REUNIÃO ORDINÁRIA CONJUNTACAOSAÚDE, CAOINFÂNCIA E CAODHC

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA1

Data: 16 de maio de 2014Horário: das 14h às 17hLocal: sala T-15

“Não há solução simples para problemas complexos”

LEI Nº 10.216/01/01

Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona omodelo assistencial em saúde mental.

Modalidades de Internação Psiquiátrica (art. 6º, parágrafo único):

1. Voluntária – aquela que se dá com o consentimento do usuário (inciso I).

2. Involuntária – aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro(inciso II).

A equipe técnica de saúde (RAPS) poderá ser incluída no conceito de “terceiro”2.

Diante do disposto no art. 8º, § 2º, da Lei 10.216/01, há entendimento no sentido de que es-tariam inseridos no conceito de terceiro qualquer familiar ou responsável legal.

É importante relembrar que a internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de 72 horas,ser comunicada ao Ministério Público, pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenhaocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (art. 8º, § 1º).

3. Compulsória – aquela determinada pela Justiça.

Discussão acerca da possibilidade jurídica de aplicação dessa modalidade de internação: oart. 9º estabelece que referida internação será determinada pelo juiz competente “de acordo com alegislação vigente”.

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1 Roteiro revisto e atualizado.2 A equipe de saúde, em que se inclui o profissional médico, poderá se constituir como terceiro na internação involuntária em deter-minadas situações de urgência-emergência, incluindo as com risco iminente de morte, com indicação médica de internação psiquiá-trica, conforme a avaliação singularizada de cada caso, em relação à necessidade premente por intervenção médica, às condiçõesde risco à saúde e à vida, à capacidade de discernimento e de expressão da vontade, e à ausência de familiares/responsáveis pelapessoa, visto que, em decorrência da amplitude e complexidade das situações de urgência e emergência, as condutas diagnósticase terapêuticas precisam ser estabelecidas de modo singularizado, considerando a autonomia do paciente mas também a beneficênciae não-maleficência, incluindo a verificação de risco iminente de morte.Vale ressaltar que o Art. 8º da Lei 10.216/2001 estabelece que “a internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por

médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento”.

A princípio, a única previsão expressa está no Código Penal, no Código de Processo Penale na Lei de Execução Penal, ao tratar das medidas de segurança aplicáveis aos inimputáveis.

Requisitos para qualquer das modalidades de internação psiquiátrica:

– só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes para otratamento (art. 4º, caput);

– necessidade de um laudo médico circunstanciado (art. 6º, caput).

SUGESTÃO DE ROTEIRO PRÁTICO

Diante da complexidade dos casos e considerando a realidade de cada comarca/município,sugerem-se os roteiros de atuação/intervenção, para as seguintes situações:

A – Situações de Urgência-Emergência;B – Situações que não configuram Urgência ou Emergência.

A – SITUAÇÕES DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA3

1º PASSO:

1) Ideal – atendimento direto pelo SAMU, sem necessidade de intervenção do Ministério Pú-blico ou do Poder Judiciário.

Sugere-se que seja realizada uma reunião/recomendação ao coordenador regional da uni-dade do SAMU, justamente para reforçar a imperatividade da atuação imediata dessas unidadesnos casos de urgência e emergência4, conforme determinado pelo artigo 2º, inciso I, da Portaria doMinistério da Saúde nº 1.010, de 21/05/12, sob pena, inclusive, de omissão de socorro5.

Concomitantemente, os CAOs da Saúde, Infância e Direitos Humanos estão articulando comas Coordenações Estaduais da Saúde Mental e da Urgência/Emergência, além das respectivascentrais regionais de regulação, visando justamente assegurar o atendimento efetivo pelo SAMU,independentemente de provocação do Ministério Público.

2) Solução intermediária – havendo recusa/resistência do SAMU, nada impede que o PJrequisite diretamente, via ofício, o respectivo atendimento, ante a emergência ou urgência do caso

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3 Conforme a Resolução nº 1451/1995 do Conselho Federal de Medicina, “define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista deagravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, e “define-se por EMER-GÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,exigindo portanto, tratamento médico imediato”.4 As situações de urgência-emergência não se referem exclusivamente aos transtornos psiquiátricos e aos transtornos mentais re-lacionados ao uso de drogas psicoativas. Afinal, por exemplo, os pacientes que apresentam transtorno mental relacionado ao usode drogas psicoativas podem apresentar situações de urgência-emergência em decorrência de agravos à saúde de naturezas diver-sas, incluindo os relacionados a transtornos psiquiátricos, ao uso indevido de substâncias psicoativas, e a doenças clínicas (comoagravos à saúde cardiológicos, nefrológicos, neurológicos, hepatológicos, etc.).5 Conforme a Resolução nº 2.057/2013 do Conselho Federal de Medicina, “nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assis-tência médica em geral, público ou privado, poderá recusar atendimento médico sob a alegação de que o paciente seja portador dedoença mental”.

(artigo 2º, inciso I, da Portaria do Ministério da Saúde nº 1.010, de 21/05/12), sob pena, inclusive,de omissão de socorro.

3) Solução provisória e excepcional – havendo recusa/resistência após requisição minis-terial, ingressar com ação cautelar (inominada), a fim de se obter a tutela judicial para assegurar aassistência médica necessária.

O atendimento pelo SAMU, via de regra6, poderá ser realizado no próprio local de abordageme/ou com eventual condução, pela mesma unidade, até o estabelecimento de saúde com estruturapara atendimento de urgências e emergências (exs: Pronto-socorro local, UPAs 24 horas, CAIS 24horas, CAPS III7, ou o próprio hospital8), para fins de avaliação e tratamento.

2º PASSO:

Na sequência, será realizada avaliação médica do paciente a fim de verificar se é caso deinternação psiquiátrica (não necessariamente por médico psiquiatra).

E, para tanto, sugere-se que o laudo técnico circunstanciado seja elaborado em conjunto:

1) Ideal: pela equipe do estabelecimento de urgência ou emergência + equipe do CAPS (I,II, III ou AD ou CAPS i);

2) Solução intermediária: pela equipe do estabelecimento de urgência ou emergência +equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF), eventualmente com o apoio do Núcleo de Apoioà Saúde da Família (NASF);

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6 Conforme a Portaria 1.010/2012 do Ministério da Saúde, o SAMU 192 é o “componente assistencial móvel da Rede de Atenção àsUrgências que tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, ci-rúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras) que possa levar a sofrimento, à sequelas ou mesmo à morte,mediante o envio de veículos tripulados por equipe capacitada, acessado pelo número "192" e acionado por uma Central de Regu-lação das Urgências”. Dentre as Unidades Móveis do SAMU, há a “Unidade de Suporte Básico (USB)” e a “Unidade de SuporteAvançado (USA)”. A USB é utilizada para atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco mas que não tenham sido classificadospelo médico regulador do SAMU com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviçode destino, sendo tripulada por no mínimo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem. A USA é uti-lizada para o atendimento pré-hospitalar de alto risco, sendo tripulada por no mínimo um médico, um enfermeiro e um condutor deveículo de urgência (Portarias nº 2.048/2002, 1.600/2011 e 1.010/2012 do Ministério da Saúde).Diz-se “via de regra” porque a situação será analisada pelo médico regulador do SAMU durante o atendimento telefônico, competindoa ele a decisão sobre o encaminhamento da unidade móvel até o local ou a orientação para se dirigir a um estabelecimento de saúde.7 Conforme a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), em suas di-ferentes modalidades, fazem parte do componente “Atenção Psicossocial” da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), e “são serviçosde saúde de caráter aberto e comunitário”, sendo “constituído por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar erealiza prioritariamente atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e às pessoas com sofrimento outranstorno mental em geral, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua áreaterritorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial”. Nos CAPS, o cuidado “é desenvolvido por in-termédio de Projeto Terapêutico Singular, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário e sua família”. A modalidade CAPS III“proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertandoretaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS AD”.8 Conforme a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, “os pontos de Atenção de Urgência e Emergência são res-ponsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergênciadas pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outrasdrogas”. De acordo com esta Portaria, “os pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial na Atenção de Urgência e Emergênciadeverão se articular com os Centros de Atenção Psicossocial, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em faseaguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou não do uso de crack, álcool e outras drogas, devendo nas situações que neces-sitem de internação ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular e coordenar o cuidado”.As Unidades Básicas de Saúde (UBS) ligadas à Estratégia de Saúde da Família (ESF), anteriormente denominada de Programa deSaúde da Família (PSF), e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) fazem parte do componente “Atenção Básica em Saúde”da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

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3) Solução provisória: somente pela equipe do estabelecimento de urgência ou emergência.

3º PASSO:

Realizada a avaliação médica, poderão surgir as seguintes situações:

1) NÃO INDICAÇÃO de Internação – nesse caso, deve-se valer de recursos extra-hospita-lares, ou seja, do tratamento junto ao CAPS (I, II, III ou AD ou CAPS i) ou mesmo às ESF/NASF9.

2) INDICAÇÃO de Internação – nessa hipótese, é imprescindível que constem do laudo mé-dico os motivos da internação a ser aplicada, destacando que, a princípio:

2.1) A prioridade é para a modalidade de internação psiquiátrica voluntária10, com-petindo, inclusive, à equipe técnica que está atendendo ao paciente tentar acolhê-lo, explicando anecessidade do tratamento. Referida modalidade de internação poderá ser executada em:

→ Leitos em Hospital Geral11 12 (público ou conveniado);

→ CAPS III (atendimento 24 horas)13 ;

→ Clínicas Psiquiátricas 14 15.

2.2) Havendo recusa do paciente em se internar, sugere-se que, primeiro, avalie-sea possibilidade de internação psiquiátrica involuntária16, a qual deverá ser disponibilizada dire-tamente pela rede de atenção psicossocial e executada em:

→ Leitos em Hospital Geral (público ou conveniado);

→ CAPS III (atendimento 24 horas);

9 As unidades da ESF apresentam as Equipes de Saúde da Família, compostas no mínimo por um médico, um enfermeiro, umauxiliar ou técnico de enfermagem e os agentes comunitários de saúde. O NASF é composto por profissionais de saúde de diferentesáreas, atuando no apoio matricial às Equipes de Saúde da Família. No “apoio matricial” (ou “matriciamento”), ocorre a responsabilização compartilhada entre a equipe do NASF e as equipes de Saúde daFamília no acompanhamento dos casos necessários, proporcionando o apoio especializado na construção dos projetos terapêuticos e ha-vendo um cuidado compartilhado de modo longitudinal, pois o paciente não deixa de ser acompanhado pela equipe de Saúde da Famíliaquando estiver em acompanhamento pelo NASF, modificando assim a rotina tradicional de referência a um especialista e contrarreferência.Os CAPS (I, II, III, AD e CAPS i) também poderão atuar no apoio matricial às equipes de Saúde da Família.10 Conforme a Resolução nº 2.057/2013 do Conselho Federal de Medicina, internação psiquiátrica voluntária “é a que se dá com oconsentimento expresso e por escrito de paciente em condições psíquicas de manifestação válida de vontade”. Ressalta-se que, parao consentimento esclarecido, o paciente precisa apresentar capacidade adequada de discernimento e de expressão de sua vontade.11 A preferência é para as internações psiquiátricas de curta permanência, conforme o caso.12 Em consonância com a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, fazem parte do componente “Atenção hospitalar”da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).13 Conforme a Portaria nº 336/2002 do Ministério da Saúde, no CAPS III, “a permanência de um mesmo paciente no acolhimento no-turno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um período de 30 (trinta) dias”. Já no CAPS AD III, con-forme a Portaria nº 130/2012 do Ministério da Saúde republicada, “a permanência de um mesmo usuário no acolhimento noturno doCAPS AD III fica limitada a 14 (catorze) dias, no período de 30 (trinta) dias”.14 Nos casos de encaminhamento para clínicas situadas em Goiânia, há a necessidade de se fazer a triagem junto ao Hospital Psi-quiátrico “Wassily Chuc”, com prévio agendamento.15 Conforme a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, “o hospital psiquiátrico pode ser acionado para o cuidado daspessoas com transtorno mental nas regiões de saúde enquanto o processo de implantação e expansão da Rede de Atenção Psicossocialainda não se apresenta suficiente, devendo estas regiões de saúde priorizar a expansão e qualificação dos pontos de atenção da Redede Atenção Psicossocial para dar continuidade ao processo de substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos” (Art. 11, § 2º).16 Conforme a Resolução nº 2.057/2013 do Conselho Federal de Medicina, internação psiquiátrica involuntária “é a que se dá con-trariamente à vontade do paciente, sem o seu consentimento expresso ou com consentimento inválido”.

→ Clínicas Psiquiátricas.

Aqui, valem as mesmas considerações feitas nas notas de rodapé 11 a 15.

2.3) Por fim, como última opção17 , deve-se valer da internação psiquiátrica com-pulsória18 , a ser executada igualmente em:

→ Leitos em Hospital Geral (público ou conveniado);

→ CAPS III (atendimento 24 horas);

→ Clínicas Psiquiátricas.

Aqui, valem as mesmas considerações feitas nas notas de rodapé 11 a 15.

OBSERVAÇÕES:

1.A equipe de saúde deve realizar o acolhimento do paciente, fornecendo informações sobrea importância de realização da avaliação médica e necessidade do tratamento. Havendo necessi-dade, poderá ser realizada a contenção física e/ou medicamentosa apropriada do paciente pelaequipe de saúde, capacitada para tal procedimento. Excepcionalmente, em caso de risco real à in-tegridade física dos profissionais da equipe de saúde, poderão ser acionados a Polícia Militar e/ouo Corpo de Bombeiros.

2.Não compete ao Promotor de Justiça, nem ao Juiz, indicar o período da internação psi-quiátrica, já que esta perdurará até a alta clínica.

3.Cabe à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) indicar o local e disponibilizar a vaga, deacordo com a regulação existente.

4.O efetivo funcionamento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) deverá implicar a extin-ção das Clínicas Psiquiátricas, conforme, inclusive, o novo redirecionamento do modelo assistencialem saúde mental.

5.Na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), as “Comunidades Terapêuticas” estão incluídasno ponto de atenção “Serviços de Atenção em Regime Residencial”, destinados a oferecer cuidadosde saúde contínuos de caráter residencial transitório por até 9 meses para pacientes com condiçõesclínicas estáveis (Portaria 3.088/2011 do Ministério da Saúde). Este ponto de atenção faz parte docomponente “Atenção Residencial de Caráter Transitório” da RAPS19.

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17 Levando-se em conta os seguintes aspectos: 1) as discussões quanto a viabilidade jurídica dessa modalidade; 2) a própria orientaçãodo Ministério da Saúde no sentido de se evitar uma dupla estigmatização do paciente, enquanto usuário e com sua situação expostaperante o Poder Judiciário; 3) os direitos da pessoa com transtorno mental previstos no art. 2º, parágrafo único, da Lei nº 10.216/01.18 Conforme a Resolução nº 2.057/2013 do Conselho Federal de Medicina, “nas internações compulsórias, quem determina a naturezae o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente é o médico assistente, que poderá prescrever alta hospitalar no momento emque entender que aquele se encontra em condições para tal”.19 Portanto, este ponto de atenção não se configura no componente “Atenção Hospitalar” da RAPS.

6.Nos termos da Resolução RDC nº 29, de 30/06/11, da ANVISA, no processo de admissãodo residente na Comunidade Terapêutica, esta deve garantir a permanência voluntária e a orientaçãoclara ao usuário e seu responsável sobre as normas e rotinas da instituição, incluindo critérios re-lativos a visitas e comunicação com familiares e amigos, devendo a pessoa a ser admitida declararpor escrito sua concordância, mesmo em caso de mandado judicial (art. 19, incisos II e III).

7.A Portaria nº 3.088, de 23/12/11, do Ministério da Saúde (com as alterações promovidaspela republicação apresentada no Diário Oficial da União nº 96, de 21 de maio de 2013) instituiu aRede de Atenção Psicossocial (RAPS), cujos componentes são:

I – Atenção Básica em Saúde (ESF/NASF);

II – Atenção Psicossocial (CAPS I, II, III, AD, AD III e CAPS i);

III – Atenção de Urgência e Emergência (SAMU, Pronto-socorro, UPAs, CAIS, Hospi-tais Gerais, entre outros);

IV – Atenção Residencial de Caráter Transitório (são duas as espécies de serviços: 1.Unidades de Acolhimento e 2. Serviços de Atenção em Regime Residencial, dentre os quais as Co-munidades Terapêuticas);

V – Atenção Hospitalar (Leitos de internação em Hospital Geral20 e também em Clí-nicas Psiquiátricas, por ainda existirem essas últimas21);

VI – Estratégias de Desinstitucionalização (Serviços Residenciais Terapêuticos22);

VII – Reabilitação Psicossocial.

B – SITUAÇÕES QUE NÃO CONFIGURAM URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA:

O paciente somente será submetido de forma voluntária23 à avaliação médica, devendo olaudo técnico circunstanciado ser emitido:

1) Ideal – pela equipe do CAPS (I, II, III ou AD ou CAPS i);

2) Solução intermediária – pelas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), doNASF, ou de Ambulatórios.

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20 Incluiria “Leitos de Psiquiatria em Hospital Geral”, “Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral” e “Serviço Hospitalar de Referênciapara atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack,álcool e outras drogas no Hospital Geral” (Portaria 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada).21 Conforme a Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, “o hospital psiquiátrico pode ser acionado para o cuidado daspessoas com transtorno mental nas regiões de saúde enquanto o processo de implantação e expansão da Rede de Atenção Psicossocialainda não se apresenta suficiente, devendo estas regiões de saúde priorizar a expansão e qualificação dos pontos de atenção da Redede Atenção Psicossocial para dar continuidade ao processo de substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos” (Art. 11, § 2º).22 Também conhecidos pela abreviatura de “Residências Terapêuticas”, as quais não se confundem com o componente do inciso IV.23 Salvo quando as condições de saúde do paciente não possibilitarem a obtenção de seu consentimento esclarecido.

Em qualquer das hipóteses, da avaliação médica deverão constar os motivos da internaçãopsiquiátrica, aplicando-se o que foi mencionado para as hipóteses das situações de urgência-emer-gência, quando for o caso de internação.

Havendo recusa do paciente em se submeter voluntariamente à avaliação médica, entende-se que a equipe do CAPS (ideal) ou mesmo as equipes das ESF (conforme o caso, com apoio dasequipes dos NASF) (solução intermediária), criando ou fortalecendo vínculos, devem fazer gestãono sentido de explicar ao paciente a importância da avaliação, conforme já ponderado por ocasiãodas considerações relativas às hipóteses de urgência-emergência.

O paciente capaz que insistir na recusa em se submeter à avaliação médica, salvo em de-terminadas hipóteses de urgência-emergência, incluindo o risco iminente de morte, que exijamintervenção médica premente24, não poderá ser internado, involuntária ou compulsoriamente.

O fluxograma apresentado na sequência ilustra as possibilidades de conduta a partir da rea-lização da avaliação médica/interprofissional, conforme a seguir esquadrinhado.

Havendo necessidade de tratamento/acompanhamento de saúde do paciente, primeiro deveráser verificado se os recursos extra-hospitalares se apresentam insuficientes na situação específica.

Caso sejam suficientes, o tratamento/acompanhamento deve ser realizado em serviços extra-hospitalares (CAPS, ESF/NASF, ambulatórios, entre outros).

Na hipótese de os recursos extra-hospitalares se apresentarem insuficientes, pode ser ne-cessária, conforme as condições de saúde do paciente, a internação hospitalar não psiquiátrica oua internação psiquiátrica.

Se houver a necessidade de internação hospitalar não-psiquiátrica em decorrência de con-dições clínicas, esta poderá ocorrer enquanto forem necessários os cuidados hospitalares, sendoimportante que, após a alta, seja disponibilizado o acompanhamento/tratamento nos serviços extra-hospitalares necessários.

Havendo necessidade de internação psiquiátrica, esta deverá ocorrer pelo menor tempo pos-sível, de preferência em hospitais gerais ou CAPS25 , e excepcionalmente em hospitais/clínicas psi-quiátricas, sendo igualmente essencial que, após a alta, ocorra a continuidade doacompanhamento/tratamento nos serviços extra-hospitalares.

OBS 1: Faz-se necessário, contudo, que as equipes da ESF (conforme o caso, com apoiodas equipes dos NASF) e/ou do CAPS (I, II, III, AD, CAPS i) procurem construir vínculos, realizandoacolhimento adequado e continuado, de modo a estabelecer a compreensão da importância da ava-liação médica e do tratamento, disponibilizando-os assim que o paciente expressar sua vontade nosentido de realizá-los.

OBS 2: Não é recomendável utilizar o instituto da interdição para viabilizar as internações in-voluntária ou compulsória.

OBS 3: A interdição de pessoas deve ser requerida por suas próprias razões, embora ambosos institutos – interdição e internação – possam coexistir no mesmo caso, são independentes pelosseus próprios fundamentos.

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24 Em decorrência da amplitude e complexidade das situações de urgência e emergência, as condutas diagnósticas e terapêuticasprecisam ser estabelecidas de modo singularizado, considerando a autonomia do paciente mas também a beneficência e não-maleficência, incluindo a verificação de risco iminente de morte.25 Torna-se importante destacar o disposto no documento do Ministério da Saúde "Cadernos de Atenção Básica: Saúde Mental"(BRASIL, 2013, p. 101):

"alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a organização da rede na perspectiva

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Situações que não configuram urgência ou emergência:

CONCLUSÕES

1. A internação psiquiátrica, seja qual for a modalidade, destina-se única e exclusivamenteao tratamento de pessoas acometidas de transtornos mentais, incluindo os decorrentes do uso deálcool ou outras drogas, e não pode ser utilizada para assegurar os direitos e/ou interesses dos res-pectivos familiares ou responsáveis.

2. Não se encontrando em situação de emergência e não sendo o caso de pessoa incapaz,o usuário tem o direito de recusar a se submeter tanto à avaliação médica, quanto ao tratamento.

3. A avaliação médica deve ser feita por qualquer médico no regular exercício de suas fun-ções, não necessariamente por médico psiquiatra, sendo imprescindível para todas as modalidadesde internação psiquiátrica (voluntária, involuntária ou compulsória).

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de acolher, abordar e cuidar de pessoas em situação de crise no território:

• Evitar a internação psiquiátrica e sustentar o usuário no seu contexto de vida com o apoio da Rede de Atenção Psicossocial (Raps).

• Potencializar e qualificar todos os pontos da Rede de Atenção Psicossocial para desenvolver intervenção nas situações

de urgência/ emergência e no cuidado longitudinal.

• A exclusão de hospital psiquiátrico do circuito assistencial, anulando a oferta de leitos e a valorização da existência de

serviços de urgência e emergência psiquiátrica nesta instituição.

• A internação precisa ser considerada como último recurso e quando necessária, como instrumento do Projeto Terapêutico

Singular (PTS) e não como resposta a uma situação específica. Devendo também, quando necessário, ser realizada prioritariamente

nos Caps, com a lógica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede."

Considerando também o disposto na Portaria nº 3.088/2011 do Ministério da Saúde republicada, o CAPS (Centro de AtençãoPsicossocial) faz parte da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e tem a função de acolhimento também nas situações deurgência/emergência/crise, devendo apresentar estrutura apropriada e contar com o devido suporte de SAMU, pronto-socorro geral,hospital geral, UPA, CAIS, etc., articulando este suporte em rede. A atuação dos CAPS nestas situações contribuiria para a manu-tenção e reforço do vínculo do usuário com a equipe do CAPS.

Ademais, conforme o disposto pelo Ministério da Saúde, quando necessária, a internação psiquiátrica, deverá ser realizadaprioritariamente nos CAPS, com a lógica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais. Portanto, os CAPS III fariam internação namodalidade de acolhimento integral, devendo-se nesse caso também ocorrer a comunicação ao MP. Desse modo, estes serviçostambém devem contar com estrutura apropriada à realização de internação na modalidade de acolhimento integral, incluindo o aten-dimento em situações de intercorrências clínicas e psiquiátricas durante o acolhimento/internação, assim como contar com osuporte/retaguarda de outros serviços, de modo a estarem articulados em rede, como SAMU, pronto-socorro geral, hospital geral,UPA, CAIS, hospital psiquiátrico, etc, para atender às necessidades de saúde do usuário, conforme a complexidade e demanda porcuidados em cada situação.

De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.057/2013, os CAPS são considerados serviços de as-sistência psiquiátrica, sendo que nos CAPS III pode se observar "a prescrição e administração de medicamentos com períodos de

permanência que podem alcançar pernoites e dias consecutivos para prescrições medicamentosas, como previsto nas portarias mi-

nisteriais com a presença de leitos específicos para esta internação", devendo portanto apresentar estrutura apropriada, conformeindicado na referida resolução.

Em relação a estes aspectos, cabe ressaltar o seguinte escrito: "se o CAPS, que trabalha na lógica do modelo substitutivo,

não der conta da atenção à crise, não se responsabilizar por atender a essas situações, acabará por gerar dois resultados: primei-

ramente, o hospital psiquiátrico atenderá essa demanda e em segundo lugar, uma consequência do primeiro, reforçará o sentido

social de que é necessária a existência do hospital psiquiátrico" (WILLRICH et al, 2014, p. 100-101).Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção

Básica: Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/ca-derno_34.pdf> /// Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.057/2013 (Publicado no D.O.U. de 12 de nov. de 2013, SeçãoI, p. 165-171) /// CAMPOS, P. Crise, Rede e Hospitalidade: uma abordagem para a reforma psiquiátrica. In: JORGE, M. A. S.; CAR-VALHO, M. C. A.; SILVA, P. R. F (Orgs.). Políticas e Cuidado em Saúde Mental: contribuições para a prática profissional. Rio de Janeiro:Editora Fiocruz, 2014. p. 161-199. /// JARDIM, K.; DIMENSTEIN, M. Risco e crise: pensando os pilares da urgência psiquiátrica. Psi-cologia em Revista, v. 13, n. 1, p. 169-190, 2007. /// PEREIRA, M. O.; SÁ, M. C.; MIRANDA, L. Um olhar sobre a atenção psicossociala adolescentes em crise a partir de seus itinerários terapêuticos. Cadernos de Saúde Pública, v. 30, n. 10, p. 2145-2154, 2014. ///WILLRICH, J. Q.; et al. Da violência ao vínculo: construindo novos sentidos para a atenção à crise. Revista Brasileira de Enfermagem,v. 67, n. 1, p. 97-103, 2014. /// BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Textos Cartilhas da Política Nacional de Humanização. Bra-sília: Ministério da Saúde, 2010. /// FERIGATO, S. H.; CAMPOS, R. O.; BALLARIN, M. L. G. S. O atendimento à crise em saúde mental:ampliando conceitos. Revista de Psicologia da UNESP, v. 6, n. 1, p. 31-44, 2007 /// LIMA, M.; et al. Signos, significados e práticas demanejo da crise em Centros de Atenção Psicossocial. Interface Comunicação Saúde Educação, v. 16, n. 41, p. 423-434, 2012. /// BO-TEGA, N. J. (Org.). Prática Psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.

4. A internação compulsória é medida excepcional na conduta terapêutica do paciente emsaúde mental (Lei 10.216/2001), após esgotados todos os recursos extra-hospitalares, não neces-sitando do procedimento da interdição; sua determinação judicial deve ser amparada em laudo téc-nico circunstanciado, que indique os motivos que a justificam, expedido por médico no regularexercício de sua atribuição, e perdurará até a alta clínica.

NORMATIVAS

Lei nº 10.216, de 06/04/01 – dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadorasde transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

Lei nº 12.101, de 27/11/09 – dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de as-sistência social, dentre outras providências.

Portaria nº 3.088, de 23/12/11, do Ministério da Saúde, republicada no DOU nº 96, de21/05/13 – institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno men-tal e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do SistemaÚnico de Saúde (SUS).

Portaria nº 2.048, de 05/11/02, do Ministério da Saúde – aprova o Regulamento Técnicodos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência.

Portaria nº 1.600, de 07/07/11, do Ministério da Saúde – reformula a Política Nacional deAtenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS).

Portaria nº 1.010, de 21/05/12, do Ministério da Saúde – redefine as diretrizes para a im-plantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulaçãodas Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências.

Resolução RDC nº 29, de 30/06/11, da ANVISA – dispõe sobre os requisitos de segurançasanitária para o funcionamento de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas comtranstornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas.

Portaria nº 131, de 26/01/12, do Ministério da Saúde – institui incentivo financeiro de custeiodestinado aos Estados, Municípios e ao Distrito Federal para apoio ao custeio de Serviços de Atençãoem Regime Residencial, incluídas as Comunidades Terapêuticas, voltadas para pessoas comnecessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, no âmbito da Rede de AtençãoPsicossocial.

Portaria nº 336, de 19/02/2002, do Ministério da Saúde – dispõe sobre os Centros de AtençãoPsicossocial.

Portaria nº 130, de 26/01/2012, do Ministério da Saúde, republicada no DOU nº 96, de21/05/13 – redefine o Centro de Atenção Psicossocial, Álcool e outras Drogas 24 horas (CAPS AD III).

Portaria nº 615, de 15/04/2013, do Ministério da Saúde – dispõe sobre o incentivo financeiro

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de investimento para construção de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Unidades de Aco-lhimento.

Portaria nº 121, de 25/01/2012, do Ministério da Saúde, republicada no DOU nº 96, de21/05/13 – institui a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do usode Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de atenção residencialde caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial.

Resolução nº 1.451/95, do Conselho Federal de Medicina – dispõe sobre atendimento àssituações de urgência e emergência em prontos socorros.

Resolução nº 2.057/13, do Conselho Federal de Medicina – consolida as diversas resolu-ções da área da Psiquiatria e outras providências.

Parecer nº 6.769/11, do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – dispõesobre a internação psiquiátrica de crianças e adolescentes.

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