Saúde Suplementar e Saúde do TrabalhadorDebatedor Gilberto Antonio Vieira

Saúde Suplementar

No Brasil, vive um momento de grandes transformações, o que tem permeado muito o cotidiano das operadoras de planos de saúde, especialmente em razão das exigências impostas pela legislação e pelo próprio mercado, notadamente as operadoras de autogestão, a exemplo da CASSI.

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Deveriam primar pela excelência no atendimento ao usuário, que necessitam balancear com a gestão sustentável do plano de saúde.Por outro lado, a cada dia o trabalhador enfrenta mais pressão em seu ambiente de trabalho e na vida em sociedade, o que deveria levar as empresas a adotarem maior responsabilidade na condução de tais questões.

SUSTENTABILIDADE = QUALIDADE

Conciliando o meio ambiente de trabalho com a estrutura da sustentabilidade, temos a função social da propriedade e do contrato, de que trata a Constituição Federal e o Código Civil brasileiro.A sustentabilidade está atrelada à qualidade (maior interesse do trabalhador), pois ela é determinante para os resultados almejados.

SUSTENTABILIDADE = QUALIDADE

O Dr. Fábio Leite Gastal, superintendente médico assistencial do Hospital Mãe de Deus, explica que “as operadoras de planos de saúde utilizam-se da sustentabilidade como plataforma para desenvolver competências e tecnologias de gestão que permitam oferecer uma medicina de alta qualidade e desempenho para seus clientes".

IMPORTÂNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE

No Brasil:• Cerca de 24% das pessoas contam com planos privados de

assistência à saúde para realizarem consultas, exames ou internações;

• Os demais dependem do Sistema Único de Saúde (SUS) –que, infelizmente, ainda deixa muito a desejar (razão da saúde suplementar) e dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs estaduais e os regionais – cuja ampliação para 210 foi autorizada pela Portaria MS Nº 2.978, de 15/12/2011 –, responsáveis em promover ações para melhorar as condições de trabalho e a qualidade de vida do trabalhador por meio da prevenção e vigilância).

IMPORTÂNCIA DA AUTOGESTÃO

Por terem um perfil de associados mais

permanente, priorizam os exames preventivos, que possibilitam o diagnóstico precoce de doenças, com maior probabilidade de cura, além de menores custos no tratamento.

SAÚDE SUPLEMENTAR

Maioria dos usuários é formada por trabalhadores e suas famílias.

Motivo da questão constituir-se em preocupação constante para as entidades sindicais e trabalhadores.

ESTREITAMENTO DAS RELAÇÕES COM O INSS

• Objetiva o acompanhamento (especialmente pelas entidades sindicais) de perícias e os exames realizados nas perícias.

ÓRGÃOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

• Faz-se necessário trabalharmos a mudança de foco da Vigilância Sanitária, de órgão de punição, para órgão precípuo de orientação.

• É preciso treinar/capacitar os trabalhadores da Vigilância (Fiscais) para um olhar direcionado para a qualidade do ambiente e condições de trabalho.

REDE DE CREDENCIADOS

• Quantidade e Qualidade dos atendimentos (Art. 1º da RN Nº 277, de 4 de novembro de 2011: Esta resolução institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde - OPS, com o objetivo de incentivar a melhoria continuada na qualidade assistencial da saúde suplementar);

• Especialidades (Art. 3º da RN 259, de 17/06/2011);

REDE DE CREDENCIADOS

• Coberturas (Art. 2º da RN 259, de 17 de junho de 2011: A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto).

REDE DE CREDENCIADOS

Art. 10 da Lei 9.656/98: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)• I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)• II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como

órteses e próteses para o mesmo fim;• III - inseminação artificial;• (...)

EXIGÊNCIAS DECORRENTES DE RESOLUÇÕES DA ANS

Prazo para atendimentoArt. 3º da RN 259, de 17 de junho de 2011: A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:• I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia

e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;• II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze)

dias úteis;• III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;• IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;• V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;• VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias

úteis;• (...)

EXIGÊNCIAS DECORRENTES DE RESOLUÇÕES DA ANS

• Medicamentos (Art. 10 da Lei 9656/98, incisos V, VI e VII).

• Justificativas de negativas. (Art. 2º da RN 319, de 05/03/2013).

• Outros: procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; etc. (Art. 10 da Lei 9.656/98).

SAÚDE DO TRABALHADOR

Além da ausência de doenças, o trabalhador necessita:• Qualidade de vida (metas alcançáveis; preservação

do meio ambiente natural, artificial, cultural e do trabalho);

• Ambiente de trabalho saudável (adequado clima organizacional; redução dos riscos inerentes ao trabalho constitui direito constitucional);

SAÚDE DO TRABALHADOR

• Lazer e atividades física, mental e social (promoção de esportes e eventos sociais);

• Promoção da segurança e saúde dos trabalhadores (normas regulamentadoras do Ministério do Trabalho: Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais, a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, o Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho, além de previsão até nas normas da OIT). Em 1998 foi adotada a Declaração da OIT sobre os Princípios e Direitos Fundamentais no Trabalho e seu Seguimento.

Quadro Demonstrativo que retrata a necessidade de atenção à Saúde, Meio Ambiente e Segurança no trabalho

Fonte: site da Câmara Multidisciplinar de Qualidade de Vida

Saúde Suplementar e Saúde do Trabalhador

Gilberto Antonio VieiraE-mail: gilbertovieira@contec.org.br

Fone: (61) 8125-5510