do linfonodo

sentinela. Uma desvantagem hipotética do TTN seria a mo-dificação na drenagem linfática e a eliminação de metásta-ses em linfonodos o que prejudicaria a acurácia da técnica do linfonodo sentinela hipótese que não é aceita de forma unânime 13,14. De qualquer modo esta dificuldade pode ser contornada pela busca do linfonodo sentinela antes do início do tratamento 15 técnica já avaliada para tumores T4 excetu-ando-se, no entanto, os carcinomas inflamatórios.

1 – Professor Titular de Ginecologia do Departamento de ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Coordenador do Serviço de Masto-logia e Oncologia Ginecológica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da USP.

2 – Médico Assistente do Serviço de Mastologia e Onco-logia Ginecológica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da USP.

Referências van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Van-

dervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Tre-atment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001 ;19(22): 4224-37

Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer. Br J Surg. 2007;94(10):1189-200.

Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26(5):778-85.

Barbosa, EM, Donoso NF, Osório CABT, Alves EMF, Waldvogel FC, Oliveira CT et al. Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para cân-cer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador. Rev Bras Ginecol Obstet.1999;21(4):187-92.

Tiezzi DG, Andrade JM, Marana HR, Zola FE, Peria FM. Breast conser-ving surgery after neoadjuvant therapy for large primary breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2008 Feb 25. in press

Tiezzi DG, Andrade JM, Ribeiro-Silva A, Zola FE, Marana HR, Tiezzi MG. HER-2, p53, p21 and hormonal receptors proteins expression as predictive fac-tors of response and prognosis in locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant docetaxel plus epirubicin combination. BMC Cancer. 2007;7:36

Peintinger F, Kuerer HM, Anderson K, Boughey JC, Meric-Bernstam F, Singletary SE et al. Accuracy of the combination of mammography and sono-graphy in predicting tumor response in breast cancer patients after neoadju-vant chemotherapy.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1443-9.

Chen JH, Feig B, Agrawal G, Yu H, Carpenter PM, Mehta RS et al. MRI evaluation of pathologically complete response and residual tumors in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2008;112(1):17-26.

Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B et al. Surgical procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast cancer:results of the GEPARDUO trial.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1434-42.

Horst KC, Smitt MC, Goffinet DR, Carlson RW. Predictors of local recurrence after breast-conservation therapy. Clin Breast Cancer. 2005;5(6):425-38.

DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM. The num-ber of positive margins influences the outcome of women treated with breast preservation for early stage breast carcinoma. Cancer. 1998;82(11):2212-20.

Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(4):979-85.

Kuerer HM, Hunt KK. The rationale for integration of lymphatic map-ping and sentinel node biopsy in the management of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy. Semin Breast Dis 2002; 5: 80-7.

Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg. 2006; 93:539-46.

Cox CE, Cox JM, White LB, Stowell NG, Clark JD, Allred N, et al. Senti-nel node biopsy before neoadjuvant chemotherapy for determining axillary status and treatment prognosis in locally advanced breast cancer. Ann Surg

Oncol. 2006;13(4):483-90

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quimioteraPia NEO-ADjUvANtE

Avaliação da resposta à quimioterapia primária em uma amostra de mulheres brasileiras com

tumores de mama localmente avançados

CENTRO DE AVALIAÇÃO EM MASTOLOGIAPROF. LAURIVAL A. DE LUCA

FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU-UNESP

Objetivo: Avaliar a resposta loco - regional a quimioterapia primária

nas pacientes com câncer de mama estádio II e III.

Métodos: Foi realizado um estudo clínico retrospectivo e analítico de 97

pacientes no estádio II e III do CAM–FMB-UNESP, no período

de janeiro de 1993 a dezembro de 2004, submetidas a 3 ou 4

ciclos de quimioterapia primária com 5-Fluorouracil -500mg/

m2, Epirrubicina - 50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 ou

Doxorrubicina -50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 e pos-

teriormente ao tratamento loco-regional cirúrgico conserva-

dor ou radical. Para estudo da associação entre as variáveis

(idade, estado menopausal, volume tumoral pré quimiotera-

pia, estado axilar, estádio, esquema terapêutico e número de

ciclos) foram utilizados os testes de qui-quadrado e o Exa-

to de Fisher. Para as variáveis quantitativas (volume tumoral

pelo estudo anátomo-patológico e volume tumoral clínico

pós quimioterapia) foi utilizado o coeficiente de correlação

de Pearson. O nível de significância utilizado foi de 5%.

Resultados: A média de idade da população estuda foi de 52,2 anos. No

estádio II tivemos 56,8% dos casos e no estádio III 43,2%.

Aproximadamente metade das pacientes receberam FEC50

e 50% AC. Obtivemos uma resposta clínica objetiva com o

tratamento quimioterápico primário em 64,9% dos casos. A

resposta clinica completa ocorreu em 12,3% das pacientes, já

a resposta patológica completa aconteceu em 10,3% dos ca-

sos. Observamos uma correlação significante entre o núme-

ro de ciclos e a resposta a quimioterapia primária. Também

verificamos uma concordância significante entre a avaliação

pelo exame clínico da resposta à quimioterapia primária e o

achado anátomo-patológico.

Conclusões: O número de ciclos foi importante para resposta loco re-

gional, as pacientes que receberam maior número de ciclos

obtiveram melhores respostas. Também é possível avaliar a

resposta tumoral pelo exame clínico, pois houve concordân-

cia com o anátomo-patológico.

Palavras Chaves: Mamas: Câncer; Quimioterapia Primária; Tratamento Neoad-

juvante

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O N C O p l á S t I C AReconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama estádio III-B ou inflamatório,

imediata ou tardiaSilvio Kurbet

Pós-doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloMastologista do Departamento de Mastologia da UNISA

Porque não reconstruir a mama de mulheres com câncer de mama que já estão condenadas pelos estádios local-mente avançados?

A história da reconstrução mamária começa no início do século XX com a descrição de Tanzini, utilizando a rotação do músculo grande dorsal para recobrir uma grande área exposta deixada pela cirurgia radical, na época responsável por extensas mutilações (1). Em 1963, Cronin e Gerow intro-duziram as próteses de silicone gel nas reconstruções mamá-rias (2). Porém, Radovan, em 1978, inovou, com a descrição da técnica de expansão gradual dos tecidos e na década de 80, Hartrampf, utilizou-se da cirurgia de rotação do retalho músculo-cutâneo do reto abdominal (4).

Paralelamente à evolução das técnicas cirúrgicas que podem propiciar uma melhora na condição psico-social das pacientes submetidas à mutilação mamária, novos es-tudos demonstram não haver diferenças entre as recidivas locais e metástases à distância, quando comparamos pa-cientes submetidas à mastectomia e radioterapia associada ou não a reconstrução (5). Georgiade e colaboradores, em 1985, estudaram 101 pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução imediata, utilizando implante de silicone e realizaram uma análise multivariável das curvas de so-brevida, concluindo que a reparação imediata não alterou a história natural da doença e não impediu o prossegui-mento do tratamento adjuvante (6). Mesma conclusão foi apreciada pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center em 2006 (7).

Em nosso meio, o primeiro trabalho de reconstrução mamária coube a BAROUDI, 1976, utilizando retalho ab-dominal (cutâneo-adiposo) para cobrir extensas áreas de pele retiradas em caso de doença localmente avançada. Posteriormente associou-se a inclusão de prótese de silico-ne abaixo desse retalho. Com a melhora da qualidade das próteses foram sendo utilizados os retalhos de músculo grande dorsal associado à prótese. Por fim os retalhos com músculo reto-abdominal bipediculado, monopediculado e mais recentemente livre (8).

Apesar do grande impulso da cirurgia conservadora na década de 80 e com o aparecimento nos idos mais recentes da oncoplástica, a radicalidade cirúrgica é uma das armas te-rapêuticas que dispomos para enfrentar o câncer de mama.

Com a subtração da mama, a mulher pode apresentar per-das importantes em relação a sua identidade, desta forma afetando o convívio psico-social.

Os benefícios da reconstrução mamária foram com-provados nos trabalhos de KNOBEL e colaboradores em 1984 (9). Pinotti e colaboradores analisaram 77 pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução imediata e concluíram não haver diferenças significativas quanto à recidiva local, além de possuir melhor prognóstico nas pa-cientes que tiveram a mama reconstruída, possivelmente

devido a aspectos psicológicos favoráveis (10).Segundo SLAVIN e colaboradores a reconstrução ma-

mária não interfere com a adjuvância, nem com a habi-lidade de detectar a recidiva local, bem como a taxa de recorrência (11).

A indicação da reconstrução mamária só depende da vontade da paciente; o estadiamento oncológico não é con-tra-indicação (12), porém existem algumas situações em que a realização do procedimento não é factível. As contra-in-dicações são baseadas nas condições clínica da paciente e na idade avançada. O tabagismo, obesidade, hipertensão e diabetes controlada são contra-indicações relativas à recons-trução da mama.

O método utilizado para a reconstrução mamária varia de acordo com a preferencial pessoal do cirurgião, além da vontade da paciente, bem como as contra-indicações de cada tipo de reconstrução.

O maior problema da colocação de implantes de forma imediata é a necessidade da radioterapia local, que leva a um risco maior de contratura capsular da mesma, extrusão da prótese e até pior efeito estético.

Não podemos esquecer as complicações cirúrgicas do procedimento que podem retardar o tratamento sistêmico, principalmente o risco de infecção, hematomas, seromas, ne-crose de retalho e deiscência de suturas.

As reconstruções que utilizam prótese mamária são con-tra-indicadas quando há falta de pele para cobrir a prótese, desta forma devemos optar por um procedimento simples, porém com 2 etapas cirúrgicas, o emprego de expansores. No momento existem próteses expansoras definitivas, que in-jetam solução salina, porém apresentam custo mais elevado. A presença da válvula insufladora do expansor na linha axilar leva a queixa de dor local pela paciente.

Nos casos de tumores localmente avançado e mesmo in-flamatório, com grande área de ressecção de pele, um grande número de pacientes irá se beneficiar com a técnica de re-construção com os músculos grande-dorsal, reto-abominal e mais recentemente com o músculo glúteo em retalho livre.

Uma contra-indicação para o emprego do músculo tora-co-dorsal é a presença de uma toracotomia posterior ou lesão no pedículo vascular durante a dissecção linfonodal axilar, enquanto que as dermolipectomias abdominais prévias, pre-sença de cicatriz transversa no abdome superior e paciente muito magra impossibilitam a técnica de reconstrução mamá-ria utilizando o músculo reto-abdominal. Em nosso meio a técnica de retalho livre é pouco utilizada pelo maior risco de necrose tecidual e necessidade de equipe cirúrgica treinada para micro-cirurgias.

As novas técnicas de reconstrução de mama, a diminuição do risco cirúrgico, bem como a revelação de que a reconstru-ção mamária não altera o prognóstico, fizeram com que haja um aumento do número de casos em que a paciente solicite

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a reconstrução para o cirurgião (13). Em 2002 o “National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE)” da Inglaterra e País de Gales publi-cou um “guideline” que incluía a recomendação para a realização de reconstrução mamária em todos os casos de câncer de mama, independente do estádio clínico. Durante o período de 1998/9 e 2004/5 foram realizados 101.016 casos de mastectomia. As reconstruções mamá-rias ocorreram em 19.277 (19,1%) pacientes, sendo rea-lizadas com rotação de retalho em 42,2% e com inclusão de prótese em 57,8% (14).

Segundo o “National Comprehensive Cancer Network (NCCN)”, o risco de recorrência local e de morte é o mes-mo para as mastectomias com ou sem reconstrução, além de melhorar a qualidade de vida de muitos pacientes. Nos casos específicos de carcinoma inflamatório de mama a reconstru-ção pode ser retardada devido à necessidade de tratamento sistêmico mais precoce (15). Essa é a mesma opinião da sociedade brasileira de mastologia, que incentiva a re-construção mamária.

A reconstrução imediata promove: melhora nas condições psicológicas da paciente, melhor abordagem cirúrgica local, deixando uma maior margem cirúrgica de pele possível de ser retirada quando há tumores localmente avançados e dimi-nuição dos gastos com a hospitalização cirúrgica.

A conduta no controle pós-operatório da mama recons-truída inclui os exames clínicos e subsidiários (mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética).

Desta forma, afirmamos ser favorável a reconstrução ma-mária de forma imediata e naquelas pacientes que já foram submetidas à mastectomia radical, a reconstrução sempre será indicada, desde que haja condições clínicas de realizá-la, independente do estádio clínico.

Referências BibliográficasTanzini I. Sopra il mionuovo processo di amputazione della mamella. Daz Med

Ital 1906;57:141.Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammoplasty: A new “natural feel” prothe-

sis. In the Third International Congress of Plast Reconstr Surg. Amsterdam: Excerpta Medica, 1963.

Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978;69:195.

Hartrampf C, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdo-minal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216-25.

Huang CJ, Hou MF, Lin SD, et al. Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction. Plast Reconstr Surg 2006;118:1079-86.

Georgiade GS, Riefkohl R, Cox E, McCarty KS, Seigler HF, Georgiade NG, Snowhite JC. Long-term clinical outcome of immediate reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1985;76(3):415-420.

Howard MA, Polo K, Pusik AL, et al. Breast cancer local recurrence after mastec-tomy and TRAM flap reconstruction: incidence and treatment options. Plast Reconstr Surg 2006;117:1381-6.

Baroudi R. Tese de Doutoramento. Contribuição ao estudo do fechamento da fe-rida operatória imediatamente após a mastectomia radical, por rotação do retalho cutâ-neo abdominal-toráxico. Apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Cirurgia. Campinas, 1976.

Knobel M. Abordagem psicológica das pacientes com câncer mamário. In: PINOT-TI, J.A.(Ed). Terapêutica em Mastologia. Editora Manole, São Paulo, 1984.

Pinotti JA, Keppke EM, Matta SR, et al. Conservative surgery in the treatment of breast cancer: its indication and initial results. Breast Dis 1987;1:3-7.

Slavin SA, Hein KD. Surgery of the Breast: Principles and Art. http://books.google.com.br/books?id=AwE_0ZmqiL4C&pg=PA389&lpg=PA389&dq=slavin+breast&source=web&ots=9AGR10giTy&sig=kSZ5Vs-QlnwHzy2d7-wk1vTOzow&hl=pt-BR#PPR7,M1

Sampaio MMC, Barros ACSD. Reconstrução mamária após mastectomia. In BAR-ROS ACSD, BUZAID AC. Câncer de Mama: Tratamento Multidisciplinar. Ed. Dendrix, 2007.

Pinotti JA, Teixeira LC. Keppke EM, Baroudi R, Mata S, Knobel CF, Pinotti S. Mas-tectomia radical com reconstrução imediata. Ginc. Obst. Brasil. 1984,7(2):171-191.

National Institute for Clinical Excellence. Improving Outcomes in Breast Cancer. NHS centre for review and dissemination. July 2002. URL: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=36020 (accessed April 2006).

National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology – v.2.2008, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf

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Carcinoma Inflamatório da mama: como diagnosticá-lo?

Dra.Claudia Rossetti*Médica patologista do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina do ABC

DIAgNóStICO

O Carcinoma Inflamatório da mama (CIM) consis-te numa agressiva forma de carcinoma localmente avançado, que afeta cerca de 5% das mulheres com

câncer de mama anualmente nos Estados Unidos (1,2), com variação de 1 a 6% segundo a literatura.(3)

Esta entidade foi primeiramente referida por Charles Bell em 1807(4), como nodulação acompanhada de coloração averme-lhada na pele, identificada sobre lesão tumoral em alguns casos de cancro mamário, que refletiam um significado desfavorável às pacientes. Outros autores posteriormente fizeram menção a tal as-pecto no decorrer dos anos (5), contudo, só em 1924, o termo carcinoma inflamatório foi proposto por Lee e Tannerbaum.(6)

A designação “inflamatório”, refere - se a aparência clíni-ca, que mimetiza patologias de natureza inflamatória aguda na mama.

Atualmente, o diagnóstico de CIM baseia-se em um con-junto de sintomas clínicos apresentados pelas pacientes com carcinoma mamário caracterizados por : eritema e edema cutâneos em cerca de 1/3 da mama afetada pela neoplasia segundo Haagensen (7), acompanhada de enrigecimento da pele o que lhe confere o aspecto de casca de laranja (peau d’orange) , termo este introduzido por Leitch (8). Contudo outros autores têm demonstrado que pacientes com menos de 1/3 de envolvimento da mama por tais características apresentam prognóstico similarmente ruim.(9)

A ocorrência em criança,foi também relatada por Nichini e col em 1972.(19)

Muita controvérsia ainda existe quanto aos critérios ne-cessários para a designação de CIM, principalmente em rela-ção à importância dos êmbolos dérmicos.

O diagnóstico de CIM baseia-se no aspecto clínico da le-são, associado na maior parte das vezes a um importante, mas não imprescindível substrato anátomopatológico, que consiste na identificação de êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos da derme, característica esta , não fundamental para a designação desta entidade.

O CIM atualmente é classificado como T4d, pelo Ame-rican Joint Committee on Câncer (AJCC) de 2004 (10), bem como pelo Manual de Padronização de Laudos Histopatoló-gicos da Sociedade Brasileira de Patologia de 2005 (11) não requerendo a identificação de êmbolos neoplásicos na derme para tal, visto que em anatomia patológica trabalhamos por amostragem, podendo não ter sido representada a área onde os êmbolos estariam presentes.

Trata-se portanto de diagnóstico clínico e não anatomo-patológico. Os mastologistas devem fornecer todas as infor-mações clínicas pertinentes ao caso, evitando-se assim incor-rer em erros de sub ou supra-estadiamento.

Três aspectos biológicos demonstram que o CIM é uma for-ma de carcinoma único, primeiro; consiste em lesão rapidamen-te progressiva e o tipo mais letal dos carcinomas localmente avançados, segundo; possui características altamente angiogêni-cas e angioinvasivas, terceiro; os aspectos agressivos e angio-trópicos são características intrínsecas deste tumor, promovendo alto potencial para invasão vascular, conferindo ao CIM um ex-tremo potencial para metastatização. (1)

Podemos identificar 2 formas distintas de CIM:

1-Carcinoma Inflamatório Primário:

Refere-se ao CIM novo. A maioria das pacientes exibem lesão cutânea caracterizada por eritema, muitas vezes de as-pecto erisipelóide, com enrigecimento da pele (12,13,14). Exibem em grande parte massa palpável centralmente, contudo,algumas podem apresentar endurecimento difuso da mama , ou mesmo apresentar estágios onde a lesão ain-da não se mostra palpável, sendo a manifestação cutânea o primeiro sinal. (15) Cerca de 36 % das pacientes já exibem metástases a distância no ato do diagnóstico.(1)

Histológicamente caracterizam-se por carcinomas ductais invasivos de alto grau, e alto índice mitótico, negativos para receptores de estrógeno e receptores de progesterona em 60% dos casos (16, 17, 18).

Identificam-se na maioria das vezes êmbolos neoplásicos em linfáticos dérmicos, muitas vezes associados a prolifera-ção de capilares.

Biópsia incisional com representação da pele pode ser realizada para diagnóstico, contudo, ressalva-se que em 50 % delas, não são identificados êmbolos dérmicos (14), salien-tando-se mais uma vez tratar-se de diagnóstico com bases clínicas e não anatomopatológicas exclusivamente.

Segundo alguns autores, a biópsia por agulha grossa pode ser indicada para diagnóstico (26), pois com confirmação his-tológica de carcinoma somado aos aspectos clínicos caracte-rísticos, o diagnóstico é perfeitamente factível.

Contudo, pelas limitações inerentes ao próprio método da biópsia por agulha grossa , sugerimos a biópsia incisional como forma mais efetiva para corroborar o diagnóstico de CIM, for-necendo maior segurança ao mastologista e ao patologista no diagnóstico desta lesão, cujo prognóstico é bastante obscuro.

O diagnóstico diferencial faz-se com patologias mamá-rias de natureza inflamatória como as mastites, envolvimento cutâneo por leucemias e linfomas.(6)

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Durante a gestação e puerpério, o mastologista deve estar atento, às alterações inerentes a mama neste período , com densidade mamária aumentada, bem como pela maior sus-cetibilidade a patologias de natureza inflamatória, podendo mascarar o diagnóstico de CIM.

2-Carcinoma Inflamatório Secundário:

Geralmente ocorre como recorrência de um carcinoma pri-mário não inflamatório da mama, localizado no sítio de excisão anterior por mastectomia ; ocasionalmente pode haver recorrên-cia cutânea distante do local de origem primário. (20)

Clinicamente pode exibir descoloração e edema cutâneo associado ou não a áreas eritematosas, a maior parte das vezes presente.

De forma geral, limita-se as regiões em que a paciente re-cebeu tratamento radioterápico pós cirúrgico, apresentando-se como lesão granular, palpável, e de aspecto infiltrativo na região de alteração cutânea. (12)

Carcinoma Inflamatório Oculto

Este termo descreve um grupo de pacientes que exibem êmbolos linfáticos dérmicos e parenquimatosos , não asso-ciados aos aspectos clínicos identificados no carcinoma infla-matório primário ou seja, ausência de eritema ou alterações cutâneas (21,22), cujo termo utilizado não encontra subsídios clínicos característicos do CIM.

Eles ocorrem em cerca de 1 a 2% das pacientes com car-cinoma invasivo (22). A lesão tende a ser central , maior que 4cm ou multicêntrica.

Os aspectos histopatológicos não são distintos daqueles encontrados nas pacientes com CIM primário.

Estudos demonstram que , quando comparadas às pa-cientes com carcinoma inflamatório primário , aquelas que apresentam carcinoma inflamatório oculto exibem melhor prognóstico (23)

Determinantes genéticos do carcinoma inflamatório da mama

Em esforço para identificar novos genes determinantes relacionados ao comportamento biológico do fenótipo dos CIM, van Golenk (24) realizou vários estudos avaliando a expressão genética de células do CIM comparadas às células epiteliais mamárias humanas e de carcinomas não inflamató-rios (24).

Dois genes : RhoC GTPase e um novo gene LIBC (lost in inflammatory breast câncer) foi descoberta em concordância alterada em 91% dos CIM, versus 0% dos carcinomas não inflamatórios (25).

O oncogene RhoC GTPase, mostrou-se superexpresso em 90% dos CIM analisados, e em 38% dos carcinomas não in-flamatórios.

A expressão do novo gene, LIBC, foi perdida em 80% dos CIM versus 21% dos tumores não inflamatórios (25).

Papel das citocinas no carcinoma inflamatório da mama

O aspecto “inflamatório” do CIM , termo proposto por Lee e Tannenbau (6) resulta do bloqueio dos vasos linfáticos da

derme por células neoplásicas, e não por infiltração de célu-las inflamatórias como se poderia supor. No CIM identifica-se a produção de altos níveis de citocinas, incluindo IFN–y, IL-1 e IL-12, conseqüentemente, células inflamatórias são rara-mente detectadas ao redor do estroma tumoral.(26)

Por outro lado, CIM tendem a ser tumores altamente vas-cularizados, com intenso potencial angiogênico e angioin-vasivo como dito anteriormente (31). A análise das linhas celulares do CIM demonstraram altos níveis de fator de cres-cimento de vasos endoteliais (VEGF), fatores de crescimento de fibroblastos básicos, IL-6 e IL -8, expressas e secretadas por esse tipo de tumor. (27)

Tais estudos sugerem que a expressão do VEGF seria res-ponsável pela neovascularização do tumor bem como pela quimiotaxia das células neoplásicas para os linfáticos , desen-volvendo novos vasos ao redor do tumor. (1)

Conclusões

O CIM constitui uma forma de apresentação e não um sub-tipo de carcinoma mamário. Tem grande agressividade local e sistêmica e o diagnóstico é baseado em dados clínicos na maio-ria das vezes, associado ao substrato histológico representado por êmbolos neoplásicos em linfáticos dérmicos. Contudo, os mecanismos de sua forte agressividade ainda são desconheci-dos e os estudos caminham no rumo de se descobrir novas modalidades terapêuticas, para poder oferecer maior sobrevida às pacientes acometidas por esta forma agressiva de neoplasia.

Bibliografia:1. Kleer CG, van Golen KL, Merajver SD. Molecular biology of breast cancer metastasis: Inflammatory breast cancer:clinical syndrome and molecular determinants.Breast Cancer Res. 2000; 2(6): 423-429.2. Bertucci F, Finetti P, Rougemont J, Charafe-Jauffret E, Nasser V, et al. Gene expression profiling for molecular characterization of inflammatory breast cancer and prediction of response to chemothera-py.Cancer Research 64, 8558-8565 Dec 1, 2004.3. Stocks LH, Patternson FM. Inflammatory carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1976; 143: 885 – 889.4. Bell C. A system of operative surgery. Longman, Herst , Rees, Arne, Cadell and Davies. 1807 ; 1 : 180.5. Learmonth GE. Acute mammary carcinoma (Volkman”s mastitis carcinomatous ) Can Med Assoc. J .1916 ; 6 : 499 - 5116. Lee BJ, Tannenbaum E. Inflammatory carcinoma of the breast : a report of twent-eight cases from the breast clinic of the Memorial Hospital. Surg Gynecol Obstet. 1924 ; 39 : 580 – 595.7. Haagensen CD.Inflammatory carcinoma: In : Diseases of the breast, 2nd ed. Philadelphia : WB Sanders, 1971 : 576 – 584.8. Leitch A. Peau d”orange in acute mammary carcinoma :Its cause and diagnostic value. Lancet 1909 ; 1 : 861- 863.9. Piera JM, Alonso MC, Ojeda MB, et al. Locally advanced breast cancer with inflammatory compo-nent: a clinical entity with a poor prognosis. Radiother. Oncol 1986; 7:199-204.10. Beahs O, Henson D, Huffer RVP, et al; eds Mannual for staging of cancer, 3rd ed. Philadelphia : JB Lippincott, 1988; 145-150.11. Manual de padronização de laudos histopatológicos / Sociedade Brasileira de Patologia; [editores: Carlos Eduardo Bacchi, Marcello Fabiano de Franco, Paulo Cirilo Cardoso de Almeida ] -- 3 ed. rev. e ampl. –São Paulo :Reichmann & Autores Editores,2005.12 .Robbins GF, Shah J, Rosen P, et al. Inflammatory carcinoma of the breast. Surg Clin North Am. 1974; 54:801-810.13. Barker JL, Nelson AJ III, Montague ED. Inflammatory carcinoma of the breast.Radiology 1976;121;173-176.14. Droulias CA, Sewell CW, Mc Sweeney MB, et al. Inflammatory carcinoma of the breast. A correla-tion of clinical , radiologic and pathologic findings. Am Surg 1976;184:217-222.15. Nussbaum H, Kagan AR, Gilbert H, et al. Management of inflammatory breast carcinoma. Breast 1977; 3:25-28.16. Kokal WA, Hill RL, Porudominsky D, et al. Inflammatory breast carcinoma : a distint entity? J. Surg Oncol 1985; 30:152-155.17. Charpin C, Bounier P, Khouzami A, et al. Inflammatory breast carcinoma : an immunohistoche-mical study using monoclonal anti-pHER-2/neu, pS2, cathepsin, ER and PR. Anticancer Res 1992; 12:591-598.18. Schafer P, Alberto P, Forni M, et al. Surgery as part of a combined modality approach for inflam-matory breast carcinoma. Cancer 1987; 59:1063-1067.19. Nichini FM, Goldman L, Lapayowker MS, et al. Inflammatory carcinoma of the breast in a 12 year old girl. Arch Surg 1972; 105: 505-508.20. Tschen EH, Apisarnthanarax P. Inflammatory metastatic carcinoma of the breast. Arch Dermatol 1981; 177:120-121.21. Saltzstein SL. Clinically accult inflammatory carcinoma of the breast. Cancer 1974;34:382-388.22. Lucas FU, Perez-Mesa C.Inflammatory carcinoma of the breast. Câncer 1978; 41:1595-1605.23. Ruizs A, Climent-Duran MA, Lluch-Hernandez A, et al.Inflammatory breast carcinoma : patholo-gical or clinical entity? Breast Cancer Res Treat 2000; 64:269-273.24. Van Golen KL, Davies S, Wu ZF, Wang Y, Bucana CD, Root H, et al. A novel puntative lo-affinity insulin-like growth factor-binding protein, LIBC (lost in inflammatory breast cancer), and RhoC GTPa-se correlate with inflammatory breast cancer phenotype. Clin Cancer Res. 1999; 5: 2511-2519.25. Hwa V. The IGFBP super family . Growth hormone IGF Res 1999; 9: 299-307 doi 10.1054/ghir.1999.0123.26. Rosen ,PP. Rosen”s Breast Pathology .Philadelphia : Lippincott-Raven 1996.27. Achen M, Jeltsch M, Kukk E, Makinen T, Vitali A, Wilks A, Alitalo K, Stacker S. Vascular endothelial growth fator D (VEGF-D) is a ligand for the tyrosine kinases VEGF receptor 2 (Flt 1) and VEGF receptor 3 (Flt 4) . Proc Natl Acad Sci USA. 1988;95:548-553.

“programe-se para nossas próximas reuniões científicas”

Local: anfiteatro nobre do 9º andar da Associação Paulista de Medicina.Rua Brigadeiro Luis Antonio nº. 278.

15/05/2008

Doença benigna da mama

Coordenador

Afonso Celso Pinto Nazárionazarioafonso@hotmail.com

Professores convidados: Cláudio Kemp, Cleverson Teixeira Soa-

res, Eduardo Lyra, Gilberto Uemura, Guilherme Novita, Joaquim

Teodoro de Araújo Neto, Julio Cesar Narciso

• Mastalgiacíclica,acíclicaeextramamária.Conduta?

• Cistorecidivado,quandooperar?

• Cistoespesso:seguimentoouPAAF?Cistocom

• Conteúdosólido,BAGoucistectomia?

• Fibroadenoma.Odiagnósticotrípliceéobrigatório?

• QuandoaBAGindicafibroadenomacomplexo,énecessáriaa

enucleação? Quando optar pelo tratamento cirúrgico ou pelo

seguimento clínico?

• OusodeSERMséeficaz?

• Tumorfilóides.ValorpreditivodaBAG?

• Amargemdesegurançaésempreobrigatória?

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• Papilomaúnico.Aductografiaaindatemindicação?

• Qualamelhorformadediagnóstico:BAGouexéreseeletivade

ducto?

• Condutanasmastitesperiareolaresrecidivantes.

• Ginecomastia.Qualapropedêuticamínimaparaavaliaçãoetio-

lógica?

• Qualomelhormétododediagnósticoporimagem?

• Ahormonioterapiaéeficaz?

• Qualamelhorabordagemcirúrgica?

05/06/2008

Linfonodo Sentinela e situações especiaisCoordenador

Rubens Athayde Prudênciomamarias@uol.com.br

Professores convidados: Alfredo Carlos S. D. Barros, Cid Ricardo

Abreu Buarque de Gusmão, Jairo Wagner, Maria do Carmo Guedes

A. Assunção Queiroz, Marianne Pinotti, Nassif Alexandre Galeb Jú-

nior e Vicente Tarricone Júnior.

• Azulpatente,tecnésioouambos?

• Dosedoazuletempoentreainjeçãoeoencontrodosentinela?

• Valoreobrigatoriedadedalinfocintilografia?

• Linfonodospalpáveisepoucosuspeitos

• Situações especiais: gravidez; quimioterapia neo-adjuvante;

CDIS; lesões multicêntricas; mamária interna; cirurgias anteriores

como implantes, setorectomia e mamoplastia redutora

• Apósrecidivaemcirurgiasconservadoras

• Micrometástases.

14/08/2008

Oncoplástica

Coordenador

Vilmar Marques de Oliveira

vilmarmarques@uol.com.br

• Aresponsabilidadeetreinamentodomastologista

• Técnicasparamelhoresresultadosemcirurgiasconservadoras

• Reconstruçãocomretalhoautólogo

• Complicações