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Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde. São Paulo 2018

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Page 1: Roberta Paiva Magalhães Ortega · Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada

Roberta Paiva Magalhães Ortega

PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA:

ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

BRASILEIRA

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título

de Mestra em Ciências da Saúde.

São Paulo

2018

Page 2: Roberta Paiva Magalhães Ortega · Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada

Roberta Paiva Magalhães Ortega

PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA:

ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

BRASILEIRA

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título

de Mestra em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Rosemberg

São Paulo

2018

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Ortega, Roberta Paiva Magalhães Paraplegia espástica hereditária: estudo preliminar em uma população pediátrica brasileira./ Roberta Paiva Magalhães Ortega. São Paulo, 2018.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Rosemberg 1. Paraplegia espástica hereditária 2. Paralisia cerebral

3. Transtornos heredodegenerativos do sistema nervoso

BC-FCMSCSP/01-18

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Dedicatória

DEDICATORIA

Para minha família com muito amor...

em especial minha filha, Fernanda!

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Dedicatória

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Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todas as pessoas e instituições que contribuíram de forma direta ou

indireta para que esta Dissertação fosse realizada, e de forma especial:

Ao meu querido Orientador, Prof. Dr. Sérgio Rosemberg, não só por ter me

orientado, mas por ter me proporcionado a honra de ter sido sua aluna e poder

continuar trabalhando e aprendendo ao seu lado diariamente.

Ao Prof. Dr. Marcondes França, pela importantíssima colaboração com este

trabalho, através da realização dos exames moleculares no laboratório da Unicamp.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Longui e as biotécnicas do Laboratório de Fisiologia

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração

com a extração de DNA do sangue dos pacientes participantes.

Aos funcionários e equipe de enfermagem dos ambulatórios do Edifício Conde

de Lara da Santa Casa de São Paulo.

Ao Serviço de Estatística da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da

Santa Casa de São Paulo, em especial a Erica Tiemi Fukunaga.

Aos queridos e eternos professores, Prof. Dr. Fernando Nório Arita, Dra. Dirce

Fugiwara e Dr. Sérgio Vranjac, da Disciplina de Neuropediatra da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por todos os ensinamentos, apoio e

amizade.

A minha companheira de trabalho, Dra. Juliana Paula Gomes de Almeida, da

Disciplina de Neuropediatra da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, pela amizade e companheirismo.

Aos(as) Médicos(as) Residentes da Disciplina de Neuropediatria da Irmandade

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo auxílio no atendimento aos

pacientes desta pesquisa.

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Agradecimentos

A minha família, pai (Eduardo), mãe (Maria Regina), irmão (Gustavo), marido

(Ricardo), pelo apoio durante toda a vida, por sempre estarem ao meu lado e em

especial pelo cuidado com minha filha (Fernanda) sempre que necessário.

Aos pacientes e suas famílias que aceitaram participar desta pesquisa.

A Faculdade de Ciências médicas da Santa Casa de São Paulo, e à Irmandade

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo apoio e por tudo que me

proporcionou.

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Abreviaturas e Símbolos

ABREVIATURAS E SIMBOLOS

DI – Deficiência Intelectual

DNA = do inglês, Deoxyribonucleic Acid

ELA = Esclerose Lateral Amiotrófica

ENMG = Exame de Eletroneuromiografia

FO = Exame de Fundo de Olho

FTD = do inglês, Frontotemporal Dementia

HIV = do inglês, Human Immunodeficiency Virus

HTLV-1 = do inglês, Human T Lymphotropic Virus

NHSM = Neuropatia Hereditária Sensitivo e Motora

PEH = Paraplegia Espástica Hereditária

PEH-AD = Paraplegia Espástica Hereditária Autossômica Dominante

PEH-AR = Paraplegia Espástica Hereditária Autossômica Recessiva

PEH-C = Paraplegia Espástica Hereditária Complicada

PEH-S = Paraplegia Espástica Hereditária Simples

RM = Ressonância Magnética

SPG = do inglês, Spastic Paraplegia Gene

VDRL = do inglês, Venereal Disease Research Laboratory

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Sumário

SUMARIO

1. INTRODUCAO .............................................................................................. 1

2. OBJETIVOS .................................................................................................. 11

3. CASUISTICA E METODO ............................................................................ 13

4. RESULTADOS .............................................................................................. 18

4.1. Dados epidemiológicos e clínicos .......................................................... 19

4.1.1. Paraplegia espástica hereditária simples – PEH-S ........................ 19

4.1.2. Paraplegia espástica hereditária complicada – PEH-C .................. 20

4.1.3. PEH-S X PEH-C ............................................................................. 22

4.2. Achados radiológicos encefálicos e medulares .................................... 25

4.3. Achados neurofisiológicos ..................................................................... 26

4.4. Achados fundoscópicos ......................................................................... 27

4.5. Achados audiológicos ............................................................................ 27

4.6. Análise genética .................................................................................... 27

5. DISCUSSAO ................................................................................................. 28

5.1. PEH em crianças ................................................................................... 29

5.2. Estudos em crianças ............................................................................. 30

5.3. C9ORF72 .............................................................................................. 35

5.4. Exoma ................................................................................................... 36

6. CONCLUSÕES ............................................................................................. 37

7. ANEXOS ........................................................................................................ 39

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................. 46

RESUMO ...................................................................................................... 52

ABSTRACT .................................................................................................. 54

APENDICE ................................................................................................... 56

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1. INTRODUÇÃO

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Introdução

A paraplegia espástica hereditária (PEH) é um grupo de transtornos

neurodegenerativos com uma grande heterogeneidade genética e fenotípica,

caracterizado clínica predominantemente, mas não exclusivamente, por

espasticidade e fraqueza progressiva dos membros inferiores, sem outra causa

demonstrável1,2.

Alguns estudos anátomo patológicos revelam que há uma degeneração distal

das fibras sensitivas ascendentes e dos axônios do trato córtico espinhal3–5. O

achado patológico mais comum é uma axonopatia distal retrógrada das fibras

motoras descendentes mais longas do trato córtico espinhal e das colunas

(cordonal) posteriores, causada por mecanismos moleculares que afetam o tráfego

de membrana vesicular, morfogênese e distribuição das organelas, transporte

axonal, metabolismo lipídico, funções mitocondriais, e diferentes estágios do

processo de mielinização6–8.

Sua prevalência é estimada entre 1,3 a 9,6 para cada 100.000 indivíduos9–12.

Clinicamente, a PEH pode ser classificada como simples (PEH – S) ou

complicada (PEH – C). Na forma simples ou pura, o quadro clínico predominante é

de uma paraparesia espástica progressiva com achados de hiperreflexia, sinal de

Babinski, clônus e aumento de tônus nos membros inferiores, podendo se associar a

alterações esfincterianas e diminuição da sensibilidade profunda nos membros

inferiores.

Na forma complicada, a paraplegia espástica se associa a outros sinais

neurológicos ou extra neurológicos como deficiência mental, ataxia, neuropatia

periférica, crises epilépticas, surdez, atrofia ótica, ictiose, entre outros11,13,14.

O diagnóstico é baseado na presença de história clínica de paraparesia

espástica progressiva na sua forma pura ou associada a outras manifestações

neurológicas ou sistêmicas (com ou sem história familiar para a doença), evidência

de mutação genética em um locus relacionado a um fenótipo de PEH previamente

descrito na literatura, e exclusão de etiologias estruturais ou outras condições

genéticas ou adquiridas que expliquem o quadro clínico8.

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Introdução

Exames complementares são realizados com a finalidade de afastar possíveis

diagnósticos diferenciais e classificar clinicamente em subgrupos (Tab. 1)15–17.

Tabela 1. Exames e avaliações complementares para PEH.

EXAMES REALIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA PEH

ACHADOS POSSÍVEIS

RM DE CRÂNIO Afilamento de corpo caloso, sinal da "orelha de lince", alterações inespecíficas da substância branca, atrofia cerebelar, alterações de sinal em gânglios da base

ELETRONEUROMIOGRAFIA Polineuropatia periférica, afecções da ponta anterior da medula

AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Catarata, atrofia de papila, perda visual

AVALIAÇÃO AUDITIVA Surdez sensorioneural

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA Deficiência intelectual

Os diagnósticos diferenciais incluem anomalias estruturais como mal

formações, tumores de encéfalo ou medula, lesões sequelares por anóxia pré ou

perinatal, causas inflamatórias/infecciosas como HIV (do inglês, Human

Immunodeficiency Virus), sífilis, paraplegia espástica tropical, doenças metabólicas

como deficiência de arginase, homocisteinemia, deficiência de vitamina B12,

deficiência de vitamina E, deficiência de cobre, deficiência de serina, leucodistrofias

(doença de Krabbe, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática), entre outras

(Tab. 2)16–19.

Pacientes com suspeita de PEH devem ser submetidos a uma série de

exames complementares que incluem neuroimagem cerebral, de coluna cervical e

torácica, e análise do líquor, testes neurofisiológicos, exame oftalmológico completo

(incluindo fundoscopia, e eventualmente tomografia de coerência óptica para

detectar atrofia óptica subclínica) e, em alguns casos, avaliação completa para erros

inatos do metabolismo. Em casos selecionados, investigação adicional é

recomendada com avaliação plasmática de ácidos graxos de cadeia muito longa,

aminoácido plasmático, lipoproteínas, cobalamina, vitamina E, homocisteína, cobre

sérico, ceruloplasmina, testes sorológicos para treponema pallidum, HTLV-I (do

inglês, Human T Lymphotropic Virus ) e HIV8.

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Introdução

Tabela 2- Diagnósticos diferenciais da PEH.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXAME SUGERIDO

ESTRUTURAL E VASCULAR Leucomalácia periventricular RM SNC

Malformações (ex. Chiari I) RM SNC e medula

Causas compressivas como tumores medulares ou parassagitais

RM SNC e medula

Infarto medular RM medular Malformação vascular espinhal RM medular/angiografia

INFECCIOSAS HTLV 1 LCR e sorologia HTLV1 HIV Sorologia HIV

Sífilis Sorologia VDRL

Esquistossomose RM medula, sorologia e pesquisa ovos pesados nas fezes

Neuroborreliose Sorologia e LCR

DOENÇAS DESMIELINIZANTES

Esclerose múltipla RM SNC e medula

Neuromielite ótica RM SNC e medula

DOENÇAS METABÓLICAS Deficiência B12 Dosagem Vitamina B12 sérica

Deficiência de cobre Dosagem de cobre sérico Deficiência de vitamina E Dosagem Vitamina E sérica

Deficiência arginase Dosagem de argininemia e amônia sérica

Deficiência da remetilação da homocisteína

Dosagem de homocisteinemia e metioninemia

Deficiência de biotina* Dosagem de biotina sérica

Fenilcetonúria* Dosagem de fenilalamina e tirosina sérica

HHH - hiperornitinemia-hiperamonemia-homocitrulinúria*

Dosagem de ornitina e amônia séricas e homocitrulina e ácido orótico na urina

Xantomatose cerebrotendínea* Exame físico, RM SNC e medula (xantomatose espinhal), colestanol sérico

Formas brandas de defeitos na síntese de dopamina*

Teste terapêutico com dopa, dosagem de aminas biogênicas no LCR

Deficiência de serina Dosagem de aminoácidos plasmáticos

Síndrome de Sjögren-Larsson RM SNC, dosagem de atividade ácido aldeído desidrogenase

DISTÚRBIOS DO ACÚMULO CEREBRAL DE METAL

NBIA (do inglês, Neurodegeneration with brain iron accumulation)

RM SNC e avaliação genética específica

LEUCODISTROFIAS Adrenoleucodistrofia RM SNC, ácidos graxos de cadeia muito longa

Doença de Krabbe dosagem de galactocerebrosidade em leucócitos

Leucodistrofia metacromática Dosagem de arilsulfatase-A em leucócitos e sulfatídeos urinários

OUTRAS CAUSAS NEURODEGENERATIVAS

Ataxias espino-cerebelares Avaliação genética específica

ELA ENMG, Exame Físico

(*) Estas doenças geralmente se apresentam com outros sinais além da espasticidade. Legenda: RM SNC: Ressonância magnética de sistema nervoso central; LCR: exame de líquor; HIV: do inglês, Human Immunodeficiency Virus; HTLV-1: do inglês, Human T Lymphotropic Virus; ELA: esclerose lateral amiotrófica.

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Introdução

Exames de imagem de sistema nervoso central, na maioria das vezes são

normais. Dentre as eventuais anomalias destacam-se afilamento do corpo caloso,

atrofia de cerebelo e alterações inespecíficas da substância branca14,20.

A confirmação do diagnóstico é genética, sendo que já foram identificados

mais de 70 loci de mutações distintos e mais de 50 genes mutados capazes de

provocar a doença21,22. Assim, cada tipo de PEH é nomeada como SPG (Spastic

Paraplegia Gene) seguido do número, que representa a ordem cronológica de

identificação do locus genético. A transmissão pode ser de modo recessivo,

dominante, ligado ao X e mitocondrial23–26. Atualmente foram descritos 78 tipos de

SPG (Fig. 1)27.

Figura retirada do artigo citado na referência 27.

Figura 1- Classificação genética da paraparesia espástica hereditária. Forma autossômica recessiva em azul, autossômica dominante em turquesa e ligada ao cromossomo X em verde.

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Introdução

Há, de um modo geral, concordância entre os autores sobre o fato de que a

forma simples é na maioria das vezes de transmissão autossômica dominante,

enquanto que a PEH-C é geralmente de transmissão autossômica recessiva11.

Dos casos de PEH de transmissão autossômica dominante (PEH-AD), 30-

40% têm mutação no gene SPAST que codifica a proteína spastina (SPG4) e 10%

mutação no gene ATL1 (SPG3A). Já nos casos esporádicos a mutação responsável

pela doença é no gene REEP1 (SPG31) em 3-4% das vezes28.

A PEH – AD representa 70% a 80% dos casos de PEH - S, sendo que quase

metade destes são SPG411.

Para os pacientes com doença de início antes dos 10 anos de idade,

Namekawa et al, em 2006, encontraram em sua casuística (maioria franceses) uma

incidência de SPG3A ainda maior, sendo esta duas vezes mais frequente se

comparado com SPG429. Já Schüle et al, em 2016, em sua casuística (maioria

alemães) encontrou incidência duas vezes maior do SPG4 em relação ao SPG3, nos

casos de pacientes com PEH de início na infância. Neste mesmo estudo pela

análise de 608 pacientes com diagnóstico de PEH, foi descrita uma distribuição

bimodal da idade de início dos sintomas, onde o primeiro pico ocorre antes dos cinco

anos (11%) e o segundo pico ao redor dos 40 anos30.

Em relação a PEH autossômica recessiva (PEH-AR), acredita-se ser menos

frequente que a dominante e frequentemente associada a um fenótipo complicado.

Mutações no gene CYP7B1 (SPG5A), SPG7 e SPG11 têm sido associados a

apresentação precoce da doença22,31. Mutação no gene SPG11 é descrita como

frequente causa de PEH-C AR, com idade de início dos sintomas variada, sendo que

alguns estudos descrevem pacientes com início da doença entre 02 e 27 anos 31.

Existem poucas séries brasileiras publicadas sobre PEH. Em 2014, França Jr.

et al encontraram uma incidência de mutação no gene SPG4 de 35% ao pesquisar a

mutação em 55 indivíduos de 34 famílias brasileiras com PEH-AD, sendo que as

idades de início dos sintomas dos pacientes índex variavam de 1 a 32 anos32. Já

Souza et al (2017) estudaram 21 pacientes de 17 famílias (acompanhadas em um

hospital terciário da cidade de São Paulo, Brasil) com PEH-C, sendo que suas

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7

Introdução

idades variaram de 3 a 45 anos. Estes pacientes foram previamente estudados para

mutações nos genes SPG7 e SPG11 e então selecionados para sequenciamento de

exoma por não ter diagnóstico genético identificado até aquele momento. Ao final,

62% dos casos tiveram mutação patológica detectada, no entanto estas mutações

eram raramente relacionadas ao fenótipo de PEH e algumas previamente descritas

em outros grupos de doenças como ataxia-espástica, neuropatia giganto axonal,

ELA (esclerose lateral amiotrófica), NHSM (neuropatia hereditária sensitivo motora)

2 ou 4, entre outras. Os autores destacam a presença de sobreposição de fenótipos

de diferentes doenças neurogenéticas, variabilidade de apresentação clínica e

descoberta de genes novos relacionados ao fenótipo de PEH-C com

sequenciamento de exoma33.

Estudos clínicos na população pediátrica ou de pacientes cujo início da

doença ocorreu na infância são escassos na literatura internacional15, e não existem

na literatura nacional. Muitos estudos tentam criar fluxogramas para avaliação

genética, se baseando na apresentação clínica e história familiar. Faltam estudos

que ajudem a guiar esta mesma avaliação em crianças.

Nos casos em que os sintomas têm início na infância, a evolução costuma ser

muito lenta, simulando uma encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral)15,

sendo este o principal diagnóstico diferencial em crianças com quadro clínico

sindrômico de paraparesia espástica.

Leonard et al, em 2011, estudaram 781 pacientes com diagnóstico de

paralisia cerebral, seguidos em dois hospitais pediátricos de Vitoria, Austrália, nos

quais fizeram revisão de diagnóstico e imagem cerebral, e ao final ficou constatado

que aproximadamente 11% dos pacientes que possuíam quadro clínico de

espasticidade bilateral tinham ressonância magnética (RM) de crânio sem

anormalidades. Neste estudo uma avaliação metabólica extensa foi feita com o

objetivo de identificar possíveis doenças metabólicas que mimetizariam tal condição,

no entanto uma avaliação genética/molecular não foi realizada. Possivelmente

algumas destas crianças seriam portadoras de condições geneticamente

determinadas, como a paraparesia espástica hereditária que é difícil de ser

diagnosticada principalmente quando se apresenta na sua forma pura, esporádica e

de início precoce, se comportando como uma doença não evolutiva34.

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8

Introdução

A Academia Americana de Neurologia recomenda a avaliação metabólica e

genética das crianças com diagnóstico de paralisia cerebral se com a história clínica

ou achados de neuroimagem não for possível determinar um diagnóstico especifico

ou se houver outras características adicionais atípicas no exame clínico ou história

evolutiva35.

Em 2014, Spagnoli et al fizeram um estudo retrospectivo em um hospital de

Londres no qual foram analisadas 26 crianças atendidas com queixa também de

espasticidade nos membros inferiores. A RM de crânio foi normal em 36% e cada

caso foi individualizado de modo que uma investigação complementar foi proposta

para tentativa de elucidação diagnóstica. Avaliação genética especifica para PEH foi

realizada em três crianças, destas uma teve confirmação para SPG3A. O

diagnóstico final foi estabelecido em 53,8% das 26 crianças, após ampla

investigação de imagem, laboratorial, metabólica e genética. Nove foram

identificados com leucomalácia periventricular, um com SPG-3A, neuroblastoma,

leucoencefalopatia tóxica intra útero, diplegia espástica sem correlação estrutural, e

outro com paralisia cerebral distônica com RM normal (consistente com história de

prematuridade). Baseado na revisão da literatura especifica além da experiência do

serviço, um algoritmo para classificação clínica e molecular foi proposto (Fig. 2 –

traduzido e modificado)16.

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Introdução

Figura 2- Algoritmo proposto para paraparesia espástica de início na infância. A figura mostra a classificação clínica, o modo de herança e classificação genética correspondente.

Com esses dados é possível destacar a importância de considerar o

diagnóstico de PEH nas crianças que têm o quadro clínico instalado na infância e

não preenchem critérios para diagnóstico de paralisia cerebral, mesmo na ausência

de histórico familiar para PEH36.

Recentemente, uma expansão de repetição de um hexanucleotídeo (G4C2)

no cromossomo 9p21 do gene C9ORF72 foi identificada como a causa genética

mais comum atribuída a demência fronto-temporal (FTD) e a esclerose lateral

amiotrófica (ELA), que são duas doenças neurodegenerativas, com manifestações

clínicas distintas37. Os fenótipos relacionados com a mutação C9ORF72 são

heterogêneos e uma sobreposição com outras doenças neurodegenerativas tem

sido detectada. Essa heterogeneidade pode ocorrer mesmo dentro de uma mesma

família, similarmente ao que ocorre em outras doenças neurodegenerativas38. Foram

observadas variações de apresentação não só em relação a apresentação clínica,

mas também em relação a duração da doença e idade de início, o que sugere que a

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10

Introdução

penetrância da repetição do hexanucleotídeo C9ORF72 pode ser incompleta, e

alguns fatores modificadores podem contribuir para essa variabilidade39,40.

O gene C9ORF72 está localizado no cromossomo 9p21 e codifica 12 exons,

apresenta 3 variações de transcrição que leva a expressão de duas maiores

isoformas do C9ORF72. As variantes 2 e 3 codificam a mesma isoforma da proteína

de aminoácido 481, enquanto a variante 1 codifica uma isoforma menor da proteína

que contém 222 aminoácidos. Essas isoformas são amplamente expressas em

tecidos de várias regiões do cérebro e de tecidos periféricos39.

Em comum tanto a PEH quanto a ELA, apresentam alteração progressiva da

marcha com espasticidade de membros inferiores e resposta plantar em extensão.

Ambas são doenças neurodegenerativas e se apresentam com disfunção

progressiva das funções motoras.

Apesar da heterogeneidade clínica e genética, muitas semelhanças

moleculares foram reconhecidas entre doenças como ELA, PEH e ataxias espino-

cerebelares41.

Devido a esta sobreposição clínica de fenótipo e patologia das doenças

neurodegenerativas, pesquisadores têm estudado a possível relação do gene

C9ORF72 em muitas outras doenças neurodegenerativas42,43.

Esta investigação é importante devido ao número ainda grande de pacientes

portadores de PEH permanecer sem diagnóstico genético definido e a ausência de

estudos na literatura que avaliem a incidência da mutação no gene C9ORF72 na

população pediátrica.

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2. OBJETIVOS

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Objetivos

2.1. Objetivo Geral

Estudar e classificar do ponto de vista clínico pacientes portadores de

paraplegia espástica hereditária, cuja doença tenha se iniciado até os 11 anos e que

foram atendidos na Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de São Paulo.

2.2. Objetivos Específicos

1. Analisar variáveis clínicas e epidemiológicas e correlacionar entre os

grupos de PEH-S e PEH-C.

2. Identificar idade média de início dos sintomas, idade média do primeiro

atendimento em nosso serviço e o tempo entre o início dos sintomas e o

atendimento em nosso serviço. Comparar idade de início da doença entre PEH-S e

PEH-C.

3. Identificar a associação clínica mais frequente na PEH-C.

4. Caracterizar achados de imagem cerebral na PEH-C.

5. Caracterizar achados da eletroneuromiografia na PEH-C.

6. Avaliar a frequência de mutações no gene C9ORF72 neste grupo de

pacientes.

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3. CASUISTICA E METODO

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Casuística e Método

Foi realizado um estudo clínico, observacional e analítico envolvendo

pacientes com diagnóstico clínico de PEH, acompanhados entre 2003 e 2016 na

Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de São Paulo.

Os critérios de inclusão foram: ter diagnóstico clínico de PEH, idade de início

dos sintomas até os 11 anos, estar em acompanhamento ambulatorial até o

momento da coleta de dados para este estudo.

Foram excluídos todos os pacientes que no curso da investigação

complementar, tiveram outra causa demonstrável que justificasse seu quadro clínico,

como lesões cerebrais tipo leucomalácia periventricular, malformação de tronco

cerebral, doenças inflamatórias (como paraplegia espástica tropical) ou metabólicas.

Os dados analisados foram:

A. Epidemiológicos

Sexo, cor, idade de início dos sintomas, idade do primeiro atendimento na

Santa Casa de São Paulo e antecedentes familiares.

B. Clínicos

Os pacientes foram examinados clinicamente e classificados como portadores

de paraparesia espástica pura ou complicada, quando associada a outros achados

neurológicos e ou sistêmicos como deficiência intelectual, crises convulsivas,

síndrome extrapiramidal, síndrome cerebelar, neuropatia periférica, surdez entre

outros.

Os pacientes foram caraterizados como portadores de condição evolutiva se

em algum momento de seu seguimento foi relatada piora do quadro motor notada

pelo responsável durante o curso da doença ou se esta piora ficou evidente em

exame neurológico durante as consultas.

A data de início dos sintomas foi informada pela mãe ou responsável.

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15

Casuística e Método

Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) foi

diagnosticada de acordo com os critérios do DSM-5, como um transtorno que tem

início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais

quanto adaptativos, nos domínios conceitual, social e prático44. Tal diagnóstico por

definição foi possível nas crianças que tinham mais de cinco anos de idade no

momento da coleta de dados.

C. Radiológicos e laboratoriais

Os seguintes exames foram realizados:

1- Na Santa Casa de São Paulo: RM de crânio, RM de medula, eletroneuromiografia

(realizado pela própria autora), líquor, fundoscopia, avaliação auditiva com

audiometria ou BERA (dependendo da necessidade e colaboração do paciente),

sorologia para HTLV-1, HIV, VDRL;

2- No Hospital do Mandaqui: dosagem sérica de vitamina B12, vitamina E, cobre,

ceruloplasmina, amônia, homocisteinemia, argininemia;

3- No laboratório REDEEIM de Porto Alegre, dependendo da apresentação clínica:

dosagem de hexosaminidase A, galactocerebrosidase, imunoglobulinas séricas,

alfa feto proteína, eletrocardiograma ou pesquisa de acantócitos no sangue

periférico foram realizadas.

As RM de crânio foram revisadas por neurorradiologista da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que desconhecia o fenótipo e genótipo

dos pacientes.

Os exames complementares realizados pelos nossos pacientes estão listados

no gráfico abaixo (Fig. 3).

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16

Casuística e Método

Figura 3- RM crânio= Ressonância magnética de crânio; RMM= ressonância magnética de medula; LCR= líquor; HTLV= sorologia para vírus linfotrópico de células T humano tipo-1; FO= fundo de olho; ORL= avaliação por otorrino; HIV= sorologia para vírus da imunodeficiência adquirida; VDRL= teste não treponêmico para sífilis; EEG= eletroencefalograma; alfa feto proteína= alfa feto proteína sérica; ECG= eletrocardiograma.

D. Análise molecular

Tanto a análise molecular do gene C9ORF72 quanto o sequenciamento do

exoma foram realizados no Instituto de Biociências da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), exceto em um caso que a paciente optou por fazer o

sequenciamento de exoma via convênio médico que enviou o material para um

laboratório particular (Mendelics).

A coleta de sangue foi realizada na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo e o material encaminhado para extração de DNA no laboratório de

fisiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e então

encaminhado para UNICAMP. Para a amplificação da expansão do hexanucleotídeo

foram utilizados primers cujas sequências foram retiradas do artigo “Expanded

GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes

chromosome 9p-linked FTD and ALS” (DeJesus-Hernandez et al, 2011)45.

E. Estatística

Para a análise estatística da população do estudo foi usado o programa SPSS

versão 13.0. Para análise descritiva utilizamos frequências absolutas e relativas para

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Quantidadedepacientes

ExamesComplementares

Complicado Simples

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17

Casuística e Método

as variáveis qualitativas e medidas resumo para as variáveis quantitativas. Para a

inferência estatística foram realizados os seguintes testes: Qui-Quadrado ou teste

exato de Fisher (variáveis qualitativas X qualitativas) além do teste t-student ou o

teste de Mann-Whitney (variáveis quantitativas X grupo simples ou complicado).

Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. A

significância estatística foi definida como p<0.05. O estudo estatístico foi realizado

pelo Departamento de Estatística da pós-graduação da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, por Erika Tiemi Fukunaga.

F. Comitê de Ética em Pesquisa

Os responsáveis e pacientes concordaram com a participação na pesquisa e

assinaram o termo de consentimento e assentimento livre e esclarecido, de acordo

com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice 2).

Os responsáveis e pacientes foram esclarecidos sobre a patologia em

questão, prognóstico e aconselhados do ponto de vista genético.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Parecer do CEP:

1.785.251; CAAE: 54690516.4.0000.5479) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UNICAMP – Campus Campinas (parecer do CEP: 1.847.811; CAAE:

54690516.4.3001.5404) (Apêndice 1).

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18

4. RESULTADOS

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19

Resultados

4.1. Dados epidemiológicos e clínicos

Foram estudados 35 pacientes, sendo que destes, doze (34,2%) eram

portadores de PEH-S e 23 (65,8%) de PEH-C.

4.1.1. Paraplegia espástica hereditária simples - PEH-S

Dos doze pacientes, sete (58,3%) eram do sexo masculino e cinco (41,7%) do

sexo feminino. Seis pacientes (50%) eram da raça branca, quatro (33,3%) parda, um

(8,3%) amarelo e um (8,3%) negra. Sete (58,3%) referiam progressividade do

quadro clínico em algum momento do acompanhamento, enquanto cinco (41,7%)

não notavam piora motora.

Em relação aos antecedentes familiares, quatro (33,3%) tinham um parente,

como pais ou avôs, acometido. Dos 12, apenas dois (16,6%) apresentaram história

de consanguinidade parental. Todos eles (100%) estão em acompanhamento

regular em nosso serviço atualmente.

Onze (91,6%) tinham marcha independente na última avaliação neurológica,

enquanto um (8,3%) necessitava de apoio para deambular. A única paciente que

necessitava de apoio para deambular, no momento da coleta de dados, é também a

única com idade atual adulta, apesar de ter sido atendida primeiramente aos 11

anos, atualmente tem 25 anos e desde os 21 necessita de andador. Outra paciente

que em primeira avaliação, aos 2 anos, necessitava de apoio, durante seu

seguimento a partir dos três anos já não necessitava de suporte para marcha.

A média de idade de início dos sintomas foi de 3,1 anos (variação de 0,8 a 10

anos), com mediana de 1,5 ano. A idade média no momento do primeiro

atendimento em nosso ambulatório foi de 4,9 anos (mínimo de 1,5 e máximo de 11

anos), com mediana de 4,5. A média de tempo entre o início dos sintomas e o

primeiro atendimento foi de 2,2 anos, com mediana de 1,6 (idade mínima foi de 0 e a

máxima de 7 anos).

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20

Resultados

Uma paciente assintomática foi encaminhada ao nosso serviço aos 5 anos de

idade pela equipe da neurologia, que segue sua mãe com diagnostico de PEH. Esta

criança apresentou os primeiros sinais da doença aos 10 anos de idade.

4.1.2. Paraplegia espástica hereditária complicada - PEH-C

Dos 23 pacientes, 11 (47,8%) eram do sexo masculino e 12 (52,1%) do sexo

feminino. Onze pacientes (47,8%) eram da raça branca, 10 (43,5%) parda e 2 (8,6%)

negra. Dezessete (73,9%) referiam progressão do quadro clínico em algum

momento do acompanhamento, enquanto seis (26,0%) não notavam piora.

Em relação aos antecedentes familiares, nove (39,1%) apresentaram algum

parente acometido, sendo que destes, seis tinham irmãos e dois com tio e primo e

outro com tios acometidos. Nesta amostra há duas duplas de irmãos. Dos 23,

apenas três (13%) apresentaram história de consanguinidade parental.

Nove (39,1%) tinham marcha independente em última avaliação neurológica,

enquanto seis (26,1%) necessitavam de apoio para deambular e oito (34,7%)

estavam restritos a cadeira de rodas. Dos oito que são cadeirantes atualmente,

cinco nunca andaram e destes apenas um refere progressividade. Entre estes cinco

pacientes restritos a cadeira de rodas que nunca chegaram a andar, interessante

ressaltar que uma paciente tem uma irmã com fenótipo de PEH-S. Outros três

evoluíram para dependência de cadeira posteriormente, sendo que um andava com

apoio aos cinco anos e desde os nove na cadeira, outro andava com apoio na

primeira consulta aos 2 anos e 7 meses, com 3,5 chegou a andar sem apoio, aos 8

voltou a ter necessidade de suporte e desde os 10 na cadeira de rodas. Já o terceiro

andava com apoio aos 3 anos, mas aos cinco já necessitava de cadeira de rodas.

A média de idade de início dos sintomas da forma complicada foi de 1,7 anos

(variação de 0 a 11 anos), com mediana de 1 ano. A idade média no momento do

primeiro atendimento em nosso ambulatório foi de 3,9 anos (mínimo de 0,5 e

máximo de 15 anos), com mediana de 2 anos. A média de tempo entre o início dos

sintomas e o primeiro atendimento foi de 2,2 anos, com mediana de 1,6 (variação de

0 a 5,7 anos).

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21

Resultados

A associação mais frequente das PEH-C foi com deficiência intelectual (Fig.

4). Dos 23 pacientes, 20 (87%) apresentaram deficiência intelectual, dois (8,6%)

tinham inteligência normal até o momento da coleta de dados e em outro não foi

possível avaliar pela idade. Seis (26%) reportaram crise epiléptica em algum

momento de sua vida, sendo um classificado como crise febril, outro teve uma crise

única e outros quatro com crises epilépticas recorrentes.

Três (13%) apresentavam neuropatia periférica (todos de padrão axonal, um

com acometimento sensitivo e motor e dois pacientes com comprometimento motor

puro). Quatro (17,3%) têm associação com ataxia cerebelar, e entre os outros

achados destacam-se: disacusia (1 paciente), nistagmo (3), amiotrofia distal de

membros superiores (2 irmãs), vitiligo (1), bloqueio átrio - ventricular total (1),

melanose cutânea (1), macrocrania (1). Os únicos três pacientes que não têm

deficiência intelectual foram classificados como PEH-C pela associação com

polineuropatia em dois (um com comprometimento sensitivo e motor e outro apenas

motor, ambos forma axonal na ENMG) e surdez sensório-neural em outro, todos

estes 3 têm curso clínico motor nitidamente progressivo.

Vinte e um (91,3%) estão em acompanhamento regular no serviço, enquanto

que dois perderam seguimento durante o estudo: um por motivo de mudança de

estado e outro sem justificativa conhecida.

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22

Resultados

Figura 4- Achados neurológicos ou sistêmicos dos pacientes com PEH-C. Nota: alguns pacientes apresentam mais de uma associação clínica diferente.

O conjunto de achados epidemiológicos e clínicos esta listado nas Tabelas

1a, 2a1 e 2a2 (Anexo 1).

4.1.3. PEH-S X PEH-C

Os pacientes com PEH-C apresentavam quadro clínico mais severo,

conforme se observa na figura abaixo (Fig. 5) Pacientes com PEH-S possuíam

marcha independente com ou sem apoio, enquanto que entre os pacientes com

PEH-C, 34,7% eram restritos a cadeira de rodas.

0 5 10 15 20 25

DEFICIÊNCIA MENTAL

SD EXTRA PIRAMIDAL

EPILEPSIA

ATAXIA

NEUROPATIA PERIFERICA

NISTAGMO

AMIOTROFIA DISTAL

CRISE FEBRIL

CRISE ÚNICA

SURDEZ

BLOQUEIO ÁTRIO VENTRICULAR COMPLETO

MELANOSE CUTANEA

MACROCRANIA

VITILIGO

INVOLUÇÃO DA FALA + DIST.…

PEH-C: associações clínicas

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23

Resultados

Figura 5– Figura comparativa quanto a marcha nos pacientes com PEH-S e PEH-C.

Não houve diferença estatisticamente significativa de incidência entre os

grupos simples ou complicado em relação a raça, sexo, presença ou não de história

familiar, idade no primeiro atendimento (Fig. 6) ou tempo entre o início dos sintomas

e o primeiro atendimento em nosso serviço (Tab. 3).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Simples Complicado

Cadeirante

Deambula com apoio

Deambula sem apoio

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24

Resultados

Figura 6– Figura mostrando idade no primeiro atendimento dos grupos de pacientes com PEH-S e PEH-C.

Tabela 3- Análise estatística das variáveis nos grupos PEH-S e PEH-C.

VARIÁVEL GRUPO MÉDIA MEDIANA DP MÍNIMO MÁXIMO P *

Idade

1º atendimento

Geral 4,2 3,0 3,4 0,5 15,0

0,152 Simples 4,9 4,5 3,0 1,5 11,0

Complicado 3,9 2,0 3,6 0,5 15,0

Idade

Início dos sintomas

Geral 2,1 1,0 2,7 0,0 11,0

0,046 Simples 3,1 1,5 2,9 0,8 10,0

Complicado 1,7 1,0 2,5 0,0 11,0

Tempo entre Início de sintomas

e atendimento

Geral 2,2 1,6 1,9 0,0 7,0

0,944 Simples 2,2 1,6 2,2 0,0 7,0

Complicado 2,2 1,6 1,8 0,0 5,7

* Teste Mann-Whitney.

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25

Resultados

No entanto houve diferença estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05,

quando analisamos a idade de início dos sintomas nestes dois grupos (PEH-C X

PEH-S). Em nossos pacientes é possível dizer que no grupo de crianças com PEH-C

a doença se manifestou mais cedo (Fig. 7).

Figura 7- Figura mostrando idade de início dos sintomas dos grupos de pacientes com PEH-S e PEH-C. 4.2. Achados radiológicos encefálicos e medulares

Todos os pacientes realizaram RM de crânio. Este exame foi normal em todos

os pacientes com PEH-S.

A imagem dos pacientes com PEH-C foi normal em 10 (43,4%), outros dez

(43,4%) apresentaram alterações inespecíficas da substância branca, em três (13%)

atrofia de cerebelo, outros três (13%) o corpo caloso foi descrito como afilado (Fig.

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26

Resultados

8a), sendo que destes três, dois tinham o sinal da “orelha de lince” (Fig. 8b), e um

(4,3%) com alteração de sinal inespecífica em gânglios da base.

Os 12 pacientes do grupo PEH-S e 9 do grupo PEH-C foram submetidos a

avaliação por RM de medula. Apenas três anormalidades foram descritas em

pacientes do grupo PEH-C: um com presença de hemangioma medular (sem sinais

de compressão que pudessem justificar a clínica do paciente), outro com espinha

bífida sem repercussão medular e o terceiro com impregnação anômala das raízes

lombares após injeção de contraste.

Dos pacientes que realizaram RM de medula, 12 fizeram dos segmentos

cervical, torácico e lombar, cinco apenas lombar, três torácica e lombar e uma

cervical e torácica.

Figura 8- a) Ressonância magnética encefálica (T1/SE) sagital mostrando afilamento de corpo caloso. b) (FLAIR) na seta o “sinal da orelha de lince”.

4.3. Achados neurofisiológicos

Dos 35 pacientes, 21 foram submetidos a exame de eletroneuromiografia.

Três tiveram achados de polineuropatia forma axonal (um com comprometimento

sensitivo e motor e dois com comprometimento puramente motor), os exames dos

demais pacientes foram normais.

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27

Resultados

Não fizeram o exame dez pacientes com PEH-C e quatro pacientes com PEH-

S.

4.4. Achados fundoscópicos

Trinta e um pacientes foram submetidos a fundoscopia por oftalmologista e

dois tiveram reportadas palidez de papila, enquanto um com descrição de atrofia

disco óptico.

Apenas um paciente do grupo PEH-S não realizou o exame, enquanto que do

grupo PEH-C três não realizaram.

4.5. Achados audiológicos

Vinte pacientes foram submetidos a avaliação auditiva com audiometria ou

BERA (oito do grupo PEH-S e 12 do grupo PEH-C), dependendo da colaboração do

paciente. Em um paciente foi detectada perda auditiva sensório neural.

Demais dados de investigação laboratorial realizada encontram-se listados

nas Tabelas 1b, 2b1 e 2b2 (Anexo 1).

4.6. Análise genética

Trinta pacientes (11 do grupo PEH-S e 19 do grupo PEH-C) fizeram pesquisa

para a mutação no gene C9ORF72, e três foram selecionados para sequenciamento

de exoma.

Dos 30 pacientes analisados nenhum teve alteração no gene C9ORF72.

Dois pacientes do grupo PEH-C não colheram material para análise

molecular, por terem perdido o seguimento.

Um paciente com PEH-S, que fez sequenciamento de exoma em outro

laboratório, não teve identificada mutação conhecida que justifique a sua clínica e

assim permaneceu sem diagnóstico genético conhecido.

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28

Resultados

Outros dois pacientes selecionados para sequenciamento de exoma

apresentam corpo caloso fino e aguardam resultado.

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29

5. DISCUSSAO

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30

Discussão

5.1- PEH em crianças

Várias são as dificuldades de diagnóstico de crianças portadoras de

paraplegia espástica hereditária, entre elas destacam-se: 1) o quadro pode ser muito

lentamente evolutivo mimetizando uma paralisia cerebral forma diplégica (principal

diagnóstico diferencial nas crianças, mas que frequentemente recebem este

diagnóstico sem o ter); 2) ausência de história familiar (estatisticamente a maioria é

de transmissão dominante, mas há variabilidade de idade de início dos sintomas,

mesmo dentro de uma mesma família o que pode atrapalhar a confiabilidade deste

dado, além da também variabilidade de apresentação clínica com apresentações

mais brandas que podem não ser reconhecidas pelo próprio portador) e mutações

de novo28,36,46,47.

A paraplegia espástica hereditária é um grupo de doenças

neurodegenerativas que têm apresentação fenotípica e genotípica variada. Os

estudos de prevalência são variados e mudam de acordo com a população

estudada, etnia e geografia. A maioria dos estudos realizados analisa pacientes com

idades muito variáveis, que englobam crianças e adultos. A idade média de início da

doença está ao redor de 30,8 anos. Estudos recentes mostram que o início precoce

da doença está associado a um melhor prognóstico30.

Na faixa etária pediátrica os casos esporádicos, segundo alguns autores,

representam a maioria dos casos, sendo a PEH um diagnóstico de exclusão após

afastadas causas estruturais e neuro-metabólicas15,22. Os estudos de incidência e

prevalência são importantes para guiar a investigação genética, sendo para isto

fundamental uma classificação clínica inicial48. A partir da classificação clínica pode-

se separar os pacientes em grupos com características clínicas semelhantes, o que

ajudará na escolha da mutação a ser estudada.

A literatura médica em PEH é dominada por séries de casos em adultos, e

poucos são os estudos que usaram exclusivamente pacientes que tiveram início dos

sintomas na infância, que serão descritos a seguir (Tab. 4).

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31

Discussão

Tabela 4– Séries de casos de PEH em crianças.

ANO AUTOR PAÍS N S X C SEXO HF CONSANGUINIDADE

2011 Battini et al Itália 14 100% PEH-S - 7,14% -

2013 Koul et al Oman 74 81% PEH-C 56,8% M 98% 91%

2016 Polymeris et al Grécia 15 100% PEH-S 80% M 33,3% 0%

2016 Kumar et al Índia 9 77% PEH-C - 22,2% 66,6%

2017 Casuística pessoal

Brasil 35 65,8% PEH-C 51,4% M 37,1%% 14,2%

Legenda: n: número de casos; S X C: simples X complicada; HF: história familiar; M: masculino.

5.2. Estudos em crianças

Uma série com 14 casos foi descrita por Battini et al (2011), em uma

população pediátrica na Itália, onde foram selecionados pacientes com quadro de

paraplegia espástica forma pura, sem achados na ressonância magnética cerebral

que sugeriam lesão sequelar como por exemplo leucomalácia periventricular e sem

história de injúria perinatal. Os pacientes selecionados fizeram exames

complementares para exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais para etiologias

estruturais ou metabólicas. O início dos sintomas de todos ocorreu na primeira

década de vida. Nesta casuística, apenas um dos quatorze pacientes reportava um

primo da família materna acometido, então os demais casos eram por presunção

esporádicos ou mesmo por herança recessiva. Na classificação funcional quanto a

mobilidade, todos os pacientes desta série italiana tinham marcha possível com ou

sem apoio, sendo que neste grupo não havia crianças restritas a cadeira de rodas.

Após pesquisa genética com análise de mutações em genes alvo para SPG4,

SPG3A, SPG31 e SPG7, foi possível fazer diagnóstico em quatro pacientes, sendo

três classificados como SPG4 e um como SPG31. A incidência de SPG4 foi similar a

literatura, já que encontraram em 21% dos casos (literatura 11-21%)49. Foi

identificada uma criança com SPG31. Neste estudo não foi encontrado nenhum

paciente com SPG3A. Apesar de o SPG3A ser descrito como a forma mais

frequente nos casos de início na primeira década de vida, sabe-se que uma

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32

Discussão

característica desta doença é a presença de múltiplos familiares acometidos. Este

último dado, segundo os próprios autores, pode ter contribuído para a não

identificação desta forma em sua série, já que sua casuística era composta em sua

maioria por pacientes sem história familiar positiva para a doença28.

Em 2016, Polymeris et al publicaram uma série de 15 crianças gregas,

portadoras de PEH-S. Nesta série foram incluídas crianças com história familiar

positiva para PEH ou quando afastados outros diagnósticos diferenciais detectáveis.

Neste grupo havia cinco crianças (1/3) com história familiar positiva e os outros 10

casos provavelmente esporádicos. Houve predomínio de pacientes do sexo

masculino (12/15). Interessante notar que muitos dos casos estiveram em avaliação

ortopédica por queixas variadas antes de ter diagnóstico de PEH. Nesta série os

pacientes foram submetidos ao sequenciamento de exoma ou a um screening com

“genes-alvo”, e o diagnóstico molecular foi conclusivo em 2/3 dos casos, com uma

incidência para SPG4 de 29% e SPG3A de 21%. Eles ainda concluíram que pelos

dados coletados a PEH de início precoce costuma se manifestar nos dois primeiros

anos. Assim como na série italiana, todos os casos apresentavam limitação leve a

moderada, ou seja, deambulavam com ou sem apoio. O tempo de seguimento

variou de 0,6 a 8 anos e durante a evolução não houve piora significativa, o que fez

com que o autor levantasse a hipótese de que nos casos de PEH de início precoce

não haveria deterioração significativa ao longo dos anos22. Isto pode não ser correto,

uma vez que apesar do longo período de estabilização descrito nos casos de início

precoce, a exemplo de uma paciente de nossa série seguida por mais de 10 anos,

que inicialmente deambulava sem apoio, após este período, passou a necessitar de

andador (hoje com 25 anos de idade).

Um estudo de Oman (2013), na península arábica, com 74 casos de PEH de

início na infância, classificou 81,1% dos casos como forma complicada. Nesta

população 91% reportavam consanguinidade. Todos tinham padrão de herança

autossômico recessivo. Os sintomas se iniciaram antes do primeiro ano em 59,4%

dos casos. Pacientes eram do sexo masculino em 56,8% dos casos e 43,2% do

sexo feminino. A ressonância magnética (RM) de crânio foi normal em 75,6% dos

pacientes, 13,5% com afilamento do corpo caloso, 16,2% com alterações

inespecíficas da substância branca e 1,35% com redução volumétrica cerebelar. A

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33

Discussão

associação clínica com deficiência intelectual esteve presente em 22,9%, ataxia

cerebelar em 12,1%, microcefalia em 10,8%, síndrome extrapiramidal em 8% e crise

febril em 1,35%. A particularidade deste estudo se deve ao elevado número de

casamentos consanguíneos da amostra que deve interferir nos resultados46.

Na índia, Kumar et al (2016) estudaram nove pacientes com quadro clínico de

paraparesia espástica de início precoce. Sete tinham PEH-C, seis reportavam

consanguinidade dos genitores, e todos tiveram o genoma sequenciado. Diagnóstico

conclusivo foi obtido em quatro. Os quatro pacientes com diagnóstico molecular

identificado tiveram múltiplos familiares avaliados do ponto de vista genético. Em

dois pacientes foram encontrados genes conhecidamente relacionados a PEH

(DDHD2-SPG54 e CYP2UI-SPG49) e os outros dois com genes que não eram

atribuídos a esta patologia previamente. No primeiro foi encontrada deleção in-frame

em homozigose no gene PEX16, que já foi relacionado a desordem peroxissomal 8A

e 8B, além de ter sido reportada em pacientes com quadro atáxico progressivo e

elevação de ácidos graxos de cadeia longa. No segundo foi detectada uma variação

em homozigose no gene GLB1 conhecidamente causador da gangliosidose GM1, e

na sequência o estudo enzimático em leucócitos do sangue periférico confirmou

atividade enzimática reduzida da beta-galactosidase, apesar do exame clínico não

mostrar envolvimento esquelético, cardíaco ou visceromegalias. Ao final, os autores

chamam a atenção para a necessidade da avaliação neurometabólica para

pacientes com quadro de paraparesia espástica de início precoce. Além disso,

concluem que a detecção de variações genéticas fora do painel de genes

conhecidos para PEH é de difícil interpretação sem a avaliação de outros familiares,

e que o índice de diagnóstico usando apenas avaliação de “genes alvo”,

conhecidamente relacionados a PEH, foi de 20%. 5/9 ficaram sem diagnóstico

molecular identificado50.

Assim como nestas séries que estudaram pacientes com PEH-S, todas as

nossas crianças portadoras de PEH-S tinham limitação leve a moderada

(deambulavam com ou sem apoio). Na série italiana havia apenas uma criança com

parente acometido, enquanto a série grega tinha 1/3 das crianças com histórico

familiar positivo, assim como a nossa. A série italiana não discutiu a questão de

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34

Discussão

predominância entre gêneros. A série grega encontrou predomínio no sexo

masculino (12/15), já em nossa casuística esta diferença não existe.

Na série de Oman, 81,1% dos pacientes eram PEH-C, da Índia, 77,7%, já em

nossa amostra 65,8% foram classificados como PEH-C. A consanguinidade foi

reportada em 91% na primeira, 66,6% na segunda e em nossos casos 14,2%.

Nos pacientes de Oman, o início da doença ocorreu antes do primeiro ano em

59,4%. A mediana de idade de início dos sintomas em nosso estudo foi de um ano.

A análise estatística mostrou que nossos pacientes com PEH-C tiveram os

primeiros sintomas reportados mais precocemente quando comparado com o grupo

PEH-S. Uma hipótese para este fato seria que por ter associação a outro achado

neurológico, tal condição seria identificada mais facilmente pelo cuidador.

Pacientes com PEH-C são também pacientes com doença mais severa

segundo estudos recentes30. Em nossos pacientes com PEH-C o quadro clínico

também é mais severo já que entre os pacientes com PEH-S a marcha é sempre

possível com ou sem apoio, enquanto que nos pacientes com PEH-C uma

porcentagem é dependente de cadeira de rodas.

A associação clínica mais frequente da forma complicada do estudo de Oman

foi com deficiência intelectual (DI), no entanto apesar de coincidir com a nossa, eles

encontraram em 40% dos pacientes com PEH-C, enquanto nós encontramos em

87%. Tal diferença pode ser explicada pela ausência de padronização quanto a

definição do diagnóstico de DI no primeiro caso e pelo fato que 60% das crianças

nessa série terem menos de 1 ano, o que prejudica a avaliação quanto a DI.

Kara et al (2016) estudaram com sequenciamento de última geração 97

pacientes portadores de PEH-C cujo início dos sintomas variava de 3 a 39 anos de

idade (média de 16 anos). Neste estudo a maior associação clínica da síndrome

piramidal foi com quadro de ataxia, seguido de declínio cognitivo, neuropatia, crises

convulsivas, distonia, parkinsonismo, e outros com menor frequência. A mutação

mais frequente foi encontrada em 30,9% dos casos no gene SPG11, seguida pelo

SPG7 em 6% dos casos. No geral, a idade de início da SPG11 foi na

infância/adolescência (média 14,3 anos, variação de 4 - 27 anos). Destes casos,

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35

Discussão

apenas 49% tiveram mutação detectada pelo método, ou seja, mais da metade

permaneceu sem diagnóstico molecular identificado51.

A PEH na sua forma complicada autossômica recessiva tem como

apresentação mais encontrada, de acordo com a literatura, a associada com

afilamento do corpo caloso e a mutação mais frequente é no gene SPG1131,52,53. Em

nossa série, esta alteração de imagem ocorreu em 13% dos casos. Em dois,

observou-se o sinal da “orelha de lince”. Este sinal vem sendo descrito recentemente

em associação com o afilamento do corpo caloso e relacionado a mutação do gene

SPG1154.

Apesar de descrita anteriormente55, a redução volumétrica da medula

espinhal não foi encontrada em exames de imagem de medula espinhal em nenhum

dos nossos casos. Tal constatação também foi discutida por Koul et al46. No entanto,

tanto nesta série quanto na nossa, os pacientes estavam na faixa etária pediátrica,

ou seja, com menos tempo de evolução da doença.

Apesar de haver geralmente estreita correlação entre a alteração genética e o

fenótipo correspondente, há que se ter em mente que este fenômeno nem sempre

ocorre.

Uma mesma mutação genética pode ser responsável por distintos

fenótipos56,57. Em nossa série há uma paciente classificada como PEH-C, e que tem

uma irmã com fenótipo de PEH-S.

Inversamente, mutações em genes distintos podem acarretar o mesmo

fenótipo. Assim, pacientes portadores de mutação no gene SPG11, por exemplo,

podem se apresentar clinicamente indistinguíveis de portadores de SPG15 com

quadro de deficiência intelectual, afilamento de corpo caloso, alterações

inespecíficas de substancia branca e neuropatia periférica58,59.

Na PEH, essa sobreposição clínica tem sido destacada a medida em que

avaliação genética evolui e o número de genes descritos aumenta. O conceito de

que na PEH há um continuum com outras doenças neurodegenerativas, vem

ganhando força56.

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36

Discussão

Descrevemos três pacientes com neuropatia periférica. Um deles tem

polineuropatia axonal motora associada a deficiência intelectual, corpo caloso fino e

alterações inespecíficas da substância branca cerebral. O segundo e terceiro

paciente têm associação com polineuropatia axonal sensitiva e motora e apenas

motora, respectivamente. A neuropatia periférica é descrita na literatura em

pacientes com PEH-C57,58, no entanto existem mutações em genes capazes de

causar doença tanto com fenótipo de NHSM (neuropatia hereditária sensitivo e

motora – Charcot Marie Tooth) como PEH, como é o caso do gene ATL1 (SPG3A) e

BSCL2 (SPG17)60,61.

Outro gene descrito como responsável por um fenótipo complicado e

polineuropatia axonal, é o KIF5A (SPG10). Esta mutação pode estar relacionada a

um fenótipo complexo com amiotrofia distal das mãos, retinite pigmentar e surdez62.

Descrevemos duas irmãs classificadas como PEH-C que apresentam

amiotrofia distal das mãos, nistagmo e atrofia cerebelar. Até o momento da coleta de

dados, nenhuma tinha feito exame de ENMG.

5.3. C9ORF72

Nenhum dos nossos 30 pacientes que fizeram avaliação para presença de

mutação no gene C9ORF72 teve resultado positivo. Encontramos dois estudos que

também fizeram esta investigação em pacientes portadores de PEH.

Um grande estudo dinamarquês analisou as repetições de hexanucleotídeos

do gene C9ORF72 em 182 pacientes com PEH, 93 eram casos familiares com

mutações conhecidas, 25 pacientes tinham origem genética presumida (mas

desconhecida) e parente de primeiro grau acometido, enquanto que 64 eram casos

isolados63. Outro estudo chinês analisou as repetições do hexanucleotideo deste

gene em 180 pacientes com PEH, sendo 83 esporádicos, 29 autossômico

dominantes e 68 com mutação identificada para SPG4, além de 308 pacientes de

grupo controle41.

Nenhum destes dois estudos encontrou expansão patológica de

hexanucleotídeo no gene C9ORF72.

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37

Discussão

O nosso estudo é o primeiro a procurar expansão patológica no C9ORF72 em

pacientes com PEH de início precoce, e assim como eles concluímos que com

nossos dados não é possível relacionar esta expansão à PEH.

5.4. Exoma

Três pacientes foram submetidos a sequenciamento do exoma. Dois estão

aguardando resultado. A terceira paciente tem fenótipo de PEH-S, e não tem história

familiar positiva para a doença, fez sequenciamento de exoma e não teve anomalia

patogênica genética identificada que justifique seu quadro clínico. Tal resultado não

é surpreendente e ocorre em diversos estudos descritos ao longo deste texto, nos

quais em média, 1/2 a 1/3 permanecem com resultado inconclusivo apesar do uso

de diferentes técnicas como sequenciamento de exoma, sequenciamento de

genoma ou avaliação de mutações especificas avaliadas em função do fenótipo do

paciente46,51. Na série alemã de Schüle (2016), os testes foram inconclusivos em

quase 50% dos casos, sendo que apenas 22% dos casos PEH-S e esporádicos

tiveram diagnóstico genético elucidado30.

Pode-se concluir que apesar de necessária a avaliação genética destes

pacientes, para que um diagnóstico definitivo seja alcançado, o primeiro passo é

uma classificação clínica/fenotípica adequada com devida triagem e exclusão de

diagnósticos diferenciais para guiar a escolha da mutação a ser testada, com base

em estudos de prevalência de acordo com determinadas características fenotípicas.

Observa-se também que mesmo com avaliação genética apropriada uma

porcentagem consideravelmente grande ainda permanece sem diagnóstico genético

identificado30. Há que se ter em mente a faixa etária em questão pois são universos

com particularidades distintas, sendo que na faixa etária pediátrica mais estudos são

necessários.

O presente estudo está em andamento e aguardando realização de avaliação

molecular complementar com o objetivo de elucidar o diagnóstico genético, além de

analisar e conhecer a evolução natural da doença, já que estudos prospectivos

também são escassos.

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38

Discussão

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39

6. CONCLUSÕES

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Conclusões

Foram estudados 35 pacientes portadores de PEH com diagnóstico clinico

seguro, após afastados possíveis diagnósticos diferenciais, sendo que 12 foram

classificados clinicamente como PEH-S e 23 como PEH-C.

1. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos PEH-S e PEH-

C quanto ao sexo, raça, presença de história familiar, consanguinidade parental,

progressividade dos sintomas.

2. A média de idade do início dos sintomas foi de 2,1 anos, a média de idade

no 1o atendimento foi de 4,2 anos e o tempo entre um e outro foi de 2,2 anos. Houve

diferença estatisticamente significativa quanto a idade de início dos sintomas entre

os dois grupos. É possível dizer que em nossa série os sintomas dos pacientes com

PEH-C tiveram início reportado mais cedo quando comparado com PEH-S.

3. A associação clínica mais frequente nos pacientes com PEH-C foi com DI,

seguido de quadro extrapiramidal, epilepsia e ataxia.

4. A RM de crânio dos pacientes com PEH-C foi normal em 43,4%, em outros

43,4% foram descritas alterações inespecíficas de substancia branca e 13% com

atrofia de cerebelo. Afilamento de corpo caloso foi descrito em 13% dos casos (2/3

destes com “sinal da orelha de lince”) e alteração de sinal em gânglios da base em

4,3 %.

5. A polineuropatia periférica padrão axonal foi identificada em três pacientes,

após ENMG.

6. Nenhum paciente desta série teve mutação no gene C9ORF72 identificada.

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7. ANEXOS

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Anexos

ANEXO 1

Tabela 1a: PEH-S – Dados clínicos e epidemiológicos.

Idade de

início

Sexo Raça Consan-

guinidade

HF Idade 1o

atendimento

Progres-

sividade

Marcha

1 5 M B - - 10 + I

2 4 F P - Mãe e

primo 5 + I

3 1 M N + - 2 + I

4 1 M B - - 4 - I

5 6 M P - - 6 + I

6 1 M A - - 5 - I

7 10 F B - Mãe 5 + I

8 4 F B + Pai 11 + CA

9 1 M P - Avô 1,5 - I

10 2 F B - - 4 + I

11 0,8 F B - - 2 - I

12 1 M P - - 3 - I

Legenda: HF=história familiar; I=independente; CA=com apoio; M=masculino; F=feminino; B=branco;

P=pardo; N=negro; A=amarelo.

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43

Anexos

Tabela 1b: PEH-S – Exames complementares realizados.

RM

crânio

RM

medula

LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/

HTLV

VIT B12

/ E

HCTNM AA CU/CER AMONIA

1 NL LS NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/ - NL NL NL/NL

2 NL CTL NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

3 NL TL NL/HTLV- - - NL NR/NR/NR - - - - -

4 NL LS NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

5 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL NL

6 NL LS NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

7 NL CTL NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

8 NL CTL NL NL - NL -/-/- NL/NL NL - NL-NL NL

9 NL CTL NL NL NL - NR/NR/NR NL/NL NL NL NL/NL NL

10 NL TL - NL NL - NR/NR/- NL/NL NL NL NL/- NL

11 NL CT NL NL - - NR/NR/- NL/ - NL - NL/NL -

12 NL CTL NL/HTLV- NL - - NR/NR/- NL/NL NL - NL/NL NL

Legenda: RM= Ressonância magnética de crânio; LCR= exame de liquor; FO= exame de fundo de olho; ENMG= eletroneuromiografia; HIV= sorologia para HIV; VDRL= sorologia para sífilis; Vit B12/E= vitamina B12 e vitamina E; HCTNM= homocisteinemia; AA= dosagem de aminoácidos séricos; CU/CE= cobre e ceruloplasmina; NL= normal; C= cervical; T= torácica; L= lombar; S= sacral; NR= não reagente.

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44

Anexos

Tabela 2a1 e 2a2: PEH-C– Dados clínicos e epidemiológicos.

Idade de

início

Sexo Raça Consan-guinidade

HF Idade 1o atendi-mento

Progres-sividade

Marcha DI EPI EP NP Outro

1 1,2 M B - - 1,4 - CA + Crise

febril - + -

2 2 M P - - 2 + I + - - - -

3 0 F P + - 3 + CA + + - - -

4 11 F P - - 15 + CA + - - - -

5 1 M P - - 9 + C + - + - -

6 0 M B - - 1,9 + I + - + - -

7 5 F B - Irmão 6 + I + - + - -

8 0 M B + - 2 + CA - - - - Disacusia

9 0,3 M P - - 1 - I + - - - “Startle

Reflex”

10 0,5 F P - Irmã 2 - C + - + - -

11 5 M P - - 10 + CA + - - - -

12 1 F B + - 2,6 + C + - - -

Ataxia +

Nistagmo

Pendular

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45

Anexos

Idade

de

início

Sexo Raça Consan-

guinidade

HF Idade 1o

atendi-

mento

Progres-

sividade

Marcha DI EPI EP NP Outro

13 0,2 F N - - 1 - C + - - - -

14 1 F B - - 4 + CA - - - + -

15 1,5 F N - - 4 + C + + - - -

16 0 F P - Irmã * 0,6 - C + - - -

Nistagmo/

BAVT/

Amiotrofia

MMSS

17 0 F P - Irmã Pat 0,5 - C + + - - Melanose

cutânea

18 4 F B - - 9 + I - - - + -

19 0,3 F B - Irmã * 0,8 + CA + - + -

Nistagmo/

Amiotrofia

MMSS

20 0,4 M B - Tio Mat +

Primo ** 6 + C +

Crise

única - - Ataxia

21 1 M P - Tio Mat +

Primo ** 6 + I + - - - Ataxia

22 1 M B - 2 Irmãos 1,8 + I + + - - Ataxia/

Macrocrania

23 2 M B - Tio e Tia

Pat 6 + I + - - -

Vitiilgo /Dist.

Comp.

Legenda: HF= história familiar; I= independente; CA= com apoio; C= cadeirante; M= masculino; F= feminino; B= branco; P= pardo; N= negro; A= amarelo; DI= déficit intelectual; EPI= epilepsia; EP= síndrome extrapiramidal; NP= neuropatia periférica; BAVT= bloqueio átrio ventricular; Amiotrofia MMSS= amiotrofia de membros superiores; “*”= as duas pacientes marcadas são irmãs; “**”= os dois pacientes marcados são primos.

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46

Anexos

Tabela 2b1 e 2b2- PEH-C – Exames complementares realizados.

RM

crânio

RM NE LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/VDRL

VIT

B12/E

HCTNM AA CU/CER AMONIA

1 CC

SB L - NL NL

PNP

AX M NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

2 CC - NL/HTLV- - - NL NR/NR/- NL/- NL - - -

3 NL

CTL

(Espinha

bífida)

NL/HTLV- NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL

4 NL TLS NL/HTLV- NL - NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

5 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL

6 SB

GB - NL NL NL NL NR/NR/- NL/- NL NL NL/NL NL

7 NL CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

8 SB - NL/HTLV- NL

BERA

(Perda

severa)

NL NR/NR/- NL/NL NL - NL/NL NL

9 SB - NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

10 SB CTL NL NL NL NL NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

11 NL L NL/HTLV- - - - NR/-/- - - - - -

12 SB - NL Palidez

papila NL NL NR/NR/NR - NL - NL/NL NL

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47

Anexos

RM

crânio

RM medula LCR FO ORL ENMG HIV/VDRL/HTLV VIT

B12 / E

HCTNM AA CU/CER AMONIA

13 NL - NL

Epitélio

disc.

rarefeito

– DO

atrófico

- - NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL -

14 NL

CTL

(impregnação

raiz)

NL –

HTLV- - -

PNP

AX SM NR/-/- - - - - -

15

CC

SB

AC

- NL NL - - NR/NR/NR NL/NL NL NL -/NL NL

16 AC - - NL - - - - NL NL - -

17 NL - - NL - - - - - - - -

18 NL CTL NL –

HTLV- NL NL

PNP

AX M NR/NR/- NL/NL NL NL NL/NL NL

19 AC - - NL - - - - - NL - -

20 SB - - Palidez

papila - - - - - - - -

21 SB - NL NL - - - - - - - -

22 NL - - NL NL - -/-/NR NL/NL - NL NL/NL NL

23 SB - NL NL NL - -/NR/NR NL/NL NL NL NL/NL NL

Legenda: CC= afilamento de corpo caloso; SB= alterações inespecíficas de substancia branca

encefálica; AC= atrofia cerebelar; PNP AX M= polineuropatia axonal motora; NL= normal; GB=

alteração de sinal em gânglios da base; PNP AX SM= polineuropatia axonal sensitivo e motora; NR=

não reagente.

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48

Anexos

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49

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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50

Referências Bibliográficas

1. Appleton RE, Farrell K, Dunn HG. "Pure and complicated" hereditary spastic paraplegia presenting in childhood. Dev Med Child Neurol. 1991; 33:304-12.

2. Tallaksen CM, Dürr A, Brice A. Recent advances in hereditary spastic paraplegia. Curr Opin Neurol. 2001; 14:457-63.

3. Deluca GC, Ebers GC, Esiri MM. The extent of axonal loss in the long tracts in hereditary. Neuropathol Appl Neurobiol. 2004; 30:576–84.

4. Salinas S, Proukakis C, Crosby A, Warner TT. Hereditary spastic paraplegia : clinical features and pathogenetic mechanisms. Lancet Neurol. 2008; 7:1127-38.

5. Fink JK. Hereditary spastic paraplegia: Clinico-pathologic features and emerging molecular mechanisms. Acta Neuropathol. 2013; 126:307-28.

6. Blackstone C. Cellular pathways of hereditary spastic paraplegia. Annu Rev Neurosci. 2012; 35:25-47.

7. Noreau A, Dion PA, Rouleau GA. Molecular aspects of hereditary spastic paraplegia. Exp Cell Res. 2014; 5:18-26.

8. de Souza PV, de Rezende Pinto WB, de Rezende Batistella GN, Bortholin T, Oliveira AS. Hereditary spastic paraplegia: clinical and genetic hallmarks. Cerebellum. 2017; 16:525-51.

9. Erichsen AK, Koht J, Stray-Pedersen A, Abdelnoor M, Tallaksen CME. Prevalence of hereditary ataxia and spastic paraplegia in southeast Norway: A population-based study. Brain. 2009; 132:1577-88.

10. Coutinho P, Ruano L, Loureiro JL, Cruz VT, Barros J, Tuna A, et al. Hereditary ataxia and spastic paraplegia in Portugal: a population-based prevalence study. JAMA Neurol. 2013; 70:746-55.

11. Faber I, Servelhere KR, Martinez ARM, D’Abreu A, Lopes-Cendes I, França-Jr MC. Clinical features and management of hereditary spastic paraplegia. Arq Neuropsiquiatr. 2014; 72:219-26.

12. Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: a systematic review of prevalence studies. Neuroepidemiology. 2014; 42:174-83.

13. Robaina Castellanos GR, Clavelo Chaviano M. Aspectos clínicos y genéticos en el diagnóstico de la paraparesia espástica hereditária. Rev Cuba Pediatr. 2002; 74:56-67.

14. Fink JK. Hereditary spastic paraplegia overview. Initial Posting: August 15, 2000; Last Update: February 6, 2014. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Mefford HC, et al. editors. GeneReviews® [online]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/ [2017 Sept 8]

15. de Bot ST, van de Warrenburg BPC, Kremer HPH, Willemsen MAAP. Child

neurology: hereditary spastic paraplegia in children. Neurology. 2010; 75:e75-9.

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51

Referências Bibliográficas

16. Spagnoli C, de Sousa C. Retrospective study of the investigations of children presenting with lower limbs spasticity in a single institution. Neuropediatrics. 2014; 45:109-16.

17. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnosis, investigation and management of hereditary spastic paraplegias in the era of next-generation sequencing. J Neurol. 2015; 262:1601-12.

18. Sedel F, Fontaine B, Saudubray JM, Lyon-Caen O. Hereditary spastic paraparesis in adults associated with inborn errors of metabolism : A diagnostic approach. J Inherit Metab Dis. 2007; 30:855–64.

19. García-Cazorla A, Wolf NI, Serrano M, Pérez-Dueñas B, Pineda M, Campistol J, et al. Inborn errors of metabolism and motor disturbances in children. J Inherit Metab Dis. 2009; 32:618-29.

20. Lindig T, Bender B, Hauser TK, Mang S, Schweikardt D, Klose U, et al. Gray and white matter alterations in hereditary spastic paraplegia type SPG4 and clinical correlations. J Neurol. 2015; 262:1961-71.

21. Solowska JM, Baas PW. Hereditary spastic paraplegia SPG4: what is known and not known about the disease spastin, the protein encoded. Brain. 2015; 138:2471-84.

22. Polymeris AA, Tessa A, Anagnostopoulou K, Rubegni A, Galatolo D, Dinopoulos A, et al. A series of Greek children with pure hereditary spastic paraplegia: clinical features and genetic findings. J Neurol. 2016; 263:1604-11.

23. Reid E. Science in motion: common molecular pathological themes emerge in the hereditary spastic paraplegias. J Med Genet. 2003; 40:81-6.

24. Schüle R, Schöls L. Molecular genetics of hereditary spastic paraplegias. Semin Neurol. 2011; 31:484-93.

25. Lo Giudice T, Lombardi F, Maria F, Kawarai T, Orlacchio A. Hereditary spastic paraplegia: clinical-genetic characteristics and evolving molecular mechanisms. Exp Neurol. 2014; 261:518-39.

26. Finsterer J, Löscher W, Quasthoff S, Wanschitz J, Auer-Grumbach M, Stevanin G. Hereditary spastic paraplegias with autosomal dominant, recessive, X-linked, or maternal trait of inheritance. J Neurol Sci. 2012; 318:1-18.

27. Schüle R, Schöls L. Ataxien und hereditäre spastische Spinalparalysen. Der Nervenarzt . 2017; 88:720-7.

28. Battini R, Fogli A, Borghetti D, Michelucci A, Perazza S, Baldinotti F, et al. Clinical and genetic findings in a series of Italian children with pure hereditary spastic paraplegia. Eur J Neurol. 2011; 18:150-7.

29. Namekawa M, Ribai P, Nelson I, Forlani S, Fellmann F, Goizet C, et al. SPG3A is the most frequent cause of hereditary spastic paraplegia with onset before age 10 years. Neurology. 2006; 66:112-4.

30. Schüle R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: clinicogenetic lessons from 608 patients. Ann Neurol. 2016; 79:646-58.

Page 61: Roberta Paiva Magalhães Ortega · Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada

52

Referências Bibliográficas

31. Stevanin G, Azzedine H, Denora P, Boukhris A, Tazir M, Lossos A, et al. Mutations in SPG1 1 are frequent in autosomal recessive spastic paraplegia with thin corpus callosum, cognitive decline and lower motor neuron degeneration. Brain. 2008; 131:772-84.

32. França Jr MC, Dogini DB, D’Abreu A, Teive HAG, Munhoz RP, Raskin S, et al. SPG4-related hereditary spastic paraplegia: Frequency and mutation spectrum in Brazil. Clin Genet. 2014; 86:194-6.

33. Souza PVS, Bortholin T, Dias RB, Chieia MAT, Burlin S, Naylor FGM, et al. New genetic causes for complex hereditary spastic paraplegia. J Neurol Sci. 2017; 379:283-92.

34. Leonard JM, Cozens AL, Reid SM, Fahey MC, Ditchfield MR, Reddihough DS. Should children with cerebral palsy and normal imaging undergo testing for inherited metabolic disorders? Dev Med Child Neurol. 2011; 53:226-32.

35. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, et al. Practice parameter : diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society Practice Paramete. Neurology. 2004; 62:851-64.

36. Blair MA, Riddle ME, Wells JF, Breviu BA, Hedera P. Infantile onset of

hereditary spastic paraplegia poorly predicts the genotype. Pediatr Neurol. 2007; 36:382-6.

37. Hüebers A, Marroquin N, Schmoll B, Vielhaber S, Just M, Mayer B, et al. Polymerase chain reaction and Southern blot-based analysis of the C9orf72 hexanucleotide repeat in different motor neuron diseases. Neurobiol Aging. 2014; 35:1214.e1-6.

38. Novarino G, Fenstermaker AG, Zaki MS, Hofree M, Silhavy JL, Heiberg AD, et al. Exome sequencing links corticospinal motor neuron disease to common neurodegenerative disorders. Science. 2014; 343:506-11.

39. Chi S, Jiang T, Tan L, Yu JT. Distinct neurological disorders with C9orf72 mutations: genetics, pathogenesis, and therapy. Neurosci Biobehav Rev. 2016; 66:127-42.

40. Wang J, Haeusler AR, Simko EAJ. Emerging role of RNA DNA hybrids in C9orf72 - linked neurodegeneration. Cell Cycle. 2015; 14:526-32.

41. Luo Y, Jiao B, Wang J, Du J, Yan X, Xia K, et al. C9orf72 hexanucleotide repeat expansion analysis in Chinese spastic paraplegia patients. J Neurol Sci. 2014; 347:104-6.

42. Koutsis G, Karadima G, Kartanou C, Kladi A, Panas M. C9ORF72 hexanucleotide repeat expansions are a frequent cause of Huntington disease phenocopies in the Greek population. Neurobiol Aging. 2015; 36:547.e13-547.e16.

43. Denora PS, Smets K, Zolfanelli F, Ceuterick-de Groote C, Casali C, Deconinck T, et al. Motor neuron degeneration in spastic paraplegia 11 mimics amyotrophic lateral sclerosis lesions. Brain. 2016; 139:1723–34.

Page 62: Roberta Paiva Magalhães Ortega · Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada

53

Referências Bibliográficas

44. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM V - 5º edição. Porto Alegre: Artmed; 2014. 948p.

45. DeJesus-Hernandez M, Mackenzie IR, Boeve BF, Boxer AL, Baker M, Rutherford NJ, et al. Expanded GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes chromosome 9p-linked frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis Mariely. Neuron. 2011; 72:245-56.

46. Koul R, Al-Murshedi F, Al-Azri FM, Mani R, Abdelrahim RA, Koul V, et al. Clinical spectrum of hereditary spastic paraplegia in children: a study of 74 cases. Sultan Qaboos Univ Med J. 2013; 13:371-9.

47. Leonardi L, Marcotulli C, Santorelli FM, Tessa A, Casali C. De novo mutations in SPG3A : a challenge in differential diagnosis and genetic counselling. Neurol Sci. 2015; 36:1063-4.

48. Lynch DS, Koutsis G, Tucci A, Panas M, Baklou M, Breza M, et al. Hereditary spastic paraplegia in Greece: characterisation of a previously unexplored population using next-generation sequencing. Eur J Hum Genet. 2016; 24:857-63.

49. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Curr Opin Neurol. 2007; 20:674-80.

50. Kumar KR, Wali GM, Kamate M, Wali G, Minoche AE, Puttick C, et al. Defining the genetic basis of early onset hereditary spastic paraplegia using whole genome sequencing. Neurogenetics. 2016; 17:265-70.

51. Kara E, Tucci A, Manzoni C, Lynch DS, Elpidorou M, Bettencourt C, et al. Genetic and phenotypic characterization of complex hereditary spastic paraplegia. Brain. 2016;139:1904-18.

52. Siri L, Battaglia FM, Tessa A, Rossi A, Rocco M Di, Facchinetti S, et al. Cognitive profile in spastic paraplegia with thin corpus callosum and mutations in SPG11. Neuropediatrics. 2010; 41:35–8.

53. França Jr MC, Yasuda CL, Pereira FRS, D’Abreu A, Lopes-Ramos CM, Rosa M V, et al. White and grey matter abnormalities in patients with SPG11 mutations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83:828-33.

54. Riverol M, Samaranch L, Pascual B, Pastor P, Irigoyen J, Pastor MA, et al. Forceps minor region signal abnormality “ears of the lynx”: An early MRI finding in spastic paraparesis with thin corpus callosum and mutations in the spatacsin gene (SPG11) on chromosome 15. J Neuroimaging. 2009; 19:52-60.

55. Hedera P, Eldevik OP, Maly P, Rainier S, Fink JK. Spinal cord magnetic resonance imaging in autosomal dominant hereditary spastic paraplegia. Neuroradiology. 2005; 47:730-4.

56. Tesson C, Koht J, Stevanin G. Delving into the complexity of hereditary spastic paraplegias: how unexpected phenotypes and inheritance modes are revolutionizing their nosology. Hum Genet. 2015; 134:511-38.

57. Chrestian N, Dupré N, Szuto A, Chen S, Macdonald H, Mohsin N, et al. Clinical and genetic study of hereditary spastic paraplegia in Canada. Neurol Genet. 2016; 3:e122.

Page 63: Roberta Paiva Magalhães Ortega · Roberta Paiva Magalhães Ortega PARAPLEGIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA: ESTUDO PRELIMINAR EM UMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA BRASILEIRA Dissertação apresentada

54

Referências Bibliográficas

58. Pensato V, Castellotti B, Gellera C, Pareyson D, Ciano C, Nanetti L, et al. Overlapping phenotypes in complex spastic. Brain. 2014; 137:1907-20.

59. Denora PS, Muglia M, Casali C, Truchetto J, Silvestri G, Messina D, et al. Spastic paraplegia with thinning of the corpus callosum and white matter abnormalities: further mutations and relative frequency in ZFYVE26/SPG15 in the Italian population. J Neurol Sci. 2009; 277:22–5.

60. Schady W, Smith CML. Sensory neuropathy in hereditary spastic paraplegia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57:693–8.

61. Timmerman V, Clowes VE, Reid E. Overlapping molecular pathological themes link Charcot – Marie – Tooth neuropathies and hereditary spastic paraplegias. Exp Neurol. 2013; 246:14-25.

62. Goizet C, Boukhris A, Mundwiller E, Tallaksen C, Forlani S, Toutain A, et al. Complicated forms of autosomal dominant hereditary spastic paraplegia are frequent in SPG10. Hum Mutat. 2009; 30:E376-85.

63. Nielsen TT, Svenstrup K, Duno M, Nielsen JE. Hereditary spastic paraplegia is not associated with C9ORF72 repeat expansions in a Danish cohort. Spinal Cord. 2013; 52:77-9.

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RESUMO

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Resumo

Ortega RPM. Paraplegia espástica hereditária: Estudo preliminar em uma população

pediátrica brasileira. Dissertação (Mestrado), 2018.

Introdução: A paraplegia espástica hereditária (PEH) é um grupo de transtornos

neurodegenerativos com uma grande heterogeneidade genética e fenotípica,

caracterizada predominantemente, mas não exclusivamente, por espasticidade

progressiva dos membros inferiores. Pode ser classificada clinicamente como forma

simples (PEH-S) ou complicada (PEH-C) quando se associa a outros achados

neurológicos ou sistêmicos. Atualmente, 78 loci diferentes foram identificados na

gênese da PEH. O gene C9ORF72 que recentemente foi atribuído a causa mais

frequente de ELA, vem sendo pesquisado em várias doenças neurodegenerativas,

incluindo a PEH. Objetivo: Estudar e classificar do ponto de vista clínico pacientes

portadores de paraplegia espástica hereditária, cuja doença tenha se iniciado até os

11 anos e que foram atendidos na Disciplina de Neuropediatria da Santa Casa de

São Paulo, além de avaliar incidência de mutação no gene C9ORF7 neste grupo de

pacientes. Método: Foi realizado um estudo clínico, observacional e analítico

envolvendo pacientes com diagnóstico clínico de PEH. Foram colhidos dados

clínicos, epidemiológicos, radiológicos, laboratoriais e análise genética para mutação

do gene C9ORF72. Resultados: Foram estudados 35 casos, sendo que 12 foram

classificados como PEH-S e 23, como PEH-C. A média de idade de início dos

sintomas foi de 2,1 anos. Pacientes com PEH-C tiveram a idade de início da doença

reportada mais cedo quando comparados com PEH-S. A associação clínica mais

frequente da PEH-C foi com deficiência intelectual. A RM cerebral se mostrou normal

em dez (43,2%) pacientes, em outros dez observou-se alterações inespecíficas da

substância branca, em três atrofia de cerebelo, em outros três observou-se

afilamento de corpo caloso, dois destes com o “sinal da orelha de lince”, e um (4,3%)

com alteração de sinal em gânglios da base. A ENMG evidenciou polineuropatia

periférica axonal em três pacientes, sendo dois com comprometimento motor puro, e

um com comprometimento sensitivo e motor. Em nenhum paciente dos 30 avaliados,

houve mutação do gene C9ORF72.

Palavras chave: 1. Paraplegia espástica hereditária, 2. Paralisia cerebral, 3.

Transtornos heredodegenerativos do sistema nervoso.

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ABSTRACT

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Abstract

Ortega RPM. Hereditary spastic paraplegia: preliminary study in a Brazilian pediatric

population. Master Dissertation; 2018.

Introduction: Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a neurodegenerative disorder

with great heterogeneity both clinically and genetically, characterized predominantly

but not exclusively by progressive spasticity in the lower limbs. HSP is classified

clinically as simple (HSP-S) or complicated (HSP-C), when associated with other

neurological or systemic findings. Recently, 78 different loci have been described in

the genesis of HSP. The C9ORF72 gene, which has recently been linked with

amyotrophic lateral sclerosis (ALS), has been searched in many other

neurodegenerative diseases, including HSP. Objective: to study and classify

clinically HSP patients below 11 years-old evaluated at the Neuropediatric

Department of Santa Casa de São Paulo, and evaluate the incidence of C9ORF72

gene mutation in this group of patients. Methods: patients were evaluated through

ongoing clinical care. Clinical, epidemiological, radiological, laboratory and genetic

study for C9ORF72 gene mutation data were collected. Results: Thirty-five cases

were studied: 12 were classified as HSP-S and 23 as HSP-C. The mean age at onset

was 2.1 years. HSP-C patients had the onset of disease earlier when compared to

those with HSP-S. The most frequent clinical abnormality associated to HSP-C was

intellectual disability. Cerebral MRI was normal in ten (43.2%) patients; in another ten

non-specific changes in the white matter were observed; the other radiological

abnormalities were cerebellar atrophy in three, thin corpus callosum in three, two of

which with the "Ears of the Lynx” signal and hyperintensity signal in basal ganglia in

one (4.3%). ENMG showed axonal peripheral polyneuropathy in three patients, two

with pure motor, and one with motor and sensory impairment. No mutation of

C9ORF72 gene was present in the 30 patients evaluated.

Key words: 1. Hereditary spastic paraplegia; 2. Cerebral palsy; 3.

Heredodegenerative disorders, nervous system.

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APÊNDICE

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APÊNDICE 1 APROVAÇÃO DOS COMITÊS DE ÉTICA

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Apêndice

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Apêndice

APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO E ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO Departamento de Pediatria Projeto de pesquisa: Estudo clínico da paraplegia espástica hereditária em crianças. Os(as) pacientes portadores(as) de paraplegia espástica estão sendo convidados(as) como voluntários(as) a participarem da pesquisa: "Estudo clínico da paraplegia espástica hereditária em crianças". O motivo que nos leva a estudar a doença é compreender, de uma forma mais aprofundada, seus aspectos clínicos e de imagem (cerebral e de coluna). A pesquisa será realizada através da análise das informações contidas no prontuário de cada paciente e dos seus exames já realizados durante o seu seguimento. A realização da pesquisa não irá interferir na rotina de acompanhamento dos pacientes. Estes serão seguidos e terão exames complementares solicitados no ambulatório com sempre o fizeram, cada um na sua necessidade, independente da pesquisa. O(a) paciente e seu responsável, quando menores de 18 anos ou incapazes de autonomia, serão esclarecidos(as) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Serão livres para recusarem-se a participar, retirar o consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar penalidade ou perda do seguimento médico. O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a identidade do paciente com padrões profissionais de sigilo. Os resultados do exame clinico, e de imagem serão entregues para os responsáveis legais e/ou paciente e permanecerão confidenciais. Nome ou material que indique a participação não será liberado sem prévia permissão do paciente e/ou responsável legal. Não haverá identificação em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada no Departamento de Pediatria – setor de Neurologia Pediátrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo e outra será fornecida ao participante. A participação no estudo não acarretará custos para o paciente e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional.

Eu___________________________________________________, RG____________________, CPF_____________________ responsável legal pelo(a) paciente ____________________________________________ fui informada(o) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar minha decisão se assim desejar. A pesquisadora Roberta Paiva Magalhães Ortega certificou-me de que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. Em caso de duvidas poderei chamar a pesquisadora Roberta Paiva Magalhães Ortega ou Professor orientador Dr. Sergio Rosemberg, no telefone (11) 21767000 - ramal 5904/5905, ou Comitê de Ética Em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, situada na Rua Dr. Cesário mota Junior, 61, São Paulo. Declaro que concordo em participar deste estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Nome e assinatura do participante: ____________________________ ___________________________ Data: ______________ Nome e assinatura do responsável legal: ____________________________ ____________________________ Data: ______________ Assinatura da pesquisadora: ______________________________ Data: ______________

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