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V. 72 N° 2, JULY / DECEMBER 2014 - CURITIBA - PARANÁ

Julho/Dezembro 2014 - Vol. 72 - Nº 2 July/December 2014 - Vol. 72 - Nº 2

ISSN 0100-073-XJUL./DEZ. 2014

REVISTA MÉDICA DO PARANÁ

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMPFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

ARTIGO ORIGINAL

PERFIL DOS PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA POR

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO.

PENÍNSULA E SUAS VARIANTES.

COMPARAÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO OU NÃO DE

PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM ENXERTOS DE PELE:

ANÁLISE DE CASOS CLÍNICOS.

RECONSTRUÇÃO DE ASA NASAL APÓS

EXÉRESE DE CARCINOMA BASOCELULAR.

EPIDEMIOLOGIA DOS PACIENTES VÍTIMAS DE

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO ABDOMINAL, INTER-

NADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO

DE CURITIBA.

ANÁLISE CLINICO-HISTOLÓGICA DE OITO CASOS DE

HIPERPLASIA ANGIOLINFÓIDE COM EOSINÓFILOS.

RELATO DE CASO

CARCINOMA ESPINOCELULAR SARCOMATÓIDE.

MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA

RESEARCH ARTICLE

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA EPIDEMIOLOGY

FROM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE

CURITIBA.

PENÍNSULA AND ITS VARIATIONS.

COMPARISON BETWEEN THE USE OR NON-USE OF

PLATELET-RICH PLASMA IN SKIN GRAFTS: ANALY-

SIS OF CLINICAL CASES.

RECONSTRUCTION OF THE NASAL ALA

AFTER EXCISION OF BASAL CELL CARCINOMA.

GUN FIRE ABDOMINAL INJURY. GENERAL

SURGERY OF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVAN-

GÉLICO DE CURITIBA EPIDEMIOLOGY.

CLINICO-HISTOLOGICAL ANALYSIS OF EIGHT

CASES OF ANGIOLYMPHOID HYPERPLASIA WITH

EOSINOPHILS.

CASE REPORT

SARCOMATOID SQUAMOUS CELL CARCINOMA.

HISTORY MUSEUM OF MEDICINE

Revista Médica do Paraná, Curitiba, v. 72, n.2 p. 3-44, jul/dez, 2014.

Órgão Oficial da Associação Médica do ParanáFundada em 1932, pelo Prof. Milton Macedo Munhoz

Editor Principal

João Carlos Gonçalves Baracho

José Fernando MacedoRodrigo de A. Coelho Macedo

Gilberto Pascolat

Conselho Editorial

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Diagramação e arte final

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Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ISSN - 0100-073X

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Delegados junto a AMB

Cesar Alfredo P. Kubiak (Curitiba)

Francisco P. de Barros Neto (Ponta Grossa)

José Jacyr Leal Junior (Curitiba)

Torao Takada (Toledo)

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PresidenteJoão Carlos Gonçalves Baracho

Vice-Presidente CuritibaNerlan Tadeu G. de Carvalho

Vice-Presidente - NorteAntônio Caetano de Paula

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Vice-Presidente - SudoesteFabio Scarpa e Silva

Vice-Presidente - SulGilmar Alves do Nascimento

Secretário GeralJosé Fernando Macedo

1º SecretárioMiguel Ibraim A. Hanna Sobrinho

1º TesoureiroGilberto Pascolat

2º TesoureiroJurandir Marcondes Ribas Filho

Diretor de Patrimônio Regina Celi P. Sérgio Piazetta

Diretor Científico e CulturalSérgio Augusto de Munhoz Pitaki

Diretor de Comunicação SocialCarlos Roberto Naufel Junior

Diretoria SocialMaria da Graça C. Ronchi

Diretor de MuseuEhrenfried Othmar Wittig

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁDIRETORIA - TRIÊNO 2014/2017

REVISTA MÉDICA DO PARANÁ

Carlos Roberto Naufel Junior


N ORMAS PARA APRESENTAÇÃO

A Revista Médica do Paraná aceita somente trabalhos que se enquadrem nas normas estabelecidas pelo Conselho Editorial. Serão aceitos artigos originais de pesquisa médica ou de investigação clínica desde que representem estatísticas próprias ou se refiram a novos métodos propedêuticos ou de técnica cirúrgica. Os trabalhos deverão ser encaminhados ao Conselho Editorial, com carta em anexo assegurando que são inéditos, isto é, não tenham sido anteriormente publicados em outro periódico, bem como autorizando sua publicação na Revista Médica do Paraná.

Toda matéria relacionada a investigação humana e a pesquisa animal deverá ter aprovação prévia da Comissão de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado, de acordo com as recomendações das Declarações de Helsinque (1964, 1975, 1981 e 1989), as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS

Todo artigo encaminhado a publicação na Revista Médica do Paraná deverá constar de

1. Título em português e inglês;2. Nome completo do(s) autor(es);3. Nome da instituição onde foi realizado o trabalho:4. Nome. endereço, fone e endereço eletrônico do autor

responsável;5. Agradecimentos (quando pertinentes);6. Resumo com até 150 palavras, escrito em parágrafo

único, ressaltando objetivos, material e métodos, resultados e conclusões:

7. Abstract - tradução do resumo para a língua inglesa;8. Descritores e Key words (no máximo 6), que, se possível,

devem ser consultados no site: http:/decs.bvs.br/9. Introdução, literatura, material, método, resultados,

discussão e conclusão;10. Referências: Deverão ser apresentadas de acordo com o

estilo de Vancouver, cujo texto completo pode ser consultado em: www.icmje.org. Deverão ser relacionadas em ordem alfabética do sobrenome do autor e numeradas. O título dos periódicos deverá ser referido de forma abreviada de acordo com List Journals Indexed in Index Medicus ou no site: wwvv.nlm.nih.gov

11. Citações: Deverão vir acompanhadas do respectivo número correspondente na lista de referências bibliográficas.

12. Ilustrações, quadros e tabelas: As ilustrações receberão nome de figura e deverão ter legendas numeradas em algarismos arábicos, serem em preto e branco e de boa qualidade. O número de ilustrações não deverá ultrapassar ao espaço correspondente a 1/4 do tamanho do artigo. Os desenhos deverão ser apresentados em imagens digitalizadas, armazenadas em CDs, DVDs e Pen Drives. Os quadros e tabelas serão referenciados em algarismos arábicos. O redator, de comum acordo com os autores, poderá reduzir o número e o tamanho das ilustrações e quadros apresentados.

13. Símbolos e abreviaturas: Deverão ser seguidos dos respectivos nomes, por extenso, quando empregados pela primeira vez no texto.

14. Os textos originais deverão vir gravados em Cds, DVDs e Pen Drive no Editor de Texto Word.

ORIENTAÇÕES PARA AS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (ESTILO VANCOUVER)

Regras para autoria: De 1 a 6 autores referenciam-se todos,separados por vírgula. Mais de 6, referenciam-se os 6 primeiros.seguidos da expressão latina “et al”.Responsabilidade intelectual: (editores, organizadores.compiladores, etc.) Acrescente a denominação após o nome:Ex. Castelo Branco SE, editorMarques Neto H, Oliveira Filho M, Chaves Junior SF,organizadoresNomes espanhóis:Fazer entrada pelo primeiro sobrenome. Ex. Garcia Fuentes,MAutores Corporativos:Organizacion Panamericana de la Salud.Universidade Federal do Paraná. Departamento de Pediatria.Ministério da Saúde (BR). Centro de Documentação.Entrada pelo título:Vertebral fractures: how large is the silent epidemic?Livro:Feria A. Fagundes SMS, organizadores. O fazer em saúdecoletiva: inovações na organização da atenção à saúde coletiva.Porto Alegre: Dacasa; 2002.Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo não é o mesmodo livro): Maniglia .1.1. Anatomia e fisiologia da cavidade bucal e faringe. In: Coelho JCU. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Medsi; 1990. p.77-9. Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo é o mesmodo livro): Veronesi R. Doenças infecciosas 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 1982. Eritema infeccioso: p.32-4. Artigos de periódicos:Abrams FR. Patient advocate or secret agent? JAMA 1986:256: l784-5.Marcus Fl. Drug interaction with amiodarone. Am Heart J 1983:106(4) PT 21:924-30.Mirra SS. Gearing M. Nash. F. Neuropathology assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 1997:49 Suppl 3:SI4-S6. Wise MS. Childhood narcolepsy. Neurology 1998:50(2 Suppl l):S37-S42.Tese. Dissertação. Monografia:Busato CR. Prevalência de portadores de staphylococcus aureus multirresistentes em contatos domiciliares de profissionais de saúde, [dissertação] Curitiba(PR): Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná; 1997. Congressos:Marcondes E. Visão geral da adolescência. Anais do 21° Congresso Brasileiro de Pediatria; 1979 out 6-12: Brasília. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatra; 1979. p.267-75.

ENDEREÇOAssociação Médica do Paraná

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REVISTA MÉDICA DO PARANÁSUMÁRIO / CONTENTS

Nº

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ARTIGO ORIGINAL

PERFIL DOS PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA POR TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO.BLUNT ABDOMINAL TRAUMA EPIDEMIOLOGY FROM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA.André Montes Luz, Carlos Roberto Naufel Júnior, Eduardo Mikio Higaki, Fábio Hideki Mizote, Jéssica Gabriela Welter Souza, Victor Hugo Belinati Loureiro Neto

PENÍNSULA E SUAS VARIANTES.PENÍNSULA AND ITS VARIATIONS.Eduardo Nascimento Silva, Flávio Burg Demay, Ronaldo Pontes, Jurandir Marcondes Ribas Filho

COMPARAÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO OU NÃO DE PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM ENXERTOS DE PELE: ANÁLISE DE CASOS CLÍNICOS.COMPARISON BETWEEN THE USE OR NON-USE OF PLATELET-RICH PLASMA IN SKIN GRAFTS: ANALYSIS OF CLINICAL CASES.Eduardo Nascimento Silva, Anderson Ricardo Ingrácio, Jurandir Marcondes Ribas Filho

RECONSTRUÇÃO DE ASA NASAL APÓS EXÉRESE DE CARCINOMA BASOCELULAR.RECONSTRUCTION OF THE NASAL ALA AFTER EXCISION OF BASAL CELL CARCINOMA.Ronaldo Pontes, Antônio Américo dos Santos Gonçalves, Eduardo Nascimento Silva, José Luis Perazollo Bordignon, Majenna Andrade Pachnicki, Jurandir Marcondes Ribas Filho

EPIDEMIOLOGIA DOS PACIENTES VÍTIMAS DE FERIMENTO POR ARMA DE FOGO ABDOMINAL, INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA.GUN FIRE ABDOMINAL INJURY. GENERAL SURGERY OF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA EPIDEMIOLOGY.André Montes Luz, Carlos Roberto Naulfel Júnior, Eduardo Mikio Higaki, Fábio Hideki Mizote, Jéssica Gabriela Welter Souza, Rodolfo Barquet Meorin

ANÁLISE CLINICO-HISTOLÓGICA DE OITO CASOS DE HIPERPLASIA ANGIOLINFÓIDE COM EOSINÓFILOS.CLINICO-HISTOLOGICAL ANALYSIS OF EIGHT CASES OF ANGIOLYMPHOID HYPERPLASIA WITH EOSINOPHILS.Rafael Barradas Correia Castro Bastos, Carlos Floriano De Morais

RELATO DE CASO

CARCINOMA ESPINOCELULAR SARCOMATÓIDE.SARCOMATOID SQUAMOUS CELL CARCINOMA: REPORT OF A CASE.Fernanda Barbosa Koga, Michelle Cristine Tokarski, Anelise Roskamp Budel, Lismary Forville Mesquita

MUSEU DA HISTÓRIA DA MEDICINAHISTORY OF MEDICINE

07

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E DITORIAL

Que médicos estamos formando?

O ano de 2014 termina com a assustadora informação de que mais da metade dos médicos formados no Estado de São Paulo (o mais desenvolvido do país) foi reprovada no exame do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp). Dos 2.891 novos médicos submetidos ao exame, 1.589 (55%) não acertaram 60% das questões. Como, por força de lei, o conselho não pode condicionar o registro médico ao resultado de uma prova, como ocorre com a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), esses 1.589 médicos com a formação questionável estarão, em breve atendendo a população e se responsabilizando por vidas.

O Cremesp afirma que os recém-formados erraram questões básicas sobre atendimento inicial de vítima de acidente automobilístico, atentado de vítima de ferimento por arma branca, pneumonia, pancreatite aguda e pedra na vesícula, por exemplo.Os números de São Paulo acendem um sinal de alerta para todo o país, e nos faz refletir sobre a qualidade do ensino de medicina no Brasil. No ano de 2014, foram criados 31 novos cursos de medicina no Brasil, um recorde na história do país, mas não foram criados, por exemplos, 31 novos hospitais universitários.

Chegamos à marca de 247 escolas médicas em nosso território, muitas delas, sem vínculo com nenhum hospital para as aulas práticas, sem residência médica e, muitas vezes, sem, sequer um corpo docente completo e qualificado. A abertura desenfreada de cursos de medicina faz parte de uma política de governo na esteira do programa Mais Médicos que, sob o pretexto de levar atendimento médico a locais de difícil acesso, coloca à disposição da população profissionais com formação questionável.

Muito mais perigoso que a falta de assistência em determinadas localidades é o atendimento errado. Precisamos repensar a formação de nossos futuros médicos.

Dr. José Fernando Macedo

Presidente da UCAMP

7

Rev. Méd. Paraná, Curitiba.2014; 72(2):7-10.

Artigo Original

PERFIL DOS PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA POR TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO.

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA EPIDEMIOLOGY FROM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA.

André Montes LUZ1, Carlos Roberto NAUFEL JÚNIOR1, Eduardo Mikio HIGAKI2, Fábio Hideki MIZOTE3, Jéssica Gabriela Welter SOUZA4, Victor Hugo Belinati LOUREIRO NETO5.

Rev. Méd. Paraná/1355

Luz AM, Naufel Junior CR, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Loureiro Neto VHB. Perfil dos Pacientes Inter-nados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba por Trauma Abdominal Contuso. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):7-10.

RESUMO - A lesão de vísceras intra-abdominais por trauma abdominal contuso vem crescendo como causa de morbimortalidade, principalmente pelo aumento do número de veículos motorizados. Objetivo: traçar um perfil dos pacientes internados por trauma abdominal fechado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Método: estudo retrospectivo, avaliou prontuários eletrônicos de todos os pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, internados no HUEC por trauma abdominal contuso. Resultados: coletados os seguintes dados: idade, sexo, mecanismo, lesões abdominais e associadas, cirurgia, óbitos. Avaliados 57 pacientes, 68.4% do sexo masculino, 75.4% com idade entre 18 e 45 anos. Conclusão: acidente por auto foi responsável por 36.8% e 26.4% acidente com moto. O baço foi a víscera mais lesada (29.8%), seguido do fígado (26.3%) e intestino delgado (19.3%). A lesão associada mais comum foi de tórax, ocor-rendo em 42.1%. O trauma abdominal contuso é cada vez mais frequente, ainda com alta morbimortalidade.

DESCRITORES - Trauma Contuso, Trauma, Trauma Abdominal Contuso.

INTRODUÇÃO

A lesão de vísceras intra-abdominais por trau-ma abdominal contuso ou fechado, vem crescendo como causa de morbimortalidade. Este crescimento ocorreu principalmente pelo aumento do número de veículos automobilísticos, tanto carros quanto motos, que são os maiores causadores desse tipo de trauma. Outras causas relacionadas são os casos de violência interpessoal, acidentes com bicicletas, quedas e atividades esportivas.1,2,3,4,5

A importância do trauma abdominal contuso, além da sua prevalência, reside no fato de sua di-ficuldade diagnóstica6,7,8, não apresentando evidên-cias visuais quanto às lesões e dificuldade na detec-ção precoce de lesões de víscera oca.9,10

Este estudo visa traçar um perfil dos pacientes

Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). 1 - Chefe do serviço de cirurgia geral do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.2 - Residente de cirurgia geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa. 3 - Residente de cirurgia geral do Hospital Municipal São José de Joinville. 4 - Acadêmica de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.5 - Residente de cirurgia geral do Hospital Regional Universitário dos Campos Gerais de Ponta Grossa.

Endereço eletrônico: Fábio Hideki Mizote [email protected]

internados por trauma abdominal fechado no Pron-to Socorro do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo retrospectivo avalian-do prontuários eletrônicos de todos os pacientes internados através do Pronto Socorro do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, no período de primeiro de janeiro a 31 de dezembro de 2011.

Os critérios de inclusão foram pacientes com idade igual ou superior a 18 anos internados para avaliação ou tratamento cirúrgico de trauma abdo-minal contuso.

Foram coletados os seguintes dados em planilha do Excel: idade, sexo, mecanismo do

8 Perfil dos Pacientes Internados em Hospital Universitário de Curitiba por Trauma Abdominal Contuso.

trauma,vísceras abdominais lesadas, lesões associadas, cirurgias realizadas e incidência de óbito.

RESULTADOS

A partir dos critérios de inclusão propostos, foram selecionados 57 pacientes internados durante o ano de 2011. Destes, 39 eram do sexo masculino (68.4%) e 18 do sexo feminino (31.6%).

O predomínio em relação à faixa etária foi de 22 (38.6%) casos entre os 31 e 45 anos, 21 (36.8%) entre 18 e 30 anos, e 14 (24.6%) ocorrendo em pacientes acima de 45 anos. (Gráfico 1).

GRÁFICO 1 – NÚMERO DE TRAUMAS ABDOMINAIS CONTUSOS POR FAIXA DE IDADE.

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21

14 31-45 anos (38.6%)

18-30 anos (36.8%)

Acima de 45 anos (24.6%)

A média de idade avaliada foi de 37.6 anos, va-riando de 18 a 87, com uma mediana de 36. No sexo feminino, a idade média foi de 34.1 anos, com mediana de 33. No sexo masculino, a média de idade foi de 39.2, com mediana de 36 anos.

O mecanismo do trauma mais associado a estes pacientes, foi acidente com auto, com 21 casos (36.8%). Foi observado também 15 acidentes com moto (26.4%), 6 atropelamentos (10.5%), 6 quedas de nível (10.5%), 4 agressões (7%), e em 5 casos não foi constatado o me-canismo do trauma através da avaliação do prontuário eletrônico (8.8%). (Gráfico 2).

GRÁFICO 2. MECANISMOS DO TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO.

Auto (36.8%)

Moto (26.4%)

Atropelamento (10.5%)

Queda (10.5%)

Agressão (7%)

Não Especi�cado (8.8%)

21

1566

4 5

Dos 57 pacientes analisados, 27 (47.3%) tiveram apenas trauma abdominal sem associação com lesões em outra topografia anatômica. Lesões associadas ocor-reram em 30 pacientes (52.7%), sendo que 24 (42.1%) tiveram trauma de tórax, 9 (15.8%) traumatismo crânio-encefálico, 8 (14%) com lesões de membros inferiores, 8 (14%) com lesões de membros superiores, 4 (7%) lesões de coluna, 4 (7%) fraturas de pelve. (Gráfico 3.)

GRÁFICO 3. LESÕES EXTRA-ABDOMINAIS ASSOCIADAS AO TRAU-MA ABDOMINAL FECHADO.

Tórax (42.1%)

Cabeça (15.8%)

MM Superiores (14%)

MM Inferiores (14%)

Coluna (7%)

Fratura Pelve (7%)

24

98

8

4 4

Dos 57 pacientes do estudo, 48 (84.2%) necessi-taram de intervenção cirúrgica imediata, nos 9 (15.8%) restantes foi optado pelo tratamento conservador.

Dos pacientes com tratamento conservador, 5 (55.6%) lesão esplênica, 3 (33.3%) lesão hepática, 1 (11.1%) paciente foi internado por trauma abdominal e lesão extensa em coxa direita, evoluindo com dor ab-dominal, encaminhado para laparotomia, que eviden-ciou lesão em íleo distal.

Dos pacientes tratados cirurgicamente, as lesões de vísceras abdominais encontradas no intra-operató-rio foram: 12 (25%) esplênicas, 12 (25%) hepáticas, 10 (20.8%) em intestino delgado, 8 (16.7%) lesões vascu-lares, 7 (14.6%) em cólon, 3 (6.3%) em estômago, 3 (6.3%) renais, 2 (4.2%) em bexiga. (Gráfico 4.)

GRÁFICO 4. VÍSCERAS ABDOMINAIS MAIS ACOMETIDAS NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO.

Baço (29.8%)

Fígado (26.3%)

Int. Delgado (19.3%)

Vascular (14%)

Cólon (12.3%)

Estômago (5.3%)

Rim (5.3%)

Bexiga

17

1511

8

7

3 3 2

Houve 13 (22.8%) pacientes que foram a óbito, 6 (46.2%) deles de forma precoce (até 48 horas do trau-ma), e 7 (53.8%) tardios (após 48 horas do trauma). Dos óbitos tardios, 4 (57.2%) ocorreram secundários à qua-dro de sepse e 3 (42.8%) por lesões em sistema nervoso central. Dos óbitos precoces, 4 (66.6%) foram por cho-que hipovolêmico, 1 (16.7%) por lesão de sistema nervo-so central e 1 (16.7%) por tromboembolismo pulmonar.

DISCUSSÃO

Neste estudo houve uma predominância de trau-ma abdominal fechado no sexo masculino (68.4%), com relação ao sexo feminino (31.6%), corroborando com Hildebrand et al.6, que obteve uma relação de 2:1, aproximadamente, quando comparado esse tipo de trauma entre os sexos. Kornpratet al.11, também encon-

9Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014; 72(2):7-10.

trou relação parecida nesse dado avaliado.Nas faixas etárias analisadas, houve predominân-

cia dos adultos até os 45 anos, com 75.4% dos pacien-tes internados por trauma abdominal contuso, sendo que 36.8% estavam entre 18 e 30 anos, e 38.6% entre 31 e 45 anos, dados que corroboram com as informa-ções encontradas nos estudos de Portela et al.12 e de Kemmeter et al.13, de que isso provavelmente se deve à faixa etária correspondente mais produtiva, que realiza mais atividades e esportes de contato e impacto, e onde há um maior consumo de bebida alcoólica.

Levando em consideração que fazem parte dos acidentes com veículos motorizados, os automobilísti-cos (36.8%), motociclísticos (26.4%) e atropelamentos (10.5%), encontramos neste estudo que o trauma ab-dominal contuso ocorre por este motivo em 74% das vezes (42 casos dos 57 totais), ao contrário do que apa-rece no estudo de Ribas-Filho et al.14 realizado no ano de 2005 no mesmo hospital deste estudo, que encon-trou que as quedas foram os principais causadores do trauma fechado, mesmo achado encontrado por Batista et al2. Porém os dados deste estudo, segue as estatísti-cas de Andrade et al1, Kornprat et al.11, Hildebrand et al.6, Cathey et al.3, Meguid et al.5 e Costa et al.4, que de-monstram que ao acidentes com veículos motorizados, principalmente os acidentes com auto, são os maiores causadores do trauma abdominal contuso.

Este aumento da incidência de acidentes automo-bilísticos como causa de trauma abdominal talvez ve-nha se explicar pelo crescimento econômico do Brasil nos últimos anos e consequente aumento do número de veículos e de motos em circulação pela facilidade de acesso a estes bens de consumo.

Em se tratando de lesões associadas, encontramos que assim como no estudo de Costa et al.4, Ribas-Filho et al.14 e Hildebrand et al.6, o comprometimento toráci-co é o mais comumente avaliado (42.1%), seguido das lesões em membros (28%).

Com relação às vísceras intra-abdominais mais acometidas no traumatismo contuso, encontramos que o baço e o fígado foram os mais frequentemente lesa-dos, em 29.8% e 26.3% dos internados respectivamente. Dados esses que seguem a mesma ideia com relação aos estudo de Bahten et al.15,16, que demonstrou 58% de lesões esplênicas e 33% lesões hepáticas (lesões mais comuns nesse tipo de trauma). Seguindo esse mesmo caminho, outros trabalhos também demonstram que essas são as duas vísceras mais acometidas no trauma contuso17,18, divergindo apenas em seus valores, como Hildebrand et al.6 que encontrou lesão esplênica em 62.1% e hepática em 47.7%, Costa et al.4 encontrou le-são esplênica em 45.6% e hepática em 41.7%, e Ribas--Filho14, 60% lesão em baço e 17% em fígado.

Levando em consideração os órgãos intra-abdo-minais ocos, encontramos lesões de intestino delgado (19.3%), cólon (12.3%) e estômago (5.3%), equivalendo à um número bem maior desses achados neste estudo, quando comparado aos trabalhos de Shebrain et al.10 e

Oncel et al.9, que encontraram vísceras ocas acometi-das em 0.02% a 3% dos pacientes estudados. Em con-trapartida, Costa et al.4 encontrou lesões em delgado em 10.1%, cólon em 6.3% e estômago em 1.2%, Hilde-brand et al.6 encontrou comprometimento de delgado em 27.8%, de cólon em 17.5% e de estômago em 3.8%, números esses que se aproximam dos resultados obti-dos neste estudo.

Com relação ao número de óbitos que foi de 22.8% do total de pacientes deste estudo, foi equivalente à mortalidade encontrada por Costa et al4 para o trauma abdominal contuso, que foi de 24.1%, porém números abaixo dos obtidos por Hildebrand et al.6, que encontrou 41.8% de óbitos nesses pacientes. Como causa dessa mortalidade, Hildebrand et al.6 dividiu como morte pre-coce (até 24 horas do trauma) que foram 38.4%, e tardio (após 24 horas) 61.6%, sendo que as principais causas de óbito precoce foram choque hipovolêmico (26.7%), e traumatismo de sistema nervoso central, que também foi causa de óbito tardio, chegando a ser causa de 23.2% quando somados os dois tipos. Outras causas tardias foram sepse 11.3% e tromboembolismo pulmonar 1.5%.

Nesse estudo foram encontrados dados que diver-giram de certa forma com relação às causas de óbitos nos pacientes com traumatismo abdominal fechado, sendo 46.2% precoces e 53.8% tardios. Dos óbitos pre-coces, 66.6% foram por choque hipovolêmico, 16.7% por lesão de sistema nervoso central e 16.7% por trom-boembolismo pulmonar. Dos óbitos tardios, 57.2% ocorreram secundários à sepse, e 42.8% por lesões de sistema nervoso central.

CONCLUSÃO

Os mecanismos principais desse tipo de trauma já são conhecidos, porém mesmo com a melhora tec-nológica e de segurança no tratamento médico e na construção dos veículos automotores, esse continua sendo um problema, pois a alta incidência e mortalida-de, somado à dificuldade de avaliação dos pacientes e correção das lesões causadas por esse tipo de trauma, continuam desafiando a medicina no encontro de exa-mes complementares não invasivos e tratamentos cada vez melhores e menos traumáticos para os pacientes.

Este estudo conclui, junto de outros estudos ava-liados, que o trauma abdominal contuso permanece frequente, com ainda uma grande morbidade e mor-talidade.

Com o crescimento econômico de países em de-senvolvimento como o Brasil, melhorando o acesso à bens materiais, aliado à facilidade de aquisição de veí-culos automotores, cresce também o número absoluto de ocorrências de trauma abdominal contuso. Portan-to, o atendimento e manejo das vítimas, bem como dados epidemiológicos com relação a esse problema de trânsito e de saúde pública, necessitam atualizações frequentes com o objetivo de se instituir medidas pre-ventivas e educativas apropriadas.

10

Luz AM, Naufel Junior CR, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Loureiro Neto VHB. Blunt Abdominal Trauma Epide-miology from Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):7-10.

ABSTRACT - The injury of intra-abdominal organs by blunt abdominal trauma is growing as a cause of morbimorta-lity, specially for the raise of the number of motor vehicles. To draw a profile of the inpatients for blunt abdominal trauma in the Hospital UniversitárioEvangélico de Curitiba. Retrospective study, analyzed electronic medical records of all patients with at least 18 years old, hospitalized in HUEC for blunt abdominal trauma. Collected data: age, gen-der, mechanism, abdominal injuries and associated, surgery, deaths. Measured 57 patients, 68.4% were male, 75.4% with age between 18 and 45 years old. Accident by car is responsible for 36.8% and 26.4% motorcycle accident. The spleen was the most injured organ (29.8%), followed by liver (26.3%) and small bowel (19.3%). The most common associated injury was the chest (42.1%). The blunt abdominal trauma is getting more frequent, and still with a high morbimortality.

KEYWORDS - Blunt Trauma, Trauma, Blunt Abdominal Trauma.

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REFERÊNCIAS

Perfil dos Pacientes Internados em Hospital Universitário de Curitiba por Trauma Abdominal Contuso.

11


Artigo Original

PENÍNSULA E SUAS VARIANTES.

PENÍNSULA AND ITS VARIATIONS.

Eduardo Nascimento SILVA1, Flávio Burg DEMAY2, Ronaldo PONTES3, Jurandir Marcondes RIBAS FILHO4.


Silva EN, Demay FB, Pontes R, Ribas Filho JM. Península e suas Variantes. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):11-5.

RESUMO - A técnica da península foi criada para contornar o problema da ascensão do pé do cabelo nas ritidoplastias. Sua indicação foi ampliada, tornando-se imprescindível nos casos primários de implantação alta de cabelo e naqueles pacientes com excessiva flacidez do terço médio que necessitam de grande ressecção de pele. Objetivo: apresenta-se como um recurso para permitir generosa ressecção de pele sem alterar a implantação capilar. Divulgar a técnica da península. Resultados: a península é uma parte do conjunto das in-cisões. Tem por dimensões os pontos BC, distando 5-8 cm entre si (sentido da tração), AC (mesma distância) e AB (contorno do pé do cabelo) de 2,5-3 cm. A incisão no pé do cabelo forma uma nova linha, ignorando a rarefação capilar porventura existente. A península divide-se em frontal (somando-se a um traçado coronal típico), frontal pré-capilar (pacientes com região frontal ampla) e temporal (eleva a cauda do supercílio e limpa a região lateral superior da órbita). Independente da variante ressalta-se a importância do retorno do ponto B à posição original, evitando qualquer tipo de degrau. A literatura mostra inúmeras técnicas de riti-doplastias, nas quais, existe a preocupação pelo não surgimento de estigmas indesejáveis, como a ascensão do pé do cabelo. Conclusão: nesse contexto, a península demonstra resultados consistentes, pois agrega van-tagens em faces primárias e secundárias. Técnica de fácil execução. Proporciona o pé do cabelo na posição correta, evitando assim uma sequela estigmatizante, com ônus cicatricial mínimo.

DESCRITORES - Face, Cabelo, Ritidoplastia.

INTRODUÇÃO

A ascensão do pé do cabelo é um estigma fre-quente e desagradável nas ritidoplastias. Para con-tornar esse problema, o Prof. Ronaldo Pontes criou a técnica da península em meados de 1999. Inicial-mente foi utilizada nas faces secundárias, nas quais o pé do cabelo se encontrava com frequência eleva-do. Sua indicação foi ampliada, tornando-se impres-cindível nos casos primários de implantação alta de cabelo e naqueles pacientes com excessiva flacidez do terço médio que necessitam de grande ressec-ção de pele1. Elemento de transição entre os terços superior e médio, apresenta-se como um recurso extraordinário para permitir generosa ressecção de pele sem alterar a implantação capilar.

OBJETIVO

Divulgar a técnica da península.

METODOLOGIA

Durante os meses de fevereiro e março de 2012, foram acessados bancos de dados de artigos cien-tíficos, como MEDLINE, LILACS, SciELO, PubMed, em busca de literatura onde encontra-se a elevação do pé do cabelo como complicação de ritidoplastia assim como maneiras para corrigir esse estigma.

Descrição da técnica:A península é uma parte do conjunto das inci-

sões. Como se pode depreender do desenho (Figu-

Trabalho realizado no Hospital Niterói D’OR.1 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Associado da Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery.2 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.3 - Livre-Docente em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal Fluminense. Regente do Serviço de Especialização em Cirurgia Plástica “Prof. Ronaldo Pontes”, credenciado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, do Hospital Niterói D’Or.4 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Mem-bro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

Endereço: Eduardo Nascimento Silva - Av. Doutor Francisco Búrzio, 991 - Centro – Ponta Grossa – Paraná - CEP 84.010-200 Telefone: (42) 3301-8880Endereço eletrônico: [email protected]

12 Península e suas Variantes.

ra 1), representa um importante elemento de ligação entre a região frontal e a face média. Suas medidas não são rígidas, mas devem ser mantidas dentro dos parâmetros assinalados. A inclinação BC, distando 5-8 cm entre seus pontos, irá propiciar o sentido de tração desejado. Essa medida se repete entre os pontos AC. O contorno AB do pé do cabelo oscila entre 2,5-3 cm, não importando que se trate de homem, mulher e ainda que seja uma cirurgia primária ou secundária. A incisão no pé do cabelo deve criar uma nova linha, ignorando a rarefação capilar porventura existente e cicatrizes lo-cais prévias.

FIGURA 1 – MARCAÇÃO DA PENÍNSULA.

Variantes da península:As marcações ABC, típicas da península, são man-

tidas em todas as variantes, que são:- Península frontal;- Península frontal pré-capilar;- Península temporal.

Península FrontalTraçado coronal típico acrescido da península (Fi-

gura 2).Imaginar a incisão coronal indo até o ponto A. A

península interfere naquela trajetória. Paciente prepara-da para a cirurgia. Marcação rigorosamente conferida, repetindo-se as medidas do lado oposto. O ponto B ta-tuado – importante – servindo como fulcro do início da montagem. Não obstante a existência de uma cicatriz remanescente da cirurgia anterior, na base da penínsu-la, não há o menor risco para sua viabilidade.

FIGURA 2 – PENÍNSULA FRONTAL.

Rotineiramente, para uma cirurgia de face comple-ta, inicia-se pelo pescoço, pela face, península e, por último, qualquer variante da região frontal. Dissecção subgálica acima do ponto B e superficial abaixo (Figura 3). Entre os dois planos de dissecção, é preservado o pedículo Y por onde passa o ramo frontal do nervo facial. Lembrar que, pela situação mais anteriorizada do que o habitual, o cuidado deve ser redobrado. A empunhadura da tesoura na posição assinalada, além de facilitar, torna a dissecção mais segura.

FIGURA 3 – PEDÍCULO Y COM O

RAMO FRONTAL DO NERVO FACIAL.

Para tração da península, é fundamental retornar o ponto B à posição original para evitar qualquer tipo de degrau. Esse ponto é o marco inicial da montagem da península, seguirrigorosamente (Figuras 4 e 5).

FIGURA 4 – TRAÇÃO DA PENÍNSULA.

FIGURA 5 – RETORNO DO PONTO B À POSIÇÃO ORIGINAL.

13Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014; 72(2):11-5.

No passo seguinte, o auxiliar empurra com vigor o couro cabeludo (X) para frente, enquanto, simultanea-mente, o cirurgião traciona o retalho cranial para trás. Esse conjunto de manobras provoca razoável tensão, o que é essencial para atingir o objetivo da técnica (Figura 6).

FIGURA 6 – TRAÇÃO CRANIAL DO RETALHO.

Em prosseguimento, atua-se sobre a região frontal, terminando com o remanescente temporal (Figura 7).

FIGURA 7 – RESSECÇÃO DO EXCEDENTE CUTÂNEO.

Península Frontal Pré-CapilarA península frontal pré-capilar mescla-se com a

temporal. Sua indicação é em pacientes com região frontal ampla. Realiza-se incisão denteada junto à im-plantação capilar frontal.

FIGURA 8 – PENÍNSULA FRONTAL PRÉ-CAPILAR.

Após a dissecção da região frontal procede-se a montagem e tração dos retalhos. Abaixo, demonstra-se o segmento do retalho temporal a ser ressecado (linha

interrompida). Fundamental o retorno do ponto B a sua posição de origem (assinalado pela seta), o que irá evitar o erro de degrau. Notar o grau de ressecção do tecido que a técnica enseja sem deslocamento do pé do cabelo. Na incisão pré-capilar a sutura contínua tem o melhor resultado cicatricial (Figura 9).

FIGURA 9 – RETORNO DO PONTO B.

Devido ao ônus cicatricial, sugere-se a realização do penteado como exposto na figura abaixo.

FIGURA 10 – PENTEADO IDEAL.

Península TemporalTem por função elevar a cauda do supercílio e

limpar a região lateral superior da órbita, dependendo de cada caso tem sua dimensão e orientação alteradas (Figura 11).

FIGURA 11 – PENÍNSULA TEMPORAL.

14

Silva EN, Demay FB, Pontes R, Ribas Filho JM. Península and its variations. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):11-5.

ABSTRACT - This technique was created to solve the problem of lifted sideburns after rhytidoplasties. The indi-cation was expanded, becoming essential in primary cases of high implantation of hair and in those patients with excessive flaccidity of middle third of the face that require large resection of skin. It presents itself as a resource to allow generous resection of skin without changing the capillary implantation. Península’s technique broadcasting. Península is a part of all of the facial and skull incisions. It has the following dimensions: points BC 5-8 cm between themselves (direction of traction), AC (same distance) and AB (contour of the sideburns) between 2,5-3 cm. The incision at the sideburns forms a new line, bypassing the possible capillary rarefaction. Península can be frontal (adding to a typical coronal incision), frontal pre-capillary (patients with frontal region wide) and temporal (lifts the tail of the eyebrow and clears the upper lateral orbital region).Regardless of variant used, we emphasize the

FIGURA 12 – RETORNO DO PONTO B E RESSECÇÃO DO EXCE-DENTE CUTÂNEO.

Resultados:Nas figuras abaixo, evidencia-se o pós-operatório

(de faces primárias e secundárias) de alguns pacientes nos quais foi utilizada a técnica da Península, do Prof. Ronaldo Pontes.

DISCUSSÃO

A técnica da Península, do Prof. Ronaldo Pontes, surge em um contexto da busca contínua pela realiza-ção de uma cirurgia facial cada vez mais requintada, sem erro. Nesses termos, mesmo sabendo que as táticas cirúrgicas desenvolvidas, como mostra a literatura, não podem ser utilizadas como regra2,6,10,12, a Península apa-rece como uma abordagem apropriada para se evitar a ocorrência de alguns dos tão indesejáveis estigmas pós-operatórios.

A não ascensão do pé do cabelo, já há algum tem-po, é uma preocupação presente durante a realização das ritidoplastias. Mesmo com as mais diferentes inci-sões e técnicas para o não acontecimento desse evento, como, por exemplo, o round lifiting2, mini-lifting mo-dificado7 ou a ressecção do triângulo temporofacial10, a realização da Península demonstra resultados con-sistentes, a fim de se evitar aquele estigma, associando outras vantagens, já anteriormente citadas no texto.

A literatura mostra algumas opções de procedi-mentos com menor tempo operatório3,6,8,14. Muitos de-les não tratam as musculaturas frontal e interciliar da face9 ou usam métodos menos invasivos para esse fim, como a vídeo-endoscopia, por exemplo4,11. A Península tem seu uso na imensa totalidade desses métodos, com acréscimo pequeno no tempo operatório e com mor-

bidade desprezível, inclusive em alguns casos de faces masculinas1,12.

Outra questão está na correção do estigma da ele-vação da costeleta com transplante capilar. Ele já é bem descrito como uma alternativa para a correção dessa complicação5. Na maioria das vezes, e quando tecnica-mente bem realizado, traz resultados satisfatórios para o paciente. Ao utilizarmos a Península, temos por in-tenção evitar mais essa agressão. Quando temos faces secundárias que necessitam de nova intervenção13, em nosso conceito, é imperativo o uso da Península, pois essas faces já possuem certo grau de elevação da linha de implantação da costeleta13. Assim, utilizando a Pe-nínsula, evitamos a ocorrência desse estigma.

O estudo de Gomes Filho et al.3, em 2009, des-creveu uma técnica de ritidoplastia, com cicatriz pe-riauricular, indicada, segundo os autores, em pacientes que iniciam mais cedo o tratamento da ritidose facial. Tal trabalho vem para lembrar a importância do uso da Península também nesses pacientes os quais, inde-pendentemente da técnica com a qual se submetem, possuem risco de adquirir, mais cedo, estigmas pós ri-tidoplastias.

Em 1983, Talita15 estudou sobre a linha de im-plantação pilosa nas ritidoplastias. Após observação de resultados pós-operatórios, relatou sobre alternativas para diminuição de estigmas de uma face operada. Ci-tou pequenos recursos técnicos pra tal, comentando sobre a importância de se observar minuciosamente cada paciente, evitando-se empregar, indiscriminada-mente, a mesma técnica na maioria dos casos. A Penín-sula, dessa forma, concorda com o estudo de Talita, ao respeitar a linha de implantação capilar. Todavia, não deve ter seu uso caracterizado como “indiscriminado” pois, como evidenciado nos Resultados, está indicada na imensa maioria dos pacientes1,12.

CONCLUSÃO

Técnica de fácil execução, desde que se obedeça à rotina de marcação. Proporciona, com segurança, o pé do cabelo na posição correta evitando assim uma sequela desagradável, estigmatizante e que prejudica em muito nossa especialidade, com um ônus cicatricial mínimo.

Península e suas Variantes.

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REFERÊNCIAS

importance of the return of the point B to the original position, avoiding any type of step in the hair. The literature shows many techniques of rhytidoplasties, in which, there is a concern by not appearance of undesirable stigmas, as the lifted sideburns. In this context, Península shows consistent results, because adds advantages in primary and secondary rhytidoplasties. Technique of easy execution. Provides the sideburns in correct position, thus avoiding a stigmatizing sequelae, with small scars.

KEYWORDS - Face, Hair, Rhytidoplasty.

Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014; 72(2):11-5.

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Artigo Original

COMPARAÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO OU NÃO DE PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM ENXERTOS DE PELE: ANÁLISE DE CASOS CLÍNICOS.

COMPARISON BETWEEN THE USE OR NON-USE OF PLATELET-RICH PLASMA IN SKIN GRAFTS: ANALYSIS OF CLINICAL CASES.

Eduardo Nascimento SILVA1, Anderson Ricardo INGRÁCIO2, Jurandir Marcondes RIBAS FILHO3.


Silva EN, Ingrácio AR, Ribas FIlho JM. Comparação Entre a Utilização ou não de Plasma Rico em Plaquetas em Enxertos de Pele: Análise de Casos Clínicos. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):16-21.

RESUMO - A reparação das feridas cutâneas ainda constitui um grande desafio para os cirurgiões plásticos. Em função de a literatura mencionar altas taxas de perda de enxerto diversos autores têm sugerido que a utilização do plasma rico em plaquetas para otimização do processo cicatricial. O presente estudo tem por finalidade comparar a técnica de enxertia de pele convencional com a utilização de embebição do enxerto em plasma rico em plaquetas analisando a integração do enxerto. Ensaio clínico randomizado duplo-cego. Um grupo de 9 pacientes candidatos a receber o enxerto de pele com plasma rico em plaquetas e outro gru-po de mesmo número que foi submetido à técnica convencional. Antes de se submeterem ao procedimento cirúrgico, os pacientes de ambos os grupos foram encaminhados ao hemocentro e coletado 40 ml de sangue. Durante o ato cirúrgico no grupo do plasma rico em plaquetas o preparado foi infiltrado na área recepto-ra para que o enxerto ficasse embebido no plasma. 18 pacientes no total sendo 9 de cada grupo. Técnica convencional: Úlcera de estase: 4 casos. Um paciente com integração total do enxerto e os outros três com integração parcial de 30 %. Neoplasia de pele: 2 casos. Carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. In-tegração total do enxerto.Queimadura: 2 casos. Um pacientecom integração parcial (70%) e outro com perda do enxerto. Fasciotomia: 1 caso. Tratamento de síndrome compartimental de extremidades com integração total do enxerto. Plasma Rico em Plaquetas:Úlcera de estase: 3 casos. Um paciente com integração total do enxerto e outros dois pacientes com integração parcial:90% e 50%. Neoplasia de pele: um paciente com car-cinoma espinocelular em estágio evoluído. Enxertia pela Cirurgia Plástica em um segundo tempo com inte-gração parcial (50%). Hemocultura positiva. Queimadura: uma criança de 6 anos com área corporal queimada de 10%. Integração total do enxerto. Fasciotomia: um paciente com trombose venosa profunda em antebraço esquerdo após uso de intravenoso de cocaína. Integração total do enxerto. Microangiopatia diabética (2 ca-sos) e atropelamento (1 caso) só estiveram presentes neste grupo. Por ser um projeto Piloto ainda não foi possível tirar conclusões devido à insignificância estatística (p>0,05), mas este estudo até o presente momen-to vai de encontro com a literatura principalmente nos casos com comprometimento da vascularização local.

DESCRITORES - Transplante de Pele, Sobrevivência de Enxerto, Plasma Rico em Plaquetas.

INTRODUÇÃO

Perda de tecidos e falência de órgãos decor-rentes de trauma, ressecções oncológicas, malfor-mações congênitas, doenças metabólicas, doenças cardiovasculares ou doenças infecciosas são os mais frequentes, devastadores e custosos problemas para a administração da saúde pública1.

Trabalho realizado no Hospital Geral de Caxias do Sul com aprovação do comitê de ética. 1 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.Membro Associado da Internacional SocietyofAestheticPlasticSurgery.2 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.3 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

As feridas cutâneas retratam atualmente um co-tidiano vivido por muitos pacientes que buscam na enxertia de pele a cura para um problema insidioso e que denota em geral, um tratamento longo e com insucessos.A reparação dessas sequelas decorren-tes da perda tecidual ainda constitui grande desafio para os cirurgiões plásticos2.

Cada vez mais se busca a substituição de teci-


17

dos doentes ou inviáveis por outros sadios e que pos-sam garantir ao organismo a manutenção do funciona-mento adequado.

O leito receptor também deve apresentar condi-ções minimamente adequadas para proporcionar a in-tegração do transplante3,4,5. A presença de contamina-ção ou infecção local deve ser tratada antes de feito o transplante, assim como a existência de tecidos necró-ticos ou corpos estranhos, que necessariamente devem ser desbridados antes da colocação do enxerto. Conta-minação bacteriana de até 105 organismos por grama de tecido não compromete a integração dos enxertos. Acima desse valor, comumente expressa de forma clí-nica por exsudatos em abundância, pode reduzir em 80% a integração de enxertos e deve ser controlada por tratamento tópico pré-enxertia e uso de antibióti-cos sistêmicos guiados por cultura de tecido em casos selecionados4.

Em função de a literatura mencionar altas taxas de perda de enxerto diversos autores têm sugerido que a utilização do plasma rico em plaquetas, possuindo altas concentrações de fatores de crescimento tecidual, con-tribuiria para adesão tecidual precoce e para otimiza-ção do processo cicatricial5. Propriedades estas de ex-trema valia se aplicadas aos casos de enxertia de pele, onde o sucesso do tratamento depende da cicatrização e integração ao leito receptor.

O plasma rico em plaquetas (PRP) é uma concen-tração autóloga de plaquetas em um pequeno volume de plasma, com a consequente presença de fatores de crescimento liberados por estas plaquetas, que também servem como matriz para a migração epitelial e forma-ção de tecido conectivo6,7.

O PRP tem entre 1.000.000 e 1.500.000 plaquetas pormicrolitro8,9. É hemocomponente autógeno usado para liberar fatores de crescimento em altas concen-trações no local onde se pretende reparar um defeito ou uma lesão tecidual, levando à aceleração do pro-cesso cicatricial8. Os fatores de crescimento estimulam principalmente a reepitelização, a angiogênese, a mi-tose celular, a síntese de colágeno, a quimiotaxia dos neutrófilos, macrófagos e fibroblastos e a produção de linfócitos com a produção de interleucina8-11.

As plaquetas atuam no processo de hemostasia, cicatrização de feridas e reepitelização. Elas liberam diversos fatores de crescimento que estimulam a an-giogênese, promovendo crescimento vascular e prolife-ração de fibroblastos, que, por sua vez, proporcionam aumento na síntese de colágeno6,7,9,11.

O PRP é fonte autóloga de fatores de crescimen-to5-11.Foram identificados pelo menos sete diferentes fatores secretados ativamente pelas plaquetas e que atuam na fase inicial da cicatrização. São eles os três isômeros do fator de crescimento plaquetário (PDGFαα, PDGFßß e PDGFαß), dois fatores de crescimento trans-formadores (TGFß1 e TGFß2), o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de crescimento epitelial (EGF)6,7,9,10.

Os TGFs ativam os fibroblastos para a formação

de protocolágeno, que resulta na deposição de colá-geno e cicatrização da ferida. Os PDGFs, associados ou não aos TGFs, aumentam a vascularização tissular, promovem a proliferação de fibroblastos, aumentam a quantidade de colágeno, estimulam a produção de teci-do de granulação e melhoram a osteogênese. O VEGF estimula a angiogênese, a mitogênese e a permeabili-dade vascular, enquanto o EGF induz o crescimento de tecido epitelial e promove também a angiogênese6,7,9,10.

Estas substâncias tornam a cicatrização mais rápida e eficiente, favorecendo a integração de enxertos, se-jam eles ósseos,cutâneos, cartilaginosos ou de células de gordura5-11.

Estas propriedades tornam o plasma rico em pla-quetas um produto com grande potencial para o uso em enxertos de pele total ou parcial5-11.

OBJETIVO

O presente estudo tem por finalidade comparar a técnica de enxertia de pele convencional com a utili-zação de embebição do enxerto em plasma rico em plaquetas analisando variáveis a integração do enxerto.

METODOLOGIA

1. Tipo de estudo: Ensaio clínico randomizado duplo-cego. O cega-

mento foi realizado da seguinte maneira: o cirurgião realizou o procedimento sem a presença do residente e o acompanhamento pós-operatório foi feito pelo resi-dente para que não houvesse melhor ou pior acompa-nhamento nos pacientes que recebam o plasma rico em plaquetas. O paciente também foi cegado, pois todos os participantes tiveram de assinar o termo de consenti-mento livre esclarecido não garantindo que seria usado o plasma rico em plaquetas, apenas informando que ocorreria um sorteio sem reposição em que uns pacien-tes iriam usar e outros não.

2. Amostra: Tamanho: foi desenvolvido um estudo piloto com

grupos de igual tamanho contendo 9 pacientes em cada grupo devido ao fato de que a literatura não ter dados concretos em relação ao desfecho. O que existe são apenas relatos de análises sugerindo que possa haver uma melhora nos pacientes que usam o plasma rico em plaquetas nos enxertos de pele.

Método de recrutamento: fluxo livre de pacientes via ambulatório da Cirurgia Plástica na UCS e consulto-rias direcionadas à Cirurgia Plástica no Hospital Geral de Caxias do Sul.

Randomização: sorteio sem reposição para homo-geneizar as co-morbidades dos pacientes em ambos os grupos.

3. Procedimento:Em um ensaio clínico randomizado e duplo-cego,


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selecionamos um grupo de pacientes candidatos a re-ceber o enxerto de pele com plasma rico em plaquetas e outro grupo que foi submetido à técnica convencio-nal.

Antes de se submeterem ao procedimento cirúr-gico, os pacientes de ambos os grupos foram encami-nhados ao hemocentro. Procedeu-se à coleta de 40 ml de sangue total, por meio de punção venosa periférica com o uso de tubos de 4,5 ml, carregados à vácuo, em vidro ou polipropileno siliconizado, transparentes, in-colores, estéreis e resistentes à centrifugação, com 2,7 ml de anticoagulante citrato de sódio a 3,2%.

Os tubos contendo o sangue do paciente foram centrifugados a 1.800 rpm, por 8 minutos. Ocorrendo, então, a separação dos componentes da série verme-lha, branca e plasma. O material obtido teve até 6 horas para ser utilizado, mantido em ar ambiente.

Durante o ato cirúrgico o plasma rico em plaque-tas foi colocado em uma cuba metálica onde foi adicio-nado gluconato de cálcio a 10% na proporção de 1:10 para ativá-lo e esta cuba foi colocada dentro de outra cuba metálica com soro fisiológico 0,9% à 40ºC por 4 minutos.

Este preparado foi então infiltrado na área recep-tora para que o enxerto ficasse embebido neste plasma e tivesse uma melhor integração.

4. Variáveis:Foram analisadas as complicações inerentes ao ato

da enxertia de pele (enxerto de pele parcial ou total, área de enxertia, localização anatômica do procedi-mento e co-morbidades associadas). Conforme a ficha em anexo.

HOSPITAL GERAL DE CAXIAS DO SUL – SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA

( ) PRP ( ) NÃO DATA: ___/___/______

NOME: ________________________________________________________ REG.: _______________

IDADE: _________ COR: ________ PROFISSÃO: ______________________

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO: ( ) MID ( ) MIE ( ) CABEÇA/PESCOÇO ( ) MSD ( ) MSE ( ) TRONCO ( )___________

TAMANHO (CM): _____X_____ ÁREA DOADORA: ___________________________ ESPESSURA: ( ) PARCIAL ( ) TOTAL

ENXERTIA PRÉVIA: ( ) S ( ) N ( ) OUTRO LOCAL ___________________ INFECÇÃO PRÉVIA: ( ) S _____________ ( ) N

PATOLOGIA BASE DO DEFEITO: __________________________________________________________________________

TABAGISMO: ( ) S ( ) N ( )EX ____ CORTICÓIDE: ( ) S ( ) N AAS: ( ) S ( ) N ANTICOAGULANTE: ( ) S ( ) N

CO-MORBIDADES: _____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

PRÉ-OPS.: HB __________ ALBUMINA __________ TP ___________ GLICEMIA __________

MEDICAÇÃO ROTINEIRA: ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

TEMPO CIRÚRGICO: __________ HS CURATIVO PÓS-OP.: _________________________________________________________

EQUIPE: _____________________________________________________________________________________________________

ÁREA DE NÃO INTEGRAÇÃO: 5 DIAS ________CM 10 DIAS ________CM 15 DIAS _________ CM 30 DIAS _______CM

OUTRAS COMPLICAÇÕES_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

*TRABALHO APROVADO PELO COMITÊ DE ÉTICA DA UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL.

ANEXO 01 - FICHA

Comparação Entre a Utilização ou não de Plasma Rico em Plaquetas em Enxertos de Pele: Análise de Casos Clínicos.

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Resultados e Análise Descritiva de DadosDevido ao estudo realizado ser um projeto piloto

e o número total de pacientes ser muito baixo com p>0,05 procedeu-se somente a análise descritiva dos dados, para em um futuro mais próximo com uma amostragem maior seja concluído o estudo.

O trabalho teve 18 pacientes submetidos à enxertia de pele, dos quais 9 pela técnica convencional e 9 com plasma rico em plaquetas.

Etiologia:

Técnica convencional- Úlcera de estase: 4 casos- Neoplasia de pele: 2 casos- Queimadura: 2 casos- Fasciotomia: 1 caso

Plasma rico em plaquetas- Úlcera de estase: 3 casos- Neoplasia de pele: 1 caso- Queimadura: 1 caso- Fasciotomia: 1 caso- Microangiopatia diabética: 2 casos- Atropelamento: 1 caso

Técnica convencional: Úlcera de estase: 4 casos. Um paciente com inte-

gração total do enxerto e os outros três com integração parcial (30 %). Cultura positiva pré-operatória em 60% dos casos: Estafilococos aureus, Klebsiella sp, Entero-bacter sp e Proteus mirabilis. Cultura nos 2 casos de perda do enxerto: Estafilococos aureus, Pseudomonas aeruginosa, Morganella morgani e Acinetobacter.

Neoplasia de pele: 2 casos. Carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. Lesões em face (enxerto de espessura total) com integração total.

Queimadura: 2 casos. Um paciente adulto idoso com diabetes tipo II e hipoalbuminemia associados teve integração parcial (70%) e o outro paciente pedi-átrico que necessitou de 2 procedimentos cirúrgicos, sendo o enxerto totalmente perdido no primeiro proce-dimento por mobilização da pele enxertada.

Fasciotomia: Um paciente foi tratado após síndro-me compartimental de extremidades com integração total.

FIGURA 01 - PÓS OPERATÓRIO

IMEDIATO DA RESSECÇÃO TUMORAL

FIGURA 02 - PÓS OPERATÓRIO DE ENXERTIA COM A TÉCNICA CONVENCIONAL

FIGURA 03 -PÓS OPERATÓRIO TARDIO

CASO 1: ENXERTO DE PELE TOTAL EM FACE APÓS RESSECÇÃO DE CARCINOMA BASOCELULAR.

Plasma Rico em Plaquetas: Úlcera de estase: 3 casos.Um paciente com inte-

gração total do enxerto e outros dois pacientes com integração parcial: 90% e 50%. Cultura positiva pré--operatória em 100% dos casos: Estafilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis. Cultura nos 2 casos de integração parcial: Estafilococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

Neoplasia de pele: um paciente com carcinoma espinocelular na orelha esquerda em estágio evoluído. Enxertia pela Cirurgia Plástica em um segundo tempo com integração parcial (50%) sendo realizado novo procedimento. Hemocultura positiva para Stafilococcus aureus. Paciente faleceu de sepse.

Queimadura: uma criança de 6 anos com área cor-poral queimada de 10%. Integração total do enxerto.

Fasciotomia: um paciente com trombose venosa profunda em antebraço esquerdo após uso de intrave-noso de cocaína.Integração total do enxerto.

Microangiopatia diabética: 2 casos, um paciente com integração total e outro com integração parcial (80%).

Atropelamento: um paciente de 12 anos sofreu co-lisão com um caminhão. Portador de síndrome nefróti-ca, evoluiu com integração total do enxerto.

Trombose venosa profunda em antebraço após uso de intravenoso de cocaína:

FIGURA 04 - LEITO RECEPTOR COM TECIDO DE GRANULAÇÃO


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Silva EN, Ingrácio AR, Ribas FIlho JM. Comparison Between the Use or Non-use of Platelet-rich Plasma in Skin Grafts: Analysis of Clinical Cases. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):16-21.

ABSTRACT - The repair of skin wounds still represents a major challenge for the plastic surgeons. According to the literature mention high rates of skin graft loss several authors have suggested the use of platelet-rich plasma for optimization of the healing process. The present study aims to compare the conventional skin grafting technique with the use of platelet-rich plasma under the graft by analyzing the integration of the graft. Randomized, double blind clinical trial. A group of 9 patients who are candidates to receive the skin graft with platelet-rich plasma and another group of the same number that was submitted to the conventional technique.Before being submitted to the surgical procedure, the patients of both groups were forwarded to hematology center and collected 40 ml of blood. During the surgical procedure in the group of platelet-rich plasma the preparation was infiltrated into the recipient area to the graft would be soaked in the plasma. Total of18 patients with 9 for each group. Conventional Technique: Stasis ulcer: 4 cases. One patient with full integration of the graft and other three with 30 % of integration. Skin neoplasm: 2 cases. Basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. Full integration of the graft. Burns: 2 cases. A patient with partial integration (70 %) and another with graft loss. Fasciotomy: 1 case. Treatment of compartmen-tal syndrome of limbs with full integration of the graft. Platelet-rich Plasma:Stasis ulcer: 3 cases. One patient with full integration of the graft and the other two patients with partial integration: 90% and 50 %. Skin neoplasm: one patient with squamous cell carcinoma in advanced stage. Grafting by Plastic Surgery in a second time with partial integration (50 %). Positive hemoculture. Burns: one child of 6 years with body surface area burned of 10 %. Full Integration of the graft. Because it’s a Pilot project we can’t draw any conclusions due to statistical insignificance (p> 0.05), but this study up to the present time is in accordance with the literature especially in cases with involvement of local vascularization.

KEYWORDS - Skin Transplantation, Graft Survival, Platelet-rich Plasma.

FIGURA 05 - PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE ENXERTIA USANDO PLASMA RICO EM PLAQUETAS

FIGURA 06 - RESULTADO FINAL COM INTEGRAÇÃO TOTAL DO

ENXERTO

CASO 2: ENXERTO DE PELE PARCIAL APÓS FASCIOTOMIA EM ANTEBRAÇO ESQUERDO.

CONCLUSÃO

Por ser um projeto Piloto ainda não foi possível tirar conclusões devido à insignificância estatística (p>0,05), mas este estudo até o presente momento vai de encontro com a literatura e nos está revelando im-pressões diagnósticas extremamente otimistas.

Nos grupos de pacientes em que houve algum problema local no leito receptor do enxerto com vas-cularização comprometida (úlceras de estase) o plasma rico em plaquetas se mostrou uma excelente alternativa à técnica convencional com melhores resultados. Uma pele enxertada de melhor qualidade, maior integração e menor índice de complicações pós-operatórias.

Comparação Entre a Utilização ou não de Plasma Rico em Plaquetas em Enxertos de Pele: Análise de Casos Clínicos.

21

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REFERÊNCIAS


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Artigo Original

RECONSTRUÇÃO DE ASA NASAL APÓS EXÉRESE DE CARCINOMA BASOCELULAR.

RECONSTRUCTION OF THE NASAL ALA AFTER EXCISION OF BASAL CELL CARCINOMA.

Ronaldo PONTES1, Antônio Américo dos Santos GONÇALVES2, Eduardo Nascimento SILVA3, José Luis Perazollo BORDIGNON4, Majenna Andrade PACHNICKI5, Jurandir Marcondes RIBAS FILHO6.


Pontes R, Gonçalves AAS, Silva EN, Bordignon JLP, Pachnicki MA, Ribas FIlho JM. Reconstrução de Asa Nasal após Exérese de Carcinoma Basocelular. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):22-7.

RESUMO - O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer mais frequentemente encontrado em humanos. O CBC incide principalmente em áreas foto expostas, com aproximadamente 80% dos casos ocorrendo na face e pescoço (30% na área nasal). O prognóstico do CBC melhorou nas últimas décadas, provavelmente devi-do ao diagnóstico mais precoce, levando a uma intervenção cirúrgica com menor risco desequelas. A taxa de cura ultrapassa 90% com a excisão cirúrgica e a mortalidade é inferior a 0,1%. Relatar um planejamento cirúrgico adequado, de fácil execução e que proporciona a resolução de um defeito nasal considerável. Fo-ram operados 24 pacientes no período de junho de 2010 à fevereiro de 2015. A reconstrução da asa nasal foi padronizada da seguinte maneira: forro nasal refeito com a utilização do retalho de Herbert e cobertura cutânea do defeito mediante retalhos cutâneos locais (V-Y, transposição, Limberg e bilobado). A reconstrução do defeito local variou em função de a lesão afetar somente a cobertura cutânea ou o forro nasal (recons-trução parcial) ou, se a asa nasal foi reconstruída em todos os planos (reconstrução total). O Retalho de Herbert foi a primeira opção para a reconstrução do forro nasal. Em relação ao defeito de cobertura cutânea, foram utilizadas várias opções de retalhos de acordo com a mobilidade da pele próxima ao defeito: V-Y, nasogeniano, Limberg, bilobado e transposição. O planejamento cirúrgico adequado é imprescindível para o êxito. Com estas associações de retalhos é possível atingir a cura, reestabelecer a função nasal e reinserir socialmente os pacientes. O ônus cicatricial é desprezível, comparado ao ganho funcional, estético e social.

DESCRITORES - Cartilagens Nasais, Neoplasias Nasais, Nariz, Rinoplastia.

INTRODUÇÃO

O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer mais frequentemente encontrado em humanos1,2. Sua proporção de ocorrência em relação aos outros tumores cutâneos é de 4 CBCs para cada carcino-ma espinocelular (CEC) e 8-10 para cada melanoma diagnosticado3. As metástases são muito raras e sua morbidade está relacionada à invasão e destruição

Trabalho realizado no Hospital Municipal Carlos Tortelly. Niterói-RJ. 1 - Livre–Docente em Cirurgia Plástica pela UFF; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro Associado da Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery; Membro da Academia Fluminense de Medicina; Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Regente do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Ronaldo Pontes.2 - Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal Carlos Tortelly; Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Ronaldo Pontes.3 - Cirurgião Plástico, Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Associado da Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery.4 - Cirurgião Plástico, Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.5 - Dermatologista, Membro Titular Sociedade Brasileira de Dermatologia.6 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

tecidual local, principalmente na cabeça e no pes-coço. O CBC incide principalmente em áreas foto expostas, com aproximadamente 80% dos casos ocorrendo na face e pescoço (30% na área nasal)3.

O tipo nodular-ulcerado é o mais comum (60%), acometendo principalmente cabeça e pesco-ço. Caracteriza-se por pápula ou nódulo perolado, com telangiectasias tipicamente arboriformes e ulce-rações, podendo invadir tecidos adjacentes2.


23

O prognóstico do CBC melhorou nas últimas dé-cadas, provavelmente devido ao diagnóstico mais pre-coce, levando a uma intervenção cirúrgica com menor risco de sequelas. A taxa de cura ultrapassa 90% com a excisão cirúrgica e a mortalidade é inferior a 0,1%3,4.

OBJETIVO

Relatar um planejamento cirúrgico adequado, de fácil execução e que proporciona a resolução de um defeito nasal considerável.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram operados 24 pacientes no período de junho de 2010 à fevereiro de 2015. A reconstrução da asa na-sal foi padronizada da seguinte maneira: forro nasal re-feito com a utilização do retalho de Herbert e cobertura cutânea do defeito mediante retalhos cutâneos locais (V-Y, transposição, Limberg e bilobado).

RESULTADOS

Caso 1:Paciente I.O.R., 76 anos, sem co-morbidades, re-

latou há 1 ano lesão nodular em asa nasal esquerda. Devido ao prurido local, coçou a lesão resultando em sangramento. Procurou dermatologista que prescreveu colagenase. Realizou tratamento prescrito sem melho-ras e com aumento da lesão. Em maio de 2010 procu-rou o Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal Carlos Tortelly com a lesão medindo 2,0 cm de diâme-tro, ulcerada, friável, telangiectasias na borda, aspecto perolado e protusão intra nasal.

Após exame inicial a paciente foi encaminhada para excisão total da lesão e reconstrução com retalhos locais sob anestesia local sem sedação no final de ju-nho (Figuras 1-22).

Foi planejado um retalho de Herbert invertido para o forro nasal, avançamento da narina, um retalho em transposição para cobertura externa e um retalho em V-Y para restaurar a anatomia da base alar.

Ao exame da peça evidenciou lesão de 2,0 x 1,2 x 2,0 cm, de cor clara com área central deprimida e con-sistência firme-elástica. Histologicamente diagnosticado carcinoma basocelular do tipo adenóide cístico, padrão de crescimento expansivo até a hipoderme. Limite ci-rúrgico profundo (mucosa nasal) livre e limites laterais livres.

FIGURA 01 - LESÃO EM ASA NASAL ESQUERDA.

FIGURA 02 - VISTA ¾ DA LESÃO.

FIGURA 03 - OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO NASAL (SETA).

FIGURA 04 - MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA. EVIDENCIADA OUTRA LESÃO NO DORSO.


24

FIGURA 05 - RESSECÇÃO DA LESÃO INCLUINDO MUCOSA (OBSERVAR O PROCESSO FRONTAL DA MAXILA EXPOSTO).

FIGURA 06 - AMPLITUDE DO DEFEITO RESULTANTE.

FIGURA 07 - RETALHO NASOGENIANO BIPARTIDO:

½ SUPERIOR INVERTIDO PARA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE INTRA-NASAL E ½ INFERIOR AVANÇADO EM V-Y.

FIGURA 08 - ½ SUPERIOR DO RETALHO NASOGENIANO

QUE FORMARÁ A PAREDE INTRA-NASAL.

FIGURA 09 - LIBERAÇÃO DA NARINA E AVANÇAMENTO.

FIGURA 10 - TRIANGULAÇÃO DO NARIZ COM O AVANÇAMENTO DA NARINA.

FIGURA 11 - DEFEITO CUTÂNEO RESIDUAL NA ASA NASAL.

FIGURA 12 - RETALHO DE TRANSPOSIÇÃO CONFECCIONADO.

FIGURA 13 - SIMULAÇÃO DO FECHAMENTO.

FIGURA 14 - RESULTADO AO TÉRMINO DA CIRURGIA.

Reconstrução de Asa Nasal após Exérese de Carcinoma Basocelular.

25

FIGURA 15 - DESOBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO NA NARINA ESQUERDA.

FIGURA 16 - 1º DIA P.O. SEM SOFRIMENTO DE RETALHOS.

FIGURA 17 - 15º DIA P.O. VISTA ¾.

FIGURA 18 - LIBERAÇÃO TOTAL AO FLUXO

AÉREO COM O NARIZ TRIANGULADO.

FIGURA 19 - 45º DIA P.O.VISTA ANTERIOR.

FIGURA 20 - TRIANGULAÇÃO DO NARIZ.

FIGURA 21 - CICATRIZ RESULTANTE ACEITÁVEL.

FIGURA 22 - SATISFAÇÃO DA PACIENTE COM A CIRURGIA.

Caso 2:

FIGURA 23 - PRÉ-OPERATÓRIO: CARCINOMA BASOCELULAR PIG-MENTADO EM ASA NASAL.


26

FIGURA 24 - PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: EXÉRESE COM MAR-GEM DE SEGURANÇA E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO DE

LIMBERG.

Caso 3:

FIGURA 25 - PRÉ-OPERATÓRIO: CARCINOMA BASOCELULAR EM PONTA NASAL DIREITA AFETANDO A ASA NASAL PELA MARGEM

DE SEGURANÇA.

FIGURA 26 - PÓS-OPERATÓRIO: RETALHO BILOBADO COM 1 ANO DE EVOLUÇÃO.

FIGURA 27 - PRÉ-OPERATÓRIO: CARCINOMA BASOCELULAR EM PONTA NASAL DIREITA AFETANDO A ASA NASAL PELA MARGEM

DE SEGURANÇA.

FIGURA 28 - PÓS-OPERATÓRIO: RETALHO BILOBADO COM 1 ANO DE EVOLUÇÃO. VISTA ¾.

DISCUSSÃO

A exposição à radiação ultravioleta é o principal fator de risco para o CBC, principalmente exposição solar aguda intensa e queimadura solar, em indivíduos de pele clara (Fitzpatrick I)1,2. Outros fatores de risco são idade superior a 40 anos, bronzeamento artificial, fototerapia, radioterapia, sexo masculino e exposição ao arsênico5.

O CBC é um tumor epitelial maligno formado por células basalóides, derivadas do folículo piloso1,6. Não tem lesão precursora3. Clinicamente dividido em 5 tipos principais: nodular-ulcerado, superficial, pigmentado, esclerodermiforme e fibroepitelioma1,2.

O tipo nodular-ulcerado, é o mais comum, histolo-gicamente pode apresentar diferenciação adenóide ou cística, devido à necrose central nos lóbulos tumorais1,2.

A taxa de cura ultrapassa 90% com a excisão ci-rúrgica3,4,5,6 e a reconstrução do defeito local depende se é somente de cobertura cutânea ou de forro nasal (reconstrução parcial) ou, se a asa nasal deverá ser re-construída em todos os planos (reconstrução total)4,9.

O Retalho de Herbert é muito utilizado para a re-construção do forro nasal e consiste em ser um retalho nasogeniano invertido para dentro da cavidade nasal9.

Caso ocorra acometimento da cartilagem lateral inferior, precisando ressecá-la, uma ótima opção que confere sustentação adequada à asa nasal e evita seu colabamento durante a inspiração forçada é o enxerto de suporte da cruz lateral. Evitando assim, uma insufi-ciência de válvula nasal externa por falta de suporte da asa nasal7,8,10.

Em relação ao defeito de cobertura cutânea, exis-tem várias opções que podem ser empregadas de acor-do com a mobilidade da pele próxima ao defeito e experiência do Cirurgião Plástico. Os retalhos mais utilizados são: V-Y, nasogeniano, Limberg, bilobado e transposição4,9.

Sendo executadas as margens de segurança pre-conizadas de 3 mm para carcinomas basocelulares não ulcerados e de 5 mm para os ulcerados4,5,6, o exame de congelação transoperatória é dispensável na maioria dos casos e a cura será definida com margens livres no exame de anatomia-patológica.

Reconstrução de Asa Nasal após Exérese de Carcinoma Basocelular.

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CONCLUSÃO

O planejamento cirúrgico adequado é imprescin-dível para o êxito. Com estas associações de retalhos

é possível atingir a cura, reestabelecer a função nasal e reinserir socialmente os pacientes. O ônus cicatricial é desprezível, comparado ao ganho funcional, estético e social.

Pontes R, Gonçalves AAS, Silva EN, Bordignon JLP, Pachnicki MA, Ribas FIlho JM. Reconstruction of the Nasal Ala after Excision of Basal Cell Carcinoma. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):22-7.

ABSTRACT - Basal cell carcinoma (BCC) is the cancer most commonly found in humans. The BCC occurs mainly in areas photo exposed, with approximately 80% of the cases occurring in the face and neck (30% in nasal area). The prognosis of BCC has improved in recent decades, probably due to earlier diagnosis, leading to a surgical intervention with less risk of sequelae. The healing rate exceeds 90% with surgical excision and the mortality rate is less than 0,1 %. To report an adequate surgical planning, easy implementation and that provides the resolution of a considerable nasal defect. We operated 24 patients in the period from June 2010 to February 2015. The nasal reconstruction was standardized as follows: nasal lining built with the use of the Herbert’s flap and skin coverage of the defect repaired by local cutaneous flaps (V-Y, transposition, Limberg and bilobed). The reconstruction of the nose defect varied due to the lesion affect only the skin coverage or the nasal lining (partial reconstruction) or, if the nasal ala was rebuilt in all planes (total reconstruction). The Herbert’s flapwas the first option for the reconstruction of the nasal lining. In relation to the defect of skin coverage, were used several flaps according to the mobility of the skin next to the defect: V-Y, nasolabial, Limberg, bilobed and transposition. The surgical planning is essential for success. With these associations of flaps is possible to achieve the healing, reestablish the nasal function and reinsert socially the patients. The scars aren’t so visible, compared to the functional, aesthetic and social gain.

KEYWORDS - Nasal Cartilages, Nasal Neoplasms, Nose, Rhinoplasty.

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REFERÊNCIAS


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Artigo Original

EPIDEMIOLOGIA DOS PACIENTES VÍTIMAS DE FERIMENTO POR ARMA DE FOGO ABDOMINAL, INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

EVANGÉLICO DE CURITIBA.

GUN FIRE ABDOMINAL INJURY. GENERAL SURGERY OF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA EPIDEMIOLOGY.

André Montes LUZ1, Carlos Roberto NAUFEL JÚNIOR1, Eduardo Mikio HIGAKI2, Fábio Hideki MIZOTE3, Jéssica Gabriela Welter SOUZA4, Rodolfo Barquet MEORIN5.


Luz AM, Naufel Junior CR, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Meorin RB. Epidemiologia dos Pacientes Víti-mas de Ferimento por Arma de Fogo Abdominal, Internados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):28-31.

RESUMO - No Brasil contemporâneo as grandes metrópoles sofrem com um aumento gradativo da violência urbana. Nesse quadro assumem um local de destaque as lesões causadas por arma de fogo que, em muitos casos, levam à incapacidade definitiva ou até mesmo óbito numa fatia populacional economicamente ativa. Objetivo: analisar o perfil dos atendimentos a vítimas de ferimento abdominal por arma de fogo admitidas no serviço de cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Método: estudo retrospectivo de 63 casos de pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo atendidos no HUEC entre janeiro a de-zembro de 2011. Os dados foram obtidos por meio de busca ativa de prontuários eletrônicos pelo CID W32, excluindo-se aqueles que não apresentavam ferimento abdominal. Analisou-se estatisticamente mediante o teste do x², considerando um intervalo de confiança de 95%. Resultados: a maioria dos pacientes foi do sexo masculino (88,8%), com faixa etária variando de 5 a 45 anos e média de 27,4±8 anos. Quanto ao trauma associado, 38% apresentaram ferimento abdominal isolado, contra 46% que apresentaram ainda ferimento em tórax. Quanto ao tratamento instituído, 6,3% foram tratados conservadoramente, enquanto o restante foi submetido à laparotomia exploradora imediata, sendo que 8,5% destas não apresentavam lesões intra-abdo-minais. A maioria dos pacientes (59,1%) apresentava lesão de dois ou mais órgãos intra-abdominais, sendo intestino delgado (36,5%) e fígado (34,9%) os mais acometidos, seguidos por cólon (30,15%), vasos abdomi-nais (17,4%), pâncreas (14,2%), estômago (14,2%), rins (11,1%), baço (9,5%) e bexiga (4,7%). Dos pacientes submetidos à cirurgia, 42,4% necessitaram de suporte em unidade de tratamento intensivo, onde encontrou-se um risco de óbito 8 vezes maior em relação aos pacientes da enfermaria. Conclusão: O perfil dos atendimen-tos a vítimas de ferimento abdominal por arma de fogo atendidos no serviço se assemelha aos dados encon-trados na literatura, tanto em relação à população mais acometida quanto ao padrão das lesões abdominais.

DESCRITORES - Arma de Fogo, Trauma Perfurante, Trauma Abdominal por Arma de Fogo.

INTRODUÇÃO

Os traumas constituem uma das principais cau-sas de morte em todo o mundo sendo a terceira causa mais frequente, superado pelas doenças car-diovasculares e neoplasias, segundo a Organiza-ção Mundial de Saúde. Uma em cada 6 internações

Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.1 - Chefe do serviço de cirurgia geral do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.2 - Residente de cirurgia geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.3 - Residente de cirurgia geral do Hospital Municipal São José de Joinville.4 - Acadêmica de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.5 - Residente de cirurgia geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.

hospitalares são por trauma, sua incidência é muito aumentada quando analisadas em países em de-senvolvimento como no caso o Brasil, gerando um problema de gigantesca proporções para a saúde pública do nosso país.

Nos últimos anos foi notado através da prática e do cotidiano dos pronto-socorros que houve um

Endereço eletrônico: Fábio Hideki Mizote - [email protected]

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aumento significativo de mortes violentas por arma de fogo. As características da violência urbana sofreram mudanças nas últimas décadas. O Brasil é um dos pa-íses que possui a maior taxa de incidência de morte provocada por armas de fogo no mundo, ocupando o 2º lugar (21,72 mortes a cada 100.000 habitantes). Para ter noção da imensidão do problema de violência por arma de fogo, o Brasil na ultima década (1995 – 2005), segundo a Unesco (2005), superou em mortes por arma de fogo 23 países que estiveram em conflitos armado, perdendo para as guerras civis de Angola e Guatemala. Em 2003, foram mais de 39 mil óbitos ocasionadas por este tipo de trauma, somente em Curitiba foram 484 óbitos¹. Em 2004, as causas de óbitos por arma de fogo superou as causas de morte por acidentes de trânsito.

Segundo o Instituto Sangari², em sua publicação anual, Mapa da Violência, Curitiba é uma das capitais com maior crescimento de homicídios no Brasil, sua taxa de mortalidade por homicidio é acima da média do país, a maior das capitais do sul e no período de 1998 a 2008 praticamente triplicou a taxa de homicídios na capital paranaense².

Os órgãos atingidos são os mais variados possíveis, devido à característica da lesão em trajeto. Em trauma abdominal os órgãos mais atingidos são os que ocupam maior área, vísceras ocas lideram podendo chegar a até 98%³, seguido pelo fígado4.

O Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) possui um dos principais pronto-socorros que atende a região metropolitana de Curitiba, população com mais de 3.2 milhões de habitantes segundo o IBGE 2008, para atendimento de vítimas de qualquer tipo de trauma. A equipe de cirurgia geral é a principal es-pecialidade responsável para conduzir estes pacientes, sendo apoiados pela ortopedia, neurocirurgia e outras especialidades. Esta divisão não obedece a um proto-colo estabelecido, mas é regido de acordo com as con-dições de entrada do paciente ao pronto-socorro.

OBJETIVOS

Obter a epidemiologia dos pacientes vítimas de projétil de arma de fogo, suas lesões abdominais, quais órgãos mais atingidos e sua relação com o número de óbitos ocorridos destas origens de lesões durante o pe-ríodo de internamento no HUEC.

O trabalho também consiste em promover dados epidemiológicos de pacientes vitimas da violência ur-bana para serviços gerais podendo gerar informações para órgãos de saúde pública e defesa civil.

METODOLOGIA

Os pacientes estudados são provenientes do pron-to-socorro e que foram internados do dia 01 de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011, sob autorização do chefe de plantão da especialidade de cirurgia geral.

Os dados serão levantados a partir do prontuário

eletrônico, com uma revisão minuciosa no sistema do hospital, através do CID de internamento que indique qualquer tipo de trauma [ex: W.32 (projétil de arma de fogo); T.07 (traumatismo não especifico)] e/ou proce-dimentos que indique tratamento ao politraumatizado.

Os prontuários levantados foram revisados para a confirmação da historia mórbida do paciente, pacientes com histórico positivo foram coletados dados mais a fundo, sendo obtidos, tipo de cirurgia para tratamento do caso, procedimento realizado durante a cirurgia, in-ventário de cavidade, evolução em unidade de terapia intensiva.

Foram excluídos do trabalho, pacientes que apre-sentavam história mórbida não relacionado ao trauma por arma de fogo, história com evolução incompleta, pacientes com FAF que não acometeram o abdome e órgãos abdominais.

RESULTADOS

Foram levantados 315 internamentos feitos no ano de 2011, pelo serviço de cirurgia geral do HUEC, decor-rentes de pacientes vitimas de qualquer tipo de trauma. Destes, 96 foram vítimas de FAF (30,48% do total de internados por trauma), porém 33 dos pacientes não apresentavam lesão em abome, portanto foram excluí-dos de acordo com a metodologia empregada no estu-do, obtendo-se 63 pacientes para o estudo. Destes, 14 evoluíram a óbito (22,22%) enquanto se encontravam em internamento médico.

63 pacientes correspondem a população de es-tudo deste trabalho, sendo esta predominantemente composto por homens, 56 (88,89%), em relação a 7 mulheres (11,11%).

Em relação a faixa etária, o presente estudo re-velou predominância na faixa etária entre 18-40 anos, como mostra na Tabela 1.

TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES EM FAIXA ETÁRIA.

Faixa Etária Quantidade

<18 anos 6

18 – 24 anos 20

25 – 30 anos 12

30 – 40 anos 22

>40 anos 3

Dos pacientes analisados, 24 tiveram lesão abdo-minal isolada, 19 com lesão de tórax associado, 10 com lesão de abdome e outras estruturas anatômicas dife-rentes de tórax e outros 10 tiveram lesão de abdome, tórax e outras estruturas (Gráfico 1).


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GRÁFICO 1. REGIÕES ANATÔMICAS LESADAS POR FAF.

Abdomen

Abdomen + Tórax

Abdomen + Outros

Abdomen + Tórax + Outros

38%

30%

16%

16%

A cirurgia de escolha para abordagem da gravida-de do FAF abdominal foi a laparotomia exploratória, sendo realizada em 60 pacientes. 4 pacientes não fo-ram submetidos a cirurgia, dos quais um paciente apre-sentava em exames de imagem hematoma de bexiga, porém as equipes cirúrgicas não indicaram tratamento cirúrgico ao paciente, outro possuía lesão de parede abdominal, porém sem penetração de cavidade abdo-minal e 2 pacientes foram utilizados tratamento con-servador. Estes pacientes chegaram ao pronto-socorro com mais de 24 horas de evolução do trauma e apre-sentavam-se estáveis hemodinamicamente e ao exame físico sem nenhuma queixa. 5 pacientes dos que foram submetidos a laparotomia exploratória, não apresenta-ram lesão de nenhum órgão no ato cirúrgico.

GRÁFICO 2 - ÓRGÃOS ABDOMINAIS QUE SOFRERAM LESÃO.

Dentre os órgãos abdominais, o intestino delgado foi o órgãos mais lesado, 36,5%, logo seguido pelo fíga-do, 34,9%, em terceiro lugar o cólon 30,15%, lesão vas-cular 17,4%, pâncreas e estômago com 14,2%, rim 11,1%, baço 9,5% e bexiga em ultimo com 4,7% (Gráfico 2).

GRÁFICO 3 - OUTRAS ESTRUTURAS LESIONADAS.

O gráfico 3 mostra as lesões extra abdominais da população estudada, dando destaque as lesões de tó-rax, representando 44.4% do total dos pacientes.

GRÁFICO 4 - FREQUÊNCIA DE ÓRGÃOS ACOMETIDOS EM PACIENTE QUE FORAM A ÓBITO.

Dos pacientes que evoluíram para óbito, 13 esta-vam em unidade de terapia intensiva e um ainda em ato cirúrgico. Os órgãos mais acometidos estão repre-sentados no gráfico 4, destacando-se as múltiplas le-sões destes pacientes.

DISCUSSÃO

Embora nos últimos anos a mortalidade por trauma apresentou-se com índices levemente reduzidos, ainda é uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo¹. Particularmente no Brasil, o trauma associa-do a violência urbana é mais comum, em destaque, os ferimentos por armas de fogo são os que apresentam maior frequência em atendimento ao traumatizado1.

Nos resultados encontrados, existe a prevalência muito maior de homens em relação ao sexo feminino, 88,89% versus 11,11%, dados de acordo com outros tra-balhos analisados5,6,7.

A idade mais acometida foi a terceira década de vida, quase metade da amostra do estudo, 49,2%, coe-rente com a literatura5,6,7,8,11. Portela em 20079 cita que esta faixa etária é a mais produtiva e também a que tem maior exposição aos riscos de violência urbana.

A taxa de mortalidade deste estudo foi de 22% de acordo com o a literatura14,15,16, muito além dos 4% que Lozada12 encontrou no seus estudos. Porém Lozada12 pesquisou a taxa de mortalidade em pacientes com traumas perfurantes, incluindo pacientes com lesão por arma branca, diferentemente deste estudo que levou em consideração apenas paciente com histórico de le-são por arma de fogo.

Dentre os órgãos acometidos, o intestino delgado é o órgão mais acometido por ferimento por arma de fogo (FAF) abdominal, corroborando com os trabalhos analizados7,10,11, o fígado foi o órgão sólido mais acome-tido também de acordo com a literatura7,9.

A estrutura anatômica mais acometida concomitan-temente com o abdome, foi o tórax com incidência de 46%, resultado próximos a literatura12,13, apesar da rela-ção estar mais diretamente ligado ao trauma contuso11.

Epidemiologia dos Pacientes Vítimas de Ferimento por Arma de Fogo Abdominal, Internados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

31

Ribas Filho7, coloca lesão associada mais frequente em cabeça, porém neste estudo, apenas 2 pacientes tive-ram a mesma associação.

Tórax foi a estrutura mais acometida quando rela-cionado ao óbito, dentre os órgãos viscerais, destacam--se lesões de fígado e intestino delgado, de 14 óbitos, estas lesões estavam presente em 8 delas. Importante ressaltar que dos 63 pacientes, 11 tiveram lesões vas-culares e 5 destes, evoluíram a óbito. Este fato entra em acordo quando relacionado as causas de morte por trauma. Entre os trabalhos revisados, a principal causa de óbito foi choque hipovolêmico5.

CONCLUSÃO

Os homens foram os pacientes mais prevalentes, predominantemente na terceira década. Das vísceras

ocas, o intestino delgado foi o órgão mais acometido, já em relação ao acometimento dos órgãos sólidos, o mais prevalente foi o fígado. Das lesões associadas, destacou-se a lesão no tórax, e a mortalidade do estu-do foi de 22%.

Vale ressaltar que o Brasil é um dos países que mais possui vitimas por arma de fogo e ,como ressaltou Fagundes11, a introdução da violência urbana na saúde, foi muito tardio. Desta forma esse assunto necessita de maiores abordagens por parte dos estudiosos de trau-ma. Muito foi encontrado sobre ferimentos perfuran-tes, mas pouco autores distinguiram as lesões de arma branca com lesões de arma de fogo.

Luz AM, Naufel Junior CR, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Meorin RB. Gun Fire Abdominal Injury. General Sur-gery of Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Epidemiology. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):28-31.

ABSTRACT - In Brazil nowadays the all country suffer from a gradual increase in urban violence. In this framework assume a prominent place injuries caused by gunfire, which in many cases lead to permanent disability or even dea-th in the economically active population share. To analyze the profile of care for victims of abdominal injury by gun-fire permitted in the surgery service of Hospital Universitário Evangélico de Hospital Curitiba (HUEC). Retrospective study of 63 cases of patients with abdominal injuries by gunfire in HUEC served from January to December 2011. The data were obtained through active pursuit of electronic hospital records by CID W32, excluding those who had no injury abdominal. Analyzed statistically by x² test, considering a confidence interval of 95%. Most patients were male (88.8%), with ages ranging 5-45 years, mean age was 27.4 ± 8 years. As for the associated trauma, 38% had isolated abdominal injury, against 46% who still had wound in the chest. As to treatment, 6.3% were treated conser-vatively, while the remainder underwent immediate exploratory laparotomy, while 8.5% of these showed no intra--abdominal injuries. Most patients (59.1%) had lesions of two or more intra-abdominal organs, and small intestine (36.5%) and liver (34.9%) were the most affected, followed by colon (30.15%), abdominal vessels (17.4%), pancreas (14.2%), stomach (14.2%), kidneys (11.1%), spleen (9.5%), and bladder (4.7%) . Of the patients who underwent surgery, 42.4% needed support in the intensive care unit, where he met a risk of dying 8 times higher compared to patients on the ward. The profile of abdominal injury victims by gunfire attended the service is similar to the data found in the literature, both in relation to the most affected population in the pattern of abdominal injuries.

KEYWORDS - Gunfire, Penetrating Trauma, Abdominal Trauma by Gunfire.

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REFERÊNCIAS


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Artigo Original

ANÁLISE CLINICO-HISTOLÓGICA DE OITO CASOS DE HIPERPLASIA ANGIOLINFÓIDE COM EOSINÓFILOS.

CLINICO-HISTOLOGICAL ANALYSIS OF EIGHT CASES OF ANGIOLYMPHOID HYPERPLASIA WITH EOSINOPHILS.

Rafael Barradas Correia Castro BASTOS¹, Carlos Floriano DE MORAIS².


Bastos RBCC, De Morais CF. Análise de Oito casos de Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos, Dife-renciação com a Doença de Kimura e Correlação com dados de Literatura. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):32-5.

RESUMO - NA Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos (HALE) é uma doença rara que ocorre nas re-giões de cabeça e pescoço. Não há consenso na literatura sobre sua etiologia. Desde sua primeira des-crição, a HALE é confundida com a doença de Kimura. O objetivo deste estudo é traçar um perfil clí-nico e histopatológico da Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos e comparar com o que é descrito para a doença de Kimura. Para tanto, realizou-se um estudo de oito casos com HALE detalhados histo-logicamente e clinicamente. Após serem comparados com informações de literatura pertinente, observou--se que os casos apresentados tinham características típicas de HALE, sem evidências de doença de Ki-mura, salientando a proeminência de vasos sanguíneos na lesão e a presença de endotélio epitelioide.

DESCRITORES - Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos, Doença de Kimura, Histopatologia.

INTRODUÇÃO

A Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos (HALE) é uma doença rara que acomete a pele das regiões de cabeça e pescoço. Inicialmente descrita em 1969 por Wells e Whimster1. Ainda não se tem consenso sobre sua etiologia, no entanto, as prin-cipais hipóteses são neoplasia vascular e resposta inflamatória ao trauma na região2. Clinicamente, ela apresenta-se como pápulas e nódulos dérmicos, medindo de dois a três cm, na região de cabeça e pescoço, sobretudo na região ao redor da orelha1. Geralmente acomete pacientes jovens predominan-temente do sexo feminino2. No exame laboratorial, a eosinofilia é comumente ausente, em até 80% dos casos1.

Desde sua primeira descrição na literatura mé-dica, a HALE tem sido relacionada com a Doença de Kimura por algumas semelhanças clínico-pato-lógicas1. O objetivo deste trabalho é correlacionar dados de oito pacientes, diagnosticados em um la-boratório de anatomopatologia da cidade de Cas-

Trabalho realizado na Faculdade Assis Gurgacz (FAG).1 - Acadêmico de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz – Cascavel – PR.2 - Médico patologista. Responsável pelo Laboratório APC – Cascavel – PR. Chefe da disciplina de Anatomofisiopatologia da Faculdade Assis Gurgacz – Cas-cavel – PR.

cavel-PR, no período compreendido entre 1998 e 2014, com os da literatura existente sobre a doença. Além disto, evidenciou-se possíveis sobreposições com a doença de Kimura4, de acordo com o que é descrito para a mesma.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo transversal e do-cumental baseado em pesquisa bibliográfica e cor-relação com dados anatomopatológicos de oito pa-cientes com HALE, de 1998 a 2014. O material foi diagnosticado e catalogado em lâminas do arquivo de um laboratório de anatomia patológica, em Cas-cavel/PR. A revisão de literatura relevante foi feita no período de maio a julho de 2014, levantando trabalhos realizados no período de 2003 a 2012.

Na pesquisa bibliográfica foram utilizados os descritores “hiperplasia angiolinfóide com eosinó-filos” no acervo digital da BIREME e também infor-mações de livro-texto. As biópsias foram fixadas em formol a 10% e as lâminas foram processadas e co-

Endereço para correspondência: R. Terra Roxa, 1425, cond. Lago Dourado, casa 204, Pacaembu, Cascavel, PR, CEP 85816-360.Endereço eletrônico: [email protected]

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radas com hematoxilina e eosina, como habitualmente. Trata-se de material de biópsia, colhido para fins de diagnóstico clínico e tratamento, mantidas em arquivo de laboratório. As principais características da HALE e a doença de Kimura, que são relevantes à pesquisa, de acordo com o encontrado em referências bibliográficas, foram colocadas na tabela (Tabela 1).

Foram utilizados os parâmetros desta tabela para a análise das lâminas microscópicas e também para a análise dos dados clínicos. Clinicamente, também serão avaliadas as seguintes variáveis: gênero, idade, etnia e característica das lesões. Alguns casos na amostra sele-cionada, no entanto, não apresentam todas estas infor-mações clínicas.


TABELA 1 - COMPARATIVA, COM DADOS DE LITERATURA, ENTRE DOENÇA DE KIMURA E HIPERPLASIA ANGIOLINFOIDE COM EOSINÓ-FILOS1,2,3,6

DOENÇA DE KIMURA HALE

CLÍNICA LOCAL

Cabeça e pescoço, unilateralmente. Acompanha linfadenopatia cervical e pode acometer glândulas salivares na forma de nódulos subcutâneos.

Região da face, sobretudo nas áreas retroauricula-res. Não se encontra linfadenopatia cervical. Pode se manifestar na testa. Costuma ser assintomática, mas pode acompanhar prurido.

EVOLUÇÃO Pode levar até 20 anos. De dois meses a um ano.

LABORATÓRIOEOSINÓFILOS (sangue periférico)

Maioria dos casos Incomum

MORFOLOGIA

EOSINÓFILOS Presentes, sempre muitos. Presentes, mas variam de número.

LINFÓCITOSPresentes, em folículos linfoides maciços.

Presentes, raramente em folículos linfoides.

MASTÓCITOS Não documentado Não documentado

VASOS PROLIFERADOS

Incomuns Presentes em abundância

ENDOTÉLIO PROEMINENTE

Ausente Presente

EPIDERME Não documentada Discreta hiperplasia

DERME Acometida Acometida

RESULTADOS

As principais características clínicas estão resumi-das na Tabela 2.

TABELA 2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS CASOS DE NOSSO ESTUDO

Nº Idade Sexo Cor Local e TAMANHO Sinais e sintomas

1 51 F B Couro cabeludo ?

2 29 F B Região frontalLesão nodular em crescimento de colo-ração acastanhada-escura

3 ? F ? Costas Verruga de tipo hemangioma, sangrante.

4 ? ? B Pavilhão auricular, Frontal, zigomática. Pápulas

5 44 F ? Couro cabeludo, 1 cm ?

6 19 M ? Ombro esquerdo, 1 cm ?

7 63 M ? Couro cabeludo, 1,2 cmLesão exofítica com crescimento pro-gressivo

8 46 F ?Crânio, lado D, 4nódulos, regulares, com 0,3; 0,3; 0,5 e 0,7 cm.

Nódulos, regulares

? = sem informação disponível

Verificou-se que a idade variou de 19 a 63 anos. Cinco pacientes (62,5%) eram do sexo feminino; a etnia do paciente foi informada em três casos, todos bran-cos. O local mais comum foi cabeça; geralmente eram

lesões nodulares, medindo entre 0,3 a 0,7 centímetros; a duração dos sintomas foi informada em apenas uma vez (caso 7) e era “lesão de longa data e relacionado com trauma”. Não obteve-se informações sobre o se-

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guimento dos pacientes. Microscopicamente, nos oito casos, verificou-se

que o processo inflamatório afetava toda a espessura da derme, poupando a hipoderme (figura 1), exceto em alguns casos onde se notava leve extensão do infil-trado linfocitário para a hipoderme, sem a proliferação de vasos ou a presença de eosinófilos neste local. A composição da lesão era feita sempre por 3 elementos: vasos sanguíneos, tecido linfoide e eosinófilos (figu-ra 2) que formavam nódulos que expandia a derme, afastava os anexos cutâneos e elevava a epiderme. Os vasos sanguíneos estavam distribuídos em lóbulos; as células endoteliais tinham aparência epitelioide, ou seja, núcleos aumentados de tamanho com nucléolo central proeminente (figura 2); havia uma tendência de a aparência epitelióide ser mais evidente na parte in-ferior da lesão. Algumas células endoteliais mostravam citoplasma vacuolizado. Em torno dos vasos, em alguns casos, havia tecido fibroso frouxo em arranjo concên-trico em torno do vaso (figura 3). O tecido linfoide po-dia estar distribuído de duas formas, uma com arranjo nodular de tipo folículo linfoide, às vezes com centros germinativos proeminentes, ou de forma difusa. Quan-do havia nódulos linfoides eles geralmente estavam na parte mais profunda da lesão. Geralmente os linfócitos eram pequenos, porém havia também outras células inflamatórias, menos numerosas, tais como plasmócitos e neutrófilos. As variações histológicas provavelmente indicavam diferentes fases de maturação da lesão. A epiderme mostrava alterações inespecíficas: acantose, hiperortoqueratose, microcistos infundibulares, erosão. Geralmente havia zona de Grenz, que é uma faixa de colágeno presente entre a epiderme e o infiltrado linfo-citário dérmico5. Em todos os casos não foram encon-trados sinais de agentes infecciosos.

FIGURA 01 – HE X 40. PROLIFERAÇÃO LOBULAR DE VASOS SAN-

GUÍNEOS, ASSOCIADOS COM NÓDULOS LINFOIDES.

FIGURA 02 – HE X400. GRANDE AUMENTO DE VASO SANGUÍNEO COM ENDOTÉLIO EPITELIÓIDE, COM NÚCLEOS COM NUCLÉO-

LOS PROEMINENTES E VACUOLIZAÇÃO CITOPLASMÁTICA.

FIGURA 03 – EM TORNO DOS VASOS SANGUÍNEOS, EM ALGUNS CASOS, HÁ TECIDO FIBROSO FROUXO EM ARRANJO CONCÊN-

TRICO EM TORNO DO VASO.

DISCUSSÃO

Observou-se no estudo que houve uma grande va-riação entre as faixas etárias acometidas, variando da segunda até a sétima década de vida, o que está de acordo com dados de literatura que também descreve doença em indivíduos jovens até meia idade1,3. Ainda de acordo com a literatura, a doença é mais comum no sexo feminino1,3, também verificou-se isto pois cinco (62,5%) dos oito pacientes eram mulheres. Quanto à localização, todas as lesões exceto duas (25%) foram encontradas nas regiões da cabeça e pescoço1. As duas exceções foram um na pele das costas e outro no om-bro esquerdo. As lesões encontradas nos pacientes va-riavam de 0,3 a 1 cm, mostrando-se menores do que as lesões descritas na literatura1.

Na análise histopatológica, houve acometimento de toda a derme, com pequenas alterações na epider-

Análise de Oito casos de Hiperplasia Angiolinfóide com Eosinófilos.

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me. Os vasos sanguíneos presentes estavam alinhados em lóbulos, com células endoteliais de caráter epite-lioide, com vacuolização citoplasmática. Havia linfóci-tos permeando a lesão difusamente, com formação de agregados linfoides apenas nas regiões inferiores das lesões. Eosinófilos acompanharam a presença dos lin-fócitos. Todos os detalhes observados na microscopia estão de acordo com as informações relativas à HALE.

Nos pacientes do presente estudo a etiologia da HALE não foi esclarecida, relembrando que as hipó-teses seriam processo traumático ou neoplásico3. No entanto, um deles relatou crescimento da lesão após um trauma de longa data com crescimento progressivo. Isso fortalece a hipótese a favor da origem por proces-so traumático.

Em relação ao tratamento e seguimento da HALE, não se obteve nenhum dado sobre evolução das lesões em nenhum dos pacientes. Sugere-se que pela ausência de novas biópsias dos mesmos pacientes, o curso da doença tenha sido benigno, com remissão das lesões.

CONCLUSÃO

Um ponto importante a destacar-se é a diferencia-ção entre HALE e Doença de Kimura, que está detalha-da na Tabela 2. Confirma-se que nenhum dos pacientes estudados apresentou lesões em regiões características da doença de Kimura, como afecção das glândulas sa-livares3. Além do mais, histopatologicamente, a doença de Kimura é caracterizada pela ausência de vasos san-guíneos salientes, poucos agregados linfoides e ausên-cia de células endoteliais proeminentes3 justamente o contrário do observado neste estudo. Conclui-se assim, que a doença de Kimura não se sobrepõe com a HALE. Reforça-se a evidência de que sejam duas doenças dis-tintas1.

Bastos RBCC, De Morais CF. Clinico-Histological Analysis of Eight Cases of Angiolymphoid Hyperplasia with Eosi-nophils. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):32-5.

ABSTRACT - Angiolymphoid Hyperplasia with Eosinophils (ALHE) is a rare disease that occurs in the head and neck region. There is no consensus in the literature about its etiology. Since its first description in the literature, ALHE is sometimes mistaken for the Kimura’s Disease, which is an inflammatory disease that among other charac-teristics can affect the salivary glands. This study’s objective is to draw a clinical and histopathological profile of the ALHE and determine its relation, if any, with Kimura’s Disease. Therefore, eight cases of ALHE have been studied and compared with information from the literature. In conclusion, it was observed that the cases presented typical characteristics of ALHE, such as proeminence of blood vessels with epithelioid endothelium, without evidence of Kimura’s Disease, clinically and histopathologically.

KEYWORDS - Angiolymphoid Hyperplasia with Eosinophils, Kimura’s Disease, Histopathology.

1. Briggs PL. Doença de Kimura não é hiperplasia angiolinfóide com eosi-nofilia: correlação clínico-patológica com revisão da literatura e definição de critérios diagnósticos. AnBrasDermatol 2006; 81: 67-73.

2. Elder DE, Elenitsas R, Murphy GF,et al. Lever’s Histopathology of the Skin. 10. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 1022-1025p

3. Estrella E, Souza VC, Antelo DP, et al. Caso para diagnóstico. AnBrasDer-matol, Rio de Janeiro, 78(5): 611-613 set/out. 2003.

4. Liu XK, Ren J, Wang XH, et al.Angiolymphoid hyperplasia with eosino-philia and Kimura’s disease coexisting in the same patient: Evidence for a spectrum of disease. Australasian Journal of Dermatology 2012, 53: e47–e50.

5. Moricz CZM, Sanches Jr. JA. Processos linfoproliferativos da pele: Parte 1 - Linfomas cutâneos de células B. An. Bras.Dermatol. Rio de Janeiro, v. 80, n. 5, Out. 2005.

6. Requisites in Dermatology. Dermatopathology. Dirk M Elston and Tam-mie Ferringer. Saunders, Elsevier. 2009.

REFERÊNCIAS


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Relato de Caso

CARCINOMA ESPINOCELULAR SARCOMATÓIDE.

SARCOMATOID SQUAMOUS CELL CARCINOMA: REPORT OF A CASE.

Fernanda Barbosa KOGA1, Michelle Cristine TOKARSKI2, Anelise Roskamp BUDEL3, Lismary Forville MESQUITA4.


Koga FB, Tokarski MC, Budel AR, Mesquita LF. Carcinoma Espinocelular Sarcomatóide: Relato de Caso. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):36-8.

RESUMO - O conhecimento dos subtipos do carcinoma espinocelular, especialmente os raros como o sar-comatóide, é de extrema importância para a definição do diagnóstico clínico e seu tratamento. O carcino-ma espinocelular (CEC) sarcomatóide ou carcinoma de células fusiformes é um subtipo raro do CEC que pode ser difícil de ser distinguido de outras neoplasias, necessitando da imunohistoquímica para confir-mação diagnóstica. Descrição do caso: Paciente masculino, 70 anos, caucasiano, fototipo II de Fitzpatri-ck, calvo, com sinais de fotoenvelhecimento. Apresentou nódulo exofítico de 0,8 centímetros, em couro cabeludo, com seis meses de evolução, sangramento a pequenos traumas e pequena ulceração central. A histopatologia revelou uma neoplasia maligna indiferenciada com padrão fusocelular. A imunohistoquí-mica mostrou positividade para citoqueratina pan, vimentina, p63, CD10 e FXIIIa. Através da histopato-logia e imunohistoquímica, foi feito o diagnóstico de CEC sarcomatóide. O diagnóstico de CEC sarcoma-tóide pode ser difícil de ser realizado. A histopatologia revela células fusiformes atípicas arranjadas em espiral. Devido a dificuldade de diferenciar o CEC sarcomatóide de outras condições, como fibroxanto-ma atípico ou melanoma desmoplásico, a imunohistoquímica é indicada. O CEC de células fusiformes irá demonstrar positividade para citoqueratina, vimentina e, mais recentemente descoberto, para o p63..

DESCRITORES - Carcinoma Espinocelular, CEC Sarcomatóide, Neoplasia da Pele.

INTRODUÇÃO

O câncer de pele não melanoma é a forma mais comum de câncer que acomete a população cau-casiana. Entre eles estão o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC).1

Estudos mostram um aumento significativo na incidência do CEC nas últimas décadas. Este dado pode ser atribuído pelo aumento da exposição so-lar, além do envelhecimento populacional. Existe uma diversidade de subtipos histopatológicos do CEC e cada um é associado com um comportamen-to clínico diferente.2

O conhecimento e a diferenciação dos subtipos do carcinoma espinocelular, especialmente de seus subtipos raros, são de extrema importância para a definição do diagnóstico clínico e tratamento do

Trabalho realizado na Faculdade Evangélica do Paraná.1 - Acadêmica de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.2 - Preceptora da Residência de Dermatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.3 - Professora de Dermatologia da Faculdade Evangélica do Paraná.4 - Patologista do Laboratório Patologistas Associados Ltda.

CEC em questão, já que podem variar de cursos clínicos indolentes até significativamente agressivos.

O carcinoma espinocelular sarcomatóide, tam-bém conhecido como carcinoma de células fusifor-mes, é um subtipo raro do carcinoma espinocelular, descrito inicialmente por Martin e Stewart, em 1935. 7

Caracteriza-se geralmente por um nódulo exo-fítico, com ulceração central e sangramento espon-tâneo, que acomete principalmente homens idosos caucasianos. A histopatologia revela células fusifor-mes atípicas arranjadas em espiral, que podem ou não estar combinadas com células típicas do CEC.2, 3

O CEC sarcomatóide pode ser difícil de ser dis-tinguido de outras neoplasias. Desta forma, a imu-nohistoquímica se torna imprescindível para a con-firmação diagnóstica.2, 3

Endereço para correspondência: Fernanda Koga - Rua Ivo Leão, 711. CEP 80030180. Centro Cívico - Curitiba, PR. Telefone: 41- 99925902.Endereço eletrônico: [email protected]

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APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente masculino de 70 anos, caucasiano, com fototipo II de Fitzpatrick, calvo, com sinais de fotoen-velhecimento, lentigo e ceratoses actínicas.

Apresentou nódulo exofítico de 0,8 centímetros em couro cabeludo, com aproximadamente seis me-ses de evolução, indolor, com sangramento a pequenos traumas e pequena ulceração central. Não há história de queimadura ou trauma local. Apresenta diabetes mellitus tipo II como comorbidade.

Foi realizada exérese da lesão, com margem de 1 cm. A histopatologia revelou uma neoplasia maligna in-diferenciada com padrão fusocelular (figuras 1, 2 e 3).

FIGURA 01 - CEC SARCOMATÓIDE – COLORAÇÃO HE. AUMENTO 40 X

FIGURA 02 - CEC SARCOMATÓIDE – COLORAÇÃO HE. AUMENTO 100X

FIGURA 03 - CEC SARCOMATÓIDE – COLORAÇÃO HE. AUMENTO 400X

A imunohistoquímica foi realizada e demonstrou positividade para citoqueratina pan (AE1/AE3), vimen-tina, p63, CD10 (SS2/36)e FXIIIa. Enquanto mostrou negatividade para CD34, actina de músculo liso, desmi-na, proteína S-100, citoqueratina de alto peso molecu-lar, citoqueratina 5.

Com base na histopatologia e na imunohistoquí-mica, o diagnóstico de carcinoma espinocelular sarco-matóide foi feito.

DISCUSSÃO

O Carcinoma espinocelular sarcomatóide ou de células fusiformes é um subtipo raro de CEC. Geral-mente ocorre em áreas da pele com exposição solar intensa, como cabeça, pescoço e tórax. Também pode ocorrer em pacientes com história de exposição à ra-diação, imunossupressão e cicatrizes decorrentes de queimaduras. Nestes casos, o tumor tende a ser mais agressivo. 3, 6

Esta variante de CEC apresenta potencial invasivo significativo. Metástases podem ocorrer para os linfo-nodos regionais. 9

O diagnóstico pode ser difícil de ser realizado. A clínica do CEC de células fusiformes envolve o apa-recimento da lesão em pacientes idosos caucasianos, como nódulo exofítico, com sangramento e ulceração. Dentre as condutas para o carcinoma espinocelular está descrito a exerese da lesão atentando-se para limites de margens. 2, 3, 10

Assim como o caso relatado, é conhecido que a histopatologia revela células fusiformes atípicas arranja-das em espiral que podem estar combinadas com célu-las de CEC convencional. Diferente do CEC comum, as células tumorais irão invadir a derme sem a formação de cordões ou ninhos. Células gigantes pleomórficas, assim como figuras mitóticas podem ser encontradas. Infiltração na derme, subcutâneo e fáscia é comum.3

Devido a dificuldade de se diferenciar o CEC sar-comatóide de outras condições como o fibroxatoma atípico e melanoma desmoplásico, a imunohistoquími-ca é indicada.2, 3

O CEC de células fusiformes irá demonstrar po-sitividade para citoqueratina e vimentina. Enquanto o melanoma desmoplásico terá positividade para a pro-teína S-100 e o fibroxantoma atípico para vimentina e CD68. 3, 4, 6

Mais recentemente, foi demonstrado que a presen-ça do p63, um gene da família do p53 expresso no núcleo das células basais e espinhosas da epiderme, é capaz de ajudar a diferenciar o CEC sarcomatóide de outras lesões histopatologicamente similares.2


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Koga FB, Tokarski MC, Budel AR, Mesquita LF. Sarcomatoid Squamous Cell Carcinoma: Report of a Case. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(2):36-8.

ABSTRACT - The knowledge of squamous cell carcinoma (SCC) subtypes, especially the rare ones, as sarcomatoid, is very important for the definition of clinical diagnosis and its treatment. Sarcomatoid squamous cell carcinoma, also known as spindle cell carcinoma, is a rare subtype of SCC, which can be hard to be distinguished from other neoplasms. In these cases, immunohistochemistry is required for diagnostic confirmation. Case report: A 70 year old Caucasian patient, Fitzpatrick skin type II, bald, with signs of photoaging, presented an exophytic nodule mea-suring 0.8 cm on the scalp, with six months of evolution. It had a minor trauma bleeding and a central ulceration. Histopathology revealed a malignant neoplasm, poorly differentiated, with spindle cell pattern. Immunohistoche-mistry stains were positive for cytokeratin pan, vimentin, p63, CD10 and FXIIIa. Based with histopathology and immunohistochemistry, the diagnosis of sarcomatoid SCC was made. This variant can be difficult to diagnose. Histo-pathologically, it is often composed of atypical spindle cells arranged in a whorled pattern. Due to the difficulty of differentiating sarcomatoid SCC from other conditions such as atypical fibroxanthoma and desmoplastic melanoma, immunohistochemistry is indicated. Spindle cell carcinoma will stain positive for cytokeratin, vimentin and, more recently discovered, for p63.

KEYWORDS - Squamous Cell Carcinoma, Sarcomatoid SCC, Skin Cancer.

1. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F. A systematic review of worl-dwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012; May;166(5):1069-80.

2. Yanofsky VR, Mercer SE, Phelps RG. Histopathological Variants of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Review. J Skin Cancer. 2011;2011:210813.

3. Rinker MH, Fenske NA, Scalf LA, Glass LF. Histologic variants of squa-mous cell carcinoma of the skin. Cancer Control. 2001;8 (4) 354- 363.

4. Folpe AL, Cooper K. Best practices in diagnostic immunohistochemistry: pleomorphic cutaneous spindle cell tumors. Arch Pathol Lab Med. 2007; 131: 1517–24.

5. Ziemer M. Atypical fibroxanthoma. JDDG: Journal der Deutschen Derma-tologischen Gesellschaft. 2012; 10: 537–548.

6. Srour SA, Workman M, Yang JT, Abdullah SA, Cherry MA. An unusual pre-sentation of an aggressive spindle cell skin cancer. J Community Support Oncol. 2014; Apr;12(4):149-52.

7. Martin HE, Stewart FW. Spindle cell epidermoid carcinoma. Am J Cancer. 1935; 24:273-298.

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9. Repertinger S, Teruya B, Sarma D. Common Spindle Cell Malignant Ne-oplasms of the Skin: Differential Diagnosis and Review of the Literature. Internet Journal of Dermatology. 2009; Vol. 7 Issue 2, p2.

10. Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 2001; 344, 975-983.

REFERÊNCIAS

Carcinoma Espinocelular Sarcomatóide: Relato de Caso.

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MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA

ATESTADO MÉDICO: UM DOCUMENTO DE FÉ PUBLICA.

MEDICAL CERTIFICATE: A DOCUMENT OF PUBLIC FAITH.

History Museum of Medicine

Ehrenfried Othmar Wittig*

Para os efeitos da norma legal, define-se como do-cumento a peça escrita que condensa graficamente o pensamento de alguém. A sociedade organizada, com a evolução dos tempos, sentiu a necessidade de crer na veracidade do documento, até prova em contrário. A essa crença universal é que se convencionou chamar, no campo do Direito, fé publica dos documentos ( Sil-vio Amaral).

Um documento assinado por um médico, em exer-cício regular da profissão, é um documento de fé pu-blica. Por interesses, os mais diversos, é considerado, atualmente, o documento mais falsificado e motivo de inúmeras demandas éticas e judiciais. O atestado mé-dico falso é incluído na categoria de delitos de ação pública por desrespeitar a fé pública de um documento juridicamente relevante.

Há duas formas de produzir um atestado médi-co falso: pela criação de um documento falso ou pela adulteração de um documento verdadeiro, configura-do, assim o ilícito de falsidade material. É, portanto, um documento produzido por pessoa sem habilitação legal para o exercício da medicina.

Pode- se, a partir de um atestado verdadeiro, alte-rar o número de dias de afastamento, por exemplo, de 8 (oito)para 18(dezoito), acrescentando letras e alga-rismos. Outro exemplo seria, com auxilio de recursos gráficos, substituir o nome do favorecido. Nesses casos, alteração incide sobre o papel escrito. O criminoso pro-curar modificar as características originais do documen-to por meio de emendas ou rasuras, substituindo ou acrescentando letras ou algarismos. Houve a alteração do documento original. Pode-se, ainda, com uso de recursos eletrônicos ou gráficos produzir um formulá-rio de atestado a ser preenchido de acordo com o in-teresse. Nessa Situação, não há o documento original. O autor, que não é médico, cria o documento e seu conteúdo. O nome do médico e número do registro no conselho Regional de Medicina pode ser fictício, de algum médico falecido ou mesmo de algum médico em atividade.

Outra modalidade criminosa de atestado médico é chamado atestado médico ideologicamente falso. A falsidade ideológica refere-se ao conteúdo intelectual do documento e não á estrutura material dele. Nesse caso, o falsário tem habilitação legal para produzir o documento, o que significa que o autor da falsidade é o medico que o emitiu. É um documento materialmente verdadeiro. A emissão do documento tem a finalidade de favorecer alguém em prejuízo de outro ou de uma instituição. Não Corresponde á realidade dos fatos ge-radores do atestado, como; inexistência do atendimen-to, invenção de doença pelo médico ou exagero do número de dias de afastamento do trabalho.

A falsidade ideológica diferencia-se da falsidade material pela responsabilidade de emissão do docu-mento.

Vale lembrar que o atestado médico é um docu-mento exigido para várias finalidades, sendo a mais usada para justificar faltas ao trabalho. É um direito de todo paciente após ser atendido e examinado pelo médico. Deve sempre constar, em seu conteúdo, a fi-nalidade e número de carteira de identidade do pa-ciente. Sua emissão deve ser anotada no prontuário do paciente. As demandas envolvendo atestado médicos falsos são dirimidas ética, cível e criminalmente, geran-do angústias e prejuízos para aqueles médicos que não observam a norma ética e legal.

IMPLICAÇÕES ÉTICAS

O Código de Ética Médica É vedado ao médico

Artigo 80 –“Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que justifique, que seja ten-dencioso ou que não corresponda á verdade”.

Artigo 81 – “Atstar como forma de obter vanta-gem”.

Artigo 87 – “ Deixar de elaborar prontuário legível

* Diretor do Museu de História da Medicina da Associação Médica do Paraná; Prof. Adj. de Neurologia do Curso de Medicina - Hospital de Clínicas UFPR

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Para doações e correspondências: Museu de História da Medicina da Associação Médica do ParanáRua Cândido Xavier, 575 - Água Verde - Curitiba/PR - CEP: 80.240-280

Fone (41) 3024-1415 / Fax (41) 3242-4593 - E-mail: [email protected] o museu em nosso site: www.amp.org.br

para cada paciente”.Artigo 91 - “ Deixar de atestar atos executados no

exercício profissionais, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal”.

AMPLICAÇÕES CIVEIS

Artigo 187- “Comete ato ilícito o titular de um di-reito que, ao exercê- lo excede, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes”.

Artigo 299- “ Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridica-

mente relevante. Pena de reclusão, de um a cinco anos, e multa, sem o documento público. Reclusão de um a três anos, e multa, se o documento for particular“.

AMPLICAÇÃOES CRIMINAIS

Artigo 302- “Tipifica como crime, dar o médico, no exercício de sua profissão, atestado falso, estabele-cendo como pena a detenção de um mês a um ano, Além de multa se o crime é cometido com fim de lu-cro”.

A testado médico falso ideológico, quando causam danos á empregadora, esta poderá propor ação inde-nizadora contra médico, solicitando ressarcimento dos prejuízos sofridos, além dos lucros cessantes, funda-mentada nos artigos 186,187 e 927.

revista mÉdica do paranÁ - amp.org.br · descritores e key words (no máximo 6), que, se...

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