RESUMO: HIV/AIDS

Raul Barros

1. INTRODUÇÃO:

Etiologia:

Existem três tipos de retrovírus (HTLV-1, HTLV-2 e HIV); o HIV é um vírus de RNA, que contém,

além do material genético, um capsídeo viral e um envoltório lipídico.

Tipos: HIV-1 (mais comum, tem outros 4 grupos); HIV-2 (regiões da África, oito grupos) – esses

diversos subtipos podem infectar uma mesma pessoa e nela realizar trocas genéticas,

formando outros subtipos.

Estrutura:

3 genes: 1. Gag p55, p17, p24 (proteínas do núcleo-capsídeo)

2. Env gp160 = gp120 e gp41 (proteínas do envelope viral)

3. Pol Codifica enzimas virais (Transcriptase reversa,

integrase, protease)

Glicoproteínas: gp41 proteína transmembrana, gp120 proteína externa que se acopla na gp41.

São essenciais para a fusão e ligação do HIV aos receptores da célula hospedeira.

Replicação Viral:

O vírus penetra por alguma das vias de transmissão (sexual, hemoderivados contaminados,

acidente pérfuro-cortante) e é então levado por CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENOS

até os LINFÓCITOS TCD4+ (maestros da resposta imune, estes deveriam identificar antígenos

virais ligados ao MHC e coordenar a resposta citotóxica dos TCD8+ e ativar os Linfócitos B para

a resposta humoral):

O vírus infecta o LT-CD4+: gp120 = aderência e fusão e gp41 = ligação com co-receptores

(CCR5 e CXCR4) HIV invade a célula Transcriptase reversa transforma o RNA viral em

DNApró-viral Integrase insere o DNApró-viral no DNA da célula, que passa a produzir

elementos virais (RNA, proteínas do capsídeo) Saída do LT-CD4+: protease produz o “roubo”

de parte da membrana celular da célula, que então compora o envoltório lipídico do HIV,

tornando-se este então Maduro e Infectante.

Quando muitos vírus saem de um LT-CD4+, roubando-lhe membrana celular, este

eventualmente acaba morrendo = queda do CD4+ e imunodepressão!, ou seja, quanto maior a

replicação viral (Carga viral), menor será o CD4+ e pior estará o paciente.

FONTE: Medcurso; Manual Técnico de Diagnóstico

2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA:

Primeira Fase - Infecção Aguda:

Da transmissão do HIV ao período de soroconversão. Infecção HIV invade os LT-CD4+ e

começa a se replicar = crescimento da Carga Viral (CV) e queda do CD4+. O paciente pode,

em 70% dos casos, apresentar já nessa fase algumas alterações clínicas – Síndrome

Retroviral Aguda. Febre, linfadenopatia generalizada, faringite, rash, mielopatias,

ulcerações cutaneo-mucosas, mialgia (sd mononucleose-like) e até mesmo infecções

oportunistas como a candidíase oral. A presença ou ausência da Sd Retroviral aguda não

altera o prognóstico do paciente. Nessa fase, ainda não começou a produção de anticorpos

– portanto, só é possível diagnosticar o paciente usando a dosagem de Antigenemia p24

ou PCR para Vírus RNA (padrão ouro, maior custo); o ELISA é negativo ainda (e como nas

doações de sangue só se faz ELISA, a pessoa pode transmitir o vírus dessa forma).

Segunda Fase – Latência clínica:

Dura em média dez anos. O paciente atinge um Set Point da CV – esse valor é importante e

relativamente constante durante essa fase, pois ele determina prognóstico (quem faz um

set de CV baixo, vive mais). Começa a produção de anticorpos (ELISA já dá +), que não

mata o vírus, mas detém a progressão e permite que o CD4+ suba (mas pra um nível

subnormal, 650cels/mm³ por exemplo). A única manifestação é a LINFADENOPATIA

PERSISTENTE (pelo constante estímulo da replicação viral – que existe, ainda que em

menor grau - maior que 3 meses, com linfonodos inespecíficos em pelo menos duas

cadeias não-inguinais, elásticos, não aderidos, principalmente de cadeias cervicais). O

CD4+ porém, tem uma perda anual de cerca de 50 células.

Terceira Fase- Fase Sintomática

Começa quando o paciente passa a apresentar sintomas. Tem a Fase sintomática precoce

(ou fase B), geralmente com CD4+ entre 200 e 500, e doenças sugestivas e não definidoras

de AIDS. E mais tardiamente, há a Fase de AIDS – com CD4+ < 200 e doenças definidoras

de AIDS. Essa fase só termina quando o paciente morre.

Doenças da FASE B Doenças Definidoras de AIDS

Candidíase ORAL Pneumocistose Ca Invasivo de Colo Uterino

Leucoplasia Pilosa Oral Neurotoxoplasmose CMV

Carcinoma in situ de Colo Uterino

Sarcoma de Kaposi Candidíase esofágica e traqueal

Reativação de D. Chagas Linfoma Primário

Herpes Zoster (>2x) > ou = 2 pneumonias bacterianas em < 12 meses

Criptococose extrapulmonar

TB Extra-Pulmonar

FONTE: Medcurso, Protocolo de AIDS

3. DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico do HIV deve ser seguro e realizado em tempo hábil de acordo com a

situação. Existem as seguintes modalidades de testes:

Imunoensaios de Triagem

1ª Geração Detecta apenas IgG (grande janela imunológica de até 2 meses), pouco sensíveis e específicos; Elisa Indireto

2ª Geração Elisa Indireto, mas que detecta alguns antígenos que fazem dele mais sensível e específico do que o de 1ª; janela – até 1 mês

3ª Geração ELISA, que detecta todas as Igs (IgM, IgG, IgA, IgE); janela até 25 dias

4ª Geração Detecta o Ag p24 e também todas as Igs anti-HIV – janela de 15 dias

Testes Rápidos

Imunocromatografia, Imunoconcentração, etc

São alguns tipos que não vale a pena decorá-los pois variam conforme o fabricante. Funcionam como um teste de gravidez: há um anticorpo – você o coloca em contato com algum fluido (sangue ou plasma, alguns até com saliva) e se houver o antígeno, ele muda a cor, dando o resultado em < 30 minutos; avalia HIV-1 e 2; só deve ser usado em algumas situações, devido ao custo: infraestrutura ruim, programas do MS, centros de testagem e aconselhamento, PS, violência sexual, acidentes biológicos, aborto espontâneo, pré-parto imediato. Janela de até 3 meses

Ensaios Complementares

Western-Blot (WB) Servem para afastar testes falsos positivos; os dois primeiros são os mais usados; geralmente detectam IgG (não detecam IgM e p24); são de maior custo e têm interpretação subjetiva

Imuno-Blot (IB)

Imunoensaios em Linha (IBRápido, IFI)

Detecção Direta do HIV

Pesquisa de componentes do Vírus

P24, RNA (principalmente), DNA pró-viral devem ser usados para diagnóstico nos casos de infecção aguda e para < 18 meses (que os outros dão + por causa de Acs da mãe)

Então, ordem de positivação dos testes:

1º - RNA

2º - p24 (IE de 4ª geração)

3º - IgM (IE de 3ª geração)

4º - WB

Uma mesma amostra deve ser testada sempre com 1 TESTE DE TRIAGEM (3ª ou 4ª geração

ou Teste Rápido) + Confirmada com um TESTE CONFIRMATÓRIO (WB ou IB) resultados

confirmados: dosar carga viral (que também serve como teste confirmatório). Ou seja,

primeiro faz-se um teste mais SENSÍVEL e depois um mais ESPECÍFICO – se ambos positivos,

HIV+ = dosar CV; se o 1ºfor negativo = HIV – (repetir se a suspeita persistir em 30 dias); se o 1º

for + e o 2º -, dosar CV, que se > 5000 = HIV +, se < 5000 = Indeterminado (fazer novos testes

com 30 dias). Existem várias possibilidades pra esse diagnóstico (ver fluxogramas do Manual)

FONTE: Manual Técnico de Diagnóstico do HIV

4. AVALIAÇÃO INICIAL DAS PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS (PVAH):

Aconselhamento – ensinar o paciente sobre a sua doença (modos de transmissão,

manifestações, tratamento, riscos etc);

- Revisar a documentação dos testes de HIV e estimar o tempo de soropositividade;

- Exames básicos: Carga viral e CD4

- Avaliar uso prévio de TARV e paraefeitos

HISTÓRIA CLÍNICA: Doenças prévias, inclusive DSTs, alcool, tabaco, drogas injetáveis,

comorbidades, vacinação, doenças oportunistas prévias ou atuais e uso de quimioprofilaxias,

uso de outras drogas. História reprodutiva e desejo de gestação, parceiros e HIV, métodos

contraceptivos. História psicossocial; história familiar – DCV, HAS, DM, Dislipidemias. (Uma

anamnese bem completa);

EXAME FÍSICO: exame geral, SSVV, peso, altura, IMC, circ abdominal; alterações

cognitivas e focais, alterações na pele, adenopatia, hepatomegalia, foliculite, psoríase,

candidíase... (pesquisar todas as doenças oportunistas que possam estar presentes)

EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma, CV + CD4+, transaminases, função renal,

parasitológico de fezes, VDRL, sorologias – hepatites virais, toxoplasmose, HTLV e chagas se

área endêmica -, perfil metabólico, PPD e Rx de Tórax (a diretriz recomenda Rx, o prof só se

PPD > 5mm).

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL: Adequado à fase de tratamento e

estágio da doença clínica

- Se introdução ou alterações da TARV: reavaliar entre 7-15 dias inicialmente e depois

1x mês;

- Pacientes em uso de TARV + estáveis: 6/6 meses;

- Hemograma: antes de TARV; a cada 3-6 meses

- CD4 e CV: 6/6 meses

- Anuais: função renal e hepática, escore de framingham (calcular risco cardiovascular),

PPD, perfil metabólico;

- Semestrais – VDRL, fundo de olho se CD4 < 50. + 2-5 anos: densitometria para

mulheres menopausadas e homens > 50 anos).

Investigar TB: sintomas; PPD > 5 mm – Rx de Tórax + Avaliação clínica: Se positiva =

tratar TB doença (mesmo esquema); se negativa = Tratar TB latente (isoniazida por 6 meses);

Rastrear neoplasias: mamografia anual > 40 anos, papanicolau anual +- toque retal

+- anuscopia, e os demais rastrear conforme o risco individual.

Imunização: Imunocompetentes: receber todas as vacinas do PNI; imunodeficientes

– evitar vacinas de agentes vivos (podem causar doenças), além do que as vacinas podem não

ser imunologicamente eficazes: sempre avaliar custo x benefício de vacinar. De forma geral:

CD4 > 350 = vacinar sempre; 200-350 = avaliar custo benefício; < 200 = não vacinar.

FONTE: Protoculo de AIDS 2013

5. TERAPIA ANTIRETROVIRAL:

PRIMEIROS SEIS MESES:

- Cruciais – momento da resposta aos fármacos, com queda da CV e recuperação do CD4; o

objetivo da TARV é controlar a replicação viral, mantendo a imunidade e qualidade de vida da

PVHA – não é erradicar o vírus!;

- Podem surgir efeitos adversos dos medicamentos e infecções oportunitas;

- Pode ocorrer SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA: Doenças até então subclínicas

devido à péssima resposta imune, tornam-se clinica aparentes – infecções fúngicas, virais,

bacterianas, neoplasias – que ocorrem nas primeiras 4-8 da introdução/modificação da TARV.

Diagnóstico clínico, excluir má adesão e falha da TARV (nestes casos, não há melhora de CD4 e

CV). Doenças principais: TB, CMV, complexo mycobacterium avium (MAC), hepatite B e C,

sarcoma de kaposi, herpes, varicela, dermatológicas inespecíficas, cryptococcus. Em geral:

autolimitadas = tratar a doença oportunista + manter TARV. Casos graves = suspender TARV +

corticóide (prednisona 1-2mg/kg por 1-2 semanas + desmame).

- Não melhora do CD4/CV nos primeiros seis meses de tratamento caracterizam a falha

terapêutica;

- Uma vez iniciada, a TARV NUNCA deverá ser interrompida.

QUANDO INICIAR A TARV:

Todas as PVHA, independente do CD4: estimular TARV (não coagir!) logo ao diagnóstico

(menor risco de transmissibilidade – principal benefício - sobrevida semelhante à da população

geral, menor evolução para aids – se CD4 > 500, estudos são inconclusivos e isso deve ser

informado ao paciente);

Sintomáticos: iniciar TARV, inclusive para TB ativa (que tecnicamente não é definidora de

AIDS no Brasil!, nesses casos, iniciar TARV 2-8 semanas após início de tratamento da TB) –

entendendo-se sintomáticos: manifestações diretamente relacionadas ao HIV (nefropatia,

cardiomiopatia, alterações neurológicas), Imunodeficiência avançada/doença definidora de

AIDS ou Imunodeficiência moderada (candidíase oral, vaginal, perda de peso, diarréia crônica,

etc). Reduzir transmissão e reduzir óbitos associados a TB são os principais benefícios.

Assintomáticos: CD4 < ou = 500 ou indisponível – inciar TARV; CD4 > 500 – iniciar se

coinfecção de Hep B com indicação de tratá-la, e considerar inciar se neoplasias não

definidoras (principalmente se for usar tratamento imunossupressor), alto risco cardiovascular

(TARV melhora função endotelial), coinfecção HepC, CV > 100mil;

Gestantes: iniciar TARV – e mantê-la após o parto

AS DROGAS:

Várias das fases da replicação viral podem ser paradas através do uso de drogas. São elas:

a) Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN):

Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC)

b) Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Análogos de Nucleosídeos (ITRNt):

Efavirenz (EFV), Nevirapina

c) Inibidores de Protease:

Lopinavir (melhor), Indinavir, Ritonavir (sempre está associado pois aumenta a

biodisponibilidad e da classe) – todos terminam em “navir”

d) Inibidores de Integrase:

Raetegravir

e) Inibidores de Fusão:

Enfuvertida

f) Inibidores do CCR5:

Maraviroc

Drogas de primeira linha = a, b, c. Para casos de falhas/resistência = d, e, f (maior custo).

Esquema inicial: sempre terá TRÊS drogas, sendo 2 ITRN + 1 ITRNt Mais usado: AZT + 3TC +

Efavirenz

Se contraindicação ao Efavirenz (que NUNCA deve ser usado se houver alterações neuro-

psiquiátricas), usa-se um Inibidor de Protease (Lopinavir) (segunda linha de tratamento)

FALHA TERAPÊUTICA:

Falha = CV detectável após início ou modificação da TARV (falha virológica) – confirmar com

nova dosagem em 4 semanas.

Principais causas: má adesão, potência virológica insuficiente, fatores farmacológicos,

resistência viral.

Conduta: genotipagem viral + terapia de resgate com outras drogas (vários critérios devem ser

seguidos – mas como ele não falou sobre, acho que não vale a pena decorar agora).

FONTE: Protocolo de AIDS 2013, Medcurso (a parte das drogas só)

6. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS:

a) Criptococose:

Infecção fúngica comum no imunodeprimido; principal forma = meningite por

Criptococus neoformans (doença definidora de AIDS). Quadro clínico: Febre, HIC,

cefaléia, alteração do estado mental, convulsões, menos da metade tem sinais

meníngeos, geralmente sem déficits neurológicos focais; LCR – aumento da pressão,

pleiocitose leve (< 20 – VN = 4), proteinorraquia levemente elevada (50-80, VN = 30),

glicose diminuída (1/3 da glicemia corrente) – e quanto mais próximo do normal o LCR,

pior o prognóstico. Pesquisar com tinta da china no LCR ou Teste de aglutinação do

látex.

Tratamento: 1) 2 Semanas de Anfotericina B; 2) 8 semanas de Fluconazol (total =

10 semanas);

b) Neurotoxoplasmose:

Causa mais comum de lesões neurológicas focais com efeito de massa no paciente

imunodeprimido. Quadro clínico: cefaléia, HIC, déficits focais que variam com a

topografia. Neuroimagem – multiplas imagens anelares com captação de contraste

nos bordos + áreas hipodensas no entorno, edema perilesional, com desvio da linha

média (efeito de massa). Fazer sorologia IgG para o toxoplasma (clínica +

neuroimagem + IgG = pode tratar, mas o Padrão Ouro é biópsia cerebral).

Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 4-6 semanas +

Dexametasona (se edema cerebral difuso/efeito de massa) 4-6mg EV 6/6h 2

semanas. +- Anticonvulsivantes

c) Pneumocistose (PCP):

Quadro insidioso – febre, tosse seca, dispnéia progressiva, perda de peso. EF:

Taquipneia, taquicardia, ausculta norma ou estertores finos expiratórios – ou sem

nada em 50% dos casos. Rx – infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico (25% Rx

normal) – TC: atenuação em vidro fosco. Diagnóstico presuntivo, com 4 dos seguintes:

CD4 < 200, dispneia de esforços progressia, febre/taquipneia/taquicardia, Rx normal

ou infiltrado, aumento da DHL, hipoxemia, paciente sem uso de quimioprofilaxia para

PCP. Definitivo – detectar o agente com giemsa ou Imunofluorescência, em amostra de

escarro induzido ou lavado broncoalveolar.

Tratamento: PCP Leve a Moderada (PaO2 > ou = 70mmHg) – Sulfametoxazol +

Trimetoprima 75-100mg/kg e 15-20mg/kg (Bactrim 800/160 – 2 cp de 8/8h VO) 21

dias. Alternativa Clindamicinha 300mg 6/6h + Primaquina 15-30mg VO 1x/Dia 21

dias. PCP moderada a grave (PaO2 < 70mmHg) – Sulfametoxazol + Trimetoprima

EV 21 dias. Ou Clindamicina 600mg EV 6/6h + Primaquina 15-30mg VO 1x/dia 21

DIAS; associar Corticóide – prednisona 40mg VO 2x/dia por 5 dias, diminuir pela

metade sucessivamente a cada 5 dias até completar 21 dias.

d) Citomegalovírus:

Reativa com CD4 < 100 (ou 50 em 80% dos casos). Retinite por CMV – escotomas,

queda da acuidade. TGI – esôfago e cólon (mas dá esofagite, gastrite, enterite, colite,

com as manifestações típicas de cada uma, além de febre e mal estar; pode até

simular abdome agudo) – o aspecto endoscópico sugere o diagnóstico (inclusão

intranuclear em “olhos de coruja” + clínica + laboratório).

Tratamento: Ganciclovir 5mg/kg 12/12h por 14-21 dias.

e) Candidíase esofágica e orofaríngea:

Placas removíveis esbranquiçadas, queilite angular ou pápulas eritematosas (oral).

Esofágica – dor retroesternal, disfagia e/ou odinofagia, sem febre – a EDA não é

obrigatória para o diagnóstico.

Tratamento: Esofágica – Fluconazol 200-400mg/dia ou 400mg/dia EV nos casos

graves 7-14 dias (alternativa – anfotericina).

PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS:

Agente Indicação Profilaxia

Pneumocystis jirovecii CD4 < 200 ou Candidíase Oral ou Febre Indeterminada ou Doença definidora. Suspender se CD4 > 200 por 3 meses

Primária e Secundária: Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160, 3x/semana

Toxoplasma gondii IgG+, CD4 < 100. Suspender se CD4 > 200 por 3 meses (6 meses se for a secundária)

Primária: Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 1x/dia

Secundária: < 60kg 0 Sulfadiazina 500 mg 4x/dia + Pirimetamina 25mg 1x/dia + Ácido Folínico 10mg/dia; peso > 60kg, sulfadiazina 1000mg 4x/dia + pirimetamina 50mg/dia e Ac folínico 10mg/dia

Mycobacterium Tuberculosis PPD > 5mm ou Rx com cicatriz de TB prévia ou contactante

Primária: Isoniazida 5mg/kg/dia, no mínimo por 6 meses.

Complexo Mycobacterium Avium

CD4 < 50. Suspender se CD4 > 100 por 3 meses (6 meses se secundária)

Primária: Azitromicina 1200mg/Semana

Secundária: Claritromicina ou Azitromicina 500mg 2x/dia + Etambutol 15mg/kg/dia

Cryptococcus Só profilaxia secundária. Retirar no término do tratamento da criptococose, com TARV de boa resposta e CD4 > 200 por seis meses

Secundária: Fluconazol 200mg/dia

Citomegalovírus Não se usa pra doença TGI É o tratamento (não entendi pq o protocolo fala em droga

EV, como vai fazer EV em casa?!)

Herpes simplex Infecção recorrente por mais de 6x num ano

Secundária: Aciclovir 400mg 2x/dia

Em resumo: pacientes com AIDS (CD4 < 200) – Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 1x/dia

para Toxo e PCP. CD4 < 50 – MAC = Azitromicina 1200mg/semana. Os demais, apenas

profilaxia secundária.