revista do hps

SUMÁRIO

Revista do HPS 2010; 49(1) 3

EDITORIAL IPalavra do DiretorJúlio Henrique G. Ferreira

EDITORIAL IIA importância da produção científica localJoão Carlos Guaragna

CARTA AO EDITOR IBioética da confiança nos serviços de saúde: uma breve reprodução das relações humanas José Alberto Pedroso

CARTA AO EDITOR IIPasta virtual do controle de infecção hospitalar no Hospital de Pronto Socorro de Porto AlegreIsabela Osório de Freitas

ARTIGOS ORIGINAISTratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto AlegrePenetrating thoracoabdominal trauma treatment: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Fabrício Luís Savegnago, Andréa Borba Guimarães, Eduardo Ioschpe Gus, Diego Baldissera, Ricardo Breigeiron

Toracotomia na sala de emergência: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto AlegreEmergency department thoracotomy: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto AlegreDiego Baldissera, Marcus VD Junior, Ricardo Breigeiron

Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em pacientes operados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Post operative wound infecion incidence and risk factor in patients operated in Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Otávio Cunha, Carlos C. Fischer, Thiago G. B. Silva, Rossano C. Gomes, Maurício Graciolli

Estudo das intoxicações exógenas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica.Acute poisoning in a pediatric intensive care unitTaís S. da Rocha, Gisele de Castro, Carlos Henrique Casartelli

Ultrassonografia pulmonar na avaliação primária do trauma fechado de tóraxLung ultrasonography in the primary assessment of blunt chest traumaRafael Nicolaidis

A mortalidade de crianças de cinco a doze anos em Porto Alegre - Rio Grande do Sul, no período de 2000 a 2003The mortality of children from five to twelve years old in Porto Alegre – Rio Grande do Sul, between 2000 and 2003Cristine Kuss, Denise Castro Ganzo Aerts

RELATO DE EXPERIÊNCIAA atuação do psicólogo hospitalar em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTI PED) em um hospital de emergênciaThe role of hospital psychologist in pediatric intensive care unit (ICU PED) in a emergency hospital Larissa Bacelo Pavanello

RELATO DE CASOTelemedicina no atendimento pré-hospitalar. O emprego do eletrocardiograma na ambulância de Suporte Básico – Relato de casoTelemedicine in pre hospital care. The use of electrocardiogram in Basic Life Support ambulance. – Case Report Luciano Silveira Eifler

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

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REVISTA DO HPSPrefeitura Municipal de

Porto AlegreSecretaria Municipal de Saúde

Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

CORPO EDITORIAL

Editor- ChefeDr. João Carlos Guaragna

Editores ExecutivosDr. José Alberto Rodrigues PedrosoDr. Luciano Silveira Eifler

Editores AssociadosDra. Ana Paula da Rocha FreitasDra. Cláudia MaratiaDr. Gerson JunqueiraDr. Jair SegalDr. João Vicente BassolsDr. Luiz Antônio NasiDr. Luiz Cláudio DanzmannDra. Maria Ângela Fontoura MoreiraDr. Mauro SoibelmanDr. Renato RoithmannDr. Rogério Symanski da CunhaDr. Ricardo BreigeironDra. Tais Sica da RochaEnfª Susana Maria EndresFarm. Rosana Jacques KuhnNutr. Simone Vieira GarciaPsic. Sônia Mara Arena de Souza

Jornalista ResponsávelCarmen Jasper Mtb 5138

Secretária da RevistaRosa Maria Donay Waichel

Endereço:Direção Científica HPSAv Venâncio Aires, 1116 6° AndarPorto Alegre – RS- CEP 90040-192Fone: 51 3289 7709

ISSN 0103-6475

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EDITORIAL I

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A Palavra do Diretor

Em nome da Direção do HPS parabenizo o Corpo Editorial da Revista do HPS pelos trabalhos selecionados e publicados nesta edição assim como seus autores pelo alto nível científico dos artigos que refletem a qualidade dos profissionais que aqui trabalham.

Poucos hospitais têm o privilégio de possuir uma Revista Científica como esta, para compartilhar a experiência acumulada no tratamento do grande manancial de pacientes que nos procuram, resgatando desta maneira a dívida Social e Científica decorrente do nosso trabalho.

Foi por isso que, com o apoio incondicional do Secretário da Saúde, Dr. Casartelli, e de toda a sua equipe, que uma das primeiras ações da atual diretoria foi reunir-se com o Diretor Científico, Dr. Geraldo Sant'Anna, para incentivar o incremento do Programa de Residência deste hospital, e a Implantação dos Protocolos de Atendimento que estão sendo elaborados com a colaboração de todas as equipes.

Gostaríamos de aproveitar este espaço para mostrar o que fizemos e o que pretendemos realizar nos próximos meses.

A implantação da Classificação de Risco que disciplinará o atendimento ambulatorial breve deve tornar-se realidade sob a coordenação da Dra. Roberta Dalcin.

A revitalização e modernização predial já está em andamento. Não será fácil já que deveremos realizar obras mantendo o hospital em funcionamento.

Com a colaboração do setor de Engenharia, recentemente concluímos a reforma da UTI de queimados, única no Estado.

Estamos concluindo o novo quadro de forças e breve iniciaremos a impermeabilização do terraço e a reforma do telhado.

O projeto da nova enfermaria de Traumatologia Pediátrica está pronto e as obras iniciarão ainda neste semestre assim como a reforma de todo o andar térreo prevista no projeto Qualisus I e do Bloco Cirúrgico e a Sala de Recuperação previstas no projeto Qualisus II.

A informatização de todo o hospital será uma realidade em breve assim como a Digitalização do Raio X.

Recentemente recebemos um novo ecógrafo, também foram comprados perfuradores, craniótomos, recebemos respiradores, oxímetros, assim como outros importantes equipamentos.

Com a colaboração da Fundação Pró-HPS foram comprados equipamentos para a unidade de oftalmologia que colocam esse setor como referência no nosso Estado.

Muitos desafios temos pela frente: Videocirurgia, Endoscopia, Cirurgia Endovascular e outros para os que esta Direção conta com o apoio da Secretaria Municipal da Saúde, da comunidade e de todos os servidores do HPS.

Queremos saudar a chegada de novos colegas médicos que se somam ao nosso quadro nos setores de Traumatologia, Oftalmologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Neurologia, Cirurgia Plástica, etc., assim como o das áreas de Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia e Administrativa que chegam para abrilhantar o nosso quadro desejando-lhes muito sucesso na sua vida funcional.

Finalmente dizer que a Direção sente-se orgulhosa de todo seu corpo funcional e que conta com a colaboração de todos nesta caminhada.

Muito obrigado!

Julio Henrique G. FerreiraDiretor Geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

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EDITORIAL II


A Importância da Produção Científica Local

A prática desenvolvida por uma instituição hospitalar ocorre através do conhecimento adquirido pela experiência acumulada ao longo dos anos. A transferência dessa experiência tem como um dos seus veículos mais significativos a produção científica colocada na palavra escrita. Mesmo que já existam na literatura médica trabalhos relevantes,a produção científica local deve ser estimulada porque é importante para nossa realidade. Relatar a própria experiência a partir de estudos prévios é não colocar um ponto final na “verdade” estabelecida por esses estudos. A ciência, ao contrário da arte, precisa ser comprovada para alcançar um valor que, sendo momentâneo, logo será suplantado pela descoberta posterior.

As pesquisas realizadas com dados oriundos de populações locais, mesmo não sendo inéditas, servem para estabelecer um contraste nos índices e resultados entre instituições contribuindo, assim, para o controle de qualidade. As modificações no perfil dos pacientes atendidos ocorrem continuamente e essa população pode diferir importantemente entre as instituições e áreas geográficas. Os resultados das pesquisas, portanto, devem ser interpretados com cautela estimulando novos estudos. Esta é a oportunidade que a Revista do HPS oferece ao seu qualificado corpo clinico multidisciplinar. Em ciencia não se pode escolher a realidade, mas podemos interpretá-la. Mudança é rotina. É algo presente como estímulo permanente.

Dr. João Carlos Guaragna, Editor

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CARTA AO EDITOR I

Bioética da confiança nos serviços de saúde: uma breve reprodução das relações humanas

Cada vez torna-se mais comum escutarmos nos noticiários que algumas situações de crise mundial se instalaram devido uma “queda na confiança dos investidores”. Muito recentemente, esta foi a justificativa para uma das piores crises nas Bolsas de Valores mundiais, desencadeando um processo em cascata, que rapidamente alastrou-se e produziu danos a praticamente todas as grandes economias, tradicionalmente sólidas.

Mas, afinal, o que é “confiança”? Se buscarmos a etimologia da palavra, vemos que ela procede do Latim con fides, que quer dizer “com fé”. A fé, portanto, é uma questão de confiar, de acreditar em algo ou alguém. Desta raiz derivam várias outras palavras, como, por exemplo, “confidente”, que é aquele que faz ou recebe uma confidência. Confiar também significa “dar crédito”, o que justifica outras palavras, como o fiador (aquele que com fé, assegura crédito a alguém).

No dia-a-dia, o que teriam em comum alguns fatos corriqueiros, como consumir um pãozinho no café-da-manhã, tomar um copo de leite, atravessar uma ponte ou pular de “bungee-jump”? Em todos os casos, confiamos que alguém fez seu trabalho de forma profissional, que não envenenou o pão, nem contaminou o leite, que calculou adequadamente as estruturas na construção da ponte ou a capacidade de tração de uma corda sem se romper.

Steve Jobs, da Apple, certa vez afirmou que passa mais de 50% do tempo preocupado em criar uma boa embalagem, que faça com que seus produtos sejam objeto de desejo já na vitrine, mas que ainda assim sejam funcionais. Não se utiliza de balões com frases de efeito, mas normalmente de uma postura minimalista, com materiais resistentes mas que transmitam as informações técnicas que quer passar, com nomes fáceis de lembrar, e evoquem não somente a um, mas a toda uma linha de produtos... Isso significa que não tem conteúdo? Pelo contrário, seus equipamentos são sempre elogiados. Mas ele mostra que não basta ter conteúdo apenas: a confiança também se transmite por uma boa embalagem.

Em escala empresarial, cada vez mais se busca criar confiança em torno do nome de uma empresa, sendo, eventualmente, este um dos maiores patrimônios imateriais. A ausência de confiança compromete sempre o sucesso de uma empresa. Muitos empresários de pequeno porte não sobrevivem tempo suficiente para que se criem clientelas fixas, que na propaganda “boca-a-boca” faz com que este pequeno negócio atraia outros clientes, na base da confiança interpessoal. Em contrapartida, grandes corporações que têm condição de investir vultosas quantias em marketing, faz emocionar massas de maneira coletiva com bem-comportados jingles no horário nobre da TV, que quase nos deixam arrependidos de ser noite e não poder sair na mesma hora e comprar determinado produto... Após um adequado período de condicionamento mercadológico, basta citar o nome do produto e nos vem à mente recordações de uma enxurrada de imagens, geralmente associadas à felicidade e prazer, ou de imediata ojeriza e rejeição quando não nos entregam aquilo que foi prometido.

Geralmente só nos damos conta de que alguma coisa é importante quando ela nos falta: água quando estamos com sede; ou saúde quando estamos doentes. O mesmo vale para a confiança, quando estamos com medo. Trata-se de uma dualidade bem definida pelo escritor inglês Graham Greene, que afirmava:“Seguir na vida sem confiança é impossível; é como estar aprisionado na pior de todas as celas – você mesmo”.

A desconfiança, como ferramenta do mundo moderno, encastelou-nos, tirou nossa espontaneidade. Quase sempre estamos “sendo filmados”. A desconfiança isola as pessoas, impede de experimentar e de arriscar, e necessariamente restringe crescimento pessoal e profissional. Shakespeare já dizia: "Nossas dúvidas são traidoras e nos fazem perder o que, com freqüência, poderíamos ganhar, por simples medo de arriscar.

Enquanto consumidor de um serviço, crescentemente estabeleceu-se nos serviços de saúde as mesmas exigências de prestação de serviços comerciais ou produtos industrializados. Tempo, qualidade, agilidade, resultados. Não podemos, porém, enquanto profissionais perder o foco na atitude pautada no conhecimento científico e na conduta eticamente defensável.

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Trazendo para nossa realidade, toda a atividade na área de saúde é embasada, essencialmente, em relações de confiança. Quando alguém procura especificamente um Hospital, para exames eletivos, sem urgência, entre diversos outros que poderia ter escolhido, certamente a confiança naquela instituição fez com que um seja preferido e outro rejeitado, como primeira opção. Mas quando a situação de saúde é de emergência, o paciente muitas vezes não tem escolha, sendo eventualmente conduzido compulsória ou contrariamente à sua decisão. Em momentos de crise como um acidente, a confiança, principalmente interpessoal, deve ser sempre buscada, para que além do sofrimento físico, se amenize ou minimize o sofrimento psicológico atrelado à situação de desconfiança em relação ao futuro próprio ou de um ente querido.

Nota-se sobremaneira nos serviços de saúde a necessidade de estabelecer relações de confiança. A busca de atendimento em Emergência sempre é um Momento de Crise. Da parte do familiar ou paciente há a imediata necessidade de contrariar o senso comum de confiar somente em quem se conhece. Da parte do profissional de saúde torna-se essencial fornecer fortes subsídios para estabelecer rapidamente confiança (por meio de linguagem verbal e não verbal). Conflitos nestes ambientes se iniciam quando não há confiança.

Ao ingressar num Hospital, reproduzem-se as relações de confiança e desconfiança presentes nas situações em geral. Geralmente, a falta de relação de confiança recíproca no binômio profissional x cliente, torna-se um dos grandes motivadores de ouvidorias, de sindicância e, crescentemente, de demandas judiciais. Por mais inocente ou saudável que possa ser, usar camisa entreaberta, decotes “generosos”, calçados inadequados ou maquiagem carregada não combinam, por exemplo, com a postura de um profissional de saúde em uma sala de primeiro atendimento. Pode transparecer ao familiar que não há seriedade no manejo para com o paciente.

Mas não estamos sendo hipócritas, fazendo com que as pessoas aparentem ser algo que não são? Pelo contrário, devemos condicionar a nossa postura ao ambiente em que nos encontramos. Isso não significa perder a espontaneidade, mas sim em sermos profissionais. E o produto que nós vendemos não é um bem material, por isso não pode ser mensurado de maneira tradicional. Podemos estar prestando o melhor atendimento, precisamente técnico, mas se algum membro da equipe soltar uma piada de gosto duvidoso no ambiente assistencial, toda a confiança técnica cai por terra e se personaliza uma relação de desconfiança. Um uniforme bem asseado, o sorriso, o aperto de mão, a lavagem das mãos antes e após o atendimento individual, sentar-se para uma escuta qualificada, são posturas corporais de escuta, de disponibilidade, de atenção ao interlocutor, muitas vezes mais importante que a linguagem verbal. Isso possibilita criar uma empatia necessária para o crescimento de confiança interpessoal, especialmente em situações de conflito e em momentos de crise.

Somos seres nominais: antes mesmo de nascermos já nossos pais se preocupavam com nosso nome. Confiamos naquilo que é definível, que pode ser nomeado. O simples fato de utilizar um crachá de identificação, obrigatório ao profissional, mostra que temos coragem de assumir nossos atos e traduz respeito ao interlocutor. A conduta balizada em princípios bioéticos sempre foi necessária. Uma postura inconseqüente, escondida sob a égide do anonimato, passou a não mais ser tolerada pela opinião pública.

No ambiente de trabalho, muitas vezes nos deparamos com situações de desconfiança disfarçada, motivadas por competição pelo poder e busca constante de ascensão na hierarquia. Nesses momentos, nos perguntamos: temos ao nosso lado um colega ou um adversário? Já quando analisamos os anúncios de emprego, verificamos serem comuns algumas exigências do empregador: que o funcionário tenha espírito de Cooperação, Participação, Comprometimento, a fim de se criar ambiente de confiança. No entanto, parece que o empregador observa o empregado com olhos desconfiados, com crescentes formas de controles, regras, procedimentos. Como mudar este quadro?

Modernamente, fala-se de Gestão de Confiança. Trata-se de abrir mão de defesas e controles, de dispor recursos ao outro, de acreditar reciprocamente que o outro não levará vantagem ou irá prejudicar. Cada vez mais as organizações necessitam de pessoas dispostas a assumir riscos, a aceitar novas experiências, pessoas criativas, entusiasmadas, com iniciativa. A confiança é decisiva para o desempenho dos profissionais e das organizações, e precisa ser urgentemente resgatada. A confiança na dimensão organizacional torna as relações humanas mais abertas e cooperativas. Em recente publicação, José Maria Gasalla afirmou: “Um ambiente de confiança deixa as pessoas à vontade para cooperar e trocar informações. Os processos e informações fluem melhor, e a empresa torna-se mais ágil, mais dinâmica. (...) Também favorece a inovação, pois os funcionários sentem-se mais seguros para dizer o que pensam, usar a criatividade e expressar seus talentos.”

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A Gestão por Confiança proposta por Navarro e Gasalla estabelece de forma clara as relações entre as partes, mas exige que as pessoas se desencastelem de seus feudos e passem a dialogar. Atitudes das chefias que geram confiança são: Dizer o que se pensa (clareza - é como deveriam ser os chefes); dar o exemplo (coerência - algo raro, pois atos inspiram mais credibilidade que palavras); ser acessível, disponível para a equipe (correspondência), numa Relação Ganha-Ganha (comprometimento).

Na vida, como nos negócios, o segredo do sucesso é estar sempre credor. Tenha colegas e não adversários. Confiança gera cumplicidade, própria do trabalho em equipes vencedoras.

Referências1. Navarro L, Gasalla, JM. Confiança, a chave para o sucesso pessoal e empresarial. São Paulo: Editora Integrare; 2009.

José Alberto Rodrigues PedrosoMédico Nefrologista. Diretor Técnico do HPS/POA.

Membro do Programa de Transplante Renal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e da

Sociedade Rio-Grandense de Bioética (SORBI).

Controle de Infecção Hospitalar Virtual no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

Atualmente as informações necessitam ser rápidas e sempre renovadas, ainda mais quando se está trabalhando em um hospital, pois o tempo salva vidas. Hoje em dia há necessidade de informação atualizada, de fácil acesso e disponível 24 horas por dia.

O Controle de Infecção Hospitalar (CIH) do HPS está sempre preocupado em manter o corpo clínico do hospital orientado em relação às medidas de prevenção de infecções hospitalares, doenças infecciosas emergentes, germes hospitalares, taxas de infecção, tuberculose, perfil de sensibilidade dos germes, rotinas, protocolos, guidelines, etc...

O CIH mantinha uma pasta plástica com os documentos atualizados em cada unidade do hospital, a mesma se extraviava e/ ou os documentos eram perdidos. O serviço resolveu solucionar este problema usando a principal ferramenta de hoje que é a informática, criando a pasta PROTOCOLO_CCIH. Visando também atualização em tempo real e menor custo, o CIH adotou como rotina enviar muitos materiais via e-mail para os profissionais.

A pasta PROTOCOLO_CCIH está presente na área de trabalho dos computadores do hospital. A pasta contém material para todos os profissionais do hospital (médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares, psicólogos e demais). O profissional pode ler o material, imprimi-lo ou mesmo salvá-lo para uso pessoal.

Isabela Osório de FreitasMédica Infectologista do CIH-HPS

Mestre em Ciências Pneumológicas pela UFRGSE-mail:[email protected]

Fone: 3289-7893

CARTA AO EDITOR II

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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

Penetrating thoracoabdominal trauma treatment: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

1 2 3 4Fabrício Luís Savegnago , Andréa Borba Guimarães , Eduardo Ioschpe Gus , Diego Baldissera , Ricardo 5Breigeiron

1. Residente de Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre.

2. Residente de Cirurgia Vascular do Grupo Hospitalar Conceição

3. Residente de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

4.Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS – POA. Residente de Cirurgia do Trauma do HPS – POA, Mestrando do PPG em Medicina: Cirurgia da UFRGS.

5. Cirurgião Geral, Cirurgião do Trauma, Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre e do Hospital São Lucas da PUC

RESUMOObjetivo: avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do tratamento dos pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Métodos: estudo observacional prospectivo, constituído por dois grupos: pacientes submetidos ao tratamento conservador e submetidos a procedimento cirúrgico. Foram analisados dados epidemiológicos, tempo médio de internação, escores de trauma, desfecho e complicações de ambos os tratamentos. Resultados: As variáveis foram analisadas e armazenadas em um banco de dados, mas não foram submetidas à comparação estatística por serem provenientes de traumas com apresentações discrepantes. Foram selecionados 300 pacientes para o estudo. Cento e trinta e nove foram operados e, destes, 38 pacientes (27,33%) apresentaram alguma complicação. Dos 161 casos que não apresentaram indicação cirúrgica no atendimento inicial, apenas quatro casos necessitaram de intervenção: o primeiro caso após três dias de internação, apresentando lesão de diafragma. O segundo caso, no segundo dia de internação, apresentando lesão hepática e diafragmática à direita. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago. O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno. Neste grupo, onze pacientes (6,83%) apresentaram complicações, com boa evolução. Todo o grupo recebeu alta hospitalar. O seguimento ambulatorial foi mantido para ambos os grupos. Conclusão: os dados sugerem que pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal sem indicação cirúrgica no atendimento inicial podem ser manejados de modo não operatório, mas devem ser mantidos em observação com exame físico e de imagem seriados até condições de alta hospitalar. Também é necessário um seguimento ambulatorial maior para se afastar a ocorrência de hérnias diafragmáticas e outras complicações tardias potencialmente graves.Unitermos: trauma penetrante, toracoabdominal, estabilidade hemodinâmica

ABSTRACTObjective: evaluate the epidemiologic view and the final outcome of the victims of penetrating thoracoabdominal injuries treated in the Porto Alegre emergency hospital. Methods: prospective observacional study, composed by 2 groups, one conservative, and another treated surgically. There were analised epidemiologic data, admission media time, trauma scores, complications of both treatments and their outcome. Result: data was analyzed, but was not statistically compared because of different trauma presentation. It was selected 300 patients; 139 patients were operated, and 38 (27,33%) had complications during admission. The 161 cases that do not suffered surgery treatment at first moment, only four needed operation: the first one after 3 days of admission, with a diaphragmatic injury; the second after 1 day of admission, with diaphragmatic and hepatic injury. The third, after 1 day, with diaphragmatic and gastric injuries. The fourth patient after 1 day of admission with bowel injury. Eleven patients had simple complications, with good outcome. The clinical following was maintained for both groups. Conclusion: data shows that patient with penetrating thoracoabdominal trauma without surgical indication at first moment could be treated without surgery. It is also necessary clinical following because of diaphragmatic hernia and serious late complications.Key words: penetrating trauma, thoracoabdominal, hemodinamic stability

Endereço para Correspondência: Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

Av. Venâncio Aires, 1116 6º andar Porto Alegre RS

Cep: 90040-192 e-mail: [email protected]

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INTRODUÇÃOApesar da evolução dos métodos diagnósticos, a

avaliação de lesões traumáticas penetrantes na transição 1-5toracoabdominal segue sendo um desafio . A

sensibilidade de exames comumente empregados na avaliação inicial do paciente traumatizado – tais como ecografia, tomografia computadorizada e lavado peritoneal diagnóstico – é muito baixa para traumas desta região, e esta dificuldade se deve principalmente a lesões

6diafragmáticas de difícil diagnóstico .Da mesma forma, muitas vezes os pacientes

apresentam lesões graves, com sangramento e contaminação de duas cavidades: tórax e abdômen. Deve-se ter em mente que, nesses casos, o insulto fisiológico ocorre de modo mais rápido e intenso, e as decisões

7devem ser tomadas rapidamente . Assim, quando o paciente apresenta sinais evidentes de indicação cirúrgica, como peri tonite ou instabil idade hemodinâmica, a decisão terapêutica não apresenta desafio algum.

O manejo conservador tem sido estudado em diversas áreas da cirurgia do trauma. Atualmente, por exemplo, consiste em tratamento de escolha em traumas contusos renais, hepáticos e esplênicos, caso os pacientes

8-11se apresentem estáveis hemodinamicamente . A literatura têm exposto, cada vez mais freqüentemente, o sucesso do tratamento não-operatório também pa1ra

12-17traumas penetrantes abdominais . Os estudos preconizam um período de observação atenta associado a exames laboratoriais e de imagem, uma vez que se tem mostrado a diminuição da morbidade, da mortalidade e do custo hospitalar nos casos em que se evita uma

11,14laparotomia desnecessária .Segundo Mattox, aproximadamente dois terços

dos pacientes com lesões penetrantes da transição toracoabdominal são tratados com sucesso por drenagem

7pleural seguida de laparotomia ou laparoscopia . Muitos autores acreditam na necessidade absoluta de se investigar a lesão diafragmática em todos os casos de lesão próxima ao diafragma, seja por laparotomia,

1,18-20videolaparoscopia ou videotoracoscopia . Neste contexto, fica claro que o manejo ótimo destes pacientes é impositivo nos casos em que há óbvia indicação de exploração cirúrgica, seja esta por via laparoscópica, toracoscópica ou convencional. Entretanto, nos pacientes que se apresentam estáveis do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais clínicos de peritonite, evisceração ou outra indicação mandatória de tratamento cirúrgico, o manejo terapêutico não está ainda claramente estabelecido.

O trabalho desenvolvido tem como objetivo avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do tratamento dos pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal atendidos no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre.

MétodosFoi realizado estudo observacional prospectivo,

sendo incluídos pacientes atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre a partir de maio de 2006 a setembro de 2008, vítimas de trauma penetrante em transição toracoabdominal, sendo os dados coletados a partir da ficha de atendimento e do prontuário dos

pacientes durante a internação. Foram excluídos pacientes com idade inferior a 15 anos, presença de trauma cranioencefálico (TCE) ou outra condição que impossibilitasse o exame físico seriado, indicação de tratamento cirúrgico por outro motivo que não o proposto, e pacientes cujo pós-operatório foi realizado em outra Instituição.

A população incluída no trabalho foi dividida em dois grupos: o grupo do tratamento conservador e o grupo do tratamento operatório.

Os pacientes que apresentavam instabilidade hemodinâmica, irritação peritoneal, sinais de choque ou sepse, evisceração, pneumoperitôneo ao exame de imagem ou outro sinal ou sintoma que indicasse intervenção cirúrgica à avaliação do cirurgião responsável pelo caso eram incluídos no grupo de tratamento operatório. O ato cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório destes pacientes foram realizados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, de acordo com prática usual da Instituição e dos médicos assistentes.

Os pacientes que não apresentavam critérios clínicos que indicassem intervenção cirúrgica eram incluídos no grupo do tratamento conservador. A necessidade de drenagem pleural não foi considerada critério de indicação cirúrgica, e os pacientes que eventualmente necessitassem deste procedimento poderiam ser incluídos neste grupo. O tratamento destes pacientes era baseado no exame físico seriado e em exames de imagem e laboratoriais, de acordo com prática usual da Instituição e dos médicos assistentes.

As variáveis analisadas foram: sexo, idade, tempo de internação, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial, mecanismo e localização da lesão, traumas associados, exames de imagem (raio-x de tórax, ecografia e tomografia computadorizada), necessidade e localização da drenagem pleural, tipo de tratamento (conservador ou operatório), complicações e desfecho do mesmo.

Para fins de tabulação de dados e avaliação estatística, foi utilizado o Microsoft Office Excel 2003.

Resultados

A amostra contou com 300 pacientes cujos dados foram coletados entre maio de 2006 e Novembro de 2009. Os resultados foram avaliados em dois grupos: os casos de tratamento conservador e os casos de tratamento operatório.

Dos 300 pacientes, 161 (53,661%) foram submetidos ao tratamento conservador, de acordo com os critérios de inclusão já citados. Dos pacientes deste grupo, 150 (93,16%) eram homens. O tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial estão expressos na tabela 1.

Tratamento penetrante transição torocoabdominal

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As lesões foram causadas por projétil de arma de fogo em 45 casos (27,95%), por arma branca em 115 casos (71,42%), e outro mecanismo em 01 (0,62%); acometendo o lado direito em 74 casos (45,96%), o lado esquerdo em 82 casos (50,93%) e ambos os lados em 5 caso (3,10%). Os ferimentos localizavam-se na parede anterior em 80 casos (49,68%), na parede lateral em 22 casos (13,66%), na parede posterior em 50 casos (31,05%), e em combinação destas topografias, em 9 (5,59%) casos.

O raio-x de tórax foi solicitado para 150 pacientes (93,16%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da cavidade pleural em 52 pacientes (32,29%), excluía intercorrência pleural em 89 pacientes (52,27%) e era inconclusivo em 9 pacientes (5,59%).

A ecografia abdominal foi executada em 60 pacientes (37,26%). O exame mostrou-se positivo para líquido livre na cavidade abdominal em 8 pacientes (13,33%) e negativo para este achado em 52 casos (89,66%).

A tomografia computadorizada de abdômen com contraste iodado endovenoso foi solicitada em 71 casos (40,09%). Destes, 24 exames foram positivos para líquido livre ou lesão de víscera intrabdominal (33,80%), enquanto 47 (66,19%) não mostraram nenhuma alteração.

Noventa e quatro pacientes (58,38%) não necessitaram drenagem torácica no primeiro atendimento. A drenagem pleural foi necessária, no primeiro momento, em 67 pacientes (41,61%). Destes, o dreno foi necessário no lado direito em 37 casos (55,22%), no lado esquerdo em 27 casos (28,72%) e em ambos os lados em 3 casos (3,19%). Em dois pacientes foi necessária drenagem torácica durante internação (1,24%): um por desenvolver hemotórax, e outro por falha do tratamento conservador, onde foi encontrada lesão de diafragma na laparotomia exploradora.


Dentre os 161 pacientes deste subgrupo, apenas 31 (19,25%) apresentavam traumas associados, o que não comprometeu o desfecho do grupo.

Apenas quatro (2,48%) dos pacientes incluídos no grupo do tratamento conservador necessitaram de intervenção cirúrgica em um segundo momento, um no tercei ro d ia de observação por apresentar pneumoperitôneo ao raio-x de tórax de controle; foi submetido à laparoscopia e encontrado lesão de diafragma. Outro paciente no segundo dia de internação por piora da dor abdominal, sendo submetido a laparotomia exploradora e encontrada lesão hepática Gll e lesão diafragmática a direita, sendo submetido a rafia de diafragma e a drenagem pleural. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago (sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no abdome). O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno (este caso apresentava Trauma Raquimedular – TRM - de T11/T12). Onze paciente (6,86%) apresentaram complicações, 05 com pneumonia, 01 com síndrome do coágulo retido na cavidade torácica, 01 com hemotórax a direita, 02 com empiema e 01 com celulite no flanco direito, 01 com infecção no local da lesão todas resolvidas. Todos os pacientes receberam alta hospitalar e foram orientados a retornar ao ambulatório de cirurgia. Não há relato de complicações posteriores até o momento da avaliação dos dados.

Dos 300 pacientes, 139 (46,33%) apresentavam indicações de tratamento cirúrgico imediato, de acordo com o cirurgião que conduzia o caso, sendo 125 pacientes (89,92%) do sexo masculino. O tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento inicial estão expressos na tabela 2.


Tabela 1. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento conservador.

Tabela 2. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento operatório.

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As lesões foram causadas por projétil de arma de fogo em 85 casos (61,15%) e por arma branca em 54 casos (38,84%), acometendo o lado direito em 62 casos (44,60%), o lado esquerdo em 71 casos (51,07%) e ambos os lados em 6 casos (4,31%). Os ferimentos localizavam-se na parede anterior em 77 casos (55,39%), na parede lateral em 33 casos (23,74%), na parede posterior em 24 casos (17,26%) e em combinações destas topografias em outros 5 casos (3,59%).

O raio-x de tórax foi solicitado para 101 pacientes (72,66%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da cavidade pleural em 37 pacientes (26,61%), excluía intercorrência pleural em 53 pacientes (38,12%) e era inconclusivo em 11 pacientes (7,91%).

A ecografia abdominal foi executada em 38 pacientes (27,33%). O exame mostrou-se positivo para líquido livre na cavidade abdominal em 26 pacientes (18,70%) e negativo para este achado em 12 casos (8,63%).

A tomografia computadorizada de abdômen com contraste iodado endovenoso foi solicitada em apenas 21 casos (15,10%) e apresentou resultado positivo em 16 destes casos (11,51%); nos 5 casos em que a Tomografia Computadorizada foi negativa, o tratamento cirúrgico foi baseado na suspeita clínica. Os demais 118 casos (84,89%) apresentavam indicações clínicas de tratamento operatório e para esses pacientes não foi indicado o exame.

Sessenta e nove pacientes (49,64%) não necessitaram drenagem torácica no primeiro atendimento. A drenagem pleural foi necessária, no primeiro momento, em 70 pacientes (50,35%). Destes, o dreno foi necessário no lado direito em 29 casos (41,42%), no lado esquerdo em 35 casos (50%) e bilateral em 6 (8,57%) casos.

Dos 139 pacientes deste subgrupo, 36 (25,89%) apresentavam traumas associados. Nenhum destes ferimentos associados eram acompanhados de lesões definidas viscerais ou vasculares.

A tabela 3 explicita os resultados estatísticos do ATI (Abdominal Trauma Index).

Trinta e oito pacientes (27,33%) evoluíram com complicações, que foram devidamente tratadas, houve 8 (5,75%) óbitos. Os demais pacientes receberam alta hospitalar e retornaram ao ambulatório de cirurgia sem apresentar complicações posteriores até o momento da avaliação dos dados.

DiscussãoA morbidade da laparotomia não-terapêutica tem

sido relatada na literatura atingindo 20, 40 e até 70% dos 1,14,21casos, dependendo da bibliografia citada . Este é o

motivo pelo qual se procura manejos menos invasivos e, portanto, menos mórbidos.

A principal crítica, entretanto, de manejos mais conservadores em traumas penetrantes de transição toracoabdominal é o risco de lesão diafragmática despercebida. Segundo alguns autores, o diafragma apresenta cicatrização dificultada por sua mobilidade, e a

hérnia diafragmática, com conteúdo visceral abdominal, ocorre desde o momento agudo do trauma até anos após a

22lesão . Diferentes séries citam a incidência desta 23complicação entre 7 e 63% .

Neste contexto, muitos autores indicam rotineiramente a videolaparoscopia, mesmo para o paciente assintomático, na tentativa de excluir

1,19,21-definitivamente a lesão diafragmática despercebida24,26. Segundo Ditmars, a videolaparoscopia é capaz de diminuir significativamente o número de laparotomias não-terapêuticas, o custo e o tempo de internação hospitalar não apenas em ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal mas em ferimentos

20penetrantes em toda extensão do abdômen . Segundo estes autores, as hérnias diafragmáticas são originárias de lesões despercebidas, assintomáticas por diferentes períodos de tempo, e podem evoluir com encarceramento ou até estrangulamento de vísceras abdominais. A videolaparoscopia, entretanto, não é isenta de falhas; não pode, por exemplo, excluir afecções torácicas, como hemotóraces retidos ou contaminação pleural.

Gamblin e colaboradores estudaram a história natural da lesão diafragmática não tratada em modelo animal. Concluíram que ocorreu cicatrização espontânea em 98% dos animais estudados. Os autores especulam que o fígado dos animais estudados – ratos – ocupa ambos os lados do diafragma, e que, portanto, esta seria uma possível razão para uma taxa tão alta de cura. Sugerem, assim, que possa existir espaço para o tratamento conservador de lesões penetrantes em transição toracoabdominal em humanos quando esta acometer o

25lado direito, uma vez que o fígado teria função protetora .Demetriades e colaboradores publicaram,

recentemente, artigo que estabelece o manejo conservador como tratamento de escolha no trauma contuso abdominal. No mesmo artigo, afirmam que, em ambiente apropriado, o tratamento não operatório em casos selecionados de trauma penetrante abdominal, até mesmo nos que apresentam lesões em órgãos maciços, apresenta altas taxas de sucesso e poucas complicações. Neste artigo, entretanto, pacientes que apresentavam lesões penetrantes em transição toracoabdominal à esquerda eram submetidos à videolaparoscopia eletiva

11para excluir lesão diafragmática .No presente estudo, não foi utilizada a

videolaparoscopia de rotina para avaliação de possíveis lesões diafragmáticas. Os pacientes do grupo operatório foram, na sua grande maioria, intervindos por via l apa ro tômica . Um caso fo i abo rdado po r videolaparoscopia e videotoracoscopia (lesão de diafragma, corrigida por vídeo), Cinco por laparoscopia (1 paciente com lesão hepática, 1 com lesão diafragmática, 1 com lesão hepática sem sangramento e diafragmática – convertida para laparotomia exploradora – 1 paciente sem trajeto abdominal e 1 paciente sem lesão) e três por videotoracoscopia (1 com lesão de diafragma esquerdo – convertida para laparotomia exploradora- 01 com contusão do diafragma esquerdo e 01 sem lesão). Dos 139 pacientes operados, 45 (32,37%) apresentaram lesão diafragmática. Uma delas foi corrigida por videotoracoscopia com sucesso. Oito (5,75%) laparotomias foram não terapêuticas. Quarenta e um pacientes (29,49%) evoluíram com complicações, sendo 33 de caráter infeccioso.



Tabela 3. Dados estatísticos do ATI no grupo do tratamento operatório.

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Dentre as complicações não infecciosas, houve um caso de lesão despercebida. Este paciente foi submetido a uma laparotomia no primeiro atendimento e apresentou um pós-operatório insatisfatório. À nova exploração, diagnosticou-se uma lesão colônica que foi devidamente tratada, e o paciente evoluiu sem novas intercorrências.

Em relação ao grupo do tratamento conservador, é interessante notar que quase todos os pacientes evoluíram satisfatoriamente. Esses pacientes não apresentavam indicação de intervenção cirúrgica no primeiro momento, mas permaneciam internados, sob observação atenta, por apresentarem risco de evoluírem com sinais de infecção, choque ou peritonite. Apenas quatro pacientes necessitaram de intervenção posterior: 01 apresentando pneumoperitôneo ao exame de raio-x de tórax, sendo realizado laparoscopia com diagnóstico de lesão diafragmática, sendo a mesma corrigida nesse momento, e 01 paciente teve indicação cirúrgica após observação por piora da dor abdominal, sendo diagnosticada lesão hepática e de diafragma a direita. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago (sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no abdome; estes achados poderiam indicar tratamento operatório na admissão, embora o paciente estivesse oligossintomático e por isso o cirurgião de plantão optou pelo tratamento não operatório de urgência). O quarto caso no segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno (este caso apresentava TRM de T11/T12 o que também poderia indicar tratamento operatório na admissão, cabendo aqui o mesmo comentário referente ao caso três). Apenas 11 pacientes evoluíram com complicações, sendo essas resolvidas. Todos os pacientes receberam alta hospitalar.

Pode-se especular que, se intervindos cirurgicamente, muitos não apresentariam penetração peritoneal ou apresentariam lesões não mais sangrantes e, portanto, sem relevância terapêutica. Essas laparotomias ou videolaparoscopias não-terapêuticas adicionariam custo e morbidade a estes casos.

Entretanto, é impossível saber quantos destes apresentam lesão diafragmática assintomática e despercebida e, destes, quantos podem evoluir com uma hérnia diafragmática no pós-operatório tardio. Está bem estabelecido que estas hérnias se apresentam tardiamente e que muitas delas revelam-se através de quadros clínicos graves, com alta morbimortalidade. Em nosso hospital, durante o tempo em que o trabalho foi realizado, foram operados de emergência dois casos de hérnia diafragmática crônica complicada, pós ferimento penetrante na transição toracoabdominal tratados de forma conservadora. Nenhum deles era paciente do trabalho em questão: foram vítimas de ferimentos tratados em outros hospitais e num período anterior ao do trabalho. Um dos pacientes foi vítima de FAB há aproximadamente 4 anos antes de apresentar estrangulamento e necrose do cólon transverso pelo defeito herniário do diafragma (e foi a óbito por complicações infecciosas) e o outro vítima de FPAF há aproximadamente 5 anos antes de apresentar quadro de obstrução que, à cirurgia, também revelou estrangulamento e necrose do cólon transverso. Este último paciente sobreviveu após tratamento operatório desta complicação.

Ao se analisar os dados epidemiológicos desta amostra, pode-se observar diferenças importantes entre os grupos, como por exemplo o tempo médio de internação e as complicações que ocorreram durante o período da hospitalização. Entretanto, os resultados de ambos os grupos não são passíveis de comparação. As lesões causadas pelos traumas dos diferentes grupos são de natureza muito diversa e se apresentam com gravidades muito discrepantes. Por este motivo, não foram analisadas possíveis diferenças estatísticas.

Todos os pacientes de ambos os grupos seguem sendo acompanhados em nível ambulatorial e, até o presente momento, não apresentaram nenhum sinal de complicação de qualquer natureza. Todos foram devidamente orientados a retornarem à Instituição caso apresentassem qualquer tipo de sintoma. Esses dados, entretanto, ainda não autorizam a assumir que o tratamento não operatório das lesões penetrantes em transição toracoabdominal é o manejo ideal. O tempo de seguimento até o presente não é longo, e apenas a continuação deste estudo poderá ser capaz de avaliar o risco de hérnia diafragmática e de outras complicações tardias no tratamento conservador dessas lesões.

Pode-se concluir que pacientes vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal sem indicação cirúrgica no atendimento inicial podem ser manejados de modo não operatório, mas devem ser mantidos em observação com exame físico e de imagem seriados até condições de alta hospitalar. Também é necessário um seguimento ambulatorial maior para se afastar a ocorrência de hérnias diafragmáticas e outras complicações tardias potencialmente graves.

REFERÊNCIAS

1. Zantut LFC, Alster C, Lorenzi F. Trauma da Transição Toracoabdominal (Videolaparoscopia). In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; 2003.

2. Murray JA, Berne J, Asensio JA. Penetrating thoracoabdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16(1):107-28.

3. Hirshberg A, Wall MJ, Allen MK, Mattox KL. Double jeopardy: thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen. J Trauma 1995;39(2):225-31.

4. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound CT MR 2002;23(2):184-92.

5. Asensio JA, Demetriades D et al. Penetrating Thoracoabdominal Injuries: Ongoing Dilemma – Which Cavity and When? World J Surg 2002;26(5):539-43.

6. Nau T, Seitz H, Mousavi M, Vecsei V. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endosc 2001;15(9):992-6.

7. Hirshberg A, Mattox KL. Double Jeopardy: Thoracoabdominal Injuries. In: Hirshberg A, Mattox KL. Top Knife: The Art & Craft of Trauma Surgery. TFM Publishing Ltd; 2005.

8. Freire E, Freire M. Trauma Hepático. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; 2003.

9. Fischer CAC, Siebert MS. Trauma Esplênico. In: Souza



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HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; 2003.

10. Motta PR. Traumatismo do Trato Genitourinário. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. São Paulo: Atheneu; 2003.

11. Demetriades D, Hadjizacharia P et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006; 244(4):620-8.

12. Pryor JP, Reilly PM, et al. Nonoperative management of abdominal gunshot wounds. Ann Emerg Med 2004; 43(3):344-53.

13. Salim A, Velmahos GC. When to operate on abdominal gunshot wounds. Scand J Surg 2002;91(1):62-6.

14. Chin WC, Shanmuganathan K et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001;51(5):860-9.

15. Patel VI, Thadepalli H et al. Thoracoabdominal injuries in the elderly: 25 years of experience. J Natl Med Assoc 2004; 96(12):1553-7.

16. Britt LD, Cole FJ et al. Nonoperative trauma management: has the pendulum swung too far? The distinguished Dr. William Matory lecture. J Natl Med Assoc 2003; 95(10):964-8.

17. Cass AS, Luxenberg M. Which renal lacerations will heal satisfactorily with nonsurgical management? Urology 1989; 33(5):967-70.

18. Felicetti JC, Andrade CF. Trauma de Pulmão e Pleura. In: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. Editora Atheneu, São Paulo, 2003.

19. Guth AA, Pachter HL. Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. JSLS 1998; 2(2):123-7.

20. Ditmars ML, Bongard F. Laparoscopy for triage of penetrating trauma: the decision to explore. J Laparoendosc Surg 1996; 6(5):285-91.

21. Mahajna A, Mitkal S et al. Diagnostic laparoscopy for penetrating injuries in the thoracoabdominal region. Surg Endosc 2004;18:1485-7.

22. Murray JA, Demetriades D et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma 1997; 43:624-6.

23. Leppäniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma 2003; 55:646-50.

24. Friese R, Coln E, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma. J Trauma 2005; 58:789-92.

25. Gamblin TC, Wall CE et al. The natural history of untreated penetrating diaphragm injury: an animal model. J Trauma 2004;57:989-92.

26. Demetriades D. Injury to the Diaphragm. In: Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV. Trauma Manual. McGraw-Hill; 2003.



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Toracotomia na sala de emergência: experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.

Emergency department thoracotomy:

experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre 1 2 3 4 5Diego Baldissera , Marcus VD Junior , Pedro G Geyer , Pedro F Pasetto , Fabrício L Savegnago ,

6Ricardo Breigeiron

ABSTRACTBackground: Thoracic trauma could cause potentially letal lesions, some of then reaching a mortality tax between 80 to 90%. Emergency department thoracotomy is a heroic procedure that can sometimes save lives, in selected cases. Objectives: This study compares the statistical data of emergency department thoracotomy (ERT) realized at the Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre with the data existing in the literature. Methods: retrospective study across the revision of medical documents, in a time of 71 months, February 2004 to December 2009. The data studied were: age, sex, trauma mechanism, sites of injury, injuried organ, survival and mortality. Results: a total number of 87 ERT was studied. Seventy six were masculine and 11, female. The average of age was 29,2 years. The penetrating trauma was responsible of 70 cases, and, from that, 57 were victims of gunshot wounds and 13 victims of stab wounds. In 17 cases had blunt trauma. Of the 57 patients victims of gunshot wounds, 37 were reached in the thorax, 14 in abdomen, 5 had multiple wounds and 3 were not possible to determine the anatomical organ reached. As the survival, 83 patients died and 4 survived. The survival rate was 0% in patients with blunt trauma, in the patients with penetrating wounds, it was 5,71%; in lesions of gunshot 1,75% and stab wounds lesions 23%. Conclusion: the data acquired were compared with literature. For the penetrating and gunshot wounds cases, the survival rate was a little lower than what is in the literature, but for stab wound cases our results were a little better than the described. In blunt trauma cases, we had the same results of the literature. Keywords: emergency department thoracotomy, penetrating thoracic trauma, thoracic trauma.

RESUMOFundamentação: O trauma torácico pode causar lesões potencialmente letais, algumas chegando a um índice de mortalidade de 80 a 90%. Toracotomia na sala de emergência é procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de vítimas em casos selecionados. Objetivo: Relatar a experiência de toracotomias na sala de emergência do grupo de cirurgia do trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Métodos: Foi conduzido um estudo retrospectivo de revisão de casos entre fevereiro de 2004 a dezembro de 2009. Resultado: oitenta e sete pacientes foram submetidos à toracotomia na sala de emergência. Destes, 76 eram do sexo masculino e 11 do feminino. A média de idade foi de 29,2 anos (IC 95% 19,8 – 38,6). Setenta pacientes (80,45% do total) foram vítimas de trauma penetrante, dos quais 57 (81,4%) foram por projétil de arma de fogo (FPAF) e 13 (18,6%) por ferimento de arma branca (FAB). A taxa de sobrevida foi de 23% nos pacientes vítimas de FAB, 60% nos com lesão única cardíaca, comparados a 1,75% nos pacientes cuja etiologia da lesão foi FPAF. Dezessete pacientes possuíam trauma contuso em sua gênese de lesões, onde houve mortalidade de 100%. Conclusão: Este trabalho mostra dados semelhantes aos da literatura. Bem como corrobora com maior taxa de sobrevida vista em pacientes vítimas de FAB e lesão única cardíaca.Unitermos: toracotomia na sala de emergência, trauma torácico, trauma penetrante torácico.

ARTIGO ORIGINAL

1.Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS – POA. Residente de Cirurgia do Trauma do HPS – POA, Mestrando do PPG em Medicina: Cirurgia da UFRGS.

2. Graduação em Medicina pela UFCSPA, Residência em Cirurgia Geral pela ULBRA e Cirurgia do Trauma pelo HPS – POA.

3. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA.

4. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Fátima- Caxias do Sul RS. Residência em Cirurgia do Trauma pelo HPS-POA.

5. Graduado em Medicina pela UFRGS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS – POA. Residência de Cirurgia do Trauma do HPS – POA.

6. Cirurgião Geral e do Trauma, Mestre em Medicina pela PUCRS, Professor de Medicina na FAMED/PUCRS, Coordenador da Residência de Cirurgia Geral e do Trauma do HPS – POA.

Revista do HPS 2010; 49(1) 15 �0

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INTRODUÇÃOTrauma torácico pode causar lesões potencialmente

letais, algumas chegando a um índice de mortalidade de 80 a 90%. Toracotomia na sala de emergência (TSE) é procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de

1vítimas em casos selecionados .Um número cada vez maior de pacientes vítimas de

trauma tem chegado ao hospital, porém em estado crítico, devido a uma melhora do atendimento pré-hospitalar e rapidez no transporte. Lesão traumática continua sendo uma das principais causas de morte em todas as faixas

2,3etárias .Muitos desses pacientes estão em um estado dito

extremo, muitas vezes, caracterizado por uma parada 3cardíaca iminente .

Um paciente “in extremis” é definido como quase morto, mas ainda com sinais vitais ou, pelo

4menos, sinais de vida detectáveis . Deve-se entender como paciente sem sinais de vida quando não são detectáveis: freqüência cardíaca, pressão arterial, esforço respiratório ou motor, atividade elétrica

4cardíaca, atividade pupilar (morte clínica) .Os objetivos primários da TSE são: (a) alívio do

tamponamento cardíaco, (b) controle do sangramento cardíaco, (c) controle de sangramento intratorácico, (d) eliminação de embolismo aéreo maciço ou fístula broncopleural, (e) realização de massagem cardíaca interna, (f) clampeamento da aorta descendente

2,4,5,6torácica .Pacientes encontrados na cena do acidente sem

4atividade elétrica cardíaca são considerados mortos .Os fatores relacionados com prognóstico são: (a)

mecanismo do trauma, (b) local da lesão, (c) presença de sinais vitais durante o transporte ou na admissão

1precedendo a parada cardíaca .Fatores de mau prognóstico são: (a) trauma contuso

sem sinais de vida na admissão, (b) trauma penetrante sem sinais de vida na cena, (c) ausência de atividade elétrica cardíaca no momento da toracotomia, exceto se há tamponamento, (d) pressão arterial sistólica menor que

770 mmHg após clampeamento de aorta por 30 minutos .Para efeito prognóstico, os sinais de vida têm

melhor correlação do que os sinais vitais. A sobrevida é superior quando os sinais de vida estão presentes na cena do acidente, quando são detectáveis na admissão

7hospitalar e é melhor quando presentes durante a TSE .Quanto ao papel da ressuscitação pré-hospitalar,

sugere-se que o transporte rápido tem os melhores resultados que a estabilização na cena. A sobrevida é maior nos pacientes que são transportados com suporte básico pré-hospitalar quando comparados às manobras avançadas, que resultam em atraso no tratamento

7definitivo .

MétodosEstudo retrospectivo de revisão dos casos de

pacientes submetidos à toracotomia na sala de

emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre por lesão traumática. O período analisado foi de fevereiro de 2004 a dezembro de 2009.

As variáveis analisadas foram: idade, sexo, mecanismo de trauma, local da lesão, lesões anatômicas, taxas de sobrevida e mortalidade.

O levantamento de dados foi através de ficha de coleta de dados em protocolo pré-estabelecido, com análise através de pesquisa de prontuários arquivados no sistema de registros.

Em relação às considerações éticas, não houve necessidade de consentimento informado de cada paciente, uma vez que os dados foram obtidos dos prontuários, não havendo alteração no tratamento, nem divulgação de nomes.

Os critérios de inclusão previamente estabelecidos foram as toracotomias realizadas na sala de emergência em pacientes com: (A) parada cardiorrespiratória (PCR) pré-hospitalar testemunhada com menos de 15 minutos por trauma torácico penetrante, (B) PCR pré-hospitalar testemunhada com menos de 5 minutos por trauma penetrante não torácico, (C) PCR pré-hospitalar testemunhada com menos de 5 minutos em trauma contuso, (D) hipotensão severa (PAS < 60 mmHg) devido a tamponamento cardíaco; hemorragia intratorácica, intra-abdominal; extremidades; cervical; embolismo aéreo. (E) hipotensões refratárias moderadas pelas mesmas causas do item “d”. (F) PCR intra-hospitalar por trauma contuso com suspeita de exsangüinação, (G) PCR intra-hospitalar por trauma penetrante.

Foram excluídas do estudo as toracotomias não realizadas na sala de emergência, os pacientes com traumatismo craniano associado, os pacientes submetidos ao procedimento com intuito de treinamento do grupo de residentes e os procedimentos cujo prontuário médico do paciente não foi encontrado ou não possuíam dados suficientes para análise.

Este trabalho faz parte de uma linha de pesquisa em andamento no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre cujos resultados iniciais foram previamente

8publicados .

ResultadosNo período do estudo 112 pacientes submeteram-se

à toracotomia na sala de emergência. Destes foram excluídos 25 pacientes, pois 7 não possuíam relatos no prontuário sobre lesões, mecanismo de trauma e realização do procedimento; 9 não foi possível encontrar o prontuário médico e 9 por traumatismo craniano associado e cujo tempo de PCR não havia sido estabelecido. Com isso, oitenta e sete pacientes foram analisados.

Dos 87 pacientes, 76 eram do sexo masculino e 11 feminino. A idade média foi de 29,2 anos (IC 95% 19,8 – 38,6) com extremos de 4 e 65 anos.

A maior taxa de toracotomia foi encontrada nos pacientes vítimas de ferimento penetrante 80,4% (70), enquanto que aqueles com trauma contuso perfizeram


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19,6% (17) do total. Quando analisado pela etiologia do trauma as taxas decresceram a partir de FPAF (65,5%), seguidas por trauma contuso (19,6%) e, por último, FAB (14,9%). A tabela 1 mostra as lesões identificadas quando comparados os pacientes pela etiologia do trauma.

Quatro pacientes sobreviveram (5,71% de sobrevida total), destes 3 possuíam lesão por FAB e 1 por FPAF. Esses números contabilizam uma taxa de sobrevida de 23,07% dos pacientes submetidos à toracotomia por FAB e apenas 1,75% daqueles com FPAF. Ao analisar somente os pacientes com FAB com lesão única cardíaca (5 pacientes) observou-se sobrevida de 60% (p<0,001). Quando comparados os pacientes vítimas de FPAF múltiplos ou únicos não houve significância estatística (p=0,2) quanto à sobrevida.

DiscussãoOs resultados da literatura são bastante variáveis

dependendo das séries analisadas, porém podemos identificar alguns dados. A taxa de sobrevida, em geral, para ferimentos penetrantes é de, aproximadamente, 8,8% e, em trauma contuso de 1,4%. Adicionalmente a sobrevida para lesões isoladas cardíacas é de 19,4% ,

4,5sendo 16,8% em FAB e 4,3% em FPAF .

Lesões por arma branca têm taxas de sobrevida melhores que lesões causadas por arma de fogo. O prognóstico melhora quando as lesões cardíacas são únicas e por FAB, chegando a uma sobrevida de 70%. A taxa de sobrevida da TSE após trauma contuso varia de

1,30% a 2,5% , chegando a 6% quando o paciente é 3admitido com sinais vitais presentes .

Algumas publicações merecem ser consideradas por analisarem conjuntamente vários trabalhos da

9literatura sobre TSE. Branney e colaboradores fizeram análise de 23 anos de experiência de um centro de nível 1 de trauma, incluindo 868 pacientes em um estudo retrospectivo. A sobrevida global foi de 5%. De 385 pacientes com trauma contuso, 8 (2%) sobreviveram. Dos 483 pacientes vítimas de ferimentos penetrantes, 33 (7%) sobreviveram, sendo 12 (4%) após FPAF e 21 (14%) por FAB.

5Rhee e colaboradores revisaram a literatura de 25 anos sobre TSE, analisando 4620 casos. A taxa de sobrevida global foi de 7,4%. As taxas de sobrevida após FPAF e por FAB foram de 4,5% e 16,8% respectivamente. A taxa de sobrevida em relação ao local da lesão foi de 10,7% nos ferimentos torácicos e 4,5% nos ferimentos abdominais.

O comitê de trauma do Colégio Americano de Cirurgiões analisou 7035 casos de TSE obtendo uma sobrevida global de 7,8%, sendo 11,2% para ferimentos

10penetrantes e 1,6% para trauma contuso .3Em outro trabalho, Fraga e colaboradores

demonstram a alta taxa de mortalidade da TSE. Dentre 126 pacientes, 124 morreram (mortalidade de 98%). A causa de morte segue uma associação de fatores decorrentes da gravidade das lesões. As mais freqüentes são hemorragia, coagulopatia, lesão cerebral por hipóxia, insuficiência renal e pulmonar.

Os dados obtidos neste estudo demonstram paridade com resultados da maior parte dos trabalhos da literatura, é o que mostra a tabela 2.


ConclusãoOs dados obtidos com o presente estudo

demonstram a alta letalidade de determinadas formas de trauma. Contudo, a TSE é uma opção terapêutica heróica que deve ser utilizada com critérios em pacientes selecionados. Evidencia-se que a sobrevida é maior,

estatisticamente significativa, quando a TSE é utilizada para pacientes com FAB e lesão única cardíaca.

Conflitos de interesse: Os autores do estudo negam quaisquer conflitos de interesse, tampouco houve financiamento para execução deste estudo.


Tabela 1: mostra os órgãos atingidos pelas diferentes formas de ferimentos.

Tabela 2: Comparação de dados do HPS x literatura.

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REFERÊNCIAS

1. Coimbra R. Toracotomia na Sala de emergência. IN: Souza HP, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. Rio de Janeiro: Atheneu; 2003. p. 119-26

2. Balkan ME, Oktar GL, Gangir Ak, Ergül EG. Emergency Thoracotomy for Blunt Thoracic Trauma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 8:2.

3. Fraga GP, Genchini EB, Mantovani M, Cortinas LGO, Prandi Filho W. Toracotomia de reanimação: racionalização do uso do procedimento. Rev. Col. Bras. 2006 Nov/Dez; 33(6).

4. Moore EE, Matox KL, Feliciano DV. Trauma. 6.ed. New York: McGraw-Hill EUA; 2008. p.245-259.

5. Rhee PM, Acosta J, Brigeman A et all. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000; 190:288-98.

6. Hall BL, Buchman TG. A Visual, Timeline-Based Display of Evidence for Emergency Thoracotomy. J Trauma 2005 Sept; 59:3.

7. Ferrada R, Rodrigues A, Peitzman A, Puyana JC, Ivatury R. Trauma. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2009. p.137-50.

8. Dreher Jr MV, Santos LC, Veiga RX, Horst M, Baú MC, Baldissera D, Savegnago FL, Breigeiron. Toracotomia na sala de emergência: casuística 59 meses no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Rev HPS 2009 dez;48(1):8-11.

9. Branney SW, Moore EE, Feldhaus A et all. Critical analysis of two decades of experience with post injury emergency department thoracotomy in a regional trauma center. J Trauma 1998; 45:87-95.

10. Working Group, Ad Hoc Subcommitee On Outcomes, American College Of Surgeons – Commetee On Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2001; 193:303-9.



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ARTIGO ORIGINAL

Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em pacientes operados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

Post operative wound infection incidence and risk factor in patients operated in Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre

1 2 3 4, 5Otávio Cunha , Carlos C Fischer , Thiago GB Silva , Rossano C Gomes Maurício Graciolli

1. Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA

2. Cirurgião Geral e do Trauma do HPS-POA, Mestre em Gastroenterologia pela UFRGS.

3. Graduado em Medicina pela PUCRS, Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA.

4. Graduado em Medicina pela Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA

5. Graduado em Medicina pela Residência em Cirurgia Geral pelo HPS-POA

Endereço para correspondência: Av. Venâncio Aires 1116, 6º andar

CEP 90040-192 – Porto Alegre - RSE-mail: [email protected]

RESUMOFundamentação: A infecção de ferida operatória (IFO) é um problema significativo nos hospitais de todo o mundo. A IFO é uma das três principais causas de infecção em pacientes hospitalizados e a primeira causa de infecção nos pacientes cirúrgicos. Mais de um terço das mortes em pacientes operados está relacionado a ela. Objetivo: determinar a incidência de IFO nos pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela associados. Métodos: Estudo de coorte prospectivo de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de fevereiro a novembro de 2009. Foram selecionados 148 pacientes, e 84 completaram o seguimento. Os pacientes foram examinados no pós-operatório imediato e no trigésimo dia de pós-operatório a procura de IFO e identificação dos fatores de risco. Resultados: entre os 84 pacientes que concluíram o seguimento, a incidência de IFO foi de 33%, sendo a maioria das infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º dia na mediana. A incidência de IFO mostrou associação com significância estatística apenas quanto ao nível de contaminação da cirurgia. Conclusão: A incidência de IFO em uma amostra de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre é de 33%. O nível de contaminação da cirurgia é um fator associado à IFO nesses pacientes, e a continuidade do estudo com aumento da amostra pode identificar outras variáveis associadas à IFO. A atual incidência de IFO justifica o desencadeamento de medidas de controle epidêmico.Unitermos: Complicações infecciosas; Ferimentos abdominais; Antibioticoterapia no trauma; Complicações pós-operatórias; Antibioticoprofilaxia; Sepse abdominal.

ABSTRACTBackground: Surgical site infection (SSI) is an important issue among hospitals around the world. It is one of the three top causes of infection in hospitalized patients, and the main cause of infection in surgical patients. Over one third of deaths in surgical patients is related to SSI. Objective: to determine SSI incidence among patients submitted to surgery at the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, and which risk factors are associated. Methods: we performed a prospective follow up of 84 patients operated at the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. These patients were examined at immediate post operative and at the thirtieth day of post operatory, searching for SSI and associated risk factors. Results: among 84 patients, 33% developed SSI. Most of the infections were superficial, and diagnosis was made at the sixth post operative day. SSI showed association with level of surgical contamination. Conclusion: the incidence of SSI in a sample of patients of the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre is 33%. Level of surgical contamination is a risk factor. Continued follow up of patients should show other risk factors. Current SSI must prompt immediate measures of epidemiologic control.Keywords: surgical site infection, trauma, post-discharge infection,

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INTRODUÇÃOA infecção de ferida operatória (IFO) é um problema

significativo nos hospitais de todo o mundo, representando prejuízo para o paciente, para o hospital e para a sociedade. Nos Estados Unidos da América (EUA), estima-se que o custo financeiro de cada IFO venha aumentando ano a ano,

1 2de U$ 3.000 em 1992 para mais de U$ 5.000 em 2008 . Em alguns Estados já é obrigatória a divulgação de taxas de

3infecção de cada hospital . A IFO é uma das três principais causas de infecção em pacientes hospitalizados e a primeira

1causa de infecção nos pacientes cirúrgicos . Mais de um terço das mortes em pacientes operados está relacionado,

4ao menos em parte, a IFO . Já estão bem estabelecidas as medidas necessárias para o seu controle e manutenção em níveis aceitáveis; a implementação dessas medidas, porém, permanece trabalhosa, e exige conhecimento da realidade de cada estabelecimento de saúde e educação continuada por parte dos profissionais. Além da execução das medidas preventivas, são necessários o monitoramento constante e a resposta adequada a mudanças na epidemiologia da doença.

Trabalho realizado em 2006 no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS-POA) mostrou uma prevalência de 21% de infecção de ferida operatória em

5pacientes submetidos à laparotomia por trauma , e desde então não existe uma estimativa segura sobre essa importante complicação cirúrgica.

O objetivo deste trabalho é determinar a incidência de IFO nos pacientes operados no Serviço de Cirurgia Geral do HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela associados.

MÉTODOS

Delineamento do estudoEstudo de coorte, prospectivo, de pacientes

operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de fevereiro a novembro de 2009. Foram selecionados inicialmente 148 pacientes, dos quais 84 completaram o seguimento e um foi excluído após a seleção. Os pacientes foram examinados até o 5º dia de internação ou no dia da alta, sendo preenchida a ficha de enfermaria (anexo 1) pelo autor. Foi então agendado o retorno no 30º dia pós-operatório no ambulatório de cirurgia aos pacientes que permaneciam sem IFO, para revisão da ferida operatória e fechamento do seguimento, sendo preenchida a ficha de ambulatório (anexo 2). O diagnóstico foi realizado através da visualização diária da ferida operatória durante a internação do paciente e/ou no 30º dia pós-operatório, em retorno ambulatorial, por um dos médicos residentes do serviço.

Definições dos casosForam classificados como casos de IFO

superficial aqueles pacientes que apresentaram pus ou mais de dois sinais flogísticos na ferida operatória, e casos de IFO profunda aqueles com coleção purulenta intra-abdominal diagnosticada por método de imagem ou

1no trans-operatório , sem lesão despercebida ou deiscência de sutura associada.

Critérios de InclusãoPacientes operados no HPS-POA pelo serviço de

cirurgia geral, que atende casos de urgências traumáticas e não traumáticas e realiza também cirurgias eletivas.

Critérios de ExclusãoPacientes com surgimento de processo infeccioso

decorrente de reintervenção, portadores de Gangrena de Fournier, pacientes nos quais se realizaram apenas drenagem pleural, traqueostomias, internados para drenagem de abscesso de partes moles, com lesão despercebida intra-abdominal ou com deiscência de sutura intra-abdominal.

Variáveis analisadas: a) Caráter da cirurgia – eletiva: cirurgia cujo

paciente pode ter seu procedimento agendado ou cancelado antecipadamente ou urgência: cirurgias cujo estado de saúde do paciente exige realização em curto espaço de tempo, sem possibilidade de cancelamento;

b) Classificação quanto ao nível de contaminação - Limpa: cirurgia na qual não se encontra inflamação e não há violação do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário. Nela a síntese cutânea é primária e a drenagem, quando houver, ocorre em sistema fechado. Cirurgias realizadas após trauma contuso fazem parte desta categoria, se preencherem os critérios acima. Potencialmente contaminada: cirurgia na qual o trato respiratório, digestivo, genital ou urinário é aberto sob condições controladas e sem contaminação incomum. Cirurgias que envolvam o trato biliar, apêndice cecal, a vagina e a orofaringe são incluídas nessa categoria, desde que sem evidência de infecção ou quebra de assepsia. Contaminada: cirurgia após trauma penetrante recente, cirurgia em que ocorra quebra importante de assepsia (ex.: toracotomia de reanimação), cirurgia em que ocorra derrame grosseiro de secreções do trato digestivo e cirurgia na qual se identifica inflamação aguda não purulenta. Suja: ferimento traumático antigo com tecidos desvitalizados, cirurgia que envolva infecção em curso ou perfuração de víscera oca. Pressupõe que o organismo causador da infecção pós-operatória já estava presente antes da

1incisão . A classificação foi realizada após a tabulação de todos os outros dados, pelo autor, de posse apenas das fichas de enfermaria (anexo 1) e ambulatório (anexo 2);

c) Intervalo entre o trauma e o procedimento, quando aplicável;

d) Identificação de perfuração de víscera oca no trans-operatório;

e) Duração do procedimento conforme dados da descrição cirúrgica;

f) Realização de tricotomia pré-operatória;g) Paciente é portador de condição que cause

imunossupressão (diabetes melitus, AIDS, uso crônico de corticóide, câncer);

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i) Tabagismo;j) Realização de transfusão de hemoderivados e em

que quantidade;k) Presença trauma penetrante;l) Pontuação no Abdominal Trauma Index (ATI) ;m ) R e a l i z a ç ã o d e e s p l e n e c t o m i a n o

transoperatório;n) Duração total da internação;o) Duração da internação até a cirurgia, nos

pacientes operados de urgência;p) Internação em Unidade de Tratamento Intensivo

Consentimento informadoFoi realizado documento autorizando a realização

da pesquisa, assinado pelo chefe da residência em cirurgia.

Análise EstatísticaA análise estatística foi realizada utilizando o

software SPSS v. 16.0. As variáveis categóricas foram descritas pela freqüência absoluta e freqüência relativa percentual e comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher. Foram descritos percentuais com os seus respectivos intervalos de confiança de 95% quando necessário. As variáveis quantitativas com distribuição simétrica foram descritas pela media e o desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student para amostras

independentes. As variáveis quantitativas com distribuição assimétrica foram descritas pela mediana e intervalo interquartil e comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi considerado um nível de significância de 5%.

RESULTADOSDos 84 pacientes que concluíram o seguimento, a

maioria eram homens na terceira década de vida que permaneceram internados por quatro dias e sem comorbidades, conforme listado na Tabela 1. Aproximadamente um quinto dos estudados era tabagista. Mais de um terço foi vítima de trauma, que de forma geral não resultou em um ATI elevado, e, ainda, a maioria dos traumas ocorreu por ferimento penetrante.

A maioria dos pacientes foi submetida à cirurgia de urgência, e entre elas predominaram as urgências não traumáticas. Em relação ao nível de contaminação, mais da metade dos pacientes foi submetida a um procedimento classificado como contaminado ou sujo. Durante o procedimento cirúrgico, foi encontrada perfuração de víscera oca em aproximadamente um terço dos pacientes, e a maioria dos pacientes não foi esplenectomizada ou passou por internação em UTI.

A incidência de IFO foi de 33%, sendo a maioria infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º dia na mediana.

Tabela 1 Características dos pacientes

Os resultados das variáveis categóricas são listados na Tabela 2, das variáveis quantitativas na Tabela 3 e uma análise aprofundada da incidência de IFO de

acordo com o nível de contaminação da cirurgia é feita na tabela 4.


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Tabela 2: Resultados das variáveis categóricas

Tabela 3: Resultados de Variáveis Quantitativas

Tabela 4: Incidência de IFO conforme nível de contaminação da cirurgia

DISCUSSÃOA incidência de IFO mostrou associação com

significância estatística apenas quanto ao nível de contaminação da cirurgia (p=0,037). De fato, a identificação de fator de risco independente é difícil

6mesmo em grandes séries , e a falta de pesquisa em cirurgia, comparada à pesquisa clínica, é um importante

13fator limitante .

Apesar disso, à exceção de tabagismo e internação em UTI, todas as características mostraram tendência a estarem mais associadas à IFO, seguindo o que se

1encontra na literatura .Dos 84 pacientes seguidos, 28 (33,3%)

apresentaram infecção de ferida operatória. A grosso 1,6,7,8modo é um número maior que vários trabalhos ,

5inclusive maior que a série de casos estudada em 2006



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com 21% de IFO e compatível com a prevalência geral de 6IFO em procedimentos sujos . Considerando falta de mais

dados, é adequado pensar que existe um excesso de casos de infecção de ferida operatória no hospital e medidas

9adequadas devem ser instituídas .Analisando separadamente por categoria de

cirurgia, a incidência de IFO em cirurgias limpas está 6acima dos 5% aceitáveis na literatura . Contudo, há que se

observar que uma amostra de 11 pacientes é insuficiente para demonstrar uma diferença de 5% (a população necessária para detecção dessa diferença seria maior que 500 pacientes submetidos a cirurgias consideradas limpas). Dessa forma, a incidência na amostra está acima do aceitável, mas isso pode ser devido ao acaso.

Em relação a cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas, há 95% de chance que a sua incidência verdadeira esteja acima do máximo

6aceitável na literatura 11% e 17% respectivamente . Tal descoberta identifica uma situação de epidemia e a necessidade de desencadeamento de medidas específicas para o seu controle.

A incidência de infecção de FO em cirurgias 6conceitualmente sujas está de acordo com a literatura .

Observou-se que todas as IFO ocorreram até o 16º dia de pós-operatório. Considerando-se que a duração mediana da internação foi de quatro dias, e a mediana para o diagnóstico foi de seis dias, muitos casos ocorreram após a alta hospitalar, em uma quantidade um pouco

2maior que a freqüência descrita na literatura . Esse é um dado importante, pois desmente a impressão corrente de que há pouca IFO entre os pacientes internados. Além disso, reforça a necessidade de seguimento ambulatorial após a alta, o que facilitaria a detecção e tratamento das infecções de ferida operatória e criaria informações reais sobre as complicações cirúrgicas no serviço. Tal

10recomendação já existe na literatura , e sugerimos fortemente que se estabeleçam regras claras de retorno ambulatorial e anotação de dados para todos os pacientes operados pelo serviço.

No presente estudo encontrou-se um risco atribuível de aproximadamente 10% ao fator tricotomia antes da cirurgia, procedimento que é realizado com lâmina de barbear descartável. Apesar de não ter surgido diferença estatística na amostra estudada, o uso de tricotomia com lâminas é procedimento reforçadamente

1,4,condenado na literatura devendo ser substituído por métodos alternativos, visando a diminuir a incidência de IFO.

Limitações do estudoEm primeiro lugar, há que se salientar o grande

número de pacientes que não completaram seguimento (43% dos 144 selecionados) diminuindo o tamanho da amostra e assim impedindo que eventuais fatores de risco fossem identificados. Sabe-se que parte importante da população vítima de trauma tem características peculiares como desestruturação familiar, falta de habitação fixa,

alta prevalência de uso de drogas, dificuldade de transporte que contribuem para dificultar o seguimento adequado. Esse talvez seja o principal fator limitante em um trabalho que exige um seguimento temporal mais longo para observar o desfecho de interesse.

Pode também ter havido viés de seleção dos pacientes com IFO, pois certamente os pacientes com problemas no pós-operatório voltam mais ao ambulatório, e, uma vez no ambulatório, um caso de IFO lembra mais ao médico que coleta os dados de preencher a ficha do estudo.

Em relação a viés de informação e aferição clínica do estudo, a confiabilidade do método diagnóstico pode

11ser questionada , uma vez que o diagnóstico não foi feito sempre pelo mesmo examinador. Em contrapartida, o diagnóstico de IFO por exame físico executado por um

1médico tem validade comprovada na literatura . Alguns fatores não estudados podem contribuir

para essa grande incidência de IFO, criando viés de confundimento. Fator bem descrito na literatura, a presença de infecção em outras partes do corpo no momento da cirurgia é um item que pode aumentar a incidência de IFO. Como a maioria das cirurgias foi de urgência, sem tempo nem propósito de um exame físico específico, o procedimento cirúrgico não seria cancelado mesmo que fosse feito o diagnóstico de foco infeccioso concomitante.

Um outro fator já descrito, mas sem evidência estatística até recentemente, o estado de portador nasal de Staphylococcus aureus, reconhecido agente de IFO, surgiu como fator associado a uma maior incidência de IFO, e pode ser causa de maior incidência de IFO na

12amostra estudada .

CONCLUSÃOA incidência de IFO em uma amostra de pacientes

operados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre é de 33%. O nível de contaminação da cirurgia é um fator que se correlaciona com significância estatística ao risco de infecção de ferida operatória nesses pacientes, e a continuidade do estudo com aumento da amostra pode identificar outras variáveis que até o momento mostraram apenas tendência de associação com a IFO. A atual incidência de IFO justifica o desencadeamento de medidas de controle epidêmico específicas para o fator em estudo.

AGRADECIMENTOS, DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Aos demais residentes do serviço: Diego Baldissera, Fabricio Luís Savegnago, Maurício Graciolli, Pedro Geyer, Pedro Pasetto, Rossano Cossul Gomes, Rodrigo Dalegrave e Thiago Gonzales Barbosa e ao doutorando Elias Ferronato, que ajudaram a coletar os dados.

O autor declara não possuir conflito de interesses.



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REFERÊNCIAS

1 Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Infectious Disease, Hospital Infections Program. Guideline for prevention for surgical site infection. 1999.

2. McIntyre LK, Warner KJ, Nester TA, Nathens AB. The incidence of post-discharge surgical site infection in the injured patient. J Trauma. 2009;6:407-410.

3. Anderson JD, Hartwig GM, Pappas T, Sexton DJ, Kanafani ZA, Auten G, Kaye KS. Surgical volume and the risk of surgical site infection in comunity hospitals. Annals of Surgery. 2008;247:343-9.

4. National institute for health and clinical excellence. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. 2008. [acesso em 2010 Jan 09]. Disponível em http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74NICEGuideline.pdf)

5. Copetti AL, Breigeiron R. Incidência de infecção de sítio cirúrgico das laparotomias por trauma contuso e penetrante. Trabalho de conclusão de residência em cirurgia geral no HPS-POA. 2007.

6. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers MB, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 18nd ed. 2007.


7. Souza HA, Mantovani M, Breigeiron R; Siebert MS; Gabiatti G. An t ib io t i co t e rap ia no t rauma abdomina l

penetrante com lesão gastrintestinal: estudo comparativo entre dois esquemas terapêuticos. Revista d o C o l é g i o Brasileiro de Cirurgiões. 2002 Out;29.

8. Oliveira AC, Brás NJ, Ribeiro MM. Incidência de infecção de sítio cirúrgico em um hospital universitário. Cienc Cuid Saude 2007 Out/Dez; 6:486-93.

9. Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Wernwck GL. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu;2002.

10. Petherick ES, Dalton JE, Moore PJ, Cullum N. Methods for identifying surgical wound infection after discharge from hospital: a systematic review. BMC Infectious Disease. 2006;6:170.

11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.

12. Lonneke GM, et AL. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N E J M . 2 0 1 0 Jan; 362:9-17.

13. Watts G. Pesquisa em cirurgia. British Medical Journal. 2009 Set; 2:464-5


Anexo 1 Anexo 2

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ARTIGO ORIGINAL

Estudo das intoxicações exógenas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica

Acute poisoning in a pediatric intensive care unit

1 2 3Taís S. da Rocha , Gisele de Castro , Carlos Henrique Casartelli

1. Mestre em Ciências Médicas: Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Intensivista Pediátrico. Plantonista da UTI Pediátrica de Trauma Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Rotineira da UTI Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio- Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

2. Intensivista Pediátrico. Rotineira da UTI do Hospital Materno Infantil Santa Catarina (Criciúma ) e médica plantonista da UTI e do PS do mesmo hospital.

3. Intensivista pediátrico. Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Endereço para correspondência: Rua Faria Santos 500/301

CEP 90670-150 E-E-E-

mail:[email protected]

RESUMO Objetivo: Analisar casos de intoxicação exógena ocorridos numa UTI pediátrica. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo de todos os casos de intoxicação exógena ocorridos na UTI pediátrica de Trauma do Hospital de Pronto Socorro do Rio Grande do Sul, num período de 24 meses. Os casos foram categorizados em acidentais ou intencionais com ou sem intenção suicida. As variáveis de interesse como idade, sexo, tipo de intoxicação, tempo de ingesta, hora e local do primeiro atendimento, sinais e sintomas, tipo de tratamento e avaliação do risco de suicídio, foram enumeradas num protocolo próprio de pesquisa (em anexo). Resultados: Foram registrados 62 casos de intoxicação exógena, 51,7% do sexo feminino, todos foram hospitalizados e não houve óbitos. 68,3% dos pacientes eram menores de cinco anos e 31,7% das ingestões foram intencionais. Conclusão: Negligência familiar é o principal fator de risco para intoxicação exógena. Raramente resulta em quadro clínico severo. A prevenção ainda é a medida mais eficaz contra as intoxicações exógenas e deve fazer parte da educação familiar de toda população.

ABSTRACTObjective: To analyze poisoning cases occurred in a pediatric ICU. Methods: A descriptive study of all poisoning cases occurring in the pediatric ICU at Hospital de Pronto Socorro, in a period of 24 months. The cases were categorized as accidental or intentional, with or without suicidal intent. The variables of interest such as age, sex, type of poisoning, time of ingestion, time and place of first visit, signs and symptoms, type of treatment and assessment of suicide risk, were listed in an appropriate protocol research . Results: We registered 62 cases of poisoning, 51.7% were female, all were hospitalized and no deaths. 68.3% of patients were under five years and 31.7% of ingestions were intentional. Conclusion: Negligence is the main risk factor for poisoning. Rarely results in severe clinical picture. Prevention is still the most effective measure and should be part of family education of the whole population.

INTRODUÇÃOIntoxicação ainda é uma causa significativa de

1,2morbi-mortalidade em crianças e adolescentes . Um dos fatores predisponentes parece ser o fácil acesso a produtos tóxicos, frequentemente encontrados em casa, associado

2-6ao descuido ou falta de informação dos pais . A curiosidade e o desconhecimento dos efeitos nocivos do tóxico, assim como a idade, geralmente abaixo de cinco

2,5,7anos, facilitam a exposição acidental . Por outro lado, crianças com dificuldade de adaptação social, conflitos familiares ou baixa auto-estima apresentam maior risco

8-10para intoxicação intencional . Adolescentes com história

prévia de intoxicação, associação de drogas ou distúrbios psiquiátricos tentam o suicídio com maior freqüência em

9- 12comparação àqueles sem fatores de risco .Realizamos o presente estudo para avaliar a

prevalência das intoxicações exógenas de pacientes admitidos na Unidade de Tratamento Intensivo de Trauma Pediátrico (UTITP) do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS), entre outubro de 2002 e outubro de 2004, bem como para categorizar os casos em acidentais e intencionais e os possíveis fatores relacionados a eles.


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MétodosEste foi um estudo retrospectivo de pesquisa de

registros médicos, onde foram incluídos todos pacientes cujo motivo de internação fosse por intoxicação exógena no período citado. Os critérios de exclusão foram registros médicos não suficientemente claros ou prontuários não encontrados. Os pacientes foram selecionados a partir do livro de registro de internações da UTITP e a coleta dos dados foi realizada pelos autores do trabalho. As variáveis de interesse foram idade, sexo, tipo de substância ingerida, dose foi tóxica ou letal, qual integrante da família fazia uso do medicamento, hora estimada da intoxicação, tempo até o primeiro atendimento, local do primeiro, tipo de atendimento oferecido (lavado gástrico, carvão ativado, emese, antídoto), exames laboratoriais e de imagem realizados e conduta relacionada a eles; presença ou não de alterações de exame físico na baixa na UTITP; se houve avaliação psicológica e/ou psiquiátrica durante a internação e suas conclusões para o caso; se a intoxicação foi ou não intencional; se houve ou não consulta ao Centro de Informações Toxicológicas (CIT); se foi ou não enviada triagem toxicológica para confirmação da suspeita de intoxicação; tempo de internação hospitalar e na UTI; se ocorreram óbitos.

Foi feita análise percentual das variáveis qualitativas. Foram apresentadas, em termos de média e desvio padrão, as variáveis numéricas. O Teste t-Student foi utilizado para a comparação entre as médias nos diferentes grupos analisados (intencional x não intencional). Teste qui-quadrado foi utilizado para as variáveis categóricas entre os grupos. O nível de significância foi de 95%. Não houve cálculo do tamanho da amostra, porque todos os pacientes foram incluídos. O estudo foi previamente avaliado e aprovado pela comissão de ética do HPS.

ResultadosEntre outubro de 2002 e outubro de 2004, de 740

internações, ocorreram 62 casos de intoxicação exógena registrados na UTIP – HPS, com prevalência de 8,4%. Dois prontuários foram excluídos.

A idade média dos pacientes foi 5,06 (± 4,04) anos, sendo que 70% (42) da amostra eram de crianças menores do que 5 anos conforme a Figura 1. 51,7% (31) eram do sexo feminino. A informação se a dose foi tóxica ou letal foi obtida em 38,3% (23) e 11,7% (7) dos casos, respectivamente. Os tóxicos mais freqüentes foram carbamazepina 20% (12), paracetamol 10% (6), soda cáustica 8,3% (5), sulfato ferroso 8,3% (5) conforme Tabela 1. Em 61% dos casos, o medicamento era de uso de alguém da família, sendo dos pais em 23,3% (14), irmão em 21,7% (13) ou do próprio paciente em 6,7% (4). A hora do dia mais freqüente em que ocorreram os acidentes foi entre 13 e 18 horas em 46,7% (28) dos casos, conforme Tabela 2. O tempo decorrido do acidente até o primeiro atendimento foi em média de 170 minutos (± 150), no máximo de 12 horas. Em 50% (30) dos casos, o primeiro atendimento foi realizado em nosso hospital, em 30% (18)

em posto de saúde, em 18,3% (11) em outro hospital e em 1,7% (1) pelo SAMU. 61% (36) dos pacientes receberam, no primeiro atendimento, descontaminação com carvão ativado e lavado gástrico. 71,7% (43) encontravam-se assintomáticos. O único sintoma relatado foi vômito, em 28,3% (17). Na baixa hospitalar, coma e sonolência apareceram em 51,7% (31) dos casos, conforme Tabela 3. Discordância entre os achados e as informações ocorreu em apenas um caso.

Foram realizados exames laboratoriais em 73,3% (44) e de imagem em 35% (21) dos casos, cujas alterações encontradas não determinaram conduta específica. A grande maioria dos pacientes, 78,3% (47), recebeu avaliação psicológica, independentemente da intoxicação ter sido intencional ou não-intencional. Apenas 8,3% (5) dos casos não foram notificados ao CIT, e em 23,3% (14) foi realizada a triagem toxicológica. 93,3% tiveram alta para casa com média de internação em UTI de 1,85 dias (± 1,11). Não houve óbitos neste grupo.

Injúrias intencionais e não-intencionaisA grande maioria dos eventos foi não intencional

68,3% (41). Em apenas 18,3% (11) havia a informação sobre a intenção suicida bem como a avaliação de risco de suicídio, todos do grupo de risco intencional.

As intoxicações mais freqüentes no grupo não intencional foram sulfato ferroso, paracetamol, soda cáustica e carbamazepina. As drogas psicotrópicas foram mais prevalentes no grupo de risco intencional, em 63,1% dos casos, mas sem diferença estatística (P= 0,55). Apesar da maior prevalência de conflito familiar (40%) ser do grupo de risco intencional, em comparação ao não-intencional (22%), não houve diferença estatística (P= 0,29). 47,3% (9) dos pacientes do grupo intencional foram avaliados pelo psiquiatra, sendo que apenas 1 não foi avaliado pelo psicólogo, conforme Tabelas 4 e 5.

A hora da ingesta e o tempo até o primeiro atendimento não foram diferentes estatisticamente entre os grupos, assim como não houve diferença estatística quanto ao tipo do primeiro atendimento (descontaminação, tratamento específico ou antídoto). A realização de exames laboratoriais e de imagem foi semelhante entre os grupos (75%, não-intencional e 73% intencional; p=0,58), no entanto a prevalência de resultados alterados foi maior no grupo de risco intencional 71,4% versus 46,7% dos não intencionais, porém sem diferença estatística (p=0,11). Os resultados dos exames foram semelhantes entre os grupos (Tabela 6). Os pacientes do grupo intencional permaneceram mais tempo na UTI e necessitaram maior suporte ventilatório e hemodinâmico em comparação ao grupo não-intencional (p= 0,03).

Figura 1: Distribuição de idade

Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica


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Tabela 1: Descrição das drogas envolvidas

Tabela 2: Hora estimada da intoxicação.

Tabela 3: Alterações de exame físico na baixa.

Tabela 4: Avaliação psiquiátrica dos pacientes com intoxicação intencional

A, intencional; B, não intencional.

Tabela 5: Avaliação psicológica dos pacientes segundo tipo de intoxicação.

* teste t studentTabela 6: Comparação dos resultados dos exames laboratoriais entre os grupos: Intencional (A) x Não intencional(B)

DiscussãoCrianças abaixo de cinco anos têm grande risco de

intoxicação não intencional e em situação de baixo rendimento, são particularmente vulneráveis à exposição a

7tóxicos . Substâncias de uso domiciliares e drogas de uso pela família são responsáveis pela maioria dos casos, como podemos verificar em nossa amostra por volta de 45% (27) era de uso ou do pai ou de um irmão. A idade geralmente está entre 1-4 anos e por volta de 80% a intoxicação é acidental, também semelhante a nossa casuística onde 70%

2eram menores de 5 anos e em 68% não intencional .



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Em um estudo no Estado de São Paulo as intoxicações exógenas foram mais freqüentes na faixa etária pediátrica, menores de 10 anos. Também notou-se uma prevalência aumentada entre adolescentes (17,6%) . As principais circunstâncias em que ocorreram os eventos toxicológicos relacionados a medicamentos foram as acidentais (38,8%) e tentativas de suicídio (36,5%). As circunstâncias relacionadas ao uso terapêutico

13representaram 17,7% dos casos . Outro estudo brasileiro de intoxicação não intencional de produtos de limpeza evidenciou que as substâncias mais envolvidas foram água sanitária, derivados de petróleo, raticidas e pesticidas. As maiores causas foram os produtos estarem ao alcance das crianças, armazenados em garrafas de refrigerantes, no mesmo local onde são guardados os alimentos e utensílios

14da cozinha . Em nosso grupo as intoxicações mais freqüentes foram carbamazepina, paracetamol soda cáustica e sulfato ferroso.

Um estudo multicêntrico de 2157 atendimentos de emergência devidos à intoxicação exógena. A idade média foi de 4,6 anos, sendo 60% menores de 4 anos e 12% de

15adolescentes, bem semelhante aos nosso achados .Um estudo do sul do país verificou que o horário de

maior prevalência de intoxicações foi das 18 às 24h sendo 16que em nosso meio foi das 13 às 18h , em outro estudo

multicêntrico ocorreram entre as 11h e 15h e entre as 18 e as 1522h . A maioria das intoxicações foi não intencional (60%)

16com predominância do sexo feminino , assim como em nossa amostra.

Em relação aos achados do exame físico e as condutas tomadas, um estudo esloveno recente realizado em uma unidade de emergência também observou como achado mais frequente a sonolência em 22,7%. Dentre os tratamentos imediatos instituídos foram a aplicação de antídoto (24.4%), oxinenoterapia (20,7%), hidratação endovenosa (50,2%), lavagem gástrica (3,8%)e apenas 3

17pacientes precisaram ventilação mecânica . Em nosso estudo 61% (36) receberam descontaminação com carvão ativado e lavado gástrico no primeiro atendimento, que na maioria vezes foram realizados em nosso hospital.

Em outro estudo realizado em uma emergência 15pediátrica, 10,8% dos pacientes estavam assintomáticos .

Os exames laboratoriais foram solicitados em 40,7%, em nosso estudo 73,3%(44) tinham exames, além de 35% (21) terem realizado exame de imagem, provavelmente devido ao fato de que o principal achado ter sido coma e sonolência em 51,7% (31) dos pacientes desta amostra .

Os dados em relação à gravidade dos pacientes, também estão de acordo com a literatura. Em um estudo multicêntrico, 83,3% receberam alta da emergência, 15,2%

15foram hospitalizados e 1,5% necessitaram UTI . Não ocorreu nenhum óbito em nossa população e não houve relato de seqüelas.

Em relação à diferença de gravidade entre os grupos, 15em um estudo crianças maiores de 10 anos tiveram mais

sinais e sintomas, realizaram mais exames, mais freqüentemente indicada internação hospitalar e em unidade de tratamento intensivo. Neste grupo a intoxicação mais

freqüente foi paracetamol em 15,3%, seguido de etanol. Em nossa amostra obtivemos diferença estatística apenas em relação às intoxicações intencionais permanecerem mais tempo na UTI, necessitarem mais frequentemente suporte hemodinâmico e ventilatório.

A criança vítima de intoxicação e criticamente doente requer medidas de suporte e ressuscitação. Os exames iniciais geralmente se limitam a eletrólitos, gasometria e ECG, na nossa amostra os exames laboratoriais não demonstraram alterações significativas, mas foram realizados em quase todos pacientes a despeito de poucos deles serem criticamente doentes.

Freqüentemente a chave do diagnóstico vai se basear em uma história detalhada focalizada nos achados do laboratório e exame físico. A triagem toxicológica de urina e sangue deve sempre que possível ser encaminhada. O laboratório pode dar informações importantes para o

18diagnóstico e tratamento . Infelizmente em nossa amostra apenas em 23,3 % (14) foi realizada a triagem toxicológica.

Entre as causas de intoxicação não intencional por crianças, a mais freqüente é a falta de cuidado dos pais ou cuidadores, na hora de administrar ou armazenar os medicamentos e produtos de limpeza, assim como uma

3,4,9atitude inadequada frente ao risco de intoxicação . Crianças sem supervisão de um adulto e aquelas que já

5tiveram intoxicação prévia, têm maior risco de intoxicação . Em nossa amostra podemos verificar uma alta prevalência de conflitos familiares e negligência, como pode ser verificada nas avaliações da psicologia (Tabela 5).

As manifestações da intoxicação por carbamazepina, a mais freqüente em nossa casuísta, são primariamente neurológicas como nistagmo, ataxia, disartria, letargia, convulsões e coma, mas podem ocorrer também depressão respiratória e arritmias cardíacas. Observou-se em nosso grupo que vários pacientes apresentaram sonolência e coma na chegada, mas não fizemos uma análise de qual o agente envolvido. Na intoxicação por carbamazepina, as crianças desenvolvem manifestações mais graves com níveis mais baixos do que os adultos. Pode ser uma intoxicação letal pois quando a formulação liquida é ingerida as manifestações graves já podem ser observadas em 1h após a

19ingestão . Outra intoxicação freqüente em nossa população, a

por paracetamol, é um crescente problema de saúde devido ao risco de insuficiência hepática fulminante relacionada a

20ela . Nenhum de nossos casos evolui para esse desfecho. Em um grupo de intoxicados por paracetamol 60% foram

20de ingesta intencional , em nossa casuística todos casos foram do grupo não intencional. Em um estudo da

21literatura , o tempo de latência foi de10,73 horas (entre 0,17 a 192 horas), a média de internação foi de 56,3 horas (1 a

2648 horas) , não avaliamos estas variáveis, apenas a média de tempo de internação que foi de 1,85 dias.

A ingesta de agentes cáusticos, também prevalente em nossa amostra, é um evento potencialmente grave. Os agentes corrosivos presentes nos materiais de limpeza domésticos são deletérios às superfícies mucosas. Os sintomas mais comuns são salivação e ulceração de



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orofaringe, geralmente encontrados em 62% dos casos. Estridor, sibilância e necessidade de oxigênio sugerem o envolvimento da via aérea, que, se observados configuram

22lesão grave . Todos nossos pacientes (5) tiveram lesões na orofaringe, não houve relatos de sintomas respiratórios associados.

Como o ferro é visto como suplemento por muitos pais, eles não percebem que seja uma substancia perigosa. Crianças que vivem em uma casa com gestante ou lactente têm risco maior de intoxicação. Em 2005, mais de 26.000 exposições ao ferro foram relatadas pelo American Association of Poison Control Centers, em crianças menores de 6 anos, as quais resultaram em mínima toxicidade. Intoxicação por ferro pode ser fonte de morbi-mortalidade significativas. Tipicamente a intoxicação séria ocorre em pré-escolar que tem acesso a soluções contendo ferro. Intoxicação não acidental é rara em lactentes que não tem desenvolvimento motor suficiente para ter acesso a essas soluções. Ela pode envolver toxicidade gastrointestinal com características clínicas e histológicas variáveis, choque, acidose, hepatotoxicidade e cicatriz

23gastrointestinal . Todos pacientes (5) de nossa amostra vítimas de intoxicação por ferro, eram do grupo não intencional, sem alterações clínicas e laboratoriais significativas.

8Segundo Kotwica et al , 14% das intoxicações são intencionais, e têm como principais fatores de risco problemas escolares, familiares e relacionamento social prejudicado. Associação de drogas não medicinais, depressão transitória e relação pai-filho-família conturbada consistem fatores de risco para tentativa de suicídio. Foi observado um alto índice de problemas familiares em nossa amostra, mesmo no grupo não intencional. Além disso, possuíam alguma condição psíquica predisponente como depressão, luto, abuso, atraso no desenvolvimento,

11impulsividade. Seguindo o mesmo padrão, Al-Jahdali et al encontraram como fatores de risco, desordens psiquiátricas, conflitos familiares e tentativa prévia de suicídio. Não houve relato de tentativa de suicídio prévia em nossa amostra. A tentativa de suicídio é a emergência psiquiátrica mais freqüente nos adolescentes. Infelizmente essa população ainda carece de maior acesso a profissionais; mesmo em nossa amostra, 10 pacientes do grupo intencional não tiveram avaliação psiquiátrica. Em 4 se obteve a avaliação de risco de suicídio atual e futuro e em um paciente avaliado não se pode concluir pela presença de sintomas psicóticos secundários a intoxicação. Naquele

11relato da literatura , a idade média dos pacientes admitidos com intoxicação voluntária em serviço de emergência para crianças e adolescentes foi de 15,6 anos, sendo que 87% eram meninas, em nossa amostra a média de idade do grupo de intoxicação intencional foi de 13,5± 2,4 anos, também com predominância feminina. Os medicamentos mais usados, na maioria das vezes (82,6%), eram obtidos no próprio lar dos pacientes, assim como os encontrados em nossa população . Os resultados sugeriram ao autor que a prevenção do suicídio nessa faixa etária requer, além da avaliação dos riscos de suicídio, também a vigilância sobre

12o acesso aos medicamentos da casa . Sobre a tendência de desvalorizar quem fala muito em se matar, Handwerk et al encontraram uma relação inversa entre a letalidade da tentativa de suicídio e o aviso da intenção suicida. Segundo esse autor, algum tipo de comunicação precede 80% das tentativas de suicídio ou suicídios concretizados em adolescentes, não podemos documentar esse achado em nossa série de casos.

Um estudo retrospectivo realizado com adolescentes internados em nosso hospital por tentativa de suicídio observou predominância do sexo feminino, associada à intoxicação exógena, o que se manteve em nossa amostra

25quase 20 anos após .26Outro estudo em nosso hospital , porém realizado na

sala de emergência e, prospectivamente, evidenciou durante um período de 4 meses, após avaliação diária das tentativas de suicídio (TS) em adolescentes de 13 a 20 anos, 32 casos de TS, onde o método mais utilizado foi intoxicação exógena (88%). Mulheres também eram 84,4% da amostra, e a media de idade foi de 16 anos e 7 meses; sendo, portanto, mais velhos do que os de nossa casuística. Seis por cento dos entrevistados daquele estudo relataram história pessoal de doença psiquiátrica, o que concorda com nossos achados. Também foi relatado naquele grupo história familiar de abuso de álcool ou drogas e separação dos pais em metade dos casos, novamente se observa a importância da estrutura familiar predispondo o adolescente ao

26comportamento suicida. Naquele estudo , 47%dos adolescentes tinham tentativa prévia. Cerca de 68 % apresentaram déficit cognitivo, em nosso grupo apenas 4 pacientes apresentavam algum distúrbio do desenvolvimento (retardo mental ou distúrbio da fala). O diagnóstico de Depressão Maior esteve presente em 28% dos adolescentes. Em nossa população atual, apesar de não ter sido realizada uma padronização das avaliações como neste estudo prospectivo, as avaliações foram realizadas por profissionais diferentes e descritas na evolução médica, apenas 1 paciente teve diagnóstico de depressão pelo psiquiatra e 3 pela psicóloga.

Parece existir um componente familiar e genético importante na gênese do comportamento suicida na adolescência. Fatores sociais envolvidos têm sido relatados como separação dos pais, divórcio, desavenças familiares e

27abuso infantil . Foi relatado história de abuso sexual , físico e negligencia em 4 pacientes em no grupo. Uso de drogas e álcool, bullyng são fatores de risco da literatura, entretanto não foram relatados nesta população. Traços de personalidade agressiva e impulsiva estão altamente relacionados ao comportamento suicida em adolescentes, sendo também relatado que a impulsividade pode inclusive

27potencializar a tentativa de suicídio . Foram encontrados 4 pacientes com essas características segundo a avaliação da psicóloga em nosso estudo.

Medidas preventivas e educativas, voltadas à família, têm sido aplicadas à população, mas há necessidade de maior ênfase para evitar o grande número de casos que

5, 12, 13, 14necessitam de tratamento hospitalar .Prevenção deve incluir intervenções tais como



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rastreamento de depressão e risco de suicídio em escolas, educação dos professores de adolescentes sobre o tema, bem como, medidas de restrição ao acesso a

27medicamentos .

ConclusãoIntoxicação não intencional ocorre com maior

freqüência em pacientes abaixo de cinco anos, nos próprios lares e sem a supervisão de adultos, conforme encontrado na literatura. Negligência familiar é o principal fator de risco. O uso de drogas pelos adultos torna os medicamentos mais acessíveis. Injúrias intencionais estão relacionadas a fatores psicossociais, como eventos precipitantes, e desordens psiquiátricas. A substância tóxica mais usada para esse tipo de intoxicação voluntária é originada de medicamentos que, na maioria das vezes, são obtidos no próprio lar dos pacientes. A tentativa de suicídio aparece como solução de conflitos pessoais, de forma impulsiva ,algumas vezes sem intenção suicida. A maioria dos pacientes não tem transtorno mental apropriadamente diagnosticado, embora necessitem de cuidados nesse contexto. A prevenção de intoxicação deve fazer parte do cotidiano familiar e estar presente na educação das crianças, uma vez que os acidentes ocorrem no próprio domicílio na maior parte dos casos.

Este estudo ajuda a compreender os fatores ambientais e familiares que envolvem a população suscetível e a intoxicação exógena. Corrobora os dados da literatura, tornando necessária a prevenção e conscientização domiciliar, além de ações mais enfáticas dos meios de comunicação, hospitalares e de vigilância sanitária.

REFERÊNCIAS

1. Adejuyigbe EA, Onayade AA, Senbanjo IO, Oseni SE. Childhood poisoning at the Obafeme ' Awolowo University Teaching Hospital, Ile-Ife, Nigeria. Niger J Med. 2002; 11(4):183-6.

2. Sharif F, Khan RA, Keenan P. Poisoning in a Pediatric Hospital. Ir J Med Sci. 2003;172 (2):78-80.

3. Chien C, Marriott JL, Ashby K, Ozanne-Smith J. Unintentional ingest of the counter medications in children less than five years old. J Ped Child Health. 2003; 39 (4): 264-9.

4. Petridou E, Polychronopoulou A, Kouri N, Karpathios T, Koussouri M, Messaritakis Y et al. Unintentional childhood poisoning in Athens: a mirror of consumerism? J Toxicol Clin Toxicol.1997; 35 (6): 669-75.

5. Soori H. Developmental risk factors for unintentional childhood poisoning. Saudi Med J. 2001; 22 (3): 227-30.

6. Litovitz T. Comparition of pediatric poisoning harzard: an analysis of 3,8 million exposure incidents. A report from the America Association of Poison Control Centers. Pediatrics. 1992; 89: 999-1006.

7. Schwartz L, Howland MA, Mercurio-Zappala M, Hoffman RS . The use of focus groups to plan poison prevention education programs for low-income populations. Health Promot Pract. 2003 ; 4 (3): 340-6.

8. Kotwica M, Czerczak S. Intentional poisonings in children below 15 years of age in the city of Lodz. Vet Hum Toxicol. 2002; 44 (4): 248-50.

9. Lifshitz M: Acute poisoning in children. Isr Med Assoc J. 2002 ; 2 (7): 504-6.

10. Neale J: Suicidal intent in non-fatal illicit drug overdose. Addiction. 2000 Jan; 95 (1): 85-93.

11. Al-Jahdali H, Al-Johani A, Al-Hakawi A, Arabi Y, Ahmed QA, Altowirky J et al. Pattern and risk factors for intentional drug overdose in Saudi Arabia. Can J Psychiatry. 2004 ; 49 (5): 331-4.

12.Garrido Romero R, Garcia Garcia JJ, Carballo Ruano E. Voluntary intoxication as a form of attempted suicide. Anales Espanoles de Pediatria. 2000; (53): 213-216.

13. Gandolfi E, Andrade MGG. Eventos toxicológicos relacionados a medicamentos no estado de São Paulo. Rev Saúde Pública 2006; 40:1056-64.

14. Presgrave RF, Camacho LAB & Villas Boas MHS. A profi le of unintentional poisoning caused by household cleaning products, disinfectants and pesticides Cad. Saúde Pública 2008 24(12):2901-2908.

15. Mintegi S, Fernández A, Alustiza J, Canduela V, Mongil I, Caubet I, et al.Emergency Visits for Childhood Poisoning: A 2-Year Prospective Multicenter Survey in Spain. Ped Emerg Care 2006; 22 (5): 334-338.

16. Margonato F, Thomson Z, Paoliello MMB. Acute intentional and accidental poisoning with medications in a southern Brazilian city. Cad. Saúde Pública 2009 25(4):849-856.

17. Poplas-Susic T, Komericki-Grzinic M, Klemenc-Ketis Z, Tusek-Bunc K, Zelko E & Kersnik J. Aetiological and demographical characteristics of acutepoisoning in the Celje region, Slovenia Eur J of Emerg Med 2009 16:127–130.

18. McKay Jr CA. Can the Laboratory Help Me? Toxicology Laboratory Testing in the Possibly Poisoned Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med 2005; 6:116-122.

19. Perez A, Wiley JF. Pediatric Carbamazepine Suspension Overdose—Clinical Manifestations and Toxicokinetics. Ped Emerg Care 2005 (21) 4: 252-254.

20. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:947–54.

21. Mohd Zain Z, Fathelrahman A I, Ab Rahman A F. Characteristics and outcomes of paracetamol poisoning cases at a general hospital in Northern Malaysia .Singapore Med J 2006; 47(2):134-137.

22. Turner A, Robinson P. Respiratory and gastrointestinal complications of caustic ingestion in children. Emerg Med J 2005;22:359–361.

23. Valentine K, Mastropietro C, Sarnaik AP.Infantile iron poisoning: Challenges in diagnosis and management. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:e31– e33

24. Handwerk ML, Larzelere RE, Friman PC, Mitchell AM. The relation ship between lethality of attempted suicide and prior suicidal communications in sample of residential youth. Journal of Adolescence. 1998;407-414.

25. Feijo RB, Salzar CC, Bozko MP, Bozko MP, Candiago RH, Ávila A et al. Perfil de uma amostra de adolescentes internados por tentativa de suicidio em hospital de emergencia m e d i c a de Porto Alegre Revista do HCPA & Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul 1996. (16): 46-50.

26. Feijo RB, Salzar CC, Bozko MP, Bozko MP, Candiago RH, Ávila A et al. O adolescente com tentativa de suicidio: caracteristicas de uma amostra de 13 a 20 anos atendida em emergencia medica. J Bras Psiq 1996 45:657-64.

27. Burszteina C & Apter A. Adolescent suicide. Curr Opin Psychiatry 2008 22:1–6.




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Ultrassonografia pulmonar na avaliação primária do trauma fechado de tórax

Lung ultrasonography in the primary assessment of blunt chest trauma1Rafael Nicolaidis

ARTIGO ORIGINAL

. 1. Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Residência em Medicina de Emergência no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Plantonista da Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Plantonista da Emergência do Hospital Mãe de Deus.

Endereço para correspondência:

Rua Livramento, 309. Bairro Santana, Porto

Alegre, RS,

CEP 90640-130.

E-mail: [email protected]

RESUMOFundamentação: a ultrassonografia focada à beira do leito é hoje ferramenta indispensável para os centros de referência em trauma, mormente no que concerne à detecção de líquido livre intraperitonial ou pericárdico. A avaliação do trauma torácico, entretanto, ainda não tem no emprego da ultrassonografia uma técnica disseminada. Objetivo: empregar um protocolo de ultrassonografia pulmonar focada como ferramenta na avaliação inicial dos pacientes vítimas de politraumatismo com envolvimento torácico, avaliando a sua acurácia como método diagnóstico frente à radiografia ântero-posterior e à tomografia computadorizada de tórax. Métodos: estudo transversal. População: 38 pacientes adultos atendidos no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre entre janeiro e novembro de 2009. Resultados: o protocolo de ultrassonografia pulmonar focada demonstrou uma acurácia de 100% para a detecção de pneumotórax, com resultados bem inferiores para hemotórax e contusão pulmonar. Conclusão: a ultrassonografia pulmonar focada deve ser empregada na detecção de pneumotórax durante avaliação primária do politraumatizado, mas a busca por hemotórax ou contusão pulmonar necessita de uma grande varredura da parede torácica, devendo ser retardada para a avaliação secundária. Unitermos: Ultrassonografia à beira do leito; trauma torácico; suporte avançado de vida ao politraumatizado

ABSTRACTBackground: bedside focused ultrasonography is an extremely important tool for trauma centers, especially when it comes to searching for abdominal or pericardic free fluid. However, there is no widespread focused ultrasound protocol addressing the primary assessment of thoracic trauma. Objective: to use focused lung ultrasonography as an assessment tool for thoracic trauma patients, determining its accuracy as a diagnostic method against chest x-ray and computed tomography of the thorax. Methods: transversal study. Subjects: 38 adult patients were examined in Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre between january and november, 2009. RESULTS: our focused lung sonography protocol had 100% accuracy for the detection of pneumothorax, with significantly inferior results for haemothorax or lung contusion. Conclusion: focused lung ultrasonography is a great tool for the detection of pneumothorax during the primary assessment of the thoracic trauma patient, but its use in the search for haemothorax or lung contusion should be delayed until the secondary assessment, so that a more extended scan can be performed. Keywords: Bedside ultrasonography; thoracic trauma; advanced trauma care.


INTRODUÇÃOA detecção de efusão intraperitonial através da

ultrassonografia tem ajudado a salvar muitas vidas. O protocolo FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma), que já é realizado com algumas variações (de 1 a 6 janelas) há mais de duas décadas, popularizou-se tremendamente com a miniaturização e portabilidade das unidades de ultrassonografia. No atendimento ao paciente traumatizado, o FAST substitui o lavado peritonial

1diagnóstico . O trauma torácico é uma causa importante de

morte, necessitando de medidas diagnósticas e terapêuticas imediatas. A hipóxia, a hipercapnia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico – podendo ser secundárias à hemorragia, a alterações do parênquima pulmonar ou do espaço pleural (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.) ou por alteração pressórica na caixa

2torácica (pneumotórax) . Em que pese a relevância do trauma para o sistema

de saúde e para a sociedade em geral, bem como a disponibilidade de ultrassonógrafos portáteis para uso à


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beira do leito nos principais centros de referência em trauma, pouca atenção tem sido dada ao emprego desta ferramenta no trauma torácico. Uma vez que o ar não permite a transmissão de ondas mecânicas, criou-se a idéia errônea de que a ultrassonografia pulmonar não poderia ser possível.

Entretanto, um número crescente de artigos na literatura tem demonstrado que a análise da pleura e dos artefatos justa-pleurais permite a realização de uma série de diagnósticos de forma rápida e com boa acurácia 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15.

Lichtenstein e Mezière publicaram, em 2008, um protocolo sob o acrônimo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), sistematizando a metodologia da ultrassonografia pulmonar (USP) para o emprego em pacientes clínicos dispnéicos recém-chegados à Emergência (“When your patient is blue, quickly perform the BLUE protocol” – Lichtenstein DA). Resumidamente, examinam-se cada hemitórax observando-se a presença de deslizamento pleural (cintilância da linha pleural), a ocorrência de linhas B e sua distribuição e a presença de lesões pleurais (imagens hiporrefringentes logo abaixo da linha pleural). Edema pulmonar agudo pode ser fortemente considerado de acordo com o BLUE com o achado de múltiplas linhas B em cada espaço intercostal, em cada hemitórax (97% de sensibilidade e 95% de especificidade). Linhas B distribuídas heterogeneamente (com ou sem lesões pleurais, com ou sem deslizamento pleural, com ou sem efusão pleural) sugerem pneumonia (89% de sensibilidade e 94% de especificidade). Pulmões “normais” (ou com lesões pleurais apenas) e dilatação importante do ventrículo direito ou trombos no sistema venoso profundo dos membros inferiores (também examinados com ultrassonografia, testando-se a compressibilidade das veias com o transdutor) conferem alta probabilidade de embolia pulmonar (81% de sensibilidade e 99% de especificidade). Ausência de deslizamento pleural isoladamente sugere pneumotórax (81% de sensibilidade e 100% de especificidade). Um exame “normal” na ausência de sinais sugestivos de embolia pulmonar é indicativo de doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma brônquica (89% de sensibilidade e 97% de especificidade). A análise estatística teve 2% de seus pacientes excluídos por serem portadores de diagnósticos raros, incluindo-se um total de 260 pacientes. Calculou-se uma acurácia de 90,5% para o protocolo. É importante ressaltar que a USP é capaz de detectar mesmo um pequeno pneumotórax oculto à radiografia, anteriormente visível unicamente com o uso de uma tomografia computadorizada. Até a submissão deste manuscrito, inexistia estudo comparando esta sistematização da USP em pacientes vítimas de trauma torácico contuso. Recentemente publicamos uma revisão sobre o impacto da USP no atendimento da insuficiência

16cardíaca agudamente descompensada . Agora, será apresentado um estudo desta técnica como ferramenta adjuvante na avaliação inicial do paciente politraumatizado.

Avaliar e assegurar a permeabilidade da via aérea (Airway), bem como a efetividade da respiração (Breathing), são os primeiros passos no atendimento inicial ao paciente vítima de politraumatismo. Neste trabalho empregamos a ultrassonografia à beira do leito como ferramenta na avaliação inicial do paciente vítima de politraumatismo ou traumatismo torácico fechado, como método de diagnóstico precoce da contusão pulmonar, do pneumotórax e do hemotórax, bem como da detecção da intubação seletiva.

MétodosDelineamento: estudo quantitativo transversal de

caráter pragmático.

SujeitosForam submetidos ao estudo os pacientes atendidos

na Sala de Politraumatizados e Pacientes de Alto Risco (Poli/PAR) entre janeiro e novembro de 2009. Por se tratar de um estudo pragmático, foram utilizados critérios amplos de seleção: adultos, vítimas de politraumatismo ou trauma torácico contuso isolado, excluindo-se populações especiais (grávidas, ameríndios e presidiários), excluindo-se também aqueles com trauma penetrante torácico.

O exame ultrassonográfico foi realizado antes da execução e/ou da revelação das radiografias de rotina – posteriormente um termo de consentimento livre e esclarecido a respeito do emprego dos dados nesta pesquisa foi apresentado ao paciente ou seus responsáveis legais.

O exame ultrassonográficoNosso Serviço utiliza um aparelho Phillips SDR

2200, com um transdutor convexo de 3,5 Mhz. O aparelho permanece na Sala de Poli/PAR, a fim de ser empregado à beira do leito em pacientes críticos.

Com o paciente sobre a maca rígida, logo após a avaliação da permeabilidade da via aérea e da proteção da coluna cervical, segue-se a inspeção dos movimentos ventilatórios, palpação torácica e USP. Esta avaliação ocorreu em paralelo com aquela realizada pelo médico plantonista do Serviço.

Todos os exames ultrassonográficos foram realizados pelo autor do manuscrito e antes de qualquer exame radiológico, punção ou drenagem do tórax. A técnica empregada, apresentada abaixo, foi adaptada a

17partir daquela do BLUE , não necessitando de mais do que 3 min para a execução:

Para a realização do exame ultrassonográfico, eram obtidas duas janelas anteriores (na porção mais alta de cada hemitórax com o paciente em decúbito dorsal). Em seguida, mais duas observações eram realizadas, mobilizando o mínimo possível o tronco do paciente, a fim de manter a proteção da coluna cervical. A orientação do transdutor era transversal aos espaços intercostais.

Como vimos antes, o ar é um péssimo condutor das ondas ultrassônicas – por essa razão, na ultrassonografia pulmonar, os objetos da análise não são propriamente as imagens correspondentes à anatomia do paciente, e sim os

US pulmonar no politraumatizado



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artefatos gerados pelas finas estruturas do parênquima pulmonar (como o septo alveolar) ou pela reverberação na interface entre as pleuras.

Figura 1: Superfície normal do pulmão. Scan longitudinal de um espaço intercostal no modo B (bidimensional). A linha pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha das costelas (C) no adulto (“sc” são as sombas acústicas costais). Seu comprimento é de cerca de 2 cm. As linhas horizontais (A) paralelas à linha pleural e separadas entre si por intervalos regulares iguais à distância da pele à linha pleural são chamadas de linhas A.

A linha pleural, localizada entre duas costelas, é a representação sonográfica das camadas pleurais (Figura 1). O pulmão normal apresenta deslizamento pleural (lung sliding), um movimento ou cintilância na linha pleural associado à ventilação, indicando que a pleura visceral desliza sobre a pleura parietal, e linhas A (Figura 1), artefatos horizontais que se repetem abaixo da linha pleural, indicando ar subpleural (o ar bloqueia as ondas ultrassônicas). No modo M (modo unidimensional), a presença de lung sliding é detectada pelo “sinal da praia” (seashore sign), apresentado na Figura 2.

Figura 2: Pulmão normal. Scan longitudinal de um espaço intercostal no modo B (bidimensional, à esquerda) e no modo M (unidimensional, à direita). A linha pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha das costelas (C) no adulto (“sc” são as sombas acústicas costais). Observe que a linha pontilhada no modo bidimensional é representada no modo unidimensional ao longo do tempo. No modo M de

um pulmão normal pode ser identificado um aspecto linear na imagem gerada acima da linha pleural (devido à imobilidade do tecido subcutâneo) e outro aspecto mais heterogêneo abaixo da linha pleural (um artefato gerado pelo deslizamento das pleuras – a esse padrão convencionou-se chamar de “sinal da praia”.

A ausência de lung sliding, no contexto de um paciente vítima de traumatismo torácico ou politrauma, quase sempre significa pneumotórax – após intubação endotraqueal também é indicativa de intubação seletiva. Pode ser gerada por aderências pleurais, também. No modo M, a ausência de deslizamento pleural cria o “sinal da estratosfera” (stratosphere sign), demonstrado na

4Figura 3 .

Figura 3: Pneumotórax. Scan longitudinal de um espaço intercostal no modo B (bidimensional, à esquerda) e no modo M (unidimensional, à direita). A linha pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha das costelas. Observe que a linha pontilhada no modo bidimensional é representada no modo unidimensional ao longo do tempo. No modo M de um paciente apresentando um pneumotórax pode ser identificado um aspecto linear tanto acima quanto abaixo da linha pleural (devido à ausência de deslizamento pleural) – a esse padrão convencionou-se chamar de “sinal da estratosfera”.

O “ponto pulmonar” (lung point) é definido como uma área específica da parede torácica onde, em ritmo sincronizado com o da ventilação, alternam-se os padrões de pulmão normal (lung sliding presente) e de pneumotórax (lung sliding ausente). Ele ocorre quando o transdutor é posicionado sobre a região ocupada pelo ar extrapulmonar durante a expiração e por parênquima

8pulmonar durante a inspiração .

A detecção de efusão pleural em um paciente vítima de traumatismo torácico é praticamente sinônimo de hemotórax. A forma é grosseiramente quadrangular, de conteúdo anecóico ou hiporrefringente, com uma borda inferior móvel (chamada “linha pulmonar” ou lung line). O movimento ventilatório da “linha pulmonar” em direção

10à linha pleural é chamado de “sinal do sinusóide” .

Há, também, um tipo de artefato vertical – a linha B – que pode ser encontrado no exame normal. Estas linhas são geradas pela ressonância do ultra-som em uma estrutura



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fina de tecido cercada por ar, como ocorre num septo alveolar edemaciado. Linhas B são verticais e bem definidas, iniciando na altura da linha pleural, atingindo o final da tela sem perder intensidade; apagam as linhas A e movem-se de maneira sincronizada com o lung sliding (Figura 4). A presença de menos que seis linhas B na totalidade da superfície torácica é considerada um achado normal. Entretanto, a presença de múltiplas linhas B faz o diagnóstico de síndrome intersticial. Além disso, por serem artefatos gerados na pleura visceral, a presença de linhas B permite descartar a presença de pneumotórax. Na ausência de choque cardiogênico este achado indica contusão

15pulmonar .

Figura 4: USP apresentando duas linhas B. São sinais verticais, hiperecogênicos, que devem apresentar cinco características: (1) terem origem na “linha pleural”, (2) serem bem definidas, (3) serem difundidas desde a linha pleural e continuadas até o extremo oposto da imagem, sem enfraquecimento do sinal, (4) acompanhar a movimentação pleuro-pulmonar, (5) apagar as linhas A. Legenda: (C) costelas, (P) linha pleural, (sc) sombras acústicas costais, (B) linhas B.

O diagnóstico de contusão pulmonar também pode ser estabelecido pela detecção de lesões parenquimatosas justapleurais. O padrão sonográfico destas lesões é de áreas hipoecóicas de bordas irregulares adjacentes à pleura, de onde surgem artefatos em “cauda de cometa”

15semelhantes às linhas B . Por ocasião da realização da USP e pela

conveniência para o Serviço, era também realizado o FAST – bem como informadas as equipes de emergencistas e cirurgiões do trauma se fosse detectada a presença de líquido livre intraperitonial ou pericárdico.

Exames radiológicos complementaresTodo o paciente politraumatizado atendido na Sala

de Poli/PAR do HPS é submetido a uma radiografia torácica no sentido ântero-posterior, usualmente na maca. A solicitação de tomografias computadorizadas foi considerada prerrogativa exclusiva do médico plantonista, mas essa poderia ser sugerida pelo pesquisador em casos em que a USP fosse positiva para hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar e isso não fosse confirmado pela radiografia simples.

A presença de hemotórax, de pneumotórax ou de contusão pulmonar nos exames radiológicos foi

considerada de acordo com o laudo do radiologista de plantão. Enfisema subcutâneo no flanco torácico foi considerado pneumotórax.

Drenagens pleuraisQuando o procedimento de drenagem pleural foi

indicado clinicamente (sem uma radiografia prévia), o escape de ar sob pressão ao rompimento da pleura parietal foi considerado pneumotórax, bem como a drenagem de sangue foi diagnóstica de hemotórax.

Análise dos dadosOs valores preditivos negativo e positivo, a

sensibilidade, a especificidade e a acurácia foram calculadas em planilha eletrônica do Microsoft Office 2007 Excel. Foram realizadas análises considerando cada diagnóstico em particular, bem como do método como um todo.

A acurácia foi calculada através da razão de predições corretas (soma de positivos verdadeiros e negativos verdadeiros) sobre o total de exames realizados.A sensibilidade foi determinada a partir da razão de positivos verdadeiros sobre o total de acometidos, e a especificidade pela razão de negativos verdadeiros sobre o total de não-acometidos. O valor preditivo positivo foi estimado a partir da razão entre os positivos verdadeiros e o número total de positivos. O valor preditivo negativo, a partir da razão entre os verdadeiramente negativos sobre o total de negativos.

Foram considerados portadores de pneumotórax ou hemotórax todos os pacientes com exames radiológicos positivos, ou ainda escape de ar ou sangue (respectivamente) na drenagem pleural. Foram considerados não-acometidos por pneumotórax ou hemotórax somente aqueles com tomografia negativa ou sem escape de ar ou sangue na drenagem pleural (ou seja, uma radiografia simples negativa não exclui esses diagnósticos).

Foram considerados portadores de contusão pulmonar os pacientes com exames radiológicos positivos para esse diagnóstico. Foram considerados não-acometidos por contusão pulmonar aqueles com tomografia negativa ou radiografia negativa apenas, porém eupnéicos em ar ambiente e sem cinemática grave.

ResultadosDos 38 pacientes observados, 33 (86%) não

apresentaram sinais de hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar durante a avaliação inicial.

Um paciente apresentou edema na região do mediastino à tomografia computadorizada – na USP foram visualizadas linhas B, sem diagnóstico confirmado de contusão pulmonar.

Outro paciente apresentou líquido hiporrefringente com linha pulmonar móvel (mas não sincronizada com a ventilação) no exame do hemitórax anterior esquerdo – nos exames radiológicos ficou evidente uma hérnia diafragmática com o estômago adentrando a cavidade torácica.



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Na amostra de casos estudada, 3 pacientes tiveram diagnóstico de pneumotórax fechado – todos foram detectados pela USP (sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 100%); destes, apenas em um foi possível localizar o lung point (sensibilidade de 33%, especificidade de 100%, acurácia de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 94,71%). A radiografia detectou 2 casos (sensibilidade de 66,66%, especificidade de 100%, acurácia de 97,43%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 97,29%).

Houve 2 casos de hemotórax, nenhum detectado pela USP, ambos detectados pela radiografia.

Dos 3 casos de contusão pulmonar detectados já na avaliação inicial, 1 foi diagnosticado por USP (sensibilidade de 33,33%, especificidade de 94,44%, acurácia de 89,74%, valor preditivo positivo de 33,33%, valor preditivo negativo de 94,44%). A radiografia demonstrou 2 casos (sensibilidade de 66,66%, especificidade de 100%, acurácia de 97,43%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 97,29%).

DiscussãoA USP é rápida, não-invasiva, simples, tem baixo

custo, pode ser repetida com regularidade sem prejuízo ao paciente, não requer transporte a outros setores do hospital e não acarreta efeitos colaterais secundários à radioatividade ou a fármacos de contraste. Além disso, pode ser realizada durante manobras de ressuscitação cardiopulmonar ou no atendimento pré-hospitalar. Contudo, apresenta limitações importantes: é paciente-dependente e operador-dependente.

A ultrassonografia à beira do leito realizada pelo emergencista difere em objetivos daquela feita pelo radiologista e, portanto, não a substitui. A ultrassonografia pelo radiologista fornece uma grande quantidade de informações que estão além do escopo do treinamento do emergencista. Para o médico emergencista, o exame ultrassonográfico à beira do leito se destina a responder perguntas clínicas como, por exemplo, “há ou não há líquido livre no espaço intraperitoneal?”, “a intubação foi ou não foi seletiva?”, ou ainda “há ou não há pneumotórax anterior ou completo?” – ou seja, questões de grande relevância, nas quais a rapidez na avaliação pode ser determinante para o desfecho.

Os resultados apresentados na detecção de pneumotórax se alinham com aqueles apresentados para o

17protocolo BLUE – a saber, 81% de sensibilidade e 100% de especificidade. A maior sensibilidade apresentada no presente estudo se deve, provavelmente, ao pequeno tamanho da amostra (visto que muitos tipos de seqüelas provocados por doenças prévias poderiam provocar aderências pleurais, abolindo o seu deslizamento). Nestas situações, um artefato que se convencionou chamar de “pulso pulmonar” (cintilância pleural de ritmo igual ao

cardíaco) pode esclarecer que há contato entre as pleuras, assim como a visualização de lesões parenquimatosas justapleurais ou linhas B – em ambos os casos pode ser descartado o diagnóstico de pneumotórax. Da mesma forma, a presença do “ponto pulmonar” permitiria firmar o diagnóstico de pneumotórax. Cabe ressaltar que um pneumotórax oculto à radiografia pode ser detectado pela USP. Isso é um detalhe de grande relevância em casos em que o paciente necessite de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. É sabido que a aplicação contínua de pressão positiva na via aérea de pacientes com pneumotórax fechado (não drenado ou puncionado) leva à transformação desse em um pneumotórax hipertensivo – moléstia potencialmente fatal.

A baixa sensibilidade da técnica apresentada na detecção de hemotórax foi um resultado surpreendente, tendo em vista que o sangue é facilmente visualizável em outras abordagens ultrassonográficas, sendo normalmente hipoecóico ou anecóico. Um fator que pode ter prejudicado o diagnóstico pela USP foi o protocolo do presente estudo não permitir mais do que uma mínima mobilização do tronco do paciente (a fim de manter a proteção da coluna cervical). Além disso, nenhum dos três casos de hemotórax apresentou uma drenagem volumosa, sendo que um deles foi apenas percebido quando realizada a tomografia computadorizada.

A baixa acurácia no diagnóstico de contusão pulmonar era esperada para a técnica empregada, uma vez que se trata de lesão localizada – em contraste com a mobilidade do ar ou sangue no espaço pleural. Nosso protocolo avaliou apenas o ponto mais superior (anterior) de cada hemitórax, bem como a porção mais dorsal possível, totalizando apenas 4 janelas, enquanto, por

15exemplo, no estudo de SOLDATI et cols (2006) , fez-se uma varredura extensa da parede torácica.

Considerações finaisO estudo apresentado dá suporte para o emprego

sistemático da USP focada como ferramenta de avaliação primária do trauma de tórax, em virtude da elevada acurácia no diagnóstico de pneumotórax, inclusive daqueles ocultos à radiografia simples ântero-posterior. A técnica aqui descrita, entretanto, obtém resultados inferiores aos estudos de USP que demonstraram boa acurácia para hemotórax e contusão pulmonar, por não ser realizada varredura completa da caixa torácica, devendo-se empregar uma abordagem mais minuciosa durante a avaliação secundária.

AgradecimentosAo Prof. Dr. Sérgio Amantéa, por ter revisado o

projeto e contribuído para a sua formatação. Ao Dr. Luciano Vitola e à Dra. Ana Paula Freitas,

por manifestarem entusiasmo com a idéia e fomentarem a produção científica no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.

Finalmente, ao Dr. Daniel Fontana Pedrollo, por ceder as imagens utilizadas neste manuscrito, além de ter-




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me proporcionado algumas das primeiras lições de ultrassonografia à beira do leito.

REFERÊNCIAS

1. Rose JS. Ultrasound in Abdominal Trauma. Emerg Med Clin N Am. 2004;(22): 581-9.

2. American College of Surgeons. ATLS - Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 8a. ed, 2008.

3. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc

Ultrasound. 2008;6:16.

4. Lichtenstein DA, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign Ruling Out Pneumothorax in the Critically Ill: Lung Sliding. Chest. 1995;(108):1345-8.

5. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997

Nov;156(5):1640-6.

6. Lichtenstein D, Mezière G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med. 1998 Dec;24(12):1331-4.

7. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med. 1999;25:383-8.

8. Lichtenstein DA, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The “Lung Point”: an Ultrasound Sign Specific to Pneumothorax. Intensive Care Med 2000;(26):1434-40.

9. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P,

Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100(1):9-15.

10. Lichtenstein DA. Pleural Effusion and Introduction to the Lung Ultrasound Technique. In: Lichtenstein DA. General Ultrasound in the Critically Ill. Springer, 2005: 96-104.

11. Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1231-8.

12. Frassi F, Gargani L, Gligorova S, Ciampi C, Mottola G, Picano E. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiography 2007;8(6):474-9.

13. Reissig A, Heyne JP, Kroegel C. Sonography of Lung and Pleura in Pulmonary Embolism. Chest. 2001;120(3): 1977-83.

14. Werner SL, Smith CE, Goldstein JR, Jones RA, Cydulka RK. Pilot Study to Evaluate the Accuracy of Ultrasonography in Confirmig Endotracheal Tube Placement. Ann Emerg Med. 2007;(49):75-80.

15. Soldati G, Testa A, Silva FR, Carbone L, Portale G, Silveri NG. Chest Ultrasonography in Lung Contusion. Chest. 2006;(130):533-8.

16. Nicolaidis R, Faistauer A, Danzmann LC. O Impacto da Ultrassonografia Pulmonar na Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada. Revista do HPS. 2009;(48):42-5.

17. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: the BLUE Protocol. Chest. 2008;(134): 117-25.




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ARTIGO ORIGINAL

A mortalidade de crianças de cinco a doze anos em Porto Alegre - Rio Grande do Sul, no período de 2000 a 2003

The mortality of children from five to twelve years old in Porto Alegre – Rio Grande do Sul, between 2000 and 2003

1 2Cristine Kuss , Denise Castro Ganzo Aerts

1 Assistente Social, Aluna do Curso de Especialização do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA.


2 Médica, Dra., Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA.


RESUMOFundamentação: As informações sobre mortalidade são importantes indicadores para avaliar a vulnerabilidade de crianças em qualquer sociedade, bem como é o estudo capaz de propor alternativas para elencar critérios de evitabilidade. Métodos: O presente trabalho foi realizado na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul e trata-se de um estudo observacional com delineamento transversal, abrangendo 199 crianças de 05 a 12 anos, que morreram no período de 2000 a 2003. Os dados foram obtidos no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, gerenciado, no município, pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Resultados: Agrupando os dados de mortalidade, entre os 199 óbitos ocorridos, identificam-se cinco grupos com maior expressão, segundo os capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Conclusão: As causas externas (38%), em todos os anos analisados, ocuparam o primeiro lugar como causa básica de óbito em crianças desta faixa etária. Unitermos: causas externas, crianças, mortalidade, vulnerabilidade

ABSTRACTBackground: The informations on mortality are main indicators to assess the vulnerability of children at any society as well this research is able to propose alternatives to find criteria of avoiding it. Methods: This paper was done in the city of Porto Alegre, RS, and has to do with an observation study to 199 children, from 5 to 12 years old, that died between 2000 to 2003. The informations were obtained from the Information System on Mortality(SIM) of the National Department of Health wich is managed by local city department. Results: Gathering the informations on mortality, among the 199 obituaries, is possible to identify 5 major groups according to the chapters of the International Classification of Disease(CID 10). Conclusion: The external causes (38%), during all years of studies, occupied first place as main cause of obituary of children from this age. Key Words: external causes, children, mortality, vulnerabilty

INTRODUÇÃOAs informações sobre mortalidade são importantes

instrumentos para monitorar as situações de vulnerabilidade a que estão expostas crianças em qualquer

1sociedade . Estudos de morbi-mortalidade possibilitam a elucidação de questões e problemas que devem ser incluídos nas agendas de saúde e projetos de promoção da saúde do poder público municipal, estadual e federal, a fim de serem devidamente enfrentados no âmbito das políticas

2públicas .

No Brasil, é competência do Ministério da Saúde monitorar esses registros por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que padroniza, em um banco de dados, as informações contidas nas declarações de óbitos emitidas em todas as cidades brasileiras. Em Porto Alegre, desde 1994, estes dados são monitorados pela Equipe de Informação, da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de

22Saúde , e constituem-se em importante fonte de pesquisa



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para diversas análises das situações de vida da população de Porto Alegre.

Os óbitos por causas externas apresentam-se como um indicador de análise para os estudos sobre violência na infância. São eles a expressão mais contundente de mortalidade de crianças e jovens na faixa etária de 05 a 19 anos, ocupando, já na década de 80 a segunda causa de

3mortalidade entre os homens . As mortes por causas externas ocupam,

praticamente, em todos os países do mundo, a segunda ou 4terceira colocação entre as causas de óbitos .

5Minayo , já em 1994, chamou a atenção para os processos sociais, tais como a marginalidade e o desemprego, que, em razão da estrutura social, contribuem para a explicação da violência. Nesses contextos, é que vivem a maioria das crianças e seus cuidadores, sendo necessário observar as desigualdades socioeconômicas, o espaço de urbanização atrelado a mudanças socioculturais, que interferem no cuidado e proteção de eventos fatais e, principalmente, no acesso aos meios de educação e saúde.

Aplica-se então neste estudo o conceito de 6vulnerabilidade, trabalhado por Ayres et al. , enquanto

expressão dos potenciais de adoecimento e não adoecimento relacionado a todo e a cada indivíduo (criança e cuidador). Esses vivem um certo conjunto de condições, não apenas individuais, mas também coletivos, contextuais, que podem ocasionar maior suscetibilidade ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos para se proteger.

Segue o autor colocando que a vulnerabilidade, como eixo de análise, pressupõe a articulação de três campos: componentes individuais, sociais e programáticos. O componente individual se refere ao grau e qualidade da informação de que os sujeitos têm sobre o problema, a capacidade de elaborar e acrescentar às suas preocupações cotidianas e principalmente ao desejo de transformá-las em práticas protegidas e protetoras.

O componente social se inter-relaciona aos individuais acima trabalhados reforçando que estes processos não dependem só dos sujeitos. Dependem sim, de condicionantes como acesso a meios de educação, escolarização, disponibilidade de recursos materiais, poder de influenciar decisões políticas, possibilidade de enfrentar barreiras culturais, estar livre de coerções violentas ou defender-se delas.

O componente programático pressupõe que quanto maior for o grau e a qualidade do compromisso, recursos, gerência e monitoramento dos programas nacionais maiores serão as chances de canalizar recursos sociais existentes, otimizar seu uso e identificar a necessidade de outros recursos, fortalecendo o indivíduo frente sua vulnerabilidade.

Nesse sentido é possível encontrar estratégias para a prevenção desses eventos com a atuação de serviços de saúde voltados para o desenvolvimento de relações

familiares, sociais e comunitárias saudáveis, que auxiliem então, a organizar a existência concreta das pessoas (moradia, trabalho, renda, nível de informação, proteção social).

No prólogo do Informe Mundial Sobre Violência e 7Saúde organizado pela Organização Mundial de Saúde ,

Nelson Mandela direciona para as diversas faces da violência: do sofrimento invisível dos indivíduos mais vulneráveis até a tragédia notória das sociedades em conflitos. Sinaliza a necessidade de progredir nas análises dos fatores que conduzem a violência bem como lembrar que as garantias de segurança surgem como fruto de um consenso coletivo.

Segundo este documento, os atos violentos podem ser interpessoais, auto-inflingidos e coletivos. Compreendem a violência juvenil, a violência contra a mulher, outras formas de violência familiar como maus-tratos a crianças, idosos, violações e agressões sexuais por estranhos, violências institucionais – escolas, locais de trabalho, asilos, penitenciárias.

Englobam uma ampla tipologia de atos e comportamentos que vão desde a violência física, sexual e psíquica como privações e abandono até os fenômenos da violência urbana, guerras e guerrilhas. No ano de 2000, calculou-se que 520.000 pessoas morreram em decorrência da violência interpessoal e os fatores de risco relacionados são: características psíquicas e de comportamento, baixa auto-estima, transtornos de personalidade e de conduta, falta de vínculos emocionais de apoio, contato anterior com violência tanto como vítima direta ou expectador, as histórias familiares, uso de álcool e

7drogas, as desigualdades entre os sexos, a pobreza . Frente a esse quadro, entende-se que as injúrias na

Infância devem ser consideradas um grave problema a ser enfrentado com ações em promoção de saúde. Esta é compreendida aqui como uma estratégia mediadora entre pessoas e ambiente, visando aumentar a participação dos sujeitos e da coletividade na modificação dos determinantes do processo saúde-doença, como emprego,

8renda, educação, cultura, lazer e hábitos de vida .

A Criança de Cinco a Doze AnosNo Brasil, segundo a Lei Federal n º 8069/1990, a

criança é a pessoa até doze anos incompletos e, segundo esta legislação, nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos (ECA, artigos 1 e 5). A escolha por esta definição justifica-se pelo desejo de trabalhar vinculado a uma legislação que sinaliza, na história política brasileira, uma importante mudança de rumos.

Esta legislação foi criada com a participação efetiva da sociedade civil organizada, dando legitimidade à criança e ao adolescente enquanto sujeitos de direitos e com ações prioritárias para sua proteção. Observando a ocorrência de injúrias não intencionais na Infância, consideramos importante analisar quais aspectos podem

Mortalidade de crianças de 5 a 12 anos em Porto Alegre



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ser prevenidos a partir dos potenciais cognitivos para o autocuidado desta faixa etária bem como o atravessamento nos espaços comunitários e em setores programáticos de saúde e educação.

A criança a partir dos quatro anos, segundo Lewis 9& Volkmar , sabe que é alguém e tenta descobrir que tipo

de pessoa virá a ser. Transita com desembaraço, domina melhor a linguagem, faz muitas perguntas e é muito imaginativa. Caminha e corre, bem como tenta descobrir o que lhe é autorizado a fazer com esta habilidade e consegue fazer com ela. Está pronta para aprender rápida e avidamente e a se tornar amadurecida quanto à responsabilidade, disciplina e rendimento.

Outro fator importante é que começa a perceber as conseqüências físicas externas imediatas a partir de qualquer ação que venha a realizar, pois já consegue definir riscos. No período escolar, a criança já desenvolveu habilidades cognitivas que a capacitam diferenciar suas próprias idéias das de outras pessoas e a

10expressar verbalmente estas idéias .Segundo esses autores, a criança pode identificar

alguns dos potenciais de vulnerabilidade a que está exposta e, se bem orientada, será capaz de se proteger nos espaços onde habita. Os seus cuidadores – família, escola, comunidade, devem estimular a proteção e o autocuidado como elemento de afeto, educação e habilidade pessoal para a vida.

É importante ressaltar que esse processo, de forma nenhuma, substitui a proteção e o cuidado como função e dever do cuidador, mas sim como algo a potencializar e estimular na criança. Desta forma, podem reduzir os potenciais danos e ocorrências de injúrias não intencionais que, se agravadas, levam a desfechos fatais.

11Como refere o estudo de Fonseca et al. , os acidentes na infância, apesar de potencialmente previsíveis e preveníveis, causam alta morbidade e mortalidade. É preciso crer que articulando diferentes concepções, culturas, crenças e práticas, são caminhos produtivos para resolutividade e prevenção da ocorrência de eventos que se tornam fatais, reduzem a qualidade de vida das pessoas e impedem o viver com eqüidade no mundo.

Para tanto, a Saúde Coletiva deve fundamentar a luta contra a violência com investigações fidedignas e

7dados respaldados em provas sólidas . Precisa fornecer indicadores e estratégias de atenção para a violência, fazendo frente aos fatores de risco individuais e coletivos e, adotando, nas suas práticas, medidas para fomentar habilidades e atitudes saudáveis em crianças durante o seu desenvolvimento.

A Promoção da SaúdeO processo de constituição do cuidado, tanto na

família como na escola, dimensiona ações de promoção de saúde compreendidas aqui conforme a Carta de Otawa, produto final da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, no Canadá, em 1986. Esse evento foi o marco fundamental no desenvolvimento da

discussão sobre promoção de saúde em todo o mundo. Nesse documento, define-se que a estratégia da

promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios (capacitação) que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis estão

12entre os principais elementos capacitantes . Segue o autor, ressaltando que este processo não

deve ser compreendido apenas como responsabilidade do Setor Saúde, mas sim que pressupõe uma lógica intersetorial entre governo, setor saúde e outros setores sociais (educação, assistência social, cultura) e econômicos. Refere como atores desse processo os profissionais e grupos sociais, bem como responsabiliza o setor saúde para mediar entre os diferentes interesses da população usuária.

Nesta mediação, é importante considerar os seguintes princípios fundamentais: a paz, a educação, a solidariedade, a alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.

Compreendendo os óbitos de crianças por causas externas como um problema de saúde que pode ser enfrentado por meio das tecnologias de promoção de saúde, é importante considerar esta proposta visando seus cinco campos centrais de ação. São eles: a elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, a criação de ambientes favoráveis à saúde, o reforço da ação comunitária, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a construção de políticas públicas saudáveis, envolvendo órgãos governamentais e não-

12governamentais .A elaboração e implementação de políticas

públicas saudáveis pressupõem que a construção de políticas públicas, tanto a nível legislativo como executivo, devem considerar um jeito de fazer saúde a partir de estratégias que envolvam todos os sujeitos e campos envolvidos.

Essa deve, a partir do olhar intersetorial, considerar as diferentes representações dos contextos sociais, familiares e urbanos que permeiam as relações dos indivíduos, crianças, cuidadores, escola, serviços de saúde e sociedade. Compreender como a mortalidade por causas externas atinge as crianças é entender uma rede de fatores socioeconômicos, políticos e culturais que se articulam e interagem de forma dinâmica nos lugares em que elas circulam, vivem e devem sim, serem consideradas nas estratégias de gestão e legislação.

Visualizar a criação de ambientes favoráveis à saúde pressupõe ter claro que os indivíduos e a coletividade junto com o urbano, a política, o meio social, econômico e cultural condicionam a proteção do meio ambiente, a conservação dos recursos naturais, o adoecer e o morrer, as estratégias de vida e saúde. Essas mesmas condutas devem estar conectadas com as agendas de saúde que permeiam as relações de cuidado e proteção de crianças no Brasil.




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O reforço da ação comunitária contempla o processo comunitário e participativo como elemento fundamental na constituição de cuidados em saúde, permitindo a todos um envolvimento responsável na aquisição deste conhecimento. Traz para a ação o conceito de “empowerment”, ou seja, a aquisição de

13poder técnico e político para atuar em prol de sua saúde .

Identificar, através da inserção, do saber comunitário, como a população contextualiza o fenômeno da violência e como constitui estratégias de cuidado e prevenção é poder construir formas de promoção que efetivamente criarão empatia para sua execução. No desenvolvimento de habilidades pessoais, significa compreender que, ao buscar socializar e incorporar informações sobre educação para a saúde, essas devem ocorrer no lar, na escola, no mundo do trabalho e em qualquer coletividade.

A escola e o serviço de saúde atuam na vida cotidiana, discutindo valores, crenças, mitos, hábitos e estilos de vida em momentos em que os indivíduos estão mais suscetíveis à reflexão sobre estes aspectos: na

8infância e adolescência .

A construção de políticas públicas saudáveis, envo lvendo ó rgãos gove rnamen ta i s e não governamentais, corresponde buscar a perspectiva da intersetorialidade em ações de co-responsabilidade do poder público, setores não-governamentais e sociedade civil organizada. Incorpora-se a crucial importância dessas instituições na constituição de praticas saudáveis que irão constituir cuidados por toda a vida e as definirão por gerações futuras.

Assim, podemos pensar na Saúde Coletiva como protagonista de uma forma de atenção, que congrega estratégias de Promoção de Saúde para o enfrentamento das injúrias na Infância. Sendo assim, este trabalho tem como objetivo investigar a mortalidade de crianças na faixa etária entre 05 a 12 anos no período de 2000 a 2003, no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional com delineamento transversal, abrangendo 199 crianças de 05 a 12 anos, moradoras Porto Alegre, RS e que morreram no período de 2000 a 2003. Os dados foram obtidos no SIM do Ministério da Saúde, gerenciado, no município, pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMS/PMPA).

O SIM, criado em 1975, teve início com a implantação, em nível nacional, de um modelo padronizado de declaração de óbito (DO). Preenchido por médico ou perito-legista, estes dados são recolhidos periodicamente pelos órgãos municipais e estaduais, digitados e analisados, sendo remetidos posteriormente ao Ministério da Saúde. Os dados são disponíveis para consulta como um todo, abrangendo Estados e Capitais,

segundo sexo, idade e causa, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – CID 10.

Em Porto Alegre, os dados possuem um excelente controle de qualidade na notificação das causas básicas de óbito. A Equipe de Informação, que gerencia o banco de dados na SMS/PMPA, realiza busca em prontuário hospitalar dos óbitos com dados incompletos na Declaração.

Neste estudo foram utilizadas as seguintes variáveis: sexo, idade (faixas etárias de 05 a 06, 07 a 08, 09 a 10, 11 a 12 anos), causa básica do óbito e raça/cor. Para raça/cor, foram utilizadas as categorias do Ministério da Saúde: branco, preto, pardo e ignorado.

Para operacionalização do Estudo, a SMS disponibilizou quatro bancos de dados isolados e na pesquisa juntou-se em apenas um banco.

Trabalhou-se inicialmente com um banco de dados em “dbase” que foi transformado em Epi – Info, versão 6.04, padronizando as variáveis em estudo. Realizamos um controle de qualidade, buscando dados ignorados nas Declarações de Óbitos, sendo que foram resgatados em prontuários hospitalares, ambulatoriais e Departamento Médico Legal.

As causas básicas foram agrupadas em dois grupos assim denominados: o das causas externas e o das causas naturais. A codificação das causas básicas por óbitos foi feita utilizando a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à

14Saúde – CID 10 . Para causas externas utilizaram-se os capítulos XIX e XX e para às causas naturais os capítulos de I a XVIII.

A análise descritiva baseou-se nas distribuições de freqüências do conjunto de óbitos, na série temporal, para as variáveis de interesse. Para se investigar o comportamento do tipo de óbito, categorizado em causas externas e naturais, utilizou-se o teste do qui-quadrado de associação, considerando como significativo um valor de p<0,05.

Este estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, sendo aprovado. O Estudo foi considerado de risco mínimo por utilizar dados secundários.

Para utilização dos bancos de dados, foi concedida permissão da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Porto Alegre.

RESULTADOS

Agrupando os dados de mortalidade, entre os 199 óbitos ocorridos, identificam-se cinco grupos com maior expressão, segundo os capítulos da CID 10 (Tabela 1). As causas externas (38%), em todos os anos analisados, ocuparam o primeiro lugar como causa básica de óbito em crianças desta faixa etária.




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Encontramos em segundo lugar as neoplasias com 14,5% dos óbitos, que, em 2003, apresentou uma redução frente aos anos anteriores. Entre esses casos identificamos doenças como leucemia, neoplasias de encéfalo e sistema nervoso central.

As doenças do sistema nervoso (hidrocefalia, meningite, paralisia cerebral, epilepsias) posicionadas em terceiro lugar, contribuem com 11,5 % ao longo do período estudado. É importante ressaltar que a maioria dos casos (n = 11) foi de paralisia cerebral apresentando um aumento progressivo no decorrer dos anos investigados.

Em quarto lugar, estão as doenças infecto-parasitárias (7,5%), entre as quais identificamos a

tuberculose em um caso, quatro casos de meningite, um de varicela e seis de HIV. Estes casos, se comparados com 2000 e 2003, apresentaram uma redução de sua freqüência.

As malformações congênitas, deformidades e alterações cromossômicas (as doenças identificadas foram má formação congênita no cérebro, coração e sistema vascular) ocuparam o quinto lugar, representaram 7% dos casos.

A análise do comportamento do tipo de causa básica de óbito (causas naturais e externas) segundo o sexo (Tabela 2), revelou diferenças estatisticamente significativas, com 71% dos óbitos por causas externas em meninos e apenas 29% de meninas (p < 0,05)

Entre os óbitos de causas naturais, a distribuição entre os sexos foi bastante semelhante (52,9% em mulheres).

Em relação à faixa etária (Tabela 2) os óbitos por causas externas distribuíram-se de forma semelhante. Nas faixas etárias de 05 a 06, 07 a 08 e de 09 a 10 anos, cada uma apresentou 17 casos, ressaltando que na idade de 11 a 12 anos houve um aumento em 08 casos,

totalizando 25 óbitos. Nos óbitos por causas naturais as faixas etárias de 05 a 06 (37 casos) e de 11 a 12 anos (36 casos) apresentaram-se mais vulneráveis a falecimento por esta causa básica. No entanto, as diferenças apresentadas não foram estatisticamente significativas.

A variável raça/cor (Tabela 2) mostrou maior prevalência de óbitos em crianças de cor branca, comportando-se de forma semelhante nas causas externas


Tabela 1: Distribuição dos óbitos segundo causa básica em crianças de cinco a doze anos, Porto Alegre, RS, 2000 - 2003


Tabela 2: Distribuição dos óbitos de crianças de cinco a dose anos, segundo tipo de causa básica, sexo, idade e raça/cor, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2000 – 2003


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e naturais. Os casos ignorados dizem respeito a quatro ossadas encontradas no período (01 definida como causa externa e 03 como causa natural), sendo impossível determinar raça/cor.

Os casos de óbitos por causas externas foram analisados separadamente.

Os acidentes de transporte (Tabela 3) foram os maiores causadores de óbito, com 33 casos dos 76

estudados, sendo sua maioria pedestres vítimas de atropelamento (n = 20, 07 meninas e 13 meninos). Em segundo lugar encontra-se os casos de homicídio (n = 23), em que 16 foram vítimas de arma de fogo (seis eram meninas e dez meninos), sendo cinco casos ocorridos dentro da residência, três na rua ou estrada e oito casos em local não determinado.

Tabela 3: Distribuição das causas externas, segundo causa básica de óbito em crianças de 05 a 12 anos, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. 2000 - 2003

Entre as situações de homicídio, identificou-se um caso de enforcamento, dois casos de agressão por meio de fogo, um caso de agressão por meio de força corporal e três casos de intenção não-determinada. Analisando-se as Declarações de Óbito, dos homicídios ocorridos em 2003 (03 casos) e 2002 (06 casos) verifica-se que todas as crianças em idade escolar (a partir dos 06 anos de idade), com exceção de uma menina em 2003 e um menino em 2002, estavam identificadas como estudantes.

Do total de 09 crianças que foram assassinadas entre 2002 e 2003, seis tinham 12 anos de idade no momento do óbito e 03 crianças eram menores de seis anos. Esses seis casos (12 anos) foram de mortes provocadas por projétil de arma de fogo – 05 casos com ferimento em crânio e 01 caso de afogamento com evidentes sinais de asfixia.

Os três casos de crianças com menos de seis anos foram dois óbitos de irmãs (seis e cinco anos) por intoxicação de monóxido de carbono. Esses casos foram decorrentes de um incêndio provocado por familiar (tio) na residência, sendo que mãe das crianças também faleceu no local. Outro óbito de uma menina de cinco anos foi provocado por queda, tendo evidência de força determinada.

A terceira maior causa de óbitos por causas externas foram os casos de afogamento não intencionais ocorridos no período (duas meninas e dez meninos). Pesquisando o único caso de suicídio observa-se que se tratava de um menino de 12 anos de idade, com freqüência escolar, registrado por pai e mãe e seu óbito foi no domicílio, por enforcamento.

DISCUSSÃOO Estudo da Mortalidade é, em nossa opinião, um

paradoxo para a pesquisa em saúde: são potenciais de

vida e de morte. Por meio das análises dos óbitos encontramos um significado para a produção de vida, com novos saberes e formas de se produzir saúde e proteção. Evidenciar como a morte se apresenta no universo da infância não é uma tarefa simples: significa olhar para histórias de doenças, para histórias de crimes e agressões extremamente cruéis, expostas por declarações de óbitos preenchidas pelo Departamento Médico Legal.

É importante ressaltar que todas as pesquisas apresentadas pela revisão bibliográfica foram unânimes na evidência da má qualidade dos dados da Declaração de Óbito. Nesse sentido, Porto Alegre apresenta um diferencial, pois todas as DOs são revisadas com qualidade e compromisso pela Equipe de Informação da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde, contextualizando fidedignamente as histórias e as causas básicas de óbito.

Este fato foi evidenciado por meio das buscas em DOs para melhor caracterização dos homicídios ocorridos entre 2002 e 2003. Foi possível identificar o quanto este trabalho é significativo para a fidedignidade dos bancos de dados de Porto Alegre. Isso repercute em qualidade para o sistema de vigilância em saúde, pois permite que o município esteja mapeado, apresentando os aspectos de vulnerabilidade em que deverão intervir, instrumentalizando assim o Gestor Público e a Sociedade para estratégias de enfrentamento.

O aumento das causas externas na mortalidade geral de crianças, em Porto Alegre, RS, poderia ser apenas o contraponto para a diminuição dos óbitos por causas naturais. Contrariamente, observamos um declínio significativo dos óbitos por causas naturais a partir da evolução das tecnologias médicas, das condições de assistência pré-natal, perinatal e do efetivo

15,16investimento de programas de saúde .




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17Segundo Argollo & Lessa , entre as neoplasias, 1,5% ocorrem em crianças e 15 a 20% de todos os tumores intracranianos ocorrem na infância. No Brasil, são poucas as estatísticas sobre neoplasias infantis, mas

18segundo o estudo de Braga et al. , elas corresponderam a 8% dos óbitos entre crianças de 1 a 14 anos. Apesar disso apresentam um declínio no decorrer do tempo, pois a sobrevida das crianças com câncer hoje, é melhor que em décadas anteriores.

As doenças do sistema nervoso central e as malformações congênitas, são classificadas como

19doenças crônicas . Para os autores, a literatura nacional não menciona dados precisos sobre o país. Em países ocidentais, a prevalência é de 5% destes casos, na

20infância .A influência do sexo não foi evidenciada nos casos

de morte por causa natural. Nos óbitos por causas externas, ser menino é

evidente fator de risco para ser vítima de acidentes e agressões na infância (ser menina então, é fator de proteção). Este dado é referido em várias partes do mundo e justificado pela maior exposição do sexo masculino a fatores de risco individuais. Esses podem ser identificados por questões de gênero, por inserção social e comunitária e maior exposição ao consumo de álcool, drogas, bem como a inserção informal no mercado de

15trabalho .Em nosso estudo, as variáveis faixas etárias e

raça/cor não apresentaram comportamentos diferenciados em relação ao tipo de óbito.

Explorando os óbitos por causas externas, os acidentes de trânsito estão em primeiro lugar, sendo a

1maioria vítima de atropelamento. O estudo de Gomes interrelaciona diversos fatores que contribuem para esta fatalidade: excesso de velocidade dentro da via urbana, condições ruins da via pública que exigem dos motoristas manobras arriscadas e negligência e desrespeito às normas

1de trânsito. Gomes também observa a negligência dos pais e responsáveis como provável causa dos atropelamentos.

É importante salientar que este evento também deve indicar maior evidência de casos de crianças portadoras de seqüelas (físicas e mentais), bem como situações de longos períodos de internação hospitalar, com significativas perdas na vida social, escolar e familiar.

O que é extremamente preocupante é que este tipo de agravo é considerado 100% prevenível, o que exige a elaboração e execução de programas de redução dos

21mesmos .Os casos de homicídio revelam dados que foram se

tornando estarrecedores durante a pesquisa nas declarações de óbitos. Como informamos anteriormente, para melhor ilustração aprofundamos dados em dois anos (2002 e 2003) e observamos que todas as crianças possuíam vínculos familiares e sociais: eram registradas por pai e mãe e possivelmente freqüentavam a escola, pois estavam identificadas como estudante. Convivência familiar e comunitária bem como acesso a educação é um

dos principais direitos e garantia social para uma infância feliz segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Em relação ao local da ocorrência do óbito, a maioria dos óbitos por arma de fogo nos dois últimos anos do estudo, foram na rua e estrada, sendo que estudos apontam que a via pública é um local próximo do domicílio e que os agressores são parentes ou conhecidos

1das crianças vitimizadas . Estes casos identificaram mortes com características de execução ou eventos de bala perdida: a maioria com ferimento de crânio e impossibilitadas de qualquer defesa ou assistência médica frente à gravidade do ferimento.

Frente a estas histórias, voltamo-nos para os critérios de previsibilidade e evitabilidade que norteiam as estratégias de prevenção de traumas na infância para poder compreender como podem ser construídas propostas de prevenção a partir do referencial da promoção da saúde.

É importante criar estratégias que realmente contemplem as histórias de vida e as diferentes realidades sociais da Infância em Porto Alegre. Fica claro que ela não escolhe raça/cor e idade, que possuir pai e mãe e freqüentar a escola, infelizmente não é fator de proteção e que ser menino em Porto Alegre é um significativo agravante.

Identificar e atuar com estas evidências nos programas de atenção à Saúde e Educação é poder pensar nos campos da promoção da saúde que atuem no espaço familiar, comunitário e escolar de crianças e adolescentes na cidade.

Pensar em soluções coletivas com a participação de todos (família, comunidade e escola), discutir hábitos e formas de enfrentamento para agravos e doenças, conhecer o espaço urbano e a circulação dos cidadãos é possibilitar o aprendizado conjunto. Permitir que as capacidades potenciais de prevenção sejam permeáveis no espaço doméstico/familiar, na comunidade, na escola, no posto de saúde, ou seja, na vida cotidiana bem como considerar o “respeito pelas diferenças e a percepção de

8que a multiplicidade de olhares” , conduz a ações que promovem saúde e cuidados na Infância bem como a redução dos riscos e eventos fatais nesta faixa etária.

AGRADECIMENTOÀ professora Dra. Denise Ganzo Aerts pela

orientação e produção de conhecimento durante a Especialização em Saúde Coletiva. Aos colegas da Equipe de Informação da Vigilância em Saúde e do Serviço Social do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre – Secretaria Municipal de Saúde.

REFERÊNCIAS

01. Gomes R. Da denúncia à impunidade: um estudo sobre morbi-mortalidade de crianças vítimas de violência. Cadernos de Saúde Pública 1998;14(2): 301– 11.

02. Moreira LP & Dupas G. Significado de saúde e de doença na percepção da criança. Revista Latino Americana de Enfermagem 2003; 11(6):757-62.




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03. Drummond Jr. M, Lira MMTA, Freitas M, Nitrini TMV, Shibaio K. Avaliação da qualidade das informações de mortalidade por acidentes não especificados e eventos com intenção determinada. Revista de Saúde Pública 1999; 33(3): 273-80.

04. Jorge MHPM, Gawryszewski VP, Latorre MR. Análise dos dados de Mortalidade. Revista de Saúde Pública 1997; 5:25.

05. Minayo MCS. Violência social sob a perspectiva da saúde pública. Cadernos de Saúde Pública 1994; 10(1): 7-18.

06. Ayres JRCM, Junior RIF, Calazans GJ, Filho HCS. O Conceito de Vulnerabilidade e as Práticas de Saúde: novas perspectivas e desafios. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.

07. Organização Mundial de Saúde (OMS). Informe Mundial sobre Violência e Saúde. Genebra: 2002.

08. Aerts D, Alves GG, La Salvia MW, Abegg C. Promoção de saúde: a convergência entre as propostas da vigilância da saúde e da escola cidadão. Cadernos de Saúde Pública 2004; 20(4):1020-8.

09. Lewis M, Volkmar F. Aspectos Clínicos do Desenvolvimento

na Infância e Adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.

10. Moreira MR, Neto OC, Sucena LF. Um olhar sobre condições de vida: mortalidade de crianças e adolescentes

residentes em Manguinhos. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19(1):161–73.

11. Fonseca S, Victora CG, Halpern R, Barros AJ, Lima RC, Monteiro LA, Barros F. Fatores de risco para injúrias acidentais em pré-escolares. Jornal de Pediatria 2001 Mar/Abril.

12. Buss PM, Ferreira JR. Promoção da saúde e a saúde pública: contribuição para o debate entre as escolas de saúde pública da América Latina. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz; 1998.

13. Buss PM. Promoção da Saúde e qualidade de vida. Ciências da Saúde Coletiva 2000; 5:163-77.

14. CID 10 – Classificação Internacional de Doenças. Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português (Centro Brasileiro de Classificação de Doenças) - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo/ Organização Mundial de Saúde/ Organização Pan-Americana de Saúde Implementação para disseminação eletrônica efetuada pelo DATASUS - Departamento de Informática do SUS, Secretaria Executiva, Ministério da Saúde.

15. Barros MD, Ximenes R, Lima ML. Mortalidade por causas externas em crianças e adolescentes: tendências de 1979 a 1995. Revista de Saúde Pública 2001; 35(2): 142-9.

16. Aerts D, Alves GG, Jobim RD, Fajardo S, Sant'Anna A. Vigilância da Mortalidade de crianças em Porto Alegre, 1996–2006. Projeto de Cadastramento, Universidade Luterana do Brasil: Canoas; 2003.

17. Argollo N, Lessa I. Estimativa da prevalência de neoplasia cerebral na faixa etária pediátrica pelo método de captura-recaptura. Revista Arquivo Neuropsiquiátrico 1999; 57(2B): 435-41.

18. Braga PE, Latorre MR, Curado MP. Câncer na Infância: análise comparativa da incidência, mortalidade e sobrevida em Goiânia (Brasil) e outros países. Cadernos de Saúde Pública 2002; 18(01): 33-44.

19. Castro EK, Piccinini CA. Implicações da Doença Orgânica Crônica na Infância para as Relações Familiares: algumas questões teóricas. Revista Psicologia: Reflexão e Crítica 2002; 15(3): 625-35.

20. Czeresnia D, organizadora. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.

21. Barros AJ, Amaral RL, Lima S, Gonçalves E. Acidentes de trânsito com vítimas: sub-registro, caracterização e letalidade. Cadernos de Saúde Pública 2003;19(4): 979-86.

22. Equipe de Controle Epidemiológico. Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde. Secretaria Municipal de saúde Prefeitura de Porto Alegre. Boletim Epidemiológico 2004 Maio; 6(23).




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RELATO DE EXPERIÊNCIA

A atuação do psicólogo hospitalar em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTI PED) em um hospital de emergência

The role of hospital psychologist in pediatric intensive care unit (ICU PED) in a emergency hospital.

1 Larissa Bacelo Pavanello

1. Psicóloga Residente do Programa de Residência em Psicologia Hospitalar do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Pós – Graduanda em Psicologia Clínica Hospitalar pela UNISINOS em parceria com Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre/RS

RESUMO O trabalho relata a atuação do psicólogo hospitalar com pais que tiveram seus filhos hospitalizados em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED), situada dentro de um hospital de emergência. Trata-se de um trabalho descritivo, teórico-prático. Utilizou-se como técnica de coleta de dados a descrição dos sentimentos manifestados pelos pais durante os atendimentos realizados no momento da internação dos seus filhos na UTI PED de Trauma de um hospital de emergência localizado em Porto Alegre-RS. Foi utilizada abordagem psicanalítica como referencial teórico. Após análise dos dados identificou-se a evidência de intenso sofrimento psíquico representado pela impotência, pelo desespero frente a separação imposta por um trauma físico e inesperado, que levou seus filhos a hospitalização com a presença inquietante da morte. Portanto, através da vivência de trauma sofrida pelos pais, pode-se inferir a importância da presença do psicólogo hospitalar em uma UTI PED, que atua acompanhando os pais em psicoterapia de apoio na situação de crise, disponibilizando suporte, escuta e reconforto auxiliando a família a criar uma situação temporária de reequilíbrio psíquico. Palavras – chave: UTI Pediátrica, pais, Trauma, Psicólogo hospitalar.

ABSTRACT This study aimed to describe the relevance of the hospital psychologist to parents who have their child hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit (ICU PED) from an emergency hospital. This is both, a theoretical and a practical study in which the methods used to collect the data were the observation and the opened interview. By these means, it was possible to describe the feelings parents expressed while their child were inpatient in an Emergency Hospital sited at Porto Alegre – RS. These data were analyzed by the psychoanalytic theory and the interpretation showed evidence of psychological distress, highlighting the feelings of impotence and despair against the separation imposed by the physical trauma, the unexpected, and the death's imminence. Therefore, this study may infer the importance of the hospital psychologist in the ICU PED when providing support, holding and helping the family create a temporary state of mental balance. Keywords: Pediatric ICU, parents, trauma, hospital psychologist

INTRODUÇÃO Uma Unidade de Terapia Intensiva se caracteriza

por ser um setor do hospital que trabalha com cuidados intensivos, como o próprio nome diz, com profissionais capacitados a atenderem 24hs a demanda do paciente que ali se encontra, em estado grave e na maioria das vezes com o risco iminente de morte.

A Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED) do Hospital de Pronto Socorro conta com oito leitos. Por se tratar de um hospital de trauma, as causas mais comuns de internação na UTI PED são: acidentes de trânsito, atropelamentos, quedas ocasionando Traumatismos Cranioencefálico (TCE) e/ou fraturas



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ortopédicas, queimaduras (por escaldamento, por fogo...) entre outros traumas.

Os pais de uma criança internada na UTI PED, também sofreram um trauma de ordem psíquica, encontrando-se fragilizados necessitando de cuidados. O trauma se configura como evento súbito, inexplicado, da

2 ordem do imprevisível . Mesmo que seja explicado em termos técnicos, fica muito difícil para os pais compreenderem psiquicamente o motivo pelo qual ocorreu tal acidente. Muitos buscam encontrar explicações através da religião, considerando o ocorrido como parte de uma missão ou recorrendo a promessas .

Dentro do ambiente de UTI que recebe pacientes graves, percebe-se a crise já instalada dentro do sistema familiar, onde esses pais que acompanham seus filhos acometidos por um trauma muitas vezes percebem a questão da morte rompendo com os padrões normais da etapa do desenvolvimento.

Portanto, o psicólogo hospitalar percebendo tal situação de desorganização familiar fica atento aos sentimentos dos pais e da equipe buscando não só disponibilizar escuta e intervir na crise, mas também desenvolver uma boa interação entre equipe, paciente e família para que possam exteriorizar seus conflitos, suas dores, suas fantasias vividas diariamente na UTI PED.

METODOLOGIA Tratou-se de um estudo teórico – prático, de caráter

descritivo e analítico, desenvolvido através da experiência de atendimentos com pais de crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED) de um hospital de emergência, localizado na capital do estado do Rio Grande do Sul.

Foi proposto descrever as vivências emocionais dos pais que tiveram seus filhos internados na UTI PED através de um trauma sofrido, assim como a importância da atuação do psicólogo em Unidade de Terapia Intensiva. Por se tratar de um estudo teórico-prático, não houve sujeitos diretamente participantes, já que se tratou basicamente de um relato de experiência.

OBJETIVO Este trabalho teve como objetivo relatar as vivências

emocionais dos pais que tiveram seus filhos internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED), de um hospital de emergência. Através da experiência com atendimentos realizados com esses pais, foi descrito os sentimentos que mais se manifestaram durante o período de hospitalização de seus filhos bem como a importância da atuação do psicólogo hospitalar dentro da UTI PED.

DISCUSSÃO Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – UTI PED

1 Romano descreve o ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sendo um local que pode ser visto como uma unidade especial, já que a mesma é equipada para monitorização contínua dos sinais vitais dos pacientes ali internados, onde há uma rapidez de um diagnóstico dos

desvios das variáveis fisiológicas para que se realize um tratamento imediato.

2 Segundo Silva , “a terapia intensiva pediátrica é uma especialidade médica relativamente jovem, tendo se consolidado há cerca de 50 anos, após a epidemia de poliomielite na Escandinávia. No Brasil, as primeiras unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) foram inauguradas na década de 70”.

A UTI é um dos locais dentro de um hospital que gera ansiedade tanto para o paciente, pelos procedimentos invasivos e ruídos ocorridos constantemente, como para sua família que assiste a tudo quase como um “telespectador”, surgindo sentimentos de impotência, muita ansiedade e medo do desconhecido. Isto se deve, pois é na UTI onde se encontram os pacientes mais graves, que

1 necessitam de cuidados intensivos . 3 De acordo com Camon ,o intensivismo é uma

especialidade voltada especificamente a este paciente que muitas vezes não está internado somente por algo específico, o comprometimento acaba sendo sistêmico, isto é, em todo o organismo.

Devido a toda a complexidade que a Unidade exige, seja ela pelos equipamentos especializados, pela equipe que também é exigida a atuar de forma rápida e precisa, é que na UTI a entrada para circulação livremente da família e amigos dos pacientes acaba sendo restrita somente aos

1,4 profissionais de saúde . Entretanto, ao se falar em UTI PED onde a

demanda atendida são as crianças e pré-adolescentes e também se pensando em evitar uma maior separação (já ocorrida abruptamente nesta situação de hospitalização) dos pais com seus filhos, é que o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) exige que os locais de atendimento a saúde disponham de condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de

5internação de crianças e adolescentes . Quando uma criança é internada em uma UTI é

necessário que se avalie o estado emocional deste paciente e também de seus pais que são vistos como paciente

6]secundário. Segundo Simonetti : “a família angustiada com o sofrimento do paciente, quer se assegurar de que a doença não é tão grave e que ele vai ficar bom: seu foco de interesse está no prognóstico”.

A experiência nos atendimentos realizados com pais que acompanharam seus filhos na UTI PED mostrou que ao mesmo tempo em que os pais relatavam ter esperança de um bom prognóstico existia o medo de uma perda iminente que a própria UTI representa. Estes sentimentos acompanham esses pais por quase todo o período de hospitalização. A culpa também acaba por ser um sentimento presente nessas situações, pois às vezes a família tem fantasias de que desejou ou que causou o acidente da criança.

Aspectos Psicológicos dos Pais Frente à Situação de Trauma

Nas situações de trauma ocorre uma crise que é sentida como uma falta de sentido ao acontecido, isto é,

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1,7falta uma representação adequada e palpável . A crise 8psicológica, segundo Sebastiani , se manifesta pela

invasão de uma vivência de paralisação da continuidade do processo da vida e se caracteriza pelo inesperado e imprevisível.

Uma família quando surpreendida com a notícia de que seu(a) filho(a), foi vítima de um acidente, de um trauma, encontrando-se em uma UTI num hospital de emergência, já se pressupõe que essa imprevisibilidade serve como uma ruptura diante da realidade que

7,8mantinham . Neste momento de urgência subjetiva é que os pais encontram na maioria das vezes, dificuldades para se reorganizarem psíquicamente e praticamente diante da situação de trauma. Frente a esta urgência acabam por vivenciar sentimentos intensos e desagradáveis apresentando dificuldades para expressar em palavras o que está acontecendo, não conseguindo pensar em

1,7 alternativas para enfrentar a situação . Pensando em trauma psíquico que é base deste

9trabalho, Eizirick , nomeia este trauma como sendo um acontecimento ou uma situação que causa dano a longo prazo ao aparelho psíquico. Ele ainda diz que tais situações podem causar uma ruptura no que ele chama de “tela protetora”. Nos casos de internação na UTI PED os pais são acometidos por essa ruptura e eles utilizam desta tela, isto é, eles acabam muitas vezes por suprimir a capacidade normal que a mente teria de filtrar o evento que os ameaçam. Porém, muitas vezes não se consegue controlar todas as situações traumáticas dessa maneira e o resultado é de uma ruptura de todas as defesas contra a ansiedade e o indivíduo acaba sendo incapaz de funcionar normalmente.

1 Romano nos descreve que nesse momento, é que surgem as urgências médicas, psicológicas e interpessoais, despertando nos pais a necessidade de reorganização imediata. Situações novas e totalmente inesperadas surgem nas vidas de crianças que muitas vezes nunca nem estiveram hospitalizadas e que neste momento encontram-se em risco de morte. Essa vivência é intensa e dolorosa. Muitas decisões devem ser tomadas com urgência, gerando um aumento de ansiedade e de

1,7 tensão . O sofrimento psíquico vivenciado pelos pais

desencadeia sentimentos extremos como medo, ansiedade intensa junto de uma agitação psicomotora, dificuldade para raciocinar e depressão. A unidade de terapia intensiva por si já possui um clima tenso e somado as suas especificidades acaba acentuando sensações e sentimentos de desvinculação, desamparo, impotência,

1,4,6 culpa e insegurança . Muitas vezes a equipe médica que mantêm um

maior contato com os pais, acaba por inferir de forma consciente ou inconsciente que todos devam reagir da mesma forma e sintam as mesmas emoções já que para eles o trauma físico se configura o mesmo. O que não podemos esquecer, é que cada família reage de uma forma diante a internação de um (a) filho (a) em uma UTI, o que muitas vezes pode dificultar o manejo da

equipe de saúde. Cada sujeito apresenta a sua singularidade, sua história dentro do seu grupo familiar e isso não pode ser ignorado durante o processo

2,6 terapêutico . Na maioria dos casos durante as duas primeiras

semanas da internação os pais encontram-se, em intenso sofrimento psíquico, frente à situação de trauma abrupto que se instalou. O tempo longo de uma internação em UTI, a oscilação do quadro clínico, as inquietações e a insegurança emocional geram um esgotamento físico e

1,6 emocional . O que se percebe é que muitos pais apresentam dificuldade em deixar seus filhos “sozinhos” dentro da unidade, mesmo que seja pelo período de algumas horas, se configurando uma falta de cuidados efetivos para com eles próprios e conseqüentemente com seus filhos, já que muitas vezes não se permitem ter um espaço onde possam se olhar, onde possam compartilhar das suas angústias e por isto poderão apresentar dificuldades em oferecer um acompanhamento

1,2,4 acolhedor à criança internada . Estes comportamentos podem propiciar sentimentos de irritabilidade, problemas na comunicação com a equipe, com os demais membros da família e nestes casos o psicólogo disponibilizando de sua escuta atua como um facilitador auxiliando-os a traduzir as sensações que estão difíceis

1,4 de nomear . A ruptura brusca com a vida diária que tinham,

somado ao prolongamento da internação, a incerteza sobre o tratamento e a imprevisibilidade pela alta, fazem com que os pais sejam mais questionadores até mesmo pelas mudanças que poderão surgir na vida deles. O psicólogo atua neste momento oferecendo um espaço para que possam reconhecer e refletir sobre essas perdas o que dá uma condição para que a família possa elaborá-

1las . Ao surgir uma possibilidade de enfrentar a situação de crise de um modo integrado com o processo de internação, irá propiciar que os pais junto de seus filhos possam encontrar recursos de vida apesar das limitações.

Os Pais, a UTI PED e a Morte Os pais de crianças internadas na UTI PED muitas

vezes apresentam dificuldades para colocar em palavras seus temores com relação à morte de seus filhos. Fantasiam que mesmo a idéia como uma manifestação da possibilidade da morte deva ser silenciada por eles, pois temem que mesmo em mente as palavras possam se

2tornar realidade . Pode surgir nessas situações o sentimento de solidão, caso esses pais não encontrem pessoas com as quais possam desabafar as angústias que vivenciam diante da situação de internação de seus filhos. Importante que os pais possam disponibilizar de uma rede de apoio segura resgatando a união da família. Muitas vezes surge um membro da família que se encontra mais organizado, mais disponível

1,4,8 psiquicamente para acolher tais angústias . Para uma criança o ambiente familiar é

fundamental para que ela estabeleça as suas primeiras relações de objeto, de vínculo para o desenvolvimento de




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um apego seguro e para que aprenda a ter propriedades das quais irá administrar sua vida adulta. Sendo este o ambiente fundamental para as crianças que Winnicott denominou de ambiente suficientemente bom, também devemos pensar em disponibilizá-lo aos pais diante uma situação angustiante como a hospitalização de seus

10 filhos . Por essa razão, entendo que o profissional de saúde em especial o psicólogo deve oferecer a eles um holding nesta situação de desamparo.

A rotina dentro de uma UTI PED é estressante não só para a equipe e para os pacientes como também para os pais que ali permanecem em tempo integral e de maneira menos atuante. Os sentimentos de insegurança frente a um futuro incerto da criança hospitalizada acentuam a ansiedade e o estresse, pois conviver diariamente com a

1,11 possibilidade de perder um filho é doloroso . Esta situação seria contra as regras ditas normais do desenvolvimento humano, onde nem mesmo um nome é dado a um pai e uma mãe que perdem um filho. A raiva e o rancor são reações comuns frente à internação e a finitude.

O ambiente desconhecido e ameaçador da UTI, o contato diário com a morte e o sofrimento, sem falar na instabilidade do quadro clínico potencializam o estresse, conflitos entre o casal, e fazem com que eles se preparem

1,4a todo tempo para uma possível perda . Entende-se que esses acontecimentos são uma vivência de luto antecipatório. Este luto é entendido como a perda que acontece antes da perda real, mas apresenta as mesmas

1características de um luto normal . Este processo de luto dos pais é freqüentemente

misturado com raiva e culpa, junto a uma sensação de terem sido injustiçados ou de uma autoreprovação por

11 sua inabilidade em impedir a morte . A autora enfatiza que quanto mais preparados os pais estiverem, do ponto de vista cognitivo e emocional, melhor poderá ser enfrentado uma possível perda, sendo disponibilizado, nestes casos mais recursos psíquicos para elaborar o luto.

Entretanto, nem sempre a hospitalização consegue vencer a morte e nesses casos a criança evolui para o óbito representando um trauma significativo para sua família. Todos os sentimentos de impotência, de desvalorização, de culpa e reações ambíguas diante de tal situação vão exigir da equipe uma compreensão e apoio com essas famílias. Porém o que pode surgir é um afastamento da equipe, por não suportar tais sentimentos. Muitos utilizam o mecanismo de defesa repressão, tendo em vista o quão difícil também é para eles perder um paciente que

1,4,11 muito investiram . Todavia, essa fragilidade emocional dos pais

diante da perda e todo o acompanhamento psicológico que obtiveram durante o processo de hospitalização é que em muitos casos surge a indicação de encaminhamento para seguirem em acompanhamento psicoterápico após a saída do hospital. Esta continuidade do tratamento pode ser de extrema importância nos casos de famílias que não sintam o quanto ainda se é possível viver e se pensar num processo de reconstrução familiar.

Atuação do Psicólogo na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED)

Diante uma situação de crise que vem da ordem do imprevisível sendo marcado pelo trauma físico é que o sistema familiar se vê interrompido. Tal grupo familiar se depara com a hospitalização repentina de um filho que era uma criança saudável e que agora necessita de cuidados

1,7em uma UTI . Esses pais também se encontram adoecidos e traumatizados frente a tal urgência que determina na maioria das vezes crises emocionais. O atendimento psicológico de urgência é um método de intervenção para os sintomas ou desajustamentos que exigem um alívio o mais rápido possível, devido ao intenso sofrimento psíquico diante da ameaça à vida de

1,7,11 um ente querido . Com isso, o objetivo da intervenção do psicólogo poderia ser somente o de alívio destes sintomas. Mas se entende que há também uma urgência subjetiva que favorece o sofrimento psíquico. Na urgência

7 subjetiva segundo Moura é de que a mesma irá articular a pressa exigida pela situação ao tempo do sujeito que precisará advir. Este lugar do psicólogo pode levar o familiar a poder elaborar e lidar melhor com a situação traumática vivida.

4 Andrade cita em um de seus trabalhos que a resposta a uma demanda como esta, traz o reconhecimento cada vez maior do papel do psicólogo na UTI, utilizando-se da hipótese de que as intervenções são preventivas e aumentam para a contribuição além da dinâmica intrapsíquica principalmente em situações de crise.

A vivência dos pais que permanecem na UTI PED junto de seus filhos em estado grave, quase sempre requer um tempo de internação prolongada. Fazendo com que o psicólogo ali presente estabeleça um vínculo terapêutico, e até mesmo uma aliança de trabalho, muito mais significativa do que na maioria das vezes acontece com pacientes internados em enfermarias. Neste sentido pode-se pensar que o tempo serve como aliado ao

9processo terapêutico . Quando um familiar consegue expor os seus

sofrimentos eles não estão apenas manifestando a sua dor, mas como se configuram seus valores e até mesmo como percebem o mundo ao seu redor. Mesmo que não possamos compreender por completo a sua dor, mesmo assim devemos compreendê-la da forma como está sendo

9 2 significado aquele desespero . Segundo Moura quando o sujeito consegue falar ele renuncia à coisa e sua satisfação vai para a linguagem, constituindo-se desta forma em objeto, a própria ação.

4 Andrade reforça outra importante e fundamental ferramenta que o psicólogo dispõe: empatia genuína. Esta ferramenta é algo que favorece ao psicólogo um envolvimento com essa dor sentida e enunciada tanto pelo paciente como pela sua família. Não significa que a empatia com a dor do outro torne o profissional psicólogo mais ou menos eficiente em sua técnica, pois a condição humana não necessita de ser negada na sua prática.

Pensando numa primeira questão que deve ser apreciada por todos os profissionais que irão trabalhar




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dentro do ambiente hospitalar, em situações mais delicadas como nos casos de UTIs, é que se deve citar o medo sobre à morte e o morrer. Pode ser vista como uma tarefa difícil, pois forçará os profissionais se defrontem com a sua própria finitude e muitos acabam utilizando o mecanismo de defesa da negação que pode ser manifestado através do silêncio ou até mesmo de uma

1,11 omissão sobre a questão da morte . Este confronto do profissional de saúde com a morte é visto pela psicanálise como algo que se confunde com seu próprio processo de morte, pois vem das dimensões culturais e particulares, isto é, a forma como cada um lida a seu modo, com seus

7próprios recursos, com a verdade da realidade humana . Essa realidade passa a ser vivida também pelo psicólogo hospitalar dentro do ambiente de UTI onde é permeado o tema da morte e que o objeto de atenção é a tríade:

3paciente, família e equipe de saúde . 1Segundo Romano , a intervenção psicológica

nestes casos deve beneficiar o processo de adaptação dos pais frente ao trauma sofrido, sempre dispondo a: estimular que expressem seus sentimentos; fantasias e expectativas; incentivar que busquem informações precisas e satisfatórias para que participem da recuperação dos pacientes; adotando uma postura ativa frente à internação de seus filhos; auxiliar no processo de reorganização familiar; desenvolver e fortalecer estratégias de enfrentamento e aproximar as perspectivas reais de mudanças para que a família consiga vinculá-las aos seus projetos de vida, agora com uma nova realidade.

Toda a situação estressante vivida pelos pais durante a internação de seus filhos na UTI PED acaba sendo compartilhada por todos os outros pais que também estão com seus filhos internados. Desta forma, é comum que um pai dê apoio ao outro na sala de espera ou mesmo

12em outras situações. Baldini & Krebs , citam em um dos seus trabalhos, sobre o surgimento de um grupo de apoio aos pais realizado em Londres, que se formou após o falecimento de duas crianças na UTI, onde esses pais tendo sentido falta do apoio que lhes era fornecido durante a internação, resolveram daí montar um serviço chamado ”Parent's lifeline”, onde era disponibilizado suporte e apoio emocional, trocas e conselhos entre os pais e obteve-se bons resultados.

As autoras acima referem que na literatura americana, há muitos trabalhos sobre a existência de grupo de pais como forma de mantê-los ativamente participantes no tratamento dos seus filhos refletindo e buscando informações de formas de cuidados após a alta. Pela dinâmica do grupo se dar de forma terapêutica, penso que a mesma seria uma possibilidade a mais para auxiliar a família frente a uma situação de crise.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente trabalho verificou-se que os pais de

crianças quando hospitalizadas em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, após terem sofrido um trauma, evidenciam sofrimento psíquico significativo frente a toda a situação da emergência que foi configurada

também pela internação. Isto acaba forçando-os a desafiar inúmeros obstáculos, que também estão relacionados à cultura e a idéia previamente concebida sobre a infância como sendo um tempo somente de saúde e esperança.

Vivenciar a hospitalização em decorrência de algo inesperado que surge na vida de famílias com crianças que tinham inúmeros planejamentos futuros e uma saúde abundante exige dos pais que disponham de uma capacidade rápida para se reorganizarem psiquicamente, pois tal situação da ordem do imprevisível gera sensações de abandono, angústia, rompimento de laços afetivos,

1,8 sociais e profissionais . Esta experiência de crise vem de forma acentuada já que a própria característica da UTI PED é de um local hostil e ansiogênico que propicia sentimentos de medo e insegurança que na maioria das vezes vinculam-se com a esperança.

Nestas situações de crise a função central do psicólogo é oferecer uma escuta diferenciada daquela dada pelo discurso que predomina no ambiente hospitalar: o discurso médico. Se o objetivo é poder proporcionar aos familiares e pacientes este lugar de escuta apontando a implicação do sujeito em sua queixa, imaginando possíveis mudanças, precisamos também tornar esse

1,3,7 familiar mais ativo nos seus projetos de vida . Desta forma, mostrou-se o quanto é indispensável o

papel do psicólogo hospitalar dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, que propicia um espaço de escuta aos pacientes, familiares e equipe, percebendo que através da fala eles poderão suportar melhor a condição humana. Quando a situação traumática for sentida em maior intensidade o psicólogo tende a intervir mais ativamente e muitas vezes como facilitador, sendo um ego auxiliar dos pais e pacientes na situação de crise que os invadiu de forma violenta e avassaladora culminando em mudanças e rupturas da ordem do real e do subjetivo. Através do acompanhamento psicoterápico realizado com os pais durante uma experiência traumática na vida deles, reforça-se a idéia do quanto ninguém está preparado para o encontro com o Real. Este Real (a

7 finitude, a morte) que Moura nos esclarece como sendo aquele que os coloca muitas vezes sem palavras fazendo se manifestar de maneira insuportável à angústia em que se encontram. Sendo assim, o fato de levarmos em conta a escuta analítica e muitas vezes intervenções mais focais e de apoio, faz com que as famílias percebam que a sua angústia está sendo acolhida, escutada e que eles têm um espaço para poderem falar e a partir disso favorece uma diminuição do estresse e a desmistificação de fantasias presentes nos pais que permanecem diariamente dentro da UTI PED acompanhando seus filhos.

REFERÊNCIAS

1. Romano BW. Manual de psicologia clinica para hospitais. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008.




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2. Silva LC.,Weiss EM, Bernardes DB, Souza AIJ. Hospitalização e morte na infância: desafios das famílias. Rev. Fam. Saúde e Desenvolvimento. 2006 Jan/Abr; 8(1):73-9.

3. Camon VAA (org) Psicologia Hospitalar: Teoria e Prática. São Paulo: Pioneira; 1994.

4. Andrade OCPB. Os sentimentos de familiares de pacientes internados em UTI: apresentação de Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar e Saúde da Família. 2007. Recife -PE

5. ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente. Título II (dos direitos fundamentais) Cap I (do direito à vida e a saúde), artigo 12.

6. Simonetti A. Manual de psicologia hospitalar. São Paulo: Casa do Psicólogo. 2004.

7. Moura MD. Psicanálise e Urgência Subjetiva. In: Moura,

M.D.(org) Psicanálise e Hospital. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.

8. Sebastiani RW. Aspectos emocionais e psicofisiológicos nas situações de emergência no hospital geral. IN: Angerami – Camon (org). Urgências psicológicas no hospital. São Paulo: Pioneira. 2002

9. Eizirick C, Aguiar, RW, Schestatsky SS e cols. Psicoterapia de Orientação Analítica: Fundamentos teóricos e clínicos. Artmed. 2005.

10. Winnicott DW. Da Pediatria à Psicanálise: Obras selecionadas. Imago. 2000.

11. Bromberg MHPF. A Psicoterapia em situações de perda e luto. Livro Pleno. 2000.

12. Baldini SM & Krebs VLJ. A criança hospitalizada. Artigo r e t i r a d o d o s i t e : http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/421/03.html, acesso em: 20/04/2009




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Telemedicina no atendimento pré-hospitalar.O emprego do eletrocardiograma na ambulância de suporte básico-relato de caso

Telemedicine in pre hospital care.The use of electrocardiogram in basic life support ambulance case report

1Luciano Eifler

RELATO DE CASO

1 Cirurgião Geral Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Cirurgia do Trauma – Programa de Residência Médica HPS/POA

Instrutor do curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) Instrutor do curso Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) Médico Regulador do SAMU Porto Alegre Coordenador do Núcleo de Educação

Permanente (NEP) SAMU Porto Alegre


Submissão a seção: Artigo OriginalEndereço para Correspondência:

Gerência do SAMU- Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre 5° andar

Largo Teodoro Herzl, s/n° CEP Fone: (51) 3289 7871

RESUMO:A realização de eletrocardiograma (ECG) nas ambulâncias de suporte básico com transmissão para a Central de Regulação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência possibilita ao médico regulador a identificação de alterações eletrocardiográficas orientando a conduta medicamentosa e encaminhamento para serviço de referência com angioplastia primária. O rápido diagnóstico do infarto agudo do miocárdio possibilita a reperfusão precoce coronariana por angioplastia primária ou terapia fibrinolítica. Os tempos “porta-balão” e “porta-agulha” são diminuídos impactando na sobrevivência e prognóstico destes pacientes. O presente relato descreve a realização de ECG em ambulância de suporte básico do SAMU de Porto Alegre e discute as perspectivas futuras no atendimento Pré Hospitalar da Síndrome Coronariana Aguda. Unitermos: Telemedicina, Atendimento Pré-Hospitalar, Eletrocardiograma

ABSTRACTThe electrocardiogram (ECG) performed in basic life support ambulances and its transmission to Emergency Care Central, allows the physician to identify the electrocardiographic changes, guiding drug therapy and referral to reference service with primary angioplasty facility. Early diagnosis of Acute Myocardial Infarction provides early reperfusion of the coronary artery by primary angioplasty or fibrinolytic therapy. The “door-balloon” and “door-needle” times are decreased resulting in better survival and prognosis. This report describes the performance of ECG by SAMU basic life support ambulance of Porto Alegre, and discusses future trends in Prehospital care of Acute Coronary Syndrome.Keywords: Telemedicine, Prehospital Care, Electrocardiogram

INTRODUÇÃOAs doenças cardiovasculares são responsáveis por

148,6 óbitos por 100.000 habitantes no Brasil , sendo a Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) as principais causas de morte nesta população. O diagnóstico precoce incluindo a realização de eletrocardiograma (ECG) e pronto atendimento possibilita reduzir a área de necrose e prevenir o desenvolvimento de arritmias cardíacas fatais. As recomendações do American Heart Association (AHA)

incluem programas de diagnóstico por ECG em 12 2derivações no atendimento pré-hospitalar (APH) móvel .

A realização do eletrocardiograma ainda no atendimento pré-hospitalar diminui o tempo dispendido entre a chegada na emergência até a realização de cateterismo cardíaco (tempo porta-balão), oportunizando a organização da equipe de hemodinâmica previamente a chegada do paciente ao hospital ou permite a ativação da

3,4,5equipe hospitalar para a terapia fibrinolítica precoce (Figura1).



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No Serviço de Atendimento Móvel de Urgência de Porto Alegre (SAMU) os atendimentos por queixas cardiológicas somaram 1.262 ocorrências no primeiro semestre de 2010. A dor pré-cordial é muito frequente e representa número significativo no atendimento pré-hospitalar das equipes de suporte básico (Tabela 1).

Após entrevistar o solicitante, o médico regulador envia o recurso conforme a gravidade presumida. Nos pacientes com dor pré-cordial sem relato de dispnéia, síncope e sudorese (sinais de instabilidade ventilatória e/ou hemodinâmica), é enviada Unidade de Suporte Básico composta por técnico de enfermagem e condutor. A equipe ao chegar ao local verifica a apresentação clínica do paciente e informa sinais vitais ao médico regulador.

Nos pacientes apresentando dor pré-cordial compatível com SCA, é orientada medicação e conduta (AAS, Isordil, etc..) sendo então, encaminhado para avaliação clínica/cardiológica e realização de eletrocardiograma.

A realização de eletrocardiograma ainda no atendimento pré-hospitalar com transmissão remota para o médico regulador permite a triagem dos pacientes apresentando SCA e IAM, orientando a remoção para centro de referência com possibilidade de angioplastia primária ou terapia fibrinolítica.

O presente artigo descreve os dois primeiros casos do Projeto Eletrocardiograma no Suporte Básico (ECG na SB) no SAMU de Porto Alegre e relata o atendimento pré-hospitalar de pacientes com queixa de dor pré-cordial atendidos por unidade de suporte básico sendo realizado eletrocardiograma com transmissão do traçado para o médico na sala de regulação utilizando tecnologia 3G para envio de dados.

METODOLOGIAO eletrocardiograma é realizado em 12 derivações

com cabo/eletrodos ou utilizando dispositivo em forma de luva com posicionamento fixo dos eletrodos (Physioglove®). A gravação e processamento do ECG são feitos pelo software Physioglove ES Versão 1.04.186. O traçado é enviado por correio eletrônico em forma de documento PDF utilizando Netbook e modem 3G para transmissão de dados (Figura 2 e 3).

Figura 1: Tempos no atendimento Pré-Hospitalar até reperfusão coronariana.

Telemedicina no atendimento pré-hospitalar


Tabela 1: Atendimentos realizados por causas cardiológicas SAMU Porto Alegre.


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Figura 2: Fluxograma da realização de ECG em ambulância de suporte básico.

Figura 3: Dispositivo Physioglove® para realização de eletrocardiograma.

RELATO DE CASOCASO 1Paciente R.J.A, masculino, 42 anos com queixa de

dor pré-cordial em aperto com 01 hora de evolução. História de cirurgia cardíaca há 10 anos por valvulopatia aórtica e mitral. Sem uso de medicação. Sinais Vitais: TA 100/60 mmhg, FC 86, FR 22 Saturação 100% HGT 149, Glasgow 15.

Realizado ECG com uso de cabo com 12 derivações e transmissão para o médico regulador da

Central de Regulação do SAMU Porto Alegre (Figura 4). Orientação de oxigênio, AAS, acesso venoso e

remoção para serviço de cardiologia com contato prévio. Tempos registrados no atendimento pré-hospitalar: Chamado a chegada no local (11 minutos), tempo em cena (20 minutos) e remoção para destino final (15 minutos), totalizando 46 minutos.

O paciente realizou cirurgia por estenose de válvula mitral.




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Figura 4: Caso1 - Eletrocardiograma realizado com cabo de 12 derivações.

CASO 2Paciente M.V.E., feminina, 58 anos com queixa de

dor pré-cordial com irradiação para membro superior esquerdo. História de HAS e prolapso de válvula mitral. Uso regular de enalapril. Sinais Vitais: TA 140/80 mmhg, FC 72, FR 28, Saturação 99%, HGT 125, Glasgow 15.

Realizado ECG com u s o d e d i s p o s i t i v o Physioglove® e transmissão para o médico regulador da Central de Regulação do SAMU Porto Alegre. A paciente foi removida para avaliação clínica em hospital terciário (Figura 5). Tempos registrados no atendimento pré-hospitalar: Chamado até chegada no l oca l ( 12 minutos), tempo em cena (17 minutos) e remoção para destino final (15 minutos), totalizando 44 minutos.

Após avaliação clínica e exames laboratoriais a paciente foi liberada para r e v i s ã o c a r d i o l ó g i c a ambulatorial.

DISCUSSÃO

O número de casos atendidos pelo SAMU Porto Alegre, classificados pelo médico regulador como IAM, são inferiores em relação aos casos classificados como angina e outras queixas cardiológicas. Estes dados sugerem que o diagnóstico do I A M n o p e r í o d o p r é -hospitalar não está sendo realizado (Tabela 1). Com a i m p l a n t a ç ã o d o eletrocardiograma no APH provavelmente as Síndromes Coronarianas Agudas serão melhores c lass i f icadas , aumentando a proporção de diagnóstico de IAM na casu ís t ica das que ixas cardíacas no APH móvel.

A realização do ECG no APH ajuda na tomada de decisão do médico regulador em relação à terapia medicamentosa inicial e local de destino considerando os achados no eletrocardiograma e a complexidade necessária para o tratamento definitivo. A interpretação do eletrocardiograma e adequada identificação das alterações eletrocardiográficas depende da capacitação e treinamento do médico regulador. Há opção de envio para o serviço de referência que receberá o

Figura 5: Caso 2 - Eletrocardiograma realizado com dispositivo Physioglove®.




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paciente ou para interpretação remota do exame por equipe de cardiologia dedicada, emitindo laudos sob a forma de consultoria.

CONCLUSÃOO relato de caso descrito demonstra a viabilidade

na realização de eletrocardiograma por Unidade de Suporte Básico com transmissão para interpretação à distância. O diagnóstico precoce do IAM em evolução, possibilita o direcionamento do paciente para centro de referência cardiológica com recursos para realização de angioplastia primária, reduzindo o chamado tempo porta-balão.

Nos casos apresentados, o eletrocardiograma foi realizado dentro da ambulância após a verificação dos sinais vitais, sendo a transmissão do traçado feita imediatamente antes do deslocamento para o destino final. Os tempos registrados são comparáveis aos tempos de atendimento nas Unidades de Suporte Básico para a mesma queixa em que não foi realizado o exame eletrocardiográfico.

PERSPECTIVASNo Brasil, diversos serviços de atendimento pré-

hospitalar estão implantando sistemas de telecardiologia, e estudos da efetividade e custo-benefício devem definir a real aplicação do uso desta tecnologia em nosso meio.

Em regiões remotas, sem acesso a angioplastia primária percutânea, a trombólise no APH móvel é descrita como opção na estratégia de reperfusão coronariana na abordagem do infarto agudo do

6miocárdio . Outros estudos relatam benefício do eletrocardiograma na fase pré-hospitalar, facilitando a tomada precoce de decisão baseada no tempo de

7, 8isquemia . O desenvolvimento de novas tecnologias e

conectividade sem fio ampliam a capacidade de telemetria em medicina, possibilitando o envio de imagens e dados em tempo real. Projetos piloto realizados nos serviços de atendimento pré-hospitalar devem sinalizar qual a melhor tecnologia que se adapte as necessidades locais de cada serviço.

O diagnóstico do IAM, no APH e a pactuação com centros de referência em angioplastia primária, permitirão maior rapidez na abordagem destes pacientes e iniciará em definitivo, uma nova era no tratamento do IAM: A era do diagnóstico pré-hospitalar por telemedicina e da reperfusão precoce.

REFERÊNCIAS1. DATASUS. Ministério da Saúde. Sistema de Informações

sobre Mortalidade – SIM. Taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do coração. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/c08.def

2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2008;51:210–47.

3.Ting HH, Krumholz HM, Bradley EH, et al. Implementation and integration of prehospital ECGs into systems of care for acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2008;118:1066 –79.

4. Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2308 –20.

5. Frank V Aguirre, Joji Varghese, Michael Whitmore, Lisa Page, et al. Factors Influencing Door-to-Perfusion Times in ST Elevation Myocardial Infarct Patients Transferred for Primary Percutaneous Coronary Intervention: Impact of Pre-hospital ECG Diagnosis. Circulation 114: II 420-c.

6. Brasileiro ALS. SAMU-192 e a Abordagem Pré-Hospitalar do Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil: Esperança para o Paciente ou Mais Uma Oportunidade Perdida? Arq Bras Cardiol 2007; 88(2) : e44-e46.

7. Zeymer U, Arntz HR, Ellinger K et al. Reperfusion rate and inhospital mortality of patients with ST segment elevation myocardial infarction diagnosed already in the prehospital phase: results of the German Prehospital Myocardial Infarction Registry (PREMIR). Resuscitation 2009 80(4): 402-6.

8. Sayah AJ, Roe MT. The role of fibrinolytics in the prehospital treatment of ST-elevation Myocardial infarction (STEMI). J Emerg MED 2008 34(4):405-16.




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1. LINHA EDITORIAL: A Revista do HPS é o veículo oficial de divulgação científica do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, órgão pertencente à Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Tem periodicidade trimestral, tendo por objetivo a publicação em âmbito regional de trabalhos originais relacionados ao Atendimento de Urgências e Trauma. Abrange todas as áreas da saúde envolvidas com a assistência de emergência e trauma, aceitando submissão de publicações de profissionais da área médica, de enfermagem, odontologia, psicologia, fisioterapia, nutrição, farmácia, serviço social, entre outras, desde que identificadas com o trabalho de base do Hospital. Além de ser um veículo de divulgação da produção científica da comunidade local, recebe matérias para publicação oriunda de outros serviços do país ou exterior. A língua oficial da publicação é a portuguesa, aceitando artigos em inglês e espanhol, desde que com “abstract” em português.Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade de seus autores. A Revista do HPS se empenhará para que o conteúdo científico submetido esteja em sintonia com a atualidade e de utilidade prática aos seus leitores; no entanto, por ser a medicina uma ciência em constante evolução, a Revista do HPS não se responsabiliza por eventuais sugestões embasadas em experiência clínica, modificações de indicação, dosagens, inconsistências ou erros por falha de editoração ou tipografia, sendo de exclusiva responsabilidade dos próprios leitores o emprego das informações ali contidas em decisões sobre assistência a casos reais, recomendando-se fortemente a verificação de quaisquer sugestões junto a obras de referência de sua área de atuação e na literatura médica amplamente disponível.

2. SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Na seleção dos artigos a serem publicados, serão consideradas a originalidade, a relevância do tema, a qualidade da metodologia científica empregada, o respeito às normas de Ética em pesquisa, a pertinência à linha de interesse editorial supracitada e a adequação às eventuais sugestões dos revisores. As matérias encaminhadas serão submetidas à análise do Corpo Editorial e do Corpo Revisor, composto de profissionais do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, envolvidos na assistência, bem como de consultores convidados por seu notório saber ou reconhecida contribuição científica em áreas específicas. O artigo deve se enquadrar em uma das diferentes seções. Somente serão encaminhados para apreciação do Corpo Revisor os artigos que estejam

rigorosamente de acordo com as normas apresentadas. Eventuais readequações a outra seção podem ser sugeridas pela Revista, de acordo com o interesse editorial. A decisão sobre a aceitação ou não de artigos ocorrerá, sempre que possível, no prazo de 3 meses a partir da data de seu recebimento. Os revisores procederão comentários gerais para o trabalho, devendo emitir um de 3 pareceres: Aceito (I), Aceito com Correções/Recomendações (II) ou Rejeitado (III) com um arrazoado sobre os pareceres II e III, para fins de conhecimento do autor principal. No caso II as correções/sugestões deverão ser retornadas pelo autor principal à Revista num prazo a ser estipulado pelo Editor no momento da comunicação. A aceitação será embasada na originalidade, significância e contribuição científica para o conhecimento na área em questão.

3. SEÇÕES

3.1. ARTIGO ORIGINAL: A Revista do HPS aceita todos os tipos de pesquisa original na área de Emergência e Trauma, incluindo pesquisa em seres humanos e pesquisa experimental. Limites Máximos: Autores: 10; Título: 100 caracteres; Resumo: 250 palavras; Texto: 5000 palavras; Referências: 30; Tabelas + Figuras: 6.

3.2 EDITORIAL: Todos os Editoriais da Revista do HPS serão feitos através de convite, não sendo aceitos Editoriais enviados espontaneamente. Limites Máximos: Autores: 2; Título: 100 caracteres; Resumo: Não se aplica; Texto: 1000 palavras; Referências: 10; Tabelas + Figuras: 2.

3.3 REVISÕES/ATUALIZAÇÃO CLÍNICA: O Corpo editorial formulará convite para a maior parte das revisões. No entanto, trabalhos de elevado nível de autoria de profissionais com comprovado histórico de publicação na área serão bem-vindos. Limites Máximos: Autores: 4; Título 100 caracteres, Resumo 250 palavras, Texto 5000 palavras, Referências: 60; Tabelas + Figuras:6.

3.4 CORRELAÇÃO ANÁTOMO-CLÍNICA: Apresentação de caso clínico e discussão de aspectos de interesse relacionados aos conteúdos clínico, laboratorial e anatomo-patológico. Limites Máximos: Autores: 4; Título: 80 caracteres; Resumo: Não se aplica; Texto: 800 palavras; Referências: 10; Tabelas + Figuras:1.

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

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3 . 5 C O R R E L A Ç Ã O C L Í N I C O -IMAGEOLÓGICA: Apresentação de caso clínico salientando a importância de emprego de exames complementares de imagem e/ou clínicos para correlação com outros exames que comprovem o diagnóstico. Limites Máximos: Autores: 4; Título: 80 caracteres; Resumo: Não se aplica; Texto: 800 palavras; Referências: 10; Tabelas + Figuras: 1.

3.6 RELATO DE CASO OU DE EXPERIÊNCIA: Casos que incluam assistência a situações de emergência ou de trauma, que representem situações pouco freqüentes na prática clínica, ou que, se freqüentes, ilustrem peculiaridade ou originalidade na assistência, no diagnóstico ou tratamento. Limites Máximos: Autores: 6; Título: 80 caracteres; Resumo: 100 palavras; Texto: 1500 palavras; Referências: 10; Tabelas + Figuras:2.

3.7. CARTAS AO EDITOR: A seção de Cartas ao Editor receberá correspondências de autoria devidamente qualificada, com nome, endereço, telefones, e-mail, formação acadêmico-profissional resumida, nome da instituição e vínculo, para a crítica, elogios e sugestões direcionada ao conteúdo científico de eventuais publicações da Revista, devendo ser informado o Nome do Artigo, Número da revista e Autor principal. Preferencialmente, será convidado o(s) autor(es) dos artigos referidos na seção a publicarem uma breve resposta, dirigida ao questionamento apresentado na Carta. Ao submeter uma Carta ao Editor, sua publicação ou não, na íntegra ou parcial, é de exclusiva e definitiva decisão do Corpo Editorial. Limites Máximos: Autores: 3; Título: 80 caracteres; Texto: 300 palavras; Referências: 5.

4.ORIENTAÇÕES PARA REDAÇÃO: Os textos devem ser editados em documento formato .doc (Microsoft Word, Versão 97-2003), fonte Arial, estilo Normal (exceto quando aplicável), tamanho 12, espaço duplo, formato de página A4, margens 3,0 cm de cada lado. Instruções específicas para preparo dos textos deverão seguir as normas vigentes da ABNT. As páginas deverão ser numeradas no canto superior direito, a começar pela página título, na seguinte ordem, a fim de facilitar e agilizar o processo de apreciação, modelo este aplicável a artigos originais. As citações bibliográficas no texto devem ser numéricas e seqüenciais, conforme a ordem de aparecimento, utilizando algarismos arábicos sobrescritos.

4.1 Página Título: Conciso, informativo, não indicando nesta o nome dos autores (vide página autores). Informar, abaixo do título completo, um

Título Abreviado para uso no cabeçalho à direita nas páginas subseqüentes). Na página título indicar: SUBMISSÃO Á SEÇÃO ..., onde deve ser aposto o nome da seção em que preferencialmente deseja publicar. Deve constar o título em inglês.

4.2 Página Resumo: Em parágrafo único, contendo não menos que 100 e não mais que 250 palavras, informando nos artigos originais de forma Estruturada: Fundamentação, Objetivo, Métodos, Resultados, e Conclusões, enfatizando aspectos novos e peculiares do estudo. Deve ser evitado o uso de abreviaturas na sinopse. Não citar referências no resumo.

4.3 Página Abstract e Unitermos/Keywords: Em inglês (ou em português, caso o artigo seja submetido em outra língua), em itálico. A extensão do Abstract também limitada ao número de palavras da Sinopse, incluindo unitermos em português e keywords em inglês, procurando utilizar os listados pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs), editado pela BIREME/OPAS/OMS, consultados no site http://decs.bvs.br

4.4 Páginas Texto (corpo do trabalho): Inclui costumeiramente Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões.4.4.1. Introdução: Não ultrapassar 350 palavras, descrever a fundamentação teórica do estudo com base na literatura e traçar o objetivo do mesmo.

4.4.2 Métodos: Descrição detalhada da população, da amostra estudada, do delineamento da pesquisa, do caráter observacional ou experimental, da constituição dos grupos casos e controles, se houver, com características demográficas, se aplicável. Descrever igualmente insumos empregados ou técnicas específicas, quando apropriado e pertinente à compreensão do estudo. Em circunstâncias que permitam o emprego de mais de uma alternativa terapêutica, descrever motivo da escolha, o protocolo utilizado (se aplicável). Preferencialmente não introduzir nomes comerciais, exceto em trabalhos em que houve financiamento específico, devendo tal estar indicado em campo apropriado, ou quando a clareza ou inexistência de equivalente, ou seu nome seja consagrado na literatura com uso quase sinonímico. Nestes casos, dá-se preferência sempre para o nome genérico, e após, o(s) nome(s) comerciais mais comuns ou disponíveis no Brasil, seguidos do símbolo de marca registrada (®). Descrever a análise estatística empregada, e softwares específicos utilizados para este fim,


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preferencialmente indicando no corpo do texto, após o nome, o número de versão e o ano, se disponível.

4.4.3 Resultados: Devem ser apresentados com concisão e clareza, podendo se utilizar de gráficos, quadros, tabelas, fluxogramas. Procurar não superpor dados transcritos em texto e também quadro (evitar duplicidade de informação).

4.4.4 Discussão: Deve ser feita a comparação do trabalho do autor com o de outros semelhantes na literatura, inclusive ilustrando aspectos pontuais de originalidade ou diferença de resultados com aqueles, informando sobre limitações e potenciais vieses, salientando possíveis aplicabilidades clínicas.

4.4.5 Conclusões: Dizem respeito ao fechamento do artigo, procurando responder ao objetivo definido na introdução.

4.5 Página Agradecimentos, Conflito de Interesse/Financiamento: Os agradecimentos devem ser sucintos, informando nome e função/instituição e motivo do agradecimento. Os conflitos de interesse devem ser informados quando houver relação entre autores e alguma entidade pública ou privada e financiamento de pesquisa ou autores.

4.6 Página Referências: A Revista do HPS adota citações bibliográficas de acordo com a Norma de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal, disponível em www.icmje.org., e numeradas em ordem crescente, conforme o aparecimento no texto. O periódico citado deverá ter seu nome abreviado de acordo com a LIST OF JOURNALS INDEXED IN INDEX MEDICUS do ano corrente, disponível também on-line no site: www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html . A fim de garantir a constante atualização dos leitores, e estimular à busca de referências atuais, não serão aceitos trabalhos com exclusiva citação de livros ou exclusiva citação de artigos científicos publicados 5 anos antes da submissão do manuscrito à Revista.

4.7 Página Quadros (1 em cada, com Legenda). Aos autores é recomendado cuidado ao reportar os Quadros de forma idêntica e mesma numeração indicada no corpo do texto. A Revista não procederá correções neste sentido, cabendo ao Corpo Editorial e Revisor indicar as correções a serem procedidas pelos autores.

4.8 Página Figuras (1 em cada, com Legenda). As figuras serão aceitas em preto-e-branco, formato jpg ou bmp, mínimo 300 dpi; além de constar no corpo do texto, também salva em cópia digital anexo, à parte). Serão aceitas apenas fotos digitalizadas. Não serão aceitos negativos ou fotos originais em papel.

4.9 Página Autores: Informar o Primeiro Nome e o Último Sobrenome, com as iniciais dos demais sobrenomes secundários, além de breves informações sobre Instituição/Vínculo/Formação), com endereço comple to ins t i tuc ional ou pr ivado para correspondência do autor principal, incluindo CEP e e-mail. Esta deve ser a última página, constando logo abaixo do nome dos autores, novamente o Título do Trabalho. Nas outras modalidades, a estrutura de apresentação do trabalho à submissão é a mesma, excetuando os detalhes especificados acima quanto ao resumo poder ser não estruturado e no que se refere ao corpo do Texto em si. Apresentará introdução, desenvolvimento do tema e conclusões. A qualquer tempo, evite a descrição pura e simples da literatura, colocando enfaticamente sua opinião sobre determinado resultado e avaliando a metodologia empregada, empregando subtítulos para áreas específicas e ressaltando aspectos importantes de sua revisão, sumarizando-os na conclusão ou de forma didática em quadros, no corpo do texto. Figuras ou tabelas oriundos de outros trabalhos devem ser adaptadas, citando tal adaptação. Em caso de reprodução parcial ou total de dados/figuras/tabelas de outros autores, deverá haver ser colocado o crédito relativo aos autores originais. Para quaisquer situações, evite parágrafos muito curtos e procure concentrar idéias semelhantes em um mesmo parágrafo. Avalie a construção verbal, as concordâncias e pontuações. Aplique as regras da língua portuguesa vigentes. Evite também a construção de períodos muito longos.

5. PROCESSO DE SUBMISSÃO: O envio de manuscritos deve ser feito pela Internet, através de endereço eletrônico [email protected]. Aos interessados, poderá ser enviado cópia em pdf destas Instruções, mediante solicitação.Todos os artigos devem vir acompanhados de Carta de Submissão ao Editor, indicando o nome do autor principal, a seção onde o artigo deva ser preferencialmente incluído. Dá-se preferência para envio de artigos no formato eletrônico, no endereço acima informado. As cartas de submissão e declaração de aceitação do conteúdo podem ser entregues pessoalmente ou enviadas por Sedex. No caso de toda a submissão ser feita por correspondência, esta deve conter 2 versões impressas do trabalho, um CD-RW contendo o artigo no formato eletrônico, mais as carta de aceite assinada, devendo ser enviado a:

Hospital de Pronto Socorro de Porto AlegreDireção Científica – Revista do HPS

Largo Theodoro Herlz, s/nº Bairro Bom Fim CEP 90035-190

Porto Alegre – RS – Brasil Fone +55-(51)-32897709/7710


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