reunião clínica

Reunião ClínicaReunião Clínica

Dr. Marcelo Pavan PaivaDr. Marcelo Pavan Paiva

Patricia Bedesco de OliveiraPatricia Bedesco de Oliveira

Paul Juma OlawoPaul Juma Olawo

Liga Acadêmica de Clínica Médica

Atendimento no PSAtendimento no PSAnamneseAnamnese

ID: ID:

SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de Porangaba (SP), procedente de SP (há 58 Porangaba (SP), procedente de SP (há 58 anos), viúva, dona de casa, católica, 1º anos), viúva, dona de casa, católica, 1º grau incompleto. grau incompleto.

QD: QD:

Dor retroestrenalDor retroestrenal há 8 horas. há 8 horas.

HPMA: HPMA: Paciente procurou o PS porPaciente procurou o PS por dor retroesternal dor retroesternal, ,

acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas. acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas. A dor era em pontada, sem irradiação, de A dor era em pontada, sem irradiação, de moderada intensidade, que melhorou 1 hora moderada intensidade, que melhorou 1 hora após o uso de dipirona. Nega sudorese e após o uso de dipirona. Nega sudorese e vômitos.vômitos.

Paciente relata Paciente relata dispnéia dispnéia progressiva há 4 progressiva há 4 meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês, meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês, acompanhada de acompanhada de tosse tosse seca esporádica e seca esporádica e discretodiscreto edema de MMII edema de MMII. . OrtopnéiaOrtopnéia há 2 meses. há 2 meses. Nega DPN. Nega DPN.

AnamneseAnamnese

ISDAISDA

Geral: Geral: EmagrecimentoEmagrecimento de 8 Kg em 4 meses, de 8 Kg em 4 meses, adinamiaadinamia e e inapetênciainapetência há 1 mês. Nega febre. há 1 mês. Nega febre.

CP: CP: Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas e tontura.

CR: CR: TosseTosse seca esporádica. seca esporádica.

AnamneseAnamnese

GI: GI: Queimação na região epigástricaQueimação na região epigástrica, que , que melhora c/ a alimentação. Nega vômito e nega melhora c/ a alimentação. Nega vômito e nega sangramento nas fezes.sangramento nas fezes.

GU: GU: Nega disúria.

Osteoarticular: Nega sinais flogísticos nas articulações.

Pele: Nega fotossensibilidade.

AnamneseAnamnese

AP: AP:

- HAS e DM há 20 anos.- HAS e DM há 20 anos.

- Nega IAM prévio.- Nega IAM prévio.

- Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.- Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.

- Histerectomia + salpingooforectomia aos 49 anos, - Histerectomia + salpingooforectomia aos 49 anos, por cisto (sic).por cisto (sic).

- Nega alergias.- Nega alergias.

AnamneseAnamnese

Medicamentos em uso:Medicamentos em uso:

- Digoxina 0,25 mg 1x/diaDigoxina 0,25 mg 1x/dia- Furosemida 40 mg 8/8 hFurosemida 40 mg 8/8 h- Espironolactona 25 mg 1x/diaEspironolactona 25 mg 1x/dia- Captopril 25 mg 8/8 hCaptopril 25 mg 8/8 h- AAS 100 mg 1x/diaAAS 100 mg 1x/dia- Omeprazol 20 mg 1x/diaOmeprazol 20 mg 1x/dia- Metformina 850 mg 2x/diaMetformina 850 mg 2x/dia- Insulina NPH 50 U de manhã e 30 U à noite Insulina NPH 50 U de manhã e 30 U à noite

AnamneseAnamnese

AF: AF:

- Pai e mãe falecidos, não sabe a causa.Pai e mãe falecidos, não sabe a causa.- Um filho c/ DLP e HAS.Um filho c/ DLP e HAS.

AnamneseAnamnese

HipótesesHipóteses

Diagnósticas?Diagnósticas?

Exame FísicoExame Físico

Geral: REG, orientada no tempo e no espaço, Geral: REG, orientada no tempo e no espaço, descorada 2+/4+, hidratada, aaa, perfusão descorada 2+/4+, hidratada, aaa, perfusão periférica < 2 seg, FR=24 irpm, Pulso=90 bpm, periférica < 2 seg, FR=24 irpm, Pulso=90 bpm, PA=170x70 mmHgPA=170x70 mmHg

CP: s/ linfonodomegalia cervical, estase jugular CP: s/ linfonodomegalia cervical, estase jugular 2+/4+2+/4+

Tórax: MV + bilateralmente c/ estertores Tórax: MV + bilateralmente c/ estertores crepitantes discretos nas basescrepitantes discretos nas bases

ACV: RCR, BRNF em 2 T, s/ soprosACV: RCR, BRNF em 2 T, s/ sopros

Abdome: globoso, flácido, RHA +, indolor à Abdome: globoso, flácido, RHA +, indolor à palpação superficial e profunda, fígado não palpação superficial e profunda, fígado não palpável, Traube livrepalpável, Traube livre

Extremidades: edema de MMII 2+/4+, s/ sinais Extremidades: edema de MMII 2+/4+, s/ sinais de TVP, pulsos periféricos presentes, cheios e de TVP, pulsos periféricos presentes, cheios e simétricossimétricos

Exame FísicoExame Físico

ICC descompensada?ICC descompensada?

Pneumopatia?Pneumopatia?

Sd consumptiva + anemia (neoplasia?)Sd consumptiva + anemia (neoplasia?)

SCA?SCA?

DMDM

HASHAS

HDHD

CondutaConduta

ExamesExames

Exames laboratoriais: Exames laboratoriais: Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL, Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL,

AST, ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, AST, ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, TSH, Urina I, enzimas cardíacas, TSH, Urina I, enzimas cardíacas, gasometria venosagasometria venosa

Raio X TóraxRaio X Tórax

ECGECG

ResultadosResultados

Exames laboratoriaisExames laboratoriaisHemograma:Hemograma:

Hb= 7,7 Hb= 7,7 (12-15,5)(12-15,5) Ht= 23,4 Ht= 23,4 (35-45)(35-45) VCM= 84 (82-98) VCM= 84 (82-98) HCM= 27,8 (26-34) HCM= 27,8 (26-34) RDW= 20,4 (11,9-15,5)RDW= 20,4 (11,9-15,5) Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9) Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9) Plaquetas= 142000 Plaquetas= 142000 (150000-450000)(150000-450000)

BT= 0,6 (0,2-1,0); BD= 0,1 (0,1-0,4); BI= 0,5 (0,1-0,6) BT= 0,6 (0,2-1,0); BD= 0,1 (0,1-0,4); BI= 0,5 (0,1-0,6) U= 60 U= 60 (10-50)(10-50)Cr= 1,45 Cr= 1,45 (0,6-1,0)(0,6-1,0)DHL=DHL= 583583 (140-271) (140-271)AST= 12 (até 32)AST= 12 (até 32)ALT= 3 (até 31)ALT= 3 (até 31)Na= 134Na= 134 (137-148) (137-148)K= 4 (3,5-5) K= 4 (3,5-5) Glicose= 295Glicose= 295 (70-99) (70-99)

Exames laboratoriaisExames laboratoriaisFerro= 196 Ferro= 196 (37-170)(37-170)Transferrina= 293 (200-400)Transferrina= 293 (200-400)TSH= 1,95 (0,4-4) TSH= 1,95 (0,4-4) Urina I: Urina I:

pH= 5,5 (5,4-6,5) pH= 5,5 (5,4-6,5) densidade= 1030 (1010-1020) densidade= 1030 (1010-1020) proteínas= ausenteproteínas= ausente glicose= ausenteglicose= ausente leucócitos= 16/campoleucócitos= 16/campo (<10) (<10) eritrócitos= 4/campo (<10) eritrócitos= 4/campo (<10)

Troponina= 0,25 (até 1) Troponina= 0,25 (até 1) Gasometria venosa: Gasometria venosa:

pH= 7,41 (7,33-7,43) pH= 7,41 (7,33-7,43) Bic= 30Bic= 30 (23-27) (23-27) pCOpCO22= 47 (38-50)= 47 (38-50) BE= 4BE= 4 (-3 a +3) (-3 a +3)

Rx TóraxRx Tórax

ECGECG

CondutaConduta

Transfusão de 2 concentrados de hemáceasTransfusão de 2 concentrados de hemáceas

4 ampolas de Furosemida4 ampolas de Furosemida

EvoluçãoEvolução

Paciente evoluiu bem, com melhora quase Paciente evoluiu bem, com melhora quase total dos sintomastotal dos sintomas

Ao retirar o cateter de OAo retirar o cateter de O22, houve queda da , houve queda da

SpOSpO22 de 98% para 82%. de 98% para 82%.

Coletada gasometria arterial: Coletada gasometria arterial:

PaOPaO22= 44= 44

Sat OSat O22= 82%= 82%

pH= 7,46pH= 7,46

PaCOPaCO22= 43= 43

Bic= 31Bic= 31

EvoluçãoEvolução

CondutaConduta

Exames:Exames: - Ecocardiograma- Ecocardiograma - TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil)- TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil) - USG doppler MMII- USG doppler MMII - USG abdominal- USG abdominal - Dímero D- Dímero D - Eletroforese de proteínas- Eletroforese de proteínas - Reticulócitos- Reticulócitos

Avaliação da hematologiaAvaliação da hematologia

EcocardiogramaEcocardiograma

TC TóraxTC Tórax


US doppler MMII: sinais de TVP na veia US doppler MMII: sinais de TVP na veia poplítea Dpoplítea D

US abdominal: hepatoesplenomegalia US abdominal: hepatoesplenomegalia homogêneahomogênea

Resultados laboratoriaisResultados laboratoriais

Dímero D = 926 (63,8-246,4)Dímero D = 926 (63,8-246,4)

Eletroforese de proteínas:Eletroforese de proteínas: Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3)Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3) Albumina= 3,48 (3,2-5)Albumina= 3,48 (3,2-5) Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4)Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4) Alfa-2= 1 (0,5-0,9)Alfa-2= 1 (0,5-0,9) Beta= 0,9 (0,6-1,1)Beta= 0,9 (0,6-1,1) Gama= 1,24 (0,7-1,5)Gama= 1,24 (0,7-1,5)

Reticulócitos= 4,6 (0,5-2)Reticulócitos= 4,6 (0,5-2)

CondutaConduta

Foi iniciada anticoagulaçãoFoi iniciada anticoagulação

TCARTCAR

Coletada biópsia MO pela hematologiaColetada biópsia MO pela hematologia

Solicitada EDA e colonoscopiaSolicitada EDA e colonoscopia

MamografiaMamografia

Avaliação da mastologiaAvaliação da mastologia

TCARTCAR

Bx MO: ausência de neoplasia hematológica, provável Bx MO: ausência de neoplasia hematológica, provável infiltração por outra neoplasia.infiltração por outra neoplasia.

EDA: gastrite endoscópica do tipo enantematosa EDA: gastrite endoscópica do tipo enantematosa multifocal discreta.multifocal discreta.

Colonoscopia: 2 pólipos sésseis no cólon ascendente e Colonoscopia: 2 pólipos sésseis no cólon ascendente e transverso; e 1 pólipo pediculado no sigmóide. Todos transverso; e 1 pólipo pediculado no sigmóide. Todos retirados.retirados.

Mamografia: lesão mamária à E, BIRADS 4.Mamografia: lesão mamária à E, BIRADS 4.

Core biopsy: biópsia de nódulo na mama E. Carcinoma Core biopsy: biópsia de nódulo na mama E. Carcinoma mamário infiltrativo com áreas de diferenciação lobular.mamário infiltrativo com áreas de diferenciação lobular.

reunião clínica

Documents