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Livro de Resumos

SPH2007Reunião Anual Sociedade Portuguesa de Hematologia

Reunião Anual Sociedade Portuguesa de HematologiaSPH2007

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MENSAGEM DO PRESIDENTE

Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia SPH 2007Hotel Real Santa Eulália Resort - Albufeira, 8-10 de Novembro de 2007

Ex.mos Colegas e Amigos

Nos próximos dias 8 a 10 de Novembro, a Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) irá realizar a suareunião anual, no Grande Real Santa Eulália Resort, em Albufeira.Trata-se de mais uma edição da reunião científica anual que a SPH realiza regularmente desde 1998, que setem consolidado como o fórum de todos os profissionais de saúde que trabalham com as doenças hema-tológicas ou se interessam por esta área da patologia humana, mesmo que especialistas de outras áreas.Com efeito, a reunião anual segue o modelo comum ao de outras sociedades científicas nacionais eestrangeiras, constituído por um programa diversificado, com um bloco educacional, 2 mesas redondas sobretemas actuais da especialidade e sessões de apresentação e discussão de trabalhos científicos, sob a forma decomunicações orais ou de “posters”. Contempla ainda como habitualmente 2 conferências plenárias, a cargode convidados cujo trabalho seja merecedor de destaque nacional e internacional.Desde 1998 que a reunião passou a efectuar-se regularmente na 2ª semana de Novembro, o que tem con-tribuído para a sua consolidação no seio dos hematologistas portugueses, mercê da homogeneidade e daconsistência do seu programa. O número crescente de participantes (cerca de 300 inscritos), bem como onúmero de comunicações ao congresso (cerca de 100) são disso um bom testemunho.Desde 2004 que o programa científico da reunião é alvo de acreditação como acção de formação médica con-tinuada (CME) pela Sociedade europeia de Hematologia (EHA – European Hematology Association).O programa da edição 2007 cumpre o formato habitual, contendo sessões de índole educacional a cargo dediferentes especialistas que abordam temas“quentes”da Hematologia. Vão desde progressos no conhecimen-to da biologia e diagnóstico de doenças hematológicas congénitas e adquiridas, a revisões actualizadas sobretemas mais específicos como o estado da arte na terapêutica em hematologia. As mesas redondas, por suavez, têm como objectivo abordar tópicos que exijam um“insight”multidisciplinar, este ano focadas em formasmenos frequentes de Linfomas e Doenças Hematológicas hereditárias.Haverá como habitualmente 2 conferências proferidas por personalidades cujo trabalho se tenha distinguidona literatura internacional. Os temas este ano serão: “Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)” Nocturna,pelo Prof. Peter Hillman (Leeds NHS Trust) e “Lost in Translation”, pelo Prof. Antonio Coutinho (InstitutoGulbenkian de Ciência).Teremos ainda 3 sessões para apresentação de comunicações orais, nas quais serão discutidos os trabalhosseleccionados pela comissão científica para apresentação oral, sendo os restantes apresentados nas sessõesde “posters”. Relembramos que continuaremos, como em edições anteriores, a atribuir prémios às melhorescomunicações apresentadas ao congresso, na convicção que possam contribuir, ainda que a título simbólico,para estimular a comunidade médica e científica (em particular os mais jovens) à apresentação pública dosseus trabalhos e submetê-los à apreciação dos seus pares.Esperamos com a SPH 2007 contribuir assim para a interacção entre os hematologistas e todos os que se inter-essam, no País, pelas doenças hematológicas, tendo como foco tanto a actividade puramente clínica e assis-tencial, como as actividades de investigação clínica e fundamental.

Contando com a sua participação activa, subscreve-se com as melhores saudações,

Reunião Anual Sociedade Portuguesa de Hematologia SPH2007

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Antonio ParreiraPresidente da SPH


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A Sociedade Portuguesa de Hematologia

A SOCIEDADE PORTUGUESA DE HEMATOLOGIA é uma associação sem fins lucrativos, consti-tuída por médicos e outros profissionais ligados à saúde empenhados na prática e (ou) inves-tigação no campo da Hematologia.Tem como objectivo promover e contribuir para o desenvolvimento da hematologia, nassuas diversas expressões.

Amissão da Sociedade Portuguesa de Hematologia

Promover reuniões científicas anuais ao nível da SPH;

Fomentar o intercâmbio cultural e científico entre técnicos e cientistas portugueses eestrangeiros do mesmo ramo, nomeadamente pela comparticipação activa em Simpósios,Congressos, reuniões científicas e outras quaisquer realizações ligadas à Hematologia,levadas a cabo em Portugal ou no estrangeiro;

Divulgar, discutir e publicar trabalhos relevantes no campo da especialidade, estando pre-vista a criação de uma revista da especialidade, a qual servirá, simultaneamente, como meiodivulgador da Sociedade;

Desenvolver acções de natureza educacional no domínio da Hematologia, designadamentepela promoção regular de cursos de pós-graduação;

Apoiar todas as actividades de carácter técnico-científica na área, nomeadamente na avali-ação de pessoas a quem possam vir a ser concedidas bolsas de estudo ou de investigação, aconceder por entidades nacionais ou estrangeiras.


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Os Corpos Sociais daSociedade Portuguesa de Hematologia

Direcção

Presidente: Prof. Doutor António ParreiraVice-presidente: Prof. Doutora Letícia RibeiroSecretário-geral: Dr. João RaposoAdjunto do Secretário-geral: Dra. Fernanda TrigoTesoureiro: Prof. Doutora Maria Gomes da Silva

Mesa da Assembleia Geral

Presidente: Dr. Fernando Príncipe1º. Secretário: Dr. Manuel Sousa2º. Secretário: Dra. Marília Gomes

Conselho Fiscal

Presidente: Dr. Jorge CoutinhoVogal: Dra. Isabel RibeiroVogal: Dra. Ana Marques Pereira


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Comissão Científica

Maria Gomes da SilvaIPO, Lisboa

Leonor ParreiraFML, Lisboa

Letícia RibeiroCHC, Coimbra

Susana CarvalhoIPO, Lisboa

António GuimarãesIPO – Lisboa

António AlmeidaIPO – Lisboa


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Prémios SPH

A Sociedade Portuguesa de Hematologia atribui anualmente prémios aos trabalhos que con-tribuam substancialmente para a pesquisa hematológica.

O anúncio e a entrega dos prémios decorrerá durante o jantar de encerramento a realizar nosábado, dia 10 de Novembro de 2007

Os prémios a atribuir serão os seguintes:

- APRESENTAÇÃO ORAL1.º prémio= 2 500 € (Amgen)2.º prémio= 1 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)

- JOVEM HEMATOLOGISTA1 000 € (Bayer Schering Pharma)

- POSTER TRABALHO EXPERIMENTAL1.º prémio= 750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)2.º prémio= 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)

- POSTER TRABALHO CLÍNICO1.º prémio= 750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)2.º prémio= 500 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)

- TRABALHO DE ENFERMAGEM

750 € (Sociedade Portuguesa de Hematologia)


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Patrocinadores

Amgen Biofarmacêutica, Lda. 7, 8

Baptista Marques, Lda 23

Bayer Schering Pharma 2, 3

Bristol Myers Squibb 17, 18

Celgene Portugal 4

Genzyme 25

Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda. 10, 11, 12

Merck Sharp & Dohme 5, 24

Novartis Farma, S.A 19, 20

Pfizer, Lda. 14

Pharmion 6

Pharmis Biofarmacêutica, Lda. 1

Roche Farmacêutica Quimica, Lda. 15, 16

Sanofi-Aventis 13

Schering-Plough Farma 21, 22


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Programa

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Simpósios Satélites Quinta-feira, 8 de Novembro

15:30h Recepção e boas-vindas

António Parreira

16:00h O futuro da caracterização laboratorial das doençashemato-oncológicasO projecto EUROFLOWPaulo Lúcio

Simpósios Satélite

Moderador dos Simpósios SatéliteJorge Coutinho

16:45h Simpósio Pharmion:A epigenética em hemato-oncologiaGrant Prentice

17:30h Coffee Break

17:45h Simpósio Novartis Oncology:Novas abordagens terapêuticas no tratamento da leucemiamielóide crónicaMichele Baccarani

18:30h Simpósio Celgene:Lenalidomida: Investigação clínica em mieloma múltiploPaul Richardson

19:15h Fim dos trabalhos

20:30h Jantar no Restaurante “ Santa Eulália”

Programa Sexta-feira, 9 de Novembro

009:00h -11:00h Programa Educacional > Sala1Moderador: Leonor Parreira (FML, Lisboa)

09:00h -09:30h Hemacromatose - Genética e FisiopatologiaGraça Porto (IBMC, Porto)

09:30h -10:00h Alterações Genéticas na Fisiopatologia da TromboseSara Morais (Hospital Santo António, Porto)

10:00h -10:30h Novos Fármacos Antitrombóticos: Estado de ArteManuel Campos (Hospital Santo António, Porto)

10:30h -11:00h Transplantação Alogénica em Linfomas: News and ViewsNuno Miranda (IPOFG, Lisboa)

11:00h -11:30h Pausa para café

11:30h -12:30h Hemoglubinúria Paroxistica Nocturna:Novas Perspectivas TerapêuticasPeter Hillmen (Leeds NHS Trust, Leeds, RU)

12:30h -13:30h Comunicações Orais I > Sala1Linfomas e MielomasModerador: João Raposo

CO 2812:30h -12:40h A Rapamicina Resgata as Células Mielomatosas da Apoptose Induzida

pelo TNF-Related Apoptosis-Inducing Ligand (Trail)Patricia Guimarães (Hospital São João, Porto)

CO 7612:40h -12:50h Bortezomib + Dexametasona ± Doxorrubicina no Mieloma Múltiplo

Avançado: Factores que Influenciam a Resposta, sua Duraçãoe a Sobrevivência Livre de ProgressãoGraça Vasconcelos Esteves (Hospital de Santa Maria, Lisboa)

CO 11012:50h -13:00h Doxorrubicina, Dexametasona e Talidomida (DDT), no Tratamento do

Mieloma Múltiplo (MM) SintomáticoGraça Vasconcelos Esteves (Hospital de Santa Maria, Lisboa)

CO 5313:00h -13:10h Endoscopia com Videocápsula no Follow-up de Doentes com Linfoma

Primário o Intestino: Experiência de 4 CasosInês Carvalhais (Hospital São João, Porto)

CO 3613:10h -13:20h A Expressão de p53 é Factor Independente de Prognóstico em Linfoma

Difuso de Grandes Células (ldgc) Tratado com Chop ou R-Chop.Pedro Farinha (Depart. de Anatomia Patologica do Centro Hospitalar de Lisboa(Zona Central)

CO 11713:20h -13:30h Estadiamento e Avaliação de Resposta Terapêutica em Doentes com

Linfoma de Hodgkin utilizando TAC e PETFrancesca Tapada Pierdomenico (Serviço de Hematologia, IPOFG Lisboa)


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CO 6113:30h -13:40h Efeito da Associação de Palifermin ao Regime de Condicionamento

Beam em Autotransplantação em LinfomasNuno Miranda (IPOFG, Lisboa)

13:40h -15:00h Almoço de Trabalho

15:00h -17:00h Mesa Redonda > Sala1LinfomasModerador: Maria Gomes da Silva (IPOFG, Lisboa)

15:00h -15:40h Linfoma de Hodgkin Avançado: Avanços TerapêuticosJosé Mário Mariz (IPO, Porto)

15:40h -16:20h Linfomas Cutâneos PrimáriosInês Nolasco, Fernanda Sachse (IPOFG, Lisboa)

16:20h -17:00h Linfomas T Periféricos: Uma Entidade HeterogéneaJosé Cabeçadas (IPOFG, Lisboa)

17:00h -17:30h Pausa para café

17:30h -19:00h Posters(com a presença dos autores)Sala Real Foyer

19:00h -20:00h Assembleia Geral da SPH > Sala1

21:00h Jantar do CongressoCasino de Vilamoura


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Programa Sábado, 10 de Novembro

009:00h - 11:00h Programa Educacional > Sala1Moderador: António Guimarães (IPOFG, Lisboa)

09:00h - 09:30h Gamopatias MonoclonaisFernando Leal da Costa (IPOFG, Lisboa)

09:30h - 10:00h Vascularização da Medula ÓsseaSérgio Dias (Investigador CIPM-IPOFG, Lisboa)

10:00h - 10:30h Myeloproliferative Disorders Unravelled:Claire Harrison (Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust, London, UK)

10:30h - 11:00h Caracterização Molecular e Factores Prognósticos em LMAAida Botelho de Sousa (Hospital Santo António dos Capuchos, Lisboa)

11:00h - 11:30h Pausa para café

Lição Ducla Soares

11:30h - 12:30h Lost in TranslationAntónio Coutinho (Instituto Gulbenkian da Ciência)Moderador: António Parreira

Sessões Simultâneas

12:30h - 13:30h Comunicações Orais II > Sala1Sindromas Mieloproliferativos e MielodisplásicosModerador: Emilia Cortesão

CO 9712:30h - 12:40h Experiência Portuguesa no Tratamento de Sindromes Mielodisplásicos

com 5-AzacitidinaAntónio Medina de Almeida (IPOFG, Lisboa)

CO 4412:40h - 12:50h Contributo da Análise Fenotipica Para o Diagnóstico e Avaliação

Prognóstica dos Doentes com Síndroma Mielodisplásico (SMD)Joana Parreira (IPOLFG, Lisboa)

CO 9412:50h - 13:00h Estudo de Mutações no Gene JAK 2:

Natália Boaventura Salgueiro (GDPN - Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal)CO 1913:00h - 13:10h A Epigenética na Abordagem Terapêutica em Leucemias

Ana Cristina Gonçalves (Faculdade deMedicina, Universidade de Coimbra, Coimbra)CO 813:10h - 13:20h NFATC2 é um Gene Candidato na Patogénese da Trombocitémia

EssencialLuís Miguel Ramos Vieira (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa)

CO 1713:20h - 13:30h Bone Marrow Endothelial Cell Involvement in Myelodisplastic

SyndromesCatarina Osório (IPOLFG, Lisboa)


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12:30h - 13:30h Tempo de Enfermagem > Sala 2

Mesa RedondaO Cuidar em Hematologia Visando a Satisfação do Utente e FamiliaModerador: Eunice Sá

Qualidade de Vida do doente submetido a TMOElsa Oliveira, Pais Ribeiro

Direitos e deveres dos doentes: Um estudo de caso sobre a percepçãodos profissionais de saúde e dos doentes do serviço de hematologiaVânia Oliveira

Projecto de estudo multicentro sobre avaliação da satisfação dosdoentes face aos cuidados recebidos

Paula Jorge

Cuidar o doente hematológico e família na vertenteda sua sexualidadeAna Lisa Carvalho de Jesus

13:30h - 15:00h Almoço de Trabalho

Sessões Simultâneas

15:30h - 17:00h Mesa Redonda > Sala1Doenças Hematologicas HereditáriasModerador: Letícia Ribeiro (CHC, Coimbra)

15:00h - 15:40h Aplasias HereditáriasJosé Barbot (Hospital Maria Pia, Porto)

15:40h - 16:20h Hemoglobinopatias Estratégia de Diagnóstico e RastreioCeleste Bento (CHC, Coimbra)

16:20h - 17:00h Drepanocitose - Novos Desafios TerapêuticosAntónio Almeida (IPOFG, Lisboa)

15:00h - 16:30h Tempo de Enfermagem > Sala 2

Mesa RedondaExperiências de Cuidados em Centros de TransplanteModerador: Madalena Aparicio

Intervenção de Enfermagem no Processo de CitafereseFernanda Viana, Francisco Damião

Intervenção de Enfermagem noTransplante Aplo-Idêntico umaRealidade da UTM do HSMMaria Benilde Ferreira, Paula Branco

Intervenção de Enfermagem no Processo de FotofereseLilia Vitorino


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Comunicações Livres EnfermagemCO 5716:30h - 16:40h Avaliação da Qualidade de Vida de um Doente Hemofílico

em Tratamento DomiciliárioAna Aido Almeida (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar deCoimbra, Coimbra)

CO 9116:40h - 16:50h Crioterapia para profilaxia da mucosite oral em doentes

Hematológicos Submetidos a QuimioterapiaTeresa Maria Meira Raposo de Melo (Serviço de Hematologia Clínica,Hospital de S. João, Porto)

17:00h - 17:30h Pausa para café

17:30h - 18:35h Comunicações Orais III > Sala1Doenças de Células EstaminaisModerador: Fernando Campilho

CO 317:30h - 17:40h Leucemia Aguda e Risco Trombótico: Uma Associação Frequente

Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António, Porto)CO 8217:40h - 17:50h Consolidação da Remissão na Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA):

Que Duração?Teresa Fernandes (Hospital dos Capuchos, Lisboa)

CO 5917:50h - 18:00h Anemia Aplástica Grave: 10 Anos de Terapêutica Imunossupressora

com Imuno-globulina Antilinfócito e Ciclosporina AEmília Cortesão (Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra)

CO 418:00h - 18:10h A Profilaxia com Palifermina Reduza Incidência de Mucosite

Oro-faríngea em Doentes com Mieloma Múltiplo Tratadoscom Melfalam em Alta Dose e Transplante Autólogode Células Progenitoras HematopoiéticasPatricia Guimarães (Hospital São João, Porto)

CO 6618:10h - 18:20h Efeito da Infusão de Imunoglobulina ou seus Derivados Sobre a

Reconstituição Imunológica Após Transplante Autólogo dePrecursores Hematopoiéticos (TAPH) num Modelo Animal (ratinho)Cristina João (IPOLFG, EPE, Lisboa)

CO 11818:20h - 18:30h Condicionamento Para Transplante de Precursores Hematopoiéticos

com Irradiação Corporal TotalCristina João (IPOLFG, EPE, Lisboa)

21:00h Jantar de EncerramentoRestaurante “do Real”


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Programa EducacionalSexta-feira 9 de Novembro


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Programa Educacional Sala 1

Moderadora: Leonor Parreira(FML, Lisboa)

09:00 - 09:30 HEMOCROMATOSE: Genética e FisiopatologiaGraça PortoHGSA, Hospital Geral de Santo António, Porto; ICBAS, Instituto de Ciências BiomédicasAbel Salazar, Porto; IBMC, Instituto de Biologia Molecular e Celular

Originalmente descrita como uma doença rara de sobrecarga de ferro, a Hemocromatose Hereditária(HH) passou a ser reconhecida, nas últimas décadas, como uma das doenças genéticas mais comuns napopulação de origem caucasiana. Este reconhecimento deveu-se sobretudo ao esclarecimento da suabase genética, nomeadamente a associação com a mutação C282Y do gene HFE, que é encontrada emhomozigotia em mais de 85% dos casos diagnosticados clinicamente. O uso progressivo de rotina detestes genéticos para diagnóstico e o consequente aumento da percepção da doença por parte dosclínicos levaram ao reconhecimento generalizado da HH como uma condição clínica em que odiagnóstico precoce, o rastreio familiar pré-sintomático e o tratamento preventivo são os pilaresfundamentais na abordagem da doença, sendo hoje em dia cada vez menos frequente a proporção decasos descritos com formas clássicas de apresentação clínica grave tais como diabetes, cirrose hepáticaou hepatocarcinoma.Mais recentemente colocou-se um novo desafio na abordagem da HH resultante do facto de se termostrado, em grandes estudos populacionais, que a penetrância do defeito genético pode ser baixa,pelo menos nalgumas populações. Esta observação coloca novas questões relacionadas com adefinição da real prevalência da doença e a sua história natural, questões estas que têm implicações nasatitudes aconselhadas na população em geral em termos de rastreio e tratamento preventivo. Assimsurgiu uma nova era na investigação da HH em que se intensifica a procura de modificadores deexpressão clínica da doença, nomeadamente outros factores genéticos que possam intervir na suapatogénese. Apesar do aumento notável de conhecimento nos últimos anos sobre novos genes eproteínas envolvidos na regulação da homeostasia do ferro, que poderão potencialmente modificar aexpressão da HH, até hoje ainda não existem marcadores consistentes que expliquem porque é quealguns doentes com HH apresentam formas clínicas tão severas enquanto que a maioria doshomozigóticos para a mutação C282Y são aparentemente saudáveis, mostrando apenas alterações nosseus parâmetros bioquímicos.Desde a sua criação em 1985, a consulta de Hemocromatose do HGSA, em ligação com grupos noICBAS e no IBMC no Porto, tem tido como um dos seus objectivos a investigação dos componentes dosistema imunológico como intervenientes na expressão clínica da HH, influenciando o seu prognóstico.Com base nos primeiros achados de uma associação de anomalias nos números de linfócitos T CD8+com uma sobrecarga de ferro mais severa nestes doentes, tem sido realizada uma procura sistemáticade marcadores genéticos associados a essa anomalia e que poderão vir a constituir-se comomarcadores independentes importantes na avaliação do prognóstico na doença. Por outro lado,investigação recente sobre o efeito do HFE ao nível celular, não exclui a hipótese de que a mutaçãoC282Y, ela própria, possa ter influência na resposta imune. Nesta breve apresentação serão revistos osprincipais resultados sobre modificadores da patogénese da HH e abordadas as perspectivas futuras nainvestigação desta patologia.


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09:30 - 10:00h Alterações Genéticas na Fisiopatologia da TromboseSara Morais(Serviço de Hematologia Clínica - HGSA)

A doença tromboembólica venosa, arterial ou cardíaca, constitui um problema médico importante,mantendo-se como causa major de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos, apesar doscrescentes avanços na compreensão da sua fisiopatologia e diagnóstico.A fisiopatologia da trombose difere de acordo com o sistema vascular envolvido. A trombose arterialocorre frequentemente no contexto de aterosclerose, num sistema de fluxo rápido, o que promove alesão endotelial com perda da integridade vascular. O desenvolvimento da trombose arterial não estágeralmente associado a doentes com alterações genéticas. A fisiopatologia da trombose venosatipicamente envolve mais do que uma anomalia da tríade de Virchow, sendo que a estase não é por sisó suficiente para induzir trombose, requerendo alterações simultâneas na função do endotélio e/ou naactivação da coagulação, resultando num coágulo obstrutivo no sistema venoso. A trombose venosa épois actualmente considerada uma doença multi-causal, que envolve a interacção de factores de riscogenéticos e adquiridos (ambienciais).A trombofilia é definida como uma tendência para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso,devido a anomalias dos mecanismos da hemostase que podem ser geneticamente determinadas,adquiridas ou ambas, tendo os estudos genéticos na trombose surgido em simultâneo com odesenvolvimento do conceito de trombofilia.Na trombofilia congénita, apenas seis defeitos (deficiências de AT, prot C, prot S, Factor V Leiden,Protrombina 20210A e disfibrinogenemia) foram comprovadamente associados a TEV, apesar de naúltima década, terem sido estudadas variações genéticas comuns em quase todas as proteinas dacoagulação. Estes defeitos, que podem ser mutações de perda de função (def de AT, PC e PS) ou deganho de função (nos factores pró-coagulantes V e II), são responsáveis por cerca de 24% a 37% detodas as tromboses venosas na população caucasiana.Estes factores de risco congénitos, são considerados como factores predisponentes, cujo risco relativode trombose depende não só da mutação identificada, como do genótipo, sendo que situações dehomozigotia ou dupla heterozigotia se associam a riscos relativos de trombose muito superiores.Os indivíduos com trombofilia apresentam-se com características clínicas próprias (tromboses emidade jovem, recorrentes, aparentemente espontâneas, em localização não usual ou com históriafamiliar positiva) cujo reconhecimento permite seleccionar os doentes para despiste de trombofilia. Odespiste de trombofilia em todos aqueles que desenvolveram um episódio de trombose, não ajuda notratamento imediato, mas permite perceber a patofisiologia do episódio em causa, assim como permiteseleccionar indivíduos para profilaxia secundária de trombose a longo prazo, pela avaliação do risco derecorrência do TEV associado a cada defeito. É de salientar no entanto que, o despiste de trombofiliahereditária é muitas vezes controverso, sendo as implicações clínicas desse despiste frequentementepouco claras. É também de questionar a proliferação de rastreios genéticos sem o devidoenquadramento em consulta da especialidade.


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10:00 - 10:30h Novos Fármacos Antitrombóticos: Estado de ArteManuel CamposDirector do Serviço de Hematologia Clínica.Hospital de Santo António.Prof. Aux do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

A terapêutica anticoagulante é na prática clínica fundamental não só como profilaxia secundária datrombose venosa profunda e embolia pulmonar mas a sua utilização na profilaxia primária reveste-seda maior importância. A anticoagulação e os fármacos que dispomos são eficazes, relativamenteseguros quando usados criteriosamente mas têm algumas limitações bem conhecidas.Qual será o anticoagulante ideal é uma matéria de debate. As acções anti IIa e anti Xa persistem em seralvos de polémica sobre que acção farmacológica é a mais racional e clinicamente eficaz. Anti Xa ouanti IIa? ou o balanço entre as duas?. O anti-trombótico ideal será o que em estudos clínicos bemconduzidos seja eficaz e seguro para patologias alvo, não necessite de monitorização laboratorial, sejademonstrada a sua acção na diminuição da geração da trombina, possa ser administrado por via oral“and last but not least” seja economicamente favorável. Estaremos longe ainda destes desígnios?Quando as Heparinas de Baixo Peso Molecular surgiram nos anos 70 não se imaginaria o sucessoterapêutico que elas obtiveram e a progressiva ou quase total marginalização das heparinas clássicas.Embora a resistência à sua utilização tenha atravessado quase 2 décadas.Um dos anticoagulantes que há mais de 50 anos nos acompanha, os Anti-vitaminicos K, que apesar dosincómodos de monitorização laboratorial e o preço pago pelas vindas de milhares de doentes aoscentros hospitalares não foi ainda destronado e cada vez mais a sua utilização se amplia.A investigação na área da terapêutica anti-trombótica tem sido promissora e novos agentes temmostrado vantagens, eficácia clínica e segurança estando maduros para a sua utilização clínica.O agente anti Xa, pentassacarido Arixtra, foi submetido a vários ensaios clínicos mostrando a suaeficácia e obtendo aprovação para a profilaxia primária da TVP/EP em cirurgia ortopédicanomeadamente na prótese total da anca e do joelho assim como na profilaxia secundária da TVP.Recentemente tem sido descrito um novo anticoagulante de longa acção farmacocinética apenas 1ampola subcutânea por semana na profilaxia secundária da TVP/EP o Idraparinux . Constitui um agentealtamente selectivo da inibição do factor Xa. Demonstrou uma eficácia semelhante à terapêuticaconvencional com as HBPM seguidas de AVK em doentes com TVP ileofemural.Em curso e em fase II está a ser avaliado um inibidor do factor Xa de utilização por via oral na profilaxiaprimária da TVP/EP em doentes submetidos a próteses electivas da anca e do joelho. EsteanticoagulanteLY517717 tem mostrado eficácia e segurança comparável à enoxaparina o anticoagulante que éconsiderado de referência nestas situações clínicas.Um dos recentes anti-trombóticos comercializados e com estudos conclusivos é a Lepiuridina agenteanti IIa (trombina) que se tem mostrado eficaz e seguro no tratamento da TVP em doentes queapresentam trombocitopenia induzida pelas heparinas convencionais.Um dos desafios na investigação de novos fármacos anti-trombóticos é a pesquisa de moléculas quesejam tão eficazes e seguras comparativamente aos anticoagulantes orais anti-vitaminicos K naprevenção do tromboembolismo em doentes com fibrilação auricular e que não exijam monitorizaçãolaboratorial para acerto da dose. Infelizmente um agente anti-trombótico oral o Ximegalatran, inibidorcovalente da trombina e que poderia ser uma solução na profilaxia do tromboembolismo cerebral nafibrilação auricular foi retirado do mercado por apresentar efeitos de provável toxicidade hepática.Um novo produto denominado Bay 59-7939, também com acção anti Xa directa e de administraçãooral demonstrou eficácia e segurança em estudos de fase II na profilaxia da TVP na cirurgia ortopédica.Estão em curso estudos no tratamento da TVP/EP e na prevenção de acidentes vasculares em doentescom fibrilação auricular com esta nova molécula.


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10:30 - 11:00h Transplantação Alogénica em Linfomas: News and ViewsNuno Miranda(IPOFG, Lisboa)

A quimioterapia intensiva, com suporte autólogo de células hematopoiéticas, veio modificarsignificativamente o prognóstico dos doentes com linfomas em recaída após quimioterapiaconvencional, ou que apenas obtiveram resposta parcial ao tratamento. Esta modalidade terapêutica éinsuficiente tanto para a cura de doenças linfoproliferativas indolentes (linfomas foliculares e leucemialinfocítica crónica), como para o tratamento dos linfomas com doença quimiorresistente. Atransplantação alogénica hematopoiética e a exploração de mecanismos imunológicos têm sidoprogressivamente utilizados, com modalidades cada vez mais complexas, e com resultados que têmmelhorado significativamente ao longo dos últimos anos

Evidências de um efeito de enxerto contra linfoma foram publicadas por Jones e col. tanto nocontexto autólogo como alogénico(1,2). Na comparação entre transplantes autólogos e alogénicos, foidemonstrada uma diferença significativa na sobrevivência livre de recaída, que não se traduzia embenefício na sobrevivência livre de eventos, pela maior toxicidade da transplantação alogénica. Aimportância deste facto veio a ser questionada em trabalhos posteriores, sendo disso exemplo arevisão de casuística do IBMTR, em que não foi possível demonstrar diferenças na taxa de recaídas,entre transplantes singeneicos e alogeneicos (3). Numerosos trabalhos posteriores foram quaseunânimes na demonstração de diminuição da taxa de recaídas, sendo este dado confirmado emestudos prospectivos (4), e com impacto crescente na sobrevivência, à medida que a mortalidaderelacionada com o transplante diminuía.

No caso dos linfomas de baixo grau, a utilidade da transplantação alogénica, tanto na doençarefractária como em recaídas, veio trazer melhoria significativa no tratamento destes doentes (5).

Nos finais da década de 90, diversos grupos exploraram regimes de condicionamento nãomieloablativos, para diminuir a mortalidade relacionada com o procedimento e permitir transplantardoentes de maior risco (6). Foram utilizados diversos regimes de condicionamento, uns maismieloablativos e outros mais imunossupressores, tentando-se optimizar, nas diversas patologias e emdiferentes graus de resposta, a toxicidade e a eficácia. Foi posta em causa a noção da necessidade decriar espaço para realizar a transplantação e substituída pela imunomodulação necessária aoestabelecimento do quimerismo. Mesmo com condicionamentos de intensidade reduzida a doençaquimiorresistente e a histologia agressiva continuaram a conferir um prognóstico negativo, tanto àcusta de aumento da mortalidade relacionada com a transplantação como da menor eficácia deerradicação da doença (7).

No caso da Doença de Hodgkin a transplantação alogénica estava posta de parte pelaelevada toxicidade demonstrada em diversas séries (8). A introdução dos condicionamentos deintensidade reduzida veio modificar este panorama, particularmente nas recaídas após autotransplante(9, 10), com taxas de mortalidade relacionadas com o procedimento significativamente menores.

Num interessante volte-face da filosofia deste procedimento, diversos estudos têm sidoconduzidos nos últimos anos, para intensificar os condicionamentos não mieloablativos. Era jáconhecido que os diferentes regimes de condicionamento tinham impacto nos resultados obtidos e aintensidade terapêutica necessária era diferente de patologia para patologia e de doente para doente(9). À imagem do que já fora demonstrado no contexto autólogo, com o benefício de adicionarrituximab ao regime de condicionamento (11), trabalhos recentes vieram mostrar efeito semelhante nocontexto alogénico (12).

Para reduzir o volume de doença e tentar diferir no tempo a toxicidade da quimioterapia e datransplantação alogénica diversos grupos têm explorado estratégias de transplantação em tandemauto/alo com resultados positivos (13).

Também perseguindo formas de maximização de efeito anti-linfoma, associações de Y90ibritumomab tiuxetan ao regime de condicionamento estão actualmente a ser estudadas.

A alotransplantação em linfomas é seguramente uma área de franco desenvolvimento nospróximos anos sendo uma modalidade terapêutica do presente.


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1- Jones RJ, Vogelsang GB, Hess AD, Farmer ER, Mann RB, Geller RB, Piantadosi S, Santos GW.Induction of graft-versus-host disease after autologous bone marrow transplantation.Lancet. 1989 Apr 8;1(8641):754-7.2 - Jones RJ, Ambinder RF, Piantadosi S, Santos GW.Evidence of a graft-versus-lymphoma effect associated with allogeneic bone marrow transplantation.Blood. 1991 Feb 1;77(3):649-53.3- Bierman PJ, Sweetenham JW, Loberiza FR Jr, Taghipour G, Lazarus HM, Rizzo JD, Schmitz N, van Besien K, Vose JM, Horowitz M,Goldstone A; Lymphoma Working Committee of the International Bone Marrow Transplant Registry and the European Group forBlood and Marrow TransplantationSyngeneic hematopoietic stem-cell transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a comparison with allogeneic and autologoustransplantation--The Lymphoma Working Committee of the International Bone Marrow Transplant Registry and the European Groupfor Blood and Marrow Transplantation.J Clin Oncol. 2003 Oct 15;21(20):3744-53.4 – Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, Abella E, Lum LG, Momin F, Cummings G, and Sensenbrenner LLProspective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin'slymphomaBlood, Aug 1994; 84: 1050 - 1055.5 – Verdonck LF, Dekker AW, Lokhorst HM, Petersen EJ, and Nieuwenhuis HKAllogeneic Versus Autologous Bone Marrow Transplantation for Refractory and Recurrent Low-Grade Non-Hodgkin's LymphomaBlood, Nov 1997; 90: 4201 - 42056 – Sandmaier BMTransplanation froma related and unrelated donors: outcomes for hematologic malignanciesASH educational book, 2002: 392-3987 – Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S, Carella A, Russell N, Elvira CR, Taghipour G, and Schmitz NChemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced-intensity allogeneic progenitor celltransplantation: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Bone Marrow TransplantationBlood, Dec 2002; 100: 4310 - 4316.8 - Milpied N, Fielding AK, Pearce RM, Ernst P, Goldstone AHAllogeneic bone marrow transplant is not better than autologous transplant for patients with relapsed Hodgkin's disease. EuropeanGroup for Blood and Bone Marrow Transplantation.J Clin Oncol. 1996 Apr;14(4):1291-6.9 - Anderlini P, Saliba R, Acholonu S, et al.Reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation in relapsed and refractory Hodgkin’s disease: low transplant-related mortalityand impact of intensity of conditioning regimen.Bone Marrow Transplant. 2005;35:943–95110 - Cooney JP, Stiff PJ, Toor AA, Parthasarathy MBEAM allogeneic transplantation for patients with Hodgkin's disease who relapse after autologous transplantation is safe andeffective.Biol Blood Marrow Transplant. 2003 Mar;9(3):177-82.11 - Khouri IF, Saliba RM, Hosing C, Okoroji GJ, Acholonu S, Anderlini P, Couriel D, De Lima M, Donato ML, Fayad L, Giralt S, Jones R,Korbling M, Maadani F, Manning JT, Pro B, Shpall E, Younes A, McLaughlin P, Champlin RE.Concurrent administration of high-dose rituximab before and after autologous stem-cell transplantation for relapsed aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphomas.J Clin Oncol. 2005 Apr 1;23(10):2240-7.12 - Khouri IF, Lee MS, Saliba RM, Andersson B, Anderlini P, Couriel D, Hosing C, Giralt S, Korbling M, McMannis J, Keating MJ, ChamplinRE.Nonablative allogeneic stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: impact of rituximab on immunomodulation andsurvival.Exp Hematol. 2004 Jan;32(1):28-35.13 - Carella AM, Cavaliere M, Lerma E, Ferrara R, Tedeschi L, Romanelli A, Vinci M, Pinotti G, Lambelet P, Loni C, Verdiani S, De StefanoF, Valbonesi M, Corsetti MT.Autografting followed by nonmyeloablative immunosuppressive chemotherapy and allogeneic peripheral-blood hematopoieticstem-cell transplantation as treatment of resistant Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma.J Clin Oncol. 2000 Dec 1;18(23):3918-24.


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11:30 - 12:30h Hemoglubinúria Paroxistica Nocturna: Novas Perspectivas TerapêuticasPeter Hillmen(Leeds NHS Trust, Leeds, RU)


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Programa EducacionalSábado 10 de Novembro


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Programa Educacional Sala 1

Moderador: António Guimarães(IPOFG, Lisboa)

09:00 - 09:30 Gamapatias MonoclonaisFernando Leal da Costa(IPOFG, Lisboa)

As gamapatias monoclonais são um conjunto de entidades clínicas que se caracterizam pela existênciade pico monoclonal, por isso designado por M, na electroforese do soro. São doentes resultantes deproliferações monoclonais de células da linhagem linfóide.Deste grupo de doenças, algumas com quadro clínico autónomo primariamente devido à gamapatia eà imunoparésia associada, salienta-se o mieloma mútiplo como neoplasia de plasmocitos com elevadamalignidade e quase sempre mortal. Contudo, para lá das gamapatias monoclonais de significadodesconhecido, cujo diagnóstico diferencial é muito importante, existem outras doenças, clinicamentediferentes do mieloma, que merecem atenção particular. A macroglobulinemia de Waldenström, aamilóidose AL primária, habitualmente associada a uma neoplasia de plasmocitos e o síndrome dePOEMS, têm relevância pela sua clínica distinta e pelas especificidades prognósticas e terapêuticas queagora vão sendo melhor conhecidas. As doenças de deposição de cadeias pesadas também merecemmenção, estas últimas associadas a neoplasias designadas como linfomas.A classificação WHO de 2001 permitiu arrumar estas doenças de forma mais coerente. No entanto, emparticular nos últimos 5 anos, surgiram novos critérios diagnósticos e melhor entendimento da biologiae fisiopatologia das gamapatias que têm permitido o aparecimento de estratégias de tratamento,incorporando novos anti-neoplásicos, imunomoduladores como os imid, intensificação de doses decitotóxicos com suporte hematopoiético e agentes recentes para a terapêutica de suporte.


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09:30 - 10:00h Vascularização da Medula ÓsseaSérgio DiasInvestigador CIPM-IPOFG, Lisboa)

AbstractData obtained from animal models, and partially confirmed in pre-clinical studies, have provided clearevidence of the importance of neo-vascularization (angiogenesis) for the growth of solid tumors.Similarly, in hematological malignancies such as leukemias and lymphomas, the role of angiogenesishas been under intense scrutiny. However, the molecular singularities of leukemia, namely its cellularorigin, have suggested a putative role for angiogenesis in these tumors may have distinct features. Weand others have shown in vitro and in vivo that acute leukemia cells use angiogenic growth factorsignalling pathways, namely those activated by vascular endothelial growth factor (VEGF) in autocrineand paracrine fashion. Autocrine and Paracrine VEGF stimulation of subsets of leukemias results in cellproliferation, increased survival and migration. I will briefly describe recent advances in the field ofleukemia angiogenesis, focusing on the role of VEGF and its receptors, acting in a paracrine or autocrinemanner. In addition, I will mention some of the novel anti-angiogenic compounds, namely VEGFblockers, and suggest their use to treat subsets of hematological malignancies may have clinicalbenefit.


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10:00 - 10:30h Myeloproliferative Disorders Unravelled:Claire Harrison(Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust, London, UK )

The implications and utility of the discovery of JAK2V617F are manifold for example: as a potentialdiagnostic test; a means of monitoring minimal residual disease; a therapeutic target; a tool for theformulation of novel diagnostic criteria and a potential trigger of a new and molecular basedclassification of MPD. Following the description of JAK2V617F two activating point mutations in thethrombopoietin receptor CMPL have been identified and a cluster of mutations in exon 12 of JAK2.These mutations are present at a low frequency in patients with ET/PMF in the case of the CMPLmutations; and JAK2V617F negative PV or idiopathic erythrocytosis for the exon 12 mutations. The impactof all these molecular markers but more especially JAK2V617F upon the diagnosis and classification ofMPDs is considered here.

Most modern classifications of chronic myeloproliferative diseases incorporate recognition of thesignificant degree of clinical and biological overlap between ET, PMF and PV and their tendency fortransformation from one to other. However they retain the concept of ET, PV and PMF as distinct clinicalentities; this reflects some differences in prognosis especially for intermediate/high risk PMF. Howeverthere is acknowledgement of difficulty in applying the WHO classification for MPDs perhaps as due toits emphasis upon specific histological features. A particular difficulty lies in the proposal that PMF mayoccur in a so-called pre-fibrotic form without any clinical evidence of significant fibrosis. However it isconceivable that a biologically and clinically relevant reclassification of MPDs might be possible usingJAK2V617F.

A challenging question is whether it is still relevant to subdivide JAK2V617F positive or indeed negativedisease into the three different entities (ET, PV, PMF) or alternatively to regard the MPDs as a continuumof conditions similar to the different phases of CML. Here high risk PMF or AML would representadvanced phase and ET with PV chronic phase. Unlike CML the rate of progression, if at all, of patientsalong this continuum is slow with patients presenting at any point of the spectrum. Progression mightoccur for example when patients become JAK2V617F homozygous or acquire additional, as yetunidentified, mutations or develop refractory splenomegaly or persistently high and uncontrolledleucocytosis or further cytogenetic abnormalities. This proposal remains contentious but isstrengthened by recent translational research which will be discussed in detail.

There are still many controversies both in the diagnosis and management of MPD. In the future theJAK2V617F and MPL515L/K mutations will certainly have a larger role in the diagnostic criteria of MPDs aswill other mutations that have not yet been discovered. Whether a new classification of the MPDs willemerge that is based upon JAK2 V617F and other molecular features is as yet uncertain but seems likely.The finding of JAK2V617F and possibly the MPL515L/K mutations may well also be used to tailormanagement in those patients. Still more fundamental questions remain to be addressed in terms ofthe pathogenesis of MPDs this decade seems set to be the most exciting yet for the MPDs!


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10:30 - 11:00h Caracterização Molecular e Factores Prognósticos em LMAAida Botelho de Sousa(Hospital Santo António dos Capuchos, Lisboa)

A LMA é uma entidade heterogénea, do ponto de vista clínico e do ponto de vista genético. Os achadoscitogenéticos no diagnóstico constituem o factor prognóstico considerado mais relevante para aresposta, a duração da remissão e a sobrevivência, de modo que a classificação actual das LMA e ossistemas de estratificação de risco se baseiam no cariotipo inicial. No entanto, os doentes com LMA semanomalias citogenéticas (quase metade das LMA de novo) têm evolução clínica muito variável, só umterço vindo a ser longos sobreviventes. Torna-se assim necessário afinar a avaliação prognóstica commarcadores submicroscópicos mais precisos. Foram recentemente identificadas anomalias molecularesrecorrentes de significado prognóstico divergente: mutações de CEBPA e NPM1, favoráveis; duplicaçõesde FLT3 (ITD) e de MLL (PTD), ou expressão aumentada de BAALC, ERG e MN1, desfavoráveis. Quanto àsleucemias CBF, o achado recente de certas mutações KIT de impacto prognóstico negativo poderáesclarecer diferenças até agora inexplicadas na taxa de recaída ou na sobrevivência em doentes com a“mesma” leucemia. Esboça-se assim uma classificação de risco molecular da LMA baseada em perfis deexpressão génica como quadro dos estudos clínicos futuros. Com efeito, alguns destes genes mutadosou com expressão alterada codificam proteínas com papel fulcral na leucemogénese, podendo servirde alvos para estratégias terapêuticas dirigidas. Discutir-se-ão os resultados dos ensaios de algumasmoléculas surgidas neste contexto.


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11:30 - 12:30h Lost in translationAntónio Coutinho(Instituto Gulbenkian de Ciência)

Translational biomedical research is currently a central objective in the agendas of many institutionsand governments, while web search motors give around 120,000,000 results for “molecular medicine” –a number that is higher than for “biology” and roughly half of that for “medicine”. This phenomenonwould thus seem to require some analysis, if research institutions aim at understanding the evolutionof social expectations and political interests, while maintaining a firm commitment to serious science.The question is all the more relevant, as some degree of backlash is to be expected when every step ofprogress in basic biology is indiscriminately announced to be the promise for new therapies andpreventive measures in medicine and public health.

In my view, there are at least two major factors that exclude significant contributions ofPortuguese institutions to translational research, and suggest great caution in our modes of promotingthe public image of science, institutionally and otherwise. First, we are not prepared to educate andtrain young students in translational medicine, perhaps not even clear on how to do it: it is hard enoughto combine medical and scientific training (resident MDs in Portuguese public hospitals are thus farforbidden to engage in scientific education and research), let alone the seemingly required educationin law and in economy & business administration. Furthermore, translational research in medicine is“pulled” by clinical problems, and it requires a close interaction between all competences involved, in aresearch friendly and well organized hospital/laboratory setting, having available clinical data bases, aswell as banks of genetic and other materials from patients and families. Amateurs as we tend to be inPortugal, I would think that we better sit back and wait for the end. The other reason for my skepticismis derived from the agenda of modern biology, essentially limited to component analyses, and currentlyvery far from understanding organism-centered problems, as medical questions are, by definition. Arapid review of the very limited contributions of modern immunology to clinical progress comforts thispessimistic view. Rather than riding on the promises of a “molecular” medicine, we would better turncurrent biology into a science of organisms.


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Mesa RedondaSexta-feira 9 de Novembro

Linfomas

Moderadora

Maria Gomes da Silva(IPOFG, Lisboa)


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Mesa RedondaLinfomas

Moderador: Maria Gomes da Silva(IPOFG, Lisboa)

Tratamento das formas avançadas do linfoma de HodgkinJosé Mário Mariz(IPO, Porto)

As formas avançadas do linfoma de Hodgkin (LH) correspondem a cerca de 60% de todos os casos. Adefinição de doença avançada refere-se, em regra geral, aos estadios III e IV, no entanto, o grupo alemãoGHSG inclui na sua definição de doença avançada não apenas os estadios III e IV, bem como os estadiosIIB com grande massa mediastínica (>1/3 do maior diâmetro torácico) ou com envolvimento extra-gan-glionar por contiguidade.O protocolo ABVD é, desde há vários anos, o tratamento standard das formas avançadas do LH, isolada-mente ou em associação com a radioterapia (RT). Vários estudos testaram a associação do protocoloABVD com o protocolo MOPP, quer em regimens alternados ou híbridos, no entanto, nenhum dessesesquemas se mostrou superior ao ABVD. Apesar da grande eficácia do protocolo ABVD há ainda umapercentagem muito significativa de doentes com LH em fase avançada que vão apresentar progressãoda doença.Na ausência de novas drogas para o tratamento do LH, nos últimos anos vários grupos testaram umaumento na intensidade e na densidade da dose numa tentativa de vencer a resistência à quimioterapia.Os protocolos Stanford V e BEACOPP são exemplos bem sucedidos dessa tentativa, o primeiro com resul-tados num único centro, e o segundo com resultados em estudo multicêntrico e com um grande númerode doentes randomizados.O protocolo BEACOPP escalonado em que o aumento na intensidade e na densidade da dose é supor-tado pela utilização de G-CSF, mostrou ser mais eficaz que o esquema COPP-ABVD quer em termos deprogressão precoce quer em termos de sobrevivência livre de doença ou sobrevivência global. No entan-to, o protocolo BEACOPP escalonado acarreta maior risco de toxicidade hematológica, esterilidade ouleucemias secundárias, pelo que deverá ser utilizado nos doentes com maior risco de falência ao proto-colo ABVD. O Sistema Internacional de Prognóstico IPSS permite a estratificação por grupos de risco paraos doentes com LH em fase avançada, em que os doentes com IPSS�4 apresentam uma probabilidadede sobrevivência livre de doença de apenas 47% aos 5 anos. Neste grupo de doentes justifica-se o riscoda maior toxicidade do BEACOPP escalonado, enquanto que nos doentes com IPSS < 4 o tratamentocom o protocolo ABVD parece-me mais oportuno.O papel da RT nas formas avançadas do LH é ainda uma questão em aberto, há grupos que utilizam a RTem função da existência ou não de grande massa ao diagnóstico, e outros que utilizam a RT apenas noscasos em que persiste massa residual após o tratamento de quimioterapia. Estão em curso protocolosque poderão dar uma resposta decisiva em relação ao papel da RT nas formas avançadas do LH.

1- Current treatment and immunotherapy of Hodgkin’s lymphomaBeate Klimm Roland Schnell Volker Diehl Andreas EngertHaematologica 2005; 90:1680-16922- State-of-the-Art Therapeutics: Hodgkin’s LymphomaJoseph M. ConnorsJ Clin Oncol 23:6400-6408, 20053- A PROGNOSTIC SCORE FOR ADVANCED HODGKIN’S DISEASEDIRKH ASENCLEVER, PH.D., AND VOLKER DIEHL, M.D., FOR THE INTERNATIONAL PROGNOSTIC FACTORS PROJECT ON ADVANCEDH ODGKIN’S DISEASEN Engl J Med 1998;339: 1506-144- Standard and Increased-Dose BEACOPP Chemotherapy Compared with COPP-ABVDfor Advanced Hodgkin’s DiseaseVolker Diehl, M.D. et al N Engl J Med 2003;348:2386-95


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Linfomas Cutâneos PrimáriosInês Nolasco, Fernanda Sachse(IPOFG, Lisboa)

Os Linfomas Cutâneos Primários constituem um grupo heterogéneo dentro das doenças linfoprolifera-tivas, no que diz respeito às manifestações clínicas, prognóstico e terapêutica.Referidos como doenças pouco frequentes, é contudo difícil avaliar a sua incidência, pela escassez deestudos epidemiológicos. No entanto um estudorecente distingue-os, juntamente com os linfomas gástricos, como constituindo a manifestação mais fre-quente de Linfoma Extraganglionar (20%).Na consulta de grupo de linfomas cutâneos (C.G.L.C.) a funcionar no I.P.O.F.G. de Lisboa foram seguidos,entre 1999 e Agosto de 2007, um total de 174 doentes com Linfomas Cutâneos Primários ( 47 LNH-B, 121L.N.H.-T, 2 NK tipo nasal e 4 de células dendríticas ). Estes números coincidem com a casuística interna-cional em que os linfomas T constituem uma maioria ( cerca de dois terços ), seguidos pelos linfomas B( cerca de um terço ), sendo os restantes uma minoria.A classificação histológica destes linfomas tem sido um assunto bastante controverso nas últimosdécadas. No I.P.O.F.G. têm sido utilizados os critérios da classificação W.H.O. desde 2003 e mais recente-mente da classificação conjunta da W.H.O./E.O.R.T.C. (2005).O diagnóstico dos doentes com linfoma T cutâneo é por vezes difícil e por isso muitas vezes tardio; ébaseado na clínica, análise histológica, estudo fenotípico e molecular sempre que possível.Dos 174 doentes que apresentamos, 15 foram perdidos para follow-up, embora alguns tenham sidoacompanhados na consulta por períodos superiores a 2 anos. Este aspecto reflecte nalguns casos ahistória natural de alguns destes doentes com longos períodos assintomáticos faltando por isso às con-sultas programadas; noutros casos tratava-se de doentes vindos de outras instituições, muitos deles emfase avançada da doença, que vinham sobretudo para orientação terapêutica.Em 19 dos 28 doentes falecidos, a morte foi devida à progressão da doença. Todos tinham doençaavançada ou de mau prognóstico ( caso dos linfomas de células dendríticas ).O número de novos doentes tem vindo a aumentar nos últimos anos ex: 13 novos doentes em 2000, emcomparação com um total de 17 entre Janeiro e Agosto de 2007.As terapêuticas utilizadas são muito diversas. Em regra, os estadios precoces são controlados apenascom terapêutica tópica. As doenças avançadas requerem terapêutica sistémica que engloba tanto a cor-ticoterapia oral isolada, como poliquimioterapia, imunomoduladores, ou radioterapia.Existem novas terapêuticas promissoras que para além de poderem vir a melhorar a sobrevida dadoença avançada, permitem um alívio sintomático muito significativo, como é o caso dos retinóidesorais (Bexaroteno ) que pudemos passar a utilizar nos anos mais recentes.Conclusão: - Apesar de se tratar de uma patologia pouco frequente, existe um número significativo dedoentes com Linfomas Cutâneos Primários.

- A abordagem destes doentes deve ser multidisciplinar, em consulta conjunta com derma-tologista e hematologista, pelas implicações diagnósticas, clínicas e terapêuticas ao longo da doença.

- No caso dos linfomas T o diagnóstico inicial nem sempre é fácil e exige técnicas especial-izadas.

- Terapêuticas recentes, trouxeram uma melhoria acentuada na qualidade de vida de algunsdoentes e poderão vir a ter um papel importante no prolongamento da sobrevida da doença avançada.


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Linfomas T Periféricos: Uma Entidade HeterogéneaJosé Cabeçadas(IPOFG, Lisboa)

Os linfomas T são raros, correspondem a menos de 10% de todos os linfomas não Hodgkin. A maioriados linfomas T periféricos tem um mau prognóstico e o sucesso terapêutico é inferior ao obtido nos lin-fomas B agressivos. A sua distribuição geográfica é heterogénea e reflecte características genéticas daspopulações, bem como diferenças de exposição a agentes infecciosos donde se destaca o HTLV-1 e oEBV. A patogénese molecular dos linfomas T é mal compreendida e na classificação da OMS são utiliza-dos critérios clínicos em conjunto com características morfológicas e imunofenotípicas para definir estasentidades.Funcionalmente os linfomas T periféricos estão relacionados com as vertentes inata e adaptativa e dosistema imune. Os primeiros tem localização preferencial nas mucosas e pele e podem exprimir molécu-las citotóxicas. Os segundos tem maioritariamente origem nodal e a descoberta recente dum subtiposingular de células T no centro germinativo, lançou luz sobre a patogénese do linfoma T de tipoangioimunoblástico. Estas células, denominadas células T auxiliares foliculares, fornecem auxílio a célu-las B no contexto da reacção do centro germinativo. Têm um fenótipo característico, exprimindo os mar-cadores associados ao centro germinativo BCL6 e CD10, normalmente encontrados em células B. Estascélulas exprimem também CD4 e CD57 e produzem as quimquinas C CXCR5 e CXCR13. A CXCL13 causaindução e proliferação de células foliculares dendríticas e está envolvida no recrutamento de células Bpara o gânglio linfático, ao facilitar a adesão de células T ao endotélio vascular e promover o seu transi-to na parede do vaso, características morfológicas típicas deste tipo de linfomasEste facto, em conjunto com a associação ao vírus de Epstein-Barr explica a maioria das suas caracterís-ticas clínicas e patológicas e a sua descoberta foi um marco fundamental na compreensão da patogeniadum linfoma T.Após uma breve introdução aos linfomas T a exposição será dedicada à revisão das características doAILT.

Classificação da OMS das neoplasias de células NK e T maduras.

Frequentemente leucémicos ou disseminadosLeucemia prolinfocítica de células TLeucemia de linfócitos T granularesLeucemia de células NK agressivaLinfoma/leucemia T do adulto (HTLV1)Linfoma T Hepatosplenico

Extranodal/CutâneoLinfoma T/NK Extranodal NK/T,de tipo nasalLinfoma de tipo enteropatiaLinfoma Subcutâneo de tipo paniculíticoLinfoma Mucocutaneo T γδ(entidade provisória WHO/ EORTC 2005)

Micose fungoideSindrome de SézaryLinfoma anaplásico de células grande cutâneo primário

Predominantemente nodalLinfoma T periférico sem outra especificaçãoLinfoma T Angioimunoblástico TLinfoma anaplásico de células grandes (sistémico)


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Mesa RedondaSábado 10 de Novembro

Doenças Hematológicas Hereditárias

Moderadora

Letícia Ribeiro(CHC)


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Mesa RedondaDoenças Hematologicas Hereditárias

Moderador: Letícia Ribeiro(CHC)

Aplasias HereditáriasJosé Barbot(Hospital Maria Pia, Porto)

As aplasias hereditárias representam um conjunto de patologias caracterizadas por um processo defalência medular a que se associa uma susceptibilidade acrescida ao cancro. De forma consistente,embora não sistemática, verifica-se a associação de anomalias somáticas que podem atingir diferentesórgãos e sistemas. Esta componente sindrómica conduziu à designação, mais utilizada nos dias de hoje,de Sindromes de Insuficiência Medular Congénita (SIMC).

A individualização das entidade clínicas que integram os SIMC foi feita na base do padrão de falênciamedular (pancitopenia versus citopenias selectivas) assim como do correspondente espectrofenotipico. Este espectro, para além de diversificado e de caracter multissistémico, pode revelaracentuada variabilidade entre doentes com a mesma entidade mesmo que familiares entre si. Estavariabilidade, apesar de poder interferir negativamente na acuidade diagnóstica, não foi impeditiva deuma individualização e caracterização dos SIMC na base de critérios discriminativos.Os três SIMC que mais frequentemente vêm a desenvolver pancitopenia são a Anemia de Fanconi (AF),a Disqueratose Congénita (DC) e o Sindrome de Shwachman Diamond (SSD) . Existe um quarto, aTrombocitopenia Amegacariotica (TA) cuja citopenia inicial, fortemente selectiva, pode evoluir parapancitopenia. O desenvolvimento das diferentes citopenias processa-se, habitualmente, de formainsidiosa e não simultânea o que também prejudica a acuidade diagnóstica. A AF é um exemplo dissoaté porque a citopenia que integra a designação da doença é, geralmente, a última a instalar-se.Este contexto propiciador de subdiagnóstico colide com os benefícios evidentes de um diagnósticoatempado. Esses benefícios reportam-se não só a questões de ordem terapêutica como também aquestões relacionadas com a profilaxia de complicações e com o aconselhamento genético. Umdiagnóstico adiado pode vir a revelar-se fatal para o doente. Como tal, torna-se importante adivulgação destas patologias junto das diferentes especialidades médicas de alguma maneirarelacionadas com a sua morbilidade, e que integram o percurso prévio ao diagnóstico, que é habitualnos doentes.

Em termos científicos, estas doenças vem-se revelando de interesse extraordinário no âmbito doestudo da hematopoiese, da instabilidade genómica e da susceptibilidade ao cancro. Trata-se de umexemplo de empenhamento conjunto de diferentes áreas do conhecimento e investigação comexpectativas que ultrapassam o âmbito das próprias doenças em si.

A AF, de hereditariedade recessiva, é o SIMC mais frequente. Foi durante muitos anos diagnosticada nabase de critérios hematológicos/morfológicos. A era da citogenética veio enquadrar a doença noâmbito da fragilidade cromossómica. Veio permitir o desenvolvimento um teste de diagnósticoespecífico que, por sua vez, veio revelar a dimensão do espectro fenotípico da doença. Entretanto foiconhecida sua diversidade genética que ultrapassa, em muito, o perfil mutacional de um geneparticular. Foram identificados onze genes cuja inactivação bialélica causa doença, sendo que a de umdeles (FANCA) é maioritária. A função das respectivas proteínas é ainda mal conhecida mas foram jáesclarecidos pormenores importantes relacionados com a sua localização e interacção, que permitemdeduzir uma sequência de eventos (“FA pathway”) cujo objectivo final é a reparação de algumas daspermanentes lesões a que está sujeito o ADN. Esta função de reparação tornou-se ainda mais clara


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quando se descobriu que um dos genes da AF, o FANCD1 que em homozigotia condiciona umaapresentação grave da doença, não era mais do que o BRCA2 um gene do qual eram já conhecidascerca de 450 mutações que, em heterozigotia, condicionam risco acrescido de cancro da mama. OBRCA2 era já reconhecido como intervindo na reparação do ADN (“caretaker gene”) através de ummecanismo de recombinação homóloga. Tratou-se do confluir de duas linhas de investigação, atéentão independentes, em torno de um tema comum; a instabilidade cromossómica e asusceptibilidade ao cancro.

A DC foi descrita nos primórdios do século XX como uma entidade de caracter mucocutâneoenglobando três componentes principais; distrofia ungueal, pigmentação cutânea reticulada eleucoplaquia das mucosas. Apesar de constituir a causa principal de mortalidade da doença, a falênciamedular só anos mais tarde veio a ser parte integrante da sua descrição. A variabilidade fenotípica daDC também é significativa assim como a diversidade genética que ocorre a nível dos seus própriospadrões de hereditariedade (autossomico dominante/recessivo e recessivo/ X). Semelhantediversidade genética colocava em questão a homogeneiedade da doença. O esclarecimento da suafisiopatologia veio apontar no sentido dessa homogeneidade consubstanciada num complexomolecular, a telomerase e na sua principal função, a manutenção da integridade dos telomeros doscromossomas. O encurtamento dos telomeros por cada divisão celular constitui uma inevitabilidadeque, se não contrariada pela actividade da telomerase, acaba por conduzir à senescência das células.Diferentes padrões de hereditariedade correspondem a mutações de diferentes genes dosconstituintes da telomerase.

O SSD é também uma doença de caracter multissistémico cuja vertente mais característica, eporventura mais consistente, é a insuficiência pancreática exócrina. As manifestações hematológicaspodem, durante muito tempo resumir-se a uma neutopenia que em 2/3 dos casos é intermitente. Afrequência exacta de evolução para pancitopenia não está bem determinada. Pelo contrário o risco dedesenvolvimento de LMA/SMD é reconhecidamente elevado( 19% aos 20 e 36% aos 30 anos).Recentemente foi clonado o gene da doença (SBDS). A função da respectiva proteína não estáesclarecida pelo que é ainda relativo o contributo desta descoberta para o entendimentofisiopatológico da doença. A pequena dimensão do gene assim como a existência de mutaçõesrecorrentes facilitam o diagnóstico molecular o que veio a permitir dar maior consistência aodiagnóstico clínico, por vezes difícil de assumir.

A anemia de Blackfan Diamond (ABD) é um SIMC de espectro fenotípico mais limitado, compreponderância de uma manifestação hematológica selectiva e de apresentação precoce, o que tornamenor o risco de subdiagnóstico. A demonstração de mutações no gene de uma proteína ribossomica(RPS19) em 25% dos casos de ABD constituiu surpresa na medida em que não seria de esperar que odéfice de uma proteína integrante de uma estrutura de função tão genérica, estivesse na base de umapatologia de fenótipo específico. O eventual comprometimento de uma disfunção ribossómica nafisiopatologia da ABD assim como do SSD e da DC é hoje objecto de investigação.


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Hemoglobinopatias Estratégia de Diagnóstico e RastreioCeleste Bento(CHC)

As Hemoglobinopatias resultam de mutações nos genes globínicos que levam à síntese reduzida ounula de cadeias globínicas (Talassemias) ou à produção de cadeias anormais (Variantes dehemoglobina).A molécula de Hemoglobina (Hb) é composta por dois pares de cadeias designadas α e não-α ,localizados no cromossoma 16 e 11, respectivamente. Desde o estado fetal ao estado adulto diferentesformas de Hb vão sendo sintetizadas. A HbF (α2γ2) é a principal Hb do feto, partir do 6º mês de vida aHbA (α2β2) é a forma predominante, as HbF e HbA2 (α2δ2) estão presentes em pequena quantidade.Deste modo alterações nos genes das cadeias α manifestam-se logo no período fetal enquantoalterações nos genes das cadeias β se manifestam apenas após o nascimento.Em cada cromossoma 16 existem dois genes α (α2 e α1) que são muito semelhantes e sintetizamcadeias α iguais. Em cada cromossoma 11 existe apenas um gene β. Num individuo normal ainformação para a produção de cadeias globínicas é dada por quatro genes α e dois genes β. Mutaçõesnum dos genes β terão assim um maior impacto uma vez que vão afectar metade das cadeiasproduzidas.As cadeias α e β são formadas por 141 e 146 aminoácidos, respectivamente. Dependendo do tipo deaminoácido afectado e da sua localização na cadeia as variantes de Hb formadas apresentampropriedades diferentes. Estão descritas mais de 800 variantes de Hb, algumas das quais neutras (Hb C,Hb D,…) outras instáveis (como a Hb Koln), com afinidade alterada pelo oxigénio (Hb San Diego, HbCoimbra,…). Em Portugal as variantes de Hb mais frequentes são a HbS e a Hb Lepore.Na Talassémia, a síntese reduzida de cadeias é devida a mutações suaves, designadas β+ ou α+, aausência de síntese é devida a mutações β0 ou α0. As mutações descritas nos genes globínicos β sãosobretudo mutações pontuais, nos genes α são grandes delecções, que podem retirar um ou dois dosgenes α. Os indivíduos heterozigóticos para estas mutações apresentam β− ou α − talassémia minor.Estão descritas cerca de 200 mutações associadas a talassémia, distribuídas pelos diferentes gruposétnicos. Em Portugal as mutações β mais frequentes são β0 CD39 (CAG-TAG), β+IVSI-6(T-C), β0CD15(TGG-TGA), β0IVSI-1(G-A), β0IVSI-110(G-A). As delecções α descritas no nosso país são do tipo α+ (α3.7e α4.2), sendo muito rara a ocorrência de delecções α0, sobretudo ente a população autóctone.Os portadores de talassémia são, de um modo geral, assintomáticos. Apresentam uma ligeira anemia,com hipocromia e microcitose (nos adultos: HGM <27pg; VGM <80fL). A herança combinada demutações β−tal ou de mutações α-tal, dá origem ás formas graves da doença - talassemia major outalassemia intermédia.A β−tal major é devida a homozigotia ou heterozigotia composta para mutações β0. Os doentesapresentam uma anemia grave, dependente de transfusões a partir dos primeiros meses de vida. A β−tal intermédia é normalmente devida a homozigotia ou heterozigotia composta para mutação β+, noentanto estão descritos outros genótipos, como associação de mutações β0 com triplicação dos genesα (ααα/), com mutações β silenciosas, mutações de transmissão dominante, …As formas graves de α-tal ocorrem sobretudo na Ásia e Mediterrâneo, onde são mais frequentesdelecções envolvendo os dois genes α. A hidropsia fetal por Hb Bart’s (γ4), em que não há síntese decadeias α (− − /− −) é incompatível com a vida. A doença da HbH (β4) é uma forma intermédia,normalmente suave, em que os indivíduos apresentam apenas um gene α funcional (−− / − α).A identificação das mutações é necessária nos doentes para avaliação da severidade do fenótipo, nosportadores justifica-se apenas quando se pretende fazer um aconselhamento genético ou para estudospopulacionais.A identificação de portadores de hemoglobinopatias faz-se com base nos valores do hemograma: Hb,MCV e MCH; e no estudo de hemoglobinas: doseamento da HbA2 e da HbF e identificação equantificação de variantes de Hb. O estudo de Hbs é actualmente feito por HPLC, a identificação devariantes de Hb necessita por vezes de ser complementada com Focagem Isoeléctrica (IEF) ou outrotipo de electroforese de Hbs.Nas situações mais frequentes, a avaliação conjunta dos parâmetros hematológicos e do estudo de Hbs


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permite-nos tirar as seguintes conclusões:1 - Anemia hipocrómica e microcítica, após exclusão de sideropénia:a) HbA2 ≥3.5%; HbF Normal ou ligeiramente aumentada; Perfil de Hbs AA2Podemos concluir tratar-se de uma β−talassemia minorb) HbA2 < 3.5%; HbF Normal; Perfil de Hbs AA2Será provavelmente uma α-talassémia. Se a hipocromia e microcitose forem muito acentuadas podepesquisar-se a presença de HbH (por coloração supra-vital ou HPLC), devem também fazer-se estudosfamiliares para despistar uma β−tal + δ− tal. Para o diagnóstico é necessário o estudo molecular, que éobrigatório fazer em situações de aconselhamento genético.c) HbA2 <3.5%; HbF Aumentada; Perfil de Hbs AFA2. Provável δβ−talassémia, a confirmação só porcaracterização molecular.d) HbA2 <3.5%; HbF Normal ou ligeiramente aumentada; Perfil de Hbs AXA2. Podemos estar empresença de uma variante de Hb talassémica (como a HbE e a HbLepore), ou da associação de umavariante de Hb com α-talassemia, que ocorre frequentemente sobretudo com a HbC e HbS.2 – Hemograma com parâmetros normais mas perfil de Hbs AXA2.A identificação da variante de Hb terá que ser feita por caracterização molecular.3 – História clínica sugestiva de variante de Hb e perfil de Hbs AA2.Algumas formas de Hb são elecroforéticamente silenciosas, nestes casos, se houver uma forte suspeitada presença de uma variante de Hb é necessário fazer o estudo molecular. Os portadores de variantesde Hb instáveis ou com alterações da afinidade para o O2 têm uma anemia hemolítica crónica,poliglobulia ou cianose de transmissão autossómica dominante.Para o diagnóstico de doentes é sempre necessário avaliar o estudo de Hbs em correlação com ahistória clínica e familiar.

RastreioO principal objectivo de um rastreio de Hemoglobinopatias é a determinação da frequência deportadores na população em estudo e a identificação de casais de portadores, em risco de terem filhoscom formas graves de anemia, com vista ao aconselhamento genético e, quando indicado, aodiagnóstico pré-natal.É importante a sensibilização dos médicos de família para a importância do rastreio deHemoglobinopatias e do estudo dos familiares de portadores, de modo a introduzir a detecção deportadores nos procedimentos de rotina da Medicina Familiar.O rastreio de Hbs deve ser sempre feito com base nos parâmetros hematológicos e no estudo de Hbs,tendo presente que a maior parte das variantes de Hb não produzem alterações nos valores dohemograma.No aconselhamento genético para a prevenção do nascimento de indivíduos com formas graves deHemoglobinopatias se um elemento do casal for portador de uma Hemoglobinopatia deve ser semprefeito um hemograma e um estudo de Hemoglobinas no outro elemento.


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Drepanocitose - Novos Desafios TerapêuticosAntónio Almeida(IPOFG, Lisboa)

A Drepanocitose é uma das doenças genéticas hereditárias mais comuns mundialmente, verificando-se sobretudo em indivíduos originários do continente Africano. O número crescente de doentes comdrepanocitose em Portugal é o reflexo da grande contribuição da imigração proveniente das antigascolónias em África. É causada pela mutação de um único ácido nucleico no gene que codifica a cadeiabeta da hemoglobina (Hb) levando à substituição de valina por ácido glutâmico na 6a posição destaproteína. A variante de hemoglobina que resulta desta alteração (HbS) é menos solúvel que ahemoglobina normal, polimerizando quando em deoxigenação ou desidratação do glóbulo vermelho.O resultado deste porcesso é uma fragilidade aumentada do glóbulo vermelho e uma rigidezaumentada do mesmo.A drepanocitose é caracterizada por uma anemia hemolítica crónica e episódios vaso-oclusivosrecorrentes. A heterogeneidade do fenótipo é marcada. As manifestações mais frequentes dosfenómenos de vaso-oclusão resultam de enfartes ósseos, que provocam dor, necrose avascular dacabeça do fémur e do húmero, dactilite e osteomielite. As complicações pulmonares, como sindromapulmonar agudo e doença pulmonar crónica, e os acidentes vasculares cerebrais são as maiores causasde mortalidade nestes doentes. No entanto, vaso-oclusão em outros orgãos, tais como a retina, os rins,o fígado e baço e a pele causam morbilidade elevada.A elevada mortalidade infantil desta doença pode ser evitada com o diagnóstico precoce que permiteinciar antibioterapia profiláctica, justificando assim o rastreio em crianças de populações de risco.Terapêutica de suporte com hidratação, oxigenoterapia, antibioterapia e transfusões de concentradoeritrocitário quando indicadas são as estratégias masi utilizadas para tratar manifestações agudas dadrepanocitose.Mais recentemente teem sido desenvolvidas estratégias terapêuticas cujo objectivo é a prevenção decomplicações potencialmente fatais e a deterioração da função de orgãos afectados. Tradicionalmenteeste objectivo era atingido com transfusões regulares que, apesar de eficazes, sofrem de grandenúmero de complicações. A introdução de agentes que induzem a produção de HbF, tais comoHidroxiureia, permitiram reduzir a frequência de crises vaso-oclusivas ósseas e síndrome pulmonaragudo evitando terapia transfusional.Transplantação de medula óssea é uma opção possível para um número limitado de crianças com umfenotipo severo.Várias terapias teem sido usadas para reduzir a deterioração de orgãos afectados por vaso-colusão. Ouso de inibidores da enzima conversora da angiotensina demonstraram sucesso em preservar funçãorenal. Estudos preliminares obsevaram estabilização de doença pulmonar crónica e redução depriapismo com inibidores da 5-fosfodiesterase.Novos fármacos que induzem a produção de HbF, entre eles agentes hipometilantes e inibidores dedeacetilase de histonas, teem demostrado resultados prometedores neste campo. Há ainda ensaioscom agentes que impedem a desidratação do glóbulo vermelho, tais como o magnésio e inibidores docanal Gardos, e com inibidores da adesão celular, como óxido nítrico.À medida que a heterogeneidade genética desta doença é caracterizada, provavelmente surgirãoterapêuticas cada vez mais dirgidas.


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Tempo de EnfermagemMesa RedondaSábado 10 de Novembro


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Tempo de Enfermagem

Mesa Redonda IO Cuidar em Hematologia Visando a Satisfação do Utente e Familia

Moderador: Eunice Sá

Qualidade de Vida do doente submetido a TMOElsa Oliveira, Pais Ribeiro

Direitos e deveres dos doentes: Um estudo de caso sobre a percepção dosprofissionais de saúde e dos doentes do serviço de hematologiaVânia Oliveira

Projecto de estudo multicentro sobre avaliação da satisfação dos doentes faceaos cuidados recebidosPaula Jorge

Cuidar o doente hematológico e família na vertente da sua sexualidadeAna Lisa

Mesa Redonda IIExperiências de Cuidados em Centros de Transplante

Moderador: Madalena Aparicio

Intervenção de Enfermagem no Processo de CitafereseFernanda Viana, Francisco Damião(CHLZ-H Capuchos)

Intervenção de Enfermagem noTransplante Aplo-Idêntico uma Realida de da UTM do HSMBenilde, Paula Branco(HSM)

Intervenção de Enfermagem no Processo de FotofereseLilia Vitorino(IPO – LISBOA)


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Comunicações Livres Enfermagem

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AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DO DOENTE HEMOFÍLICO EMTRATAMENTO DOMICILIÁRIO

Autor: Ana Aido Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra)Co-Autores: Carlos Póvoa (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Florinda Silva(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Lurdes Bento (Departamento deHematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Helena Proença (Departamento de Hematologia. CentroHospitalar de Coimbra, E.P.E); Ramón Salvado (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,E.P.E); Natália Martins (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); M. LetíciaRibeiro (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)

Introdução: A Hemofilia é uma deficiência congénita no processo de coagulação do sangue, com riscoaumentado de hemorragias traumáticas ou espontâneas. O tratamento das manifestações hemorrági-cas deve ser imediato, para evitar que a hemorragia progrida e deixe lesões incapacitantes. A terapêu-tica domiciliária cuidada e controlada previne as sequelas e pode melhorar a qualidade de vida (QV)dos Hemofílicos e suas famílias.Objectivos: Avaliar a QV dos Hemofílicos do Centro de Hemofilia do CHC, E.P.E. em tratamento domi-ciliário, com base na percepção que os doentes têm da sua doença e das consequências que podemsurgir a nível físico, emocional e social.Material e Métodos: Em Maio e Junho 2007 foram inquiridos 20 doentes, com aplicação de um ques-

tionário constituído por quatro áreas: 1) dados demográficos, 2) nível sócio-económico, 3) tratamentodomiciliário e apoio da equipa de Enfermagem, 4) avaliação da qualidade de vida. Para avaliar o nívelsócio-económico foi aplicado o teste de Graffar, que se baseia no estudo de 5 características sociais:profissão, nível de instrução, fontes de rendimento familiar, conforto do alojamento e aspectos do bair-ro onde habita. Para a avaliação da QV foi aplicada a Escala MOS FS-36, que permite medir 8 dimensõesem saúde: Função Física (FF), Desempenho Físico (DF), Dor Corporal (DC), Saúde Geral (SG), Vitalidade(VT), Função Social (FS), Desempenho Emocional (DE) e Saúde Mental (SM). Os dados obtidos na análiseda QV foram comparados com os de um estudo Europeu (Royal S., 2002) que envolveu o mesmo tipode doentes.Resultados: Dos 20 inquéritos, 18 estavam devidamente preenchidos e foi sobre estes que recaiu aanálise. A média de idades é de 29 anos (mínimo 17, máximo 60 anos). Coabitação: 33.3% vivem comos pais, 27.8% com o cônjuge e filhos, 22.2% com pais e irmãos, apenas 1 hemofílico vive sozinho.Aplicando o teste de Graffar: 38.9% dos inquiridos pertence à classe média/alta, 33.3% à classe médiae 22.2% à classe média/baixa.A média do tempo de tratamento domiciliário é de 8 anos: 94.4% dos inquiridos considera que estamodalidade de tratamento tem vantagens; 83.3% não tem nenhuma dificuldade em administrar otratamento; 66.7% referiu diminuição importante do número de faltas à escola/trabalho, e 55.6% teveum menor número de hemorragias. Em relação ao apoio da Equipa de Enfermagem do Centro deHemofilia: 55.6% considera que foi bom e 38,9% muito bom. Todos os inquiridos afirmaram que lhes édisponibilizada informação e cuidados de enfermagem adequados.Foram evidenciados melhores índices de QV nas dimensões DE, SM e FS, e piores índices nas dimensõesSG, DC e VT.Discussão: A mediana de idade com que este grupo de Hemofílicos iniciou o tratamento domiciliáriofoi de 19 anos o que, em nossa opinião, influenciou negativamente as suas condições físicas. A grandemaioria dos Hemofílicos refere que: há vantagens no tratamento domiciliário e que não tem dificuldade


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na sua administração; houve diminuição do número de episódios hemorrágicos e menor absentismo.A avaliação da QV demonstrou que esta é percebida como melhor nas dimensões relacionadas com ascondições emocionais e pior nas dimensões que estão directamente relacionadas com as condiçõesfísicas. O nível sócio-económico não influencia significativamente a QV. Nas dimensões avaliadas, esteestudo não apresenta diferenças estatisticamente significativas (p>0.05) em relação ao estudoEuropeu.

Bibliografia:COUVREUR, Chantal – A qualidade de vida, arte para viver no século XXI. Loures: Lusociência, 2001. ISBN972-8383-21-5.FERRERA PL. - Criação da Versão Portuguesa do MOS SF-36. Parte II – Testes deValidação. Acta MédicaPortuguesa 2000; 13: 119-127GRUNBERG, José et al – Método de Classificacion Social de M. Graffar. Coimbra, Escola Superior deEnfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, 1980.JONES, Peter – Hemofilia:Terapêutica Domiciliária. Trad. Maria Adozinda de Oliveira Soares. Lisboa:Fundação Calouste Gulbenkian, 1989.ROYAL S., et al – Quality-of-life differences between prophylactic and on-demand factor replancementtherapy in European haemophilia patients. Haemophilia. ISSN 1351-8216. Volume 8- number 1. Janeiro2002. 44-50


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CRIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DA MUCOSITE ORAL EM DOENTESHEMATOLÓGICOS SUBMETIDOS A QUIMIOTERAPIA

Autor: Teresa Maria Meira Raposo de Melo (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João, Porto)Co-Autores: Teresa Melo(Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); Paulo Castro-Chaves (ServiçodeMedicina Interna , Hospital de S. João); Fernanda Trigo (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João);Rita Duarte (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); Lucília Marques (Serviço de HematologiaClínica - Hospital de S. João); Fátima Ferreira (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João); JoséEduardo Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica - Hospital de S. João)

A mucosite oral é uma complicação aguda e debilitante relacionada com a quimioterapia e radioter-apia, sendo frequentemente subvalorizada. As opções terapêuticas são limitadas, daí a importância daprofilaxia. O objectivo deste trabalho foi avaliar a eficácia da crioterapia na profilaxia da mucosite oralem doentes hematológicos.Foram seleccionados prospectivamente todos os doentes admitidos para realização de quimioterapiaentre 26 de Junho e 2 de Agosto de 2007. O protocolo consistiu na aplicação de pastilhas de gelo 10minutos antes, durante e até 30 minutos depois da infusão. Registou-se diariamente o grau de mucositede acordo com a escala da OMS.No período considerado, foram seleccionados 22 doentes, sendo que um deles recusou a aplicação decrioterapia. Quando comparado com uma população controlo de características sobreponíveis (n=21),no grupo submetido a crioterapia (n=21) observou-se uma incidência ligeiramente inferior de mucosite(47,6% vs 66,6%), com menor frequência de mucosite grau 3-4 (19% vs 28%). Nos doentes com grau 3-4, o número total de dias com mucosite foi inferior (mediana 8 vs 15). Verificou-se ainda uma menor uti-lização de analgesia opióide (19% vs 33,3%). Nenhum dos doentes necessitou de nutrição parentérica.Em 23,8% dos doentes registou-se uma melhoria subjectiva dos sintomas em comparação com ciclosanteriores. Registou-se ainda uma significativa redução dos custos associados ao tratamento damucosite.A crioterapia é uma medida simples, barata e inócua. Embora sejam resultados preliminares de umestudo ainda em curso, esta abordagem parece conferir alguma protecção na profilaxia de mucositegrave, que se repercute no menor número total de dias com mucosite e na menor utilização de analge-sia opióide.

- Keefe et al., Updated Mucositis Practice Guidelines. Cancer 2007; 109: 822- Spielberger R, et al., Palifermin for oral mucositis after chemoradiation and stem-cell transplantation.NEJM 2004; 351: 1-9- Silverman S, Diagnosis and Management of Oral Mucositis. J Support Oncol 2007; 5: 13–21


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Comunicações Orais


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LEUCEMIA AGUDA E RISCO TROMBÓTICO: UMA ASSOCIAÇÃOFREQUENTE

Autores: Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António), Coutinho R., Teles A.,Costa V., Silva I., Lopes A., Oliva T., Norton L. (IPO FG-Porto)

Introdução:Está bem estabelecida a associação entre trombose e doença oncológica. A etiologia é multifactorial,incluindo distúrbios hemostáticos inerentes à própria doença oncológica, induzidos pela terapêutica eainda pelo uso de cateteres venosos centrais.Objectivos:Avaliação epidemiológica, clínica e da resposta à terapêutica em crianças com leucemia aguda lin-foblástica e fenómenos trombóticos.Material e Métodos:Estudo retrospectivo e descritivo de crianças com o diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica efenómenos trombóticos, admitidas no Serviço, entre Janeiro de 2004 e Maio de 2007.Resultados:Foram admitidas 64 crianças com o diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL). Detectaram-seepisódios de trombose em 4 doentes. O estudo hemostático (incluindo doseamento de PT, aPTT, fib-rinogénio, ATIII, resistência a proteína C activada, Proteina C e S) nestes doentes não revelou tendênciaprotrombótica. Três doentes desenvolveram trombose do SNC e um trombose relacionada com ocateter venoso central (CVC). Todos os doentes eram portadores de CVC, sendo a maioria do tipo exter-no- Hickman ® (3 dos 4 doentes), 2 colocados na veia subclávia direita e dois na esquerda.Todas as crianças foram tratadas de acordo com o protocolo 58951 da EORTC, que inclui, entre outrosfármacos, L-asparaginase e corticoides. Neste protocolo é efectuada uma primeira randomização paraa escolha do tipo de corticoide (prednisolona vs dexametasona) e uma segunda randomização para onúmero de doses de L-asparagínase (braço curto vs braço longo). Todos os doentes foram randomiza-dos inicialmente para prednisolona e apenas um doente foi incluído no subgrupo que prosseguiu trata-mento com braço longo de L-asparagínase. Os eventos trombóticos desenvolveram-se no decurso dotratamento de leucemia aguda inaugural em 3 doentes (dois na fase de indução e um na fase de con-solidação) e num doente com recaída extramedular (S.N.C.) tardia, na fase de indução. Todos os doentesforam submetidos a terapêutica anticoagulante com heparina de baixo peso molecular, não se assistin-do a recorrência dos fenómenos trombóticos.Comentários:Pretende-se com esta revisão alertar para a possibilidade de ocorrência de eventos trombóticos nas cri-anças com doença oncológica, em particular a LAL. Salientamos a necessidade de uma avaliação inicialalargada do risco protrombótico, bem como uma monitorização rigorosa durante o tratamento comL’asparaginase e corticoides.

Bibliografia:1. Athale U. et col. Thromboembolism in children with acute lymphoblastic leukaemia treated on Dana-Farber Câncer Institute protocols: effect of age and risk statification of disease. British Journal ofHaematology 2005:129; 803-810.2. Unal S. et col. Evaluation of thrombotic children with malignancy. Ann Hematol 2005; 84: 395-399.3. Winter P. The pathogenesis of venous thromboembolism in cancer: emerging links with tumour biol-ogy. Hematological Oncology 2006; 24: 126-133


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A PROFILAXIA COM PALIFERMINA REDUZ A INCIDÊNCIA DE MUCOSITEORO-FARÍNGEA EM DOENTES COM MIELOMA MÚLTIPLO TRATADOS COMMELFALAM EM ALTA DOSE E TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULASPROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS

Autores: Patricia Guimarães, Pedro Coelho, Teresa Melo, José Eduardo Guimarães (Serviço de HematologiaClínica, Hospital de S. João, Porto)

Objectivos: A mucosite é uma complicação frequente da quimioterapia (QT) intensiva e/ou daradioterapia (RT), que compromete os resultados do tratamento e aumenta os gastos dos recursos desaúde. Com a finalidade de encontrar possíveis diferenças na incidência, duração, gravidade e sequelasclínicas da mucosite oro-faríngea (OF) entre dois grupos de doentes com mieloma múltiplo (MM) trata-dos com QT mieloablativa e transplante autólogo de células progenitoras hematopoiéticas (CPH), umgrupo recebeu profilaxia da mucosite OF com um esquema standard de palifermina e o outro não rece-beu qualquer profilaxia.Métodos: Este estudo, observacional, retrospectivo e comparativo, incluiu 23 doentes com MM trata-dos com melfalam em alta dose (200 mg/m2) como regime de condicionamento de transplante autól-ogo de CPH. Sete doentes receberam PAL (Grupo PAL) e foram comparados com 16 doentes que nãoreceberam qualquer profilaxia para a mucosite OF (Grupo Controlo). A mucosite OF foi classificadasegundo os critérios da Escala de Toxicidade Oral da OMS.Resultados: No Grupo PAL, a idade mediana foi 58,0 anos, 5 doentes (71%) eram do sexo masculino, 5(71%) tinham doença em estadio IIIA de Salmon-Durie (SD) ao diagnóstico, e o tipo de paraproteínamonoclonal mais frequente foi IgG/kappa (3 doentes, 43%). No Grupo Controlo, a idade mediana foi56,5 anos, 11 doentes (69%) eram do sexo masculino, 11 (69%) tinham doença no estadio IIIA ao diag-nóstico, e o tipo de paraproteína monoclonal mais frequente foi IgG/kappa (7 doentes, 44%). Os gruposforam homogéneos em relação a QT e RT prévias, ao número de células CD34+ infundidas e à duraçãoda aplasia terapêutica. Quatro doentes (57%) tiveram mucosite OF no Grupo PAL, comparado com 15doentes (94%) no Grupo Controle (p=0,03). A mucosite OF teve aparecimento mais tardio no Grupo PAL(mediana de 4,5 vs 3,0 dias pós-transplante, p=0,062). Houve tendência para a mucosite OF ser maisprolongada no Grupo Controlo (duração mediana de 11,0 vs 8,5 dias, p=0,192). O grau máximo demucosite OF não foi significativamente diferente entre os dois grupos. Todos os doentes tiveram neu-tropenia febril, que tendeu a ser mais longa no Grupo Controlo (5,0 vs 2,5 dias, p=0,231).Conclusões: A profilaxia com PAL reduziu significativamente a incidência da mucosite OF induzida porQT. Uma amostra maior de doentes permitiria estudar outras variáveis relevantes, como a necessidadede analgesia e de nutrição parentérica total. Os resultados favoráveis obtidos justificam uma investi-gação mais alargada.Referências:1. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for Oral Mucositis after Intensive Therapy forHematologic Cancers. N Engl J Med. 2004; 351: 2590-2598.2. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on Cancer Therapy-Induced Mucosal Injury. Cancer2004; 100 (9 Suppl): 1995-2025.3. Beaven AW, Shea TC. Palifermin: a keratinocyte growth factor that reduces oral mucositis after stemcell transplant for haematological malignancies. Expert Opin Pharmacother. 2006; 7: 2287-2299.


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NFATC2 É UM GENE CANDIDATO NA PATOGÉNESE DA TROMBOCITÉMIAESSENCIAL

Autores: Luís Miguel Ramos Vieira (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge); Andreia Vaz (Centro deGenética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Paulo Matos (Centro de GenéticaHumana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Manuel Nogueira (Centro de GenéticaHumana, Instituto Nacional de SaúdeDr. Ricardo Jorge, Lisboa); Bárbara Marques (Centro de Genética Humana,Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Ana P. Ambrósio (Centro de Genética Humana, InstitutoNacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Ana M. Pereira (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta,Almada); Maria G. da Silva (Serviço de Hematologia, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil,Lisboa); Peter Jordan (Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa)

A trombocitémia essencial (TE) é uma doença mieloproliferativa crónica caracterizada por hiperplasiamegacariocítica. A delecção do braço longo do cromossoma 20 é uma alteração recorrente na TE, queprecede a mutação JAK2V617F, e cuja etiologia molecular é desconhecida. Apresentamos o estudo cito-genético e molecular de uma translocação t(X;20;16) detectada num doente com mutação JAK2V617F.A translocação originou uma delecção de apenas 500 kilobases em 20q13, que incluiu os genes NFATC2,ATP9A e SALL4. Utilizando a RT-PCR, observámos que NFATC2, ao contrário de SALL4 e ATP9A, é forte-mente expresso em leucócitos normais e em linhas celulares leucémicas, incluindo SET-2 e HEL(JAK2V617F-positivas), o que o torna o gene candidato da região deleccionada. Para simular os efeitosda delecção de NFATC2 na proliferação megacariocítica, suprimimos especificamente a expressão destegene em células SET-2 por interferência de RNA. Após 24h de transfecção, a diminuição de ~50% nosníveis da proteína NFATC2 resultou num incremento do número (34%) e do tamanho dos megacarióci-tos. A supressão de NFATC2 induziu também um aumento nos níveis das ciclinas E e B1, indicando queo incremento no número de células reflecte a estimulação da progressão do ciclo celular. Estes resulta-dos foram confirmados através da inibição da actividade da proteína NFATC2 com um inibidor específi-co (11R-VIVIT). Dado que NFATC2 regula a expressão de várias citocinas hematopoiéticas e é expresso emníveis elevados em megacariócitos normais, mutações que afectem a sua expressão poderão ter conse-quências importantes no controlo da megacariopoiése e, assim, contribuir para a patogénese da TE.


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BONE MARROW ENDOTHELIAL CELL INVOLVEMENT IN MYELODISPLAS-TIC SYNDROMES

Autores: Catarina Osório (Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil); Catia Igreja (Angiogenesis Lab,CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Rita Fragoso (Angiogenesis Lab,CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Ana Paula Elias (Angiogenesis Lab,CIPM/Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO), Lisbon); Maria Gomes da Silva (HaematologyDepartment, IPO, Lisbon); Sérgio Dias (Angiogenesis Lab, CIPM/Instituto Português de Oncologia FranciscoGentil (IPO), Lisbon)

Myelodysplastic syndromes (MDS) are a group of clonal bone marrow (BM) disorders characterized byhematopoietic insufficiency and potential leukemic transformation (1), which may be accompanied byincreased BM neo-vascularization (angiogenesis) (2). In the present study we hypothesized that a sus-tained increase in BM angiogenesis in MDS might contribute towards acute myeloid leukemia (AML)progressionBone marrow biopsies were colleted from 29 MDS patients, untreated or under MDS treatment at thetime of analysis. FACS analysis of BM biopsies revealed an increase in CD133+KDR+ endothelial progen-itor cells (EPC) and KDR+ endothelial cells (EC) in the more advanced disease group and in secondaryMDS. Patients under MDS therapeutics had lower progenitor cells levels when compared with patientswithout treatment. The incidence of apoptosis in these cells in the more advanced disease group washigher and correlated with an increase in the expression of pro-apoptotic factors TNF-α and TFG-β. BMmicrovessel density was also higher in advanced MDS patients, and was accompanied by elevatedVEGF189 levels. These data revealed an increase in progenitor cell pool, in particular EPCs, with diseaseprogression, which seems to be reduced with specific therapeutics for MDS. To determine whether EPCare not only part of the angiogenic response, but rather are involved in the malignant process in MDS,we isolated AC133+ cells from an MDS patient with a chromosomal deletion (20q-) and detected thiscytogenetic alteration in AC133+ cells. Immnofluorescence analysis for the EPC marker HoxA9 in thesame cells allowed us to conclude that subset of EPC are malignant cells in MDS BM. Finally, we validat-ed putative involvement of EPC in MDS-leukemia progression in a murine model of irradiation-inducedBM malignant transformation. In this model, mice that develop BM disease (MDS and subsequentlyleukemia) earlier had lowering EPC levels, confirming that EPC turnover and BM apoptosis is a crucialfeature of the pathophysiology of these BM diseases.Taken together, these findings suggest that the presence of an EPC malignant clone in MDS BM maycontribute towards the increase in BM vascularization, disruption of normal hematopoiesis and acuteleukemia progression.

(1) Preisler, H.D. The treatment of the myelodysplastic syndromes. Cancer 86, 1893-9 (1999).(2) Keith, T. et al. Regulation of angiogenesis in the bone marrow of myelodysplastic syndromes trans-forming to overt leukaemia. Br J Haematol 137, 206-15 (2007).


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A EPIGENÉTICA NA ABORDAGEM TERAPÊUTICA EM LEUCEMIAS

Autores: Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra), Carlos Costa (Faculdadede Medicina, Universidade de Coimbra); João Filipe do Carmo (Faculdade de Medicina, Universidade deCoimbra); Pedro Miguel Oliveira(Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Ana Oliveira(Departamento de Biologia, Universidade de Aveiro); Diana Moreira (Departamento de Biologia, Universidade deAveiro); Vera Alves (Faculade de Medicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina,Universidade de Coimbra)); Marília Dourado (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO); AnaBela Sarmento Ribeiro (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO)

A iniciação e progressão do cancro são controladas por alterações genéticas e epigenéticas. Ao con-trário das alterações genéticas, as quais são normalmente irreversíveis, as alterações epigenéticas sãopotencialmente reversíveis, permitindo a reversão da célula maligna a um estado normal.Os mecanismos de regulação epigenética envolvem a metilação e a desmetilação das regiões CpG doADN e a modificação das histonas por acetilação/desacetilação e metilação. A hipermetilação dos“ilhéus CpG” tem sido considerada um mecanismo epigenético chave no silenciamente de genes,podendo desempenhar um papel crucial em vários tipos de cancro nomeadamente na mielodisplasia.Uma vez que as alterações epigenéticas são alvos importantes já utilizados em outras neoplasias hema-tológicas, a escolha de inibidores/moduladores específicos destes mecanismos, em monoterapia ouem associação em leucemias agudas, poderá constituir um objectivo na prática clínica corrente.O tratamento de várias neoplasias hematológicas, como Leucemia Linfobástica Aguda (LLA) envolvequimioterapia de alta dose/transplante. No entanto, a citotoxicidade destas terapêuticas é elevada, osefeitos secundários e as recaídas são complicações frequentes. O conhecimento das vias de sinalizaçãoe dos mecanismos genéticos e epigenéticos envolvidos nestas patologias tem permitido o desenvolvi-mento de novos fármacos dirigidos ao defeito causal, com maior especificidade para a célula tumoral eportanto menor toxicidade secundária.Com este projecto, pretende-se estudar o potencial efeito terapêutico de agentes hipometilantes einibidores das desacetilases das histonas em células de leucemia linfoblástica aguda em cultura, sen-síveis e resistentes à quimioterapia convencional, isoladamente ou em terapêutica combinada.Para o efeito células de LLA obtidas de um doente no ínicio da doença, as células MOLT-3, e na recaída,as células MOLT-4, foram mantidas em cultura na ausência e na presença de um fármaco hipometilante,a decitabina e/ou um inibidor das desacetilases das histonas, a tricostatina, em diferentes concen-trações e por diferentes períodos de tempo. A densidade e viabilidade celular foi analisada recorrendoà coloração com azul de tripano e a susceptibilidade à morte celular avaliada por citometria de fluxo,utilizando a dupla marcação com AnexinaV/Iodeto de Propídio.Os resultados preliminares sugerem que a tricostatina exerce um efeito antiproliferativo e induz apop-tose, em monoterapia, de forma dependente da dose e do tempo de incubação, enquanto que adecitabina, não se mostrou eficaz em monoterapia nas condições testadas. No entanto, quando às célu-las, previamente tratadas com tricostatina, se adicionou decitabina, observou-se potenciação do efeitocitotóxico dos fármacos para concentrações inferiores às doses utilizadas em monoterapia.Este estudo sugere que a modulação epigenética pode constituir uma nova abordagem terapêucia emLLA. No entanto a escolha e a forma de admnistração combinada dos fármacos parece ser crucial paraa obtenção do efeito terapêutico.

Bibliografia1- Dale C McCabe. DNA Methylation, Genomic Silencing, and Links to Nutrition and Cancer. NutritionReviews, 2005: 183-195.2- Ulrey, C.L. et al. The impact of metabolism on DNA methylation. Human Molecular Genetics, 2005,Vol. 14, Review Issue 1: R139–R147.


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4- Michael A. Morgan . Christoph W. M. Reuter. Molecularly targeted therapies in myelodysplastic syn-dromes and acute myeloid leukemias. Ann Hematol 2006, 85:139-163.5-Herman, J.G. et al. Methylation-specific PCR: anovel PCR assay for methylation status of CpG islands.Proc. Natl Acad Sci USA 1996, 93: 9821-9826.Projecto financiado pelo GAI (Gabinete de Apoio à Investigação) da FMUC


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A RAPAMICINA RESGATA AS CÉLULAS MIELOMATOSAS DA APOPTOSEINDUZIDA PELO TNF-RELATED APOPTOSIS-INDUCING LIGAND (TRAIL)

Autores: Patrícia Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de São João), Jean-Marie Ramirez(Centro de Investigación del Cancer, Salamanca), Atanasio Pandiella (Centro de Investigación del Cancer,Salamanca), José Eduardo Guimarães (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Serviço deHematologia Clínica do Hospital de São João).

Objectivos: O mieloma múltiplo (MM) é a segunda neoplasia hematológica mais frequente. As remis-sões a longo prazo são raras, mesmo após quimioterapia em alta dose seguida de resgate com célulasprogenitoras hematopoiéticas. Estratégicas terapêuticas dirigidas a alvos biológicos poderão melhoraro prognóstico uniformemente fatal desta doença. Os plasmócitos malignos têm sobrevivência prolon-gadas e baixo índice proliferativo, pelo que fármacos indutores de apoptose, como o TRAIL, um ago-nista dos receptores de morte DR4 e DR5, podem ser especialmente eficazes, sobretudo quando com-binados com fármacos inibidores da via de sobrevivência IGF-1/PI3-K/Akt, como a rapamicina (Rap), uminibidor de mTOR (mammalian target of rapamycin).Métodos: Os efeitos do TRAIL e da Rap sobre a proliferação celular foram estudados nas linhas de MM:MM1S, MM1R, OPM2, RPMI8226, MM144, U266, através do ensaio colorimétrico com MTT; os efeitos nociclo celular foram estudados por citometria de fluxo (CF) após coloração com anexina V e iodeto depropídio; a clivagem das caspases 8, 9 e 3, e do PARP [poly(ADP-ribose) polymerase] foi avaliada porwestern blot; expressão de DR4 e DR5 à superfície celular foi medida por CF após marcação com anti-corpos monoclonais.Resultados: A exposição a doses crescentes de Rap por 48 horas e de TRAIL por 24 horas causouinibição significativa (≥40%) da proliferação celular em todas as linhas estudadas, excepto a U266 quefoi resistente e a RPMI8226 que apresentou baixa sensibilidade a doses de TRAIL até 200 ng/mL. Esteefeito reflecte a indução de apoptose pelo TRAIL e de paragem do ciclo celular na fase G0/G1 pela Rap.A adição de Rap prévia ou simultaneamente a TRAIL causou um aumento da viabilidade celular emrelação à observada com doses semelhantes de TRAIL pelo mesmo período de tempo (24 horas), o quefoi devido a um efeito de resgate da apoptose pela Rap. A abolição da clivagem das caspases 8, 9 e 3, edo PARP quando células MM1S são tratadas com a combinação de Rap e TRAIL confirmam o efeito anti-apoptótico da primeira. A Rap induziu uma diminuição da expressão dos receptores DR4 e DR5 à super-fície das células MM1S.Conclusões: Os nossos resultados demonstram, pela primeira vez, que a combinação de Rap comTRAIL produz efeitos antagónicos sobre a viabilidade de células de MM in vitro. A protecção da Rap con-tra a apoptose pode ser explicada por dois mecanismos: (a) a inibição de mTOR pela Rap produzaumento da actividade da via de sobrevivência PI3-K/Akt por perda da inibição da sinalização IGF-1(insulin-like growth factor-1), produzida pela fosforilação do IRS-1 (insulin receptor substrate-1) pelosmTOR e S6K, que leva à sua dissociação do receptor de IGF-1 e degradação pelo proteosoma; (b) a Rapcausa diminuição da expressão de DR4 e DR5 à superfície das células mielomatosas.

Referências:1. Lincz LF, Yeh T-X, Spencer A. TRAIL-induced eradication of primary tumor cells from multiple myelo-ma patient bone marrows is not related to TRAIL receptor expression or prior chemotherapy. Leukemia.2001; 15: 1650-1657.2. Mitsiades CS, Treon SP, Mitsiades N, et al. TRAIL/Apo2L ligand selectively induces apoptosis and over-comes drug resistance in multiple myeloma: therapeutic applications. Blood. 2001; 98: 795-804.3. Gómez-Benito M, Martinez-Lorenzo MJ, Anel A, et al. Membrane expression of DR4, DR5 and caspase-8 levels, but not Mcl-1, determine sensitivity of human myeloma cells to Apo2L/TRAIL. Exp Cell Res.


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2007; 313: 2378-2388.4. Mitsiades CS, Mitsiades N, Poulaki V, et al. Activation of the NF-kB and upregulation of intracellularanti-apoptotic proteins via the IGF-1/Akt signaling in human multiple myeloma cells: therapeutic impli-cations. Oncogene. 2002; 21: 5673-5683.5. Shi Y, Yan H, Frost P, et al. Mammalian target of rapamycin inhibitors activate the Akt kinase in multi-ple myeloma cells by up-regulating the insulin-like growth factor receptor/insulin receptor substrate-1/phosphatidylinositol-3-kinase cascade. Mol Cancer Ther. 2005; 10: 1533-1540.


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A EXPRESSÃO DE p53 É FACTOR INDEPENDENTE DE PROGNÓSTICO EMLINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS (LDGC) TRATADO COM CHOPOU R-CHOP.

Autor: Pedro Farinha (Departamento de Anatomia Patologica do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central)

Introdução: Adição-de-Rituximab(R) a CHOP aumentou a sobrevida dos doentes-com-LDGC, mas anu-lou o impacto-no-prognóstico de Bcl-2/Bcl-6. Na era-CHOP, as mutações-p53 associavam-se a reduçãoda sobrevida. Usando imumohistoquimica(IHQ) e análise-mutacional(AM), estudámos a expressão-pro-teica e status-mutacional p53 num “cohort” de base-populacional da BC.Métodos: Em 155/292 doentes obtiveram-se biópsias-fixadas-em-formol-embebidas-em-parafina(FFEP) com resultados interpretáveis. Todos eram LDGC-primários diagnosticados em 1998-2003.Foram excluidos doentesVIH+ e com doenças-neoplásicas-secondárias-activas. Tissue-microarraysforam construidos usando 2cores 0,6mm das biópsias-FFEP. Foram submetidos a IHQ(CD10,Bcl-6,MUM1,Bcl-2,p53,p21) e classificados quanto à Célula-de-Origem(GCB ou non-GCB). A expressão-nuclear-marcada(ENM) p53 foi defenida pela intensidade-máxima(3/3) em mais-de-50%-das-células-malignas. Estes casos foram submetidos a AM em microarray(Amplichip-p53®) usando biópsias-FFEP.Resultados: Os doentes foram tratados com CHOP(n=77)ouR-CHOP(n=78). As características-clínicas(incluindo IPI) estavam igualmente distribuidas. Os tempos-médios de follow-up-dos-doentes-vivosforam 5.1e4.0anos. 75 eramGCB e 80non-GCB. 19casos tinham ENMp53 (10casos GCB e 9casos non-GCB). Os 19casos foram p21-negativos e 16-em-17casos analizáveis tinham mutações-p53 missense.No “cohort”(n=155), IPI e ENMp53 monstraram impacto significativo na sobrevida(p<0,0001). Emanálise-multivariável(método-de-Cox), IPI e ENMp53 foram marcadores independentes desobrevida(p<0,0001/p=0,005). De realçar, ENMp53 foi significativo nos dois grupos, CHOP(p=0,015) eR-CHOP(p=0,012).Conclusão: ENMp53 associa-se a mutações e é um factor independente de prognóstico. As mutaçõesestão presentes em GCB e non-GCB. O seu impacto-no-prognóstico não diminuiu na era-R-CHOP, iden-tificando assim pela 1avez doentes-com-LDGC com sobrevida-inferior que poderão beneficiar de pro-tocolos-terapêuticos-alternativos.


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CONTRIBUTO DA ANÁLISE FENOTIPICA PARA O DIAGNÓSTICOE AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA DOS DOENTES COM SÍNDROMAMIELODISPLÁSICO (SMD)

Autores: Joana Caetano (Instituto Português Oncologia Franscisco Gentil, Porto); J Parreira2, I Salazar1,M Silveira3, S. Oliveira1, P Lúcio1, MG Silva1, 2(Laboratório de Hemato-Oncologia1, Serviço de Hematologia2 eServiço de Patologia Clínica3 do IPOFG-Lisboa);

Os SMD são neoplasias medulares heterogéneas, em que a desregulação da maturação hematopoiéti-ca resulta em hematopoiese ineficaz, citopenias periféricas e um risco aumentado de evolução paraleucemia mielóide aguda. O seu diagnóstico baseia-se em critérios morfológicos (FAB e OMS), enquan-to o prognóstico está intimamente ligado à existência de alterações citogenéticas, como reconhecidopelo Internacional Prognostic Scoring System (IPSS). A importância da imunofenotipagem e a especifi-cidade das alterações encontradas não estão completamente esclarecidas nesta doença. Para avaliar ocontributo da fenotipagem para o diagnóstico dos SMD, e a relação entre as aberrações fenotípicas, osubtipo morfológico e as alterações citogenéticas, analisámos por citometria de fluxo a maturação dasséries mielóide e monocítica, e o fenotipo dos progenitores linfóides e mielóides na medula óssea deuma série de 50 doentes (20 mulheres e 30 homens, mediana de idades de 70, 2 a 92 anos) diagnosti-cados entre 2002 e 2007. Os casos foram classificados de acordo com a OMS e o prognóstico avaliadopelo IPSS. Para o estudo citofluorométrico utilizaram-se combinações dos seguintes anticorpos mono-clonais: CD13-PE, CD11b-FITC, CD64-PE, CD36-FITC, HLA-DR-FITC, CD117-PE, CD15-FITC, CD16-PE,CD33-FITC, CD56-PE, CD34-PerCP e CD45-APC. Nas mesmas amostras foi feito estudo citogenético con-vencional, com o objectivo de analisar um número mínimo de 20 metafases por doente. Quando a cito-genética era normal ou não se obtiveram metafases analisáveis estudaram-se a del (5q21), a del (5q33-q34), a del (7q31), a del (20q), a del (17p13.1) e a trisomia 8 por FISH, utilizando sondas comercialmentedisponíveis (Vysis) e analisando em cada caso 200 núcleos em interfase. A relação entre a presença dealterações fenotípicas, o subtipo diagnóstico e as alterações citogenéticas foi avaliada pelo teste do Quiquadrado.Ao diagnóstico, 28 doentes apresentavam formas precoces (AR±SA, CRDM±SA e sindroma do 5q-) e 20doentes formas avançadas (AREB I e II) da doença; 2 casos foram considerados inclassificáveis. Vinte enove doentes eram de risco baixo ou intermédio-1 e 15 de risco intermédio-2 ou alto. Em 6 casos o IPSSnão pode ser determinado. Realizou-se análise citogenética e/ou por FISH em 49 casos, dos quais 22(45%) apresentavam alterações. Em 23 casos o número de metafases analisáveis foi inferior a 20. Quatrode 24 casos analisados por FISH apresentavam alterações (3 deles sem metafases analisáveis). Ofenotipo foi estudado em 46 doentes, tendo-se detectado alterações em 28 (61%). A incidência de alter-ações fenotípicas foi significativamente diferente nas formas precoces e avançadas (35% e 85%, respec-tivamente, p=0,02) e também entre os grupos de baixo, intermédio e alto risco IPSS (p=0,02).Encontraram-se alterações fenotípicas em 86% dos casos com aberrações citogenéticas mas apenas em30% dos casos com citogenética normal. Em conclusão, é frequente encontrar um conjunto de aber-rações fenotípicas em SMD, principalmente nas formas avançadas de doença. A sua detecção comple-menta a análise morfológica e é mais frequente quando existem alterações citogenéticas, podendocontribuir para a estratificação prognóstica e avaliação do risco de progressão nesta patologia.


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ENDOSCOPIA COM VIDEOCÁPSULA NO FOLLOW-UP DE DOENTES COMLINFOMA PRIMÁRIO DO INTESTINO – EXPERIÊNCIA DE 4 CASOS

Autores: Inês Carvalhais (Hospital São João); Miriam Castro (Hospital São João, EPE); Pedro Silva-Coelho(Hospital São João, EPE); Fernando J. Príncipe (Hospital São João, EPE); P. Figueira (Hospital São João, EPE);J. A. Sarmento (Hospital São João, EPE); José E. Guimarães (Hospital São João, EPE)

IntroduçãoOs Linfomas Non-Hodgkin (LNH) gastrointestinais representam a forma mais comum de linfomas extra-nodais e constituem um grupo heterogéneo de tumores com diferentes manifestações clínicas epatológicas. O local predominantemente envolvido é o estômago, seguido pelo intestino delgado.Constituem no entanto uma raridade clínica, pelo que existe pouca informação sobre o seu diagnósti-co, prognóstico, tratamento, avaliação e follow-up. Os LNH primários do intestino delgado incluem-senas entidades de difícil acesso diagnóstico por imagem. Além disso algumas formas apresentam umenorme potencial de recidiva, pelo que a endoscopia por videocápsula (EVC), permitindo a visualizaçãodirecta de todo o intestino delgado, poderá vir a ter uma importante contribuição no diagnóstico, esta-diamento e follow-up de doentes com linfoma gastrointestinal.Neste trabalho analisamos quatro casos de LNH primário do intestino delgado em que a EVC foi utiliza-da na avaliação dos doentes. O objectivo foi descrever em que medida as alterações videoscópicasencontradas condicionaram intervenções posteriores e se relacionaram com os resultados de investi-gações subsequentes.

Material e MétodosForam estudados quatro doentes com LNH primário do intestino delgado, entre Dezembro de 2004 eJunho de 2007 e que vieram a realizar EVC em alguma fase da sua avaliação: dois doentes com o diag-nóstico de LNH folicular grau 2, um com LNH MALT e um com LNH difuso de células grandes B.

Resultados e ConclusõesA EVC foi utilizada para estadiamento em dois casos e follow-up imagiológico em três (um doente real-izou o exame ao diagnóstico e em reavaliação pós quimioterapia). Os doentes com alterações na EVCforam então submetidos a enteroscopia com duplo balão (EDB) e biopsia dirigida às lesões previa-mente identificadas.A apresentação e manifestações clínicas dos linfomas intestinais e a sua recidiva são altamenteinespecíficos. No nosso estudo dois doentes apresentavam sintomas dispépticos, um apresentou clíni-ca de apendicite aguda e um manifestou-se como um quadro oclusivo intestinal. Os métodos imagi-ológico tradicionais não demonstram sensibilidade ou capacidade para detectar muitas das lesões delinfoma intestinal. Nos doentes estudados duas em três TC abdominais e uma em duas EDA nãomostraram alterações. Todos apresentaram lesões na EVC que permitiram a investigação dirigida porEDB e biopsia, contribuindo assim para o estadiamento (dois casos) e para o follow-up (três casos).


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ANEMIA APLÁSTICA GRAVE: 10 ANOS DE TERAPÊUTICA IMUNOSSU-PRESSORA COM IMUNOGLOBULINA ANTILINFÓCITO E CICLOSPORINA A

Autores: Emília Cortesão (Hospitais da Universidade de Coimbra) ; S. Almeida (HUC); A. I. Espadana (HUC); A.Teixeira (HUC)

INTRODUÇÃO: A Anemia Aplástica Grave (SAA) é uma doença hematológica rara caracterizada porpancitopenia e aplasia medular, na ausência de infiltração neoplásica ou aumento de reticulina. Aimunossupressão com imunoglobulina antilinfócito T (ATG) e ciclosporina A (CSA) é considerado otratamento de escolha para um doente com SAA sem indicação para transplante alogénico.MATERIAL E MÉTODOS: Entre 1997 e 2006, 18 doentes com o diagnóstico de SAA foram tratados comATG e CSA, M/F=11/7 e idade mediana de 44 anos (14-65).RESULTADOS: A clínica de apresentação caracterizou-se sobretudo por hemorragias e anemia, sendoa maioria dos casos de etiologia idiopática e somente 3 com história de contacto com tóxicos. A avali-ação da resposta à terapêutica foi efectuada ao 4º mês em 16 doentes, uma vez que 2 faleceram no 1ºmês por complicações secundárias à pancitopenia. Nesta data, 13 doentes tinham atingido resposta [2remissões completas (RC) e 11 remissões parciais (RP)], e no final do 1º ano após tratamento os mesmos13 doentes mantinham resposta (6 RC e 7 RP - 5 dependentes de CSA). Três doentes não apresentaramresposta após 1 ciclo de ATG e CSA: 1 faleceu por ruptura de aneurisma e 2 realizaram um 2º ciclo.Destes, 1 obteve RC e o outro permaneceu sem resposta, pelo que foi submetido a transplante alogéni-co com dador não-relacionado. Relativamente ao follow-up, ocorreram 2 recidivas de doentes em RC.Ambos atingiram nova RC após 1 ciclo de ATG e CSA. A sobrevida mediana é de 68 meses (8-120).CONCLUSÃO: Este estudo retrospectivo demonstra que a terapêutica imunossupressora com ATG eCSA na SAA resultou numa resposta em 88% dos doentes, com 64% de RC, e uma excelente sobrevidae qualidade de vida. Nenhum doente evoluiu para Síndrome Mielodisplásica/Leucemia Aguda,Hemoglobinúria Paroxística Nocturna ou neoplasia sólida. Estes dados estão em concordância com ofacto desta associação continuar a ser o protocolo standard para a SAA não elegível para transplantealogénico.

-Frickhofen N, Heimpel H, Kaltwasser JP, Schrezenmeier H. Antithymocyte globulin with or withoutcyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia. Blood2003;101:1236-1242.-Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A, Socié G, Korthof E, Bekassy A, Schrezenmeier H, Passweg J, FuhrerM. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation orimmunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood andMarrow Transplantation. Haematologica 2007;92(1):11-18.-Marsh J. Making Therapeutic Decisions in Adults with Aplastic Anemia. Hematology Am Soc HematolEduc Program 2006:78-85.-Marsch JC. Treatment of acquired aplastic anemia. Haematologica 2007;92(1):2-5


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EFEITO DA ASSOCIAÇÃO DE PALIFERMIN AO REGIME DE CONDICIONA-MENTO BEAM EM AUTOTRANSPLANTAÇÃO EM LINFOMAS

Autores: Nuno Miranda, G. Teixeira, I. Ferreira, A. Guimarães, J. L. Passos-Coelho, M. Abecasis (IPOFG Lisboa)

Introdução: A mucosite é uma toxicidade muito frequente em regimes de quimioterapia de alta dose,sendo a toxicidade limite para alguns citostáticos. A duração e a severidade da mucosite estão associ-adas tanto a desconforto significativo para os doentes, como ao tempo de internamento e ao sucessodo procedimento. Até ao passado recente as únicas medidas para reduzir a intensidade da mucositeeram as medidas de higiene local, de reconhecida baixa eficácia. A aprovação do factor de crescimen-to de queratinocitos (KGF) para a profilaxia da mucosite, em transplantação autóloga no contexto deneoplasias hematológicas, veio abrir um novo grupo terapêutico com possíveis implicações para a mor-bilidade da quimioterapia de alta dose.Material e Métodos: Durante três meses conduzimos um ensaio piloto com KGF associado ao regimede condicionamento BEAM (carmustina 300 mg/m2 + etoposido 200 mg/m2 x 4 + citarabina 200mg/m2 x 8 + melfalan 140 mg/m2), com recolha prospectiva de dados relativamente à severidade damucosite, consumo de opiáceos e alimentação tolerada. Recolhemos também dados referentes à toxi-cidade do fármaco. Fizemos estudo comparativo com série semelhante tratada apenas com BEAM.Resultados: Doze doentes foram incluídos em cada grupo. A idade média dos doentes tratados com K-BEAM foi de 37,17 anos versus 48,42 (p=0,039). A distribuilão por sexos foi igual nos dois grupos. Osdiagnósticos eram exclusivamente linfomas. O número de células CD34+ infundidas foi semelhante emambos os grupos, bem como a duração da neutropenia e da trombocitopenia.O número de dias de internamento foi semelhante nos dois grupos (25 vs 26 dias) bem como o con-sumo de antibióticos.Houve redução significativa do número médio de dias de mucosite (5,0 vs 9,2) sendo a diferença maissignificativa no número de dias com mucosite graus 3 e 4 (0,9 vs 5,2). Houve também diminuição signi-ficativa do número de doentes sem via oral (1/12 vs 5/12)A dor grave, apreciada pelos doentes através da escala visual analógica como superior a 5/10, foi tam-bém significativamente menor.A toxicidade atribuída ao KGF foi significativa. Todos os doentes tratados com KGF tiveram rash gener-alizado com prurido. Houve um caso de suspensão do fármaco devido a hipotensão grave. Em umdoente ocorreu insuficiência renal transitória atribuída a efeito de terceiro espaço provocado pelo KGF.Notou-se também um aumento significativo do peso, nos doentes tratados com KGF, devido a edemacutâneo (aumento médio de 3,6 Kgs no dia +3).Conclusões: Embora a associação de KGF a BEAM leve à diminuição significativa da duração e da gravi-dade da mucosite, a toxicidade é apreciável e não se verifica nem diminuição do tempo de internamen-to nem dos fenómenos infecciosos.


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EFEITO DA INFUSÃO DE IMUNOGLOBULINA OU SEUS DERIVADOS SOBREA RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA APÓS TRANSPLANTE AUTÓLOGODE PRECURSORES HEMATOPOIÉTICOS (TAPH) NUM MODELO ANIMAL(RATINHO)

Autores: Ana Elisabete Pires (Instituto Gulbenkian de Ciência, Portugal); Salomé Cabral (Centro de Estatísticae Aplicações, Departamento de Estatística e Investigação Operacional, Faculdade de Ciências, Universidade deLisboa, Portugal); Susana Esteves (Gabinete de Investigação Clínica do IPOLFG, E.P.E., Portugal); Maria Gomesda Silva (Serviço de Hematologia do IPOLFG, E.P.E., Portugal); Luís Porrata (Department of Internal Medicine,Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA); Svetomir N. Markovic (Department of InternalMedicine, Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA); Cristina João (Instituto Gulbenkian deCiência, Portugal e Serviço de Hematologia do IPOLFG, E.P.E., Portugal e Department of Internal Medicine,Hematology Division, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA)

Introdução: A imunoglobulina é uma das mais diversas moléculas na natureza, sendo o seu potencialterapêutico, para a estimulação do sistema imunitário, amplamente utilizado. O seu efeito é exercidosobre os compartimentos imune celular e humoral. No entanto, está por esclarecer o efeito específicodas várias fracções da molécula, (Fc e Fab), na estimulação imunitária, nomeadamente em contexto dereconstituição imunológica.Objectivos: 1) Desenvolver um modelo murino de TAPH que mimetize o transplante autólogo emhumanos; 2) Examinar o efeito independente das várias fracções de imunoglobulina na evolução dareconstituição imune após TAPH.Métodos: Para o desenvolvimento de um modelo murino de TAPH ratinhos BALB/c foram sujeitos airradiação corporal total em dose letal e transplantados com precursores hematopoiéticos singénicosmobilizados de ratinhos dadores através da injecção de G-CSF. Os ratinhos transplantados foram divi-didos em 4 grupos sujeitos a injecções semanais (desde o dia de TAPH) de: imunoglobulina, fragmentoFab, fragmento Fc ou solução salina (controlo). A evolução da reconstituição imune foi monitorizadasemanalmente e comparada entre grupos, através da caracterização de diferentes fracções celularespor citometria de fluxo, do estudo de níveis séricos de imunoglobulinas por ELISA e da analise dafunção tímica por quantificação de TRECs (“T cell receptor excision circles”). A análise estatística dosdados longitudinais foi realizada utilizando o modelo de efeitos mistos.Resultados: As maiores diferenças entre as populações celulares dos diferentes grupos registam-se atéà sexta semana após TAPH. Os ratinhos tratados recuperaram níveis mais elevados de linfocitos CD4+ eCD8+ comparados com o grupo controlo (p<0.05). No que respeita às células T CD4+ naïve, o grupotratado com imunoglobulina policlonal evidenciou uma recuperação mais rápida logo na segundasemana de tratamento. Os níveis séricos de IgM dos grupos tratados com Fab e Fc apresentam, emmédia, e durante todo o período de seguimento do estudo valores mais elevados do que o grupo con-trolo (p<0.05).Conclusões e Discussão: O tratamento precoce após TAPH com imunoglobulina policlonal ou seusderivados é significativamente benéfico na recuperação das populações celulares T CD4+ e CD8+ (rapi-dez de recuperação e valores recuperados). A confirmação de que o aumento das células T CD4+ naïvese deve a um aumento da timopoiese, está de momento a ser investigado por quantificação de TRECs.

Referências bibliográficas:Porrata, L.F., et al., 2001. Early lymphocyte recovery predicts superior survival after autologoushematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma or non-Hodgkin lymphoma. Blood, 98(3):

579-85.• João, C., et al., 2004. B Cell-dependent TCR diversification Journal of Immunology, 172(8):4709-16.• João, C.,et al., 2006 Immunoglobulin promotes the diversity and the function of t cells.European Journal of Immunology. 36: 1718-1728.• João, C., 2007. Immunoglobulin is a highly diverse self-molecule that improves cellular diver-sity and function during immune reconstitution. Medical Hypotheses, 68(1): 158-161.


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BORTEZOMIB + DEXAMETASONA ± DOXORRUBICINA NO MIELOMAMÚLTIPLO AVANÇADO: FACTORES QUE INFLUENCIAM A RESPOSTA, SUADURAÇÃO E A SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE PROGRESSÃO

Autores: Graça Vasconcelos Esteves, J. Raposo, C. Martins, C. Lopes, M. J. Costa, L. Guerra, A. Carmo, J. M.C. Santos, S. Valle, F. Jacinto, J. Lacerda, J. J. Gomes d’Oliveira. (Serviço de Hematologia, Hospital de SantaMaria, Lisboa)

Introdução: O Bortezomib é eficaz no mieloma múltiplo (MM) e a associação com outros agentes opti-miza a resposta, mesmo em doentes com factores de mau prognóstico. Avaliámos a importância destesna obtenção e duração da resposta, e na sobrevivência livre de progressão (SLP) em doentes com MMtratados com bortezomib.Material e Métodos: De Março de 2004 a 30 de Junho de 2007, 40 doentes com MM avançado rece-beram bortezomib 1,3 mg/m2/dia, IV, D1, D4, D8 e D11, dexametasona 20 mg/dia, D1-D2, D4-D5, D8-D9 e D11-D12 e doxorrubicina 40 mg/m2 IV em D4 se ao 4º ciclo não houver resposta parcial (RP). Ciclosde 21/21 dias até máximo de 8 ciclos. A resposta à terapêutica foi avaliada segundo os Critérios deResposta Internacionais (1).Resultados: Dezasseis homens e 24 mulheres, com mediana de idade de 66 anos (39-81), receberamterapêutica. O componente-M sérico foi: Ig G em 45% dos doentes, Ig A em 40% e cadeias leves em15%. Oito doentes apresentavam creatinina >2mg/dl e 3 estavam em hemodiálise (HD). Hb<10,0 g/dlverificou-se em 40% dos doentes, 20% tinham plaquetas <100000/mm3 e 8% hipercalcémia. A doençaóssea estava presente em 75% dos doentes e 3 tinham plasmocitomas. A mediana de ECOG foi 1. Aestadiação (2) revelou 73% dos doentes em estadios II/III. A citogenética foi desfavorável em 55% dosdoentes que a realizaram. A mediana de tratamentos prévios (Tx) foi de 2 (1-7), tendo 67% dos doentesrecebido ≥ 2 Tx. Avaliámos a resposta em 39 doentes: resposta global = 64%; resposta completa = 20%;muito boa resposta parcial = 24% e RP = 20%. A idade avançada, o MM de cadeias leves ou del 13q nãoinfluenciaram a obtenção de resposta. Em 2 doentes com plasmocitomas a doença progrediu.Recuperou-se a função renal em 2 doentes em HD. A resposta foi significativamente pior nos doentesque receberam talidomida ou ≥ 2 Tx, e nos doentes com ISS≥II/III. Não houve diferenças significativasquanto à duração da resposta e SLP nos doentes que receberam talidomida, ISS II/III, LDH elevada, Hb< 10,0 g/dl ou plaquetas < 100000/mm3. A SLP foi pior com citogenética adversa (7 meses vs 11 meses),p=0,043, mas a duração da resposta (4 meses vs 7 meses), p=0,13 não teve diferença significativa.Conclusões: O bortezomib em associação com outros agentes é eficaz no tratamento do MM avança-do. Os nossos resultados estão em consonância com os dados da literatura, confirmando que o mauprognóstico conferido por alguns factores, pode ser ultrapassado com esta terapêutica.

(1) International Uniform Response Criteria for multiple mieloma. Leukemia, vol 20, nº 9,September 2006.

(2) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol,2005, 23 (15) : 1-9


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CONSOLIDAÇÃO DA REMISSÃO NA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA(LMA): QUE DURAÇÃO?

Autores: Teresa Fernandes, Fátima Costa, Luísa Carande, Natacha Abreu, Madalena Silva, Joana Caldas,Alexandra Monteiro, Gilda Ferreira, Patrícia Ribeiro, Ernesto Cruz, António Conduto, Maria Henrique,António Rodrigues, Joana Veiga, Isabel Costa, Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos - CHLC)

Quando a opção de tratamento pós-remissão em doentes de ≤ 60 anos com LMA consiste emquimioterapia (QT) intensiva, é consensual o uso repetitivo de citarabina em alta dose (AraCAD) mas écontroverso o número de ciclos suficiente para maximizar a sobrevivência livre de doença (SLD). Amaioria dos regimes incorpora 4 ciclos, mas a bondade desse número carece de suporte, e é possívelque parte da mortalidade tóxica se deva a consolidações supérfluas. Comparámos a SLD dos doentescom LMA de novo que tratámos num estudo prospectivo iniciado em 1998, cuja consolidação compor-ta somente 2 ciclos, com a SLD obtida nos ensaios que advogam 4 ciclos. Material e métodos: dos 166doentes com ≤ 60 anos consecutivamente incluídos entre 1 Maio 98 e 30 Abril 07, os 135 com LMA denovo e avaliáveis (idade mediana 45 anos) são o objecto desta análise. A taxa de RC (indução: idarrubic-ina/AraC) foi de 73% e a de morte na indução de 13%. No subgrupo de doentes com leucemias CBF (23doentes, ou 20% dos casos com avaliação genética, sendo 14 AML1/ETO e 9 CBFβ/MYH11) a taxa de RCfoi de 100%. O tratamento pós remissão consistiu em 2 ciclos contendo AraCAD. Resultados: com umrecuo mediano dos vivos de 51 meses a SLD é de 38% e a sobrevivência global (SG) de 30% aos 5 anos.Registaram-se 8 mortes em RC (complicações da consolidação). No subgrupo de leucemias CBF a SLDé de 60% aos 5 anos, estando vivos 74% dos doentes. Conclusões: a SLD obtida neste estudo é sobre-ponível à dos braços de QT intensiva dos ensaios publicados com 3 a 4 ciclos de consolidação, apesarda comparação ser prejudicada pela selecção inerente a esses ensaios (e inexistente no nosso estudo).Estes resultados argumentam contra o prolongamento da QT convencional na consolidação - mesmona doença de bom prognóstico – e sugerem que a melhoria da SLD passa necessariamente por estraté-gias alternativas.


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ESTUDO DE MUTAÇÕES NO GENE JAK 2:

Autores: N Salgueiro1, I Salgado1, I Castro2, A Espírito Santo2, A Conceição 1, A Carneiro2, A Costa 2,M J Silva 2, M Ferreira 2, I Moreira 2, J Pires 2, F Príncipe2, R Duarte3, R Bauerle3, L Francisco4, A Macedo4,M Gomes5, S Castedo1. Unidade de Biologia Molecular1, do GDPN (Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal);Serviço de Hematologia2, do Hospital de S. João; Serviço de Hematologia3, do CHAMSA; Serviço de Hematologia4,do CHCB; Serviço de Hematologia5, do IPO-Coimbra.

Introdução: As síndromes mieloproliferativas crónicas (SMP) representam um grupo de doenças clon-ais que têm origem em progenitores hematopoiéticos e que resultam na proliferação excessiva de célu-las sanguíneas.Vários estudos demonstraram que a mutação missense V617F, na região que codifica o domínio inacti-vo (JH2) da proteína JAK2, está presente em aproximadamente 95% dos pacientes com Policitemia Vera(PV), 50% dos pacientes com Trombocitemia Essencial (TE) e Mielofibrose (MF) e em 20% de pacientescom SMP não classificados. Esta alteração associa-se a uma evolução menos favorável da doença, par-ticularmente quando em homozigotia.

Recentemente alguns estudos demonstraram a presença de novas mutações no exão 12 do gene JAK2em doentes com diagnóstico de PV e Eritrocitose Idiopática sem a mutação V617F. A identificação dasmutações do gene JAK2 veio clarificar a patogénese destas patologias e fornecer marcadores molecu-lares de diagnóstico.

Material e Métodos: Foram analisados 201 doentes, 54 de PV, 60 de TE e 8 de MF e 79 com diagnósti-co de SMP não especificado. Procedeu-se à pesquisa da mutação V617F por RFLP e/ou PCR específicopara a mutação. Em 15 casos com diagnóstico de PV e eritrocitose sem a mutação V617F foi sequenci-ado o exão 12 do gene JAK2.

Resultados: A mutação V617F foi detectada em 44 doentes (81.5%) com PV, em 20 doentes (33.3%)com TE, em 2 doentes (25%) com MF e em 41 doentes (51,8%) com SMP não especificado. Em 1 dos 15casos sequenciados para o exão 12 do gene JAK2 foi detectada uma mutação splice-site, c.2135+6 C>T,não descrita na literatura.

Discussão: Os resultados obtidos neste estudo reforçam a importância da detecção da mutação V617Fpara o diagnóstico e classificação dos SMP. A pesquisa de novas mutações, nomeadamente no exão 12 dogene JAK2, poderá permitir a identificação de um subgrugo de SMP com um fenótipo clínico distinto.


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EXPERIÊNCIA PORTUGUESA NO TRATAMENTO DE SINDROMESMIELODISPLÁSICOS COM 5-AZACITIDINA

Autores: António Medina de Almeida (IPOFG Lisboa); Maria João Costa (Hospital Santa Maria); Paulo Lúcio(IPOFG Lisboa / Hospital Militar de Belém); João Lacerda (Hospital Santa Maria); António Parreira (IPOFGLisboa); Graça Esteves (Hospital Santa Maria); Henrique Coelho (IPO - Porto); Maria Gomes da Silva (IPOFGLisboa); José Mariz (IPO - Porto); Marta Duarte (Centro Hospitalar de Coimbra); Emília Cortesão (HospitaisUniversitários de Coimbra); Albertina Nunes (IPOFG Lisboa); José Maria Costa Santos (Hospital Santa Maria);Inês Nolasco (IPOFG Lisboa); Susana Rubio (Hospital Santa Maria); Isabel Sousa (Grupo Português deMielodisplasias / Hospitais Universitários de Coimbra)

Os Síndromes Mielodisplásicos (SMD) constituem um grupo heterogéneo de doenças caracterizadaspor citopénias e tendência para evolução para leucemia mieloblastica(1). Ocorrem predominante-mente em idades avançadas, limitando as opções terapêuticas. A Azacitidina é um agente hipometi-lante que demonstrou obter resposta hematológica em cerca de 36% de doentes com SMD(2).Foram tratados 30 doentes (21 sexo masculino; 9 sexo feminino), entre os 30 e os 83 anos (média 64.2).Em 19 doentes (63%) existiam duas ou mais citopenias, sendo a trombocitopenia a mais frequente. Adistribuição dos doentes de acordo com o IPSS(3) foi a seguinte: 3 (10%) Baixo risco; 11 (37%)INTERMÉDIO-1; 6 (20%) INTERMÉDIO-2; 7 (23%) Alto. Três doentes (10%) tinham LMMC.A maioria dos doentes (80%) foi tratada com azacitidina 75mg/m2/dia x 7, tendo completado umamédia de 4.75 ciclos. A necessidade transfusional de eritrócitos foi reduzida em 50% dos casos. Trêsdoentes (10%) sofreram episódios sépticos graves. A sobrevivência global foi de 80%. Faleceram 6doentes (20%): 3 por progressaõ para LMA, 2 por sépsis e 1 por CID.A Azacitidina pode ser uma opção terapêutica eficaz em SMD. Bases de dados nacionais podem serúteis em ajudar a selecionar doentes e alertar para possíveis efeitos secundários.

Referências(1) Greenberg PL, Baer MR, Bennett JM, Bloomfield CD, De Castro CM, Deeg HJ et al.

Myelodysplastic syndromes clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2006;4(1):58-77.

(2) Silverman LR, McKenzie DR, Peterson BL, Holland JF, Backstrom JT, Beach CL et al.Further analysis of trials with azacitidine in patients with myelodysplastic syndrome: studies 8421, 8921,and 9221 by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2006; 24(24):3895-3903.

(3) Greenberg P, Cox C et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplasticsyndromes. Blood 1997; 89: 2079-2088.


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DOXORRUBICINA, DEXAMETASONA E TALIDOMIDA (DDT), NOTRATAMENTO DO MIELOMA MÚLTIPLO (MM) SINTOMÁTICO

Autores: G. Esteves1, C. Lopes1, C. Martins1, J. Raposo1, M. J. Costa1, B. Gómez1, J. Alves Carmo1,J. Lacerda1, A. Rodrigues 2, A. Garção 2, J. J. Gomes d’Oliveira1. (Serviço de Hematologia1, Serviço de Imuno-Hemoterapia2, Hospital de Santa Maria, Lisboa)

Introdução: A associação talidomida-dexametasona começa a afirmar-se como primeira opção ter-apêutica no mieloma múltiplo (1). A inclusão de antraciclina parece potenciar a resposta sendo a toxi-cidade aceitável (2). Avaliámos a resposta e toxicidade da terapêutica com doxorrubicina, dexameta-sona e talidomida (DdT), administrada em ambulatório a doentes com MM.Material e Métodos: De Janeiro de 2005 a 30 de Junho de 2007, 37 doentes receberam DdT: doxorru-bicina 40 mg/m2 IV em D1, dexametasona 40 mg/dia, D1-D4, D9-D12 e D17-D20 no 1º ciclo (40 mg/d,D1-D4 nos ciclos seguintes) e talidomida 50 mg/d, aumentando 50 mg em cada semana, até máximode 400 mg/d. Ciclos de 28/28 dias, até máximo de 6.Resultados: Todos os doentes são avaliáveis: 16 homens e 21 mulheres, com mediana de idade de 59anos (38-90). O componente-M sérico foi: Ig A em 14% dos doentes, Ig G em 65% e cadeias leves em21%. Hb<10 g/dL ocorreu em 39% dos doentes e 8% tinham plaquetas<100000/mm3. Cinco doentescom creatinina>2 mg/dL e 2 necessitaram de hemodiálise. Hipercalcémia em 14% dos doentes; 73%tinham doença óssea e 30% apresentavam plasmocitomas. A estadiação (3), revelou 46% dos doentesem estadio I e 54% em estadio II/III. A citogenética foi desfavorável em 14 doentes. A mediana de ECOGfoi 2. Num total de 160 ciclos administrados, a mediana de ciclos recebidos foi 4 (2-6), e a da dose detalidomida de 200 mg. Vinte e três doentes responderam (62%): 16% resposta completa, 8% Muito BoaResposta Parcial e 38% Resposta Parcial. Morreram 24% dos doentes. O efeito adverso mais frequentefoi a obstipação.Conclusões: O regime terapêutico DdT é eficaz no MM, com baixa toxicidade e exequível em ambu-latório. Os primeiros doentes tratados foram doentes com doença avançada e os bons resultados obti-dos elevaram-na a terapêutica de indução, com intenção de intensificar com transplantação autóloga,em alternativa ao VAD.

(1) M. Cavo et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexam-ethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple mieloma.Blood, 1 July 2005, vol 106, nº 1, 35-39.(2) M. A. Hussein: New treatment strategies for multiple mieloma. Semin. Hematol. 41 (Suppl 1), 2-8(2004).(3) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol, 2005, 23 (15) : 1-9


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ESTADIAMENTO E AVALIAÇÃO DE RESPOSTA À TERAPÊUTICA EMDOENTES COM LINFOMA DE HODGKIN UTILIZANDO TAC E PET

Autores: Francesca Pierdomenico1, Cristina João1, Susana Carvalho1, Mário Chagas3, Maria do RosárioVieira2, Maria Gomes da Silva1, Maria Guadalupe Salta1(1Serviço de Hematologia, 2Serviço de MedicinaNuclear, 3Serviço de Pediatria do IPOLFG );

Introdução. A Tomografia de Emissão de Positrões (PET) com fluordesoxiglicose (FDG) marcada comFlúor 18 avalia a viabilidade e actividade de lesões tumorais e tem tido utilização crescente no estadia-mento e avaliação da resposta à terapêutica dos Linfomas de Hodgkin (LH). A informação fornecidapela PET complementa, mas não substitui, a dos métodos morfológicos (TAC). A sua sensibilidade émuito elevada no diagnóstico e tem papel importante na avaliação de massas residuais após tratamen-to. Na monitorização da resposta em vários momentos após terapêutica esta técnica está ainda em fasede estudo.Objectivos. Avaliámos os resultados obtidos por TAC e PET em diferentes momentos da evolução dedoentes com LH e o grau de concordância entre eles, bem como o impacto destes resultados nasdecisões clínicas.Materiais e métodos. Foram revistos retrospectivamente os processos clínicos de doentes querealizaram PET no Serviço de Medicina Nuclear do IPOLFG entre Julho 2003 e Maio de 2007. Apósexclusão dos casos sem dados suficientes para análise e daqueles em que o intervalo entre PET e TACfoi superior a 6 semanas, analisaram-se os resultados das TAC e PET em 44 doentes. As imagens de PETobtiveram-se num equipamento ECAT-ACCEL-LSO (Siemens Medical Solutions). Para quantificar aintensidade de fixação das lesões utilizou-se o índice SUV. Foram considerados como tendo resultadosconcordantes os exames em que massas de dimensão patológica em TAC fixavam 18F-FDG na PET.Resultados. Nesta série de 44 doentes (22 mulheres e 22 homens), com uma mediana de idades de 28.5(4 a 71) anos, foram realizados e avaliados 97 pares de TAC/PET (33 no diagnóstico ou suspeita de recidi-va, 7 durante o tratamento e 57 na avaliação de resposta à terapêutica). A concordância entre TAC e PETfeitas no diagnóstico ou na suspeita de recaída foi de 73% (78% no diagnóstico e 50% nas 6 suspeitasde recaída). Em 3 casos (9%) a PET mostrou um estádio mais alto que o evidenciado em TAC e noutrocaso um estádio menor. Sete doentes fizeram TAC e PET durante a terapêutica; desses, 6 tinham massaresidual em TAC e em 3 demonstrou-se fixação na PET. No único doente sem massa residual detectáv-el por TAC, a PET revelou lesões fixantes. Em 57 casos foram feitas TAC e PET após terapêutica; em 30existia massa residual na TAC e 7 deles (23%) tinham PET positiva. Dos 27 doentes sem massa residualpor TAC, 10 (37%) tinham PET positiva e 17 (63%) negativa. A concordância entre os resultados dos doismétodos após terapêutica foi de 42%.Nos 33 casos discrepantes após terapêutica, a decisão clínica foi baseada na TAC em 14 (42%), dos quais7 tinham massa detectável por esse método. A decisão baseou-se na PET em 19 casos (58%), dos quais3 apresentavam lesões fixantes na PET.Conclusões e discussão. Nesta pequena série, os resultados da PET aumentaram o estádio ao diagnós-tico em apenas 9% dos casos. Como seria de esperar, verificou-se uma menor concordância entre TACe PET nas recidivas da doença e nas avaliações de resposta à terapêutica, sendo na maioria destes casosa informação da PET a prevalecer na tomada de decisão.

Bibliografia.Juweid ME, Cheson BD. Role of positron emission tomography in Lymphoma. J Clin Oncol.2005;23:4577-80.Juweid ME, Cheson BD. Positron emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J


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Med.2006;354:496-507.Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al. Whole-body positron emission tomography using18Ffluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lym-phoma has higher diagnostic and prognostic value than classical computed tomography scan imaging.Blood. 1999;94:429-433.Zijlstra JM, Linduer-vander Werf G, Hoekstra OS, Hooft L, Riphagen II, Huijgens PC. 18F-fluoro deoxyglu-cose positron emission tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma: a system-atic review. Haematologica.Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L, Horning SJ, Coiffier B, Fisher RI, HagenbeekA, Zucca E, Rosen ST, Stroobants S, Lister TA, Hoppe RT, Dreyling M, Tobinai K, Vose JM, Connors JM,Federico M, Diehl V; The International Harmonization Project on Lymphoma. Revised response criteriafor malignant lymphoma. J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):579-86.


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CONDICIONAMENTO PARA TRANSPLANTE DE PRECURSORESHEMATOPOIÉTICOS COM IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL

Autores: Cristina João1, António Guimarães2, Isabel Antão3, Paulo Ferreira3, Isabelina Ferreira2, GildaTeixeira2, Nuno Miranda2, Manuel Abecasis2 (1Serviço de Hematologia, IPOLFG, E.P.E 2Unidade de TransplanteMedular, IPOLFG, E.P.E 3Serviço de Radioterapia, IPOLFG, E.P.E);

Introdução: A irradiação corporal total (TBI) é utilizada em associação com a quimioterapia, como formade regime preparativo (condicionamento) pré transplante de progenitores hematopoiéticos. De acordocom o regime utilizado – mieloablativo vs não mieloablativo são utilizadas doses muito diferentes. Amaior comodidade de outros regimes de condicionamento e a associação da TBI nos condicionamentosmieloablativos com uma maior incidência de efeitos secundários, levou a um abandono progressivodesta forma de tratamento em alguns centros. Na UTM do IPO em Lisboa a TBI tem sido mantida comoregime de condicionamento principalmente em doentes com Leucemia Linfoblástica Aguda e, maisrecentemente (1999), integrada numa estratégia de alotransplantação não mieloablativa.Objectivo: Examinar os resultados do condicionamento mieloablativo enão mieloablativo com TBI:avaliação de sobrevivência global, sobrevivência livre de doença, efeitos secundários associados à TBI –imediatos e a longo prazo.Métodos: Foram revistos, retrospectivamente, todos os processos dos doentes sujeitos a TBI no Serviçode Radioterapia e transplantados na UTM do IPO de Lisboa desde Junho de 1987 até Dezembro 2006. Acomparação estatística entre grupos foi realizada usando o teste Qui-Quadrado para variáveis discretase a análise de sobrevivência foi realizada pelo método de Kaplan Meier. O erro � considerado foi de0,05.Resultados: Foram revistos os processos clínicos de 111 doentes (38 mulheres, 73 homens). Destes, 84(76%) foram sujeitos a condicionamento mieloablativo e 19 foram sujeitos a condicionamento nãomieloablativo. Os 8 doentes com anemia aplástica e ou rejeição de enxerto que foram sujeitos a umadose intermédia de irradiação foram excluídos desta análise.1) Transplante mieloablativo: O grupo de doentes sujeito a transplante mieloablativo era constituído poruma população de 28 mulheres e 56 homens, com uma mediana de idades de 15 anos [3 – 56], em que33 doentes (39%) foram sujeitos a transplante autólogo e 51 doentes (61%) a transplante alogénico. Amediana de dose de radiação foi de 1200 cGy [950 – 1750]; o tempo mediano de seguimento (FU) foi de47 meses [1 - 226]; as patologias mais frequentes foram as leucemias agudas (93%). Foram detectadascomplicações da TBI em 38 doentes (45%), sendo em 11 complicações agudas (13%) e em 34 (40%) com-plicações crónicas. Das complicações crónicas, as alterações endocrinológicas e as cataratas foram asmais frequentes. Surgiram neoplasias secundárias em 10 doentes (12%). À data da análise, 50% dosdoentes condicionados com TBI e sujeitos a transplante mieloablativo estavam livres de doença.2) Transplante não mieloablativo. O grupo de doentes sujeitos a transplante não mieloablativo era con-stituído por uma população de 7 mulheres e 12 homens, com uma mediana de idades de 33,5 anos[5 – 58], em que 4 (21%) foram transplantes alogénicos não familiares, sendo os restantes familiares HLAidênticos. A mediana de dose de radiação foi de 200 [200 – 400 cGy]; o tempo mediano de seguimentofoi de 15 meses [3 - 46]; as patologias mais frequentes foram os linfomas (58%). À data da análise, 62%dos doentes condicionados com TBI e sujeitos a transplante não mieloablativo estavam vivos.Conclusões e Discussão: 1. A TBI como regime de condicionamento não mostrou um acréscimo de toxici-dades agudas relativamente aos esquemas só com quimioterapia de alta dose; há no entanto um aumen-to das toxicidades a longo prazo. Na nossa série a taxa de complicações e a taxa de sobrevivência livre dedoença são idênticas às publicadas na literatura. 2. A TBI de baixa dose constitui um regime de condiciona-mento eficaz e praticamente desprovido de efeitos secundários nos transplantes não mieloablativos.


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DOENÇA DE HODGKIN. 10 ANOS DE EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL SÃOJOÃO

Autores: F Silva, Mª T Suarez, Mª J Silva, J Mota, I Carvalhais, T Melo, F Príncipe, J Andrade, F Trigo,A Carneiro, JE Guimarães (Serviço de Hematologia Clínica – Hospital São João, Porto)

Introdução: Ao longo das últimas décadas a doença de Hodgkin (DH) tornou-se numa neoplasia poten-cialmente curável em parte devido ao melhor conhecimento da história natural da doença e ao usoracional do tratamento (quimioterapia e radioterapia).Objectivos: descrever a experiência de 10 anos no diagnóstico, tratamento e seguimento da Doença deHodgkin no Hospital São João.Material e Métodos: Estudo retrospectivo mediante revisão dos processos clínicos dos doentes com DHdiagnosticados e tratados no Hospital São João entre janeiro/1996 e dezembro/2006. O seguimento foiaté Maio de 2007. Os dados recolhidos foram tratados com o SPSS.Resultados: Amostra constituída por 76 doentes, 45 do sexo masculino (59,2%) e 31 do sexo feminino(40,8 %), a mediana de idades ao diagnóstico foi de 32 anos (17 -68) com uma distribuição bimodal. 27(35,5%) doentes apresentavam estadio precoce e 48 (63,2%) estadio avançado. A frequência dos subti-pos histológicos foi a seguinte: 54 (71,1%) esclerose nodular, 11 (14,5%) celularidade mista, 7 (9,2%)predomínio linfocitico difuso, 3 (3,9%) depleção linfocitica e num caso não foi possível a identificação.Havia doença “bulky” ao diagnóstico em 12 doentes (15,8%). Inicialmente 42 doentes fizeramquimioterapia, 3 radioterapia, 28 quimioterapia + radioterapia , 3 radioterapia, 2 quimioterapia +esplenectomia. 63 doentes foram tratados com ABVD, 6 com MOPP/ABV, 3 com CVPP e 1 comquimioterapia combinada.12 doentes recaíram e 7 apresentaram progressão apesar do tratamento inicial. Em 13 destes doentes,realizou-se autotransplante de progenitores hematopoiéticos, tendo 9 obtido resposta completa. Os out-ros 6 doentes foram tratados com quimioterapia / radioterapia.A mortalidade global foi de 6 casos (7,8%) e todos se encontravam em estadio avançado ao diagnóstico.No grupo dos doentes que recaíram, 3 faleceram por causas não relacionadas com a DH.Comentário: Apesar do número reduzido de casos, este estudo corrobora que nos doentes em recaída eque apresentam quimiosensibilidade e factores de mau prognóstico, a quimioterapia com altas dosesseguida de autotransplante de progenitores hematopoiéticos continua a ser a melhor opção terapêutica.


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A MULTICULTURALIDADE E O PROCESSO DE ADAPATAÇÃO Á DOENÇA:ESTUDO DE CASO NA ETNIA CIGANA NUM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA

Autores: Catarina Ramos, Nuno Guerra, Paula Jorge, Susana Pedrosa, Rosa Romao (CHLC-H Capuchos)

Introdução: A multiculturalidade presente na sociedade de hoje coloca desafios permanentes aosprofissionais de saúde. A vida em família cigana tece-se, na sua maioria, na filiação étnica que se estru-tura em torno de um quadro de valores simbólicos e morais que dão corpo à sua vivência diária e queinfluencia o indivíduo cigano em qualquer circunstância da sua vida (SOUSA, 2001). Só se pode com-preender aquilo que se conhece, daí a importância de se falar dos grupos de ciganos. A forma como seconstitui a família, as suas relações, o casamento, a importância dos filhos no prestígio e no poder dafamília, a sua relação com a escola, com a doença e a hospitalização e com a morte são aspectos fun-damentais para um melhor acolhimento dos membros desta comunidade na organização hospitalar(FERNANDES, 2000).Segundo Pereira e Kinebanian (2007), as instituições de saúde portuguesas não se encontram adap-tadas às necessidades apresentadas pelas pessoas de etnia cigana. Foi deste modo que a equipa abar-cou este desafio para melhor identificar e delinear estratégias de actuação na nossa prática diária paramelhor responder às necessidades e bem-estar do indivíduo cigano e sua família. Como base para estetrabalho utilizou-se como objecto de estudo, um jovem adulto, sexo masculino, 18 anos de idade, comdiagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda, seguido no serviço de Hematologia desde 2006; possuio 6º ano de escolaridade, é parte integrante de uma comunidade numerosa, da qual pertence à hierar-quia de líderes; casado, pai de uma filha de 2 anos.Objectivos: Identificar as necessidades de um doente de etnia cigana durante o internamento e noprocesso de adaptação à doença; Identificar as estratégias desenvolvidas pela equipa multidisciplinare pelo doente/família durante o internamento e no processo de adaptação à doença.Método: Análise retrospectiva dos sucessivos internamentos (20 no total) através dos registos clínicosefectuados do doente em estudo, desde o diagnóstico até Junho de 2007.Resultados: A identificação das necessidades sentidas tornou necessária a definição de estratégias e oplaneamento de intervenções diferenciadas a adoptar em conjunto com o doente/família. A represen-tação social da doença é entendida como um castigo e punição de Deus que se abateu sobre toda acomunidade, que se mostra ansiosa e com preocupação constante. A necessidade da presença da suafamília/comunidade tornou-se evidente e necessária para o bem-estar do doente, quer por aspectosculturais, quer pela reorganização de papéis a efectuar na mesma. A área de intervenção na prestaçãode cuidados foi alargada a toda a comunidade, nomeadamente através do alargamento do horário davisita e com contactos com o pastor evangélico, visto como protector da comunidade e um elementocapaz de apaziguar tensões existentes.A adaptação à doença, inicialmente encarada com revolta e incompreensão, foi gradualmente sendoaceite e encarada com esperança no futuro.A exposição do corpo reveste-se de vergonha e embaraço de acordo com o seu sistema de valores, difi-cultando por vezes uma correcta observação física ou a prestação de cuidados que impliquem aexposição/observação do corpo, nomeadamente nos cuidados de higiene. Uma maior privacidade, oacompanhamento mais próximo da esposa e o desenvolvimento de um clima de confiança, foramimportantes para ultrapassar esta barreira.As necessidades de introdução da dieta neutropénica e de recorrer a suporte transfusional são abor-dadas com desconfiança ao longo dos primeiros internamentos, verificando-se a tentativa de negoci-ação recorrente por parte do doente. A integração do doente nos cuidados foi gradual, contribuindo apostura de empatia e de assertividade por parte dos profissionais, para o estabelecimento de um climade confiança entre ambos, que possibilitou a prestação de cuidados inerentes ao seu estado/necessi-


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dades.Conclusões: O melhor conhecimento da cultura cigana, por parte da equipa, permitiu uma melhor per-cepção dos problemas sentidos pelo doente e sua comunidade. As estratégias utilizadas pelos profis-sionais para facilitar a adesão ao tratamento e ao processo de internamento/adaptação à doença pas-saram pelo envolvimento de toda a comunidade, levando a uma melhor adequação dos cuidados euma progressiva integração da mesma. A intervenção teve como base a comunicação, o respeito, a per-severança, a assertividade e a empatia através dos cuidados centrados no doente e na sua família. Foidesta forma visível, e sentido diariamente pela equipa, o desafio de compreender e adequar asrespostas através da adaptação, planeamento, execução e avaliação dos cuidados prestados, numa per-spectiva de enfermagem intercultural.Bibliografia:FERNANDES, João José Santos – O doente de etnia cigana: uma visão dos enfermeiros – Lisboa: 2000 –245 f.MACHADO, Paulo – A etnia cigana em Portugal, Janus, Lisboa 2001PEREIRA, Eugénia & Astrid KINEBANIAN - Intervir com Pessoas de Etnia Cigana – Experiências deTerapeutas Ocupacionais, Lisboa 2007SOUSA, Carlos Jorge – Um olhar cúmplice, Políticas Educativas: o caso da etnicidade cigana,Secretariado Entreculturas, Lisboa 2001União Europeia; Guia de intervenção com a Comunidade Cigana nos Serviços de Saúde (trad. port.),Fundación Secretariado Gitano, Madrid 2007


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INFECÇÕES FÚNGICAS DISSEMINADAS EM DOENTES COM LEUCEMIAAGUDA – EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)

Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis, R Moreno, A Mayoralas, B Gomez, C Martins, F Lourenço,J Alves do Carmo, J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)

Introdução: As infecções fúngicas invasivas(ifi) são complicações cada vez mais frequentes daquimioterapia combinada de alta dose para o tratamento de leucemias agudas, estando associadas auma mortalidade e morbilidade importantes.Os factores de risco dependem do hospedeiro, da floranosocomial e do tratamento.Apresentamos a experiência do nosso Serviço, nos 2 sectores de cuidadosintermédios/intensivos.Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos de doentes internados por leucemia aguda noServiço entre 01/01/97 e 31/12/06, sendo caracterizados os casos de ifi.Resultados: Em 7,67% dos doentes (22) foram reportadas 23 ifi; dessas, 15 ocorreram nos últimos 3anos.A mediana etária dos doentes foi de 43 anos, sendo a relação homem: mulher de 7:15. 7 doentestinha leucemia linfoblástica aguda (lla) e 15 mieloblástica aguda (lma).6 doentes foram submetidos atransplante de progenitores hematopoiéticos (tph) alogénico (3 não relacionados,2 familiares,1 hap-loidêntico).Foram diagnosticados 20 casos de aspergilose pulmonar invasiva:2 com Aspergillus fumiga-tus isolado no lavado bronco-alveolar; 8 muito prováveis (clínica, TAC torácica, teste galactomanan/PCRpositivos); 10 prováveis (clínica e TAC torácica).Documentaram-se 2 casos de candidíase hepatoespléni-ca e um caso de infecção fúngica disseminada a fungo filamentoso não identificado.As infecções surgi-ram em contextos variados, tanto na indução, consolidação, terapêutica 2ª ou 3ª linha, doença enxer-to-contra-hospedeiro.Como agentes citotóxicos implicados, 17 doentes efectuaram qt com citosinaarabinosido, 10 com fludarabina e 14 com corticoterapia em alta dose.O tratamento foi efectuado comanfotericina B lipossómica, caspofungina, voriconazol e num caso, posaconazol (tendo algumas vezeshavido “switch” ou associação) e nunca foi inferior a 30 dias.Em 4 doentes foi efectuada excisão da áreapulmonar afectada.Dos 22 doentes, 6 encontram-se vivos, tendo 7 em 16 dos óbitos sido causadosdirectamente pela ifi.Discussão/Conclusões: A tendência para o aumento das ifi nos 3 últimos anos do estudo está rela-cionada com o número de doentes internados, obras de re-estruturação nos Serviços (levantamento depoeiras inaláveis) e a maior sensibilidade dos clínicos para a sua existência e tratamentoprecoce.Verificou-se uma incidência de ifi no sexo feminino superior ao dobro do sexo masculino; supe-rior nas lla em relação às lma, relacionada com a corticoterapia em alta dose e disrupção da imunidadecelular.A taxa de mortalidade foi de 43,75%.Espera-se que a utilização de terapêutica profiláctica e “pre-emptive” venha a diminuir a mortalidade associada às ifi.Referências:- Wingard J – New approaches to invasive fungal infections in acute leukaemia andhematopoietic stem cell transplant patients. Best practice and research ClinicalHaematology.2007;20(1):99-107.


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AVALIAÇÃO DE PARÂMETROS PROGNÓSTICO EM CRIANÇAS COMLEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: A EXPERIÊNCIA DE UM INSTITUTO

Autores: Cláudia Cristina Leal dos Santos Neto (Hospital Geral de Santo António); Neto C., Coutinho R.,Teles A., Costa V., Silva I., Lopes A., Oliva T., Norton L. (IPO FG-Porto)

Objectivo: Avaliação de factores prognósticos na sobrevida livre de doença e sobrevida global em cri-anças com LLA.Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com idade <16 anos com o diagnóstico de LAL,classificação L1/L2 de FAB, incluídos no protocolo de tratamento 58951 da EORTC durante o períodocompreendido entre Junho de 1996 e Dezembro de 2006.As variáveis dependentes foram sobrevida livre sem doença (SLD) e sobrevida global (SG).No sentido de determinar a influência das diferentes variáveis no prognóstico, procedeu-se a análiseestatística, usando a metodologia de Kaplan-Meier, regressão logística ou teste de Breslow, quandoaplicável. P <0.05 foi considerado estatisticamente significativo.Resultados: Foi incluído um total de 112 doentes. A idade média foi 6,8 anos e verificou-se predomíniodo sexo masculino (relação feminino:masculino: 0.8:1). Hiperleucocitose> 100 ×109/l no diagnóstico foiencontrada em 12,5% dos casos. A imunofenotipagem permitiu a identificação de LAL da linhagem Bem 82%. Foram efectuados estudos genéticos em 71 doentes: índice de ADN> 1,16 em 24%,hiperdiploidia em 34%. O estudo molecular foi possível em 88 doentes: 69,3% sem alterações, rearran-jo TEL/AML1-22,7%, BCR/ABL-2,3%, MLL/AF4-4,5% e E2A/PBX-1,1%. Verificou-se boa resposta à pré-fase(<1 ×109/l blastos no dia 8 de tratamento) em 86%. Dezasseis doentes recaíram (14,3%). A SLD e SG aos5 anos foram respectivamente 81% e 85%. Na análise variável, não foram estatisticamente significativaspara a SLD e SG as variáveis: idade, sexo e resposta à préfase (quando tratados segundo o grupo de altorisco). No entanto, crianças com contagem leucocitária> 100 ×109/l (p=0,013) e LLA linhagem T (p=0,0006) tiveram menor taxa de SG (respectivamente 48% e 63%), mesmo com tratamento adaptado, deacordo com o protocolo.Conclusão: Na amostra de 112 doentes com um tempo médio de seguimento de 30 meses, a SLD e SGaos 5 anos foi respectivamente de 81% e 85%. Os factores que afectaram adversamente o prognósticoforam a contagem leucocitária no diagnóstico e o subtipo linhagem T.

Bibliografia:1. Pui H. et col. Childhood Acute Lymphoblastica Leukemia. Oncologist 1997; 2: 374-380.2. Friedmann A. et col. The role of prognostic features in the treatment of Childhood AcuteLymphoblastica Leukemia. Oncologist 2000;5: 321-328.3. Pui H. et col. Childhood and Adolescent Lymphoid and Myeloid Leukemia. Hematology 2004:118-145.


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DÉFICES PROTEICOS DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA EM DOENTES COMESFEROCITOSE HEREDITÁRIA DA REGIÃO NORTE DE PORTUGAL

Autores: Susana Rocha (Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto); Luís Belo (Faculdade de Farmáciae IBMC da Universidade do Porto); Elisabeth Bayer Castro (Faculdade de Farmácia e IBMC da Universidade doPorto); Petronila Rocha-Pereira (Centro de Investigação emCiências da Saúde daUniversidade da Beira Interior);Fátima Ferreira (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de S. João); Esmeralda Cleto (Serviço de Pediatria,Unidade de Hematologia Pediátrica, Hospital Geral Santo António); José Barbot (Serviço de Hematologia,Hospital de Crianças Maria Pia); Alexandre Quintanilha (Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar e IBMCda Universidade do Porto); Alice Santos-Silva (Faculdade de Farmácia e IBMC da Universidade do Porto)

A Esferocitose Hereditária (EH) é a anemia hemolítica hereditária mais comum em indivíduos deascendência norte-europeia. Mutações em diversos genes que codificam algumas das proteínas damembrana eritrocitária – espectrina, anquirina, banda 3 e proteína 4.2 – estão na origem da EH, deter-minando modificações na composição proteica da membrana.O objectivo deste trabalho é a avaliação da prevalência de cada deficiência proteica em doentes por-tugueses com EH.Foram estudadas 63 famílias da região Norte de Portugal, englobando um total de 126 indivíduos diag-nosticados com EH através de testes de rastreio despiste padronizados (1). A identificação e quantifi-cação de défices proteicos foram executadas através de técnicas padronizadas de electroforese de pro-teínas da membrana eritrocitária (2).Das 63 famílias estudadas, 40 (63%), 15 (24%), 7 (11%) e 1 (2%) apresentaram, respectivamente, defi-ciências proteicas em banda 3, anquirina, espectrina e proteína 4.2.Em síntese, os nossos resultados estão de acordo com o que está descrito para a população deascendência norte-europeia, onde as alterações nas proteínas anquirina e banda 3 se apresentamcomo as causas maioritárias de EH; no entanto, na população da região Norte de Portugal é a proteínabanda 3 a que apresenta maior prevalência.

Agradecimentos: Este estudo foi financiado em parte por uma bolsa de doutoramento(SFRH/BD/22442/2005) atribuída a S. Rocha pela FCT e FSE.

1) Bolton-Maggs, P.H.B.; Stevens, R.F.; Dodd, N.J.; Lamont, G.; Tittensor, P.; King, M.J. Guidelines for thediagnosis and management of hereditary spherocytosis. Br J Haematol. 126:455-474; 2004.2) Rocha, S.; Rebelo, I.; Costa, E.; Catarino, C.; Belo, L.; Castro, E.M.B.; Cabeda, J.M.; Barbot, J.; Quintanilha,A.; Santos-Silva, A. Protein deficiency balance as a predictor of clinical outcome inhereditary spherocy-tosis. Eur. J. Haematol. 74:374-380; 2005.


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ERITROLEUCEMIA: CARACTERIZAÇÃO E EVOLUÇÃO CLÍNICAEXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)

Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis, A Mayoralas, R Moreno, F Jacinto, B Gomez, M J Costa,C Lopes, G Esteves, F Lourenço, C Martins, J Lacerda, L Guerra, J Raposo, J Fajardo, J Alves do Carmo,J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)

Introdução: A eritroleucemia (leucemia mieloblástica aguda–lma-M6 da classificação FAB) com-preende um grupo heterogéneo de patologias, que inclui leucemias secundárias, com displasia multil-inhagem e as raríssimas eritroleucemias puras (linhagem apenas eritroide, M6b), que contribuem, jun-tamente com a idade (>60 anos) da maioria dos doentes, para o seu prognóstico reservado.Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos dos doentes admitidos no Serviço com o diag-nóstico de leucemia aguda (la) entre 01/01/97 e 31/12/06, nomeadamente caracterização detalhada dedoentes com lma M6.Resultados: A incidência da lma M6 (8 doentes) foi de 2,78% entre todas as la e de 3,46% entre as lma.A mediana etária foi de 49,5 anos, com uma preponderância feminina de 5:3. Como valores hematológi-cos medianos no diagnóstico, hemoglobina de 6,9g/dL ,2210 leucocitos/mm3, 57500 plaquetas/mm3e LDH de 675 U/L. Na avaliação medular, 7/8 casos apresentavam displasia trilinhagem com hiperplasiaeritroide e características megaloblásticas. A percentagem de eritroblastos variou entre os 50 e os 60%,com número de mieloblastos entre os 22 e os 60%. Em 4 doentes não foi possível avaliar o cariotipo.Dos outros 4, 2 eram normais, 1 com presença de 5q- e 1 complexo. Como antecedentes pessoais, derealçar 1 neoplasia do cólon e 2 AREB-t/AREB-2. A mediana de sobrevida foi de 48 semanas (entre 5 e338 semanas), tendo 5 doentes obtido remissão completa(RC), mas apenas 2 com esquema de 1ªlinha;os outros 3 doentes apresentaram doença resistente ( 2 foram submetidos a transplante de medu-la óssea–tmo–alogénico como terapêutica “salvage”, sem resposta). Dos 5 doentes em RC, 1 faleceuapós indução, 2 mantiveram-se em remissão e foram sujeitos a consolidação com tmo alogénico, e 2recaíram, tendo a doença sido refractária a quimioterapia subsequente. Nestes 5 doentes, a sobrevidalivre de doença foi de 77 semanas (entre 12 e 330 semanas). Uma doente transplantada encontra-seviva e em RC1 (secundária a AREB2, cariotipo 5q-); os restantes 7 faleceram, 2 em RC, por causas nãorelacionadas com a leucemia e 5 com doença refractária.Discussão/Conclusões: Trata-se de uma pequena amostra cuja incidência contudo é similar à descritana literatura, ao inverso da predominância feminina e do perfil etário mais jovem. A percentagem de RCfoi de 62,5%(5/8), no entanto esboçam-se 3 grupos: os resistentes à terapêutica, os que se comportamcomo as restantes lma (excepto M3) e os que se comportam com síndromes mielodisplásicas (5q-, RCpós tmo).Referências: .Park S, Picard F, Dreyfus F – Erythroleukemia: a need for a new deffinition.Leukemia.2002;16(8):1399-1401.


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LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) NÃO BURKITT DO ADULTOTRATADA COM HIPERCVAD

Autores: Fatima Costa, Joana Caldas, Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos-CHLC)

Objectivo: a) avaliar prospectivamente a eficácia e a toxicidade do regime hiperCVAD como tratamen-to de primeira linha da LLA não Burkitt e do linfoma linfoblástico T.Material e métodos: de Fev.03 a Jul.07 foram tratados 62 doentes consecutivos, com idade até 65 anose condições clínicas e sociogeográficas para suportar quimioterapia intensiva de longa duração, comuma pré-indução de dexametasona (DXM) seguida de 4 ciclos A (ciclofosfamida fraccionada, vincristi-na [VCR] doxorrubicina e DXM) e 4 ciclos B (metotrexato [MTX] ácido folínico, citarabina e DXM) realiza-dos alternadamente, com quimioterapia intratecal profiláctica em todos os ciclos (reservando-se aradioterapia para os casos com envolvimento do SNC). Desde 2006 os doentes com t(9;22) recebemimatinib ao longo de todo o tratamento. Prevê-se alotransplante em RC1 nos doentes com t(9;22) out(4,11); todos os restantes recebem durante 3 anos terapêutica de manutenção com mercaptopurina,MTX, VCR e prednisolona.Resultados: são avaliáveis 59 doentes, com idade mediana de 45 anos (15-66) tendo 35% ≥50 anos. Ofenótipo era T em 27% dos casos e havia citogenética desfavorável em 18%. Foi obtida RC em 87% dosdoentes, houve morte na indução em 4% e doença refractária em 8%. Em 51 doentes avaliáveis para aduração da resposta e para a toxicidade, com um recuo mediano de 25 meses, a sobrevivência livre dedoença é de 38% e a sobrevivência global de 33% aos 3 anos. A taxa de recaída é de 37% (2 casos noSNC), sendo na LLA/linfoma T de 35% e nos doentes com t(9;22) ou t(4,11) de 27%. A toxicidade graveé essencialmente infecciosa e associada ao ciclo B, com 11% de mortes em RC.Conclusões: estes achados são totalmente sobreponíveis aos publicados com o regime hiperCVAD nasérie original, apesar de características mais desfavoráveis dos nossos doentes. A taxa de RC é excelente,e parece ser já evidente uma redução significativa das recaídas (nomeadamente nas formas T) em com-paração com o regime que anteriormente usávamos, à custa porém de toxicidade muito elevada.


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RASTREIO DE BETA-TALASSEMIA E VARIANTES DE HEMOGLOBINA NAREGIÃO CENTRO DE PORTUGAL

Autor: Celeste Bento (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra)

As Hemoglobinopatias são as doenças monogénicas hereditárias mais frequentes em todo o Mundo,em particular nas populações Africanas e da bacia do Mediterrâneo. Em Portugal não há dados actual-izados sobre a prevalência das hemoglobinopatias. Tendo em conta o grande afluxo de populações imi-grantes, provenientes de áreas em que a prevalência de Hemoglobinopatias é elevada, se não for feitoum investimento na prevenção, é possível antecipar que, nos próximos anos vai aumentar o número decrianças com formas graves de Hemoglobinopatias. A Circular Normativa nº 18/DSMIA da DGS estab-elece as normas para a prevenção das formas graves de Hemoglobinopatias em Portugal.Objectivos - Com o objectivo de detectar casais de portadores, em risco de terem filhos com formasgraves de Hemoglobinopatias, e sensibilizar os Médicos de Família para a importância da identificaçãode portadores de Hemoglobinopatias na população fértil, realizámos no Serviço de Hematologia doCHC, em estreita colaboração com a ARS do Centro e sob o patrocínio do Programa Saúde XXI, um ras-treio de Hemoglobinopatias na população residente na Região Centro de Portugal.Metodologia - A população alvo do rastreio foram mulheres grávidas e jovens em idade reprodutivadas Consultas de Saúde Materna, Saúde Reprodutiva e Obstetrícia, dos Centros de Saúde eMaternidades. Foram realizadas cerca de 50 acções de formação destinadas a todos os profissionais desaúde em vários Centros de Saúde e Hospitais. O estudo de hemoglobinas foi feito em amostras desangue capilar. As amostras foram colhidas usando o Kit “HbA1c Capillary Collection System” da BioRad,e processadas por HPLC (Variant II; β-thal Short Program – BioRad) (Bento C. et al. 2006).Resultados e Conclusões – Desde 2005 foram rastreadas 19000 amostras tendo-se encontrado umaprevalência de Hemoglobinopatias de 2,1% (281 β-tal minor, 84 Hb S, 4 Hb C, 24 Hb D, 15 Hb Lepore e5 variantes raras de Hb). Foram identificados 9 casais em risco, 3 com gravidez em curso em que foi efec-tuado diagnóstico pré-natal.A análise dos resultados em correlação com os diferentes grupos étnicos, mostra uma elevadaprevalência de portadores de Hemoglobinopatias na população autóctone. A prevalência de hemoglo-binopatias que tinha sido calculada para a Região Centro no rastreio de mancebos efectuado em 1993(M.C. Martins et al.) era de 0,2%.Ficou demonstrada a simplicidade e eficácia da metodologia utilizada e a sua aplicabilidade em ras-treios de grande escala a realizar em locais sem meios para efectuar a colheita de sangue periférico.

Weatherall DJ, Clegg JB: “The Thalassemia Syndromes”. Oxford, UK, Blackwell Scientific, 2001

Martins MC, Olim G, Melo J, Magalhaes HA, Rodrigues MO: “Hereditary anaemias in Portugal:epidemiology, public health significance, and control”. J Med Genet. 1993 Mar; 30(3): 235-9

The use of capillary blood samples in a large scale screening approach for the detection of β-tha-lassemia and hemoglobin variants. C Bento, L Relvas, H Vazão, J Campos, U Rebelo, L Ribeiro,Haematologica 2006;91:1565


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OCLUSÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA COMO PRIMEIRAMANIFESTAÇÃO DE ESTADO PROTROMBÓTICO

Autores: Leticia Julia Matthioli Mateus (Consultório privado); P Matthioli Luís (Hospital de Santa Maria)

Introdução: A oclusão da veia central da retina é uma das causas de amaurose progressiva e total noquadro de algumas doenças sistémicas e de alterações da hemorreologia local.Actualmente, a vitrecto-mia, o controlo da pressão intraocular e a pesquisa e tratamento da etiologia de base são curativos.Caso Clínico: Doente de 38 anos, sexo masculino, raça caucasiana, fumador (15 cigarros/dia por 20anos), sem antecedentes prévios de eventos trombo-embólicos arteriais ou venosos, refere(Janeiro de2004) aparecimento subito de um”flash luminoso” em todo o campo visual do olho direito, provocan-do em poucas horas uma diminuição acentuada da acuidade visual desse olho e cefaleias frontais degrande intensidade.Recorreu a um Serviço de Urgência, tendo efectuado TAC e RMN-CE e das órbitas,que não mostraram qualquer alteração parenquimatosa ou do nervo óptico. Foi então avaliado pelaOftalmologia: acuidade visual do olho direito(OD) - 4/10 e escotoma central; fundoscopia OD edema dodisco óptico, múltiplas hemorragias retinianas.A angiografia retiniana revelou oclusão da veia centralda retina e da artéria cílio-retiniana do globo ocular direito com edema da mácula. Foi medicado comácido acetilsalicílico 100mg/dia po e dorzolamida, sendo seguido em ambulatório.Foram descartadosproblemas cardiovasculares, alterações metabólicas e vasculites.3 meses depois (com 2/10 de acuidadevisual OD), foi submetido a vitrectomia.Um mês depois, a acuidade visual em ambos os olhos passou a10/10.Continua ainda em seguimento oftalmológico apertado.Uma vez estabilizado o quadro oftal-mológico, foi re-iniciada a pesquisa etiológica.Foi detectada homocisteínemia de 21micromol/L (N 0-15) (com ácido fólico de1,5ng/mL e vitamina B12 de 260 pg/mL), proteína C funcional 62% (70-140), fac-tor V 57% (70-150), inibidor do activador do plasminogénio –PAI 17,1 U/dL (0,3-3,5), com TP, aPTT e fib-rinogénio normais (resultados consistentes em 3 amostras diferentes), indicando um estado protrom-bótico essencialmente ligado à parede vascular e uma diminuição da actividade fibrinolítica. Foi med-icado com ácido fólico e vitamina B12 e recomendado a deixar de fumar; verificou-se normalização dahomocisteinemia em 6 meses, que tem mantido, e diminuição do PAI para 5,01 U/dL. Sob seguimentoclínico apertado, não desenvolveu até à data novos fenómenos trombo-embólicos.Discussão/Conclusão: A oclusão da veia central da retina é rara como 1ª manifestação de um estadoprotrombótico. Por outro lado, sendo este condicionado principalmente por hiperhomocisteinemia eaumento do PAI, esperar-se-íam fenómenos arteriais e não venosos. Sabendo da probabilidade aumen-tada de re-oclusão, oclusão da veia do olho contralateral, ou de outro evento trombótico, é possivel queo doente necessite de terapêutica anticoagulante.Referências: - Markis, M. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Clinical and LaboratorialHaematology 2000;22:133-143.


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NÓDULOS ESPLÉNICOS EM DOENTE MEDICADO COM CRÓMIO:CASO CLÍNICO

Autores: Sandra Custódio (Hospital São Sebastião), Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); ManuelaBrochado (Hospital São Sebastião)

Relata-se um caso clínico de nódulos esplénicos provocados pelo depósito de crómio.Os nódulos esplénicos podem surgir em diversos contextos, o que dificulta o seu diagnóstico diferen-cial.Estudos mostram que a suplementação oral com crómio ajuda a controlar a diabetes tipo 2 ou a pre-venir o seu aparecimento em indivíduos com predisposição. No entanto a sua utilização não é isenta detoxicidades, uma vez que a exposição a esta substância induz a sua acumulação nos tecidos através dosmacrófagos.Trata-se de um homem de 51 anos, com história de diabetes tipo 2, medicado cronicamente comcrómio desde 2005 que, no decurso do estudo de litíase das vias biliares, realiza TC abdominal(30/08/2006), reveladora de “aumento das dimensões do baço, com múltiplas lesões arredondadashipodensas e hipovasculares, com dimensões até 1,2 cm”. Encontra-se assintomático. Analiticamente,apresenta hemograma, bioquímica, electroforese das proteínas, e serologias víricas sem alterações rel-evantes. Uma vez que este tipo de nódulos pode corresponder a uma doença infiltrativa, ou maisprovavelmente a linfoma não Hodgkin (LNH), é proposta ao doente a realização de esplenectomia, querecusa sucessivamente. Após a auto-suspensão da toma de crómio oral, em Dezembro de 2006 realizaecografia de controle que mostra “heterogeneidade do baço, sem formações nodulares”. Em Fevereirode 2007 faz nova ecografia abdominal que “não evidencia a nível esplénico formações nodulares bemdelimitadas.” O doente tem alta da consulta de Hematologia, ficando em vigilância em consultas com oseu médico assistente.Este caso clínico alerta para a dificuldade do diagnóstico diferencial da etiologia de nódulos esplénicos.Embora correspondam normalmente a patologias bem conhecidas, tais como, doenças infiltrativasbenignas ou LNH, surgem alguns casos raros, em que o tratamento e a sua história natural são muitodistintas. Neste caso concreto, bastou a suspensão do tratamento com crómio para a remissão comple-ta das lesões nodulares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1- Compérat, Eva et al. “Archives of Pathology and Laboratory Medicine” Jun-2007; 131; 965-969.2- Munichor M et al. “Acta Cytologica” Mar/Abr-2003; 47 (2); 270-274.3- Camner, Per et al. “Environmental Health Perspectives”, 1992; 97; 185-188.4- Peter C. Grevatt et al. “Toxicological Review of hexavalent chromium”; Ago-1998.


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MOLECULAR MONITORING AND DETECTION OF BCR-ABL MUTATIONS INIMATINIB TREATED CML PATIENTS

Autores: Diamond J, Martins M J, Tomé M J, Domingos R, Abecasis M, Parreira A, Silva M G, (IPO - Lisboa)

Backgroung: BCR-ABL kinase domain mutations constitute the leading cause of resistance in CMLpatients treated with imatinib (IM). Detection of BCR-ABL mutations during the course of imatinib ther-apy may aid in risk stratification as well as in determining optimal individual therapeutic strategies.Methods: Screening of BCR-ABL mutations was performed by direct sequencing of the tyrosine kinasedomain. We analysed peripheral blood samples from 32 CML patients (pts, 18M/14F), diagnosed withCML from June 1999 to February 2007, treated with IM (400-600mg/d) and presenting either clinical,cytogenetical resistance or molecular progression. Progression has been defined as a loss of any previ-ous response, progression to a more advanced phase or a ≥ 2-fold increase in BCR-ABL/ABL ratio con-firmed on 2 assessments 3 months (mo) apart. The median duration of IM treatment was 33,2 mo (range1,6 - 66,6); 12 pts had received IFN prior to IM (median duration 18 mo, range 2-62), 5 pts underwentBMT before starting IM and 15 pts received IM as first line therapy.Results: Twenty-six pts (16M/10F, median age 49, range 78-14) had no mutations after a rise in BCR-ABL/ABL ratio was observed: 12 pts ≥ 2-fold; 9 pts 3 to 6-fold and 5 pts 10-fold. Six of these 32 pts (19%)(2M/4F, median age 62, range 37-72) harboured mutations: F317L (IM binding site), E255V, M244V (p-loop), M351T, E459K (c-terminal lobe) and 1 patient had two mutant clones L387M (++) (activationloop) and D276G (+) (biding site). At mutation (mut) discovery 5 pts were in chronic phase and 1 pt inaccelerated phase. Two of the mutated pts received IFN prior to IM, 1 pt was transplanted before IM and3 started IM as first line therapy. Mutation screening was performed after detection of a 2-fold rise inBCR-ABL/ABL ratio in 1 pt (mut F317L), a 5-fold rise in 1 pt (mut M351T), a 10-fold rise in 3 pts (mutE459K, M244V, E255V) and a 20-fold rise in another pt (2 mutated clones, one predominant, L387M, anda minor clone D276G). All but one pt (mut M244V), that was lost to follow-up after mutation discovery,received dasatinib (median treatment duration 8,9 mo, range 2,8 – 13,2); two of these pts achieved aCCyR at 0,8 mo (E459K) and 3,8 mo (E255V) after starting dasatinib and MMR after 2.5 and 3.8 morespectively; the BCR-ABL/ABL ratio in other 2 pts remains presistently high (M351T-15%, follow-up 8.7mo and L387M (++) D276G (+)-100%, follow-up 2.9 mo) and the pt with F317L mut, that confers inter-mediate resistance to dasatinib1, died shortly after therapy was inicited (BCR-ABL/ABL ratio 100%).Summary and conclusions: The frequency of BCR-ABL mutations in resistant pts was reported torange from 42% to 90%2, 3, depending on the methodology of detection, the definition of resistance,and the phase of the disease. Since we used a very strict definition of molecular progression, the lowerfrequency of mutations observed (19%) was expected and the detection of only one mutated pt out of18 pts with a 2 to 4-fold rise in BCR-ABL/ABL transcripts suggests that a more realistic criterion to trig-ger mutation analysis, in our setting, would be a rise of at least 5-fold in the BCR-ABL/control gene ratio,confirmed by more than 1 test. Once established the magnitude of increase that can be designated“sig-nificant”, regular RQ-PCR monitoring and screening for BCR-ABL mutations clearly may help to developa rational treatment decision4.

References1. Nicolini F et al., Leuk Res 31(6):865-8, 2007.2. Hochhaus A, La Rosée P, Leukemia 18: 1321-31, 2004.3. Shah NP, Nicoll JM, Nagar B, et al. Cancer Cell 2: 117-125, 2002.


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ESTUDO DA FUNÇÃO DO GENE HGF NA PATOGENIA DA LEUCEMIAAGUDA PROMIELOCÍTICA

Autores: Andreia Guardado Aires (Centro Investication del Cancer), Gutiérrez N C, Chillón M C, Ocio E M,Maiso P, Tabera S, Delgado M, González M B, San Miguel J F (Servicio de Hematología, Hospital Universitariode Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de Salamanca, España)

Introdução: A análise da expressão génica demonstrou que o factor de crescimento hepatocítico (HGF)apresenta uma expressão significativamente aumentada exclusivamente em leucemias promielocíticas(LAP), relativamente aos outros subtipos de leucemias mieloblásticas.Material e métodos: Os ensaios realizaram-se sobre a linha celular NB4. Para silenciar HGF utilizaram-se os siRNAs “ON TARGET plus SMARTpool” (Dharmacon) e o sistema de nucleofecção de Amaxa. O nívelde silenciamento alcançado examinou-se mediante RT-PCR quantitativa (Taqman). As repercussões dosilenciamento do gene HGF sobre o transcriptoma avaliaram-se mediante microarrays de expressão(Affymetrix).Resultados: O silenciamento máximo do gene HGF conseguiu-se às 6h: observou-se uma reduçao naexpressão de HGF superior a 90%. O silencimento de HGF provocou alterações na expressão de 82genes: a maioria destes tem funções relacionadas com a proliferação celular, a gênese do cancro e odesenvolvimento do sistema hematopoiético. Dezessete dos genes desregulados formam parte dasvias biológicas nas quais participa HGF: destacam-se THBS1, RHOQ, CXCL2 e FOSL2.Conclusões: O bloqueio da acção de HGF nos blastos da LAP origina alterações na expressão de genesrelacionados com o desenvolvimento tumoral.

Referências bibliográficas:Gutiérrez NC et al, Leukemia (2005) 19, 402-409Valk PJM et al, N Engl J Med (2004) 350; 16


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NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NA SINDROME MIELODISPLÁSICA

Autores: Ana Oliveira (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Diana Moreira (Departamento deBiologia, Universidade de Aveiro); Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra,CIMAGO); Silvia Neves (Centro de Neurociências e Biologia Celular (CNC), Coimbra); Vera Alves (Faculdade deMedicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); MaríliaDourado (Faculdade deMedicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO); Ana Bela Sarmento Ribeiro (Faculdadede Medicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO; CNC); L. Mesquita (Faculdade de Medicina, Universidade deCoimbra); H. Breda Coimbra (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, CIMAGO)

A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterógeneo de doenças da célula hematopoiéticapluripotencial caracterizadas por displasia, hematopoiese ineficaz e potencial risco de evolução paraLeucemia Mieloblástica Aguda (LMA). Os mecanismos envolvidos na patogénese desta doença sãomúltiplos e complexos afectando a célula pluripotencial em várias etapas, originando alterações naproliferação, diferenciação e apoptose das células do sistema hematopoiético. Por outro lado o trata-mento destas doenças envolve quimioterapia de alta dose/transplante, cuja toxicidade é elevada e osefeitos secundários são complicações frequentes.O conhecimento das vias de sinalização e dos mecanismos genéticos e epigenéticos envolvidos nestaspatologias tem permitido o desenvolvimento de novos fármacos dirigidos ao defeito causal, com maiorespecificidade para a célula tumoral e portanto menor toxicidade (4). Apesar de múltiplas tentativaspara explicar os mecanismos moleculares da SMD, pouco se sabe sobre a patogénese do passo promo-tor ou do estadio inicial. Uma das principais vias responsável pela patogénese da SMD e leucemias é avia de sinalização do gene RAS, que envolve os receptores de tirosina cinase (RTKs), incluindo o FLT3, eas proteínas RAS. Mutações no gene ras em doentes com SMD (10 a 15%) têm sido associadas a piorprognóstico e risco de evolução para LMA. Por outro lado muitas das proteínas envolvidas na normalproliferação, diferenciação e morte celular são degradadas por uma via proteolítica conhecida por viada ubiquitina-proteasoma.Estudos preliminares em patologias hemato-oncológicas apontam os inibidores da enzima farnesil-transferase (IFTs) e os inibidores do proteasoma (IPs) como terapêuticas promissoras, com respostaclínica satisfatória e baixa toxicidade. Os IFTs são fármacos que bloqueiam a ligação de um grupo far-nesil ao terminal carboxílico da proteína RAS, impedindo-a deste modo a transdução de sinal prolifer-ativo, enquanto os IPs ao inibirem a degradação de proteinas, podem entre outros, aumentar os níveisde moléculas apopóticas. No entanto a acção terapêutica isolada ou combinada destes fármacos naSMD está pouco estudada.Neste sentido, pretende-se com este trabalho avaliar a eficácia terapêutica de novos fármacos,nomeadamente os IFTs e os IPs em células de SMD isoladamente ou em associação terapêutica.Para o efeito, células obtidas de um doente com Anemia Refractaria com Excesso de Blastos (AREB), ascélulas F36P, foram mantidas em cultura e tratadas com várias concentrações de α-HFPA (IFT) isolada-mente e/ou em associação com MG262 (inibidor do proteasoma). O efeito destes tratamentos na via-bilidade celular foi avaliado pela capacidade de exclusão de um corante vital, o azul de tripano. O tipode morte celular foi avaliado por microscopia óptica e por citometria de fluxo recorrendo à dupla mar-cação com anexina V e iodeto de propídeo. Para avaliar alguns dos mecanismos envolvidos na citotox-icidade avaliou-se por citometria de fluxo os conjugados de ubiquitina, a expressão de proteínas mod-uladoras da apoptose, nomeadamente as proteinas Bax e Bcl2, e envolvidas na proliferação celular,como a ciclina D1. A identificação de mutações no gene Ras (N-Ras, K-Ras e H-RAS) foi realizada porsequenciação.Os resultados obtidos demonstram que α-HFPA e o MG262 induzem diminuição da densidade e viabil-idade celular, em monoterapia, de um modo dependente da dose e do tempo de exposição

(IC50 α-HFPA ±125 μM; IC50 MG262 ±100 nM), induzindo morte celular por apoptose. O efeito citotóxico


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poderá estar associado com o aumento da expressão de Bax, e o efeito antiproliferativo peladiminuição da ciclina D1. As associações de IFT e MG262 não demonstraram efeito sinérgico nascondições testadas. Por outro lado, a eficácia do α-HFPA mostrou-se independente da existência demutações no gene RAS, uma vez que linha celular em estudo não apresenta mutações em qualquer dassuas formas, N-Ras, K-Ras ou H-Ras.Os resultados preliminares sugerem que os IFTs e os IPs poderão constituir novas abordagens terapêu-ticas na SMD. Assim, os estudos moleculares na SMD podem clarificar a patogénese molecular destapatologia melhorando as opções terapêuticas actuais.

References1-Mufti GJ. Pathobiology, classification and diagnosis of myelodysplasic syndromes.Best Practice andRes Clin Haematol, 2004, vol.17 (4):543-557.2-Nishino HT, et al. Myelodysplastic Syndromes. Clinicopathologic Features, Pathobiology, andMolecular Pathogenesis.Arch Pathol Lab Med. 2005, 129:1299–1310.3- Emanuela Barletta et al.. Ras gene mutations in patients with acute myeloid leukaemia and exposureto chemical agents. Carcinogenesis 2004, Vol. 25, No. 5: 749-755.4- Bertrand, L et all ( 2000) : Protéasome et hémopathies malignes. Morphologie, vol. 84, nº 265, pp 39-43.5- Soligo, D et al (2000) : The apoptogenis response of human myeloide leukaemia cell lines and of nor-mal and malignant haematopoitic progenitor cells to the proteosome inhibitor PSI. Br. J. Haem., nº 113,pp 126-135.


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DIMINUIÇÃO ESTÁVEL DA EXPRESSÃO GENÉTICA DO XIAP POR RNAIAUMENTA A SENSIBILIDADE DE CÉLULAS DA LINHA CELULAR K562 ÀDOXORRUBICINA MAS NÃO À CITARABINA

Autores: Hugo Seca (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular daUniversidade do Porto, Porto, Portugal); Liliana Santos (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologiae Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade doPorto, Porto, Portugal); Raquel T. Lima (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e ImunologiaMolecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do Porto, Porto,Portugal); J. E. Guimarães (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular daUniversidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade do Porto, Porto, Portugal /Hospital S .João, Porto, Portugal); Clara Sambade (Cancer Biology Group, IPATIMUP - Instituto de Patologia eImunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Faculdade de Ciências da Universidade doPorto, Porto, Portugal); M. Helena Vasconcelos (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia eImunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade deFarmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal)

A diminuição da expressão genética pela tecnologia antisense ou pela tecnologia de RNA de interfer-ência (RNAi) com siRNAs, permite validar a relevância de moléculas modeladoras da apoptose naresistência farmacológica, por permitir comparar o efeito de fármacos em células com expressão nor-mal dessas moléculas e em células com essa expressão diminuída. No entanto, é frequente existir algu-ma toxicidade inerente ao processo de transfecção celular com siRNAs, o que dificulta por vezes a inter-pretação dos resultados. É possível tentar ultrapassar esse efeito obtendo células com expressão con-tínua de siRNAs, por clonagem de shRNAs em vectores apropriados, transfecção das células com essesvectores e selecção das células transfectadas com antibióticos apropriados.O XIAP é uma proteína anti-apoptótica que participa na resistência farmacológica a alguns fármacos,em alguns tipos de tumores. Nomeadamente, o nosso grupo demonstrou recentemente que adiminuição da expressão do XIAP com oligonucleotídeos antisense melhorava a sensibilidade de célu-las duma linha celular de leucemia mielóide crónica em fase blástica (K562) ao etoposídeo e à doxorru-bicina (1).Os objectivos do presente trabalho foram: i) obter uma linha celular “derivada” da K562 com diminuiçãoestável da expressão do XIAP mediante a transfecção de um vector com shRNA (K562-pSilencerXIAP);ii) verificar se a linha celular K562-pSilencerXIAP era mais sensível à doxorrubicina e à citarabina do quea linha celular K562-pSilencerControlo.Foram utilizados os vectores pSilencer para clonar o shRNA para o XIAP (pSilencerXIAP) e um shRNAcontrolo (pSilencerControlo); as sequências clonadas foram verificadas mediante amplificação dos vec-tores seguida de sequenciação. Nas células estáveis obtidas após transfecção e selecção apropriada, osníveis de XIAP foram analisados por Western Blot para confirmação da diminuição da sua expressão nascélulas K562-pSilencerXIAP. As células estáveis foram tratadas com várias concentrações de doxorrubic-ina ou citarabina, ou com os respectivos veículos. A viabilidade celular foi verificada 48h após tratamen-to com os fármacos, pelo ensaio de exclusão de azul de tripano. Os níveis proteicos de XIAP, pró-cas-pase 3 e PARP foram verificados por Western Blot e os níveis de morte celular programada pelo ensaiode TUNEL.Os nossos resultados demonstraram a correcta inserção do shRNA para o XIAP no vector pSilencer e adiminuição estável, embora moderada, da expressão de XIAP nas células transfectadas com o referidovector. Adicionalmente, os resultados obtidos demonstraram que a diminuição estável do XIAP aumen-ta a sensibilidade das células (K562-pSilencerXIAP) à doxorrubicina por morte celular programada, masnão confere maior susceptibilidade à morte celular programada induzida pela citarabina. A discrepân-


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cia entre os resultados obtidos (no tratamento das células) com doxorrubicina versus citarabina poderesultar de diferentes mecanismos de acção dos fármacos (2).

(1) Lima RT et al. (2006) J. Chemother.,18(1):98-102(2) Maier S et al. (2006) Apoptosis,11:427-440

Os autores agradecem o financiamento da Associação Portuguesa Contra a Leucemia (APCL) e daNovartis Oncology Portugal.


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LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA COM T (11;17) ASSOCIADAA SARCOMA DE KAPOSI – CASO CLÍNICO

Autores: P. Olim; E. Cortesão; S. Almeida; A. I. Espadana (Serviço de Hematologia Clínica dos HUC)

A LPA (Leucemia Promielocítica Aguda) corresponde a 10 a 15% das Leucemias Agudas Mieloblásticas(LAM), sendo caracterizada, na sua apresentação clássica, pela presença de promielócitos atípicos gran-ulosos, na medula óssea e sangue periférico, e pela associação de coagulopatia e diátese hemorrágica.Este tipo de leucemia (LAM - M3 de acordo com a classificação FAB) está associada em 90% à t (15;17)(q22;q21), que resulta na fusão dos genes PML (promyelocitic leukemia) e o RARA (retinoic acid recep-tor), com síntese de proteína importante na sua génese. Em cerca de 2% dos casos a proteína de fusãoé resultado de translocações alternativas: t (11;17) (q23;q21), t (5;17) (q35;q21), t (11;17) (q13;q21) e t(17;17) (q11;q21), em que o RARA se funde com outro gene diferente do PML, como o PLZF(promye-locitic leukemia zinc finger), NPM (nucleophosmin), NuMA (nuclear mitotic apparatus) e STAT 5b (signaltransducer), respectivamente.Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino de 72 anos de idade com LAM diagnosticada emOutubro de 2004, de difícil caracterização com t (11;17) (q34;q21) em 7 mitoses, 18% de promielócitose PML-RARA negativo por RT-PCR, PDF 14,7 ug/ml e LDH 249 U/L. Foi tratado como LAM – M3 obten-do-se Remissão Completa medular e citogenética.Em Abril de 2007, a coincidir com o terminus da terapêutica de manutenção, o doente apresenta múlti-plos infiltrados cutâneos violáceos confluentes, cuja biópsia foi compatível com Sarcoma de Kaposi(SK). Nessa altura, existe leucopenia e a medula evidencia recidiva com infiltração de blastos imaturoscom evolução para mastócitos, com translocação t (11;17) (q23;q21) e 10% de promielócitos.A translocação t (11;17) está associada a LPA de clínica invulgar, intermédia entre M2 e M3, com máresposta à terapêutica convencional das M3 e consequentemente pior prognóstico.O aparecimento de SK em doente HIV negativo, após LPA em parceria com a idade e imunossupressãorelacionada com a terapêutica, poderá ter desempenhado papel fulcral na activação do HHV - 8 latente.

Referências Bibliográficas: Degos, L.; Linch, D.; Löwenberg, B. – Malignant Hematology, 2nd ed, 2005,Taylor & Francis, 657-665. Licth JD, e al. – Clinical and molecular characterization of a rare syndrome ofacute promyelocytic leukemia associated with translocation (11;17). Blood.1995 Feb 15;85(4):1083-94.Fossati S, et al. – Human immunodeficiency vírus negative Kaposi sarcoma and lymphoproliferative dis-orders. Cancer. 1999 Apr 1;85(7):1611-5.


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MOLECULAR CHARACTERIZATION OF THE MLL-SEPT6 FUSION GENE INACUTE MYELOID LEUKEMIA: IDENTIFICATION OF NOVEL FUSIONTRANSCRIPTS AND CLONING OF GENOMIC BREAKPOINT JUNCTIONS

Autores: Nuno Cerveira (Instituto Português de Oncologia);Joana Santos (IPO - Porto); Manuela Pinheiro (IPO- Porto); Susana Bizarro (IPO - Porto); Cecília Correia (IPO - Porto); Susana Lisboa (IPO - Porto); Ana Sá Lopes(IPO - Porto); Manuel R. Teixeira (IPO - Porto)

Introduction: Abnormalities of 11q23 involving the MLL gene are found in several hematologicalmalignancies, including acute lymphoblastic leukemia (ALL) and acute myeloid leukemia (AML) (1). Todate, 71 different chromosome bands were described in rearrangements involving 11q23 and about 50fusion genes have been cloned (1). One of them, SEPT6, belongs to an evolutionarily conserved familyof genes, the septins, with 13 members identified to date, and with five already described as MLL fusionpartners (SEPT2, SEPT5, SEPT6, SEPT9, and SEPT11) (2). In this work we have characterized at the RNAand DNA level the breakpoints junctions of MLL-SEPT6 positive cases.Material and Methods: Cytogenetics, Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) and molecular studies(RT-PCR, Nested–PCR and sequencing analyses) were used to characterize at both the RNA and DNAlevels three patients with a diagnosis of AML.Results: The three AML cases studied showed cytogenetic evidence of a rearrangement between11q23 and Xq24. FISH analysis suggested in all cases a break in the MLL gene and RT-PCR followed bysequencing analysis lead to the identification of MLL-SEPT6 fusions transcripts in all cases, including anovel MLL-SEPT6 fusion and several alternative splicing variants. The cloning of the genomic DNAbreakpoint junctions revealed the same breakpoint junction in two of the cases, suggesting a possiblehot-spot for recombination events.Conclusion: We have characterized at both the RNA and DNA level the MLL-SEPT6 rearrangement inthree patients with AML. A more detailed characterization of septin functions may contribute to a bet-ter understanding of MLL-mediated leukemogenesis. References (1) Huret JL (2005). http://www.info-biogen.fr/services/chromcancer/Genes/MLL.html. (2) Hall PA and Russell SE (2004) J Pathol, 204, 489-505. (3) Cerveira N et al (2006) Oncogene, 25, 6147-6152.


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ANÁLISE RETROSPECTIVA DO DOSEAMENTO DE CADEIAS LEVES LIVRESNO SORO EM 311 DOENTES

Autores: Fernanda Trigo3, Cristina Guimarães1, Abilia Bodas1, Armando Teixeira Pinto2, José EduardoGuimarães3 V(1 Serviço de Imunologia Hospital S. João, Porto; 2 Serviço de Estatistica do Hospital S. João, Porto;3 Serviço de Hematologia Clínica do Hospital S. João, Porto)

Introdução: A literatura recente sobre Mieloma Múltiplo (MM) refere que o doseamento de cadeiasleves livres (Free light chains - FLC) no soro tem utilidade, sendo um dos parâmetros para quantificaçãoda massa tumoral ao diagnóstico e marcador de doença no seguimento desta patologia. Segundo oInternational Myeloma Working Group Uniform Response Criteria, deverá também ser incluído na avali-ação da resposta à terapêutica. Contudo, este teste não deve ser usado para avaliar a resposta nosdoentes com níveis de proteína M mensuráveis no soro ou urina. É ainda, de especial importância noestudo e seguimento do MM não secretor.

Objectivos: Foram analisados os resultados de amostras registadas no laboratório para esclarecimen-to de possível gamapatia, onde pretendemos avaliar a utilidade do doseamento de FLC e seu ratio e dosparâmetros clássicos de caracterização de gamapatia (imunofixação, doseamentos de imunoglobuli-nas, cadeias leves totais e seu ratio).

Material/Métodos: Realizámos um estudo retrospectivo dos pedidos efectuados ao Laboratório entreJunho de 2005 e Junho de 2007. Incluímos no nosso estudo todas as amostras que cumpriam simul-taneamente os seguintes critérios: existência de pedido de doseamento de imunoglobulinas (A, G, M),de cadeias leves totais kappa e lambda, de imunofixação no soro e de doseamento de FLC no soro. Osdoseamentos séricos de imunoglobulinas, cadeia leves totais foram efectuados por nefelometria(Dade-Behring BNII) com reagentes Dade-Behring. O doseamento de FLC foi efectuado com reagentesBinding Site por nefelometria (Dade-Behring BNII). A imunofixação foi executada no equipamentoHydrasys (Sebia). A análise estatística foi efectuada no SPSS® para Windows ver. 15. Calculamos a pro-porção de concordância entre a IMF e o ratio kappa livre/lambda livre. Calculamos ainda a sensibili-dade e especificidade do ratio kappa total/lambda total na identificação de IMF positiva e negativa. Osintervalos de referência utilizados para os ratios kappa livre/lambda livre e kappa total/lambda totalforam [0.26 ; 1.65] e [1.35 ; 2.65], respectivamente.

Resultados: Dos 311 doentes estudados, 235 apresentavam ausência de gamapatia monoclonal,definida por perfil electroforético revelando inexistência de banda com características de monoclonal-idade. Das 53 IMF solicitadas por suspeita de MM apenas 51% tiveram resultado positivo, confirmandoa presença de gamapatia monoclonal. Das 41 IMF solicitadas por suspeita de MGUS, 66% confirmaramo diagnóstico.A sensibilidade e especificidade do ratio kappa total/lambda total para identificação de IMF positiva ounegativa, foi 70% e 91%, respectivamente e uma concordância global de 86%.Em 215 (70%) doentes os resultados da IMF e do ratio kappa livre/lambda livre foram concordantes. Noentanto, 32% das IMF negativas revelaram valores alterados do ratio kappa livre/lambda livre. Destesdoentes (com IMF negativo mas com valores alterados do ratio kappa livre/lambda livre), 18% tiveramdiagnóstico de insuficiência renal, 13% de LLC ou LNH, 9% de MGUS, 7% de MM e 3% de amiloidose. Osrestantes 50% foram diagnosticados com outras patologias sem discrasia linfoplasmocitária.

Conclusão: Este estudo reforça a vantagem da utilização do doseamento de cadeias leves livres no soroconcomitantemente com os métodos clássicos de diagnóstico e follow up de gamapatias (IMF), já que


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uma percentagem não despicienda de doentes com IMF negativa mostra ratio cadeias kappa/lambdalivres anormal.Bibliografia:- Katzmann JA, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, Kyle RA. Serum Reference Intervalsand Diagnostic Ranges for Free κ and Free λ Immunoglobulin Light chains: Relative Sensitivity forDetection of Monoclonal Light Chains. Clin Chem 2002; 48: 1437-1444.

- Katzmann J, Abraham RS, Dispenzieri A, Lust JA, Kyle RA. Diagnostic performance of quantitativeKappa and Lambda Free Light Chain Assays in Clinical Practice. Clin Chem 2005; 51: 878-881.

- RajKumar SV, Kyle RA, Therneau TM, Melton LJ III, Bradwell AR, Clark RJ, Larson DR, Plevak MF,Dispenzieri A, Katzmann JA. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression inmonoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 2005; 106: 812-817.


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ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS DOENTES COM MIELOMA MÚLTIPLOACTIVO DE 2002-2006 DO CENTRO HOSPITALAR DE TRÁS OS MONTES EALTO DOURO

Autores: Dina Carvalho, Margarida Inácio, Manuel Cunha, Victor Paz

Introdução: o mieloma múltiplo é uma neoplasia de células plasmáticas caracterizada por destruiçãoóssea, insuficiência renal, anemia e hipercalcemia. É uma doença incurável, tratada habitualmente deforma sequencial, com estratégias cuja definição tem em conta entre outros factores, os critérios dedoença activa, a idade e a função renal.

Material e Métodos: analisamos retrospectivamente os dados relativos aos doentes diagnosticadoscom mieloma múltiplo activo entre Janeiro 2002 e Dezembro de 2006 nas Unidades Hospitalares deVila Real e Chaves, actualmente englobados no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro.

Resultados: identificaram-se 35 casos, o que corresponde a 7 casos/ano. Tal como descrito, predomi-nam os homens (22 homens / 13 mulheres). A média da idade ao diagnóstico foi de 70,9 anos, sendoque 10 doentes tinham menos de 65 anos e 25 doentes idade igual ou superior a 65 anos. O tipo deimunoglobulinas encontrado foi: IgG 15, IgA 16, IgD 1, e 3 com cadeias leves. Quanto ao estadiamento,obtivemos os seguintes dados: Salmon Durie (SD) I – 4, II- 4, III- 27 (7 doentes com creatinina >2);Internacional Staging System (ISS) 1 -6, no 2 –13 e no 3-15 doentes. Dos 10 doentes com menos de 65anos, 7 fizeram auto transplante após tratamento com altas doses de dexametasona associados ou nãoa antraciclina. Dos 20 doentes com idade superior ou igual a 65 anos e sem insuficiência renal, 17 foramtratados com Melfalan+Prednisolona, sendo que 12 obtiveram resposta parcial, 2 resposta mínima, 1manteve-se estável e 2 em progressão. Os restantes 10 doentes fizeram dexametasona em altas dosespor terem insuficiência renal ou citopenias. Do total dos doentes 21 necessitaram de fazer tratamentode 2º linha, baseado em esquemas com talidomida. Em Julho de 2007 estavam 22 doentes vivos.

Conclusões: a revisão retrospectiva mostra que do essencial foram cumpridos os protocolos pré-esta-belecidos, com resultados sobreponíveis aos da literatura.

Referências Bibliográficas:1- Robert A. Kyle, M.D., and S. Vicent Rajkumar, M.D., Review Article – Drug Therapy – MyelomaMultiple The New England Journal of Medicine – 2004; 351:1860-732- Smith,A, Wisloff, F, Samson, D. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma2005. Br J Haematol 2006; 132:4103- Palumbo, A, Brighen, S, Caravita, T, et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plusthalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myelo-ma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:825


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AINDA BEM QUE CAIU!...

Autores: Sofia Fraga, Isabel Soares, Paula Azeredo Serviço Pediatria Hospital Garcia de Orta* Com colaboração Serviço Radiologia, Medicina Nuclear, Cirurgia Pediátrica, Consulta Nefrologia Pediatrica doHGO e Laboratório Hematologia Centro Hospitalar de Coimbra

Criança 3 anos previamente “saudável” havendo apenas a salientar nos seus antecedentes pessoais odiagnóstico pré natal de dilatação pielocalicial bilateral. Seguido de forma irregular no Hospital deD. Estefânia, ultima consulta em Abril 2004, com posterior abandono da consulta.Internado no Hospital Garcia de Orta em Outubro 2005 na sequência de queda da própria altura daqual resultou TCE occipital sem perda de conhecimento mas com sonolência e múltiplos episódios devómitos. Dois dias antes do internamento tinha também sofrido queda com TCE frontal sem compli-cações aparentes. Do exame objectivo feito à admissão salientava-se para além da sonolência já referi-da múltiplas equimose nos membros inferiores. Exame neurológico sem sinais focais.Fez TAC-CE que evidenciou “...hematoma sub-dural frontal direito (antigo) e hematoma tenda cerebelo(recente)...”. Perante a discrepância entre a história clínica (queda de pequena altura) e os achados ima-giológicos foram colocadas várias hipóteses diagnósticas (Maus tratos? Défice coagulação?). A investi-gação etiológica evidenciou um marcado prolongamento do aPTT (92,3seg controlo 33seg) com PTnormal, o que motivou estudo mais aprofundado da coagulação do qual se salienta: Factor VIII:C 52%,Factor vW Ag 22%, Factor vW funcional (ristocetina) 5%. A pesquisa inibidores coagulação foi positivabem como o anticoagulante lúpico (positivo forte).Concomitantemente, durante o internamento, constatou-se valores de tensão arterial muito acima doP95 para a idade e sexo. A investigação etiológica desta HTA revelou um síndrome de junção pieloure-tral bilateral com grave lesão do parênquima renal principalmente do rim direito o qual não apresenta-va perfil funcional. O envolvimento de órgãos alvo foi também estudado com fundoscopia a evidenciarhemorragias retinianas bilaterais, ECG e Ecocardigrama com hipertrofia ventricular esquerda.Iniciou terapêutica anti-hipertensiva com propanolol. Sob terapêutica de substituição com Factor vWfoi submetido nefrectomia direita e correcção cirúrgica do síndrome juncional esquerdo, que decor-reram sem complicações.Cinco meses depois apresentava valores tensionais controlados. A reavaliação das provas coagulaçãoevidenciou desaparecimento dos inibidores e a análise de multímetros do Factor de von Willebrand umperfil de DvW tipo 1.

Este caso é na opinião dos autores particularmente interessante pela diversidade de diagnósticos feitosna sequência de uma queda com traumatismo craniano minor.Embora descrito na literatura a existência de inibidores da coagulação secundários a patologia sistémi-ca, esta é relativamente rara na infância.


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VALOR DA MONITORIZAÇÃO MOLECULAR POR PCR EM TEMPO REALDE DOENTES COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA MEDICADOS COMIMATINIB

Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); José CarlosAlmeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Paula Pina Cabral(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Margarida Coucelo (Departamento deHematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Alexandra Estevinho (Departamento de Hematologia.Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Manuela Fortuna (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar deCoimbra, E.P.E); Celeste Bento (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); ManuelaBenedito (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Cristina Menezes(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Isabel Casal (Departamento deHematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Maria Letícia Ribeiro (Departamento de Hematologia.Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)

Introdução:A presença da proteína tirosina-quinase BCR-ABL, sintetizada pelo gene hibrido Bcr-Abl resultante datranslocação recíproca entre os cromossomas 9 e 22, constitui a alteração patogénica primordial naleucemia mielóide crónica (LMC). A acção dos inibidores tirosina-quinase veio permitir um melhor con-trolo da doença e criou a necessidade de uma monitorização mais sensível. A detecção do transcritoBCR-ABL por RT-PCR e a sua quantificação por QPCR são actualmente as formas mais eficazes de avaliara resposta ao tratamento.Objectivo:Avaliar a acuidade diagnóstica e o impacto clínico da monitorização dos níveis de transcrito BCR-ABL em19 doentes com LMC em tratamento com Imatinib.Material e Métodos:Entre Junho de 2006 e Julho de 2007, monitorizámos os níveis de transcrito BCR-ABL em 19 doentes comLMC em fase crónica, seguidos na consulta de Hematologia do CHC: 12 homens e 7 mulheres, com idademediana de 54 anos. Período médio de monitorização: 11 meses (limites: 9 e 13 meses).Considerou-se variação significativa quando ocorreu uma subida superior a 1-log, sustentada em maisdo que 1 determinação, com intervalo de um mês.Procedeu-se à quantificação do transcrito BCR-ABL, utilizando o aparelho 7300 Real Time System daApplied Biosystems e técnicas de RQ-PCR: para o gene de fusão BCR-ABL foi usado o protocolo propos-to pelo “Europe Against Cancer” (EAC) e, para o gene controlo ABL, os protocolos EAC e o utilizado pelogrupo do Hammersmith Hospital (ABL-HS).Resultados:Em 15 doentes observou-se redução ou manutenção dos níveis de transcrito BCR-ABL, apresentandotodos boa resposta ao tratamento com imatinib, actualmente com critérios de resposta molecular major.Observou-se subida do transcrito superior a 1 log em 4 doentes. Num doente verificou-se que o aumen-to do transcrito era devido ao incumprimento da terapêutica e após o reinício desta observou-seredução sustentada do nível do transcrito, mantendo-se em remissão molecular major (RMM). Outrodoente, apesar da subida, manteve critérios de RMM com redução de 4 logs em relação ao valor base, eas determinações subsequentes mostraram tendência de descida.Nos outros 2 doentes o aumento do transcrito foi sustentado e antecedeu a resistência à terapêuticacom Imatinib. A pesquisa de mutações no gene BCR-ABL identificou num destes doentes a mutaçãoL387M, que confere resistência ao imatinib; no outro doente esta pesquisa foi negativa.Conclusão:A avaliação da quantificação do transcrito BCR-ABL em 19 doentes com LMC, durante cerca de 1 ano de


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follow-up, sustenta a importância da monitorização molecular na avaliação de resposta ao tratamentocom Imatinib. A avaliação seriada da quantificação do transcrito é essencial na interpretação dasoscilações observadas. O aumento sustentado no nível do transcrito BCR-ABL em 2 doentes foi um indi-cador precoce do risco de progressão.

Estudo co-financiado pela CIMAGO - Centro de Investigação em Meio Ambiente, Genética e Oncologia.


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LEUCEMIA MEGACARIOBLÁSTICA AGUDA: CARACTERÍSTICAS ECONTROVÉRSIAS – EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO (1997-2006)

Autores: Patricia Isabel Matthioli Pereira Luis (Hospital de Santa Maria); A Mayoralas (Hospital de SantaMaria); R Moreno (Hospital de Santa Maria); F Jacinto (Hospital de Santa Maria); C Martins (Hospital de SantaMaria); F Lourenço (Hospital de SantaMaria); M J Costa (Hospital de SantaMaria); B Gomez (Hospital de SantaMaria); G Esteves (Hospital de Santa Maria); C Lopes (Hospital de Santa Maria); L Guerra (Hospital de SantaMaria); J Raposo (Hospital de SantaMaria); J Fajardo (Hospital de SantaMaria); J Alves do Carmo (Hospital deSanta Maria); J J Gomes d'Oliveira (Hospital de Santa Maria)

Introdução: A leucemia megacarioblástica aguda (leucemia mieloblástica aguda-lma-M7 da classifi-cação de FAB) é uma doença rara com distribuição etária bimodal: em crianças (mais frequente, muitasvezes associada a síndrome de Down) e em adultos (50 anos). A taxa de remissão completa (RC) rondaos 50% com uma sobrevida global(SG) de 4 a 10 meses (10% aos 5 anos) e uma sobrevida livre dedoença (SLD) equivalente.Material e Métodos: Análise retrospectiva de processos dos doentes admitidos no Serviço com o diag-nóstico de leucemia aguda (la) entre 01/01/97 e 31/12/06, nomeadamente caracterização dos doentescom diagnóstico de lma M7(doentes adultos, sem síndrome de Down).Resultados: A incidência (5 doentes) foi de 1,74% entre todas as la e de2,16% entre as lma. A medianaetária foi de 48 anos, sendo a razão masculino:feminino de 4:1. No diagnóstico, apresentavam medianasde hemoglobina de 9,9g/dL, 2370 leucocitos/mm3, 25000 plaquetas/mm3, LDH de 513U/L e uma infil-tração medular por 40% blastos. Como características citológicas destacam-se displasia multinhagem,hipercelularidade e acentuada fibrose reticulínica e colagénica. 4/5 têm cariotipo, sendo 1 normal e osrestantes complexos.2 doentes não tinham antecedentes prévios conhecidos;1 tinha tido exposiçãoambiental a radiações (Ucrânia);1 tinha síndrome de Beals (pseudo-marfan) e também síndromemielodisplásica / mieloproliferativa Phi- diagnosticada 4 meses antes; 1 tinha síndrome auto-imune nãocaracterizado e AREB2 diagnosticada um mês antes. Três doentes apresentavam à altura do diagnósti-co hepatoesplenomegália significativa,1 infiltração cutânea por leucemia (localizada),1 tamponamen-to cardíaco. Nenhum obteve RC com qualquer tipo de quimioterapia utilizado. 4 faleceram com doençaresistente e 1 regressou ao país natal (Ucrânia) em remissão parcial pós-FLAG. A mediana de SG foi de12 semanas.Discussão/Conclusão: Apesar de constituir uma pequena amostra, é importante realçar a falta deresposta à quimioterapia convencional, que não se verificou nos grandes grupos retrospectivos. O car-iotipo complexo em 4 casos, a probabilidade de se tratarem de leucemias secundárias, e nalguns casos,o tempo em que a doença seguiu a sua história natural antes do diagnóstico podem ter condicionadoa falta de resposta. Teoriza-se que a própria histologia da M7 tenha papel na resistência à quimioterapiaconvencional. O transplante de células progenitoras do sangue periférico dará um bom contributocomo consolidação, após obtenção de RC, pois aumenta substancialmente a SG e SLD.Referências: - Pagano L, Pulsoni A, Vignetti M et al – Acute megakaryoblastic leukemia: experience ofGIMEMA trials. Leukemia.2002;16:1622-6.


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AN EBV NEGATIVE BURKITT LYMPHOMA CELL LINE IS LESS SENSITIVETHAN ITS EBV POSITIVE PARENTAL CELL LINE TO ETOPOSIDE ANDDOXORUBICIN BUT PRESENTS SIMILAR SENSITIVITY TO CYTARABINE

Autores: Raquel T. Lima (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia Molecular daUniversidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da Universidade doPorto, Porto, Portugal); Hugo Seca (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e ImunologiaMolecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); Susana Brás (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto dePatologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); M. Inês Castro (Cancer BiologyGroup, IPATIMUP-Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal); DeanFennell (Centre for Cancer Research and Cell Biology, Northern Ireland Cancer Centre, Belfast, Northern Ireland);Paula Soares (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e ImunologiaMolecular daUniversidade doPorto, Porto, Portugal / Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal); Maria São JoséNascimento (Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal /CEQOFFUP- Centro de Estudos de Química Orgânica, Fitoquímica e Farmacologia da Universidade do Porto,Porto, Portugal); M. Helena Vasconcelos (Cancer Biology Group, IPATIMUP-Instituto de Patologia e ImunologiaMolecular da Universidade do Porto, Porto, Portugal / Serviço de Microbiologia, Faculdade de Farmácia daUniversidade do Porto, Porto, Portugal)

Burkitt Lymphoma (BL) has been associated with Epstein-Barr Virus (EBV) infection. BL may betreated with cytotoxic drugs such as etoposide, doxorubicin and cytarabine. In the majority of BL cellsEBV is kept in a latent, not infectious, phase. However, reactivation of EBV is possible following somestimuli, including treatment with doxorubicin, cisplatin, methotrexate and gemcitabine, leading to theproduction of new viral particles and lysis of the cells (1-3).

The aim of this work was to verify how two isogenic cell lines, the Akata EBV negative and itsparental Akata EBV positive, previously established by another group (4, 5), responded to treatmentwith etoposide, doxorubicin or cytarabine. Cell viability was assessed with the Trypan Blue ExclusionAssay. The levels of expression of viral (Zta) and cellular (Bcl-2, PARP and actin) proteins, were analyzedby Western Blot. Apoptosis and proliferation levels were assessed by TUNEL and BrdU incorporationassays, respectively.

The control Akata EBV positive cells had proliferation levels similar to the control Akata EBVnegative cells but consistently higher apoptosis levels. The Akata EBV positive cells showed higher sen-sitivity to doxorubicin and etoposide than the Akata EBV negative cells. However, sensitivity to cytara-bine was similar for both cell lines. Treatment of the EBV positive cells with IC50 concentrations ofetoposide (20nM), doxorubicin (20nM) or cytarabine (0.75µM) resulted in expression of the viral imme-diate early protein Zta, indicating EBV reactivation, which was consistently higher following treatmentwith etoposide or doxorubicin than cytarabine. Both cell lines had an increase in apoptosis levels fol-lowing treatments with 20nM doxorubicin, 20nM etoposide or 0.75µM cytarabine. There was also aclear reduction on the proliferation levels of the EBV positive cells following these drug treatments, butin the EBV negative cells this decrease was only evident after treatment with doxorubicin, although stilllower than in the EBV positive cells.

These results indicate that etoposide, doxorubicin and cytarabine, used in the treatment ofBL, interfere with the life cycle of EBV. Results also indicate that EBV positive cells are more sensitive toetoposide and doxorubicin than EBV negative cells, but respond similarly to cytarabine.

(1) Feng WH et al. (2004) J Natl Cancer Inst 96(22):1691-702.(2) Feng WH et al. (2004) J Virol 78(4):1893-902.


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(3) Hsu CH et al. (2002) Anticancer Res 22(6C):4065-71.(4) Takada and Ono (1989) J Virol 63:445-449(5) Shimizu et al. (1994) JVirol 68:6069-6073

The authors would like to thank Professor Kenzo Takada for the Akata cell lines (EBV- and EBV+). Theywould also like to acknowledge Liliana Santos for technical assistance and the financial support fromUniversidade do Porto, Caixa Geral de Depósitos and CRUP/British Council (Luso-Britânicas IntegratedActions 2007).


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TRANSLOCAÇÃO RARA t(16;21)(q24;q22) – AML1/MTG16 ASSOCIADA AUMA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA APÓS LINFOMA DE BURKITT:CARACTERIZAÇÃO GENÉTICA DO CASO

Autores: M. J. Oliveira1, M. J. Brito2, C. Correia1, I. Salgado1, N. Salgueiro1, A. Torgal1, S. Castedo1.1 - GDPN - Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal; 2 - Serviço de Hematologia do Hospital Pediátrico deCoimbra.

Introdução: As leucemias secundárias representam 10-30% de todas as leucemias mielóides crónicas1e constituem um grupo de doenças que surge após uma mielodisplasia prévia ou exposição a agentestóxicos ambientais ou terapêuticos.As terapias standard para linfomas não-Hodgkin (LNH) estão associadas a um risco aumentado dedesenvolvimento de síndromes mielodisplásicas ou leucemias agudas mieloblásticas secundárias (t-SMD ou t-LAM).Material e Métodos: Apresentamos o caso de um rapaz de 17 anos diagnosticado com Linfoma deBurkitt, tendo cumprido terapêutica segundo regímen C1 (protocolo LMB96). Atingiu remissão na alturaprevista. Dezasseis meses após conclusão do tratamento, foi diagnosticada leucemia aguda mieloblásti-ca, provável LAM-M2. Iniciou quimioterapia segundo protocolo AML 15 (UK MRC), segundo ramo FLAG-IDA. A fase pós-quimioterapia decorreu sem intercorrências.Na caracterização genética do presente caso foram efectuados cariótipo, citogenética molecular (FISH)e RT-PCR em medula óssea, no diagnóstico da neoplasia secundária (t-LAM). Após o 1º ciclo de indução,foram realizados cariótipo e RT-PCR em medula óssea. Foi posteriormente estudada a neoplasia primária(linfoma de Burkitt) por técnicas de citogenética molecular (FISH) e PCR, em material de arquivo.O estudo por FISH do linfoma de Burkitt foi realizado em núcleos interfásicos obtidos a partir de imprintsde tecido tumoral congelado usando a sonda LSI MYC Dual Color, Break-apart Rearrangement Probe(Vysis®). O estudo por FISH na t-LAM foi efectuado em metafases usando a sonda LSI TEL/AML1 ES DualColor Translocation (Vysis®).Resultados: t-LAM (diagnóstico) - cariótipo: 46,XY,add(4)(q32),der(5)t(?1;5)(q31;q21), der(8)t(5;8)(q21;p23),t(16;21)(q24;q22)[25]/46,XY[5]; FISH: hibridização da sonda para o gene AML1 no cromossoma der(16) oque corroborou a existência da t(16;21)(q24;q22); estudo molecular: detecção do transcrito de fusãoAML1-MTG16.t-LAM (follow-up) - cariótipo: 46,XY[30]; estudo molecular: não foi detectado o transcrito de fusãoAML1-MTG16. Linfoma de Burkitt - FISH: 5% das células analisadas com rearranjo do gene C-MYC; estu-do molecular: detecção do rearranjo do gene C-MYC associado à t(8;14).Discussão: O risco de uma criança desenvolver uma neoplasia secundária após um LNH é 10 vezes supe-rior ao da população em geral, sendo variável consoante o tipo de LNH2. O linfoma de Burkitt é o queconfere o menor risco de desenvolvimento de neoplasia secundária (taxa de incidência cumulativa de0,5%, aos 20 anos)2, o que corrobora o carácter excepcional deste caso. Embora o prognóstico dasleucemias secundárias seja, em princípio, pior do que o das leucemias primárias do mesmo tipo, o car-iótipo influencia fortemente a evolução da doença3. Os estudos genéticos deste doente revelaram a pre-sença de um cariótipo complexo com a t(16;21)(q24;q22), entre outras anomalias estruturais, e dorespectivo gene de fusão AML1/MTG16. O gene MTG16 apresenta elevada homologia com o gene MTG8,o qual constitui o parceiro de fusão do gene AML1 na translocação t(8;21) característica das LAM-M24.Estão descritos na literatura 15 casos com a t(16;21)(q24;q22), 11 dos quais tinham efectuado terapia auma neoplasia anterior. Esta translocação constitui uma anomalia rara maioritariamente presente nas t-LAM do tipo M1 ou M2 e associa-se a mau prognóstico. Assim, a caracterização genética mostra ser degrande utilidade no aconselhamento dos doentes, na avaliação do risco individual e na monitorizaçãode uma neoplasia secundária.


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1- Leone G, et al. Haematologica 1999; 84: 937-945. 2- Leung W, et al. Cancer 2001; 92: 1959-66. 3- KernW, et al. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(12): 2510-2511. 4- Gamou T, et al. Blood 1998; 91: 4028-4037.


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PAPEL DOS INIBIDORES DA FARNESILTRANSFERASE EM LEUCEMIAS

Autores: Carlos Costa (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); João Casalta Lopes (Faculdade deMedicina, Universidade de Coimbra); Carlos Andrade (Faculdade deMedicina, Universidade de Coimbra); DianaMoreira (Departamento de Biologia, Universidade de Aveiro); Ana Oliveira (Departamento de Biologia,Universidade de Aveiro); Ana Cristina Gonçalves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO);Vera Alves (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra); Teresa Silva (Faculdade de Medicina,Universidade de Coimbra); Marília Dourado (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO); AnaBela Sarmento Ribeiro (Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; CIMAGO)

A leucemogénese resulta da alteração nas vias de sinalização celular conducentes à proliferação, diferen-ciação, sobrevivência e morte celular das células do sistema hematopoiético. Vários estudos mostram quea alteração da sinalização celular mediada pela via Ras/MAPK pode estar relacionada com o desenvolvi-mento de várias neoplasias hematológicas.As leucemias são um grupo de doenças complexas com uma grande variabilidade clínica, morfológicabiológica e molecular. Apesar dos progressos no tratamento, só 70 % dos doentes atinge remissão com-pleta, e em cerca de 35% to 40% ocorre falência da terapêutica e recidiva da doença, surgindo a morte pordoença progressiva. O prognóstico é particularmente desfavorável nos doentes com cromossoma filadél-fia. Por outro lado, os efeitos secundários da quimioterapia convencional sobrepôem-se muitas vezes àeficácia terapêutica. Deste modo, é premente o desenvolvimento de novos fármacos dirigidos às vias desinalização conducentes ao desenvolvimento do clone neoplásico.Os inibidores da farnesiltransferase (IFTs) são fármacos que bloqueiam a ligação de um grupo farnesil aoterminal carboxílico da oncoproteína ras, o qual é necessário para a localização membranar e função destaproteína. Apesar dos IFTs terem sido desenvolvidos e já testados em muitos tipos de cancro, a eficácia ter-apêutica dos inibidores da farnesiltransferase isoladamente ou em associação com outros fármacos e oseu mecanismos de acção, no tratamento de neoplasias hematológicas, nomeadamente em LeucemiasLinfoblásticas agudas (LLAs) não está totalmento esclarecida, o que constitui o objectivo deste trabalho.Para atingir este objectivo, células de LLA, as células CEM, foram incubadas na ausência e presença de umIFT, o α-Hydroxyfarnesylphosphonic acid (α-HFPA), em diferentes concentrações (10 nM a 300 µM), iso-ladamente e/ou em combinação com doxorrubicina (DOX) e um inibidor do proteasoma, o MG262,durante 72 horas.O crescimento e viabilidade celular foi avaliada pelo teste azul de tripano. A morte celular foi analisada pormicroscopia óptica e por citometria de fluxo utilizando a dupla marcação anexina V/iodeto de propídeo.A expressão de proteinas relacionadas com a morte celular por apoptose, nomeadamente as proteínasBAX, BAD e BCL-2 foi determinada por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais. Para avaliara inibição da farnesilação e da via RAS-MAPK foram determinados os níveis de laminaA/C e de cilina D1,respectivamente, por citometria de fluxo, antes e após administração do α-HFPA.Os nossos resultados mostram que a administração isolada de α-HFPA induz diminuição da densidade eviabilidade celular de forma dependente da dose e da concentração (IC50 ± 300 μM), induzindo mortecelular por apoptose. Contudo o efeito antiproliferativo é superior ao efeito citotóxico, tendo-se observa-do diminuição dos níveis de ciclina D1, o que sugere inibição da via de sinalização Ras-MAPK. Além disso,a diminuição dos níveis de Lamina A/C confirmam a inibição da farnesilação e da via Ras-MAPK.Este estudo sugere que os IFTs poderão constituir uma abordagem terapêutica no tratamento da LLA. Noentanto, além de serem necessários mais estudos, só um conhecimento mais aprofundado dos mecanis-mos moleculares envolvidos na etiopatogenia da LLA permitirá uma terapêutica dirigida e mais eficaznesta doença.References:1- Giles, FJ (2002): Novel agents for the therapy of acute leukemia. Current Opinion in Oncology, 14: 3-9.2- Jeffrey E et al. (2003). Farnesyltransferase inhibitors in hematologic malignancies: new horizons in ther-


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apy. BLOOD, Vol 102, 12: 3880-3889.3- Lancet Jeffrey E., Karp Judith E. Farnesyl transferase inhibitors in myeloid malignancies. Blood Reviews(2003) 17, 123–129.4- Martinez, JD et al. (2003): Molecular Biology of Cancer, chap 1, ed by Donald J Abraham, 50 pp.5- OBrien, S et al. (2004): Hematology. Education Program Book, 146-162.This work was supported by GAI


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REPORTÓRIO TCR-VBETA DE DIFERENTES SUB-POPULAÇÕES DE CÉLULAST EM DOENTES COM LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA DE CÉLULAS B

Autores: José Mário Morgado (Faculdade de Farmácia da Universiadade de Coimbra; Centro deHistocompatibilidade do Centro); Ana Henriques (Centro de Histocompatibilidade do Centro); EmíliaCortesão(Serviço de Hematologia - HUC); Adriana Teixeira (Serviço de Hematologia - HUC); Artur Paiva (Centrode Histocompatibilidade do Centro); Celeste Lopes (Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra);Alberto Órfão (Centro de Investigacion del Cancer - Salamanca)

Alguns estudos apontam para a existência de expansões de células T em indivíduos com LLC-B. No entan-to, os trabalhos existentes apenas fazem referência à expressão das diferentes famílias de TCR-Vbeta nototal de células T CD4 e T CD8 não explorando o repertório Vbeta em sub-populações funcionais de célu-las T. É nosso objectivo neste trabalho apresentar resultados de um grupo de doentes com LLC-B no querespeita à distribuição das populações de células T CD4 e CD8 pelos diferentes compartimentos fun-cionais e ao reportório Vbeta apresentado por cada grupo de células. Foram estudadas 12 amostras desangue de doentes com LLC-B e 6 amostras de sangue de voluntários saudáveis. As amostras foram anal-isadas por citometria de fluxo utilizando anticorpos monoclonais específicos para 24 membros diferentesde um total de 21 famílias de TCR-Vbeta. O reportório TCR-Vbeta foi estudado no total das células T CD4 eT CD8 bem como nos compartimentos Naïve (N; CD45RA+ CCR7+), Memória Central (MC; CD45RA-CCR7+), Memória Efectora (ME; CD45RA- CCR7-) e Efector (E; CD45RA+ CCR7-) destas populações.Comparando a frequência de utilização dos diferentes TCR-Vbeta verificou-se que os reportórios das difer-entes populações estudadas nos doentes com LLC-B encontrava-se alterado em comparação com os dogrupo controlo. Utilizando os resultados do grupo controlo como referência estudámos também a pre-sença de expansões clonais de células T. O grupo de doentes apresentou em média 2,2(0-5) expansõesclonais de células T CD8 sendo que as expansão mais comum correspondia ao TCR-Vbeta-3 (n=4). Entre ascélulas T CD4 identificou-se em média 1,0(0-3) expansão clonal sendo a mais comum correspondente aoTCR-Vbeta-12 (n=4). A distribuição das células T pelos diferentes compartimentos funcionais mostrou-semuito variável dentro do grupo de doentes. Considerando estes compartimentos, as células que apresen-taram maior número de expansões foram as células de Memória Efectora [CD8: 1,9(0-3); CD4: 0,9(0-3)] e ascélulas Efectoras [CD8: 1,5(0-3); CD4: 1,6(0-3)]. O estudo do reportório TCR-Vbeta nos diferentes comparti-mentos funcionais de células T permite compreender se o sistema imunitário de cada doente tem capaci-dade de responder especificamente contra as células de LLC-B de forma a tentar controlar a progressãoda doença. Este tipo de estudo pode ser importante para o estabelecimento do prognóstico em doentescom LLC-B.

1. Chiorazzi N, Rai KR, Ferrarini M. Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2005;352:804-815.2. Albers AE, Visus C, Tsukishiro T, et al. Alterations in the T-Cell Receptor Variable {beta} Gene-RestrictedProfile of CD8+ T Lymphocytes in the Peripheral Circulation of Patients with Squamous Cell Carcinoma ofthe Head and Neck. Clinical Cancer Research. 2006;12:2394.


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MOLECULAR RESPONSES IN PATIENTS WITH CML IN CHRONIC PHASETREATED WITH IMATINIB

Autor: Diamond J, Tomé M J, Domingos R, Martins M J, Abecasis M, Parreira A, Silva M G, (IPO - Lisboa)

Backgroung: Most patients (pts) with chronic phase CML (chronic myeloid leukemia) who receive ima-tinib (IM) achieve complete cytogenetic remission and low levels of BCR-ABL transcripts. Methods andResults: To assess the clinical significance of molecular response and relapse among pts with CMLtreated with IM, in a single center, we serially monitored residual disease by quantitative RT-PCR (RQ-PCR) for BCR-ABL transcripts in peripheral blood samples from 57 pts (35M/22F) diagnosed with CML inchronic phase, from June 1999 to February 2007, and treated with conventional doses of IM (400-600mg/d). The median duration of treatment was 41 months (range 5-73); 26 pts received IFN prior toIM (median duration 29 mo, range 2–120), 5 pts underwent BMT before starting IM and 26 pts receivedIM as first line therapy. After 6 months (mo) of therapy, complete hematologic response (CHR) wasachieved in 95% (53/57), major cytogenetic response (MCyR) in 21% (12/57) and complete cytogenet-ic response (CCyR) in 53% (30/57) of patients. Complete cytogenetic remissions were obtained after amedian time of 5,6 mo (range 1,2-6,8 mo) of therapy. A major molecular response (MMR, defined as a 3log reduction from a standardized baseline for untreated patients established in the laboratory) wasachieved in 36 pts (63%) after a median time of 12,8 mo (range 1,8-43,8 mo) and 15 pts (26%) had atleast one analysis showing undetectable BCR-ABL. Among these, 10 had at least two consecutive unde-tectable assays (i.e., complete molecular response). In subsequent evaluation, available for 11 of the 15(73%) patients who achieved undetectable levels of BCR-ABL, transcripts became detectable again in 6pts (54%), whereas 5 (46%) had sustained undetectable BCR-ABL levels over a median time of 16 mo(range 12-49). Two of 36 pts (5%) who achieved MMR lost their molecular response, but not cytogenet-ic remission. Increasing levels of BCR-ABL transcripts anticipated a loss of cytogenetic remission onlyamong pts who did not achieve a MMR (6/36, 16%). Among the 15 pts (26%) who did not achieve aCCyR, 4 were found to be primarily molecular resistant (lack of a MMR after 18 mo of treatment) and 11secondarily molecular resistant (significant and reproducible increase in the amount of BCR-ABLtrascripts; established in our laboratory as a 5-fold increase). ABL kinase domain (KD) mutations werefound in 6 of these pts (40%, 5 pts with secondary resistance and 1 pt with primary resistance) after amedian time of treatment of 23 mo (range 2-42 mo) and mapped to 7 codons (M244V; M255V; F317L;M551T; E459K and 1 pt with two mutations D276G and L387M). Three of the 4 primary molecular resist-ant pts progressed to accelerated/blast crisis and died 9, 20 and 47 mo after treatment was initiated.Conclusions: Most major molecular remissions have been durable, and increases in BCR-ABL tran-scripts have not translated into loss of cytogenetic remission for most patients with molecularresponse. As previously described 1, KD mutations were mainly detected in secondary resistant pts.Overall, the results presented here are in accordance with the data reported in the literature 2,3,4 andmolecular monitoring provided valuable information for the follow-up of patients with CML treatedwith imatinib. However, measurement of BCR-ABL transcripts in a reproducible and comparable man-ner by different laboratories is problematic and urges for national and international standardization.This will only be accomplished by the derivation of a convertion factor4 in each laboratory and expres-sion of BCR-ABL/ABL values on the international scale.

References1. Soverini S., Martinelli G, Rosti G, et al. J Clin Oncol 2005 ; 23 :4100-09. 2. Druker BJ, Guilhot F, O’BrienSG, et al. N Engl J Med 2006; 355: 2408–17. 3. Deininger M, Buchdunger E, Druker BJ. Blood 2005;105:2640-53. 4. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1423-32.


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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS DAS AFERESES DE CELULAS PROGENITORASHEMATOPOIETICAS

Autores: Maria Fátima Pereira (CHLC-HCapuchos); Francisco Damião (CHLC-HCapuchos); Candida Damião(CHLC-HCapuchos); Rosário Matos (CHLC-HCapuchos); Rosa Romão(CHLC-HCapuchos)

Introdução: As células progenitoras são tradicionalmente colhidas das cavidades de medula óssea,mas podem encontrar-se células hematopoiéticas funcionais em circulação no sangue periférico. Estascélulas sanguíneas periféricas podem ser transplantadas com eficácia.Hoje em dia, a colheita de células sanguíneas periféricas, para apoio hematopoiético, após altas dosesde quimioterapia, tornou-se prática comum no tratamento de uma variedade de doenças. No serviçode Hematologia as colheitas de células mais frequentes são as realizadas a doentes com os diagnósti-cos de Linfoma Não Hodgkin; Doença Hodgkin e Mieloma Múltiplo.Para que ocorra este processo, o doente tem que fazer uma preparação prévia, denominada por mobi-lização, de forma a estimular a produção de células progenitoras periféricas, com o objectivo derentabilizar a colheita para se conseguir um maior número de células.O separador de células sanguíneas utilizado é o CS-3000, que é um centrifugador autónomo, de fluxocontínuo, que separa do sangue total alguns dos seus componentes. A equipa responsável por esteprocesso, é constituída por 6 enfermeiros e 3 médicos.A programação é feita pelo médico e a operacionalização do separador, o acolhimento, a vigilância e oensino do doente são da responsabilidade do enfermeiro.Objectivos: Analisar e divulgar as complicações imediatas das aféreses de células progenitorashematopoieticas.Material e métodos: Foi efectuado um estudo retrospectivo entre Fevereiro de 1997 (início das afére-ses no nosso serviço) e Junho de 2007, tendo-se efectuado 808 aféreses.Foram consideradas complicações imediatas as que ocorreram durante a realização das afereses.Resultados: Durante este período de estudo, verificaram-se 111 complicações imediatas: Hipocalcémiasintomática – 63; Trombocitopénia – 23; Anemia – 24; Hipotensão após colheita de plasma - 1A anemia e trombocitopenia foram tratadas com suporte transfusional; a hipotensão com expansoresde plasma; quanto à hipocalcémia, só num doente foi necessário repor cálcio por via endovenosa,tendo os restantes feito cálcio oral.Associado à ingestão do cálcio oral, registamos em 14 doentes episódios de vómitos e em 9 doentesdiarreia.Complicações associadas á colocação de cateteres venosos centrais registamos as seguintes:Progressão para a jugular – 2; Hemorragia do local de inserção - 6; Substituição por obstrução de vias– 1; Pneumotórax – 2; Hemotórax – 1; Choque hipovolémico – 1Não houve complicações mortais.Conclusões: É de realçar o reduzido numero de complicações imediatas que ocorreram durante operíodo em analise. Associa-se este facto a uma rigorosa vigilância e intervenção da equipa .Salienta-se a importância de uma equipa fixa que desenvolveu competências especificas na abor-dagem ao doente sujeito a Aferese de Celulas Progenitoras Hematopoieticas.Bibliografia:OTTO, Shirley E. – Enfermagem em Oncologia, Lusociência, 3ª Edição, Loures, 2000


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UMA MUTAÇÃO RARA NA LEUCEMIA MIELOÍDE AGUDA:T(X;11)(Q13;Q23)

Autores: T. Melo (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); F. Trigo (Serviço de Hematologia – Hospital deS. João); R. Lemos (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); R. Duarte (Serviço de Hematologia – Hospitalde S. João); L. Marques (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João); F. Torres (Centro de Genética Clínica doPorto); J. E. Guimarães (Serviço de Hematologia – Hospital de S. João)

A translocação (X;11)(q13;q23) foi descrita na literatura num grupo muito limitado de doentes comleucemia aguda de linhagem linfoíde e mieloíde. De facto, foi documentada em apenas 2 doentes comleucemia mieloíde aguda (LMA), estando associada a mau prognóstico. Verifica-se a presença do tran-scrito de fusão MLL-AFX resultante da translocação.

Caso clínicoHomem de 38 anos, sem antecedentes pessoais relevantes excepto quisto sacrococcígeo.Na sequência de estudo pré-operatório para exérese do mesmo é detectada pancitopenia (Hb: 9,0g/dL; GB: 1,4x10 9/L, N:29,5%; L:50,7%, M:19,2%, 10,5% de células imaturas e plaquetas 117x10 9/L).Desidrogenase láctica elevada.O mielograma mostrou medula óssea hipercelular, com infiltração por células blásticas (90%) com car-acterísticas morfológicas e citoquímicas de leucemia aguda mieloíde – M1 da classificação FAB. Aimunofenotipagem confirmou a linhagem mieloíde. Imunofenótipo da população blástica (CD13+,CD15+ CD33+, CD64+, CD65+, CD117+, CD123+, MPO+ e DR+(70%). Cariótipo: 46, Y,t(X;11)(q13;q23)[11]/46,XY [9]. Biópsia óssea compatível com LMA . Foi tratada de acordo com o proto-colo da EORTC para leucemia aguda mieloíde do adulto (AML12).Actualmente em remissão hematológica completa e cariótipo 46, XY. Irmão HLA compatível. Inscritopara alotransplante.

Considerações Finais:A translocação (X;11)(q13;q23) é um achado raro na leucemia mieloíde aguda.Em curso detecção de transcrito de fusão MLL-AFX.

Bibliografia:Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology -http://atlasgeneticsoncology.org/Anomalies/t0X11q21q23ID1430.html


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RITUXIMAB – 5 CASOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

Autores: Maria Pedro Silveira (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE); M Direito1, A Reichert1, C Freitas1,C Afonso1, P Santos1, A Pimenta1, F Lima1, I Ribeiro1 (Serviço de Hematologia1, do Centro Hospitalar de LisboaOcidental, E.P.E.)

O Rituximab é um anticorpo monoclonal, contra a molécula CD20, que é expressa, de forma selectiva,nos linfocitos B. Actualmente o uso deste fármaco está aprovado para o linfoma não Hodgkin folicular,linfoma não Hodgkin difuso de grandes células e artrite reumatóide. No entanto, há vários estudos pub-licados que mostram a utilidade deste fármaco noutras situações como na leucemia linfocítica crónica,bem como em citopenias imunes como a púrpura trombocitopenica imune e a anemia hemolíticaautoimune.Apresentamos um estudo retrospectivo que incluiu 5 doentes (4 com diagnóstico de anemia hemolíti-ca autoimune e 1 com diagnóstico de síndrome de Evans) que foram submetidos a terapêutica comRituximab após insucesso terapêutico com outros fármacos. Todos os doentes responderam ao trata-mento. Um deles, fez nova administração cerca de 1 ano e meio depois, com resposta completa até àdata. As complicações relacionadas com a administração do fármaco foram mínimas.Este estudo vem reforçar a ideia de que o Rituximab tem implicações terapêuticas importantes, não sónas neoplasias de linfocitos B, mas também, nalgumas situações patológicas que cursam com alter-ações imunes. Além disso, a taxa de resposta obtida é superior à descrita na literatura para adultos comanemia hemolítica autoimune refractária (cerca de 40%).

Referências bibliográficasSharafelt T, Madene H, Wolf R, Tefferi A.Rituximab for Immune Cytopenia in adults: idiopatic thrombocy-topenic púrpura, autoimune hemolytic anemia, and Evans Syndrome. Mayo Clin Proc. 2003;78:1340-46.


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NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS SECUNDÁRIAS – EXPERIÊNCIA DOSÚLTIMOS 10 ANOS DO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA

Autor: Manuel João Delgado de Brito (Hospital Pediátrico de Coimbra)

Introdução: O Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC) trata 50 novos doentes com cancro por ano dosquais cerca de 40% apresentam uma neoplasia hematológica. As segundas neoplasias são possíveiscomplicações após terapêutica do cancro, assumindo particular relevo as neoplasias hematológicas. Asua ocorrência é rara em idade pediátrica.

Objectivo: Avaliação das características clínicas, laboratoriais e evolução dos doentes com neoplasiassecundárias hematológicas diagnosticados no HPC nos últimos 10 anos.

Materiais e Métodos: Análise retrospectiva dos processos com diagnóstico de neoplasia hematológicano HPC de Julho de 1997 a Junho de 2007. Foram seleccionados os processos em que a neoplasiahematológica era uma segunda neoplasia. Foi feita a avaliação retrospectiva dos dados clínicos, diag-nóstico e terapêutica efectuada na primeira neoplasia; a avaliação do tempo de latência para a 2ª neo-plasia e a avaliação dos dados clínicos, laboratoriais, terapêutica efectuada e resultado final da 2ª neo-plasia.

Resultados: Nos últimos 10 anos foram diagnosticadas segundas neoplasias hematológicas, em 4doentes. Em todos os casos o diagnóstico foi de Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) (corresponden-do a 15% de todas as LMA tratadas). Apresentan-se resumidamente os dados referentes aos 4 casosclínicos.

Caso 1- Doente de 11 anos seguido no HPC por Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estadio II, forade tratamento há 16 meses. Tinha sido tratado com ABVD nº 6. Recorre ao serviço com queixas decansaço fácil e palidez. Apresentava Hgb 8,9 mg/dl, Leuc 182 x 109/l e PLT 47 x 109/l. Tratava-se de LMAM4, cariótipo 46,XY, del(5) (p13). Iniciou terapêutica segundo protocolo AML 10 tendo-se conseguidoremissão completa. Enquanto aguardava transplante de Medula Óssea foi detectada recidiva. Não sevoltou a conseguir 2ª remissão, tendo falecido 17 meses após o diagnóstico.

Caso 2 - Criança de 8,5 anos seguida no HPC por ependimoma cerebral, tendo realizado quimioterapia(incluindo VP 16, Ciclofosfamida e Cisplatino) e radioterapia (crâneo e espinhal medula). Seis mesesapós final de tratamento do tumor cerebral, por ser notada depressão progressiva dos parâmetroshematológicos (Hgb 6,7 mg/dl; Leuc. 3.2 x 109/l; PLT 20 x 109/l) realiza medulograma que permite diag-nóstico de LMA – M4. Cariótipo 47,XY+21. Cumpriu quimioterapia segundo protocolo AML 10 tendo-se conseguido remissão completa.Esteve bem e fora de tratamento durante 2 anos, após os quais recidiva. Reiniciou quimioterapia (AMLHR), tendo entrado em 2ª remissão completa. Veio a falecer por insuficiência cardíaca 3 anos após odiagnóstico.

Caso 3 - Criança de 6 anos de idade seguida no HPC por retinoblastoma durante 18 meses. Encontrava-se em tratamento de quimioterapia (Vincristina, Carboplatino e VP 16) por mau controlo da doença. Emhemograma pré-quimioterapia é detectada hiperleucocitose (Hgb 8,7 g/dl; Leuc. 135 x 109/l, PLT 37 x109/l). Tratava-se de LMA –M 2 com cariótipo 47 XX +3. Nunca se conseguiu remissão completa tendofalecido 2 meses após o diagnóstico, por sépsis.


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Caso 4 - Adolescente com 11 anos de idade seguido no HPC por Linfoma de Burkitt diagnosticado 22meses antes. Efectuou tratamento segundo protocolo LMB 96 ramo C1 tendo entrado em remissãocompleta. Esteve bem e fora de tratamento durante 17 meses até que em consulta de rotina, é referidahistória de equimoses e petéquias com quinze dias de evolução. Apresentava Hgb 11,7 g/dl; Leuc. 3,82x 109/l (500 neutrófilos); PLT 42 x 109/l. ESP com blastos. Tratava-se de LMA, M2 com cariótipot(16;21)(q24;q22).Encontra-se actualmente em tratamento segundo protocolo AML 15.

Conclusões: Destaca-se o pequeno período de latência entre a 1ª e 2ª neoplasia, (no caso 3 a criançaestava ainda em terapêutica). Em 3 dos casos existe a possível implicação da terapêutica da primeiraneoplasia na Leucemia Mieloblástica Secundária.

Bibliografia:Barnard DR, Lange B, Alonzo TA, et al Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in chil-dren treated for cancer: comparison with primary presentation.Blood. 2002 Jul 15;100(2):427-34.

Pyatt DW, Hays SM, Cushing CA. Do children have increased susceptibility for developing secondaryacute myelogenous leukemia?Chem Biol Interact. 2005 May 30;153-154:223-9. Erratum in: Chem Biol Interact. 2005 Aug 15;155(3):191

Oeffinger KC, Hudson MM. Long-term complications following childhood and adolescent cancer: foun-dations for providing risk-based health care for survivors.CA Cancer J Clin. 2004 Jul-Aug;54(4):208-36

Le Deley MC, Leblanc T, Shamsaldin A, et al Risk of secondary leukemia after a solid tumor in childhoodaccording to the dose of epipodophyllotoxins and anthracyclines: a case-control study by the SocieteFrancaise dOncologie Pediatrique.J Clin Oncol. 2003 Mar 15;21(6):1074-81.


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HAPLÓTIPOS RHD POSITIVO EM INDIVÍDUOS RHD-NEGATIVO:UM ESTUDO NA POPULAÇÃO PORTUGUESA

Autores: Janet Pereira (Unidade Anemias Congénitas e Hematologia Molecular, Departamento Hematologia,Centro Hospitalar Coimbra); Natália Martins (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra,EPE); Ramon Salvado (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Amélia Baio(Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Ângela Monteiro (Departamento deHematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Saudade Mendes (Departamento de Hematologia, CentroHospitalar de Coimbra, EPE); Lurdes Teodósio (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra,EPE); Adelaide Ferreira (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE); Maria LetíciaRibeiro (Departamento de Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra, EPE)

O sistema Rh, em especial o antigénio D, é dos sistemas dos grupos sanguíneos com maior relevânciana prática clínica pela elevada frequência de complicações imunológicas. Os indivíduos Rh-negativosão cerca de 15% na população caucasiana, mas são raros nas populações Africana (3-5%) e Asiática(<1%).O locus RH é constituido por 2 genes homólogos: RHD e RHCE. Na maioria dos indivíduos Rh-negativohá delecção do gene RHD, ocasionalmente, há alelos híbridos RHD/RHCE, mutações pontuais,mutações de splicing, inserções ou delecções parciais do gene RHD, que inibem a sua expressão.O objectivo deste trabalho foi o de identificar os haplótipos RHD existentes na população Rh-negativoque vive em Portugal com vista a confirmar se a estratégia molecular que utilizamos para a genoti-pagem RHD é correcta.Material e Métodos: 2900 amostras de indivíduos não relacionados, de várias etnias, serologicamenteD-negativo, foram estudadas por PCR multiplex. Foram amplificadas 3 regiões do gene RHD: intrão3/intrão 4, exão 7 e 3’UTR. Nas amostras em que houve amplificação de alguma destas regiões foramfeitos estudos com Kits PCR-SSP da BAGene e sequenciação.Resultados: Foram encontradas 36 amostras serologicamente D-negativo, molecularmente RHD-positi-vo. 34/36 alelos distribuem-se por 4 haplótipos, 2/36 têm novos alelos*, não descritos previamente (vertabela). Estes haplótipos, no seu conjunto, apresentam uma frequência de 1:483.Discussão: Utilizando apenas a técnica de PCR-SSP são detectados os haplótipos RHD� e Cdes, fre-quentes na população negra, RHD-CE(2-8)-RHD e RHD-CE(2-9)-RHD, frequentes na população cau-casiana, bem como o novo haplótipo RHD-CE(4-9)-RHD. A amostra com o alelo IVS7+2 (T-C) teria sidoerradamente grupada como RhD-positivo, o que representa uma percentagem de erro <0.03% (falsospositivos).Com base nestes dados podemos concluir que a estratégia que utilizamos está ajustada à genotipagemRHD da população que vive em Portugal. Esta estratégia tem sido muito útil na determinação dogenótipo fetal e em doentes politransfundidos.

Referências:

Andrews KT, Wolter LC, Saul A, Hyland CA. 1998. The RhD− trait in a white patient with the RhCCee phe-notype attributed to a fournucleotide deletion in the RHD gene. Blood 92: 1839–1840.Chang JG, Wang JC, Yang TY, et al. 1998. Human RhDel is caused by a deletion of 1,013 bp betweenintrons 8 and 9 including exon 9 of RHD gene. Blood 92: 2602–2604.Daniels GL, Faas BH, Green CA, et al. 1998. The VS and V blood group polymorphism in Africans: a sero-logical and molecular analysis. Transfusion 38: 951–958.Okuda H, Kawano M, Iwamoto S, et al. 1997. The RHD gene is highly detectable in RhD-negativeJapanese donors. J Clin Invest 100: 373–379.Wagner FF, Flegel WA. 2000. RHD gene deletion occurred in the Rhesus box. Blood 95: 3662–3668.


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INCIDÊNCIA DA TRANSLOCAÇÃO T(14;18) NUM GRUPO DE 53 DOENTESCOM LINFOMA NÃO HODGKIN (LNH) FOLICULAR GRAU 3 (LFG3) A E B,DETECTADA POR MÉTODOS CITOGENÉTICOS E/OU MOLECULARES

Autores: Lara Neto (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG); Marta Sebastião (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG);Paula Gameiro (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG); José Cabeçadas (Serv. Anatomia Patológica - IPOLFG);Maria Gomes da Silva (Lab. Hemato-Oncologia - IPOLFG)

Racional: Os LFG3 são um subtipo pouco frequente (10 a 15%) dos LNH foliculares e parecem ter umcomportamento clínico mais agressivo do que os de grau 1 e 2. A presença ou ausência de centrocitossubdivide-os em tipos a e b. Segundo alguns autores as características biológicas e genéticas dosLFG3a assemelham-se às dos LF indolentes, enquanto que os LFG3b se aproximam dos LNH agressivos.A t(14;18)(q32;q21) é a alteração citogenética mais frequente em LF (90% dos casos). Objectivos: Parainvestigar possíveis diferenças biológicas entre os dois subtipos, avaliámos a incidência da t(14;18) noLFG3 e nos subtipos a e b por métodos citogenéticos e moleculares.Materiais e Métodos: Estudaram-se 53 doentes (23 mulheres e 30 homens, mediana de idades de 61,16 a 89, anos) diagnosticados com LFG3 entre Novembro de 1994 e Dezembro de 2006. Destes, 39 (73,6%) tinham LFG3a e 14 (26,4%) LFG3b. A pesquisa da t(14;18) foi realizada em amostras de tumor (citolo-gia aspirativa, biópsias ganglionares frescas ou embebidas em parafina, ou aspirados medulares infil-trados por linfoma) usando as técnicas de FISH em 47 doentes e PCR (como descrito nos protocolosBIOMED2) em 18; em 12 doentes a t(14;18) foi estudada por FISH e PCR. Nos estudos de FISH foi usadaa sonda LSI IgH/BCL2 dual-color dual-fusion (Vysis) e contados pelo menos 200 núcleos.Resultados: A t(14;18) foi encontrada em 58,5% (31/53) dos doentes com LFG3, usando técnicas deFISH e/ou PCR. Detectou-se a translocação em 64% e 43% dos doentes com LFG3a e LFG3b, respectiva-mente. No total, o FISH foi positivo em 24/47 (51%) e o PCR em 6/18 (33%) dos casos estudados. Novedos 12 casos estudados pelas duas técnicas obtiveram resultados concordantes (3 positivos e 6 nega-tivos). Nos 3 casos discordantes detectou-se a translocação apenas por FISH em 2 doentes e apenas porPCR no terceiro caso. Os casos positivos apenas por FISH devem-se à maior eficácia da técnica nadetecção da t(14;18) em tecido tumoral, enquanto o único resultado positivo apenas por PCR éprovavelmente um falso positivo, atribuível à elevada incidência da translocação em indivíduos nor-mais, não associada a neoplasia.Conclusões: Nesta série de 53 doentes com LFG3, foi detectada uma menor incidência da t(14;18) nosubtipo de LFG3b (43%) relativamente ao subtipo LFG3a (64%). Estas frequências estão de acordo comdados previamente publicados e sugerem diferenças na biologia das duas doenças. Nos 12 doentesestudados por FISH e PCR houve concordância dos resultados em 75% dos casos. Estes resultados sug-erem que, quando necessária, a detecção da t(14;18) em tecido tumoral deverá ser feita usando técni-cas de FISH, complementadas ou não por PCR.


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EXPERIÊNCIA CLÍNICA COM O BORTEZOMIB DO SERVIÇODE HEMATOLOGIA DOS H.U.C.

Autores: Sónia Campelo Pereira (Hospitais da Universidade de Coimbra); Catarina Geraldes (H.U.C.); IsabelSousa (H.U.C.); Directora de Serviço: Adriana Teixeira

Introdução: A proliferação maligna de plasmócitos na medula óssea e a acção dos produtos tumoraislibertados condicionam grande parte da clínica associada ao mieloma múltiplo. O bortezomib é umácido borónico dipeptídico modificado cuja actividade anti-neoplásica resulta da sua capacidadeinibitória sobre o proteosoma.Objectivo: Investigar a eficácia e a toxicidade do bortezomib no tratamento de doentes com mielomamúltiplo refractário.Material e Métodos: Revisão bibliográfica de artigos publicados na base de dados Medline entre 2000e 2007; recolha de dados dos processos clínicos de 18 doentes tratados com bortezomib; avaliação daresposta ao tratamento de acordo com os critérios do European Group for Blood and MarrowTransplantation (EBMT); gradação dos efeitos adversos segundo a versão 3 do National Cancer InstituteCommon Toxicicty Criteria; tratamento estatístico dos dados recolhidos.Resultados: Dos 18 doentes incluídos neste estudo 72% haviam sido tratados previamente com 3 oumais esquemas quimioterápicos convencionais, e destes, 38,5% foram submetidos a transplante demedula óssea. Observou-se resposta clínica ao bortezomib em 84% dos doentes incluídos e progressãoda doença em 16%. Os efeitos secundários de grau 3 ocorreram em 60% dos doentes e foram principal-mente neutropenia, trombocitopenia, náuseas e vómitos. Os de grau 4, em 20% dos doentes foraminfecção e trombocitopenia. Dois dos doentes em re-treatment apresentaram visão turva.Conclusão: A terapêutica do mieloma múltiplo refractário com bortezomib é eficaz, estando este fár-maco associado a efeitos secundários de fácil controlo, o que está de acordo com a literatura de apoio.

Referências bibliográficas: Vincent T. DeVita Jr., Samuel Hellmam, Steven A Rosenberg. Cancer:Principles and practice of oncology. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; Richardson PG et Al.Bortezomib on high-dose dexamethasone for relapsed multiple Myeloma, N Engl J Med 2005;Richardson PG et Al. A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 2003;


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RASTREIO DE HEMOGLOBINOPATIAS EM DADORES DE SANGUE

Autores: J. Pereira (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); R. Correia(Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); A. P. Galante (Centro Regional deSangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP); J. C. Madeira (Centro Regional de Sangue de Coimbra -Instituto Português do Sangue, IP); I. Lobo (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português doSangue, IP); H. Gonçalves (Centro Regional de Sangue de Coimbra - Instituto Português do Sangue, IP)

As hemoglobinopatias constituem um conjunto de afecções hereditárias da hemoglobina sendo asmais frequentes a Beta-talassémia e a Drepanocitose. Estas anomalias têm uma elevada prevalência emalguns distritos de Portugal existindo a possibilidade de empreender acções eficazes de prevenção etratamento.A anemia ferropénica é a doença hematológica mais comum em todo o mundo e será provavelmentea doença não-infecciosa mais frequente.

O Centro Regional de Sangue de Coimbra (CRSC-IPS, IP) celebrou um protocolo de colaboração com oLaboratório de Hematologia – Unidade de Genética Molecular- Centro Hospitalar de Coimbra- respon-sável Doutora Letícia Ribeiro - em Outubro de 1999, com o objectivo de pôr em prática uma estratégiade prevenção que compreende a detecção e informação de portadores, a identificação e o aconsel-hamento genético aos casais em risco e eventualmente o diagnóstico pré-natal, no que respeita ás ane-mias hereditárias.No caso das anemias adquiridas, os objectivos deste estudo são: detectar estados de ferropenialatentes, prevenir anemias ferriprivas e alertar precocemente para patologias benignas e malignas quepoderão estar na sua origem.

Material e métodosNo laboratório de Hematologia do CRSC são efectuados hemogramas de rotina a todos os dadores de

sangue. O esfregaço de sangue periférico e doseamento de ferritina sérica- método imunoenzimático-sempre que sejam detectadas microcitose, hipocromia, RDW>17%, valores de Htc ,Hb e RBC’s alterados.As amostras de sangue são enviadas ao laboratório de Genética Molecular do Serviço de Hematologiados CHC, para realização de electroforese e doseamento das hemoglobinas e caracterização molecularquando necessário.ResultadosOs resultados que apresentamos referem-se ao período que decorreu entre Janeiro de 2006 e Junho de2007.O número total de amostras estudadas foi de 2934, tendo sido detectados 826 casos deFerropenia Latente, 226 de Anemia Ferropénica e 81 anemias normocrómicas normocíticas. Dentro dashemoglobinopatias a distribuição foi a seguinte: 14 Beta- talassémias; 24 prováveis Alfa-talassémias,1Hemogl.. Lepore, 1 caso de Hemogl. AS, 1 caso de Hemogl. D, 3 prováveis talassémias, 1 Eliptocitosehereditária?.A todos os dadores são enviados os resultados analíticos com indicação de consultarem o seu médicoassistente a fim de serem orientados para Consulta de Glóbulo Vermelho –CHC ou consulta deHematologia no Hospital mais próximo da residência do dador, no caso de suspeição de hemoglo-binopatia bem como outras anomalias do GV.ConclusõesActualmente pensamos que deveremos prosseguir com estes estudos podendo o CRSC desempenharum papel primordial a nível de Saúde Pública no que diz respeito à prevenção e diagnóstico precocede anemias congénitas e adquiridas dado o enorme manancial de dadores que possui na sua área deinfluência, cerca de 100.000 /ano.Bibliografia


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1-Iron deficiency in healthy blood donnors exposes vulnerability of the nation to iron deficiency -Indian J. Med Res 124, December 20062- Sousa CAD - Iron deficiency and protection of blood donors. São Paulo Med J 20013- Alvarez-Ossorio, Kirchener, Kluter & Schelenke .Low ferritin levels indicate the need for iron supple-mentation: strategy to minimize iron-depletion in regular blood donors. Transfusion Med 2000;4- Bento C., Ribeiro, M.L, Cunha E., Gonçalves P., Martin Nunez G., Tamagnini, G- Haematologica, 85,4,20005- Cabeda et al. Brit.J.Haematol. 1999,105


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ANÁLISE COMPARATIVA DA QUANTIFICAÇÃO DOS TRANSCRITOS DEBCR-ABL POR PCR EM TEMPO REAL, EM DOENTES COM LEUCEMIAMIELOIDE CRÓNICA, UTILIZANDO DOIS PROTOCOLOS DIFERENTES NAAVALIAÇÃO DO GENE CONTROLO ABL

Autor: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra)

Introdução:A monitorização dos níveis dos transcritos de BCR-ABL é da maior importância na abordagem prognós-tica e terapêutica dos doentes com leucemia mieloide crónica (LMC). Pela sua elevada sensibilidade ereprodutibilidade, a PCR em tempo real (RQ-PCR) tem-se imposto como técnica de primeira opção paraa quantificação dos transcritos. No entanto, a fiabilidade da técnica depende da normalização do sinalde BCR-ABL para um gene controlo “interno” de referência apropriado.Objectivo:Analisar comparativamente os resultados obtidos na quantificação de transcritos BCR-ABL utilizando 2protocolos diferentes para avaliação da expressão do gene controlo de ABL.Material e Métodos:Entre Outubro de 2006 e Julho de 2007, utilizando o aparelho 7300 Real Time System da AppliedBiosystems e técnicas de RQ-PCR, quantificámos os transcritos BCR-ABL em 58 amostras de sangue per-iférico de 18 doentes com LMC. Para o gene de fusão BCR-ABL foi usado o protocolo proposto pelo“Europe Against Cancer” (EAC) e, para o gene controlo ABL, os protocolos EAC e o utilizado pelo grupodo Hammersmith Hospital (ABL-HS).Todos os doentes se encontravam em fase crónica e medicados com Imatinib, a maioria na dose de400mg id, com a duração mediana de tratamento de 4,5 anos (2-6).Em cada doente, foi feita a quantificação dos transcritos BCR-ABL cada 3 meses. Sempre que ocorreuum aumento igual ou superior a 1-log, foi feita nova quantificação cerca de um mês depois.Resultados:Em 10 amostras não foram detectados transcritos BCR-ABL. As quantificações efectuadas nas restantes48 amostras mostraram uma excelente correlação entre os resultados obtidos com os 2 protocolos uti-lizados (y = 0,0981x; R2 = 0,9749) – figura 1.Conclusão:Os dados obtidos na quantificação dos transcritos BCR-ABL em 58 amostras de 18 doentes com LMCem tratamento com Imatinib, utilizando os protocolos EAC e ABL-HS para o gene controlo ABL,mostram uma boa reprodutibilidade e resultados sobreponíveis, com excelente correlação.



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LINFOMA DE HODGKIN E ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE:A PROPÓSITO DE DOIS CASOS

Autores: M Direito, M P Silveira, C Freitas, C Afonso, P Santos, A Pimenta, A Reichert, F Lima, I Ribeiro(Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz (HEM) do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)

As Anemias Hemolíticas Auto-Imunes (AHAI) fazem parte de um grupo diverso de alterações que têmem comum a presença de auto-anticorpos eritrocitários, os quais resultam numa diminuição do seutempo médio de vida. A sua etiologia é diversa. As Doenças Linfoproliferativas mais frequentementeenvolvidas são as Leucemias Linfocíticas Crónicas e os Linfomas Não Hodgkin, sendo muito menoscomum no LH. Por vezes é difícil de distinguir se determinadas alterações hematológicas encontradasno Linfoma de Hodgkin (LH) se devem aos efeitos da terapêutica ou aos da própria doença.Ambas, a rádio e a quimioterapia usadas no tratamento do LH têm profundo efeito agudo e crónico nafunção medular. Excluindo os efeitos da terapêutica, alguns pacientes desenvolvem mais tarde anemiagrave, que pode ser devida ao extenso envolvimento da medula óssea, hiperesplenismo, ou raramentea um quadro hemolítico com Coombs positivo.À data do diagnóstico menos de 1% dos doentes com LH apresentam AHAI; com avançar da doença ataxa de incidência sobe para 2 a 3%. Esta associação foi pela primeira vez descrita em 1967. Pela suainfrequência, os autores pretendem divulgar 2 casos clínicos de LH internados no Serviço deHematologia do HEM/CHLO em 2005, em que a AHAI apresenta-se no caso 1 à data do diagnóstico eno caso 2 como manifestação de recaída.

Caso 1Doente do sexo feminino, 43 anos de idade, caucasiana, com história de HTA, diabetes gestacional eanemia prévia à gravidez que manteve após parto (Cesariana em Fevereiro de 2005). Diagnóstico de LHtipo esclero-nodular - estádio IVb, feito em Agosto de 2005 por biopsia de nódulo do lobo superior dopulmão esquerdo detectado por investigação de quadro respiratório. Foi transferida para o Serviço deHematologia em Setembro de 2005, analiticamente apresentava anemia normocrómica normocítica(Hb 8,1 g/dl) com teste de Coombs directo positivo (IgG+, IgA-, IgM-, C3c-, C3d-) e indirecto negativo.Fez 6 ciclos ABVD, após os quais, entrou em remissão completa.

Caso 2Doente do sexo masculino, 27 anos de idade, caucasiano, com história de asma, assintomático desdeos 17 anos. Com diagnóstico de LH tipo esclero-nodular - estádio III, em Dezembro de 1998. Fez 6 cic-los ABVD, após os quais entrou em remissão completa.Em Maio de 2005, em reavaliação analítica periódica, apresentava anemia normocrómica normocítica(Hb 11,9 g/dl) com teste de Coombs directo (IgG, IgM, C3d, IgG 1, IgG3) e indirecto (IgG1, IgG3) posi-tivos. O valor de hemoglobina veio a diminuir progressivamente atingindo o mínimo de 9,1 g/dl em06/07/05 com persistência de teste de Coombs. Concomitantemente surge na região inguinal direita,nódulo cuja biópsia (13/07/05) revelou histologia compatível com recidiva de LH esclero-nodular. Fez 5ciclos de DHAP com indução de remissão completa.Foi considerado como candidato a transplante medular mas recusou.


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TRANSLOCAÇÃO T(11;20)(P15;Q11.2) COM EXPRESSÃO DE AMBOS OSTRANSCRITOS NUP98-TOP E TOP-NUP98 EM DOENTE COM LEUCEMIASECUNDÁRIA A TERAPÊUTICA.

Autores: Isa Salgado1, Cecília Correia1,2, Nuno Farinha3, Maria João Oliveira1, Natália Salgueiro1, AnaTorgal1, Sérgio Castedo1

1GDPN-Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal, 2Serviço de Genética do Instituto Português de Oncologia doPorto e 3Serviço de Pediatria Oncológica do Hospital de S. João

Introdução: As translocações são alterações cromossómicas que originam a nível molecular a for-mação de genes de fusão que codificam novas proteínas quiméricas. Alguns genes podem apresentarvários parceiros de fusão. O NUP98, que codifica proteínas do complexo do poro nuclear, tem pelomenos 19 parceiros conhecidos1,2. O gene TOP1 (Topoisomerase 1) foi identificado como parceiro doNUP98 na translocação t(11;20)(p15;q11.2)3.Materiais e Métodos: Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino com 5 anos de idade,que apresentava uma leucemia aguda mieloblástica. Com um ano de idade, o doente tinha efectuadoterapêutica com inibidores da topoisomerase por carcinoma dos plexos coroideus.Citogenética clássica: Foram realizadas culturas de medula óssea com a duração de 24 horas. As lâmi-nas foram coradas pela técnica de bandas GTL e para a descrição do cariótipo foi utilizado o ISCN.Citogenética molecular: A análise por hibridação in situ (FISH) com sondas específicas para a região20q12 (Vysis®, Downers Grove, IL, USA) foi realizada em núcleos interfásicos e em metafases previa-mente observadas com bandas GTL.Genética molecular: A pesquisa do gene de fusão foi realizada por RT-PCR tendo sido efectuada pos-terior sequenciação.Resultados: O estudo citogenético revelou uma constituição 45,XY,t(11;20)(p15;q11.2),del(12)(p13),-21em 30 metafases analisadas. Os estudos por técnicas de FISH mostraram que o segmento cromossómi-co adicional localizado no braço curto do cromossoma 11 hibridava com sondas específicas do braçolongo do cromossoma 20. Estudos moleculares com RT-PCR demonstraram a formação de gene defusão com expressão de ambos os transcritos quiméricos. Por sequenciação verificamos que o fragmen-to NUP98-TOP1 correspondia à fusão do nucleótido 1686 (exão 13) do gene NUP98 com o nucleótido719 (exão 8) do gene TOP1 e o fragmento TOP1-NUP98 correspondia à fusão do nucleótido 718 (exão7) do gene TOP1 com o nucleótido 1687 (exão 14) do gene NUP98.Conclusão: Os resultados obtidos pela combinação de várias metodologias permitiram a caracteriza-ção das alterações genéticas da neoplasia. Pelo facto de se tratar de uma leucemia secundária à ter-apêutica e de mau prognóstico, o doente foi submetido a alo-transplante de medula.A existência de um marcador molecular da neoplasia neste doente permite a posterior avaliação damedula óssea transplantada.

Bibliografia: 1- Lam DH., Aplan PD. Leukemia 2001; 15: 1689-95 2- Romana SP. et al Leucemia 2006;20:696-706 3- Ahuja H. et al, Blood 1999; 94: 3258-61


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SINDROME DE BURNOUT-RETRATO DE UM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA

Autores: Vania Lavrador (CHLC-HCapuchos); Rosa Romão (CHLC-HCapuchos)

Introdução: O impacto que a doença grave tem no indivíduo e sua família conduz a repercussões nopróprio e nos profissionais de saúde, nomeadamente, enfermeiros e médicos, que lidam constante-mente com a dor, o sofrimento, dramas familiares, situações limite e com a própria morte. Esta penosi-dade continuada e permanente torna estes profissionais vulneráveis ao burnout. O conceito deexaustão profissional (burnout), foi introduzido na literatura científica por Herbert Freudenberger em1974. Os vários autores consultados são unânimes e definem burnout como um conjunto de sintomasmédico-biológicos e psicossociais que resultam de uma exigência excessiva de energia no trabalho eque surge sobretudo nas profissões que envolvem uma relação de ajuda. Para reforçar esta ideia, oburnout resulta de uma carga emocional permanente e do esforço excessivo que supõe o contactocontínuo e exaustivo com outras pessoas, particularmente quando estas se encontram perante situ-ações difíceis.Objectivos: Compreender o risco de burnout nos profissionais de saúde e desenvolver estratégias parapreveni-lo, estudar o risco de burnout nos enfermeiros e médicos do serviço de Hematologia e sugeriracções que possam ser desenvolvidas com vista a prevenir o risco de burnout nestes profissionais.Metodologia: O questionário é constituído por duas partes: dados demográficos e pela escala deAvaliação de Maslach Burnout Inventory (MBI), [C. Maslach, S. E. Jackson (1986)]. Esta escala de avali-ação investiga 22 itens e permite avaliar o grau de exaustão em três vertentes principais: EsgotamentoEmocional, Despersonalização e Realização Pessoal, classificado como baixo, moderado ou elevado. Aaplicação dos questionários decorreu durante o mês de Julho de 2007, no serviço de Hematologia, a 36profissionais de saúde, entre os quais 29 enfermeiros e 7 médicos. Posteriormente procedeu-se aorespectivo tratamento estatístico no SPSS.Resultados: Após o tratamento estatístico foi possível averiguar que a maior parte dos inquiridos éjovem (50% com Idade inferior a 30 anos) e que têm pouco tempo de experiência profissional (47%com Tempo de Profissão inferior a 5 anos) em serviços oncológicos (61,6% com Tempo de Actuação emOncologia inferior a 5 anos). É também de salientar que um número significativo de inquiridos trabal-ha no serviço à relativamente pouco tempo (63,9% com tempo de permanência no serviço inferior a 5anos).Nas três vertentes de grau de exaustão obtiveram-se os seguintes valores:• Esgotamento Emocional – 41,7% de profissionais no nível baixo, 50% no nível moderado e 8,30% nonível elevado;• Despersonalização – 55,6% de profissionais no nível baixo, 33,3% no nível moderado e 11,1% no nívelelevado;• Realização Pessoal – 33,3% de profissionais no nível baixo, 38,9% no nível moderado e 27,8% no nívelelevado;Como consequência destes valores constata-se um grau de exaustão Médio. Foi ainda possível verificaruma correlação negativa entre a Idade e o Tempo de Permanência no Serviço com o grau de exaustãorelativo ao Esgotamento Emocional (coeficientes de Pearson de -0,314 e -0,284), o que transmite queem profissionais de maior idade e com mais tempo de permanência no serviço, o risco de burnout navertente indicada tem tendência a ser mais pequeno.A comparação com estudos semelhantes realizados em Portugal revelam que o nível de burnout éidêntico (médio) apesar de existir alguma diferença em termos da realização pessoal, que no presentetrabalho é mais baixa. Foi possível averiguar que nos estudos em que a média de idades e o tempo deprofissão são mais elevados, o risco de burnout é em geral mais reduzido.Conclusão: Com este trabalho foi possível alertar e sensibilizar a equipa de saúde para a importânciadeste tema, o que poderá ajudar a reduzir o nível de exaustão dos profissionais.


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Devido ao risco de burnout verificado a partir dos questionários ser médio foram sugeridas algumasestratégias, tais como a criação de reuniões informais (espaço para expressão de sentimentos eemoções, relativos a casos clínicos), organização de encontros convívio extra serviço (actividades degrupo, desportivas, de lazer), recorrência a terapias de grupo com apoio profissional (psicodrama,gestão de conflitos, psicoterapia de grupo, relaxamento, etc.) e formação em serviço.É de salientar que a amostra é cingida ao serviço de Hematologia em estudo, logo estas afirmações ape-nas podem ser aplicadas nesta população e no período em analise, o que não permite generalizar con-clusões. Deixa-se a sugestão de realizar um estudo multicêntrico em unidades similares, que iria permi-tir comparar diferentes cenários de forma a ser possível encontrar soluções globais para a prevençãodesta síndrome.

Referências Bibliográficas:AMARO, Hugo, JESUS, Saúl - Comportamentos Comunicacionais Assertivos e Burnout nos Profissionaisde Enfermagem. Revista Nursing, n.º 221, Junho 2007.DELBROUCK, Michel. – Síndrome de Exaustão (Burnout). 1ª edição. Lisboa: Climepsi Editores, Dezembrode 2006. 270 P. ISBN 972-796-228-9.LORETO, Dionísia. – Síndroma de Burnout em Enfermeiros de Oncologia. Enfermagem Oncológica. Nº.20 (Outubro 2001). P. 18-25.MASLACH, C.; JACKSON E. S. – The measurement of experienced burnout. Journal of OcupationalBehaviour, London. Vol. 2. 1981, P. 99-113.PACHECO, José; JESUS, Saul – Burnout e Coping em Profissionais de Saúde. Investigação emEnfermagem, N.º 16 (Agosto 2007). P. 32-41.


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XEROCITOSE HEREDITÁRIA PÓS ESPLENECTOMIA ASSOCIADAA PRIAPISMO: CASO CLÍNICO

Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); Joana Azevedo(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,E.P.E.); Julia Vidán (Departamento deHematologia. Centro Hospitalar de Coimbra,E.P.E); Gonçalo Caetano (Departamento de Hematologia. CentroHospitalar de Coimbra,E.P.E); Helena Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar deCoimbra,E.P.E); Thérese Cynober (Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France); Jean Delaunay (Hôpital deBicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France); M. L. Ribeiro (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar deCoimbra,E.P.E)

Introdução: A Estomatocitose Hereditária Desidratada, mais conhecida como Xerocitose Hereditária(XH), é uma anemia hemolítica congénita rara, caracterizada por alterações na permeabilidade damembrana do glóbulo vermelho (GV). Estes GVs perdem K+ em excesso e, embora aumentem a con-centração de Na+ intracelular, têm um conteúdo total de catiões diminuído, que leva à desidratação dacélula e a torna rígida e mais sensível ao stress oxidativo – xerócito.Os doentes com XH têm anemia hemolítica compensada, com reticulocitose, aumento do volume glob-ular médio (VGM) e da concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM), presença de xeróci-tos no esfregaço de sangue periférico e um aumento da resistência osmótica. O diagnóstico laborator-ial baseado apenas nos parâmetros hematológicos e observação do esfregaço de sangue periférico émuitas vezes ambíguo porque os xerócitos nem sempre são facilmente reconhecidos. A confirmaçãodo diagnóstico é feita pela determinação da concentração intracelular de Na+ e K+ e por ectacitome-tria, que avalia o grau de deformabilidade eritrocitária. A XH, assim como outras doenças relacionadascom alterações na permeabilidade da membrana do eritrócito, tem sido associada a elevada predis-posição para fenómenos trombóticos em doentes esplenectomizados.O priapismo é definido pela erecção persistente do pénis na ausência qualquer de estímulo sexual,sendo conhecidos casos em doentes com drepanocitose, síndromes de hiperviscosidade, e pósesplenectomia na talassemia major ou intermédia e hemoglobina Olmsted. Apesar da patofisiologianão ser ainda bem conhecida, vários autores consideram que a obstrução do fluxo venoso, com aumen-to da viscosidade sanguínea nos corpos cavernosos, como o mecanismo mais provável do priapismoisquémico.Objectivo: Apresentação de um caso clínico de XH e priapismo pós-esplenectomia.Caso clínico: Homem de 50 anos, referido à consulta de Hematologia do CHC por apresentar hemólisecrónica. Referia esplenomegalia, litíase biliar e episódios de icterícia e urina escura desde os 18 anos.Aos 45 anos, na sequência de acidente de viação fez traumatismo no baço e 2 anos mais tarde, duranteuma colecistomia electiva, foi esplenectomizado. Desde então tem tido múltiplos episódios de priapis-mo, 3 dos quais, documentados como veno-oclusivos (isquémicos), necessitaram de tratamento cirúr-gico. Os episódios diminuíam muito de frequência e intensidade após tratamento regular com antia-gregantes: Ácido acetilsalícilico e Dipiridamol.Não refere outros eventos tromboembólicos, nem história de abuso de drogas, antidepressivos ou out-ras drogas psicóticas, sem traumatismos genito-pélvicos e/ou perianais; sem história de doençasmetabólicas; CT scan e MRI evidenciam uma hérnia lombar L4-L5, fez cirurgia, sob heparina, sem com-plicações. Sem história de consanguinidade, nem história familiar sugestiva de hemólise ou edemaperinatal.Resultados: Hb 14.5-15.4 g/dL, VGM 104-111 fL, HCM 34-39 pg, CHCM 35-35.5 g/dL, Reticulócitos 4.8-9.2%. Esfregaço sangue periférico com esferócitos e xerócitos. TAD negativo. Hiperbilirrubinemia per-sistente. Testes de screening para risco trombótico negativos. Teste da fragilidade osmótica diminuído.Os estudos da concentração intracelular de Na+ e K+ mostraram um aumento do fluxo catiónico e


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diminuição da concentração intracelular total (NA+ e K+). Os estudos por ectacitometria confirmaramo diagnóstico de XH.Conclusão: Trata-se de uma condição rara e, à luz dos nossos conhecimentos, este é o primeiro doentecom Xerocitose Hereditária e priapismo veno-oclusivo pós esplenectomia.Este caso demonstra claramente a obrigatoriedade de fazer um diagnóstico diferencial correcto e pre-ciso das anemias hemolíticas, quando se considera a possibilidade de remover o baço.

Referências:Aleo Luján E, López Gil C., González Ataúlfo F,Villegas A, Moreno Valverde F, Xerocitosis Congénita, AnPediatr (Barc) 2004; 61(6): 542-5S. Grootenboer; P.O. Schischmanoff, T. Cynober, J.C. Rodriguez, J. Delaunay, G. Tchernia and J.P.Dommergues, A genetic syndrome associating dehydrated hereditary stomatocytosis, pseudohyper-kalaemia and perinatal oedema, British Journal of Haematology 1998, 103, 383-386J. Delaunay, Les maladies génétiques de la perméabilité de la membrane érythrocytaire, Annales de

Biologie Clinique, 1999; Vol.57, 4, 383-91


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AUDITORIA INTERNA UMA FERRAMENTA NA AVALIAÇÃO DE UMLABORATÓRIO DE CITOMETRIA DE FLUXO

Autores: Maria João Acosta (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); JoséManuel Pereira (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Maria do CarmoMoreira (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Ana Paula Costa (CentroHospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); Isabel Teixeira (Centro Hospitalar de Lisboa ZonaOcidental - Hospital de Santa Cruz); Isabel Barros(Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital deSanta Cruz); Ana Brito (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz); EsmeraldinaCorreia Júnior (Centro Hospitalar de Lisboa Zona Ocidental - Hospital de Santa Cruz)

INTRODUÇÃO:A auditoria interna é um método de avaliação rigoroso e independente, baseado na utilização decritérios bem defini¬dos, que permite determinar se as exigências de um referencial normativo e as dis-posições previstas são efectivamente respeitadas.O Laboratório de Citometria de Fluxo do Hospital de Santa Cruz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,EPE foi objecto de uma auditoria interna que teve como objectivo avaliar se tinha competências pararealizar as actividades a que se propõe, ou seja dar resultados credíveis de imunofenotipagem celularem diferentes amostras biológicas compatíveis com determinados diagnósticos, prognósticos ou mon-itorização de doenças hematológicas, assim como de populações linfocitárias.Só assim é possível garantir aos nossos clientes (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospitais Garciade Orta, Distrital de Santarém, Condes Castro Guimarães (Cascais), Militar de Belém, Militar Principal,Torres Novas, Pulido Valente, Espírito Santo (Évora), Amato Lusitano (Castelo Branco), Santa Luzia(Elvas)) que cumprimos padrões definidos de qualidade.O percurso da qualidade assenta em procedimentos e instruções de trabalho efectuados de modo apermitir uma perfeita rastreabilidade da amostra e dos reagentes, estandardização e controlo dosprocessos, com vista a uma melhoria contínua e uma futura Acreditação de todos os parâmetros.De acordo com vários Consensus a integração da informação clínica e a observação morfológica préviada amostra, tornam possível seleccionar mais racionalmente o painel adequado de anticorpos, dimin-uindo os custos e permitindo efectuar uma correcta avaliação da qualidade.Como avaliação interna da qualidade, o nosso Laboratório faz a comparação das contagens efectuadaspela observação morfológica, e pela técnica de citometria de fluxo das várias populações celulares exis-tentes e a soma das populações totais e linfocitárias. Como avaliação externa da qualidade participacom o United Kingdom National External Quality Assessment Schemes for LeucocyteImmunophenotyping (NEQAS) no programa Immune Monitoring desde Abril de 1998, eImmunofluorescence desde Julho de 1999. Este último foi transformado no LeukaemiaImmunophenotyping e Diagnostic Interpretation Programme em Maio de 2006. Sempre que justifica-do participa em ensaios interlaboratoriais.

MATERIAL E MÉTODOSComo a Qualidade é um processo contínuo e as Auditorias uma das ferramentas para “averiguação” damesma, o Laboratório de Citometria de Fluxo foi auditado no dia 22 de Janeiro 2007, com o âmbito“Avaliação dos procedimentos já desenvolvidos no SGQ (Sistema de Gestão da Qualidade) e fase pré-analítica, analítica e pós-analítica”.Teve como norma de referência o Manual de Boas Práticas Laboratoriais (MBPL) e a Norma NP EN ISO9001:2000. A equipa auditora (EA) foi constituída por uma entidade externa, na qualidade de AuditorTécnico, o Doutor Paulo Lúcio (cuja tese de doutoramento, desenvolvida na área da Citometria de Fluxo,se intitulou Doença Mínima Residual em Leucemia Linfoblástica Aguda) e pelo Dr. João Faro Viana


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(Director do Departamento da Qualidade do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental), como AuditorCoordenador.

RESULTADOSA EA detectou uma não conformidade menor e sete oportunidades de melhoria, que foram de imedi-ato corrigidas e implementadas pelo laboratório auditado.“A EA constatou ainda que existe um grande caminho já percorrido tendente à implementação de umSGQ que responde aos requisitos da Norma NP EN ISO 9001:2000, sendo evidente o cumprimento doMBPL”;“A EA gostaria também de realçar a compe¬tência técnica evidenciada por todos os audi¬tados, assimcomo o grande envolvimento e à-vontade demonstrados, pouco frequentes em primeiras auditorias”.

CONCLUSÕESConclusão do relatório de auditoria: “Salienta-se especialmente o empenhamento e grande esforço jáinvestido pelo Serviço na elaboração de toda a documentação de suporte, base essencial para a con-strução de um correcto e eficaz SGQ”.A qualidade não é uma opção do nosso Serviço, mas uma necessidade, porque todos acreditamos queao praticá-la estamos a cada momento a melhorar, indo ao encontro das expectativas dos nossosutentes.

BIBLIOGRAFIA1. Manual de boas práticas laboratoriais, publicado no Despacho nº 8835/2001 (2ª série), DR nº 98 de 27Abril de 2001.2. NP EN ISO 9001:20003. EN ISO 151894. G Rothe, G Schmitz for the Working Group on Flow Cytometry and Image Analysis. Consensus proto-col for the flow cytometric immunophenotyping of hematopoietic malignancies. Leukemia, 1996, 10,877-895.5. Stelzer GT, Marti G, Hurley A, et al. U.S.-Canadian consensus recommendations on the immunophe-notypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: standardization and validation of labora-tory procedures. Cytometry. 1997; 30:214-230


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LINFOMA PRIMÁRIO DO MEDIASTINO: COMPARAÇÃO COM O LINFOMADE HODGKIN CLÁSSICO

Autores: Madalena Silva (Hospital dos Capuchos); Alexandra Monteiro (Hospital dos Capuchos-CHLC);Fátima Costa (Hospital dos Capuchos); Gilda Ferreira (Hospital dos Capuchos); Manuel O. Sousa (Hospital dosCapuchos); Aida Botelho de Sousa (Hospital dos Capuchos)

O linfoma B primário do mediastino (LBPM) é um subtipo raro e agressivo de linfoma difuso de grandescélulas B (LDGCB) cujo prognóstico é controverso. Dados recentes sugerem que esta entidade seja maispróxima do linfoma de Hodgkin clássico (LHc) do que dos LDGCB nos quais está integrado, não só pelaclínica e histologia como pela assinatura molecular. Na hipótese de a semelhança se estender tambémà resposta ao tratamento, comparámos a evolução dos doentes que tratámos de LBPM com a dosdoentes com LHc.Métodos: De Outubro 93 a Março 07, 52 doentes consecutivos com LBPM (idade mediana 27 anos, 65%do sexo feminino, 85% com doença localizada, 37% com IPI desfavorável) foram tratados com CHOP(RCHOP desde 2006) + radioterapia (RT) sobre o mediastino como parte integrante do tratamento de1ª linha. A sobrevivência livre de doença (SLD) e a sobrevivência global (SG) desta série de doentesforam comparadas com as de 177 doentes com LHc consecutivamente tratados de Novembro 1996 aMarço 07 de modo uniforme (Stanford V).Resultados: Foi obtida remissão completa (RC) com o regime de 1ª linha em 73% dos doentes comLBPM (nos que receberam RCHOP, 87%) e 5 dos 14 casos primariamente refractários atingiram RC com2as linhas, dando uma taxa global de RC de 83%. Registaram-se 4 recaídas e 1 morte infecciosa em RC;7 doentes foram submetidos a transplantação autóloga por doença refractária ou recaída. Com umrecuo mediano de 76 meses, a SG é de 73% e a SLD de 87% aos 10 anos (e no grupo tratado com RCHOP,ainda com recuo mediano de 11 meses, são ambas de 100%). Nos doentes com LHc a SG e a SLD sãorespectivamente de 84% e 69% aos 8 anos.Conclusões: Nesta série de LBPM, onde predominam mulheres jovens, a grande maioria dos doentesparece curar-se com (R)CHOP + RT. A comparação das curvas actuariais de SLD e SG dos doentes comLBPM e com LHc revela a superior eficácia do resgate da doença recaída/refractária no LH, em claraoposição com o que se observa no LBPM.


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ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES - EXPERIÊNCIA DA CONSULTA DEHEMATOLOGIA DO HOSP DE EGAS MONIZ – CHLO

Autores: Alice Reichert1, Mª Tereza Combalia2, Lídia Cunha3, Hermínia Estibeiro4, José Esteves5, Ana MªAlmeida6, Helena Bugada7, Iria Palma8, Luísa Oliveira9, Fernanda Vaz10, Paula Amado11, José CarlosPedroso12 e Isabel Ribeiro1. (1. Serviço de Hematologia; 2. Serviço de Ortopedia; 3. Serviço de Anestesiologia; 4.Serviço de Nefrologia–HSC; 5. Serviço de Imuno-Hemoterapia; 6. Serviço Social; 7. Serviço de Estomatologia; 8.Serviço de Neurologia; 9. Serviço de Pneumologia; 10. Serviço de Oftalmologia; 11. Serviço de Cardiologia;12. Serviço de Patologia clínica.);

1. Introdução:A anemia de células falciformes é a hemoglobinopatia mais frequente a nível mundial. A formahomozigótica manifesta-se por anemia hemolítica e episódios vaso-oclusivos caracterizados por crisesdolorosas recorrentes e múltiplas complicações orgânicas. Nos portadores assintomáticos estas ocor-rem apenas em situações extremas de hipoxia tecidular.Um regular acompanhamento, novas intervenções terapêuticas e melhoria do suporte psico-social,contribuiram para uma redução da morbilidade, mortalidade e significativa melhoria da qualidade devida.

2. Objectivo:Avaliação retrospectiva dos resultados da consulta multidisciplinar.

3. Material e métodos:De Janeiro de 2005 a Julho de 2007 foram estudados 51 doentes, 15 homozigóticos, 3 com duplaheterozigotia e 33 portadores.Os doentes foram avaliados nas várias especialidades, seguidos regularmente na consulta deHematologia, avaliadas as complicações da doença e resposta à terapêutica com Hidroxiureia. Foi aindafeita a prevenção e controlo das crises dolorosas e registadas as causas de internamento.

4. Resultados:Foram internados neste período 6 doentes por: pneumonia (2), colecistite aguda (2), úlcera da perna (1),crise vaso oclusiva com necessidade de opiáceos (1) e osteomielite (1).Complicações detectadas nos doentes homozigóticos: Nefropatia falciforme (4), osteonecrose assépti-ca (4), litíase vesicular (2), retinopatia proliferativa (2), priaprismo (1), hipertensão pulmonar (1) e úlcerade perna (1).Complicações nos doentes portadores: osteomielite recorrente (1) e osteonecrose da anca (2).Em 4 doentes medicados com Hidroxiureia, 3 tiveram boa resposta, com redução em 50% das crisesvaso-oclusivas. O outro doente não teve resposta, vindo a falecer em consequência de sépsis.

5. Conclusões:O acompanhamento dos doentes com Drepanocitose em consulta multidisciplinar regular permitiu adetecção precoce e o tratamento atempado de diversas complicações.O ensino ao doente e familiares sobre a atitude em relação a: analgesia, complicações da doença e osfactores desencadeantes das crises, permitiu uma significativa melhoria da qualidade de vida destesdoentes, bem como, uma franca redução no número de idas ao Serviço de Urgência.


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SERIAL MEASUREMENT OF BCR-ABL TRANSCRIPTS IN THE PERIPHERALBLOOD AFTER ALLOGENEIC STEM CELL TRANSPLANTATION FORCHRONIC MYELOID LEUKEMIA IN A SINGLE CENTER

Autores: Joana Diamond (Lab. Hemato-Oncologia, IPOLFG); Maria Jesus Tomé (Lab. hemato-Oncologia,IPOLFG); Rita Domingues (Lab. Hemato-Oncologia, IPOLFG); Isabelina Ferreira (Unidade de Transplante daMedula, IPOLFG); António Gumarães (Unidade de Transplante de Medula, IPOLFG); Maria Gomes da Silva(Serviço de Hematologia, IPOLFG); Manuel Abecasis (Lab. hemato-Oncologia, IPOLFG)

Background: Although HSCT is considered the only curative treatment option for patients (pts) withchronic myeloid leukemia (CML), in some patients, BCR-ABL transcripts are detectable at low level forlong periods after transplant.Methods and Results: To assess the clinical significance of finding these transcripts at low level, weserially monitored residual disease by quantitative RT-PCR (RQ-PCR) for BCR-ABL transcripts in periph-eral blood samples from 28 CML pts (16M/12F) after allogeneic stem cell transplantation for a mediantime of 94,3 months (mo; range 17,1-217,3). All pts had BCR-ABL transcripts numbers measured by RQ-PCR on at least 5 occasions during follow-up starting 6 months after transplantation (median numberof measures per pt 12; range 7-20). Individual pts were regarded as having achieved molecular relapseif the BCR-ABL/ABL ratio exceeded 0,02% on 3 occasions or reached 0,05% on 2 occasions. Patients wereallocated to 1 of 4 categories according to the patterns of serial BCR-ABL transcripts number1: (1) 12 pts(43%) were “presistently negative” or had a single low-level positive result (4 pts were allways negativeand 6 had just one single low-level positive result); (2) 7 (25%) pts were “fluctuating positive, low-level”,having more than 1 positive but never more than 2 consecutive positive results; (3) 7 pts (25%) were“presistently positive, low level”, had presisting low levels of BCR-ABL transcripts but never more than 3consecutive positive results; and (4) 2 pts (7%) were presistently positive whith a high level of tran-scripts (BCR-ABL/ABL ratio > 0,1%). Among the 26 pts who had transcripts detectable at low level, 4 sat-isfied the criteria for molecular relapse after a medium time of 23,3 mo (range 9,6-63,9). The incidenceof relapse was 0%, 14% and 43% in pts who were“presistently negative”, “fluctuating positive”, and“pre-sistently positive”, respectively (p> 0.05, Χ2 test).Summary and conclusions: The patterns of serial BCR-ABL transcripts number differ appreciablyamong pts after allograft2. In our small series of pts, with a median follow-up of 5 years, the incidenceof relapse between categories is comparable to the literature1. The difference between groups is notstatiscally significant probably due to the low number of pts. Such monitoring may help to define theclinical significance of BCR-ABL transcripts that remain detectable at low level for long periods of time.

References1. Kaeda J, O’Shea D, Szydlo RM, et al., Blood , 2006; 107(10):4171-76.2. Apperley JF. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006, 226-32.


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EXPRESSÃO DE ZAP-70 E CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICASDAS CÉLULAS B DE LLC-B

Autores: Ana Henriques (Serviço de Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro,Coimbra); José Morgado (Serviço de Citometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro,Coimbra); Emília Cortesão (Serviço de Hematologia Clínica dos Hospitais da Universidade de Coimbra); AdrianaTeixeira (Serviço de Hematologia Clínica dos Hospitais da Universidade de Coimbra); Artur Paiva (Serviço deCitometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra); Maria Luisa Pais (Serviço deCitometria de Fluxo do Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra); Alberto Orfão (Serviço deCitometria do Hospital Universitário de Salamanca)

O estado mutacional da região variável da cadeia pesada do gene da imunoglobulina (IgVH) constituium importante factor de prognóstico nas leucemias linfocíticas crónicas de célula B (LLC-B) e váriosestudos associam a presença dessa mutação com a expressão Zap-70 nas células B. A LLC-B é umapatologia de percurso clínico variável, que se reflecte numa elevada heterogeneidade imunofenotípi-ca, regra geral atribuída a uma variação intraclonal ou processo de transformação noutra entidade, queé normalmente acompanhada por alterações fenotípicas. Assim é importante verificar se estas alter-ações fenotípicas estão presentes nas células B de LLC-B sem mutação no gene da IgVH (Zap-70+).

O objectivo do presente estudo foi comparar o fenótipo das células B de LLC-B com a expressão de Zap-70.

Foram estudadas, por citometria de fluxo, 52 amostras de doentes com LLC-B e comparada a expressãodos marcadores celulares utilizados para o diagnóstico de doenças linfoproliferativas crónicas de célu-la B (CD25, CD11c, CD20, CD10, CD79b, CD38, Bcl2, CD43, FMC7, CD23, CD5 e cadeias leves de superfí-cie) em função da expressão de Zap-70 (28 amostras Zap-70 positivas e 24 amostras Zap-70 negativas).

Os resultados obtidos mostram nas células B de LLC-B Zap-70+, um aumento estatisticamente significa-tivo da complexidade celular (SSC), da expressão de CD5 (271±188 vs 114±78), de CD11c (21±29 vs8±12), de CD79b (14±19 vs 5±5) e cadeias leves κ (335±179 vs 177±227), ou λ (86±52 vs 50±34), assimcomo um aumento percentual de CD11c (30±27 vs 11±16) e CD38 (32±33 vs 5±12), quando compara-da com a das células B Zap-70-.

As alterações morfológicas e fenotípicas das moléculas estudadas em células B de LLC-B, parecem rela-cionar-se com a expressão de Zap-70 e com padrões fenotípicos atípicos que podem caracterizarprocessos de evolução intraclonal e consequentemente apresentar um pior prognóstico.

Zucchetto A, Bomben R, Dal Bo M, Sonego P, Nanni P, Rupolo M, Bulian P, Dal Maso L, Del Poeta G, DelPrincipe MI, Degan M, Gattei V. A scoring system based on the expression of six surface moleculesallows the identification of three prognostic risk groups in B-cell chronic lymphocytic leukemia.J Cell Physiol. 2005 Dec 5;

Silvia Deaglio, Tiziana Vaisitti, Semra Aydin, Enza Ferrero, and Fabio Malavasi In-tandem insight frombasic science combined with clinical research: CD38 as both marker and key component of the patho-genetic network underlying chronic lymphocytic leukemiaBlood. 2006 Aug; 108: 1135 - 1144.Nolz JC, Tschumper RC, Pittner BT, Darce JR, Kay NE, Jelinek DF. ZAP-70 is expressed by a subset of nor-


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mal human B-lymphocytes displaying an activated phenotype.Leukemia. 2005 Jun;19(6):1018-24.Sanchez ML, Almeida J, Lopez A, Sayagues JM, Rasillo A, Sarasquete EA, Balanzategui A, Tabernero MD,Diaz-Mediavilla J, Barrachina C, Paiva A, Gonzalez M, San Miguel JF, Orfao A.Heterogeneity of neoplas-tic cells in B-cell chronic lymphoproliferative disorders: biclonality versus intraclonal evolution of a sin-gle tumor cell clone.Haematologica. 2006 Mar;91(3):331-9.Nicholas Chiorazzi, M.D., Kanti R. Rai, M.B., B.S., and Manlio Ferrarini, M.D. Chronic LymphocyticLeukemia.N Engl J Med. 2005 February; 352:804-815


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NEUROPATIA DA TALIDOMIDA: CASUÍSTICA RETROSPECTIVA DOSDOENTES TRATADOS POR MIELOMA MÙLTIPLO NO SERVIÇO DEHEMATOLOGIA DO HOSPITAL GARCIA DE ORTA - ALMADA

Autores: Raquel Faria (Serviço deMedicina, Hospital Garcia de Orta - Almada); Maria Céu Trindade (Serviço deHematologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Anabela Neves (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia deOrta - Almada); Fernanda Vargas (Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Fernando Pita(Serviço de Neurologia, Hospital Garcia de Orta - Almada); Ana Marques Pereira (Serviço de Hematologia,Hospital Garcia de Orta - Almada)

Introdução: A Talidomida tem sido eficazmente utilizada no tratamento de Mieloma Múltiplo refrac-tário e, mais recentemente, como tratamento de primeira linha. Um dos efeitos adversos mais impor-tantes e que leva a limitação da sua utilização, é a neuropatia periférica.Objectivos: Pretendeu-se avaliar a prevalência, o grau de neuropatia, determinantes do desenvolvi-mento da neuropatia (dose e tempo de exposição) e eventual reversibilidade dos sintomas.Métodos: Realizou-se uma revisão retrospectiva de 35 doentes tratados com Talidomida em terapêuti-ca de manutenção ou associado a Dexametasona como primeira linha. A idade média foi de 63,5 anos.Resultados: Onze dos doentes (31,4%) suspenderam terapêutica por toxicidade, dez dos quais porneuropatia. Vinte doentes (57,1%) desenvolveram neuropatia periférica, a maioria de grau 2 (da classi-ficação do National Cancer Institute - versão 3.0). O tempo de latência para o desenvolvimento foi emmédia de 10 meses, sendo significativamente inferior nos doentes com dose inicial ≥ 200 mg/dia. Dosdoentes sintomáticos que suspenderam Talidomida, sete (50%) tiveram reversão completa dos sin-tomas, em média após 9 meses. Não foi encontrada relação entre o desenvolvimento de neuropatia ea dose média diária, o tempo total de exposição e a dose acumulada de Talidomida.Conclusões: Neste grupo de doentes a neuropatia foi um factor importante para a suspensão do trata-mento e ocorreu numa percentagem superior à referida noutros estudos. Em relação às determinantesestudadas, apenas a dose inicial teve relação estatisticamente significativa, com o tempo de latênciapara o desenvolvimento da neuropatia. Ao contrário do habitualmente descrito, em metade dosdoentes houve reversibilidade da neuropatia.


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UM CASO RARO DE ASSOCIAÇÃO DE SÍNDROME MIELODISPLÁSICA ELEUCEMIA DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES T CD8+ EM DOENTECOM SÍNDROME DE TURNER

Autores: Ana Macedo (Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã); AndreiaMonteiro (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE, Covilhã); Patricia Amantegui(Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade daBeira Interior, Covilhã); Maria Conceição Faria (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira;Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã); Maria João Oliveira (Genética Médicae Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Cecília Correia (GenéticaMédica e Diagnóstico Pré Natal ProfSérgio Castedo, Porto); Sérgio Castedo (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto);Maria Luis Queiroz (Serviço Hematologia, Unidade Citometria, Hospital Geral de Santo António, Porto);Margarida Lima (Serviço Hematologia, Unidade Citometria, Hospital Geral de Santo António, Porto)

Há poucos casos descritos de neoplasia hematológica em doentes com cariotipo 45,X0. Não se conhecea sua relevância na leucemogénese, mas não parece influenciar a clínica.O objectivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de associação de Síndrome Mielodisplásica(SMD) com Leucemia de Linfocitos Grandes Granulares T (LGL-T) em doente com Síndrome de Turner.Trata-se de uma doente de 48 anos, com infecções respiratórias frequentes desde a infância, colestasehepática, glaucoma e amenorreia primária, que consulta a hematologia por neutropenia progressiva eanemia macrocítica não carencial. O estudo hematológico revelou Hb 10.7, VGM 101, anisocitose, retic-ulocitos 2.4% e neutrófilos 1200, linfocitos 5700, a maioria T e sem monoclonalidade B; mielogramacom diseritropoiese, pontes intercitoplasmáticas e eritroblastos binucleados, disgranulopoiese,hipogranulação mieloide, sombras nucleares, depósitos de ferro diminuídos sem sideroblastospatológicos; por citometria de fluxo a maturação mielóide considerou-se anómala; biópsia óssea com-patível com SMD; nas 22 metafases analisadas o cariotipo era 45,X0; FISH e PCR negativas. Por persistên-cia da linfocitose pediu-se estudo fenotípico de linfocitos T que revelou o diagnóstico de LGL-T CD8+(98% CD2+ CD3+ TCRalfa/beta+ CD7+ CD57+ CD94+ CD45RA+ TCR-V beta expansão não identificada).Neste caso, o diagnóstico de ST só se efectuou após o estudo hematológico e revisão cuidada dahistória clínica, obtendo dados que a doente tinha omitido na anamnese. Aporta-se, mais um caso de STcom patologia hematológia, uma associação de SMD tipo anemia refractária simples com LGL-T CD8+.

Abruzzese E, Rao PN, Slatkoff M, et al: Monosomy X as a recurring sole cytogenetic abnormality associ-ated with myelodysplatic diseases; Cancer Genet Cytogenet 1997; 93:140-146.Valent P, Horny HP, Bennett JM, et al: Definitions and standards in the diagnosis and treatment of themyelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. LeukemiaResearch 2007; 31:727-736.O’Malley DP: T-cell large granular leukemia and related proliferations. Am J Clin Pathol 2007; 117:850-859.Manola KN, Sambani C, Karakasis D, et al: Leukemias associated with Turner syndrome: Report of threecases and review of the literature. Leukemia Research 2007; In Press.


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SEGUIMENTO DE 8 ANOS EM DOENTE COM LMC: DOIS CLONESANORMAIS PH-NEGATIVOS COEXISTINDO COM O CLONEPH-POSITIVO, APÓS TERAPIA COM MESILATO DE IMATINIB.

Autores: Cecília Correia1,2, Maria João Oliveira1, Marília Gomes3, Isa Salgado1, Natália Salgueiro1, AnaTorgal1, Sérgio Castedo1 1GDPN-Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal, 2Serviço de Genética do InstitutoPortuguês de Oncologia do Porto e 3Serviço de Hematologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra

Introdução: A leucemia miéloide crónica (LMC) apresenta na maioria dos casos a translocação recípro-ca t(9;22)(q34;q11), originando o cromossoma de Filadélfia e a formação a nível molecular do gene defusão BCR-ABL. O conhecimento dos eventos moleculares subjacentes a esta patologia permitiu odesenvolvimento de terapia molecular dirigida, com um inibidor selectivo da tirosina-cinase, o Mesilatode Imatinib1. Esta terapia induz uma boa resposta, frequentemente com desaparecimento do clonePh+, mas tem sido descrita a aquisição de anomalias cromossómicas em clones Ph-negativos2,3.Caso clínico: Doente do sexo feminino, 51 anos, com LMC desde Abr/99. Efectuou INFα durante 2 anos.Por intolerância iniciou Imatinib 400mg/dia, que suspendeu por hepatotoxicidade. Em Set/03 entrouem crise mieloblástica, sendo induzida 2ª fase crónica com ICE e consolidação com IDIA. O alotrans-plante de dador não relacionado foi recusado pela doente. Manteve-se em fase crónica sob ARAC s.c.até Dez/06, altura em que entrou em fase de aceleração, tendo iniciado terapêutica com dasatinib.Materiais e Métodos: Foram realizados estudos genéticos em medula óssea no diagnóstico e follow-up ao longo de 8 anos (Citogenética clássica, molecular (FISH) e Genética molecular).Resultados: O clone t(9;22)(q34;q11) foi detectado em todas as amostras por citogenética e PCR.Contudo, 6 meses após terapêutica com Imatinib observou-se o aparecimento de 2 clones Ph-nega-tivos não relacionados, um com trissomia 8 e outro com del(7)(q32), que posteriormente desaparecer-am (confirmado por FISH) com a suspensão do Imatinib.Em fase de aceleração observou-se a aquisição de anomalias adicionais no clone Ph+.Conclusão: Os resultados obtidos pelas várias metodologias permitiram a caracterização genética daneoplasia durante 8 anos. Verificou-se a existência de clones cromossomicamente anormais após trata-mento com Imatinib e posterior evolução e progressão do clone inicial presente no diagnóstico.Bibliografia: 1- Gollin S., Semin Cancer Biol. 2007; 17: 74-9 2- Feldman E. et al, Exp Hematol. 2003; 31:702-7 3- Bumm T. et al, Blood. 2004; 101: 1941-9


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CONTAGEM DE CÉLULAS DE MEDULA ÓSSEA, MÉTODO MANUAL VERSUSMÉTODO AUTOMÁTICO UTILIZANDO O ANALISADOR HEMATOLÓGICOCELL- DYN 4000®

Autor: Ana Teresa Pereira Simões (Centro Hospitalar de Coimbra EPE)

O exame morfológico do aspirado de medula óssea é um poderoso meio diagnóstico em Hematologia,permitindo uma boa avaliação qualitativa. No entanto, a quantificação diferencial das células é morosae pouco precisa. Apesar das tentativas para desenvolver metodologias de quantificação automáticaainda não existe nenhum método preciso.O analisador CELL-DYN® 4000 utiliza a tecnologia MAPSS®, baseada em técnicas de dispersão óptica,fluorescência e impedância, com grande precisão na diferenciação celular no sangue periférico.Objectivos: Contagem automática de células de medula óssea no CELL-DYN® 4000 e determinação dograu de correlação com a metodologia manual.Material e métodos: 30 amostras de medula em EDTA K3, colhidas para diagnóstico de doentes daconsulta de Hematologia do CHC. Avaliação da celularidade e do ratio M:E por microscopia óptica ecomparação com os resultados determinados pelo CELL-DYN® 4000 , metodologias CBC(N), ResistantRBC(R) e WBC extended count (W). Foram utilizados os gráficos Mono Poly I, respeitante à diferenciaçãode células por tamanho (Size) e lobularidade (Lobular), e Low-Hi FL, respeitante à diferenciação de célu-las por fluorescência de DNA (FL3-DNA) e tamanho (Size), para verificar se existia um padrão de acordocom a patologia.A análise estatística foi realizada no programa StatView® 4.5. Teste Kappa de Cohen (valor de kappa,concordância: <0, pobre; 0-0.200, ligeira; 0.210-0.409, considerável; 0.410-0.600, moderada; 0.601-0.800, substancial; 0.801-1, excelente) para análise da celularidade. Teste de Correlação de Pearson eTeste t de Student emparelhado para análise das metodologias automáticas e o primeiro para análiseda relação M:E. Teste Exacto de Fisher para verificação do padrão nos gráficos das contagens automáti-cas (p: ≥0.05 não tem significado estatístico; <0.05 tem significado estatístico).Resultados: Concordância excelente (k=0.808) para a celularidade entre as metodologias automática emanual. Muito boa correlação entre a contagem automática R e a manual para o ratio M:E (r = 0.955com p < 0.0001). Correlação entre as contagens pelas técnicas W e R para as séries Linfóide e linhagemEritróide, Teste de Correlação de Pearson r=0.941 e r=0.769 respectivamente. Teste de Correlação dePearson para as contagens da série mielóide (N/W: r=0.963, N/R: r=0.985 e W/R: r=0.954). Teste t deStudent emparelhado para as contagens automáticas da série linfóide sem significado estatístico (psempre > 0.05) Boa relação dos gráficos Mono Poly I com a presença de plasmócitos nas amostras dedoentes com Mieloma Múltiplo( �2 = 24.000 com p < 0.0001).Conclusões: Relativamente à celularidade, a concordância entre o método manual e o automático foiexcelente. A correlação para o ratio M:E teve uma melhor performance pela contagem R, que pode sub-stituir o método manual. Verificou-se boa correlação entre as contagens pelas técnicas W e R para asséries Linfóide e linhagem Eritróide. Observou-se muito boa correlação entre as três contagens para asérie Mielóide. A ausência de significado estatístico para o t de Student emparelhado pode ser devidoà interferência dos eritroblastos nas contagens da série Linfóide. Parece poder definir-se um padrão nosgráficos Mono Poly I para as amostras com Mieloma Múltiplo.Obviamente que os métodos automáticos nunca poderão substituir totalmente o exame microscópico,mas actualmente já permitem uma avaliação preliminar da amostra, e uma percepção quantitativa equalitativa, susceptível de confirmação. A metodologia anteriormente descrita parece-nos ser fiável epensamos continuar o estudo de forma a que esta possa ser aplicada rotineiramente na prática labora-torial


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Palavras chaveMedulograma. CELL-DYN® 4000. Celularidade. Ratio M:E. Teste Kappa de Cohen.

Referências Bibliográficas:- Travlos GS. Histopathology of Bone Marrow. Toxicol Pathol 2006;34: 566-98;- Dacie JV, Lewis FM. Practical Hematology. 9ª ed. London: Churchill Livingstone; 2001;- Sakamoto C, Yamane T, Ohta K, Hino M, Tsuda I, Tatsumi N. Automated Enumeration of CellularComposition in Bone Marrow Aspirate with the CELL-DYN 4000® Automated Hematology Analyzer. ActaHaematol 1999;101:130-34;- Jou JM, Villarubia J. Nuevas tecnologías: avances en hematimetría. Haematologica (ed. esp.) 2006Oct;91(1):137-8- Kratz A. Flow cytometry based analysis in the routine hematology laboratory. Haematologica (ed. esp.)2006 Oct;91(1):144-6.


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LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA B:IDENTIFICAÇÃO DE SUBGRUPOS PROGNÓSTICOS COM BASENO FENÓTIPO IMUNOLÓGICO E NAS ALTERAÇÕES CITOGENÉTICAS,EM CORRELAÇÃO COM O ESTADIO CLÍNICO

Autores: Marta Beja Duarte (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra); ManuelaFortuna (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Margarida Coucelo(Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Paula Pina Cabral (Departamento deHematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); Catarina Geraldes (Departamento de Hematologia. CentroHospitalar de Coimbra, E.P.E); José Carlos Almeida (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar deCoimbra, E.P.E); Cristina Menezes (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); IsabelCasal (Departamento de Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E); M. Letícia Ribeiro (Departamentode Hematologia. Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E)

Introdução: A Leucemia Linfocítica Crónica B (LLC) é uma doença linfoproliferativa que se manifestapor expansão clonal de linfócitos B maduros. Caracteriza-se por uma evolução clínica heterogénea,alguns doentes progridem rapidamente para doença sintomática enquanto outros têm um cursomuito indolente, sem nunca requererem tratamento.Embora o estadio clínico continue a ser a base para a determinação do prognóstico na LLC, alguns mar-cadores séricos, citogenéticos, mutação IgVH, expressão de CD38 e Zap70 nos linfócitos são factoresprognósticos independentes importantes.O melhor conhecimento da biologia molecular comprovou que estes factores são preditivos da pro-gressão precoce da LLC.Objectivos: O objectivo deste trabalho foi identificar subgrupos prognósticos na LLC, num grupo de 80doentes da Serviço de Hematologia do CHC, com base no fenótipo imunológico (expressão de CD 38 eZap70) e nas alterações citogenéticas (deleções 13q, 11q (ATM) e 17p (p53) e trisomia 12) e estabelecer asua correlação com o estadio de Rai e a evolução clínica.Material e métodos: O estudo foi efectuado em 25doentes com LLC com diagnóstico de novo e em 55previamente diagnosticados e seguidos em consulta.Foi utilizado o sistema de estadiamento de Rai. Foramestudadas amostras de sangue periférico e/ ou aspira-do de medula óssea de 80 doentes: 1) avaliação mor-fológica; 2) imunofenotipagem por imunofluorescên-cia directa com marcações quádruplas e leitura emcitómetro de fluxo FACScalibur, com um painel de anti-corpos monoclonais de acordo com protocolo pré-estabelecido; 3) citogenética pela técnica de FISH eminterfase utilizando a sonda LSI p53/LSI ATM e LSID13S319/LSI 13q34/CEP 12- Multi-color, Vysis®.Resultados: A idade média destes doentes ao diagnós-tico foi de 68 anos, actualmente com um tempo desobrevida média de 5 anos.A técnica de FISH permitiu identificar alterações cito-genéticas em 86% dos doentes (Tabela 1).


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Metade dos doentes com expressão de CD38 e/ ou Zap70 progrediu durante o tempo de seguimento.Foi necessária intervenção terapêutica em 50% dos doentes com expressão simultânea dos 2 mar-cadores e em apenas 15% dos doentes duplamente negativos.Conclusão: Neste grupo de 80 doentes com LLC a frequência das alterações citogenéticas encontradase o seu significado prognóstico é semelhante ao descrito na literatura. Os doentes com del 13q tiveramuma evolução favorável enquanto que o pior prognóstico ocorreu nos doentes com del 17p. A associ-ação destas deleções parece atenuar o significado prognóstico negativo da del 17p. Neste estudo tam-bém foi confirmada a influência negativa da expressão de CD38 e Zap 70.Estes novos factores prognósticos são particularmente úteis na estratificação do risco nos doentes emestadios clínicos precoces.


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DOENÇA DE NIEMANN-PICK TIPO B NO ADULTO – A PROPÓSITODE 1 CASO

Autores: Gonçalo Caetano1, Joana Azevedo1, José Carlos Almeida1, Lúcia Lacerda2, Gabriel Tamagnini3,M. Letícia Ribeiro1 (Dep. Hematologia1, Centro Hospitalar de Coimbra, CHC, Coimbra. IGM2, Porto S.Hematologia3, Hospital de Tomar / Centro Hospitalar doMédio Tejo, Tomar. ); Joana Azevedo (Centro Hospitalarde Coimbra)

INTRODUÇÃO: A Doença de Niemann-Pick (NPD) tipo B é rara, normalmente diagnosticada na infân-cia por hepatoesplenomegália. É uma doença autossómca recessiva, pan-étnica, progressiva, sem alter-ações neurológicas importantes, caracterizada pelo défice quase total da actividade daEsfingomielinase Ácida (ASM), que leva à acumulação de Esfingomielina nos macrófagos (foam histio-cytes). Ocorre por mutação no gene SPDM1 localizado no cromossoma 11p15.1-15.4.Clínica heterogénea relacionada com a acumulação dos macrófagos com sobrecarga de esfingomieli-na nos diferentes tecidos. As manifestações mais frequentes são a baixa estatura, por atraso da matu-ração esquelética, a hepatoesplenomegalia com hiperesplenismo e a deterioração da função pul-monar. No estudo laboratorial encontra-se trombocitopenia e leucopenia, alterações da função hepáti-ca, diminuição do colesterol HDL e aumento do LDL e hipertrigliceridemia.Diagnóstico é suspeitado pela presença de Sea-blue histiocytes na medula óssea e é confirmado pelabaixa actividade da ASM e/ou metabolismo anormal do colesterol em culturas de fibroblastos.A terapêutica é apenas de suporte; os fármacos hipocolesterolemiantes melhoram o perfil lipídico, masnão alteram o curso natural da doença com agravamento progressivo do hiperesplenismo e das alter-ações da função pulmonar. O transplante hepático resolve apenas a disfunção hepática; o transplantede medula óssea foi relativamente bem sucedido em duas crianças. Estão já em curso ensaios clínicoscom terapêutica de substituição enzimática.OBJECTIVO: Apresentação de um caso de Niemann-Pick tipo B de apresentação tardia, com o objecti-vo de chamar a atenção para esta entidade nosológica.CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, 48 anos, referenciado para esclarecimento de doença deacumulação (medula com "sea-blue histiocytes"). Previamente saudável, dador de sangue durante 8anos, até há 3 anos, quando surgiu trombocitopenia (Plaquetas 50-60x109/L). Referia apenas descon-forto abdominal. Não fumador, hábitos alcoólicos ligeiros, pneumotórax espontâneo aos 20 anos, ron-copatia, dislipidémia. Medicado com Ezetimiba, a que associa diminuição do desconforto abdominal.Pais consanguíneos (primos direitos).Estatura normal/baixa, esplenomegália (12cm arc), exame neurológico sumário normal. Hb 17,4g/dL,VCM 85fL, HCM 28pg, RDW 16%, reticulócitos 2.6%, Leuc 7,50x109/L, Neut 5,5x109/L, Plaq 103x109/L.ESP: sem alterações significativas. Medulograma: fragmentos hipercelulares, muitos histiócitos sea-blue, Ferro no SRE e no Eritron. Ferritina 344 ng/mL; GGT 208 U/L, TGP 73U/L, Colesterol-Total3,9mmol/L (<5,2), Colesterol-HDL 0,57mmol/L (0,9-2,3), Triglicerídeos 2,4mmol/L (<2,3), Lipase 377U/L.Lipidograma: fracção pré-beta 44,5% (N 4,4-23,1). Actividade da Esfingomielinase em cultura de fibrob-lastos de biópsia de pele: 2,06 nmol/h/mg proteína (18,0- 300).Estudo Funcional Respiratório: diminuição da capacidade de difusão do CO; pressões respiratórias máx-imas diminuídas; ligeira hipoxémia e hipocápnia.CONCLUSÕES: Trata-se de um caso raro de NPD tipo B, diagnosticado aos 45 anos de idade na sequên-cia de investigação de trombocitopenia e esplenomegalia. A eritrocitose e as alterações da função res-piratória indicam infiltração pulmonar por células de Niemann Pick.Pretendemos chamar a atenção para esta doença que, sendo rara e geralmente diagnosticada na infân-cia, deverá ser suspeitada em adultos com hepatoesplenomegalia.


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BIBLIOGRAFIA1 – Kolodny, EH. Neimann-Pick Disease. Curr Opin Hematol 2000; 7:48.2 – Shah, M, Kapoor, N, Crooks, GM, et al. Successful hematopoietic stem cell transplantation forNiemann-Pick disease type B. Pediatrics 2005; 116: 1022.3 – Wasserstein, MP, Desnick, RJ, Schuchman, EH, et al. The natural history of type B Niemann-Pick dis-ease: results from a10-year longitudinal study. Pediatrics 2004; 114:e672.4 – Wasserstein, MP, Larkin, AE, Glass, RB, et al. Growth restriction in children with type B Niemann-Pickdisease. J Pediatr 2003; 142:424.5 – McGovern, MM, Wasserstein, MP, Aron, A, et al. Ocular manifestations of Niemann-Pick disease typeB. Ophthalmology 2004; 111:1424.


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A HIPERMUTAÇÃO SOMÁTICA DOS GENES DE CADEIA PESADA DEIMUNOGLOBULINA (IGH) NA DISTINÇÃO ENTRE LINFOMA DO MANTO(LM) E LEUCÉMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC)

Autor: Paula Gameiro, Marta Sebastião, José Cabeçadas, Lara Neto, Margarida Jorge, Joana Caetano,Paulo Lúcio, António Parreira, Maria Gomes da Silva (IPO - Lisboa)

Alguns síndromes linfoproliferativos de linhagem B (SL-B), caracterizados por linfocitose e ausência deadenopatias (ou com adenopatias de pequenas dimensões e/ou pouco acessíveis ao exame histológi-co), requerem o diagnóstico diferencial entre LM e LLC. Este é habitualmente sugerido pelo fenótipodistinto das duas entidades, cuja evolução natural é geralmente diferente. O diagnóstico de LM é feito,sempre que possível, em biópsia do tecido tumoral, sendo fundamental a detecção da expressão deciclina D1, complementada pela análise citogenética e fenotípica.Com o objectivo de contribuir para a distinção entre LM e LLC procedeu-se ao estudo retrospectivo de31 casos de SL-B diagnosticados entre 1993 e 2007: 19 casos tinham sido classificados como LM combase na análise histológica e/ou estudo citogenético, e nos restantes 12 o diagnóstico de LM foi sugeri-do pelo fenótipo dos linfócitos circulantes e/ou medulares (Score Matutes <3). No momento do diag-nóstico estes 12 casos caracterizavam-se pela ausência de adenopatias ou por adenopatias pequenas(8 e 4 casos, respectivamente), presença de linfocitose (10/12 casos), e ausência de esplenomegalia(11/12). A mediana de idade dos 31 doentes era de 61 anos (42-87), sendo 23 do sexo masculino e 8 dosexo feminino.Em todos os casos sem confirmação histológica do diagnóstico procedeu-se ao estudo citogenético dotumor, por técnicas de citogenética convencional (CC) e/ou de hibridação fluorescente in situ (FISH). Ofenótipo do sangue periférico (SP), medula óssea (MO) e/ou aspirado ganglionar foi avaliado em todosos doentes por citometria de fluxo, usando os marcadores CD19, CD5, CD23, CD20, CD22, FMC7, CD79be cadeias leves K e L. Após extracção do DNA genómico tumoral, a pesquisa de rearranjos dos genesIGH foi feita nos 31 casos com base em oligonucleótidos complementares da região VH/FR1-JH e combase na estratégia BIOMED2 (Leukemia 2003;17:2257-2317). A sequenciação dos rearranjos VH-JH foifeita de acordo com as recomendações do grupo de estudo ERIC, European Research Initiative on CLL(Leukemia 2007;21:1-3).Dos 12 casos em que a suspeita de LM se baseou inicialmente na análise fenotípica, a biópsia gan-glionar classificou três como LLC e um como LM. Nos restantes oito, a análise por FISH, CC ou PCR emamostras tumorais identificou a presença (2 casos) ou ausência (6 casos) da t(11;14). A pesquisa de rear-ranjos VH-JH nos 31 casos identificou 32 alelos rearranjados; a sequenciação mostrou serem 31 delesprodutivos. Desses, 14 estavam hipermutados: 9/9 (100%) no grupo das LLC, 5/22 (23%) no grupo dosLM. Nos casos hipermutados, o número mediano de mutações foi significativamente inferior (Student’st test, p<0,05) nos casos de LM (11 mutações, 6-12) comparativamente às LLC (17, 13-31).Em conclusão, não só a frequência de casos hipermutados como também o nº de mutações encon-tradas em LM, são inferiores relativamente à LLC. Estes dados sugerem que a hipermutação somáticados genes IGH contribui para distinguir a LLC e o LM e que o diagnóstico diferencial entre as duas enti-dades não deve ser baseado exclusivamente na caracterização fenotípica.


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EXPRESSÃO DE ZAP-70 E CD38 NAS CÉLULAS B NEOPLÁSICAS DEDOENTES COM LLC-B DE BAIXO RISCO COM TEMPO DE SEGUIMENTOLONGO SEM TRATAMENTO

Autores: Rita Ribeiro Coutinho (Hosp. Geral de Santo Antonio); Ana Helena Santos (Laboratório de Citometriado Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); João Rodrigues (Laboratório de GenéticaMolecular do Serviço de Hematologia Clínica/Unidade de Biologia Molecular, Hospital Geral de Santo António);Catarina Lau (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); João Moura (Laboratório deCitometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Maria Luís Queirós(Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Marlene Santos(Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); MartaGonçalves (Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);Sónia Fonseca (Laboratório de Citometria do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);Alexandra Mota (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Cláudia Casais (Serviço deHematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Cristina Gonçalves (Serviço de Hematologia Clínica,Hospital Geral de Santo António); Luciana Pinho (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de SantoAntónio; Laboratório de GenéticaMolecular do Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António);Marisol Guerra (Serviço de Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Jorge Coutinho (Serviço deHematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Mª Anjos Teixeira (Laboratório de Citometria do ServiçodeHematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António); Margarida Lima (Laboratório de Citometria do Serviçode Hematologia Clínica, Hospital Geral de Santo António)

Introdução: Na LLC-B podem segregar-se dois grupos de doentes segundo o estado mutacional daregião variável da cadeia pesada das imunoglobulinas (IgVH). Os doentes cujas células B têm IgVH nãomutado e expressam ZAP-70 têm normalmente clínica agressiva. Método: Analisada por citometria defluxo em 4 cores (CD38-APC/CD19-PerCP-Cy5/ZAP-70-PE/CD5-FITC) a expressão de ZAP-70 e CD38 noslinfócitos B CD19+dimCD5+ e nas células residuais T, NK, B normais em 30 doentes (18 homens, 12 mul-heres, 57-85 anos) com estadios Rai 0 (n=24) ou 1 (n=6) e curso indolente (seguimento mediano semtratamento: 71 meses). A expressão de ZAP-70 nas células B-LLC foi positiva se razão entre IMF do ZAP-70 células normais/anormais na amostra foi > 1.5. Resultados: As células NK/T foram ZAP-70pos (IMFde 228±141 e 92±59) e as células B normais foram ZAP-70neg (IMF de 7±2) em todos os casos. Só 2/30doentes clinicamente indolentes expressavam ZAP-70 (razão: 3.9 e 2.6). A expressão de CD38 foi obser-vada em 3 casos. Todos os doentes ZAP-70pos/CD38pos tinham seguimento longo (>29 meses) semtratamento. Comentários: Apesar da expressão de ZAP-70 e CD38 nas células de LLC-B ter sido associ-ada a agressividade clínica, não pode usar-se como o único factor prognóstico de evolução ou necessi-dade terapêutica.

Referências bibliográficas: 1. Chiorazzi N. Chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med; 2005; 352:804-15. 2. Stilgenbauer S. Chronic lymphocytic leukemia: genetics for predicting outcome. Hematology(EHA Educ program); 2006; 2:185-190. 3. Oscier D. Biological Markers and prognostic factors in CLL.Haematologica/edición española; 2006; 91(1): 93-95. 4. Seiler T. Risk Stratification in Chronic lymphocyt-ic leukemia. Seminars in Oncology; 2006; 33: 186-194


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A MUTAÇÃO JAK2V617F ESTÁ ASSOCIADA COM ANOMALIASCROMOSSÓMICAS NOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Autores: Andreia Alexandra Alves Vaz (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge); Ana P Ambrósio(Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Helena Alaiz (Serviço deHematologia, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil, Lisboa); Elizabeth Silva (Centro de GenéticaHumana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa); Maria G da Silva (Serviço de Hematologia,Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil, Lisboa); Ana M Pereira (Serviço de Hematologia, HospitalGarcia de Orta, Almada); Isabel Ribeiro (Serviço de Hematologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar deLisboa Ocidental, Lisboa); Esmeraldina C Júnior (Serviço de Patologia Clínica, Hospital de Santa Cruz, CentroHospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide); Peter Jordan (Centro de Genética Humana, Instituto Nacional deSaúdeDr. Ricardo Jorge, Lisboa); Luís Vieira (Centro deGenéticaHumana, InstitutoNacional de SaúdeDr. RicardoJorge, Lisboa)

A mutação JAK2V617F ocorre na maioria dos doentes com doença mieloproliferativa crónica (DMC) eem 2-5% dos doentes com síndrome mielodisplásico (SMD). Nas DMCs, a JAK2V617F está presente emmais de 95% dos casos que apresentam delecção do braço longo do cromossoma 20 (del20q), o quesugere a cooperação de ambas as alterações genéticas na patogénese. No entanto, a del20q tambémocorre em ~5% dos doentes com SMD. Para testar a hipótese de cooperação entre ambas as alteraçõesnos SMDs, a JAK2V617F foi pesquisada retrospectivamente em 30 doentes, incluindo 13 com del20q,treze com outras anomalias cromossómicas e 4 com cariotipo normal, utilizando a PCR-específica dealelo. Nos doentes com del20q, a mutação foi detectada em apenas 2 (15%). Nos restantes doentes, amutação foi encontrada em 3 (23%), incluindo 2 doentes com translocações da banda 3q26 e 1 comdel11q. No total, a mutação JAK2V617F foi detectada em 17% dos doentes com SMD, o que é significa-tivamente superior à percentagem reportada (2,2-5%) em outros estudos. Apesar do reduzido númerode doentes analisados, estes resultados sugerem uma associação entre a JAK2V617F e a presença deanomalias cromossómicas, uma vez que estas ocorrem em apenas metade dos doentes com SMD. Noentanto, não parece existir uma associação preferencial com qualquer tipo de rearranjo cromossómicorecorrente, nomeadamente del20q.


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8 CASOS DE CANCRO HEMATOLÓGICO E GRAVIDEZ: A EXPERIÊNCIA DEUMA INSTITUIÇÃO

Autores: Patrícia Sousa (HUC); M. Isabel Sousa (HUC)

O cancro hematológico tem uma incidência na gravidez muito reduzida, variando entre 1/6000 e1/100000 em função do seu tipo. Mas, quando este é, de facto, diagnosticado numa grávida, a urgên-cia na instituição do seu tratamento confronta-se com o risco de teratogenicidade iatrogénica, geran-do toda a problemática na abordagem médica destes casos.Com o objectivo de contribuir para um melhor conhecimento sobre esta associação e, assim, melhoraractuações, revimos processos de 7 mulheres com cancro hematológico diagnosticado enquanto grávi-das e um em período neonatal, tratadas no serviço de Hematologia dos Hospitais da Universidade deCoimbra num período de 20 anos.Foram diagnosticados de novo 3 Doenças de Hodgkin (DH) (38%), 3 Linfomas não Hodgkin (LNH) (38%)dos quais 2 eram de origem B e 1 de origem T, uma Leucemia Mielóide Crónica (LMC) e, ainda, umarecidiva de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA). As idades variam entre 21 e 38 (média 28 +/- DP 4)anos. Três diagnósticos (38%) ocorreram no 1º trimestre e 2 (25%) nos 2º e 3º trimestres cada. Asgravidezes no 1º trimestre foram todas interrompidas medicamente e, das restantes, nasceram 5 cri-anças saudáveis, das quais 2 eram pré-termo. Em nenhum caso ocorreram complicações ginecológicasou obstétricas. Apenas um feto foi exposto a agentes quimioterapêuticos, nomeadamente metotrexa-to, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina e bleomicina, a partir da 18ª semana de gestação, nascen-do de parto induzido à 30ª semana, sem malformações ou alterações estaturo-ponderais. Os esquemasde quimioterapia consistiram em ABVD para a DH; MACOP-B, CHOP ou M-BACOD para os LNH; UKAL-Xpara a LLA e Hidroxiureia para a LMC. E, a taxa de remissão completa (RC) foi de 75%. A sobrevida glob-al na DH varia entre 2 e 14 anos, encontrando-se uma doente em remissão parcial. A sobrevida nogrupo dos LNH-B varia entre 10 e 14 anos, mantendo-se todos em RC, enquanto que a doente comLNH-T faleceu da sua doença primária cerca de 6 meses após o diagnóstico. A doente com LMC foi alo-transplantada, permanecendo em 2ª RC há 7 anos, e finalmente, a doente com LLA permanece em2ª RC há 11 anos.Em conclusão, verifica-se que, apesar do período de tempo escolhido para a recolha de casos, o taman-ho da amostra é demasiado pequeno para ter representatividade. No entanto, os resultados obtidosparecem confirmar a noção de que a gravidez não agrava o prognóstico da doença, o que está de acor-do com a literatura médica até agora publicada. Por outro lado, salienta-se também a maior dificuldadeno tratamento da grávida no 2º trimestre de gestação.

Bibliografia:- Hurley T.J., et al. Hematologic malignancies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2005 Dec; 32(4):595-614.- Antonelli N.M., et al. Cancer in pregnancy: a review of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv 1996Feb; 51(2): 135-42.- Dilek I., et al. Hematological malignancy and pregnancy: a single institution experience of 21 cases.Clin Lab Haem 2006 Jun;28(3): 170-6- Greenlund L.J.S., et al. Acute leukemia during pregnancy: a single institutional experience with 17cases. Leuk Lymphoma 2001 May; 41(5-6): 571-7.- Chelghoum Y., et al. Acute leukaemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of theliterature. Cancer 2005 Jul;104(1):110-7


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LINFOMAS: CASUÍSTICA DO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DE UM HOSPITALDISTRITAL

Autores: Sandra Custódio (Hospital São Sebastião); Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); ManuelaBrochado (Hospital São Sebastião)

Introdução: O conhecimento da casuística de patologia hemato-oncológica de um Serviço deOncologia é importante para compreender a realidade epidemiológica deste tipo de doenças na áreade influência de um Hospital Distrital.Objectivos: Análise descritiva dos dados demográficos e clínicos dos doentes com linfoma (incluindoa sua caracterização anatomo-patológica) seguidos no Serviço de Oncologia do Hospital de SãoSebastião.População e métodos: Fez-se a recolha de dados dos doentes com o diagnóstico de linfoma seguidosno Serviço referido, desde a sua abertura em 04 de Janeiro de 1999 até ao dia 27 de Julho de 2007, doarquivo processual do Serviço.Resultados: No período estudado, foram seguidos 164 doentes com o diagnóstico de linfoma, dosquais 53% do sexo feminino e 47% do sexo masculino. A média de idades é 63,9 anos (± 15,9 anos), var-iando entre 17 e 92 anos, com uma mediana de 64 anos. Actualmente, 66% dos doentes encontram-seem consultas regulares de seguimento, 28% faleceram e 6% tiveram alta.Os tipos histológicos foram: Linfoma de Hodgkin (19%); Linfoma difuso de grandes células B (32%);Linfoma folicular (13%); Leucemia linfocítica crónica (12%); Linfoma da zona marginal (9%); Linfoma domanto (4%). Os restantes 11% pertencem a tipos histológicos mais raros ou não estão completamentecaracterizados.Conclusões: Não é possível comparar a casuística de linfomas no Serviço de Oncologia do Hospital deSão Sebastião com as de outros hospitais distritais pela escassez de dados publicados. Parece perti-nente a análise do movimento assistencial de doentes com patologia deste foro em Portugal, de modoa conhecer-se a realidade epidemiológica nacional.


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SINDROME HEMOFAGOCÍTICO – UMA FORMA DE APRESENTAÇÃODIFERENTE

Autores: Alexandra Castro (Hospital Geral de Santo António -Porto); Ricardo Taipa (HGSA); Marisol Guerra(HGSA); Cristina Gonçalves (HGSA); Inês Feitas (HGSA); Rosa Ribeiro (HGSA); Luísa Bernardo (HGSA)

O síndrome hemofagocítico é raro. Pode ser familiar ou associado a infecções, doenças auto-imunes ouneoplasias (incluindo hematológicas). Consiste na activação de linfócitos T e macrofagos, com fagoci-tose das células sanguíneas podendo atingir qualquer órgão. Para fazer o diagnóstico é necessário queestejam presentes todos os critérios Major: febre (> 38,5ºC durante 7 ou mais dias), esplenomegalia(baço palpável> 3 cm abaixo da grade costal), citopenias englobando duas ou mas linhas (Hb <9 g/dl;plaquetas <100 000/ul e neutrófilos< 1 000/ul), hipertrigliceridémia ou hpofibrinogenémia ehemofagocitose documentada na medula óssea, baço ou nódulos linfáticos. Os autores trazem umcaso de uma doente do sexo feminino, 17 anos, previamente saudável, que vem ao SU com um quadrocom 3-4 semanas de evolução de odinofagia, tosse não produtiva e astenia. Duas semanas antes dointernamento associou-se febre persistente (38-40ºC) anorexia, mialgias, cefaleias e tonturas. Ao exameobjectivo a doente estava sonolenta, com movimentos rotatórios desconjugados dos olhos no olharlateral bilateral e com rigidez terminal da nuca. Sem outras alterações no exame neurológico e norestante exame objectivo. Fez TAC cerebral e posteriormente RM cerebral que mostraram lesões (dehipersinal na RM) a nível da substância branca e cinzenta a nível infra e supra-tentorial de etiologiainflamatória/vasculite. Fez punção lombar que revelou uma meningite asséptica. TAC toraco- abdomi-nal que revelou hepatomegalia homogénea com 19 cm de maior eixo longitudinal. Discretaesplenomegalia homogénea. Sem adenopatias ou outras alterações. Analiticamente apresentava:Anemia 8,9 g/dl normocrómica, normocítica, inicialmente sem atingimento das outras linhas mas pos-teriormente leucopenia e neutropenia (até um valor mínimo de 970 neutrófilos /ul) e trombocitopenia(115 000/ul). Transaminases elevadas (TGO- 101 U/ul; TGP- 40 U/ul). Parametros do ferro compatíveiscom anemia de doença inflamatória com ferritina muito elevada:12 222; triglicerídeos muito elevados:365 mg/dl. Fez bolus de metilprednisolona ainda no SU pela suspeita de vasculite mantendo depoiscorticoide numa dose de 1mg/kg peso, ev. Durante o internamento a doente fez biopsia medular (paraestudo da pancitopenia) tendo apresentado aspectos de hemofagocitose. Quanto á etiologia a doentefez: estudo imunológico: ANA + 1/320 padrão mosqueado, sem outras alterações. Serologias para EBVposistivas (VCA IgG/IgM e EBNA IgG); herpes Zoster posistivas (IgG e IgM) e enterovirus (IgM e IgG).Após o diagnóstico de síndrome hemofagocítico de etiologia provavelmente vírica, manteve corti-coterapia. Com boa evolução clínica (recuperação neurológica), analítica (recuperação hematológica) eimagiológica (com desaparecimento de todas as lesões na RM cerebral. Embora de prognóstico reser-vado, e em especial quando associado a infecções virícas como o Epstein Barr, esta doente apresentouuma evolução favorável com total recuperação. A etiologia está ainda por esclarecer sendo a maisprovável uma infecção viríca (serologias a necessitar de confirmação - conversão serológica) e patolo-gia auto-imune (ANAs elevados). As manifestações neurológicas não são as mais frequentes mas lider-aram as queixas neste caso. Henter JL, Nennesmo I. Neuropathologic findings and neurologic synptomsin twenty-three children with hemophagocytic lymphohistiocytosis. J. Pediatr.1997 Mar; 130(3): 337-8Jan –Inge Henter, Anna Carin Horne, Maurizio Aricó, e al. HLH- 2004: Diagnosis and therapeutic guide-lines for hemophagocytic Limphohistiocytosis. Pediatric Blood Cancer 2007; 48:124-131


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TERAPÊUTICA COM VARFARINA: INFLUÊNCIA DAS VARIANTES DOSGENES CITOCROMO P4502C9 (CYP2C9) E VITAMINA K EPÓXIDOREDUCTASE (VKOCR1) NO ESTABELECIMENTO DA DOSE EFICAZ

Autor: Patricia Martinho (Centro Hospitalar de Coimbra- Departamento de Hematologia)

A varfarina (VF) é uma das terapêuticas mais utilizadas no tratamento do tromboembolismo venoso earterial. As doses terapêuticas para cada doente são muitas vezes difíceis de estabelecer devido a múlti-plos factores genéticos, ambientais e patológicos. Vários estudos de correlação variantes/dose VF, parao INR adequado, demonstraram que o genótipo justifica 50-60% da variabilidade na sensibilidadeinterindividual. O factor genético melhor caracterizado é o citocromo P4502C9 (CYP2C9) enzima hep-ática indispensável no metabolismo da VF. Estão descritas 2 variantes alélicas 2C9*2 (Arg144Cys) e2C9*3 (Ile359Leu) com um fenótipo “metabolizador lento”, associado a um aumento da sensibilidade àVF. Em contraste, o polimorfismo -1639G>A no gene VKOCR1 (vitamina K epóxido reductase) modula aresposta à VF, conferindo resistência (o alelo G está associado a uma actividade 44% mais elevada queo alelo A). Objectivos: 1) Num grupo de indivíduos não relacionados, determinar a frequência dospolimorfismos nos genes CYP2C9 (2C9*2 e 2C9*3) e VKOCR1 (-1639G> A VKORC1 2) Num grupo dedoentes anticoagulados (DA) pesquisar estes polimorfismos para verificar a sua influência na dose deVF. Material e Métodos: Estudamos os polimorfismos nos genes CYP2C9 e VKOCR1 em 119 indivíduosnão relacionados e 68 DA por PCR/TR, com ensaios TaqMan® para discriminação alélica com sondasMGB. Resultados: Os genótipos 2C9*1/*1 e VKORC1/GA foram os mais frequentes (tabela 1). Nos 68 DAa combinação dos genótipos 2C9/VKORC1 (tabela 2) e a dose diária de VF revelaram que: os 2 indivídu-os com maior dose (10-15mg) são CYP2C9*1/*1 homozigóticos/alelo G; os 17 indivíduos com as dosesmais baixas (<2.5mg) têm os genotipos *1/*1 e AA (n=3); *1*2 e GA (n=7); *1*2 e AA (n=3); *1*3 GA/AA(n=2); *2*3 e GA (n=2). Discussão: A frequência dos polimorfismos CYP2C9 /2C9*2, /2C9*3 e VKORC1 /-1639G> A são semelhantes às descritas noutras populações do sul da Europa. A técnica de PCR/TR per-mitiu a pesquisa dos 3 polimorfismos em simultâneo, é fiável, mais económica e com melhor relaçãotempo de preparação/tempo de resposta. No grupo de doentes anticoagulados, confirma-se umamaior sensibilidade à VF nos portadores dos alelos *2, *3/2C9 e A/VKORC1 e uma resistência associadaao alelo G/VKORC1. A determinação destas variantes é simples e de grande utilidade para a determi-nação da dose de VF adequada a cada doente, aumentando a eficácia e reduzindo os efeitos adversos.1 – Wadelius M, Chen LY, Eriksson N, Bumpstead S, Ghori J, Wadelius C, et al. Association of warfarin dosewith genes involved in its action and metabolism. Hum Genet 2007; 121: 23 – 34. 2 – D’Andrea G,D’Ambrosio RL, Perna PD, Chetta M, Santacroce R, Brancaccio V, et al. A polymorphism in the VKORC1gene is associated with an interindividual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin. Blood2005; 105(2):645-649. 3 – Sconce EA, Khan TI, Wynne HA, Avery P, Monkhouse L, King BP, et al. Theimpact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin doserequirements: proposal for a new dosing regimen. Blood 2005; 106 (7): 2329-2333. 4 – Yuan HY, Chen JJ,Lee MTM, Wung JC, Chen YF, Charng MJ, et al. A novel functional VKORC1 promoter polymorphism isassociated with inter-individual and inter-ethnic differences in warfarin sensitivity. Hum Mol Genet2005; 14 (13): 1745-1751.


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TRATAMENTO DA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA DO ADULTO (LLAA) COMO PROTOCOLO HIPERC-VAD

Autores: M J. Costa (H. Santa Maria); P. Sousa (H. Santa Maria); L. Guerra (H. Santa Maria); B. Gomez (H.Santa Maria); C. Lopes (H. Santa Maria); G. Esteves (H. Santa Maria); A. Sicato (H. Santa Maria); R. Moreno (H.Santa Maria); S. Rubio (H. Santa Maria); J. Fajardo (H. Santa Maria); J. Raposo (H. Santa Maria); J. G. Oliveira(H. Santa Maria)

A LLAa é uma leucemia pouco frequente e de mau prognóstico. Consiste em 20% dos casos deleucemia aguda e a sobrevivência global aos 5 anos não ultrapassa os 38%. Os autores publicam aexperiência de utilização do protocolo HiperC-VAD.Foram tratados 17 doentes com LLAa (11 sexo masculino; 6 sexo feminino) entre os 18 e 59 anos (medi-ana 34). Quatro doentes LLA-L3/Burkitt; 2 LLA Ph+; 5 LLA/linfoma linfoblásticoT; 6 LLA-B.O protocolo consiste na alternância de ciclos A (ciclofosfamida 300mg/m2, 12/12h, dias 1-3; vincristina2 mg dia4; doxorubicina 50mg/m2 dia4; dexametasona 40mg/d, dias 1-4 e 11-14) e ciclos B (metotrex-ato 1 g/m2 d1; ara-C 3 g/m2, 12/12h x4, dias 3-4) num total de 8. Os doentes Ph+ fazem imatinib400mg/d dias 1-14 de cada ciclo e os CD20+ rituximab 375mg/m2 x 2 administraçõs/ciclo, nos 4primeiros ciclos.Todos os doentes obtiveram remissão após o 1º ciclo (RC 100%). A taxa de recaída foi 52,9% (9/17). Asobrevivência global foi 58,8% (10/17). Faleceram no total 7 doentes por progressão de doença. Ascomplicações mais relevantes foram a neutropenia febril, trombocitopenia e cefaleias.A série apresenta resultados sobreponiveis aos publicados. É necessário maior tempo de seguimentopara conclusões definitivas.


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EFICÁCIA DO TRATAMENTO COM BORTEZOMIB NUM CASO DE LEUCEMIADE PLASMÓCITOS PRIMÁRIA

Autores: Ana Macedo (Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira interior, Covilhã); AndreiaMonteiro (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde,Universidade da Beira interior, Covilhã); Patricia Amantegui (Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Covada Beira, Covilhã); Maria João Oliveira (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto);Cecília Correia (Genética Médica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Sérgio Castedo (GenéticaMédica e Diagnóstico Pré Natal Prof Sérgio Castedo, Porto); Maria Conceição Faria (Serviço de Patologia Clínica,Centro Hospitalar Cova da Beira; Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã)

A Leucemia de Plasmócitos é uma forma particularmente agressiva e rara de Gamapatia Monoclonal,com mau prognóstico apesar do tratamento. Têm aparecido, na literatura, algumas referencias a bonsresultados com Bortezomib.O objectivo é relatar um caso clínico de sucesso de Leucemia de Plasmócitos Primária, tratada com VADalternando com Bortezomib.Trata-se de uma doente de 52 anos, com astenia intensa, hipercalcemia e insuficiência renal.Hematologicamente, apresentava anemia e plasmocitose de 25% no sangue periférico (SP) comfenotipo por Citometria de Fluxo (CMF): CD38+ CD138+ CD19- CD20- CD45- CD56-. Na Medula óssea(MO) contaram-se 45% destas células. A FISH revelou o rearranjo do gene BCL1 em 27% dos núcleosanalisados, não se detectando esta alteração por PCR. Em soro e urina, presença de componente mon-oclonal (CM), cadeias kappa e proteinúria de Bence-Jones 2,67g/24h. Iniciou quimioterapia VAD, per-sistindo a sintomatologia às 4 semanas, embora com diminuição do número de plasmócitos no SP.Decidiu-se associar Bortezomib e, no fim do 1º ciclo, com franca melhoria clínica, desapareceram osplasmócitos do SP e na MO havia apenas 0,5% com fenotipo patológico. A FISH foi negativa em 200núcleos. Não se detectou CM. Posteriormente, houve uma diminuição de plasmócitos na MO até 0%após o 3º ciclo de Bortezomib. Na colheita de progenitores hematopiéticos, obteve-se quantidade sufi-ciente para duplo transplante.Em conclusão, o Bortezomib mostrou-se altamente eficaz no tratamento da Leucemia de PlasmócitosPrimária e não houve consequências adversas para a colheita de progenitores hematopoiéticos.

Grassinger J, Sudhoff T, Andreesen R, et al: Complete remission and successful stem cell mobilizationafter treatment of refractory plasma cell leukemia with bortezomib. Ann Hematol 2006; 85: 132-133.

Esparís-Ogando A, Alegre A, Aguado B, et al: Bortezomib is an efficient agent in plasma cell leukemias.Int J Cancer 2005; 114:665-667.

Pellat-Deceunynck, Bataille R: Normal and malignant human plasma cells: proliferation, differentiationand expansions in relation to CD45 expression. Blood Cells, Molecules and Diseases 2004; 32: 293-301.

García-Sanz R, Orfão A, González M, et al: Primary plasma cell leukemia: clinical, immunophenotypic,DNA ploidy, and cytogenetic characteristics. Blood 1999; 93, 3: 1032-1037.


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OS DOENTES COM DOENÇA DE GAUCHER E A EXPERIÊNCIA DE UMHOSPITAL DE DIA DE HEMATOLOGIA

Autores: Catarina Marques; Cristina Gomes; Paula Relvas (Enf.ªs do Hospital de Dia de Hematologia doHospital de Santa Maria ); Cristina Gomes; Paula Relvas (Hospital de Santa Maria)

A Doença de Gaucher é uma das várias doenças lisossomais de sobrecarga conhecidas, talvez a maiscomum, sendo caracterizada pela deficiência da enzima glucocerebrosidase, o que leva à acumulaçãode glucocerebrosideos nos lisossomas dos macrófagos, provocando a formação de células designadaspor células de Gaucher. Estas células vão substituir as células normais, sobretudo na medula óssea e emvários órgãos viscerais, podendo assim desenvolver-se várias patologias secundárias.

Trata-se então de uma patologia hereditária, autossómica, e recessiva, relacionada com o metabolismodos lípidos, e com uma prevalência estimada de 1 para 100.000 indivíduos. São 3 as variantes destapatologia: não neuropática (tipo 1); neuropática aguda (tipo 2) e neuropática crónica (tipo 3). O inícioda sintomatologia pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até à idade adulta.

O diagnóstico desta patologia pode por vezes ser um desafio clínico, tendo em conta a variabilidade dasua sintomatologia, de acordo com a progressão da doença, sendo muitas vezes confundida com out-ras patologias. São vários os exames auxiliares de diagnóstico, nomeadamente a realização de Raios X,Ressonância Magnética, Densitometria Óssea, TACs, análises clínicas e estudos enzimáticos, entre out-ros.

Até 1991 não existia tratamento específico aprovado para esta doença. Desde 1994 que existe umaforma modificada da glucocerebrosidade humana - imiglucerase - desenvolvida pela Genzyme, atravésde uma técnica de DNA recombinante. Esta encontra-se indicada para utilização como terapêutica enz-imática de substituição de longa duração em doentes com um diagnóstico confirmado de Doença deGaucher Tipo 1 ou Tipo 3 e que apresentem manifestações não neurológicas clinicamente significati-vas, nomeadamente: anemia, trombocitopénia, alterações ósseas e hepato ou esplenomegália.

Se houver um diagnóstico precoce, assim como um início rápido deste tratamento, a perfusão destaenzima modificada tem a capacidade de reduzir a maioria dos sinais e sintomas da variante Tipo 1,podendo inverter a progressão da doença. Devem ser efectuados exames de monitorização daevolução da doença pelo menos uma vez por ano, de forma a poder haver um ajustamento da dose ter-apêutica administrada.

Visto ser uma doença crónica, progressiva e multi-sistémica, a qualidade de vida destes doentes e dosseus familiares pode ser significativamente afectada.

Actualmente, a equipa de enfermagem do Hospital de Dia de Hematologia, do Hospital de Santa Maria,acompanha 14 doentes com esta patologia, com idades compreendidas entre os 28 e os 69 anos, quese encontram a fazer administrações regulares por via endovenosa desta enzima de substituição.

Tendo em conta a natureza crónica da doença e o tempo dispendido no seu tratamento (quinzenal-mente), a equipa de enfermagem cuida o doente na sua globalidade, em concordância com a suaesfera biopsicossocial, por forma a promover um maior bem estar e qualidade de vida do doente.

Desde há cerca de 1 ano, o tratamento é efectuado através de uma bomba infusora portátil, descartáv-


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el, de tamanho reduzido e fácil manuseamento e transporte, existindo uma bolsa própria para o efeito.A aceitação dos doentes relativamente a este tipo de processo é bastante satisfatória, com uma grandeadesão ao tratamento

Esta terapêutica tem um tempo de perfusão de aproximadamente 120 minutos, podendo o doente,após punção venosa periférica e início do tratamento, fazer a sua vida quotidiana usual.

Tem sido referido por alguns doentes que este processo de administração trouxe benefícios ao permi-tir menor tempo de permanência no hospital, possibilitando assim uma maior interacção social, profis-sional e familiar.

A equipa de enfermagem comprova que este método de administração introduziu mais-valias nasvidas destes doentes, contribuindo para uma maior autonomia. Neste sentido, encontra-se em desen-volvimento a elaboração de um folheto informativo, cujo objectivo principal é o de esclarecer questõessobre a patologia e processo terapêutico.

Pretende-se com a elaboração deste poster, dar a conhecer a intervenção da enfermagem desenvolvi-da no Hospital de dia de Hematologia, que visa preservar e contribuir para a melhoria da qualidade devida destes doentes, nomeadamente através deste documento informativo para os doentes, familiarese outros profissionais de saúde.


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LINFOMA DE HODGKIN ESTADIO IV - A EXPERIÊNCIA DO HOSPITALPEDIÁTRICO DE COIMBRA

Autores: Paulo Fonseca (Hospital Pediátrico de Coimbra); Gonçalo Caetano (Hospital Pediátrico de Coimbra);Manuel Brito (Hospital Pediátrico de Coimbra); Maria Manuela Benedito (Hospital Pediátrico de Coimbra); RuiBatista (Hospital Pediátrico de Coimbra); Maria de Lurdes Maricato (Hospital Pediátrico de Coimbra)

Introdução: Os linfomas constituem o terceiro grupo de neoplasias malignas mais frequentementediagnosticadas na idade pediátrica, variando os dados epidemiológicos em função dos centros emcausa.No Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC), nos últimos 10 anos, foram diagnosticados 26 casos de linfo-ma de Hodgkin, tendo sido o tipo Esclerose nodular o mais frequente (76,9%), seguido pelo tipoCelularidade mista (19,2%), Predomínio linfocítico (3,8%) e Deplecção linfocítica (0%). No momento dodiagnóstico 46,2% dos pacientes apresentavam-se já em fase de doença avançada(3) e 19,2% em esta-dio IV B.Objectivos: Caracterizar clínica e laboratorialmente a forma de apresentação dos Linfomas deHodgkin, estadio IV (LH-IV), diagnosticados no HPC, e avaliar eficácia e eventuais complicações resul-tantes da aplicação do protocolo terapêutico actualmente em uso na instituição.Material e métodos: Revisão dos processos clínicos dos doentes observados no Sector deHemato/Oncologia do HPC, com o diagnóstico de LH-IV, entre Julho de 1997 e Junho de 2007, e sub-metidos ao protocolo 5942 do Cancer Children Group (Regime C: ARAc + VP16 / COPP/ABV / CHOPP x2 ciclos).Foram avaliados: Idade, sexo, forma de apresentação clínica e laboratorial, histologia, factores de mauprognóstico (critérios do NCCN – v.1.2007), efeitos adversos (critérios do NIC - CTCAE v3.0) e resposta àquimioterapia.Resultados: No período em estudo, foram observados cinco doentes (3-Masc/2-Fem) com uma médiade idades de 12 anos (10A11M-13A5M) e o diagnóstico histopatológico de LH-IV (esclerose nodular-4e celularidade mista-1), tendo todos iniciado quimioterapia dirigida segundo o protocolo já referido.Como manifestação inicial da doença constatámos a presença de: síndrome febril prolongado – 3/5;adenopatias – 3/5; emagrecimento – 2/5; e dores nos membros – 2/5. À data do diagnóstico haviaenvolvimento de: gânglios mediastínicos – 5/5; gânglios cervicais – 3/5; gânglios abdominais – 3/5; pul-mão – 3/5; baço – 3/5; fígado – 2/5; medula – 1/5, esqueleto – 1/5; e rim – 1/5. Por todos foram referi-dos sintomas B (Febre-4, Sudorese nocturna-3, Perda de peso-2).Laboratorialmente todos se apresentaram com anemia normocrómica normocítica, Hgb média 10,5g/dl (9,3-11,1), e com VS elevadas (30-115mm). Em dois casos havia elevação da Desidrogenase lácticae num foi constatada hipofosfatémia (o único com atingimento medular). Um doente apresentava jáenvolvimento medular documentado por medulograma.À data do diagnóstico constou-se a presença de factores de mau prognóstico em todos os pacientes,em média 3,2 factores(4) por cada um (2-4).Dos efeitos adversos constatados, destacam-se: neutropenia e trombocitopenia grau 4, e descida dahemoglobina grau 2 ou 3 em todos os doentes, com necessidade de transfusão de eritrócitos em qua-tro e de plaquetas em dois deles; mucosite grau 3 em dois e grau 1 num deles; náuseas ou vómitos grau1 em três jovens(5). Apenas por duas vezes (em pacientes diferentes) ocorreu um sindrome febril comnecessidade de internamento e antibioterapia endovenosa.Até à data, correspondendo a uma vigilância média de 3,66 anos (1M-7A8M), todos os doentes seencontram em 1ª remissão completa.

Comentários: Apesar do pequeno número de doentes, os resultados obtidos permitem concluir a


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eficácia do tratamento instituído, com boa tolerância em todos. As cinco crianças encontram-se em 1ªRemissão Completa, não apresentando sequelas em relação ao tratamento. Seria interessante que out-ros centros pudessem aderir a este protocolo, ampliando assim o número de doentes sujeitos a estaforma de tratamento, de modo a se obterem resultados com significado estatístico.

Bibliografia:1-Aisenberg AC. Problems in Hodgkin´s Disease Management. Blood, vol 93, No 3, 1999: 761-779;2-Volker D. Chemotherapy or combined modality treatment: The optimal treatment for Hodgkin´s dis-ease. Journal of Clinical Oncology, vol 22, No 1, 2004: 15-18;3- Stephen G e Kenneth M. Overview of Hodgkin´s disease in children and adolescents. Up ToDate 2007;4-National Comprehensive Cancer Network - Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007;5-National Institute of Cancer - CTCAE v3.0;


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LINFOMA MALT DA TIRÓIDE: CASO CLÍNICO

Autores: Ana Joaquim (Hospital São Sebastião); Sandra Custódio (Hospital São Sebastião); ManuelaBrochado (Hospital São Sebastião)

Relata-se um caso clínico de linfoma da tiróide, forma rara de apresentação dos linfomas não Hodgkin(3%) e dos tumores da tiróide (1-5%)1.Trata-se de uma doente do sexo feminino, 73 anos, referenciada a Consulta de Cirurgia em Maio de2007 por tumefacção cervical direita nodular de crescimento lento e aparecimento insidioso emFevereiro de 2007, sem sintomas compressivos ou de disfunção tiroideia. Ecograficamente, esta tume-facção correspondia ao “aumento do lobo direito da tiróide”, glândula que apresentava “marcada het-erogeneidade estrutural difusa resultante da confluência de múltiplas lesões nodulares sólidas het-erogéneas”. Analiticamente, apresentava anticorpos anti-tiroglobulina (360,55 UI/mL), sem alteraçõesda função tiroideia. A doente foi submetida a tiroidectomia total, estando desde então em terapêuticahormonal de substituição com levotiroxina. O exame histológico da peça operatória revelou linfomatiroideu do tipo MALT. A avaliação complementar mostrou tratar-se de estadio IE, pelo que, em consul-ta multidisciplinar de Hemato-Oncologia, em Junho de 2007, se decidiu manter a doente em vigilância.Esta doente encontra-se nas faixas de idade e género de maior frequência dos linfomas da tiróide1,2,3.Um dos tipos histológicos mais comuns é o MALT surgindo numa doente com tiroidite de Hashimoto,linfoma geralmente de curso indolente cujo tratamento preconizado é a radioterapia, questão que nãose colocou porque a doente foi tiroidectomizada1,4,5,6. Este caso é digno de realce, não só pela rari-dade da patologia, mas também pela sua apresentação atípica sob a forma de um quadro de bóciomultinodular7.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1- Guimarães, Joana et al. “Acta Médica Portuguesa” 2007; 20; 239-242.2- Azambuja, Evandro et al. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabólica Jun-2004; vol. 48; nº 3; ;nº 3; 414-418.3- Cabanillas, Fernndo. eMedicine, Thyroid Lymphoma, last updated Mai-2007.4- Tsang RW et al. “International journal of radiation oncology, biology, physics”. 1-Ago-2001; 50 (5):1258-64.5- Meyer-Rochow GY et al. “European Journal of Surgical Oncology” 28-Jun-2007.6- Dijkstra B et al. “Irish Journal of Medical Science”. Jun-2007. 176 (2): 87-90.7- Laszio Hegedos. “The New England Journal of Medicine”. 21-Out-2004. 351;17. 1764-71.


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SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO VARIANTE LINFOCÍTICA. CASO CLINICODIAGNOSTICADO EM IDADE PEDIÁTRICA

Autores: Marika Bini Antunes; Luisa Araujo; Maria dos Anjos Teixeira; Margarida Lima; José Barbot(Hospital Maria Pia - Centro Hospitalar do Porto)

O síndrome hipereosinofílico idiopático foi durante muitos anos definido na base de uma hipereosi-nofilia (>1500/uL) crónica com atingimento orgânico secundário. Estudos recentes vieram retirar a estediagnóstico inespecífico duas entidades de fisiopatologia entretanto conhecida: a mieloproliferativa ea linfocítica. Nesta última foi comprovada a proliferação aberrante de uma população de linfocitos Tprodutores de IL-5, citocina indutora da hipereosinofilia.Menino de 8 anos com hipereosinofilia grave (41720/uL), rash cutâneo intermitente, pruriginoso epapuloso nos membros e angioedema das mãos e face que coincidia com exacerbação da hipereosi-nofilia. Sem outras lesões orgânicas secundárias. Investigação de causas de eosinofilia secundária neg-ativa.O aspirado e biopsia óssea revelaram uma medula hipercelular, com todas as linhagens hematopoiéti-cas, sem hiatos de maturação, e hiperplasia eosinofílica de 64%. Cariotipo medular 46XY. A biopsiacutânea mostrou infiltração eosinofílica.A imunofenotipagem de sangue periférico mostrou uma população T sCD3-CD4+ correspondente a 1%dos leucócitos e a 10% dos linfócitos T CD4+, esclarecendo o diagnóstico.A resposta à corticoterapia na dose de 1 mg/kg/dia foi evidente em concordância com a literatura.Presentemente procura-se uma dose mínima capaz de manter o doente assintomático com uma mini-minização da hipereosinofilia. A terapêutica com MoAb anti-IL5 foi protelada pelo facto de não exis-tirem protocolos em crianças < 12 anos.

Ref.:1. Klion A et al. Approaches to the treatment of hypereosynophilic syndromes. A workshop summa-ry report. J Allergy Clin Immunol 2006, 117(6): 1292-3022. Steven A et al. Anti IL5 and hypereosynophilic syndromes. Clinical Immunology 2005, 115: 51-603. Wilkins H J et al. Hypereosinophilic syndrome : an update. American Journal of Hematology 2005,80: 148-1574. Roufosse F et al. Recent advances in the pathogenesis and management of hypereosinophilic syn-dromes. Allergy 2004, 59: 673-6895. Bain B The idiopathic hypereosynophilic syndrome and eosinophilic leukemias Haematologica2004; 89(2). February 2004


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IMPLICAÇÕES PROGNÓSTICAS DE MUTAÇÕES GÉNICAS EM LEUCEMIAAGUDA MIELOIDE COM CARIÓTIPO NORMAL

Autores: Fernanda Trigo (Hospital S. João); Fátima Torres (Centro de Genética Clínica); Patrícia Guimarães(Hospital S. João); Pedro Silva Coelho (Hospital S. João); Inês Carvalhais (Hospital S. João); Teresa Melo(Hospital S. João); Ana Espírito Santo (Hospital S. João); Miriam Castro (Hospital S. João); AlexandraFernandes (Centro de Genética Clínica); Purificação Tavares (Centro de Genética Clínica); José EduardoGuimarães (Hospital S. João)

Introdução: A leucemia mielóide aguda com cariótipo normal (LMA-CN) é uma entidade marcada-mente heterogénea dependendo da presença ou ausência de certas alterações genéticas. Estudamosem doentes com LMA-CN a prevalência de diferentes alterações, nomeadamente dos genes FLT3,NPM1, CEBPA e MLL com o objectivo de compreender a sua influência em termos de prognóstico.Metodologia: O estudo das mutações foi feito com recurso às seguintes técnicas: FLT3-ITD (internaltandem duplication): PCR com primers fluorescentes, análise em sequenciador automático; FLT3-TDK:PCR, corte com enzima de restrição EcoRV e análise em gel de agarose; NPM1: RT-PCR e sequenciaçãoautomática de um fragmento que contém um exão 12 do gene NPM1; CEBPA: PCR e sequenciaçãoautomática de toda a zona codificante do gene CEBPA; MLL-PTD: RT-PCR e análise em gel de agarose.Foram avaliados os seguintes parâmetros: sexo, idade, classificação FAB, contagem de glóbulos bran-cos, plaquetas e hemoglobina, níveis de LDH, resposta à indução, sobrevida e causa de morte.Resultados: A incidência de alterações do FLT3 (todas as ITD) foi de 43,5% (10/23 casos), variando de 1a 10 ITDs. A mutação do NPM1 foi observada em 50% (12/24 casos) e MLL-PTD em 8,3% (2/24 casos);em relação ao CEBPA, nos 10 casos em que as 3 amplicon (1A, 2B e 3C) foram pesquisadas, 6 tinham amutação sobretudo no amplicon 2B (5 casos). Mais de uma alteração genética foi verificada em 9 casos:6 demonstraram coexistência da mutação FLT3-ITD e NPM1, 1 mutação do MLL e CEBPA, e 1 mutaçãodo FLT3-ITD, NPM1 e CEBPA. Em relação à correlação com características clínicas observamos que 72,7%dos casos NPM1+ eram CD34- e 91,7% dos doentes CD34+ eram NPM1- (p=0,003). Ocorre uma tendên-cia, embora não significativa, para correlacionar os casos CEBPA+ com contagens baixas de GB e conta-gens elevadas de GB para serem NPM1+ e FLT3-ITD+ (odds ratio de 3,0 e 3,33 respectivamente). Todosos doentes NPM1+ tratados com quimioterapia de indução adequada atingiram remissão completa;22% dos doentes NPM1- foram refractários ao tratamento. Não se verificou correlação significativaentre a sobrevida e a presença ou ausência de qualquer alteração genética.

Bibliografia:1. Mrózek K, Marcucci G, Paschka P, et al. Clinical relevance of mutations and gene-expression changesin adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics: are we ready for a prognostically prioritizedmolecular classification? Blood. 2007; 109: 431-448.2. Gale R. E., Hills R., Kottaridis P.D., et al. No evidence that FLT3 status should be considered as an indi-cator for transplantation in acute myeloid leukaemia (AML): an analysis of 1135 patients, excludingacute promyelocytic leukaemia, from the UK MRC AML10 and 12 trials. Blood. 2005; 106: 3658-3665.3. Schnittger S., Schoch C., Dugas M, et al. Analysis of the length mutations in 1003 patients with acutemyeloid leukaemia: correlation to cytogenetics, FAB subtype, and prognosis in the AMLCG study andusefulness as a marker for the detection of minimal residual disease. Blood. 2002; 100: 59-66.4. Falini B., Mecucci C, Tiacci E., et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leucemia witha normal karyotype. N Engl J Med. 2005; 352: 254-2665. Falini B., Nicoletti I., Martelli M. and Mecucci C. Acute myeloid leukaemia carrying cytoplasmic/mutat-


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ed nucleophosmin (NPMc+ AML): biologic and clinical features. Blood. 2007; 109: 874-885.6. Lin L-I, Chen C-Y, Lin D-T, et al. Characterization of CEBPA mutations in acute myeloid leukemia: mostpatients with CEBPA mutations have biallelic mutations and show a distinct immunophenotype of theleukemic cells. Clin Cancer Res. 2005; 11: 1372-1379


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SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTO-IMUNE: DA SUSPEITA CLÍNICAAO DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Autores: Ana Espirito Santo (Hospital S. João); Iris Maia (Hospital de CriançasMaria Pia); Marika Bini Antunes(Hospital de Crianças Maria Pia); Julia Vasconcelos (Hospital S. Antonio); Maria dos Anjos Teixeira (Hospital S.Antonio); Margarida Lima (Hospital S. Antonio); Jose Barbot (Hospital de Crianças Maria Pia)

O Síndrome linfoproliferativo auto-imune (SLAI) é uma entidade clínica rara de descrição recente. A suahereditariedade é dominante e a evolução crónica.Apoptose linfocitária anormal, linfoproliferação não maligna e fenómenos de auto-imunidade con-stituem as vertentes principais da doença.Criança com 3 anos de idade referenciada por pancitopenia grave e flutuante (Hb 7.7 g/dL, reticuloci-tose 411000/uL, neutrófilos 200/uL, plaquetas 46000/uL) associada a esplenomegalia maciça desde osprimeiros meses de vida. Nos antecedentes familiares havia referência a casos sobreponíveis em 3 ger-ações, alguns dos quais objecto de esplenectomia sem esclarecimento diagnóstico. O estudo analítico(sangue periférico e medula óssea) revelava de forma inequívoca o carácter periférico das citopenias.Apenas a nível dos neutrófilos foi possível documentar uma etiologia auto-imune. De salientar hiperga-maglobulinemia acentuada e doseamento de vitamina B12 elevado. O esclarecimento diagnóstico foipossível mediante a imunofenotipagem de sangue periférico que revelou a presença de uma popu-lação de 6% de linfócitos T αβ+CD3+CD4-CD8-. O doseamento elevado do Fas-ligando conduziu aoestudo do gene Fas onde foi documentada uma mutação missense no exão 9 (R234L). A mesmamutação foi encontrada na mãe esplenectomizada aos 15 anos de idade. Em contraste com a gravidadedas citopenias e da esplenomegalia, a criança apresenta um bom desenvolvimento estaturo-ponderale psicomotor, na ausência de morbilidade significativa.

1. F. Rieux-Laucat, F. Le Deist, A. Fischer (2003) Autoimmune lymphoproliferative syndromes: geneticdefects of apoptosis pathways. Cell Death and Differentiation 10, 124–1332. Frédéric Rieux-Laucat, Séverine Blachere, Sylvia Danielan, Jean Pierre De Villartay, Mathias Oleastro,Eric Solary, Brigitte Bader-Meunier, Peter Arkwright, Corinne Pondaré , Françoise Bernaudin, HelenChapel, Susan Nielsen, Mohamed Berrah, Alain Fischer, Françoise Le Deist (1999) LymphoproliferativeSyndrome With Autoimmunity: A Possible Genetic Basis for Dominant Expression of the ClinicalManifestations. Blood, Vol 94, No 8 (October 15) 2575-25823. Le Deist F. Autoimmune lymphoproliferative syndrome. Orphanet encyclopedia, October 2004


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PANCITOPENIA EM ESTUDO NO CONTEXTO DE CISTINOSE

Autores: Beatriz Torres (Serv. Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto); Marisol Guerra (Serv.Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto); Jorge Coutinho (Serv. Hematologia . Hospital Geral SantoAntónio. Porto); Conceição Mota (Serv. Nefrologia. Hospital Maria Pia. Porto); Manuel Campos (Serv.Hematologia . Hospital Geral Santo António. Porto)

A cistinose é uma patologia rara, autossómica recessiva, devida a defeito no metabolismo dos aminoá-cidos. Caracteriza-se pela decomposição de cristais de cistina nas células reticuloendoteliais e depósitodesses cristais nos lisosomas celulares. Trata-se de uma disfunção do transporte da Cistina na mem-brana lisossomal por mutação do gene CTNS codificador da Cistinosina. Existem três tipos clínicos:infantil ou nefropática, adolescente e adulta. A cistinose infantil constitui a causa mais comum deDoença de Fanconi, e caracteriza-se por raquitismo resistente a vitamina D; opacidades corneanas; atra-so no crescimento; uremia; acidose crónica; poliúria, resultando em disfunção tubular renal proximal. Oaparecimento de pancitopenia neste contexto pode ter múltiplas etiologias e obriga a estudo sis-temático dos diferentes órgãos atingidos pelo depósito de cristais incluindo a medula óssea.Os autores relatam o caso de um doente de 19 anos internado para estudo de pancitopenia sintomáti-ca, com o diagnóstico de cistinose nefropática aos 3 anos, submetido a transplante renal aos 10 anos,com atraso estaturo-ponderal e cognitivo e com má aderência à terapêutica com cisteamina. Irmãofalecido com a mesma doença. As comorbilidades à data de internamento eram diabetes mellitus,oftalmopatia, hipotiroidismo e dermatose. Na investigação a TAC toraco-abdominal revelou tromboseparcial da veia porta, hipertrofia do lobo caudado, atrofia renal direita e esplenomegalia de 20,5 cm.Foram colocadas como hipóteses diagnosticas iniciais hiperesplenismo, mielotoxicidade pela cistina ousíndrome linfoproliferativo associado ao transplante renal. O estudo da medula óssea revelou-se nor-mocelular, com série mielóide e eritróide sem alterações e presença de histiócitos preenchidos porcristais de cistina; birrefringentes com luz polarizada. Assumimos que a pancitopenia é secundária aohiperesplenismo porque estamos perante uma medula hipercelular apesar da presença dos cristais. Adeposição dos cristais de cistina no fígado pode induzir cirrose hepática. No nosso doente não há estig-mas clínicos ou laboratoriais de disfunção hepática. A presença de trombose parcial de veia portaobrigou a despistar hipertensão portal e trombofilia e a ponderar a introdução de anticoagulação oral;mas o doente abandonou a consulta.

Bibliografia

High Cystine in platelets from patients with Nephropatic cystinosis, a chemical ultraestructural andfunctional evaluation. L. Okay, E. Erdemly. Journal of Clinical Pathology 2005

Bone Marrow findings in Hereditary Cystinosis with renal failure J:P: Quinn, D. Royston. Department ofHaematology. Beamunt Hospital. Ireland. 2006

Cystinosis as a cause of non cirrhotic portal hypertension. S. Ross, M.D. Steven. 2005


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DOXORRUBICINA, DEXAMETASONA E TALIDOMIDA (DDT),NO TRATAMENTO DO MIELOMA MÚLTIPLO (MM) SINTOMÁTICO

Autores: G. Esteves1, C. Lopes1, C. Martins1, J. Raposo1, M. J. Costa1, B. Gómez1, J. Alves Carmo1, J. Lacerda1,A. Rodrigues2, A. Garção2, J. J. Gomes d’Oliveira1 (Serviço de Hematologia1, Serviço de Imuno-Hemoterapia2,Hospital de Santa Maria, Lisboa)

Introdução: A associação talidomida-dexametasona começa a afirmar-se como primeira opção ter-apêutica no mieloma múltiplo (1). A inclusão de antraciclina parece potenciar a resposta sendo a toxi-cidade aceitável (2). Avaliámos a resposta e toxicidade da terapêutica com doxorrubicina, dexameta-sona e talidomida (DdT), administrada em ambulatório a doentes com MM.Material e Métodos: De Janeiro de 2005 a 30 de Junho de 2007, 37 doentes receberam DdT: doxorru-bicina 40 mg/m2 IV em D1, dexametasona 40 mg/dia, D1-D4, D9-D12 e D17-D20 no 1º ciclo (40 mg/d,D1-D4 nos ciclos seguintes) e talidomida 50 mg/d, aumentando 50 mg em cada semana, até máximode 400 mg/d. Ciclos de 28/28 dias, até máximo de 6.Resultados: Todos os doentes são avaliáveis: 16 homens e 21 mulheres, com mediana de idade de 59anos (38-90). O componente-M sérico foi: Ig A em 14% dos doentes, Ig G em 65% e cadeias leves em21%. Hb<10 g/dL ocorreu em 39% dos doentes e 8% tinham plaquetas<100000/mm3. Cinco doentescom creatinina>2 mg/dL e 2 necessitaram de hemodiálise. Hipercalcémia em 14% dos doentes; 73%tinham doença óssea e 30% apresentavam plasmocitomas. A estadiação (3), revelou 46% dos doentesem estadio I e 54% em estadio II/III. A citogenética foi desfavorável em 14 doentes. A mediana de ECOGfoi 2. Num total de 160 ciclos administrados, a mediana de ciclos recebidos foi 4 (2-6), e a da dose detalidomida de 200 mg. Vinte e três doentes responderam (62%): 16% resposta completa, 8% Muito BoaResposta Parcial e 38% Resposta Parcial. Morreram 24% dos doentes. O efeito adverso mais frequentefoi a obstipação.Conclusões: O regime terapêutico DdT é eficaz no MM, com baixa toxicidade e exequível em ambu-latório. Os primeiros doentes tratados foram doentes com doença avançada e os bons resultados obti-dos elevaram-na a terapêutica de indução, com intenção de intensificar com transplantação autóloga,em alternativa ao VAD.

(1) M. Cavo et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexam-ethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple mieloma.Blood, 1 July 2005, vol 106, nº 1, 35-39.(2) M. A. Hussein: New treatment strategies for multiple mieloma. Semin. Hematol. 41 (Suppl 1), 2-8(2004).(3) P. R. Greipp et al. International Staging System for Multiple Myeloma, J Clin Oncol, 2005, 23 (15) : 1-9


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ESTUDO DAS ALTERAÇÕES CROMOSSÓMICAS POR FISH NA LEUCEMIALINFÓIDE CRÓNICA B DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO

Autor: Rita Ribeiro Coutinho (Hosp. Geral de Santo Antonio)

Introdução: A Leucemia Linfóide Crónica-B (LLC-B) é a leucemia mais comum no Adulto. O curso clíni-co dos doentes é heterogéneo, com diferenças na sobrevida de 20 anos, o que obriga a conhecer fac-tores de prognóstico que possam prever a progressão da doença e indicação para tratar. A análise porFISH veio melhorar a detecção das alterações cromossómicas e contribuir para a estratificação prognós-ticas dos doentes. O nosso objectivo foi conhecer a incidência de alterações cromossómicas nos nossosdoentes.Material: Foram estudados 124 doentes com LLC-B entre Janeiro de 2001 e Outubro de 2006, 60,5% dosexo masculino e 39,5% do sexo feminino. A mediana de idades foi de 66 anos (36-93). Sessenta e setedoentes foram estudados ao diagnóstico e os restantes durante a evolução da doença. A maioria dosdoentes (83,9%) foi classificada nos estádios 0 e 1 de RAI ao diagnóstico. Apenas 47 (38%) dos doentesforam tratados, a maioria com combinação de Clorambucil com Prednisolona em 1ª linha. A análise foiefectuada em células mononucleadas usando protocolos standard, com sondas comerciais Vysis(CEP12, LSI D13S319 para locus 13q14, LSI P53, LSI ATM). Foram analisados 200 núcleos por sonda.Resultados: Foram detectados 47 doentes com aberrações cromossómicas, sobretudo com uma alter-ação isolada (91,5%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre doentes estudados osdiagnóstico e doentes estudado durante a evolução. A alteração mais frequente foi a delecção do 13q(n=34), seguida de trissomia 12 (n=6), delecção 11q (n=2) e del 17p (n=1). Dos doentes tratados, 18doentes apresentavam alterações, 10 dos quais com delecção de 13q14. Dos doentes com doençarefractária ou progressiva (n=8), 50% apresentaram alterações, a maioria com delecção do 13q14.Discussão: Nesta análise 38% dos nossos doentes tinha alterações cromossómicas, valor inferior aocitado na literatura. Este facto pode ser explicado pelos baixos estádios da amostra, bem como por umnúmero maior de sondas usadas em estudos semelhantes publicados. A doente com delecção de p53foi refractária a todos os tratamentos e morreu aos 5 meses do diagnóstico. Tal como em outros estu-dos os nossos resultados mostram que a delecção de 13q14 é frequente em estádios precoces e que seassocia habitualmente a doença estável.

Bibliografia: 1.Chronic Lymphocytic Leukemia; N Engl J Med 2005;352:804-15. 2.The value of fluores-cence in situ hybridization in the diagnosis and prognosis of chronic lymphocytic leukemia; CancerGenet Cytogenet. 2005 Apr 1;158(1):88-91; 3.Prognosis at diagnosis: integrating molecular biologicinsights into clinical practice for patients with CLL;Blood. 2004;103:1202-1210.


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REGULATION OF CHOLESTEROL-TRAFFICKING THROUGH FLT-1ACTIVATION IN LEUKEMIA CELLS

Autores: Cristina Casalou; Rita Fragoso; J F Moura Nunes; Sérgio Dias (Instituto Português de OncologiaFrancisco Gentil, Lisboa)

Vascular endothelial growth factor (VEGF) receptors -1 (FLT-1) and -2 (KDR) are expressed by subsets ofmalignant hematopoietic cells, where they signal in a paracrine and/or autocrine manner to induce cellsurvival, proliferation and migration. We showed that acute leukemia migration in response to VEGF viaFLT-1 modulates the onset of extramedulary disease, and thus has clinically predictive value (1).Recently we demonstrated some molecular mechanisms involved in leukemia cell migration wherebyFLT-1 activation by PLGF results in the formation of actin membrane protrusions with concomitantincreased ERK1/2 and P38 phosphorylation and activation of Rho-GTPases (2). By sucrose-gradient frac-tionation we have found that activated FLT-1 associates with cholesterol-rich domains (i.e. caveolae andlipid rafts), together with actin and Rac-1 proteins. This association is regulated by FLT-1 inactivationand cholesterol cell destabilization. Moreover, a soluble portion of caveolin-1 was found in the subcel-lular fractionation and by immuno-electron microscopy we localized caveolin-1 primarily inside mito-chondria of PLGF-stimulated leukemia cells. Analysis of mitochodrial extracts showed that cholesteroldepletion by-cyclodextrin removes caveolin-1 from mitochondria and by opposition, a large acumu-lation of caveolin-1 inside leukemia cell mitochondria was found after intracellular cholesterol increase.These studies highlight some of the molecular mechanisms whereby FLT-1 activation on acuteleukemia cells results in cell migration and implicate an unexpected role for this signaling pathway inmitochondria function (i.e. aerobic mebatolism). Besides this, cholesterol intracellular-trafficking seemsto be also regulated by FLT-1-activation after VEGF/PLGF stimulus.

(1)Fragoso, et al., 2006; BLOOD, 107; 1608-1616.(2)Casalou, et al., 2007; LEUKEMIA, 21 (7); 1590-94.


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DOSEAMENTO DA HBA1C – EFEITO DA PRESENÇA DE VARIANTESDE HEMOGLOBINA

Autor: Luis Relvas (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar Coimbra)

A hemoglobina (Hb) glicosilada, medida sob a forma de HbA1C é um importante parâmetro laborato-rial no controlo da glicémia em indivíduos diabéticos. Quando o doseamento da HbA1C é feito porCromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC), a presença de algumas variantes de Hb pode interferirna quantificação, apresentando valores desajustados do quadro clínico.O Sistema HPLC Variant II “Beta Thal Short Program” da Bio-Rad�, permite a separação, identificação equantificação da HbA, HbA2, HbF e das variantes de Hb mais frequentes. No cromatograma aparecemainda 2 picos, P2 e P3, correspondentes a produtos metabólicos da HbA, havendo evidência que afracção P2 representa a fracção correspondente à Hb A1C.Objectivos do trabalho: Avaliar a interferência de diferentes variantes de Hb no cálculo da HbA1C pelosistema HPLC Variant II “Hemoglobin A1C Program” Bio-Rad�e demonstrar a importância da valoriza-ção da fracção denominada P2 quando da realização do estudo de Hbs pelo Sistema HPLC Variant II“Beta Thal Short Program” Bio-Rad�.Metodologia: Para avaliar a interferência das variantes de Hb no cálculo da HbA1C, doseamos a HbA1Cpelo sistema HPLC Variant II “Hemoglobin A1C Program”, em 5 indivíduos portadores de HbS (AS), 5homozigóticos SS, 4 portadores de Hb Lepore, 1 portador de HbN Baltimore, 1 portador de HbSabinee 20 indivíduos com percentagens elevadas de HbF (2.2 a 18.7%).Para avaliar a relação entre a fracção P2 obtida no sistema Variant II “Beta Thal Short Program” e aHbA1C, seleccionámos 40 amostras com diferentes níveis de HbA1C e procedemos ao estudo de Hbsno Sistema HPLC Variant II “Beta Thal Short Program” que nos forneceu os valores de P2.Resultados: A heterozigotia para a HbS e para a HbLepore e a HbF aumentada não interferiram nodoseamento da HbA1C (normal entre 3.9-6.1%). Os indivíduos SS apresentaram valores de HbA1C: 13a 40%, o portador de Hb N Baltimore HbA1C: 40% e o portador de Hb Sabine HbA1C: 1,1%.O estudo comparativo entre os valores de HbA1C e da fracção P2 confirmou a correlação entre eles. Umvalor de P2> 6.1% indica um doseamento de HbA1C acima do normal.Conclusões: Este estudo permitiu verificar que as variantes de Hb podem interferir no doseamento deHbA1C, originando valores falsamente elevados ou diminuídos, consoante a variante em causa.Os doseamentos de HbA1C por HPLC em amostras que contenham Hb A juntamente com Hb F, Hb Sou Hb Lepore são fiáveis, porque a HbA1C é calculada em relação à fracção da Hb A (100x HbA1C /HbA+ HbA1C). No entanto, tal não acontece na presença de Hb A com HbN Baltimor (HbA1C sobreval-orizada) ou Hb Sabine (HbA1C subvalorizada). Quando não há Hb A, como na SS, o cálculo da HbA1Cpor HPLC não é possível.Quando os resultados de HbA1C estão desajustados do quadro clínico, deve ser feito o estudo de vari-antes de Hb e a monitorização dos níveis de HbA1C deve ser feito por outra metodologia.No estudo de Hbs por HPLC, quando a fracção P2 é elevada deve ser investigada uma diabetes.

Referências1-Lynn Bry, Philip Chen, and David Sacks. Clinical Chemistry 47:2, 153-163, 2001.2-HigginsTN, Ridley B. 1: Clin Biochem 38(3):272-7, 2005.3-Norbert Ostendorf, Thomas Glosemeyer-Allhoff, Katrin Schauerte and Raina Yamamoto. ClinicalChemistry 51: 1752-1754, 2005.


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RADIOTERAPIA NO ÂMBITO DOS LINFOMAS NA ÁREADA CABEÇA E PESCOÇO.

Autores: Miguel Jacobetty1, M. José Guerrero2 (1Ass. Hospitalar Graduado de Radioterapia; 2Ass. Hospitalar deRadioterapia Serviço de Radioterapia dos HUC – Dir. Paula Soares)

Introdução: A Radioterapia ( RT ) é uma arma terapêutica fundamental no âmbito do tratamentopluridisciplinar dos tumores de Cabeça e Pescoço; os autores apresentam, de forma sucinta, dois casosclínicos, onde são ilustrados o contributo da Tomografia Emissora de Positrões ( PET) no planeamentodos mesmos, as suas limitações e as suas vantagens.Material: Apresenta-se o caso de um doente portador de Linfoma B de grandes células do seio maxi-lar, classificado no Estádio IV ( primitivo osseo). Efectuou TAC de diagnóstico a qual revelou “…. nahemi-arcada alveolar esq do maxilar apresentava lesão expansiva da morfologia arredondada, cen-trada nos primeiros dentes molares ... que evidencia extensão para o terço inferior do antro maxilar econdiciona erosão ossea da face palatina da arcada alveolar bem como da parede postero-lateral doseio maxilar esquerdo, condicionando apagamento do tecido celular sub-cutâneo .. medindo3,2x2,4x2,7 cm …”. Efectuou biopsia : “.. Linfoma B difuso de grandes células …”Para estadiamento realizou também PET: “… área de hipercaptação intensa e anómala de FDG que, nasimagens anatómicas corresponde a uma formação tumoral de morfologia arredondada e medindocerca de 4 cm, envolvendo a porção anterior de hemi-maxilar esq. onde se constata.. intensa destru-ição óssea.. esta lesão estende-se anteriormente para os tecidos moles adjacentes e superiormenteinvadindo o seio maxilar homo-lateral que se encontra totalmente preenchido .. esta lesão apresentaárea central de hipocaptação compatível com zona de necrose…sem outras localizações…”Proposta para Quimioterapia (QT), 3 ciclos CNOP e foi proposta para Radioterapia complementar.O segundo caso é também de uma doente portadora de LNH (Linfoma B de grandes células), classifica-do no estádio IIa, realizou PET/CT de diagnóstico a qual evidenciou “..doença linfomatosa em actividadena amígdala direita e envolvimento linfomatoso sub-carinico, adenopatia única com 14 mm…”.Biopsia da amígdala direita: “.. infiltração da mucosa por uma proliferação de células linfoides com car-acterísticas que se enquadram em LNH B, difuso de grandes células.Iniciou QT ( CHOP ), mas desenvolveu ao 1º ciclo, insuficiência renal aguda, pelo que foi proposta paraRadioterapia.Métodos: Realizou-se consulta de pré-Planeamento de Radioterapia para avaliação clínica da situaçãoactual seguida da realização de máscara de imobilização termo-moldável. Na sequência procedeu-se àrealização de TAC de planeamento em condições similares às do tratamento.Com base na informação clínica e imagiológica do diagnóstico foram delineados individualmente osvolumes-alvo CTV (“clinical target volume”) e PTV (“planning target volume”), sobre as imagens de TACadquiridas com a imobilização referida e com a informação adquirida nas PET de diagnóstico.São focados os aspectos mais relevantes do planeamento destes doentes, nomeadamente aspectosrelativos à definição dos volumes alvos com base no contributo da PET/CT, protecção de estruturascríticas, e controlo de qualidade.Resultados e Conclusões: Uma correcta definição do volume alvo a irradiar é determinante para aeficácia da terapêutica por radiações, a informação adicional fornecida por imagens funcionais emOncologia de Cabeça e Pescoço tem as suas vantagens e limitações especificas inerentes à áreaanatómica em causa.Ambos os doentes apresentam, até data, controlo clínico e imagiológico sem evidencia de recidiva.

Bibliografia (References):


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1).-Martin Hutchings et al. Positron emission tomography with or without computed tomography in theprimary staging of Hodgkin’s lymphoma. The hematology journal 2006; 91(4); 2).- N George Mikhaeel.Use of FDG-PET to monitor response to chemotherapy and radiotherapy in patients with lymphomas.Departament of Clinical Oncology, Guy’s and St. Thomas’ Hospital, London (published online: 9 June2006); 3).-PET and PET/CT: a clinical guide / Eugene Lin, Abass Alavi (RC78.7T62L56 2005); 4).-Radiotherapy in practice:external beam therapy. Peter Hoskin. Consultant Clinical Oncologist. Professorin Clinical Oncolgy University College London, UK (Oxford University Press, 2006); 5).- Principles andPractice of Radiation Oncology. Carlos A. Perez. Professor, Radiation Oncology Washington UniversityMedical Center St. Louis Missouri (Fourth edition).


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Índice


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ÍNDICE

• Carta do Presidente da S. P. de Hematologia

• A Sociedade Portuguesa de Hematologia

• Os Corpos Sociais da S. P. de Hematologia

• Comissão Científica

• Prémios SPH

• Programa da Reunião Anual SPH

• Programa Educacional - Sexta-feira 9 de Novembro

• Programa Educacional - Sábado 10 de Novembro

• Mesa Redonda - Sexta-feira 9 de NovembroLinfomas

• Mesa Redonda - Sábado 10 de NovembroDoenças Hematologicas Hereditárias

• Tempo de Enfermagem - Sábado 10 de Novembro> Mesa Redonda I:O Cuidar em Hematologia Visando a Satisfação do Utente e Familia> Mesa Redonda II:Experiências de Cuidados em Centros de Transplante

• Comunicações Orais

• Posters

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Índice Autores


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COMUNICAÇÃO ORAL

ABECASIS, N CO61ALMEIDA, ANA CO57ALMEIDA, ANTONIO CO97ALMEIDA, S CO59ALVES, VERA CO19AMBRÓSIO, ANA CO8BENTO, LURDES CO57CABRAL, SALOMÉ CO66CARMO, JOÃO CO19CARVALHAIS, INÊS CO53CASTRO, MIRIAM CO53CASTRO-CHAVES, PAULO CO91COELHO, HENRIQUE CO97CORTESÃO, EMÍLIA CO59, CO97COSTA, CARLOS CO19COSTA, MARIA CO97DIAS, SÉRGIO CO17DOURADO, MARÍLIA CO19DUARTE, MARTA CO97DUARTE, RITA CO91D’OLIVEIRA, G CO76, CO110ELIAS, ANA CO17ESPADANA, A CO59ESTEVES, GRAÇA CO97, CO110, CO76ESTEVES, SUSANA CO66FARINHA, PEDRO CO36FERNANDES, TERESA CO82FERREIRA, FÁTIMA CO91FIGUEIRA, P CO53FRAGOSO, RITA CO17GONÇALVES, ANA CO19GUIMARÃES, PATRICIA CO4, CO28GUIMARÃES, JOSÉ CO28, CO91GUIMARÃES, JOSÉ CO53GUIMARÃES, PATRÍCIA CO28IGREJA, CATIA CO17JORDAN, PETER CO8JOÃO, CRISTINA CO66, CO118, CO66L., NETO CO3LACERDA, JOÃO CO97LÚCIO, PAULO CO97MARIZ, JOSÉ CO97MARKOVIC, SVETOMIR CO66MARQUES, BÁRBARA CO8MARQUES, LUCÍLIA CO91MARTINS, NATÁLIA CO57MATOS, PAULO CO8MELO, TERESA CO91MIRANDA, NUNO CO61MOREIRA, DIANA CO19NOGUEIRA, MANUEL CO8


249

NOLASCO, INÊS CO97NUNES, ALBERTINA CO97OLIVEIRA, ANA CO19OLIVEIRA, PEDRO CO19OSÓRIO, CATARINA CO17PARREIRA, ANTÓNIO CO97PARREIRA, JOANA CO44PEREIRA, ANA CO8PIERDOMENICO, FRANCESCA CO117PIRES, ANA CO66PORRATA, LUÍS CO66PROENÇA, HELENA CO57PRÍNCIPE, FERNANDO CO53PÓVOA, CARLOS CO57RIBEIRO, ANA CO19RIBEIRO, M CO57RUBIO, SUSANA CO97SALGUEIRO, NATÁLIA CO94SALVADO, RAMÓN CO57SANTOS, JOSÉ CO97SARMENTO, JA CO53SILVA, FLORINDA CO57SILVA, MARIA CO8, CO66, CO17, CO97SILVA, TERESA CO19SILVA-COELHO, PEDRO CO53SOUSA, FÁTIMA CO82SOUSA, ISABEL CO97TEIXEIRA, A CO59TRIGO, FERNANDA CO91VAZ, ANDREIA CO8VIEIRA, LUÍS CO8

POSTER

ABECASIS, MANUEL PO75ACOSTA, MARIA PO70AIRES, ANDREIA PO24ALAIZ, HELENA PO89ALMEIDA, HELENA PO69ALMEIDA, JOSÉ PO84, PO35ALVES, VERA PO25, PO42AMANTEGUI, PATRICIA PO80, PO100AMBRÓSIO, ANA PO89ANDRADE, CARLOS PO42ANTUNES, MARIKA PO105, PO107, PO107, PO105ARAÚJO, LUISA PO105AZEVEDO, JOANA PO69, PO85B.GOMEZ, PO99BAIO, AMÉLIA PO52BARBOT, JOSÉ PO107


250

BARBOT, JOSÉ PO105, PO7BARROS, ISABEL PO70BATISTA, RUI PO103BELO, LUÍS PO7BENEDITO, MANUELA PO35BENEDITO, MARIA PO103BENTO, CELESTE PO16, PO35BERNARDO, LUÍSA PO93BIZARRO, SUSANA PO31BRITO, ANA PO70BRITO, MANUEL PO50, PO103BROCHADO, MANUELA PO104, PO21, PO92BRÁS, SUSANA PO39C.LOPES, CLOPES PO99CABEÇADAS, JOSÉ PO54CABRAL, PAULA PO84, PO35CAETANO, GONÇALO PO69, PO103, PO85CAMPOS, DIR PO109CARDOSO, PATRÍCIA PO27CARMO, J PO5, PO38, PO11CARVALHAIS, INÊS PO106CARVALHO, DINA PO33CASAIS, CLÁUDIA PO88CASAL, ISABEL PO84, PO35CASALOU, CRISTINA PO114CASTEDO, SÉRGIO PO80, PO100CASTRO, ALEXANDRA PO93CASTRO, ELISABETH PO7CASTRO, M PO39CASTRO, MIRIAM PO106CERVEIRA, NUNO PO31CLETO, ESMERALDA PO7COELHO, PEDRO PO106COIMBRA, H PO25CORREIA, CECÍLIA PO80, PO100, PO31, PO81, PO65CORREIA, R PO60CORTESÃO, EMÍLIA PO43, PO77COSTA, ANA PO70COSTA, CARLOS PO42COSTA, FATIMA PO13COSTA, FÁTIMA PO72COSTA, MARIA PO99COSTA, MJ PO99, PO11, PO38COUCELO, MARGARIDA PO84, PO35COUTINHO, JORGE PO109, PO88COUTINHO, RITA PO111, PO88CUSTÓDIO, SANDRA PO104, PO92, PO21CYNOBER, THÉRESE PO69D'OLIVEIRA, JJ PO38, PO11, PO5DAMIAO, CANDIDA PO47DAMIAO, FRANCISCO PO47DELAUNAY, JEAN PO69DIAMOND, JOANA PO75


251

DIAS, RITA PO114DIREITO, MÓNICA PO63DOMINGUES, RITA PO75DOURADO, MARÍLIA PO42, PO25DUARTE, MARTA PO69, PO84, PO62, PO35DUARTE, R PO48EM, OCIO PO24ESPADANA, P PO27ESTEVES, G PO38, PO11ESTEVINHO, ALEXANDRA PO35EXPÓSITO, BEATRIZ PO109FAJARDO, J PO11, PO38, PO99FARIA, MARIA PO100, PO80FARIA, RAQUEL PO78, PO78FEITAS, INÊS PO93FENNELL, DEAN PO39FERNANDES, ALEXANDRA PO106FERREIRA, ADELAIDE PO52FERREIRA, FÁTIMA PO7FERREIRA, GILDA PO72FERREIRA, ISABELINA PO75FONSECA, PAULO PO103FONSECA, SÓNIA PO88FORTUNA, MANUELA PO35, PO84G.ESTEVES, PO99GALANTE, AP PO60GAMEIRO, PAULA PO54GERALDES, CATARINA PO55, PO84GOMEZ, B PO11, PO5, PO38GONÇALVES, ANA PO42, PO25GONÇALVES, CRISTINA PO88, PO93GONÇALVES, H PO60GONÇALVES, MARTA PO88GUERRA, L PO11, PO38GUERRA, MARISOL PO88, PO93, PO109GUERRA, NUNO PO2GUERRERO, MARIA PO116GUIMARÃES, J PO48GUIMARÃES, JOSÉ PO106GUIMARÃES, PATRÍCIA PO106GUMARÃES, ANTÓNIO PO75HENRIQUES, ANA PO77, PO43, PO77J.E.GUIMARÃES, PO26J.G.OLIVEIRA, PO99J.RAPOSO, PO99JACINTO, F PO38, PO11JF, SAN PO24JOAQUIM, ANA PO21, PO92, PO104JORDAN, PETER PO89JORGE, PAULA PO2JÚNIOR, ESMERALDINA PO70, PO70, PO89L., NETO PO6L.GUERRA, PO99


252

LACERDA, J PO11LAU, CATARINA PO88LAVRADOR, VANIA PO67LEMOS, R PO48LIMA, MARGARIDA PO107, PO80, PO88, PO105LIMA, RAQUEL PO39, PO26, PO26, PO39LISBOA, SUSANA PO31LOBO, I PO60LOPES, ANA PO31LOPES, C PO38, PO11LOPES, CELESTE PO43LOPES, JOÃO PO42LOURENÇO, F PO38, PO5, PO11LUIS, PATRICIA PO38, PO11, PO5LUÍS, P PO20M, DELGADO PO24MACEDO, ANA PO80, PO100, PO100, PO80MADEIRA, JC PO60MAIA, IRIS PO107MARICATO, MARIA PO103MARQUES, CATARINA PO102MARQUES, L PO48MARTINHO, PATRICIA PO98MARTINS, C PO38, PO5, PO11MARTINS, NATÁLIA PO52MATEUS, LETICIA PO20MATOS, ROSARIO PO47MAYORALAS, A PO5, PO38, PO11MB, GONZÁLEZ PO24MC, CHILLÓN PO24MELO, T PO48MELO, TERESA PO48, CO91, PO106MENDES, SAUDADE PO52MENEZES, CRISTINA PO84, PO35MESQUITA, L PO25MIRANDA, FERNANDA PO106, PO32MONTEIRO, ALEXANDRA PO72MONTEIRO, ANDREIA PO80, PO100MONTEIRO, ÂNGELA PO52MOREIRA, DIANA PO25, PO42MOREIRA, MARIA PO70MORENO, R PO38, PO11, PO5MORGADO, JOSÉ PO43, PO43, PO77MOTA, ALEXANDRA PO88MOTA, CONCEIÇÃO PO109MOURA, JOÃO PO88NASCIMENTO, MARIA PO39NC, GUTIÉRREZ PO24NETO, CLÁUDIA PO6, CO3NETO, LARA PO54NEVES, ANABELA PO78NEVES, SILVIA PO25OLIVEIRA, ANA PO42, PO25


253

OLIVEIRA, MARIA PO40, PO100, PO80ÓRFÃO, ALBERTO PO43, PO77P, MAISO PO24PAIS, MARIA PO77PAIVA, ARTUR PO43, PO77PEDROSA, SUSANA PO2PEREIRA, ANA PO89, PO78PEREIRA, J PO60PEREIRA, JANET PO52PEREIRA, JOANA PO60PEREIRA, JOSÉ PO70PEREIRA, MARIA PO47PEREIRA, SÓNIA PO55PINHEIRO, MANUELA PO31PINHO, LUCIANA PO88PITA, FERNANDO PO78QUEIROZ, MARIA PO80QUEIRÓS, MARIA PO88QUINTANILHA, ALEXANDRE PO7R.MORENO, RMORENO PO99RAMOS, CATARINA PO2RAPOSO, J PO11, PO38REICHERT, ALICE PO74RELVAS, CRISTINA PO102RELVAS, LUIS PO115RIBEIRO, ANA PO42, PO25RIBEIRO, ISABEL PO89RIBEIRO, M PO69, PO84RIBEIRO, MARIA PO52, PO35RIBEIRO, ROSA PO93RIBEIRO1, M PO49ROCHA, SUSANA PO7ROCHA-PEREIRA, PETRONILA PO7RODRIGUES, JOÃO PO88ROMAO, ROSA PO67, PO47, PO2RUBIO, S PO99S, TABERA PO24SALVADO, RAMON PO52SAMBADE, CLARA PO26SANTO, ANA PO106, PO107SANTOS, ANA PO88SANTOS, JOANA PO31SANTOS, LILIANA PO26SANTOS, MARLENE PO88SANTOS-SILVA, ALICE PO7SEBASTIÃO, MARTA PO54SECA, HUGO PO39, PO26SICATO, A PO99SILVA, ELIZABETH PO89SILVA, FERNANDO PO1SILVA, MADALENA PO72SILVA, MARIA PO54, PO75, PO87, PO45, PO75, PO23, PO54, PO89SILVA, TERESA PO42, PO25


254

SILVEIRA, MARIA PO49, PO63SIMÕES, ANA PO83SOARES, ISABEL PO34SOARES, PAULA PO39SOUSA, AIDA PO72SOUSA, ISABEL PO55SOUSA, JOANA PO13SOUSA, M PO90SOUSA, MANUEL PO72SOUSA, P PO99SOUSA, PATRÍCIA PO90, PO90TAIPA, RICARDO PO93TAVARES, PURIFICAÇÃO PO106TEIXEIRA, ADRIANA PO43, PO77TEIXEIRA, ISABEL PO70TEIXEIRA, MANUEL PO31TEIXEIRA, MARIA PO105, PO107TEIXEIRA, Mª PO88TEODÓSIO, LURDES PO52TOMÉ, MARIA PO75TORRES, BEATRIZ PO109TORRES, F PO48TORRES, FÁTIMA PO106TRIGO, F PO48TRIGO, FERNANDA PO106TRINDADE, MARIA PO78VARGAS, FERNANDA PO78VASCONCELOS, JULIA PO107VASCONCELOS, M PO26, PO39VAZ, ANDREIA PO89VIDÁN, JULIA PO69VIEIRA, LUÍS PO89


255


256

reunião anual sociedadeportuguesadehematologia sph2007 ·...

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