Nome Fantasia

Endereço:

Município:

( ) Consulta Espacialidades médicas:

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INFRAESTRUTURA FISICA FUNCIONAL SIM NÃO N.A

INF Construção Especifica

INF Construção Adaptada

IManutenção da integridade da estrutura física (livre trincas, rachaduras e

infiltrações)

N Vias externas de fácil acesso ao estabelecimento

N Ventilação Adequada

N Instalações elétricas e hidraulicas íntegras e em funcionamento

R Saída Exclusiva para Resíduos

N Extintores de incêndio dentro do prazo de validade

N Sinalização interna de fácil visualização

Abastecimento de Água - Fonte Própria Próprio

- Controle bacteriológico da água (semestral)

- Data do último controle

R Abastecimento de Água - Sistema Público

N Ambiência (Confortabilidade geral)

N Desinsetização com Certificado

I

Acesso único para usuários SUS e demais usuários (Planos de

Saúde/Particular)

I Ventilação Adequada (Ventilador / Abrigo de chuva e sol)

N Iluminação Adequada

N Número de assentos > 10

N Condições de acesso e circulação para deficiente fisico

N Identificação de Atendimento SUS

I

Sanitários de usuários em condições de uso: lavatório com sabão líquido,

toalha de papel e cesto com tampa acionado por pedal.I Sanitário adaptado para deficiente de acordo com a RDC 50/02

Razão Social:

Procedimentos :

SADT:

Fisioterapia

Psicologia/Psicanálise/ FonoaudiologiaPRONTO ATENDIMENTO EM ORTOPEDIA

Fone:

Diretor:

Responsável Técnico:

Natureza da Organização:

Data da inspeção:

INFORMÁTICA

RECEPÇÃO

ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA CREDENCIAMENTO

Serviços Ambulatoriais de Média Complexidade

ATIVIDADES REALIZADAS

UF

Horário de funcionamento:

I Microcomputador/ Notebook

I Acesso à Internet

I Profissional capacitado para operação de sistemas informatizados

N Pia com dispensador de sabão e papel toalha

I Mesa para exames com colchonete

I Mesa tipo escritório com gavetas

I Cadeira (para cliente e acompanhante)

I Esfignomanômetro

I Estetoscópio

I Balde cilíndrico porta detritos com pedal

I Ar condicionado

Próprio

N - Procedimento Operacional Padrão

I - Área exclusiva

I - Recursos

Terceirizado

I - Contrato com empresa

N - Cópia do Alvará Sanitário da empresa tereceirizada

I Armanezamento adequado

Armário próprio e fechado

Caixa fechada

I Plano de gerenciamento de resíduos de Serviços de Saúde

I Acondicionamento de Resíduos:

- Pérfuro-cortante - Caixa apropriada com suporte para caixa

- Biológico - Saco plástico branco leitoso, com identificação

- Químico - Recipiciente de material rígido, com identificação

- Comum - saco plástico verde, preto ou azul

N Contrato com empresa para recolhimento dos resíduos

I Apresentação do Termo de Responsabiidade Técnica

N

Apresentação da cópia de quitação da anuidade no Conselho de classe

correspondente

INF Apresentação dos Títulos de Especialistas

R Apresentação dos Procedimentos Operacionais Padrão

INF INFORMATIVO

I IMPRESCINDÍVEL

N NECESSÁRIO

R RECOMENDADO

Os itens RECOMENDADOS terão prazo de 1 (um) ano para adequação, caso não tenham sido cumpridos o contrato não

será renovado.

Os itens NECESSÁRIOS terão prazo assinado para adequação. O credenciamento será liberado com RESSALVA, para

reavaliação em 6 meses. Caso os itens não tenham sido cumpridos estará sujeito às penalidades do contrato

Os itens IMPRESCINDÍVEIS não poderão ser dispensados, o credenciamento só será liberado se TODOS forem

contemplados

OUTROS

GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS

CONSULTÓRIO INDIFERENCIADO

PROCESSAMENTO DE ARTIGOS (Exclusivo para Serviços que realizem PROCEDIMENTOS)