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PARASITOLOGIA MÉDICA

PARASITOLOGIA MÉDICA6. ESPOROZOÁRIOS6. ESPOROZOÁRIOS

Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de

Medicina e Saúde”, de

Luís ReyFundação Oswaldo CruzInstituto Oswaldo Cruz

Departamento de Medicina TropicalRio de Janeiro

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ESPOROZOÁRIOS ESPOROZOÁRIOS PARASITOS DO HOMEMPARASITOS DO HOMEM

Doenças do homem causadas por esporozoários:

coccidioses e toxoplasmose.

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Os esporozoáriosOs esporozoáriosOs esporozoáriosOs esporozoáriosFormam um grupo homogêneo de

parasitos obrigatórios da classeSporozoea (= Sporozoa), com repro-dução alternativamente sexuada eassexuada.

Em geral, invadem células doorganismo hospedeiro graças a umaestrutura especial que é denominadacomplexo apical (figura).

Quando completo, ele compreende anéis (A) situados no póloanterior do parasito, sob a membrana celular, envolvendo umtronco de cone ou conóide (Co) e ligados entre si por fibras doconóide (Fc).

Algumas organelas alongadas – roptrias (R) e micronemas –,que produzem materiais para a aderência e a penetração doparasito, atravessam o conóide e terminam em uma depressãocentral no pólo anterior.

Sob a membrana celular externa (Me), há outra, interna (Mi),fenestrada, e sustentada por certo número de microtúbulos doconóide (Mt) que contribuem para manter a forma alongada doparasito.

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Ciclo dos esporozoários Ciclo dos esporozoários (1)(1)Estes parasitos fazem 2

ciclos reprodutivos que sealternam sempre:

O primeiro é assexuadoou esquizogônico (A), quecomeça com uma formainvasiva, ou esporozoíta(E).

Este, dentro da célulahospedeira, transforma-seem um organismo arre-dondado (esquizonte, F) esofre múltiplas divisõesnucleares.

Depois, libera outrasformas invasivas, os mero-zoítas (G), que podemrepetir a esquizogonia ouproduzir por gametogoniaos gametócitos masculi-nos (H) e femininos (I).

Desenho esquemático queresume o ciclo vital dosesporozoários: A, esquizogo-nia; B e C, gametogonia.

FFGG HH

II

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Ciclo dos esporozoários Ciclo dos esporozoários (2)(2)O ciclo sexuado ou

esporogônico, tem iníciopela fusão dos gametas(C) e formação do ovo ouzigoto (I).

Na ordem Eucocci-diida, o zigoto produz umum envoltório, e passa aconstituir um oocistoimaturo (J) que, no meioexterior, passa a espo-rocisto (K); no interiordeste formam-se esporo-zoítas com capacidadeinvasiva (D, E).

O ciclo biológico sefecha quando estes últi-mos (E) penetrarem noorganismo de um novohospedeiro.

Desenho esquemático quemostra o ciclo esporogônicodos esporozoários: C, forma-ção do zigoto; D, esporocisto;E, esporozoíta.

II JJKK

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Coccídios parasitos do homemCoccídios parasitos do homemNa ordem Eucoccidiida da classe

Sporozoea, três famílias têm interessemédico:

Eimeriidae, abrangendo muitas espé-cies dos gêneros Eimeria e Isospora queparasitam animais domésticos, inclu-sive Isospora belli que infecta o homem.

Cryptosporidiidae, com espécies dogênero Cryptosporidium que são emgeral inócuos, mas tornam-se patogê-nicos em indivíduos imunodeprimidos(com AIDS, p. ex.).

Sarcocystidae, que conta com 3espécies de significação médica:Sarcocystis hominis, Sarcocystissuihominis e Toxoplasma gondii.

Oocistos de Isosporabelli em diferentes fasesde maturação: A, faseinicial, com um sóesporoblasto; B, com 2esporoblastos transfor-mados em esporocistos;C, oocisto maduro, ondecada esporocisto jáformou 4 esporozoítas.

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IsosporíaseIsosporíaseIsosporíaseIsosporíaseA infecção por Isospora belli ou isosporíase (também

denominada isosporose) ocorre pela ingestão de oocistosmaduros eliminados com as fezes humanas.

Em um novo hospedeiro, os esporozoítas, liberados poroocistos, invadem o epitélio da mucosa intestinal onde semultiplicam por esquizogonia.

Depois de algum tempo, formam-se os gametas. Estesproduzem oocistos que são eliminados com as fezesdurante semanas.

Na maioria das vezes, a infecção permaneceassintomática.

Nos demais casos há febre, diarréia, anorexia ecefaléia, com início 7 a 10 dias após a contaminação edurando outros 10 dias ou mais.

A evolução é para a cura espontânea, mesmo semmedicação.

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Diagnóstico das coccidiosesO diagnóstico é feito

pelo encontro de oocistosou esporozoítos nas fezes,a partir da 3a semana deinfecção.

Como a abundância deparasitos nas fezes podeser pequena, recomenda-serepetir os examesnegativos, em diasdiferentes.

Os imunodeprimidosdevem ser tratados comsulfamidas, antibióticos ouantimaláricos.

A isosporíase é deocorrência rara, supondo-se que possam existirhospedeiros não-humanos.

No Rio de Janeiroencontrou-se 10,5% depositivos entre osimunodeficientes e no Haiti15% entre aidéticos.

Pouco se sabe sobre atransmissão, supondo-seocorrer pela ingestão deáguas ou alimentoscontaminados.

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SarcocystisSarcocystis e sarcocistosee sarcocistose (1)Espécies de Sarcocystis

são encontradas em verte-brados, de peixes a mamí-feros.

Em alguns lugares, 100%dos bois e carneiros estãoinfectados.

A doença recebe os nomesde sarcocistose, sarcospori-diose e sarcosporidíase.

Duas espécies parasitam ohomem:

Sarcocystis hominis (=Isospora hominis), cujo cicloassexuado tem lugar no gadobovino, e efetua o ciclosexuado na espécie humana(ou em alguns macacos).

S. suihominis cujo cicloassexuado tem lugar nosmúsculos do porco.

A, Oocisto de Sarcocystis hominis.B, Um esporocisto isolado deste, talcomo costuma aparecer no exame defezes dos pacientes.

Os herbívoros infectam-se aoingerirem o pasto poluído comfezes humanas onde se encon-tram oocistos maduros (A e B);e os porcos ao ingerirem fezescom oocistos.

A

B

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Sarcocystis e sarcocistose (2)

Liberados no intestino, osesporozoítas invadem ostecidos indo localizarem-senos músculos estriados.

Aí se formam cistos mi-croscópicos ou cistos tubu-lares que podem atingircentímetros de comprimen-to, repletos de cistozoítas.

Quando maiores, os cis-tos aparecem como estriasesbranquiçadas nos múscu-los.

Ao ingerir carne crua oumal cozida, com os parasi-tos, o homem infecta-se oureinfecta-se.

No epitélio intestinal huma-no, formam-se diretamenteos gametas, que fazem local-mente o ciclo sexuado ouesporogônico.

Ao cabo de 15 dias começaa eliminação de esporocis-tos, que prossegue por longotempo.

Por não haver aí o cicloesquizogônico, as lesões damucosa são mínimas.

E por essa razão, em geralnão há um quadro clínicocorrespondente à infecçãohumana.

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SarcocystisSarcocystis e sarcocistosee sarcocistose (3)(3)

Diagnóstico e tratamentoO diagnóstico é feito pelo

encontro de oocistos (D) ouesporocistos (E) nas fezes.

Não se conhece medicaçãoadequada para a parasitose.

EpidemiologiaA sarcocistose é mais

freqüente em pessoas de altopadrão, habituadas a comercarne mal cozida, sendo asreinfecções sempre possíveis.

Os esporocistos resistembem nos esgotos e no meioambiente.

Eles asseguram amplacontaminação das pastagensonde os resíduos dos esgotossão por vezes empregadoscomo adubo.

As aves podem, também,disseminar mecanicamente osesporocistos.

A prevenção da infecçãohumana consiste em sóconsumir carne bem cozida.

Por atingir a musculaturaesquelética e cardíaca dosanimais, a doença é impor-tante no gado e constitui umproblema para a medicinaveterinária.

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CryptosporidiumCryptosporidium e criptosporidiosee criptosporidioseEsporozoários deste gênero

(classe Eucoccidiida) são encon-trados em grande número devertebrados, sendo atualmente 22as espécies consideradas válidas.

No intestino delgado, apresen-ta-se como um esquizonte esfé-rico extracelular (com 5 a 7 µm),aderido ao epitélio ou contido emum vacúolo parasitóforo.

O oocisto maduro, com 4esporozoítas mede 4 a 5 µm (A) eé a forma infectante eliminadapelos pacientes ou animaisparasitados.

Cryptosporidium é um dos prin-cipais responsáveis por diarréiasinfantis, em crianças de 2 a 5anos, que freqüentam creches.

Cryptosporidium parvumno intestino do camundongo:

A, oocisto maduro com 4esporozoítas; B, fim da esqui-zogonia (apud Grassé – Traitéde Zoologie).

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Cryptosporidium e criptosporidioseA contaminação é de ori-

gem fecal-oral, entre pessoas,ou a partir de animais. Mastambém por água ou alimen-tos contaminados com osoocistos.

Surtos da doença, no Brasil,têm aumentado entre crian-ças que freqüentam creches.

O período de incubação éde 4 a 14 dias, com início ex-plosivo de enterocolite aguda.

Porém, o quadro clínico dediarréia e cólicas é autolimi-tado, curando-se o pacienteao fim de 1 ou 2 semanas.

Sua gravidade é maiorquando há imunodeficiênciade qualquer natureza, particu-larmente em casos de AIDS.

Nestes casos o início éinsidioso e se agrava progres-sivamente, com diarréia aquo-sa, cólicas, dor epigástrica,náuseas e vômitos, mal-estare perda de peso.

Há intolerância à lactose, emá absorção de gorduras.

O envolvimento das viasbiliares pode agravar aindamais o quadro crônico eaumentar as dificuldades detratamento.

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Cryptosporidium e criptosporidiose

O exame físico constatadesidratação e caquexia,persistindo a sintomatologia(se o paciente não for reidra-tado) até a morte, por outrascausas.

Entre os indivíduos HIV-positivos com diarréia, a pre-valência desta doença estáem torno de 14%, nos paísesdesenvolvidos, e de 24% nospaíses subdesenvolvidos.

O diagnóstico é feito coma pesquisa de oocistos nasfezes (pelos métodos deconcentração e coloração),ou sorologicamente (pelastécnicas de ELISA ou IFI).

Vários antibióticos têmsido ensaiados para dimi-nuir a diarréia, mas até opresente não há nenhumtratamento eficaz.

Há necessidade de man-ter o paciente reidratado.

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Cryptosporidium e criptosporidioseCryptosporidium e criptosporidiose

A criptosporidiose é umazoonose de animais domés-ticos e do gado, encontradaem todos os continentes.

Mas a transmissão entreas pessoas parece sermuito importante.

A prevalência é maiselevada entre os homos-sexuais aidéticos.

Os indivíduos com AIDSsão grandes eliminadoresde oocistos.

Também os bovinos sãoeliminadores de oocistosem grandes quantidades.

Os oocistos mostram-sebastante resistentes, nomeio exterior.

Eles são destruídosapenas pelo formol a 10%,pela água sanitária docomércio, e pelo aqueci-mento a 65oC, durante 30minutos.

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Leituras complementares

REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio deJaneiro, Editora Guanabara, 2002 [380 páginas].

REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro,Editora Guanabara, 2001 [856 páginas].

WORLD HEALTH ORGANIZATION – BasicLaboratory Methods in Medical Parasitology.Geneva, WHO, 1991.

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ToxoplasmoseToxoplasmoseToxoplasmoseToxoplasmose

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Toxoplasma gondii e Toxoplasma gondii e toxoplasmose toxoplasmose

Toxoplasma gondii é umesporozoário que infectagrande número de vertebra-dos de sangue quente,inclusive o homem.

Invade as células do hos-pedeiro, onde se multiplica.

Nos adultos causa infec-ção crônica assintomática,que pode atingir 15 a 60% oumais da população.

Mas também pode gerarum quadro agudo febril, comlinfadenopatia.

Nas crianças, produz umainfecção subaguda comencefalopatia e coriorretiniteque nos casos congênitos éparticularmente grave.

Os imunodeprimidos comsorologia positiva desenvol-vem uma encefalite.

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O O Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Ci, citóstoma; Co, conóide; Fc,fibras do conóide; G, aparelho deGolgi; M, mitocôndria; Me, mem-brana externa; Mi, membranainterna; N, núcleo; R, roptrias, Re,retículo endoplásmico.

Parasito endocelular obrigatório,o T. gondii invade de preferência ascélulas do sistema fagocítico mono-nuclear, os leucócitos e as célulasparenquimatosas.

Endocitado, ele permanece novacúolo parasitóforo sem serdigerido e aí se multiplica por umprocesso de brotamento interno ouendogenia (A a E).

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O Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii(flecha) no interior deum vacúolo do macró-fago; Co, conóide. (Fotode Regina Milder).

O ciclo dos parasitos faz-se com uma fasesexuada na mucosa intestinal dos hos-pedeiros definitivos (gatos, p. ex.) e outraassexuada nos hospedeiros intermediários.

Mas também em outros tecidos doshospedeiros definitivos.

Em um organismo não-imune, dentro dovacúolo parasitóforo, a multiplicação é rápidae forma pseudocistos cheios de parasitos - ostaquizoítas - que acabam por romper a célulae vão invadir outras células.

Após o desenvolvi-mento da imunidade,a multiplicação torna-se muito lenta e osparasitos - bradizoítas- acumulam-se em cis-tos cada vez maiores,característicos da fa-se crônica da infec-ção.

Cisto com bradizoítas.

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Infecção por Toxoplasma gondiiT. gondii só é cultivável em meios

celulares e, no laboratório, émantido em camundongos.

Tanto os esporocistos eliminadospelos gatos como os taquizoítas ebradizoítas encontrados nos tecidossão infectantes.

Mas o poder infectante variacom as fontes de infecção,exigindo por vezes “repiquescegos” para adaptá-los adeterminado hospedeiro.

Os ciclos de transmissãoincluem: A, gatos, onde ocorrea fase sexuada dos toxo-plasmas; B, oocistos por eleseliminados com as fezes, quepoluem o solo; C, os roedores,o gado (D) e outros animaisque se infectam no pasto; E,gente que come carne malcozida de animais infectados.

As crianças (F) infectam-sebrincando na areia poluída porfezes de gatos.

A transmissão congênita (G)ocorre em animais, tal comona espécie humana.

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Infecção por Toxoplasma gondiiInfecção por Toxoplasma gondiiCom linhagens virulentas de

T. gondii, os parasitos invademprincipalmente os macrófagos eleucócitos, sendo logo encon-tráveis em todos os tecidos doorganismo.

Dezenas de taquizoítas acu-mulam-se no interior de cadacélula, formando um pseudo-cisto que acaba por romper-se edisseminar os toxoplasmas parainvasão de novas células.

O resultado pode ser fatal empoucos dias.

Com linhagens não-virulentas,inoculadas em animais, formam-se pseudocistos pequenos naprimeira semana cujo númeropassa a decrescer, desapare-cendo após duas semanas.

Mas, no cérebro e outrosórgãos, alguns parasitos semultiplicam cercados por umamembrana cística.

Normalmente, os cistos nãose rompem, nem produzemreação em torno.

Em todas as espécies dehospedeiros desenvolve-se certograu de imunidade nas reinocu-lações.

Desde a primeira infecção asorologia fica positiva.

Mas nas fases crônicas dainfecção só se encontramformas encistadas, nos tecidos,e as provas sorológicas tornam-se negativas ou extremamentebaixas.

A proteção do hospedeiro éassegurada sobretudo pelaimunidade celular.

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Toxoplasmose congênitaMulheres com infecção

crônica não contaminam seusfilhos no útero, nem abortam porisso.

Mas, se contraírem ainfecção durante a gestação orisco é grande, mormente se suaimunidade não for suficientepara proteger o feto.

Se adquirida no primeirosemestre de gravidez, costumahaver toxoplasmose aguda ousubaguda do feto, com lesõesdisseminadas, principalmente nosistema nervoso e retina.

No último trimestre da gesta-ção, a transmissão é, em geral,assintomática ou o quadroclínico é relativamente brando.

A forma aguda grave causahepatoesplenomegalia, icterícia,exantema e, por vezes, linfade-nopatia, hepatite, pneumonite,adenite e derrames cavitários. Háentão abortamento ou mortefetal.

As crianças que sobrevivemapresentam grande retardo nodesenvolvimento físico e mental.

Nas formas subagudas e crôni-cas regridem as lesões visceraise permanecem as neurológicas eoculares. Na síndrome típica há:

Retinocoroidite (em 90%)Calcificações cerebrais (70%)Perturbações neurológicas(60%)Hidrocefalia ou microcefalia (em

50% dos casos).

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Toxoplasmose do adultoToxoplasmose do adultoO período de incubação varia

talvez de cerca de uma semana aalguns meses.

A maioria dos casos deinfecção adquiridos na segundainfância ou na idade adulta éassintomática. Os demais podemser agrupados assim:

1. Formas subclínicas, sem febreou outras queixas.2. Com adenopatias e sem febre.3. Formas febris com adeno-patias.

A doença pode durar de umasemana a vários meses, de formairregular, com mal-estar, cefaléia,mialgias, e anorexia.

Uma retinocoroidite pode ser aúnica manifestação da doença.

Mas há também formas gravesou fatais, em adultos, comexantema generalizado e lesõesviscerais.

A presença de cistos ou depseudocistos em um organismoconstitui sempre um grave risco,em casos de imunodepressão dequalquer natureza.

Em pacientes imunodeficien-tes, pode instalar-se subitamenteuma encefalite aguda que mataem poucos dias. Mas há casos deevolução lenta.

Nos países em que seconsome muita carne mal cozida,a freqüência de sorologia positivapode ir a 70% (na Alemanha) ou96% (na França), onde ¼ dosaidéticos desenvolvem encefalitetoxoplásmica.

A sintomatologia varia muito.

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Diagnóstico da toxoplasmoseDiagnóstico da toxoplasmoseO quadro clínico não permite ou é insuficiente para se

firmar um diagnóstico. Mas a suspeita cabe nos casoscongênitos e nas retinocoroidites.

A parasitemia é fugaz e só se observa na fase aguda.Os toxoplasmas podem ser encontrados no sedimento

do líquor ou em cortes de tecidos corados pelo Giemsa.O isolamento dos parasitos pode ser feito por

inoculação de material suspeito em camundongosjovens, devendo-se examinar o exsudato peritoneal dosanimais 8 a 10 dias depois. Se o exame for negativo,inocular o exsudato em outro camundongo jovem.

Por vezes, várias “passagens cegas” são necessáriaspara adaptar o toxoplasma ao novo hospedeiro.

Nas formas de toxoplasmose cogênitas há parasitosna placenta.

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Diagnóstico da toxoplasmoseDiagnóstico da toxoplasmose

Dadas as limitações apresentadas pela pesquisadireta de toxoplasmas, os métodos sorológicos sãoos mais usados para o diagnóstico, ainda que osanticorpos contra toxoplasmas sejam freqüentes napopulação.

A técnica de ELISA é a mais utilizada paraanticorpos IgM, que têm seu pico em um mês. Senegativa exclui o diagnóstico de toxoplasmoseaguda.

A imunofluorescência indireta é usada para IgGe, no caso de mulheres grávidas, para IgM.

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Diagnóstico da toxoplasmose

Para mulheres grávidas, recomenda-se também oteste imunoenzimático indireto, que está entre ospreferidos atualmente, dada a facilidade de seu uso,a precocidade e a longa duração das respostaspositivas.

Outros métodos agora menos utilizados são osde hemaglutinação indireta, de fixação docomplemento e o de Sabin-Feldman.

Exames neurológicos são necessários nasencefalites toxoplásmicas, inclusive ressonânciamagnética e tomografia computadorizada, paralocalizar as lesões e orientar o tratamento.

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Tratamento da toxoplasmoseAs únicas drogas que têm

se mostrado úteis no trata-mento desta parasitose sãoas combinações de sulfona-midas com pirimetamina.

A quimioterapia tem cará-ter sobretudo supressivo,agindo sobre os taquizoítasmas sem influir sobre osbradizoítas.

São portanto indicadaspara os processos e lesõesem atividade. Elas são:

Sulfadiazina, sulfamerazi-na ou sulfapirazina, por viaoral, durante 2 a 4 semanas.

Cuidar dos efeitos tóxicosencurtando o tratamento senecessário.

Pirimetamina por via oral,associada às sulfas. Controlaro tratamento com exames desangue periódicos.

Se houver intolerância àssulfas, utilizar clindamicina ouespiromicina em seu lugar.

O tratamento materno pre-coce é aconselhado paraprevenir a infecção fetal.

Devem ser tratadas ascrianças com processos ativose os paciente imunodeprimidosou recebendo tratamentosimunodepressores, com sorolo-gia positiva.

Os casos de AIDS exigemtratamento permanente, optan-do-se pela clindamicina, sesurgirem alterações hematoló-gicas.

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Epidemiologia da toxoplasmoseEpidemiologia da toxoplasmoseA distribuição desta parasi-

tose é universal.Os índices sorológicos positi-

vos estão em geral entre 25 e50%, mas no Brasil entre 50 e80%, desconhecendo-se a pro-porção devida a reaçõescruzadas com Sarcocystis etc.

Mas os casos confirmadosconstituem restrita minoria, pre-valente nas zonas rurais.

As fontes de infecçãoincluem o gado e os animais do-mésticos, ratos e aves, além deum número desconhecido deanimais silvestres.

Esses animais, quando caça-dos ou comidos, só contaminamuns poucos predadores.

Entretanto, os gatos que eli-minam em cada evacuação 2 a20 milhões de oocistos e man-têm-se longamente infectantes,multiplicam enormemente essasfontes de infecção, inclusive noperidomicílio.

Chuvas, ventos e a fauna co-prófila disseminam os oocistosque permanecem viáveis nomeio durante meses.

Os gatos infectam-se ao ca-çarem roedores e outros peque-nos animais ou ao se lamberemdepois de contato com o soloonde enterram suas fezes.

Não há toxoplasmose nasilhas do Pacífico onde nãoexistem gatos.

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Controle da toxoplasmose

Ainda que as crianças possam infectar-se em tanques deareia poluídos por gatos, ou pela intimidade com essesanimais, a maioria das pessoas contrae a toxoplasmose aoconsumir carne crua ou mal cozida de animais parasitados, ouprodutos cárneos não-cozidos.

Os elementos infectantes são os bradizoítas, que suportamtemperaturas de geladeira e só morrem a -15ºC por mais de 3dias ou mais de 2 dias a -20 ºC.

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Controle da toxoplasmosePortanto:

1. Só comer carne ou derivados bem cozidos.2. Higiene das mãos ao manipular esses alimentos crus.

Habituar as crianças a essa prática higiênica.3. Tratamento das mulheres grávidas com infecção

recente.4. Impedir o acesso de gatos aos tanques de areia

(cobrindo-os ou telando o local). Evitar contato com gatosvadios e desconhecidos.

5. Impedir que os gatos domésticos cacem, fornecendo-lhes alimentos enlatados ou fervidos. Esterilizar com águafervendo os lugares onde defecam. Combater os ratos.

6. Não podendo tratá-los, eliminar os gatos de ondevivam crianças pequenas ou mulheres no início dagravidez.

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Leituras complementares

REY, L. – Bases da Parasitologia. 2a edição. Rio deJaneiro, Editora Guanabara, 2002 [380 páginas].

REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, EditoraGuanabara, 2001 [856 páginas].

WORLD HEALTH ORGANIZATION – Basic LaboratoryMethods in Medical Parasitology. Geneva, WHO, 1991.