saúde dos ossos para a vida toda: colmatando as lacunas...

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www.medscape.org/commentary/bone-health

Saúde dos Ossos para a Vida Toda: Colmatando as Lacunas Dietéticas de CálcioEsta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Pfizer Inc.

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Saúde dos Ossos para a Vida Toda: Colmatando as Lacunas Dietéticas de Cálcio


Esta atividade destina-se a médicos de cuidados primários, ginecologistas, cirurgiões ortopédicos e cardiologistas.

O objetivo desta atividade é aumentar a consciência e compreensão das lacunas na ingestão dietética de cálcio.

Após a conclusão desta atividade os participantes estarão aptos a:

Aumentar o conhecimento sobre:

• As lacunas atuais na ingestão dietética de cálcio na América Latina e Ásia-Pacífico• A segurança da suplementação de cálcio (com ou sem vitamina D) no contexto da doença cardiovascular• Efeito da ingestão dietética inadequada de cálcio na saúde individual e/ou na saúde pública

Informações sobre o corpo docente e declarações

Como uma organização acreditada pela ACCME, a Medscape, LLC, exige que todos os indivíduos que tenham controle sobre o conteúdo de uma atividade educativa declarem todas as relações financeiras relevantes com qualquer interesse comercial. A ACCME define «relações financeiras relevantes» como relações financeiras de qualquer montante, que tenham ocorrido nos 12 meses anteriores, incluindo as relações financeiras de um cônjuge ou parceiro de fato, que possam criar um conflito de interesses.

A Medscape, LLC, incentiva os Autores a identificarem os produtos sob investigação ou as utilizações fora das indicações de produtos regulados pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), na primeira referência e no local adequado no conteúdo.

Moderador

Kenneth G. Saag, MD

Professor de Medicina

Universidade de Alabama em Birmingham

Declaração: Kenneth G. Saag, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

Atuou como conselheiro ou consultor para: Amgen Inc.; Merck & Co., Inc.; Radius Health, Inc.

Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Amgen Inc.; Merck & Co., Inc.

O Dr. Saag não pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

O Dr. Saag não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

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Integrantes do painel

Jorge Morales-Torres, MDFaculdade de Medicina de Léon, Universidade de Guanajuato, Léon, Guanajuato, MéxicoDeclaração: Jorge Morales-Torres, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: Amgen Inc.; Lilly; Pfizer Inc.Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Amgen Inc.; LillyRecebeu subsídios para pesquisa clínica de: Merck & Co., Inc. O Dr. Morales-Torres não pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.O Dr. Morales-Torres não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Kun Zhu, PhD, RNutrProfessora Adjunta Associada, Hospital Sir Charles Gairdner, Nedlands, Austrália OcidentalDeclaração: Kun Zhu, PhD, RNutr, declarou ausência de relações financeiras relevantes. A Dra. Zhu não pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.A Dra. Zhu não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação não autorizados pela FDA para a utilização nos Estados Unidos.

Editores

Susan L. Smith, MN, PhD Diretora Científica, Medscape, LLC Declaração: Susan L. Smith, MN, PhD, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

Beverly A. Caley, JD Declaração: Beverly A. Caley, JD, declarou ausência de relações financeiras relevantes.

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Deficiência de Cálcio: Um Problema Global

Deficiência de Cálcio Um Problema Mundial

Moderador Kenneth Saag, MD Professor de Medicina Vice-presidente do Departamento de Medicina Diretor do Centro de Pesquisa em Resultados e Eficácia e Diretor Educacional do Centro de Educação e Pesquisa em Terapêutica Diretor do Centro de Pesquisa Aplicada em Gota e Hiperuricemia Universidade de Alabama, Birmingham

Olá, eu sou o Dr. Ken Saag da Universidade de Alabama em Birmingham nos Estados Unidos. Bem vindo a este programa intitulado, “Saúde dos Ossos para a Vida Toda: Colmatando as Lacunas Dietéticas de Cálcio.” Estamos aqui hoje para discutir um problema importante: a deficiência de cálcio. Este problema é relevante porque o cálcio é um nutriente essencial para a saúde óssea, e as declarações de consenso internacionais confirmam que o cálcio, particularmente em combinação com a vitamina D, melhora a saúde óssea e diminui o risco de fratura.

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Objetivos

Aumentar o conhecimento e compreensão sobre: • As lacunas na ingestão dietética de cálcio, em especial

nas regiões da América Latina e Ásia-Pacífico • O valor trazido à saúde pública ao colmatar estas

lacunas • Os riscos implícitos ao uso dos suplementos de cálcio

Nossos objetivos são aumentar a consciência e compreensão das lacunas e da ingestão dietética de cálcio, particularmente nas regiões da América Latina e da Ásia-Pacífico; o valor da saúde pública ao colmatar essas lacunas dietéticas; e os supostos riscos dos suplementos de cálcio.

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Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2010.

Ingestão de Cálcio nos Estados Unidos

Dados do Institute of Medicine • A maioria dos norte-americanos já ingerem cálcio e

vitamina D em quantidades suficientes – As exceções estão entre meninas de 9 a 18 anos e

mulheres acima dos 50 anos • Níveis mais elevados não demonstraram trazer

maiores benefícios – Estão associados a outros problemas de saúde – Desafiam o conceito de que “quanto mais, melhor”

Qual é a situação nos Estados Unidos? O Institute of Medicine (IOM) enfatiza que, com poucas exceções, todos os Norte-Americanos estão recebendo cálcio e vitamina D suficientes. Níveis mais altos não mostraram conferir maiores benefícios, e na verdade eles foram associados a outros problemas de saúde, desafiando o conceito de que mais é melhor.[1]

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Heaney RP, et al. J Bone Miner Res. 2011;26:455-457.

A Conclusão do IOM Sobre Ingestão de Vitamina D na América do Norte é Controversa • “As recomendações do IOM para a vitamina D falham

grandemente no âmbito da lógica, da ciência e como orientação efetiva para a saúde pública"

• Estas afirmações devem ser consideradas “com cautela”

Esta declaração tem sido acaloradamente debatida desde que foi publicada pela primeira vez em 2010. De fato, Hollick e Heaney, em um editorial no Journal of Bone and Mineral Research, sugeriram que devemos tomar esta declaração “com um grão de sal”, outro nutriente que o IOM acha arriscado.[2]

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Deficiência de Cálcio Um Grande Problema Mundial

Reprodução de Kumssa DB, et al. Sci Rep. 2015;5:10974.

Risco de deficiência de Ca (%)

Sem dados

E em outras áreas do mundo? Múltiplas análises demonstraram que a deficiência de cálcio é um problema global.[3]

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O Que Vamos Discutir

• Quantidade de cálcio recomendada versus ingerida • Cálcio dietético versus suplementos de cálcio • Fontes dietéticas de cálcio • Tipos de suplementos • Suplementos de cálcio e doença cardíaca

Aqui estão as questões e as controvérsias que vamos abordar. Primeiro, quanto cálcio é necessário? Devemos obter cálcio pela alimentação ou por suplementos? Se é pela alimentação, quais alimentos? E o leite? Se a partir de suplementos, que tipo devemos considerar? Por último, os suplementos de cálcio causam doenças cardíacas?

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A Seguir, Você Escutará

Jorge Morales-Torres, MD Deficiência de Cálcio na América Latina Kun Zhu, MD Deficiência de Cálcio na Ásia-Pacífico Kenneth Saag, MD Suplementação de Cálcio e DCV: Existe uma ligação?

Em seguida, você vai ouvir o Dr. Morales-Torres, que irá discutir o problema da ingestão inadequada de cálcio na dieta na América Latina. Você também vai ouvir a Dra. Zhu, que vai discutir esse problema na Ásia-Pacífico.

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Deficiência de Cálcio na América Latina

Deficiência de Cálcio na América Latina

Jorge Morales-Torres, MD Faculdade de Medicina de León Universidade de Guanajuato León, Guanajuato, México

Olá. Eu sou o Dr. Jorge Morales-Torres da Clínica de Osteoporose do Hospital Aranda de la Parra, em León, no México. Hoje vou falar com vocês sobre o problema da ingestão dietética inadequada de cálcio na América Latina.

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a. Website da Integrated Food Security Phase Classification; b. Website da FAO; c. Correia MI, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:319-325; d. Website do Banco Mundial; e. Website da Obesity Society; f. Website da IOF.

O Panorama na América Latina

• A fome é limitada mas a desnutrição é comum em alguns segmentos da população[a-c]

– A renda é baixa e a obesidade vem crescendo[d,e]

• A prevalência da osteoporose está aumentando na América Latina[f]

– Aumento concomitante nas fraturas por fragilidade

Embora a fome esteja limitada a pequenos segmentos da população, a desnutrição é comum em alguns segmentos, particularmente nos idosos, por várias razões.[4-6] Os rendimentos podem ser mais baixos nos idosos, a qualidade de vida está mudando e a obesidade aumentando.[7,8] A preocupação com a obesidade faz algumas pessoas evitar alguns dos alimentos que poderiam ser uma fonte de cálcio. Para além deste ponto, temos que mencionar que a prevalência de osteoporose e fraturas por fragilidade está aumentando na América Latina, com uma carga mais pesada à medida que os anos passam.[9]

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*Dr. Morales-Torres declarou inadvertidamente 800 mg/d. a. Peña-Ríos DH, et al. Med Int Méx. 2015;31:596-610; b. Website do Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; c. Website da OMS.

Dificuldades em Definir o Problema

• DDRs de cálcio na América Latina são variáveis – 1000* a 1200 mg/dia em países Latino-Americanos[a,b] – A recomendação da OMS é de 1300 mg/d[c]

• As diretrizes enfocam na comparação entre cálcio suplementar versus cálcio dietético

• Informações limitadas sobre – O consumo do cálcio dietético – As diferenças entre a DDR e o consumo real

É difícil definir o problema porque a dose diária recomendada para o cálcio é diferente da proposta em um país versus outro país. Vai de 1000 a 1200 mg/dia nos países Latino-Americanos,[10,11] mas a recomendação da OMS é de 1300 mg/dia.[12] Existem várias diretrizes para o tratamento e prevenção da osteoporose, mas poucas delas abordam o problema do cálcio na dieta. Elas centram-se principalmente no cálcio suplementar. As informações sobre o consumo de cálcio na dieta e sobre as diferenças entre as doses diárias recomendadas e o consumo real são limitadas.

*Dr. Morales -Torres declarou inadvertidamente 800 mg/dia.

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• A América Latina é uma grande massa de terra

– Número significativo de pessoas afetadas

– Muitas diferenças de renda, nível de escolaridade e acesso à saúde

• Os padrões dietéticos mudaram – Dieta tradicional mista com novas

tendências alimentares – Dietas pobres em cálcio (há a

percepção que o leite pode fazer mal à saúde, por exemplo)

• Variação na quantidade de cálcio ingerido, tanto entre os países como dentro deles

Os Desafios

Website da OMS.

A América Latina é uma massa de terra muito grande com um número significativo de pessoas afetadas que poderiam ser candidatos à detecção, prevenção e tratamento da osteoporose, mas há diferenças enormes na renda, na instrução, e no acesso aos cuidados médicos. Além disso, os padrões alimentares estão mudando. A dieta tradicional mistura-se com as tendências internacionais em alimentos, e algumas tendências incluem dietas com baixo teor de cálcio. Há uma tendência entre certos segmentos de populações instruídas de que o leite é ruim, o que não é verdade, e eles evitam leite e outros produtos lácteos, perdendo as principais fontes de cálcio. Existem diferenças na ingestão de cálcio entre os países e dentro dos países. No mesmo país, algumas regiões podem ter mais fontes de cálcio em sua dieta diária do que outras.[13]

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Ingestão Dietética de Cálcio no Mundo

Website da IOF.

A IOF anunciou uma pesquisa para apoiar o desenvolvimento de um Mapa Global de Consumo de Cálcio Dietético. Os dados de uma revisão sistemática apoiarão um mapa interativo da ingestão dietética média de cálcio, um novo recurso que ajudará a melhorar nossa compreensão do atual status de ingestão de cálcio em todo o mundo.

Ingestão de Cálcio?

Ontem foi apresentado num congresso um novo mapa da ingestão de cálcio que traz informações interessantes capazes de demonstrar melhor a problemática. Sabemos que o consumo de leite per capita nas Américas difere e alguns países têm um maior consumo de cálcio do que outros. Este slide lhe dá uma ideia do consumo de cálcio. Por quê? Porque a principal fonte de cálcio na dieta são os laticínios, leite principalmente.[14]

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a. Website da IOF. b. Website da OMS.

Razões para a Baixa Ingestão Dietética de Cálcio • Custo e disponibilidade de laticínios (principais fontes de cálcio) • Substituição do leite por refrigerantes[a,b]

– Tendência para comer fora de casa[a] • Dietas alimentares que excluem intencionalmente laticínios e outras fontes

de cálcio dietético[a,b]

– Pular refeições (café da manhã, por exemplo) para controle de peso – Substituição do leite por similares feitos a partir de grãos (arroz, soja) ou

frutos secos (amêndoas, coco) – Vegetarianismo

Os vegetais são uma fonte de cálcio menos eficiente

Existem algumas razões para a baixa ingestão de cálcio. O custo e a disponibilidade dos produtos laticínios, que são a principal fonte de cálcio, podem ser limitados para alguns segmentos da população[9,13]; no entanto, existe uma tendência para substituir leite por refrigerantes.[13] Refrigerantes não são mais baratos que o leite e, absolutamente, não têm cálcio. Esta tendência pode vir em parte da tendência de comer fora de casa por causa de limitações de tempo.[9] É mais fácil tomar um refrigerante do que uma garrafa de leite, que requer refrigeração e tem outras limitações de transporte.

Outra razão é a tendência de pular refeições (café da manhã, por exemplo), por vezes relacionada com a preocupação de controle de peso. Pular refeições é ruim para perder peso, e pessoas em dieta tendem a evitar alguns alimentos ricos em cálcio. Existe uma nova tendência crescente em muitos países para substituir o leite de origem animal por produtos similares advindos de grãos ou frutos secos, como soja, arroz ou amêndoa. Eles não são leite. Há uma preocupação em parar os fabricantes de usar o nome leite de amêndoa ou leite de coco quando eles não são tão ricos em nutrientes como o leite propriamente dito. Algumas pessoas com padrões dietéticos muito aberrantes, como vegetarianos estritos, podem carecer de cálcio de fontes prontamente disponíveis como o leite e, em vez disso, consideram os vegetais como uma fonte de cálcio, o que é menos eficiente.[9,13]

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População de Maior Risco

Idosos: pobreza, múltiplas morbidades, problemas odontológicos e isolamento social podem comprometer a alimentação adequada

Mulheres: podem pular as refeições para controle de peso ou para alimentar os filhos e marido provedor

Crianças em ambiente urbano: fazem menos exercício, ingerem mais bebidas com maior teor de açúcar e lanches ricos em sódio e consomem menos leite

Quem está em maior risco? É claro que os idosos: Não só têm um maior risco de osteoporose e fragilidade óssea mas, neste segmento da população, é mais comum ver os problemas de pobreza, comorbidades múltiplas, problemas dentários que impedem a boa alimentação, e isolamento social. Todos estes fatores podem comprometer a alimentação adequada.[11,13] As mulheres em alguns segmentos da população tendem a pular refeições para controle de peso ou, nos segmentos mais pobres, para dar comida a crianças e maridos provedores. Elas preferem que eles fiquem com os alimentos mais ricos em nutrientes. Crianças em ambientes urbanos se exercitam menos, ingerem mais bebidas açucaradas e lanches ricos em sódio, e tendem a consumir menos leite.

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Otimizando a Ingestão de Cálcio ao Longo da Vida • A população sob risco de osteoporose não é a única

que deve ser educada sobre a importância da ingestão de cálcio

– É preciso abordar e educar a população em geral • Os profissionais de saúde devem orientar as pessoas

sobre como alcançar níveis satisfatórios de cálcio dietético

• Os governos e organizações devem criar diretrizes que, além da suplementação, englobem a ingestão de cálcio dietético

• Os profissionais de saúde devem advogar em prol de maior disponibilidade de alimentos ricos em cálcio e enriquecidos com cálcio

Para otimizar a ingestão de cálcio ao longo da vida, e eu enfatizo isso, é importante pensar nisso não apenas como um problema para a população na questão da osteoporose, como as mulheres idosas ou pós-menopáusicas; temos que transmitir a mensagem à população em geral. Temos que educar os profissionais de saúde para abordar este ponto, e temos que torná-los os guias de como as pessoas devem obter suas próprias fontes de cálcio da dieta. Isso inclui a necessidade de criar diretrizes que incluem cálcio dietético, não apenas suplementos como a maioria deles aconselha, para promover a saúde óssea. Nós temos que tentar fazer parte dos movimentos para defender uma maior disponibilidade de alimentos ricos em cálcio e fortificados com cálcio.

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Intervenções Direcionadas

• Identificar populações-alvo que necessitam de suplementação de cálcio

• A suplementação não é a única solução • É necessário dar maior ênfase ao cálcio dietético

Nós temos que identificar as principais populações-alvo que devem receber suplementos de cálcio e não pensar em suplementação como a solução para todos os problemas. Pensemos no cálcio dietético como a tendência mais importante que devemos promover na população em geral a partir de agora.

Em seguida, você vai ouvir a Dra. Kun Zhu do Departamento de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Sir Charles Gairdner, em Perth, Austrália. Muito obrigado.

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Deficiência de Cálcio na Ásia-Pacífico

Deficiência de Cálcio na Ásia-Pacífico

Integrante do painel Kun Zhu, PhD, RNutr Professora Adjunta Associada Hospital Sir Charles Gairdner Nedlands, Austrália Ocidental

Olá. Eu sou a Dra. Kun Zhu do Departamento de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Sir Charles Gairdner em Perth, Austrália. Hoje vou falar com vocês sobre o problema da ingestão dietética inadequada de cálcio na Ásia-Pacífico.

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a. Website da FAO. b. Website da IOF.

O Panorama na Ásia-Pacífico

• Engloba uma grande massa de terra[a]

– Se estende da Mongólia e China até o extremo sul da Austrália e Nova Zelândia

– Representa quase 60% da população mundial • Envelhecimento da população

– A projeção é que, em 2050, mais de 50% das fraturas diagnosticadas no mundo ocorram na Ásia[b]

• A ingestão adequada de cálcio é vital para – Alcançar o pico de massa óssea no início da fase adulta – Reduzir ou prevenir a perda de massa óssea nos idosos

A Ásia-Pacífico abrange uma massa de terra muito grande e é o lar de quase 60% da população mundial.[14] Com o rápido aumento da população asiática nesta região, foi projetado que mais de 50% das fraturas no mundo ocorrerão na Ásia até 2050.[15] A ingestão adequada de cálcio ao longo da vida é vital para que a massa óssea atinja o pico ideal no início da idade adulta e para reduzir ou prevenir a perda óssea em idade avançada.

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a. Website da OMS. b. FAO, OMS. Human vitamin and mineral requirements: report of a Joint FAO/WHO expert consultation. 2001.

Ingestão de Cálcio

• As recomendações para ingestão de cálcio variam[a]

– OMS: 1000 a 1300 mg/d para adultos – Alguns países asiáticos: 800 a 1000 mg/d

• Ingestão atual varia (1987-1989)[b]

– Países da Oceania: ingestão média de 836 mg/d – Países do Extremo Oriente: ingestão média de 305 mg/d

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 1300 mg/dia de cálcio para adultos e alguns países asiáticos recomendam um nível mais baixo de 800 a 1000 mg/dia.[13] Qual é o nível de consumo real? Um relatório publicado pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO)/OMS em 2001 mostrou que a ingestão de cálcio entre 1987 e 1989 nos países da Oceania foi, em média, 836 mg/dia e nos países do Extremo Oriente foi tão baixa quanto 305 mg/dia.[16]

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A Ingestão de Cálcio por Adultos na Ásia-Pacífico é Inadequada e Diferença Entre o Consumido e o Recomendado

a. Website da IOF. b. Zhai F, et al. Nutr Rev. 2009;67:S56-561. c. Ohta H, et al. Osteoporosis Sarcopenia. 2016;2:208-213. d. Website do Australian National Health and Medical Research Council

País/Região Ingestão de Cálcio, mg/d

Taiwan, Singapura[a] ~400 a 600

China[b] 361 a 463

Japão, Coreia do Sul[c] < 500

Austrália, Nova Zelândia[d] ~ 850

Qual é o nível de consumo real hoje? Com base nos dados disponíveis, em países asiáticos, a ingestão média de cálcio em adultos varia de menos de 400 mg/dia a um pouco acima de 600 mg/dia em Taiwan e Singapura, e na Austrália e Nova Zelândia a ingestão média em adultos é de cerca de 850 mg/dia. Podemos ver que há uma grande diferença entre o nível recomendado de ingestão e o consumo real em muitos países asiáticos.[15,17-19]

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Reprodção do website do Australian Bureau of Statistics.

Ingestão de Cálcio e Tendências em Crianças, Adolescentes e Idosos na Austrália

Pessoas com idade igual ou superior a 2 anos - Ingestão média diária de cálcio(a), 2011-12

Grupo etário (anos) 71 ou mais

Homens Mulheres

Salvar imagem do gráfico

Analisando os dados do Australian National Health Service em 1995 e 2011, podemos ver que a ingestão média de cálcio de crianças, adolescentes e adultos mais velhos está abaixo do nível recomendado de ingestão, especialmente em meninas adolescentes e idosos.[20]

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*7 waves of the China Health and Nutrition Survey , 2009. a. Zhang J, et al. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2013;34:857-862. b. Zhang J, et al. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2012;33:1119-1122.

Ingestão de Cálcio em Crianças, Adolescentes e Idosos na China Recordatório Alimentar Consecutivo, 3 Dias, 24 Horas*

Idade de 4 a 17 anos[a]

Ingestão de Cálcio (mg/d)

Ingestão de Cálcio < 50% IDR , %

Ingestão de Cálcio ≥ IDR, %

Meninos 311,2 81,5 a 87,6 0,2 a 0,8

Meninas 294,6 87,0 a 91,0 0,1 a 0,8

Idade > 50 anos[b] Ingestão de Cálcio

(mg/d) Ingestão de Cálcio

< 50% IDR Ingestão de Cálcio

≥ IDR

Homens 400,2 72,0 a 82,2 0,4 a 3,9

Mulheres 352,7 78,8 a 88,0 0,4 a 3,0

Na China, a partir dos dados coletados no National Health and Nutrition Survey de 1991 e 2009, a ingestão média de cálcio de crianças, adolescentes e adultos mais velhos é inferior a metade dos níveis recomendados de ingestão.[21,22]

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Por que a IDR Não é Alcançada?

• Os laticínios não são parte integrante da dieta tradicional em muitos países Asiáticos

• Disponibilidade limitada de alimentos ricos ou enriquecidos com cálcio

• Dietas ocidentalizadas: fast food, refrigerantes

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Onishi N. New York Times. Smith N. The Atlantic.

Por que a IDR Não é Alcançada?

Idosos com uma alimentação

inadequada, no geral

Baixa ingestão de cálcio em resposta à campanhas de saúde para prevenção

de outras doenças[a,b]

Por que as doses diárias recomendadas (DDRs) não são atingidas? Os laticínios são uma boa fonte de cálcio, mas os produtos lácteos não fazem parte da dieta tradicional em muitos países asiáticos, e os alimentos são limitados em cálcio. É também um resultado da disponibilidade limitada de alimentos fortificados com cálcio e dietas ocidentalizadas, onde as pessoas consomem fast food e refrigerantes. Pode também ser resultado do baixo consumo de alimentos em idosos e também diminuição da ingestão de cálcio em resposta a campanhas de saúde contra outras doenças. Por exemplo, no Japão, em 2008, houve um declínio na ingestão de cálcio em mulheres em resposta à campanha de saúde contra a síndrome metabólica, acompanhada por um declínio no peso corporal.[23,24] Além disso, em muitos países, as pessoas com ingestão insuficiente de cálcio na dieta não receberam suplementação de cálcio.

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Website da IOF.

Populações com Maior Risco de Deficiência de Cálcio • Mulheres: sob risco do desenvolver osteoporose em

função do rápido declínio dos níveis de estrogênio na menopausa

• Idosos: ingestão e absorção intestinal de cálcio reduzidas, níveis mais baixos de vitamina D

• Crianças e adolescentes: rápido acúmulo mineral ósseo durante o pico da fase de crescimento

Quem está em maior risco? As mulheres estão em maior risco de desenvolver osteoporose em função do rápido declínio no nível de estrogênio na menopausa. Pessoas idosas apresentam uma reduzida ingestão de cálcio na dieta e uma reduzida absorção intestinal de cálcio, e muitas vezes também têm baixo nível de vitamina D. Crianças e adolescentes têm uma maior exigência de cálcio devido ao rápido acúmulo mineral ósseo durante o pico da fase de crescimento.[15]

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Reprodução do website do Australian National Health and Medical Research Council.

Otimizando a Ingestão de Cálcio na Austrália • A osteoporose foi designada

como prioridade nacional em saúde na Austrália

• Diretrizes dietéticas enfatizam o aumento do consumo de laticínios

Foram desenvolvidas estratégias para otimizar a ingestão de cálcio. Por exemplo, a osteoporose foi designada como uma prioridade nacional de saúde na Austrália, China e Singapura, e diretrizes dietéticas ajudam a colocar ênfase na ingestão de alimentos lácteos. Por exemplo, o Australian Guide to Healthy Eating recomenda que os adolescentes tenham 3,5 porções de produtos lácteos por dia em suas dietas e que as pessoas com 19 anos e mais velhos tenham de 2,5 a 4 porções de produtos lácteos por dia em suas dietas.[25,27]

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Website da Osteoporosis Australia.

Suplementação de Cálcio Uma Estratégia Importante para o Alcance da Ingestão de Cálcio Recomendada • A Osteoporosis Australia recomenda a

suplementação de cálcio em uma dose de 500 a 600 mg/d em pessoas:

– Com ingestão insuficiente de cálcio dietético – Que estão sob uso de medicamentos para a

osteoporose – Que estiveram sob uso de corticosteróides por > 3

meses – Que estejam sob uso de medicamentos para doenças

inflamatórias e de má absorção, que podem reduzir a densidade óssea

A suplementação de cálcio desempenha um papel importante na obtenção da ingestão de cálcio dietético recomendada. A Osteoporosis Australia recomenda um suplemento de 500 a 600 mg/dia em pessoas com ingestão insuficiente de cálcio na dieta, que estejam sob uso de medicamentos para osteoporose, usando corticosteróides por mais de 3 meses, ou com doenças ou tomando medicamentos que podem afetar os seus ossos (por exemplo, doenças inflamatórias e de má absorção ).[27]

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Website da Osteoporosis Australia.

Segurança dos Suplementos de Cálcio Preocupações Acerca do Risco CV

• A segurança dos suplementos de cálcio e o possível aumento do risco de eventos CV continua em debate

• A Osteoporosis Australia reviu as evidências clínicas e concluiu que a suplementação de cálcio em doses de 500 a 600 mg/d é segura e eficaz

Existe um debate recente sobre a segurança dos suplementos de cálcio e possível aumento no risco de eventos cardiovasculares (CV). A Osteoporosis Australia reviu estes estudos e concluiu que a suplementação de cálcio em doses de 500 a 600 mg/d é segura e eficaz.[28]

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Os Suplementos de Cálcio Ajudam os Australianos a Atingir os Níveis de Ingestão Recomendados

0

200

400

600

800

1000

1200

19 a 30 31 a 50 51 a 70 ≥ 71

Homens Mulheres

Idade, anos

Cálc

io, m

g/d

Website do Australian Bureau of Statistics.

A partir dos dados recolhidos pela Australian Health Survey de 2011 a 2012, podemos ver que uma maior proporção da população poderia atingir a exigência média estimada de cálcio com o uso de suplementos.[29]

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Chon SJ, et al. Obstet Gynecol Sci. 2017;60:53-62.

Baixa Ingestão de Cálcio e Vitamina D em Mulheres Coreanas na Pós-Menopausa

• Estudo transversal realizado de 2008 a 2011 pela Korean National Health and Nutrition Examination Survey com 1921 mulheres coreanas na fase de pós-menopausa, entre 45 e 70 anos, sem disfunção da tireóide

– Maior risco significativo de osteoporose e osteopenia do colo do femur e espinha lombar em mulheres na fase de pós-menopausa com Ingestão de cálcio < 400 mg/d (OR = 2,242, P = 0,006) Níveis séricos de 25(OH)D <20 nmol/L (OR = 3,044, P = 0,001)

Existem dados limitados sobre o uso de suplementos de cálcio nos países asiáticos, mas os dados da Korean National Health and Nutrition Survey mostraram que mulheres pós-menopáusicas com baixa ingestão de cálcio e vitamina D insuficiente tinham uma prevalência significativamente maior de osteopenia e osteoporose.[30]

Em seguida, você vai ouvir o Dr. Saag, que irá discutir a associação entre suplementação de cálcio e risco CV. Obrigado.

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Suplementação de cálcio e DCV: Existe uma ligação?

Suplementação de Cálcio e DCV:

Existe uma Ligação?

Moderador Kenneth Saag, MD Professor de Medicina Vice-presidente do Departamento de Medicina Diretor do Centro de Pesquisa em Resultados e Eficácia e Diretor Educacional do Centro de Educação e Pesquisa em Terapêutica Diretor do Centro de Pesquisa Aplicada em Gota e Hiperuricemia Universidade de Alabama, Birmingham

Olá novamente. Eu sou o Dr. Ken Saag, MD, reumatologista e epidemiologista da Universidade do Alabama em Birmingham. Eu vou terminar este programa falando sobre a associação entre a suplementação de cálcio e o risco CV.

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a. Anderson JJ, et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003815; b. Li K, et al. Heart. 2012;98:920-925; c. Bolland MJ, et al. BMJ. 2010;341:c3691; d. Chung M, et al. Ann Intern Med. 2016;165:856-866; e. Harvey NC, et al. Osteoporosis Int. 2016;27(suppl 1):P311; f. Lewis JR, et al. J Bone Miner Res. 2015;30:165-175; g. Wang X, et al. BMC Med. 2014;12:158.

Suplementos de Cálcio e Risco CV

• Alguns estudos sugerem a possibilidade de relação entre os suplementos de cálcio e o risco CV[a-c]

• Outros estudos não encontraram uma relação entre os suplementos de cálcio e a mortalidade CV[d-g]

Ao longo dos últimos 20 anos, vários estudos sugeriram uma possível associação entre suplementos de cálcio e risco CV.[31-33] Na verdade, a questão do risco CV com cálcio continua a ser uma das áreas mais controversas do tratamento da osteoporose em nosso campo hoje.[34-38]

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Bolland MJ, et al. BMJ. 2010;341:c3691.

Suplementos de Cálcio e Risco de IM

• Metanálise – 15 estudos elegíveis para inclusão, 5 com dados de

pacientes (8151 participantes; seguimento mediano de 3,6 anos; DIQ de 2,7 a 4,3 anos) e 11 com dados de estudo (11921 participantes; duração média de 4,0 anos)

– Os suplementos de cálcio aumentaram o risco de IM em ≈ 30%

– Tendência a um aumento do risco de desfecho CV secundário: AVC, todos os eventos CV e desfecho CV combinado

Vejamos alguns dados. Primeiro, deixe-me destacar alguns estudos que encontraram uma possível associação. Esta informação está melhor sintetizada e apresentada em uma metanálise conduzida por Bolland e colegas, na observação de 12 estudos publicados entre 1993 e 2008. Essas análises demonstraram um aumento significativo de quase 30% no risco de infarto do miocárdio (IM) e uma tendência para um risco aumentado de parâmetros CV secundários, incluindo AVC e algumas associações e tendências para todos os eventos CV e um parâmetro CV combinado.[33]

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Bolland MJ, et al. BMJ. 2010;341:c3691.

Limitantes à Metanálise

• Nenhum dos estudos inclusos foi realizado com um desfecho CV adjudicado

• As funções renais não eram conhecidas; pacientes com doença renal podem ter um quadro CV piorado

• O cálcio foi analisado como monoterapia mas pode ser mais seguro se utilizado em conjunto com a vitamina D

Houve limitações para este estudo.[33] É importante notar que nenhum dos estudos inclusos foi realizado com um desfecho CV adjudicado. Além disso, a função renal dos pacientes nos estudos não era conhecida, e a doença renal pode ter resultados CV muito importantes. Por último, o cálcio pode ser mais seguro quando administrado com sais de magnésio e/ou com vitamina D. Esta análise estava analisando apenas para a monoterapia de cálcio.

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Lewis JR, et al. J Bone Miner Res. 2011;26:35-41.

Suplementação de Cálcio e Doença Aterosclerótica Vascular • Estudo de 5 anos com 1460 mulheres; idade média de

75,1 anos na situação basal, 4,5 anos de seguimento após o término do estudo

• Alocados de forma aleatória, de modo duplo-cego a receberem 1200 mg/d de carbonato de cálcio ou placebo equivalente

• A suplementação de cálcio não foi associada a um risco aumentado de morte ou primeira hospitalização por doença aterosclerótica vascular

– Estudo de 5 anos: HR = 0,938 [95% IC: 0,690, 1,275] – Tempo total de acompanhamento, 9,5 anos: HR = 0,919

[95% IC: 0,737, 1,146]

Um estudo subsequente de Lewis e colegas da Austrália focou especificamente no risco CV com cálcio. Este foi um estudo de 5 anos, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. As participantes foram mais de 1400 mulheres mais velhas que foram recrutadas da população em geral e foram aleatoriamente atribuídas a receber 1200 mg de carbonato de cálcio diariamente ou um placebo idêntico. Todas as entradas dadas no hospital e mortes registradas derivam do Western Australia Data Linkage Service. O grupo de intervenção que recebeu suplementação de cálcio não apresentou maior risco de morte ou de primeira hospitalização por doença vascular aterosclerótica. Se existente, a tendência segue na direção de um efeito protetor do cálcio entre os indivíduos com eventos CV prévios.[38]

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Harvey NC, et al. Osteoporos Int. 2017;28:447-462.

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases

Não há evidências convincentes que apoiem o aumento do risco CV como consequência da suplementação de cálcio

Mais recentemente, documentos de consenso, incluindo um relatório da European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, cujo congresso está agora em andamento em Florença, Itália, concluíram que não há provas convincentes que apoiem um aumento de risco CV decorrente da suplementação de cálcio.[39]

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Kopecky SL, et al. Ann Int Med. 2016;165:867-868.

National Osteoporosis Foundation e American Society for Preventive Cardiology

• Evidências de qualidade moderada demonstram que o cálcio (com ou sem vitamina D), advindo de alimentos ou suplementação, não possui relação com o risco de doenças CV ou cerebrovascular, mortalidade ou mortalidade por todas as causas em adultos saudáveis no geral

• Suplementação de cálcio recomendada que não exceda o limite superior de tolerância: 2000 a 2500 mg/d

Da mesma forma, nos Estados Unidos, a National Osteoporosis Foundation, em colaboração com a American Society for Preventive Cardiology, adotou a posição de que provas de qualidade moderada mostram que o cálcio (com ou sem vitamina D) de alimentos ou de suplementos não tem relação com um risco CV ou doença cerebrovascular, mortalidade ou mortalidade por todas as causas em adultos geralmente saudáveis. Consequentemente, esta declaração de posição confirmou que deve ser feita a suplementação de cálcio que não exceda o limite superior tolerável, que é definido como 2000 a 2500 mg/dia, e que as pessoas devem tomar cálcio em doses menores, quer a 500 mg ou menos, algumas vezes ao longo do dia para facilitar a absorção ideal.[40]

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a. Kopecky SL, et al. Ann Int Med. 2016;165:867-868. b. NOF. Your guide to a bone healthy diet. 2016.

Resumo

• O cálcio é um ingrediente essencial para a boa saúde dos ossos e é necessário que seja ingerido em quantidade suficiente, de forma dietética ou suplementar, por indivíduos com osteoporose ou sob alto risco de desenvolvimento da doença[a]

• As pessoas devem consumir o máximo de cálcio dietético possível e usar da suplementação somente para complementar os déficits da dieta[b]

• Mais cálcio não é necessariamente melhor[b]

• Encontrar a quantidade correta de cálcio ingerido pode provavelmente trazer maior benefício para a saúde dos ossos com menor risco CV[b]

Em resumo, existem várias conclusões principais que podemos extrair de dados relacionados a esta controvérsia em curso sobre o cálcio e as doença cardiovascular (DCV). Primeiro, o cálcio é um ingrediente essencial para uma boa saúde esquelética, e é necessário que haja ingestão suficiente, seja através de dieta ou de suplementos, em pessoas com osteoporose ou com risco aumentado de osteoporose.[40] Segundo, é melhor obter tanto cálcio da dieta quanto possível e usar suplementos apenas com moderação para compensar os défices alimentares.[41] Terceiro, mais cálcio não é necessariamente melhor,[40] e em uma clínica de osteoporose movimentada, muitas vezes encontramos muitas mulheres tomando demasiado cálcio em vez de pouco cálcio. Isso pode não ser verdade na comunidade em geral nos Estados Unidos e certamente em outras partes do mundo, como você já ouviu. E finalmente, encontrar o ponto de equilíbrio ideal na ingestão de cálcio pode provavelmente trazer o maior benefício no aspecto ósseo enquanto reduzindo o risco CV.[41]

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NOF. Your guide to a bone healthy diet. 2016.

Resumo (cont)

• Para estimar a ingestão diária de cálcio, é preciso que os médicos façam uma análise cuidadosa do histórico dietético

– Muitos adultos nos Estados Unidos consomem cerca de 600 mg/d advindos de alimentos processados

– Alguns consomem muito mais advindos de laticínios, especialmente

– Cerca de 500 mg adicionais é o total necessário para muitos adultos

Para fazer isso, os clínicos devem olhar cuidadosamente para a história da dieta para estimar a ingestão diária, tendo em mente, por exemplo, que muitos adultos nos Estados Unidos ingerem cerca de 600 mg/dia de alimentos processados e alguns vão ingerir muito mais, a partir de produtos lácteos em especial. Os suplementos devem ser usados judiciosamente, e para muitos adultos nos EUA uma dose adicional de 500 mg/dia vai levá-los ao seu objetivo. Para os idosos com acloridria ou tratados com inibidores da bomba de protões, o citrato de cálcio é a forma preferida de cálcio.[43] Para todos os outros, eu aconselho muitas vezes a comprar o que é mais barato e garantir que você vai tomá-lo com alimentos para maximizar a absorção, como sugerem as recomendações.

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Abreviaturas

25(OH)D = calcifediol (25-hidróxi-vitamina D)

Ca = cálcio

CV = cardiovascular

DCV = doença cardiovascular

DDR = dose diária recomendada

HR = taxa de risco

IC = intervalo de confiança

IM = infarto do miocárdio

IOM = Institute of Medicine

OMS = Organização Mundial da Saúde

OR = índice de probabilidades

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