Distrbios hidroeletrolticos

Para se entender os distrbios, necessrio conhecer o que normal

Fisiologicamente, nosso organismo funciona sempre de modo tendendo a uma

homeostase

Conhecer a composio corporal habitual, fundamental para se conhecer os

distrbios

1) gua:

- corresponde, em mdia, a 60% do peso corporal total.

0bs: h variaes de idade e sexo

- est dividida em 2 compartimentos, basicamente: intra-celular (40%) e extra-

celular (intra-vascular 5%; intersticial 15%)

- consideraes sobre esses compartimentos: so separados por membranas semi-

permeveis (soluto no passa; osmolaridade dos dois compartimentos igual);

permeveis gua (mesma osmolaridade; presso osmtica efetiva depende das

partculas que no passam pelas membranas semi-permeveis; todas as vezes que

h um distrbio, h uma redistribuio de gua e solutos tendendo a alguma

compensao); responsveis por essas presses (entre plasma e lquido intersticial

protenas; entre lquido intracelular e extra-celular sdio)

- fisiologicamente h uma neutralidade eltrica (soma dos ctions igual soma

dos nions em cada espao) e h uma tendncia a um equilbrio osmtico entre os

compartimentos.

2) Osmolaridade

- plasma varia entre 280 e 295mOsm/L (principal responsvel = sdio)

- h mecanismos fisiolgicos que so despertados quando h um distrbio e que

tendem regularidade: osmorreceptores (neurnios no hipotlamo; detectam

variaes de at 1 miliosmol); mecanismo de sede; liberao de ADH que age no

tbulo contorcido distal (impermevel agua na ausncia de ADH)

- o rim consegue eliminar urina com osmolaridade de 50mOsm/L at 1200 a

1400mOsm/L; at 600mOsm diariamente; pelo menos 500ml de diurese por dia;

- o clculo da osmolaridade plasmtica (devida, principalmente ao sdio) feito

atravs da equao: Osm = 2Na + glicose/18 + uria/5,6

3) Alteraes dos lquidos corporais:

- perdas por: dficits de gua; dficits de gua e sdio

- excessos por: excesso de gua; excesso de gua e sdio;

3.1) dficit de gua:

- ocorre quando h perda de gua livre, sem ons; perda de lquidos hipotnicos

(diabetes insipidus; baixa ingesta de gua; perdas digestivas crnicas tratadas com

lquidos hipotnicos diarreia, vmitos, fstulas; hipoaldosteronismo primrio;

perdas salinas em nefropatias; febre; aumento de frequncia respiratria)

- sinais e sintomas: sintomas de depleo do volume EC so minimizados ate que a

perda seja significativa; sede; aumento da osmolaridade plasmtica

hipernatremia com urina concentrada;

- como calcular o dficit (a partir de Na plasmtico): paciente de 60kg e sdio de

150 gua estimada = 36L; C1V1 = C2V2; 150X36 = 140Xvolume final; volume

final = 38,55L; volume de gua a ser oferecido = 2,55L

- tratamento: reposio de gua, preferencialmente pelo TGI (ou via endovenosa);

utilizao de soro glicosado 5% quando no se puder utilizar o TGI (pois evita lise

de hemcias, leso endotelial, etc.)

3.2) dficit de gua e sdio:

- perda de lquidos isotnicos

- podem ser internas, externas ou ambos

- externas: vmitos, drenagem gstrica, fstulas

- internas: sequestro ou 3 espao (ex.: perda de lquido em local de trauma

tecidual; acmulo de lquido na luz e parede intestinal obstruo intestinal;

exsudao de lquidos nos processos inflamatrios e infecciosos pancreatite;

exsudao e transudao em cavidades peritonites)

- caractersticas: perda isotnica (desidratao isotnica); contrao do VEC sem

repercusso no compartimento IC; ativao dos mecanismos de reteno de gua

e sdio.

- manifestaes clnicas: relacionada com a gravidade e velocidade da depleo de

volume; perdas agudas sede, sonolncia, apatia, diminuio de reflexos

tendinosos e apatia; hipotenso postural (>20%); piora do quadro oligria,

diminuio de turgncia jugular, hipotermia (colapso circulatrio); reduo de

turgor, mucosas ressecadas, olhos encovados, lngua sulcada...; aumento de HTC

com aumento de concentrao de protenas plasmticas; cada 500ml de volume

plasmtico perdio, h um aumento de 3% no HTC; Na geralmente est normal.

TOTAL BANCOSNotaperda de lquido hipotnica, mas a desidratao hipertnica

TOTAL BANCOSNotadesidratao isotnica

- correo: estimativa de perda difcil de ser feita; levar em conta grau de

depleo, velocidade da perda, composio do lquido perdido e condies

clnicas; geralmente 1kg = 1L (OBS: cuidado com perdas para o 3 espao);

reposio cuidadosa com solues isotnicas (1/2 do dficit calculado com

reavaliaes e reposio de ons quando necessrio); dbito urinrio est

restaurado quando em 30 a 50ml/hora; PVC (10) e PAP (15) com Swan Ganz;

3.3) excesso de gua:

- administrao excessiva de gua sem eletrlitos (geralmente soro glicosado 5%

em excesso)

- manifestaes clnicas: sintomas de hiponatremia edema cerebral, edema de

papila, cefaleia, astenia, convulses e coma.

- tratamento: restrio hdrica, administrao de lquidos hipertnicos; correo

de distrbios pr-existentes;

3.4) Excesso de gua e sdio:

- hiper-hidratao isotnica (aumento de soluo salina); edema tecidual, edema

pulmonar; diminuio de hemoglobina, hematcrito; obs: sem alterao em sdio;

4) Alteraes eletrolticas:

4.1) sdio:

- hiponatremia (

antagonismo dos efeitos txicos sobre o corao (gluconato), aumento da

captao intra-celular de potssio (polarizantes, b-agonista e NaHco3); eliminao

de potssio do organismo (resina de troca e dilise)

5) Balano hdrico:

- refere-se troca hidro-eletroltica diria do organismo frente s ingestas e perdas

hdricas

- balano de perdas e ganhos de gua e ons

- fisiologicamente (dirio): ganho gua endgena (300 a 400ml/dia), gua dos

alimentos e ingesto oral (2000ml/dia); perdas sensveis diurese (800 a

1500ml/dia) e fezes (100 a 250ml/dia); perdas insensveis respirao e pele (500

a 1000 ml)

Obs: a cada 1 de aumento acima de 37 em 24 horas, h uma perda de

aproximadamente 500ml

Necessidades por dia:

Na 1,5 mEq/Kg

K 1 mEq/Kg

gua 30 a 40 ml/kg

Ca 0,2 a 0,3 mEq/Kg

Mg 0,3 a o,4mEq/Kg

OBS: no h necessidade de sempre repor cada um desses ons, todos os dias, em

paciente mais estvel.

- necessidade de glicose para inibir processos de gliconeognese (processo caro

e mais lesivo) e fornecimento para SNC; 100 gramas em 24h j inibem a protelise

- pacientes cirrgicos so susceptveis distrbios hidro-eletrolticos vrios

fatores interferindo

- importncia: REPOSIO

- para quem repor? Pacientes com VO insuficiente, em que a no administrao de

soro leva a distrbios hidro-eletrolticos; pacientes com perdas significativas, sem

possibilidade de utilizao do TGI para reposio

6) Disponibilidade no mercado: solues com glicose, NaCl, KCl, sulfato de magnsio,

gluconato de clcio, fosfato de potssio, NaHCO3, com volumes e concentraes

distintas.

- soros com glicose: 5% ou 10% (bolsas de 500ml); 5g ou 10g de glicose em 100ml;

25 ou 50 gramas de glicose em 500ml; 100 ou 200 calorias em 500ml.

- NaCl: isotnica com o plasma (0,9%); 0,9 gramas de sal em 100 ml; 4,5 gramas de

sal em 500ml

- NaCl 10%: ampolas de 10ml 17,1 mEq/ampola

- NaCl 20%: 34,2 mEq em 10ml por ampola

- KCl 19,1%: 25 mEq por ampola

- KCl 10%: 13,5 mEq por ampola

7) Exemplo: paciente de 60Kg submetido a cirurgia torcica e no 2 dia PO no

consegue ingerir nada devido a dor e nuseas. Como prescrever soro?

- clculos: 100 a 200g de glicose; 30 a 40ml/kg/dia de gua; 60x40 = 2400ml (5

esquemas de soro glicosado 5% de 500ml); sdio: 60x1,5 = 90mEq (5 ampolas de

10%) ; potssio: 60x1 = 60 mEq (5 ampolas de 10%); OBS: soro glicosado 50%

50g em 100ml (vem em ampolas de 20ml)

Distrbios cido-bsico:

Fisiologicamente o pH 7,35 a 7,45

Sistemas de compensao:

- tampo de protenas plasmticas

- tampo fosfato

- tampo hemoglobina

- tampo NaHCO3/cido carbnico

Equao de dissociao:

- H + CO3 H2CO3 H20 + CO2

Equilbrio dinmico: compensao imediata pelo sistema respiratrio, no entanto,

somente em alguns dias nos sistema renal

Como avaliar? Gasometria arterial!

- pH 7,35 a 7,45

- PaCO2: 38 a 42

- HCO3: 22 a 26

- BE: -1 a +1

- PO2: 75 a 100

Distrbios:

- acidose metablica; acidose respiratria; mista

- alcalose respiratria, metablica ou mista

Hiato aninico:

- neutralidade eltrica

- mEqNa = mEqCl + mEqHCO3 + hiato aninico

- hiato aninico so nions habitualmente no medidos pelos mtodos de laboratrio

(sulfato, fosfato, protenas plasmticas, citratos, lactatos)

- valor habitual inferior a 10

- acima de indicativo de acidose metablica

- acima de 20 confirmatrio

1) Acidose metablica:

- diminuio de HCO3- e de BE com aumento da concentrao de H+

- hiato aninico aumentado (aumento de nions no dosados, reduo na

excreo de cidos orgnicospor falncia renal)

- aumento de cidos endgenos como cido lctico, cetoacidose diabtica e

acidose alcoolica.

- ingesto de cidos exgenos

- diminuio da contrao e dbito cardaco

- hiperventilao (compensao) e maior gasto energtico

- distrbio mais importante no PO

- fadiga, mal estar, hiperventilao

- TTO: causa de base; uso de bicarbonato em situaes emergenciais; vrias

situaes clnicas

2) Acidose respiratria:

- ocorre em processos que limitam a eliminao de CO2 pelos pulmes

(hipoventilao)

- obstruo de VA, obesidade, distrbios neuromusculares, cirurgia laparoscpica

(insuflar de CO2 na cavidade peritoneal)

- confisso mental, sonolncia, letargia e coma; aumento da PIC e dilatao dos

vasos sanguneos

- diminuio de PO2 e aumento de PCO2

- tto: corrigir causa ventilatria

3) Alcalose metablica:

- cloro urinrio divide as alcaloses metablicas em salina responsiva (20)

- causa mais comum: vmitos repetidos, drenagem gstrica constante e volumosa,

uso de diurticos com perda de H+;

- letargia, debilidade muscular e confuso mental

- hipoventilao mecanismo compensatrio

- aumento de HCO3- e de BE

- tto: acetazolamida e correo de base

4) Alcalose respiratria:

- pode ocorrer por hiperventilao

-muitas vezes associada com hipoxemia

- no requer, habitualmente, abordagem especfica do distrbio cido-bsico

- diminuio de CO2

Interpretao da gasometria:

- acidemia metablica: espera-se que para cada 1mEq de diminuio no HCO3- ocorra

diminuio de 1,2 na PCO2

- alcalemia metablica: aumento de 1mEq em HCO3- leve a um aumento de 0,6 na

PCO2.

- acidemia/alcalemia respiratria: 1mmHg de aumento na PCO2 leve a um aumento de

0,4 no HCO3-.

Resposta neuro-endcrina e metablica ao trauma

Inflamao no deve ser considerada doena;

A resposta considerada normal ao trauma, mas a partir do momento em que no

haja mais benefcios, deve ser interrompida;

A resposta visa manter uma homeostase (aporte de oxignio, fluxo sanguneo; garantir

a homeostase, restaurar estabilidade cardiovascular, corrigir os distrbios

hidroeletrolticos, criar fontes alternativas de energia, por meio da neoglicognese,

por exemplo, preservar substratos calricos, principalmente carboidratos, preservar

rgos nobre crebro e corao com redistribuio do fluxo sanguneo:

vasoconstrio renal com diminuio da diurese, vasoconstrio cutnea palidez e

gastrointestinal; )

A resposta tem uma relao direta com a extenso do trauma;

Leses maiores com risco de morte levam a um caos biolgico (dis-homeostase)

(distrbio da homeostase);

So 4 as fases do trauma:

- fase de leso: 2 5 dias, dependendo ada extenso do trauma;

- ponto crtico: desativao da resposta por 1 a 2 dias;

- fase anablica: 3 a 12 semanas, ganho de fora muscular, balano nitrogenado

positivo

- anabolismo tardio: ganho de peso e tecido adiposo; balano calrico positivo, dura

meses a anos

Fase 1:

- ansiedade, medo e dor do incio resposta (+ comum em cirurgias eletivas)

- inanio, imobilizao e drogas anestsicas aumentam essa resposta;

- trauma causa perda sangunea, leso tecidual, reduz volume do lquido extra e intra-

vascular

- vias de estimulao (sinais neurais e mediadores): nociceptores ativam SNS

resposta ao estresse; tratos espinotalmicos crtex e tlamo; hipotlamo

resposta neuro-endcrina (hormnios); barorreceptores no arco artico e seio

carotdeo; receptores venosos em AE e AD (diminuem liberao PNA); ferida (resposta

inflamatria aguda) mediadores, prioridade do reparo, ativao do fgado, centro

de controle da temperatura (ativao de macrfagos, moncitos); infeco da ferida

(perpetuao da resposta inflamatria); mediadores produzidos = citocinas, fatores de

complemento, fatores de ativao plaquetria, cininas, cascata de coagulao,

endorfinas, histaminas...

- alteraes maiores: hormnios de estresse aumentados (cortisol, catecolaminas,

glucagon hiperglicemia); hormnios de controle de volume aumentados (renina-

angiotensina; aldosterona; arginina; vasopressina); hormnios sexuais e t3 diminudos;

mediadores de feridas aumentados;

- resultados: hipermetabolismo, protelise, cicatrizao de feridas tem incio (apesar

do balano negativo), liplise, ganho de gua extra-celular, produo aumentada de

glicose para clulas anaerbicas da cicatrizao da ferida

- correlatos fisiolgicos: compensao cardiovascular (aumento de PA, FC e RVP);

reteno de sal e gua (aumento de ADH e aldosterona); aumento no consumo de O2,

demanda circulatria e produo de calor febre discreta (sntese de glicose no fgado

o maior responsvel pelo aumento no consumo de O2) hipermetabolismo nas 1s

24 horas; resistncia insulina; secreo de glucagon; catabolismo excessivo; balano

nitrogenado negativo; decomposio e liberao de fatores intracelulares da massa

corporal no adiposa

Fase 2 (fase de supresso da atividade adren-cortical):

- se no ocorrer no tempo certo, deve-se procurar algum fator que ainda prende o

paciente na fase 1 (ex.: foco de infeco)

- alcanado quando o paciente est estabilizado e sem complicaes; com homeostase

adequada

- cessao da fase 1

- cicatrizao da ferida continua, mas com menor resposta inflamatria

- clinicamente: o paciente parece se recuperar, o pulso retorna ao normal, diurese

abundante, j um aumento de insulina com controle de glicemia

Fase 3:

- fase de anabolismo protico

- ocorre imediatamente aps o ponto crtico

- h recuperao de fora e balano nitrogenado, mas de forma lenta.

- ganho de peso cerca de 3 a 8 vezes amis lento que sua perda

Fase 4:

- pode confundir com fase 3

- reposio de reservas lipdicas

- balano nitrogenado zero

Estratgias para reduo da resposta:

- cuidados pr-operatrios

- tcnica adequada com procedimentos minimamente invasivos (a percepo de um

menor trauma pelo organismo, leva a menor resposta com menor liberao hormonal)

- boa analgesia

- nutrio enteral precoce (impedir que o paciente se comporte como no jejum;

permite menor resistncia insulina, como a que ocorre na fase 1 do trauma e no

DM2 diminuio dessa resposta)

OBS: outros objetivos dessas estratgias: induzir percepo de normalidade;

diminuio da resposta e estimulao imunolgica do intestino (A funo imune do

intestino depende de trs componentes: barreira intestinal, sistema imune associado

ao tecido linfide - GALT, plasmcitos, linfcitos, imunoglobulina A - e microflora

intestinal. A nutrio pode influenciar o sistema imune intestinal, destacando a

participao de nutrientes especficos. Mudanas na largura das microvilosidades,

vilosidades e altura so importantes indicadores das mudanas induzidas pelo jejum. A

nutrio parenteral est associada a mudanas morfolgicas, translocao bacteriana,

perda de barreira e diminuio da expresso de MAdCAM-1. Entretanto, as frmulas

enterais renovam as clulas do GALT. A microbiota intestinal um importante

estimulador do sistema imune. As bactrias probiticas ocupam os receptores de

ligao na mucosa intestinal, formando um tipo de barreira fsica s bactrias

patognicas. As fibras probiticas aumentam o nmero de linfcitos e leuccitos no

GALT, e os simbiticos promovem aumento de IgA e das clulas natural killer).

Puno venosa perifrica, central, disseco de veia e puno arterial

Puno venosa perifrica:

- infuso de soro, medicamentos, exames...

- jelco 14 e/ou 16 preferenciais para infuses de grande volume (para procedimento

de longa durao 72h; OBS: para procedimentos de curta durao, preferir jelcos

mais finos)

- tcnica: bisel para cima; aspirao delicada da seringa (para observar se houve o

retorno espontneo de sangue indica estar no lugar correto);

- acesso rpido

- facilidade de obteno

- alto fluxo (devido ao raio do cateter dimetro menor)

- complicaes: pequenos hematomas, puno inadequada, trmboflebite...

Acesso venoso central jelco 18, 22...:

- indicaes: hemodilise (alto fluxo sanguneo; via temporria at 30 dias ou se

houver infeco no local ou febre; dilatao da veia cateter calibroso); nutrio (alta

concentrao das solues); veia cava superior marcapasso provisrio;

monitorizao de tratamento de IC; PO de cirurgia cardaca; medida de PVC (6 a 10cm

na linha axilar mdia); cateter da artria pulmonar (swan ganz); reposio volmica;

acesso perifrico ruim; necessidade de via com mais de uma via (para dois

procedimentos ao mesmo tempo, por exemplo).

- obs: cuidado para no formar fstula artrio-venosa; o RX de trax importante para

controle; fazer assepsia adequada; aps retirada cultura da ponta

- o melhor mtodo/local de acesso venoso central, depende de qual o cirurgio tem

mais habilidades

- contra indicaes: absolutas alteraes anatmicas trauma ou radiao, infeco

local; relativas paciente no cooperativo, distrbio de coagulao, paciente obeso

extremo, DPOC v. subclvia;

- tcnica: veia subclvia (infra ou supraclavicular); veia jugular interna; veia femoral

leve aspirao com sangue de colorao mais escura; tcnica de SELDINGER (fio guia

metlico);

- veia jugular interna: antissepsia rigorosa; anestesia com lidocana 2%; posio de

trendelemburg 10 ou 15; rotao cervical contra-lateral; puno no vrtice da

bifurcao do msculo esternocleidomastideo (mirando para mamilo ipsilateral)

- complicaes: hematoma, embolia gasosa, pneumotrax (fazer RX aps toda

puno), lacerao da veia, transfixao da veia (60% com residentes);

- obs: na puno da veia subclvia, importante identificar a linha coracoclavicular e o

tringulo deltopeitoral, principalmente quando for realizada a tcnica infraclavicular

mirar no mamilo contralateral; a puno da veia subclvia tem como vanyagem, ter

uma anatomia mais fixa em relao anatomia da VJI; localizao aproximada

ponto Mdio do tero mdio da clavcula;

- na puno arterial, d-se preferncia para a artria radial, pois de menor

importncia para a irrigao do MS (mais importante a ulnar!) e mais superficial;

importante fazer leve anticoagulao.

Obs: puno venosa cervical posterior menos comum! Puno de femoral est mais

relacionada puno inadequada de artria, hematoma, trombose e maior risco total

de complicaes. Puno de jugular tem maior risco de puno arterial, trombose (a,

inclusive que da femoral) e maior risco relativo total que de subclvia; puno de

subclvia tem maior risco de pneumotrax e hemotrax que das outras punes e

maior risco de hematoma que da jugular, tem menor risco relativo total quando

comparada s outras tcnicas;

Jugular interna Subclvia Femoral

Puno arterial 6,3 a 9,1% 3,1 a 4,9% 9 a 15%

Hematoma 0,1 a 2,2% 1,2 a 2,1% 3,8 a 4,4%

Hemotrax NA 0,1 a 0,6% NA

Pneumotrax 0,1 a 0,2% 1,5 a 3,1% NA

Trombose 7,6% 1,9% 21,5%

total 6,3 a 11,8% 6,2 a 10,7% 12,8 a 19,4%

Cicatrizao de feridas

Independente da leso, os mesmos eventos, na mesma ordem, ocorrem desde que

haja um processo de cicatrizao ocorrendo.

- IAM

- lceras duodenais

- AVE

- fraturas de ossos longos

- feridas cirrgicas...

Ferida: interrupo da estrutura anatmica normal e, mais importante da sua funo.

Cicatrizao: a reorganizao perfeita sacrificada em benefcio da funo (deposio

de tecido conjuntivo, evitar perda de lquidos, limitar entrada de MO, restabelecer

fluxos sanguneos e linfticos).

Regenerao: restaurao perfeita, sem deixar cicatriz. Ex.: fgado

OBS: a acurcia da regenerao trocada pela velocidade de reparo da funo

cicatrizao

Sempre que h um processo cicatricial, h as mesmas etapas bsicas

Feridas agudas: processo reparador ordenado e tempestivo

Feridas crnicas: no avanam para integridade funcional (param na fase inflamatria

e no fecham)

Tipos de fechamento:

- primrio (1 inteno) pouca fase proliferativa (fase 2)

- secundrio (inteno espontnea) composto principalmente pela fase 2

- tercirio (primrio retardado)

Fases da cicatrizao:

- resposta imediata (fase inflamatria/reativa): objetivo de limitar quantidade de leso

e prevenir leso adicional; hemostasia e inflamao, plaquetas e fibrinas, linfcitos,

macrfagos e neutrfilos...

- fase proliferativa/reparadora/regenerativa: processo reparados com reepitelizao,

sntese da matriz e neovascularizao; linfcitos T e macrfagos

- fase maturacional/remodelao: contrao da cicatriz ligao cruzada de colgeno;

retrao e perda do edema

- obs: essas fases so quase que simultneas; nos momentos certos, h o predomnio

de uma sobre a outra;

- umas mesma ferida pode apresentar os 3 processos ocorrendo simultaneamente:

escara de decbito (exsudato fibrinoso fase 1; tecido de granulao fase2; margem

de contrao fase 3)

1) Fase inflamatria/reativa:

Hemostasia e inflamao

Cessar sangramento, selar superfcie e retirar necrose

Alta permeabilidade vascular

Quimiotaxia das clulas

Citocinas e fatores de crescimento

Dura de 1 a 4 dias (feridas no complicadas)

Leso do tecido e vasos sanguneos colgeno IV e V subendotelial e plaquetas

ativa cascata de coagulao (intrnseca e extrnseca) agregao plaquetria

aumento de permeabilidade vascular tamponamento de capilares por eritrcitos e

plaquetas fator de Von Willebrand e glicoprotenas IIb/IIIa plaquetas ativadas

liberam citocinas que orquestram o reparo tecidual (principais mediadores: fator de

crescimento derivado de plaquetas; TGF beta principal; IGF-1)

Aps hemostasia migrao de PMN (atrados por quimiotaxia, vasodilatao

serotonina e histamina facilitam a migrao) fagocitose liberao de proteases,

radicais livres de O2 e bactericidas (quanto mais PMN, maior resposta inflamatria

desbridamento precoce fechamento mais rpido e resultado esttico melhor)

Moncitos macrfagos (limpeza da ferida, liberao de diversas citocinas

modulam o processo inflamatrio)

Linfcitos (surgem, principalmente quando h grande contaminao bacteriana)

apresentao de antgenos por macrfagos, produo de citocinas

2) Fase proliferativa:

Respostas agudas (hemostasia e inflamao) comeam a resolver arcabouo

derrubado para reparo da ferida com angiognese, fibroplasia e epitelizao tecido

de granulao (fibroblastos, macrfagos, colgeno frouxo, fibronectina e cido

hialurnico)

Angiognese: processo de formao de novo vaso manter ambiente de cicatrizao;

estimulado por citocinas

Fibroplasia: sob ao de citocinas fibroblastos (sintetizam colgeno; clulas

mesenquimais demoram a se diferenciar em fibroblastos 3 a 5 dias), tecido

conjuntivo adjacente, colgeno, matriz extracelular (cido hialurnico, colgeno tipos I

e III sntese estimulada por TGF beta e IGF1)

TOTAL BANCOSNotahemostasia

TOTAL BANCOSNotainflamao

Modificao bioqumica da MEC, aproximando-se da derme normal, diminuio de

colgeno tipo III em relao ao I (fenmeno mais intenso na cicatrizao por 2

inteno)

Epitelizao: minutos aps a leso, j a ativao de queratincitos na borda da ferida;

proliferao da camada basal com migrao dos queratincitos sobre a MEC;

sintetizao de colgeno tipo IV, formando membrana basal ; os ceratincitos

comeam a migrar da periferia para o centro

3) Fase de maturao

Tecido cicatricial

Pouco organizado e pouco vascularizado; composto por colgeno

Remodelamento: equilbrio entre sntese e degradao do colgeno, diminuio da

vascularizao e da infiltrao de clulas inflamatrias

Processo longo

3 semana atinge 30% da fora tnsil

6 semana atinge 80% da fora tnsil

Aps estabilizao, nunca voltar a ser pele normal

Contrao da ferida: movimento centrpeto da pele circundante, reduzindo a

quantidade de cicatriz desorganizada (miofibroblastos); cura rpida; visa um melhor

resultado esttico, mas pode ser inimiga (queimaduras e traumas extensos)

Contratura da ferida: constrio fsica ou limitao da funo, resultante da contrao

da ferida (resultado ruim da contrao)

Os neutrfilos aparecem primeiro e esto presentes, principalmente na fase de

inflamao, os macrfagos (24 a 48h da leso), linfcitos (5 dia da leso 7 dia

aumentam muito) e fibroblastos (principalmente na fase 2), iniciam na fase 1 e vo at

a fase 3.

TOTAL BANCOSNotacomea geralmente a partir do 7 - 8 dia de leso

Cicatrizao anormal fatores envolvidos:

- infeco

- isquemia

- respirao

- circulao

- tenso local

- DM, drogas exgenas, dexorrubicina

- radiao ionizante

- idade avanada

- desnutrio

- deficincia de vitaminas A e C

- deficincia de minerais, zinco e ferro

Cicatriz hipertrfica:

- deposio excessiva de colgeno

- excesso de TGF beta

- diminuio de metaloproteinases

- elevada, mas que se mantm nos limites da ferida original

- pode regredir

- podem ocorrer em qualquer lugar do corpo

Queloide:

- cresce alm dos limites da ferida

- raramente regridem

- pele escura; gentica; acima das clavculas, face, MMSS; no h como prevenir;

aumento da expresso de TGF beta 1 e 2

Fatores que interferem na cicatrizao:

- infeco: causa mais comum; 105 colnias de bactrias; prolonga fase inflamatria

(interfere com epitelizao, contrao, deposio de colgenos)

- desnutrio: associada com catabolismo protico, o que retarda o processo;

albumina < 2 maior chance de deiscncia; diminuio de vitamina C sntese de

colgeno; diminuio de vitamina A diminui moncitos e TGF beta; falta de zinco

diminui epitelizao;

- perfuso tecidual de O2: anemia com volemia normal no interfere, mas HTC < 15%,

desidratao, sutura muito apertada, insuficincia arterial e outros fatores que levem

hipoxemia interferem

inflamao

proliferao

maturao Linha vermelha:

fibronectina

Linha azul: colgeno

tipo II

Linha preta: colgeno I

Linha laranja: quebra

de fora da ferida

li

4d 8d

- DM e obesidade: todas as fases so afetadas; defeitos em microcirculao; aumenta

degradao do colgeno; mais susceptveis infeco; obesidade tb tem a questo do

comprometimento perfusional da ferida

- radiao ionizante: leso da clula endotelial e endoarterite; no tem incio a

angiognese; age principalmente em clulas nas fases G2 e M, clulas que se dividem

rapidamente so mais afetadas (fibroblastos e ceratincitos)

- envelhecimento: colgeno muda (fica mais frouxo), diminuio da atividade de

macrfagos

- glicorticides e quimioterpicos: interferem em todas as fases; fase inflamatria e

sntese de colgeno; impede proliferao dos fibroblastos, endotelicitos... pois

interferem na diviso celular

Cicatrizao fetal:

- quanto mais novo, melhor o resultado

- fase inflamatria menos intensa e no h acmulo de colgeno no feto (menor

cicatriz)

- operaes in-tero: deixam pouca ou nenhuma cicatriz

Puno abdominal/laparotomias/laparoscopias

Laparotomia (celiotomia):

- abertura cirrgica da cavidade abdominal

- teraputica (apendicite, colecistectomia...)

- propedutica (investigao de ascite, irritao peritoneal...)

- OBS: incises medianas tm menor chance de hrnia do que incises paramedianas

- princpios fundamentais: acessibilidade; flexibilidade (ex.: permitir possibilidades

diagnsticas durante procedimento, se necessrio); segurana (acesso amplo, mas

apropriado para a proposta cirrgica; possibilidade de ampliao da inciso; rapidez

em sua realizao e menor dano possvel parede abdominal; respeito aos planos

antomocirrgicos)

- tipos de incises: verticais; transversa (comum em crianas); oblqua (FID, FIE, regio

lombar, pode ser retroperitoneal e extraperitoneal sem violar o peritnio

permitir melhor recuperao do paciente); toracoabdominal (cirurgia de adrenais,

fgado...); retroperitoneal; extraperitoneal;

- escolha da inciso: depende do rgo de interesse, da familiaridade do cirurgio com

o acesso, da urgncia (comum incises medianas supra e infra umbilicais para controle

de dano), da presena de incises prvias.

- principais incises: vertical (mediana, para-mediana ou lateral); transversa; Mc

Burney, Gibson; Pfannenstiel; subcostal ou Kocher; combinadas;

Mediana:

- inciso rpida e til no trauma

- tambm realizada em gastrectomias, cirurgias de retroperitnio (rins, pncreas e

vias biliares)

- permite ampliao, se necessrio e, acesso a praticamente toda a cavidade

abdominal

- supra, infra ou mdia umbilical

- relativamente fcil de fechar

- virtualmente sem sangramento

- excelente acesso para cavidade abdominal e retroperitnio

- supra-umbilical: linha mdia; processo xifoide at 1cm acima do umbigo; pele, TSC,

linha alba, gordura pr-peritoneal e peritnio (OBS: gordura pr-peritoneal mais

vascularizada superiormente; ateno ao ligamento falciforme)

- infra-umbilical: linha alba estreita, podendo lesar msculo reto abdominal; em

geral, o peritnio aberto superiormente (bexiga); rgos plvicos, apndice,

sigmoide e reto.

Inciso subcostal de kocher: 2,5cm do rebordo costal; acesso para fgado e vias

biliares, adrenal, rim, bao, flexura heptica do clon, duodeno...

- geralmente, faz-se uma inciso na musculatura e, por isso, a chance de ocorrerem

hrnias maior que a inciso anterior.

- subcostal direita: biliar; obs pode ser esquerda (esplenectomia, em desuso);

pode ser bilateral (heptica); 12cm, em mdia; aps inciso pele (a inciso da pele

comea 2,5 a 5 cm abaixo da costela), TSC, msculo reto (dividido de acordo com a

inciso); OBS incises de Mercedes (ampliao da subcostal) so pouco usadas

Mcburney Gridiron (A) + Rocky-Davis (B mais transversal)

- Apendicectomia (palpao pode ajudar) B

- Centralizer no ponto de Mcburney A

- Bom resultado esttico, mas pode dificultar a cirurgia

- FID: inciso de escolha; centrada no ponto de Mcburney; a aponeurose do

msculo oblquo externo dividida no sentido de suas fibras menor incidncia

de hrnia e/ou deiscncia de suturas (pode ter infeco)

Pfannenstiel:

- 5cm acima da snfise pbica

- cesrea

- cirurgias ginecolgicas, prstata e bexiga;

- inciso na linha curva interespinhosa

- ateno bexiga esvazi-la, iniciar inciso do peritnio superiormente

- no deve ser realizada para alm das dimenses plvicas

- vantagem da esttica

- mais difcil no homem afastamento de musculatura

Toracoabdominal:

- cirurgia indicada para retirada de tumores de andar superior do abdome com

metstase para pulmo

Lombotomia:

- adrenal, rins

- paciente em decbito lateral

- ocorre seco de msculo, podendo gerar parestesia e dor.

Sntese: restaurar funo da parede abdominal; razoalvelmente esttica; minimizar a

frequncia de ruptura da parede abdominal, hrnias, infeco de stio cirrgico; obs

peritnio, no suturar! (aumenta dor, no promove qualquer benefcio e pode causar

aderncia); aponeurose sutura contnua com fio inabsorvvel ou de absoro lenta

(as chances so semelhantes de deiscncia, hrnia, infeco e dor se utilizar sutura

interrompida; o fio monofilamentar diminui chance de infeco); TSC sntese

pouco recomendada (obesidade aproximao quando espessura > 2cm; evitar

espao morto); pele considerar a tenso e a situao clnica antes da realizao da

sntese.

2) Paracentese:

Peritnio: normal ter um pouco de lquido; ascite acmulo anormal de fluidos na

cavidade peritoneal; paracentese abdominal/puno peritoneal; manobra invasiva

destinada a fins teraputicos (esvaziamento) e fins diagnsticos (retirada do lquido

para anlise).

Indicaes: investigao diagnstica de ascite; investigao diagnstica de peritonite;

alvio da dor e desconforto causado por ascite tensa; alvio de dispneia

Tcnica: ter certeza de bexiga vazia; posio do paciente DDH (dificuldade quando o

paciente possui IRp); fazer coagulograma; exame fsico (piparote, percusso macia);

identificar o stio de puno (infra-umbilical cuidado com bexiga; fossas ilacas

evitar prximo ao umbigo); antissepsia; enviar material para exame citolgico,

bacteriolgico e/ou bioqumico;

Complicaes: perfurao intestinal e de rgos intraperitoneais; hemorragia;

hematoma de parede abdominal; perda contnua de lquido asctico pelo local da

puno; peritonite; infeco do local da puno.

3) Laparoscopia (cirurgia endoscpica)

Complicaes do pneumoperitnio:

- pulmonar: diminuio da complacncia pulmonar e deslocamento superior do

diafragma

- circulatrio: aumento de PVC, PAM e resistncia vascular com diminuio do fluxo

renal

- CO2: depresso miocrdica, dilatao arteriolar; obs importante a colocao de

um filtro de CO2 pelo anestesista pode ser aquecido

- SNC: aumento de pic

- arritmia e embolia gasosa

- puno: sangramento e perfurao de vscera

- 30% tm dor no ombro (estmulo do n. frnico)

Cuidados:

- insuflao lenta do gs (1l/min)

- presso em cerca de 12 a 15mmHg

- trocarte sob viso

Maior preciso espacial, tridimensional; mais confiveis, especialmente para

movimentos repetitivos; muito mais precisos; OBS 3D = cirurgia robtica

0bs: alm do CO2, coloca-se uma fonte de luz dentro do abdome

Porque fazer cirurgia laparoscpica?

- curiosidade cientfica, benefcios estticos, lucros acadmicos, glria pessoal, inveja,

medo de concorrncia, dinheiro...

Reduo da morbidade e de custos

- menor morbidade: diminui internao, sequelas e complicaes; mantm ndices de

cura; no eleva mortalidade; menor sangramento e repercusses ruins.

- custos: mantm ou at reduz custos globais; menos tempo de afastamento laboral

Laparoscopia Cirurgia aberta

No altera indicao cirrgica A escolha do acesso est ligada capacidade do mdico

O mdico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor progresso cientfico em benefcio dos seus pacientes;

A laparoscopia no para todos os mdicos e pacientes

No se trata de modismo; O conhecimento da cirurgia aberta fundamental para a laparoscopia e o padro ouro ainda a cirurgia aberta em muitos casos

Centrada na equipe Centrada no cirurgio

Curva de aprendizado longa Curva de aprendizado breve

Pneumoperitnio:

- CO2 endgeno total = 120 litros

- acrscimo de CO2: endgeno (200l/min) + absoro (15 a 50l/min)

- reservatrios de CO2: sangue + msculos + ossos + gorduras

- aumento desse CO2 acidose respiratria

- efeitos nos diversos aparelhos: broncodilatao; diminuio de contratilidade

miocrdica; vasodilatao; TSV; extrassstoles e arritmias; altera limiares de

excitabilidade neuronal e convulso com vasodilatao em SNC;