ruptura do ligamento cruzado cranial
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Escola Universitria Vasco da Gama
Mestrado Integrado em Medicina Veterinria
Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia
Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co
Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)
Francisco Jos Vilela Mateus
Coimbra, 2010
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Escola Universitria Vasco da Gama
Mestrado Integrado em Medicina Veterinria
Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia
Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co
Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)
Francisco Jos Vilela Mateus
Coimbra, 2010
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Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co
Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)
Aluno: Francisco Jos Vilela Mateus
Orientador Interno: Dr. Lus Barros
Orientador Externo: Dr. Rui Pereira
rea: Clnica e cirurgia de animais de companhia
Coimbra, 2010
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O Orientador Interno:
______________________________
(Dr. Lus Barros)
O Orientador Externo:
______________________________
(Dr. Rui Pereira)
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AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Lus Barros por ter gentilmente aceite coordenar o meu estgio, pela ajuda,
conhecimento transmitido durante o curso e a boa disposio que sempre demonstrou.
Ao Dr. Pedro Olivrio pela ajuda, conhecimentos e esclarecimentos dados e pelo belo
sentido humor.
Ao Dr. Lus Montenegro pela oportunidade que me deu de estagiar no HVM,
conhecimentos transmitidos, confiana e apoio durante o estgio e execuo deste trabalho.
Ao Dr. Daniel Gonalves pela pacincia, ajuda e apoio na execuo deste trabalho bem
como, durante o perodo de estgio.
A toda a equipa do Hospital Veterinrio Montenegro, por tudo que me ensinaram mas
especialmente, pela amizade, boa disposio e companheirismo que sempre demonstraram.
Aos meus colegas de estgio, pelo apoio, camaradagem e ideias partilhadas.
malta de Vila Real, pela pacincia e contnua amizade ao longo destes anos, apesar
da minha ausncia.
Aos meus amigos e colegas que marcaram a minha passagem por Coimbra.
Ao Texugo, Miguelito, Quelhas, Toni e Andreia pela imensa amizade, recepo na vida
acadmica, ajuda e actividades extra-curriculares.
Ao Leonardo, GRANDE Leonardo pela tua amizade, simplicidade, alegria, bons e maus
momentos. Continuars a ser lembrado com enorme saudade
Ao Manuel e Maria, pois a vossa partida foi tambm sentida
Diana, Ins, Nisa, Saraiva, Carlos, Ricardo, Carinho, Titi pelas aventuras curriculares
e extra-curriculares, amizade, apoio, e devaneios.
Ao Xico, Gonalo, Mariana, Kiko, Huguinho e Diana, pela amizade e maluqueiras
nestes ltimos anos de faculdade; fizeram-me lembrar o incio desta vida.
Manelinha, Pepesun e Alexandra por tudo, mas mesmo tudo. So tantas as coisas
que poderia dizer, mas prefiro apenas dizer que estarei c sempre para vocs.
Aos meus avs, pela pacincia, ajuda e abrigo dado ao longo destes anos.
Aos meus tios Ligia e Luis, pelos conselhos, apoio, amizade.
E finalmente aos meus pais e minha irm, pelo enorme esforo, por acreditarem no
meu sonho, pelo amor, amizade, compreenso enfim, por fazerem com que tudo isto fosse
possvel. O meu muito obrigado!!!
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NDICE GERAL
ndice de figuras vi
ndice de tabelas viii
Resumo e Abstract ix e x
Lista de abreviaturas xi
Prefcio xiii
1 Introduo 1
2 Anatomia 2
3 Cinesiologia 5
4 Biomecnica 6
5 Epidemiologia e etiopatogenia 7
6 Diagnstico 9
6.1 Anamnese e sinais clnicos 9
6.2 Exame fsico 10
6.2.1 Teste de gaveta cranial 12
6.2.2 Teste de compresso tibial 13
6.3 Mtodos complementares de diagnstico 13
6.3.1 Exame radiogrfico 13
6.3.2 Anlise do lquido articular 15
6.3.3 Artroscopia 16
6.3.3.1 Localizao dos portais 17
6.3.3.2 Anatomia cirrgica 18
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6.3.3.3 Tcnica artroscpica 20
6.3.3.4 Exame do menisco 20
6.3.3.5 Mecanismo de leso do menisco 21
6.3.3.6 Classificao das leses do menisco 21
6.3.3.7 Libertao do menisco medial e menisectomia artroscpica 22
6.3.3.8 Ps-cirrgico 24
6.3.3.9 Complicaes 24
6.3.3.10 Prognstico 25
6.3.3.11 Vantagens e desvantagens 25
6.3.4. Ultrassonografia, ressonncia magntica e tomografia computorizada 26
6.3.5 Artrotomia exploratria 28
7 Diagnsticos diferenciais 28
8 Tratamento 28
8.1 Tratamento mdico (conservativo) 29
8.2 Tratamento cirrgico 31
8.2.1 Artrotomia exploratria e interveno do menisco 32
9 Osteotomia tripla da tbia (TTO) 33
9.1 Abordagem pr-cirrgica 34
9.2 Tcnica cirrgica 35
9.3 Cuidados ps-cirrgicos 37
9.4 Resultados e complicaes 39
10 Comparao com outras osteotomias niveladoras da mesa tibial 41
11 Fisioterapia 42
11.1 Factores que influenciam o plano de reabilitao 43
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11.2 Objectivos e efeitos esperados da fisioterapia 44
11.3 Concluso 45
12 Casos clnicos 47
12.1 Caso clnico n 1 47
12.1.1 Identificao 47
12.1.2 Anamnese 47
12.1.3 Exame fsico e ortopdico 47
12.1.4 Lista de problemas 47
12.1.5 Diagnsticos diferenciais 48
12.1.6 Exames complementares 48
12.1.7 Diagnstico 49
12.1.8 Tratamento 49
12.1.9 Acompanhamento 50
12.2 Caso clnico n 2 51
12.2.1 Identificao 51
12.2.2 Anamnese 51
12.2.3 Exame fsico 51
12.2.4 Lista de problemas 52
12.2.5 Diagnsticos diferenciais 52
12.2.6 Exames complementares 52
12.2.7 Diagnstico 53
12.2.8 Tratamento 53
12.2.9 Acompanhamento 54
12.3 Caso clnico n 3 54
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12.3.1 Identificao 54
12.3.2 Anamnese 55
12.3.3 Exame fsico 55
12.3.4 Diagnsticos diferenciais 55
12.3.5 Exames complementares 55
12.3.6 Diagnstico 56
12.3.7 Tratamento 57
12.3.8 Acompanhamento 57
13 Concluso 59
14 Bibliografia 60
ANEXOS 65
Anexo I Escala Bioarth de avaliao do grau de osteoartrite do joelho 66
Anexo II Tabela X Caractersticas e maiores causas das 3 principais categorias 67
Anexo III Programa de reabilitao em casa (Do dia 7 ao dia 30 ps-cirurgia) 68
Anexo IV Programa de reabilitao em casa (Do dia 30 ao dia 60 ps-cirurgia) 69
Anexo V Programa de reabilitao em casa (Do dia 60 ao dia 90 ps-cirurgia) 71
Anexo VI Casustica 73
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NDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Anatomia do Joelho. (Adaptado de 11)
Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48)
Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelho canino, representando os trs eixos
de movimento (x,y e z) e sua orientao. (Adaptado de 29)
Figura 4 - Ces com ruptura do LCCr sentam-se com o tarso abduzido. (Adaptado de 5)
Figura 5 - Teste de gaveta cranial. (Adaptado de 48)
Figura 6 - Teste de compresso tibial. (Adaptado de 48)
Figura 7 - Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao cranial da tbia, suspeita de
ruptura parcial ou completa do LCCr. (Adaptado de 49)
Figura 8 - Aparncia artroscpica dos ligamentos cruzados: bcl - banda caudo-lateral; bcm -
banda caudo-medial; CLF - cndilo lateral do fmur; LCCa - ligamento cruzado caudal; LCCr -
ligamento cruzado cranial. (Adaptado de 49)
Figura 9 - Aparncia artroscpica de uma ruptura parcial do LCCr; Rasgo parcial na insero
acompanhado de hemorragia e inflamao. (Adaptado de 49)
Figura 10 - Vista cranial da articulao do joelho mostrando a ordem de localizao dos portais
para artroscopia canina. 1 Portal crnio-medial; 2 portal de sada de fluidos; 3 portal
primrio de instrumentos (Adaptado de 49)
Figura 11 - Hiperplasia da sinvia num co com ruptura do LCCr. (Adaptado de 49)
Figura 12 - Alteraes agudas Neovascularizao da cartilagem articular. (Adaptado de 49)
Figura 13 - Visualizao do menisco medial normal, vista caudal. (Adaptado de 49)
Figura 14 - Classificao de rupturas meniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B Ruptura
obliqua ou em flap; C Ruptura radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)
Figura 15 - Imagem de US a nvel da fossa intercondilar: a) ligamento patelar; b) gordura
infrapatelar; c) fmur; d) tbia; e) LCCa; f) LCCr. (Adaptado de 38)
Figura 16 - Corte seccional anatmico (A), TC (B) e RM (C); a) patela, b) fmur, c) ligamento
patelar, d) gordura infrapatelar, e) LCCr, f) LCCa, g) ligamento menisco-femural, h) tbia.
(Adaptado de 42)
Figura 17 - Ilustrao da A-Trac Dynamic Brace. (Adaptado de 52)
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Figura 18 - A) As 3 osteotomias realizadas. B) Avano da crista da tbia como resultado da
reduo da osteotomia em cunha; note-se que a mesa tibial fica perpendicular ao ligamento
patelar. (Adaptado de 51)
Figura 19 - Linha 1) linha representativa da mesa/ plateau tibial; Linha 2) linha representativa
do ligamento patelar. (Adaptado de 51)
Figura 20 - Linha de OCT (Osteotomia da Crista da Tbia). (Adaptado de 51)
Figura 21 - AC) ngulo de correco. (Adaptado de 51)
Figura 22 - ACO) representa o ngulo de cunha ossea a ser removido. (Adaptado de 51)
Figura 23 - Radiografia medio-lateral do MPE do Stell. Em posio normal (neutra/anatmica)
e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)
Figura 24 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, um meses aps cirurgia.
(Imagem gentilmente cedida pelo HVM)
Figura 25 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, dois meses aps
cirurgia. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)
Figura 26 - Radiografia medio-lateral do MPE do Nox. Em posio normal (neutra/anatmica) e
em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)
Figura 27 - Radiografia mdio-lateral do MPE do Nox no final da TTO. (Imagem gentilmente
cedida pelo HVM)
Figura 28 - Radiografias mdio-laterais do MPD do Fasca. Em posio normal
(neutra/anatmica) e em crompresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)
Figura 29 - Radiografia mdio-lateral do MPD do Faisca, 1 ms aps TTO. (Imagem
gentilmente cedida pelo HVM)
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NDICE DE TABELAS
Tabela I Hemograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela II Leucograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela III Bioqumica do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela IV Hemograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela V Leucograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela VI Bioqumica do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela VII Hemograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela VIII Leucograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
Tabela IX Bioqumica do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)
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RESUMO
O LCCr o principal estabilizador do joelho, sendo a sua ruptura uma das principais causas de
claudicao do membro posterior nos ces. Podem tambm estar presentes leses meniscais
aquando da existncia de rupturas do LCCr.
Aps uma descrio anatmica bsica da articulao femuro-tibio-patelar, feita uma pequena
referncia cinesiologia e biomecnica desta articulao, sendo de seguida expostas
algumas das formas para chegar ao diagnstico e possveis tipos de tratamento em situaes
de ruptura do LCCr e de leso meniscal.
A artrotomia e a artroscopia so ambas referidas como tcnicas de diagnstico da ruptura do
LCCr e de leso meniscal, tendo-se dado mais nfase artroscopia pois o futuro da
artrotomia, embora muitos cirurgies ainda prefiram a artrotomia exploratria.
Embora estejam j descritos bastantes procedimentos para resoluo da ruptura do LCCr,
apenas referida a tcnica de TTO, devido ao seu recente desenvolvimento, sua simplicidade
de execuo, quando comparada com outras osteotomias e, sua recente aplicao no HVM.
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Abstract
The cranial cruciate ligament (CCL) is the major stabilizer of the stifle joint, being its rupture,
one of the main causes of hindlimb lameness in dogs. Meniscal injury may be present when
CCL rupture occurs.
After a basic anatomic description of femoral-tibial-patelar joint, a brief reference to the stifles
kinesiology and biomechanics is done, followed by some means to get to the diagnostic and
possible kinds of treatment in CCL or meniscal injury.
The arthrotomy and arthoscopy are both refered as techniques to diagnose the CCL rupture
and meniscal injury, giving more importance to arthroscopy because, it is the future of
arthrotomy, despite many surgeons still prefer exploratory arthrotomy.
Although there are already many procedures to resolve the CCL rupture, only the TTO
technique is refered, due to its recent development, to the simplicity when compared with other
osteotomies and, the recent application in HVM.
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NDICE DE ABREVIATURAS
% - Por cento
l Microlitros
AC ngulo de correco
ACO ngulo da cunha ssea
AINES Anti-inflamatrios no esterides
AROM Active range of motion
bid Duas vezes por dia
CTWO Cranial tibial wedge osteotomy
DAD Doena articular degenerativa
dL Decilitro
ECG Electrocardiograma
ex Exemplo
g Grama
HVM Hospital Veterinrio Montenegro
IL-8 Interleucina-8
IM Intra-muscular
IV Intra-venoso
Kg Quilograma
L Litro
lbs Libras
LCCa Ligamento cruzado caudal
LCCr Ligamento cruzado cranial
LCL Ligamento colateral lateral
LCM Ligamento colateral medial
mg Miligrama
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mm Milmetros
mm3 Milmetros cbicos
MMP-2 Metaloprotenase de matriz 2
MPD Membro posterior direito
MPE Membro posterior esquerdo
n - Nmero
- Graus
OCT Osteotomia da crista da tibia
OTT Over the top
PPS Pentosano polissulfato de sdio
PROM Passive range of motion
PTIO Proximal tibial intra-articular osteotomy
RM Ressonncia magntica
Rx Raio-X
SC Subcutneo
sid Uma vez ao dia
TC Tomografia computorizada
tid Trs vezes ao dia
TIMP-2 Inibidor tecidular da metaloprotenase de matriz 2
TPLO Tibial plateau leveling osteotomy
TTA Tibial tuberosity advancement
TTO Triple tibial osteotomy
U/l Unidades por litro
US Ultrassonografia
vs Versus
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PREFCIO
O presente relatrio resulta do culminar de seis meses de estgio em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia, no Hospital Veterinrio Montenegro, situado na cidade do Porto.
Durante este perodo tive a oportunidade de contactar com os diferentes servios
existentes no hospital, entre os quais a medicina interna, cirurgia, internamento e cuidados
intensivos, vrios meios de diagnstico (Rx, ecografia, ECG, electroretinografia, bioqumicas,
hemograma, citologias, entre outros) e alguma Clnica de Animais Exticos, tendo tomado
parte activa no diagnstico, tratamento e acompanhamento de vrios casos clnicos, sempre
com a ajuda e orientao dos clnicos responsveis.
A experincia adquirida neste estgio foi fundamental para consolidar e complementar
o conhecimento terico e prtico obtido durante o curso, contribundo tambm para a formao
a nvel de relacionamento com o cliente, aplicabilidade das matrias leccionadas e ainda,
aspectos relacionados com a gesto de um hospital veterinrio.
Pude participar tambm em discusses terico-prticas dirias de casos e tpicos
fundamentais, para estabelecimento de protocolos de abordagem diagnstica e teraputica, as
quais considero terem sido extremamente enriquecedoras.
Este tema foi escolhido dada a predileco pela rea de ortopedia, recente aplicao
da tcnica e do crescente interesse na rea de fisioterapia.
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1
1 - INTRODUO A ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr), com ou sem leso concomitante do menisco,
a causa mais frequente de claudicao do membro posterior no co, sendo esta condio muitas
vezes bilateral (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44).
Esta patologia no recente, tendo sido descrita pela primeira vez por Carlin em 1926 (21, 22,
29). O primeiro grande estudo referente a esta condio foi realizado em 1952 por Paatsama, tendo
desde ento, sido descritas vrias etiologias, patogenias e tratamentos (21, 22).
Das estruturas que compem o joelho, o LCCr o principal estabilizador da translao cranial
da tbia em relao ao fmur, alm de prevenir a hiperextenso e rotao interna da tbia (11, 12, 28). No
caso de leso ou ruptura do LCCr, a articulao torna-se instvel, levando quase sempre ao
desenvolvimento progressivo de osteoartrite, que muitas vezes resulta em dano secundrio do
menisco (11, 24, 28, 44).
Recentes avanos no diagnstico e tratamento cirrgico da leso do LCCr, levaram
necessidade do reconhecimento clnico e precoce desta, e o rpido retorno funo normal (11).
Nos ltimos 50 anos foram tambm descritas uma panplia de tcnicas cirrgicas para a
abordagem a esta patologia, com o objectivo de restaurar a estabilidade da articulao e minimizar a
progresso da osteoartrite (11, 24). Apesar de vrios autores relatarem resultados satisfatrios obtidos
atravs de tcnicas extra e/ou intra-articulares para resoluo da leso, estas no conseguem a
longo prazo manter a estabilidade, impedir a osteoartrite e a ruptura meniscal tardia (24). Com o
continuar da evoluo das tcnicas, a ateno virou-se para o conceito de criar estabilizao
dinmica da articulao afectada, alterando a geometria ssea e, comeando estes procedimentos a
serem preferidos por muitos cirurgies (24). A mais recente tcnica de estabilizao dinmica a TTO
(Triple Tibial Osteotomy), que resulta de uma combinao da TPLO (Tibial Plateau Leveling
Osteotomy) e da TTA (Tibial Tuberosity Advancement) (22).
O ps-cirrgico tambm bastante importante no resultado final. Assim tm sido efectuados
grandes avanos no s no tratamento da leso do LCCr, como na recuperao ps-operatria,
principalmente na terapia de reabilitao (24).
Apesar de todos os avanos realizados nesta rea ainda existe alguma controvrsia quanto
etiologia, diagnstico e tratamento, tornando-se difcil optar pela melhor soluo (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44).
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2
2 - ANATOMIA
O joelho uma articulao sinovial diartrodal forte e complexa, constituda por duas partes
funcionais: a articulao femuro-tibial e a femuro-patelar (2, 29, 30, 48). Os movimentos da patela so
coordenados com os da articulao femuro-tibial e,
aspectos clnicos justificam que seja considerada uma
nica unidade articular (31).
A articulao ferumo-tibial formada pelos
cndilos lateral e medial do fmur, separados pela fossa
intercondilar e, as superfcies articulares dos cndilos
lateral e medial da tbia (mesa tibial) (2, 31, 42). Numa vista
lateral, as superfcies condilares da tbia so planas e
separadas por uma eminncia (eminncia intercondilar),
nunca estando, devido presena dos meniscos, em
contacto directo com os cndilos femurais, cujos contornos
se assemelham a uma seco espiral (2, 31, 48). A
articulao femuro-patelar tambm formada pela trclea
do fmur e pela superfcie articular da patela (31).
Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas semilunares (33, 45, 48), um lateral e um medial,
em forma de cunha (20, 29, 31, 45, 48), sendo o medial o maior (2). Cada um deles tem uma face proximal
cncava na qual se insere o cndilo femural, uma face distal plana que assenta sobre o cndilo da
tbia (2, 28, 30), um bordo abaxial mais espesso e regularmente convexo aderente cpsula articular, um
bordo axial fino, cncavo, escavado pela eminncia intercondilar e duas extremidades, cranial e
caudal (2, 20, 45). Cada menisco encontra-se ancorado mesa tibial pelos ligamentos menisco-tibial
cranial e caudal, estando os craniais de cada
um, ligados pelo ligamento transverso ou
intermeniscal (2, 31, 33, 45, 48); o menisco lateral
encontra-se ainda ligado ao fmur atravs do
ligamento menisco-femural (31, 48). Os meniscos
tm como funo: absoro da energia e
transferncia do stress exercido na articulao,
a melhoria da congruncia articular,
estabilizao da articulao atravs do
aprofundamento das superfcies articulares da
mesa tibial, lubrificao da articulao e
preveno do aprisionamento da membrana
Figura 1 - Anatomia do joelho. (Adaptado de 11)
Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48)
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3
sinovial entre as superfcies articulares do fmur e da tbia (48).
A cpsula articular apresenta trs cavidades distintas, localizando-se a maior entre a patela e
o fmur e, as restantes entre os cndilos femurais e tibiais, comunicando todas entre si (48). A cpsula
articular no se apresenta homognea em termos de espessura em toda a sua extenso, tornando-se
em algumas pores mais espessa, dando origem a ligamentos e sendo noutras, reforada por
ligamentos superficiais ou fascias (2). Para esquematizar, podemos considerar que os dois ligamentos
femuro-tibiais colaterais a dividem em duas partes: cranialmente, a cpsula peripatelar e,
caudalmente a cpsula propriamente dita (2). A primeira destas partes fina, laxa e vasta
proximalmente patela reforando-se de ambos os lados at tbia, constitundo o retinculo patelar,
responsvel pela manuteno da patela diante da trclea femural (2). A parte caudal, estritamente
femuro-tibial, da cpsula menos vasta, de menor espessura mas mais uniforme, sendo reforada
superfcie por uma lmina fibrosa (2).
Os ligamentos femuro-patelares diferenciam-se em retinculo patelar e ligamento patelar (31).
O retinculo patelar constitudo por duas pores separadas pelo ligamento patelar e patela, sobre
os bordos dos quais se aderem (2). formado por feixes de fascia, sendo que parte do retinculo
lateral e medial formado por um ligamento lateral (ligamento femuro-patelar lateral) e medial
(ligamento femuro-patelar medial) (2, 31). Estes, auxiliados por fascias da coxa e diversas terminaes
tendinosas ajudam tambm na manuteno da patela diante da trclea femural (2).
Anteriormente classificado como ligamento rotuliano, o ligamento patelar uma importante
estrutura fibrosa, tipo corda, que se estende desde a face craneal e pex da patela at
tuberosidade da tbia (2). Ele representa o prolongamento do tendo do msculo quadrcipes femural,
transmitindo aco perna (2). Juntamente com os ligamentos femuro-patelares constituem os
ligamentos da patela (2).
Os ligamentos femuro-tibiais providenciam o suporte primrio articulao do joelho, sendo
eles: os ligamentos colaterais lateral (LCL) e medial (LCM) e, os ligamentos cruzados cranial (LCCr) e
caudal (LCCa) (2, 31, 48); proporcionando estabilidade, alm de permitirem movimentos de flexo,
extenso e um certo grau de rotao, varus e valgus (48).
Os ligamentos colaterais unem-se com a cpsula articular, providenciando algum suporte,
localizando-se no entanto inteiramente extra-articulares (48). O LCL tem origem no epicndilo lateral
femural, cruzando superficialmente o tendo de origem do msculo poplteo, sem se unir ao menisco
lateral, cursando caudodistalmente at se inserir na cabea fibular (2, 31, 48). O LCM tem origem no
epicndilo medial femural, cursando distalmente e, inserindo-se no bordo medial da tbia
imediatamente distal ao cndilo medial da tbia (2, 48). Ao longo do percurso o LCM une-se fortemente
com a cpsula articular e com o menisco medial (2, 31, 48). Durante a flexo o LCL encontra-se laxo,
tornando-se tenso durante a extenso; a poro cranial do LCM permanece tensa durante todo o
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4
movimento normal do joelho no entanto, a poro caudal torna-se laxa em flexo (48). Os ligamentos
colaterais so principalmente responsveis por limitar o movimento de varus (LCL) e valgus (LCM)
por parte da tbia e, o seu efeito torna-se mais evidente em extenso (48).
Os ligamentos cruzados cranial e caudal, como os nomes indicam entrecruzam-se na
articulao e inserem-se como tal (48). Esto alojados na fossa intercondilar femural (2, 31, 48), sendo
inversamente oblquos (2), encontrando-se separados um do outro por tecido conjuntivo-adiposo,
estando a face abaxial de cada um, revestida por uma pequena poro da cpsula e pela membrana
sinovial articular correspondente (2).
O LCCa ou posterior origina-se dentro da fossa intercondilar, na poro lateral do cndilo
medial femural e cursa caudodistalmente at se inserir lateralmente na incisura popltea, na tbia (2, 31,
48). composto por duas partes funcionais: uma poro cranial mais larga, tensa aquando da flexo e
laxa em extenso e, uma poro caudal tensa em extenso e laxa em flexo (48). Tem como funo
prevenir a translao caudal da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta caudal) e, ajudar a
limitar a rotao interna da tbia, alm de servir como conteno secundria hiperextenso e auxiliar
a limitar o movimento de varus e valgus aquando da flexo da articulao (48).
O LCCr ou anterior, tem origem na poro caudomedial do cndilo lateral femural, localizada
na fossa intercondilar. Este cursa em direco distal e medial, cruzando-se com o LCCa, acabando
por se inserir na rea cranial intercondilar da tbia (base da eminncia intercondilar) (2, 28, 31, 48). Tal
como o LCCa, composto por duas pores, uma craniomedial que se encontra tensa durante todo o
movimento normal da articulao e uma caudolateral mais larga, tensa em extenso mas laxa em
flexo (5, 11, 26, 31, 37, 48). O LCCr o bloqueador primrio da translao cranial da tbia em relao ao
fmur (movimento de gaveta cranial) e da hiperextenso da articulao (11, 12, 28, 37, 48). Limita tambm a
rotao interna da tbia (5, 11, 26, 37, 48) e previne o movimento excessivo de varus e valgus durante a
flexo da articulao, juntamente com o LCCa (48).
A irrigao sangunea do joelho fornecida pela artria genicular descendente que, tem
origem na artria femural, ligeiramente abaixo da origem da artria safena (30). A artria genicular
descendente prolonga-se na fronteira entre o msculo vasto medial e semi-membranoso, coberta
medialmente pelo msculo sartrio, at ao joelho, dividindo-se em vrios ramos para os msculos
adjacentes (30). Ao nvel do joelho, esta divide-se em ramos terminais, os quais fornecem
principalmente as regies mediais da articulao patelar e femurotibial e, o corpo adiposo infrapatelar (30). A artria popltea tambm um dos vasos responsveis pelo aporte sanguneo da articulao do
joelho, dando origem a vrios ramos (30). Assim surge um par de vasos proximais e distais em ambos
os lados da articulao, as arterolas geniculares proximais e distais, laterais e mediais e, uma artria
medial impar, chamada artria genicular mdia, que passa entre as duas cpsulas articulares (30).
Juntamente com a artria genicular descendente, estas formam a rede articular genicular (rete
articulare genus) e, a rede patelar (rete patellae) (30).
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5
A enervao da articulao do joelho levada a cabo pelo ramo safeno do nervo femural, que
a via sensorial da pele medial do joelho, coxa e poro distal do membro (32).
3 - CINESIOLOGIA
O joelho talvez, a mais complexa
articulao do corpo, devido sua complexidade de
movimentos e presena de vrias estruturas intra-
articulares (29). O movimento do fmur relativamente
tbia pode ser descrito como um conjunto de trs
eixos ortogonais (X, Y e Z) no qual o eixo X atravessa
os cndilos femurais em direco medio-lateral, o eixo
Y que paralelo ao corpo da tbia e passa atravs do
cndilo medial da tbia, ligeiramente medial ao centro
da mesa tibial e, o eixo Z que passa atravs do centro
articular em direco crnio-caudal (29).
Em movimento normal o joelho apresenta
movimentos combinados em dois planos (29). A
flexo e extenso do-se em torno do eixo X, enquanto os movimentos de rotao interna e externa
da tbia, em relao ao fmur, se fazem em torno do eixo Y (29). Tais movimentos de rotao so
limitados pela geometria condilar e pela restrio imposta pelos ligamentos (29). medida que o joelho
flectido, os locais de insero do ligamento colateral lateral no fmur e tbia aproximam-se e o
ligamento comea a relaxar (29). Tal facto permite um deslocamento caudal do cndilo femural lateral
na mesa tibial (rotao en torno de Y), resultando numa rotao interna da tbia (29, 48).
Contrariamente, medida que o joelho extende, o ligamento colateral lateral torna-se tenso e o
cndilo lateral femoral move-se cranialmente na mesa tibial, causando uma rotao externa da tbia
em relao ao fmur (29, 48). Devido sua relao anatmica e sua orientao espacial dentro da
articulao, os ligamentos cruzados torcem um no outro (LCCr e LCCa) medida que o joelho
flexionado e a tbia roda internamente (29). Esta aco de toro limita a rotao normal interna da
tbia (29). medida que o joelho extende, os ligamentos cruzados destorcem, no tendo assim
nenhum efeito aquando da rotao externa da tbia (29). Tal como os ligamentos cruzados, os
meniscos so tambm estruturas dinmicas que promovem estabilidade durante os movimentos de
flexo-extenso e rotao da articulao (29). medida que o joelho flectido, os meniscos deslizam
caudalmente na mesa tibial, no entanto, devido s suas ligaes com o LCM e a cpsula articular, o
menisco medial desloca-se consideravelmente menos que o menisco lateral (29). Por outro lado,
aquando da extenso, ambos os meniscos deslizam cranialmente na mesa tibial (29). Em termos
Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelhocanino, representando os trs eixos de movimento (X, Y e
Z) e sua orientao. (Adaptado de 29)
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gerais, movimentos de flexo e extenso ocorrem entre o fmur e os meniscos, enquanto
movimentos de rotao ocorrem entre a tbia e os meniscos (29).
4 - BIOMECNICA
Devido sua relao anatmica com o LCCa e sua orientao espacial com a articulao, o
LCCr considerado o principal estabilizador do joelho (14), prevenindo a translao cranial da tbia em
relao ao fmur, para alm do limiar fisiolgico, limitando tambm a rotao interna da tbia durante
a flexo do joelho e a hiperextenso da mesma (14, 28, 37).
importante o conhecimento das foras que actuam sobre o joelho, de forma a conhecer a
etiopatogenia e, a lidar com as caractersticas desta doena (28).
A ruptura do ligamento cruzado ocorre, quando a tenso exercida por este ultrapassada por
foras excessivas impostas articulao ou, devido a um enfraquecimento degenerativo do mesmo (14).
A magnitude da fora de reaco da articulao depende, da combinao de foras externas
de reaco do solo aplicadas ao membro e, de foras musculares internas geradas pela contraco
muscular durante a locomoo do animal (14). De forma a manter o equilbrio ou a gerar movimento,
as foras externas de reaco do solo tm de ser contrariadas pelas foras musculares o que
significa que, para essas foras actuarem eficientemente, a articulao tem que ser estvel (14). A
combinao entre as foras musculares e as foras do solo, durante a actividade fisiolgica, gera
foras articulares que ultrapassam largamente o peso corporal, produzindo elevado stress no LCCr (14).
As foras externas de reaco do solo juntamente com as foras musculares de extenso
(quadricipes femural e gastrocnmio) geram, durante a estao, foras compressivas ao longo da
tbia, no entanto, devido orientao caudo-distal do declive da mesa tibial, durante a compresso
tibial (estao ou teste de compresso tibial) tambm gerada uma fora deslizante de orientao
cranial na tbia, que induz a translao cranial desta em relao ao fmur (avano tibial cranial) (14, 28),
no caso de ruptura do ligamento cruzado (14). Este avano tibial contrariado pelo LCCr, e
presumivelmente pelo movimento caudal exercido pelo bcipes femural, semitendinoso e
semimembranoso ao nvel da tbia proximal (14, 28).
Assim, o avano tibial cranial depende das foras de reaco do solo e dos msculos
extensores sendo, provavelmente amplificado por um maior declive da mesa tibial (7, 14, 28). A influncia
dos msculos bicipes femural, semitendinoso e semimembranoso na proteco dos ligamentos
cruzados, foi sugerida pela observao clnica de ces velhos com ruptura do LCCr que, vrias vezes
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apresentavam msculos flexores do joelho debilitados (14). Nestes casos, um grupo muscular flexor do
joelho dbil pode ser superado pelo quadricipes femural (um poderoso msculo antigravitacional), o
qual ir induzir o avano tibial cranial e provavelmente sobrecarregar o LCCr (14).
5 - EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
A ruptura do LCCr est muitas vezes associada claudicao do membro posterior nos ces (37, 48), no sendo ainda a sua causa completamente compreendida (12, 21, 22, 23, 28, 48). Nos gatos esta
patologia no comum (17).
O mecanismo de ruptura traumtica do LCCr reflexo, da sua funo de conteno de
movimentos articulares (17, 29). Uma leso aguda aparece mais frequentemente quando o joelho sofre
uma rpida rotao (rotao interna da tbia) com um certo grau de flexo (20 a 50%) ou, quando a
articulao sofre hiperextenso forada, aquando do pisar de um buraco ou depresso em marcha
rpida (17, 29, 37). No entanto, a ruptura aguda de um LCCr normal decorrente de um episdio
traumtico, no muito comum (28, 48), sendo apresentada apenas numa pequena percentagem de
ces com uma etiologia traumtica aguda associada (28, 29, 48). Alguns destes animais, particularmente
os mais jovens, apresentam avulso ssea do ligamento em vez da ruptura do mesmo; o local da
insero tibial falha mais frequentemente que o femural (48). Muitos dos animais com ruptura do LCCr
apresentam um processo crnico, sem uma histria especfica de trauma (48).
A primeira queixa apresentada pode ser a de uma claudicao aguda do membro posterior
mas, ao longo de uma anamnese mais detalhada, muitas vezes revelado que a claudicao
episdica e relacionada com perodos de exerccio (48). O exame fsico e radiogrfico confirma-nos as
alteraes degenerativas crnicas do joelho afectado, estando tambm a articulao contra-lateral
normalmente afectada (28, 48). Muitos dos ces que apresentam ruptura do LCCr, rupturam o ligamento
contralateral num espao de 1 a 2 anos (17, 37).
Animais de qualquer sexo, idade ou raa podem sofrer de ruptura de LCCr embora, a maior
parte dos animais apresentados para tratamento desta patologia sejam ces de raas grandes,
jovens e activos (12, 17, 21, 22, 23). Geralmente a ruptura aguda traumtica do LCCr ocorre em ces com
menos de quatro anos, enquanto o sndrome de claudicao crnica e doena articular degenerativa
(DAD) mais frequente entre os cinco e os sete anos de idade (37, 48). Existe uma tendncia para os
ces de raa pequena (7anos) em
comparao com ces de raas maiores (48).
As alteraes degenerativas do ligamento resultantes do processo de envelhecimento so
normais, desenvolvendo-se em todos os ces (48). Assim, a resistncia do LCCr diminui com a idade
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devido a perda da organizao das fibras e a alteraes metaplsicas dos componentes celulares (28,
48). Estas alteraes so mais marcadas e ocorrem mais cedo em ces de raas grandes, ajudando
assim a explicar a ocorrncia da ruptura mais cedo que nas raas pequenas (48). A deteriorao do
ligamento mais acentuada no ncleo central do prprio e, talvez possa estar relacionada com um
deficiente fornecimento de sangue no entanto, a relativa falta de vasos no ncleo central ainda no foi
correlacionada com a oxigenao e alteraes metablicas no local (48).
Relativamente predisposio racial, esta foi descrita nas raas Akita, So Bernardo,
Rottweiler, Mastiffs, Labrador Retriever, American Staffordshire Terrier, Chow Chow, Terra Nova entre
outros (34, 37, 48). Foram j descritas variaes raciais nas propriedades fsicas do LCCr (48). Um estudo
realizado in vitro entre um Rottweiler e um Galgo Ingls revelou que os ligamentos do Rottweiler
tinham uma rea de seco maior ao nvel das inseres distais (48). Estudos mecnicos mostraram
que a relao entre a carga mxima suportada pelo LCCr no membro em extenso e o peso corporal
era significativamente maior no Galgo Ingls que no Rottweiler (48). O LCCr do Rottweiler ento mais
vulnervel ao dano comparativamente ao do Galgo, visto que apenas requer metade da carga por
unidade de peso, para causar ruptura (28, 48).
Existem dados que sugerem que a renovao de colagnio no LCCr em raas predispostas
elevado quando comparado com as raas de baixo risco (21, 22, 23). As concentraes tecidulares de
gelatinase (Metaloproteinase de Matriz 2 [MMP-2]) encontram-se aumentadas nas raas em risco
comparativamente com os controlos, alm de as concentraes do inibidor tecidular das MMPs
(TIMP-2) serem mais baixas em raas predispostas (21, 22, 23). Ainda no se sabe no entanto, se o
aumento da regenerao de colagnio do LCCr nas raas predispostas constitutivo ou induzido (21,
22, 23).
Vrios estudos clnicos evidenciaram uma maior incidncia de ruptura do LCCr em fmeas,
comparativamente aos machos mas, o risco aumenta no que diz respeito aos machos e fmeas
castrados, em relao aos animais inteiros (28, 34, 48). A obesidade (animais castrados ou inteiros) bem
como, um maior declive da mesa tibial podem contribuir para uma sobrecarga do LCCr, aumentando
assim a probabilidade de ruptura (28, 48). Uma m condio fsica pode tambm contribuir para uma
ruptura do ligamento visto que, msculos fortes e bem formados, em volta do joelho so importantes
para proteger as estruturas intra-articulares de stress excessivo (48).
A conformao anormal do membro posterior foi tambm referida como uma das causas de
DAD (artrose postural) e de tenses excessivas ao nvel do ligamento causando assim, a
deteriorao crnica e eventual ruptura do mesmo (37, 48). Um declive anormal da mesa tibial, causada
por deformaes anatmicas ou pela postura, pode aumentar a tenso no ligamento cranial e causar
ruptura precocemente (48). Ces jovens com membros rectos (Chow chows, Mastiffs, Labradores
retrievers) parecem tambm apresentar uma maior prevalncia para ruptura do LCCr (17, 37).
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A ruptura do LCCr tambm causa alteraes rpidas e severas nas propriedades mecnicas
do osso subcondral e na densidade ssea, especialmente ao nvel do fmur (48).
A anlise do lquido sinovial e soro em animais com ruptura do LCCr demonstrou anticorpos
anti-colagnio e imunocomplexos, sugerindo uma participao do mecanismo imunitrio nesta
patologia (48). Como o LCCr intacto se encontra extra-sinovial, o colagnio tipo I est normalmente a
salvo da vigilncia imunolgica, tendo assim o potencial para agir como um auto-antignio (21, 22).
Existe tambm a possibilidade de a produo pela sinovia, de enzimas que degradam a matriz,
induzir a ruptura progressiva e patolgica do LCCr (21, 22). A sinovite caracterizada pela presena de
um infiltrado linfoplasmocitrio, comum em ces com ruptura do LCCr, indicando envolvimento do
sistema imune (48). no entanto uma resposta no especfica (48).
A leso do ligamento pode ser uma ruptura completa com instabilidade ntida ou, uma ruptura
parcial apresentando um menor grau de instabilidade (37). Essa instabilidade pode no ser palpvel ao
incio, tornando-se aparente medida que a patologia evolui (48). Em ambos os casos, os animais no
tratados comeam a exibir alteraes articulares degenerativas em poucas semanas, apresentando
alteraes graves em poucos meses (37). As rupturas parciais do LCCr so apenas um sinal precoce
de uma patologia (28, 48), evoluindo quase sempre para uma ruptura completa ao fim de um ano aps o
incio da claudicao (37, 48). So tambm normalmente associadas a uma maior inflamao da
articulao (48).
6 - DIAGNSTICO
6.1 - Anamnese e sinais clnicos
O diagnstico de ruptura do LCCr geralmente baseia-se numa histria de claudicao e no
exame fsico (48). Ces com ruptura traumtica aguda do ligamento normalmente apresentam
claudicao severa e ocasionalmente no apoiam o membro afectado (5, 17, 37, 48). De forma a diminuir
o peso na articulao afectada, os ces normalmente desviam o peso para os restantes membros (27).
Com leses unilaterais do LCCr, o peso mudado para o membro contra-lateral; no caso de ser
bilateral, os ces desviam o peso para os membros anteriores (27, 34).
A maior parte dos ces comea a utilizar o membro afectado aps duas a trs semanas,
revelando aparentes melhorias por algum tempo at que, o declnio gradual ou sbito do uso do
membro seja novamente notado (17, 37, 48). Ces com peso inferior a 10Kg normalmente apresentam
melhorias sem tratamento, sendo possvel a recuperao da funo com tratamento mdico, no
entanto, em ces com peso superior a 10Kg a claudicao regride embora o animal no retorne
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actividade normal, apresentando claudicao recorrente (17). A atrofia muscular no evidente mas,
desenvolve-se com o tempo (48).
A manipulao do joelho geralmente indolor, mas quando provocado o movimento de
gaveta cranial, esta torna-se perceptvel (48). A chave para o diagnstico de ruptura traumtica do
ligamento a presena de uma claudicao aguda, normalmente associada a um episdio de trauma
e, no caso de a articulao ser examinada algumas semanas aps a leso, pode haver ausncia, ou
ser mnima, a presena de DAD (48).
Ces com ruptura crnica do LCCr, normalmente apresentam uma histria de claudicao
insidiosa, muitas vezes intermitente e exacerbada pela actividade fsica (48). Existe frequentemente
tumefaco firme dos tecidos na superfcie medial da articulao afectada (37, 48). A instabilidade
cranial pode ser difcil de evidenciar devido fibrose periarticular, especialmente se o ligamento
estiver parcialmente intacto no entanto, consegue-se normalmente notar algum grau de movimento
anormal especialmente se o animal estiver sedado ou anestesiado (48). A efuso articular est
invariavelmente presente (48).
Nas rupturas parciais a instabilidade inicial difcil de ser detectada, tornando assim o seu
diagnstico mais difcil (17). No incio, os animais afectados apresentam uma leve claudicao durante
o exerccio, resolvendo-se esta com o repouso (17). Mais tarde, medida que o ligamento se continua
a degradar, a articulao torna-se mais instvel, as alteraes degenerativas pioram e a claudicao
torna-se mais acentuada, no desaparecendo com o repouso (17).
6.2 - Exame fsico
Durante a anamnese torna-se til a observao do animal
pois, o stress do exame fsico muitas vezes torna o animal mais
tenso e receoso, podendo certas anormalidades subtis passarem
despercebidas (48). Dificuldade em se levantar, mudanas sbitas de
apoio de peso em estao e posies dos membros durante o
repouso, podem indicar qual o membro afectado e a severidade do
problema (48). Certos donos podem referir alm da intolerncia
sustentao do peso quando em estao, a audio de estalidos (28). Em estao o animal pode adoptar uma posio com o membro
afectado afastado do corpo, de forma a reduzir a carga externa do
membro, compensando desta forma a perda do ligamento (34, 48). O
teste de sentar, descrito por Slocum, sugere a presena de leso
do ligamento se o co se sentar com o membro afectado em Figura 4 Ces com ruptura do LCCrsentam-se com o tarso abduzido.
(Adaptado de 5)
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abduo (5). A maioria dos ces com ruptura do LCCr, no se consegue sentar numa posio
simtrica com total flexo do joelho (5, 28).
Aps a observao do animal em repouso, devemos tambm observ-lo em marcha e a trote,
a fim de avaliarmos a sua conformao e andamentos (48). A ruptura do LCCr altera os movimentos da
articulao durante todo o ciclo de movimento (48). Na transio suspenso-apoio, a articulao
afectada sofre uma subluxao que mantida durante toda a fase de apoio (48). No incio da fase de
suspenso, a articulao afectada regressa ao alinhamento crnio-caudal caracterstico num animal
normal (48). O processo repetitivo de subluxao da articulao afectada causa degenerao e dano
no menisco (48). Uma conformao dos membros posteriores em arco ou com hiperextenso, com ou
sem rotao interna da tbia, pode aumentar a carga sobre o LCCr e contribuir para a sua falha
precoce (48).
Aps a determinao do membro afectado, ento executado o exame ortopdico, sendo o
membro afectado, o ltimo a ser examinado (48). O exame deve comear pelas manipulaes que
induzam menos stress, progredindo para manipulaes que possam induzir dor (teste de gaveta
cranial) (48). O exame ortopdico pode ser executado com o animal deitado (28) ou em estao (7, 26, 34),
sendo este ltimo prefervel pois o stress menor e facilita a comparao com o membro contra-
lateral (48), quanto deteco de efuso, alteraes musculares (34) e instabilidade (26).
O membro afectado deve ser examinado atravs da palpao, avaliando os contornos e
prestando especial ateno massa muscular e reas de dor, comparando sempre com lado contra-
lateral (48). A avaliao da forma e do tamanho da face medial da articulao do joelho importante (48). Ces com ruptura crnica do LCCr geralmente apresentam espessamento da cpsula articular (37)
e efuso articular, que pode ser sentida ao nvel do espao articular de ambos os lados do tendo
patelar, comparando sempre com a articulao contra lateral (48). No caso de uma articulao normal,
os bordos do tendo patelar so afilados e distintos enquanto que, na presena de uma efuso
articular, a cpsula protude de ambos os lados do tendo, cobrindo os bordos deste (34, 48). Deve-se
mover a articulao gentilmente em toda a sua amplitude de movimentos, dando especial ateno
presena de crepitao, dor ou estalidos, que possam sugerir leso do menisco (26, 48). A ausncia de
sons anormais durante o exame no exclui a ausncia de leso do menisco, uma vez que os achados
fsicos nem sempre se correlacionam com os da artrotomia exploratria (48).
O movimento de gaveta cranial (instabilidade articular) pode ser evidenciado por duas
tcnicas: o teste de gaveta cranial ou o teste de compresso tibial (5, 7, 26, 29, 34, 48).
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12
6.2.1 - Teste de gaveta cranial
O teste de gaveta cranial pode ser executado em decbito
lateral ou em estao (5), sendo por vezes necessria a sedao ou
mesmo anestesia geral no caso de ces nervosos ou com dor (48).
importante que o examinador coloque as mos e os dedos nos locais
correctos durante a execuo deste teste (48), assim: coloca-se o dedo
indicador de uma mo na patela e o polegar na fabela lateral do fmur
e, com outra coloca-se o indicador na crista da tbia e o polegar na
cabea da fbula (5, 17, 28, 34, 48), sendo posteriormente aplicada ento
uma fora cranial na tbia (7, 17, 26, 28).
A execuo do teste de gaveta cranial com a articulao em
extenso e depois numa flexo de aproximadamente 30, pode ajudar na deteco de rupturas
parciais, enquanto que no caso de rupturas de ligamento completas, o movimento de gaveta cranial
detectado em extenso e flexo (28, 48).
Geralmente a banda crnio-medial do LCCr encontra-se rasgada, ficando a poro caudo-
lateral intacta (48). Esta ltima quando em extenso fica tensa mas, em flexo fica relaxada assim,
quando em extenso no existe movimento cranial por parte da tbia, no entanto, o movimento de
gaveta cranial fica evidente quando o joelho se encontra flexo (5, 17, 26, 28, 48). No caso de ocorrer uma
ruptura isolada da banda caudo-lateral do LCCr, o diagnstico pode tornar-se mais difcil uma vez
que, a poro crnio-medial impede o movimento de gaveta cranial, independentemente da posio
da articulao (17, 48). A claudicao nestes ces pode ser crnica, com histrias de claudicao
moderada a severa h mais de um ano, associada a atrofia muscular (48).
Pode ocorrer dor aquando da execuo do teste de gaveta cranial a qual pode alertar o
clnico para a leso de ligamento (28) no entanto, no caso de rupturas parciais, a dor normalmente
aparece quando a articulao sujeita a hiperextenso (48). A comparao com o lado contra-lateral
deve ser feita de forma a determinar a fiabilidade da resposta do membro afectado hiperextenso e
flexo, uma vez que o teste de gaveta cranial pode ser doloroso em ces normais e levar a m
interpretao por parte do examinador (28, 37, 48).
Um teste de gaveta cranial positivo ocorre quando existe uma translao cranial da tbia em
relao ao fmur superior a 2 mm (17). No caso de rupturas parciais, o movimento de gaveta cranial
com a articulao em flexo pode atingir 2 a 3 mm, estando ausente qualquer tipo de movimento, se
esta estiver em extenso (17). A fibrose periarticular juntamente com a leso meniscal pode reduzir a
resposta ao teste de gaveta cranial, no entanto qualquer tipo de movimento de gaveta cranial
anormal (28, 37). Nos animais jovens pode ocorrer um movimento de gaveta cranial curto (1 a 3 mm)
com uma paragem sbita do movimento, sendo este achado normal (17, 26, 28, 34, 37); podem tambm ter
Figura 5 Teste de gaveta cranial.(Adaptado de 48)
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uma translao cranial de 4 a 5 mm a qual pode ser diagnstica de ruptura de LCCr se houver
ausncia da sbita paragem de movimento (17).
6.2.2 - Teste de compresso tibial
O teste de compresso tibial pode tambm ser realizado com o animal em estao ou
decbito lateral (28, 48). Este teste mimetiza as condies de carga que geram o movimento de gaveta
cranial (5, 28, 48).
O exame comea por colocar uma mo com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial e o
polegar por trs da fabela femural lateral e, a outra mo a segurar a rea metatarsal (5, 28, 48).
Colocando a articulao do joelho numa posio ligeiramente flectida,
deve-se ento flectir a articulao do tornozelo vrias vezes (5, 28, 48).
Esta aco causa tenso no msculo gastrocnmio, levando a
deslocao caudal do fmur e consequente subluxao cranial da tbia
(movimento de gaveta cranial), a qual detectada pelo indicador
situado sobre a tuberosidade cranial (5, 7, 28, 48).
O teste de compresso tibial pode causar menos desconforto
que o teste de gaveta cranial (5, 28) mas, pode tambm ser menos
sensvel na deteco de rupturas parciais de LCCr (28).
Tal como no teste de gaveta cranial, deve ser executado e
comparado com o membro contra-lateral a fim de evitar falsas interpretaes; a ausncia de
instabilidade no exclui o diagnstico de ruptura de LCCr; uma fibrose periarticular pode reduzir a
resposta ao teste de compresso cranial (7, 28).
6.3 - Mtodos Complementares de Diagnstico
6.3.1 - Exame radiogrfico
As radiografias ao joelho, em ces, tm sido convencionalmente obtidas de forma a detectar
sinais de osteoartrose e de forma a excluir outros diagnsticos diferenciais (por ex. neoplasias) (17, 28,
34). Devido recente compreenso da importncia do declive da mesa tibial e das alteraes de
conformao, recomendado a obteno de imagens, de vistas especficas ortogonais de ambos
joelhos (28).
Figura 6 Teste de compressotibial. (Adaptado de 48)
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14
As melhores projeces para avaliao do declive da mesa tibial e alteraes angulares e
rotacionais do membro so a medio-lateral e a caudo-cranial (28, 50). A vista medio-lateral obtida
posicionando o animal em decbito lateral, com o membro afectado encostado mesa enquanto o
contra-lateral traccionado cranialmente (28). Se este ltimo for deslocado muito cranialmente, ir
causar rotao externa do membro afectado; posicionado caudalmente resulta numa rotao interna
do membro afectado (28). Em ambos os cenrios, os cndilos femurais no ficam sobrepostos o que
crtico, pois essa sobreposio muito importante para a medio precisa do declive da mesa tibial (28), sendo crucial para a resoluo cirrgica no que diz respeito a algumas tcnicas (48). Torna-se til a
elevao do restante corpo para a mesma altura da cassete de Rx, se esta for colocada em cima da
mesa (tabletop) (28). O feixe do Rx deve ser centrado no joelho e colimado de forma a apanhar a tbia
e o tornozelo (28).
Para a obteno da vista caudo-cranial coloca-se o paciente
em decbito lateral (28) ou em decbito esternal (48), esticando o
membro afectado caudalmente, segurando no membro contra-
lateral cranialmente (28). Centra-se o feixe do Rx na articulao do
joelho de forma que fique perpendicular aos cndilos do fmur (28,
48), colimado para que apanhe o fmur, a tbia e o tornozelo (28). As
projeces crnio-caudais no permitem boa avaliao da fossa
intercondilar (48).
A aplicao do teste de compresso tibial causa subluxao
cranial da tbia em articulaes com leso de LCCr assim,
radiografias obtidas aquando da realizao deste teste podem ser
teis para deteco de ruptura parcial ou completa do ligamento (48).
As radiografias obtidas podem evidenciar presena de uma efuso
articular (34), sinais precoces de DAD, fragmentos sseos em ces
jovens que tenham sofrido uma avulso (48), bem como subluxao cranial da mesa tibial em relao
ao fmur (28, 34, 48). O deslocamento ou reduo em tamanho da gordura infrapatelar pode sugerir
efuso e/ou espessamento da cpsula articular (17, 28, 48). Em ces com rupturas crnicas do LCCr, os
achados radiogrficos incluem ostefitos periarticulares em redor das margens da trclea femural,
nos plos da patela, na superfcie caudal da mesa tibial e nas fabelas (sesamides) (28, 34, 48). Uma
ferramenta prtica para ajudar a quantificar o grau de osteoartrite presente na articulao do joelho
a escala Bioarth, que se baseia num sistema ordenado e sistematizado de pontuao (50). (Ver
anexo I) importante puder quantificar o grau de osteoartrite para estabelecer o tratamento mais
adequado, mediante a fase em que se encontre a doena (50). Tambm se pode, atravs da escala,
verificar a estase ou progresso da osteoartite, aps o tratamento para ruptura de LCCr (50).
Figura 7 Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao
cranial da tbia, suspeita de ruptura
parcial ou completa do LCCr.
(Adaptado de 49)
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O espessamento da cpsula medial fibrosa e a esclerose subcondral podem tambm ser
evidentes (17, 28).
Em animais com instabilidade crnica associada a ruptura do LCCr, pode ser visvel um
estreitamento da fossa intercondilar em associao com formao de ostefitos (48). O estreitamento
da fossa e malformaes congnitas, tm sido apontadas como possveis causas de ruptura do LCCr (48).
Os ces que apresentem DAD ao nvel do joelho contra-lateral, tm uma maior probabilidade
de ruptura do LCCr comparativamente queles com a articulao contra-lateral normal (28, 48).
6.3.2 - Anlise do lquido articular
A artrocentese e anlise do lquido sinovial so uma abordagem valiosa no estabelecimento
do diagnstico de doenas articulares em animais (43). Pode ajudar na confirmao da presena de
doena articular e diferenciao entre distrbio inflamatrio ou no inflamatrio (43) alm de, ajudar a
quantificar o grau de inflamao associada a osteoartrite e a excluir a possibilidade de sepsis articular (28, 39). Assim, na altura da recolha, possvel comear com avaliao do lquido articular quanto ao
volume, cor, turbidez, viscosidade e, posteriormente, quanto qualidade e concentrao de mucina e,
quanto contagem e tipo celular (35) (Ver anexo II).
Este mtodo tem vindo a perder expresso uma vez que, muitos dos ces com ruptura tm
contagens de clulas brancas no lquido articular inferiores a 5000 clulas/mm3 (>90% das quais
mononucleares), resultado este consistente com doena articular crnica degenerativa(28, 39, 48).
A efuso articular, com um aumento de duas a trs vezes o nmero de clulas (6000 a
9000/l), indicativo de DAD secundria sendo, a presena de elevado nmero de
polimorfonucleares sugestivo de doena articular imunomediada (17, 39, 48).
A inflamao articular induzida por factores bioqumicos tais como as citoquinas, tem sido
apontada como uma razo para degenerao do LCCr mas, a funo exacta das vrias citoquinas na
patologia de LCCr continua incerta (16). Mais recentemente, os nveis de citoquinas foram investigados
ao longo do tempo em ces predispostos, antes e aps ruptura do LCCr (16). Verificou-se que a
expresso da IL-8 era mais elevada em articulaes que rupturavam o LCCr nos seis meses
seguintes, do que aqueles que no rupturavam, indicando um processo inflamatrio antes da ruptura (16).
A colagenase tambm se encontra aumentada em articulaes afectadas por ruptura (48). Esta
degrada ligamentos e tendes e, pode ser produzida por clulas cartilaginosas, como resposta
-
16
libertao de mediadores qumicos, por parte dos macrfagos (48). A maioria dos ces com ruptura do
LCCr, apresentam aquando do diagnstico, uma artropatia no-inflamatria com contagens totais de
clulas brancas, no fluido sinovial, menores que 5000/mm3 (48). A administrao de frmacos que
inibem a actividade da colagenase (e outras metaloproteinases), reduz a severidade da osteoartrite
em ces com ruptura do LCCr (48). Estes frmacos incluem a doxiciclina, o tenidap e, produtos base
de condroitina e glicosaminoglicanos (48). Os benefcios do tratamento com doxiciclina, podem resultar
da preveno de alteraes do fentipo dos condrcitos, juntamente com a inibio da actividade das
metaloproteinases (48).
6.3.3 Artroscopia
A artroscopia articulao do joelho pode ser utilizada de forma a se poder avaliar a ruptura
de ligamento cruzado, os meniscos, entre outras patologias (17, 28); um procedimento que permite
confirmar o diagnstico (17). um mtodo de diagnstico pouco invasivo, que permite confirmar
rupturas parciais antes de ser possvel a visualizao de alteraes radiogrficas (1, 48).
O primeiro uso da artroscopia na medicina veterinria a nvel europeu, ocorre a meados dos
anos 80, quando o uso desta em equinos se estava a tornar comum (1). Tm sido feitos grandes
avanos na artroscopia veterinria nos ltimos 15 anos, tanto no diagnstico como, no tratamento de
patologias articulares (1). O uso desta como mtodo complementar de diagnstico e tratamento de
doenas ortopdicas em animais de companhia tem vindo a aumentar
gradualmente na ltima dcada (40). As razes para este crescimento
incluem o melhoramento dos instrumentos de artroscopia para
articulaes pequenas, avanos nas aplicaes em doenas
ortopdicas nos animais de companhia e o aumento do conhecimento e
exigncia por parte do cliente (40).
A ampliao das estruturas articulares, em conjunto com a
mobilidade dos instrumentos dentro do espao articular, permite uma
observao precisa das estruturas intra-articulares como o LCCr e o
LCCa, os meniscos lateral e medial, fossa intercondilar, a patela, os
condilos femurais e mesa tibial, a gordura infrapatelar, a cpsula
articular e o tendo do msculo extensor digital longo; e possveis
alteraes patolgicas das mesmas (1, 40, 46).
Figura 8 - Aparncia artroscpicados ligamentos cruzados: bcl -
banda caudo-lateral; bcm - banda
caudo-medial; CLF - cndilo lateral
do fmur; LCCa - ligamento cruzado
caudal; LCCr - ligamento cruzado
cranial. (Adaptado de 49)
-
17
Em ces com rupturas do LCCr (parciais ou completas), a
artroscopia torna-se til para confirmao de leso meniscal e
posterior remoo das partes danificadas bem como, remoo dos
remanescentes do LCCr; desta forma, no ser necessria a absoro
corporal dos remanescentes e previne-se que o ligamento lesionado
fique entreposto entre o fmur e a tbia durante o apoio de peso (40, 46).
Desbridamento assistido por artroscopia do ligamento rupturado e
tratamento das leses de menisco, previne a necessidade de
artrotomia exploratria e inciso de outros tecidos moles
periarticulares (3, 17, 28). Assim, a artroscopia resulta numa menor
morbilidade e dor ps-cirrgica alm de, um tempo de recuperao
menor (2-4 vezes) comparativamente artrotomia (1, 40, 46).
Esto j descritas tcnicas para resoluo, por artroscopia, de ruptura do LCCr e leso de
menisco (46), no entanto muitos cirurgies veterinrios continuam a preferir a cirurgia aberta
(artrotomia exploratria) em vez, dos procedimentos artroscopicamente assistidos (37). A preciso de
diagnstico artroscpico de ruptura do ligamento cruzado e leso meniscal elevada (46). Uma
aplicao muito til para a artroscopia a libertao meniscal e/ou menisectomia (46).
Duas grandes desvantagens da artroscopia em pequenos animais so os custos e
manuteno do equipamento bem como, a experincia requerida para a aplicao prtica da tcnica (1, 40).
Antes da tentativa de tratar casos clnicos, os cirurgies devem dominar os princpios base de
triangulao, estar familiarizados com o material de artroscopia e ngulos de viso (49). Um bom
trabalho de equipa, essencial (49). O cirurgio est dependente da sua equipa para suporte e
manipulao da articulao, alcanar instrumentos, providenciar fluidos artroscpicos e suporte
tcnico externo (49). Sem a experincia e um bom trabalho de equipa, a durao do procedimento, o
nmero de complicaes e o nvel de frustraes tendero a aumentar (49).
6.3.3.1 - Localizao dos portais
O animal deve ser colocado em decbito dorsal, com a mesa de cirurgia num ngulo de 30
(aproximadamente), de forma que os membros posteriores fiquem suspensos para fora da mesa (49).
O membro contra-lateral deve ser seguro e, os membros anteriores devem ser estabilizados,
impedindo o animal de deslizar; a articulao em questo deve ser preparada assepticamente, como
se fosse para artrotomia exploratria (49).
Figura 9 - Aparncia artroscpicade uma ruptura parcial do LCCr;
Rasgo parcial na insero
acompanhado de hemorragia e
inflamao. (Adaptado de 49)
-
18
Esto descritas vrias localizaes de portais de
artroscopia para cada articulao, dependentes da preferncia do
cirurgio e, da patologia a ser diagnosticada ou tratada (40). Para
tratamento de patologias do joelho (especialmente patologias
meniscais), os portais so posicionados mais distalmente do que,
aquando de uma artroscopia diagnstica (49). O deslocamento distal
dos portais permite melhores ngulos de inspeco e tratamento
de patologias meniscais (49). A desvantagem de um posicionamento
mais distal dos portais cranio-lateral e cranio-medial, a presena
da almofada de gordura infra-patelar que, interfere com a
visualizao (49). Assim, necessria a remoo da almofada at
criado um espao suficiente para manipulao dos instrumentos e
melhor visualizao das estruturas (40). McKee e Cook referem no
entanto que apesar de ser til o desbridamento de parte da
almofada de gordura infra-patelar, para melhor visualizao intra-
articular, esta deve ser evitada, se possvel, pois a irrigao do
LCCr depende em grande parte desta estrutura (28).
O portal crnio-lateral o primeiro a ser estabelecido,
comeando por se localizar uma eminncia da mesa tibial (denominada como tubrculo de Gerdy nos
humanos mas, ainda no definido em medicina veterinria), que fica imediatamente lateral ao tendo
patelar sendo localizado por palpao profunda (49); permite a posterior introduo de fluidos (40). Este
marco importante pois corresponde ao plano dos meniscos (49). O segundo portal localiza-se mais
proximal e medial, permitindo a sada de fluidos (49). Quanto ao terceiro portal, este o principal portal
para introduo de instrumentos, no entanto, ocasionalmente benfico intercalar as posies; tem
localizao crnio-medial, no mesmo plano que o portal crnio-lateral (40). A artroscopia do joelho
tipicamente executada atravs dos portais crnio-lateral e crnio-medial (28, 28).
6.3.3.2 - Anatomia cirrgica
A diferena mais significativa entre a artrotomia e a artroscopia, a maior capacidade de
visualizao de alteraes sinoviais, anormalidades da cartilagem articular e, leses mais subtis dos
meniscos ou ligamentos utilizando a artroscopia (49). Tal facto ocorre principalmente devido
anatomia, particularmente a sinvia e cartilagem articulares, estarem ampliadas, bem iluminadas e a
flutuar num ambiente lquido (49).
A aparncia, observada artroscopicamente, da sinvia normal depende da rea da
articulao que est a ser inspeccionada; predominantemente rosa plido, aparncia suave, algo
Figura 10 Vista cranial daarticulao do joelho mostrando a
ordem de localizao dos portais para
artroscopia canina. 1 Portal crnio-
medial; 2 portal de sada de fluidos;
3 portal primrio de instrumentos
(Adaptado de 49)
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19
translcida e com alguns vili curtos (49). A excepo localiza-se na parte mais distal das bolsas medial
e lateral, onde os vili so mais proeminentes (em comprimento e nmero) mas no entanto finos e
filamentosos; so normalmente visveis pequenos vasos sanguneos no interior dos vili (49).
No caso de existir uma patologia, especialmente
envolvendo o LCCr, a sinvia rapidamente sofre alteraes
hiperplsicas, tornando-se mais avermelhada, vascularizada e
menos translcida; os vili tornam-se mais compridos, espessos
mantendo o aspecto filamentoso (49). Com alteraes mais
crnicas, os vili tornam-se mais espessados, algumas vezes mais
curtos, em forma de basto, adquirindo por vezes uma cor
ligeiramente acinzentada (49). As alteraes sinoviais so tambm
observadas em conjunto com a presena de grandes ostefitos
peri-articulares; ocasionalmente a sinvia tem uma aparncia
fibrtica, arredondada, com poucos vili nos locais onde entra em contacto com ostefitos (49).
A gordura intra-articular normalmente amarelada, clara
e de aspecto espumoso (49). Na presena de patologia articular, a
sinovite hipertrfica torna-se intensa por todo o joelho,
principalmente caudal almofada de gordura, a qual se torna
mais densa e vascularizada como resultado de uma inflamao
crnica (49). Em ces com leso do LCCr, os ostefitos peri-
articulares formam-se rapidamente tornando-se visveis
artroscopicamente em 3 a 4 semanas (49). Estas alteraes no
so especficas de leso do LCCr mas, so menos intensas
quando observadas noutras patologias do joelho, ocorrendo em 3
localizaes previstas: no sulco troclear proximal, na crista medial
troclear do fmur e crista lateral troclear do fmur (49). O nmero e tamanho das alteraes, esto
directamente relacionadas com a cronicidade (49). Se o exame e respectivas correces forem
executados antes do desenvolvimento de ostefitos, pode ocorrer neovascularizao da cartilagem
articular no futuro local dos ostefitos (49). Esta vista como uma rede, tipo teia, de pequenos vasos
que aparecem na superfcie e penetram a periferia da cartilagem articular ao nvel dos cndilos
femurais lateral e medial e, na extenso prxima da trclea (49).
Devido intensa reaco inflamatria em articulaes com patologia, apenas a articulao
proximal examinada, antes do portal de instrumentos crnio-medial ser estabelecido (49). O exame
dos ligamentos intra-articulares, meniscos e das superfcies que suportam o peso requer
desbridamento por artroscopia e hemostase (49).
Figura 12 Alteraes agudas Neovascularizao da cartilagem
articular. (Adaptado de 49)
Figura 11 Hiperplasia da sinvia numco com ruptura do LCCr. (Adaptado
de 49)
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20
6.3.3.3 - Tcnica artroscpica
Excepto alguns casos, normalmente ces com rupturas completas ou parciais de LCCr,
apresentam alteraes patolgicas, sendo possvel por vezes a visualizao de algum desgaste do
LCCa nestes ces (49).
Em casos de ruptura completa, os remanescentes do LCCr devem ser completamente
removidos embora, o valor deste procedimento na diminuio da inflamao articular no seja
conhecido (49). O desbridamento do LCCr rapidamente conseguido com o auxlio de material
especializado e, deve ser realizado antes da inspeco dos meniscos de modo a facilitar a mesma (49). Quando se examina a articulao para diagnstico de rupturas parciais, o cirurgio deve explorar
cuidadosamente a origem das duas bandas do LCCr de forma a localizar leses e a assegurar a
estabilidade do ligamento (49). No caso de deteco de uma leso num joelho estvel, deve-se apenas
desbridar a poro lesionada deixando a restante poro intacta e proceder-se ento estabilizao
cirrgica (49). As osteotomias correctivas alteram a mecnica da articulao do joelho e melhoram a
estabilidade da articulao durante o apoio do peso (49). Como o stress s restantes fibras do LCCr
reduzido, o ligamento permanece intacto na maioria dos casos (49).
Nalguns casos, a artroscopia mostra um LCCr com aparncia normal, apesar de o joelho se
mostrar instvel, assim o LCCr deve ser cuidadosamente inspeccionado quando em tenso e em
repouso (49). Nestes casos, provvel os ligamentos apresentarem leses intersticiais significativas,
tornando-se no funcionais e, devem como tal, ser tratados como rupturas completas, no caso da
instabilidade estar presente (49).
As superfcies articulares devem ser cuidadosamente inspeccionadas de forma a detectar
sinais de condromalcia, fibrilhao ou eburnao (49).
6.3.3.4 - Exame do menisco
A correcta inspeco dos meniscos um dos procedimentos
artroscpicos mais difceis de se executar na articulao do joelho
canino (49). O cirurgio deve ter um vasto conhecimento da anatomia
artroscpica, alm de bons assistentes, para proporcionar um
adequado posicionamento da articulao (49). Algum stress de varus
ou valgus pode ser necessrio, de forma a se ter uma melhor
visualizao e inspeco dos meniscos (49). Uma boa visualizao
requer um posicionamento adequado do artroscpio, boa fonte de luz
e da posio do membro (49). O posicionamento demasiado proximal Figura 13 Visualizao domenisco medial normal, vista caudal.
(Adaptado de 49)
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do portal e, a falha no desbridamento da sinvia hiperplsica e da almofada de gordura mais
distalmente, podem impedir correcta visualizao e tratamento dos meniscos (49).
A leso do menisco medial est frequentemente associada a ruptura do LCCr (40). Ces com
rupturas parciais do LCCr apresentam uma baixa incidncia (20%) de leso meniscal enquanto que,
com a cronicidade e ruptura completa do ligamento, a incidncia tende a aumentar (80% em alguns
estudos) (40).
6.3.3.5 - Mecanismo de leso do menisco
A ruptura do LCCr resulta em subluxao cranial da tbia, aquando do uso repetitivo do
membro (40). Enquanto o menisco medial se encontra firmemente aderido mesa tibial atravs de
ligamentos meniscais, o menisco lateral relativamente mvel (49). Esta mobilidade permite que ele se
mova livremente em conjunto com o cndilo femural lateral, prevenindo assim que as rupturas em
asa de balde ocorram to frequentemente como no menisco medial (4). No entanto tambm podem
ocorrer leses no menisco lateral, sendo as rupturas isoladas mais comuns neste (4). Quando ocorre a
subluxao da tbia, a poro caudal do menisco fica presa entre o cndilo medial femural e a mesa
tibial, causando excessivas foras de compresso e estiramento (40). A leso mais comum, resultante
desta m articulao a ruptura longitudinal na substncia do corpo caudal, em conjunto com a
ruptura da ligao caudal com a tbia (40). A margem interna do menisco rupturado desloca-se muitas
vezes cranialmente e central, permanecendo aderido em ambas as pontas, dando origem s rupturas
em asa de balde (40). A poro deslocada pode mover-se para trs e para a frente por baixo do
cndilo femural medial e a causa dos estalidos ouvidos aquando da manipulao da articulao ou,
quando o animal se movimenta (40). Nalguns casos, toda a poro caudal do corpo do menisco pode
soltar-se das suas aderncias com a cpsula e, rodar para trs e para a frente por baixo do cndilo
femural (29, 40). Apesar da poro caudal do menisco poder luxar cranialmente sem perder as
aderncias com a cpsula, a marcada deslocao do corpo caudal do menisco num animal com
ruptura do LCCr patolgica e, a poro instvel do menisco deve ser excisada (40).
6.3.3.6 - Classificao das leses do menisco
Embora possam ocorrer algumas variaes e combinaes, existem quatro tipos de leses
meniscais (49). A leso mais comum a ruptura em asa de balde (4, 49). O quinto tipo tipicamente
uma combinao complexa do quarto, resultando numa macerao do menisco (49).
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22
O primeiro tipo a ruptura longitudinal vertical e
inclui a comum ruptura em asa de balde e, muitas
variaes inclundo, pequenas rupturas verticais que ainda
no evoluram para rupturas em forma de asa e, rupturas
verticais incompletas (49). As rupturas em asa de balde
podem progredir e tornar-se oblquas ou rupturas em flap
ou, em situaes crnicas, tornar-se degenerativas ou
maceradas (49). Aproximadamente metade das rupturas do
menisco medial, so rupturas em asa de balde; em alguns
casos possvel a visualizao de duas rupturas em asa de
balde no mesmo menisco (49).
O segundo tipo de ruptura a oblqua ou em flap;
podem ser simples ou duplas e, incluem rupturas em bico de papagaio (49). Muitas das rupturas em
flap provavelmente comeam como rupturas verticais, evoluem para rupturas em asa de balde
para, no fim se separarem, formando um flap simples ou duplo (49). medida que o co continua a
apoiar o membro afectado, muitas destas rupturas adquirem um componente de macerao (49).
As rupturas radiais ou, transversas constituem o terceiro tipo e, ocorrem comummente devido
a uma srie de rupturas no corno anterior do menisco lateral (49). Estas rupturas podem propagar-se
se no forem tratadas (49).
A ruptura do tipo quatro uma ruptura horizontal; menos comum e muitas vezes aparecem
associadas a outras rupturas, especialmente depois de se tornarem degenerativas ou maceradas (49).
As rupturas horizontais incompletas esto provavelmente presentes em muitos casos mas, so sub-
diagnosticadas podendo assim, ser uma das causas tardias de leso do menisco aps estabilizao
cirrgica (49).
As rupturas degenerativas ou maceradas so o quinto tipo de leso (49). Podem ser vistas em
conjunto com qualquer tipo de ruptura e, muitas vezes resultam do tratamento tardio e trauma
crnico, aps o animal continuar a andar sobre o menisco lesionado (49). Estas rupturas podem
ocorrer em conjunto com osteomalcia da cartilagem articular, fibrilhao e ocasionalmente,
eburnao (49).
6.3.3.7 - Libertao do menisco medial e menisectomia artrocspica
A libertao do menisco muitas vezes efectuada ao mesmo tempo que se procede
cirurgia de nivelamento da mesa tibial, de forma a prevenir futuras leses do menisco (49, 50). um
Figura 14 - Classificao de rupturasmeniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B
Ruptura oblqua ou em flap; C Ruptura
radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)
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procedimento executado quando o joelho se mostra instvel e o menisco se mostra intacto, sendo a
eficcia deste e o efeito a longo prazo sobre a cartilagem articular desconhecidos e, a tcnica
controversa (49). Alguns autores argumentam que a libertao do menisco, o torna disfuncional e
predispe o animal a osteoartrite, enquanto outros afirmam que a incidncia de leses meniscais
aps cirurgia de nivelamento da mesa tibial, elevada e inaceitvel sem a libertao do mesmo (49).
Quando a menisectomia parcial requerida para resoluo de rasgos, a sua libertao deixa de estar
indicada (49). Em vez da libertao do menisco, alguns cirurgies elegem executar menisectomia
parcial profiltica em meniscos sem leses aparentes (49). Em ces que apresentam rupturas parciais
mas, joelhos estveis palpao, normalmente preserva-se o ligamento e, assim, alguns consideram
a libertao do menisco desnecessria (49). Clinicamente, alguns ces intervencionados para
libertao do menisco acabam por rupturar o mesmo mais tarde enquanto que, as rupturas nem
sempre ocorrem em ces que no sofreram libertao do menisco (49). O maneio clnico das leses de
menisco controverso (40). A preservao do menisco benfica, considerando as sequelas
degenerativas associados sua remoo (40). So no entanto necessrios mais estudos controlados
para determinar a necessidade, eficcia e morbilidade induzida, associados a este processo (49).
A libertao do menisco medial pode ser efectuada artroscopicamente, transeccionando o
ligamento menisco-tibial caudal ou, fazendo uma inciso transversal no menisco caudal, ao nvel da
ligao com o LCM (49). Ainda no se sabe qual das localizaes de libertao do menisco melhor
ou se, a libertao do menisco prefervel ou no, menisectomia parcial profiltica (49). A libertao
do menisco medial mais rpida e facilmente executada no ligamento menisco-tibial caudal; o corno
caudal do menisco desloca-se em direco caudo-medial quando o ligamento transeccionado e,
possvel ver-se a mover activamente via artroscpica, quando aplicado o teste de compresso tibial (49). A libertao atravs da inciso transversa no corpo do menisco, tambm pode ser feita atravs da
artroscopia, apesar de a tcnica ser mais difcil; quando a inciso terminada, o corno caudal do
menisco desloca-se caudalmente e visto um espao no corpo do menisco (49).
Na menisectomia parcial, o tero interno do corpo caudal do menisco medial seccionado,
removendo a regio do menisco mais susceptvel a leso (49). Esta tcnica usada com o intuito de
prevenir leses do menisco aps estabilizao cirrgica do joelho, embora estas possam ocorrer
mesmo depois de aplicada a tcnica (49). A estabilizao cirrgica ento feita, aps o desbridamento
articular e tratamento do menisco (49).
A remoo do menisco medial causa no entanto, uma reaco inflamatria na cavidade
articular e, um aumento das alteraes degenerativas no osso e cartilagem adjacentes (48). A
deteriorao da cartilagem articular caracterizada histologicamente por fibrilhao, tumefaco,
fissuras, proliferao celular, formao de clusters e necrose (48). As alteraes bioqumicas incluem
perda de proteoglicanos, desagregao e aumento da sntese de proteoglicanos (48). Devido a um
excesso de hidratao, as principais fibras estruturais da cartilagem articular, compostas por
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colagnio tipo II, so expostas a foras biomecnicas excessivas (48). As fibras de colagnio menores
(colagnio tipo IX, por exemplo) podem estabilizar a interaco dos proteoglicanos tipo II,
preservando algum grau de integridade mecnica (48). Uma vez que os efeitos deletrios da
menisectomia so proporcionais quantidade de menisco removida, deve-se remover o mnimo de
menisco possvel (48). A administrao sistmica de polissulfato de glicosaminoglicano mostrou-se til
na proteco da cartilagem articular em Beagles (48). A reparao de leses de menisco no
possvel, devido natureza crnica das leses e, ao facto do menisco ter um corpo maioritariamente
avascular (48).
As linhas base para a menisectomia so: o menisco protege a cartilagem articular e, deve ser
preservado se tiver aparncia normal; as pores danificadas do menisco devem ser excisadas pois
podem causar claudicao; a libertao do menisco pode prevenir leses meniscais subsequentes,
podendo ser melhor que a exciso total (48).
6.3.3.8. - Ps-cirrgico
Pode ser administrada bupivacana intra-articular com ou sem morfina no final da cirurgia, no
caso de no ter sido usada anestesia epidural (49). A aplicao de um penso de Robert Jones nas 12 a
24 horas posteriores opcional, mas esta ajuda no alvio do desconforto provocado pela tumefaco (49). No maneio da dor, preferida a terapia com anestesia epidural pr-cirrgica com opiides de
longa aco, terapia com frio (20 minutos com e 20 minutos sem, se possvel) nas primeiras 48 horas,
o uso de um penso transdrmico de fentanil durante 4 dias e a terapia com AINES durante 15 a 30
dias (49). Em animais sensveis a AINES pode usar-se como alternativa, opiides parenterais ou orais
ou, em conjunto com AINES se for necessria analgesia adicional (49). Em casos de tratamento
meniscal isolado, diagnstico ou segunda observao, normalmente no necessrio o uso de
bandagens, sendo a analgesia com AINES suficiente (49).
6.3.3.9 - Complicaes
As complicaes associadas com a artroscopia so mnimas e incomuns (49). A complicao
mais comum o edema resultante do extravasamento subcutneo de fluidos, o qual desconfortvel
e, nestes casos, a aplicao de um penso de Robert Jones durante um perodo de 24 horas torna-se
benfica (49). Se o animal sair do hospital com um penso, os proprietrios devem ser avisados do
possvel deslizamento do mesmo medida que o edema diminui e, se tal ocorrer, o penso deve ser
removido (49). Muitas vezes ocorre algum edema do tornozelo nos dois dias ps-cirrgicos, como
resultado da fora da gravidade (49). O dano iatrognico cartilagem articular normalmente acontece
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quando, a articulao no est em completa extenso durante a manipulao dos instrumentos por
baixo da patela, quando a ponta do artroscpio se aproxima muito da cartilagem articular durante a
tentativa de visualizao dos meniscos; tambm pode ocorrer como resultado da manipulao dos
instrumentos aquando da menisectomia parcial (49). Muitos dos instrumentos manuais so
extremamente grandes para uso na menisectomia atraumtica nos ces (49). Deve-se ter extremo
cuidado de forma a evitar leses trmicas na cartilagem articular; as queimaduras por electrocautrio
podem ocorrer se o paciente no estiver bem contido (49). As infeces no entanto, so raras (49). As
leses de menisco podem ser mal diagnosticadas, se o exame no for exaustivo e minucioso (49).
6.3.3.10 - Prognstico
O prognstico depende de vrios factores inclundo o momento da cirurgia, o grau de
osteoartrite presente no momento da cirurgia, o tamanho do animal e a severidade da leso meniscal (49). Outros factores que podem afectar o resultado final incluem se esta uni ou bilateral, se o animal
sofreu interveno cirrgica prvia do joelho, se existe uma patologia articular presente no joelho e se
esto presentes problemas ortopdicos concomitantes (49). Alm disso, a experincia do cirurgio, o
nvel de actividade do animal e a tcnica de estabilizao utilizada podem tambm afectar o
prognstico (49). Finalmente, a vontade individual, o acompanhamento e a tolerncia do animal dor,
podem afectar o resultado final mas, no entanto estes factores so difceis de prever e medir (49).
Ainda no se sabe se a libertao do menisco afecta o prognstico (49). Muitos cirurgies experientes
acreditam que reduz a incidncia de leses tardias, enquanto outros argumentam que este pode
predispor o animal a osteoartrite ao tornar o menisco no-funcional (49).
6.3.3.11 - Vantagens e desvantagens
Embora a artroscopia seja uma tcnica minimamente invasiva, esta permite uma inspeco
profunda e detalhada da articulao (40). A considervel ampliao e extensa mobilidade dos
instrumentos dentro da articulao permitem uma visualizao precisa das estruturas intra-articulares
e as suas alteraes patolgicas (40). Alteraes da cartilagem, tais como a condromalcia, fibrilhao,
eroso, e eburnao so detalhes, que no conseguem ser apreciados ou vistos durante a artrotomia
exploratria, devido fraca exposio ou melhor, porque a artroscopia permite a observao da
cartilagem suspensa num meio fluido (40). Da mesma forma, alteraes dos vili sinoviais, rupturas
precoces dos ligamentos e tendes e, alteraes inflamatrias podem ser visualizadas mais
facilmente (40). A melhorada visualizao permite uma melhor compreenso da anatomia intra-articular
e das patologias alm de, um tratamento mais preciso (40). A artroscopia pode revelar leses discretas
ou precoces quando a radiografia falha em demonstrar evidncias patolgicas (40). Numa segunda
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observao, a artroscopia p