ruptura bilateral simultânea do ligamento patelar em ...· no osso. ruptura do ligamento patelar

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  • r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 3;4 8(5):455459

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    www.rbo.org .br

    elato de Caso

    uptura bilateral simultnea do ligamento patelarm paciente renal crnico. Relato de caso

    arco Tlio Lopes Caldasa,, Gustavo Henrique Silva Barbarab

    Manuela Belo Franco Brbarac

    Coordenador da Residncia Mdica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amlia Lins, Fundaco Hospitalar do Estadoe Minas Gerais (Fhemig), Belo Horizonte, MG, BrasilMdico Residente (R4) de Joelho do Hospital Maria Amlia Lins, Fhemig, Belo Horizonte, MG, BrasilFisioterapeuta formada na Faculdade de Alagoas; Ps-graduada em Geriatria e Gerontologia pela Faculdade de Cincias Mdicase Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

    nformaes sobre o artigo

    istrico do artigo:

    ecebido em 1 de julho de 2012

    ceito em 3 de agosto de 2012

    alavras-chave:

    oelho

    igamento patelar

    eraputica

    r e s u m o

    Os autores apresentam um caso de uma ruptura bilateral simultnea do ligamento patelar

    decorrente de trauma de baixa energia em paciente portador de insuficincia renal crnica.

    2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

    Ltda.

    Simultaneous bilateral rupture of the patellar ligament in chronic renalpatient. A case report

    a b s t r a c t

    Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND

    eywords:

    nee

    atellar ligament

    herapeutics

    The authors report a case of simultaneous bilateral rupture of the patellar ligament resulting

    of low-energy trauma in a patient with chronic renal failure.

    2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

    Ltda. Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND

    Trabalho realizado no Hospital Maria Amlia Lins, Fundaco Hospit Autor para correspondncia: Rua Flavita Bretas, 29/901, Luxemburgo, B

    E-mail: mtuliolc@gmail.com (M.T.L. Caldas).102-3616 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pttp://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.013

    alar do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.elo Horizonte, MG, Brasil. CEP 30380410.

    or Elsevier Editora Ltda. Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND

    dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.013http://www.rbo.org.brmailto:mtuliolc@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.08.013http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

  • p . 2 0 1 3;4 8(5):455459

    Figura 1 Gap palpvel em polo inferior da patela.

    456 r e v b r a s o r t o

    Introduco

    O mecanismo extensor do joelho composto pela muscu-latura quadriciptal, pelo tendo do quadrceps, pela patelae pelo ligamento patelar. Estudos experimentais demonstra-ram que o tendo normal no rompe quando um estresselongitudinal aplicado. Nesse caso a ruptura ir ocorrer najunco msculo-tendinosa, no ventre muscular ou na insercotendinosa no osso. Ruptura do ligamento patelar ocorre nor-malmente em uma rea patolgica.1

    A leso do ligamento patelar menos comum do que ado quadriciptal e geralmente ocorre em paciente com menosde 40 anos.2,3 Frequentemente est associada a trauma.Entretanto, so relatadas injeco local de esteroides e umagrande quantidade de doencas sistmicas, tais como lpuseritematoso sistmico, diabetes mellitus, artrite reumatoide,osteomalcia e insuficincia renal crnica.410

    O diagnstico clnico das leses agudas no difcil deser feito. Normalmente o paciente queixa-se de dor intensae impossibilidade de caminhar. Constata-se a presenca deinchaco localizado e uma falha dolorosa palpaco, geral-mente localizada na borda inferior da patela, bem comoevidncia de uma patela alta. O paciente no consegue ele-var a perna estendida, mas caso consiga isso ser indcio deuma ruptura parcial.11 A raridade de uma leso bilateral ea simetria dos achados ao exame clnico podem dificultar odiagnstico.12

    O objetivo deste estudo relatar um caso de uma rupturabilateral simultnea do ligamento patelar em paciente porta-dor de insuficincia renal crnica tratado pelo Grupo de Joelhodo Servico de Ortopedia e Traumatologia do Hospital MariaAmlia Lins (Fhemig).

    Relato de caso

    Paciente, 63 anos, gnero masculino, pronturio 140015, natu-ral de Bonfim (RR), procedente de Contagem (MG). Portador deinsuficincia renal crnica secundria a rins policsticos, emtratamento dialtico trs vezes por semana.

    Histria de dor sbita em ambos os joelhos ao descerterreno irregular acompanhada de sensaco de estalido e inca-pacidade de deambular.

    Procurou atendimento mdico em pronto atendimentoortopdico e foi diagnosticada ruptura bilateral do ligamentopatelar. Encaminhado ao nosso servico para tratamento cirr-gico ortopdico eletivo.

    Ao exame clnico apresentava dificuldade de extenso dosmembros inferiores acompanhada de gap palpvel ao nvel dopolo inferior da patela (fig. 1) e derrame articular. Radiografiasfeitas na urgncia evidenciaram patela alta (fig. 2), sem fraturaassociada.

    Cinco dias aps a leso o paciente foi submetido ao trata-mento cirrgico, feito de forma simultnea. Usamos tcnicasemelhante descrita por Zecker et al.13

    Paciente colocado em mesa cirrgica em decbito dorsal.Aps os cuidados de assepsia e antissepsia, fez-se uma inci-so longitudinal na regio anterior do joelho, cerca de 4 cmproximalmente ao polo superior da patela e seguindo at

    (A) Joelho esquerdo. (B) Joelho direito.

    3 cm abaixo da tuberosidade tibial anterior (TTA). O tendodo semitendneo foi facilmente identificado na pata de gansoe retirado com auxlio de um tentomo (fig. 3).

    Aps dissecco cuidadosa, constatou-se a localizaco daleso ao nvel do polo inferior da patela em ambos os lados.Fizemos escarificaco do polo inferior, seguida pela confeccode pontos tipo Kessler em trs locais no ligamento patelar:lateral, intermdio e medial. Usamos fio Ethibond nmero 5e os pontos foram deixados reparados.

    Com o auxlio de uma broca de 5 mm, procedemos aber-tura de um tnel horizontal na junco do terco inferior com oterco mdio da patela. Outra perfuraco de mesmo dimetrofoi feita ao nvel da TTA, paralela primeira (fig. 3). Passamoso tendo do semitendneo atravs desses tneis e o deixamosreparado medialmente TTA.

    Em seguida, fizemos trs perfuraces verticais e paralelas

    entre si na patela. Usamos trs fios de Kirchner com orifcioem uma das extremidades para passar os fios de Ethibond

    do ligamento patelar de distal para proximal (fig. 4). Pontossimples entre os fios foram dados no polo superior da patela.

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    Figura 2 Radiografias que evidenciam patela alta.(

    ci

    aF

    Figura 3 Confecco de tneis horizontais ao nvelda patela e TTA.

    A) Joelho esquerdo. (B) Joelho direito.

    Por fim, suturamos as extremidades do tendo do ms-ulo semitendneo com Vycril e colocamos um parafuso denterferncia de 7 mm ao nvel da TTA.

    Conferimos a resistncia da montagem intraoperatori-mente com uma amplitude de movimento de 0 a 90.izemos ainda uma radiografia em perfil com o joelho a 30 de

    flexo para conferir a altura patelar (fig. 5). O polo inferior develocalizar-se na altura da linha de Blumensaat.

    Os exerccios isomtricos foram iniciados precocemente,bem como o apoio com muletas. A flexo foi iniciada j ao fimda primeira semana, por meio de exerccios ativos e com ocalcanhar apoiado no solo. Os exerccios ativos para extensoforam iniciados a partir da quarta ou quinta semana.

    O paciente apresentou uma evoluco satisfatria e seismeses aps a leso observou-se uma amplitude de movimentode 0 a 125, com hipotrofia residual do quadrceps, porm semcomprometimento de suas atividades da vida diria.

    Figura 4 Confecco de perfuraces verticais e paralelasna patela.

  • 458 r e v b r a s o r t o p . 2 0

    Figura 5 Radiografias transoperatrias que evidenciam

    O tratamento deve ser institudo o mais brevemente

    bom posicionamento patelar. (A) Joelho esquerdo. (B) Joelhodireito.

    Discusso

    A ruptura do ligamento patelar a terceira causa mais comum

    de leso do mecanismo extensor, na sequncia da fratura dapatela e da leso do tendo quadriciptal.12 Resulta de umacontraco sbita e excntrica do quadrceps com o p apoiado

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    e o joelho fletido, o que provoca uma ruptura do ligamentoou um arrancamento em seu ponto de inserco.11 Zernickeet al.14 relataram que a forca necessria para romper o liga-mento patelar cerca de 17,5 vezes o peso corporal. A lesobilateral do ligamento patelar rara. A maioria dos pacien-tes apresenta histrias de doencas sistmicas ou cirurgiasprvias no joelho.12 Alteraces inflamatrias podem ser obser-vadas no stio de ruptura em paciente com lpus eritematososistmico,15 depsitos amiloides so encontrados em pacien-tes dialticos16,17 e elastose encontrada em pacientes comacidose crnica.18 A ruptura do ligamento patelar em pacien-tes acima de 40 anos dever ser considerada como indcio dealguma doenca sistmica e alertar quanto possvel rupturano terco mdio da substncia ligamentar.11

    De acordo com Taylor et al.,19 a fisiopatologia da rupturabilateral do ligamento patelar dividida em trs categorias.O primeiro grupo consiste em pacientes com doencassistmicas ou autoimunes. Tais condices geram reacesinflamatrias que alteram a estrutura ligamentar. Histologi-camente observa-se inflamaco crnica e depsito amiloide.O segundo grupo envolve paciente

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