N Ú M E R O 1 • A N O V • j A N E i R O / 2 0 0 8petir e v i s t a

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Brasileiro é o novo

presidente eleito da iPA

A criança com problemas na

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“A força não provém da capacidade física, e sim de uma vontade indomável.”

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Dr. Mário Santoro Junior editorial

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Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 1994-1996)

Titular da Academia Brasileira de Pediatria (cadeira 28)Presidente da Unimed Paulistana (gestão 2007-2011)

Para saudar o ano novo (e como passou rápido 2007!), Petit preparou um número reple-to de assuntos palpitantes para o pediatra. Recentemente, os pediatras tomaram conhe-cimento de que um brasileiro assumiu a vice-presidência da Associação Internacional de Pediatria (International Pediatric Association [IPA]) e, pelos estatutos dessa entidade, será o próximo presidente! Neste número de Petit, Dr. Sergio Augusto Cabral será o entrevistado, já como vice-presidente dessa associação. Teremos, assim, a oportunidade de conhecer um pouco mais de nosso movimento associativo internacional.

Como estamos no verão, nada mais lógico do que discutirmos temas relacionados às afec-ções que freqüentemente incidem nessa época do ano. Pensando nisso, pedimos para Dra. Alessandra de Chiara Macarenco abordar as dermatoses de verão. Em virtude da extensão do tema, o artigo será apresentado em duas edições de Petit. Ainda falando de verão, a nu-tricionista Sheila Miitelstaedt Pasquarelli fez uma revisão da literatura sobre os cuidados que devemos ter com a alimentação das crianças nessa época do ano. Com algumas medidas preventivas, aliás, bastante simples, podemos evitar grandes problemas de saúde. Prof. Jay-me Murahovschi, neste número de Petit, normatiza os diferentes tipos de distúrbios evacua-tórios e o faz a partir das evidências científicas mais recentes. Seguindo a roteirização apre-sentada, fica fácil abordar um assunto altamente complexo. Pensando nos nossos pediatras e nos relacionamentos com seus clientes, o consultor Ari Lima discorre sobre Marketing de Relacionamento, tema extremamente atual num mercado cada vez mais competitivo. Sei que poderá soar mal falarmos em mercado tratando-se de saúde. No entanto, temos que olhar para nossa clientela como um mercado, sim, e aplicar eticamente as regras de marketing para o nosso sucesso e o de nossa profissão. Nada haverá de errado se nossas ações forem sempre embasadas em compromissos éticos! E é isso que Ari nos ensina a fazer.

Lógico que teremos muito mais em Petit: o Conta-gotas, a indicação do site e tudo o mais.

Agora é com você, prezado leitor: vá para um lugar confortável e desfrute Petit. Como disse Mahatma Gandhi, “a força não vem da capacidade física, e sim de uma vontade in-domável”. Esta é que temos que ter para aprender. Só com conhecimentos seremos fortes. Ou, como dizem os especialistas em gestão: o capital intelectual é um ativo muito valioso. Vamos incrementá-lo sempre! E após desfrutar Petit, não se esqueça de nos encaminhar suas críticas e sugestões. Tenha certeza de que serão muito bem-vindas.

sum

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Dr. Sergio Augusto Cabral

Entrev i s ta

Crianças e dermatoses de verão – Parte 1

Comentár io

Cuidados na alimentação infantil durante o verão

Revisão da Literatura

A criança com problemas na evacuação das fezes

Roteiro diagnóst i co

A importância do relacionamento com clientes para o sucesso profissional

Gestão em saúde

Conta-gotas

Sites/Agenda

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expediente

O Conselho Editorial de Petit não se responsabiliza pelos conceitos, opiniões ou sugestões nem por condutas diag-nósticas e/ou terapêuticas emitidas em artigos assinados nesta revista, bem como sugere que, ao decidir por uma conduta diagnóstica ou terapêutica, o médico busque outras evidências científicas antes de instituí-la.

patrocínio

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Editora responsável:Daniela Barros (MTB 39311)daniela@segmentofarma.com.br

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petir e v i s t a

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entrevistaDr. Sergio Augusto Cabral entrevista

Multifacetado e polivalente talvez sejam adjetivos ainda não suficientes para classificar Dr. Sergio Augusto Cabral. Diretor do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (RJ) e chefe de Clínica do Serviço de Neonatologia do Hospital dos Servidores do Estado (RJ), foi eleito, em agosto de 2007 presidente da Associação Internacional de Pediatria, Internacional Pediatric Association [IPA], cargo que assumirá em 2010.

Em meio a tantas atividades, o médico ainda encontra tempo para clinicar e elaborar proje-tos que beneficiam e estimulam o desenvolvimento da saúde infantil no Brasil. Confira a entre-vista que ele concedeu à Revista Petit, em que conta detalhes sobre essa conquista que também destaca o Brasil entre as Sociedades Médicas Internacionais.

PETIT – Qual a duração da sua gestão na vice-presidência da Associação Internacional de Pe-diatria (IPA)? Como funciona essa gestão? O senhor será o próximo presidente?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Fui eleito vice-presidente da IPA durante o Congresso Mun-dial de Pediatria, que ocorreu em Atenas, em agosto de 2007. Isso significa que atuarei nesse cargo na gestão do presidente, Prof. Chok-wan Chan (de Hong Kong), nos próximos três anos, quando, então, assumirei a presidência por mais três anos, a partir do Congresso Mundial de 2010, em Johannesburgo (África do Sul).

PETIT – Sendo o senhor brasileiro, como é desenvolvido o seu trabalho na IPA? Há uma sede física em algum país ou depende da nacionalidade do presidente?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – A sede administrativa da IPA localiza-se em Genebra (Suíça). Temos ainda um escritório de Direção Executiva em Vancouver (Canadá). O presidente atua com uma estrutura local pequena, comunicando-se permanentemente com os dois escritórios. Há necessida-de, evidentemente, de viagens para a representação da IPA em diversos fóruns, mas grande parte do trabalho pode ser desenvolvida a distância, via e-mail ou Voip.

PETIT – Quais são as principais atribuições da IPA?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – A principal tarefa da IPA é ser a voz dos pediatras e das crianças do mundo no cenário internacional. Isso implica o desenvolvimento de programas e parcerias com os principais organismos formuladores de políticas de saúde no mundo, em espe-cial a Organização Mundial da Saúde (OMS). É também função da IPA coordenar ações por meio de suas 166 sociedades afiliadas, visando ao benefício de todas as crianças.

Pediatra brasileiro é o novo presidente eleito da IPA

“A principal tarefa da IPA é ser a voz dos pediatras e das crianças do mundo no cenário internacional. Isso implica o desenvolvimento de programas e parcerias com os principais organismos formuladores de políticas de saúde no mundo, em especial a organização Mundial da Saúde”

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PETIT – Quantas sociedades são afiliadas à IPA (entre as in-ternacionais e regionais, ou como seria feita essa divisão)?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Temos 166 afiliadas. Destas, 148 são sociedades nacionais, 7 regionais e 11 são sociedades internacionais de especialidades pediátricas.

PETIT – É possível mensurar o número de membros (pe-diatras) dentre todas as sociedades afiliadas?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Estimamos em 500 mil pediatras o total de membros representados pela IPA por meio de suas afiliadas.

PETIT – E qual é a representação da Sociedade Brasilei-ra de Pediatria (SBP) na IPA, assim como das Sociedades Pediátricas de outros países?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – A SBP será representa-da por mim nestes próximos seis anos. Fui presidente da SBP e tenho todo o interesse de que minha presença na IPA reflita um posicionamento coletivo da Pediatria brasileira. A parti-cipação das afiliadas hoje se dá em dois níveis. O primeiro é o Conselho de Delegados, que se reúne a cada três anos, durante o Congresso Mundial, e que é a instância máxima decisória na Associação. No período entre os congressos, a representação é feita por meio de um Comitê Permanente (Standing Committee), cujos membros incluem os presiden-tes de todas as sociedades regionais (América Latina, Eu-ropa, África, Ásia, Liga Árabe, América do Norte, Canadá e Oriente Médio), além de sete representantes das sociedades nacionais, eleitos pelas afiliadas a cada Congresso.

PETIT – Quais são as principais atividades delegadas ao senhor?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Nestes próximos três anos terei como principal incumbência reformular a Constituição da IPA e implementar um sistema de co-municação mais eficiente entre a IPA e suas afiliadas. Como membro do Comitê Executivo, participarei de to-das as decisões nos demais programas.

PETIT – Quais são/foram os projetos propostos em sua gestão?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Temos diversos pro-jetos já em andamento que continuarão nos próximos três anos. Citarei apenas os principais:

• Capacitação em educação ambiental e preservação do meio ambiente;

• Treinamento de pediatras para atuação em grandes desastres naturais;

• Lista obrigatória de melhores medicamentos para as crianças;

• Redução e extinção da tuberculose;

• Vacinação para todas as crianças;

• Suporte aos objetivos de desenvolvimento para o milênio.

PETIT – Como tais projetos beneficiam a pediatria no Brasil, direta ou indiretamente?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Todos os programas dirigidos diretamente ou com a participação da IPA visam ao bem-estar das crianças de forma bastante ampla. A SBP tem sido uma das sociedades mais presentes, en-tre as afiliadas à IPA, e participa ativamente de nossos programas. Uma sociedade bem estruturada em um país relativamente bem desenvolvido como o nosso precisa pouco do apoio da IPA para a implementação local de programas nacionais e internacionais. Ela pode, entre-tanto, ajudar muito na difusão regional dos programas em países mais carentes de nossa região.

PETIT – Quais são seus projetos para 2008 em relação à IPA?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Pretendo inicialmente atender às minhas obrigações com as atividades da atual gestão. Pretendo, também, que as nossas propostas sejam objeto de discussões com a direção da SBP e de outras li-deranças regionais para que toda a América Latina se sinta atendida e representada em minha gestão.

PETIT – O senhor desenvolve outras atividades parale-lamente à IPA? Se sim, quais?

Dr. SErgIo AUgUSTo CABrAl – Trabalhei muito tem-po na área de Terapia Intensiva Pediátrica. Creio que pos-so me considerar um dos fundadores dessa especialidade no País e tenho muito orgulho disso. Atualmente trabalho mais no ensino médico, dirigindo o Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá. Minhas atividades clínicas são desenvolvidas no Serviço de Neonatologia do Hospi-tal dos Servidores e em minha clínica.

entrevista

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Crianças e dermatoses de verão – Parte 1

comentárioDra. Alessandra de Chiara Macarenco comentário

Residência Médica em Dermatologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Membro da American Academy of Dermatology (AAD).Membro da Society for Pediatric Dermatology (SPD).Especialização em Dermatologia na Mayo Clinic – Rochester, MN – EUA.Especialização em Dermatologia Pediátrica na UCSF – San Francisco, CA – EUA.

A chegada do verão e a iminência das férias escolares marcam o início de um período de brin-cadeiras e diversão muito esperado pela população infantil. Andar de bicicleta, subir em árvores, brincar no jardim, nadar em piscina e ir à praia são atividades comuns que implicam o aumento de algumas doenças de pele.

Entre as dermatoses que afetam as crianças no verão, algumas são desencadeadas pelo suor excessivo, como as dermatomicoses, a miliária e até a piora de alguns casos de eczema atópico. Outras surgem pela hiperexposição a agentes do meio ambiente, tais como: queimadura solar, fi-tofotodermatoses, dermatites de contato e picadas de insetos. E, em razão de uma combinação de fatores, também cresce o número de infecções e infestações cutâneas no período de veraneio, incluindo o impetigo, o herpes labial e a larva migrans.

As micoses de pele são muito comuns no período de calor. A pitiríase versicolor é uma infecção dis-creta da pele causada por leveduras do gênero Malassezia. Embora afete mais adolescentes nas áreas seborréicas, pode acometer crianças e não poupar lactentes, e nesses dois últimos grupos, afeta princi-palmente a face e o pescoço. Caracteriza-se por máculas ovais, múltiplas e descamativas, clinicamente mais diagnosticadas nos meses de verão, pois a exposição solar leva a uma discrepância maior entre a pigmentação das áreas afetadas e não afetadas. Como é uma doença crônica, além do tratamento tópico com antifúngicos, é necessário esclarecer que, às vezes, a discromia leva até um ano para desaparecer, sendo recomendável o uso de xampus com antifúngicos, uma a duas vezes por semana, para prevenir re-corrência. Dentre o grupo das tinhas, a Tinea cruris é uma infecção fúngica superficial freqüente na região inguinal e coxa superior de adolescentes do sexo masculino, principalmente nos que são obesos e/ou praticam atividade física vigorosa e com atrito (luta). Por sua vez, a Tinea pedis, antes considerada rara em crianças pré-puberes, mostra maior incidência no verão em crianças cuja história familiar é positiva para “pé-de-atleta”. Ainda citamos o intertrigo, uma candidose encontrada em condições úmidas e quen-tes que favorecem o crescimento de leveduras do gênero Candida, levando a uma condição de eritema intenso nas dobras de pele, incluindo axilas, pescoço e região inguinal. Particularmente quando há sobre-

Entre as

dermatoses

que afetam

as crianças

no verão,

algumas são

desencadeadas

pelo suor

excessivo,

como as

dermatomicoses,

a miliária e até a

piora de alguns

casos de eczema

atópico

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peso, outras dobras podem ser acometidas. O uso de agentes antifúngicos tópicos, duas a três vezes ao dia, geralmente é suficiente para o tratamento. O mais importante é evitar perí-odos prolongados com roupas úmidas, fazer higiene adequada e constante das dobras do corpo, enxugar os espaços entre os dedos do pé, não compartilhar roupas nem toalhas, evitar contato íntimo com animais domésticos (para evitar tinha cor-poral) e permitir a “respiração” dos pés em calçado fechado.

A dermatite atópica ou “eczema” é um problema comum em lactentes e crianças, tem seu início entre 2 e 6 meses de idade, com pele seca e sensível que pode, então, eczematizar e tornar-se extremamente pruriginosa. A face e o couro cabe-ludo são acometidos inicialmente com disseminação para o tronco e superfícies flexoras. Durante o verão, por causa da sudorese excessiva, uso de repelentes e protetores, picadas de insetos e, às vezes, infecções secundárias bacterianas, o eczema atópico pode se agravar. Por isso, é necessário orientar os pais para manter a criança em ambiente arejado ou com ar-condicionado, evitando muito suor. Outra dica é diminuir as ati-vidades físicas ao ar livre durante o período em que o sol está no pico, entre 10 horas da manhã e 16 horas da tarde; lavar o corpo e retirar todo o cloro ou suor da pele com sabonete sua-ve e, em seguida, aplicar hidratante; controlar o prurido logo no começo com anti-histamínicos pode bloquear uma crise; bus-car repelentes e protetores solares que não irritem a pele da criança, evitando os do tipo gel e também o seu uso excessivo; utilizar roupas protetoras e escolher protetores solares para peles sensíveis ou à base de dióxido de titânio somente.

Reações aos raios solares têm aumentado incrivelmente nos últimos anos, em virtude da expansão do número de fo-tossensibilizantes no meio ambiente, mas principalmente por uma obsessão pública de bronzeamento solar e por desconhe-cimento. Dos raios emitidos pelo sol, os ultravioleta (UV) dos tipos A e B são os que causam mais reações (290 a 400 nm), sendo o UVA absorvido profundamente na derme e o UVB, na epiderme, causando dano celular e lesões visíveis e não visíveis. A queimadura solar é uma lesão visível que apare-ce algumas horas depois do sol, sendo o UVB o seu maior responsável, com pico de indução entre 6 e 24 horas após a exposição. Então, o eritema gradualmente diminui nos 3 a 5 dias seguintes, quando começa a descamação. A reatividade ao UVB pode variar, de um leve eritema assintomático a uma reação mais intensa com vermelhidão acompanhada por dor, edema e às vezes com formação de vesículas e até bolhas. Se for extensa, haverá sintomas constitucionais como náu-sea, mal-estar, febre, dor de cabeça, calafrios e até delírio. A queimadura solar na infância se correlaciona com o aumento

do risco de desenvolvimento de nevos melanocíticos, como também câncer de pele induzido por UV, lesão não visível até por 20 a 30 anos ou mais. Quando o vermelho já está estabe-lecido, o tratamento tem eficácia limitada, pois o dano já ocor-reu e a cascata inflamatória, desencadeada. Indica-se o uso de antiinflamatórios não esteroidais orais e corticóides tópi-cos de baixa e média potências. Compressas de água morna, emolientes e analgésicos podem aliviar o desconforto. Em casos graves, recomenda-se ciclo curto de corticoterapia oral. O tratamento da queimadura solar depende primariamente da utilização de medidas que reduzam a exposição excessiva à luz do sol. Isso é especialmente importante para crianças de pele e olhos claros, com efélides (sardas) e que queimam facilmen-te a pele. Estima-se que 80% do sol que tomamos durante a vida seja nos primeiros 18 anos de vida. Portanto, a fotoprote-ção na infância é fundamental para prevenir o câncer de pele. O “ABC” da proteção solar se resume em: A = AFASTAR-se do sol entre 10 horas da manhã e 4 horas da tarde e ficar na som-bra (100% de sombra somente onde não se enxerga o céu); B = BLOQUEAR o sol que com o uso de protetores solares que contenham FPS maior que ou igual a 20 e proteção contra UVA também; aplicar 30 minutos antes da exposição, unifor-memente, sem economia, não esquecendo orelhas, pescoço nem lábios; reaplicar após 3 horas ou antes, se molhar a pele ou suar excessivamente; C = COBRIR-SE com roupas coloridas ou opacas, já que roupas finas e claras, quando molhadas, não oferecem proteção alguma; usar chapéu e óculos escuro. Crianças com menos de 6 meses de idade não devem usar protetor solar, mas devem ser mantidas longe do sol direto e cobertas por roupas protetoras. No Brasil, já estão disponíveis várias roupas cujas fibras bloqueiam a radiação solar.

rEFErênCIASDermatologia. São Paulo: Artes Médicas, 2007. Eczema in the summer. Keepkidshealthy. 14 Oct. 2007 <www.keepkid-

shealthy.com>. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: Elsevier Saun-

ders, 2006. James and Berger. Andrews diseases of the skin - Clinical dermato-

logy. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006. Koh J K. Tinea pedis in korean children. Int Journal Dermatology 39

(2000): 25-27. Kraft J M. Factors associated with sunburn in white children aged 6

months to 11 years. Am J Prev Med 68 (2001): 9-14. Meadows M. FDA Consumers Magazine. FDA. Primer on Summer Sa-

fety. May-June 2004. Proteção Têxtil. Sun Cover. 15 Oct. 2007 <www.suncover.com.br>.Ram M K. Pityriasis versicolor in the pediatric age group. Indian J

Dermatol Venereol Leprol 71 (2005): 259-261. Sun protection for children. Schaumburg: American Academy of Der-

matology, 2000. Tecnologia. UV Line. 15 Oct. 2007 <www.uvline.com.br>.

comentário

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�petit

Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Santa Helena da Unimed Paulistana.

Cuidados na alimentação infantil durante o verão

Durante o verão, as crianças perdem elevada quantidade de líquidos e minerais devido ao aumento da temperatura corporal e à transpiração excessiva, ocorrendo uma conseqüente diminuição do metabolismo basal.1-3

A freqüência de doenças veiculadas por alimentos (DVAs) é elevada nessa épo-ca do ano, pois em locais de férias, tais como praia, campo e clubes, os alimentos encontram-se expostos e, geralmente, em temperaturas inadequadas de conserva-ção, permitindo a proliferação bacteriana (principalmente de Salmonella sp. e Es-cherichia coli), ocasionando quadros de diarréia, náuseas e vômitos, que poderão comprometer gravemente a saúde das crianças.1,4

Além disso, ingestão de alimentos com altos teores lipídicos, carboidratos sim-ples e condimentos contribui para um desequilíbrio nutricional.5

É recomendável, nessa época do ano, o consumo de preparações com baixos teores calórico, lipídico e sódico, priorizando a ingestão abundante de líquidos para prevenção da desidratação.1-3

CoMEnTárIoSHidratação e alimentação regrada e segura do ponto de vista microbiológico e

fotoproteção são essenciais para um verão tranqüilo. A água deverá ser ofereci-da em pequenos volumes, fresca, várias vezes ao dia, mesmo que a criança não solicite, baseando-se sempre na regra de Holliday. É importante certificar-se da qualidade do saneamento básico do local escolhido para as férias e, se necessário, utilizar água mineral. Não devemos esquecer-nos de estimular o consumo de sucos naturais, água de coco e chás no lugar de refrigerantes, visto que a oferta hidroele-trolítica é mais adequada à ocasião. Os sorvetes ou picolés à base de água e polpa de frutas também são excelentes opções.

l iteratura revisão da

Sheila Miitelstaedt Pasquarelli – Crn 9196 revisão da literatura

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10 petit

Highlights• Durante o verão, as crianças perdem

elevada quantidade de líquidos e ocorre uma conseqüente diminuição do metabolismo basal.1-3

• É recomendável, nesta época do ano, o consumo de preparações com baixos teores calórico, lipídico e sódico, priorizando a ingestão abundante de líquidos para prevenção da desidratação.1-3

• A água deverá ser oferecida em pequenos volumes, fresca, várias vezes ao dia, mesmo que a criança não solicite, baseando-se sempre na regra de Holliday.

• Não devemos esquecer-nos de estimular o consumo de sucos naturais, água de coco e chás no lugar de refrigerantes.

• Opte pelas carnes brancas de aves e peixes e cortes de carne vermelha magros.

• Inclua saladas coloridas na dieta infantil, optando por frutas e legumes ricos em carotenóides, que estimulam a síntese de melanina, aumentando a resistência da pele aos raios solares. Evite oferecer frutos do mar para crianças menores de 2 anos, em razão do risco de intoxicação.

Sabe-se que quando a criança manifesta sede, o seu estado de desidratação já está estabelecido. Não espe-re a sede chegar para estimular a oferta hídrica.

As carnes magras são as mais indicadas para essa época, por serem de fácil digestão e mais saudáveis. Opte pelas carnes brancas de aves e peixes e cortes de carne vermelha magros.

Quanto à forma de preparação, varie entre cozidos, grelhados e assados, deixando de lado as frituras que não combinam com o clima quente do verão, além de serem calóricas.

Cuidado com os alimentos à base de leite, gordura e ovos, pois necessitam de refrigeração adequada, sendo os principais responsáveis pelas intoxicações alimenta-res. Inclua saladas coloridas na dieta infantil, optando por frutas e legumes ricos em carotenóides, que estimulam a síntese de melanina, aumentando a resistência da pele aos raios solares. Evite oferecer frutos do mar para crian-ças menores de 2 anos, em razão do risco de intoxicação.

rEFErênCIAS1. United States Department of Agriculture – <www.fsis.usda.gov>.2. Health Canada – <www.hc-sc.gc.ca>.3. U.S. Food and Drug Administration – <www.cfsan.fda.gov>.4. University of Minnesota – <www.healthtalk.umn.edu>.5. WHO. Global strategy for infant and young child feeding.

revisão da literatura

2 0 0 8 • A N O V • N Ú M E R O 1

11petit

diagnósticoDr. Jayme Murahovschi roteiro diagnóstico

Livre-docente em Pediatria Clínica

Especialista em Gastroenterologia Pediátrica

Titular da Academia Brasileira de Pediatria (ABP)

Autor de Pediatria: Diagnóstico + Tratamento; Pediatria: urgências + emergências e Pediatra In

Contato: jmura@osite.com.br

A criança com problemas na evacuação das fezesA constipação é uma das afecções intestinais mais freqüentes da infância, sendo comuns as consultas médicas por esse problema em ambulatórios de Pediatria Geral e de Gastroenterologia Pediátrica

roteiro

ProBlEMA 1: InSUFICIênCIA EvACUATórIACArACTEríSTICAS DA ConSTIPAção. oBSErvAr:

• características das fezes;

• freqüências das evacuações;

• desconforto na evacuação;

• sangue vivo nas fezes ou no papel higiênico;

• se a criança “dança” para evacuar (faz movimentos estranhos);

• roupa de baixo suja de fezes.

EvACUAção rETAl InSUFICIEnTE

Significa incapacidade de esvaziar totalmente o cólon inferior durante o ato evacuatório, acarretando retenção fecal = ConSTIPAção.

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84%de eficácia sobreprotozoários 7,8

95%de eficáciasobre helmintos 7,8

Referências Bibliográficas: 1. Santos, C. S et al. Inquérito parasitológico pelo exame de fezes em crianças pertencentes a creches no Rio de Janeiro. J. Pediatr;56(3):97-100, 1984. 2. Diaz E, Mondragón J, Ramirez E, Bernal R M. Epidemiology and controlof intestinal parasites with Nitazoxanide in children in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2003; 68(4):384-38. 3. Gilles HM, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. TRENDS in Parasitology. 2002. 18(3): 95-97. 4. Bula do produto. 5. Rossignol JF et al. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and Entamoeba hystolitica or E. dispar: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. The Journal of infectious diseases. 2001; 184:381-384. 6. Fox LM, Saravolatz LD. 7. Raether W, Hanel H. Nitroheterocyclic drugs with broad spectrum activity. Parasitol Res (2003) 90:SW19-S39. 8. Abaza H, El-Zayadi A, Kabil S M, Rizk H. Nitazoxanide in the treatment of patients with intestinal protozoan and helminthic infections: a report on 546 patients in Egypt.

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PROTOZOÁRIOS

HELMINTOS

Entamoeba histolytica

Blastocystis hominis

Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Giardia lamblia

Balantidium coli

Trichuris trichiura

Ancylostoma duodenale

Ascaris lumbricoides

Enterobius vermicularis

Hymenolepis nana

Ativo Inativo

Taenia solium

Taenia saginata

Strongyloides stercoralis

3,4,5,6

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Referências Bibliográficas: 1. Santos, C. S et al. Inquérito parasitológico pelo exame de fezes em crianças pertencentes a creches no Rio de Janeiro. J. Pediatr;56(3):97-100, 1984. 2. Diaz E, Mondragón J, Ramirez E, Bernal R M. Epidemiology and controlof intestinal parasites with Nitazoxanide in children in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2003; 68(4):384-38. 3. Gilles HM, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. TRENDS in Parasitology. 2002. 18(3): 95-97. 4. Bula do produto. 5. Rossignol JF et al. Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and Entamoeba hystolitica or E. dispar: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. The Journal of infectious diseases. 2001; 184:381-384. 6. Fox LM, Saravolatz LD. 7. Raether W, Hanel H. Nitroheterocyclic drugs with broad spectrum activity. Parasitol Res (2003) 90:SW19-S39. 8. Abaza H, El-Zayadi A, Kabil S M, Rizk H. Nitazoxanide in the treatment of patients with intestinal protozoan and helminthic infections: a report on 546 patients in Egypt.

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Entamoeba histolytica

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Cryptosporidium parvum

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Balantidium coli

Trichuris trichiura

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Ascaris lumbricoides

Enterobius vermicularis

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Ativo Inativo

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Strongyloides stercoralis

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N Ú M E R O 1 • A N O V • 2 0 0 8

14 petit

A IMPorTânCIA DA AnAMnESEo qUE PErgUnTAr?

• Casos de constipação na família?

• Em relação às fezes: bolinhas duras, cilindros grossos

• Evacuação: menos de 3 vezes por semana

• Dor ou dificuldade

• Fezes duras ou diarréia

• Postura retentiva para não-eliminação das fezes

• 2o a 3o ano: soiling

• Mais de 4 anos: encoprese

AnTECEDEnTES

• 1a evacuação do recém-nascido mais de 48 horas sugerem megacólon

• Treinamento da toalete coercitivo? Ansiedade?

• Início do problema

• Usa toalete na escola?

• Apresenta infecções urinárias? Enurese?

ToqUE rETAl

Considera-se necessário pelo menos um toque retal. Esse procedimento deve ser “negociado” com a criança e a família e deixado para ocasião oportuna. Na sua im-possibilidade, solicitar RX simples e de abdome.

Durante o exame, considerar:

• Massa fecal dura: sugere constipação disfuncional

• Reto vazio: sugere encoprese

• Reto vazio e após retirada do dedo, jorro explosivo de fezes malcheirosas e ar: sugere megacólon congênito

ExAME nEUrológICo

• Objetivo: pesquisar déficit neurológico periférico

• Verificar anormalidades do sacro, fraqueza das pernas e reflexo anormal dos tendões

AlIMEnTAção – CArDáPIo

• Excesso de leite/lácteos

• Insuficiência de fibras

• Averiguar tratamentos prévios:

FATorES PSICoSSoCIAIS

• Temperamento

• Déficit mental

• Comportamento esquisito/maneirismos

• Estrutura familiar

• Relacionamento

• Hiperatividade

• Hipotireoidismo

• Distúrbios psíquicos

• Família disfuncional/anti-social

DoEnçA orgânICA

• Febres freqüentes

• Anorexia

• Vômitos

• Diarréia com sangue

• Barriga distendida

• Ganho de peso insuficiente

InvESTIgAção ADICIonAlno ExAME FíSICo

• Emagrecimento

• Distensão abdominal

• Fezes moles em volta do ânus

• Ânus anteriorizado

• Fissuras/escaras perianais

InvESTIgAr

• Megacólon congênito

• Doença celíaca

• Soiling

• Causa anatômica

• Abuso sexual

ATEnção1. A constipação disfuncional e o escape fecal são

freqüentemente acompanhados de infecções uriná-rias atribuídas à compressão da bexiga.

2. A encoprese (insuficiência fecal não retentiva) é acompanhada, com certa freqüência, de enurese diur-na e/ou noturna.

MuDANçAS DIETÉTICASMEDICAMENTOS

ExECuçãO NA PRáTICA RESuLTADOS

roteiro diagnóstico

2 0 0 8 • A N O V • N Ú M E R O 1

1�petit

nESTE CASo, A qUESTão DIAgnóSTICA BáSICA é: 1. Esta criança tem constipação?

Resposta positiva se:

Fezes duras

Evacuação difícil

Eliminação com dificuldade

número reduzido

• Em bolinhas duras (cocô de cabrito) = cíbalos

• Em cilindros grossos, ressecados, rachados

• Volumosas (ou entopem o vaso sanitário)

• Grande esforço

• Desconforto

• Sofrimento

• Dor

• Intervalos aumentados

• Freqüência diminuída

• Menos de três evacuações/semana com desconforto

2. Informação: apenas 5% têm causa orgânica

SInAIS DE AlErTA

3. Se não for orgânica, é dita (DIS)FUNCIONAL se respeita os Critérios do Consenso de Roma III (2006)

EM lACTEnTE, Pré-ESColAr CoM MEnoS DE 4 AnoS

Duração: pelo menos 1 mês, incluindo pelo menos dois destes itens:

• duas ou menos evacuações/semana;

• retenção fecal excessiva;

• evacuações dolorosas/desconforto;

• presença de massa fecal no reto;

• fezes grossas que podem obstruir o vaso sanitário;

• pode haver episódios de incontinência*.

* Fezes semilíquidas ou duras, depois de já ter adquirido controle das evacuações.

Pode haver irritabilidade e redução do apetite, que melhoram após evacuação de fezes volumosas.

EM lACTEnTE/ADolESCEnTES CoM MAIS DE 4 AnoS

• Duas ou menos evacuações/semana

• Postura retentiva ou retenção excessiva voluntária

• Evacuações dolorosas/desconforto

• Massa fecal grande no reto

• Fezes grossas que podem obstruir o vaso sanitário

ProBlEMA 2: InConTInênCIA FECAl

Sim, se evacua sem sentir ou sem controle.

1. A causa é orgânica ou não-orgânica?

Fezes duras e volumosas

• Febres freqüentes • Anorexia • vômitos • Diarréia com sangue• Barriga distendida• ganho ponderal insuficiente (emagrecimento)

Megacólon congênitoDoença celíacaHipotireoidismoDoença inflamatória intestinal

InvESTIgAr

Com sinais de alerta e• distúrbios neurológicos

periféricos• anormalidade do esfíncter

Sem sinais de alerta e• sem distúrbios neurológicos

periféricos• sem anormalidade do esfíncter

InConTInênCIA FECAl

(orgânICA)

InConTInênCIA FECAl

(DIS)FUnCIonAl – 95% DoS CASoS

2. Se não existe causa orgânica, faça a distinção entre as duas apresentações a seguir:

Dr. Jayme Murahovschi

N Ú M E R O 1 • A N O V • 2 0 0 8

1� petit

qUEIxA 1: FEzES líqUIDAS MAnChAM ConTInUAMEnTE A roUPA DE BAIxo

Dados de anamnese:A criança é constipada: evacuações duras,

eliminadas com desconforto e postura retentiva

Toque retal: fezes duras

SOILING = escape fecal =Incontinência fecal funcional

RETENTIVA

POSTURA RETENTIVA

Criança firma-se nos dedos do pé, segura na parede/móveis, pernas ficam estiradas/

rígidas esconde-se num canto

Pediatra: tratamento da constipação e encaminhamento para apoio psicológico

SOILING ENCOPRESEIncontinência fecal retentiva não retentiva

Consistência das fezes*volume das fezes

Intervalo entre evacuaçõesEvacuações voluntárias

Postura retentivaProblemas psíquicos

Faixa de idade

SemilíquidaSó mancha a roupa

ContínuoDurasSim

Não (ou secundários)Pré-escolar

NormalNormalNormalNormais

NãoSim

Escolar

qUEIxA 2: EvACUAçõES norMAIS EM ConSISTênCIA E InTErvAloS, MAS loCAl E horA SoCIAlMEnTE IMPróPrIoS PArA MEnIno DE 4 A 7 AnoS

Dados de anamnese:Distúrbios de comportamento/psíquicos, família

disfuncional, não tem constipação nem postura retentiva

Toque retal: ampola vazia

ENCOPRESEIncontinência fecal funcional

NÃO RETENTIVA

orientação pediátricaDistúrbios comportamentais: psicólogo

Distúrbios de personalidade: psiquiatra infantil

Enurese é um distúrbio do controle de

esvaziamento da bexiga, enquanto

encoprese associa-se

a problemas psíquicos

roteiro diagnóstico

2 0 0 8 • A N O V • N Ú M E R O 1

17petit

ConSTIPAção CrÔnICA

Insuficiência evacuatória= evacuação retal insuficiente

ConCEITo TIPoS DE FEzES DUrAS

Cíbalos – bolinhas do “tipo cabrito”; constipação espástica dos cólons

Cilindros grossos ressecados com rachaduras; dificuldade

de expulsão das fezesvolumosas

“entopem vaso sanitário”

Incapacidade de esvaziar completamente o cólon inferior

durante o ato evacuatório, acarretando retenção fecal

Dificuldade na evacuação:• fezes duras• com grande esforço• com desconforto/dor

Crônica: duração superior a 2 semanas

DISTÚrBIo Do ESvAzIAMEnTo rETAl

1) Com sinais de alerta:

• distúrbios neurológicos • anormalidade de esfíncter

Doença orgânicaINCONTINÊNCIA FECAL

2) Sem sinais de alerta:

• sem doença neurológica• sem anormalidade do esfíncter

Distúrbio (dis)funcional(95% dos casos)

ENCOPRESEIncontinência fecal funcional sem constipação (sem retenção)

Ato completo da defecação em sua seqüência fisiológica, porém em local/momento inapropriado, geralmente na roupa de baixo.

Observação: o termo encoprese foi adotado em analogia com enurese,

que também é a eliminação completa, mas inapropriada.

No entanto, enurese é um distúrbio do controle de esvaziamento da bexiga, enquanto encoprese

associa-se a problemas psíquicos.

Não é rara a associação entre ambas.

Predomina no sexo masculino, em idade escolar.

Geralmente a criança não sente o odor fétido.

Parece haver uma predisposição constitucional sobre a qual atuam problemas psíquicos.

PERDA INVOLUNTÁRIA DE FEZES Incontinência fecal funcional

Fezes semilíqüidas sujam a roupa de baixo

Sem causa orgânica

Ato evacuatório completo em sua seqüência fisiológica

extemporâneo

Local/momento impróprio

Sem causa orgânica

SOILING= ESCAPE FECAL

= Incontinência fecalFuncional retentiva

Associado à constipação

ENCOPRESE

= Incontinência fecal

Funcional não retentiva Associada a problemas

psíquicos

Dr. Jayme Murahovschi

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em saúdeAri lima gestão em saúde

A importância do relacionamento com clientes para o sucesso profissional

Desenvolver uma relação de confiança e credibilidade com o cliente-paciente deveria ser um dos principais objetivos do profissional da área de Saúde. Uma interação pessoal e profissional adequa-da não só ajudará a atender às necessidades dos clientes, mas também será fator decisivo para o sucesso do profissional. Para o pediatra, saber lidar com essa questão é ainda mais importante, pois além de conquistar o próprio paciente, que são crianças, também é necessário desenvolver um ótimo entendimento com os pais e responsáveis.

Existem duas condições básicas para que o pediatra e também os profissionais da Saúde em geral possam desenvolver sua capacidade de se relacionar adequadamente com os clientes. São elas: o conhecimento das necessidades de seus pacientes e o desenvolvimento de competências pessoais necessárias ao relacionamento interpessoal.

ConhECEr AS nECESSIDADES DE SEUS ClIEnTES-PACIEnTES

Uma das ferramentas que possibilitam conhecer melhor as necessidades e expectativas dos clientes-pacientes é a teoria de Maslow.

Abraham Maslow (1908 -1970) foi um psicólogo americano, conhecido pela teoria da “hierarquia das necessidades de Maslow”. Ele explica o comportamento de um indivíduo em termos da satisfa-ção dessas necessidades. Com isso é possível perceber a força do estímulo de um cliente, com base no nível de satisfação que já foi atendida, e orientar o relacionamento sempre no sentido de atingir as necessidades ainda não satisfeitas desse indivíduo.

Além da teoria de Maslow, é preciso considerar também a abordagem que Sigmund Freud (1856-1939) e seu seguidor Jacques Lacan (1901-1980) apresentaram sobre o assunto. Eles mostraram em seus ensaios que, além da satisfação das necessidades, existe a demanda interior, que antes de tudo é a expressão do desejo.

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gestão

N Ú M E R O 1 • A N O V • 2 0 0 8

20 petit

Um pediatra que orienta o relacionamento com seus pa-cientes, utilizando esses conceitos, perceberá que existem aspectos subjetivos que podem facilitar o seu trabalho. É preciso entender o contexto social e familiar em que vive a criança, o relacionamento particular dessa família, sua con-dição social, emocional e financeira, para poder desenvolver um bom atendimento.

DESEnvolvIMEnTo DE CoMPETênCIAS PArA o rElACIonAMEnTo InTErPESSoAl

Além da habilidade técnica, o profissional precisa desen-volver um conjunto de competências pessoais que facilitarão o relacionamento com os clientes-pacientes, e, em conseqüên-cia, o resultado do atendimento. Capacidade de comunicação e empatia, habilidade de persuasão e algumas regras básicas de relações humanas serão fatores essenciais para construir uma forte relação de confiança e credibilidade com os clientes.

A primeira grande barreira a superar em um processo de comunicação é ter, desde o início, empatia com a pessoa com quem estamos interagindo. Essa sintonia ou rapport (palavra de origem francesa que significa concordância, afi-nidade, analogia) se consegue ao assumirmos uma postura ou comportamento semelhante ao da pessoa com quem nos relacionamos, seja nos expressando na mesma linguagem utilizada por ela, seja falando no mesmo tom e ritmo de voz, ou assumindo uma postura semelhante.

Essa postura pode ser utilizada com sucesso por um pediatra ao lidar com crianças. É possível introduzir nas comunicações verbal e não-verbal elementos do mundo infantil que, de certa forma, irão criar um vínculo entre a criança e o profissional.

Com relação à comunicação interpessoal, um estudo publicado no respeitado Journal of Counselling Psychology, de 1967, nos Estados Unidos, por Mehrabian e Ferris, intitu-lado “Inference of attitudes from nonverbal communication

in two channels”, concluiu que as palavras respondem apenas por 7% do impacto causado na comunicação,

55% pela linguagem corporal – posturas, gestos e contato visual – e 38% pelo tom de voz. Ou seja,

os profissionais precisam saber comunicar-se também de modo não-verbal com seus pa-

cientes, pois suas atitudes e tom de voz exercem impactos significativos na forma como conquistam as pessoas.

A capacidade de persuadir, fundamental no relaciona-mento interpessoal, está intimamente relacionada à utili-zação de regras de relações humanas. É preciso saber sen-sibilizar as pessoas buscando atingir o seu lado emocional mais do que sua inteligência racional.

Dale Carnegie, escritor americano, em seu famoso livro Como fazer amigos e influenciar pessoas, nos ensina algu-mas regras por meio de citações. Ele insiste na importância de sorrir, quando temos de conquistar a boa vontade de alguém, bem como ser necessário tratar todos pelo nome.

Regras como essas são simples e fáceis de aplicar, não só na vida social, mas também no relacionamento com clientes e pacientes.

MUDAnçA DE ATITUDEAcreditamos que o marketing pessoal e a promoção de

uma carreira exigem mudança de atitude. Em primeiro lugar é preciso utilizar as competências comportamentais, de co-municação e relacionamento interpessoal, que facilitem a interação com os clientes-pacientes, buscando desenvolver em si mesmo e em seus colaboradores tais habilidades.

Além disso, o médico pediatra precisa conhecer o perfil social e psicológico, bem como o contexto familiar de seus pacientes, para usar de maneira útil essas informações conforme a “hierarquia das necessidades” e as expectati-vas de seus clientes.

Dessa forma, ao construir uma rede de clientes satis-feitos, que certamente terão prazer em repercutir o bom atendimento com as pessoas do seu ciclo de amizades, o profissional estará utilizando uma das mais importantes ferramentas de marketing para o seu negócio, que é o rela-cionamento com seus clientes.

Moralidade, criatividade,

espontaneidade, solução de problemas,

ausência de preconceito, aceitação dos fatos

Auto-estima, confiança, conquista, respeito dos outros, respeito aos outros

Amizade, família, intimidade sexual

Segurança do corpo, do emprego, de recursos, da moralidade, da família, da saúde, da propriedade

Respiração, comida, água, sexo, sono, homeostase, excreçãoFisiologia

Segurança

Estima

realização pessoal

Amor/relacionamento

gestão em saúde

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21petit

gotasconta-Fonte: Agência de Comunicação da FCMSCSP

Primeiro levantamento nacional vai verificar a vacinação infantil no País

O Ministério da Saúde escolheu o Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG), da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), para coordenar um estu-do inédito no Brasil. Trata-se do “Inquérito de Cobertura Vacinal”, que pretende constatar se a aplica-ção de vacinas, em crianças nascidas de 2005 até o primeiro semestre de 2007, tem sido eficiente.

A FCMSCSP foi selecionada para tal tarefa pela capacidade e tradição de já ter executado pelo menos outros 90 estudos semelhantes, ao longo dos 25 anos de existência do Centro de Estudos.

O estudo será realizado nas capitais dos 26 Estados e no Distrito Federal, e os pesquisadores vão abordar 0,5% das 3,5 milhões de crianças entre 18 e 30 meses de idade. Para realizar esse trabalho, a FCMSCSP contará com o apoio de pesquisadores locais, que serão cedidos por universidade federais, ou técnicos das Secretarias de Saúde. O professor de Medicina Social da FCMSCSP e coordenador do estudo, José Cássio de Moraes, prevê que a cobertura vacinal não seja homogênea em todo o Brasil, por isso a importância do Inquérito para que o Ministério da Saúde estabeleça uma estratégia de ação diferenciada em cada região. “Na cidade de São Paulo, por exemplo, constatamos que as crianças de classe social ‘A’ eram menos vacinadas que as de classe social ‘E’”, revela Moraes, que coordenou duas pesquisas semelhantes na capital paulista em 1998 e 2002.

O Programa Nacional de Imunização do Brasil contempla as seguintes vacinas: BCG (tuberculose), Tetravalente (difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B), Hepatite B, Pólio (paralisia infantil), Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola), Rotavírus e Febre Amarela, para as Regiões Norte e Centro-Oeste.

Crianças também precisam comer gorduraEm um estudo publicado na revista científica Nutrition Journal, cientistas americanos da Pennsyl-

vania State University afirmam que, apesar da preocupação crescente com a obesidade infantil, pais precisam garantir que seus filhos comam gordura suficiente. Devido ao medo de as crianças se tor-narem obesas, alguns pais estão adotando dietas de baixo índice de gordura, mas, de acordo com os pesquisadores, eles estão cometendo um grave erro.

Especialistas recomendam que as crianças consumam gordura, pois precisam dela para crescer e se desenvolver. Mais de um terço da dieta diária da criança deve ser constituído desse compo-nente. A recomendação de nutricionistas, contudo, é que a gordura deve ser proveniente de fontes “saudáveis”, como, por exemplo, peixes ricos em óleo. Batatinha ou outras guloseimas, favoritas no cardápio infantil, devem ser fritas em azeite de oliva ou óleo de semente de girassol.

o professor de

Medicina Social

da FCMSCSP

e coordenador

do estudo,

José Cássio de

Moraes, prevê

que a cobertura

vacinal não seja

homogênea em

todo o Brasil

conta-gotas

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22 petit

sites agenda

agenda

Associação Espanhola de PediatriaA Associação Espanhola de Pediatria (AEP) existe desde

1949 e atualmente conta com nove mil pediatras e cirurgiões pediátricos. Tem subdivisões por áreas de atuação dos médi-cos, tais como Atenção Primária, Cardiologia, Neonatologia, Oncologia, Psiquiatria e Psicologia, entre outras.

O site da AEP tem um conteúdo amplo e de fácil navega-ção. Apesar de se tratarem de recomendações mais específicas para a Espanha, os especialistas brasileiros podem desfrutar também alguns itens, como o manual de vacinas pediátricas. O download, que é gratuito e pode ser feito na íntegra, traz ca-pítulos que abordam a evolução das vacinas ao longo das dé-cadas, os procedimentos gerais da administração das vacinais, quais devem ser usadas habitualmente e aquelas que precisam ser aplicadas em situações emergenciais, controvérsias acerca das vacinações, bioterrorismo e vacinas etc.

MARÇO29 a 318º CONGRESSO INTERNACIONAL DE PULMONOLOGIA PEDIÁTRICA (CIIP VIII)

LOCAL: Nice – FrançaInformações: www.cipp-meeting.com

MAIO 22 a 24VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

LOCAL: Gramado – RS Informações: www.vjs.com.br

JUNHO18 a 21

III CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIçãO E CâNCER E GANEPãO 2008

LOCAL: São Paulo – SPInformações: www.ganep.com.br/ganepao

12 a 14

X CONGRESSO NACIONAL DE PEDIATRIA – REGIãO NORDESTE

LOCAL: Salvador – BAInformações: www.nacionalpediatria2008.com.br

www.aeped.essites

Outro material muito interessante, também disponível para acesso na íntegra, são os Protocolos da AEP em Dermatologia Pediátrica, que abordam desde acne até infecções cutâneas bacterianas, lesões cutâneas comuns em recém-nascidos, manifestações cutâneas e enfermidades digestivas, entre muitos outros assuntos.

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