revista brasileira de farmÁcia · 2019-10-30 · artigo original / research perfil...

VOLUME 100 NÚMERO 2 MAIO—AGOSTO 2019

REVISTA BRASILEIRA DE FARMÁCIA

Brazilian Journal of Pharmacy

PUBLICAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FARMACÊUTICOS

WWW.RBFARMA.COM.BR ISSN (online) 2176-0667

VOLUME 100 NÚMERO 2 MAIO—AGOSTO 2019

REVISTA BRASILEIRA DE FARMÁCIA

É uma publicação quadrimestral da Associação Brasileira de

Farmacêuticos (ABF); entidade que objetiva reunir os profissi-

onais farmacêuticos das mais variadas especializações em ci-

ências farmacêuticas; fomentando o intercâmbio cultural naci-

onal e internacional e promovendo Cursos de Especialização

variados para aprimoramento da prática farmacêutica.

WWW.RBFARMA.COM.BR ISSN (online) 2176-0667

https://www.abf.org.br/

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Volume 100 NÚMERO 2 MAIO / AGOSTO / 2019

SUMÁRIO

TÍTULO PÁGINA

Perfil farmacoepidemiológico de pacientes atendidos por intoxicação na

emergência de um hospital catarinense Danusa de Castro Damásio, Angeles Meller Vitali, Monique Michels & Felipe Dal-Pizzol

3172

O exame toxicológico de larga janela de detecção em cabelo como política

pública de prevenção de acidentes no trânsito brasileiro Cíntia Gomes, Rayanne Emanuelle Gonçalves Girão & Pablo Alves Marinho

3186

Análise do uso de medicamentos durante a gestação e puerpério em duas

unidades básicas de saúde de Rondonópolis – MT Gefferson Wandeles Soares dos Santos, Angélica Fátima Bonatti, Thomaz Ademar

Nascimento Ribeiro, Vanessa Erika Pereira Silva Cardoso, Laura Valdiane Luz Melo &

Marcondes Alves Barbosa da Silva

3207

Interações medicamentosas potenciais e reais em pacientes submetidos à

hemodiálise no município de Aracaju-SE, Brasil Marina Ribeiro Figueredo, Tamires Correia Santana, Laranda de Carvalho Nascimento,

Marilia Trindade de Santana Souza, Lindaura da Silva Prado, Viviane Gibara

Guimarães & Adriana Gibara Guimarãeas

3220

Avaliação da qualidade microbiológica de bases cosméticas durante uso

pelo consumidor Cintia Dantas Fraga; Maria Fernanda da Silva Correia & Nathália Silveira Barsotti

3234

Ferramenta para acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes

críticos Camile Moreira Mascarenhas, Thais Piazza & Sabrina Calil-Elias

3250

Estudo antimicrobiano e toxicológico do extrato bruto seco etanólico do

caule e folhas da Cnidoscolus quercifolius Pohl (Favela) Alane Alexandra da Silva Oliveira, Irthylla Nayalle da Silva Muniz, Jamicelly Rayanna

Gomes da Silva Risonildo Pereira Cordeiro & Arquimedes Fernandes Monteiro de Melo

3267

O uso racional da fitoterapia: desmistificando o senso comum Daniel Alexandre Lima Cavalcante & Laura Trindade Fernandes 3282

Terapias utilizadas no tratamento das neoplasias malignas mais incidentes:

uma revisão na literatura Willams Alves da Silva, Tainá Maria Santos da Silva, Maria Isabel de Assis Lima,

Renatha Cláudia Barros Sobreira de Aguiar, Marcos Aurélio Santos da Costa,Yhasminie

Karine da Silva, Kristiana Cerqueira Mousinho, Ivone Antônia de Souza

3301

Análise de prescrições de medicamentos psicotrópicos dispensados em

farmácias municipais de Santa Maria/RS Rodayne Khouri Nascimento, Carolini Kunz de Oliveria, Bernardo dos Santos Zucco,

Ana Rosália Coradini Andreazza, Edi Franciele Ries, Salete de Barros Zago & Valéria

Maria Limberger Bayer

3315

Expediente

ARTIGO ORIGINAL / RESEARCH

Perfil farmacoepidemiológico de pacientes atendidos por intoxicação na

emergência de um hospital catarinense

Danusa de Castro Damásio1, Angeles Meller Vitali1, Monique Michels2 & Felipe Dal-Pizzol1,2*.

1Hospital São José, Criciúma, Santa Catarina, Brasil 2Laboratorio de Fisiopatologia Experimental, Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do

Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil

Autor Correspondente:

Dr. Felipe Dal-Pizzol

UNESC – Universidade do Extremo Sul Catarinense - PPGCS – Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde.

Av. Universitária, 1105 – Bairro Universitário - Criciúma – SC - CEP: 88806-000

[email protected]


3173 Dámasio, D.C. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3172 – 3185, 2019

RESUMO

Altos índices de uso indevido de drogas têm sido relatado, seja por descuido causando intoxicação,

seja intencional a fim de tirar a própria vida, este ultimo frequente em pessoas com algum transtorno

mental. Visto a grande admissão de pacientes acometidos por intoxicação medicamentosa, buscamos

traçar o perfil farmacoepidemiológico de pacientes com intoxicação medicamentosa em um hospital

do extremo sul catarinense através da identificação e mensuração dos fármacos relacionados a

intoxicação em pacientes e os fatores causais da intoxicação. Diferentes classes de fármacos e

substâncias toxicas foram identificadas, destacando os benzodiazepinicos seguido de ansioliticos. A

maior parte dos casos usou medicamentos de forma intencional. A intenção suicida foi predomintante

no sexo feminino e a faixa etária com maior número de casos atendidos foi entre 30-49 anos. Uma

minoria de pacientes teve evasão hospitalar e 37% dos pacientes foram encaminhados a especialistas.

Visto estes achados, torna-se imprescindível alertar a população a respeito do uso indiscriminado de

medicamentos. Campanhas alertando a população devem ser pensadas.

Palavras-chave: Intoxicação, Suicídio, Substâncias tóxicas, Benzodiazepínicos, emergência.



ABSTRACT

High rates of misuse of drugs have been reported, either by carelessness causing intoxication, or

intentional in order to take one's own life, the latter frequent in people with some mental disorder.

Considering the great admission of patients suffering from drug intoxication, we sought to trace the

pharmacoepidemiological profile of patients with drug intoxication in a hospital in the southernmost

region of Santa Catarina through the identification and measurement of the drugs related to

intoxication in patients and the causal factors of intoxication. Different classes of drugs and toxic

substances were identified, highlighting benzodiazepines followed by anxiolytics. Most cases used

drugs intentionally. Suicidal intention was predominant in women and the age group with the highest

number of cases attended was between 30-49 years. A minority of patients had hospital escape and

37% of the patients were referred to specialists. Given these findings, it is imperative to alert the

population to the indiscriminate use of medications. Campaigns alerting the population should be

considered.

Palavras-chave: Intoxication, Suicide, Toxic substances, Benzodiazepines, emergency.



INTRODUÇÃO

Desde 2014, no Brasil o Centro de valorização a vida (CVV) iniciou a campanha de

conscientização sobre a prevenção do suicídio chamada “setembro amarelo” com intuito de prevenir

os suicídios no Brasil. Isto porque os números obtidos em 2012 no relatório da Organização Mundial

de Sáude (OMS) estimaram para 2016 mais de oitocentos mil mortes por suicídio. Atualmente, o

Brasil é o oitavo país em número de suicídios e de acordo com dados do Sinitox (Sistema Nacional de

informações Tóxico-Farmacológicas) os medicamentos foram a principal causa de intoxicação entre

os agentes químicos desde 1994. A maioria das intoxicações voluntárias com intenção suicida são

caracterizadas pelo uso de misturas de substância químicas, entre elas os medicamentos, álcool e

venenos (Towsend et al., 2001). Entre os medicamentos, os antidepressivos, os benzodizapínicos,

outras substâncias como drogas psicotrópicas (Towsend et al., 2001), opioides, analgésico não

opioides, antipiréticos (Hawton et al., 2001) e antirreumáticos são responsáveis por intoxicações

diagnosticadas em unidades de emergências nos hospitais. Muitos dos medicamentos utilizados nas

tentativas de suicídios são para o tratamento de doenças associadas como dependência química,

epilepsia, distúrbios bipolares (Fajutrao et al., 2009) e depressão (Blaszczyk & Czuzwa, 2016). As

doenças relacionadas a tentativa de suicídio são consideradas problemas de saúde pública devido a

sua forte relação. A depressão, por exemplo, é a principal entidade nosológica associada a tentativas

de suicídio, à ideação suicida e a planos suicidas (Chachamovich et al., 2009). Essa comorbidade

frequentemente é acompanhada com o diagnóstico de alcoolismo e ocasionando um quadro grave

(King et al., 1993) e aumentando o risco do comportamento suicida (King et al., 1993, Asnis et al.,

1993; Pfeffer et al., 1988).

Os benzodiazepínicos são indicados principalmente no tratamento de a) desordens

psiquiátricas: desordens de ansiedade (choy et al., 2007), insônia (Ware & Thorson, 2016), psicoses,

distúrbio bipolar (Ketter & Wang, 2010), depressão, retirada de drogas e álcool, desordem de

personalidade, pacientes suicidas; b) desordens médicas: apreensão em pacientes psiquiátricos,

catatonia (Lee et al., 2000) discinesia e acatisia, apresentações somáticas, espasmos musculares; c)

uso sintomáticos: problemas de insônia, hiperatividade, entre outras situações (Ciraulo & Knapp,

2014).

O uso indevido de drogas pode ser definido como um uso contrário às instruções prescritas,

sem considerar qualquer dano resultante ou efeitos adversos e o abuso como o uso intencional do

medicamento para um propósito não-médico, como euforia ou alteração do estado de consciência

(Vowles et al., 2015).

O objetivo principal da pesquisa foi traçar o perfil farmacoepidemiológico dos pacientes

com intoxicação medicamentosa em um hospital do extremo sul Catarinense através da identificação



e mensuração dos fármacos relacionados a intoxicação em pacientes e os fatores causais da

intoxicação.

MÉTODOS

Foram analisados 309 prontuários de pacientes que foram admitidos no setor de urgência e

emergência de um hospital do extremo sul catarinense no período de janeiro/2010 a dezembro/2016.

Através de um software da Instituição foi gerado um relatório deste período de pacientes internados

com os seguintes CDI’s: a) T439 (intoxicação por droga psicotrópica não especificada); b) T424

(intoxicação por benzodiazepinas); c) T399 (intoxicação por analgésico não-opiaceo, antipirético e

anti-reumático) e d) T402 (intoxicação por outros opiaceos). As variáveis independentes analisadas

foram idade, sexo, agente tóxico, associação de agentes, fumante, alcoolismo, tempo de

hospitalização, encaminhamento a especialista, evasão hospitalar e ano de internação. O desfecho

principal foi a intenção suicida.

Este estudo seguiu os princípios éticos e passou por comité de ética do hospital sob número:

CAAE: 69004417.5.0000.5364 Todos os pacientes ou responsáveis assinaram Consentimento Livre

e Esclarecido sobre o uso dos dados para pesquisa.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram coletados e organizados em planilhas e analisados no software IBM

Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS) versão 22.0. Foi feita análise descritiva das

variáveis estudadas, relatando a frequência e porcentagem das variáveis qualitativas e a média e o

desvio padrão das quantitativas. Todos os resultados foram expressos por meio de gráficos e/ou

tabelas. Análise univariada foi realizada para investigar a associação entre a variáveis independentes

e intenção suicida. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de student. Variáveis

categóricas foram analisadas por chi-square. A magnitude de associação entre intenção suicida e as

variáveis independentes foi medida por risco relativo odds ratio (OR) com um nível de significância

α = 0,05 e intervalo de confiança de 95% (CI) respectivo estimado por regressão incondicional

logística.

RESULTADOS

No periodo de janeiro de 2010 a dezembro de 2016 foram admitidos no hospital 309 casos

de intoxicação sendo o ano de 2013, o período com maior número de casos com 92 pacientes

internados. Diferentes classes de fármacos e substâncias tóxicas foram identificadas:



benzodiazepínicos (71,8%), ansiolíticos da classe inibidores seletivos da recaptação de serotonina

(ISRS), (9,4%), medicamentos diversos (9,1%), álcool e drogas ilícitas (6,1%) e inseticidas (2,6%).

Embora, em uma grande quantidade de pacientes (109) foi identificado associação de agentes na

tentativa de suicídio, a maioria (56,2%) utilizou somente um agente. Entre os mais utilizados nas

tentativas de suicídio encontrados foram os benzodiazepínicos (77,5%), seguidos dos ansiolíticos

ISRS (9,6%). Ambas as classes também foram predominantes nos casos de intoxicação sem intenção

suicida.

Dos 309 casos, 249 (80,5%) foram de forma intencional e 60 (19,5%) de forma acidental. A

intenção suicida foi mais predomintante no sexo feminino (76,3%). A faixa etária com maior número

de casos atendidos com intoxicação encontrada foi entre 30-49 anos, sendo que 48% destes foram de

forma intencional e 51% dos casos sem intenção suicida. Dois casos estão entre crianças de 0-9 anos

de idade de forma acidental.

O tempo de hospitalização mais predominante foi menor que dois dias e 54,5% dos pacientes

com internação superior a três dias foram por intoxicação com benzodiazepínicos. Uma minoria de

pacientes tiveram evasão hospitalar (16 pacientes 5,1%) e foram encaminhados a especialistas (114

pacientes 37%) como psiquiatras ou centros de tratamento especializados em desordens mentais

(Tabela 1).



Tabela 1: Características dos pacientes internados por intoxicação entre janeiro de 2010 a dezembro de 2016.

Variável N= 309 (%) Intencional

N = 249 (80,5%)

Não intencional

N = 60 (19,5%) OR (CI95)

Sexo

Feminino

Masculino

232 (75,1)

77 (24,9)

190 (76,3)

59 (23,6)

42 (70)

18 (30)

0.7 (0.5-1.2)

Idade (anos)

0 – 9

10 – 19

20 – 29

30 – 49

50 – 59

≥ 60

2 (0,6)

25 (8,1)

74 (23,9)

150 (48,5)

50 (16,2)

8 (2,6)

0

18 (7,2)

63 (25,3)

120 (48,1)

43 (17,3)

5 (2,0)

2 (3,3)

7 (11,7)

11 (18,3)

30 (50)

7 (11,6)

3 (5,0)

1.2 (0.9-1.8)

1.2 (0.7-2.2)

0.8 (0.7-1.1)

1.2 (0.8-1.9)

0.3 (0.9-1.2)

Agente tóxico

BZD

ISRS

Paracetamol

Hipnóticos não BZD

Antipsicóticos

Outros medicamentos

Álcool/Drogas ilícitas

Inseticida/venenos

/prod tóxicos

Não identificado

222 (71,8)

29 (9,4)

11 (3,6)

6 (1,9)

3 (1,0)

8 (2,6)

19 (6,1)

8 (2,6)

3 (1,0)

193 (77.5)

24 (9.6)

11 (4.4)

3 (1.2)

2 (0.8)

2 (0.8)

7 (2.8)

7 (2.8)

0

29 (48.3)

5 (8.3)

0

3 (5.0)

1 (1.66)

6 (10.0 )

12 (20.0)

1 (1.6)

3 (5.0)

1. (0.9-1.2)

0.7 (0.3-1.8)

--------------

0.2 (0.0-0.5)

0.3 (0.0-3.2)

0.2 (0.0-0.9)

0.1 (0.0-2.8)

1.0 (0.1-8.2)

--------------

Associação de agentes

Sim

Não

130 (42,1)

179 (57,9)

109 (43.8)

140 (56.2)

21 (35)

39 (65)

0.7 (0.4-1.1)

Fumante

Sim

Não

7 (2,3)

302 (97,7)

5 (2.0)

244 (98)

2 (3.0)

58 (97)

0.8 (0.5-1.4)

Alcoolismo

Sim

Não

31 (10)

278 (90,0)

25 (10)

224 (90)

6 (10)

54 (90)

0.9 (0.4-2.1)

Tempo de Hospitalização

≤ 2 dias

≥ 3 dias

265 (85,4)

44 (9,1)

210 (84.3)

39 (15.6)

55 (91.6)

5 (8.3)

0.8 (0.7-1.0)

Encaminhamento a especialista

Sim

Não

114 (36,9)

195 (63,1)

107 (43)

142 (57)

7 (11.6)

53 (88.4)

1.2 (1.1-1.4)

Alta hospitalar

Sim

Não

16 (5,2)

193 (94,8)

14 (5.6)

235 (94)

2 (3.3)

58 (96.6)

0.6 (0.1-2.3)

Ano

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2 (0,6)

22 (7,1)

54 (17,5)

92 (29,8)

69 (22,3)

44 (14,2)

26 (8,4)

0

16 (6.4)

40 (16)

69 (27.7)

62 (24.8)

37 (14.8)

25 (10)

2 (3.3)

6 (10)

14 (23.3)

23 (38.3)

7 (11.6)

7 (11.6)

1 (1.6)

--------------

1.3 (0.8-1.9)

0.9 (0.6-1.5)

1.0 (0.7-1.3)

2.0 (1.0-3.9)

0.6 (0.4-0.9)

3.2 (0.5-20.6)



DISCUSSÃO

Dentre as formas de tentativa de suicídio, a intoxicação exógena se destaca como meio mais

utilizado. Dentre as principais substâncias usadas estão os agrotóxicos, com frequências de até 90%

nos países em desenvolvimento, enquanto que o uso de medicamentos chega a 60% e é mais frequente

em países desenvolvidos. No Brasil, a intoxicação exógena é responsável por aproximadamente 70%

dos casos notificados (Santos et al., 2012; Spiller et al., 2010; Santos et al., 2009; Lovisi et al., 2009;

Damas et al., 2009; Bossuyt & Van Casteren, 2007; Caballero et al., 2004; Gunnell & Eddleston,

2003; Krug et al., 2002). No ano de 2012, na região Oeste de Santa Catarina, foram registradas 47

intoxicações por medicamentos, com 82 princípios ativos associados, e destes, mais da metade foram

por psicotrópicos (CIT, 2012). Apenas 8 pacientes foram identificados nesta pesquisa com dador de

aproximadamente seis anos que apontassem a intoxicação exógena por agentes como inseticidas ou

agrotóxicos. Isto pode ser decorrente da dificuldade de identificação, podendo muitas vezes ser

confundido com um mal estar, reação alégica ou intoxicação alimentar ou pela baixa exposição da

população regional aos agrotóxicos, por exemplo.

A proporção de 80,5% dos pacientes com intenção suicida em aproximadamente cinco anos

identificada nesta pesquisa superam a do último levantamento nacional que foi durante o período de

1998 a 2009 e foram registradas 112.295 internações devido à tentativa de suicídio, sendo que 70,7%

destes indivíduos haviam ingerido substâncias tóxicas. A escolha pelo meio utilizado na

tentativa/suicídio abrange aspectos psicossociais, de gênero, aceitabilidade sociocultural, além da

disponibilidade no acesso (Cibis et al., 2012; Bergen et al., 2008; Cantor & Baume, 1998).

Medicamentos para uso de doenças psiquiátricas podem atuar deprimindo, excitando ou

perturbando o sistema nervoso central (Canesin et al., 2008; Carlini et al., 2001). Como essas drogas

têm em sua composição elementos hidrofóbicos, elas atravessam mais facilmente a barreira

hematoencefálica e, por isso, atuam no sistema nervoso central, onde seu uso indevido ou inadequado

pode desencadear reações indesejadas, inclusive intoxicação (Rangh et al., 2007). Atualmente, uma

grande parcela da população faz uso dessa classe de medicamentos, e isso faz com que os riscos

relacionados a elas aumentem (Forte et al., 2018; Andrade et al., 2004). Com a larga utilização de

benzodiazepinicos, ocorrem muitos casos de intoxicação aguda não intencional, por erro de dose,

descuido do paciente, ou troca de medicamentos, entre outros motivos (Publio & Teixeira, 2018).

Fato este que podem explicar o motivo de os benzodiazepínicos serem identificados neste

levantamento como maiores responsáveis pelas internações por intoxicação em pacientes intencionais

ao suicído e não intencionais, ou seja, os acidentais.

Estudos nacionais trazem informações sobre o hábito dos brasileiros em manterem estoques

domiciliares de medicamentos, o que favorece o acesso para suicídios e tentativas (Lovisi et al., 2009;



Fernandes 2000) e falam sobre a importância tanto dos medicamentos quanto dos pesticidas nesta

relação, ocorrendo, entretanto, em nosso meio, sobremortalidade feminina no suicídio por uso de

medicamentos (Lovisi et al., 2009; Bachner et al., 2006; Fernandes et al., 2000).

Dentre os medicamentos mais utilizados para tentativa/suicidio estão os benzodiazepinicos,

que são depressores do SNC, com efeitos de intoxicação aguda semelhantes ao do alcool. O risco de

depressão respiratoria por intoxicação benzodiazepinica e importante. Embora a ingestão excessiva

de benzodiazepinicos dificilmente induza ao coma profundo e ao obito quando feita isoladamente, o

paciente pode necessitar de ventilação assistida. Os benzodiazepinicos estão envolvidas cada vez

mais em superdosagens suicidas ou acidentais, principalmente em combinação com etanol ou outras

drogas. Benzodiazepínicos sozinhos raramente são fatais, mesmo em altas doses, mas associados a

outras drogas, apresentam graves efeitos (Prescott, 1983; Jacobsen et al., 1981; Proudfoot & Park,

1978; Greenblatt et al., 1977).

Inúmeros estudos já chamaram a atenção para a gravidade do uso indiscriminado tanto de

medicamentos quanto de pesticidas (Santos et al., 2009; 2012; Lovisi et al., 2009; Stefanello et al.,

2008; Werneck et al., 2006). Estima-se que ocorram de 1 a 5 milhoes de casos de intoxicação por

inseticidas todos os anos, resultando em centenas de mortes, principalmente entre trabalhadores

agricolas (Bonner et al., 2005). No Brasil, dados do Sistema Nacional de Informaçoes Toxico-

Farmacologicas (Ministério da Saúde, 2007) mostraram que foram registrados 9.914 casos de

intoxicação por inseticidas nos 31 dos 37 Centros de Informaçoes e Assistencia Toxicologica

espalhados pelo pais em 2006. Destes casos, 190 (1,9%) resultaram em mortes. Intoxicaçoes

acidentais foram envolvidas em 3.564 casos (35,9%), tentativas de suicidio em 3.517 (35,5%), e a

intoxicação ocupacional correspondeu a 2.096 casos (21,1%).

Gunnell e Eddleston (2003), trazem a discussão sobre a maior frequência de suicídio por uso

de pesticidas em países em desenvolvimento devido ao modelo de prática agrícola, a qual favoreceria

um maior número de pessoas manipulando os produtos, além de os armazenarem próximo às

residências, inclusive, dentro das mesmas. Isto facilitaria tanto a disponibilidade quanto

aceitabilidade no uso das substâncias nos suicídios. Isso explicaria a intoxicação por inseticidas

observada no presente estudo, ja que a região é típica da pratica agrícola. O maior numero de casos

de intoxicação por meio de tentativa de suicidio relaciona-se ao facil acesso a estes produtos e também

por ser uma região onde prevalece a economia agricola (Faria et al., 2007).

Varios estudos tem demonstrado que as intoxicaçoes por inseticidas tem sido um problema de

longa duração por toda Africa (Dong & Simon, 2001), Asia (Van der Hoek & Konvadsen, 2006),

Europa (Davanzo et al., 2004) e Americas (Pires et al., 2005). Os organofosforados e carbamatos

representam a principal classe de inseticidas envolvidos nos casos de intoxicação. Estes compostos

inativam as enzimas acetilcolinesterase plasmatica e eritrocitaria, causando elevação nos niveis de



acetilcolina, levando a uma sindrome colinergica aguda, com o surgimento de sinais e sintomas

muscarinicos, nicotinicos e no SNC, sendo estas manifestaçoes dependentes da dose e da via de

exposição envolvidas na ocorrencia (Fishel & André, 2002).

Por outro lado, o álcool e drogas ilícitas também se destacaram como substâncias utilizadas

nas tentativas de suicídio. A partir de alcoolemias entre 20mg% e 80mg% (aproximadamente duas a

quatro doses), ocorrem perda da coordenação muscular, alteraçoes do humor e do comportamento e

inicia-se o aumento na atividade motora. Em niveis de 80 a 200mg%, surgem alteraçoes neurologicas

progressivas, como ataxia e fala pastosa. As funçoes cognitivas tambem estão prejudicadas. Segundo

a American Psychiatry Association (Arlington, 2006), ate alcoolemias de 150mg%, sugere-se o

monitoramento dos sinais vitais do paciente em ambiente seguro e calmo, com atenção a manutenção

das vias aereas livres.

Drogas ilícitas também são usadas em caso de suicídio intencional. Alguns casos de extrema

agitação psicomotora, hipertermia, agressividade e hostilidade tem sido descritos apos uso de cocaina

(“excited delirium”). Tal quadro, provavelmente causado por um desbalanço dopaminergico, deve

gerar cuidados intensivos em ambiente hospitalar, ja que ha risco de morte (Mash et al., 2009). A

intoxicação por maconha pode levar o usuario a comportamentos agressivos, muitas vezes pelo

comprometimento da percepção da realidade associada a ansiedade e a ideação paranoide (Mash et

al., 2009; Bowers, 1972; Melges et al., 1970).

Visto estes achados, torna-se imprescindível alertar a população a respeito do uso

indiscriminado de medicamentos, uma vez que muitas pessoas têm medicamentos em excesso em

suas casas e acabam usando-os de forma indevida. Campanhas alertando a população devem ser

pensadas.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesse.



Referências

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contidas em receitas e notificações. Rev. Bras. Cênci. Farm. 40(4):471-79, 2004.

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ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW

O exame toxicológico de larga janela de detecção em cabelo como política

pública de prevenção de acidentes no trânsito brasileiro

Cíntia Gomes1, Rayanne Emanuelle Gonçalves Girão1 & Pablo Alves Marinho1,2*

1-Centro Universitário Una, Belo Horizonte (MG), Brasil

2- Instituto de Criminalística de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil

*Centro Universitário Una. Curso de Farmácia. Rua dos Guajajaras, nº175, Centro, Belo Horizonte-MG, CEP 30180-

100. E-mail: [email protected]


3187 Gomes, C.; Girão, R.E.G.; Marinho, P.A. Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3186 – 3206, 2019

RESUMO

O uso de substâncias psicoativas por motoristas profissionais brasileiros é amplamente difundido no

Brasil, principalmente os que trabalham no transporte de carga. Para diminuir o sono e o cansaço nas

longas viagens, muitos motoristas têm usado, indiscriminadamente, medicamentos e drogas

estimulantes para aumentar o período de vigília e o rendimento no trabalho. Porém, a análise

toxicológica no cabelo de motoristas com a finalidade de diminuir acidentes de trânsito ainda é

controversa na comunidade científica por falta de evidências. Neste sentido, essa revisão tem como

objetivo discutir o cabelo como amostra biológica alternativa para detectar o uso de drogas de abuso

em motoristas, as vantagens e desvantagens dessa matriz, bem como a utilidade do exame de larga

janela de detecção como política pública de segurança no trânsito. Os estudos encontrados sobre

análise de drogas em cabelo demonstram que essa matriz tem sido bastante requisitada por ser uma

amostra estável, fácil de ser coletada, armazenada, e principalmente por apresentar uma ampla janela

de detecção. Não foram encontradas experiências em outros países que adotaram esta mesma política

para fins de prevenção de acidentes e mortes no trânsito. No Brasil, ainda não se comprovou a real

efetividade dessa política pública na diminuição dos acidentes no sistema viário brasileiro, carecendo

de um tempo maior de acompanhamento para que ajustes possam ser realizados na lei, bem como

reanalisar a real necessidade de se impor este tipo de análise aos condutores de veículos.

Palavras-chave: Cabelo, Drogas psicotrópicas, Veículos automotores, Acidentes de trânsito.



ABSTRACT

The use of psychoactive substances by Brazilian professional drivers is widely diffused in Brazil,

especially those who works in cargo transportation. To reduce sleep and fatigue on long journeys,

many drivers have indiscriminately used stimulant drugs to increase wakefulness time and

performance. However, the toxicological analysis in the hair of drivers with the purpose of reducing

traffic accidents is still controversial in the scientific community for lack of evidence. In this sense,

this review aims to discuss hair as an alternative biological sample to detect the use of drugs of abuse

in drivers, the advantages and disadvantages of this matrix, as well as

the utility of the wide detection window analysis as a public traffic safety policy . Studies on hair

drug analysis have shown that this matrix has been widely required for being a stable sample, easy to

collect, store, and mainly provides a broad-spectrum detection window. No experiences were found

in other countries that adopted this same policy for the purpose of accident prevention and traffic

deaths. In Brazil, the real effectiveness of this public policy in reducing accidents in the Brazilian

road system has not been proven yet. There is a need for a longer follow-up period for adjustments to

be made in the law, as well as to re-evaluate the real need to impose this type of analysis on vehicles

drivers.

Keywords: Hair, Psychotropic drugs, Motor vehicles, Traffic accidents.



1 INTRODUÇÃO

No Brasil, o sistema de transporte de cargas é o principal meio utilizado para a movimentação

da economia no país, possuindo cerca de dois milhões de quilômetros de rodovias, além de uma frota

de veículos automotores em franca expansão, o que contribui para o elevado número de acidentes no

trânsito (Takitane et al., 2013).

O uso de substâncias psicoativas por motoristas profissionais brasileiros, principalmente os

que trabalham no transporte de carga, é uma realidade no país. Para diminuir o sono e o cansaço nas

longas viagens, muitos motoristas têm usado, indiscriminadamente, medicamentos estimulantes,

popularmente conhecidos como “rebites” para alcançar o destino final em um menor tempo possível,

porém colocando em risco sua integridade física e dos demais condutores do sistema viário (Leyton

et al. 2002).

Os acidentes de trânsito estão entre as principais causas de morte no Brasil, o que tem gerado

um impacto significativo no sistema de saúde e econômico do governo. De acordo com os dados do

Departamento Nacional de Infraestrutura de Transportes (DNIT), 43% dos acidentes nas rodovias

federais em 2010 envolveram veículos de carga (BRASIL, 2011). Em 2016, houve 96.400 acidentes

de trânsito registrados nas rodovias federais brasileiras que ocasionaram 6.390 mortes, o que

representa 15 mortes para cada 1.000 acidentes (BRASIL, 2017). Ponce e Leyton (2008) relatam que

o consumo de drogas, associado ou não ao álcool, pode estar relacionado com 40% a 70% das

fatalidades no trânsito. Os anfetamínicos, canabinoides, opiáceos e benzodiazepínicos estão entre

essas drogas, cujo uso abusivo tem grande importância epidemiológica como causa de

morbimortalidade no trânsito (Leyton et al., 2012). Dados do Instituto de Pesquisa Econômica

Aplicada (IPEA) mostraram que os 170 mil acidentes que ocorreram em rodovias federais em 2014

custaram mais de 12 bilhões de reais para a sociedade (IPEA, 2015).

Em virtude do alto índice de acidentes e mortes no trânsito foi exigido no Brasil, a partir de

2016, o exame toxicológico de larga janela de detecção, em amostra queratínica, quando da

habilitação, renovação e mudança para as categorias C, D e E para motoristas profissionais, com o

intuito de coibir o uso de substâncias psicoativas por estes profissionais e diminuir o número de óbitos

e feridos no sistema viário brasileiro (Brasil, 2015).

É sabido que as análises toxicológicas tem um importante papel na prevenção e controle do

uso abusivo de drogas, sendo requisitada com a finalidade de identificar a exposição a drogas no

ambiente de trabalho, em programas antidopagem no esporte, no auxílio e acompanhamento do

tratamento de usuários em clínicas de reabilitação e em análises forenses (Oliveira, 2005).



A escolha da matriz biológica submetida à análise toxicológica depende de uma gama de

fatores que se relacionam com a composição, integridade, finalidade da análise, facilidade e

acessibilidade da coleta entre outras considerações analíticas (Bordin et al., 2015).

Em busca de uma amostra biológica que apresente a capacidade de fornecer ao toxicologista

um histórico das substâncias administradas pelo indivíduo, num período de meses a anos anteriores

ao período de coleta, o cabelo revelou ser uma amostra alternativa importante para análises

toxicológicas, sendo, em muitas situações, complementar às matrizes tradicionalmente empregadas

como o sangue e a urina (Gordo, 2013).

Portanto, considerando a importância do cabelo para avaliar o consumo de substâncias

psicoativas (SPA) e a carência de dados estatísticos oficiais divulgados no cenário nacional, torna-se

fundamental a realização de pesquisas que busquem subsidiar discussões relacionando as análises de

drogas em cabelo de motoristas e os impactos nos acidentes de trânsito.

Nesse sentido, o presente estudo tem por objetivo relatar a prevalência do consumo de drogas

de abuso por motoristas de veículos automotores no Brasil; discutir as vantagens e desvantagens do

cabelo na detecção de drogas de abuso em comparação com outras amostras biológicas e apresentar

os métodos analíticos convencionalmente utilizados para pesquisa de SPA neste tipo de matriz.

2 MÉTODOS

Foi realizado um estudo de revisão integrativa da literatura através das bases de dados:

Biblioteca Virtual em Saúde, periódicos CAPES, SciELO, PubMed, ScienceDirect, bem como

monografias, dissertações e teses disponíveis em sites de Universidades nacionais e internacionais,

além de capítulos de livros relacionados ao tema. Adotaram-se como descritores os termos cabelo,

drogas psicotrópicas, veículos automotores, acidentes de trânsito, em português e inglês. A busca dos

trabalhos foi realizada de fevereiro de 2016 a maio de 2018, buscando artigos publicados em

português e inglês.

Foi realizada primeiramente uma triagem pelos títulos dos trabalhos, sendo os de interesse

selecionados para leitura do resumo. Aqueles trabalhos que apresentaram resultados mais recentes,

bem como abordaram de forma mais direta o uso de cabelo no contexto das análises toxicológicas,

foram utilizados para uma leitura mais criteriosa e empregados no corpo do artigo.



3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1 Consumo de drogas de abuso por motoristas

Atualmente cresce de forma significativa o uso de drogas de abuso pela sociedade, sendo um

dos fenômenos mais frequentes da população mundial. O relatório divulgado pelo Escritório das

Nações Unidas sobre Drogas e Crimes no ano de 2017 estima que 255 milhões de pessoas entre 15 e

64 anos (5,3% da população) fizeram uso de substâncias ilícitas recentemente, sendo a cannabis a

droga mais comumente utilizada (3,8%), seguida dos derivados anfetamínicos (1,22%) (UNODC,

2017). Como consequência, o uso abusivo de drogas é um dos maiores problemas de saúde pública

atingindo todos os setores da sociedade, inclusive o segmento dos motoristas profissionais (Gomes,

2013). A pressão no cumprimento dos prazos de entrega de cargas faz com que os motoristas de

caminhão recorram ao uso de drogas psicotrópicas lícitas e ilícitas para evitar as necessárias paradas

para o descanso e o sono durante o trabalho (Sinagawa, 2015).

Estudo realizado pelo Departamento de Polícia Rodoviária Federal em 2007 (n=122

caminhoneiros) demonstrou que 30% dos motoristas usavam algum tipo de substância psicoativa,

sendo que cerca de 50% deles apresentavam suspeita de uso de cocaína e 3% estavam sob efeito da

droga (Cubas, 2009).

Amostras de urina coletadas de motoristas brasileiros (n=993) entre os anos de 2008 a 2011

foram analisadas e demonstraram que 5,4% fizeram uso de anfetamínicos, 2,6% de cocaína e 1,0%

de cannabis. Os autores constataram que quanto mais longa a viagem, maior a frequência do uso de

anfetamínicos, tendo em vista que são drogas estimulantes do sistema nervoso central e que

aumentam o estado de alerta do motorista (Sinagawa et al, 2015).

Takitane et al. (2013) estimaram a prevalência do uso de anfetamínicos entre caminhoneiros

que circulavam pelas rodovias do estado de São Paulo (n=134). No questionário aplicado, 33%

relataram já ter feito uso de anfetamínicos, sendo que o medicamento mais citado foi o Desobesi®

(cloridrato de femproporex). Nas análises toxicológicas de urina, 10,4% das amostras apresentaram

resultados positivos para essa classe de fármacos.

Yonamine et al. (2013) coletaram e analisaram fluido oral de caminhoneiros no estado de São

Paulo (n=1.250). Os resultados das análises toxicológicas evidenciaram que 3,1% dos condutores

estavam sob efeito de alguma droga. O etanol foi o mais prevalente (1,44%), seguido dos

anfetamínicos (0,64%), da cocaína (0,56%) e da cannabis (0,4%).

Sinagawa (2015) realizou um estudo que teve por objetivo estimar a prevalência do uso de

drogas entre motoristas de caminhão que trafegavam em rodovias do Estado de São Paulo, através de



análise toxicológica em urina. Das 1.316 amostras analisadas, 7,8% apresentaram resultados positivos

para uma ou mais das drogas pesquisadas, sendo 3,4% positivas para anfetamínicos, 2,5% para

cocaína e 1,1% para maconha.

Em amostras de saliva coletadas de motoristas no Estado de São Paulo (n=762), a cocaína foi

a droga mais detectada (2,7%), seguida da anfetamina (2,1%) e da maconha (1%), sendo que 5

amostras testaram positivas para duas dessas substâncias. Também neste estudo, uma relação positiva

foi observada entre o consumo de anfetamina e a distância das viagens percorridas pelo motorista,

uma vez que esta droga aumenta o período de vigília do condutor (Bombana, 2017).

Apesar dos dados apresentados, geralmente oriundos de pesquisas acadêmicas, não há ainda

políticas públicas nacionais que monitorem sistematicamente o consumo de drogas nesta categoria

de profissionais, dificultando uma análise mais aprofundada sobre o real consumo de drogas nas

diferentes regiões brasileiras e que permitam uma comparação regional e temporal. Em contrapartida,

a ausência de políticas internacionais semelhantes e a escassez de evidências que o teste de larga

janela de detecção tenha impacto direto e significativo na redução de acidentes de trânsito é objeto

de questionamento pela comunidade científica (Leyton et al., 2017; Leyton et al., 2015; Balíková,

2005).

3.2 Legislações vigentes

A Lei nº 13.103, de 02 de março de 2015, tornou obrigatório o exame toxicológico de larga

janela de detecção para a habilitação, renovação ou mudança para as categorias C, D e E em

condutores profissionais (Brasil, 2015). Segundo a Resolução nº 691/2017 do Contran, o exame

toxicológico é destinado à verificação do consumo ativo, ou não, de substâncias psicoativas e deve

ser realizado de acordo com as diretrizes estabelecidas na resolução e apenas por laboratórios

credenciados pelo DENATRAN (Brasil, 2017).

Dessa forma, os laboratórios para realizarem estas análises necessitam ser acreditados para

exames toxicológicos de larga janela de detecção pelo Colégio Americano de Patologia (CAP) ou

pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO) e operarem de acordo

com a Norma ISO/IEC 17025, com requisitos específicos que incluam integralmente aqueles

contemplados nas “Diretrizes sobre o exame de drogas em cabelos e pelos: coleta e análise” da

Sociedade Brasileira de Toxicologia (SBTox). O credenciamento dos laboratórios tem validade de

quatro anos, podendo ser revogado, se não mantidos os requisitos exigidos na resolução do

CONTRAN (Brasil, 2017).



A coleta e análise do material biológico destinado ao exame toxicológico de larga janela de

detecção deverão ser realizadas de acordo com os requisitos especificados na resolução. A

interpretação do exame toxicológico é de responsabilidade do médico revisor do laboratório, que

emitirá relatório médico, concluindo pelo uso indevido ou não de SPA, considerando o

comprometimento da capacidade do condutor (Brasil, 2017).

A validade do exame é de 90 dias, a partir da data da coleta da amostra. Os exames

toxicológicos devem testar a presença de canabinoides (tetrahidrocanabinol ou THC e THC-COOH);

cocaína (cocaína, benoilecgonina, norcocaína e cocaetileno); opiáceos (codeína, morfina e heroína);

anfetaminas (anfetamina, metanfetamina, MDA, MDMA, anfepramona, femproporex e mazindol).

A constatação do consumo tem como consequência a suspensão do direito de dirigir pelo período de

três meses do candidato (Brasil, 2017).

3.3 Matrizes biológicas utilizadas em análises toxicológicas

A análise toxicológica para evidenciar o uso de drogas de abuso pode ser realizada em diversas

amostras biológicas, ditas convencionais, como sangue, urina, ar exalado; e não convencionais, como

suor, cabelo, pelos, saliva, unha, entre outras (Lima & Silva, 2007). Com o desenvolvimento de novas

metodologias para extração de drogas, a utilização de uma variedade de amostras biológicas tornou-

se ainda mais factível (Tsanaclis, Wicks & Chasin, 2011).

A urina é tradicionalmente a matriz biológica de escolha em análises toxicológicas e seu uso

é bem estabelecido. Como é a principal via de excreção de muitas drogas, essa matriz é eleita para

pesquisa dos metabólitos da substância utilizada. Apresenta grandes volumes disponíveis para análise

e futuras contraprovas, além de menor número de interferentes quando comparada a matrizes mais

complexas. Sob congelamento apresenta alta estabilidade, permitindo o armazenamento em períodos

relativamente longos. No entanto, é uma amostra de fácil adulteração e a maioria das drogas

encontram-se presentes na urina por um período de apenas alguns dias após o consumo, o que dificulta

a constatação do uso não recente (Peters et al., 2017).

O sangue é uma matriz convencional amplamente estudada nas análises toxicológicas

forenses, pois fornece de forma apropriada a correlação da concentração da droga no sangue com o

estado clínico do indivíduo, evidenciando, assim, o uso recente da substância. Contudo, é uma

amostra obtida através de método invasivo e que expõe o coletor a um maior risco de contaminação

biológica. Possui uma janela de detecção restrita com relação às drogas de abuso, já que podem ser

rapidamente biotransformadas, dependendo da meia vida da substância, e não mais encontradas no



sangue após algumas horas da exposição. Para este tipo de amostra, a análise quantitativa torna-se

importante, pois infere a magnitude dos efeitos apresentados pelo indivíduo (Bordin et al., 2015).

Na saliva ou fluido oral, as drogas são transferidas do sangue por ultrafiltração, difusão

passiva e/ou transporte ativo, podendo ser detectadas na forma inalterada. Porém, a incorporação das

drogas é restringida para moléculas de alta massa molecular, drogas ionizadas ou ligadas a proteínas

plasmáticas. As drogas no fluido oral são pesquisadas para exposições mais recentes, tendo janela de

detecção semelhante ao sangue. Drogas de caráter básico tendem a ser detectadas em concentrações

superiores em comparação com aquelas de caráter ácido, devido ao pH mais ácido da saliva em

relação ao sangue. Uma das principais aplicações dessa matriz é sua utilização no monitoramento de

condutores no trânsito e na verificação de uso de drogas em ambiente de trabalho. A facilidade de

coleta é um ponto favorável, porém o pequeno volume coletado pode restringir a análise de acordo

com a metodologia empregada (Peters et al., 2017; Bordin et al., 2015; Kidwell, Holland &

Athanaselis, 1998).

No suor, as drogas são incorporadas por difusão passiva e migração transdérmica. As

características físico-químicas das drogas influenciam na incorporação. A coleta do suor é simples,

não invasiva, não constrangedora, com menor risco de adulteração, apresenta poucos interferentes e

possui maior janela de detecção em relação ao sangue e saliva, porém o volume coletado de apenas

alguns microlitros pode dificultar a análise. Dentre as drogas de abuso já estudadas e detectadas no

suor incluem-se o etanol, os anfetamínicos, opióides, barbitúricos, cocaína, entre outras (Kidwell,

Holland & Athanaselis, 1998).

3.4 O cabelo como amostra biológica alternativa

O motivo do uso da matriz capilar no contexto toxicológico deve-se ao fato de que tanto a

urina como o sangue e a saliva produzem espectros transitórios de uso de drogas por um período

relativamente curto, refletindo o uso ocorrido horas ou dias antes da coleta. Em contraste, os fâneros

cutâneos (cabelos, pelos e unhas) fornecem informação de uso ou abstinência por um período

relativamente bem maior, da ordem de meses ou até anos (Peters et al., 2017).

Apesar da sua aparência uniforme o cabelo é, na realidade, uma matriz muito complexa, tanto

do ponto de vista constitucional, quanto para a sua análise toxicológica. Sabe-se que não é uma fibra

homogênea, mas sim um conjunto de células queratinizadas constituído por dois domínios, o externo

que é constituído pelas hastes capilares, que são estruturas cilíndricas, compostas por células bastante

compactadas, que nascem a partir do domínio interno, que é formado pelos folículos (Mateus, 2014).



As drogas são incorporadas no cabelo progressivamente, estando presentes em determinado

segmento, dependendo da taxa de crescimento dos fios. Diferentes taxas de crescimento do cabelo já

foram calculadas, variando de 0,6 a 1,4 cm/mês. Tais valores são dependentes da cor do cabelo, etnia

ou região anatômica em que o cabelo se encontra (Bordin et al., 2015). Análise de segmento de um

centímetro de comprimento fornece um perfil integrado do uso de drogas ao longo de um período de

um mês. Como o cabelo leva cerca de 6 dias para que cresça da raiz e apareça acima do couro

cabeludo, a droga só poderá ser detectada após este período, o qual é denominado de lag time

(Tsanaclis, Wicks & Chasin, 2011).

O exato mecanismo envolvido na incorporação de substâncias no cabelo ou os fatores que

influenciam na incorporação, ainda não foram completamente elucidados. Os mecanismos de

incorporação de drogas no cabelo baseiam-se na difusão ativa ou passiva da droga presente nos vasos

capilares para o folículo capilar; incorporação através do suor e secreções provenientes das glândulas

sudoríparas e sebáceas adjacentes à porção intradérmica do fio; e incorporação de substâncias

externas (presentes no ambiente), que acabam por se depositar e permanecer na fibra capilar (Oliveira,

2005).

Quando são analisadas amostras de cabelo, o mecanismo pelo qual a droga é incorporada nesta

matriz e a estabilidade das ligações químicas da droga com os sítios ligantes são importantes fatores

para a interpretação dos resultados obtidos. Em relação aos possíveis sítios de ligação das drogas, as

proteínas, lipídeos e melanina, são os três componentes da estrutura capilar que podem ser

considerados. Em alguns estudos foi evidenciado que os principais responsáveis pela interação das

drogas nos cabelos são a melanina e as proteínas (Borgo, 2016).

O entendimento da incorporação e conservação de drogas e metabólitos durante a formação

das fibras capilares levam em consideração o transporte biológico através das membranas celulares,

princípios de biotransformação das drogas e afinidade das substâncias pela melanina. A rápida

proliferação celular no cabelo é associada com a alta atividade metabólica no folículo capilar. Isso se

deve à presença de inúmeras enzimas capazes de promover reações de biotransformação das

substâncias presentes. A permanência das drogas na estrutura interna do cabelo pode ser explicada

pela interação entre a droga com proteínas e, em especial, a queratina (Lima & Silva, 2007).

O conteúdo proteico, especialmente de melanina, afeta a eficiência da ligação da droga ao

cabelo, já que servem como sítios de ligação para estas substâncias. Fatores, tais como lipofilicidade

e basicidade das SPA, também influenciam sua incorporação no cabelo. Sabe-se que drogas de caráter

básico, como a cocaína e os anfetamínicos, tendem a se incorporar no cabelo em maior quantidade

quando em comparação com drogas de caráter ácido ou neutro, como os canabinóides e

benzodiazepínicos (Bordin et al., 2015). A permanência dos fármacos no cabelo e nas unhas tem-se



demonstrado irreversível, permanecendo nestas matrizes de forma definitiva. A sua eliminação dá-se

apenas devido ao crescimento contínuo destas estruturas ou por tratamentos capilares mais agressivos

e exposição a fatores ambientais (Mateus, 2014).

A realização de descoloração e aplicação de tinturas sobre os cabelos afetam a estabilidade e

a permanência das drogas na matriz. Os produtos cosméticos apresentam em sua composição bases

fortes, que por sua vez, promovem danos à fibra capilar. Além disso, se associado aos processos

naturais como a exposição aos raios solares, clima e poluição, pode causar danos consideráveis à

cutícula capilar, fazendo com que a concentração inicial presente de drogas possa diminuir

significativamente (Bordin et al., 2015).

Alguns procedimentos como descoloração, clareamento ou luzes envolvem a destruição

irreversível de melanina por oxidação e pode ocorrer uma degradação parcial ou mesmo total da

proteína. A oxigenação intensa utilizada para descolorir o cabelo altera as propriedades físicas dos

fios. Os cosméticos utilizados atuam destruindo ou modificando estruturas que constituem os fios de

cabelo. Os ingredientes desses produtos podem também reagir com moléculas de drogas presentes no

cabelo e degradá-las, causando alterações nos locais onde provavelmente ocorra deposição da droga,

ou em seus sítios de ligação (Lima & Silva, 2007).

Sendo assim, tratamentos cosméticos como descoloração, tingimento e permanente devem ser

considerados ao interpretar o resultado analítico, uma vez que esses procedimentos podem reduzir a

concentração da droga a níveis inferiores ao do limite de detecção e, portanto, causar resultados falso-

negativos (SBTox, 2015).

Como as drogas se ligam na melanina presente na parte interna do cabelo, a cor natural dos

cabelos, que é consequência do teor desta proteína, tem influência na concentração da droga

incorporada na matriz capilar. Desta forma, cabelos mais escuros, por terem mais melanina, possuem

um teor maior da droga em relação a cabelos originalmente mais claros (Baciu et al., 2015).

Nos últimos anos, o cabelo vem sendo empregado como amostra biológica em análises

toxicológicas para diversas finalidades, devido a algumas características em comparação com outras

matrizes, como podem ser observadas na Tabela 1. O desenvolvimento de métodos analíticos de alta

sensibilidade e com baixos limites de detecção fez com que os estudos com essa matriz fossem

alavancados (Tsanaclis, Wicks & Chasin, 2011).



Tabela 1: Comparação entre diferentes matrizes biológicas utilizadas em análises toxicológicas.

Fonte: Adaptado de Kintz &Samyn,1999.

A coleta de amostras de cabelo é uma das fases mais críticas do exame toxicológico para a

garantia da confiabilidade do resultado analítico, sendo de extrema relevância a conferência da

identidade do doador da amostra para evitar fraudes. Este processo, que requer documentação

apropriada, é o primeiro elo para garantida da cadeia de custódia, a qual representa o registro de todos

os dados e etapas do exame, desde a coleta e armazenamento da amostra, passando pela fase analítica,

emissão dos resultados e findando no descarte do material analisado. Isto fornecerá todas as

informações necessárias para a rastreabilidade dos procedimentos realizados. Em outras palavras, a

cadeia de custódia é o registro de todas as etapas visando fornecer evidências defensáveis quanto à

integridade da amostra, garantia da confidencialidade e validade dos resultados (Tsanaclis, Wicks &

Chasin, 2011).

O formulário de cadeia e custódia estabelece uma relação, entre a pessoa e sua amostra

biológica e é usado para documentar a história cronológica da amostra, a fim de rastrear seu manuseio

a partir de todo o preparo, que vai desde a coleta até o transporte e emissão do resultado final (Lopes,

Gabriel & Bareta, 2006). Nesse sentido, deve-se registrar em formulário: nome do coletor, dados

sobre o doador, data e hora da coleta, declaração do doador sobre o uso atual de medicamentos,

características do cabelo e uso de cosméticos, local do corpo coletado e número único de registro da

amostra (SBTox, 2015).

A análise toxicológica em amostras queratínicas pode ser realizada com amostras não apenas

do couro cabeludo, mas também com pelos de qualquer parte do corpo. É comum a coleta de pelos

da axila, do peito e pubianos, entretanto, torna-se inexequível determinar o período de exposição à

droga utilizando apenas os pelos corporais (Tsanaclis, Wicks & Chasin, 2011).

Matriz Biológica Sangue Urina Saliva Cabelo

Coleta Invasiva Não invasiva Não invasiva Não invasiva

Analito

pesquisado Droga Metabólitos Droga

Droga e

metabólitos

Janela de detecção Curta (horas) Moderada (dias) Curta (horas) Longa (meses)

Problemas Interferentes Adulteração Volume Contaminação ambiental e

produtos químicos

Concentração ng/mL ng/mL ng/mL ng/mg

Estabilidade Moderada sob

refrigeração

Moderada sob

refrigeração

Moderada sob

refrigeração

Alta em temperatura

ambiente



3.5 Métodos de Análise em Cabelo

O cabelo é uma matriz biológica complexa, o que requer específico preparo da amostra,

visando reduzir a quantidade de compostos interferentes, que podem comprometer a seletividade e

sensibilidade do método. Com isso, o cabelo passa por várias etapas onde são empregadas

metodologias de lavagem ou descontaminação, seguida do processo de extração, e, por último, a

detecção, identificação e quantificação cromatográfica (Brasil, 2017; Alves, 2015).

A Society of Hair Testing recomenda para o processo de descontaminação do cabelo a

utilização de soluções aquosas e solventes orgânicos (Cooper, Kronstrand & Kintz, 2012). Os

reagentes utilizados no processo de descontaminação ficam a critério de cada laboratório, sendo os

principais usados: detergentes/xampus; surfactantes (ex: dodecil sulfato de sódio 0,1%); tampão

fosfato e solventes orgânicos (ex: acetona, metanol, etanol, éter etílico, diclorometano, pentano ou

hexano), empregando-se diferentes volumes e tempos de lavagem (Alves, 2015). O processo de

descontaminação deve consistir em uma lavagem inicial com um solvente orgânico, uma segunda

lavagem com água ou uma solução tampão e uma terceira lavagem com um solvente orgânico. Esse

procedimento deve ser realizado para a remoção da contaminação externa, mas não das substâncias

presentes no interior do cabelo (Lima & Silva, 2007).

As técnicas mais comumente utilizadas para extração de drogas presentes em amostras

biológicas são a extração líquido-líquido (LLE) e a extração em fase sólida (SPE) (Peters et al., 2017;

Eller, 2014). Porém, novas técnicas de preparo de amostras têm sido empregadas com sucesso para

essa finalidade, como a microextração em fase sólida (SPME), microextração em fase líquida (LPME)

e a extração sortiva em barra de agitação (SBSE). A escolha da técnica deve levar em consideração

as propriedades químicas da SPA e sua estabilidade nas diferentes soluções de extração, a fim de

evitar possívies degradação do analito de interesse, o que comprometeria a sensibilidade do método

(Pego et al., 2017; Domingues, 2015; Samanidou et al., 2011).

Posteriormente ao método de extração é realizada a detecção, identificação e quantificação da

droga e dos seus metabólitos. As técnicas analíticas mais utilizadas são a cromatografia em fase

gasosa acoplada à espectrometria de massas (GC-MS) e a cromatografia em fase líquida acoplada à

espectrometria de massas em tandem (LC-MS/MS). Essas técnicas são comumente escolhidas por

apresentarem maior sensibilidade, compatibilizando com as concentrações dos compostos de

interesse encontrados no cabelo e por permitirem a confirmação da presença dos analitos de forma

irrefutável (Bordin et al., 2015). Baciu et al., (2015) apresentam uma ampla revisão da literatura,

detalhando os diversos métodos de preparo de amostra utilizados na matriz capilar, bem como as

técnicas analíticas empregadas para detecção de drogas nesta amostra.



A implementação de sistemas de qualidade que assegurem a eficácia e precisão dos resultados

analíticos é um dos princípios fundamentais dos laboratórios responsáveis pelas análises de cabelo.

Para isso encontram-se disponíveis procedimentos internacionais padronizados que aferem a

qualidade dos resultados, fornecendo aos laboratórios importantes diretrizes, que incluem certos

requisitos que permitem aos laboratórios aprimorar a prática da análise, possibilitando, assim, a

validação da metodologia analítica empregue através da atribuição de competências técnicas com

consequente publicação de resultados analíticos válidos (Gordo, 2013).

Neste contexto da qualidade, os métodos analíticos empregados para análise de drogas em

cabelo, devem ser previamente validados, sendo avaliadas diversas figuras de mérito, a saber:

seletividade, linearidade, exatidão, repetitividade, reprodutibilidade, limite de detecção, limite de

quantificação e estabilidade. De acordo com as diretrizes da SBTox, o método deverá apresentar

coeficiente de determinação iguais ou maior que 0,98; a inexatidão, a imprecisão intraensaio e

interensaio aceitas devem ser menores que 20%; os limites de detecção deverão obrigatoriamente ser

menores que os valores de cut-off estipulados pelo CONTRAN. A estabilidade dos extratos oriundos

do preparo da amostra também deve ser verificada, a fim de garantir a não degradação do analito

durante o período de análise. As razões de íons dos analitos e seus respectivos padrões internos não

devem diferir mais de ± 20% das respectivas razões obtidas nos controles e a incerteza de medição

também deve calculada e documentada (SBTox, 2015).

Estudos têm demonstrado que o consumo de drogas por motoristas de veículos automotores é

considerado um importante fator contribuinte para a ocorrência de acidentes de trânsito por

provocarem diversas alterações nos condutores (Sinagawa, 2015; Leyton et al., 2012). Desta forma,

vários trabalhos na literatura têm sido publicados para determinar SPA em amostras de cabelo e,

assim, constatar uso de SPA por diferentes tipos de usuários (Tabela 2).



Tabela 2: Metodologias empregadas para análise de drogas em cabelo.

Droga

Preparo da

amostra

Técnica

analítica

LOD

(ng/mg)

LOQ

(ng/mg) Referência

Anfetamínicos

Benzodiazepínicos

LPME

SPE GC-MS 0,05

0,01

0,1

0,05 Pantaleão,

2012

Canabidiol

Canabinol

THC HS-SPME GC-MS

0,07

0,07

0,07

0,12

0,12

0,12

Oliveira, 2005

Opiáceos

Cocaína

THC SPE GC-MS

0,2

0,2

0,05

0,2

0,2

0,05

Tassoni et al.,

2014

Cocaína

Benzoilecgonina

Cocaetileno SPME GC-MS

0,1

0,5

0,1

0,1

0,5

0,1 Toledo, 2004

Anfetamina

Metanfetamina

MDMA

Morfina

Codeína

Cocaína

Benzoilecgonina

Diazepam

THC

LLE

GC-MS

e

LC-MS

0,019

0,010

0,008

0,017

0,052

0,005

0,013

0,017

0,010

0,063

0,034

0,027

0,055

0,171

0,015

0,043

0,070

0,030

Kronstrand

et al., 2010

Cocaína

Éster metil

anidroecgonina

Cocaetileno

Benzoilecgonina

LPME

GC-MS

0,1

0,4

0,03

0,05

0,5

0,5

0,05

0,05

Pego et al.,

2017

Fenobarbital

LPME GC-MS

0,1 0,25 Roveri,

Paranhos &

Yonamine,

2016

LOD: limite de detecção; LOQ: limite de quantificação; LPME: microextração em fase líquida; HS-SPME: microextração

em fase sólida por headspace; SPE: extração em fase sólida; SPME: microextração em fase sólida.

A identificação de metabólitos é um dos parâmetros que podem confirmar uso ativo de drogas

e excluir contaminações ambientais, pois a presença da droga e do seu respectivo metabólito

demonstra a absorção e sua biotransformação sistêmica. Dificuldade na interpretação surge quando

metabólitos não são detectados, como é o caso da maconha onde concentração do seu metabólito se

encontra em níveis muito menores do que a droga administrada, dificultando a constatação do uso

ativo. Em alguns casos, torna-se necessário a análise do resíduo da lavagem do cabelo para sanar

eventuais dúvidas sobre a contaminação externa do cabelo pela droga e evitar possíveis contestações

judiciais (Tsanaclis, Wicks & Chasin, 2011).

Para pesquisa de etanol são utilizados metabólitos secundários, formados pela via de

biotrasnformação não oxidativa, como o etil glicuronídeo (EtG) e/ou etil-ésteres de ácidos graxos



(FAEE), que são utilizados como marcadores biológicos do consumo de etanol. Para análise dos

FAEE, são pesquisados o etil-miristato, etil-palmitato, etil-oleato e etil-estearato (Mateus , 2014).

3.6 Cut-off

O termo cut-off ou valor de corte, indica concentrações determinadas no processo de validação

dos métodos analíticos ou sugeridos por sociedades científicas para comparação de resultados

analíticos e orientação das conclusões e interpretação final das análises. Sempre que os resultados das

análises se encontram abaixo dos valores estabelecidos como sendo os de cut-off, serão considerados

como “Não Detectados” ou “Negativos”, sendo que valores acima serão considerados “Detectados”

ou “Positivos” e, assim, podem ser quantificados (Domingues, 2015; Wennig, 2000).

Na análise de drogas no cabelo, o principal objetivo da adoção dos cut-offs é minimizar a

detecção de drogas usadas em períodos anteriores ao de interesse, detectar usuários frequentes e

também evitar falso-positivos em casos de exposição passiva à droga presente no ambiente. Os

valores de cut-off em análises toxicológicas são recomendados por organismos internacionais

tecnicamente reconhecidos como a Substance Abuse & Mental Health Services Administration

(SAMSHA), pela Society of Hair Testing (SOHT) (Cooper, Kronstrand & Kintz, 2012; Tsanaclis,

Wicks & Chasin, 2011). Na Tabela 3 são demonstrados valores de cut-off atualmente adotados no

Brasil para análise de drogas em cabelo em motoristas de veículos nas categorias C, D e E, os quais

se assemelham muito com os valores adotados pela SOHT.

Tabela 3: Cut-off recomendados para as drogas analisadas em cabelo e pelos na etapa de triagem e confirmação.

ANFETAMINAS Triagem (ng/mg) Confirmação (ng/mg) Anfetamina 0,2 0,2

Metanfetamina 0,2 0,2

MDMA 0,2 0,2

MDA 0,2 0,2

Anfepramona 0,2 0,2

Femproporex 0,2 0,2

Mazindol 0,5 0,5

MACONHA Triagem (ng/mg) Confirmação (ng/mg) THC 0,1 -

THC-COOH 0,001 0,0002

COCAÍNA Triagem (ng/mg) Confirmação (ng/mg) Cocaína 0,5 0,5

Benzoillecgonina 0,5 0,05

Cocaetileno 0,5 0,05

Norcocaína 0,5 0,05

OPIÁCEOS Triagem (ng/mg) Confirmação (ng/mg) Morfina 0,2 0,2

Codeína 0,2 0,2

Heroína 0,2 0,2

Fonte: CONTRAN, 2017.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pragst%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11516891



4 CONCLUSÃO

O abuso regular de drogas é geralmente incompatível com a capacidade de condução de

veículos automotores. Estudos realizados evidenciam que uma porcentagem significativa dos

acidentes de trânsito envolvem veículos de carga. Na tentativa de diminuir o índice de acidentes

causados pelo uso e abuso de drogas por motoristas, uma nova e pioneira política nacional foi adotada

no Brasil em 2015, onde os motoristas profissionais das categorias C, D e E passaram a ser submetidos

às análises toxicológicas em cabelo/pelo para conseguirem renovar ou obter suas carteiras de

habilitação.

As análises em cabelo têm mostrado ser de grande potencial na detecção e controle de

exposição do uso de drogas, mostrando-se ser uma matriz estável, fácil de coletar, transportar,

armazenar, além de possuir uma ampla janela de detecção, que pode variar, de meses a anos. Isso

permite uma visão integrada do uso e abuso crônico de drogas de um indivíduo por um período de

tempo relativamente mais prolongado, quando comparado às outras amostras biológicas, ditas

convencionais.

Porém, é importante salientar que o exame toxicológico em cabelo não comprova que o

motorista conduziu o veículo sob a influência da droga detectada em algum momento, o que tem

levantando críticas por parte de alguns setores e organizações da sociedade civil e científica.

Entre os questionamentos desta política está no fato do exame não comprovar que o motorista

conduziu o veículo sob a influência de droga, uma vez que a análise não pode precisar o momento

que o condutor teve contato com a SPA. Há também críticas em relação ao número insuficientes de

laboratórios certificados aptos para executar as análises frente à nova demanda nacional, o que é

explicado pelo rigor técnico exigido para credenciamento de um laboratório que realiza este tipo de

ensaio. Vale ressaltar o Código de Trânsito Brasileiro estipula como crime apenas a direção de veículo

sob efeito de etanol ou outra substância que determine dependência, o que não pode ser comprovado

pela análise do cabelo, tendo em vista a larga janela de detecção da amostra.

A Sociedade Brasileira de Toxicologia ressalta que não há evidências científicas de que a

obrigatoriedade da realização desses testes em cabelo tenha impactos significativos na redução de

acidentes, colocando, assim, em dúvida sua eficácia como política pública de prevenção ao uso de

drogas no trânsito. Não há relatos de outros países que adotaram esta mesma política para fins de

prevenção de acidentes e mortes no trânsito. O que se tem de experiência internacional neste sentido

é a análise toxicológica em cabelo de condutores que tiveram a carteira de habilitação suspensa por

dirigirem sob influência de drogas e almejam a obtenção novamente do documento, após

comprovação da abstinência prolongada do uso de SPA. Outra questão que deve ser ressaltada é o



elevado custo do exame que geralmente é pago pelos próprios motoristas autônomos em detrimento

dos baixos índices de resultados positivos relatados entre os anos de 2016 a 2017 que são de,

aproximadamente, 2% do total das análises realizadas (SBTox, 2018).

De ante dos poucos estudos nacionais publicados sobre o tema, cabe aguardarmos o

impacto dessa pioneira política nas estatísticas de acidentes e mortes no trânsito para, então, verificar

sua real efetividade e propor ajustes necessários, para que o tráfego nas rodovias brasileiras não ceife

tantas vidas como ocorre atualmente.

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Análise do uso de medicamentos durante a gestação e puerpério em duas

unidades básicas de saúde de Rondonópolis – MT

Gefferson Wandeles Soares dos Santos1, Angélica Fátima Bonatti1, Thomaz Ademar Nascimento

Ribeiro1, Vanessa Erika Pereira Silva Cardoso1, Laura Valdiane Luz Melo1,2 & Marcondes Alves

Barbosa da Silva1,2*.

1 Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Rondonópolis, Residência Multiprofissional em

Saúde da Família. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. 2 Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Rondonópolis, Instituto de Ciências Exatas e

Naturais, Curso de Medicina. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil.

* Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Rondonópolis, Instituto de Ciências Exatas e Naturais,

Curso de Medicina. Avenida dos Estudantes, nº 5.055, Cidade Universitária, 78.736-900, Rondonópolis, Mato Grosso,

Brasil. E-mail institucional: [email protected] - Telefones: (66) 3410-4004 / (66) 99603-2007


3208 Santos, G. W. S. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3207 – 3219, 2019

RESUMO

Objetivo: Analisar o perfil do uso de medicamentos durante a gestação e puerpério em duas Unidades

Básicas de Saúde (UBS) de Rondonópolis – MT. Metodologia: A população de estudo foi composta

por gestantes e puérperas atendidas nas UBS selecionadas. As gestantes incluídas estavam no 3º

trimestre de gestação e em acompanhamento pré-natal. Quanto as puérperas, considerou-se o período

de até 42 dias pós-parto. O perfil do uso de medicamentos foi avaliado por meio de um questionário,

aplicado entre fevereiro e agosto de 2016. Resultados: Todas as gestantes utilizaram pelo menos um

medicamento na gestação, enquanto no puerpério, 93,75%. Os fármacos mais utilizados por gestantes

foram os preparados antianêmicos (36,44%), e no puerpério, os anti-inflamatórios (35,91%). Os

resultados também demonstraram que muitas das participantes receberam orientações do

farmacêutico sobre os medicamentos utilizados. Conclusão: Ficou evidente um perfil tendencioso ao

uso de fármacos pela população estudada. Destaca-se também a exposição de índices consideráveis

de automedicação. Contudo, cabe ressaltar a participação do farmacêutico no acompanhamento dessa

população, o que representa um elo satisfatório entre o paciente e o uso correto dos medicamentos.

Palavras-chave: Gravidez, Cuidado Pré-natal, Período Pós-Parto, Uso de medicamentos.



ABSTRACT

Objective: To analyze the profile of use of drugs during pregnancy and puerperium in two Basic

Health Units (BHU) of Rondonópolis – MT. Methodology: The study population was composed of

pregnant and puerperal patients attending the selected BHU. The pregnant women included were in

the third trimester of gestation and in prenatal follow-up. As for the puerperae, the period of up to 42

days postpartum was considered. The profile of drug use was assessed through a questionnaire,

applied between February and August 2016. Results: All pregnant used at least one drug during

pregnancy, while in the puerperium, 93.75%. The drugs most used by pregnant women were

antianemic and associations (36.4%), and in the puerperium, non-steroidal anti-inflammatory

(35.8%). The results also showed that many of the participants received instructions from the

pharmacist about the medications used. Conclusion: A tendentious profile to the use of drugs by the

study population was evident. Also noteworthy is the exposure of considerable rates of self-

medication. However, it is worth noting the participation of the pharmacist in the monitoring of this

population, which represents a satisfactory link between the patient and the correct use of the

medicines.

Keywords: Pregnancy, Prenatal Care, Postpartum Period, Drug Utilization.



INTRODUÇÃO

A utilização de medicamentos por gestantes e as consequências sobre o feto, passaram a ser

objetos de preocupação após fatos ocorridos entre final da década de 50 e início dos anos 60 do século

XX (Melo et al., 2009). Nesse período, cerca de 10 mil crianças recém-nascidas apresentaram

focomelia e outras alterações congênitas, devido ao uso de talidomida (Mellin & Katzenstein, 1962).

Países em desenvolvimento, inclusive o Brasil, possuem características que potencializam a

ocorrência dos efeitos teratogênicos, entre as quais destacam-se a dificuldade de acesso aos serviços

de saúde, venda irrestrita de medicamentos em farmácias e drogarias, falta de um sistema de

farmacovigilância eficiente e a crença da população atual no poder dos medicamentos (Rocha et al.,

2013), uma situação preocupante, pois a maioria dos fármacos administrados à mulheres grávidas

atravessa a barreira placentária e expõe o embrião em desenvolvimento a seus efeitos farmacológicos

(Araújo et al., 2013; Silva & Freitas, 2013). Por outro lado, evitar completamente o uso de

medicamentos é irreal e até prejudicial para mulheres portadoras de doenças crônicas ou que sofram

intercorrências médicas durante a gestação (Amadei et al., 2011). Deve-se, portanto, observar se os

benefícios superam os possíveis riscos causados à mãe e ao feto quando há necessidade de prescrição

de drogas durante a gravidez (Cabral, 2008).

Um fármaco pode ser considerado teratogênico quando produz de forma direta ou indireta,

uma alteração na morfologia ou fisiologia normais do feto ou da criança após o nascimento (Sadler,

2016; Bezerra, 2014). Essas alterações, principalmente má formação congênita, possuem maior

chance de ocorrer quando o uso do medicamento é realizado no primeiro trimestre da gestação (Silva,

2013). Nas outras ocasiões os problemas mais repetidos são relativos ao desenvolvimento e

crescimento fetais (Baldon et al., 2006).

No caso do puerpério, surge a necessidade de atualizações constantes sobre o uso de

medicamentos durante a amamentação, visando racionalizar seu uso e proteger o aleitamento materno

(Chaves & Lamounier, 2004). Mesmo que o conhecimento a respeito de drogas na lactação tenha

sido muito ampliado, ainda não se conhecem os efeitos colaterais para as crianças amamentadas de

muitas drogas utilizadas pela nutriz (Brasil, 2010a).

Dentro da Estratégia Saúde da Família (ESF), o uso de medicamentos pelas gestantes emerge

como uma questão importante, uma vez que a assistência prestada por médicos, odontólogos e

enfermeiras se encontra pautada em protocolos, os quais oferecem direcionamento das ações

profissionais, apresentando, quando necessário, indicações terapêuticas, que incluem medicamentos

padronizados na assistência pré-natal (Maeda & Secoli, 2008).



Neste sentido, se faz extremamente importante a presença do farmacêutico durante o pré-natal

e puerpério, para que este profissional possa contribuir no que tange às ações pautadas na atenção

farmacêutica. Tais ações se baseiam em orientações quanto ao uso de medicamentos, as quais podem

ser realizadas por intermédio da consulta farmacêutica. Este serviço exclusivo deste profissional deve

ser ampliado por ser imprescindível para o pleno desenvolvimento da saúde materno infantil, uma

vez que o uso de medicamento faz parte dos protocolos de pré-natal.

Portanto, estudos científicos em áreas da saúde são cada vez mais necessários, principalmente,

quando relacionadas ao uso de medicamentos durante a gestação e puerpério, que são situações de

grande importância clínica. Considerando esse fato, o presente estudo buscou analisar o perfil do uso

de medicamentos durante a gestação e puerpério em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS), situadas

no município de Rondonópolis – MT.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico de corte transversal que teve como cenário duas UBS

de Rondonópolis, município situado na região sul do estado de Mato Grosso, distante cerca de 214

km da capital do estado, Cuiabá. As UBS selecionadas eram assistidas pela equipe executora da

presente pesquisa, composta por profissionais ligados ao programa de Residência Multiprofissional

em Saúde da Família da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de

Rondonópolis.

Foram incluídas no estudo, gestantes que estavam no 3º trimestre de gestação e que realizavam

acompanhamento pré-natal nas UBS selecionadas, e puérperas até o 42º dia pós-parto. Foram critérios

de exclusão: participantes que mudaram de endereço e passaram a ser assistidas por UBS não

integrante do estudo; gestantes em 3º trimestre que não realizavam pré-natal; e mulheres que não

aceitaram participar da pesquisa.

As informações foram obtidas mediante questionário semiestruturado, aplicado sob a forma

de entrevista entre os meses de fevereiro a agosto de 2016. Antes desse período, o questionário foi

submetido a um teste-piloto, ocasião em que foi aplicado em gestantes e puérperas que não

compunham a população a ser estudada, com a finalidade de detectar falhas e realizar as alterações

necessárias, além de aprimorar a abordagem por parte dos entrevistadores.

Em sua maioria, as entrevistas foram realizadas no domicílio das participantes, em local

privativo e com horário pré-agendado pela equipe de saúde das UBS, com a finalidade de que a coleta

de dados sofresse o mínimo de interferências. Algumas participantes optaram por realizar a entrevista



nas UBS, por meio de horário pré-agendado que fosse mais adequado para cada caso. Antes da

entrevista, as mulheres leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O questionário utilizado possibilitou o estudo de uma série de variáveis importantes ao

conhecimento do perfil de utilização de medicamentos das entrevistadas, tais como: medicamentos

utilizados durante a gravidez e puerpério e causas relacionadas ao uso; características da orientação

farmacêutica à essa população; ocorrência de reações adversas e automedicação. A classificação dos

medicamentos seguiu o Sistema ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System),

cujos critérios são disponibilizados pelo Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, da

Organização Mundial de Saúde.

Vale ressaltar que, no caso das gestantes, os medicamentos considerados foram aqueles

consumidos desde o 1º dia da gestação, e no caso das puérperas, aqueles consumidos até 42 dias pós-

parto, sendo as entrevistas realizadas no fim desse período.

Foram respeitados todos os princípios éticos conforme descrito na Resolução 466/2012 do

Conselho Nacional de Saúde. Portanto, a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

com seres humanos do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso,

sob número de processo 1.243.359 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE):

48717315.8.0000.5541, em 24 de setembro de 2015.

As informações foram inseridas em um banco de dados, armazenadas e processadas em

planilha do pacote Microsoft Office Excel, versão 2016. A análise dos dados foi realizada por meio

da estatística descritiva.

RESULTADOS

Durante a coleta de dados, 13 mulheres foram entrevistadas em dois momentos, ou seja, no

período gestacional e no período puerperal, outras 3 responderam ao questionário somente no

puerpério e 15 somente durante a gestação. Com isso, o número total de participantes foi de 31.

Verificou-se que todas as gestantes utilizaram algum medicamento. No puerpério esse dado é bastante

semelhante, pois 93,75% também informaram o uso de medicamentos. Os medicamentos utilizados

pelas gestantes e puérperas estão relacionados nas Tabela 1 e 2.

Quanto ao uso de vitaminas, antianêmicos e associações verificou-se que 96,42% das

gestantes fizeram uso dos mesmos. Enquanto no puerpério, percebeu-se que 75% fizeram uso desses

medicamentos. Cabe destacar ainda, que nenhuma das puérperas relatou o uso de contraceptivo

hormonal.



Tabela 1 – Medicamentos utilizados pelas entrevistadas no período gravídico e puerperal. Classificação ATC nível 1.

Rondonópolis, 2016.

Tabela 2 – Medicamentos utilizados pelas entrevistadas segundo subgrupo terapêutico. Classificação ATC nível 2.

Rondonópolis, 2016.

Os principais fatores relatados que levaram as gestantes a utilizar medicamentos foram:

cefaleia e dores musculares (37,70%); infecções (24,59%); êmese/enjoo (9,83%); transtornos

mentais/nervosismo (8,19%); gastralgias (6,55%); diabetes gestacional (1,63%); ameaça de

abortamento (1,63%); hipotireoidismo (1,63%) e alergia (1,63%).

No caso das puérperas, os principais motivos que levaram ao uso de medicamentos foram:

dores musculares (41,66%); parto cesariano (25,0%); episiotomia (16,66%); flatulência (8,33%);



transtorno mental (4,16%); desidratação da derme (4,16%). Muitas das gestantes se automedicaram,

sendo que 24,0% relataram a utilização de medicamentos sem orientação médica. Resultado

semelhante foi verificado para as puérperas (15,38%).

A Figura 1 demonstra a participação do farmacêutico na orientação sobre uso de

medicamentos pela população estudada. Dentre as mulheres que receberam orientações do

farmacêutico, 89,47% das gestantes e 100% das puérperas mencionaram que seguiram as orientações

prestadas.

Figura 1 - Percentual de gestantes e puérperas que receberam ou não orientações do farmacêutico sobre os medicamentos

utilizados.

No que diz respeito as reações adversas relatadas pelas gestantes, foi possível observar que

8% sentiram algum tipo de reação logo após o uso de medicamentos, sendo que as principais foram:

vertigem; náuseas e ardência ao urinar. No período puerperal, percebeu-se que nenhuma entrevistada

relatou a ocorrência de efeitos adversos após o uso de medicamentos.

Por meio dos dados obtidos, foi possível verificar que apenas 18,75% das puérperas foram

orientadas quanto aos riscos do uso de medicamentos durante a lactação. É interessante ressaltar que

50% delas, alegaram se sentir seguras quanto ao uso de medicamentos durante a lactação.

DISCUSSÃO

O fato de todas as gestantes entrevistadas terem utilizado medicamentos durante a gestação,

é um desfecho que merece destaque. Possivelmente, o acompanhamento pré-natal tenha influenciado

esse comportamento, uma vez que indiscutivelmente melhora a assistência às gestantes, o que inclui

o acesso aos medicamentos. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Melo et al. (2009)

realizado em Bandeirantes-PR, onde percentual de uso de medicamentos na gestação foi de 83,4%.

Já o uso de medicamentos em Araraquara-SP, foi de 78,37% (Silva, 2013). O uso de medicamentos



pelas puérperas também foi elevado nas UBS estudadas em Rondonópolis, sendo que os dados

obtidos foram bem maiores do que em estudo anterior realizado em Quixadá-CE, onde 63% das

puérperas declararam ter feito uso (Queiroz et al., 2015).

Quanto à automedicação, pode-se considerar elevado o percentual encontrado nas UBS

pesquisadas, principalmente quando compara-se com estudos como o de Fortes (2015), realizado na

ilha de São Vicente, Cabo Verde, onde 9,09% das gestantes utilizaram medicamentos sem prescrição

médica. Por outro lado, taxas mais elevadas foram obtidas no estudo de Brum et al. (2011), realizado

no município de Santa Rosa – RS, onde o valor obtido para o quesito automedicação no período

gestacional foi de 16,4% e no estudo de Fabiano & Catarina (2014) realizado no município de

Guarulhos – SP, que encontrou 13,5%.

O aumento da utilização de medicamentos ao longo dos anos, juntamente com o maior acesso

à informação sobre os diversos tipos de fármacos existentes e suas respectivas indicações, podem ter

contribuído com o hábito da automedicação por parte das gestantes (Fabiano & Catarina, 2014;

Cabral, 2008). Portanto, os números apurados em Rondonópolis representam um panorama que

carece de atenção, principalmente por parte dos profissionais de saúde, os quais devem pautar por

ações que visem reduzir a automedicação e, consequentemente, os riscos dessa prática para a saúde

das mães e de seus filhos.

Os dados obtidos pelo presente estudo evidenciaram, no caso das gestantes, uma maior

utilização de antianêmicos, seguido por vitaminas e antiinflamatórios não esteroidais (AINES). O uso

de antianêmicos é procedimento de rotina durante a gestação, no intuito de combater as altas taxas de

anemia, principalmente nos países em desenvolvimento (Mengue et al., 2001).

Tais dados são compatíveis com o estudo de Melo et al. (2009), onde o sulfato ferroso, um

antianêmico, foi utilizado por 45% e os AINES por 43,4% das entrevistadas. No levantamento

realizado no município de Recife – PE, a classe dos AINES alcançou 20,5% da taxa de uso, enquanto

as vitaminas 2,6% (Araújo et al., 2013).

Quanto as puérperas, evidenciou-se nas UBS pesquisadas, maior utilização de AINES,

seguido por antianêmicos e antibacterianos. Queiroz et al. (2015), obtiveram dados semelhantes em

puérperas lactantes após alta hospitalar, onde a categoria dos AINES foi a mais utilizada (28%),

seguido pelos polivitamínicos (26%). Mota et al. (2013), embora tenham entrevistado mulheres nos

primeiros 6 meses de lactação, também verificaram perfil semelhante para a utilização de

medicamentos, com 58% para AINES, 11% para antianêmicos e 9% para antibióticos.

Esse perfil de utilização de medicamentos no pós-parto, tanto em Rondonópolis quanto em

outras cidades brasileiras, sugere maior preocupação de se evitar processos dolorosos, infecciosos e



anêmicos, além de gerar um alerta quanto à orientação a ser dada a essas mulheres, principalmente

no que diz respeito aos efeitos causados aos lactentes.

Quanto as reações adversas, vertigens e náuseas foram as mais frequentemente relatadas pelas

gestantes entrevistadas. Segundo publicação do Ministério da Saúde sobre atenção ao pré-natal de

baixo risco (Brasil, 2012), náuseas, vômitos e tonturas são queixas mais comuns na gestação, as quais

desaparecem sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo. Portanto, não se pode

descartar a possibilidade de que os efeitos relatados sejam decorrentes da própria gravidez, e não

necessariamente reações ocasionadas pelo uso de fármacos.

A maioria das gestantes e puérperas que participaram da presente pesquisa disseram ter

recebido orientações do farmacêutico sobre os medicamentos utilizados. Esse resultado reveste-se de

importância, uma vez que revela a participação ativa desse profissional no cuidado desse grupo de

pessoas que necessita de mais atenção. É preciso considerar também que muitos acompanhamentos

são feitos sem participação de um profissional farmacêutico nas Unidades de Saúde. Para obter

melhores resultados durante esses acompanhamentos é fundamental que as pacientes sigam a

orientação farmacêutica quando esta é recebida, fator que foi avaliado nessas UBS de Rondonópolis,

onde o percentual de mulheres que seguiram as orientações foi alto.

Por outro lado, foi possível identificar que poucas mulheres em período puerperal foram

orientadas quanto aos riscos do uso de medicamentos durante a amamentação. Esse fator torna-se

preocupante, uma vez que é bastante evidenciado o fato de que inúmeros fármacos podem chegar ao

recém-nascido por meio do leite materno. Exemplo disso é a contracepção hormonal, que durante a

lactação tem seu uso limitado devido aos efeitos maléficos na qualidade e quantidade do leite

materno, transferência de hormônios para o recém-nascido e possíveis alterações no crescimento

infanto-puberal (Vieira, Brito & Yazlle, 2008).

Os resultados encontrados nas UBS pesquisadas, referente ao quesito orientação por parte dos

profissionais de saúde, ainda são baixos se avaliarmos a grande importância conquistada pelo

acompanhamento pré-natal e puerperal no âmbito da saúde pública brasileira. Cabral (2008),

detectaram 62,2% de gestantes que afirmaram já terem sido informadas por profissionais da saúde a

respeito do risco de fármacos utilizados no período gestacional.

Portanto, é possível inferir que é essencial a realização de orientações pelo farmacêutico

durante o período gestacional e puerperal, pois com o alto índice de fármacos utilizados, podem se

tornar frequentes as dúvidas que surgem sobre esses medicamentos, mostrando assim a importância

do farmacêutico no acompanhamento desse público nas UBS do país.

Aconselha-se, então, que medidas de intervenção sejam tomadas promovendo uma utilização

racional de medicamentos de tal forma a estimular processos de educação permanente junto aos



prescritores sobre a classificação de risco dos medicamentos para gestantes e puérperas, visando a

participação do farmacêutico nesse ato como orientador na capacitação dos demais profissionais de

saúde envolvidos com o pré-natal. Além da criação de grupos operativos para a melhoria da

assistência à gestante e puérpera nas UBS, onde ocorram práticas interativas entre profissionais,

usuárias e familiares, afim de melhorar o conhecimento de todos e diminuir os riscos neste período

obtendo assim, uma melhoria da qualidade das prescrições e consequentemente da atenção ao

processo gravídico-puerperal.

É preciso informar, que a presente pesquisa incluiu gestantes e puérperas atendidas em duas

UBS, o que não nos permite generalizar os resultados obtidos para a população de Rondonópolis.

Além disso, cabe a possibilidade de viés de aferição, uma vez que a utilização de entrevista como

instrumento de coleta de dados está sujeita à memória, à confusão ou mesmo à compreensão das

entrevistadas.

CONCLUSÃO

O presente estudo revelou um perfil caracterizado pelo uso consistente de fármacos por parte

de gestantes e puérperas, particularmente de preparados antianêmicos pelas gestantes e de anti-

inflamatórios pelas puérperas. Além disso, o dados revelaram índices notáveis de automedicação,

principalmente quando considera-se as características peculiares da população em estudo. Por outro

lado, há que se destacar os números que evidenciam a participação do farmacêutico no

acompanhamento dessa população, particularmente quanto ao fornecimento de orientações voltadas

a correta utilização dos medicamentos.

É preciso ressaltar, que a utilização de fármacos na gestação e no puerpério, embora seja

necessária em algumas situações, necessita de acompanhamento contínuo e estreito por parte dos

profissionais envolvidos, especialmente do farmacêutico, pois este detém conhecimentos essenciais

a esse pleito, que podem ser utilizados nas unidades de saúde da família, em ações pautadas nas

premissas da atenção farmacêutica, claro que, prezando pela interação com equipes interdisciplinares.



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Interações medicamentosas potenciais e reais em pacientes submetidos à

hemodiálise no município de Aracaju-SE, Brasil

Potential and real drug interactions in patients submitted to hemodialysis in the

city of Aracaju-SE, Brazil

Marina Ribeiro Figueredo1, Tamires Correia Santana1, Laranda de Carvalho Nascimento1, Marilia

Trindade de Santana Souza1, Lindaura da Silva Prado2, Viviane Gibara Guimarães3 & Adriana

Gibara Guimarãeas2*

1 Departamento de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, Sergipe, Brasil. 2 Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde, Universidade Federal de Sergipe, Lagarto, Sergipe,

Brasil. 3 Programa de Pós-Graduação em Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju,

Sergipe, Brasil.

* Autor correspondente: [email protected]; [email protected]. Av. Governador Marcelo Déda nº13,

Centro - Lagarto/SE, CEP 49.400-000; Phone: +55-79-21056645.

mailto:[email protected]


3221 Figueiredo, M. R. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3233 – 3246, 2019

RESUMO

A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade considerada como um grande problema de saúde

pública. Devido à sua complexidade e elevado número de comorbidades associada, é muito comum

o uso da polifármacia. O objetivo desse trabalho foi avaliar a frequência e gravidade das interações

medicamentosas nos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Trata-se de um estudo

epidemiológico transversal, no qual foram avaliadas prescrições de medicamentos de 150 pacientes

portadores DRC submetidos à hemodiálise, em uma clínica particular de Aracaju – SE. As potenciais

interações medicamentosas foram identificadas utilizando-se o banco de dados Micromedex® e as

reais interações medicamentosas foram investigadas nos prontuários dos pacientes. Projeto foi

aprovado pelo CEP/UFS sobre CAAE 64047717.5.0000.5546. Houve predominância do sexo

masculino, adultos e idosos, com 1-5 anos de tratamento hemodialítico e apresentavam como doenças

de base hipertensão e diabetes. Das 338 potenciais IMs identificadas, 38 foram consideradas reais. A

maioria destas IMs apresentavam risco importante e moderado, sobre o controle da pressão arterial,

glicemia e aumento do risco de nefrotoxicidade. O ácido acetil salicílico, insulina, diuréticos e anti-

hipertensivos foram os medicamentos que apresentaram maior número de IMs. Foi possível verificar

que a farmacoterapia de pacientes portadores de DRC apresenta elevado risco de IMs maiores e

moderadas, sendo necessária intervenções por profissional farmacêutico, a fim de garantir uma

assistência integral e mais segura.

Palavras chaves: Polifarmácia, Insuficiência Renal Crônica; Interações Medicamentosas.



ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) is a disease considered as a major public health problem. Due to its

complexity and high number of associated comorbidities, the use of polypharmacy is very common.

The aim of this study was to evaluate the frequency and severity of drug interactions (DI) in chronic

renal patients undergoing hemodialysis. This is a cross-sectional epidemiological study in which drug

prescriptions of 150 patients with CRD undergoing hemodialysis were evaluated in a private clinic

in Aracaju-SE, Brazil. Potential drug interactions were identified using the Micromedex® database

and real drug interactions was investigate by analysis of the patient's chart. Project was approved by

CEP/UFS on CAAE 64047717.5.0000.5546. There was predominance of males, adults and elderly,

with 1-5 years of hemodialysis treatment and presenting as basic diseases hypertension and diabetes.

Of the 338 potential IMs identified, 38 were considered real. Most of these MIs presented a significant

and moderate risk of blood pressure control, glycemia and increased risk of nephrotoxicity.

Acetylsalicylic acid, insulin, diuretics and antihypertensives were the drugs that presented the highest

number of IMs. It was possible to verify that the pharmacotherapy of patients with CKD presents

elevated risk of major and moderate DIs, requiring interventions by a pharmacist, in order to ensure

full and safer care.

Key words: Polypharmacy; Chronic Renal Insufficiency; hemodialysis; Drug Interactions.



Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) corresponde ao comprometimento lento, progressivo e

irreversível da função renal por mais de três meses (Olumuviwa et al., 2017). Nas últimas décadas, a

DRC vem atingindo proporções globais, com prevalência estimada entre 11 e 13% relatado em uma

recente metanálise (Hill et al., 2016), sendo considerada um problema de saúde pública (Kdigo,

2012). No Brasil, segundo o Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica (Sesso et al., 2016) o número

estimado de pacientes em terapia renal substitutiva em 1 de julho de 2016 foi de 122.825, sendo 1.013

pacientes apenas no Estado de Sergipe. A taxa de prevalência de tratamento dialítico em 2016 foi de

596 pacientes por milhão da população, sendo que neste mesmo ano, aproximadamente 39.714

pacientes iniciaram o tratamento. Deste total, 92,1% eram submetidos à hemodiálise e 7,9% a diálise

peritoneal.

Fatores como o aumento da obesidade, diabetes e hipertensão tem demonstrado ser as

principais doenças de base responsáveis pela gênese da disfunção renal (Chang, Zafar & Grams,

2018), além do envelhecimento populacional e da transição epidemiológica observada nos países em

desenvolvimento (McCracken & Phillips, 2016). Por esta razão, muitas são as morbidades associadas

à DRC. Estas condições, associadas à necessidade de terapia renal substitutiva, torna necessário o uso

de múltiplos medicamentos, caracterizando a polifarmácia. Segundo Flores & Mengue (2005), a

polifarmácia corresponde ao uso de cinco ou mais medicamentos, prescritos ou não. De fato, esta é

uma realidade observada na prática clínica associada ao manejo de doenças crônicas (Marquito et al.,

2014).

A associação concomitante de múltiplos medicamentos pode gerar interações

medicamentosas (IMs), que são consideradas como eventos adversos evitáveis, passíveis de

prevenção e de intervenção, cujos efeitos podem ser benéficos e até certo ponto esperados. Porém,

em outros casos, podem gerar resultados indesejáveis, que vão desde a ineficácia do tratamento até

eventos adversos graves (Marquito et al., 2014). Uma vez que a interação medicamentosa pode

modificar o efeito terapêutico de um medicamento quando um outro é administrado, considera-se este

evento um problema relacionado ao medicamento, uma vez que pode aumentar o risco de agravos à

saúde, prejudicar o tratamento e causar a diminuição da qualidade de vida do paciente (Secoli, 2001).

Neste sentido, o conhecimento das propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas dos

diferentes medicamentos aponta para um potencial risco de IMs. Portanto, a identificação e

classificação pelo farmacêutico torna-se uma ferramenta importante para o cuidado de pacientes com

doenças crônicas, uma vez que possibilita aperfeiçoar a sua abordagem clínica. Além disso, esta

prática aponta para a importância do profissional farmacêutico na assistência à saúde de pacientes



portadores de insuficiência renal crônica, ainda pouco difundida em países em desenvolvimento

(Pereira, 2007).

Diante do exposto, considerando a complexidade do tratamento dos pacientes portadores de

insuficiência renal crônica, além da sua limitação fisiológica em excretar os metabolitos dos

medicamentos utilizados, este estudo teve como objetivo avaliar as potenciais e reais IMs em

pacientes portadores de DRC submetidos à hemodiálise, a fim de demonstrar o risco aos quais estes

pacientes estão expostos.

Métodos

Trata-se de um estudo epidemiológico observacional de corte transversal. A pesquisa incluiu

pacientes portadores de DRC em tratamento hemodialítico de uma clínica de terapia renal substitutiva

localizada na cidade de Aracaju–SE, Brasil, entre junho de 2017 a fevereiro de 2018. Esse estudo

segue a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos (CAAE: 64047717.5.0000.5546). Para a análise dos dados, os

pacientes foram selecionados por conveniência, independentes de etnia, gênero, situação

socioeconômica e grau de instrução. Os critérios de inclusão utilizados foram: pacientes adultos em

tratamento hemodialítico na unidade e no período em que este estudo foi realizado. Todos os

pacientes que se dispuseram a participar da pesquisa assinaram um termo de livre e esclarecido.

As potenciais interações medicamentosas de 150 pacientes foram identificadas utilizando-se

o Micromedex®, banco de dados online que fornece informações em relação a possíveis IMs baseada

em evidências clínicas atualizadas e classifica as mesmas segundo o grau de risco e mecanismo da

interação. Quanto ao risco, as IMs podem ser classificadas como importante, quando há risco de vida

e exige de intervenção imediata, moderada, quando exige alteração no sistema terapêutico e

secundária, que não requer intervenções, mas podem necessitar de monitoramento (Cedraz & Santos,

2012).

Quando as IMs apresentavam problemas relativos à biodisponibilidade foram classificadas

como farmacocinéticas e quando dois fármacos que interagiam apresentavam afinidade pelo mesmo

receptor, as IMs foram classificadas como farmacodinâmicas. Além disso, foram identificadas as

manifestações clínicas relacionadas às IMs. A partir destes dados, foi realizada busca ativa em

prontuários dos sintomas associados às IMs, a fim de verificar a manifestação real das mesmas.

O perfil sócio demográfico dos pacientes foi construído com base nas informações coletadas

dos prontuários, como sexo, idade, portadores ou não de planos de saúde, ocupação, além de conter

o tempo de tratamento e doença de base.



Os dados coletados foram tabulados utilizando o programa Microsoft Office Excel® 2013

para Windows. Para a análise dos dados foi empregado o recurso da estatística descritiva, onde se

incluem as distribuições das frequências e percentual.

Resultados

Foram analisadas as prescrições de 150 pacientes portadores da DRC, em tratamento dialítico.

Desta amostra, 64,0% dos pacientes eram do sexo masculino, adultos (57,0%) e idosos (42,0%),

casados (64,0%) e com baixo grau de instrução (51,0%, compreendendo 7 % de pacientes analfabetos

e 44% de pacientes com apenas o ensino fundamental cursado). Quanto ao estado de saúde, a maioria

dos participantes apresentam hipertensão e diabetes como doença de base, sendo estas também

importantes comorbidades destes pacientes. Grande parte dos participantes possuem de 1-5 anos de

tratamento 54,0% e 53,0% têm seu tratamento financiado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (Tabela

1).

Tabela 1: Distribuição do perfil sociodemográfico dos pacientes submetidos ao tratamento dialítico.

Variáveis Número de pacientes Percentual (%) Sexo

Masculino 96 64,0

Feminino 54 36,0

Faixa Etária

20-39 anos 26 17,0

40-59 anos 60 40,0

>60 anos 63 42,0

Não informado 1 1,0

Tempo de Tratamento

< 1 ano 32 21,0

1-5 anos 82 54,0

> 5 anos 36 25,0

Escolaridade

Analfabeto 10 7,0

Ensino Fundamental 67 44,0

Ensino Médio 48 32,0

Ensino Superior 25 17,0

Situação conjugal

Casado 96 64,0

Divorciado 11 7,0

Solteiro 33 22,0

Viúvo 9 6,0

Outros 1 1,0

Doença de base

Hipertensão 23 15,0

Diabetes 16 11,0

Rins policísticos 6 4,0

Infecção urinária 2 1,0

Trauma pós-cirúrgico 1 0,7

Bexiga neurogênica 1 0,7

Não informado 106 71,0

Plano de Saúde

Convênio 70 47,0

SUS 80 53,0



Comorbidades

Diabetes 61 41,0

Hipertensão 86 57,0

Doença cardiovascular 15 10,0

Inicialmente, foram contabilizadas 338 potencias IMs na farmacoterapia de 123 pacientes,

constituindo 82% da amostra. Das potenciais IMs identificadas, 7,0% foram classificadas como

menores, 59,0% moderadas e 34,0% importantes. Quanto aos mecanismos das interações, verificou-

se que em 46,0% dos casos os medicamentos interagiam em alguma etapa relacionada à

farmacocinética e em 54,0% observaram-se interações na farmacodinâmica (Tabela 2).

Dos pacientes com possíveis IMs, 23 (18,7%) apresentaram manifestações clínicas indicativas

das interações medicamentosas, sendo, por esta razão, consideradas como reais. No total, foram

identificadas 38 IMs reais, representando 11,2% das potenciais IMs previamente mencionadas. Foi

possível verificar que grande parte das manifestações reais IMs apresentou risco moderado (58,0%)

ou maior (39,0%) (Tabela 2), indicando a necessidade de alteração no sistema terapêutico do paciente

ou de intervenção imediata devido ao risco de vida, respectivamente. Quanto aos mecanismos das

interações, houve a predominância das IMs associadas à farmacocinética (55,0%) (Tabela 2).

Tabela 2: Potenciais e Reais interações medicamentosas.

As potenciais IMs mais frequentes estão demonstradas na Tabela 3. Pode-se observar que as

duas potenciais IMs de maior risco e mais frequentes nos pacientes poderiam acontecer pela

associação do ácido acetilsalicílico (AAS) e diurético, com potencial de causar nefrotoxicidade. A

potencial IM classificada como moderada que apresentou maior frequência poderia ocorrer entre

AAS e a insulina, desencadeando hipoglicemia nos pacientes. De forma geral, o AAS, a insulina e os

anti-hipertensivos foram os medicamentos que apresentaram maior chance de interagir com outros

medicamentos presentes na farmacoterapia destes pacientes (Tabela 3).

Classificação IMs Potenciais IMs Reais

Quanto à gravidade Nº % Nº %

Secundária 24 7,0 1 3,0

Moderada 198 59,0 22 58,0

Importante 116 34,0 15 39,0

Quanto ao mecanismo Nº % Nº %

Farmacocinética 157 46,0 21 55,0

Farmacodinâmica 181 54,0 17 45,0



Tabela 3: Potenciais interações medicamentosas mais frequentes apresentadas pelos pacientes em

tratamento dialítico.

MEDICAMENTOS EFEITO RISCO N (%)

AAS e Furosemida Redução da eficácia diurética e

eventual nefrotoxicidade Importante 16 (4,69%)

AAS e Insulina Hipoglicemia Moderada 15 (4,39%)

AAS e Hidroclorotiazida Redução da eficácia diurética e

eventual nefrotoxicidade Importante 7 (2,05%)

AAS e Metoprolol Aumento da pressão arterial Moderada 7 (2,05%)

Carvedilol e Insulina

Hipoglicemia ou hiperglicemia

causando diminuição dos sintomas de

hipoglicemia

Moderada 7 (2,05%)

Levotiroxina e Sevelamer Diminuição da absorção de levotiroxina Moderada 7 (2,05%)

Losartana e Insulina Risco aumentado de hipoglicemia Moderada 7 (2,05%)

Omeprazol e Complexo B Diminuição da absorção da

cianocobalamina Secundária 7 (2,05%)

As IMs reais mais frequentes estão representadas na Tabela 4. Semelhante às potenciais IMs,

as reais IMs mais frequentes também estavam associadas ao uso do AAS e medicamentos diuréticos.

Grande parte das reais IMs tinham como efeito a redução do controle da pressão arterial e da glicemia

além da nefrotoxicidade.

Tabela 4: Reais interações medicamentosas.

MEDICAMENTO EFEITO RISCO N (%)

AAS e Furosemida Redução da eficácia do diurético e

possível nefrotoxidade Importante 5 (15,78%)

AAS e Hidroclorotiazida Redução da eficácia diurética e eventual

nefrotoxicidade Importante 4 (10,52%)

AAS e Carvedilol Diminuição do efeito anti-hipertensivo Moderada 3 (7,89%)

Dipirona e Hidroclorotiazida Redução da eficácia diurética e possível


AAS e Insulina Aumenta os riscos de hipoglicemia Moderada 2 (5,26%)

Carvedilol e Rifampicina Diminuição da resposta terapêutica ao

carvedilol Moderada 2 (5,26%)

AAS e Metoprolol Aumento da pressão arterial Moderada 2 (5,26%)

Ramipril e Valsartana

Aumento do risco de eventos adversos

(hipotensão, síncope, hipercalemia,

alterações da função renal, insuficiência

renal aguda)

Importante 1 (2,63%)



Captopril e

Olmesartana/Anlodipino

Aumentado de eventos adversos

(hipotensão, síncope, hipercalemia,

alterações na função renal, insuficiência

renal aguda)

Importante 1 (2,63%)

Dipirona e Furosemida Redução da eficácia diurética e possível


Amitriptilina e Clonidina Diminuição da eficácia anti-hipertensiva Importante 1 (2,63%)

Clortalidona e Enalapril Redução da pressão arterial Moderada 1 (2,63%)

Atenolol e AAS Diminuição da eficácia do anti-

hipertensivo Moderada 1 (2,63%)

AAS e Enalapril Diminuição da eficácia do enalapril Moderada 1 (2,63%)

Nifedipino e Rifampicina Diminuição da exposição ao nifedipino Importante 1 (2,63%)

AAS e Bisoprolol Aumento da pressão arterial Moderada 1 (2,63%)

Insulina e Bisoprolol Hipoglicemia ou hiperglicemia;

Diminuição dos sintomas de hipoglicemia Moderada 1 (2,63%)

Enalapril e Rifampicina Diminuição da eficácia do enalapril Moderada 1 (2,63%)

Carvedilol e Metildopoa

Resposta exagerada hipertensiva,

taquicardia ou arritmias durante o estresse

fisiológico ou exposição a catecolaminas

exógenas

Moderada 1 (2,63%)

Ramipril e AAS Diminuição da eficácia do ramipril Moderada 1 (2,63%)

Amitriptilina e Propranolol Aumento da exposição ao propranolol;

Aumento do risco de hipotensão postural Moderada 1 (2,63%)

Clonidina e Propranolol

Aumentado de bradicardia sinusal;

Resposta exagerada à retirada da clonidina

(hipertensão aguda)

Moderada 1 (2,63%)

Oxicarbamazepina e Sinvastatina Exposição reduzida à sinvastatina Moderada 1 (2,63%)

AAS e Nevibolol Aumento da pressão arterial Moderada 1 (2,63%)

Metildopa e Amitriptilina Elevação da pressão arterial Moderada 1 (2,63%)

Discussão

Nesse estudo foram avaliadas prescrições de 150 pacientes com insuficiência renal crônica,

submetidos a tratamento hemodialítico. As características sociodemográficas dos participantes

assemelham-se ao perfil dos pacientes em hemodiálise em todo território brasileiro, com predomínio

de homens, adultos e idosos, com baixa escolaridade e portadores de hipertensão e diabetes (Sesso et

al., 2016). Esses resultados também corroboram com o estudo de Al-Ramahi et al. (2016), no qual

observou-se perfil de pacientes semelhantes na Palestina.



Devido à gravidade da doença e das diversas comorbidades associadas, é necessário um

tratamento prolongado com múltiplos fármacos, o que oferece um risco de ocorrência das IMs (Secoli,

2001). A partir de diversas evidências da prática clínica, potenciais IMs são estimadas pelo uso

concomitantes de diferentes fármacos. A fim de proporcionar melhor manejo da farmacoterapia, estas

potenciais IMs são classificadas quanto à gravidade da manifestação clínica e quanto ao seu

mecanismo de ação. Desta forma, a identificação e minimização dos efeitos desta IMs conferem uma

assistência mais segura e efetiva aos pacientes (Al-Ramahi et al., 2016).

Em suma, das 338 potenciais IMs distribuídas entre os 150 pacientes, apenas 38 foram

confirmadas em 23 pacientes, estudos realizados por Marquito et al. (2014), foram encontradas 1.364

IMs em 558 prescrições analisadas sendo 16,8% de gravidade maior e 0,4% contraindicadas, IMs

potenciais foram detectadas em 418 pacientes, correspondendo a 74,9% das prescrições. mostrando

a similaridade dos resultados quando analisados proporcionalmente. As IMs reais identificadas

apresentam riscos elevado e moderado aos pacientes, sendo necessária a realização de intervenções

na farmacoterapia realizada por um farmacêutico. De fato, diversos estudos têm demonstrado que

pacientes em polifarmácia e portadores de doenças crônicas estão mais expostos a apresentarem

eventos adversos originados da interação entre diferentes fármacos utilizados (Rodrigues et al., 2015).

Como também a presença do farmacêutico é essencial para evitar potenciais IMs principalmente em

pacientes com insuficiência renal (Malone et al., 2004).

Vale ressaltar que, na DRC o principal sistema de depuração de fármacos encontra-se

ineficiente, o que leva a um acúmulo dos produtos metabólicos destes medicamentos e com isso, risco

elevado de eventos adversos e IMs (Patel et al., 2011). Por esta razão, os pacientes no estágio mais

avançado de DRC realizam terapia renal substitutiva, principalmente a hemodiálise. Esta terapia

corresponde a um circuito extracorpóreo capaz de remover toxinas, água e sais minerais que são

gerados pelo metabolismo corporal (Miners et al., 2017). No entanto, nem sempre os fármacos e seus

metabólitos são dialisáveis, o que representa um risco para estes pacientes.

Além disso, algumas IMs, como AAS x Furosemida e AAS x Hidroclotiazida, apresentam

nefrotoxidade como consequência. Este fato pode agravar ainda mais o estado de saúde dos pacientes

e levando à potencialização da DRC, além de fornecer um risco adicional à pacientes transplantados

(Riella, 2010). É perceptível também que grande parte das interações reais possui mecanismo

farmacocinético, ou seja, estão relacionados à absorção, biodisponibilidade, metabolismo e/ou

excreção. Sendo o metabolismo a etapa mais longa a ser percorrida pelo fármaco, é justificável que a

maioria das interações ocorra nela, sendo agravado nesse tipo de doença devido as suas dificuldades

principalmente de excreção potencializando assim algumas interações (Riella, 2010).

O rim é um órgão importante na manutenção da homeostase da glicose. Juntamente com o

fígado, têm a função de manter a normoglicemia, sendo o rim que contribui com cerca de 15% a 20%



da produção total de glicose e o fígado é o responsável pelo restante. A DRC geralmente cursa com

resistência à insulina, pois há uma diminuição na afinidade do hormônio pelos receptores celulares

na presença de acidose metabólica e pela redução da captação de glicose pelas células musculares

esqueléticas. Por outro lado, com a evolução da insuficiência renal, ocorre redução da degradação da

insulina (Wagner, Tata & Fink, 2015). A insulina exógena, necessária para o tratamento da diabetes

que emerge como comorbidade ou doença de base, não sofre metabolismo de primeira passagem,

tornado o rim o protagonista na eliminação da insulina, e considerando que os pacientes portadores

de DRC possuem falhas renais graves, a depuração da insulina não é eficiente (Betônio et al., 2016;

Neves et al., 2009) tornando-a um medicamento potencialmente perigoso que pode conduzir à morte

por hipoglicemia. Considerando a insuficiência renal dos pacientes, associada à redução da glicemia

durante o tratamento hemodialítico, há o aumento do risco de hipoglicemia e intercorrências durante

o tratamento (Betônio et al., 2016). Deste modo, o uso da insulina deve ser rigorosamente controlado,

e as interações deste com outros medicamentos, deve ser sempre que possível evitada.

Outro aspecto relevante ao se analisar as reais IMs é o efeito das mesmas sobre o controle da

pressão arterial. A hipertensão arterial, além de ser uma das doenças de base mais frequentes para o

desenvolvimento da DRC, é uma comorbidade bastante observada nesta população. Além disso, o

próprio tratamento hemodialítico pode conduzir a alterações hemodinâmicas sintomáticas (Alsahli &

Gerich, 2018). Deste modo, o manejo da pressão arterial e a minimização de IMs que contribuam

com a alteração dos níveis pressóricos é de extrema importância, em virtude das consequências,

muitas vezes letais, da hipotensão, devido principalmente a osmolaridade e/ou taxa de recarga

plasmática (Kinet et al., 1982) e da hipertensão, como rebaixamento dos níveis de consciência e

acidente vascular encefálico, respectivamente.

Deste modo, estes achados tornam-se relevantes não apenas por estimar o risco aos quais estes

pacientes estão expostos, mas por alertarem a necessidade do cuidado pelo profissional farmacêutico,

o qual corresponde a um membro essencial na equipe multidisciplinar das clínicas de diálise,

responsável por diversas atribuições como regulamentado pela Resolução nº 500 de 19 de janeiro de

2009 do Conselho Federal de Farmácia (Brasil, 2009). Porém, a presença do profissional

farmacêutico ainda não é exigida como membro da equipe multiprofissional pela Agência Nacional

de Vigilância Sanitária, segundo a RDC Nº 154 (Brasil, 2004) e RDC Nº 11 (Brasil, 2014). Neste

sentido, para a mudança do atual cenário faz-se necessário o empenho dos órgãos fiscalizadores da

profissão farmacêutica e das atividades exercidas nestas instituições, a fim de fornecer evidências que

subsidiem a incorporação obrigatória dos mesmos como membros da equipe multiprofissional de

cuidados ao paciente hemodialítico.



Conclusão

Através deste estudo foi possível verificar que os pacientes em polifarmácia que realizam

hemodiálise estão expostos a diferentes interações medicamentosas reais, bem como potenciais.

Deste modo, para a minimização dos riscos de agravos à saúde, faz-se necessário um cuidado

especializado por profissional farmacêutico, a fim de garantir uma assistência integral dos pacientes

portadores de insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise. Vale ressaltar que, para uma

análise mais aprimorada destas IMs, mais estudos devem ser realizados, considerando a adesão à

farmacoterapia, horários do uso dos medicamentos, taxa de filtração glomerular e diurese residual, o

que possibilitará a identificação precisa da veracidade destas IMs.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Nefroclínica, aos pacientes e os seus familiares pela disponibilidade

em participar do estudo.

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Avaliação da qualidade microbiológica de bases cosméticas durante uso pelo

consumidor

Cintia Dantas Fraga1; Maria Fernanda da Silva Correia 1 & Nathália Silveira Barsotti 2*

1 Alunas do curso de Farmácia da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo 2 Docente da Escola de Ciências da Saúde da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo

*CORRESPONDÊNCIA:

Nathalia Silveira Barsotti. Escola de Ciências da Saúde da Universidade Anhembi Morumbi , R. Dr. Almeida Lima, 1134

- Parque da Mooca, São Paulo - SP, 03164-000, São Paulo, Brasil - Phone: +55 11 4007-1192; e-mail:

[email protected]


3235 Fraga, C. D.; Correia, M. F. S.; Barsotti, N. S. Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3247 – 3262, 2019

RESUMO

Produtos cosméticos podem ser fonte de crescimento de microrganismos, alguns inclusive

patogênicos. Os consumidores podem utilizar ou armazenar cosméticos de forma inadequada,

comprometendo a qualidade do produto e gerando risco à saúde. Analisar amostras de bases faciais

cosméticas, dentro do prazo de validade e em uso pelos consumidores com o intuito de verificar a

qualidade microbiológica das mesmas. Foi realizada o isolamento, identificação e contagem de

microrganismos viáveis totais, coliformes totais e patógenos específicos, através de testes

microbiológicos de cultura. A qualidade microbiológica das amostras desse estudo foi atestada nas

análises realizadas e demonstra estar de acordo com as normas regulatórias da RDC n° 481/99.

Verificou-se que todas as bases cosméticas testadas apresentavam em suas formulações matérias

primas diversas com a finalidade de conservação, devendo-se a isso a garantia da qualidade, mesmo

quando o produto é submetido a uso inadequado. A maioria das bases cosméticas testadas não

representam risco para o consumidor durante o uso. No entanto, testes como esse devem ser realizados

com frequência não apenas em produtos cosméticos intactos, mas também durante a utilização do

produto, para garantir que a conservação da qualidade seja mantida durante a validade estipulada pelo

fabricante.

Descritores: Cosmético; Controle de Qualidade; Estabilidade de Produtos Cosméticos;

Microbiologia de Cosméticos



ABSTRACT

Cosmetic products can be a source of microorganisms growth, some even pathogenic. Consumers

may use or store cosmetics improperly, compromising product quality and posing a health risk. To

analyze samples of cosmetic facial foundations, within the validity period and in use by consumers

with the purpose of verifying the microbiological quality of the same. Isolation, identification and

counting of total viable microorganisms, total coliforms and specific pathogens were carried out

through microbiological culture tests. The microbiological quality of the samples from this study was

attested in the analyzes carried out and demonstrated to be in accordance with the regulatory norms

of brazilian RDC No. 481/99. We verified that all the tested cosmetic foundations presented in their

diverse active formulations for the purpose of conservation, being due to this the guarantee of the

quality, even when the product is submitted to inadequate use. Most of the cosmetic foundations bases

tested pose no risk to the consumer during use. However, such tests should be performed frequently

not only on intact cosmetic products but also during the use of the product to ensure that quality

retention is maintained for the duration stipulated by the manufacturer.

Keywords: Cosmetic; Quality Control; Cosmetic Stability; Cosmetic Microbiolo



1. INTRODUÇÃO

A indústria cosmética é um segmento da indústria química, cujas atividades são vinculadas à

manipulação de formulações destinadas à elaboração de produtos de aplicação no corpo humano para

limpeza, embelezamento, ou para modificar a aparência sem afetar sua estrutura ou funções. Portanto,

a noção de cosmético vincula-se com produtos com a finalidade, essencialmente, de melhoria da

aparência do consumidor.

De acordo com a Associação Brasileira da Indústria de Higiene Pessoal Perfumaria e Cosméticos

(ABIHPEC) em 2015 o mercado da beleza tem demonstrado ser promissor no Brasil, elevando o país

ao terceiro maior consumidor de produtos e serviços de beleza no mundo, ficando atrás apenas dos

Estados Unidos e Japão (Ros, 2016).

No Brasil o controle da fabricação e da importação de todos os produtos cosméticos é feito pelo

Ministério da Saúde por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que busca

promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e

consumo de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos

processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos,

aeroportos, fronteiras e recintos alfandegários (Anvisa, 2017).

A ANVISA define os produtos cosméticos como:

“preparações constituídas por substâncias naturais ou sintéticas, de uso

externo nas diversas partes do corpo humano, pele, sistema capilar, unhas,

lábios, órgãos genitais externos, dentes e membranas mucosas da cavidade

oral, com o objetivo exclusivo ou principal de limpá-los, perfumá-los, alterar

sua aparência e ou corrigir odores corporais e ou protegê-los ou mantê-los em

bom estado” (Brasil, Resolução - RDC Nº 07/ 2015).

Os produtos de higiene pessoal, cosméticos e perfumes que são destinados à comercialização devem

ser devidamente fabricados e regularizados por indústrias habilitadas e inspecionadas pela autoridade

sanitária competente. Atualmente a norma em vigor que dispõe sobre boas Práticas de Fabricação de

Cosméticos, Produtos de Higiene Pessoal e Perfume é a RDC nº 48/2013, juntamente harmonizada

aos Estados-parte do Mercosul. Nesta Resolução são estabelecidos os procedimentos e as práticas

que o fabricante deve aplicar para assegurar que as instalações, métodos e processos usados na

fabricação de produtos de higiene pessoal, cosméticos e perfumes sejam adequados de modo a

garantir qualidade desses produtos, e o fabricante é responsável pela qualidade do produto (Brasil,

Resolução - RDC nº 48/2013).

Com a preocupação da boa aparência que contribui para elevação da autoestima, o uso de produtos

cosméticos é amplamente instituído na nossa sociedade. No entanto, por falta de informação ou



descuido, os consumidores se esquecem de averiguar a validade dos produtos, ou a forma adequada

de armazenamento, e isso representa um grande risco à saúde, pois as fórmulas com o tempo perdem

o efeito de conservação microbiológica devido a oxidação dos ativos que acarreta a proliferação de

bactérias e fungos, o que pode ocasionar em contaminações e doenças, como as dermatites e infecções

cutâneas (Gomes et al., 2015).

A limpeza e sanitização são fundamentais nos processos produtivos de qualquer produto farmacêutico

e cosmético. Os procedimentos de fabricação definem a qualidade do produto final em relação à

quantidade de microrganismos, já que se tratam de produtos não estéreis (Yamamoto et al., 2004).

Os cosméticos são produtos não estéreis que podem sofrer contaminação em diversas etapas, desde a

fabricação até sua utilização, portanto, do ponto de vista microbiológico, os produtos cosméticos para

maquiagem, servem como fontes de nutrientes para vários tipos de microrganismos, devido sua

composição complexa (Benvenutti et al., 2016).

Os setores de Controle de Qualidade das indústrias possuem a função de averiguar se os parâmetros

descritos nas normas de Boas Práticas de Fabricação (BPF) estão sendo corretamente executados, e

também realizar análises qualitativas e quantitativas de carga microbiana do produto (Andrade et al.,

2005).

O Controle de Qualidade deve ser realizado desde o momento do recebimento da matéria prima, e a

Garantia da Qualidade abrange o controle de instalações, armazenamento, manipulação,

armazenamento, transporte e dispensação desses produtos (Alves et al., 2009).

A ANVISA exige a garantia de qualidade desses produtos, sendo a Garantia da Qualidade responsável

pela implantação de normas de Boas Práticas de Fabricação (BPF) e Controle de Qualidade, a fim de

manter a integridade do produto, visando a saúde do consumidor final. A ANVISA também é

responsável pela autorização e comercialização destes produtos, atuando como órgão fiscalizador que

estabelece normas para os estabelecimentos fabricantes, verificando todo seu processo de produção,

técnicas e métodos empregados, com finalidade de garantir a qualidade do produto que chega ao

consumidor (Yamamoto et al., 2004).

As bases faciais correspondem ao primeiro produto aplicado na face depois do hidratante e

representam o cosmético colorido facial com o maior impacto na integridade da pele. Basicamente,

as bases faciais são hidratantes pigmentados que duram cerca de 8 horas ou mais antes de removidos

(Bolognia et al., 2015).

Os principais ingredientes contidos nas bases e suas funções na formulação são pigmentos,

responsáveis pela cor do produto na pele; talco, que auxilia o deslizamento do produto;

trietanolamina, para controle do pH e manutenção da estabilidade da emulsão; cera carnauba, um óleo

que proporciona espalhabilidade do produto e aumenta a consistência; lecitina, que melhora a



aparência da pele seca, reduzindo a descamação e melhorando a maleabilidade; e tocoferol, agente

condicionante para a pele (Farmacopéia Brasileira, 2010).

É importante ressaltar que na composição de dermocosméticos pode haver componentes

potencialmente perigosos para a saúde que levam a irritações e alergias cutâneas ou até mesmo

doenças mais graves (Bolognia et al., 2015).

Os produtos cosméticos tanto faciais quanto de uso corporal são compostos por reagentes ou matérias

primas de compostos orgânicos, por isso, tem a capacidade de crescimento e reprodução de

microrganismos.

A contaminação microbiológica pode ocasionar ao comprometimento da eficácia do produto, devido

à instabilidade da formulação, alterações das características organolépticas, inativação dos princípios

ativos e excipientes da formulação, resultando muitas vezes na perda da credibilidade na marca, além

de prejuízos para o consumidor quando apresenta riscos mais graves à saúde, principalmente em casos

de microrganismos patogênicos. Em alguns casos, a administração de produtos contaminados pode

agravar quadros clínicos de pacientes já debilitados por alguma doença pré-estabelecida, por isso, a

análise microbiológica é uma dentre as várias exigências critérios de segurança a serem considerados

em produtos cosmético (Gomes et al., 2015).

A resolução RDC nº 481/99, da Anvisa, estabelece os parâmetros de controle microbiológico para os

produtos de higiene pessoal, cosméticos e perfumes, sendo as bases cosméticas faciais enquadradas

como Tipo II. De acordo com esta resolução, os microrganismos que devem ser analisados e os

padrões estabelecidos são listados em uma tabela que indica a área de aplicação e a faixa etária do

consumidor e os parâmetros de limites de aceitabilidade de contagem de microrganismos (Brasil,

Resolução - RDC nº 481/1999).

As Boas Práticas de Fabricação, o controle da qualidade microbiológica e o conhecimento das

principais fontes de contaminações durante o processo de produção são imprescindíveis para garantir

a qualidade e segurança do produto. Isso pode ser feito através da implantação de rotinas de limpeza

e processos de desinfecção e esterilização, envolvendo os pontos críticos no fluxo de produção e os

profissionais que participam do processo (Oliveira et al., 2016).

O processo de envase e rotulagem de fármacos, medicamentos e cosméticos é uma preocupação

constante para as farmácias e indústrias destes produtos. O controle de qualidade microbiológica de

material de acondicionamento possui extrema importância, pois está relacionada diretamente com a

saúde pública, já que uma embalagem contaminada transfere a contaminação para o produto

armazenado. Já, a contaminação durante o processo de fabricação é muito menor, podendo haver

exceções caso não cumpra alguma etapa, colocando a qualidade em risco, pois o fabricante deve

seguir as normas de BPF e a Análise Microbiológica em cosmético e a Resolução RDC N° 481/99



onde são definidos os parâmetros para o controle microbiológicos de produtos de higiene pessoal e

cosméticos (Fiorentino et al., 2008; Brasil, Resolução - RDC nº 481/1999).

Considerando o destaque que os produtos cosméticos, em especial as bases cosméticas possuem no

mercado, aliado à importância da necessidade de garantir a segurança desses produtos, este trabalho

tem como objetivo avaliar a qualidade de bases cosméticas líquidas, com no mínimo três meses de

utilização para constatar possíveis contaminações durante seu uso e forma de armazenamento.

Objetivou-se com esse estudo avaliar possíveis contaminações durante o uso pessoal de bases faciais,

analisando o controle de crescimento microbiológico e sua respectiva estabilidade. Na literatura

brasileira, não foi encontrado nenhum outro trabalho que avalia os parâmetros microbiológicos de

bases cosméticas sob utilização do consumidor.

2. MATERIAL E MÉTODOS

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da Universidade Anhembi Morumbi de nº 2.560.685, aprovado em 23/03/2018. As 7 unidades

de bases cosméticas foram obtidas a partir de doação dos usuários. Os voluntários responderam um

questionário estruturado com objetivo de esclarecer a forma de utilização do produto, armazenagem,

frequência de uso, tempo de uso e marca do produto, além da assinatura de um Termo de Livre

Esclarecimento comprovando a doação do produto para as análises nesse estudo. Foram convidados

voluntários que pudessem ceder bases líquidas dentro do prazo de validade e com pelo menos 3 meses

de uso. Todos participantes foram esclarecidos quanto à finalidade do projeto. As análises

microbiológicas foram realizadas no Laboratório de Pesquisas da Universidade Anhembi Morumbi.

2.1 Métodos

2.1.1 Preparo da amostra - diluições seriadas para contagem de viáveis totais e coliformes totais

Sob condições assépticas, 10g do material foi coletado diretamente das embalagens, com auxílio de

espátula metálica, e transferido para Becker estéril contendo 90mL de solução fisiológica acrescida

de 0,4% de polissorbato 80, para processamento e inativação do sistema conservante, Em alguns

casos, não foi possível obter o peso sugerido, nessas situações a diluição com o sistema de diluição

foi de 1:10. Em seguida, 1mL da amostra foi transferida para um frasco (balão) contendo 9 ml de

Caldo Letheen (diluição 1:10) e após homogeneização, foi realizada diluição seriada até 1:10(6). Esse

mesmo procedimento foi repetido para a inoculação e diluição seriada no Caldo Lauril.



2.1.2. Semeadura em “pour plate” para contagem de heterotróficos viáveis totais

Cada diluição preparada em caldo Letheen na etapa anterior foi semeada em técnica de “pour plate”

em Ágar TSA (Ágar Soja-Triptona). Em condições assépticas, 1ml de cada diluição foi transferida

ao centro de uma placa de Petri de vidro esterilizada e vazia. Em seguida, foi acrescentado

aproximadamente 20mL de Ágar TSA liquefeito. A placa foi homogeneizada e deixada em repouso

para solidificação do ágar e incubadas em estufa bacteriológica a 36º C por 24-48h.

2.1.3 Semeadura em superfície para pesquisa e contagem coliformes totais

Cada diluição preparada em caldo Lauril na primeira etapa foi semeada em superfície de Ágar

MacConkey. Foram acrescentados sobre a superfície de cada ágar 10uL da respectiva diluição e

espalhadas sobre toda a superfície do meio, semeando completamente a placa, com auxílio de alça

bacteriológica. As placas foram incubadas em estufa bacteriológica a 36º C por 24-48h.

2.1.4 Identificação de coliformes termotolerantes (E. coli)

As colônias de bactérias crescidas em Ágar MacConkey foram observadas em relação aos seus

caracteres morfológicos e reações ocorridas no meio de cultura. As colônias que obtiveram

crescimento com características específicas foram repicadas em meio seletivo Rugai&Araújo. Os

tubos repicados foram incubados em estufa bacteriológica a 36ºC por 24-48h e posteriormente as

alterações do meio foram analisadas para identificação do microrganismo isolado. Também foram

realizados esfregaços corados pela técnica de Gram e prova bioquímica de oxidase.

2.1.5 Semeadura em superfície para pesquisa e contagem de patógenos específicos

Foram realizados testes específicos para isolamento e identificação de Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosas e bolores e leveduras em geral. Cada diluição preparada em caldo Lauril

na primeira etapa foi semeada em superfície de ágar seletivo para cada um dos patógenos pesquisados

(Ágar Manitol-Sal – S. aureus; Ágar Cetrimide – P. aeruginosas; Ágar Sabouraud – bolores e

leveduras). Foram acrescentados sobre a superfície de cada ágar 10uL da respectiva diluição e

espalhadas sobre toda a superfície do meio, semeando completamente a placa, com auxílio de alça

bacteriológica. As placas foram incubadas em estufa bacteriológica a 36º C por 24-48h.

2.1.6 Identificação de patógenos específicos

As colônias de microrganismos crescidas em ágares seletivos foram observadas em relação aos seus

caracteres morfológicos e reações ocorridas no meio de cultura. Também foram realizados esfregaços

corados pela técnica de Gram na análise de bactérias e microscopia direta para o caso de crescimento



de leveduras e bolores. Provas bioquímicas de catalase, oxidase e coagulase foram realizadas para a

caracterização final dos isolados microbianos.

3. RESULTADOS

Foram testadas bases cosméticas faciais em uso, dentro do prazo de validade, de marcas

comercializadas por indústrias renomadas e de grande consumação.

De acordo com as respostas ao formulário preenchido pelos doadores das bases faciais, pode-se

constatar que a maioria dos usuários armazenam o produto dentro da bolsa de uso pessoal, inserido

em uma nécessaire próprio para produtos de higiene pessoal (Figura 1). Além disso, a forma de

aplicação do produto varia entre os usuários. A aplicação direta na pele com espalhamento com os

dedos ou a aplicação por meio de uso de esponja de maquiagem ou pincéis são costumes equivalentes

entre as participantes do estudo.

Foi constatado que 50% das participantes mantinham e faziam uso do produto há mais de um ano

após a abertura do lacre e, a frequência de utilização era alta, acima de 10 vezes após a abertura do

produto, correspondendo a 83,3% das voluntárias.

Foi questionado se antes da aplicação do produto era comum a higienização das mãos e 66,7% das

participantes afirmaram que sim. Sobre a higienização dos fômites utilizados para aplicação da

maquiagem foi constatada que a maioria das participantes (66,7%) tem o hábito de higienizá-los,

especialmente após o descuido de armazenamento.

Figura 1: Hábitos de uso e armazenamento das bases faciais pelos consumidores



Avaliou-se também o hábito de compartilhamento das bases cosméticas e dois terços das participantes

dizem fazer uso exclusivo do produto cosmético.

As análises microbiológicas dos produtos avaliados demonstraram baixa contaminação. Apenas as

amostras 4, 5 e 7 apresentaram crescimento de heterotróficos totais na técnica de semeadura de

profundidade (método de pourplate) com crescimento de colônias abaixo do ágar TSA, sendo

provável a presença de microrganismos anaeróbios estritos. Não sendo observado crescimento em

nenhum outro meio (Tabela 1).

Tabela 1: Resultados dos testes microbiológicos em bases cosméticas faciais.

Amostras

Heterotróficos

totais (método

de poorplate)

Coliformes

Totais

Patógenos Específicos

P.

aeruginosa S. aureus Bolores

1 Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente



4 3,2x102 UFC/mL Ausente Ausente Ausente Ausente




UFC/ mL: unidade de formação de colônias por mililitro.

4. DISCUSSÃO

Este estudo buscou avaliar o controle microbiológico de bases cosméticas em utilização para

averiguar se o sistema conservante e as condições de armazenamento e uso poderiam influenciar na

contaminação e proliferação microbiana no produto cosmético.

As análises de controle de qualidade microbiológico foram realizadas pelos métodos preconizados na

5ª edição da Farmacopéia Brasileira (Farmacopéia Brasileira, 2010). Para evitar resultados falso-

negativos, as amostras foram preparadas com uma solução para inativação do sistema conservante

usualmente presentes nessas formulações cosméticas. A neutralização do efeito inibitório foi

realizada utilizando-se 0,4% de polissorbato 80 (Tween 80) na diluição maior das amostras

(Vasconcelos et al., 2015).

A preocupação com a qualidade microbiológica de produtos cosméticos é amplamente relatada nas

literaturas. A segurança microbiológica tem como principal objetivo a proteção do consumidor contra

microrganismos potencialmente patogênicos, juntamente com a preservação do produto resultante da



deterioração biológica e físico-química. Contudo, estudos específicos de determinadas classes de

produtos farmacêuticos são restritos, sendo em sua maioria sobre a qualidade microbiológica de

produtos recém-fabricados. Poucos estudos na literatura demonstram análises de qualidade em

produtos sob utilização pelo consumidor (Benvenutti et al., 2016; Campana et al., 2006; Gomes et

al., 2015; Fellini et al.,2014; Oliveira et al. 2016 e Rito et al., 2012Halla et al., 2018; Santos et al.,

2016; Zeiton et al., 2015; Rito et al., 2012; Campana et al., 2006).

Um trabalho realizado em Bangladesh cita que a contaminação microbiológica de medicamentos tem

sido amplamente relatada, porém, os relatos sobre qualidade de produtos cosméticos são pouco

disponíveis, pois o país não possui tradição na fabricação de produtos cosméticos e a maioria dos

produtos são importados. Em testes microbiológicos e bioquímicos realizados por esses

pesquisadores para alguns tipos de cosméticos como sabonete, xampus, loções, cremes, foram

relatados extrema contaminação com bactérias e bolores em praticamente todas as amostras avaliadas

(Noor et al., 2015).

Campana et al. 2006 foram mais a fundo nessa questão e avaliaram a qualidade microbiológica de

produtos cosméticos durante a utilização pelos consumidores. Foram testados 91 produtos cosméticos

e assim como o esse estudo, encontraram uma baixa contaminação microbiana. Os autores relataram

que a contaminação de produtos cosméticos é relativamente incomum, mas alguns produtos podem

ser incapazes de suprimir o crescimento de vários microrganismos e, portanto, representam um risco

potencial à saúde (Campana et al., 2006).

A qualidade microbiológica das amostras desse estudo foi atestada nas análises realizadas e

demonstra estar de acordo com as normas regulatórias descritas na Resolução n° 481 de 23 de

setembro de 1999, a qual dispões os parâmetros de controle microbiológico para produtos de higiene

pessoal, cosméticos e perfumes, estando todos os achados dentro dos parâmetros especificados pela

legislação (Brasil, Resolução - RDC nº 481/1999).

É interessante notar que as amostras as quais houveram crescimento, foram de consumidoras que

tinham por hábito aplicar o cosmético diretamente na pele com espalhamento pelos dedos. Esse fato

pode corroborar, portanto, com a contaminação por bactérias anaeróbias presentes na microbiota da

pele. Além do mais, um dos produtos que apresentou crescimento em profundidade no ágar TSA

(amostra 7) foi reportado ser de uso coletivo, em um salão de beleza.

O nível de contaminação microbiológica num produto não estéril, como o de formulações cosméticas,

é permitido como descrito na legislação vigente. (Brasil, Resolução - RDC nº 481/1999). É

imprescindível que estes valores estabelecidos sejam mantidos nos produtos durante a sua utilização,

apesar da inevitável contaminação pelos usuários. A forma definida pela indústria cosmética é a

adição de agentes conservantes adequado nos produtos, o que garante o controle do crescimento

microbiano mesmo antes de serem comercializados. É observado que em duas ocasiões distintas



pode dar-se a contaminação: durante o processo de fabricação, estocagem e transporte até o produto

encontrar-se com o usuário, e durante o manuseio pelo usuário ser utilizado de formas indevidas

(Oliveira, 2008; Campana et al., 2006; Brasil, Resolução - RDC nº 481/1999).

Apesar dos resultados encontrados, podemos identificar que todas as amostras se mantêm no

parâmetro de tolerabilidade, já que as formulações cosméticas são consideradas produtos não-estéreis.

Com isso, podemos concluir que as participantes que cederam as bases cosméticas analisadas no

presente estudo, em geral, apresentam boa conduta de utilização e armazenamento para garantia da

conservação dos cosméticos. (Mota, et al., 2016).

Outro fator importante de se ressaltar é que o sistema conservante presente nas formulações estão

cumprindo com seu papel e garantindo a qualidade do produto dentro da validade proposta pelo

fabricante. Num estudo conduzido por Benvenutti, et al. 2016, foi avaliada a qualidade

microbiológica de quinze amostras de cosméticos faciais de uso coletivo, das quais três delas

apresentaram contaminação por Staphylococcus coagulase positiva, sugestivo para Staphylococcus

aureus. Os autores sugerem que nestes produtos o sistema de conservantes utilizado não cumpriu sua

finalidade de proteger o produto da contaminação microbiana durante o uso (Benvenutti et al., 2016).

A garantia da qualidade de produtos cosméticos deve seguir as regras da aplicação das Boas Práticas

de Fabricação (BPF), o controle da água e matéria-prima utilizada e a verificação do efeito inibidor

de crescimento microbiano. Entre os conservantes descritos nos principais compêndios

farmacêuticos, existem parabenos, isotiazolinonas, fenólicos, hidantínas ácidos orgânicos,

liberadores de formaldeído, triclosan e clorexidina .Em um levantamento realizado por Steinberg et

al. 2006, sobre os principais conservantes utilizados nos produtos cosméticos no mercado norte-

americano, os ésteres do ácido para-hidroxibenzóico são, por larga margem os mais usados dentre

todos os conservantes. (Farmacopeia Brasileira, 2010; Oliveira et al., 2008; Steinberg et al., 2006;

Yamamoto, et al., 2004).

O mecanismo de ação de cada um desses agentes químicos pode variar dependendo de sua estrutura

química e reatividade do grupo funcional. No entanto, os conservantes podem atuar em vários alvos

celulares e por isso, podem apresentar efeitos tóxicos para o consumidor (Hala et al., 2018).

Durante anos o formaldeído foi considerado um excelente conservante, mas atualmente não é

permitido em alguns países. O formaldeído, também conhecido como formalina, é comercializado

como solução aquosa a 37%, foi utilizado durante muito tempo como conservante em formulações

cosméticas. A União Européia (UE) e o Brasil permitem a utilização de até 0,2% como formaldeído

livre e até 5% em produtos para unhas. De acordo com a legislação aplicada à UE, o formaldeído é

classificado como um produto que causa problemas à reprodução humana e no Japão o uso de

formaldeído não é permitido. Outros conservantes desenvolvidos há aproximadamente 20 anos, já



apresentam dados históricos de alergenicidade que estão restringindo seu uso, como nos casos de

Iodopropil Butilcarbamato e Metildibromoglutaronitrila. (Oliveira et al., 2008).

Fellini et al., 2014 com intuito de avaliar a contaminação microbiológica de bases cosméticas do tipo

Lanette demonstrou que a presença de parabenos como conservantes microbiológicos apresenta ação

eficaz num período de vinte dias, mesmo com a utilização inadequada dos produtos. Entretanto, para

um período de tempo maior é aconselhável o uso de uma diversidade maior de conservantes Fellini

et al., 2014 e Rosa et al., 2015 fizeram uma análise microbiológica de xampus e cremes

condicionadores para uso infantil e não encontraram crescimento microbiano. As justificativas do

trabalho sugeriram que os produtos analisados foram elaborados sob um rígido controle de qualidade,

tanto na seleção da matéria-prima, quanto no controle do processo, mas que também alertaram para

o fato de que, talvez, a quantidade de conservantes na formulação estariam além do permitido.

Estudos vêm sendo desenvolvidos para avaliação dos ingredientes contidos nas formulações, já que

estes podem se tratar de substâncias com atividade de interferente endócrino, que, consequentemente

podem apresentar riscos à saúde humana, segundo evidências existentes em Hoppe & Pais, 2017. A

ação estrogênica dos parabenos é citada em diversos estudos onde é apontada a utilização de

parabenos como uma possível causa para aparecimento de tumores em tecidos retirados de regiões

mamárias com câncer, os parabenos podem adentrar ao tecido mamário e se ligar aos receptores do

hormônio estrogênio, fazendo com que haja o crescimento da linhagem celular cancerígena do tecido

mamário como resposta fisiológica dessa interação (Hoppe & Pais, 2017).

Verificamos que todas as bases cosméticas testadas em nesse estudo apresentavam em suas

formulações ativos diversos com a finalidade de conservação, devendo-se a isso a garantia da

qualidade, mesmo quando o produto é submetido a uso inadequado. Além disso, todos os produtos

testados eram de origem industrial o que sugere uma rigorosidade maior na aplicação das Boas

Práticas de Fabricação (BPF) e uma maior fiscalização e cumprimento das legislações, pois, por

serem produtos produzidos em larga escala, a responsabilidade da empresa de fabricar e garantir a

qualidade do produto dentro do prazo de validade estipulado é grande.

No geral os resultados encontrados nesse estudo indicam um bom controle de qualidade

microbiológico dos fabricantes e utilização de bom sistema conservante, proporcionando maior

segurança ao consumidor.

5. CONCLUSÃO

O controle de qualidade microbiológico possui extrema importância para avaliar contaminações e

estabelecer normas que reduzam a contaminação, a fim de obter produtos de excelência, qualidade e



estabilidade. Além disso, o acondicionamento e cuidado do consumidor, também pode ajudar a

minimizar a contaminação.

Com base nos dados desse trabalho, foi possível concluir que a maioria das bases cosméticas testadas

não representam risco para o consumidor durante o uso. No entanto, testes como esse devem ser

realizados com frequência não apenas em produtos cosméticos intactos, mas também durante a

utilização do produto, para garantir que a conservação da qualidade seja mantida durante a validade

estipulada pelo fabricante.

6. AGRADECIMENTOS

Agradecemos à professora Nathália Silveira Barsotti, pela orientação, por todo o auxílio,

disponibilidade, dedicação e paciência em nos ajudar neste trabalho.

Agradecemos também às equipes dos Laboratório da Universidade Anhembi Morumbi (UAM) pelo

auxílio durante a realização da etapa experimental desse trabalho e a Escola de Ciências da Saúde da

UAM pelo patrocínio.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Ferramenta para acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes críticos

Camile Moreira Mascarenhas1, Thais Piazza2 & Sabrina Calil-Elias3*.

1 – Farmacêutica Especialista em Farmácia Hospitalar pela Universidade Federal Fluminense.

2 – Pós-Graduação em Saúde Pública, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal de Minas Gerais.

3 - Departamento de Farmácia e Administração Farmacêutica, Faculdade de Farmácia – Universidade Federal

Fluminense, Niterói – RJ.

Endereço para Correspondência: Profª Drª Sabrina Calil-Elias. Faculdade de Farmácia. Rua Mário Viana, 523, Santa

Rosa, Niterói, RJ. CEP 24.241-000. Telefones: (21) 2629-9562 e 2629-9564. Fax: (21) 2629-9563. E-mail:

[email protected].



3251 Mascarenhas, C. M.; Piazza, T.; Calil-Elias, S. Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3263 – 3279, 2019

RESUMO

O acompanhamento farmacoterapêutico é definido como intervenção que visa prevenir, detectar e

resolver Problemas Relacionados a Medicamentos e Resultados Negativos associados a

Medicamentos. O objetivo do presente trabalho é propor uma ferramenta de acompanhamento

farmacoterapêutico para pacientes críticos que sistematize processos e padronize critérios para

atuação clínica do farmacêutico em unidade de terapia intensiva. Para elaboração do formulário

foram utilizados conhecimentos acerca das atividades clínicas farmacêuticas descritas em literatura

nacional e internacional, conhecimentos adquiridos da prática clínica profissional e a mnemônica

FAST HUG – MAIDENS. Os componentes selecionados foram englobados em cinco grupos:

histórico clínico, exames laboratoriais, parâmetros clínicos, terapia medicamentosa e adequação

terapêutica. A ferramenta se apropriou do conceito de checklist, propiciando o preenchimento

rápido e a padronização de critérios de avaliação farmacêutica. A ferramenta desenvolvida é útil na

sistematização da conduta a ser seguida, no aprendizado e treinamento dos profissionais sobre o

cuidado a pacientes críticos e na implantação de serviços clínicos farmacêuticos.

Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva, Segurança do Paciente, Serviço de Farmácia

Hospitalar.



ABSTRACT

Pharmacotherapeutic follow-up is defined as an intervention aimed at preventing, detecting and

resolving Drug Related Problems and Negative Results associated with Medications. The objective

of the present work is to propose a pharmacotherapeutic monitoring tool for critical patients that

systematize processes and standardize criteria for the clinical performance of the pharmacist in an

intensive care unit. Knowledge about the pharmaceutical clinical activities described in national and

international literature, knowledge acquired from professional clinical practice and the FAST HUG

- MAIDENS mnemonic were used to elaborate the tool. The selected components were grouped

into five groups: clinical history, laboratory tests, clinical parameters, drug therapy and therapeutic

appropriateness. The tool has appropriated the concept of a checklist, providing rapid fulfillment

and standardization of pharmaceutical evaluation criteria. The tool developed is useful in

systematizing the conduct to be followed, in the learning and training of professionals on the care of

critical patients and in the implementation of clinical pharmacy services.

Keywords: Intensive Care Unit, Patient Safety, Pharmacy Service, Hospital.



Introdução:

Uma das perspectivas de desenvolvimento para os serviços de farmácia hospitalar no Brasil é a

consolidação da farmácia clínica. Apesar das barreiras à sua concretização, ela tem sido cada vez

mais apreciada pelas equipes multidisciplinares dos hospitais que a desenvolvem, por permitir uma

realidade de valor inquestionável, a saber: minimização dos erros de medicação, aumento da

segurança na prescrição de medicamentos, diminuição dos custos da terapia medicamentosa, maior

qualidade no cuidado ao paciente e possibilidade de, em virtude destas ações, haver diminuição do

tempo de internação do paciente e de menores riscos em sua assistência (Fideles et al., 2015).

A padronização dos processos de trabalho é essencial para a qualidade do serviço prestado por

qualquer profissional, principalmente da área da saúde. A utilização de protocolos e checklists são

mecanismos que podem aumentar a eficiência, a segurança e a eficácia do cuidado, permitindo

investigação clínica mais rigorosa e facilitando o processo de educação continuada (Robbins, 2011;

Vincent, 2005).

O American College of Clinical Pharmacy (ACCP) considera como atribuição do farmacêutico

clínico a avaliação do estado clínico do paciente para determinar se os medicamentos são adequados

às necessidades e se estão de acordo com o planejamento terapêutico do paciente. Para tal, são

necessários a avaliação e o gerenciamento de informações médicas e a interpretação de dados

laboratoriais, dentre outras atividades (ACCP, 2014). Por sua vez, no âmbito brasileiro, de acordo

com a Resolução Nº 585 de 2013 do Conselho Federal de Farmácia, o farmacêutico também possui

tais atribuições (Brasil, 2013).

A avaliação da farmacoterapia deve ser realizada de forma holística, não apenas com foco

em doenças, medicamentos ou interações medicamentosas específicas. No acompanhamento

farmacoterapêutico o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente e atua na

detecção de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) e para a prevenção e resolução dos

Resultados Negativos associados a Medicamentos (RNM) (Granada, 2007). Esta atividade auxilia

na obtenção de melhores resultados na terapia bem como prevenção/detecção de eventos adversos a

medicamentos, se fazendo necessária principalmente para pacientes críticos, que são altamente

complexos e polimedicados.

O uso de instrumentos para conduzir o acompanhamento da terapia medicamentosa, além

de tornarem a tarefa de aprender a gerenciar a terapia medicamentosa mais fácil para estudantes de

farmácia e farmacêuticos iniciantes na prática clínica, também podem facilitar e melhorar a

eficiência da identificação de PRM (Lee et al., 2009). Um destes exemplos é a mnemônica FAST

HUG, mundialmente difundida entre profissionais intensivistas (Papadimos et al., 2008) (Mabasa et

al., 2011). Ela visa enfatizar alguns aspectos fundamentais no cuidado geral de todos os pacientes



críticos, e deve ser aplicada ao menos uma vez por dia durante as visitas médicas e, idealmente,

cada vez que o paciente é visto por qualquer membro da equipe de atendimento. Mabasa e

colaboradores realizaram uma adaptação, o FAST HUG MAIDENS, como padronização por meio

de abordagem estruturada para identificação de problemas relacionados a medicamentos, sendo

específica para o cuidado farmacêutico (Mabasa et al., 2011).

O objetivo do presente trabalho é propor uma ferramenta de acompanhamento

farmacoterapêutico para pacientes críticos que sistematize processos e padronize componentes para

atuação clínica do farmacêutico em unidade de terapia intensiva (UTI).

Metodologia:

A ferramenta tratada nesse artigo é o Formulário de Acompanhamento do Paciente Crítico

(FAPC) cuja elaboração visou a padronização de componentes para a avaliação farmacêutica e foi

baseada em conhecimentos acerca das atividades clínicas farmacêuticas descritas em literatura

nacional e internacional, das características dos pacientes internados em UTI e dos componentes

abordados pela equipe multiprofissional intensivista. A elaboração e o aperfeiçoamento do

formulário ocorreram no contexto da prática profissional, pela inserção do farmacêutico em uma

UTI de um hospital de cardiologia. Além disso, foi utilizado como embasamento teórico a

mnemônica FAST HUG (Vincent, 2005) e sua adaptação o FAST HUG – MAIDENS (Mabasa et

al., 2011).

O FAPC foi estruturado com a divisão de um campo para as informações gerais e campos

para o acompanhamento diário do paciente, tendo sido utilizados colchetes, siglas (ou abreviaturas),

parênteses, lacunas (ou espaços) e símbolos para padronizar e facilitar o preenchimento do mesmo.

Os colchetes foram utilizados para sinalização das opções que se aplicam a determinado paciente.

Siglas e abreviaturas foram empregadas para reduzir a extensão do formulário, e o parêntese foi

utilizado antes de itens cuja a verificação é obrigatória, desempenhando a função de checklist. A

lacuna ou o espaço em branco associado a cada componente tem objetivo de registrar a informação

sobre o mesmo, caso se aplique ao paciente que está sendo avaliado. Os símbolos foram utilizados

no campo destinado ao registro da conduta terapêutica definida pela equipe e significam que o

medicamento foi incluído (+), suspenso (-), aumentado (↑) – dose ou posologia, reduzido (↓) – dose

ou posologia e alterado ou substituído (→) – forma farmacêutica ou opção terapêutica.



Resultados:

O FAPC foi elaborado contendo 31 componentes divididos em 5 grupos: histórico clínico,

exames laboratoriais, parâmetros clínicos, terapia medicamentosa e adequação terapêutica. Ao final

do formulário consta um espaço para a data, o horário e a assinatura do farmacêutico responsável

pelo registro dos dados. O critério de inclusão de cada componente no formulário foi a sua

relevância para a assistência holística ao paciente crítico e para prevenção de PRM e RNM.

O primeiro componente do FAPC o “Histórico Clínico”, que apresenta os dados pessoais e

clínicos que auxiliam no conhecimento das necessidades terapêuticas e na adequação da terapia

medicamentosa. Neles estão inseridas as informações da “Identificação do paciente”; “Peso, idade e

alergias”; “Diagnóstico prévio” expresso pelo CID-10, para expressar o diagnóstico prévio foram

utilizados CID-10, disfunções e comorbidades (seleção baseada no perfil dos pacientes atendidos); e

“Medicamentos de uso prévio” que oferece subsídio à conciliação medicamentosa (Tabela 1).

Tabela 1. Cabeçalho do formulário: campos para registro da identificação do paciente, diagnóstico prévio e

medicamentos de uso prévio pelo farmacêutico. IR- insuficiência renal aguda ou crônica; IH - insuficiência hepática; IC

- insuficiência cardíaca; DM - diabetes mellitus; HA - hipertensão arterial; HAP - hipertensão arterial pulmonar; Dislip

– dislipidemia; HipoT – hipotireoidismo; HiperT – hipertireoidismo; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica e

CID – classificação internacional de doenças.

Identificação do paciente Diagnóstico prévio Medicamentos

uso prévio Nome: Disfunções:

[ ] IR_ [ ] IH [ ] IC

Comorbidades: [ ] DM [ ] H A [ ] HAP [ ] Dislip [ ] Obesidade [ ] HipoT [ ] HiperT [ ] Gota [ ] DPOC

Idade: Prontuário: Peso: CID: Info:

Atendimento: Leito:

Alergia: Admissão:

A avaliação diária dos resultados laboratoriais, segundo componente do formulário, auxilia

não só na individualização da terapia, mas também na adequação farmacocinética dos

medicamentos à condição clínica do paciente. Foram inseridos campos para exames hematológicos,

inflamatórios, avaliação da função renal e hepática. Os eletrólitos considerados mais importantes

para acompanhamento diário foram selecionados além do equilíbrio ácido-base. Ainda sobre o

escopo dos exames laboratoriais é de suma importância o acompanhamento pelo farmacêutico da

cultura microbiológica e do resultado do antibiograma, quando houver. Estas informações irão

auxiliar o farmacêutico a avaliar a decisão terapêutica quanto ao esquema antimicrobiano escolhido

para o paciente. O campo é destinado ao registro do microrganismo responsável pela infecção e o

tipo de amostra coletada, por exemplo, sangue (hemocultura), urina (urinocultura), secreção

traqueal, swab retal, etc. (Tabela 2).



Tabela 2. Campo para avaliação diária de exames laboratoriais pelo farmacêutico: hematologia, marcadores

inflamatórios, marcadores de função hepática e renal, eletrólitos, albumina e microbiologia. Ht – hematócrito; Hb –

hemoglobina; Plq – plaquetas; RNI – razão normalizada internacional; PCR – proteína C reativa; Leu – leucócitos; ALT

- alanina aminotransferase; AST - aspartato aminotransferase; U – uréia; Cr – creatinina; ClCr – clearance de creatinina;

Na+ - sódio; K+ - potássio; Ca2+ - cálcio; Mg2+ - magnésio; P – fosfato; e Alb – albumina; MO: microrganismo

Exames Laboratoriais

Ht: Hb:

Plq: RNI:

PCR: Leu:

ALT: AST:

U: Cr:

ClCr:

Na+: K+:

Ca2+: Mg2+:

(PO4)3-: Alb:

( ) Microbiologia

Amostra:

MO:

Os parâmetros clínicos viabilizam adequação da terapia medicamentosa aos balanços

hídrico e nutricional e aspectos sintomatológicos do paciente. A lacuna tem o propósito de sinalizar

tal informação com os símbolos sugeridos. A avaliação nutricional está relacionada a verificação

diária da dieta ou aporte calórico do paciente. A dieta pode ser oral (O), enteral (E), parenteral

(NPT) ou zero (ø). Neste último caso, são necessários tanto avaliação da necessidade de soro

glicosado quanto acompanhamento da glicemia. A presença de sonda ou não, e seu tipo

(nasoentérica (SNE), nasogástrica (SNG), gastrostomia (GTT) ou jejunostomia (JTT)), auxilia na

avaliação da compatibilidade do medicamento à via de administração escolhida. A informação de

acesso venoso permite avaliar a compatibilidade do medicamento, dose, posologia e diluição com o

acesso escolhido com intuito de evitar eventos adversos, como por exemplo flebite. O acesso

venoso pode ser periférico - jugular externa (JE), antecubital veia basílica, veia cefálica; central -

jugular interna direita (JID) ou esquerda (JIE), subclávia direita (SD) ou esquerda (SE), femoral

direita (FD) ou esquerda (FE); ou central de inserção periférica (PICC). Uma forma de se restringir

o volume de líquido é pela redução do volume de diluição dos medicamentos, sendo relevante a

avaliação do balanço hídrico. Este pode ser positivo (+) - quando a ingestão é maior que a

eliminação - ou negativo (-) – quando do contrário. O acompanhamento diário do clearance de

creatinina e a informação sobre diálise são essenciais para a avaliação da eliminação dos

medicamentos e, consequentemente, a necessidade de ajuste da dose pela função renal. Outro ponto



relevante é a informação da data da última evacuação que permite avaliar a necessidade terapêutica

de medicamentos laxativos ou antidiarreicos, bem como dos que interferem no trânsito intestinal ou

até mesmo dos que tenham a via fecal como principal via de eliminação. Dentro dos parâmetros

clínicos os sinais e sintomas como dor, hipertensão, e hiperglicemia podem ser referentes a

problemas relacionados a medicamentos ou a erros de medicação e auxiliam na avaliação e decisão

terapêutica (Tabela 3).

Tabela 3. Campo para avaliação diária de parâmetros clínicos pelo farmacêutico: dieta, sonda, acesso venoso, balanço

hídrico, diálise, data da última evacuação e manifestações clínicas. A sigla TE foi utilizada para tromboembolismo e a

abreviação prof para profilaxia de tromboembolismo.

Parâmetros Clínicos

( ) Dieta _______________

( ) Sonda: ______________

( ) Acesso venoso: ______________________

( ) Balanço: [ ] + [ ] -______________________

( ) Diálise [ ] Sim [ ] Não ______________________

( ) Última evacuação_____

( ) Manifestações clínicas:

O paciente crítico demanda complexa terapia medicamentosa para garantia do cuidado

integral e seguro, carecendo de avaliação diária da necessidade terapêutica e a duração do

tratamento dos medicamentos. A antibióticoterapia deve ser acompanhada conforme avaliação da

evolução clínica, das doses de ataque, de manutenção, de ajustes de dose, dos esquemas e durações

do tratamento, inserindo o farmacêutico na escolha da terapia junto a equipe multiprofissional

(Tabela 4).

Há uma tendência dos pacientes críticos desenvolverem úlcera gástrica por estresse que, por

sua vez, requer tratamento farmacológico. A polimedicação inerente ao estado clínico do paciente

crítico e o decúbito dorsal podem interferir na motilidade gastrintestinal, sendo necessário o

acompanhamento do uso de medicamentos tais como laxativos ou antidiarreicos (Tabela 4).

Outra questão importante é a monitorização do uso de medicamentos anticoagulantes,

considerados de alta vigilância, que permite evitar omissões na prescrição ou falhas de dose ou de

ajuste pela função renal. O colchete utilizado é destinado ao registro da dose de anticoagulante, que

pode ser profilática ou plena (Tabela 4).



Aspectos envolvidos no controle glicêmico, tal como a prescrição de protocolos de glicemia

capilar, devem ser acompanhados para garantir o aporte glicêmico adequado. Outro ponto

importante é a adequação da analgesia e, para isso, se faz necessário o conhecimento dos

analgésicos em uso (Tabela 4).

O paciente crítico costuma ter alterações da microbiota oral bem como ressecamento dos

olhos o que pode estar associado à sedação, ventilação mecânica dentre outros fatores. Logo se faz

necessária a atenção para a sedação do paciente, para o equilíbrio microbiológico da cavidade oral e

atentar para medidas de prevenção da lesão da córnea, como o uso de lubrificante ocular para evitar

ressecamento (Tabela 4).

A adequação da terapia ao histórico clínico, exames laboratoriais e à situação clínica dos

pacientes é essencial para a individualização do tratamento e para evitar possíveis eventos adversos.

O acompanhamento da infusão de medicamentos se faz necessário para o cálculo e administração

da dose exata a ser administrada, bem como para controle da velocidade de infusão (Tabela 4).

Tabela 4. Campo para avaliação diária da terapia medicamentosa (essencial e profilática) de cuidado intensivo pelo

farmacêutico: antimicrobianos, profilaxia de úlcera de estresse, protocolo de glicemia, procinéticos, analgesia, sedação,

função intestinal, sedação, profilaxia de tromboembolismo venoso, reposição eletrolítica, higiene oral, proteção ocular e

infusões.

Terapia Medicamentosa

( ) Antimicrobianos (Dx/y):

( ) Úlcera_____________ ( ) Procinético _____________________( ) Função Intestinal _____________________( ) TE [ ]Prof [ ]Pleno ( ) Higiene Oral________

( ) Glicemia___________ ( ) Analgesia _____________________ ( ) Sedação _____________________ ( ) Reposição__________ ( ) Proteção ocular_____

( ) Infusões:

Também se faz necessária a avaliação das possíveis incompatibilidades dos medicamentos,

que envolve a avaliação de registros dos medicamentos que foram adicionados, excluídos ou

alterados da prescrição. Tanto para infusão intravenosa quanto para a administração de

medicamentos via sonda deve-se avaliar a incompatibilidade físico-química entre estes quando

administrados no mesmo horário e pela mesma via. Caso haja incompatibilidade físico-química

com medicamentos na sonda enteral deve ser realizada intervenção para substituição da via de

administração, modificação do aprazamento ou sugestão de alternativa terapêutica (Tabela 5).



O farmacêutico deve auxiliar realizando a verificação, em bases de dados confiáveis, das

possíveis interações graves ou severas na prescrição de admissão e sempre que um novo

medicamento for adicionado. Os possíveis impactos de interações leves ou moderadas devem ser

avaliados individualmente de acordo com cada caso clínico (Tabela 5).

Tabela 5. Campo para avaliação diária da adequação da terapia medicamentosa prescrita à clínica do paciente pelo

farmacêutico: conduta terapêutica, interações medicamentosas, incompatibilidade por sonda, incompatibilidade físico-

química. Medicamento incluído (+), suspenso (-), aumentado (↑) – dose ou posologia, reduzido (↓) – dose ou posologia

e alterado ou substituído (→) – forma farmacêutica ou opção terapêutica.

Adequação terapêutica

( ) Conduta Terapêutica: Prescrito (+)/ Alterado (↓↑→)/ Suspenso (-)

( ) Interações medicamentosas [ ] Sim [ ] Não

( ) Incompatibilidade por sonda [ ] Sim [ ] Não

( ) Incompatibilidade físico-química [ ] Sim [ ] Não

Discussão:

A ferramenta proposta favorece o direcionamento do farmacêutico para avaliação da

necessidade, segurança e efetividade dos medicamentos em uso e, consequentemente, para a

detecção de PRM, RNM e de possíveis falhas. Os componentes selecionados para compor o FAPC

objetivaram auxiliar na conduta terapêutica da equipe de saúde; no acompanhamento da discussão

do caso clínico; e principalmente, contribuir para a correta prescrição e utilização dos

medicamentos. Além disso, o formato de checklist viabiliza o preenchimento rápido, objetivo e

padronizado, bem como evita erros provenientes de esquecimentos da equipe multiprofissional e

falhas na comunicação (Vincent, 2005; Scanlon & Karsh, 2010).

Estudos demonstram a importância e o papel da participação de farmacêuticos nas reuniões

multiprofissionais, para fornecimento de recomendações específicas sobre o tratamento

medicamentoso, que podem implicar diretamente em necessidades de: ajustes de doses ou

substituição; recomendações sobre antibióticos, toxicologia e informações sobre farmacologia;

instruções especiais para administrações; informação; entre outros (Fideles et al., 2015; Case &

Paparella, 2007; Romero et al., 2013).



Na admissão do paciente, a avaliação do histórico clínico juntamente com a comparação

entre a lista de medicamentos de uso prévio e a prescrição de admissão na unidade de internação é

de fundamental para redução de discrepâncias não justificadas e para fornecimento de informações

à equipe médica no momento da decisão terapêutica (Talasaz, 2012).

É possível a utilização de fatores da história clínica do paciente combinado a valores

laboratoriais como preditivo para eventos adversos - valores laboratoriais com limiares que

excedem o valor recomendado (Kane-Gill et al., 2016). As alterações eletrolíticas têm como causas

possíveis as alterações na função renal, a idade avançada, a doença de base e iatrogenia e podem

prolongar a permanência no hospital. Por isso, os aportes tanto de fluidos como de eletrólitos devem

ser verificados diariamente, assim como, os respectivos resultados dos exames laboratoriais (Solà-

Bonada et al., 2012).

Em UTI, a presença de pacientes que desenvolvem insuficiência renal é comum, podendo

resultar em necessidade de hemodiálise (Ponce et al., 2011). Neste caso, há necessidade do ajuste

da dose de alguns medicamentos, que se baseia na estimativa da depuração de creatinina (ClCr),

que reflete a taxa de filtração glomerular. Por exemplo, há medicamentos que sofrem perda no

processo de diálise, devendo ser avaliada a necessidade de se fazer o ajuste da dose.

A prescrição de antimicrobianos para pacientes críticos é uma das estratégias terapêuticas

mais utilizadas (Vega et al., 2015), e cujo uso inadequado pode favorecer o surgimento de eventos

relacionados à resistência microbiana, além de reações adversas, aumento do período de internação

e de gastos (Nóbrega, Batista & Ribeiro, 2012). A literatura sugere a atividade de acompanhamento

da farmacoterapia de doenças infecciosas para pacientes em estado crítico, com a possível

contribuição direta do profissional farmacêutico por meio da interpretação dos resultados da

microbiologia, revisão dos registros do paciente e recomendação de agentes antimicrobianos

(Preslaski et al., 2013).

A desnutrição é comum em UTI, onde o estresse juntamente com ingestão insuficiente de

suplementos nutricionais desencadeiam vários mecanismos que aumentam o catabolismo

prolongado. Receber alimentação inadequada pode resultar em desfechos clínicos ruins, incluindo

taxa de infecção aumentada, período prolongado de UTI e hospitalização, além de desmame tardio

da ventilação mecânica. Os suportes nutricionais adequados são essenciais e necessários para

fornecer aos pacientes componentes que atendam suas necessidades metabólicas (Wang et al.,

2017). A administração de medicamentos por cateter nasoentérico (CNE) ou cateter nasogástrico

(CNG) deve ser avaliada de acordo com a farmacologia e a formulação de cada medicamento, pois

pode gerar falha terapêutica, perda da sonda enteral, risco biológico para os profissionais de saúde e

possíveis danos para o paciente (Lima & Negrini, 2009). Embora a administração de medicamentos



por sonda seja complexa e problemática, é possível minimizar o risco de oclusão do tubo,

diminuição dos efeitos do fármaco e da sua toxicidade usando a técnica apropriada.

A atuação do farmacêutico junto à equipe multiprofissional no intuito de detectar e

prevenir possíveis problemas relacionados à nutrição e aos medicamentos agrega valor à prática

clínica (Ekincioglu & Demirkan, 2014). Pacientes críticos tendem a sofrer mudanças no equilíbrio

da microflora oral que propiciam a prevalência de bactérias Gram-positivas, associadas à

pneumonia nosocomial. O fluxo salivar pode sofrer mudanças causadas por medicamentos,

desequilibrando o ambiente oral, aumentando a formação do biofilme (ambiente para o crescimento

de bactérias Gram-negativas). Dessa forma, a higiene bucal é necessária para pacientes em UTI,

pois ajuda a manter a saúde oral de pacientes hospitalizados (Miranda, 2016).

Distúrbios gastrintestinais são frequentes em pacientes críticos, resultado de fatores como

medicamentos, hiperglicemia, disfunção renal, ventilação mecânica ou a doença de base. O uso de

agentes procinéticos para pacientes em dieta enteral melhora a intolerância alimentar e reduz o

volume gástrico residual. (Lewis et al., 2016) A relevância da úlcera por estresse pode ser destacada

nas diretrizes da American Society of Health-System Pharmacists que recomendam a profilaxia da

úlcera de estresse em UTI cirúrgica, respiratória e pediátrica, com avaliação da necessidade de uso e

indicação para cada paciente, de acordo com sua estratificação de risco. A atuação do farmacêutico

clínico pode ser associada à redução do uso de inibidores de bomba de prótons e antagonistas do

receptor de histamina (H2), além do controle do número de dias de profilaxia inapropriada e redução

de custos desnecessários para os sistemas de saúde (Khalili et al., 2010).

Outra alteração gastrintestinal comum a esse perfil de pacientes é a constipação intestinal,

que pode ocorrer por diferentes fatores como, por exemplo, limitação ao leito, uso de sedativos,

opioides, bloqueadores neuromusculares, medicamentos vasopressores, mediadores inflamatórios,

choque, desidratação e distúrbios eletrolíticos, entre outros (Azevedo et al., 2009). A ocorrência de

diarreia também é comumente observada, em detrimento do uso de medicamentos, nutrição

artificial, infecções, isquemia ou fístula intestinal, septicemia, hipoalbuminemia, dentre outras

(Borges et al., 2008).

O tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados pode ser evitado usando

medidas farmacológicas e/ou mecânicas que são considerados custo-efetivas. Haga e colaboradores

(Haga et al., 2014) demonstraram que a atuação do farmacêutico na equipe multidisciplinar ou

através de busca ativa auxiliou na idendificação da necessecidade de realização de profilaxia de

TEV em pacientes hospitalizados.

A hiperglicemia é preditor de efeitos adversos em pacientes com diabetes mellitus e tem

sido associada à mortalidade hospitalar, contudo o controle glicêmico intensivo não é

significativamente benéfico em certas situações clínicas podendo resultar em risco de hipoglicemia



grave. Uma estratégia para minimizar a ocorrência de hipoglicemia pode ser a padronização e a

melhoria dos protocolos de monitoramento (Ong et al., 2015).

Dor, estresse e ruptura do ciclo de sono-vigília são sintomas típicos observados em

pacientes internados na UTI, que podem levar ao delírio e prejudicar o desfecho clínico. As

medidas farmacológicas adotadas devem ser acompanhadas das não farmacológicas voltadas para

prevenção e tratamento. A indicação e a condução de sedação e analgesia requerem atenção

especial a fim de não haver consequências negativas, como sedação exagerada. O paciente deve

permanecer tão alerta e orientado quanto for possível, para que possa participar do processo de

terapia e convalescença (Baron et al., 2015).

Distúrbios da superfície ocular ocorrem em até 60 % dos pacientes críticos devido à

deficiência de mecanismos de defesa como resultado de disfunção orgânica, distúrbios metabólicos,

ventilação mecânica e inconsciência. Medicamentos como sedativos e bloqueadores

neuromusculares podem afetar o fechamento completo das pálpebras, enquanto atropina, anti-

histamínicos e antidepressivos tricíclicos demonstram diminuir a produção de fluidos lacrimais. O

cuidado comumente utilizado em pacientes de UTI inclui a lubrificação ocular com lágrima

artificial e pomadas e o uso de antibióticos tópicos quando necessário (Saritas et al., 2013).

Os pacientes críticos geralmente são polimedicados, sendo a via majoritária a intravenosa,

elevando o risco de ocorrer incompatibilidades físico-químicas (Marsilio, Da Silva & Bueno, 2016).

Os acessos centrais são recomendados para infusão de medicamentos com pH inferior a 5 ou

superior a 9 para evitar flebite (Caparas & Hu, 2014), que é uma das complicações locais mais

frequentes e graves. O equilíbrio hídrico depende da ingestão e eliminação de água, de sua

distribuição no organismo e da regulação das funções renais e pulmonares. O balanço hídrico é um

indicador de retenção hídrica ou desidratação, sendo de grande importância para a tomada de

decisões terapêuticas e assistenciais (Oliveira, Guedes & Lima, 2010).

As interações medicamentosas podem comprometer a segurança do paciente devido a

possível toxicidade ou diminuição de benefício terapêutico e, com isso, aumentam a morbi-

mortalidade especialmente em pacientes frágeis. Em hospitais, podem gerar complicações, que por

sua vez podem aumentar tanto a duração do tratamento como do tempo de hospitalização do

paciente. Na UTI, elas constituem fonte de eventos adversos a medicamentos devido à natureza

complexa dos processos de cuidado, fragilidade e condição dos pacientes e a alta dependência

medicamentosa (Askari et al., 2012). Farmacêuticos, juntamente com médicos e enfermeiros,

podem desempenhar papel fundamental na redução de riscos de eventos relacionados a interações

medicamentosas por meio do seu gerenciamento e da sua caracterização clínica (Hasan et al.,

2012).



A prescrição é uma das principais ferramentas de trabalho da equipe, sendo utilizada pela

maior parte dos profissionais envolvidos no cuidado. A redação deve ser clara e compreensível a

todos e é responsável por transferir a mensagem da decisão terapêutica até o paciente (Rathish et

al., 2016).

Conclusão:

O FAPC proposto pelo presente trabalho conjecturou a compilação dos componentes

essenciais à análise farmacêutica por meio da apropriação do conceito de checklist, ou seja, propicia

o preenchimento rápido e a padronização de critérios de avaliação. Dessa forma, a ferramenta pode

ser útil na sistematização da conduta a ser seguida pelo farmacêutico, pois tende a evitar possíveis

erros por desatenção, limitações de conhecimento ou de treinamento. Adicionalmente, é capaz de

auxiliar os profissionais menos experientes no aprendizado do cuidado ao doente crítico e,

inclusive, auxiliar na implantação de serviços clínicos farmacêuticos, visto que poderia nortear

ações principalmente em países em desenvolvimento que carecem de experiência e de padronização

de processos na área. Além disso, é possível que a ferramenta viabilize a detecção de erros de

prescrição e a prevenção de falhas da equipe de saúde. Apesar do foco do instrumento ser o paciente

sob cuidados intensivos, acredita-se que o mesmo possa ser adaptado para o acompanhamento de

pacientes em outros níveis de complexidade. Logo, se faz necessário estudos posteriores de

avaliação e validação desta ferramenta para que as suposições abordadas possam ser devidamente

comprovadas.

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Estudo antimicrobiano e toxicológico do extrato bruto seco etanólico do caule e

folhas da Cnidoscolus quercifolius Pohl (Favela)

Alane Alexandra da Silva Oliveira*¹, Irthylla Nayalle da Silva Muniz¹, Jamicelly Rayanna Gomes

da Silva¹ Risonildo Pereira Cordeiro¹ & Arquimedes Fernandes Monteiro de Melo¹

¹Centro Universitário Tabosa de Almeida, Laboratório de Produção de Medicamentos e Correlatos, CEP 55016-901,

Av. Portugal 584, Caruaru, Pernambuco, Brasil. Tel. +55-81-21032000.

*Autor para correspondência: [email protected]

Rua Paranaíba, 31 A, Maurício de Nassau.

Caruaru-PE CEP: 55014-220

(81) 99155-1850


3268 Oliveira, A. A. S. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3280 – 3294, 2019

RESUMO

O trabalho avaliou a atividade antimicrobiana e toxicológica dos Extratos Brutos Secos (EBS) dos

caules e folhas da Cnidoscolus quercifolius. Para determinação da atividade antimicrobiana utilizou-

se a Concentração Inibitória Mínima (CIM), Concentração Inibitória Mínima de Aderência (CIMA)

e Potencial Inibitório (PI) de acordo com metodologia descrita no livro de Diagnóstico laboratorial

de Koneman (2008). Para a atividade toxicológica foram utilizadas a técnica de Dacie e Lewis (1975)

na Fragilidade Osmótica Eritrocitária (FOE) e metodologia de Meyer et al., (1982) para a Artemia

salina (CL50). Os resultados de PI para o caule foram de 12mm nas diluições de 25mg/mL para

Escherichia coli, 19mm em 25mg/mL para Candida albicans, 13mm para Pseudomonas aeruginosa

em 50mg/mL, além de outros. Na FOE, o caule ocasionou hemólise de 14,31% e as folhas de 17,04%

na concentração de 1000µg/mL. Em relação a CL50, o caule apresentou valores 7.302 e as folhas

1.462. Conclui-se que a espécie possui uma melhor atividade antimicrobiana no caule, sendo este e

as folhas praticamente atóxicos nos ensaios realizados.

Palavras-chave: Fitoterapia, Microbiologia, Toxicologia, Plantas Medicinais, Cnidoscolus

quercifolius



ABSTRACT

This study evaluated the antimicrobial and toxicological activity of the Dry Crude Extracts (DCE) of

the stems and leaves of Cnidoscolus quercifolius. In determination of antimicrobial activity, were

executed the Minimum Inhibitory Concentration (MIC), Minimum Inhibitory Concentration of

Adherence (MICA) and Inhibitory Potential (IP) tests following the methodology described in

Koneman's Laboratorial Diagnostic book (2008). In toxicological activity were used the techniques

of Dacie and Lewis (1975) in Erythrocyte Osmotic Fragility (EOF) tests and the methodology of

Meyer et al., (1982) for Artemia salina (LC50) assay. The IP results of the stem exhibited 12mm in

dilutions of 25mg / mL against Escherichia coli, 19mm in 25mg / mL against Candida albicans, 13mm

against Pseudomonas aeruginosa in 50mg / mL, and other more. In the EOF test, the stem showed

hemolysis of 14.31% and the leaves exhibited 17.04% in the concentration of 1000μg / mL.

Concerning LC50, the stem presented values of 7.302 and leaves 1.462. In conclusion, this species

has a superior antimicrobial activity in the stem, and both extracts being practically non-toxic in the

tests performed.

Keywords: Phytotherapy, Microbiology, Toxicology, Medicinal Plants, Cnidoscolus quercifolius



INTRODUÇÃO:

O uso da fitoterapia busca a prevenção, cura ou diminuição dos sintomas das doenças, com

vantagem no custo em relação aos insumos elaborados sinteticamente. O desenvolvimento dos

fitoterápicos é realizado em várias etapas, sendo este um processo inter e multidisciplinar, além de

interinstitucional. Este ramo representa uma oportunidade de desenvolvimento para o setor

farmacêutico no Brasil, não só pela rica biodiversidade, mas pelo conhecimento tradicional e

científico que possuímos no país (Hasenclever et al., 2017; Eno, Luna & Lima, 2016).

O emprego de plantas medicinais em um tratamento é uma maneira eficaz de atendimento

primário a saúde. Mais de 25% dos produtos farmacêuticos consumidos são obtidos de plantas

medicinais, as substâncias extraídas destas plantas são utilizadas de maneira direta ou indireta,

progressivamente, nas indústrias farmacêutica, cosmética e alimentar, podendo ser utilizadas na

formulação de óleos essenciais, medicamentos, produtos naturais, entre outros. (Rebocho, 2015;

Bruning, Mosegui & Vianna, 2012).

Empresas possuem boas expectativas para o desenvolvimento na área fitoterápica a partir da

biodiversidade brasileira, dentre os biomas, citamos o da Caatinga que possui uma grande fonte de

compostos com ampla atividade biológica, sua utilização, principalmente no tratamento de infecções,

contribui para a descoberta de novos agentes terapêuticos que possam ser utilizados no tratamento de

doenças causadas por microrganismos multirresistentes. Entretanto, muitas são as espécies vegetais

que ainda carecem de estudos para um aprofundamento da descoberta de suas atividades e seus

componentes, como no caso da favela (Hasenclever et al., 2017; Eller et al., 2015).

A Cnidoscolus quercifolius, conhecida vulgarmente como Favela, é apontada como uma

planta xerófita que possui propriedades para pastoreio devido à palatividade apresentada por suas

folhas quando secas, sementes e brotos. Toda a planta contém látex abundante de cor branca,

conhecido na região como “Bálsamo dos vaqueiros”, usado contra dermatoses, verrugas, dores de

dente. Há relatos da utilização desta espécie na medicina popular como cicatrizante, analgésico,

antiinflamatório, antibiótico e diurético (Morais et al., 2016; Medeiros, 2013; Pereira, 2005).

A Favela, ou faveleira, é encontrada na região Nordeste, onde um estudo realizado no

semiárido paraibano revelou seu emprego fitoterápico como sendo a principal forma de uso popular,

utilizando-se a casca e entrecasca do caule. O cataplasma da entrecasca foi citado como sendo

utilizado na cicatrização de feridas e o látex como coagulante. Partes aéreas e raízes também foram

apontadas como possuindo fins terapêuticos. No entanto, estudos que comprovem suas propriedades

e que testem sua citotoxicidade são escassos (Almeida, 2014).



De acordo com tais propriedades relatadas e com a escassez de estudos, objetivou-se

caracterizar a atividade toxicológica e antimicrobiana da C. quercifolius a partir da elaboração do

extrato bruto seco alcoólico de suas folhas e caules.

MATERIAL E MÉTODO:

Amostra vegetal:

Os caules e folhas da C. quercifolius, planta da família Euphorbiaceae, conhecida como favela

ou faveleira na região Nordeste do Brasil, foram coletados na cidade de em Patos – Pb, latitude: 07º

01’ 28’’ S Longitude: 37º 16’ 48’’ W, no dia 17 de março de 2017 e identificados no herbário Dárdano

de Andrade Lima (IPA) pela Dr. Rita de Cássia Araújo Pereira, possuindo o número 91480 de

exsicata.

Obtenção do extrato:

A C. quercifolius foi pesada fresca, lavada com água corrente de torneira e seca com papel

toalha por um período de 24h a sombra. Após este procedimento, foi posta à estufa botânica durante

6 dias a 40ºC para secagem. As folhas e os caules foram triturados em moinho industrial e

encaminhados à maceração com solução alcoólica 95% v/v durante 7 dias.

A solução extraída da maceração foi filtrada e o solvente retirado em evaporador rotativo à

temperatura de 60ºC com rotação de 40 rpm. A solução resultante foi colocada em uma estufa de ar

circulante a 50ºC e armazenada em um dessecador a vácuo, obtendo-se assim, os Extratos Brutos

Secos (EBS) das folhas e caules da C. quercifolius.

Fragilidade Osmótica Eritrocitária (FOE):

O teste toxicológico de Fragilidade Osmótica Eritrocitária (FOE) seguiu a metodologia

validada no livro de Hematologia Prática de Dacie e Lewis, 1975, utilizando 50mg do EBS das folhas

e caules da C. quercifolius diluídos em soro fisiológico a 0,9% com o volume de 5mL, retirando-se

alíquotas de 500, 375, 250, 125, 50 e 25 µL. Estas, foram transferidas para tubos com 5mL de soro

fisiológico contendo 25 µL de sangue de carneiro, obtendo-se concentrações de 1000, 500, 250 100

e 50 µg/mL.

Consecutivamente, as amostras foram submetidas à centrifugação de 3300rpm durante 15min

a 22ºC onde a absorbância do sobrenadante foi caracterizada em espectrofotômetro (marca Bioplus,

modelo BIO-2000 IL) com comprimento de onda ajustado para 545 nm. A obtenção do percentual da

fragilidade osmótica se baseou no valor da absorbância da hemoglobina do sobrenadante multiplicado



pelo percentual total e dividido pelo valor de absorbância médio da hemólise completa dos eritrócitos,

como padronizado pela metodologia supracitada.

Artemia salina Leach:

A determinação da Concentração letal média (CL50)seguiu a metodologia desenvolvida por

Meyer et al., 1982, onde os ovos liofilizados de Artemia salina Leach foram incubados em solução

marinha em um recipiente de plástico, mantido em iluminação artificial (lâmpada de 40W) e

temperatura de 22ºC, por um período de 48h. Obtendo-se, assim, o estágio de metanáuplio, modelo

padrão para testes de toxicidade.

Foram utilizados 50mg do EBS de C. quercifolius com 8 gotas de Tween 80% (pertencente a

marca Dinâmica). As soluções foram homogeneizadas com 5mL de água salina a pH 8 e retiraram-

se alíquotas de 500, 375, 250, 50 e 25µL transferidas para tubos com 5mL de solução salina e 12

metanáuplios, obtendo-se concentrações de 1000, 750, 500, 250, 100 e 50 µg/mL/tubo em triplicata

e submetidas a iluminação artificial por 24h. Após isto, foi realizada a contagem de larvas, onde os

dados foram inseridos no programa Microcal Origin 4.1. Os dados foram transformados por logit e o

valor final foi derivado de regressão linear, o programa nos forneceu os valores de inclinação

representado por ‘’b’’ e interseção em y (a) e então a CL50 foi calculada a partir da seguinte equação:

Y = A + B * X.

Microorganismos:

As bactérias utilizadas foram Escherichia coli ATCC: 25922, Staphylococcus aureus ATCC:

25923, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus cereus, Salmonella poona,

Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus acidophilus (cepas selvagens

pertencentes ao laboratório de microbiologia da ASCES-UNITA) e o fungo Candida albicans ATCC:

10231

Atividade microbiana:

A Concentração Inibitória Mínima (CIM), dos extratos de C. quercifolius foi determinada pela

técnica de poços validada no livro de Diagnóstico microbiológico de Koneman (2008), esta consiste

na difusão radial da substância, em um meio de cultura sólido e inoculado com o microrganismo,

onde surgirá o halo de inibição, região na qual não ocorre crescimento do microrganismo. Tal técnica

foi escolhida devido a presença de partículas em suspensão na amostra testada e esta apresentar uma

menor probabilidade de ocorrer interferência com a difusão da substância antimicrobiana no ágar que

no disco de papel de filtro (Silveira, et al., 2009).



A difusão em poços é a melhor para avaliar a difusão de substâncias em extratos etanólicos

de espécies vegetais, como demonstrado no estudo de Silveira et al (2009) onde ao comparar os

resultados com a técnica ágar difusão no disco, a de poços mostrou-se mais sensível na análise de

extratos vegetais etanólicos, mas ambas úteis, além de serem mais simples e necessitarem de pouco

recurso para a serem executadas. O CIM tem seu resultado ligado a um crescimento bacteriano

visível, se não há formação de halo ao redor do poço caracteriza falta de ação frenteao microrganismo

(não sensível), se tiver a formação do halo é caracterizado como um microrganismo sensível ao

extrato. (Tortora, 2012)

Em nosso estudo os microrganismos foram inoculados em solução salina e realizado um

semeio do tipo esgotamento nas placas com Ágar Mueller-Hinton (pertencente a marca KASVI, para

bactérias) e Ágar Sabouraud (pertencente a marca KASVI, para fungos). Em cada placa foram

inseridos 4 poços de 6mm de diâmetro e adicionados 50μL de EBS a partir de diluições possuindo

50mg/mL, 25mg/mL,12,5mg/mL e 6,25mg/mL, obtidas a partir de diluições com relação a amostra

inicial (500mg de EBS em 5mL de soro fisiológico) onde o teste foi realizado em duplicata. As placas

foram incubadas a 37ºC por 24h (estufa microprocessada de cultura bacteriológica Q316M) e os halos

de inibição foram mensurados em mm com um paquímetro (série 125), sendo caracterizada como

CIM a menor concentração de material necessária para inibir o crescimento microbiano e também

considerado um teste qualitativo, para analisar estatisticamente o Potencial Inibitório (PI) dos

microorganismos.

O Potencial Inibitório (PI) foi realizado pela técnica de difusão em poços em duplicata

preenchidos com 50μL com concentrações de 50mg/mL, 25mg/mL, 12,5mg/mL e 6,25mg/mL em

relação à amostra inicial (500mg diluídos em 5mL de soro fisiológico) do EBS de C. quercifolius no

meio Ágar Mueller-Hinton com o microrganismo inoculado em solução salina e semeado por

esgotamento. Utilizou-se amoxicilina como antibiótico para controle positivo, que deu resultados em

média de halos de 16 mm (genérico pertencente ao laboratório multilab) e não foi-se utilizado controle

negativo, após este procedimento, os microrganismos foram encaminhados à estufa a 37ºC por 24h e

os halos de inibição foram mensurados em mm.

A Concentração Inibitória Mínima de Aderência (CIMA) da C. quercifolius foi determinada

na presença de 5% de sacarose (P.A., Marca Synth) com inoculação de 1 µLde microrganismos em

solução salina para um tubo estéril com 4,5mL de caldo Mueler-Hinton (pertencente a marca KASVI)

e 0,5mL de EBS em concentrações de 50mg/mL, 25mg/mL, 12,5mg/mL e 6,25mg/mL a partir de

diluições da da amostra inicial (500mg de EBS diluídos em 5mL de soro fisiológico), sendo o teste

realizado em duplicata. Os tubos foram inclinados em 30º na estufa a 37ºC por 24h e a análise ocorreu

com adição de fucsina (pertencente a marca Newprov), conforme técnica presente no livro de

Diagnóstico Microbiológico de Koneman, 2008.



RESULTADOS:

O teste toxicológico da FOE foi realizado de acordo com a metodologia Dacie e Lewis (1975)

utilizando, alíquotas de 500, 375, 250, 125, 50 e 25 µL e na sequência obtendo-se concentrações de

1000, 500, 250 100 e 50 µg/mL, os resultados de absorbâncias e percentual de hemólise foram

esquematizados nas tabelas abaixo:

Tabela 1: Resultados da Fragilidade Osmótica das folhas da Cnidoscolus quercifolius

Concentração Ab1 Ab2 AbM PH%

1000 µg/mL 0,226 0,223 0,225 17,04

750 µg/mL 0,187 0,186 0,186 14,09

500 µg/mL 0,126 0,128 0,127 9,62

250 µg/mL 0,066 0,054 0,060 4,54

100 µg/mL 0,042 0,045 0,043 3,33

50 µg/mL 0,025 0,019 0,022 1,66

Ab1: Absorbância 1; Ab2: Absorbância 2; AbM: Absorbância Média;

PH%: Percentual de Hemólise

Tabela 2: Resultados da Fragilidade Osmótica do caule da Cnidoscolus quercifolius

Concentração Ab1 Ab2 AbM PH%

1000 µg/mL 0,220 0,158 0,189 14,31

750 µg/mL 0,147 0,129 0,138 10,45

500 µg/mL 0,120 0,088 0,104 7,87

250 µg/mL 0,071 0,049 0,060 4,54

100 µg/mL 0,048 0,064 0,056 4,24

50 µg/mL 0,057 0,047 0,052 3,93

Ab1: Absorbância 1; Ab2: Absorbância 2; AbM: Absorbância Média;

PH%: Percentual de Hemólise

Para a determinação da CL50 seguiu-se a metodologia de Meyer et al., 1982, utilizando os ovos

de Artemia salina Leach. Foram usadas alíquotas de 500, 375, 250, 50 e 25µL e resultando nas

concentrações de 1000, 750, 500, 250, 100 e 50 µg/mL/tubo em triplicata. Após a contagem de larvas

os dados foram inseridos no programa Microcal Origin 4.1.



A concentração letal média com Artemia salina das folhas de Cnidoscolus quercifolius

apresentou CL50= 1.462,728 conforme cálculo e gráfico a seguir:

Y = A + B * X

onde:

A= 98,40619

B= -0,03309

50= 98,40619 + (-0,03309). X

50-98,40619= - 0,03309x

-48,40196 = -0,03309X

48,40196= 0,03309X

X= 48,40196/0,03309

X= 1.462,728 μg/mL

Imagem 1: Gráfico do Percentual de vivos em função da concentração μg/mL das folhas de

Cnidoscolus quercifolius.

Linha transversal vermelha expressando o desvio padrão.



A concentração letal média com Artemia salina do caule de Cnidoscolus quercifolius

apresentou CL50= 7.302,32086 conforme cálculo e gráfico a seguir:

Y = A + B * X

onde:

A= 100,75113

B= -0,00695

50= 100,75113 + (-0,00695). X

50-100,75113= - 0,00695

-50,75113 = -0,00695. X

50,75113= 0,00695X

X= 50,75113/0,00695

X= 7.302,32086 μg/mL

Imagem 2: Gráfico do Percentual de vivos em função da concentração μg/mL do caule de

Cnidoscolus quercifolius.

Linha transversal vermelha expressando o desvio padrão.



Tabela 3: Resultados do Potencial Inibitório das folhas e caule da Cnidoscolus quercifolius

mensurados em milímetros

Microrganismos

Concentrações do EBS

50mg/mL 25mg/mL 12,5mg/mL 6,25mg/mL

F C F C F C F C

Escherichia coli 0 12 0 12 0 0 0 0

Candida albicans 0 12 0 19 0 0 0 0

Staphylococcus aureus 0 15 0 0 0 0 0 0

Klebsiella pneumoniae 0 12 0 12 0 0 0 0

Pseudomonas aeruginosa 0 13 0 0 0 0 0 0

F: Folha; C: Caule; EBS: Extrato Bruto Seco

Ainda em relação ao PI, o caule apresentou ação contra S. epidermidis nas concentrações de

50mg/mL (13mm) e 25mg/mL (12mm), apresentou ação contra L. acidophilus nas concentrações de

50mg/mL (15mm) e 25mg/mL (14mm) podendo ser visto resultados próximos ao do controle

positivo. Sobre as folhas, estas foram testadas contra S. poona, S. agalactiae e B. cereus e não

apresentaram ações antimicrobianas nas concentrações testadas.

As folhas da C. quercifolius não apresentaram em nenhuma concentração resultados positivos

quanto a Concentração Inibitória Mínima. O caule da mesma obteve um resultado significativo nas

concentrações de 25mg/mL em comparação com as concentrações de 50mg/mL apresentando ação

para E. coli, C. albicans, K. pneumoniae, S. epidermidis e L. acidophilus.

Quanto aos resultados da Concentração Inibitória Mínima de Aderência das folhas e caule da

C. quercifolius houve a formação de biofilme em todas as concentrações e microorganismos testados.

Os B. cereus, S. poona, S. agalactiae não foram testados no extrato bruto da casca da planta e S.

epidermidis e L. acidophilus não foram testados no extrato das folhas visto que os testes

antimicrobianos foram realizados em dias diferentes e ocorreu a contaminação das bactérias

supracitadas, tornando inviável sua realização.

DISCUSSÃO:

Besra e Kumar (2018) afirmam que é necessário o desenvolvimento de pesquisas mais

detalhadas objetivando a descoberta de novas substâncias antimicrobianas que podem ser utilizadas

no tratamento de infecções causadas por microrganismos resistentes aos antimicrobianos

convencionais. Nesta pesquisa utilizaram-se extratos vegetais devido ao crescente número de



microrganismos resistentes incentivar a busca de novos compostos com atividade antimicrobiana

reconhecida. A atividade de plantas de uso medicinal passa por uma intensa investigação científica,

e é dita como importantes fontes para novos produtos biologicamente ativos (Eller et al., 2015; Silva,

et al., 2009).

Em relação à toxicidade com a Fragilidade Osmótica Eritrocitária, foi possível correlacionar

um percentual levemente tóxico para a espécie vegetal, tendo os valores de 17,04% de hemólise para

o caule e folhas com 14,10% na concentração máxima de 1000 µg/mL onde a literatura aponta que

valores de hemólise a partir de 40% são considerados tóxicos (Alves, 2015). Os eritrócitos são

capazes de sofrer alterações em função do pH do meio, podendo ocorrer modificações em seu

equilíbrio ácido-base. Tais modificações podem causar aumento da morte celular (Carvalho et al.,

2017).

O teste com Artemia salina, é capaz de avaliar preliminarmente se as amostras analisadas

apresentam propriedades biológicas de interesse em função da sua toxicidade associada, podendo ser

submetidas a bioensaios mais específicos posteriormente (Homem, 2015). Sobre a Artemia salina,

encontrou-se que a C. quercifolius é mais atóxica que a maioria das espécies pertencentes à família

Euphorbiaceae, como, por exemplo, as espécies do gênero Phyllanthus, Phyllanthus niruri com CL50

de 770,84, Phyllanthus amarus com CL50 de 1075, 89 e Phyllanthus tenellus com CL50 de 1003,72

(Nascimento, 2008). A C. quercifolius estudada nesta pesquisa apresentou valores de 7302,320 para

a CL50 do caule e folhas com CL50 de 1462,728, apresentando-se praticamente atóxica em ambas as

partes vegetais.

Autores relatam que a atividade antimicrobiana atualmente caracteriza-se como um dos

efeitos mais pesquisados pelos grupos de pesquisa visto que o avanço da resistência microbiana aos

fármacos disponíveis no mercado tem se acentuado constantemente (Gupta, Birdi, 2017). Em

relação ao teste microbiológico, o PI verificou que as folhas de C. quercifolius não possuíram ação

antimicrobiana perante as cepas e concentrações testadas, caracterizando-a como pouco interessante

para uso como antimicrobiano. Contudo, o caule apresentou ação para todos os microrganismos

estudados na concentração de 50mg/mL, além de também demonstrar efetividade na concentração de

25mg/mL para E. coli, C. albicans e K. pneumoniae

Sobre a CIM, o caule apresentou efetividade em 25mg/mL nas cepas de L. acidophilus, E.

coli, C. albicans, S. epidermidis e K. pneumoniae analisadas. Tendo resultado semelhante ao da

Jurubeba (Solanum paniculatum) com halos na concentração de 25% (Lôbo, 2010). As folhas de C.

quercifolius não indicaram Concentração Inibitória Mínima nas concentrações para os

microrganismos testados. Apesar de não ocorrer atividade antimicrobiana com as folhas de favela

neste estudo, pesquisadores como Paredes et al. (2016) relataram que a espécie possui potencial

antioxidante e antimicrobiano. Tais propriedades têm sido constantemente associadas a elevada



concentração de compostos fenólicos na planta, principalmente os definidos como flavonoides

(Torres et al., 2018).

Em relação à CIMA, os testes realizados com caule e folhas não relataram atividade nos

microrganismos e concentrações testadas, sendo esta uma importante correlação do baixo potencial

da espécie em apresentar ação sobre biofilmes bacterianos, não sendo encontradas referências a

respeito desta ação. Apesar da C. quercifolius ser uma espécie de uso tradicional em comunidades do

Nordeste Brasileiro com algumas atividades farmacológicas comprovadas cientificamente, ainda

existem poucos estudos envolvendo a planta (Torres et al., 2018).

CONCLUSÃO:

Após a realização dos testes expostos, conclui-se que a C. quercifolius apresenta uma melhor

efetividade antimicrobiana em seu caule o qual apresentou uma boa ação, do que suas folhas, sendo

ambas as partes vegetais praticamente atóxicas e de interesse científico, com esses resultados pode-

se então dar continuidades em estudos que reforcem e incrementem o conhecimento sobre esta planta

da Caatinga com foco no caule desta planta para a produção de fitoterápicos, ramo este que vem

crescendo no país.

AGRADECIMENTO:

Nossos sinceros agradecimentos a todos os integrantes do Grupo de Pesquisa em Fitoterapia

do Centro Universitário Tabosa de Almeida- Asces/Unita (GPFITO) que nos ajudaram na execução

da pesquisa e das técnicas, aos profissionais técnicos e professores que fizeram possível a realização

do trabalho e aos nossos colegas e familiares que nos ajudaram e apoiaram em todo percurso.

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ARTIGO DE REVISÃO /REVIEW

O uso racional da fitoterapia: desmistificando o senso comum

The rational use of phytotherapy: demystifying common sense

Daniel Alexandre Lima Cavalcante¹ & Laura Trindade Fernandes²

1- Universidade Internacional (UNINTER) – Curitiba-PR

2- Unidade de Ensino Superior Vale do Iguaçu (UNIGUAÇU) – União da Vitória-PR

*Autor correspondente: Daniel Alexandre Lima Cavalcante – Centro Universitário Internacional (UNINTER). Rua Ozires

Neves, nº 119, CEP 89400-000 – Porto União (SC). Email [email protected]. Tel.: (42) 99820-5964.


3283 Cavalcante, D. A. L.; Fernandes, L. T. Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3295 – 3313, 2019

RESUMO

Algumas plantas são capazes de gerar uma vasta variedade de metabólitos químicos, que possuem

propriedades biológicas de importância terapêutica para uma gama significativa da população.

Lamentavelmente a cultura popular e os conhecimentos obtidos acerca dos efeitos medicinais dos

fitoterápicos disseminaram uma falsa concepção de que tais substâncias podem ser utilizadas a

revelia. Observa-se um aumento significativo no número ocorrências envolvendo fitoterápicos nos

últimos anos. No Brasil, segundo o SINITOX, foram registrados 11.227 casos de intoxicação por

plantas no período de 2008 a 2016, inclusive com 19 óbitos, representado 1,23% de todos os casos

de intoxicação humana nesse interstício. A referida pesquisa realizou uma análise bibliográfica,

albergando trabalhos realizados entre os anos de 2008 a 2018, atinentes ao uso racional de

fitoterápicos e possíveis reações adversas. No presente estudo foram analisadas 30 pesquisas, dentre

as quais 20% abordam em seu escopo a utilização racional dos fitoterápicos, e 40% discorrem sobre

possíveis interações ou reações adversas, demais artigos aludem dados epidemiológicos e/ou

históricos. A base desse estudo foi demonstrar os aspectos farmacoterapêuticos dos fitoterápicos,

assim como consequências do uso imprudente, visando o estabelecimento de uma utilização racional,

em busca da saúde e o bem-estar coletivo.

Palavras-chave: Fitoterápicos, Reações Adversas, Uso Racional.



ABSTRACT

Some plants are capable of generating a wide variety of chemical metabolites, which have biological properties of

therapeutic importance for a significant range of the population. Unfortunately, popular culture and knowledge about the

medicinal effects of herbal medicines have spread a false conception that such substances can be used in default. There

is a significant increase in the number of occurrences involving herbal medicines in recent years. In Brazil, according to

SINITOX, there were 11,227 cases of poisoning by plants in the period from 2008 to 2016, including 19 deaths,

representing 1.23% of all cases of human intoxication in this interstice. This research carried out a bibliographic analysis,

hosting works carried out between the years 2008 and 2018, regarding the rational use of phytotherapics and possible

adverse reactions. In the present study, 30 researches were analyzed, among which 20% approached in their scope the

rational use of phytotherapics and 40% discuss possible interactions or adverse reactions, other articles refer to

epidemiological and / or historical data. The basis of this study was to demonstrate the pharmacotherapeutic aspects of

herbal medicines, as well as consequences of reckless use, aiming at the establishment of a rational use, in search of health

and collective well-being.

Keywords: Phytotherapics, Adverse Reactions, Rational Use.



1. INTRODUÇÃO

A história da humanidade está intrinsecamente correlacionada com o meio ambiente,

especialmente os vegetais, utilizados com fins alimentícios, terapêuticos, confecção de moradias e

até mesmo utensílios e vestuários. Desde tempos imemoriais, o ser humano utiliza-se de plantas com

propriedades medicinais visando recursos terapêuticos a fim de auxiliar em sua sobrevivência. Dados

históricos a cerca da aplicação de plantas como remédios, datam da era paleolítica. Manuscritos mais

sistematizados foram encontrados no Egito, na China e na Índia por pesquisadores ocidentais, que

concluíram se tratar de achados arqueológicos produzidos centenas de anos antes da sociedade cristã.

(Rocha et al,. 2015; Almeida, 2011; Aboelsoud, 2010)

Diversas civilizações ao longo da história produziram seu próprio cabedal de conhecimentos

médicos com variados repertórios terapêuticos que possuíam plantas como matéria prima essencial.

Foram formulados alguns sistemas médicos constituídos por ideias de saúde e doença, anatomia e

fisiologia humana, possíveis influências do mundo espiritual sobre a saúde humana, entre outros. Da

cultura hindu, remonta o achado mais antigo que se tem conhecimento, advém de 3000 a. C., quando

hinos Vedas eram cantados em enaltecimento as plantas. Na china, a cerca de 2500 a. C., Shen Nong,

também conhecido como imperador amarelo, estruturou as bases da famigerada medicina chinesa,

onde se tem registro de mais de 360 drogas a base de plantas medicinais, dentre elas a efedra (Ephedra

sínica) e o chá (Thea sinesis). (Aziz, Aeron & Kahil, 2016; Rocha et al,. 2015; Almeida, 2011).)

Na civilização grega as práticas medicinais também manipulavam plantas, por métodos

conhecidos como mágico-terapéuticos, como os descritos na obra literária de Homero. O termo

usualmente utilizado por Homero para descrever medicamentos era Pharmakon, que, quando advinha

do reino vegetal era descrito como Pharmaka. Há indícios ainda que as práticas medicinas helênicas

possam ter sido influenciadas pela cultura egípcia, tendo em vista, achados de algumas receitas com

características semelhantes, utilizadas em ambas as civilizações (Petrovska, 2012; Almeida, 2011).

O século XVIII marca o surgimento da química medicinal, trazendo diversas alterações na

forma como a medicina era praticada. Na Inglaterra Edmund Stone, reverendo da Igreja Anglicana,

descobriu a eficácia da casca do salgueiro a qual possuía propriedades antipiréticas, que após isolada

e analisada, deu origem a salicina. Esse mesmo composto isolado na espécie Spiraea ulmaria L., foi

transformada no ácido salicílico, anunciado como poderoso analgésico. Entretanto tal substância

gerava graves efeitos colaterais no trato gastrointestinal, como vômitos, diarreias, irritações e úlceras.

Posteriormente, essa substância foi acetilada, obtendo-se o ácido acetilsalicílico, denominada

comercialmente como aspirina. Nesse mesmo período diversos outros isolamentos foram realizados

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Petrovska%20BB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22654398



com variadas plantas, como a morfina do ópio e a digoxicina da Digitalis SP., dessa forma, permitindo

a ciência um leque de possibilidades em relação aos fitoterápicos (El-Radhi, Carroll & Klein, 2009).

Na medicina científica, as plantas passaram a ser consideradas como matéria prima para a

preparação de novos produtos. A ideia de isolar princípios ativos, potencializando determinados

tratamentos se mostrou muito profícua, em determinados casos, contribuindo como ótima opção

terapêutica (Pan et al., 2013).

A grande maioria da população mundial em algum momento utilizou-se de fitoterápicos

para a resolução de problemas de saúde de pequena complexidade. É também fato que

aproximadamente 25% de todas as prescrições médicas possuem em suas formulações substâncias

derivadas de plantas ou de análogos sintéticos derivados de vegetais, de acordo para a Organização

Mundial de Saúde (OMS), 80% da população, principalmente as dos países em desenvolvimento

utilizam medicamentos derivados de plantas para seus cuidados de saúde (Gurib-Fakin, 2006).

Diversos são os povos que se utilizam da ciência fitoterápica em prol da saúde coletiva. Na Africa o

uso de plantas medicinais durante a gravidez é comum, gerando efeitos profundos na mãe e no feto

em desenvolvimento (Ahmed et al., 2018). Na cultura tradicional dos povos balcânicos, as plantas

têm importância medicinal, econômica e antropológica/cultural, o que se reflete no conhecimento

sólido de sua diversidade e uso em grande escala (Jaric et al., 2018).

O uso de fitoterápicos e produtos naturais na área da saúde já é algo intrínseco da sociedade

brasileira. Tal comportamento pode ser explicado pela vasta biodiversidade existente no nosso

território e pela formação histórica e cultural do país. O legado indígena arraigado à formação do

povo brasileiro somado às práticas trazidas pelas populações africanas na época da colonização teve

um papel fundamental na terapêutica de doenças a partir de substâncias oferecidas pela natureza

(Nascimento, Sales & Cayana, 2016).

Compostos naturais e seus derivados têm sido usados como uma valiosa fonte de agentes

medicinais. Até o momento, um número impressionante de medicamentos tem sido derivado dessas

fontes, tais substâncias se tornam cada vez mais comuns. Nesse contexto, um fato que chama a

atenção é que boa parte da população presume que a fitoterapia é segura, inofensiva e sem efeitos

colaterais devido às suas origens. Pesquisas recentes mostraram que aproximadamente 70-80% da

população mundial depende de fitoterapia para seus cuidados primários de saúde. No entanto, apenas

um pequeno número de espécies de plantas foram investigadas por cientistas e aprovadas para fins

comerciais, em contrapartida mais de 35.000 espécies de plantas são utilizadas para fins medicinais

em todo o mundo. Portanto, uma melhor compreensão da fitoterapia através de análises científicas

fornecerá novos paradigmas para o desenvolvimento de novos medicamentos, assim como um



conhecimento mais aprofundado acerca das terapias medicamentosas já existentes (Yoo, Nam & Lee,

2018).

Neste sentido, o presente trabalho teve como objetivo avaliar o uso indiscriminado de

fitoterápicos e de plantas medicinais pela população em geral, dessa forma buscando analisar

possíveis efeitos colaterais que ocorrem durante ou após o uso incorreto de um fitoterápico e seus

derivados, assim como as possíveis interações medicamentosas.

2. MÉTODO

A presente pesquisa trata-se de uma revisão de literatura, acerca do uso racional de

fitoterápicos e as possíveis complicações decorrentes do uso incorreto dessas substâncias. O

levantamento bibliográfico foi realizado por via eletrônica e física durante o período de julho de 2018

a março de 2019.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: estudos científicos disponíveis

eletronicamente nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e

Medline, além de demais artigos que abordassem a temática de forma científica e sistemática. Os

critérios de inclusão abrangiam artigos, publicados nos últimos 10 anos, que discorressem

detalhadamente sobre o tema ou que possuíssem alguma informação estatística e/ou histórica

relevante relacionada ao mesmo. Foram utilizadas as palavras-chave: Fitoterápicos. Reações

adversas. Uso Racional

Como critérios de exclusão foram considerados: materiais do tipo revisão da literatura,

anteriores ao período de 2008, ou que, não tinham texto completo disponível e que não se adequavam

à temática. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foi realizada a leitura do título e

resumo das pesquisas e selecionadas aquelas que atendiam ao objetivo da coleta.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES

3.1 Os fitoterápicos e a sociedade atual

O advento da indústria farmacêutica e da produção de sintéticos fizeram com que o

conhecimento relativo à prática fitoterápica perdesse valor para a medicina moderna. Recentemente,

tem se notado que a fitoterapia, tornou a atrair interesses, tanto de agentes públicos, que tem adotado

políticas de promoção dessa prática, como da indústria farmacêutica, a qual vem buscando obter

novos produtos de ação efetiva e com menos efeitos colaterais (Maia et al., 2016).



Como uma das vertentes para atingir tal intento, a comunidade científica tem nos últimos anos

intensificado os estudos relativos à utilização racional dos fitoterápicos. Se analisarmos o banco de

dados do Medline, verificamos que na década 1989 a 1998 foram realizados 20 estudos concernentes

ao tema supracitado. Já no período de 2009 a 2018 o número subiu para 91 pesquisas caracterizando

um aumento de 355% nos estudos realizados, se compararmos os dois interstícios de 10 anos. O

presente trabalho analisou dentre outra fontes, 30 artigos científicos, dos quais 20% reforçam em seu

conteúdo a importância do uso adequado dos fitoterápicos e afins.

Atualmente 2.160 Unidades Básicas de Saúde já oferecem fitoterápicos a população. Dados

do Ministério da Saúde indicam que 1.457 equipes de saúde já fazem uso da fitoterapia e oitenta

municípios já possuem Farmácias Vivas. Conforme dados do SISAB (Sistema de Informação em

Saúde para a Atenção Básica), em 2017 registrou-se 66.445 atendimentos nos quais foram

utilizados fitoterápicos em 1.145 municípios (Brasil, 2018). Cabe ressaltar ainda que o uso

terapêutico das plantas tem recebido grande atenção por parte da comunidade acadêmica e dos

serviços de saúde, nos últimos anos (Souza et al.,2013).

Embora os compostos naturais tenham proporcionado uma infinidade de substâncias no

desenvolvimento de medicamentos, o processo de identificação de seus efeitos farmacológicos ainda

é uma tarefa desafiadora (Yoo, Nam & Lee, 2018). Os medicamentos fitoterápicos são obtidos através

da matéria-prima de plantas medicinais, tendo como característica sua eficácia na amenização de

sintomas ou na contribuição para a cura de certas patologias (Teixeira & Santos, 2011). O uso de

fitoterápicos encontra grande potencial no Brasil, tendo em vista sua grande diversidade vegetal e o

baixo custo associado à terapêutica, assim configurando uma forma eficaz de atendimento,

complementando o tratamento medicamentoso comumente utilizado pela população de baixa renda

(Bruning, Mosegui & Vianna, 2012). Dados do Ministério da Saúde mostram que no ano de 2012

foram utilizados em Unidades Básicas de Saúde no Brasil 696.139 fitoterápicos e afins para o

tratamento de variadas enfermidades, no ano de 2018, com dados que vão até novembro do referido

ano, esse número havia aumentado para 2.328.919 unidades distribuídas, representando um aumento

de aproximadamente 335% (Brasil, 2018).

A disseminação crescente do uso de plantas medicinais está diretamente relacionada ao

poder econômico de parcela significativa da população brasileira, uma grande parcela dessas pessoas

convive com a precariedade no que diz respeito ao acesso aos medicamentos e tratamentos médicos

necessários, característica essa predominante em usuários da atenção básica. Tais características

culminam na busca crescente por terapias alternativas, objetivando a melhoria na qualidade de vida,

nesse sentido cada vez mais cresce a utilização dos fitoterápicos, com finalidades curativas,

profiláticas ou paliativas (Sampaio et al., 2013).



A utilização dessas plantas medicinais é considerada uma prática comum pela sociedade em

geral. Tal categoria de medicamento é utilizada predominantemente por pessoas adultas e idosas, as

quais utilizam concomitantemente outros medicamentos como tratamento principal para outras

patologias, e acreditam que a fitoterapia vêm a ser uma alternativa terapêutica livre de efeitos adversos

ou incapaz de causar interações medicamentosas (Alexandre, Bagatini & Simões, 2008). Porém essa

categoria de medicamento, diferente do que grande parte da população acredita, não está livre dos

efeitos tóxicos ou de possíveis reações adversas, podendo interagir com outros medicamentos,

alimentos ou mesmo características do próprio usuário (Balbino & Dias, 2010).

Médicos e pacientes por diversas vezes não conseguem literatura adequada para avaliar

corretamente as vantagens e os possíveis riscos desta prática terapêutica, apesar do grande aumento

dessa prática, o qual vem sendo estimulada principalmente por práticas médicas não convencionais,

como Medicina chinesa, Medicina holística, terapêutica médica indiana, macrobiótica, entre outras.

As pessoas costumam utilizar os produtos vegetais, seja como complemento alimentar, suplementos

energéticos e vitamínicos, e até mesmo como medicamentos, baseando-se em informações

apresentadas pela mídia, muitas vezes sem compreender a ação ocasionada por aquela substância

(França et al., 2008).

Os fitoterápicos e seus derivados são mercadorias de venda livre no Brasil. Assim sendo, estão

intrinsecamente ligados ao advento da automedicação. Dessa forma, eleva-se a importância a cerca

da correta conduta em torno da apropriada utilização dos fitoterápicos.

Para se fazer um correto uso das propriedades terapêuticas das plantas, faz-se necessário

conhece-las detalhadamente. Devido as suas características físicas muitas delas são demasiadamente

semelhantes, podendo ocasionar equívocos na identificação. Como exemplo, temos o capim citronela

(Cymbopogon winterianus), o qual pode ser facilmente confundido por um leigo com a erva cidreira

(Melissa officinalis). Outro fator determinante para um uso adequado, é a não aquisição de produtos

em estabelecimentos não regulamentados pela ANVISA, tendo em vista que esses estabelecimentos

irregulares não possuem profissionais qualificados, muito menos um controle adequado a cerca dos

métodos utilizados em sua produção. Por fim, cabe ressaltar a importância do correto preparo de cada

tipo de fitoterápicos, respeitando suas especificidades, haja vista que uma preparação incorreta pode

ocasionar alterações nas características farmacocinéticas e/ou farmacodinâmicas desses produtos, ou

até mesmo alterar a sua margem terapéutica, podendo ocasionar sérios problemas de toxicidade.



3.2 Controle sanitário e a segurança dos fitoterápicos

A utilização de plantas com a finalidade terapêutica caracteriza a fitoterapia que,

etimologicamente, vem das palavras gregas phyton (plantas) & therapeia (tratamento), ou seja,

tratamento por meio das plantas (Nascimento, Sales & Cayana, 2016). Segundo a Agência Nacional

de Vigilância Sanitária (ANVISA), são considerados medicamentos fitoterápicos “os obtidos com

emprego exclusivo de matérias-primas ativas vegetais cuja segurança e eficácia sejam baseadas em

evidências clínicas e que sejam caracterizados pela constância de sua qualidade, e são considerados

“produtos tradicionais fitoterápicos os obtidos com emprego exclusivo de matérias-primas ativas

vegetais cuja segurança e efetividade sejam baseadas em dados de uso seguro e efetivo publicados na

literatura técnico-científica e que sejam concebidos para serem utilizados sem a vigilância de um

médico para fins de diagnóstico, de prescrição ou de monitorização (Brasil, 2014).

Ainda segundo a mesma agência, são considerados produtos tradicionais fitoterápicos os

obtidos com uso exclusivo de matérias-primas ativas oriundas de vegetais, cuja segurança e

efetividade sejam baseadas em testes de eficácia comprovada, e que tenham sido publicados na

literatura técnico-científica. Na RDC n° 26/2014, temos que os produtos considerados fitoterápicos

não podem se referir a condições patológicas consideradas graves, não devem apresentar risco

elevado de toxicidade, nem serem empregados por via oftálmica e injetável. Não participa da

categoria dos medicamentos fitoterápicos, aqueles os quais possuam em sua composição “substâncias

ativas isoladas ou altamente purificadas, sejam elas sintéticas, semissintéticas ou naturais e nem as

associações dessas com outros extratos, sejam eles vegetais ou de outras fontes, como a animal”

(Brasil, 2014).

A segurança e eficácia dos fitoterápicos sofrem influência de diversos fatores tais como

matéria-prima, controle do processamento, forma farmacêutica, bula, embalagem e propaganda. O

aumento da demanda dessas substâncias, juntamente com à falta de fiscalização nos processos

produtivos resultam, muitas vezes, em medicamentos sem condições adequadas de uso e de qualidade

duvidosa, características essas fundamentais para a recuperação ou preservação da saúde dos

consumidores os quais fazem uso dessas substâncias (Balbino & Dias, 2010).

A toxicidade ocasionada por medicamentos de origem vegetal pode parecer insignificante,

quando comparada a tratamentos convencionais, entretanto a ação farmacológica dessas substâncias

é um problema de saúde pública, quando utilizadas de forma incorreta. O conhecimento da sua ação

no organismo é de suma importância para a desmistificação de que tais produtos não apresentam

riscos a saúde de seus usuários. Plantas medicinais podem desencadear reações adversas variadas,

devido as suas próprias características, a interações com outros medicamentos ou alimentos, ou ainda

relacionados a características específicas de cada paciente. Diagnósticos incorretos, identificação



errônea de espécies vegetais e uso exagerado de fitoterápicos, podem ser significativamente

prejudiciais a saúde, levando a superdose, inefetividade terapêutica e reações adversas. Além disso,

o uso desses produtos pode ainda comprometer substancialmente a eficácia de tratamentos

convencionais, levando a redução ou potencialização seu efeito (Balbino & Dias, 2010).

3.3 Uso incorreto de fitoterápicos e seus efeitos colatarais

Todos os medicamentos, inclusive os alopáticos, estão sugeitos a possíveis efeitos adversos.

Ainda que a cultura popular seja resitente nesse sentido, pesquisas recentes corroboram acerca da

utilização comedida dessa categoria de medicamentos, analisando o banco de dados do medline

verificamos que nos anos de 1999 a 2008 foram realizadas 40 pesquisas acerca dos possíveis efeitos

adversos ocasionados pelos medicamentos alopáticos. Já entre os anos de 2009 a 2018, verifica-se a

produção de 49 estudos, demonstrando um aumento de 22.5%. Dos 30 artigos científicos analisados

no escopo da presente pesquisa, verifica-se que 40% reforçam em seu conteudo a cautela a qual deve

ser dispensada aos possíveis efeitos nocivos inerentes aos fitoterápicos.

Os vegetais produzem uma gama imensa de substâncias as quais possuem capacidade de

apresentar um conjunto variado de atividades biológicas, representando ainda hoje um valioso recurso

terapêutico para parcela significativa da população, os quais por diversas vezes não possuem acesso

a medicamentos alopáticos (Campos et al., 2016). Permanece na população em geral uma falsa

concepção de que o uso de plantas no tratamento de certas patologias é algo totalmente seguro, natural

e eficaz, sendo essas, por diversas vezes, utilizadas para o tratamento de doenças crônicas em

associação com medicamentos convencionais (Tovar & Petzel, 2009). Apesar de diversos

fitoterápicos possuírem propriedades benéficas a saúde humana, a sua utilização na alimentação e em

situações clínicas deve ser restrita a plantas já estudadas as quais possuem seus efeitos tóxicos e

possíveis interações bem estabelecidas (Colombo et al., 2010), dessa forma evitando ou diminuindo

ao máximo possíveis intoxicações e efeitos colaterais com o uso de espécies vegetais.

Muitos indivíduos utilizam fitoterápicos, pois creem que por se tratar de produtos produzidos

por compostos naturais não fazem mal algum a saúde. Este é um conceito errôneo, tendo em vista

que existem diversas plantas medicinais dotadas de elevado grau de toxicidade, devido

principalmente à existência em sua composição de certos constituintes farmacologicamente ativos,

como exemplo dessas substâncias temos os alcaloides, que se consumido em doses não terapêuticas

podem ser letais (Oliveira & Lucena, 2015). As pesquisas realizadas objetivando o uso seguro de

fitoterápicos no Brasil são insuficientes, assim como o controle da comercialização por parte dos

órgãos oficiais, em locais de comércio informal. Outro fato preocupante são as adulterações não

autorizadas envolvendo substâncias farmacêuticas potentes, nas quais são adicionadas de forma



ilegal. Como exemplo dessas substâncias temos corticoides, antidepressivos e anorexígenos. (Balbino

& Dias, 2010).

A crença popular na “inocência” das plantas medicinais e seus derivados não são facilmente

questionados, mesmo havendo diversas evidências científicas de ocorrência de intoxicações e efeitos

colaterais relacionados com o uso de plantas medicinais, tais ocorrências podem ser potencializadas

de acordo com variações fisiológicas, como na gravidez. Infelizmente tais informações dificilmente

chegam ao alcance dos usuários, fazendo com que essa ideia erronia continue a se perpetuar (Nasri

& Shirzad, 2013; Alexandre, Bagatini & Simões, 2008; Silveira et al., 2008).

Algumas espécies vegetais consideradas tóxicas podem produzir metabólitos secundários que

quando inalados, ingeridos ou através do contato podendo ocasionar alterações patológicas, a maioria

das situações de intoxicação ocorre devido a exposições crônicas, que com o decorrer do tempo geram

malefícios ao indivíduo. Como exemplo podemos citar, o consumo de algumas espécies de Crotalaria,

alimento tradicional muito comum na Nigéria, e capaz de ocasionar sérios problemas hepáticos. O

fumo também é responsável por prejudicar trabalhadores expostos durante as atividades industriais

ou agrícolas na qual ele encontra-se envolvido. Ocasionado uma patologia conhecida como doença

do tabaco verde ou GTS (Green Tobacco Sickness), a sua fisiopatologia ocorre devido a intoxicação

gerada pela absorção cutânea da nicotina. Temos ainda como exemplo a mandioca. Ela é usualmente

utilizada na gastronomia de diversos países, sendo a mandioca brava (Manihot esculenta Crantz) uma

das espécies mais consumidas. Todavia, sabe-se que, o consumo exacerbado da mandioca brava está

correlacionado com problemas neurológicos crônicos em algumas regiões africanas. Principalmente

em indivíduos que possuem deficiências nutricionais de aminoácidos sulfurados. (Campos et al.,

2016; Gurib-Fakin, 2006).

Segundo o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) o número

de intoxicações causadas por plantas no Brasil em 2016 foi de 958 casos, inclusive com um caso de

óbito, dessa forma correspondendo a 1,20% dos casos de intoxicação humanas (Brasil, 2017). As

plantas ocupam o 13° lugar, em número de casos de intoxicação. Apesar de raro os óbitos humanos

causados por plantas e o número total de ocorrências catalogadas ser baixo, os dados estatísticos

devem ser estudados com cautela, tendo em vista que um grande número de casos se quer são

registrados (Campos et al., 2016) ou quando ocorre o registro, são notificados como exposição a

agente tóxico desconhecido (Monseny et al., 2015).

A identificação e o diagnóstico do fitoterápico o qual ocasionou os efeitos colaterais ou

intoxicação podem ser dificultados por diversos fatores, entre eles, a omissão do usuário sobre o uso

de determinada planta, a falta de informações concretas sobre a toxicidade de determinado

fitoterápico, inexistência de profissional qualificado para identificação da espécie vegetal em locais



de pronto atendimento (Monseny et al., 2015; Peacok et al., 2009). Dados epidemiológicos e exames

laboratoriais constituem uma ferramenta importante na identificação de casos e de suas respectivas

espécies vegetais. Após constatada a intoxicação, o tratamento geralmente é de suporte, a depender

principalmente da espécie envolvida, forma de contato e tempo de exposição (Poppenga, 2010).

A intoxicação humana por vegetais varia consideravelmente de acordo com a idade.

Indivíduos de até 4 anos de idade são consideravelmente mais vulneráveis às intoxicações por plantas,

elas acontecem por contato ou ingestão, os acidentes ocorrem principalmente nas escolas, praças,

parques e domicílios (Campos et al., 2016). Essa faixa etária é responsável pela maior parte dos

acidentes, foram registrados 279 casos de intoxicação nessa população no ano de 2016, representando

praticamente metade dos casos (Brasil, 2017). O comportamento infantil na busca de novas

percepções e o baixo discernimento dos riscos viabilizam a alta incidência de intoxicação (Tavares et

al., 2013)

É notável que em jovens e adultos (20-59 anos), as intoxicações ocasionadas por plantas e

derivados ocorrem em uma frequência bem menor. No ano de 2016 foram registrados 139 casos nessa

faixa etária, representado 23,5% do total de casos (Brasil, 2017). Essas intoxicações ocorrem em sua

grande maioria devido a exposição acidental, uso medicinal, utilização em alimentos, uso recreacional

de espécies específicas com propriedades alucinógenas e outras finalidades diversas (Beyer et al.,

2009; Simões et al., 2004)

Entre a população idosa observa-se uma baixa incidência de intoxicações por plantas.

Entretanto, deve-se considerar que não é incomum os idosos utilizarem uma quantidade elevada de

medicamentos de uso prolongado, favorecendo assim a ocorrência de interações medicamentosas,

que muitas vezes sequer são diagnosticas (Marliére et al., 2008).

Por diversas vezes a relação entre a utilização de espécies vegetais e seus efeitos tóxicos é de

difícil observação, fato esse que poder dificultar o diagnóstico, como exemplo clássico podemos citar

o caso teratogênicos e abortivos (Silveira et al., 2008). Normalmente os efeitos adversos tendem a

surgir após o uso prolongado, e de modo assintomático, dessa forma dificultando a percepção do

usuário sobre o seu real quadro clínico, o que pode ocasionar um aumento no tempo de exposição

agravando ainda mais a situação. Em relação a tais situações pode-se citar o uso crônico de plantas

medicinais sem orientação médica em casos de constipação, hemorroidas, obesidade e dor nas

articulações, o que pode ocasionar maiores riscos, devido ao maior tempo de exposição (Campos et

al., 2016).

A ineficiência na busca por métodos de controle epidemiológico e a escassez de pesquisas na

área, faz o uso racional e correto de fitoterápicos e afins, se tornar um grande desafio para as

instituições de saúde e sociedade em geral. É fundamental que sejam realizados e estimulados cada



vez mais trabalhos nessa área, com objetivo de orientar a população sobre os possíveis riscos oriundos

da utilização de plantas desconhecidas. Além disso, trabalhos de difusão de informações sobre

plantas tóxicas, são de fundamental importância, dessa forma visando ampliar o conhecimento sobre

biodiversidade brasileira em suas variantes químicas, tóxicas e farmacológicas (Campos et al., 2016).

3.4 Interações medicamentosas envolvendo fitoterápicos

O significado da expressão interação medicamentosa possui uma correlação direta entre a

capacidade de um determinado medicamento interferir sobre a ação de outro. Já se sabe que existem

interações medicamentosas as quais podem ser benéficas para o indivíduo, ou seja, conseguem através

de sua ação farmacológica ajudar no tratamento de uma variada gama de doenças, porém a verdadeira

problemática advém das interações medicamentosas maléficas, as quais realizam ações

farmacológicas indesejáveis, ocasionando a redução do efeito ou mesmo produzindo um resultado

contrário ao esperado. Esse tipo de interação é de difícil detecção, dessa forma podendo ser

responsável pela falha terapêutica ou até mesmo progressão da patologia. Diversas são as variáveis

as quais podem interferir nesse processo, fatores genéticos e fisiológicos, idade, condição geral da

saúde, alimentação, tabagismo, ingesta de álcool e fatores ambientas, são algumas das variáveis que

podem influenciar diretamente no surgimento de interações medicamentosas.

Segundo a ANVISA interação medicamentosa é um evento clínico e farmacológico no qual

a ação medicamentosa de determinado medicamento é alterada pela presença de outro, de alimentos,

de bebidas ou de algum agente químico. Sendo dessa forma a principal causa de problemas

relacionados a medicamentos (Brasil, 2010).

Ainda de acordo com a mesma agência, alguns medicamentos alopáticos não devem ser

utilizados concomitantemente com determinados produtos fitoterápicos, tendo em vista que podem

ocasionar danos ao organismo. Como exemplo de possíveis interações podemos citar determinados

chás em que possuem a capacidade de diminuir os movimentos estomacais, dessa forma interferindo

no processo de absorção do remédio, certos medicamentos a base de Hipérico/Erva-de-São-João

(Hypericum perforatum L.) que utilizados juntamente com anticoncepcionais pode diminuir sua ação

farmacológica, ocasionando uma gravidez indesejada, a utilização uso de Ginkgo (Ginkgo biloba L.)

em concomitância a varfarina ou ácido acetil salicílico (aspirina) podendo aumentar a ação

anticoagulante destes medicamentos, favorecendo a ocorrência de hemorragias (Brasil, 2015).

Infelizmente, existe uma grande quantidade de fitoterápicos e derivados os quais vem sendo

utilizados pela população de forma incorreta, os quais muitos destes não possuem seus perfis

toxicológico e farmacodinâmico bem estudados, dessa forma tornando imprevisíveis várias de suas

ações. Os fitoterápicos são por diversas vezes constituídos por uma gama variada de substâncias



químicas, as quais podem ocasionar reações diversas. Essas ações podem gerar efeitos aditivos,

antagônicos e/ ou sinérgicos que ocorrem devido à interação de diversos constituintes químicos

ativos, nos mais variados sítios de ação, podendo afetar diversos órgãos e tecidos (Alexandre,

Bagatini & Simões, 2008).

Certas substâncias químicas presentes em determinadas plantas medicinais e derivados podem

ocasionar alterações nas concentrações plasmáticas de alguns medicamentos, ocasionando certas

mudanças na sua eficácia farmacológica e/ou segurança. Essas interações podem ser classificadas em

farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Na primeira situação, as fases relativas à absorção,

distribuição, metabolismo e excreção do medicamento podem sofrer variações, gerando um aumento

ou redução dos efeitos previstos. Isso ocorre devido as alterações nas atividades de ligação a

receptores específicos, ocasionada muita das vezes pela administração de medicamentos alopáticos e

fitoterápicos concomitantemente. Já na segunda situação pode ocorrer uma alteração nas propriedades

físico-químicas do fármaco, as quais levariam ao efeito biológico desejado (Alexandre, Bagatini &

Simões, 2008).

É de fundamental importância conhecer as possíveis interações entre os medicamentos e

outros produtos, diversas são as possibilidades, tais interações podem ocorrer com outros

medicamentos. Sendo possível até mesmo a interação com alguns tipos de alimentos, fato esse

desconhecido por grande parcela da população, causando diversos danos aos seus usuários. O

conhecimento e o uso correto cabem aos farmacêuticos, médicos e demais profissionais qualificados

a realizar prescrições nesse sentido, para por fim, proporcionar aos pacientes um tratamento bem

sucedido (Venturini et al., 2014).

Consoante orientação da ANVISA, durante a utilização de fitoterápicos, fazem-se importantes

alguns cuidados para a obtenção de um bom resultado. Dentre eles, utilizar sempre plantas

identificadas corretamente; nunca coletar plantas próximo a lixo ou fossas e a locais que possam ter

recebido algum tipo de agrotóxicos. As plantas que serão utilizadas devem ser secas à sombra, não

devem ser armazenadas por longos períodos, pois nesses casos podem perder os seus efeitos, deve-

se evitar a mistura entre as espécies, já que a combinação entre elas pode resultar em efeitos

imprevisíveis (Brasil, 2010).

O advento das interações medicamentosas envolvendo fitoterápicos é demasiadamente

complexo, e a sua prevenção é de responsabilidade de uma gama variada de profissionais os quais se

envolvem diretamente na área da farmacologia, A maior contribuição do serviço farmacêutico para a

prevenção desses acontecimentos, seria a realização de ação buscando uma melhora na

farmacoterapia, ajudando o paciente sobre a correta adesão ao tratamento e informando

detalhadamente sobre os riscos da utilização imprudente de fitoterápicos e seus derivados. Para que



desta forma sejam atingidos os resultados terapêuticos desejados, ajudando na prevenção de novos

problemas na saúde para o paciente, preservando a sua saúde e reduzindo custos do tratamento.

Dessa forma conclui-se que os fitoterápicos e derivados podem ocasionar interações variadas

com outras substâncias, além de não serem isentas de toxicidade quando utilizadas de forma

demasiada em relação à margem terapêutica, verifica-se ainda que a segurança terapêutica é de

extrema importância, sendo sempre necessária a realização de diversos estudos toxicológicos,

farmacocinéticos e clínicos para evitar as reações adversas e interações indesejáveis envolvendo as

substâncias de determinado fitoterápico, garantindo assim a eficácia e segurança para o sucesso do

tratamento.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O consumo de fitoterápicos tem aumentado de forma exponencial nos últimos anos, seja pelo

crescimento populacional, custos comparados a outros medicamentos ou facilidade na extração dos

princípios ativos. Dados estatísticos mostram que o número de casos envolvendo reações adversas

reportadas é possivelmente motivado pelo aumento nas buscas por terapias alopáticas, constatadas

nas últimas décadas, o que também justifica o crescente número de publicações científicas na área

supracitada, como exemplo, tendo como base o Medline, observa-se que no ano de 1966 não foram

publicados trabalhos que abordassem reações adversas envolvendo fitoterápicos, posteriormente nos

anos de 1966 a 1976 foram publicados somente 3 trabalhos científicos, subsequentemente observa-

se a cada década um aumento exponencial de pesquisas publicadas de 3, 9 e 68, respectivamente nos

anos de 1976, 1986 e 1996. (Rahman & Singhal, 2002). No período de 2008 a 2018 verifica-se um

aumento abrupto de publicações, chegando ao número de 991 trabalhos científicos atinentes ao tema

em questão.

Os Fitoterápicos podem influenciar diretamente no metabolismo de diversas medicações

alopáticas, ocasionando danos para o organismo através de mecanismos de natureza antagônica ou

sinérgica, assim sendo, é de suma importância à conscientização dos profissionais envolvidos nos

processos de prescrição e administração farmacêutica, desta forma a eliminar definitivamente o ditado

popular que preconiza a ideia errônea de que “produto natural não faz mal”.

Diante disso, torna-se necessário a realização de futuros estudos sobre o tema, onde deverão

ser abordados principalmente o risco da utilização imprudente de plantas medicinais e a importância

da farmacovigilância aplicada à fitoterapia, buscando assim minimizar a ocorrência de efeitos

adversos os quais possam prejudicar o tratamento. Com a realização de tais ações, espera-se que a



utilização de fitoterápicos como recurso terapêutico possa enfim ser realizada de uma forma racional

e segura.

É importante que todos os profissionais da área da saúde envolvidos diretamente com a

atividade de prescrição farmacêutica estejam atentos para questionar e alertar os pacientes sobre o

uso de plantas medicinais e fitoterápicas, além de buscar incentivá-los a notificar essas reações, dessa

forma facilitando a realização de mais pesquisas sobre o assunto, sendo necessários estudos

toxicológicos, farmacocinéticos e clínicos para evitar as reações adversas, dessa forma garantindo a

eficácia e segurança, para que o tratamento tenha sucesso. Essas ações permitirão que futuramente

sejam acrescentadas novas informações nas bulas dos medicamentos, publicações sobre novas

interações envolvendo fitoterápicos, inspeções mais especificas nas empresas fabricantes, baseando-

se na junção de informações relativas a segurança da terapêutica.

Por fim, buscou-se através do referido trabalho demonstrar os aspectos farmacoterapêuticos

dos fitoterápicos e derivados, com um enfoque nas consequências do uso imprudente desse tipo de

medicamento, visando assim o estabelecimento de seu uso racional, dessa forma buscando alcançar

a saúde e o bem-estar coletivos. Fica a divagação a cerca dos novos rumos inerentes as pesquisas

sobre fitoterápicos, intentos apontam para uma revalorização a cerca do extrato bruto da planta, e seus

afins, baseando-se no conhecimento tradicional de origem. Assim sendo levanta-se a hipótese do

surgimento de novos rumos científicos em relação à pesquisa clínica e ao desenvolvimento de novos

medicamentos advindo de plantas medicinais, onde o “princípio ativo” dá lugar ao paradigma de

“sinergismo”, no qual surge a possibilidade de inclusão e realização de novas pesquisas congruentes

aos novos conhecimentos, considerados outrora pseudocientíficos.

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Terapias utilizadas no tratamento das neoplasias malignas mais incidentes: uma

revisão na literatura

1Willams Alves da Silva ,2Tainá Maria Santos da Silva, 3Maria Isabel de Assis Lima, 4Renatha

Cláudia Barros Sobreira de Aguiar, 5Marcos Aurélio Santos da Costa, 6Yhasminie Karine da Silva, 7Kristiana Cerqueira Mousinho, 8Ivone Antônia de Souza

Universidade Federal de Pernambuco- UFPE. 1-6,8

Centro Universirário CESMAC 7

E-mail: [email protected], Endereço: Av. Prof. Moraes Rego, s/n, Cidade Universitária – Recife- PE, CEP:

50.760-420. Telefone: (81) 99957-6266


3302 Silva, W. A. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3314 – 3327, 2019

RESUMO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer é a segunda maior causa de morte por

doença e um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão na literatura das terapias utilizadas no tratamento

das neoplasias malignas mais frequentes nos últimos dez anos. Este trabalho foi elaborado a partir de

uma revisão da literatura, foram selecionados artigos entre os anos de 2007 a 2017 totalizando 47

artigos, 27 foram excluídos e apenas 20 artigos preencheram os critérios propostos. Como o câncer

é uma doença multifatorial, o diagnóstico e tratamento dependem de cada tipo de célula e dos

receptores, sendo específico para cada indivíduo. A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia ainda

são os tratamentos mais utilizados para os diversos tipos de câncer, porém com efeitos colaterais

agressivos. Contudo, novos fármacos fitoterápicos, terapias neoadjuvante e coadjuvante, estão sendo

bastante estudados no meio científico, apresentando resultados positivos e promissores.

Palavras-Chave: Tratamento, Câncer, Fármacos.



ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), cancer is the second largest cause of death from

disease and a major public health problem in developed and developing countries. This study aimed

to review the literature on the therapies used to treat the most frequent malignant neoplasms in the

last ten years. This work was elaborated from a review of the literature, articles were selected from

2007 until 2017 totaling 47 articles, 27 were excluded and only 20 articles filled the proposed criteria.

Because cancer is a multifactorial disease, the diagnosis and treatment depends on each type of cell

and the receptors, being specific to each individual. The chemotherapy, radiotherapy and surgery are

still the most commonly used treatments for various types of cancer, but with aggressive side effects.

However, new phytotherapeutic drugs, neoadjuvant and coadjuvant therapies, are being studied

extensively in the scientific world, presenting positive and promising results.

Keywords: Treatment, Cancer, Drugs.



Introdução

O câncer é um processo mórbido, no qual uma célula anormal é transformada por mutação

genética do DNA celular. Essa célula anormal cria um clone e começa a se proliferar

desordenadamente. Com isso adquirem características invasivas, e as alterações têm lugar nos tecidos

circunvizinhos. As células se infiltram e ganham acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos, na qual

serão transportadas para outras localidades do corpo (Smeltzeret al., 2008).

Desde que as células neoplásicas não se tornem invasivas, o tumor é considerado benigno,

nessa fase, é possível retirar completamente pela destruição ou remover cirurgicamente toda a massa

tecidual. Um tumor só pode ser considerado maligno, se as células forem capazes de invadir os tecidos

adjacentes, essa invasividade é uma característica dessas células que permite a célula maligna se

desprender do tecido, penetrar a corrente sanguínea ou os vasos linfáticos e formar tumores

secundários em outros locais do corpo (Albertset al., 2017).

Os tipos de câncer diferem entre si pelos tipos de células do corpo os quais se originam, pela

velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadirem tecidos e órgãos vizinhos ou

distantes. De acordo com a célula que o originou pode ser classificado em (Albertset al., 2010):

Sarcoma: tumores derivados do tecido conectivo e de células musculares.

Carcinoma: lesões derivadas de células epiteliais, incluindo tecido de revestimento.

Linfoma: originam-se de linfócitos, sendo encontradas em glândulas linfáticas e no sangue.

Mieloma: originam-se das células plasmáticas da medula óssea as quais produzem anticorpos.

Leucemia: tumores decorrentes de células da medula óssea que produzem da série branca

hematopoiética.

Melanoma: originado dos melanócitos que são células da pele responsáveis pela produção do

pigmento.

Glioma: Desenvolvem-se a partir de células do tecido cerebral ou da medula espinhal.

A origem de um câncer pode ser traçada por um sinal simples, o tumor primário que está em

um órgão específico, acredita-se que esse tumor primário seja derivado da divisão celular de uma

única célula que sofreu alguma alteração hereditária, posteriormente essas mudanças se acumulam

em alguns descendentes das células, que se dividem e crescem rapidamente permitindo que tais

células sobrevivam à morte das vizinhas (Albertset al., 2010).



O câncer é uma doença multifatorial, incluindo suas causas, existindo, assim, vários fatores

que podem influenciar no desenvolvimento desta alteração: estilo de vida, exposição excessiva à

radiação, fatores hormonais, fatores hereditários, mutações genéticas e fatores psicológicos, como o

estresse (Faragoet al., 2010). Como afirmaram (Lasselin,Alvarez-Salas&Grigoleit,2016), o estresse

tem um papel importante na etiologia de diversas condições patológicas, de forma que os fatores

psicológicos afetam o sistema imune, como ocorre na fase de quase-exaustão do paciente, onde os

níveis de cortisol e outros hormônios aumentam consideralvemente, deprimindo o sistema

imunológico e dando início ao processo de adoecimento (LIPP, 2000) .

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), numa estimativa realizada no ano de

2016, os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão),

intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais frequentes foram pulmão (16,7%),

próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%) e fígado (7,5%). Em mulheres, as maiores

frequências encontradas foram mama (25,2%), intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%)

e estômago (4,8%). (Brasil, 2016).

Ainda segundo os dados do INCA, no Brasil, sem considerar os tumores de pele não

melanoma, o câncer de mama é o primeiro mais frequente nas mulheres e são esperados 57.960 casos

novos de câncer de mama em 2016, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres.

Enquanto o câncer de próstata é o mais incidente entre os homens em todas as Regiões do país,

estimam-se 61.200 casos novos de câncer de próstata para 2016 e esses valores correspondem a um

risco estimado de 61,82 casos novos a cada 100 mil homens (Brasil, 2016).

A ocorrência do câncer de pulmão no Brasil em 2016, sem considerar os tumores de pele não

melanoma, dependendo da região do país, em homens é o segundo e terceiro mais frequente; em

mulheres ocupa a terceira e a quarta posição, e para o ano de 2016, estimam-se 17.330 de casos novos

entre homens e 10.890 entre mulheres. Já o câncer de cólon e reto em homens e mulheres dependendo

da região está entre a segunda e a terceira. Estimam-se, para 2016, no Brasil, 16.660 casos novos de

câncer de cólon e reto em homens e de 17.620 em mulheres (Brasil, 2016).

As terapias para o câncer de mana são classificadas em terapia local e terapia sistêmica. A

terapia local visa tratar o tumor no local, sem afetar o resto do organismo, exemplo desse tipo de

terapia é a cirurgia, que por sua vez, é a modalidade de tratamento mais antiga, e a radioterapia, a

qual utiliza a radiação ionizante. Já na terapia sistêmica, medicamentos são administrados por via oral

ou diretamente na corrente sanguínea, para atingir as células cancerosas em qualquer parte do corpo,



exemplos desse tipo de terapia são: a quimioterapia, a terapia hormonal e a terapia-alvo (Meneses-

Echávez, 2015).

As principais ferramentas para diagnósticos utilizados para o câncer de próstata abrangem o

toque digital da glândula, dosagem do antígeno prostático específico (PSA), ultrassonografia pélvica

ou prostática transretal (Barcelar Júnior et al., 2015). O tratamento para câncer de próstata pode ser

feito com remédios, radioterapia ou cirurgia, sendo indicado de acordo com a gravidade do câncer

(Bacelar Junior et al., 2015).

O tratamento para câncer de pulmão pode ser feito com cirurgia, quimioterapia, radioterapia

ou terapêutica fotodinâmica, dependendo do tipo de câncer, tamanho, localização do tumor, e do

estado geral de saúde do paciente (Terra, 2016).

O progresso de métodos eficazes de detecção e tratamento do câncer é responsável por

aumentar cerca de cinco anos a sobrevida de indivíduos diagnosticados com câncer, e ainda por uma

crescente população de sobreviventes em longo prazo (Miller, 2016). O aumento da incidência de

casos de câncer no mundo por ano é de 0,3%, enquanto índices de cura aumentam cerca de 0,6% ao

mesmo tempo (Miller, 2016). Portanto, considerando a importância do tratamento para os indivíduos

diagnosticados com esta doença, o presente trabalho teve por objetivo realizar uma revisão na

literatura das terapias utilizadas no tratamento das neoplasias malignas mais frequentes nos últimos

dez anos.

Metodologia

Este trabalho foi elaborado a partir de uma revisão da literatura nos bancos de dados Pubmed,

Scielo Science direct. As palavras chaves utilizadas foram “treatment or teraphy câncer (lung,

stomach, prostate and breast)”. Foram selecionados apenas os artigos entre os anos de 2007 a 2017

totalizando 47 artigos, dos quais 27 foram excluídos após a verificação do conteúdo apresentado por

não ser o objetivo deste estudo. Por fim, foram selecionados 20 artigos que preenchiam os critérios

inicialmente propostos.

Resultados e Discussão

Câncer de pulmão

Existem várias opções diferentes para o tratamento de câncer de pulmão, que são

influenciadas por diversos fatores como: tipo, extensão e progressão da doença. Os tratamentos



podem ser ordenados em cirurgia, radioterapia e terapia anticancerígena sistêmica (SACT),

combinações das quais também são possíveis. A cirurgia e a radioterapia tendem a serem usadas na

doença local e no estágio inicial, o SACT é corriqueiramente usado como tratamento em câncer de

pulmão de células maiores do estágio IIIb-IV avançado (NSCLC), com envolvimento nodal extensivo

e metástases, para " controle de doenças melhores sobrevivências e qualidade de vida"(Collinset al.,

2007).

A radioterapia juntamente com a cirurgia e quimioterapia faz parte da base do tratamento

do câncer. A cirurgia e radioterapia trata a enfermidade localizada, já a quimioterapia trata da

enfermidade sistemicamente (Barbieri& Novaes, 2008).

Em estudo realizado por (Barbieri & Novaes, 2008), em que os autores realizaram a análise

dos prontuários de 240 pacientes portadores de carcinoma brônquico, acompanhados no Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, de janeiro de 2000 a janeiro de 2006, sendo 64% do

sexo masculino. Em relação ao tratamento, 52 pacientes (39,7%) foram submetidos à quimioterapia

exclusiva, 32 (24,4%) realizaram quimioterapia associada à radioterapia e 47 (35,9%) foram

submetidos à cirurgia, associada ou não à quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante/adjuvante.

Somente 27 pacientes (20,6%) foram submetidos à cirurgia exclusiva.

Grandes números de pacientes oncológicos que procuram os serviços de saúde já apresentam

tumores em estado metastático, o que piora o prognóstico e leva esses pacientes a diferentes

modalidades terapêuticas na tentativa de suprimir a progressão de células cancerígenas. Estudos

apontaram que cerca de 60% dos pacientes portadores de neoplasias têm seus tratamentos

direcionados radioterapia (Parente& Parente, 2010).

De acordo com (Vennepureddy, Atallah&Terjanian, 2015), o Topotecan (TPT) que é um

agentequimioterapêutico, um dos inibidores da topoisomerase-I, derivado solúvel em água da

camptotecina, demonstrou ter uma alta atividade antitumoral em tumores como câncer de pulmão

cervical, ovariano, endometrial e de células pequenas (SCLCs). Sua eficácia e perfil de toxicidade

foram amplamente analisados em estudos de fase II publicados a partir de 1997, envolvendo

principalmente pacientes refratárias à quimioterapia de primeira-linha baseada em platina

(Creemerset al., 1996).

Panchal (2017), em estudo retrospectivo de série de casos envolvendo a gravação dos

medicamentos tomados por pacientes diagnosticados com câncer de pulmão submetidos à terapia

anticancerígena sistêmica induzida em consultas no Chelsea e no Westminster Hospital, Reino Unido.

Foram identificadas e caracterizadas as interações potenciais em termos de severidade usando o

Formulário Nacional Britânico e outras fontes. Observaram-se todos os registros de consultas dos



pacientes para o reconhecimento de possíveis interações medicamnetosas. E foi constatado que existe

um alto potencial de interações medicamentosas envolvendo os agentes anticancerígenos e

medicamentos de suporte, como à dexametasona. A terapia anticancerígena sistêmica, sugere que é

possível implementar métodos de prescrição segura que previnam efeitos adversos de fármacos

usadas no tratamento do câncer.

O Brasil tem a maior biodiversidade vegetal do mundo e apesar disso, os estudos com plantas

medicinais e seus fins terapêuticos ainda são escassos. Arctigenin (ARC) é uma lignina abundante

em plantas de Asteraceae, que apresentam atividades anti-inflamatórias e anticancerígenas. Em

estudo investigou-se a ação do ARC na progressão do câncer e a metástase, com foco em EMT usando

células invasivas de câncer de pulmão. Como resultados obtiveram atividade anti-metastática de ARC

no modelo de câncer de pulmão (Xu, Lou & Lee, 2017).

Torna-se importante reconhecer o uso de plantas medicinais por pacientes oncológicos,

porque o fácil acesso para adquirir e o baixo custo são motivos que contribuem para o uso dessa

prática, além da busca por diminuir os efeitos colaterais nos pacientes submetidos ao tratamento

convencional. Todavia, muitas das plantas utilizadas pelos pacientes em tratamento oncológicos não

possuem estudos suficientes que comprovem sua eficácia e/ou possíveis efeitos adversos, tóxicos ou

interação com os medicamentos convencionais em uso.

Câncer de mama

O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, tanto

em países em desenvolvimento (maior causa de morte por câncer) quanto em países desenvolvidos

(segunda causa de morte por câncer), correspondendo a 25% de todos os tipos de cânceres

diagnosticados nas mulheres. Como o câncer é uma doença multifatorial, o diagnóstico e tratamento

dependem de cada tipo de célula e dos receptores.

Em estudo desenvolvido por Trufelli et al., (2008), analisou-se os prontuários de pacientes

do sexo feminino, com média de idade de 56,34 ± 12,198 anos, diagnosticadas com câncer de mama

e que estivessem realizando o tratamento oncológico no Hospital Estadual Mário Covas. Das 68

pacientes incluídas para a análise final, 83,1% realizaram a mamografia como exame inicial e 42,4%

se encontravam no estágio II da doença. Em relação ao diagnóstico imunohistoquímico, 53,3% das

mulheres manifestaram tumores com positividade para receptores de estrógeno e progesterona; 24,6%

apresentavam positividade para cerb-B2. Do total das pacientes que passaram por intervenção

cirúrgica (56 pacientes), 53,6% realizaram mastectomia. Apenas 20 pacientes (29,9%) realizaram

tratamento neoadjuvante. Quarenta e nove mulheres (72%) realizaram tratamento adjuvante, entre



elas, 28,6% foram tratadas apenas com quimioterapia e 22,4% receberam quimioterapia, radioterapia

e hormonioterapia.

As células cancerosas que são retiradas durante a biópsia ou cirurgia são analisadas para

observar a presença de receptores de estrogênio ou progesterona. Quando esses hormônios se ligam

a esses receptores, "alimentam” o crescimento dessas células cancerosas, os receptores são

denominados receptores hormonais positivos ou receptores hormonais negativos com base na

presença (ou não) destes receptores. É muito importante conhecer o tipo do receptor hormonal para

estabelecer as opções de tratamento.

Dependendo do tamanho do tumor, do receptor hormonal, do estado HER2 (receptor do

hormônio estrogênio) e do desejo de preservação mamária os pacientes diagnosticados com câncer

de mama podem sofrer quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante. Os pacientes com receptores de

estrogênio e /ou progesterona trazem benefícios ao tratamento com moduladores seletivos de

receptores de estrogênio, como os inibidores de aromatase (tamoxifeno), com base no estado da

menopausa e risco de recorrência. O câncer de mama triplo negativo é o único subtipo que não possui

alvos específicos, e seu tratamento inclui principalmente quimioterapia (Apuri, 2017).

Ainda há muita resistência a terapias direcionadas ao tratamento do câncer e pode limitar a

eficácia. Os autores (Baldassarre, Truesdell& Craig, 2017) estudaramterapias direcionadas que

envolvem o trastuzumab de anticorpos e a trastuzumab-emtansina (T-DM1) e constataram que

melhoraram significativamente os resultados de pacientes com câncer de mama HER2-positivos

(HER2 +).O trastuzumab é um anticorpo monoclonal (um tipo de proteína) que reconhece e liga-se à

proteína HER2, estando presente em grande quantidade na superfície de algumas células

cancerígenas. Quando se liga à HER2, o trastuzumab ativa células do sistema imune, que atuam

tentando matar as células cancerígenas, e também impedindo que a HER2 estimule o crescimento das

células cancerígenas. Nesse estudo foi observado o envolvimento da proteína endocítica, endofilina

A2 (Endo II) em modelos de câncer de mama HER2 + e suas respostas a tratamentos com trastuzumab

e T-DM1. O estudo forneceu novas evidências da função Endo II na motilidade celular HER2 + e

tráfico de HER2 que se relaciona com tratamentos efetivos com trastuzumab ou T-DM1. Assim, a

expressão diferencial de Endo II pode se relacionar com sensibilidade ou resistência a terapias

baseadas em trastuzumab para câncer de HER2 +.

Hoje, o tamoxifeno é uma das biofármacos hormonais de câncer de mama mais vendidas

no mundo.Embora tenha sido projetado para atuar como antiestrogênio, o composto estimulou, ao

invés de suprimir a ovulação em mulheres (Quirke, 2017).

Estudos realizados por (Karnamet al.,2017), também demonstraram que a Berberina é capaz de

proteger o tecido mamário contra danos oxidativos.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Quirke%20VM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28955226



Câncer de intestino

A ressecção cirúrgica radical do reto por via abdominal ainda é o melhor tratamento com

intenção curativa para o câncer retal, mesmo com o desenvolvimento de abordagens cirúrgicas menos

invasivas. As operações para tratamento dos tumores dos terços médio e inferior seguem os princípios

da excisão total do mesorreto (ETM), onde essa técnica reduziu as recidivas locais que eram de 15%

a 40% para 6% a 10% (Buzatti & Petroianu, 2017). Já os tumores do terço superior do reto podem

ser tratados com a excisão parcial do mesorreto (EPM), mantendo os bons resultados oncológicos da

ETM (Kim, Kim& Cho, 2015). Essas operações são conhecidas como ressecção anterior do reto

(RAR).

A cirurgia de preservação do esfíncter anal é a mais realizada em pacientes com câncer de

reto. Contudo, até 90% desses pacientes apresentará uma alteração nos hábitos intestinais, variando

de uma frequência aumentada de fezes ao grau de incontinência fecal ou disfunção de evacuação após

ressecção e reconstrução do reto. Destes pacientes, 25-50% terão uma alteração grave na qualidade

de vida (Lopez et al., 2017). Este amplo espectro de sintomas foi denominado "síndrome da ressecção

anterior baixa" (LARS).

(Zimmer et al., 2017), concluíram em seus estudos que a atividade física deve diminuir a

mortalidade do câncer colorretal (CRC) e é sugerida para reduzir os efeitos colaterais da doença e seu

tratamento. Em estudos realizados por Cáceres et al., (2014), foi relatado que a quimioterapia sem

cirurgia é uma boa opção na maioria dos pacientes com câncer colorretal metastático não ressecável.

Câncer de próstata

Segundo dados do CAPSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor)

os principais tratamentos utilizados para o combate ao câncer de próstata são: prostatovesiculectomia

radical (51,6%), braquiterapia (21,7%), radioterapia externa (6,8%), observação (7,9%) e outros

(12%) (Rhoden&Averbeck, 2010).

Em um estudo realizado por Stone & Stock (2002), fizeram a comparação de 901 pacientes

(com idades entre 55 e 74 anos) submetidos à prostatovesiculectomia radical, e 286 submetidos à

radioterapia externa, onde pode ser observado que durante 5 anos, os homens apresentaram elevados

índices de incontinência urinária (14 versus 4%, risco relativo de 4,4) e disfunção erétil (79 versus

63%, risco relativo de 2,5) quando foram submetidos a prostatovesiculectomia radical. Contudo,

pacientes que foram tratados com radioterapia externa mostraram maiores taxas de alteração de hábito

intestinal, dor e sangramento retal e hemorroidário (Stone & Stock, 2002)



A braquiterapia surge, atualmente, como uma técnica refinada para implante homogêneo via

perineal de sementes radioativas de Iodo 125 (140-160Gy) ou de palladium 103 (115 a 130 Gy),

guiado por ultrassonografia transretal e planejamento computadorizado. Tem sido empregada

principalmente em estágios iniciais e doença de baixo volume. Os argumentos fundamentais para a

sua indicação são a abordagem menos invasiva (comparada com cirurgia), menor tempo de

tratamento e convalescença quando comparada à radioterapia externa. Contudo, entre as

contraindicações para a braquiterapia, podemos citar a história de ressecção endoscópica prévia da

próstata, expectativa de vida inferior a 10 anos, próstatas de volumes superiores a 60 gramas,

estenoses ano-retais, discrasias sanguíneas, uropatia obstrutiva significativa e arco púbico e

deformidades ósseas (Tofani& Vaz, 2007).

A quimioterapia baseada em Docetaxel tornou-se o tratamento padrão para o câncer de

próstata resistente à castração - CPRC (Tannock et al., 2004). O benefício de sobrevivência resultante

do uso de Docetaxel foi estatisticamente significativo no prazo de 3 semanas, mas não semanal,

portanto, a dose recomendada de docetaxel foi de 75 mg / m2, uma vez a cada 3 semanas em

combinação com prednisona. A quimioterapia com Docetaxel a uma dose de 75 mg / m2 a cada 3

semanas juntamente com a prednisona é bem tolerada nesta coorte de pacientes relativamente

anteriores com Câncer de próstata Resistente a castração, e a administração semanal pode ser uma

alternativa razoável em pacientes frágeis não só para prolongar a sobrevivência, mas também para

aliviar os sintomas da doença (Naside&Levent, 2014).

Considerações finais

Definir qual a terapia adequada para os tipos de câncer ainda é um desafio, pelo fato do

câncer ser uma doença multifatorial que se apresenta com particularidades em cada paciente. O

diagnóstico precoce, o modo de vida e a idade do paciente determina a escolha do tratamento mais

eficaz, e influencia na resposta desse tratamento.

A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia ainda são os tratamentos mais utilizados para os

diversos tipos de câncer, porém com efeitos colaterais agressivos. Contudo, novos fármacos

fitoterápicos, terapias neoadjuvante e coadjuvante, estão sendo bastante estudados no meio científico,

apresentando resultados positivos e promissores.

Em síntese, existem perspectivas para a cura do câncer, considerando os avanços científicos e

tecnológicos, porém se faz necessário intensificar os estudos sobre novas terapias e formas de facilitar

o diagnóstico.



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Análise de prescrições de medicamentos psicotrópicos dispensados em farmácias

municipais de Santa Maria/RS

Rodayne Khouri Nascimento1*, Carolini Kunz de Oliveria2, Bernardo dos Santos Zucco1,

Ana Rosália Coradini Andreazza2, Edi Franciele Ries3,

Salete de Barros Zago4 & Valéria Maria Limberger Bayer3

1Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria – Santa Maria/RS 2Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Santa Maria – Santa Maria/RS

3Universidade Federal de Santa Maria, Departamento de Saúde Coletiva – Santa Maria/RS 4Prefeitura Municipal de Santa Maria, Farmácia Municipal – Santa Maria/RS

*Autora correspondente: Rodayne Khouri Nascimento – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria;

Av. Roraima, 10000, Bairro Camobi, Santa Maria, Rio Grande do Sul, CEP: 97105-900, Tel: (55) 3220-9370. E-mail:

[email protected].



3316 Nascimento, R. K. et al Rev. Bras. Farm. 100 (2): 3328 – 3342, 2019

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi caracterizar medicamentos psicotrópicos dispensados somente por

farmácias municipais do Sistema Único de Saúde (SUS) e o perfil de seus usuários. Este estudo

seccional foca a dispensação de psicotrópicos em farmácias municipais de Santa Maria, Rio Grande

do Sul, no período de janeiro a outubro de 2016. Foram analisadas prescrições de medicamentos

retidas nas duas farmácias do SUS, responsáveis por dispensar psicotrópicos na rede municipal de

Santa Maria. O estudo incluiu 591 prescrições e um total de 706 medicamentos foram identificados.

Destacaram-se o número de prescrições de antidepressivos (46,74%), antiepiléticos (33,71%) e

antipsicóticos (9,91%). O sexo feminino totalizou 74,62% das prescrições. Considerando a idade,

identificou-se prevalência de pacientes de 46 a 60 anos (33,67%), seguida dos idosos (31,64%). Há

indício de polifarmácia psicotrópica em 13,73% das prescrições. O psicotrópico presente mais vezes

nessas associações foi a fluoxetina, incluída em 54,32% das ocorrências de polimedicação

psicotrópica. A falta de recursos com destino específico para saúde mental e pouca variedade de

psicotrópicos ofertados pela Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME) são

considerados fatores causadores de polifarmácia, prescrição off-label e de terapêuticas unicamente

calcadas em medicamentos. Este estudo contribui com perspectivas acerca da avaliação sobre a

prescrição desses fármacos.

PALAVRAS-CHAVE: Transtornos Mentais, Antidepressivos, Sistema Único de Saúde, Saúde

Pública.



ABSTRACT

This research aimed to portray the psychotropic drugs only dispensed by municipal pharmacies of the

Unified Health System (SUS) at Santa Maria and the features of its users. This sectional study focused

on the dispensing of psychotropic drugs in municipal pharmacies in Santa Maria, Rio Grande do Sul,

from January to October 2016. Prescriptions of the dispensed drugs were analyzed from the two SUS

pharmacies responsible for dispensing psychotropic medication in the municipal network of Santa

Maria. The study included 591 prescriptions and a total of 706 medications were identified. The

number of prescriptions of antidepressants (46.74%), antiepileptics (33.71%) and antipsychotics

(9.91%) were prominent. Female sex computed 74.62% of the prescriptions. Regarding age, it was

identified the prevalence of patients from 46 to 60 years (33.67%), followed by the elderly (31.64%).

There is evidence of psychotropic polypharmacy in 13.73% of prescriptions. The psychotropic

present more frequently in these prescriptions was fluoxetine, included in 54.32% of the occurrences

of psychotropic polymedication. The lack of resources with a specific destination for mental health

and a few variety of psychotropic drugs offered by the Municipal Essential Drugs List (REMUME)

are considered to be factors that cause polypharmacy, off-label prescriptions and therapies solely

based on medications. The results contribute to the evaluation of the correct use of these drugs.

KEYWORDS: Mental Disorders, Antidepressive Agents, Unified Health System, Public Health.



INTRODUÇÃO

Os transtornos psiquiátricos são prevalentes em todos países, acometem todas classes sociais,

tanto homens quanto mulheres e abrangem todos estágios da vida. O desconhecimento público sobre

a natureza e o tratamento desses transtornos corroboram com a instalação de estigmas e

discriminações na cultura contemporânea. Tais fatores contribuem para a exclusão social, familiar e

profissional de muitos indivíduos, que passam a se negligenciar e terem sua saúde mental

negligenciada por muitos profissionais de saúde. Indivíduos com transtornos psiquiátricos tendem a

receber menos condutas baseadas em evidências e rotineiramente cursam com falta de apoio

profissional continuado, o que leva ao aumento de taxas de mortalidade e a um elevado custo social

e econômico (Funk et al., 2008).

Estima-se que os transtornos neuropsiquiátricos constituem 13% da carga global de problemas

de saúde no mundo (WHO, 2014a). No Brasil, em grandes áreas metropolitanas, a prevalência de,

pelo menos, um transtorno mental durante a vida é de 44,8% (Gonçalves et al., 2014). O uso de

medicamentos psicotrópicos tem sido a principal estratégia para o tratamento desses transtornos e

contribuem de forma relevante para o total de despesas de saúde por pessoa gasta pelo governo.

Os psicotrópicos são substâncias químicas que aliviam os sintomas ocasionados por transtorno

mental, distúrbio do humor, emoção e do comportamento. Estão incluídos nessa definição

medicamentos com ações antidepressivas, antiepilépticas, antipsicóticas e ansiolíticas (Andrade,

Andrade & Santos, 2004).

A prevalência do consumo de psicofármacos no Brasil é elevada (Campanha et al., 2015). A

ampliação do acesso a eles é um avanço no que tange à necessária terapêutica medicamentosa na

saúde mental. No entanto, há riscos inerentes, como reações adversas e erros de medicação, gerando

mais gastos públicos com saúde (Wong et al., 2017).

Nesse sentido, estudos sobre a dispensação de psicofármacos são ferramentas úteis e

necessárias na elaboração de estratégias que favoreçam o uso racional de fármacos, além de

permitirem discussões sobre a indicação da medicalização na saúde mental e suas repercussões em

gastos públicos. Essas informações possibilitam avaliar o acesso e a longitudinalidade do cuidado

em saúde mental em nível populacional, bem como contribuem para a averiguação da capacitação

médica geral no diagnóstico e manejo de transtornos psiquiátricos.

A inexistência de estudos abrangendo investigações a respeito do uso de psicotrópicos na

população do município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, cria uma lacuna no entendimento de

como esses medicamentos estão sendo prescritos e dispensados. Desse modo, possíveis

características desse processo passíveis de intervenção, provavelmente, não estão sendo visualizadas.



Assim, deixa-se de fornecer subsídios resolutivos que poderiam contribuir com a melhora do cuidado

integral da saúde mental dos usuários.

Nesse contexto, o presente trabalho tem por objetivo caracterizar os medicamentos

psicotrópicos dispensados nas farmácias municipais de Santa Maria e as características demográficas

de seus usuários.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo, exploratório-descritivo, de base populacional, focando a

prescrição de psicotrópicos, realizado em Santa Maria, Rio Grande do Sul, no período de janeiro a

outubro de 2016.

Foram analisadas as prescrições de medicamentos dispensados, retidas nas duas farmácias do

Sistema Único de Saúde (SUS), responsáveis por dispensar psicoterápicos no período da realização

do estudo, que compõem o complexo de quatro farmácias municipais de Santa Maria. Nas prescrições

analisadas, foram coletados dados demográficos dos pacientes e relacionados aos medicamentos

prescritos.

Uma amostra representativa foi calculada considerando uma média de 820 pessoas atendidas

por dia, em 22 dias úteis do mês, obtendo-se 18.040 usuários atendidos mensalmente nas duas

farmácias municipais que dispensam psicotrópicos. A amostra foi calculada com o auxílio do

Software EpiInfo® considerando uma prevalência de 25,8% de uso de psicotrópicos em atenção

primária em saúde (Borges et al., 2015), erro aceitável de 5% e margem de 10% para possíveis perdas,

totalizando de 599 prescrições. Foram coletados dados referentes ao período de janeiro a outubro de

2016.

As informações sobre o medicamento prescrito e o sexo do paciente foram obtidas dos

receituários. Já a idade do paciente foi obtida através do sistema Consulfarma®. Os medicamentos

das prescrições são os que constam na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME)

de Santa Maria, vigente em 2017, elaborada por equipe multiprofissional a partir da Relação Nacional

de Medicamentos Essenciais (RENAME) (Brasil, 2017). Não foram incluídos medicamentos

dispensados em farmácias comerciais da cidade.

O tratamento dos dados foi realizado conforme segue:

a) Demográficos: sexo e idade, conforme a classificação da Organização Mundial da Saúde

(OMS): idade adulta jovem (dos 15 aos 30 anos), idade madura (dos 31 aos 45 anos), idade de

mudança (dos 46 aos 60 anos) e idade idosa (acima de 60 anos). Descartaram-se as prescrições de

usuários com menos de 15 anos.



b) Subgrupo terapêutico: os medicamentos foram classificados de acordo com o Anatomical

Therapeutic Chemical (ATC), adotado pela OMS (WHO, 2017).

Por meio do Software Excel®, construiu-se o banco de dados, cujos resultados foram

expressos em frequência absoluta e relativa.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa

Maria (parecer nº 2.124.362) e da Secretaria Municipal de Saúde de Santa Maria.

RESULTADOS

Foram analisadas 591 prescrições de psicotrópicos, identificando-se 706 medicamentos

dispensados. Os medicamentos mais frequentes da amostra foram fluoxetina (30,17%), clonazepam

(25,78%), amitriptilina (13,60%), diazepam (6,37%) e carbamazepina (3,82%), conforme Tabela 1.

Observou-se que o subgrupo predominante entre as prescrições é dos antidepressivos, perfazendo

46,74% das receitas, sendo os mais frequentes a fluoxetina (64,54%) e a amitriptilina (29,09%). O

segundo subgrupo mais prescrito foi o dos antiepiléticos, compondo 33,71% das receitas, sendo o

clonazepam o mais prescrito (76,47%), seguido da carbamazepina (11,34%). O terceiro subgrupo de

maior prevalência foi a dos antipsicóticos (9,91%), sendo o haloperidol (35,71%) o mais prescrito.

Tabela 1. Distribuição absoluta e percentil dos subgrupos terapêuticos e químicos de psicofármacos

dispensados pelas farmácias municipais de Santa Maria, no período de janeiro a outubro de 2016,

segundo classe terapêutica. N=706.

Subgrupos terapêuticos, químico e substância química

N %

ANTIDEPRESSIVOS 330 46,74

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Fluoxetina 213 30,17

Inibidores não seletivos da recaptação de serotonina

Amitriptilina 96 13,60

Nortriptilina 4 0,57

Imipramina 17 2,41

ANTIEPILÉTICOS 238 33,71

Derivado dos Benzodiazepínicos

Clonazepam 182 25,78

Barbitúricos e derivados

Fenobarbital 12 1,70

Derivados da Hidantoína

Fenitoína 10 1,42

Derivados da Carboxamida

Carbamazepina 27 3,82

Derivados dos Ácidos graxos

Ácido Valpróico 7 0,99

ANSIOLÍTICOS 45 6,37



Derivados de benzodiazepínicos

Diazepam 45 6,37

ANTIPSICÓTICOS 70 9,91

Lítio

Lítio

23

3,26

Fenotiazinas com cadeia lateral alifática

Clorpromazina 13 1,84

Levomepromazina 9 1,27

Derivados de butirofenona

Haloperidol 25 3,54

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS 23 3,26

Aminas terciárias

Biperideno 23 3,26

A Tabela 2 apresenta a distribuição dos psicotrópicos dispensados nas farmácias municipais

de Santa Maria, com o sexo feminino totalizando em 74,62%, ou seja, a maior prevalência das

prescrições. Por outro lado, a faixa etária mais prescrita é a da idade de mudança, de 46 a 60 anos

(33,67%), seguida dos idosos (31,64%) e dos maduros (25,21%).

Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual dos usuários de psicofármacos dispensados nas

farmácias municias de Santa Maria no período de janeiro a outubro de 2016, segundo características

demográficas.

Característica N %

Sexo

Feminino

Masculino

441

150

74,62

25,38

Faixa etária

Idade A – Adulto jovem (15 a 30 anos)

56

9,47

Idade B – Maduro (31 a 45 anos)

Idade C – Mudança (46 a 60 anos)

Idade D – Idoso (acima de 60 anos)

149

199

187

25,21

33,67

31,64

Em relação ao sexo, a fluoxetina (80,75%), a amitriptilina (81,25%), o clonazepam (76,92%)

e o diazepam (66,67%) tiveram predominância de prescrições para o sexo feminino, enquanto a

carbamazepina apresentou maior prevalência no sexo masculino (53,57%).

A Tabela 3 demonstra as classes de psicotrópicos com relação ao sexo e à faixa etária, sendo

possível destacar a alta prescrição de antidepressivos em grupos específicos, representando 51,54%

e 52,21% dos medicamentos dispensados, respectivamente, para o sexo feminino e para pessoas

acima de 60 anos.



Tabela 3. Frequência absoluta e relativa dos subgrupos de psicofármacos dispensados nas farmácias

municipais de Santa Maria no período de janeiro a outubro de 2016, em relação ao sexo e faixa etária,

segundo a classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical). N=706.

Variáveis ATD ANE ANS ANP ANC

Sexo N % N % N % N % N %

Feminino 267 51,54 163 31,47 30 5,79 44 8,49 14 2,70

Masculino 63 33,51 75 39,89 15 9,98 26 13,83 9 4,79

Faixa Etária (anos)

15 – 30 31 44,97 23 22,85 2 3,03 6 9,09 4 6,06

31 – 45 76 40,64 62 33,16 12 6,42 29 15,51 8 4,28

46 – 60 105 46,26 85 37,44 15 6,61 18 7,93 4 1,76

Acima de 60 118 52,21 68 30,09 16 7,08 17 7,52 7 3,10

ATD: Antidepressivos; ANE: Antiepiléticos; ANS: Ansiolíticos; ANP: Antipsicóticos; ANC: Agentes anticolinérgicos.

Observou-se que na faixa etária acima dos 60 anos, foram mais prescritos amitriptilina

(38,54%), diazepam (35,55%) e fluoxetina (33,33%). Já entre os indivíduos na faixa etária entre 46 e

60 anos foi mais prevalente o clonazepam (39,52%), enquanto para os pacientes entre 31 e 45 anos,

teve maior frequência a carbamazepina (37,04%).

Há indício de polifarmácia psicotrópica, definida como o uso de dois ou mais medicamentos

psicotrópicos (Costa et al., 2017) em 13,73% das prescrições. A média de dispensação foi de 1,19

medicamentos psicotrópicos por paciente, havendo uma prescrição com o número máximo de seis

medicamentos.

Pouco mais de um quinto das prescrições de polifarmácia psicotrópica foi de associação de

dois ou mais antidepressivos. O psicotrópico presente mais vezes nessas associações foi a fluoxetina,

incluída em 54,32% das ocorrências de polimedicação psicotrópica. A combinação mais prevalente

de antidepressivos foi a de fluoxetina e amitriptilina, encontrada em 19,06% das prescrições, seguida

da combinação entre o antidepressivo fluoxetina e o antiepiléptico clonazepam (11,90%).

A Figura 1 compara as associações de acordo com o subgrupo terapêutico, no qual cada

círculo representa um subgrupo de psicotrópicos das prescrições com medicamentos associados. O

tamanho dos círculos corresponde ao número de associações daquele subgrupo. As associações estão

ligadas por uma linha, cuja espessura corresponde ao número de vezes que os dois subgrupos foram

encontrados na mesma prescrição, que está representado pelo valor ao lado da linha.



Figura 1. Teia de comparação de associações de psicotrópicos dispensados nas farmácias municipais

de Santa Maria, no período de janeiro a outubro de 2016, segundo subgrupos terapêutico.

DISCUSSÃO

A frequência majoritária de prescrições de medicamentos psicotrópicos dispensados para

usuários do sexo feminino observada nesta pesquisa corrobora dados de estudos prévios (Costa et al.,

2017; Prado, Francisco & Barros, 2017). Esse resultado é influenciado pelo maior número de

mulheres na população brasileira (IBGE, 2016) e por elas serem mais conscientes em relação ao

autocuidado, utilizarem com maior frequência os serviços de saúde e apresentarem maior adesão aos

tratamentos farmacológicos (Ignácio & Nardi, 2007). Adicionalmente, mudanças sociais do papel da

mulher em sociedade como a tentativa de conciliar as atividades profissionais com o cuidado da

família e do lar, podem ampliar os problemas de saúde mental na população feminina (Senicato, Lima

& Barros, 2016). É possível que o menor uso de psicotrópicos verificado entre os homens deva-se ao

seu menor envolvimento em medidas de cuidado da saúde mental, muitas vezes, preferindo serviços

mais rápidos, como farmácias, percebidas como uma forma rápida e objetiva de solucionar um

sintoma ou dúvidas (Figueiredo, 2005; Couto et al., 2010).

Quanto aos medicamentos prescritos, a relevante prescrição dos antidepressivos e dos

antiepilépticos é consistente com os relatos na literatura (Campanha et al., 2015; Quintana et al.,



2015), embora não seja possível comparar valores em função do diferente perfil de amostras nos

trabalhos pesquisados.

Ao analisar a faixa etária, verificou-se predomínio de prescrições dos pacientes nos grupos de

maior idade, de 46 a 60 anos e acima de 60 anos. O aumento da prescrição de psicotrópicos em tais

faixas etárias é uma tendência encontrada na última década em todo mundo (Téllez-Lapeira et al.,

2016; Menecier & Menecier-Ossia, 2017; Prado, Francisco & Barros, 2017) e sugere que o

aparecimento característico de comorbidades clínicas nos idosos lhes causa eventos estressantes que,

ao comprometerem a saúde mental, criam a necessidade da prescrição de psicotrópicos. No entanto,

é possível que parte dessas prescrições à população idosa não seja racional. No presente estudo, os

ansiolíticos foram o terceiro grupo de medicamentos mais prescritos para os grupos de maior idade.

Como a prevalência de transtornos de ansiedade nos idosos é relativamente baixa (Flint, 1994; Flint,

2005;), os achados desta pesquisa sugerem que a prescrição desses medicamentos possa ser excessiva

e inapropriada.

O impacto do deletério uso a longo prazo do diazepam, único ansiolítico prescrito na amostra

analisada, é consolidado na literatura por causar dependência, abuso e declínio cognitivo,

principalmente em população acima de 60 anos (Uzun et al., 2010). Inclusive, recentes estudos

(Téllez-Lapeira et al., 2016; Cho et al., 2017; Menecier & Menecier-Ossia, 2017) apontam que,

mesmo em curto prazo, o uso desse ansiolítico na população de maior idade pode afetar várias áreas

da cognição, interferindo, principalmente, na formação e na consolidação de memória, podendo

induzir à completa amnésia anterógrada.

Os resultados deste estudo devem ser interpretados à luz de algumas limitações. A prevalência

das prescrições de psicotrópicos foi avaliada desassociada do diagnóstico dos pacientes. Portanto,

não é possível tecer uma inferência acurada acerca dos tratamentos de transtornos mentais em Santa

Maria, uma vez que tais medicamentos são possíveis de serem prescritos para uma variedade de

condições e sintomas não restritos à saúde mental. Consequentemente, não é possível determinar se

os pacientes receberam medicamento apropriado a sua necessidade clínica.

No Brasil, em 2009, o Ministério da Saúde desenvolveu diretrizes operacionais priorizando a

saúde mental da população brasileira com o “Pacto pela Vida” (Brasil, 2009). Entretanto, uma extensa

parcela dos indivíduos com transtorno mental permanece sem tratamento farmacológico. As taxas

nas principais metrópoles brasileiras variam de 80% no Rio de Janeiro (Quintana et al., 2013) a 85%

em São Paulo (Blay et al., 2014). Dessa forma, é provável que muitas das prescrições analisadas nesse

estudo não tenham sido destinadas, de fato, para o tratamento da saúde mental e sejam práticas off-

label, uso diferente do aprovado em bula ou ao uso de produto não registrado no órgão regulatório de

vigilância sanitária (Brasil, 2012).



A amitriptilina, terceiro psicotrópico mais prevalente em nosso estudo, é indicada

exclusivamente para o tratamento de depressão maior e enurese noturna (Stahl, 2013). Entretanto, na

prática médica, é prescrita quase exclusivamente para o tratamento de dor neuropática, fibromialgia,

insônia e enxaqueca (Frost et al., 2011). Essa indicação é uma das principais causas da alta

prevalência de prescrições de antidepressivos off-label no Canadá (Wong et al., 2017), nos Estados

Unidos (Radley, Finkelstein & Stafford, 2006) e na Holanda (Noordam et al., 2015).

Outro medicamento possivelmente fruto de prescrições off-label seria a fluoxetina, o

psicotrópico mais prescrito na amostra estudada. Atualmente, esse medicamento é o antidepressivo

mais prescrito no Brasil e no mundo, sendo muitas vezes prescrito off-label como um auxiliar na

promoção de perda de peso por ter ação anorexígena, uma finalidade inadequada, sem uma boa

relação risco-benefício estabelecida pela literatura (Andrade, Andrade & Santos, 2004). Dessa forma,

é possível que os motivos da incidência do uso dos psicotrópicos se insiram, muitas vezes, em uma

ideia de solução instantânea, prática e, por isso, ideal para vários pacientes que não queiram uma

alternativa terapêutica apoiada em psicoterapias ou adoção de medidas higienodietéticas.

Esta concepção encontra eco na tendência da sociedade pós-moderna de estar sob a ordem do

imediato, quando não se tolera o tempo necessário aos processos terapêuticos não medicamentosos.

Experimenta-se como da ordem do insuportável a dor e a frustração inerentes à vida humana,

veiculando-se o remédio como solução disponível para todos, ao mínimo esforço (Pelegrini, 2003).

Esta percepção tem reflexo sobre o prescritor da rede pública, intensificada ao fato de, muitas vezes,

não estar ao alcance de uma equipe multiprofissional que o ampare no emprego de terapêuticas para

além dos psicotrópicos. De acordo com a OMS (WHO, 2014b), a cada 100 mil indivíduos da

população brasileira, há cerca de 30 profissionais que trabalham em saúde mental. Desses, apenas

3,42 são psiquiatras; 4,15 são médicos de outras especialidades; 3,22 são psicólogos; 1,72 são

assistentes sociais; 1,16 são terapeutas ocupacionais e 13,99 representam os demais profissionais da

saúde.

Países, classificados pela OMS, de mesma categoria de renda que o Brasil apresentam uma

proporção de 39 profissionais que trabalham na saúde para cada 100 mil indivíduos da população.

Tal discrepância pode ser explicada pela baixa alocação de recursos financeiros que o governo

brasileiro destina para a saúde mental. Por pessoa, o Brasil destina, anualmente, um orçamento total

de U$ 1.083 dólares para a saúde. Contudo, apenas U$ 43,16 dólares (WHO, 2014b), cerca de 3,9%

desse total são destinados para a saúde mental. A OMS informa que o investimento em saúde mental

deve ser, aproximadamente, 5% do orçamento da saúde de um país. Portanto, fica evidente o quanto

a saúde mental brasileira está sendo subfinanciada. Um possível impacto desse estrangulamento



orçamentário seria a escassez de programas e serviços específicos multiprofissionais para a saúde

mental, resultando na prescrição off-label de psicotrópicos.

Estima-se que apenas uma em cada seis prescrições off-label de antidepressivos encontre

respaldo em evidência científica consagrada. Calcula-se que medicamentos off-label prescritos sem

apoio na literatura científica têm 54% maior chance de causar efeitos colaterais de que medicamentos

prescritos on-label (Eguale et al., 2016).

Além de uma possível prática off-label e de seus riscos, nosso estudo evidenciou que a

polifarmácia psicotrópica é uma prática comum, estando de acordo com amostras nacionais (Costa et

al., 2017). O manejo de transtornos resistentes, a ocorrência de comorbidades clínicas e psiquiátricas

são indicações bem fundamentadas da associação de diferentes psicotrópicos. Todavia, é possível que

o longo período necessário para a efetividade dos psicotrópicos, aliado do desejo de aliviar sofrimento

rapidamente, são fatores relevantes que compelem médicos a “polimedicarem” e prescindirem do

tempo preconizado reservado para o tratamento monoterápico. Contudo, ressalta-se que os

medicamentos psicotrópicos dispensados pela farmácia municipal do município estudado só

contemplam os prescritos de acordo com a REMUME, que não disponibiliza antipsicóticos atípicos

(clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina) e outros antiepiléticos (gabapentina, lamotrigina,

topiramato).

Assim, o emprego da polifarmácia também pode estar associado à reduzida disponibilidade

de psicotrópicos via sistema público de saúde. Portanto, para uma racional abordagem

medicamentosa dos transtornos mentais e redução da polifarmácia e de suas consequências

iatrogênicas deletérias é imperioso que políticas públicas avaliem de forma mais criteriosa e correta

a utilização dos mesmos.

CONCLUSÃO

A análise das prescrições de medicamentos psicotrópicos dispensados na farmácia municipal

de Santa Maria, evidenciou que os antidepressivos são os medicamentos mais prescritos, seguidos

dos antiepilépticos e dos antipsicóticos. Também foi possível verificar que, considerando perfil de

usuários por sexo e idade, há maior prevalência de mulheres e pessoas acima dos 46 anos. Questionou-

se se essa medicação está, de fato, sendo prescrita de forma adequada e racional e com o objetivo de

promover a saúde mental. A partir da presente investigação, possibilitou-se a tessitura de reflexões

acerca do uso racional de medicamentos e a efetividade do tratamento empregado na população

necessitada. Fica evidente a relevância da monitorização das prescrições psicotrópicas. Sua posterior



análise possibilita racionalizar recursos de todas as ordens e aprimorar a qualidade do manejo da

saúde mental no sistema de saúde público.

AGRADECIMENTOS

Autores gostariam de agradecer à Prefeitura Municipal de Santa Maria e ao Fundo de

Incentivo à Pesquisa pelo apoio.

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Wong J, Motulsky A, Abrahamowicz M, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Off-label indications

for antidepressants in primary care: descriptive study of prescriptions from an indication based

electronic prescribing system. BMJ. 356: j603, 2017.

http://www.who.int/

REVISTA BRASILEIRA DE FARMÁCIA – ISSN 2176 – 0667 (on line)

BRAZILIAN JOURNAL OF PHARMACY

Volume 100 Número 2 Maio / Agosto - 2019

EXPEDIENTE

Editores Emeritos Nuno Alvares Pereira (in memoriam) Levy Gomes Ferreira Salvador Alves Pereira (in memoriam)

Editora-chefe Dr. Luciene de Oliveira Morais

Conselho Editorial Benedito Carlos Cordeiro (Universidade Federal Fluminense) Carla Valeria Vieira G. Feraz (Universidade Federal Fluminense) Cleverton Kleiton F. de Lima (Universidade Federal do Rio de Janeiro) Debora Omena Futuro (Universidade Federal Fluminense) Elizabeth Valverde (Universidade Federal Fluminense) Gabriela Bittencourt G. Mosegui (Universidade Federal Fluminense) Luiz Augusto S. de Oliveira (Universidade Federal do Rio de Janeiro) Maria Eline Matheus (Universidade Federal do Rio de Janeiro) Maria Rita de Macedo (Escola Nacional de Saúde Publica) Sabrina Calil Elias (Universidade Federal Fluminense) Selma Rodrigues de Castilho (Universidade Federal Fluminense) Vera Lucia Luiza (Escola Nacional de Saúde Publica)

Volume 100 Número 2 Maio / Agosto - 2019

REVISORES

Dra. Ana Carolina Kogawa - UNESP Dr. André de Oliveira Baldoni – UFSJ Dr. André Rinaldi Fukushima - USJT Dra. Adriana Rolim Campos Barros - UFC Dr. Alexandre dos Santos Pyrrho - UFRJ Dra. Anagela Erna Rossato - UNESC Dra. Ana Paula Barreto Gomes - UFRN Dr. André Rolim Baby - USP Dra. Angelita Cristine de Melo - Universidade Federal de São João Del-Rei Dr. Bruno Lemos Cons- UNIGRANRIO Carla Mariah de Oliveira Fujimaki - UFRJ Dra. Carla Valéria Vieira Guilarducci Ferraz - UFF Dr. Carlos Augusto de Freitas Peregrino - UFF Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro - FIOCRUZ Dr. Cleverton Kleiton Freitas de Lima – UFRJ Dra. Cristina Maria Franzini - UNIARARAS Dra. Cristiani Lopes Capistrano Gonçalves de Oliveira - UFC Dr. Daniel Weingart Barreto – UFRJ Dr. Danilo Ribeiro de Oliveira - UFRJ Dr. Davyson de Lima Moreira - FIOCRUZ Dra. Denise Bueno – UFRS Dra. Dulcinéia Furtado Teixeira - FIOCRUZ Dr. Edilson Martins Rodrigues Neto - Unicatólica Dra. Elaine Silva Miranda - UFF



Dra. Elisabete Pereira dos Santos - UFRJ Dr. Endler Marcel Borges de Souza - FURB Dra. Etiéli Wendler - Centro Universitário Campos de Andrade Dra. Fernanda Magalhães Ferrão - UFRJ Dr. Gilberto Dias Alves – UFPE Dr, Glaucio Braga Ferreira - UFF Dra. Grazielli Cristina Batista de Oliveira - PMLS- Prefeirura Municipal de Lagoa Santa Dra. Helaine Carneiro Capucho - Presidente da Associação Argentina de Farmácia Hospitalar Dra. Helena Keiko Toma – UFRJ Dr. Helvécio Vinícius Antunes Rocha - Fiocruz Dr. Herbert Leonel de Matos Guedes - UFRJ Dra. Hye Chung Kang – UFF Dr. Igor Rafael dos Santos Magalhães - UFAM Dra. Irene Clemes Külkamp Guerreiro – UFRS Dra. Isabella Fernandes Delgado - FIOCRUZ Dra. Izabela Fulone - Univ. de Sorocaba Dra. Juliana Maria de Mello Andrade Fasolo - UFRGS Dra. Karina Perrelli Randau – UFPE Dra. Liz Girardi Muller - UNOCHAPECÓ Dra. Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat - UFBA Dra. Luciane Cruz Lopes – UNISO Dra. Marcela Maria Baracat - UEL Dr. Marcelo Cossenza Pettezzoni de Almeida - INPI Dr. Márcio Ferrari - UFRN Dra. Maria Aparecida Nicoletti – USP Dra. Maria Inês Bruno Tavares - UFRJ Dra. Maria Isabel Sampaio dos Santos – UFRJ Dra. Mariana Linhares Pereira - UFSJ Dra. Marilis Dallarmi Miguel - UFPR Dra. Marina Scopel - UFRS Dra. Marta Maria de França Fonteles – UFC Dra. Maritse Gerth Silveira – ANVISA Dra. Mirian Parente Monteiro - UFC Dra. Mônica Camelo Pessoa de Azevedo Albuquerque – UFPE Dra. Mônica Freiman de Souza Ramos - UFRJ Dra. Naomi Kato Simas - UFRJ Dra. Nina Claudia Barboza da Silva - UFRJ Dra. Neuza Taeko Okasaki Fukumori – IPEN Dr. Octavio Augusto França Presgrave - FIOCRUZ Dr. Orenzio Soler - UFPA Dra. Patricia de Carvalho Mastroianni - Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Dra. Patricia Fernandes da Silva Nobre - FIOCRUZ Dr. Ralph Santos-Oliveira - Assoc. Bras. de Radiofarmácia Dra. Rejane Magalhães de Mendonça Pimentel - UFRPE Dra. Renata Aline de Andrade - Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri Dra. Renata Carolina Piffer – Universidade Sudoeste Paulista Dr. Ricardo Radighieri Rascado - UNIFAL Dr. Ricardo Stefani - UFMT Dr. Rodrigo Saar da Costa - INCA Dra. Rúbia Casagrande - UEL Dra. Selma Rodrigues de Castilho - UFF Dra. Tatiana Chama Borges Luz - Instituto René Rachou (IRR/Fiocruz/MG)



Volume 100 Número 2 Maio / Agoato - 2019

Associação Brasileira de Farmacêuticos

Rua dos Andradas, 96I102 andar - Centro Rio de Janeiro - RJ - Brasil - 20.051-000

Telefax (0xx21)2263-0791 - (0xx21)2233-3672 www.abf.org.br - [email protected]

Presidente Dra Adriana Rodrigues da Costa

Vice-Presidente Dr Abílio Manuel da Siqueira 1ª secretário Dra Izabel Tereza Dias da Costa

2ª secretario Dr. Sebastian Rinaldo Neto

Tesoureira Dra Thais Faenzza Fulgêncio Miron

Museu Dr Alex Sandro Rodrigues Baiense

Cursos Dra Talita Barbosa Gomes

Biblioteca Dr. Rogerio Ribeiro Dias Revista Dra.Luciene de Oliveira Morais Eventos e Marketing Dr..Luiz Filgueira de Melo Neto 1º Conselheiro Fiscal Dra. Aline Coppola Napp 2º Conselheiro Fiscal Dr. José Liporage Teixeira

3º Conselheiro Fiscal Dra. Silmeri Gomes Bolognani

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revista brasileira de farmÁcia · 2019-10-30 · artigo original / research perfil...

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