Revisión Bibliográfica ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Conceptos y técnicas actuales en la irrigaciónendodónticaJorge Vera Rojasl, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3,

Mónica Romero Viñas4

lProfesor de la Especialidad en Endodonda de la Universidad Intercontínental México DF.Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. zProfesora de Endodoncia de laUniversidad de Costa Rica. Práctica Privada én Endodoncia , Costa Rica.3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinerttal México DEPráctica privada en Endodoncia, México, D.F. 'Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.

Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de TIaxcala, Ave. Lira yOrteg'l s/n, Tixcala, TIax. Méxi,co.

RESUMENUna pr funda desinfección del istema de conducto considerado el requi ito clave para el éxito d 1tratamiento de conduct Aunque estopueda conseguirse medianle la limpieza q¡únúco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por locompUcada naturnleza anatómica de los mism . Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad

lo actúan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos.por eso qu la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá d lo

alcanzado únicament con la instrumentación.A lravés d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irriganteen los conductos radiculares. El propó ito de este artículo es presel\tar una revi Ión de los método de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad enEndodonda.

P BM VEIrrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; M.1l'lual dinámica.

118 '[({IITlrorough disillfrclioll ollhe rool callal s)/SII!JII is cousidered a kvy req 11 iromell/ for SUCCI!Ssfll/l'Clol coila/ Irelllllwnl. 1I/l/lOugll llIis I/uglr/ be ac!lieved througlrclremo-mechonico/ rlebridCJllClI1 il is impossiule lo shope ami cleall tire root corral syslem compl te/y uemuse of tire ¡utrica/e uMure 01 roo' callO/ O/I/I/OI11Y.

Currell/ Irapillg alld e/ml/iug sy Icms alld lec/II/il/lles IIclllJaiuly ill tlJi! Ct'lItral (lrea 01111 callal, /¡'tfOillgfills 01111 is/hmi Im/ollc/led afler Ilre preparaliol/lrasocel/ completed. 'n¡erc/ore, insll'//mel/talioll mus/ 1Jc combil/ed !Llitll adeqllale i/'rigalíoll 01l01Oill8 lo cleOl! olld disilllecl1Jcyolld 1011111 II/iglr/ hovlt!Jec¡, aclriclJf!dby roo/ Cimal ill'lmmelllalion alolle.'J1rllJuglrollt Ilre hislory o/I!lIdOlIOlllic; a. asperiol/y, 01/ eJJorts 1Iove conlinuou /y been/llade lo dl!lJl!/opmon: effecliue in'igal/t delivery Itlld agilalioll sysli'l1/S toimprove root ama} in'igaIiOIl.11 i' tlle Jlurpose 01 tI,i- arlie/e lo present 0/1 OlJt!ruiew o/amlcmporO/y /IIel1l0ds Illmiloule ill l/le spccíol/y'o imp/'ovc ilTigalíoll ill Ihe rool 011101 syslem,

KEYWORDIlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05SÍsled; Manual dYlJamic.

Endodonda 2012; 30 (N° 1):31-44 31

J. Vera Rojas y coIs.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTODEL CONDUCTO RADICULAR

El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la pre­vención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante laprevención o eliminación de la infección microbiana del siste­ma de conductos radiculares(l). La remoción de remanentes detejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianasdel sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapiaendodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograr­lo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conduc­tos radiculares, ya que los microorganismos que permanecenen el conducto radicular después del tratamiento o que por algu­na razón 10 vuelven a colonizar después de la obturación, sonla principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desin­fección debe optimizarse(Z).

Es imposible limpiar y conformar los conductos radicularesen su totalidad por la complejidad anatómica que estos presen­tan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, losinstrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radiculardejando aletas e istmos sin tocar después de la completa prepa­ración de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la ins­trumentación mecánica deja aproximadamente de135% a140%de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas áreaspueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms asícomo sus productos de desecho, los cuales pueden impedir unabuena adaptación del material de obturación y resultar poste­riormente en inflamación perirradicular(6).

Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxitode un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26%cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(?),En caso de necrosis pulpa¡' o de periodontitis perirradicular, ladesinfección deberá considerarse como un paso crucial duranteel tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que duran­te la obturación nunca se logra un sellado total de la complejaanatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de con­tener tejido infectado, aun con la presencia del material de obtu­ración, no evitará el fracaso endodóntico(8).

Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacte­riana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas dedentina del conducto radicular; además, previenen el empa­quetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el áreaapical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, seha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacte­rias intraconducto pueden permanecer después de la prepara­ción biomecánica(6,lO).

32

Figura 1. Molar con anatomía com­pleja del sistema de co/lductos radi­culares mostrando lo estrecho y COI1­

finado del sistema de cOl1ductos a nivel;pica_L_

Es importante recalcar que los irrigantes deben permaneceren contacto directo con las paredes del conducto radicular parauna efectiva acción, de forma particular en la porción apical deconductos radiculares estrechos(l1) (Fig. 1).

A través de la historia de la Endodoncia se han realizado con­tinuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irri­gación en endodoncia, por 10 que en el presente capítulo se revi­sarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad asícomo sus ventajas y desventajas.

CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEALPARA ENDODONCIA

Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disol­ver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, sereficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos orga­nizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxi­nas así como prevenir la formación de detritus y ladillo denti­nario durante la instrumentación o disolverlo una vez forma­do(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser tóxicos para lostejidos periodontales y con poco potencial para causar una reac­ción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe unirrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que através del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustan­cias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidi­na, el Ca (OHh, el HZ0 2, etc., con el fin de aprovechar y/o com­binar sus diferentes propiedades.

El principal problema que se presenta hoy en día es que nohay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgáni­ca e inorgánica de110dillo dentinario resultante de la instru­mentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estosmantengan contacto directo con la superficie de las paredes den­tinarias, especialmente en la porción apical de los conductosradiculares estrechos(13).

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

SOLUCIONES IRRIGANTES MÁs UTILIZADASEN ENDOOONCIA

HipocIorito de sodio

El hipoclorito de sodio fue introducido durante la PrimeraGuerra Mundial por un médico llamado Dakin en una soluciónal O,S %para el lavado de heridas. Como irrigante radicular serecomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demos­traron su habilidad quúnica para disolver tejido pulpar necróti­co y vital(14.15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacte­riano superior comparado con otros desinfectantes que han sidousados en el sistema radiculat<16.17), probablemente es el irrigan­te de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numero­sos estudios han demostrado su capacidad para remover detri­tus superficiales y disolver tejido orgániCO(18-2.'l).

El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuen­tra a una concentración de entre el 6% y elS,2S%, tiene un pHalcalino de entre 12 y 13, yes hipertóniCQ(24). En agua se ioniza aNa+ y OCl- (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con elHOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloropredomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arri­ba de 9 aumentael ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se con­sidera la parte activa responsable de la inactivación bacterianapor la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibac­teriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipo­cloroso es altO(9).

De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece serla ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordialescomo irrigante, entre ellos: una potente acción antibacterianacontra esporas, hongos y ViruS(2.25-27). En el tratamiento de con­ductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concen­traciones que van desde el O,S% alS,2S%. Senia reportó que auna concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formasvegetativas sino también contra esporas; además, es capaz deeliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos denti­narios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propiasde los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudioshan comprobado la efectividad del NaOCl alS% para disolvertejido, así como su acción inmediata y continuada por al menosunahora(l8,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl

alS% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente,sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl.S%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon ycols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y S% son igualde efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero supe­riores a una concentración del 1%(31).

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y coIs.demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significati­vamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su con­centración al2,S% fue tan solo un tercio efectiva en compara­ción con una concentración del 5,25%(32).

La actividad antimicrobiana también está relacionada a suconcentración, debido a que las altas concentraciones tomanmenos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajasconcentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl alS,2S% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concen­traciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lotanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas con­centraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irri­gante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el con­ducto por períodos de tiempo mayor(32,33J.

El uso del NaOCl alS,25% ha sido cuestionado debido a supotencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y coIs. no encon­traron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o gradode dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% ysolución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCltiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos alS,2S% que alO,S% o al1%; sin embargo, es evidente que en infecciones per­sistentes y retratarnientos se requiere mayor concentración paraaumentar su efecto antimicrobiano(9J, aunque un estudio de Ngy coIs. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico alvariar la concentración del NaOCl(1l1). El hipoclorito de sodio, apesar de tener excelentes propiedades como las mencionadasanteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser cito­tóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, notener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas yconfinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ine­ficiente en la remoción del ladillo dentinario, lo cual es funda­mental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumen­tando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo elpotencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estashan sido una de las principales razones por las cuales a travésdel tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarres­ten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil yaque no hay un irrigante que cuente con todas las propiedadesútiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estu­dios que buscanpotenciar la acción delhipoclorito de sodio modi­ficando su pR. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio dis­ponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones princi­pales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito desodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas oacidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden seralmacenadas o comercializadas de esta forma(341.

33

J. Vera Rojas y cols.

Son varios estudios los que han comparado la eficacia anti­bacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidifica­do la solución agregando ácido acético, esto porque en estudiosprevios se ha demostrado que otros ácidos Oáctico, cítrico, etc.)consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibac­teriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efectosobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividadantibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligeraacidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se pre­senta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelvealtamente inestable(35l.

Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcali­no el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidró­xido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blan­do comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendola misma cantidad de cloro disponible), su utilización conlleva­ría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamientode endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuer­te) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo delcloro disponible así que todo ese elor e mantiene como ionhipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc di­miento es que el dañn a la dentinase incrementa tcunbién. y podríaser potencialmente más cáustico(36).

Clorhexidina

La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplioespectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gramnegativas. Tien.e tm componente molecular catiónico que se adhie­re a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, pro­vocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la tera­pia periodontal durante muchos años. Su uso como irriganteen endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto anti­microbiano de larga duración que deriva de su adhesión a lahidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clor­hexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capaci­dad de disolución de tejido(391. Otra desventaja de este irrigantees la formación de un precipitado de color café -anaranjado alta­mente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuandose combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece enel conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formaciónde dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-baseentre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatóni­ca (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones sien­do el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este inter­cambio resulta en la formación de una sustancia neutral e inso­luble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-

34

dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentrancuestionable que dicho precipitad sea PCA(G). Por todo lo <Ulte­riormente mencionado, su uso como itrigante en endodonciaha disminuido y se ha cuestionado recientemente.

Soluciones quelantes

Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia paraayudar en la preparación de conductos calcificados y <Ulgostos,en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos establescon el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos losiones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, dete­niendo así la disolución del material inorgánico, por lo que laspropiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurredebido a la disminución del pH de la sustancia durante la des­mineralización de la dentina(44).

Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con ellodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lolargo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a preve­nir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que deesta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectan­tes en el conducto radicular.

El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados,tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad dependede la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia acti­va disponible durante el proceso de desmineralización, hastaque todas las moléculas del quelante hayan formando comple­jos de calcio(44).

Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido eti­lendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendadocomo coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son alta­mente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eli­minación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue repor­tada por primera vez por McComb y Smithcomo una capa amor­fa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación delos conductos radiculares y compuesta por una mezcla de mate­riales orgánicos e inorgánicos.

Además de su habilidad de limpieza, los quelantes puedendesarticulaI biofilms adheridos a las paredes del conducto radi­Cular<21, esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intra­conducto tiene una capacidad superior de reducción de la micro­biota en comparación con la solución salina, a pesar del hechode que sus propiedades antisépticas son limitadas(45).

El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductosmuy esh'echos y descalcificar hasta una profundidad de 50 pm(46).

Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agen­tes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Pasivas - Irrigación pasiva

una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta

con 1m tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47J, Un reciente estudio

demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 mI de

EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mien­

tras que lma exposición de 10 minutos causó excesiva erosión

perihtbular e intratubular(48l, Este tipo de erosión se ha observa­

do como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl

más que del EDTA solo(49),

Sin embargo, igualmente Niu y cols, demostraron que se

remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl

que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de

irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación

final(50), De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la

solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de

lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA

al 17% seguida de 10 ml de NaOCI al 5,25%(49), otros protocolos

de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del con­

ducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuan­

do la irrigación final fue con EDTA(51,52), La irrigación final con

NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre des­

mineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demos­

trado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la inter­

fase dentina-material de obturación(49,53,541, sin embargo, esto no

ha sido eshtdiado en detalle(S5),

Por otro lado, tanto el ácido cíh'ico como el EDTA reducen

el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve

un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capaci­

dad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas

Lima depasaje

Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen

por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápi­

da y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la

mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares

posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones

en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio

coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales

para que, a través de ellas las bacterias y sus productos prove­

nientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamen­

to periodontal(58).

La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de

sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en

los estudios in vitra, especialmente a nivel de tercio apical, esto

se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos

radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción,

A continuación se presenta un esquema con la división actual

de los diversos sistemas de irrigación así como una descrip­

ción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irriga­

ción de los conductos radiculares principalmente en el área

apical(lI) (Fig. 2).

La técnica de irrigación con jeringas fue considerada duran­

te muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al

conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasó­

nica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también

llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante

mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de

forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentil­

mente la aguja en el conducto radicular(60), Algunas de las agu­

jas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir

que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas

otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida late­

ral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que

el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es

importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe

permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el

correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del

líquido con detritus(59), De cualquier manera, la acción mecáni-

IRRIGACIÓN PASIVA

soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA

entre en contacto con el tejido orgánico antes que el NaOC](SO,53,56).

TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA

Agitaciónmanual

dinámica// M"",,,

Activas

\ / Só,'ro,

Asistidas por ' Ultrasónicosmáquinas -

\ Instrumentosque provocan

presionesalternadas

T~,as

Inslrumcnl(I~ agitacióndcl iiiiganu.'

Endodo17cia 2012; 30 ( 01):31-44 35

J. Vera Rojas y cols.

Fi ura 3. Irrigación Pasiva con una ag¡.!Ja de salida lateral. _

ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativa­mente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irriga­ción hay extensiones o irregularidades del conducto radicularimposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza delconducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios

reportes es que, la solución sólo profundiza 1mm más allá dela punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limi­ta la profundidad que alcanza el irrigante así como su habili­dad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividadde tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de formaalterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportóuna correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menoseficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3y 4).

Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irriga­ción son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radi­cular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen delirrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrarmás profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,puede volverse contraproducente, porque se incrementa el ries­go de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es poresta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamenteen combinación con un movimiento manual y continuo paraminimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos,la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy fle­xibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).

En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductospara conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácil­mente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de opti­mizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instru­mentación y las consecuencias negativas de una inadvertidareducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamien­to de la estructura radicular(65).

36

Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distanciaque alcalIZa el irrigante intraconducto. __

TÉCNICAS "ACTIVAS" E INSTRUMENTOS DEAGITACIÓN DEL IRRIGANTE.TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN "MANUALES"

Irrigación manual dinámica

Varios investigadores han mostrado que el uso de un conode gutapercha bien adaptado a un conducto previamente ins­trumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera delconducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efectohidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio delos irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación está­tica o pasiva(66.67). McGill confirmó que, con la irrigación manualdinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en com­paración con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr

Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema quese adapta a la manguera del equipo liberando la solución irriga­dora en el conducto radicular a través de una aguja abierta late­ralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la lon­gitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/minYa una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigaciónmanual dinámica se puede explicar de varias maneras: un conode gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentesgrados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigantehacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia aden­tro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconductoactuando por extensión física cortando las láminas de fluido enun medio dominado por la viscosidad como el que existe en elsistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los flui­dos(68l. La frecuencia del movimiento de entrada y salida de lapunta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es másalta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica posi­tiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generan­do más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual

dinámica es por todo lo anterionnente mencionado un métodosimple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).

Endodcmcia 2012; 30 (No 1):31-44

r

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Figura 6. Lima de pasaje.

~ra 7. Burb0a de va r presente en el tercio a ical de los conductos radiculares. __ __

Lima de pasaje

Para tener una acción efectiva el irrigante debe permane­cer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta com­

plicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical

por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y

dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipocloritade sodio con material orgánico del conducto radicular(69).

Chow también encontró en varios experimentos la pre­

sencia de una burbuja de aire presente en el conducto que

no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impi­diendo su acceso a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7).

Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el

tercio apical es la utilización de la técnica "lima de pasaje",la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,

que se moverá de forma pasiva a través del término del con­

ducto radicular sin agrandar la constricción apical.El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de

trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radi­

cular debido probablemente a su influencia en la penetra­

ción del irrigante a esa zona(7ol.

Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay

estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no

produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de

dolor postendodóntico(71l, y que, realizado mediante el uso

de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radi­cular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

TÉCNICAS DE IRRlGACIÓN"ASISTIDAS POR MÁQUINAS"

Irrigación sónica

Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instru­mento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica

es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a unafrecuencia más baja (1-6 kHZ)(74); además, genera una mayor

amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia ade­

lante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación

son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sóni­

co presenta una oscilación de la lima puramente longitudi­

nal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la lim­

pieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran

amplitud de desplazamiento(75l. Un ejemplo de este tipo de

sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual con­

siste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas

de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas

están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácil­

mente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la

dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento

hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce

un fenómeno hidrodinámico(76l. Una posible desventaja de

este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas,

si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del

conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-

37

J. Vera Rojas y cols.

Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del ténnino del con­ducto radicular.

dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la logra­da por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78).

Irrigación ultrasónica pasiva (IUP)

Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados enperiodoncia antes de que Richman los introdujera a la endo­doncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una uni­

dad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodón­tiCO(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultraso­nido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las

limas oscilan entre 25 y 30 lli, que está más allá del limite de lapercepción auditiva humana. Su forma de operar es en una osci­lación transversa, creando un patrón característico de nodos yantinodos en toda su 10ngitud(8o).

El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irriga­ción es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue intro­ducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipode irrigación en donde no se involucraba la instrumentación asícomo ningún contacto de las paredes dentinarias con la lima oinstrumento utilizado(8l). Con esta temología no cortante, la posi­bilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmiti­da de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro delconducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último pro­duce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica

consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicularpor medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigantepor el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3mm de lalongitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nueva­mente para sacar todos los remanentes que quedan dentro delconducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI,

por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasivacon jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de

tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inac­cesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irriga­

ción sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última

38

ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85).

En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios losestudios que demuestran que el uso de IUP después de la ins­

trumentación manual o rotatoria de los conductos radicularesda como resultado una significante reducción del contaje bacte­riano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta poten­

cia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilmsbacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, lacual puede hacer que las bacterias expuestas sean más suscep­tibles al efecto bactericida del NaOC1(89). En un estudio reciente,

De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de pre­sión negativa apical (PNA) EndoYac (Discus Dental, Colver City,CA, EVA) con la irrigación ultrasónica pasiva (lUP) yencontra­ron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en

conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irri­gante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demos­tró mayor penetración en las áreas no instrumentadas repre­sentadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).

INSTRUMrnNTOS QUE PROVOCANPRESIONES ALTERNADAS

Sistema EndoYac

Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se

emplea el dispositivo EndoYac (Discus Dental), que presentauna terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempola irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora enla cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de

vacío a la microcánula o aguja.El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a

una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación delconducto al mismo tiempo que se irriga, su función es removerlos residuos rusticos y las burbujas de aire que se crean en lahidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimien­to longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción api­cal(91).

Después de la utilización de la macrocánula, se introduceuna microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diáme­tro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre yque permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea alfinalizar la preparación colocando la punta a longitud de traba­

jo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más,varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcan­zado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91).

En varios estudios se menciona que no existe una sola técni­ca que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espe-

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Figura 9. Pelletradón del irriganle mediante el uso de la irrigadón ultrasónicapasiva.

cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de losistmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado unamayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductoscuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negati­va), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónicapasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93).

UTILIZACIÓN DE AGENTES QUíMICOS PARAMEJORAR LA IRRIGACIÓN

El alcohol como agente reductor de la tensiónsuperficial del NaOCl

Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocu­rre poca onula difusión del irrigante en conductos donde el diá­metro es menor a 0,30 mm(18l.

En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del eta­nol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tuboscapilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficialdel NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habi­lidad de difusión del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resul­tados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debi­do a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales,istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Además, la soluciónirrigante debe estar en contacto íntimo con la pared dentinariay esto depende de la habilidad de la solución para mojar la den­tina(96,97).

En general, la habilidad que presenta una solución de "mojar"depende de su tensión superficial, la cual se define como unatensión sobre la superficie de un líquido en contacto con otrasustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermole-

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puedelograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactan­te(98,99).

AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandi­bulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipo­clorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destila­da), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar redu­cir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del con­ducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamentela distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resul­tados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión super­ficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro delconducto en un período de 5 minutos y 7 días después de suaplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumen­taron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivelapical es cuestionable. 10 anterior, científicamente se ha demos­trado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta des­pués de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06omás(]IXJ).

Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigantedebe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria, lo cualdepende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sóli­do. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de contactoserá más cercano a 00 (ángulo que forma la superficie de un líqui­do al entrar en contacto con un sólido), por lo tanto el líquidoserá atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencio­nar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenidoacuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.

La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movi­miento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en dondelas "fuerzas tangenciales" no actúan. De manera que la dentinatiene características hidrófilas que favorecen las propiedadesde los líquidos para "mojar".

El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tieneuna tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mien­tras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una ten­sión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a queel hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posi­ble que una sustancia que disminuya la tensión superficial comolo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio ypermita un incremento en el movimiento del fluido o difusióndel irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se com­paró la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodiohacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intracon­ducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 delsistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad dedifusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y con­ductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-

39

J. Vera Rojas y cols.

trol donde no se utilizó el alcohol(lOl). Además, es importante

mencionar que la mezcla de hipoclorita de sodio con alcoholetílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar clo­roformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidosen este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinacióncon el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).

COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES

Algunos estudios han demostrado que la instrumentacióne irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% demicroorganismos de los conductos después de la primera sesióndel tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomen­dado medicamentos intraconducto e irrigación con otros anti­bacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio conla intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estu­dio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demos­tró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permi­te alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductosradiculares(l02), y autores como Kuruvilla y Kamath demostra­

ron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al0,2% reducía significativamente más la flora microbiana quede manera individua1l103); sin embargo, recientemente se ha

demostrado que la combinación quúnica de algunos de estosirrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA conel NaOC1, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipita­dos así como inactivar a una de las dos soluciones, debido aesto, se han presentado recomendaciones clínicas para elimi­

nar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solu­ción salina o por medio de puntas de papel al primer irrigan­te, de manera que no contacte al segundo, evitando así la inte­racción química indeseable(2.40.104).

En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remociónde un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas depapel, una vez finalizada la preparación quúnico-mecánica deconductos radiculares, concluyendo que a pesar del intentode desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radi­cular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que

ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que niun segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminarcompletamente el primer irrigante(lOS) (Figs. 11 y 12).

En base a los resultados obtenidos, los autores no reco­miendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intra­

conducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como esel caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi-

40

Fi ura 10. Muestra del~po con aplicación previa de alcohol. _

do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOClaunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entreellos(lOS), debido a la inhibición de la liberación de gas clorinacausada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método proba­

do científicamente que remueva por completo un primer irri­gante intraconducto.

EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA ELESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA

Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigan­tes dentro del conducto radicular mediante la utilización desustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopa­

ca a base de sulfato de bario para analizar la profundidad quealcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos,el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargono se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utili­zada(IIl6I. Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopa­

ca y demostró que después de instrumentados los conductos,la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuandose instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107).

Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucciy Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daug­henbaugh, mencionan que el hipoclorita puede penetrar con­ductos laterales en el conducto principal así como en ramifi­caciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánicoy detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y

que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agre­gando que cuando un instrumento es colocado en un conduc­to relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigan­te(1 OB.110).

Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparadala influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia deirrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivobuscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primerirrigante,

100

96,66

Figura 11. Grupo B (Irrigación COIl el primer irrigante de coloración roja segui­do del secado COIl puntas de papel), Nótese la presencia del primer irrigante pos-terior al secado copioso del conducto radicular con puntas d;;;.eLpa",p:.ce;;;.l, _

§~ 100!i:J O)

'¡;: ;:l

.80.. 95'" '"",-

S~0)", 90g.o>",5:'"'o> 85buID2;:l §

80Soo0).-u ....O).i:l

75.~5:1

]j ,§~o.. 70d:"Q) Lavado con primer

irrigante + puntasde papel

Lavado con segundoirrigante

Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utilizó lima de pasaje,

una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíceshumanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva.El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva des­pués del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casoscon irrigante en el tercio apical en raíces humanas(l12) (Figs. 13 y14),

Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apicalno prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, yaque el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar ade­cuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiem­po, contacto y concentraciónpara llevar a cabo su efecto de mane­ra adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplica­dos para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápi­da y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima!!!p"asa 'e,

CONCLUSIÓN

Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para eléxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la temologíaen la última década han llevado a la creación de nuevos siste­mas de irrigación que permiten tener una amplia variedad demecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utili­zados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor enten­dimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando,con su combinación, reducir el tiempo de acción del más impor­tante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inacti­vación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para ladesinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intra­conducto.

41

J. Vera Rojas y cals.

BIBLIOGRAFÍA1. 0rstavik D, Pitt Fard T (eds). Essential endodontology. 2nd ed. Oxford,

UI<: Blackwell Munksgaard; 2008. p. 135-96.

2. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

3. Ferreira RB, Alfredo E, Porto de Arruda M, Silva Sousa YT, Sousa­Neto MD. Histological analysis of lhe cleaning capacity of nickel­titaniu1l1. rotary instrumentation with ultrasonic irrigation in rootcanals. Aust Endod J 2004;30:56-8.

4. Peters O. Current challenges and concepts in the preparation oí rootcanal systems: a review. J Endod 2004;30:559-67.

5. Peters 0, Schiinenberger K, Laib A. Effects oí íour Ni-Ti preparationtechniques on root canal geometry assessed by micro computed tomo­graphy. Int Endod J 2001;34: 221-230.

6. Nair PN, Henry S, Cano V, et al. Microbial status oí apical root canalsystem oí human mandibular íirst molars with primaq apical perio­dontitis aíter "one-visit" endodontic treatment. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-52.

7. Engstrom B. The signiíicance oi Enterococci in root canal treatment.Odontologisk Revy 1964;15: 87-105.

8. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Fate oí the Tissue in Lateral Canals andApical Ramiíications in Response to Pathologic Conditions and Tre­atment Procedures. J Endod 2010;36:1-15.

9. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, CoilJM. Eradication oí endodonticinfection by instrumentation and irrigation solutions. EndodonticTopics 2005;10:77-102.

10. Molander A, Reit C, Dahlén G. The antimicrobial effect of calciumhydroxide in root canals pre-treated with 5% iodinepotassium iodi­de. Endod Dent TraumatoI1999;15:205-9.

11. Li-sha G, KirnJR, Ling J, KyuChai K, Pashley D, Tay F. Review ofContemporary Irrigant Agitation Techniques and Divices. J Endod2009;35: 791-804.

12. O'Connell MS, Margan LA, Beeler WJ, et al. A comparative study ofsmear layer removal using different salts oí EDTA. J Endod 2000;26:739-43.

13. Grande NM, Plotino G, Falanga A, Pomponi M, Somma F. Interac­tion between EDTA and sodium hypochlorite: a nuclear magneticresonance analysis. J Endod 2006;32:460-4.

14. aenni ,Thoma K, Zhender M. 50ft tissue dissolution capacity oícurrently used and potential endodontic irrigants. J Endod 2004;30:785-7.

15. Grossman LI, Meiman BW. Solution of pulp tissue by chemical agents.J Endod 1982;8 :SI0-S 12.

16. Viana ME, Horz HP, Gomes BP, Conrads G .In vivo evaluation oímicrobial reduction after chemomechanical preparation oí humanroot Canals containing necrotic pulp tissue. Int Endod J 2006;39:489­92.

17. Al-Jadaa A, Paqué F, Attin T, Zhender M. Necrotic pulp tissue dis­solution by passive ultrasonic irrigation in simulated accessory canals:impact of canallocation and angulation. Int Endod J 2009; 42:59-65.

18. Senia ES, Marshall JF, Rosen S. The solvent action oí sodium hypo­clorite on pulp !issue of extracted teeth. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radial Endod 1971;31:96-103.

19. Svec TA, Harrison JW. Chemomechanical removal of pulpal and den­tinal debris with sodium hypoclorite and hydrogen peroxide vs. nor­mal solution. J Endod 1977;3:394-8.

42

20. McComb D. Smith De. A preliminary scanning microscopic studyoí root canals after endodontic procedures. J Endod 1975;1:238-42.

21. Walker A. Deíinite and dependable therapy for pulpless teeth. J AmDent Assoc 1936; 23:1418-20.

22. Cunningham W, Martín H. A scanning electron microscope evalua­tion oí root canal debridement with the endodontic ultrasonic syner­gistic system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod1982;53:527-31.

23. Martin H, Cunningham WT, Norris JP, Cotton WR. Ultrasonic ver­sus hand filing oí dentin: a quantitative study. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radial Endod 1989;49:79-81.

24. Spfmgberg LSW, Haapasalo M: Ra!ionale and efficacy oí root canalmedicaments and root íilling materials with emphasis on treatmentoutcome. Endodontic Topics 2002;2:35.

25. Mc Donnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity,action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12:147-79.

26. Waltimo TM, Orstavik D, Siren EK, Happasalo MP. In vitro suscep­tibility oí Candida albicans to our disinfectants' and their combina­tions. Int Endod J 1999;32:421-9.

27. Radcliffe CE, et al. Antimicrobial activity oí varying concentrationsoí sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms Acti­nomycesisraelii, A naaslundii, Candida albicans and Enterococcusfaecalis. Int Endod J 2004;37:438-446.

28. Leonardo MR, et al. Evaluation oí bacterial biofilm and rnicroorga­nisms on the apical external root suríace of human teeth. J Endod2002;28:815-8.

29. Trepagnier C, Madden R, Lazzari E. Quantitative study oí sodiumhypochlorite as an in vitro endodontic irrigant. J Endod 1977: 977;3:194-6.

30. Roseníeld E, James G, Burch B, Neb 1. Vital pulp tissue response toNaOCI. J Endod 1976; 4: 140-6.

31. Gordon TM, Damato D, Christner P. Solvent effect oí various dilu­tions NaOCL on vital and necrotic tissue. J Endod 1981;7:466-9.

32. Harrison JW, Hand RE. The effect oí dilution and organic matter onthe antibacterial property of 5.25% sodium hypochlorite. J Endod1981; 7:128-32.

33. Baumgartner C, Mader e. A Scanning electron rnicroscopic evalua­!ion oí íour root canal irrigation regirnens. J Endod 1987; 13:147-57.

34. Camps J, Pornmel L, Aubut V, et al. Shelf life, dissolving action, andantibacterial activity of a neutralized 2.5% sodium hypochlorite solu­tion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 2009;108:66­73.

35. Mercade M, Duran Sindreu F, Kuttler S, Roig M, Durany N. Antimi­crobial efficacy oí 4.2% sodium hypochlorite adjusted to pH 12, 7.5,and 6.5 in infected human root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pat­hol Oral Radial Endod 2009;107:295-8.

36. Jungbluth H, Marending M, De-Deus G, et al. Stabilizing SodiumHypochlori te at High pH: Effects on Soít Tissue and Dentín. JEndod2011;37:693-6.

37. Cheung GS, Stock CJ. In vitro cleaning ability of root canal irrigantswith and without endosonics. Int Endod J 1993;26:334.

38. Evanov C, Liewehr FR, Buxton TB, Joyce AP. Antibacterial efficacyoí calcium hydroxide and chlorhexidine irrigants at 37° C and 46°C. J Endod 2004;30:653.

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

39. Jeansonne MI, White RR. A comparison of 2% chlorhexidinegloco­nate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodonticirrigants. J Endod 1994;20: 276-8.

40. Basrani BR, Manek S, Sodhi RN, et al. Interaction between sodiumhypochlorite and chlorhexidinegluconate. J Endod 2007; 33:966-9.

41. Krishnamurthy S, Sudhakaran S. Evaluation and prevention of theprecipitate formed on interaction between sodium hypochIorite andchIorhexidine. J Endod 2010; 36:1154-7.

42. Akisue E, Tomita VS, Gavini G, Poli de Figueiredo JA. Effect of thecombination of sodium hypochlorite and chlorhexidine on dentinalpermeability and scanning electron nicroscopyprecipítate observa­tion. J Endod 2010;36:847-50.

43. Thomas JE, Sem DS. An in vitro Spectroscopic Analysis to determi­ne whether Para-Chloroaniline is produced from mixing sodiumhypochIorite and chlorhexidine. J Endod 2010;36:315-7.

44. Seidberg B, Schilder H. An evaluation of EDTA in endodontics. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1974;37:609-20.

45. Heling 1, Chandler NP. Antibacterial effect of irrigant combinationswithin dentinal tubules. Int Endod J 1998;31:8-14.

46. Hülsmann M, Stotz S. Efficacy, cleaning ability and safety of diffe­rent devices for gutta-percha removal in root canal retreatment. IntEndod J 1987;30:227-33.

47. Yamada RS, Armas A, Goldman M, Sun Lin P. Scanning electronmicroscopic comparison of a high volume final flush with severalirrigating solutions: Part 3. J Endod 1983;9:137-142.

48. Calt S, Serper A. Time-Dependent Effects of EDTA on Dentin Struc­tures. J Endod 2002;28:17-19.

49. Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. A scanning electron micros­copic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA andNaOCI solutions. Int Endod J 2002;35:934-9.

50. Zehnder M, Schicht O, Sener B, Schmidlin P. Reducing surface ten­sion in endodontic chelator solutions has no effect on their ability toremove calcium from instrumented root canals. J Endod 2005;31:590­2.

51. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardaci SC, Hume WR, Heithersay GS. AnSEM study of the effects of different irrigation sequences and ultra­sonics. Int Endod J 1991; 24:308.

52. Campero M, Cruz A. "Remoción del lodo dentinario en conductosradiculares con una nueva fórmula de E.D.T.A. Estudio en micros­copio electrónico de barrido".Tesis para obtener el grado de: Maes­tría en Ciencias Odontológicas Centro Universitario de Ciencias dela Salud, Universidad de Guadalajara, 2005.

53. Baumgartner JC, Ibay AC. The chemical reactions of irrigants usedfor root canal debridement. J Endod 1987;13: 47- 51.

54. Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Irrigation in Endodontics. Dent ClinN Am 2010;54:291-312.

55. De Deus G, Namen F, Galan J, Zehnder M. Soft Chelation irrigationprotocol optimizes bonding quality of Resilon/Epiphany root fiIlings.J Endod 2008;34:703-5.

56. Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M. Interactions of ethyle­nediaminetetraacetic acid with sodium hypochIorite in aqueous solu­tions. Int Endod J 2003;36:411-7.

57. De Deus QD. Frequency, location, and direction of the lateral, secon­dary, and accessory canals. J Endod 1975;1:361-6.

58. Ricucci D, Siqueira JF. Fate of the tissue in lateral canals and apicalramifications in response to pathologic conditions and treatmentprocedures. J Endod 2010;36:1-15.

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

59. van der Sluis LW, Gambarini G, WuMK, Wesselink PR. The influen­ce of volume, type of irrigant and flushing method on removing arti­ficially placed dentine debris from the apical root canal during pas­sive ultrasonic irrigation. Int Endod J 2006;39:472-6.

60. Kahn FH, Rosenberg PA, Gliksberg J. An in vitro evaluation of theirrigating characteristics of ultrasonic and subsonic handpieces andirrigating needles and probes. J Endod 1995;21:277-80.

61. Wu MK, Wesselink PR. A primary observation on the preparationand obturation of oval canals. Int Endod J 2001;34:137-41.

62. Chow TW. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod1983;11,475-9.

63. Sedgley CM, Nagel AC, Hall D, Applegate B. Influence of irrigantneedle depth in removing bioluminescent bacteria inoculated intoinstrumented root canals using real-time imaging in vitro. Int EndodJ 2005;38:97-104.

64. Abou-Rass M, Frank I, Patonai FJ. The Effects of decreasing surfacetension on the flow of irriganting solutions in narrow root canals.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1982;53:524-6.

65. Lertchirakarn V, Palamara JE, Messer HH. Patterns of vertical rootfracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod2003;29:523-8.

66. Lee SI, Wu MK, Wesselink PRo The effectiveness of syringe irriga­tion and ultrasonics to remove debris from simulated irregularitieswithin prepared root canal walls. Int Endod J 2004;37:672-8.

67. McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL. The efficacy of dynamicirrigation using a cornmercially available system (RinsEndoO) deter­mined by removal of a collagen 'biD-molecular film' from an ex vivomodel. Int Endod J 2008; 41(7):602-8.

68. Huang T-Y, Gulabivala K, Ng Y-Lo A biD-molecular film ex-vivo modelto evaluate the influence of canal dimensions and irrigation varia­bles on the efficacy of irrigation. Int Endod J 2008;41:60-71.

69. Schoeffel GJ. The EndoVac Method of Endodontic Irrigation SafetyFirst. Dentistry today 2008;48-50.

70. Tsesis 1, Amdor B, Tamse A, Kfir A. The effect of maintaining apicalpatency on canal transportation. Int Endod J 2008;41:431-5.

71. Arias A, Azabal M, Hidalgo n, Macorra Jc. Relationship betweenPosendodontic Pain, Tooth Diagnosis Factor, and Apical Patency. JEndod 2009;35:189-92.

72. González I, Duran F, Albuquerque M, Garda T, Mercade M, More­110 S, Roig M. Apical transportation created using three differentpatency instruments. Int Endod J 2010;43:560-4.

73. Tronstad L, Barnett F, Schwartzben L, Frasca P. Effectiveness andsafety of a sonicvibratory endodontic instrument. Endod Dent Trau­matoI1985;1:69-76.

74. Ahmad M, Pitt Ford TI, Crum LA. Ultrasonic debridement of rootcanals: acoustic streaming and its possible role. J Endod 1987;13:490­9.

75. Walmsley AD, Williams AR. Effects of constraint on the oscillatorypattern of endosonic files. J Endod 1989;15:189-94.

76. Ruddle (J. Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S,Burns RC (eds). Pathways of the pulp. 8th ed. St Louis: Mosby, Inc,2002.231-91.

77. Paragliola F, Franco V, Fabiani C, et al. Final rinse optimization:Influence of different agitation protocols. J Endod 2010;36:282-5.

78. AI- Jadaa A, Paque F, Attin T, Zehnder M, Acoustic Hypochloriteactivation in simulated curved Canals. J Endod 2009; 35:1408-11.

43

J. Vera Rojas y cols.

79. Martin H, Cunningham WT, Norris JP, Cotton WR. Ultrasonic ver­sus hand filing of dentin: a quantitative study. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 1980;49:79 - 81.

80. van derSluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PRo Passive ultra­sonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int EndodJ 2007;40:415-26.

81. Jensen SA, Walker TL, Hutter JW, Nicoll BK. Comparison of the cle­aning efficacy of passive sonic activation and passive ultrasonic acti­vation after hand instrumentation in molar root canals. J Endod1999;25:735-8.

82. Cameron JA. The effect of ultrasonic endodontics on the temperatu­re of the root canal wall. J Endod 1988;14:554-9.

83. Cameron JA. The synergistic relationship between ultrasound andsodium hypochlorite: a scanning electron microscope evaluation. JEndod 1987;13:541-5.

84. Romero M, Bertheau S, Vera J. Penetración del NaOCl en conductosradiculares de dientes previamente obturados con gutapercha y cemen­to sellador. Tesis para obtener la Especialidad en Endodoncia. Uni­versidad Autónoma de Tlaxcala 2010.

85. Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW. A comparison of the cleaningefficacy of short-term sonic and ultrasonic passive irrigation afterhand instrumentation in molar root canals. J Endod 2003;29:674-8.

86. Weber CD, McClanahan SB, Miller GA, Diener-West M, Johnson JD.The effect of passive ultrasonic activation of 2% chlorhexidine or5.25% sodium hypochlorite irrigant on residual antimicrobial acti­vity in root canals. J Endod 2003;29:562-4.

87. Spoleti P, Siragusa M, Spoleti MJ. Bacteriological evaluation of pas­sive ultrasonic activation J Endod 2003;29:12-4.

88. De Nunzio MS,. Hicks ML, Pelleu GB Jr., Kingman A, Sauber JJ. Bac­teriological comparison of ultrasonic and hand instrumentation ofroot canals in dogs. J Endod 1989;15:290-3.

89. Bhuva B, Patel S, Wilson R, Niazi S, Beighton D, The effectiveness ofpassive ultrasonic irrigation on intraradicular enterococcus faecalis­biofilms in extracted single-rooted human teeth. Int Endod J 2010;43:241-50.

90. De Gregorio e, Estevez R, Cisneros R, Paranjpe A, Cohenca N. Effi­cacy of different irrigation and activation systems on the penetra­tion of sodium hypochlorite into sirnulated lateral Canals and up toworking length: An In Vitro study. J Endod 2010;36:1216-21.

91. Miller TA, Baumgartner e. Comparison of the Antimicrobial Effi­cacy of lrrigation Using the EndoVac to Endodontic Needle Deli­very. J Endod 2010;36(3):509-11.

92. Saber SED, Hashem AAR. Efficacy of Different Final Irrigation Acti­vation Techniques on Smear Layer Removal. Published online 15July 2011 (in press).

93. Susin L, Liu Y, Yoon Je, Parente JM, et al. Canal and isthmus debri­dement efficacies of two irrigant agitation techniques in a closedsystem. Int Endod J 2010;43:1077-90.

94. Cunningham WT, Cole JS 3rd, Balekjian AY. Effect of alcohol on thespreading ability of NaOCl endodontic irrigants. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 1982;54:333-5.

44

95. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1984;58:589-99.

96. O'Brien WJ, Craig RG, Peyton FA. Capillary Penetration betweendissirnilar solids. J Coll Inter Sci 1968;26:500-8.

97. Glantz PO, Hanson 1. Wetting of dentin by sorne root canal medica­mento Odontol Revy 1972; 23:205.

98. Zoethout WD, Tuttle WW. Textbook of Physiology, ed.13, Sto Louis.The e.V. Mosby Company, 1958.

99. Abou-Rass M, Piccinino MV. The effectiveness of four clinical irri­gation methods on the removal of root canal debris. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1982; 54: 323-8-16.

100.Khademi A, Yazdizadeh M, Feizianfard M. Determination of the rrUni­mun instrumentation size for penetration of irrigants to the apicalthird of root canal systems. J Endod 2006; 32:417-20.

101.Niembro S, Vera J. Efectos de agentes tenso activos en la difusión dehipoclorito de sodio hacia tercio apical en conductos laterales deconductos radiculares. Estudio in vitro. Tesis para obtener la Espe­cialidad en Endodoncia. Universidad Autónoma de Tlaxcala 2010.

102.Zamany A, Safavi K, Spangberg 1. The effect of chlorhexidine as anendodontic disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2003;96:578-81.

103.Kuruvilla J, Kamath P. Antimicrobial activity of 2.5% NaOCI andCholhexidine gluconate separately and combined as endodontic irri­gant. J Endod 1998;24:472-6.

104.Bui T, Baumgartner J, Mitchel J. Evaluation of interaction betweenNaOCI and chlorhexidine and its effect on root dentin. J Endod2008;34:181-5.

105.Benavides M, Romero M, Vera J. Remoción de un irrigante por mediode otro irrigante o con plmtas de papel, una vez finalizada la prepa­ración quirnico-mecánica de conductos radiculares. Estudio in vitro.Tesis para obtener la Especialidad en Endodoncia. Universidad Autó­noma de Tlaxcala 2010.

106.Goldberg F. Preciado V. Irrigación de conductos, índice de penetra­ción y las causas que la modifican. Revista odontológica Tijuana1975;12:13-22.

107.5alzgeber RM, Brilliant JD. An in vivo evaluation of the penetrationof an irrigating solution in root canals. J Endod 1977;3:394-8.

108.Castellucci A. Endodontics. Volume TI (2005) Primera edición.

109.Grey Ge. The capabilities of sodium hypochlorite to digest organicdebris from root canal, with emphasis on accessory canals. Thesis.Boston University 1970.

11O.Klinghofer A .An in vivo study of penetration of sodium hypochlo­rite during cleaning and shaping (Schilder technique) on necroticpulp teeth. Boston University H. Goldman School of Graduate Den­tistry, master's Thesis, Boston 1990.

111.Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factorsaffecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: peria­pical health. lnt Endod J 2011;44:583-609.

112.Vera J, Arias A, Romero M. Effect of Maintaining Apical Patency onIrrigant Penetration into the Apical Third of Root Canals When UsingPassive Ultrasonic Irrigation: An In Vivo Study. Published onlineJuly 2011 (in press).

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44