revista cirurgia 12

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Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores Associados) Conselho Científico A. Silva Leal, Amadeu Pimenta (Presidente), António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira, Francisco Oliveira Martins, Jaime Celestino da Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M. Mendes de Almeida, Pedro Moniz Pereira (Secretário Geral), Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirur- gia – Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Tels.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, [email protected], [email protected] Redacção e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda. PÁGINA DOS EDITORES/EDITORS PAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 José M. Schiappa PAGINA DA SPC/SPC PAGE Editorial do Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Amadeu Pimenta 30º CONGRESSO DA SPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pedro Moniz Pereira ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL PAPERS Cirurgia “fast-track no cólon: resultados de um estudo piloto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Colon Fast-track Surgery: results of a pilot study J.P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos Nota dos Editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 J.C. Mendes de Almeida The potential of bone marrow stem cells( BMSC) in liver regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Madhava Pai MS, Duncan RC Spalding, Nagy A Habib Departamentação e formação pós-graduada – curriculum em cirurgia Geral: experiência de 20 anos num hospital universitário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Departamentation and post-graduate teaching: General surgery Curriculum; the experience of 20 years in a universitary hospital Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro Revista Portuguesa de Cirurgia II Série n.° 12 Março 2010 1 Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):1-2 Índice

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Page 1: Revista Cirurgia 12

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto

Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores Associados)

• Conselho Científico A. Silva Leal, Amadeu Pimenta (Presidente), António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira,

Eduardo Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira, Francisco Oliveira Martins, Jaime Celestino da Costa, João Gíria, João

Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M. Mendes de Almeida, Pedro Moniz

Pereira (Secretário Geral), Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirur-

gia – Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Tels.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, [email protected], [email protected]

Redacção e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

PÁGINA DOS EDITORES/EDITORS PAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3José M. Schiappa

PAGINA DA SPC/SPC PAGEEditorial do Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Amadeu Pimenta

30º CONGRESSO DA SPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Pedro Moniz Pereira

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL PAPERSCirurgia “fast-track no cólon: resultados de um estudo piloto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Colon Fast-track Surgery: results of a pilot studyJ.P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

Nota dos Editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20J.C. Mendes de Almeida

The potential of bone marrow stem cells( BMSC) in liver regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Madhava Pai MS, Duncan RC Spalding, Nagy A Habib

Departamentação e formação pós-graduada – curriculum em cirurgia Geral: experiência de 20 anos numhospital universitário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Departamentation and post-graduate teaching: General surgery Curriculum; the experience of 20 years in auniversitary hospitalInês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

Revista Portuguesa de Cirurgia II Série • n.° 12 • Março 2010

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Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):1-2

Índice

Page 2: Revista Cirurgia 12

CADERNO ESPECIAL/SPECIAL DOSSIERLAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Vídeo cirurgia com acesso por “porta única” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39videosurgery and single IncisionJosé M. Schiappa

Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center Experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Kirschniak A., Granderath F. A.

Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Puntambekar Sh., Puntambekar Se., Sathe R, Joshi S., Rajamanickam, S, Rayate N.

Single incision laparoscoy in solid organ surgery: is there a limit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Barbaros U.

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH) as an alternative to SILS . . . . . . . . 61Wroblewski T, Piotrowicz S, Ziarkiewicz B, Krawczyk M

Micro-laparoscopia – uma alternativa ou um complemento às técnicas de vídeo-cirurgia por porta única? 65Micro-laparoscopy – an alternative or a complement to the techniques of video-surgery through single port?José M. Schiappa

CASO CLINICO/CLINICAL CASELipoma duodenal – uma causa rara de hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Duodenal lipoma – a rare cause of digestive hemorraegeRui Martins; Carlos Quental; A.J. Ribeiro Oliveira; A. Neves Firmo

PASSOS TÉCNICOS/TECHNICAL STEPSAbordagem mini-invasiva da necrose pancreática infectada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Mini-invasive management of the infected necrotic pancreatititsFrancisco d’Oliveira Martins; Pedro Amado; Javier Mulet; Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

HISTÓRIA E CARREIRASIn Memoriam – Dr. José Balcão F. Reis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Rui Vasconcelos de Macedo

AGENDA/AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

INSTRUÇÕES PARA AUTORES/INSTRUCTIONS FOR AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

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Revista Portuguesa de Cirurgia

Page 3: Revista Cirurgia 12

EDITORIAL

TEMPO DE MUDANÇA

Constitui este número da Revista Portuguesa de Cirurgia o último número em que estarei à frente do seuCorpo Editorial. Creio estar chegada a altura de “passar o testemunho”. Com o passar do tempo aparecem novosdesafios, as circunstâncias mudam e tornam obrigatórias estas mudanças. Foram definidos princípios de posi-cionamento, logo à partida da tarefa que iniciei com esta série da Revista que, a meu ver, tornam incompatíveisdeterminados cargos; é crucial que esteja sempre bem clara a independência dos Editores da Revista.

É também recomendável proceder a ajustes que permitam, dentro de um espírito de continuidade, salutares reno-vações de responsáveis, abrindo caminho a novas ideias. Muito há ainda a fazer e muito está delineado nesse sentidoe talvez mesmo as orientações a tomar pela renovada equipa de Editores possam trazer ideias mais dinâmicas.

Quando, inicialmente, aceitei o convite que me foi feito, foram estabelecidas uma série de propostas, con-dicionantes e metas. De modo geral foram cumpridas, e tenho como um dos pontos que considero mais impor-tantes e a realçar, o excelente modo como sempre funcionaram as relações entre a Direcção da Sociedade Portu-guesa de Cirurgia e os Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia.

Tivemos durante estes 3 anos o prazer de verificar que a independência dos Editores da Revista – ponto cru-cial para os mesmos e acordado desde início – foi sempre respeitada, sem a mais pequena questão. A abertura sem-pre demonstrada pela Direcção foi muito importante para que os Editores se sentissem à vontade para progra-mar os sucessivos números de acordo com o que achámos ser o mais apropriado e para podermos, por vezes, ultra-passar o número de páginas inicialmente estabelecido; isto era para nós importante para que se mantivesse umaestrutura correcta de cada número, dando continuidade à uniformidade editorial.

Todo o trabalho efectuado na concepção, preparação, edição e publicação destes números da segunda sérieda Revista foi muito gratificante e entusiasmante. As relações existentes dentro da equipa que liderei contribuí-ram também bastante para tudo isto, verificando-se, a curto prazo, que todos comungávamos do mesmo espí-rito em relação às metas a atingir.

Na verdade, penso que conseguimos “construir” um Jornal com boa credibilidade, bom conteúdo e umnível científico que o pode colocar numa boa posição dentro do padrão dos Jornais europeus de Cirurgia. Maisainda, conseguimos quebrar algumas barreiras que muitos não acreditavam ser possível.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):3-6

3

Página dos editoresJosé M. Schiappa

Page 4: Revista Cirurgia 12

Tenho, portanto, que agradecer à equipa que me acompanhou durante este tempo pelo excelente trabalhoefectuado e por todas as contribuições feitas. Todo o mérito do trabalho feito pertence a esta equipa e, neste casoparticular, o termo “equipa” estende-se a todos os colegas que contribuíram com o seu tempo e trabalho ao fazera revisão dos artigos que foram sendo enviados para publicação. A revisão “por pares” é um dos pontos maisimportantes para a manutenção de um bom nível científico, para a independência e para que se tenha, verda-deiramente, a “nossa” Revista.

Também há que transmitir de forma clara a importância que tem o trabalho dos revisores, em termos deresponsabilidade, de credibilidade científica e de valor, quer no curriculum dos mesmos, quer no seu empenha-mento na defesa da comunidade científica cirúrgica, quer ainda no prestígio pessoal e das instituições que repre-sentam, pelo implícito reconhecimento profissional.

Continuando o Balanço do trabalho feito, terei que fazer referência a desígnios não cumpridos e a pontosmenos sucedidos.

Não foi conseguida – ainda – a indexação da nossa Revista. Não creio que tenham sido, ainda, atingidas ascondições para fazer o pedido oficial para a New York Library of Medicine para que a Revista Portuguesa de Cirur-gia seja ali indexada. Penso que será preferível aguardar um pouco mais, trabalhando para que todos os pressu-postos estejam reunidos, e fazer uma candidatura com boas possibilidades de êxito numa primeira abordagem.O desaire e o descrédito da recusa podem ser evitados deste modo. Há outros índices com exigências mais redu-zidas e temos trabalho feito e em curso quanto a conseguir aí a indexação da Revista numa primeira fase.

Houve alguns atrasos de distribuição da Revista, quase todos sem culpas da nossa parte, exceptuando umafalta de previsão; muito frequentemente há prazos vários que não são cumpridos, pelas mais variadas razões.

Em todo o trabalho que fizemos, procurámos sempre zelar pelo princípio de ter uma Revista de qualidadecientífica de bom nível e de manter essa linha editorial. Foi também nesse sentido que iniciámos os Cursos préCongresso sob nossa responsabilidade, tentando “formar” os potenciais autores, nos meandros da publicaçãocientífica. Note-se que esta “formação” é da maior utilidade, não só para a escrita de artigos e para a investiga-ção, mas também para toda a leitura crítica dos mesmos. É nosso ponto de vista que estes Cursos são úteis paratodos e que a sua frequência será sempre enriquecedora.

Em relação à participação empenhada e mais geral dos membros da nossa comunidade cirúrgica, devo con-fessar que a resposta havida me deixou desiludido; talvez tivesse uma visão “sonhadora” de que as coisas seriamdiferentes, não levando em conta os tempos que hoje atravessamos. Quando, há longos anos, trabalhava em Lon-dres, o tema de conversa no Hospital, todas as segundas feiras, eram os artigos que tinham sido publicados noBritish Medical Journal que nos chegava a casa todos os Sábados; isto independentemente dos assuntos seremmédicos ou cirúrgicos (o British Journal of Surgery era mensal). As discussões eram vivas e havia sempre grandenúmero de comentários e de cartas ao editor enviados todas as semanas. Tive uma vaga esperança – santa ino-cência! – de que uma versão mitigada desta vivência pudesse acontecer.

A Revista Portuguesa de Cirurgia propôs-se cumprir a sua missão através da prossecução de dois objectivosprincipais: a promoção da cultura científica dos cirurgiões portugueses e, a sua constituição como veículo dedivulgação do trabalho de índole científica produzido pelos mesmos.

É aqui que fico com a sensação de não conseguimos despertar o interesse suficiente para “fazer o leitor che-gar à Revista”. Tal como a interactividade, o número de artigos originais fica muito abaixo do mínimo exigidoem qualquer comunidade científica “viva”.

Página dos Editores

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Page 5: Revista Cirurgia 12

Temos tido algumas dificuldades em preencher os conteúdos de forma consistente com as tendências cien-tíficas de hoje, em que uma boa percentagem de trabalho publicado deve corresponder a trabalho original.

Os artigos originais de autores nacionais ficam quase limitados aos concorrentes ao prémio da melhor comu-nicação do Congresso; mesmo aqui houve, nalguns casos, discordância entre o estabelecido e o enviado. A pro-dução de trabalho original é o verdadeiro “barómetro” da actividade científica dos nossos Serviços e Departa-mentos. É evidente que os níveis e a actividade hospitalar das instituições distribuídas pelo país são bem diferentesuns dos outros e que a actividade científica que se espera terá de corresponder a essa realidade. No entanto, háuma discrepância marcada entre os vários Serviços existentes – considerando a sua importância institucional,formativa e educacional – e a produção cientifica gerada. Talvez seja tempo para meditar sobre esta realidade etentar tirar algumas conclusões construtivas.

Não são os “Casos Clínicos” (boa forma de iniciar a produção científica mas limitativos em continuidade),nem os “Artigos de Revisão” que traduzem a vida científica e hospitalar. Os “Artigos de Revisão”, se bem feitos,incluindo pesquisa bibliográfica exaustiva e pertinente são bem vindos; infelizmente poucos respondem aosrequisitos científicos e educacionais dos tempos que correm.

Por outro lado, encontramos bastantes casos em que os autores não cumprem com as instruções específicasda Revista quanto a tipos de trabalhos e formas de os produzir (variam de Jornal para Jornal) nem informam devi-damente sob que rubrica pretendem que seja publicado o artigo que enviam. O cumprimento destas regras temrazões práticas pelo lado da Revista e, pelo lado dos autores implica o seguimento de metodologia científica, queé importante para este tipo de formação.

Boa parte do interesse de uma Revista científica está no impacto produzido nos seus leitores pelo que épublicado; pelo nível de informação, pela actualidade, pela novidade e pela polémica. No nosso caso o esforçofoi feito e temos a noção que o que foi produzido tem, globalmente, qualidade. Mas, como já disse, não foi con-seguida a interactividade e uma participação mais activa dos leitores. Há uma área de informação que gostaría-mos também de ter visto mais participada: o envio de simples notícias de interesse geral ou local como, porexemplo, o anúncio de reuniões científicas a terem lugar. O nosso trabalho de pesquisa nesta área tem limitaçõese seguramente que não anunciámos actividades que o mereceriam.

Chego ao fim desta etapa com o sentido de que foi efectuado um bom trabalho, de acordo com os propó-sitos inicialmente estabelecidos. Foi criada uma Revista científica de Cirurgia, digna, com conteúdo científicode bom nível, cumprindo – mais do que isso – os requisitos mínimos dos Jornais Científicos deste tipo.

Tenho a certeza de que o tempo se encarregará de corrigir as falhas existentes e de que a Revista Portuguesade Cirurgia continuará a sua boa caminhada, com um empenhamento continuado e crescente da nossa comu-nidade cirúrgica.

Está chegada a ocasião de, dentro de um espírito de continuidade, proceder a uma renovação de responsá-veis e dar lugar a novas ideias. Parte da equipa continuará e dará ao trabalho a continuidade necessária; outra parteserá remodelada e desta nova interacção de ideias sairão novos rumos.

Os responsáveis que me irão substituir podem contar com o meu apoio para o que for necessário. Tenho amaior confiança na sua capacidade de continuar e melhorar o trabalho feito.

No entanto, considerando os processos de indexação que foram iniciados e estão em curso e a necessidadede transição fluida e sem qualquer sobressalto, este processo será faseado. Mas a despedida já fica feita.

Revista Portuguesa de Cirurgia

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Page 6: Revista Cirurgia 12

NOTA DO EDITOR

A indexação de uma revista cientifica corresponde a um reconhecimento da qualidade científica da mesmae acarreta uma responsabilização acrescida.

Vários são os sistemas de indexação de revistas médicas. Uns mais complexos do que outros. Uns maisexigentes do que outros.

A actual equipa de editores da Revista Portuguesa de Cirurgia desde que iniciaram as suas funções queestabeleceram como um dos seus objectivos o conseguir obter a indexação da revista em vários dos sistemas deindexação.

Tendo já 12 números publicados é hoje possível iniciar este processo que gostaríamos de terminar a suaprimeira fase durante o ano de 2010. Tal facto só foi possível pela resposta que os cirurgiões portugueses têmsabido dar enviando os seus trabalhos para a revista da sua Sociedade. Importa no entanto referir que aindaestamos longe de poder candidatar-mo-nos aos sistemas mais exigentes como é o caso do PubMed. Para talnecessitamos de aumentar o número de artigos originais publicados, entre outras exigências. Este é um esforçode todos, quer a nível individual quer a nível das Direcções de Serviço. O incremento da nossa produção cientificaconstituirá um claro sinal do peso dos cirurgiões portugueses e da sua capacidade para inovar e tratar cada vezmelhor os nossos doentes.

Podemos anunciar desde já que iniciamos desde já o processo de candidatura ao sistema SciELO e ao sistemaLatindex. Esta é, tal como já afirmámos a primeira fase de um processo que decorrerá durante o presente ano.O sucesso destas duas candidaturas fará entrar a Revista Portuguesa de Cirurgia num lote de mais de 1000 revistasindexadas alargando muito significativamente a divulgação daquilo que representa a Cirurgia Portuguesa.

Página dos Editores

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Page 7: Revista Cirurgia 12

Neste XXX Congresso da Sociedade Portuguesa de Cirurgia, termina o meu mandato como Presidente daSociedade. Foi uma honra que me concederam e que muito prezei, pois como cirurgião sempre considerei aSociedade algo da maior relevância para todos nós.

Durante o biénio deste mandato e ao longo dos anos que partilhei com outros colegas a actividade direc-tiva da Sociedade, tive a oportunidade de reflectir sobre cada um dos aspectos que aqui vivi, desembaraçá-los daferrugem do tempo, da inércia e alteração do olhar, de enfrentar os factos que os hábitos antigos vão introdu-zindo na memória e nos sentimentos, retirar camada a camada os comentários lenitivos que se vão acumulandodesde há tantos anos e olhar com clareza para o meu próprio pensamento.

Ficarei satisfeito e tranquilo, ajuizarei que este pequeno editorial em que temerariamente quero dizer daimportância que a Sociedade Portuguesa de Cirurgia teve na minha vida profissional, como cirurgião, não foiescrito em vão, se um único leitor, ao terminar de o ler, entreveja num relance o que esta vertente da minha vidasignificou para mim.

Foi, aqui, neste fórum, que aprendi, actualizei conhecimentos, troquei opiniões, partilhando experiências.Aqui onde também vim, ano após ano, ao encontro de velhos e novos amigos com quem não tinha opor-

tunidade de conviver ao longo do ano, devido à complexa vida dos apressados tempos em que vivemos.Ter sido Presidente dela, não foi só e apenas uma honra. Dizer isso seria minimalista. Na verdade, quero dei-

xar expresso aos jovens que um dia virão a ocupar este lugar: foi um prazer e fiz com gosto o que estava ao meualcance para que a Sociedade ficasse mais enriquecida e consolidada.

É este pois o fruto da reflexão que fiz: deu trabalho, valeu a pena, foi um prazer e uma grande honra.Este ano, o Dr. Nelson Pereira, figura conhecida e muito respeitada da cirurgia portuguesa, que sempre deu

grande contributo às realizações da nossa Sociedade e que foi Director do Departamento de Cirurgia do CentroHospitalar de Vila Nova de Gaia e grande impulsionador das Jornadas de Cirurgia, organizadas por esse hospi-tal ao longo de muitos anos, foi escolhido para Presidente de Honra do Congresso, enriquecendo a lista de cirur-giões notáveis que o precederam.

Do programa do Congresso é de salientar, para além de nove convidativos Cursos pré-Congresso organiza-dos pelos Capítulos, dedicados sobretudo à formação dos mais jovens, as habituais e estimulantes “Provas deCaras” e Sessões das “Melhores Comunicações Orais”, “Melhores Vídeos” e “Melhores “Posters”; a abordagemdos temas sobre “Cirurgia Hepática Laparoscópica”, “Novas Tecnologias em Cirurgia” e “Novos Desafios emCirurgia” por prestigiados conferencistas estrangeiro; a mesa-redonda conjunta da SPC e o Colégio da Espe-cialidade da Ordem dos Médicos sobre “Valorização do Acto Médico”; e, a mesa-redonda nacional sobre “Cirur-

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):7-8

7

Página da SPCAmadeu Pimenta

Presidente da Sociedade Portuguesa de Cirurgia

Page 8: Revista Cirurgia 12

gia de Intenção Profilática”. A mesa-redonda organizada pelos nossos internos terá como tema a “ApendiciteAguda” e irá despertar, como é habitual, grande interesse e participação.

Concordo inteiramente com aqueles de entre nós que entendem que a parte científica não esgota o âmbitode uma reunião organizada por uma sociedade deste género, pelo que uma parte relevante do nosso congressoserá a vertente cultural e artística. Convidamos para palestrante da “conferência não médica” o Senhor DoutorLuís Portela, Presidente do Conselho de Administração da Bial e Doutor Honoris Causa pela Universidade doPorto, que irá falar sobre “O Desafio da Inovação em Saúde em Portugal”. Mas, este ano, a direcção entendeuque poderíamos aproveitar esse fim de tarde de convívio, do domingo que precede o congresso, para que o capí-tulo da história da cirurgia apresentasse a reedição de duas obras impares na história da medicina portuguesa: a“História da Cirurgia Portuense” (1926), do Prof. Doutor Hernâni Monteiro e a “ História do Ensino Médicono Porto ” (1925), do Prof. Doutor Maximiano Lemos. Não podemos deixar de felicitar o Dr. Damas Mora, oProf. Doutor João Patrício e o Dr. Reis Lima por escolha tão acertada, e que a Direcção apoiou inteiramente, poissão trabalhos notáveis de investigação histórica e de conhecimento do exercício da medicina em Portugal, escri-tos por dois ilustres Professores da Faculdade de Medicina do Porto. Haverá, também, uma exposição de pintu-ras de Catarina Castel-Branco e uma exposição de “tábuas votivas”, organizada pelo Prof. Doutor João Patrício.

Nunca será demais sublinhar a importância de aproveitar o fórum do Congresso para comunicar os frutosdo amadurecimento das vossas experiências adquiridas ao longo da vossa vivência como cirurgiões. É assim quea ciência vai avançando.

Basta um rápido olhar para a evolução que sofreu em poucas décadas uma ínfima parte desse mesmo conhe-cimento científico :para a física, para a biologia ou para qualquer uma das outras epistemologias

Olhemos, de relance, para o que se tem passado na Física, nos últimos anos.Há pouco, há muito pouco tempo, a Física que no liceu aprendemos, era uma verdade aceite sem discus-

são ou dúvidas.Aos poucos, essa verdade “magister dixit” foi abalada, alterada, modificada, questionada, por alguns homens

com coragem de não aceitar o conhecimento instalado, de enfrentar a comunidade científica que os não aceitavae até por vezes ridicularizava. E, esses homens demonstraram que tinham razão, ajudando a humanidade a darmais um passo em frente na compreensão de alguns fenómenos científicos.

Com eles, aprendemos que a massa e a energia estão interligados, que tudo é relativo, até mesmo a grandeconstante da Física: a velocidade da luz. Que os quantas se comportam de um modo tal que põem em causa asleis antigas da Física; que afinal o Universo está em expansão e parece que é curvo; e, que o tempo e o espaçointervêm na lei da gravidade.

Amanhã, daqui a pouco, será tudo isto questionado. A história confirma essa grande probabilidade.Por isso, sublinho que temos que ser curiosos, estudar, reflectir sobre as nossas experiências e vivências e não

deixar de comunicar o que pensamos. Discutam entre nós. Pode ser importante para avançarmos no conheci-mento da Cirurgia. É-o de certeza.

Mas não com temeridade e de forma isolada. A história dos avanços e recuos da ciência demonstraram ine-quivocamente a grande e antiquíssima constatação: só temos a certeza de estar a avançar, a amadurecer no cami-nho certo e a guiar bem outros por esse mesmo caminho, quando maravilhados, mas humildes reconhecemos opouco que sabemos, que temos um longo caminho a percorrer e muito, muito mais para aprender.

Que desfrutem de um Congresso agradável e muito enriquecedor.

Página da SPC

8

Page 9: Revista Cirurgia 12

Estamos naquela altura do ano em que só começa a sobrar tempo para Congresso e mais Congresso. Esta é

a aflição da Direcção, que tem como responsabilidade pôr de pé mais esta reunião magna dos cirurgiões

portugueses.

Efectivamente, é com muito gosto e orgulho que estamos a organizar o 30º congresso da SPC, este ano

subordinado ao tema “Novas tecnologias em Cirurgia” e em que vamos poder tomar contacto com alguns dos

desenvolvimentos mais entusiasmantes da nossa área. A robótica, os novos biomateriais e os avanços, em campos

que já são clássicos, como a laparoscopia, são temas a desenvolver por palestrantes reconhecidos. Também o curso

pós-graduado sobre “NOVAS TECNOLOGIAS EM CIRURGIA: ESTADO DA ARTE” e a mesa redonda

internacional a propósito de “NOVOS DESAFIOS EM CIRURGIA” serão pontos altos da nossa reunião.

“APENDICITE AGUDA” é o tema sempre actual que vai ocupar as apresentações da mesa redonda dos internos.

Sempre foi preocupação da SPC comunicar com o que lhe é exterior, e nessa linha, temos a sessão conjunta

com o colégio de cirurgia da Ordem dos Médicos sobre “valorização do acto médico” onde se vai reflectir sobre

o que é, nos dias de hoje, a função do cirurgião. O que vale, não só modo ponto de vista material, mas também

ético e laboral.

O congresso começa no domingo com os vários cursos pós-graduados, coordenados pelos capítulos e, mercê

da grande aceitação que têm tido, serão certamente um sucesso. À sessão de boas-vindas segue-se a conferência

não-médica proferida este ano pelo Dr. Luís Portela, CEO do Laboratório BIAL, sobre os desafios do

desenvolvimento tecnológico em Portugal.Depois é tempo para a cultura com a inauguração da mostra artística

dos quadros de Catarina Castel-Branco e das representações de“ex-votos” recolhidos pelo Prof. João Patrício

Enfim, pensamos ter construido um programa interessante e mobilizador que traga ao Estoril um número

record de cirurgiões. O interesse demonstrado até agora tem sido grande, não só da indústria, que participam

significativamente no que é a maior reunião nacional de cirurgia, mas também dos médicos participantes que já

enviaram para selecção e mostra, 163 comunicações, 294 posters e 78 vídeos. Este ano é implementado um novo

modo de apresentação e selecção das melhores comunicações, como resposta a várias sugestões feitas pelos sócios,

e que se espera, aumente o nível cientifico dos trabalhos apresentados.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):9-10

9

30.° Congresso da SPCPedro Moniz Perreira

Secretário Geral

Page 10: Revista Cirurgia 12

É de realçar ainda que este é ano de eleições, o que significa uma renovação importante da direcção da SPC.

Como membro integrante da direcção cessante não posso deixar de salientar a importância que tiveram na

organização desta reunião, e em geral na vida da SPC dos últimos anos, alguns que, não fazendo parte das listas

candidatas ao próximo mandato, não integrarão os corpos sociais que vão assumir funções no 30º congresso. Para

eles, o agradecimento sincero de todos os sócios da SPC reconhecendo o papel fundamental que a vários níveis

tiveram.

Muito Obrigado

Página da SPC

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INTRODUÇÃO

Os programas de aceleração da convalescença pós-cirúrgica conhecidos como programas “fast-track” ouERAS (“Enhanced Recovery After Surgery”), são pro-gramas multimodais que combinam os conhecimen-

ABSTRACTO

Objectivos: Estudar a viabilidade da aplicação do modelo da cirurgia “fast track” em doentes portadores com neoplasia do cólon e

submetidos a cirurgia radical.

Material e métodos: Estudo piloto, prospectivo, que decorreu entre Novembro de 2007 e Junho de 2008, período no qual foram

operados, por laparotomia, 30 doentes portadores de neoplasia do cólon. As variáveis estudadas incluíram: características demográfi-

cas; tipo de tumor; ASA; P-POSSUM; tipo e duração da cirurgia; controlo da dor, complicações pós-operatórias; duração do inter-

namento e a satisfação global do doente.

Resultados: Dos 30 doentes estudados, 16 doentes eram do sexo masculino, 70% tinha mais que 60 anos (Min. 40; Max. 77 com

uma mediana de 70 anos); 30% tinha um Índice Massa corporal (IMC) Maior ou igual a 30 (Min.: 20,09; Max.: 43,75; Med.: 28,32).

21 doentes apresentavam co-morbilidade associada, sendo a HTA a mais prevalente. 90% dos doentes foram classificados como ASA

II e segundo a avaliação pelo P-POSSUM uma morbilidade média prevista de 27,56% e uma mortalidade média prevista de 1,53%.

Em 40% dos casos o tumor estava localizado no cólon sigmoide. Num doente não se conseguiu colocar o cateter epidural torácico defi-

nido. A média de duração da cirurgia foi de 99,5 minutos (Min.: 50; Max.:150 min.). 66,7% (20 doentes) nunca apresentaram vómi-

tos no pós-operatório e em 64% dos doentes a dor esteve sempre controlada; 50% dos doentes tiveram alta ao 3º dia pós-operatório e

os restantes até ao 5º dia pós-operatório; 2 doentes foram reinternados e um deles foi reoperado por deiscência da anastomose

(pT3N2M0). A maior parte dos doentes (12) foi estadiado como pT3N0M0. O mínimo de gânglios isolados foi de 4 e o máximo de

60 (mediana de 18).

Conclusão: Este estudo piloto revela que o protocolo “Fast-Track” na cirurgia colorectal é viável e permite tempos de internamento

de 3 a 5 dias. Este protocolo é uma opção a ter em conta no tratamento cirúrgico do cancro do cólon.

tos mais recentes das técnicas anestésicas e analgési-cas, da cirurgia minimamente invasiva e do suportenutricional peri-operatório, de maneira a reduzir amorbilidade, acelerar a recuperação e consequente-mente reduzir o tempo de internamento dos doentescirúrgicos. (1,2).

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ARTIGO ORIGINAL

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):11-19

Cirurgia “Fast-Track no Colon:Resultados de um Estudo Piloto

J. P. Silva1, L. Miranda2, R. Valente2, S. Cabral3, A. Bastos4,T. Sousa4, D. Gomes1, A. Sousa1 & L. Santos1

1Serviço de Oncologia Cirúrgica, 2Anestesiologia, 3Nutrição, 4Enfermagem do Instituto Português de Oncologia, EPE, Porto, Portugal

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Após a cirurgia electiva do cólon com o programade reabilitação tradicional o tempo médio de interna-mento situa-se entre os 6 e 10 dias na ressecção docólon por laparotomia ou mesmo quando a aborda-gem é laparoscópica. A morbilidade da cirurgia colo-rectal electiva varia entre os 15 e 20% (3). As principaisrazões do internamento prolongado e morbilidadeapós a cirurgia do cólon são: hipotermia intra-opera-tória, sobrecarga hídrica, reacção de stress pós-trau-mática, dor, imobilização, íleo pós-operatório, nutri-ção entérica tardia, náuseas e vómitos pós-operatórios.

Menos de 50% dos cirurgiões europeus providen-ciam aos seus doentes nutrição precoce após a cirurgiaabdominal e só 66% dos médicos europeus utilizaanalgesia epidural após uma cirurgia abdominal major.Vários estudos demonstraram que o programa “fast-track” associado à cirurgia colorectal reduziu o tempode internamento para 2-3 dias sem aumentar a taxa decomplicações (4,5).

O programa “fast-track” engloba vários aspectos,nomeadamente, a informação ao doente, ausência depreparação intestinal, ausência de pré-medicação seda-tiva, ausência de jejum pré-operatório (promove aingestão de líquidos ricos em carbohidratos até duashoras antes da cirurgia), anestesia epidural com anes-tésicos locais, restrição de fluidoterapia endovenosaperi-operatória, cirurgia minimamente invasiva(pequenas incisões na laparotomia ou cirurgia lapa-roscópica), controle da dor com analgésicos não opiá-ceos, a não utilização por rotina de drenos e sondasnasogásticas, remoção precoce da algália, uso de laxan-tes e procinéticos, mobilização e alimentação pós-ope-ratória precoces.

Para o sucesso destes programas contribui de formasignificativa o doente, já que este é parte activa narecuperação, assim, a informação detalhada ao doentede todo o protocolo antes da cirurgia é fundamental.Para a introdução deste programa no nosso centro, foirecomendada a realização de um estudo piloto queavaliasse a sua exequibilidade e morbilidade.

Assim, estudou-se a viabilidade de aplicação domodelo da cirurgia “fast track” em 30 doentes porta-dores de neoplasias do cólon e submetidos a cirurgia

radical, por laparotomia, no Serviço de OncologiaCirúrgica do Instituto Português de Oncologia, EPE –Porto (IPO – Porto) e avaliou-se a morbilidade peri-operatória até aos 30 dias com este programa.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre Setembro e Outubro de 2007 no IPO - Portofoi elaborado, após parecer positivo da Comissão deÉtica local e com o acordo com os Serviços de CirurgiaOncológica, Anestesiologia, Enfermagem e de Nutri-ção, um protocolo “fast-track” para doentes portadoresde neoplasia colorectal com indicação cirúrgica, no sen-tido de se realizar um estudo piloto. (Tabela 1)

Os critérios de inclusão e exclusão específicos estãocondensados na Tabela 2. Este protocolo foi tambémapresentado a todos os enfermeiros que iriam prestaros cuidados de enfermagem aos doentes seleccionados.

O estudo decorreu entre Novembro de 2007 aJunho de 2008 tendo sido operados, por laparotomia,30 doentes.

Os doentes foram informados oralmente e porescrito das vantagens e desvantagens do conceito “fast-track” e do protocolo cerca de uma semana antes dacirurgia, altura em que também recebiam um folhetoinformativo relativo à dieta a seguir no período peri-operatório (dieta pobre em resíduos). O consenti-mento para a inclusão no estudo era obtido após estainformação.

A avaliação peri-operatória e o seguimento até ao30º dia pós-operatório foram realizados pelo mesmocirurgião.

No dia de admissão, dia da cirurgia (cerca de 2horas antes da cirurgia) e 1º dia pós-operatórios foiutilizada a solução oral preOp® (Nutricia) comosuplemento rico em carbohidratos. Além disso, no diada cirurgia (cerca de 5 horas após), os doentes inge-riam 2 suplementos nutricionais orais de alto valorenergético (Nutridrink® – Nutricia).

O protocolo de analgesia recorria à administraçãoepidural torácica de ropivacaina mais sufentanil e para-centamol endovenosos.

J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

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Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

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Fase pré--operatória

Dia da admissão Dia da cirurgia1º Dia pós- -operatório

2º Dia pós--operatório

3º Dia pós-operatório

• Selecção dosdoentes

• Enema às 18h • Enema de limpeza às7h

• 4 unidades depreOp®durante o dia

• Remove Cateterepidural

• Critérios de alta incluemcontrolo da dor, deambulação,tolerância da dieta

• Avaliação dorisco cirúrgico

• Última refeição sólidaàs 21h30 (pobre emresíduos)

• 2 Unidades depreOp® , 2 horasantes da cirurgia

• Dieta molepobre emresíduos

• Inicia Parecoxibeendovenoso eparacetamol oral

• Se cumprir critérios tem altacom paracetamol e AINE

• Informação oral eescrita doprotocolo

• 2 Unidades depreOp® às 22h

• Lactato de Ringer a63ml/h

• Remove algália • Dieta ligeira pobreem resíduos

• Motivos que podem aregressar: dor não controlada,febre persistente, náuseas evómitos persistente e paragemde emissão de gases e fezesmais de 2 dias

• Consentimentoinformado

• Bromazepan 3mg oralàs 22h

• Protocolo deantibioterapia naindução (cefazolina emetronidazol

• Suspendesoros

• Expandirmobilização (maisde 8 oras fora dacama)

• Marcação dacirurgia

• Colocação de cateterepidural (T6-T10) einfusão deropivacaina esufentanilo

• Inicia laxante(Hidróxido demagnésio15ml, duasvezes por dia)

• Início de dietapobre emresíduos 1semana antes dacirurgia

• Uso profilático deOndansetron notérmino da cirurgia

• Expandirmobilização(mais de 6horas fora dacama)

• Retirada da SNG nofim da cirurgia

• Não usar por hábitodrenos

• Água e chá 2h após acirurgia

• 2 unidades deNutridrink® 5 horasapós a cirurgia

• Infusão de1500ml/dia deLactato de Ringer

• Mobilização paracadeirão à noite (2h)

• Dieta líquida pobreem resíduos aojantar

AINE – Anti-inflamatório não esteroide

Tabela 1 – Protocolo “Fast-track”

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No primeiro grupo de 15 doentes, foi utilizado umelastómero (DIB Baxter®) com um débito fixo(10ml/hora). No segundo grupo de 15 doentes utili-zou-se um elastómero que permitia débitos variáveisde 5, 7 e 12 ml/hora. No caso de não se colocar o cate-ter epidural, recorreu-se à administração de morfinaendovenosa (“Patient Controlled Analgesia” – PCA).

A dor foi avaliada com uma escala analógica visual(VAS – 1 a 10) utilizada pela Unidade de Dor Aguda.

Todos os doentes foram contactados telefonica-mente ao quinto dia e trigésimo dia do pós-operatório.Ao décimo e décimo-quinto dia do pós-operatórioforam observados pelo cirurgião e anestesista respon-sáveis do estudo, na sala de pensos e na consulta deGrupo Multidisciplinar da Unidade de PatologiaDigestiva, respectivamente.

Após o 30º dia de pós-operatório todos os doentesforam contactados telefonicamente para responder aum inquérito de satisfação (Tabela 3).

A análise descritiva dos dados foi realizada paratodas as variáveis incluídas no estudo. Estudaram-se ascaracterísticas epidemiológicas da população emestudo, as características do tumor, o impacto da clas-sificação ASA e P-POSSUM no pós- operatório, otipo de cirurgia e de anastomose intestinal, a duraçãoda cirurgia, as complicações per-operatórias, a dura-ção do internamento e a satisfação global do doente.Esta foi realizada com o apoio do programa específicoSPSS v. 13 (SPSS, Chicago, III, USA).

RESULTADOS

Os dados epidemiológicos da amostra estão conden-sados na Tabela 4. Trinta doentes consecutivos foramsubmetidos a colectomia segmentar radical, sendo amaioria do sexo masculino (53,3%) e com idade supe-rior a 60 anos (70%). Em 30 doentes, 30% tinham umÍndice de Massa Corporal (IMC) superior a 30. Só umdoente apresentava história pessoal de cancro, nomea-damente cancro do útero, mas 7 doentes (23,3%) refe-riram história familiar de cancro colorectal. Nenhumdoente mencionou hábitos alcoólicos e só 6,7% ingeria

J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Idade entre os 30 e 80 anos (inclusivé)• Neoplasias colorectais, incluindo cancro do cólon e rectosig-

moideu (acima dos 15 cm) e preferencialmente limitadas aointestino sem haver evidência de doença à distância ou inva-são de orgãos adjacentes

• ASA I-III• Sem alterações psico-motoras incapacitantes• Consentimento informado

• Habitação ou estadia durante o período do estudo na regiãodo Grande Porto

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Idade superior a 80 anos• ASA IV• Necessidade de colostomia• Cirurgia de urgência (estenose vs hemorragia)• Alterações psico-motoras incapacitantes• Contraindicação para a colocação de cateter epidural

AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO GLOBAL DO DOENTE

• Teve dificuldade em tolerar a dieta pobre em resíduos? (0-10)– A

• Teve dificuldade em tolerar os suplementos orais no pós-ope-ratório? (0-10) – B

• Considera que a dor no pós-operatório esteve controlada ounão? (0-10) – C

• Tendo tido a experiência da preparação intestinal préviaaquando da realização da colostomia, consideraria para si difí-cil a repetição da preparação intestinal? (0-10) – D

• Sentiu dificuldade em ter iniciado a dieta no próprio dia dacirurgia? (0-10) – E

• Após ter passado pelo protocolo de cirurgia “Fast-Track”, qualo seu grau de satisfação na globalidade? (0-10) – F

• Voltaria a entrar no protocolo de cirurgia “Fast-Track” se lhepropusessem? (Sim ou Não)

Tabela 2 – Critérios de inclusão e exclusão

Tabela 3 – Inquérito de satisfação do doente

0 – Sem 10 – Muito

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mais de 2 bebidas alcoólicas por dia. 33,3% apresentavaalterações do trânsito intestinal (20% com tendênciapara a obstipação e 13,3% com mais de duas dejecçõesdiárias). Só 30% dos doentes não apresentava comorbi-lidade associada, sendo a hipertensão arterial (HTA) iso-lada ou associada a mais prevalente (16 casos).

Os dados relacionados com a cirurgia estão resumi-dos na Tabela 5. A maior parte dos tumores primáriosestava localizada no cólon sigmoide (40%). As duasoperações mais frequentes foram a ressecção anteriordo rectosigmoide (30%) e a colectomia do sigmoide(26,7%). Em todos os casos a anastomose intestinalfoi mecânica. Em 56,7% dos casos realizou-se umaincisão vertical mediana. A mediana do tamanho dessaincisão foi de 14 cm (Min.- 10cm e Max.- 30cm). Em96,7% dos casos não se deixaram drenos intra-abdo-minais. A mediana das perdas sanguíneas intraopera-tórias foi de 140 cc (Mínimo de 0 e Max. de 300 cc).A duração média da cirurgia foi de 100 minutos (Min.50 min e Max. de 150 min).

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

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Idade – mediana (Min.-Max.) 70 anos (40-77)IMC (kg m-2) – mediana (Min.-Max.) 28,3 (20,09-43,75)

N.º de doentes

Hábitos alcoólicos (Não/Mais que 2 bebidas por dia) 28/2Hábitos tabágicos (Não/ Sim) 30/0Alterações do trânsito intestinal⇒ Regular 20⇒ Obstipado 6⇒ Mais que 2 dejecções diárias 4História pessoal de cancro (Não/Sim) 29/1História familiar de cancro colorectal (Não/Sim) 23/7Co-morbilidades⇒ Sem 9⇒ HTA isolada 7⇒ HTA associada a dislipidemia ou obesidade 7⇒ HTA, Diabetes, Obesidade 2⇒ Dislipidemia ou obesidade 5

Tabela 4 – Dados epidemiológicos Tabela 5 – Dados relacionados com a cirurgia

Tabela 6 – Classificação de risco cirúrgicoe nível de introdução do cateter epidural

IMC – Índice de Massa Corporal; HTA – Hipertensão arterial

Tipo de Cirurgia⇒ Hemicolectomia direita 8⇒ Hemicolectomia direita e colecistectomia 1⇒ Hemicolectomia esquerda 4⇒ Colectomia do sigmoide 6⇒ Colectomia do sigmoide e Implantofix 1⇒ Colectomia do sigmoide e cistectomia parcial 1⇒ Ressecção anterior do recto-sigmoide alta 9Tipo de anastomose⇒ Mecânica 30⇒ Manual 0Tipo de incisão⇒ Vertical mediana 17⇒ Horizontal supraumbilical 6⇒ Horizontal infraumbilical 7Tamanho da incisão – mediana (Min.-Max.) 14 cm (10-30cm)Perdas hemáticas – mediana (Min.- Max.) 140cc (0-300cc)Drenos intra-abdominais (Não/Sim) 29/1Duração média da cirurgia – mediana(Min.-Max.) 100 min (50-150)

Classificação ASA⇒ ASA I 2⇒ ASA II 27⇒ ASA III 1P-POSSUM⇒ Score Fisiológico – mediana (Min.-Max.) 17 (12-30)⇒ Score de Severidade Operatória – mediana

(Min.-Max.) 11 (8-17)⇒ Morbilidade prevista (%) – mediana

(Min.-Max.) 23,52 (11,01-64,6)⇒ Mortalidade prevista (%) – mediana

(Min.-Max.) 1,03 (0,41-6,95)Nível de introdução do cateter epidural⇒ T6 1⇒ T7 5⇒ T8 11⇒ T9 7⇒ T10 5⇒ Falência na introdução 1

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Na Tabela 6 estão resumidos os factores relacionadoscom a classificação de risco cirúrgico e nível de intro-dução do cateter epidural. 90% dos doentes foramclassificados como ASA II. Segundo o P-POSSUM, amediana da morbilidade prevista foi de 23,52 e amediana da mortalidade prevista foi de 1,03. Em36,7% dos caso o cateter epidural foi colocado em T8e só num doente não se conseguiu introduzir o mesmopor razões técnicas.

Os aspectos nutricionais estão resumidos na Tabela7. Todos os doentes realizaram dieta pobre em resí-duos uma semana antes da cirurgia.

Só um doente não tolerou o preOp® antes da cirur-gia. 90% dos doente toleraram água e chá 2 horas apósa cirurgia e 80% toleraram a dieta líquida à noite.Todos os doentes toleraram a dieta do 1º dia pós-ope-ratório.

Na Tabela 8 estão condensados os dados relaciona-dos com o tumor. O cólon sigmoide foi a localizaçãomais frequente do tumor primário em 12 casos. Rela-tivamente à classificação por estádios no pós-opera-tório, a maior parte das neoplasias era T3N0M0 –estádio II (40%), havendo ainda a referenciar 2 lesõespré-neoplásicas e um doente com metastização hepá-tica.

A mediana dos gânglios isolados foi de 18 (Min. -4;Max. – 60). Os dois casos com 4 e 5 gânglios isolados,corresponderam aos doentes operados a lesões pré-neoplásicas (pólipos de grandes dimensões).

Os dados relacionados com a evolução e complica-ções pós-operatórias estão resumidos na Tabela 9. Em20% dos doentes verificou-se hipotensão sustentadano período pós-operatório. Se analisarmos o primeiro

grupo de 15 doentes, que usaram um elastómero (DIBBaxter®) de débito fixo, 6 destes apresentaram hipo-tensão pós-operatória o que motivou a sua remoçãoem dois dos doentes apesar das medidas tomadas(coloides e/ou vasopressores). Nos 15 doentes opera-dos posteriormente adoptou-se um elastómero dedébito variável (5, 7 e 12 ml/hora) e nenhum dosdoentes apresentou hipotensão pós-operatória.

A maior parte dos doentes (67%) não referiu náu-seas ou vómitos no pós-operatório e dos restantes só6% os referiu até ao 2º dia pós-operatório.

Em relação à dor, 64% dos doentes teve a dor bemcontrolada, 13% apresentou uma dor moderada(escala de dor 4-6) em algum período do pós-opera-tório e 23% apresentou dor forte (escala de dor 6-10).

Só em 4 doentes foi necessário remover o cateterepidural antes do 2º dia pós-operatório, por analgesianão eficaz ou hipotensão refractária.

No dia da cirurgia, 50% dos doentes não referiramnem apresentaram qualquer queixa ou complicação,20% tiveram dor mal controlada e 20% náuseas ouvómitos. No 1º dia pós-operatório, 50% dos doentesmantiveram-se sem queixas, sendo a dor mal contro-lada e as náuseas e vómitos as queixas principais, nos

J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

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Tabela 7 – Aspectos nutricionais

Tolerância de dieta pobre em resíduos na semana antesda cirurgia (sim/não) 30/0

Tolerância do preOp® antes da cirurgia (sim/não) 29/1Tolerância de água e chá 2 horas após a cirurgia (sim/não) 26/4Tolerância da dieta líquida ao jantar do dia da cirurgia

(sim/não) 24/6

Tabela 8 – Dados relacionados com o tumor

Localização do tumor primário⇒ Cego 1⇒ Cólon ascendente 8⇒ Cólon descendente 4⇒ Cólon sigmoide 12⇒ Transição rectosigmoideia 5Estadiamento pós-operatório⇒ Lesão pré-neoplásica 2⇒ T1N0M0 1⇒ T2N0M0 4⇒ T3N0M0 12⇒ T3N1M0 6

⇒ T3N2M0 4⇒ T3N1M1 1

Gânglios isolados – mediana (Min.-Max.) 18 (4 – 60)

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tinal com fezes. Num doente o intestino só funcionoupara fezes ao 5º dia e em 2 casos ao 8º dia.

A algália foi removida em 83,3% dos doentes no 1ºdia pós-operatório.

Metade dos doentes tiveram alta ao 3º dia pós-ope-ratório, 33% ao 4º dia e os restantes 17% ao 5º dia.

Complicações após alta hospitalar e até ao 30º diapós-operatório foram observadas em 6 doentes (2infecções da ferida operatória, 1 seroma pericicatriciale um caso de epigastralgias e vómitos). Um doente teveabdómen agudo, tendo sido relaparotomizado, cons-tatando-se deiscência da anastomose colorectal; foi rea-lizada colostomia e teve alta bem, 7 dias após a rein-tervenção. Foi internado um doente com a suspeitaclínica de abcesso intra-abdominal; esta não se confir-mou e teve alta após 5 dias de reinternamento.

Ao 30º dia pós-operatório, 28 doentes não apre-sentaram qualquer queixa ou complicação, e apenasdois doentes referiram diarreia e falta de apetite.

No Gráfico 1 estão esquematizadas as respostas obti-das (A a F) no inquérito telefónico sobre a satisfaçãodo protocolo realizado a todos os doentes do estudo(Tabela 3).

Todos os doentes manifestaram vontade de entrarnovamente no protocolo se lhe propusessem.

DISCUSSÃO

O presente estudo piloto revelou que no nosso hos-pital o programa “Fast-Track é realizável e não acres-centa morbilidade. Nos primeiros 15 doentes que usa-ram elastómeros (DIB Baxter®) de débito fixo(10ml/hora) tiveram episódios de hipotensão arterialsustentada, o que não se verificou nos restantes doen-tes que beneficiaram de elastómeros de débito variável(5, 7 e 12 ml/h). Estes últimos devem ser os elastó-meros a utilizar. Porém, observou-se neste últimogrupo de doentes referências a uma analgesia menoseficaz, quando se iniciava por um débito menor. Assimo protocolo de analgesia deve ser optimizado. De real-çar, no entanto, que o plano de contingência previstono caso de dor pouco controlada foi eficaz. Registá-

restantes. No 2º dia pós-operatório 80% dos doentesnão referia qualquer queixa ou sintoma.

Em 63,3% dos doentes o intestino funcionou paragases no 1º e 2º dias de pós-operatório e em 83,3%,após os 3 dias de pós-operatório, houve trânsito intes-

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

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Tabela 9 – Dados relacionados com a evoluçãoe complicações pós-operatórias

Hipotensão pós-operatória (Sim/Não) 6/24Náuseas ou vómitos⇒ Não 20⇒ Só no dia da cirurgia 3⇒ No dia e no 1º dia pós-operatório 5⇒ Até ao 2º dia pós-operatório (inclusive) 2Dor controlada⇒ Sim 19⇒ Não (até às 48 horas pós-operatórias) 9⇒ Não (após as 48 horas pós-operatórias) 2Funcionamento do intestino para fezes⇒ 1º dia pós-operatório 2⇒ 2º dia pós-operatório 14⇒ 3º dia pós-operatório 9⇒ 4º dia pós-operatório 2⇒ 5º dia pós-operatório 1⇒ 8º dia pós-operatório 2Retirada da algália⇒ 1º dia pós-operatório 25⇒ 3º dia pós-operatório (por retenção urinária) 3⇒ 4º dia pós-operatório (por obstrucção) 1⇒ 12º dia pós-operatório (por cistectomia parcial

associada à cirurgia cólica) 1Dia da alta do pós-operatório⇒ 3º dia 15⇒ 4º dia 10⇒ 5º dia 5Complicações⇒ Ausência 24⇒ Minor

•• Infecção da ferida operatória 2•• Seroma subcutâneo (aspirado) 1•• Epigastralgias e vómitos 1

•• Suspeita de abcesso intra-abdominal 1⇒ Major

•• Deiscência da anastomose colorectal 1

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mos que alguns doentes tiveram dificuldade em tole-rar os suplementos nutricionais no pós-operatório.Este facto merece também reformulação do protocolo.Somos de opinião que o preOp® prescrito no 1º diade pós-operatório do protocolo testado deve ser reti-rado. Após inquérito de satisfação, os doentes mani-festaram que se tivessem que se submeter de novo acirurgia colorectal adeririam de novo a este programa.

A implementação de um programa multimodal de“fast-track” em doentes propostos para cirurgia colo-rectal requer uma equipa motivada e dedicada, cen-trada sempre no doente, que toma parte activa na suarecuperação, envolvendo sempre o cirurgião, o anes-tesiologista, o nutricionista e o enfermeiro. Não épossível obter o sucesso desejado, sem a informaçãodetalhada do programa ao doente, sem a formaçãodos enfermeiros que cuidam do doente e sem oconhecimento profundo e detalhado por parte detoda a equipa envolvida do protocolo implementado(“clinical pathways”). As vantagens de trabalhar comum protocolo é que não há dúvidas quanto aomomento da introdução e progressão da dieta, daremoção da algália, do cateter epidural e da mobili-zação, existindo planos de contingência no caso dedificuldades. É, importante, que um elementomédico da equipa seja facilmente contactável no caso

de surgir algum imprevisto que ponha em causa aprogressão do protocolo.

Os cuidados peri-operatórios cirúrgicos, anestésicose nutricionais clássicos, em doentes portadores de neo-plasia colorectal, incluem geralmente preparação intes-tinal mecânica, recurso a sonda nasogástrica até trân-sito intestinal restabelecido (motivando jejum prolon-gado), a drenos abdominais, a algaliação, bem como orecurso a opiáceos no controlo da dor e a mobilizaçãodo doente é, por vezes, tardia.

Na Europa as taxas médias de complicações após acirurgia colorectal electiva variam entre 15-20% e otempo de internamento varia entre 6-10 dias (3). Noentanto, estes valores podem chegar aos 35% de taxamédia de complicações após a cirurgia e, o tempo deinternamento pós-operatório pode atingir os 20 diasapós ressecção cólica (8-11). Este facto, tem motivadodistintas abordagens.

Estudos clínicos prospectivos recentes mostraram queuma abordagem multimodal no período peri-operató-rio, que inclui curtos períodos de jejum, controlo agres-sivo da dor, ausência de preparação intestinal mecânica,permite recuperações mais rápidas dos doentes cirúrgicose diminuição da morbilidade, nomeadamente nos doen-tes submetidos a cirurgia colorectal, com resultadossobreponiveis aos encontrados neste estudo (11-17).

J. P. Silva, L. Miranda, R. Valente, S. Cabral, A. Bastos, T. Sousa, D. Gomes, A. Sousa, L. Santos

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Gráfico 1 – Avaliação da satisfação global do doente

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CONCLUSÃO

A implementação de um programa “fast-track” nacirurgia colorectal é complexa, pois obriga a um tra-balho acrescido para os cirurgiões, anestesistas e enfer-

meiros e depende claramente da colaboração activa dodoente e do entusiasmo e dedicação de toda a equipaenvolvida. Porém, recompensas como diminuição dotempo de internamento, menor morbilidade e morta-lidade são conseguidas.

Cirurgia fast-track no colon: resultados de um estudo piloto

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REFERÊNCIAS

Autor de contacto

DR. JOSÉ PEDRO SILVA

[email protected]

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Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):20

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Venho por este meio assinalar a publicação deste artigo pois, apesar da metodologia empregue não ser isentade críticas, realça a importância de uma moderna abordagem ao período pós-operatório.

Esta nova estratégia para o fluxo de internamento cirúrgico em patologia colo-rectal, conhecida no passadocomo “fast-track”, actualmente ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – ( Eskicioglu, C., et al. “EnhancedRecovery after Surgery (ERAS) Programs for Patients Having Colorectal Surgery: A Meta-analysis of Rando mizedTrials.” J.Gastrointest.Surg. – 2009), permite uma drástica diminuição dos tempos de internamento pós-opera-tório, com uma substancial redução tanto do incómodo para os doentes como dos custos associados à interven-ção cirúrgica.

Presentemente, podemos afirmar que, se não incluir os doentes num protocolo ERAS, a cirurgia colo-rec-tal está desactualizada face aos padrões actuais. A aplicação desta estratégia deve ser feita independentemente davia de acesso utilizada. No caso específico de uma abordagem laparoscópica, esta não fará qualquer sentido naausência de um programa de recuperação pós-operatória desta natureza.

Assim, temos que realçar esta publicação, pois servirá seguramente de veículo de divulgação desta estraté-gia no nosso meio cirúrgico.

31 de Janeiro de 2010.

Nota dos EditoresJ. C. Mendes de Almeida

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INTRODUCTION

The liver has a variety of functions including thesynthesis of plasma proteins, the production and secre-tion of bile, and the biotransformation and excretionof endogenous metabolic products [3]. It is essential tothe metabolism of protein, carbohydrate and fat, playsa major role in energy haemostasis and is importantin drug metabolism. Although it has a remarkablecapacity to regenerate in response to injury, in severecases its regenerative capacity may prove insufficientand the liver injury may progress to end stage liver dis-ease (ESLD) and subsequent liver failure. Recently,large rises in death rates from chronic liver disease haveoccurred in most age groups. Of particular concern is

ABSTRACT

Background: Recent advances in regenerative medicine, including haematopoietic stem cell (HSC) transplantation have brought

hope for patients with liver cirrhosis who await transplantation due to the shortage of organ donors. This article focuses on the poten-

tial of bone marrow stem cells (BMSCs) in the management of liver disease and the unresolved issues regarding their role. We also out-

line the different mechanisms by which stem cells may impact on liver disease.

Methods: Medline searches using the keywords ‘liver disease’, ‘stem cells’, ‘transplantation’ and ‘regenerative medicine’ limited to

the years 1990 to the present.

Discussion: New findings in adult stem cell biology are transforming our understanding of tissue repair raising hopes of successful

regenerative hepatology. Although all clinical trials to date have shown some improvement in liver function and CD34+ cells have been

used safely for BM transplantation for over 20 years, only randomised controlled clinical trials will be able to fully assess the potential

clinical benefit of adult stem cell therapy for patients with liver insufficiency.

Key words: Liver disease; Stem cells; Transplantation; Regenerative Medicine; Immunosuppression

the rise in deaths from cirrhosis amongst younger peo-ple where binge-drinking patterns appear to be com-mon. In the year 2000, cirrhosis accounted for nearly500 deaths in men aged between 25-44 years andnearly 300 deaths in women in the same age group inthe UK [4].

At present orthotopic liver transplantation is theonly therapeutic option for patients with acute andchronic ESLD. Liver transplantation, however, has thedisadvantage of requiring lifelong immunosupressionand follow-up, with 10-15% of patients dying whilston the waiting list due to the shortage of donatedorgans [5], highlighting the need for research intoalternative methods of treatment. Hepatocyte trans-plantation has been suggested as an alternative to liver

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ARTIGO ORIGINAL

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):21-29

The Potential of Bone Marrow Stem Cells(BMSC) in Liver Regeneration

Madhava Pai MS MSc FRCS, Duncan RC Spalding BSc MD FRCS, Nagy A Habib ChM FRCS

Department of HPB Surgery, Hammersmith Campus, Imperial College London, UK.

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transplantation, especially for hepatic disorders causedby inherited protein deficiency [6]. The widespreadapplication of hepatocyte transplantation, however, isalso limited by organ availability, by problems withviability of isolated hepatocytes after cryopreservationand by the potential formation of hepatocyte aggre-gates during injection obstructing liver sinusoidsresulting in portal hypertension or fatal emboli.

Recent advances in the understanding of stem cellbiology and plasticity have raised expectations forusing stem cells as new cellular therapeutics in regen-erative medicine. Although stem cell therapy is notconsidered classically within the realm of clinical med-icine, this technology will become increasingly impor-tant for clinicians in the future. Much of the interestin stem cell research has centred on embryonic stem(ES) cells because of their high plasticity. Their use inclinical therapy, however, remains controversial forethical reasons, and there are concerns with tumori-genicity when introduced in vivo following the obser-vation of teratomas developing in Severe CombinedImmunodeficiency (SCID) mice when injected sub-cutaneously [7]. Adult stem cells from bone marrow(BM), however, are well characterised and have beenused therapeutically for some time [8].

The BM compartment is largely made up ofhaematopoietic stem cells (HSC), committed progen-itor cells and non circulating stromal cells called mes-enchymal stem cells (MSC) which have the ability todevelop into mesenchymal lineages [9, 10]. Hae ma -topoietic stem cells are adult stem cells that can beidentified by their ability to differentiate into all bloodcell types and reconstitute the haematopoietic systemin a host that has been lethally myelo-ablated [11]. Itwas previously thought that adult stem cells were lin-eage restricted, but recent studies have shown thatBM-derived progenitors participate in the regenera-tion of ischaemic myocardium [12], damaged skeletalmuscle [13] and neurogenesis [14], in addition tohaematopoiesis. This article focuses on the potentialof HSC in the management of liver disease, concen-trating on experimental models in animal and humantissue along with the current status of clinical trials.

INDICATIONS FOR STEM CELL THERAPY INLIVER DISEASE

There are three broad groups of liver disease thatcan potentially benefit from cell therapeutic options.The first, fulminant hepatic failure is characterisedby rapid failure of the liver and death if not treatedwith an urgent liver organ transplant. Cell thera-peutic trials for fulminant hepatic failure in the formof liver cell transplants have shown moderate suc-cess [15], whilst bioartificial livers that use stem cellsas opposed to hepatoma cell lines or porcine hepa-tocytes, are currently undergoing clinical trials as analternative in patients awaiting organ transplanta-tion [16].

The second, chronic liver disease is characterised bysimultaneous liver regeneration and fibrosis resultingin end-stage cirrhosis. Cirrhosis is thought to be aninhibitor of cell engraftment via altered cytokinemilieu for any form of cell therapy, whether usinghepatocytes for transplantation or stem cells.

Finally, metabolic liver diseases are characterised byan inherited defect of a specific hepatic enzyme result-ing in the build up of harmful toxic metabolites. Thefunction of the rest of the liver, however, remains nor-mal. In some metabolic liver diseases, the pathologyoccurs extrahepatically, thus total replacement of theliver is not required. Metabolic liver diseases are idealtargets for the development of cell therapeutic pro-grams, as only a small number of functional donorcells can potentially result in disease correctionthrough single enzyme replacement [17].

ROLE OF BONE MARROW STEM CELLS (BMSCS)IN LIVER REPAIR

One of the first demonstrations of the ability ofBMSCs to reconstitute liver was reported byPetersen and colleagues in 1999. Lethally irradiatedfemale rats with induced hepatic injury and treatedwith 2-aminoacetylfluorine to prevent hepatic pro-liferation, were rescued using bone marrow trans-

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plants from syngeneic males. The Y-chromosomemarkers dipeptidyl peptidase IV enzyme (DPPIV)and L21-6 antigen were used to identify liver cellsof BM origin. This cross-sex model allowed theidentification of male liver cells in the female rats’livers indicating that BM-derived HSCs have thecapacity to transdifferentiate into hepatocytes [18].Similar sex-mismatched experiments in mice byTheise et al (2000) demonstrated the presence of Ychromosome positive hepatocytes in lethally irradi-ated female mice following BM transplants frommales. In this study no liver injury was induced,supporting the theory that marrow-derived HSCscan differentiate into hepatocytes in the absence ofacute liver injury [19].

Although evidence of transdifferentiation to hepa-tocytes is compelling from animal studies, few haveexamined this possibility in humans. Alison and asso-ciates (2000) detected Y-chromosome positive cells ina retrospective analysis of the livers of 9 female recip-ients of bone marrow transplants from male donors.Cells were confirmed as being hepatocytes due to theirexpression of cytokeratin-8 [20]. The authors alsolooked for the presence of Y-chromosome-positivecells in 11 female livers transplanted to male recipi-ents that were later removed due to recurrent disease,finding a number that expressed cytokeratin-8 (0.5%-2%). This confirmed that circulating extra-hepaticstem cells colonise the liver [20]. Thiese et al (2000)have also reported their analysis of archival autopsyand biopsy specimens from female recipients of maledonor bone marrow transplants and male recipientsof female livers. Marrow-derived cell engraftment inthe livers ranged between 4 and 40%. The studydemonstrated that hepatocytes and cholangiocytes canbe obtained from extrahepatic circulating stem cells,probably of BM origin in humans [21]. Finally, Kor-bling and colleagues (2000) have reported that the fre-quency of hepatocytes generated from the BM ofrecipients of sex-mismatched liver or BM transplantsvaries from 4% to 7% and appears to be unrelated toboth liver injury and to the time following transplan-tation [22].

MECHANISM OF HEPATOCYTE REGENERA-TION

There is much controversy concerning the mecha-nism by which BMSCs contribute to hepatocyteregeneration or to liver repair. Transdifferentiation intohepatocytes represents genomic plasticity in responseto the microenvironment and has been shown in sev-eral experiments in vivo [23-25]. However, someauthors have proposed that conversion to hepatocytesmay occur via cell fusion [1, 2].

The so-called ‘bystander effect’ is postulated to bedue to factors secreted by BMSCs that are chemo-attracted to the site of injury, leading to the stimula-tion of mitosis of endogenous liver cells. This mecha-nism is thought to recruit endogenous BM for cardiacrepair following myocardial infarction followingadministration of granulocyte colony-stimulating fac-tor (G-CSF) [26].

Other possible explanations for target organ regen-eration and improvement in function include facili-tating the release of vascular endothelial growth factor(VEGF) by stem cells, thus increasing the blood sup-ply to cells and helping to repair damaged tissue [27].Stem cells may also act by up-regulating the Bcl-2 geneand suppressing apoptosis [28] or by suppressinginflammation in the diseased organ via the inter-leukin-6 (IL-6) pathway [29]. Both these processes arethought to contribute to the regeneration of normalcells in the damaged organ. Finally, HSCs may stim-ulate tissue specific stem cells, such as oval cells in theliver, facilitating regeneration of the target organ [30].

ANIMAL DATA SUPPORTING BMSC TREATMENTOF LIVER DISEASE

Jang and colleagues transplanted highly enrichedCD45+ HSCs into lethally irradiated mice treated witha single dose of carbon tetrachloride (CCl4) [25]. Inthis model 7.6% of liver cells were of donor originwithin 7 days of transplantation. There was early ame-lioration of liver disease with some improvement in

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Page 24: Revista Cirurgia 12

liver function in transplanted mice compared to con-trols. The most promising study to date demonstratesliver disease correction following transplantation ofenriched HSCs into fumarylacetoacetate hydrolase(FAH)-deficient mice, an animal model of tyrose-naemia type I [31]. Bone marrow from metabolicallycompetent donor mice was transplanted into a lethallyirradiated FAH-deficient mouse strain, resulting in theproliferation of large numbers of donor LacZ+ hepa-tocytes and restoration of liver biochemical function.

Oyagi and associates have transplanted MSCs,induced to adopt hepatocyte phenotype in vitro, intra-venously into non-irradiated CCl4-damaged recipientsand observed both a rise in serum albumin and a his-tological decrease in hepatic fibrosis [32]. Similarly,Jiang et al. (2002) transplanted ROSA26 mouse mul-tipotent adult progenitor cells (MAPC) into non-obese diabetic/severe combined immunodeficiencydisease (NOD/SCID) mice sacrificing them 4–24weeks later. Recipient livers contained 5–10% donorcells co-localised with the hepatocyte markers CK18and albumin. Since there was no noxious liver injurycreating a donor cell survival advantage, there was noincrease in the number of donor cells in the 6-monthpost-transplant period [33].

Persistent injury has been found to induce efficienttrans-differentiation of BMCs into functional hepato-cytes [24]. Green fluorescent protein (GFP)-transfectedBMCs from non-treated mice injected into those withliver cirrhosis induced by CCl4 efficiently migrated intothe peri-portal area of liver lobules after one day, repop-ulating 25% of the recipient liver by 4 weeks. In con-trast, no GFP-positive BMCs were detected followingtransplantation into control mice with undamaged liv-ers. Serum albumin levels were significantly elevated tocompensate for chronic liver failure in BMC trans-plantation suggesting that recipient conditions andmicroenvironments are key factors for successful celltherapy using BMCs. Wang and colleagues trans-planted wild type BMCs into lethally irradiated FAH-deficient mice. Two months later clusters of bone mar-row-derived hepatocytes were detected, while after 5months significant liver repopulation was present [34].

CLINICAL TRIALS OF BMSCS IN LIVER DISEASE

Pioneering cardiac clinical trials have stimulated theenthusiasm for stem cell therapies in other organs. Thedelivery of marrow-derived cells into the coronary cir-culation of humans has been reported to improveblood flow and cardiac function in ischaemicmyocardium [35, 36]. The application of BM cell treat-ment in hepatology is currently not as far advanced.Granulocyte colony-stimulating factor, when given toincrease circulating CD34+ cells in patients with cir-rhosis of the liver, has shown inconsistent improve-ment in liver function [37].

A number of clinical trials have now been con-ducted using BM-derived stem cells to assess the safetyand feasibility of adult stem cell therapy. Our groupconducted a phase I clinical trial of the infusion ofCD34+ cells into the portal vein or hepatic artery offive patients with chronic liver disease with no adverseeffects [38]. Although these patients received relativelylow numbers of cells (2 x 106), a moderate improve-ment in serum bilirubin was seen in 3 of the 5 patientswhich lasted for more than 18 months [39]. Our expe-rience is in keeping with the observations made by amEsch and associates, who demonstrated increased liverregeneration in 3 patients following intra-portaladministration of autologous CD133+ BM cells intoleft lateral portal vein branches during right portal veinembolisation (PVE). By CT criteria, left lateral seg-ment hypertrophy was 2.5 fold higher compared to 3patients that had right PVE only [40]. Terai and col-leagues have also shown improvement in liver func-tion following peripheral infusion of autologous BMcells in patients with liver cirrhosis. Nine patients whoreceived a peripheral vein infusion of an average of5.2x109 autologous mononuclear cells (CD34+,CD45+ and ckit+) demonstrated significant improve-ment in Child–Pugh scores and serum levels of albu-min. Liver biopsies were taken in 3 patients revealingan increase in proliferating cell nuclear antigen stain-ing, an indirect marker of hepatocyte turnover [41].

Yannaki and associates (2006) have reported 2patients with alcohol induced liver cirrhosis treated

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with autologous mobilised HSCs [42]. Each patientunderwent three rounds of G-CSF mobilisation andperipheral vein infusion of CD34+ cells. The proce-dure was well tolerated and both patients improvedtheir baseline Child-Turcotte-Pugh (CTP) and modelfor end-stage liver disease (MELD) scores during 30months of follow up. A further 2 patients with hepa-titis B related decompensated liver cirrhosis treatedwith mobilised autologous peripheral blood mono-cytes (PBMC) also showed an improvement in serumalbumin, bilirubin, alanine aminotransferase (ALT),aspartate aminotransferase (AST) and CTP scores forgreater than one year following transfusion [43].

A larger study on 10 patients with chronic end-stageliver disease, receiving committed progenitor cells andno BM cells via the hepatic artery, showed improve-ment in serum bilirubin, albumin and internationalnormalised ratio (INR) [44]. Gasbarrini et al have alsoreported the successful use of autologous CD34+

BMSCs via the portal vein as rescue treatment in apatient with drug induced acute liver failure [45]. Aliver biopsy performed at 20 days post infusionshowed increased hepatocyte replication aroundnecrotic foci, and there was improvement in syntheticliver function within the first 30 days. The patient,however, died secondary to multi-organ failure relatedto bacterial infection.

In contrast to the previous studies, a trial of 4 patientswith decompensated cirrhosis treated with CD34+ stemcells via the hepatic artery was stopped prematurely dueto one patient developing nephropathy and hepatorenalsyndrome secondary to radiocontrast [46]. The samegroup showed that MSC transplantation in a further 4patients with decompensated liver cirrhosis, this timevia a peripheral vein, was well tolerated and resulted ina MELD score improvement in two [47].

Finally, our group has recently published the resultsof administering autologous expanded mobilised adultBM CD34+ cells via the hepatic artery in 9 patientswith alcoholic liver cirrhosis. Significant decreases inserum bilirubin, ALT and AST levels were observed,whilst Child–Pugh scores and radiological ascitesimproved in 7 and 5 patients respectively [48].

Although all clinical trials to date have shown someimprovement in liver function it must be rememberedthat the natural course of cirrhosis tends to be vari-able. Thus one would expect some patients willimprove with time, particularly in compliant patientswho can be followed up and remain abstinent fromalcohol.

SUMMARY

The liver in a healthy adult maintains a balancebetween cell gain and cell loss. Though normally pro-liferatively quiescent, hepatocyte loss such as thatcaused by partial hepatectomy (uncomplicated byvirus infection or inflammation), invokes a rapidregenerative response to restore liver cell mass. Thisrestoration of moderate cell loss and ‘wear and tear’renewal is largely achieved by hepatocyte self-replica-tion. More severe liver injury can activate a potentialstem cell compartment located within the intrahep-atic biliary tree, giving rise to cords of bipotential, so-called oval cells, within the lobules that can differen-tiate into hepatocytes and biliary epithelial cells [30].

The liver contains approximately 2.8×1011 hepato-cytes and the required mass of cells to correct a singleenzyme biochemical defect is likely to be significantlyless than that required for treatment of chronic oracute liver failure. There is evidence to suggest thattransplantation of only 1–5% of the total liver massby may be sufficient to restore adequate functionalactivity [6, 49, 50]. Cells can be delivered to patientsvia a peripheral vein; via the portal vein (Figure 1) orhepatic artery (Figure 2) or an intra-splenic injection.As both fulminant and chronic liver failure requiresthe replacement of greater than 10% of functionalliver, the cell mass required for transplantation will besignificantly higher. The liver cell mass is restored pri-marily through division of mature hepatocytes. Stim-ulation of regeneration, such as a partial hepatectomy,promotes increases in carbamyl phosphate synthetaseI activity with subsequent liver hypertrophy [51]. Thisearly experience suggests that this therapeutic

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approach has the potential of both enhancing andaccelerating hepatic regeneration in a clinical setting.

Unlike hepatocytes, the use of BMSCs for liverregeneration does not depend on the procurement ofcadaveric livers whose donors are often immunologi-cally disparate and also in short supply. The use ofadult stem cells is attractive as it overcomes the moraland ethical barriers of ES cell manipulation. Furtheradvantages of the use of BMSCs are that they are mul-tipotent, there is already considerable experience intheir use, they are easily accessible and there is unlim-ited supply. Conversely, concerns have been raisedabout the adverse long term effects of stem cell ther-apy. There is evidence to suggest that treatment withBMSCs may provide liver fibrogenic cells (hepatic stel-late cells and myofibroblasts) which contribute tofibrosis and could have a deleterious effect on alreadydecompensated cirrhotic livers [52, 53]. Similarly, thereare concerns that hepatocellular carcinoma (HCC)originates from hepatic oval cells and BMSCs [54].Much of the data concerning the malignant potentialof BMSCs, however, originates from genetically mod-ified rodent models and may not be present in humans[55].

New findings in adult stem cell biology are trans-forming our understanding of tissue repair raisinghopes of successful regenerative hepatology. Althoughall clinical trials to date have shown some improve-ment in liver function and CD34+ cells have been usedsafely for BM transplantation for over 20 years, onlyrandomised controlled clinical trials will be able tofully assess the potential clinical benefit of adult stemcell therapy for patients with liver insufficiency.

The potential of bone marrow stem cells (BMSC) in liver regeneration

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Figure 1. Infusion of stem cells into the hepatic artery

Figure 2. Infusion of stem cells into the portal vein.

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Autor de Contacto

MADHAVA PAI

[email protected]

Address for correspondence:Professor Nagy HabibChair of Surgery, Faculty of MedicineImperial College LondonHammersmith CampusDu Cane Road, London W12 0NN, UKEmail: [email protected]: +44 20 8383 8574Fax: +44 20 8383 3212

The potential of bone marrow stem cells (BMSC) in liver regeneration

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INTRODUÇÃO

O Hospital de Santo António (HSA), Porto, contacom mais de 200 anos de história e de uma impor-tância nacional inquestionável na formação médica prée pós-graduada.

Também no campo da cirurgia geral a tradição élonga: a orgânica dos serviços de cirurgia do Hospitalfoi sendo modificada ao longo dos tempos sendo pro-vavelmente a mais profunda e radical dessas modifica-ções a realizada no início da década de 1990 com aDepartamentação da Cirurgia Geral. Criaram-se qua-tro serviços com áreas de dedicação distintas, a saber:

1. patologia digestiva;2. patologia hepatobiliopancreática;3. patologia extra-digestiva, compreendendo esta a

cirurgia de partes moles, endócrina e de cabeça epescoço;

4. cirurgia de ambulatório.O departamento de cirurgia surge oficialmente em

Março de 1991 sob a direcção de Ruy Branco, indivi-dualidade incontornável da cirurgia moderna do Hos-pital e do País. Os propósitos desta reorganizaçãoforam, desde início, muito claros:

• Concentração de experiência e diferenciação dosprofissionais (que conduziu ao aumento da refe-renciação de doentes a este centro);

• optimização de resultados (ex. a mortalidade ope-ratória associada à Duodenopancreatectomia cefá-lica caiu de 25%, no início dos anos 90, para infe-rior a 5% ,actualmente;

• desenvolvimento de novas técnicas (ex. laparosco-pia colorrectal, do tubo digestivo alto ou hepato-biliar) e expansão para campos cirúrgicos comple-xos (ex. transplantação hepática, pancreática ecirurgia bariátrica);

• ambulatorização progressiva;• estabelecimento de protocolos e registos;• acréscimo da actividade científica.Se por um lado aliciante, a departamentação impôs de -

safios mormente sentidos na Cirurgia de Urgência (úl ti moreduto do cirurgião generalista) e na formação de Internos.

Através da análise do currículo cirúrgico dos fina-listas de Internato Complementar de Cirurgia Geral(ICCG) do HSA nos últimos 20 anos pretende-se,com este estudo, conhecer o seu Internato Comple-mentar, caracterizar a formação técnica e científica eidentificar tendências no que concerne ao tipo decirurgias que têm vindo a ser realizadas.

OBJECTIVOS

– Determinar em que sentido tem vindo a evoluir aexperiência cirúrgica dos Internos Complementares e

31

ARTIGO ORIGINAL

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):31-36

Departamentação e formação pós-graduada– Curriculum em Cirurgia Geral:

experiência de 20 anosnum Hospital Universitário

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

Colaboração: Eduarda Matos

Hospital Geral de Santo António – Departamento de Cirurgia

Page 32: Revista Cirurgia 12

identificar diferenças que distinguem os recém-espe-cialistas de agora dos de há 20 anos;

– caracterizar o ICCG, através da elaboração de um“Curriculum Tipo”, de modo a conhecer as oportuni-dades que este hospital oferece aos seus internos.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo descritivo atra-vés da análise dos Curricula Vitae dos Candidatos aAssistente Hospitalar em Cirurgia Geral entre 1988 e2007, no HSA. Procedeu-se ao registo de informaçãorelativa a:

1) Estatística operatória (Tabela 1a);2) actividade científica (Tabela 1b); 3) estágios parcelares fora do hospital e no estrangeiro.Todos os dados colhidos são relativos ao período de

Internato Complementar. A base de dados foi sujeitaa tratamento estatístico em SPSS. Elaborou-se um“Curriculum Tipo” através da proporção média decada área cirúrgica em relação ao número médio decirurgias efectuadas por interno.

Em 1991, 2000 e 2001 não houve nenhum candi-dato a exame de especialidade. Este facto, por um ladoe, por outro, o número reduzido de candidatos emcada ano, implicou o agrupamento dos vários candi-datos de modo a obter para a variável “ano de conclu-são de internato” valores passíveis de tratamento esta-tístico válido. Criaram-se 4 “períodos de conclusão deinternato”, com aproximadamente 5 anos – ao inter-valo contendo os anos lacunares correspondem 6 anoscivis e ao intervalo contendo mais candidatos a examepor ano correspondem apenas 4 anos civis.

RESULTADOS

Formaram-se 38 cirurgiões, 26 dos quais do sexomasculino. Vinte e quatro prestam actualmente servi-ços no Hospital de formação. O aumento do númerode mulheres em cirurgia não tem, para já, significadoestatístico. Teve-se acesso a 33 dos 38 currícula.

Cada interno participou, em média, em 1855 ope-rações e realizou, como cirurgião principal, 805 cirur-gias. Estes valores têm-se mantido relativamente está-veis ao longo dos anos (gráficos 3 e 4).

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

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Gráfico 1: Internos formados por ano

Gráfico 2: Distribuição dos internos por sexo

Gráfico 3: Cirurgias participadas por períodode conclusão do internato

Page 33: Revista Cirurgia 12

Identificou-se uma relação significativa entre onúmero de cirurgias participadas e o número de cirur-gias efectuadas (p<0,001). Como ilustra a tabela 2, aacréscimos no número de cirurgias participadas cor-responde um acréscimo de cirurgias efectuadas.

Tabela 2: Relação entre cirurgias participadas e efectuadaspor período de conclusão do internato.

A diferença verificada no número de cirurgias reali-zadas pelos internos que mais e menos operaram sobredeterminada área anatómica é acentuada (tabela 3).

Verificou-se uma queda estatisticamente significa-tiva do número médio de apendicectomias efectuadaspor interno, decréscimo este particularmente notóriodo 1º para o 4º e do 3º para o 4º períodos de conclu-são de internato considerados.

As intervenções laparoscópicas surgem nos currículados internos, como cirurgiões principais, pela primeira

1988-1992 1993-1997 1998-2003 2004-2007

Participadas 1831 1717 2011 1935

Efectuadas 805 747 876 829

vez em 1993. O aumento encontrado no exercício des-tas técnicas tem elevado significado estatístico e é par-ticularmente visível entre os 2º e 3º períodos de con-clusão relativamente ao 4º (p<0.001 e p=0.001 res-pectivamente).

Tabela 3: Cirurgias efectuadas por interno

média mínimo máximo

Participadas 1855 1323 2783

Efectuadas 805 396 1309

Tiróide 20 7 65

Mama 32 14 59

Gástrica+ duodenal 53 19 97

Apêndice 98 39 141

Colo-rectal 49 24 97

Proctológica 66 26 127

Baço 11 0 24

Vias biliares 85 15 205

Parede 126 49 324

Outras 79 19 184

Oncologica 86 45 144

Laparoscopias 25 0 137

SU 344 162 593

Departamentação e formação pós-graduada – Curriculum em Cirurgia Geral: experiência de 20 anos num Hospital Universitário

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Gráfico 5: Apendicectomias por interno por períodode conclusão do internato

Gráfico 4: Cirurgias efectuadas por períodode conclusão do internato

Page 34: Revista Cirurgia 12

Tabela 4: Relação cirurgias afectuadas/cirurgias oncológicas

* (média/interno).

Tabela 5: Actividade científica

Apesar de o número médio absoluto de interven-ções efectuadas por interno se ter mantido relativa-mente estável ao longo dos anos a proporção de cirur-gias do foro oncológico sofreu um aumento estatisti-camente significativo entre o 3º e 4º períodos de con-clusão.

A produção científica (tabela 5) aumentou de formaestatisticamente significativa particularmente entre o

média mínimo máximo

Trabalhos Científicos 29 3 91Comunicações Orais 8 0 26

Pósters 2 0 22Publicações 1 0 7

Cursos 8 2 16Congressos 24 10 43

1988--1992

1993--1997

1998--2003

2004--2007

Cirurgias oncológicas*Cirurgias efectuadas *

Proporção

86 84 72 94

805 747 876 829

0,11 0,11 0,08 0,11

1º e 2º períodos de conclusão em relação ao último(p=0.003 e p=0.021 respectivamente).

Cinco internos, a cujos currícula se teve acesso, nãousufruiram de estágios parcelares noutros hospitaisnacionais – média de 2 estágios por interno. Onzeinternos estagiaram fora do país.

Tabela 6a: Curriculum tipo – estatística operatória

Tabela 6b: Curriculum tipo – actividade científica

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

É previsível que sejam confiadas mais intervençõesa internos com mais oportunidades de treino, como

Trabalhos Científicos 48

Comunicações Orais 13

Pósters 6

Publicações 1

Cursos 11

Congressos 27

Estágios Nacionais 1

Estágios Internacionais 1

Participadas 1924

Efectuadas 833

Tiróide 17

Mama 33

Gastroduodenal 33

Apêndice 83

Colo-rectal 50

Proctológica 75

Baço 8

Vias biliares 108

Parede 100

Outras 42

Oncológica 92

Laparoscopias 58

SU 308

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

34

Gráfico 6: Laparoscopias por interno por períodode conclusão do internato

Page 35: Revista Cirurgia 12

se comprova pela correspondência entre o aumento donúmero de cirurgias participadas e o número de cirur-gias efectuadas como cirurgião principal.

A grande disparidade entre os valores mínimos emáximos na estatística operatória dos internos poderádever-se a:

• características pessoais dos internos;• diferentes modos de apresentação curricular (ex.

inclusão de pequena cirurgia na estatística opera-tória por alguns e não inclusão de actividade cien-tífica por outros).

Estas diferenças poderão ainda sugerir o exercíciode um controlo débil sobre a evolução curricular dosinternos.

Do aumento da produção científica pode-se salien-tar o contributo das aplicações informáticas modernasque têm sido utilizadas de forma proveitosa pelosinternos permitindo-lhes, pela simplificação de tarefasmorosas, maior dedicação à investigação.

A grande maioria dos internos teve formação par-celar noutras instituições hospitalares portuguesas.Muitos tiveram ainda a oportunidade de estagiar noestrangeiro.

O actual Regulamento do Internato Médico dita,com a inerente subjectividade, que apenas será conce-dida frequência a estágios no estrangeiro “nos casos de

especial interesse para a formação”. A legislação vigenteobriga ainda os pedidos de estágio fora do país commais de 30 dias de duração a despacho do secretário-geral do Ministro da Saúde e tem conduzido a proces-sos deliberativos morosos pela vigência de regulamen-tos contraditórios no que respeita remuneração/esta-tuto de bolseiro. Estes factos obstaculizarão, por certo,a saída dos internos do país nos próximos anos.

A identificação das mudanças progressivas nos cur-rículos dos internos de cirurgia geral acima citadas per-mite concluir que os currícula mais antigos não sãorepresentativos da actividade operatória e centíficaactuais. Tendo isso em conta, elaborou-se um “curri-culum tipo” com base nos CVs dos internos formadosentre 2003 e 2007 (tabelas 6a e 6b), pretenso esboçodo que poderá ser o actual CV de fim de internato deespecialidade em cirurgia geral. É importante notarque este “curriculum tipo” deriva da utilização dosdados obtidos com este estudo.

De acordo com os valores mínimos para o desem-penho cirúrgico global do Programa de Formação doInternato Complementar de Cirurgia Geral (de 1997e 2003) a sectorização da cirurgia geral não terá postoem causa o cumprimento dos objectivos de formaçãotécnica exigidos pelo colégio de especialidade de Cirur-gia Geral.

Departamentação e formação pós-graduada – Curriculum em Cirurgia Geral: experiência de 20 anos num Hospital Universitário

35

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ANEXOS

1) Tabela 1a: Critérios de inclusão nos campos pesquisados.

2) Tabela 1b: Critérios de inclusão nos campos pesquisados.

CAMPO PESQUISADO INCLUI:

Total de Trabalhos Realizados como 1º autor ou co-autor, apresentados em reuniões formais ou informais

Comunicações Orais, Pósters e Publicações como 1º autor

CAMPO PESQUISADO INCLUI:

Cirurgia Proctológica cirurgia anal e perineal

Cirurgia da Mama abordagem da axila em relação com patologia mamária

Cirurgia do Baço indicação por traumatismo e malignidade

Cirurgia Biliar intervenções sobre o fígado, hipertensão portal e pâncreas

Cirurgia de “outras áreas” cirurgia urológica, ginecológica, vascular e pediátrica

Cirurgia Oncológica ablação de tumor, estadiamento e paliação, dentro e fora da área de especialização

Laparoscopia Exclui intervenções percutâneas sob visualização directa

Inês Bessa, Jaime Vilaça, Vítor Ribeiro

36

Autor de contacto

INÊS BESSA

[email protected]

Page 37: Revista Cirurgia 12

CADERNO ESPECIAL

LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 38: Revista Cirurgia 12

Revista Portuguesa de Cirurgia

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Vídeo Cirurgia com acesso por “Porta Única” – Editorial . . . . . . . . . . . . . . 39JOSÉ M. SCHIAPPA

Transumbilical Single-Incision Laparoscopic Surgery: A single center experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ANDREAS KIRSCHNIAK, FRANK A. GRANDERATH

Single Incision Laparoscopic Surgery with Conventional Instruments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

SHAILESH PUNTAMBEKAR, SEEMA PUNTAMBEKAR, RAVI SATHE, SOURABH JOSHI,

SARAVANA RAJAMANICKAM, NEERAJ RAYATE

Single Incision Laparoscopy in Solid Organ Surgery: Is there a limit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

UMUT BARBAROS

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH)as an alternative to SILS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

TADEUSZ M. WRÓBLEWSKI, SEBASTIAN PIOTROWICZ,

BOGNA ZIARKIEWICZ-WRÓBLEWSKA, MAREK KRAWCZYK

Micro-Laparoscopia – Uma Alternativa ou um Complemento às Técnicas de Video-Cirurgia por Porta Única? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

JOSÉ M. SCHIAPPA

CADERNO ESPEC IAL • Sumár io

Page 39: Revista Cirurgia 12

Com o recente entusiasmo pelas técnicas de NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery)

abriu-se mais uma porta à introdução não controlada de técnicas e tecnologias sem que exista suporte científico

que permita a sua implementação fundamentada.

A base de promoção de técnicas e tecnologias em circunstâncias como estas leva a que se possa questionar

o que está por detrás de tudo e quais os verdadeiros e últimos beneficiários. “Quem precisa de NOTES?” é uma

questão que pode ser posta e pode ser extrapolada para outras situações.

Já em outro Editorial desta Revista se questiona a “progressão” de especialidades baseadas em técnicas e tec-

nologias, sem a devida fundamentação científica1. “Nesta medida não pode invocar-se a Ciência quando se está

exclusivamente dependente da Técnica. Um tal posicionamento desvia-se da procura do conhecimento, tem uma razão

de ser conjuntural e, como tal, não é perene”.

Apesar destas dificuldades de implementação, continua a haver um contínuo desenvolvimento da tecnolo-

gia e o aparecimento de técnicas “paralelas”. Todas as diversas modalidades de abordagem abdominal por “Porta

Única” – e são muitas – são fruto desse “pensar paralelo”.

No entanto, não se pense que questionamos por princípio o natural e inevitável desenvolvimento de novas

tecnologias. Esse desenvolvimento é absolutamente necessário e louvável; o que questionamos é a sua aplicação

sem critérios científicos ou, por vezes mesmo, experimentais.

Também num número anterior da nossa Revista, num artigo de opinião que então publicámos2, Richard

Satava fazia uma afirmação que tem a essência de uma base tão frequentemente esquecida, mas muitas vezes

mencionada: “Notes on N.O.T.E.S.: It is about the Journey, not the Destination”. O importante não é o objectivo

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):39-40

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Vídeo Cirurgia com acessopor “Porta Única”

José M. SchiappaH.CUF Infante Santo, Lisboa e Clínica CUF Cascais, Cascais

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

EDITORIAL

1 Revista Portuguesa de Cirurgia - II Série • Número 3 • Dezembro 2007; 32 Revista Portuguesa de Cirurgia - II Série • Número 3 • Dezembro 2007; 7-8

Page 40: Revista Cirurgia 12

final mas antes aquilo que o caminho vai mostrando; é a demonstração de que, mesmo dentro dos condiciona-

lismos de que falámos, se continua a pensar e a progredir.

Esta “viagem” é baseada em ideias que não estão demonstradas mas que permitem prosseguir outras vias.

Mais importante, esta “viagem” procura, simultaneamente, a demonstração dessas ideias, a tal base científica que

falta quando se dá – como infelizmente acontece com frequência – demasiada importância à tecnologia, enten-

dendo-a como suficiente para justificar congregações profissionais que a usam, seja como associações, seja como

especialidades. Mostra que o espírito nunca para em busca de novas e, eventualmente, melhores soluções.

A execução de vídeo-cirurgia com acesso por “Porta Única”, apesar de muitas dúvidas e de várias condicio-

nantes, está a ser praticada em muitos hospitais e por muitos cirurgiões; em todo o mundo e também entre nós.

A Revista Portuguesa de Cirurgia decidiu, por isso, dedicar um Caderno Especial a este tema, procurando fazer

uma revisão e actualização dos conhecimentos e da prática a ele referentes.

Para isso, pedimos a vários cirurgiões que estão envolvidos nesta área que escrevessem artigos sobre o assunto;

temos assim uma visão geral sobre o tema, relatos de várias experiências clínicas e a apresentação de alternativas

à abordagem por “Porta Única”.

É também com a apresentação das alternativas que iniciamos neste número, uma inovação que esperamos

que seja apreciada pelos leitores da Revista: estes dois artigos são apresentados sob uma forma de texto curto que

acompanha um vídeo relativo à técnica mencionada. O acesso a esses vídeos pode ser feito no site da Revista Por-

tuguesa de Cirurgia, de um modo simples, que aí é explicado, e também o URL de acesso é publicado na Revista

(ver em baixo).

Por tudo isto, gostaríamos de ter também a visão dos leitores através de comentários e Cartas ao Editor.

ACESSO AOS VÍDEOS

Para aceder entrar na página web da Revista, fazer login e ir para a secção ‘Videoteca’

José M. Schiappa

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Page 41: Revista Cirurgia 12

ABSTRACT

During the last two years, the so called Single-incision-laparoscopic surgery is developing rapidly and seems to be the next step in

reducing abdominal wall trauma for laparoscopic abdominal procedures. Different techniques and equipment are under development

and reports cumulate regarding laparoscopic procedures which are performed through one single skin incision.

We report our first experiences in single incision laparoscopic surgery for cholecystectomy and transperitoneal hernia repair (TAPP

repair). Until now, approximately 50 patients underwent cholecystectomy with this new approach in our clinic, experience for inguinal

hernia repair have been made in experimental setup on anatomical specimen.

Keywords: Single-incision surgery, NOTES, Cholecystectomy, Hernia repair

cystectomy and inguinal hernia repair (TAPP). Allto-gether approximately 50 patients have been treated forcholecystectomy, the TAPP repair has been performedon anatomical specimen.

CHOLECYSTECTOMY:

Operative TechniqueThe operation is performed in general anaesthesia

and the patient is positioned in a modified Anti-Tren-delenburg position (Figure 1). The surgeon standsbetween the legs of the patient with the first surgicalassistant right to the surgeon (Figure 2). A 15 mmlarge skin incision is performed intraumbilical and thecentral port (5 mm) is inserted perpendicularly afterestablishing a pneumoperitoneum by using a Verress-

INTRODUCTION

Laparoscopic techniques have supersede conven-tional surgery since the early 90s1. Since a few years,the N.O.T.E.S. movement (Natural Orifice Translu-minal Endoscopic Surgery) significantly stimulatedthe development of new instruments and newapproaches into the abdominal cavity. However, theaim to operate only through natural orifices as mouth,vagina or rectum has been very ambitious, a milestoneseems to be the reduction of abdominal trauma dur-ing laparoscopic surgery by using only one small skinincision. For this, multiple devices and additionalinstruments capture the market.

We report our experience of single-skin-incisionsurgery using standard laparoscopic equipment incombination with a 5 mm 30° laparoscope for chole-

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):41-46

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Transumbilical Single-Incision LaparoscopicSurgery: A single center experience

Andreas Kirschniak*, Frank A. Granderath#

*Department of General, Visceral and Transplant Surgery, University Hospital Tuebingen, Tuebingen, Germany

#Department of General, Visceral and Minimally Invasive Surgery, Hospital Neuwerk, Moenchengladbach, Germany

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 42: Revista Cirurgia 12

needle. The 5 mm 30 degree laparoscope is insertedand diagnostic laparoscopy is arranged. After exclud-ing adhesions or other contraindications two further 5mm trocars are inserted beneath the central onethrough separate facial penetrations (Figure 3, 4). Thegallbladder is grasped via a grasping device which isplaced through the left trocar and the preparation tool(monopolar hook or scissors) is installed through theright trocar. The cholecystectomy is performed asknown from conventional laparoscopic cholecystec-tomy (Figure 5).

Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath

42

Figure 1: Positioning of the patient Figure 3: Schematic view of the incision with 3 trocars (T1= cameratrocar, T2=left hand grasper, T3= right hand scissors)

Figure 2: Positioning of the surgeon and assitants Figure 4: Intraoperative view of trocar placement

Figure 5: Clipping of the cystic duct with a 5mm clipping device

Page 43: Revista Cirurgia 12

Own clinical results (Kirschniak et al 2)A preliminary group of 38 patients (31 female, 7

male) with a BMI 27,8 (+-3,25 kg/m2, 22,2-34,6kg/m2) have been operated and worked-up postopera-tively. The mean age of the patients was 53,8 (+-14,1,26-81) years. The mean operation time was 67,1 min(+-16,1, 45-114 min). In 4 Patients, one additionalincision was necessary due to chronic cholecystitis. Thehospital stay was 4,4 days (+- 0,93, 3-6 days). Wenoticed no major complications such as damaging hol-low organs, the liver or postoperative cholestasis. Intra-operatively the mean blood loss was 35 ml (10-70, +-17 ml). We noticed no wound healing problems, intwo patients small hematomas occurred postoperativelybut resolved spontaneously without any intervention.

Personal considerationsSince the first reports have been published about

single-incision surgery, medical databases explode withretrospective analyses about this operation technique2-13. There is a general agreement in all reports thatthe “single-site” , “single-port” or “single-incision”technique for cholecystectomy is feasible and safe,accompanied with a higher satisfaction of the patients.However there is no consensus wether to use standardinstruments or special trocar aids like the Triport Sys-tem or the SILS-port. Additionally, many specialinstruments, e.g. curved graspers or articulated scis-sors are available at the time.

In our opinion, such a procedure is feasible, safe andcost-effective with 3 standard 5 mm trocars , a 5 mm30° laparoscope and standard laparoscopic instru-ments. Beyond doubt, comfort and ergonomic aspectsmay improve the operation as well as the operatingtime by using deflected scopes or curved instruments,however most of this equipment will make the proce-dure much more expensive which is a problematicaspect regarding the german “Diagnose-related-system” (DRG-system). Additionally, the laparoscopiccholecystectomy is one of the most common trainingprocedures for our young colleagues and the single-incision procedure still should be reserved for experi-enced laparoscopic surgeons.

With one single incision and uncurved instruments,the camera and the two working instruments workparallel to each other, which sometimes can make tri-angulation uncomfortable and hindering of the twoworking instruments extracorporally may occur some-times. This can be avoided by using extra-longgraspers/scissors.

At this time, no exact prediction regarding the post-operative incidence of incisional hernias is possible. Byunsing a single port system, the postoperative rate ofherniation might be higher due to the 2-3 cm largeincision. In our technique, we perform a 1.5 -2cmlarge single incision and the fascia is penetrated withthe trocars at 3 different points, so that we have onesingle skin incision and three single fascia incisionswith 5mm defect. At this time, we did not see apatient with postoperative incisional hernia.

In our opinion, the unproblematic intraoperativeconversion from the single incision procedure to thelaparoscopic procedure by adding one or two furthertrocars is one of the main advantage of this procedure.This aspect might be a certain argument for this accesstechnique in comparison to real NOTES procedureswith penetration of other hollow organs.

In summary, the single incision cholecystectomy,when performed standardized, can be a safe and effec-tive and also cost-effective alternative to the “conven-tional” laparoscopic procedure. We look forward tonew instrument developments and further indicationfor this access in abdominal surgery.

SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC TRANSAB-DOMINAL INGUINAL HERNIA REPAIR

Experimental experiences:In an experimental setup, we performed a single-

incision transumbilical laparoscopic hernia repair(TAPP) on anatomical specimen, which have beendonated for research and medical education to theInstitute of Anatomy of the University of Tübingen.The cadavers were preserved with alcohol-glycerol andstored airtightly under refrigerated conditions (8° Cel-

Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center experience

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Page 44: Revista Cirurgia 12

sius). The fixation allows the preservation of the tis-sue properties14.

We used a standard 5 mm 30° laparoscope withthree trocars, witch have been placed transumbilicallyas we do for the cholecystectomy procedure. Thelaparoscope is inserted into a lateral trocar, the centraland the third are used for the grasper and the scissors(Figure 6). In our setup we used rotatable arcuatedinstruments (Covidien, USA ).

The procedure is performed as known from theconventional laparoscopic transabdominal procedure.The peritoneum is cut and preparated in the inguinalregion and the landmarks are visualized (Figure 7,8).We placed a standard 10*15 mm mesh and fixed itwith Protack® (Covidien, USA) spiral needles (Fig-ure 9). The peritoneum is adapted continuously witha monofile running suture (Figure 10). All procedurescould be finished and the steps described could be fin-ished. The operation time as 45,5 min in average (35-55, +- 7 min).

Single incision laparoscopic hernia repair seems tobe possible and feasible using available laparoscopicinstruments. However, from ergonomic point of view,there is need for improvement for establish in clinicalpractice. The anatomical specimen, beneath computersimulation, is one available model for simulating oper-ations in the inguinal region. However, the preparedspecimen had no relevant inguinal hernia and the

Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath

44

Figure 6. Trocar placement for inguinal TAPP repair Figure 9: Preperitoneal region after mesh placement

Figure 7: Preperitoneal preparation of the fossa medialis

Figure 8: Completed medial preparation (Ramus ossis pubis)

Page 45: Revista Cirurgia 12

results must be interpreted critically from this pointof view.

In our opinion, the inguinal TAPP repair with a sin-gle incision access might be good procedure in thefuture. At this time, we did not implement this pro-cedure in our clinical practice for educational reasonsand due to increasing costs. Our experience on theanatomical specimen showed us, that this procedurehas to be done with articulated instruments for an

optimal triangulation expecially in the inguinal region.Most of these instruments are not reusable at the time,so we will wait for suitable instruments, before we willperform this procedure routinely in our clinic.

In the literature only one report could be founddescribing the feasibility of single-site transabdominalhernia repair 15. It seems to be the next step for reduc-ing postoperative pain, scars (Figure 11) and trocarhernias also for this indication.

Transumbilical single-incision laparoscopic surgery: a single center experience

45

Figure 10: Closed peritoneum with a running suture Figure 11: Postoperative result on day 2:

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Contact Author

FRANK A. GRANDERATH

[email protected]

Correspondence:

PROF. DR. F.A. GRANDERATH

Department of General, Visceral and Minimally Invasive Surgery,Hospital Neuwerk,Dünner Straße 214-216,41066 MönchengladbachGermanyEmail: [email protected]: +49-(0) 151-22630982Fax: +49-(0) 2161 668-2215

Andreas Kirschniak, Frank A. Granderath

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Page 47: Revista Cirurgia 12

obtaining a written informed consent. All procedureswere performed using conventional laparoscopicinstruments. Operative data including operativetime(from time of incision to port closure), blood loss,additional ports used, energy sources used, intraoper-ative complications, margins and lymph nodes har-vested(where applicable)were recorded. Postoperativelength of stay in hospital was recorded. The patientswere followed up at one week after the surgery and atthree months.

SURGICAL TECHNIQUE

General anesthesia was used in all patients andepidural analgesia was added in pelvic surgery.

The IncisionA standard 2 cm peri-umbilical skin incision was

used in all patients, the incision being supra-umbilicalfor cholecystectomies and infra-umbilical for surgeriesin the pelvis.

PneumoperitoneumIn the initial few procedures the open technique was

used to insert the 10 mm trocar into the superior orinferior umbilical tube as per the procedure. In thesubsequent procedures Veress needle was used throughthe same incision, followed by trocar entry.

INTRODUCTION

Increasing public demand for less and less invasivesurgery have seen the gradual shift from many accessincisions to single incision and NOTES. Severalreports of laparoscopic surgery being performedthrough a single incision have come up over the recentyears. Several case reports and articles have been pub-lished describing appendectomy, cholecystectomy,nephrectomy, pyeloplasty, colectomy and sleeve gas-trectomy being performed through a single incisionumbilical access [1-7]). This shift however has beengradual. Needlescopic surgery where the size of theports were reduced from 5mm to 2mm and conse-quent miniaturization of the instrument was reportedwas the first step in the direction [8]. Single IncisionLaparoscopic Surgery (SILS) has seen rapid progressfrom innovative ports and instruments to operativetechniques have been [9]. These new instruments how-ever are expensive and beyond the reach of many sur-geons in the developing world. Thus our aim was tostudy the feasibility of performiing SILS using con-ventional ports and instruments.

METHODS.

Patients undergoing laparoscopic surgery at our cen-ter were selected for participation in this study after

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):47-52

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Single Incision Laparoscopic Surgery withConventional Instruments

Dr. Shailesh Puntambekar, Dr. Seema Puntambekar, Dr. Ravi Sathe,Dr. Sourabh Joshi, Dr Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate

Galaxy Care Laparoscopy Institute, Pune, India

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 48: Revista Cirurgia 12

Ports and instrumentsA total three ports were used which were inserted

transperitoneally through the periumbilical skin inci-sion (Fig. 1). Entry was through the open umbilicaltube technique. Multi-fascial punctures were made asshown in (Fig.2).Triangulation approaching that ofconventional surgery was achieved by positioning two5 mm ports 1 to 2 cm ahead of the10mm port andoriented in 10 and 2 o’clock positions respectively.Zero degree telescope and standard laparoscopic

“straight” working instruments were used to completeall procedures. Energy sources used for dissectionincluded the Harmonic Ace (Ethicon Endosurgery,Cincinnati, Ohio), vessel sealing (Bowa Electric,Gomaringen, Germany), monopolar and the bipolarelectro-cautery devices (Valley Lab,Tyco Healthcare,Boulder,CO,USA). Standard 5mm clip applicatorswere used for ligation of the cystic duct and hemoclipswere used for vascular control when necessary. In somecases when a 10mm clip applicator was required, a 5mm telescope was used interchangeably. High defini-tion optics (Maxer HD, Germany) were used.

Incision closureThe 10 mm trocar fascial incision was closed with

delayed absorbable polyglactin Vicryl 2-0 sutures(Ethicon, Johnson&Johnson, Aurangabad, India). The2 cm scar that remained is shown in Fig.3. Skin wasapproximated with subcuticular Monocryl 3-0(Ethicon, Johnson&Johnson, Aurangabad, India)sutures.

RESULTS

Twenty two procedures were performed during thestudy period (Table 1).24.6,26.8, and 21.6 for chole-

Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate

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Fig. 1: Port postion – external wiew Fig 3: The 2 cm incision that remains prior to skin closure

Fig. 2: Schematic representation of port position for SILS Hysterectomy

Page 49: Revista Cirurgia 12

cystectomy, oophorectomy, hysterectomy and radicalhysterectomy respectively. All procedures were com-pleted to totally through the single incision. There wereno conversions to conventional laparoscopic or opensurgery. Data for the various procedures performedshow that operative time, blood loss and hospital stayare comparable with those of conventional laparoscopy.The mean BMI of patients were 30.8.

CHOLECYSTECTOMY

The incision was placed in the supra-umbilicalregion centering over the umbilical tube. Three con-ventional laparoscopic ports were used as describedearlier. A conventional grasper and the harmonicshears were used to for dissection. Starting the proce-dure with the ‘traditional’ dissection of the Calot’s tri-angle proved to be difficult due limited working spaceand difficulty in retraction. We adopted the “fundusfirst technique” in all subsequent patients whichenabled better retraction of the gallbladder withoutthe need for extra-corporeal retraction. The cystic ductwas clipped with metal clips which required the inter-changing of the 10mm telescope with the clip appli-cator, vision being provided with a 5mm telescopethrough one of the working ports. Specimen extrac-tion was through the use of bags through the primaryaccess port which at times required dilatation.

HYSTERECTOMY

The skin incision was placed in the infra-umbili-cal region with the two working trocars ahead of the

camera trocar toward the pelvis. Crossing of instru-ments and uterine manipulation greatly improvedergonomics. Standard steps as described by theauthor could be executed to complete the procedure.The uterine vessels were taken down with harmonicshears or metal clips as necessary. The specimen wasplaced in a bag and removed transvaginally. Thecolpotomy was closed using polyglactin sutures intra-corporeally. We had found the colpotomizer, a veryuseful instrument to delineate the level of colpotomy,despite the fact that we do not use it in conventionalmultiport surgery.

OOPHORECTOMY

Two patients underwent ovariectomy for benigncysts of the ovary. One patient underwent bilateraloophorectomy for ovarian cancer risk reduction. Theovarian pedicles and cysts were dissected with the har-monic shears and large vessels were clipped withhemoclips when necessary.

RADICAL HYSTERECTOMY

The ”Pune technique” of Laparoscopic radical hys-terectomy has been described [12]. Two patients withFIGO stage IB and CT scan showing no pelvic lym-phadenopathy were selected for the procedure. Keep-ing with oncologic principles no uterine manipulatorswere used. The standard steps included identifying theureters on both sides with their medialization, the pos-terior ‘U’ cut and dissection in the pouch of Douglas,dissection of para-rectal spaces, clipping the uterine

Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments

49

Procedure No. Mean Age Mean BMIAverage Blood

loss(ml)Mean Operative

time(mins)Average Length

of stay(days)Conversion

Cholecystectomy 5 41.8(28-52) 30.8(20.4-36.4) 25(15-35) 54.2(40-68) 2(1-4) –

Oophorectomy 3 33.3(26-42) 24.6(19.6-26) 25(25-50) 28.7(16-38) 1(1) –

Hysterectomy 11 41.9(28-58) 26.8(18.1-30.0) 20(10-35) 88 (60-128) 1(1-3) –

Radical Hysterectomy 2 40(34-46) 21.6(23.4-19.8) 60(50-70) 190(186-300) 3 –

Page 50: Revista Cirurgia 12

The most difficult part of the procedure was the intra-corporeal suturing due to lack of triangulation. Nev-ertheless we could complete successful vaginal closurein all patients. Mean operative time was 88 minutesfor hysterectomy which included intracorporeal sutur-ing times, a time comparable to conventional laparo-scopic hysterectomy.

In the two patients with Stage Ib2 carcinoma cervixwho underwent radical hysterectomy, we were able tosuccessfully apply the same principles of single inci-sion surgery combined with the Pune technique. Wehad achieved lymph node and parametrial clearancecomparable to our existing series. [17] A colpotomizerwas used to delineate the cervico vaginal interface. Anadditional 5mm trocar was required in the first patientthrough the same incision top complete the ureterictunnel dissection on the right side. Both patients weredischarged on the third postoperative day with onepatient requiring a Foley’s catheter at discharge owingto urinary retention which was removed after 10 days.Both patients had non bulky disease and a small uter-ine size whichcould be manipulated with one instru-ment for traction.

Removal of the gall bladder by the use of less inva-sive ports is not new. SIL cholecystectomy was per-formed as early as 1997. [14] Several ports and tech-niques have been described. [9] The use of extracor-poreal slings to delineate the Calot’s triangle is alsodescribed by others [10]. We performed all the chole-cystectomies with the ‘fundus first’ technique. Thiswas a safe adaptation as the gallbladder could be usedas a retracting aid to spread out the Calot’s. We foundit a safe adaptation for dissection of the gallbladder,enabling visualization of the critical angle of safetyavoiding use of slings. ‘Cold dissection’ was performed

StageVaginalmargin

Lymphnodes

ParametriumOperative

time

Patient 1 Stage Ib2 3 cm 14 3.5 cm 300 mins

Patient 2 Stage Ib2 3.5 cm 16 3 cm 186 mins

arteries, anterior peritoneal U cut with bladder dis-section and a colpotomy with a 3.5 cm vaginal cuff onthe specimen side. The fatty and lymphatic tissuealong the external iliac vessels and the obturator nerveon both sides was dissected. Sword-fighting of instru-ments enabled dissection. The specimen and the nodaltissue was placed in a endobag and extracted throughthe colpotomy. The excised specimen was examinedfor tumor margins, parametrium clearance, numberof lymph nodes and length of the vaginal cuff as appli-cable.

DISCUSSION

Conventional single incision surgery has been usedfor almost three decades now, in the form oflaparoscpic tubal ligation for fertility control. The firstSingle incision surgery for removal of the gallbladderwas published in 1997 by Navarra and colleagues. [14]Since then there has been an explosion of reports andinstruments through which even complex surgeriescould be performed through a single incision. Severalnames exist like LESS, SILS, NOTUS, etc but essen-tially the concept remains the same, surgery that is per-formed in entirety through a single incision.

We started with laparoscopic gynecologic proce-dures and then moved ahead with cholecystectomywith increasing experience. As our expertise increasedwith SIL hysterectomies we attempted and successfullycompleted two SIL radical hysterectomies using theauthors’ Pune technique. Patients were carefullyselected only after laparoscopic vision confirmedanatomic feasibility for the procedure to continue, inthe form of absent adhesions, non bulky uterus, frozenpelvis, etc. Total laparoscopic hysterectomy could beperformed with the use of the bipolar and ultrasonicinstruments. The addition of the harmonic (Har-monic Ace 5 mm, Ethicon Endosurgery, Cincinnati,USA) made dissection quicker and less frequentinstrument changes were required further improvingoperative times. The internal view of instrumentscrossing over in sword-fighting is shown in the figure.

Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate

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Page 51: Revista Cirurgia 12

at the Calot’s triangle and energy sources used only infundus and gallbladder-liver interface.

Fig.4: Internal view of Sword-fighting

Three problems mainly arise in SILS. First, instru-ment crowding. This was overcome by crossing instru-ments in the operative field akin to fighting with asword. This maneuver uses the increased space andergonomics afforded by working inversely with instru-ments, the left hand dissecting on the right and theright hand working on the left. (Fig 4) Second, theproblem of gas leakage. This was most commonly atthe middle 10mm port. This was overcome by chang-ing to Veress needle entry followed by port insertion inour subsequent cases. The 5 mm trocars rarely causedproblems as their entry was in a different fascial plane.The insertion of the 5 mm working trocars is essen-tially blind, though safe as they are inserted at a levelhigher than the camera port in a direction just paral-lel to the anterior abdominal wall. The third problemis due t o poor vision as the camera surgeon is left withvery little space. We operate with high definitionoptics which greatly enhance vision and enable finedissection. We also are of the opinion that the surgeryis better performed in patients with a healthier BMI,as patients with a lower BMI compounded crowdingincreasing operative time.

Recent advances in the field of single port surgery

have been in access ports, the SILS Port MultipleInstrument Access Port(Covidien, Mansfield, Mas-saceusetts), GelPort (Applied Medical Systems,Boston, MA), ASC R-Port laparoscopic Access Device(Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland).[9][15]. These ports are disposable and have notreached the developing world market until recently.The cost-effectiveness of these ports in our patients areto be seen, as we are able to perform reasonably wellwithout them.

The surgery however performed is satisfactory onlywhen vision is flawless, assistance is apt, surgeon isexperienced and patient is accomodating. All depart-ments must work in harmony to complete the surgery.Inexperience on the part of the surgeon, his assistant,camera surgeon, and defective instrumentation couldforce the team to convert. We have not converted asingle procedure to either conventional or open. Thisis obviously due to the bias in selection, which is alsothe way of performing such surgery in the future. Wehad no wound complications in our 22 patients andno hernias or delayed pain at three month followup.Since this was feasibility study we did not measurepain and quality of life, but patients definitely seemedoptimistic about their scar and surgery.

With laparoscopic surgery being adapted to per-form almost any operation within visceral cavities withsurgical outcome comparable and sometimes betterthan open procedures, SILS may take over the role ofconventional multiport laparoscopy in performingsimple procedures like cholecystectomies, nephrec-tomies, etc.

Reproducibility is the big question as SILS is tech-nically demanding. Most of the above difficulties maybe obviated by the use of robotics. The concept of afixed surgeon controlled camera, the seven degrees offreedom of the operating robotic arms and the unpar-alleled three dimensional vision, make robotic appli-cation in SILS the next step forward. Reports of suc-cessful application of robotics to SILS have emergedand seem promising [13]. Tackling advanced laparo-scopic procedures with robotic aid coupled with singleincision is what the future probably holds.

Single incision laparoscopic surgery with conventional instruments

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Page 52: Revista Cirurgia 12

Whether SILS passes from the hands of advancedlaparoscpic surgeon to mainstream practice, only timewill tell. And if costs of such instruments is an imped-iment for resource constrained countries like ours, wehave shown a feasible way of moving forward in thescarless direction.

CONCLUSION

This is the first report of SILS including gynecol-ogical oncological surgeries. Whether laparoscopic sur-gery through a single incision would threaten the posi-

tion of the current gold standard ‘Conventional’laparoscopic procedures is debatable. Innovation ininstrumentation, growing demand from the healthcare industry has forced the surgeon to develop skillsto sustain such an approach. We have shown that SILSusing conventional instruments is feasible and safe.The question of reproducibility remains as the skilllevel required is extremely high. Improvising roboticscould be the future of SILS. The entry of robotic sur-gery into surgical practice might define the future ofSILS bridging the learning curve required to masterthe procedure otherwise.

Shailesh Puntambekar, Seema Puntambekar, Ravi Sathe, Sourabh Joshi, Saravana Rajamanickam, Dr. Neeraj Rayate

52

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Corresponding Author

DR. SHAILESH PUNTAMBEKAR

[email protected]

REFERENCES

Page 53: Revista Cirurgia 12

have been thought recently. For this purpose saferand equally as cosmetic approach use of single inci-sion laparoscopic surgery (SILS) has gained signifi-cant momentum in different fields of surgical prac-tise.[4,5] SILS practice has been started in our clinicsince January 2009. Single incision laparoscopicsplenectomy technique has been first described byus.[6] In addition to splenectomy, we have per-formed SILS pancreatectomy and liver resectionwhich were the first cases in the literature in theworld to our knowledge.

INTRODUCTION

In the last 30 years, laparoscopic procedures havebeen used in various fields for treatment of manymalignant and benign diseases.[1] Currently,laparoscopy is preferred as an alternative to open sur-gery due to its low complication rates, less postopera-tive pain, achievement of better cosmetic results, andpatients returning to their daily lives faster.[2,1,3]

In order to have better cosmetic results, effortsaiming to reduce incision of laparoscopic surgery

Background

Single incision laparoscopic surgery is recently became popular on behalf of inventing less invasive procedures. In this paper, we pres-

ent the first cases of SILS pancreas, SILS liver resection and SILS splenectomy cases.

Patients and Methods

Between January 2009 and January 2010, Among total 32 patients of single incision laparoscopic surgery (SILS) patients, 13 cases

have undergone SILS solid organ surgery composed of pancreatectomy (n=1), liver resection (n=2) and splenectomies (n=10).

Results

In 10 cases splenectomies, in one case distal pancreatosplenectomy, and in two cases liver resection were performed. The most

common splenectomy indication was idiopathic trombocytopenic purpura, distal pancreatosplenectomy indication was renal cell can-

cer metastases, and liver resection indications were left hepatic masses(adenoma, hemangioma) in segment 1 and 2. Single incision

laparoscopic surgery was performed successfully in 13 patients of solid organ pathologies. In a patient was converted to open proce-

dure.

Conclusion

To our knowledge, SILS in liver, pancreas and spleen were thr first cases in lietarture. In experienced centers, single incision laparo-

scopic surgery is could be performed successfully. However, to be able reveal the differences between Standard laparoscopic surgery and

SILS, prospective randomized comparative studies are required.

Key Words: Single incision, Laparoscopy, Surgery

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):53-60

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Single Incision Laparoscopy in Solid OrganSurgery: Is there a limit?

Umut Barbaros

Asssociated Professor of General Surgery

Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 54: Revista Cirurgia 12

MATERIALS AND METHODS

We prospectively analyzed the data of 13 patientswho have undergone SILS between January 2009 andJanuary 2010, in the Department of General Surgery,Faculty of Medicine, Istanbul University. Demo-graphic data were collected including patient age, gen-der, diagnoses. Operative data were including opera-tive time (from the first incision to the closure), bloodloss, transfusion level, indications for conversion toopen surgery, pain score, complications, and length ofhospital stay. During their hospital stay, pains of allthe patients were scored based on the Visual AnalogScale. All patients were vaccinated with Pneumovax23 (Merck&Co.Inc., Whitehouse Station, NJ, USA) 2weeks prior to the splenectomy and pancre-atosplenectomy and antibiotic prophylaxis (1g intra-venous ampicillin-sulbactam) was applied. Thepatients were operated on under general anesthesia.The entire series of operations were conducted by thesame team presided by UB. Postoperative analgesiawas established with PCA (patient controlled analge-sia). All the patients received the same nonsteroid anti-inflammatory agents (8 mg intravenous lornoxicam,twice a day) and narcotic analgesics (50 mg intramus-cular pethidine, twice a day).

SURGICAL TECHNIQUE

All procedures were performed using SILS instru-ments. In the first 4 splenectomy cases, standard 3ports with 5mm size were placed through the umbili-cus. In the last 6 splenectomies, 1 distal pancre-atosplenectomy and two liver resections, interventionswere conducted with a special SILS™ port ( Covi-dien, Mansfield,MA ), specifically designed for SILS .

SILS Splenectomy:For splenectomy, all standard laparoscopic splenec-

tomy steps followed by using roticulated instruments.A 5mm telescope with 30o angle was used. After ensu-flation of the abdominal cavity, exploration was car-

ried out for exploring the other patologies. Followingplacement of instruments into the abdomen, the basicmechanism is similar to that in 3-port laparoscopicprocedures. The most difficult part of this techniqueis to work with articulated instruments crossing eachother. Ligasure (Valleylab division of Tyco Healthcare,Mansfield, MA) was used during most of the dissec-tion. Lower pole dissection and short gastric vessel lig-ation were performed with 5 mm Ligasure. Finally atthe stapler stage in the splenic hilum, one of the portswas replaced with a 15 mm port and the operation wasresumed.(figue 1) Spleen in the endobag morcellatedbefore removal. An aspirative drain was placed in lodgeroutinely. In the last 6 splenectomy were conductedwith a special SILS™ port ( Covidien, Mans-field,MA), specifically designed for SILS .(figure 2)

SILS Pancreatectomy:Patient was placed in a supine and reverse trende-

lendburg position (30 degree) with open legs. The sur-geon stood between the legs, the first assistant was onthe left side of the patient with the monitor placed onthe cranial side of the patient. Under general anesthe-sia, completely trans-umbilical skin incision of 2 cmwas performed. A special SILS port having four work-ing channels is placed through this abdominal incisionof umbilicus. Pneumoperitoneum was appliedthrough this port. After the maintenance of 12 mmHgCO2 pneumoperitoneum, the three cannulas of 5 mmwere inserted inside this special port of SILS. We useda rigid 30-degree, 5-mm laparoscope and two standardrigid but articulating 5-mm laparoscopic instrumentsfor all procedures of SILS. Once the laparoscope,grasper, and dissector were placed, the overall proce-dures were similar to the procedures performed in afive-port laparoscopic pancreatectomy. The most dif-ficult part of this technique was that the workinginstruments were crossing each other and roticulated.The 5 mm telescope was introduced under both of theworking instruments and sometimes over them chang-ing according to the surgical step of the procedure.After less invasive entry into the abdomen nothing dif-ferent from multi-trocar laparoscopic pancreatectomy

Umut Barbaros

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Page 55: Revista Cirurgia 12

technique, was performed. During all these steps atleast one of the equipments of roticulated grasper anddissector were used. Following a diagnosticlaparoscopy, the lesser sac was entered by dividing thegastrocolic ligament using advanced probe of Liga-Sure (Valleylab, Boulder, CO, USA). The whole pan-creatic body and tail were exposed and the 2 cm lesionon the corpus was defined. Before starting pancreaticdissection we placed a loop encircling the stomachcorpus by crossing the lesser curvature and greater cur-vature for preoperative continous retraction. We pre-pared the loop using polypropylene suture coveredwith a plastic tube of IV serum set in order to preventa possible stomach injury. Two tips of this suture weretaken out of abdominal cavity with suture passerplaced under xiphoid process. During the whole pro-cedure stomach retraction was provided with thistensed loop prolene hanging the stomach. ‘Medial-to-lateral’ technique for tumours in the body and proxi-mal tail of the pancreas was the chosen method. Theperitoneal lining along the inferior edge of pancreaswas dissected at the point where transection of pan-creas would be carried.(figure 3) An adequate windowwas created, a roticulated grasper was passed aroundthe body of the gland. The splenic vein was identifiedand ligated with ligasure at this level. One of the 5 mmtrocar sites on Simport was replaced with a 15 mmtrocar to be able to introduce lineer stapler. The pan-creas was then transected using two 45 mm Endo-GIA

staplers ( US Surgical Corp, Norwalk, CT, USA ). Dis-section of the pancreas from the pancreatic bed wasstarted after ligation of the splenic artery near theceliac trunk. Dissection was carried out in a medial-to-lateral fashion from the tail towards the hilum of thespleen. Retroperitoneal dissection took time due todense fibrosis of the region caused by previous leftnephrectomy. In this manner, the distal portion ofpancreas containing the tumour was removed togetherwith splenic vessels and spleen itself and its retroperi-toneal attachments and thus freed. Once the distalpancreas was mobilized, the stapled closure of theproximal pancreatic stump was reinforced with Fibrin

Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?

55

Figure 1 – Hilumligation with EndoGIA which wasintroduced throughthe SILS port

Figure 2 – SILS port and working equipments

Page 56: Revista Cirurgia 12

was placed in the lesser sac. Umbilical site was suturedwith 0 polypropylene and the skin was closed with sta-pler. (figure 4)

SILS Hepatectomy:In this case again SILS port was used. Initially

round ligament was retracted by using a 0 polyprolenesuture from right subcostal region. Left triangular lig-ament was dissected with angulated scissor and 5 mmLigasure. Irregular segment 2 and 3 resection was per-formed with the help of radiofrequency probe (HabibIV).(figure 5). After resection of liver segment, theywere placed into a special sterile nylon bag (endobag)before removal. Both of the lesions (adenoma, heman-gioma) were benign which were removed with SILStechnique.

RESULTS

Mean age of the patients was 37.4 years, and themale/female ratio was 3/10. In 10 cases splenectomy,in 1 case distal pancreatosplenectomy, and 2 cases ofirregular segmental liver resection were performed.The type of the SILS and patients number is shown intable 1. None of the cases showed mortality. Indica-tions, demographic characteristics, intraoperative

glue. The splenic part of the specimen was retrievedusing the Endo-Catch 15 ( US SurgicalCorp, Nor-walk, CT, USA) by morcellation, and then, pancreaticpart of the specimen was delivered through the umbil-ical port site as an intact piece. A closed suction drain

Umut Barbaros

56

Figure 3 – Dissected lower pancreatic edge and splenic vein lying underthe pancreas

Figure 5 – SILS irregular left lateral segment resection and radiofre-quency probe (Habib IV) use for parenchyma dissection

Figure 4 – Postoperative closed umbilical incision in which also aspi-rative drain can be placed

Page 57: Revista Cirurgia 12

blood loss, pain scores on day 1 and 3, hospital staylength, daily drainage levels, and drain removal timesof the cases are shown in Table 2,3,4,5 respectively.Splenectomy indication was idiopathic thrombocy-topenic purpura in all cases. In one case, we wereforced to conversion to open surgery due to hemor-rhage in the splenic artery as a result of failure to firethe stapler. Spleen sizes varied between 11.7-15cm.Blood loss occurred between 50-200cc. While short-est operation length was 60 minutes, longest one was180 minutes in the splenectomy group. No woundinfection was observed in the abdomen postopera-tively and there was perfect cosmetic appearance . In43 years old female there was a 5 cm left lobe tumorlocated peripherically between segment 2 and 3. Inthis case liver parenchyma resection was performed

with laparoscopic Habib probe of radiofrequencyenergy. Whole operation lasted 2 hours. Patient wasdischarged on the 3 rd postoperative day without naycomplication. Pathology result revealed hepatic ade-noma with clean hepatic tissue margins. Similar case of49 years of female left hepatic hemangioma (6 cm) wasalso treated with the same technique. Pancreatectomycase was 59 years old female who underwent leftnephrectomy 11 years ago for the treatment renal cellcancer. In her follow-up two suspicious pancreaticlesions determined. After a successful SILS subtotalpancretosplenectomy with clean tumor free margins,histopathology confirmed the two foci of renal cellcancer metastasis. Operating time was 330 minutes.In postopeartive period low volume pancreatic fistulaceased after 20 days with the close follow up of drain

Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?

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No A/S SS LO BL Transfusion LS D C COA VAS Diagnoses

1 28/F * 11.9 85 200 2 U PSA 4F:200S:25T:10

No No F:2 ITP

2 40/F 15 120 Abundant2 U PSA +

2 U ES5 0 Hemorrhage Yes F:5 TTP

3 28/M 11.9 180 50 2 U PSA 2 F: 75 No No F:2 ITP

4 32/F 11.7 115 50 2 U PSA 4F:200S:50T:20

No No F:2 ITP

5 22/F 11.9 100 70 2 U PSA 3F:80S:40

No No F:2 ITP

6 31/F 12.1 125 75 2 U PSA 3F:90S:30

No No F:2 ITP

7 28/F 13.4 60 50 2 U PSA 2 F:70 No No F:2 ITP

8 57/M 12 65 50 2 U PSA 2F:75S:20

No No F:2 ITP

9 47/F 11.8 75 40 2 U PSA 2F:100S:40

No No F:2 ITP

10 22/M 12.7 55 50 2 U PSA 2F:50S:20

No No F:2 ITP

Table 1. SILS Splenectomy cases

Page 58: Revista Cirurgia 12

that was placed during the surgical intervention. Toour knowledge, subtotal pancreatectomy together withsplenectomy and left irregular lateral segment hepaticresections are the first cases that were performed withSILS technique in the literature.

DISCUSSION

The introduction of laparoscopy in the early 1990sleaded a new era in the surgical treatment of humandiseases. Evolution of minimally invasive techniqueshas furthered an impulsion in the surgical communityto reduce the invasiveness of laparoscopic surgery.Although SILS practice is relatively new, it has alreadybeen applied in plenty of surgical procedures by keenon surgeons. Many procedures such as cholecystec-tomy, adrenalectomy, laparoscopic total extraperi-toneal inguinal hernia repair, right hemicolectomy, lefthemicolectomy, rectum operations, sleeve gastrectomy,gastrojejunostomy, and nephrectomy have been per-formed through single incision and reported to theworld literature.[8,9,10,11] Although as the solid organs,nephrectomy, prostatectomy and adrenalectomy pre-viously performed with SILS tecnniques, to ourknowledge, first SILS splenectomy, pancreatectomyand liver resection are performed in our clinic in theworld.[6]

As clinical experience with SILS increases, there aretwo inevitable questions encountered: First, does SILS

compromise on current standards of surgical care? Sec-ond, are real benefits of SILS restricted to onlyimproved cosmesis, or are there additional advantageswith respect to convalescence and postoperative recov-ery period? Raman’s findings in single incisionnephrectomy cases underscore that, in the hands of anexperienced laparoscopic surgeon, SILS nephrectomyis equally efficacious to conventional laparoscopicnephrectomy without compromising on surgical orpostoperative outcomes. Interestingly, despite thisseries representing their initial SILS experience, theynoted no differences in any operative variables com-pared to conventional laparoscopy. Anecdotally, theyobserved no increased difficulty in their cases com-pared to radical nephrectomy, although they presumethat there may be future cases in which denseretroperitoneal inflammatory reaction may prove achallenging obstacle.[6,12]

Since the first laparoscopic splenectomy by Delaitrein 1991 and technique widened its range includingmassive splenomegaly cases.[13] Regarding minimallyinvasive surgeries, operations performed with threetrocars have been thought to be the best practice thatcould ever be achieved. Together with our laparoscopicsplenectomy experience, use of SILS on solid organssuch as in nephrectomy gave us the inspiration thatwe could employ this method in splenectomy. Conse-quently, we performed the technique and reported thefirst SILS splenectomy cases in the world.[4] Singleincision laparoscopy presents several advantages over

Umut Barbaros

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A/S LO BL Transfusion LS C COA VAS Diagnoses

1 59/F 330 100 No 7 Pancreatic fistula 20cc/day No F.2 *Pancreatic metastases

2 49/F 150 30 No 2 No No F:2 *Liver hemangioma

3 44/F 120 50 No 4 No No F:2 *Liver mass (adenoma)

Table 2. Demographic characteristics, surgical datum and diagnoses of the other cases

Abbreviatios: A/S: Age and sex, SS: Spleen size (cm), LO: Length of the operation (minutes), BL: Blood loss (cc), PSA: Platelet suspension was prepared by method ofapheresis ES : Erythrocyte suspension LS: Length of the stay (day), D: Drain volume(cc), F:First day,C: Complications, COA: Conversion to open approach, VAS:Visual Analog Scale.* To our knowledge first cases in the literature

Page 59: Revista Cirurgia 12

standard laparoscopy. It is certain that although SILSrequires articulated instruments, it is a harder practicecompared with the standard laparoscopic techniques.However, we are at the start point of a new route andhave to learn many things. We believe that, by thetime practices will be easier and the technologicaladvances will increase the comfort of surgeons in thistechnique. In our SILS splenectomy series, highestlength of operation was 180 minutes in the first case,whereas the operation length in our last case was 60minutes.

Many studies have recently reported on laparoscopicliver resection, although its development has been slowcompared to laparoscopy in other fields. The indica-tions for the location of laparoscopic liver resectionhave previously been limited to easily accessible lesions.endoscopy, high definition imaging and various kinds

of equipment for parenchyma transaction such asradiofrequency, bipolar vessel sealing systems havebeen introduced for clinical use. .[14] Although somereports declaring hepatic tumors located in the diffi-cult localizations like right lobe posterior segment,major left lateral segment resections are performedlaparoscopically. We describe here the technical con-siderations for performing laparoscopic liver resection,with SILS technique. In two cases of left lateral seg-ment benign lesions, we performed single port liverresection without any complication successfully.

In conclusion, we believe SILS is as beneficial asconventional laparoscopic surgery regarding the majoradvantages of laparoscopy. Although SILS provides abetter cosmetic outcome, in order to reveal the mainadvantages of SILS, more prospective, and random-ized studies, are required.

Single incision laparoscopy in solid organ surgery: is there a limit?

59

Page 60: Revista Cirurgia 12

Umut Barbaros

60

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REFERENCES

Corresponding Author:

UMUT BARBAROS

Istanbul University, Istanbul Faculty of MedicineDepartment of General SurgeryÇapa, ISTANBUL, TURKEY00905423425115, [email protected]

Page 61: Revista Cirurgia 12

dien SILS port Covidien, Olympus LESS port,-Olympus and many new others) and new, recentlyintroduced recently bent instruments to provide makethis intervention more easyier for the surgeon. [1-6].

The aim of this paper is to present three three-portscholecystectomy through two well hidden incisionsperformed by with trocars and instruments typical for

The concept of NOTES ideas gave the surgeons thepossibility to modify typical laparoscopic techniquesin the direction to of surgery with no visible scars sur-gery. SILS cholecystectomy (SILS – single incisionlaparoscopic surgery) is one of the example, but needsalso requires implementation of three special smallthree ports or special multi-channels ports (e.g. Covi-

ABSTRACTBackground. Single incisions laparoscopic surgery (SILS) applied for cholecystectomy can ensure a good cosmetic effect expecting

without no visible scarring cosmetic effect after surgical procedures, but needrequires implementation of special ports, as well as artic-

ulating and banked instruments to be more comfortable for the surgeon. The aim of this paper is to present three three-ports chole-

cystectomy through two well hidden incisions – umbilical and suprapubic, – performed by with typical laparoscopic instruments.

Methods. Ten consecutive elective patients with typical, symptomatic cholelithiasis were qualified for DILS cholecystectomy. All acute

cases were excluded from intervention. Typical CO2 pneumoperitoneum was done after umbilical skin incision. Two ports, 5 mm and

11 mm, were inserted in the maximum external edges of this incision. The second incision for 11 mm optical trocar for optic was per-

formed in the suprapubic median line, just in the hairy zonewithin the hair line, to hidden conceal himit.

Results. DILCH were performed without any conversions to classical LCH or open cholecystectomy. Each procedure was different

according to technical improvement of access and manipulation of instruments manipulations. Time of interventions ranged between

from 2 hours for the first patients to 1 hour for the last according to the learning curve. No complications were observed and all

patients were discharged as after conventional LCH.

Conclusions. DILCH as a three three-port laparoscopic intervention, performed with typical laparoscopic instruments, is more

convenient for the surgeon than single incision LCH. Transfer of the optic from the umbilical port site to hidden the concealed supra-

pubic hairy region gives thereprovides more space for instruments but didn’t did not spoil theed good cosmetic effect of intervention.

This procedure is easy to learn and in case of technical problems we can always apply additional ports like foras in typical LCH.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):61-63

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Technique of double incision laparoscopiccholecystectomy (DILCH) as an

alternative to SILS

Tadeusz M. Wróblewski, Sebastian Piotrowicz,¹Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska, Marek Krawczyk

Department of General, Transplant & Liver Surgery, Warsaw Medical University

¹Department of Pathology, Warsaw Medical University, Poland

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 62: Revista Cirurgia 12

laparoscopic cholecystectomy (LCH) trocars andinstruments. Two ports were introduced in the umbili-cus and a third one for the camera, through an addi-tional suprapubic additional 1.5 cm incision. Thismodification of SILS gives the surgeon more space inthe umbilical region and makes this intervention moresafer for the patient and more comfortable for the sur-geon.

MATERIAL AND METHODS:

Ten consecutive patients, 8 women and 2 men withtypical, symptomatic cholelithiasis, without the suspi-cion of common bile duct (CBD) stones, were quali-fied for DILCH. The age of the patients ranged from18 to 72 years. All acute cases were excluded from theintervention. All the patients underwent typical forLCH general, endotracheal anaesthesia typical forLCH. The patient was placed in a 30° reverse Trende-lenburg position and turned 20° laterally.

The surgeon stood between the patient’s legs andthe camera operator to his left side.

Typical trocars, classical for LCH, trocars were used:(5 mm Covidien, Norwalk, USA and 11 mm non-dis-posable Olympus, Hamburg, Germany). After a U-shape, 3 cm umbilical skin incision, 15 mmHg pneu-moperitoneum was created 15mmHg with a Veressneedle was done. The first trocar was inserted 5 mminside the left edge of the umbilical incision wasinserted. Through this trocar a 5 mm angled 30° tele-scope was placed. Under visual control a second11 mm trocar for the camera was inserted in the supra-pubic median line, slightly on to the right, just inwithin the hair liney zone, to hidden conceal ithim.To this trocar the camera from the umbilicus wastransferred. For better vision it was changed for anangled 30°, 10 mm telescope. Last The third, 5 mmtrocar was introduced inside the right edge of theumbilical incision, as far as possible to from the 5 mm,first inserted trocar.

Standard 5 mm endoclinch and dissector ( Covi-dien, Norwalk, USA) were used. Straight needle suture

3-0 Monocryl (Ethicon, J&J) was inserted through theabdominal wall firstly in the midline to hang up theround ligament round of the liver. Second the samesuture from the anterior axillary line site, just belowof to the right costal margin was inserted and the fun-dus of the gallbladder was stitched, moved superolat-erally and fixed to the abdominal wall just after mov-ing out the straight needle outside of the abdomen. Athird stitch was inserted through the abdomen 5 cmbelow the second one and the neck of the gallbladderwas punctured to help in openning of Calots’s triangle.The endoclinch from the right trocar grasped the gall-bladder to open Calot’s triangle for dissection. Afterdissection of the cystic duct and artery the 5 mm tro-car in the left umbilicus umbilical pole was changedfor an 11 mm metallic, no non-disposable trocar. Thementioned structures were then clipped by using atypical 10 mm clips applier and finally cut by withlaparoscopic shears. The gallbladder was dissected bymonopolar electrocautery like and the fixations of thethem waswere released. Haemostasis of the gallblad-der lodge had been done progressively by electro-couteryelectrocautery. Rinsing and suction of theabdominal cavity was done if necessary. Next the cam-era was translocated to the 11 mm umbilical trocarand the gallbladder was removed using a typical croc-odile grasper by at the lower suprapubic trocar site.After that, through this orifice a 16 Fr Redon typedrencatheter could be inserted and was placed into thegallbladder lodge if necessary. Pneumoperitoneumdesufflation was followed by closure of the fascia inthe umbilicus and in the suprapubic port site by 1-0PDS (Ethicon, J&J). The skin was closed with non-absorbable separated stitches in the umbilicus andpurse-string in the suprapubic incision.

RESULTS

Double incision laparoscopic cholecystectomy(DILCH) was performed without any conversion tothe classical LCH or open cholecystectomy in all thepatients. Each procedure was different according to

Tadeusz M. Wróblewski, Sebastian Piotrowicz, Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska, Marek Krawczyk

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Page 63: Revista Cirurgia 12

technical improvement of access and manipulation ofinstruments manipulations. Time of interventionsranged from 120 minutes for the first patient to 60minutes for the last one. It was unnecessary to putapply a drain in most of cases (6/10). No complica-tions were observed and all patients were discharged inon the second day after the intervention, like after con-ventional LCH. All the patients were seen within oneweek after the intervention. The skin stitches wereremoved and replaced by with steristrips. There wereno visible scars on the abdomen after one month ofobservation. The patients’ status were was found to besimilar like as after conventional LCH. The patholo-gist described cholelithiasis with cholecystitis in 6 forof 10 patients.

CONCLUSIONS

DILCH as a three three-port laparoscopic chole-cystectomy performed with typical laparoscopicinstruments is more convenient for the surgeon thanSILS cholecystectomy. Transfer of the camera from theumbilical port site to the hidden concealed suprapubic

hairy region gives thereprovides much more space forinstruments in this region than described by authorsfor all single access techniques [7-9]. The surgeon’swork was more easyier butwhile exposition exposure ofthe Calot’s triangle and gallbladder during DILCHwas n’t not as ideal as during classical LCH but muchbetter than in SILS patients. However, in all thepatients additional fixation of the gallbladder fundusby straight needle suture was applied, which consider-ably ameliorated a lot the exposition exposure ofCalot’s triangle. There were no visible scars after thisoperation. The additional trocar placed in the lower,suprapubic region did n’ot spoil the good cosmeticeffect of the intervention. This procedure is easy tolearn and in case of technical problems we can alwaysapply additional ports like as for typical LCH. Furtherdevelopment of this method is will be possible whenit becomes commonly possible to apply the bentlaparoscopic instruments will be commonly possibleto apply.. Then the surgeon will obtain much moresplace then now, and DILCH will appear become thea intervention much more comfortable nvenient inter-vention then than now at present, and Calot’s trianglepreparation will be safer to avoid CBD lesions.

Technique of double incision laparoscopic cholecystectomy (DILCH) as an alternative to SILS

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REREFERENCES

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Autor de Contacto

TADEUSZ M. WRÓBLEWSKI

[email protected]

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Page 65: Revista Cirurgia 12

várias das técnicas então rotineiras de cirurgia laparos-cópica.

Também em Portugal se fez a divulgação deste equi-pamento e efectuámos algumas cirurgias com ele.

Este material existia com alguns dos instrumentoscom diâmetro de 2mm. e outros com 3mm. de diâ-metro. Do mesmo modo, os trocartes, cânulas e man-dris tinham diâmetros reduzidos e correspondentes aosinstrumentos e existiam ópticas de 3mm.

As vantagens teóricas da utilização desta abordagem,chamada de micro-laparoscopia ou “needlescopy”

INTRODUÇÃO

Em 1997, alguns fabricantes de material cirúrgicocomeçaram a desenvolver e a colocar no mercadomaterial de laparoscopia com diâmetros de 2 e 3 mm.A ideia base era a de minimizar ainda mais a agressivi-dade da cirurgia, com pontos de entrada abdominalde dimensões muito reduzidas.

Como habitual, imediatamente a seguir a esta intro-dução de equipamentos, começaram a ser publicadosrelatos e a ser feitas apresentações da sua utilização em

RESUMOComo suporte da apresentação de um vídeo que mostra a técnica da colecistectomia através da Micro-laparoscopia, este texto suma-

ria a introdução à utilização da chamada “needlescopy”, a sua evolução tecnológica, os detalhes da técnica executada e os resultados obti-

dos pelo autor. No final são feitas considerações relativas à utilização desta abordagem, seja como alternativa, seja como complemento

das técnicas de “Porta Única”

ABSTRACTAs a text support for the presentation of a video clip showing the technique of cholecystectomy by Micro-laparoscopy, this text gives

a summarized introduction to the use of the so called “needlescopy”, to its technological evolution, to the details of the technique per-

formed and to the results the author has obtained. In the final part the author gives his comments on the use of this approach, as an

alternative and as a complement to the “Single Port” techniques.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):65-67

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Micro-Laparoscopia – Uma Alternativa ou um Complemento às Técnicas

de Video-Cirurgia por Porta Única?

Micro-Laparoscopy – an alternative or a complement to the techniquesof video-surgery through single port?

José M. Schiappa

Hospital CUF Infante Santo, Lisboa

Clínica CUF Cascais, Cascais

CADERNO ESPECIAL – LAPAROSCOPIA POR PORTA ÚNICA

Page 66: Revista Cirurgia 12

pareciam sustentáveis, mas a prática não o demons-trou por problemas de vária ordem.

O primeiro – que também levou à nossa interrupçãoprecoce da aplicação dos instrumentos – tinha que vercom a fragilidade do material. Quer o material deacesso, quer os instrumentos, quer ainda as ópticas peca-vam por uma clara fragilidade, sem qualquer resistênciaao torque. Nas mãos de profissionais de saúde, cirur-giões, enfermeiras e técnicos de esterilização que esta-vam habituados ao material de 5 e 10mm, já então con-siderado “clássico”, duraram pouco, sofrendo torções equebras nas várias fases dos processos de utilização.

O segundo problema era mais grave e, somado aoanterior, também contribuiu fortemente para queabandonássemos a técnica: as ópticas de 3mm nãotinham qualidade suficiente para garantir a visualiza-ção do campo operatório em boas condições. Haviaum risco de segurança que não podia ser ignorado.

SITUAÇÃO ACTUAL

Em 2008 e 2009, foi lançada uma nova geração deequipamentos como os acima referidos; são vários osfabricantes. Alguns dos problemas anteriores já não sãotão marcantes. A qualidade do material e a resistênciaé superior, mantendo-se ainda – obviamente – umacerta fragilidade; os equipamentos têm, de qualquermodo, que ser manipulados cuidadosamente. A maiordiferença encontra-se ao nível do que as ópticas sãohoje capazes de produzir em termos de imagem. Avisualização pode-se considerar bastante boa e, fazendoa comparação, é manifesta a melhoria de qualidade.

TÉCNICA E RESULTADOS

A técnica da Colecistectomia por Micro-laparosco-pia é semelhante à técnica que usamos normalmentena Colecistectomia por via laparoscópica com o equi-pamento de uso corrente.

Três pontos têm de ser realçados, uma vez que sãofundamentais para o sucesso da técnica:

1) As portas de acesso têm de ser colocadas maisperto do “ponto de actuação” do que o habitual. Istonão só porque alguns dos instrumentos são um poucomais curtos do que os de 5 mm de uso corrente, mastambém porque há que minimizar as possíveis forçasde torção exercidas durante a manipulação.

2) Há que considerar se vai ser necessário usar clips(conforme a cirurgia a ser efectuada); nesse caso a colo-cação das portas tem de permitir o uso fácil de umapinça de 5 mm. Durante esse tempo cirúrgico a visua-lização é feita com a óptica de 3mm.

3) Se vai ser efectuada a remoção de órgão (vesículabiliar ou outro), pode ser mais eficaz utilizar logo deentrada uma porta de 10-12mm a nível umbilical parase efectuar a remoção, no final, e permitir, através dela,o uso de instrumentos de maior diâmetro durante acirurgia. Esta solução está dependente da dimensão doórgão em questão já que, em alguns casos é possível aremoção da vesícula, por exemplo, através de umaporta de 5mm.

A utilização de 3 ou 4 portas de acesso depende dasopções do cirurgião e da facilidade ou dificuldade deexecução da colecistectomia em cada caso particular.Em geral tomamos a decisão durante a cirurgia, con-forme as condições locais.

Habitualmente usamos a colocação de porta umbi-lical para a óptica, de 5mm e a colocação de 2 ou 3portas mais, de 2 ou 3mm. O posicionamento das por-tas é o nosso usual, com a ressalva de se colocarem maispróximo do “ponto de actuação”, a região média dorebordo costal direito, no hipocôndrio. A técnica dedissecção, identificação e libertação das estruturas,nomeadamente do pedículo biliar, é semelhante àusada na colecistectomia laparoscópica “clássica”.Depois de identificadas as estruturas (canal e artériacísticos), é necessário proceder à troca de ópticas e deseu posicionamento. É colocada uma óptica de 3mmna porta localizada no hipocôndrio esquerdo e a portaumbilical de 5mm é usada para a utilização de umapinça de clips de 5mm. Finalizada a clipagem e secçãodas estruturas, pode-se voltar ao posicionamento ini-cial e finalizar a cirurgia. Se necessário é convertida aporta de 5mm umbilical em 12mm.

José M. Schiappa

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Page 67: Revista Cirurgia 12

A aplicação clínica da técnica de micro-laparosco-pia foi por nós efectuada em 1997 (foram efectuadas5 colecistectomias e 3 laparoscopias diagnósticas) eretomada em 2009 (10 casos de colecistectomia efec-tuados).

Todas as cirurgias correram sem incidentes e compost-operatórios sem complicações. Os tempos opera-tórios ficaram dentro dos tempos médios habituais.

Sob o ponto de vista de resultados estéticos, fica ape-nas visível uma cicatriz a nível umbilical (5 ou 12mm),não havendo cicatriz residual nos pontos de aplicaçãodas outras portas (“picada” de agulha de 2 ou 3mm).

Os doentes referem a ausência quase completa dedor e a satisfação cosmética.

VÍDEO DEMONSTRATIVO

No vídeo que pode ser visualizado a acompanharestas notas (ver noutro local deste caderno qual o URLa usar) é feita a demonstração da técnica de Micro-lapa-roscopia, comparando a execução da cirurgia há dezanos atrás, com o equipamento inicialmente disponibi-lizado, e em 2009, com o equipamento mais recente.

Pode-se verificar a grande diferença na qualidade daimagem fornecida pelas ópticas actuais, permitindo vercom clareza todo o campo operatório e fornecendoagora condições de observação segura para prossecuçãoda cirurgia.

COMENTÁRIOS FINAIS

A utilização da Micro-laparoscopia, pela nossa expe-riência, tem vantagens sobre a “Laparoscopia Clássica”

em termos de diminuição da dor e correspondente uti-lização de analgésicos; os doentes referem satisfaçãocom o aspecto cosmético que, de facto, deixa cicatri-zes quase imperceptíveis. Não podemos deixar de fri-sar que se tratam de dados subjectivos – nossos e dosdoentes – que não têm substracto de evidência cientí-fica dos resultados.

O acesso por “Porta Única” é hoje muito falado.Muitos cirurgiões têm efectuado cirurgias deste tipo,usando os vários métodos de abordagem possíveis.Existem, claramente, dificuldades técnicas para a suaexecução e essas dificuldades levantam questões devária ordem quanto à aplicação e, mais ainda, à gene-ralização da técnica.

Há que olhar para a micro-laparoscopia com espí-rito aberto e perceber bem todo o seu potencial. Tem,de facto – apesar de não existir a fundamentaçãocientífica –, vantagens de utilização, percebidas pelosexecutantes e pelos doentes. Se considerarmos a uti-lização conjunta das duas técnicas (“Porta Única”como via principal de abordagem, visualização emesmo de trabalho e “Micro-Laparoscopia” como viade aplicação de instrumentos de manipulação e tra-balho e mesmo de visualização em determinados pas-sos), teremos, quanto a nós, a resolução de muitosdos problemas existentes em qualquer das técnicas euma boa solução para a obtenção dos propósitosfinais.

A complementaridade entre as duas técnicas e osequipamentos existentes é evidente e, quanto a nós,será o caminho a seguir. Já tendo efectuado duas dascirurgias utilizando esta opção parece-nos que a pode-mos recomendar.

Micro-laparoscopia – uma alternativa ou um complemento às técnicas de video-cirurgia por porta única?

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JOSÉ M.SCHIAPPA

[email protected]

Page 68: Revista Cirurgia 12
Page 69: Revista Cirurgia 12

INTRODUÇÃO

Os lipomas são tumores benignos com rara locali-zação no intestino delgado, onde, contudo, são maisfrequentes no duodeno e no jejuno. A maioria doslipomas do tracto digestivo é assintomática, exceptoquando atingem dimensões superiores a 4 cm de diâ-metro1. Nestes casos, podem manifestar-se clinica-

mente por hemorragia, ulceração, invaginação ou obs-trução do lúmen intestinal2.

CASO CLÍNICO

J.J.N., doente do sexo masculino, 73 anos de idade,raça caucasiana, admitido no Serviço de Urgência doHospital Geral do Centro Hospitalar de Coimbra no

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):69-72

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CASO CLÍNICO

RESUMOO lipoma duodenal é um tumor raro, de natureza benigna, que normalmente se torna sintomático quando alcança dimensões supe-

riores a 4 cm de diâmetro. Foram descritos na literatura mais de 200 casos de lipomas duodenais, dos quais apenas 15 se manifestaramatravés de uma hemorragia digestiva alta severa.

Apresentamos aqui o caso clínico de um homem de 73 anos, internado com um quadro clínico de anemia aguda, no qual, após arealização de endoscopia digestiva alta, complementada por ultrassonografia endoscópica, se identificou, na face posterior da segundaporção do duodeno, uma formação submucosa de base alargada e com sinais de sangramento recente. O doente foi submetido a umalaparotomia, no decurso da qual se procedeu à exérese daquela lesão através de uma duodenotomia anterior. O estudo histopatológicoda peça operatória removida evidenciou a presença de um lipoma duodenal. A propósito deste caso clínico os autores fazem uma sumá-ria revisão da literatura relativamente a este tema.

Palavras-chave: lipoma duodenal, hemorragia digestiva alta

ABSTRACTThe duodenal lipoma is a rare tumour, with a benign nature, which usually becomes symptomatic when its size surpasses 4 cm of

diameter. Two hundred cases of duodenal lipomas have been described in literature, among which only 15 manifested through a highand severe digestive haemorrhage.

Here we present the clinical case of a 73 year-old man, interned in the hospital with a clinical picture of sharp anaemia in which,after a high digestive endoscopy, complemented by an endoscopic ultrasonography, was identified, in the posterior face of the secondduodenal portion, a submucosal formation with a large base and signs of recent bleeding. The patient was submitted to a laparotomy,during which the exeresis of that injury was undergone by an anterior duodenotomy. The histopathological study of the removed sur-gical piece evidenced the presence of a duodenal lipoma. To purpose of this clinical case the authors make a brief revision of the lite-rature related to this issue.

Lipoma Duodenal – Uma Causa Rarade Hemorragia Digestiva

Rui Martins1, Carla Quental2, A. J. Ribeiro Oliveira3 e A. Neves Firmo3

1 Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral2 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral

3 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral

Serviço de Cirurgia Geral (Director Dr. Carlos Magalhães dos Santos) – Centro Hospitalar de Coimbra

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dia 11 de Outubro de 2007, por quadro clínico demelenas, com 3 dias de evolução. Para além de umamarcada astenia, não eram referidas quaisquer outrasqueixas significativas.

Como antecedentes médicos havia a salientar, numpassado remoto, a ocorrência de úlcera péptica gastro-duodenal e, mais recentemente, um quadro de hiper-tensão arterial moderada e disritmia cardíaca por fibri-lhação auricular. Como medicação habitual domici-liária havia a mencionar apenas a ingestão de ácidoacetilsalicílico (150 mg/dia) e bisoprolol (5mg/dia).

Não referia antecedentes cirúrgicos significativos.Ao exame físico, no momento da admissão, o doente

apresentava marcada palidez cutâneo-mucosa, emboracom conservada estabilidade hemodinâmica (tensão arte-rial de 137/ 59 mmHg; pulso de 74 ppm), que se man-teve. Encontrava-se eupneico, com murmúrio vesicularsimétrico sem ruídos adventícios audíveis. Auscultaçãocardíaca arrítmica, sem sopros audíveis. Abdómen apre-sentava-se escafóide, mole e depressível, indolor à palpa-ção, sem defesa, com ruídos intestinais de timbre e inten-sidade normais. O exame anal não mostrou quaisquerlesões exteriores e o toque rectal evidenciou um esfíncteranal de tonicidade normal, uma ampola rectal sem mas-sas palpáveis, tendo o dedo da luva saído sujo com fezesescuras e com cheiro fétido, sugestivo de melenas.

Foi realizado estudo analítico com hemograma einvestigação bioquímica geral, cujos resultados foramos seguintes:

Após transfusão de seis unidades de eritrócitos, odoente foi submetido a uma endoscopia digestiva alta(fig. 1), a qual identificou a presença de abundantequantidade de sangue e coágulos no estômago e de umalesão procidente para o lúmen da segunda porção duo-denal, recoberta de mucosa aparentemente normal, mascom vasos visíveis e sinais de hemorragia activa na ver-tente inferior da mesma (Forrest grau Ib). Procedeu-seà aplicação local de adrenalina diluída e árgon.

Durante o internamento subsequente, o doentemanteve-se hemodinamicamente estável, sem perdashemáticas visíveis, tendo sido sujeito, ao quinto dia, anova gastroduodenoscopia que reitera a presença deum abaulamento da mucosa ao nível da segunda por-ção do duodeno, aparentemente a partir de uma lesãosubmucosa, com pequena ulceração de fundo fibri-noso no topo (Forrest grau III). Para melhor caracte-rização da lesão, realizada ultrassonografia endoscópicaque confirmou a sua dependência da submucosa duo-denal, com integridade da túnica muscular própria,bem delimitada, moderadamente ecogénica, comdimensões de 3,7 x 2,7cm de diâmetro, sem sinal deDoppler. Não foram detectadas adenopatias regionais.As características apresentadas excluíram a hipótese detumores do estroma gastrointestinal, tornando maisplausível a possibilidade de um pólipo fibróide ou umadenoma das glândulas de Brunner.

Hemoglobina 5,4 g/dl [13-17,5 g/dl]

Hematócrito 17,3% [40-50%]

Volume Globular Médio 107 fl [80-100 fl]

Leucócitos 6.000/µL [4.000-10.000/µL]

Ureia 11,6 mmol/l [3,2-7,1 mmol/l]

Creatinina 52,2 mol/l [53-115 mol/l]

Albumina 23 g/dl [35-50 g/dl]

Glicose 144 mg/dl [54- 108 mg/ dl]

Sódio 140 mmol/l [136-145 mmol/l]

Potássio 3,59 mmol/l [3,5-5,1 mmol/l]

Cloro 104 mmol/l [98-107 mmol/l]

Tempo Protrombina 10 (12) seg [10-14 seg]

Tempo Tromboplastina Parcial

35 (30) seg [25-37 seg]

Rui Martins, Carla Quental, A. J. Ribeiro Oliveira, A. Neves Firmo

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Fig. 1 – Imagem de endoscopia digestiva alta onde se identifica hemor-ragia activa, de lesão submucosa, na segunda porção do duodeno

Page 71: Revista Cirurgia 12

DISCUSSÃO

Os lipomas do tracto digestivo são uma patologiarelativamente rara que, quando surgem, afectam pre-ferencialmente o cólon (64%), o intestino delgado(26%), o duodeno (4%), o estômago (3%) e o esófago(2%) 3. Quando localizados no duodeno atingem pre-dominantemente a segunda porção deste órgão.

A maioria dos lipomas intestinais é assintomática,tendo a ocorrência de sintomas uma relação directacom a dimensão da lesão. Estima-se que 75% dos lipo-

O doente é submetido a laparotomia em 5 deNovembro de 2007, sendo evidente à palpação a exis-tência de um espessamento transmural da segunda por-ção do duodeno. Após a realização de uma duodenoto-mia anterior, procedeu-se à excisão completa de umalesão séssil submucosa, com cerca de 5 cm. de maiordiâmetro, localizada na parede posterior da segundaporção do duodeno (figs. 2, 3 e 4). Macroscopicamentee ao corte, a lesão era sugestiva de lipoma (fig. 5).

O estudo histopatológico da peça operatória con-firmou a suspeita macroscópica de lipoma duodenal.

Lipoma duodenal – uma causa rara e hemorragia digestiva

71

Fig. 2– Exploração cirúrgica – duodenotomia anterior da segunda por-ção deixando entrever a lesão luminal

Fig. 3 – A lesão polipoide procidente na segunda porção do duodeno

Fig. 4 – Exérese completa da lesão lipomatosa

Fig. 5 – Aspecto macroscópico do lipoma parcialmente recoberto pormucosa duodenal

Page 72: Revista Cirurgia 12

mas com dimensões superiores a 4 cm de diâmetropossam produzir sintomas, onde se incluem a invagi-nação, obstrução e hemorragia2.

Admite-se que estas lesões se originam na camadaentérica submucosa, onde crescem fazendo protusãopara o lúmen. A sua configuração por vezes pedicu-lada, parece estar relacionada com o crescimento dopróprio lipoma em associação com as forças de tracçãoexercidas sobre a mucosa quer pelo conteúdo intesti-nal e quer pelos movimentos peristálticos. À inicialpediculização da mucosa suprajacente segue-se a pedi-culização do próprio tumor3.

Encontram-se descritos mais de duas centenas casosde lipomas duodenais, dos quais apenas quinze semanifestaram como hemorragia gastrointestinal supe-rior severa4.

A caracterização imagiológica destas lesões lipomato-sas (ecografia e tomografia axial computorizada) é relati-vamente pouco específica, sendo o resultado das biópsiasobtidas por endoscopia frequentemente negativo, dadaa localização submucosa das mesmas. O diagnóstico defi-nitivo fica assim, na maioria dos casos, dependente doexame histológico da lesão cirurgicamente removida.

O diagnóstico diferencial destas lesões inclui queroutros tumores benignos, nomeadamente os adenomadas glândulas de Brunner, adenoma pancreático, ade-noma polipoide, leiomioma, angioma, ou tecido pan-creático aberrante, quer lesões neoplásicas malignas, tais

como os adenocarcinoma, linfoma, tumor carcinóide eleiomiossarcoma. No caso clínico descrito, a ultrasso-nografia endoscópica sugeria a possibilidade de se tratarde adenoma das glândulas de Brunner, sendo com estapresunção diagnóstica que o doente foi proposto paracirurgia. Esta rara neoplasia duodenal, contudo, é maiscomum na primeira porção, diminuindo progressiva-mente de frequência para as porções mais distais. A etio-logia destes adenomas é desconhecida, sabendo-se,porém, que ocorrem principalmente nas 5ª e 6ª décadasde vida, que raramente ultrapassam os 2 cm de diâme-tro e que se originam principalmente na parede poste-rior da junção entre a primeira e a segunda porções doduodeno. Tal como os lipomas, também os adenomasdas glândulas de Brunner são, em geral, achados assin-tomáticos, podendo em raras ocasiões evidenciaremmanifestações hemorrágicas ou obstrutivas5.

Os lipomas duodenais somente necessitam de tra-tamento quando se tornam sintomáticos, podendo asua excisão ser realizada quer por via endoscópica quepor abordagem cirúrgica. Quando a lesão é pedicu-lada, aquela via é a mais simples e segura2, ficando aexcisão cirúrgica subsidiariamente reservada para assituações de tumores cujos volume e configuração tor-nam impossível a polipectomia endoscópica.

O prognóstico desta patologia é excelente, nãotendo sido reportada a ocorrência de recidiva emnenhum caso descrito5.

Rui Martins, Carla Quental, A. J. Ribeiro Oliveira, A. Neves Firmo

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Marie-Cecile Blanchet, Eric Arnal, et al. Obstructive duodenal lipoma successfully treated by endoscopic polypectomy. Gastrointestinal Endos-copy 2003; 58 (6): 938-939

3. Suketo Sou, Hideyuki Nomura, Yasuhiro Takaki, Takashi Nagahama, Fujio Matsubara, Toshiyuki Matsui and Tsuneyoshi Yao. Hemorrhagic duo-denal lipoma managed by endoscopic resection. J Gastro and Hepatology 2006; 21: 479- 481

4. Michel LA, Ballet T, Collard JM, Bradpiece HA, Haot J. Severe bleeding from submucosal lipoma of the duodenum. J. Clin Gastroenterology1988; 10: 541- 545

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Correspondência:

DR. RUI MARTINS

Serviço de Cirurgia, Hospital Geral, Centro Hospitalar de CoimbraQuinta dos vales, 3041-801 S. Martinho do Bispo – Coimbra, [email protected]

Page 73: Revista Cirurgia 12

HISTORIA NATURAL DA PANCREATITE AGUDA

A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamató-rio pancreático podendo apresentar-se com uma varie-dade clínica e morfológica que pode ir de uma situa-ção ligeira auto limitada com resolução espontânea atéum processo de gravidade extrema com desfecho fatal(fig.1).

Na grande maioria dos casos, cerca de 80%, a PAtem a forma de um edema intersticial periacinar, comacumulação de células inflamatórias e libertação deexsudado contendo componentes biologicamente acti-vos. Esta forma em geral tem uma morbilidade limi-tada. O tratamento conservador com pausa alimentarresulta numa melhora clínica rápida. Nos casos deetiologia biliar com evidência clínica, imagiologica oubiológica de colestase, tem indicação para colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) comesfincterectomia endoscópica (ETE). Em alguns casospode haver ligeira disfunção cardiovascular, respirató-

ria ou renal, no entanto a agressão do processo infla-matório resolve-se em poucos dias.

No entanto em cerca de 10 a 15 % dos casos de PAdesenvolve-se processo de necrose pancreática e peri-pancreatica. Esta forma de evolução pode ser mode-rada mas por vezes o processo de autólise conduz acomplicações locais e sistémicas críticas que podemconduzir a disfunções (MODS) ou falências (MOF)multiorganicas com desfecho fatal.

A infecção da necrose pancreática é a complicação maisgrave da PA e pode surgir em 40% dos casos em que seobserva necrose pancreática extensa, superior a 50%.

A infecção da necrose pancreática e peripancráticasurgem em regra por volta da 3ª semana. Este processoconduz, no caso de não tratado, a uma situação de sep-sis, MODS/MOF e morte, sendo a complicação maistemível da PA.

A mortalidade Hospitalar da pancreatite necroti-sante ultrapassa os 20% passando para 70% no caso dainfecção da necrose.

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):73-79

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PASSOS TÉCNICOS

RESUMO

A abordagem cirúrgica da pancreatite aguda grave está fundamentalmente centrada na complicação séptica da necrose.

No doente com pancreatite aguda necrosante em sepsis severa ou shock séptico com síndrome de disfunção multiorganica/falência

multiorganica (MODS/MOF) o objectivo principal é o controlo de foco séptico. Se possível deve proceder-se a drenagem percutânea

com controlo imagiológico por Tomografia Computorizada ou Ultrasonografia (TC/US) das colecções fluidas infectadas.

No caso de sequestro sólido infectado, tem que se proceder a sequestrectomia, que quase invariavelmente tem de ser repetida.

Não há uma técnica ideal, mas parece haver evidências que uma abordagem mini-invasiva repetida, está associada a menor morbi-

lidade e menos complicações, limitando porventura a resposta inflamatória à agressão cirúrgica.

Abordagem mini invasiva da necrosepancreática infectada

Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier MuletMaria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

Serviço Cirurgia 2.6 CHLC – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital dos Capuchos

Page 74: Revista Cirurgia 12

No caso de infecção da necrose pancreática existeindicação formal para drenagem cirúrgica com objec-tivo de controlo de foco séptico.

A confirmação diagnostica de infecção de necrosefaz-se por critérios clínicos no doente com PA e sepsis

grave ou shock séptico associado a MODS, confir-mando imagiologicamente na tomografia computori-zada (TC) por critérios de Balthazar com existência degás no retroperitoneu ou confirmação bacteriológicapor punção da necrose orientada por TC.

TÉCNICA CIRURGICA

Na PA a cirurgia da necrose pancreática infectadaestá acompanhada de elevada morbi-mortalidade,tendo sido descritas varias técnicas cirúrgicas.

As técnicas actualmente aceites são a necrosectomiae colocação de sistema de perfusão drenagem fechado,laparostomia e necrosectomias repetidas, ou maisrecente abordagens mini-invasivas laparoscópicas.

Baseadas na sua experiência pessoal os autores têmvindo a desenvolver uma forma de abordagem mini-invasiva da necrose pancreática infectada”mini inva-sive necrosectomie infected” (MINI).

O racional para esta técnica é tentar minimizar aagressão fisiológica associada a procedimentos cirúrgi-cos, permitindo de forma segura abordagens repetidasdo compartimento pancreático. Evita as dificuldadesde manuseamento das laparostomias, não colocandoos graves problema de encerramento de uma laparos-tomia de evolução prolongada (superior a umasemana). Além disso minimiza complicações como afístula entérica.

No doente em sepsis severa ou shock séptico eMODS/MOF, com PA e provável infecção da necrosepancreática, no caso de instabilidade hemodinâmica ecom objectivo de controlo do foco séptico opta-se pordrenagem percutânea orientada por ultrasonografia(US) em regime de “bed side surgery in ICU”.

Nos casos raros de colecção fluida peripancreaticapoderá ser a terapêutica definitiva.

Nas situações de sequestro sólido infectado o trata-mento definitivo deve ser feito em diferido, no blocooperatório, após recuperação fisiológica e melhoria daMODS, em regra 24h a 48h.

Doente em decúbito dorsal, exposição e desinfec-ção do manubrio esternal à sinfise púbica (fig.2).

Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

74

Fig. 1

Fig. 2

Page 75: Revista Cirurgia 12

Avaliação US transparietal com sonda de 3.5Hertzpara localização de colecções fluidas, eventualmentepara melhoria da interface US poder-se-á preencher oestômago com 200ml de água.

Abordagem do compartimento pancreático porincisão obliqua no hipocôndrio esquerdo de +/-4cm(fig.3). Após abertura da cavidade peritoneal procede-se à divisão do ligamento gastro-esplénico ou gastrocólico que se sutura ao peritoneu parietal (marsupiali-zação) (fig.4 e fig.5). Por vezes condicionado pela infil-tração inflamatória regional é necessária uma aborda-gem mais medial (fig.6).

Após o acesso ao compartimento pancreático pro-cede-se a aspiração de fluido e sequestros infectados comcolheita de amostras para exame cito-bacteriologico.

Procede-se a irrigação com soro fisiológico aquecidoe remoção de sequestros necróticos orientados porcâmara de laparoscopia 0º e endograspe, assistênciapor sonda de US para auxílio em relação aos eixos vas-culares (fig.7).

A primeira sequestrectomia não deve ser muitoexaustiva para evitar hemorragia e limitar a respostainflamatória à agressão cirúrgica.

A repetição do procedimento de lavagem e seques-trectomia deve ser feito com intervalos de 48h emregime de “bed side surgery in ICU” (fig.8).

Todos os doentes devem ter monitorização da pres-são intra-abdominal (PIA) por via transvesical. Nocaso de hipertensão compartimental e disfunção orgâ-nica relacionada, tem indicação formal para descom-pressão abdominal infra mesocólica, se possível comperitoneu fechado, mas sempre separado da incisão demarsupialização pancreática de modo a manter perfei-tamente separados o compartimento abdominal doretroperitoneal (fig.9).

No caso de colecções fluidas infectadas pancreáticascefálicas, com extensão posterior ou justa raiz dos vasosmesentéricos, poder-se-á complementar a drenagemcom mini-lombostomia (fig.10 e fig.11).

Todos os doentes iniciam precocemente dieta enté-rica elementar através de sonda pós-pilórica tipo“freka” colocada na fase inicial do processo, auxiliadopor endoscopia alta.

Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada

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Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Page 76: Revista Cirurgia 12

COMPLICAÇÕES

No caso da temível complicação hemorrágica, con-trola-se com packing utilizando um sandwich packcom pequeno rolo de duas compressas médias envoltaem “steridrap” (fig.12). Oitenta por cento das hemor-ragias são venosas e param após 48h de tampona-mento. Pode-se complementar a hemostase comfibrina autóloga.

Na hemorragia arterial a abordagem inicial é o tam-ponamento com “sandwich pack” ou tamponametocom sonda balonada tipo “foley” ou balão de Sengsta-ken-Blackmore modificado, em que excluímos o balãogástrico e utilizamos só o balão esofágico (fig.13). Apósa estabilização hemodinamica e a confirmação da efi-cácia do tamponamento procede-se a angiografia selec-tiva diagnostica e angioembolização (fig.14). Noentanto grande parte das vezes não se consegue iden-

tificar o ponto de hemorragia, mesmo retirando o pac-king na mesa de angiografia. Noutros casos a emboli-zação não se pode proceder pelo risco de embolizaçãode territórios vitais.

Por vezes é necessário complementar o controle dahemorragia com endoclips colocados via comparti-mento pancreático marsupializado com auxílio dolaparoscopio.

Outra complicação é a fístula biliar que pode sercontrolada por esfincterotomia endoscópica ou colo-

Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

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Fig. 6 Fig. 8

Fig. 9

Fig. 7

Page 77: Revista Cirurgia 12

cação de dreno naso biliar. Por vezes complementa-seeste procedimento com aplicação local no comparti-mento pancreático de fibrina autologa.

No caso de aparecimento de fístula cólica há neces-sidade de se proceder a disfuncionalização com ileos-tomia em ansa na fossa ilíaca direita. Os procedimen-tos locais de lavagem e desbridamento são na suamaioria feitos á cabeceira do doente em regime de“bed side surgery” com auxílio de um anuscopio ouespéculo vaginal para facilitar o acesso ao comparti-

mento pancreático. Estas manobras terminam pro-gressivamente com formação de tecido de granulaçãono leito pancreático, mantendo-se permeável o acessoao compartimento pancreático deixando-se no localum dreno tipo “Mallecot”.

O encerramento da mini-laparostomia é feitoespontaneamente (fig.15). Por vezes persiste pequenodrenado de suco pancreático que encerra espontanea-mente, no entanto pode em situações de excepçãodemorar meses a encerrar.

Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada

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Fig. 10 Fig. 12

Fig. 11 Fig. 13

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Outra vantagem da mini-laparostomia nos casos desepsis grave e ARDS com necessidade de manobras derecrutamento alveolar é permitir ventilação em posiçãoventral sem qualquer risco de evisceração.

RESULTADOS

Os autores fizeram um estudo prospectivo rando-mizado, tendo analisado os doentes internados compancreatite aguda num período de 4 anos no CentroHospitalar de Lisboa Central

Analise de 335 doentes consecutivos. Nesta sérieobserva-se 75.8% de PA ligeira (254 doentes) e 24.1 %de PA grave com MODS/MOF e necessidade de cui-dados intensivos (81 doentes).

No conjunto dos doentes foram operados 12.2%havendo uma mortalidade global 7.76%. Mas se focar-mos a nossa atenção ns doentes com PA grave eMODS/MOF verificamos que houve necessidade dedrenagem cirúrgica da necrose pancreática infectada em50.6% dos doentes com uma mortalidade de 32.0%.

Nos doentes com sepsis e infecção da necrose pan-creática com necessidade de drenagem cirúrgica num

total de 41 casos, em 22 doentes procedeu-se a necro-sectomia clássica por laparotomia com sistema de lava-gem fechado ou ficando com laparostomia para se pro-ceder a necrosectomias repetidas. A mortalidade foi de59.0%.

Em 19 doentes com situação clínica semelhante osautores procederam a abordagem mini.invasiva commini-marsupialização pancreática e necrosectomias derepetição (MINI) observando-se uma mortalidade de15.7%.

SUMÁRIO

Surgical management of severe pancreatitis is fun-damentally focused in infected necrosis and severe sep-sis.

Control of the septic focus is the primary issue inthe management of these patients. When possible, per-cutaneous drainage of the septic focus is the firstoption. Repeated sequestrectomy is indicated in casesof infected solid slough. There is no perfected techni-que, but probably minimally invasive procedures haveless local or systemic complications.

Francisco d’Oliveira Martins, Pedro Amado, Javier Mulet, Maria Veiga de Macedo, Aline Vaz da Silva

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Fig. 14 Fig. 15

Page 79: Revista Cirurgia 12

BIBLIOGRAFIA

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66-72

Abordagem mini invasiva da necrose pancreática infectada

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No dia 3 de Janeiro de 2010 fui surpreendido pelanotícia da morte do Dr. Balcão Reis.

Incrédulo, pois conversara com ele alguns dias antes,confirmei que falecera inesperadamente, no domicíliofamiliar (onde convalescia de fractura traumática dabacia, já em fase avançada de recuperação), acometidopor doença súbita, às onze horas desse dia, com 81anos de idade.

Conheci-o em Janeiro de 1970 quando, terminadaa minha comissão de serviço militar obrigatório emAngola, procurei integrar-me na mítica Instituição queeram, então, os Hospitais Civis de Lisboa. Aconse-lhado por um colega, meu familiar, e influenciado pelafama de grande cirurgião que acompanhava já o seunome, escolhi a sua equipa para iniciar o internatomédico.

Fiquei fascinado com o seu desempenho logo nasprimeiras intervenções a que assisti, fascínio este quetomou conta de mim para o resto da vida. E aqui lem-bro, salvas as devidas proporções, o que conta Eça de

Queirós no In Memoriam que escreveu, dedicado aoseu grande amigo Antero de Quental. Diz que o viupela primeira vez nas escadarias da Sé Nova de Coim-bra, rodeado de vultos negros que o ouviam religiosae emocionadamente. Sentou-se também, ouviu comatenção e humildade as palavras sempre brilhantes eexaltadas de Antero e manteve-se para sempre seu dis-cípulo.

É assim que me sinto perante o Dr. Balcão Reis. E foram 40 anos de convívio constante, 30 de con-

vívio profissional intenso, quer na equipa do Banco doHospital de São José, quer no Serviço 5 do Hospitaldos Capuchos até à sua aposentação no cargo deDirector de Serviço, em 21/11/1998, e ainda na suaclínica privada.

Mantivemos, depois, um contacto pessoal muitoregular e, nas primeiras terças-feiras de cada mês,almoçávamos num restaurante de Lisboa, habitual-mente no Parque Mayer, em frutuosa confraternizaçãocom outros antigos colaboradores seus e amigos, onde

Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):81-83

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HISTÓRIA E CARREIRAS

Dr. José Balcão F. Reis (1928.2010)

In MemoriamRui Vasconcelos de Macedo

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podíamos continuar a usufruir da sua experiência devida e da sua cultura geral diversificada.

É, pois, com comovido respeito que escrevo estaspalavras para consagrar a memória de uma das figurasmais carismáticas da cirurgia portuguesa.

José Balcão Fernandes Reis nasceu a 20 de Novembrode 1928, em Vilar Formoso, distrito da Guarda, e desdemuito cedo veio para Lisboa onde frequentou a EscolaPrimária de Benfica e depois o Liceu de Camões, de1939 a 1946, sempre com elevadas classificações, o quelhe valeu a presença quase constante no quadro de honradeste Liceu, onde concluiu o Curso Complementar deCiências com média final de 17 valores.

Matriculou-se na Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Lisboa, onde continuou a ser aluno bri-lhante, completando a licenciatura em 10 de Novem-bro de 1952 com média final de 17 valores.

Fez os Internatos nos Hospitais Civis de Lisboa,onde foi admitido em 28 de Fevereiro de 1953 apósprovas públicas, tendo trabalhado com o Dr. LeopoldoLaires no Internato Complementar de Cirurgia, queterminou com alta classificação em 31 de Março de1958. Foi, por isso, convidado pelo Professor JaimeCelestino da Costa para seu assistente na cadeira dePropedêutica Cirúrgica da Faculdade de Medicina daUniversidade de Lisboa, tendo tomado posse em27/03/1959.

Aberto o Concurso para Cirurgião dos HospitaisCivis de Lisboa, de altíssima exigência e grande selec-tividade, decidiu candidatar-se, apesar da sua juven-tude (31 anos). Foi, no entanto, aprovado à primeiratentativa, em 1960, o que era muitíssimo raro e cons-tituiu um verdadeiro acontecimento, muito comen-tado no meio, já que apenas um outro jovem cirurgiãotinha atingido essa meta, com a mesma idade, no lon-gínquo ano de 1939...

A partir de então fez uma carreira cirúrgica fulgu-rante e ocupou cargos muito relevantes.

Desde 1961 até 1977 foi Chefe da Equipa do Bancodo Hospital de São José, anteriormente chefiada peloDr. Leopoldo Laires, tendo sido entretanto nomeadoDirector do Serviço de Urgência deste Hospital, em14/07/1971.

Foi Assistente de Clínica / Chefe de Clínica / Chefede Serviço de Cirurgia Geral (de acordo com as suces-sivas nomenclaturas hospitalares) nos Hospitais CurryCabral e Santo António dos Capuchos – Serviço 5 -,onde fez parceria com o Dr. António Galhordas, soba direcção do Dr. Leopoldo Laires. Após a aposentaçãodeste, foi nomeado Director deste Serviço, cargo queocupou desde 1982 a 1998, ano em que se aposentou.

Ao longo destes anos, foram muitos os seus colabo-radores nos Serviços, designadamente, Manuel Pinho,L. Coutinho Miranda, Malato Correia, Álvaro Flores,Jorge Monjardino, Ary Catarino, Irene Crespo, LuísBagulho, A. Silva Morgado, C. Santos Costa, J. PedroFernandes, Rui Macedo, Fernando Brito, Gomes deOliveira, Esaguy Manaças, Diogo Tomás, CrescêncioPinto, Alfredo Kong, Teresa Colaço, Luísa Santiago,Clara Fonseca e David Andrade.

Homem pragmático, de raciocínio rápido e bri-lhante, com admirável senso clínico e grande destrezae elegância cirúrgicas, foi o grande “Cirurgião deUrgência” numa época em que a abrangência caracte-rizava o apogeu da Cirurgia Geral na segunda metadedo Século XX.

Criativo, mas rigoroso e perfeccionista, preparavacom minúcia as intervenções cirúrgicas e apesar dagrande erudição médica e constante actualização, eraintelectualmente um inconformado, procurando sem-pre novidades que trouxessem novas e melhores solu-ções.

Antecipando-se aos ventos do futuro, começou adedicar particular interesse a algumas áreas da cirur-gia, nomeadamente ao cancro gástrico e às técnicas degastrectomia total, estudando as suas consequênciasmetabólicas.

Foi também um dos pioneiros no tratamento cirúr-gico de tumores endócrinos do pâncreas, tendo acu-mulado uma grande casuística de insulinomas, opera-dos com êxito, numa época em que os exames ima-giológicos ainda poucas ajudas ofereciam na identifi-cação dos mesmos.

No relacionamento profissional, embora exigente eautoritário, sabia ouvir e considerar outras opiniões,respeitando sempre os seus colaboradores em quem

Rui Vasconcelos de Macedo

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incutia muita segurança, que também se transmitia aosdoentes, com quem criava uma relação de grandehumanidade e compreensão.

Não resisto a contar aqui uma pequena história quealguns colegas talvez recordem.

Na enfermaria do Serviço, um doente tratava siste-maticamente o Director do Serviço por “Senhor Bal-cão Reis”, enquanto aos restantes membros da equipatratava por doutores. Pedagogicamente, um dos Cole-gas chamou-lhe a atenção para a deselegância peranteo Director do Serviço. Da conversa mantida, o Colegapercebeu que o doente pretendia, intencionalmente,dizer que em Medicina havia muitos doutores, alguns

professores, mas Senhores havia poucos e o Dr. BalcãoReis era um deles.

Era realmente um verdadeiro Senhor.Muito considerado pelos seus pares, foi justamente

reconhecido pelo Ministério da Saúde que o agracioucom a Medalha de Ouro de Serviços Distintos, entre-gue pelo Ministro da Saúde, Dr. Correia de Campos,em Abril de 2007, em cerimónia pública a que tive ograto prazer de assistir.

O Dr. Balcão Reis partiu.Deixa-nos o seu legado.E saudades.

In Memoriam

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Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):85-86

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AgendaJANEIRO, 2010Pan-pacific Surgical Association 29th Congress9 a 14 de JaneiroHonolulu, EUAwww.panpacificsurgical.org

MARÇO2010 Annual cancer symposium of the Society of SurgicalOncology (SSO)4 a 7 de MarçoSt. Louis, EUAwww.surgonc.org

XXX Congresso da SPC7 a 10 de Março de 2010Estorilwww.spcir.com

Hernia Update 201017 a 20 de MarçoOrlando, EUAwww.americanherniasociety.org

Lyon Coelio International19 a 20 de MarçoLyon, Françawww.coelio-surgery.com

ABRIL13ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para oEstudo do Fígado9 a 10 de AbrilPortowww.apef.com.pt

Association of Surgeons of Great Britain and IrelandInternational Surgical Congress14 a 16 de AbrilLiverpol, Londreshttp://www.asgbi.org.uk/liverpool

Charing Cross 32nd International Symposium10 a 13 de AbrilLondres, Inglaterrawww.cxsymposium.com

12TH World Congress of Endoscopic Surgery - SAGES14 a 17 de AbrilWashington, EUAwww.12thworldcongress.org

9th World Congress of IHPBA 201018 a 22 de Abril

Buenos Aires, Argentinawww.ihpba-ba2010.com/authorities/ahpba-committees

International Forum on Quality and Safety in Health Care201020 a 23 de AbrilNice, Françawww.quality.bmjpg.com

MAIO50th Annual Meeting at Digestive Disease Week 1 a 5 de Maio Nova Orleães, EUAwww.ssat.com/

I Congresso Ibérico de Coloproctologia5 a 7 de Maio Badajoz, Espanhawww.spcoloprocto.org

VII Reunião Internacional de Actualização em Cirurgia doEsófago e Estômago10 e 11 de MaioPortowww.accropole-servicos.pt

4th Congress of the European Society of EndocrineSurgeons13 a 15 de MaioViena, Aústriawww.eses.cc

11th European Congress of Trauma & Emergency Surgery15-18 Maio 2010Bruxelas, Bélgicawww.estescongress2010.org

2010 Annual Meeting of American Society of Colon &Rectal Surgeons (ASCRS) )Minneapolis, EUA15 a 19 de Maiohttp://www.fascrs.org

6th Annual Health Care Congress19 a 20 de MaioBruxelas, Bélgicawww.worldcongress.com/europe

BEST 2010 – Bariatric endoscopic surgery trends27 a 29 de MAioHospital da Luz, Lisboa

JUNHOX Congresso anual da Sociedade Portuguesa deAngiologia e Cirurgia Vascular

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Agenda

2 a 5 de JunhoAlfândega, Portowww.spacv.org/

XXX Congresso Nacional de Gastrenterologia, endoscopiadigestiva e hepatologia10 a 12 de JunhoVilamourawww.spg.pt

18th International Congress of the EAES16 a 19 de JunhoGeneva, Suiçawww.eaes-eur.org

2010 World Conference on Disaster Management(WCDM)20 a 23 de JunhoToronto, Canadawww.wcdm.org

CARS 2010 – Computer Assisted Radiology and Surgery23 a 26 de JunhoGeneve, Suiçawww.cars-int.org

Association of Coloproctology of Great Britain andIreland 2010 Annual Meeting28 a 30 de JunhoBournemouth, Inglaterrawww.acpgbi.org.uk

12th World Congress on Gastrointestinal Cancer (ESMO)30 de Junho a 3 de JulhoBarcelona, Espanhawww.worldgicancer.com/WCGI/

SETEMBRO19th Annual Meeting of the Society of LaparoendoscopicSurgeons 1 a 4 de SetembroNova Iorque, EUAwww.sls.org

SMIT 20102 a 4 de SetembroTrondheim, Noruegawww.trondheim.cc/smit2010

XV World Congress of International Federation for theSurgery of Obesity3 a 7 de SetembroLos Angeles, EUAwww.ifso2010.com

XXIV Annual Meeting , The European Society for VascularSurgery16 a 19 de Setembro

Amsterdão, Holandawww.esvs.org

5th Annual Meeting of the European Society ofColoproctology 20 a 25 de SetembroSorrento, Itáliawww.escp.eu.com

111eme Congrès Français de Chirurgie30 de Setembro a 2 de OutubroParis, França

OUTUBROEuropean Health Forum Gastein6 a 9 de OutubroGastein, Austriawww.ehfg.org

93º Congresso do American College of Surgeons3 a 7 de OutubroWashington, EUAwww.facs.org

32nd International Congress of European Hernia Society6 a 9 de Outubro Istanbul, Turquiawww.hernia2010.com

XX Jornadas de Cirurgia dos Hospitais da Catalunha7 e 8 de OutubroVic, Espanhawww.sccirurgia.org

ACG Annual Scientific Meeting and Postgraduate Course.American College of Gastroenterology15 a 20 de OutubroSan António, EUAwww.gi.org

European Gastroenterology Week23 a 27 de OutubroBarcelona, Espanhawww.uegw.org

NOVEMBROXXVIII Congresso Nacional de Cirurgia 8 a 11 de Novembro Madrid, Espanhawww.aecirujanos.es

DEZEMBROXXXVIII ICS World CongressDezembroManila, FIlipinaswww.icsglobal.org

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Revista Portuguesa de Cirurgia (2010) (12):87-88

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Instruções aos Autores

(Os Editores pedem a maior atenção para o cumprimento das regras de publicação, para minimizar rejei-ções ou atrasos na publicação devido a falhas no seguimento das instruções.)

(O texto completo das “Instruções aos Autores” pode ser consultado no nosso website ou em alguns núme-ros anteriores da Revista)

A Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cirurgia. Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opinião, cartas ao Editor, notas pré-

vias, controvérsias, passos técnicos, recomendações, colectâneas de imagens, informações várias e outros traba-lhos desde que relacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgia geral, seja sob aforma básica, avançada, teórica ou aplicada.

Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Francês ou Espanhol.

Apresentação Inicial de ManuscritoDevem ser enviadas pelos Autores aos Editores: 1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e ilustrações);2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em formato electrónico)3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. 4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assinatura(s) original(ais); 5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção de autorização escrita para repro-

dução (sob qualquer forma, incluíndo electrónica) de material para publicação. Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos do autor responsável pela correspondência.Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:Sociedade Portuguesa de Cirurgiaa/c de Editores da Revista Portuguesa de CirurgiaR. Xavier Cordeiro, 30 1000-296 Lisboa

Categorias e Tipos de Trabalhosa) Editoriaisb) e c) Artigos de Opinião e de Revisãod) Artigos Originaise) Controvérsiasf) Casos Clínicosg) Nota Préviah) Cartas ao Editor i) Imagens para Cirurgiões

Alguns destes trabalhos serão solicitados pelos Editores; todos os outros serão submetidos a apreciação porRevisores ou poderão ser editados pelos Editores, conforme o tipo de trabalho enviado.

Pedido de Publicação por E-mailO manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro único Word, acompanhado por uma

carta de pedido de publicação para o Editor em http://revista.spcir.com.

Page 88: Revista Cirurgia 12

Instructions to Authors

(Editors ask authors to follow carefully publication rules, in order to diminish rejections or delays in publica-tion due to errors or failures in following these instructions)

(Full text of “Instructions for Authors” can be read at our website or in some previous issues of “Revista Por-tuguesa de Cirurgia”)

“Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese Society of SurgeryThe Journal publishes original and revision articles, clinical cases, editorials, opinion articles, letters to the Editor,

introductory notes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, general information and otherpapers related with any subject respecting general surgery practice, under either basic, advanced, theoric or appliedform.

Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Spanish.

Initial submission of the ManuscriptAuthors must submit to the Editors (please see details in the Full Instructions):1) Four copies of the original paper (including copies of tables, figures and illustrations)2) An electronic copy of the final version of the work (see paragraphs related with electronic format submission)3) A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper. 4) Agreement of Copyright transferral, with original signature(s).5) Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written permission for reproduction (under

any way, including the electronic one) of any material which has been published in any other publication. Name and contacts of the author responsible for correspondence.All documents mentioned above are to be mailed to:“Sociedade Portuguesa de Cirurgia”a/c Editores da Revista PortuguesaR. Xavier Cordeiro, 301000-296 Lisboa

Categories and Types of Papersa) Editorialsb) and c) Opinion and Revision Articlesd) Original Paperse) Controversiesf) Clinical Casesg) Introductory Notesh) Letters to the Editor i) Images for Surgeons

Some of these Papers are to be done by Editorial invitation; all other papers will be submitted to Peer Review or mayhave Editor’s editing, depending on the type of text sent.

E-mail submissionThe complete manuscript can be sent by e-mail, as a simple Word file, with the covering letter for publication, to the

Editor at http://revista.spcir.com

Instruções aos Autores

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