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Clnica II Nefrologia1. Morfo-Fisio Renal Funes Renais - manuteno do ambiente extracelular necessrio para o funcionamento das clulas - excreo dos produtos do metabolismo e ajuste da excreo urinria da gua e eletrlitos - secreo de hormnios que participam na regulao da hemodinmica renal e sistmica (renina, angiotensina II, prostaglandinas, bradicinina), produo de clulas vermelhas (eritropoetina), clcio, fsforo e metabolismo sseo (vitamina D) 1. excreo 2. equilbrio cido-bsico 3. equilbrio de eletrlitos 4. secreo de hormnios Insuficincia Renal - 50% de funo renal: anemia - acidose metablica - 80% de funo renal: hiperpotassemia arritmia - doena ssea: por falta de vitamina D (osteoporose, osteomalcea) Fisiologia Renal - solutos e gua podem ser reabsorvidos ou secretados: Na+, Cl+, HCO3- e H2O so reabsorvidos H+ secretado K+ e cido rico so reabsorvido e secretados - a reabsoro ou secreo de ons facilitada por carreadores proticos ou canais especficos inicos, com mecanismos ativos ou passivos de transporte - filtrao glomerular: excreo de metablitos - compostos no excretados: txicos Anatomia Renal Nfron - nfron: unidade funcional, composta por glomrulo e pelos sistemas tubulares - glomrulo: consiste de um tufo de capilares que interposto entre as arterolas aferente e eferente. includo dentro de uma cpsula de clulas epiteliais cpsula de Bowman - tbulo proximal, ala de Henle, tbulo distal, tbulo coletor - aparato justaglomerular: mcula densa e clulas justaglomerulares - h relao entre o tamanho do organismo e o nmero de nfrons: um desnutrido crnico na infncia ter um menor nmero de nfrons - aps os 40 anos, o nmero de nfrons funcionantes diminui 10% a cada 10 anos - o sangue entra no glomrulo onde filtrado - o aparelho justaglomerular tem um componente vascular (arterolas aferentes e eferentes) e um componente tubular (mcula densa) que esta em contato com o componente vascular. A mcula densa a poro final do ramo ascendente espesso, a aps passar por ela, o lquido entra no tbulo distal. A pr-renina e a renina esto armazenadas na mcula densa, que sensvel a diminuio da concentrao de NaCl, sendo isso um estmulo para sua liberao - a renina transforma o angiotensinognio do fgado em angiotensina I, que transformada em angiotensina II pela ECA existente nos pulmes - angiotensina II: ao sobre a adrenal (aldosterona), vasoconstrio da arterola eferente, reteno hidrossalina, ao proliferativa celular e vascular formando placas de ateroma aumentando a presso sistmica Glomrulo - estrutura afetada pela doena renal - medida da perda de funo (diminuio da taxa de filtrao glomerular): creatinina, uria, depurao da creatinina endgena, cintilografia DMSA - alterao da funo renal: doena direta ou diminuio hemodinmica - mecanismo compensatrio: o rim compensa a baixa filtrao (choque) dilatando a arterola aferente e fazendo vasoconstrio da eferente - vasoconstrio da eferente angiotensina - AINES: inibem a produo de prostaglandinas, que so vasodilatadoras, ou seja, inibe a

vasodilatao da aferente. Ocorre vasoconstrio da arterola aferente, a filtrao cai, e o paciente comea a perder a funo renal. - paciente com septicemia: ocorre uma vasodilatao brutal, e a arterola aferente faz vasoconstrio, diminuindo a filtrao glomerular e levando a insuficincia renal aguda - aminoglicosdeos: vasoconstrio da arterola aferente e leso direta sobre as clulas tubulares - IECA (antihipertensivo): causa vasodilatao na arterola eferente, impedindo a sua constrio - contraste iodado: causa perda de funo renal, por reduo da perfuso renal - cirrose: vasodilatao porta (esplnica) causando vasoconstrio da aferente secundariamente - gestante: TFG, melhorando a funo renal por mecanismos prprios, dilatando a aferente Presso Arterial Mdia PAM = (2 x diastlica) + sistlica 3 - at 7 o rim ainda compensa Tbulo Proximal - reabsorve 60 a 65% de NaCl e gua, o clcio reabsorvido junto passivamente - reabsorve 90% do HCO3, toda glicose, aminocidos, uria, cido rico, K+, Mg+ - secreta nions (uratos) e ctions (creatinina) - excreta drogas ligadas a protenas txicas - o principal local de produo de amnia no nfron * diabticos: superam a capacidade de reabsoro da glicose, e ela excretada na urina Ala de Henle - reabsorve 25 a 35% do NaCl - principal local de regulao ativa da excreo de Mg+ - diurticos de ala inibem o cotransporte de Na-K-Cl, o que diminui a reabsoro de Ca - furosemida Tbulo Distal - reabsorve 5% de NaCl, mas nenhuma gua - principal local de regulao ativa da excreo de clcio - tiazdicos Tbulo Coletor - zona que faz o equilbrio, pois aqui que age o ADH e a aldosterona Cortical - clulas principais reabsorvem Na+ e Cl- e secretam K+ sob influncia da aldosterona - clulas intercaladas secretam H+, reabsorvem K+ e, em alcalose metablica, secretam HCO3- reabsorvem gua na presena de ADH (vasopressina ou hormnio anti-diurtico) Medular - local de modificao final da urina - reabsorve NaCl, gua, uria - secreta H+ e NH3 - pode reabsorver ou secretar K+ Hormnios - aldosterona: aumenta a reabsoro de Na e a secreo de K, age no tbulo coletor cortical - angiotensina II: aumenta a reabsoro de Na e gua, age no tbulo proximal - ADH: age no tbulo distal e no coletor, aumenta a reabsoro de gua - PAN: age nos coletores, diminuindo a reabsoro de Na e gua * hipertenso secundria ao aldosteronismo primrio: K < 3, e o paciente no perdeu lquido * doentes com TCE: podem ter diabetes insipidus, com poliria, por deficincia de ADH o hipotlamo no produz ADH devido ao traumatismo * diabete insipidus nefrognico: h produo de ADH, mas o hormnio no consegue fazer a sua funo. O defeito na clula do tbulo coletor, pode ser causado por anfotericina B - xido ntrico: o bloqueio de produo do NO aumenta a resistncia arteriolar aferente e eferente. Tem tambm efeito de inibio da agregao plaquetria - fator natriurtico atrial/cerebral: peptdeo vasoativo sintetizado no corao (ventrculo) e crebro, normalmente decorrente de aumento de volume extracelular. No rim, faz aumento do fluxo plasmtico renal, sugerindo a vasodilatao da arterola aferente com aumento do volume urinrio e natriurese aumenta a taxa de filtrao glomerular Diurticos

1. Diurticos de Ala: agem na ala de Henle, impedem o co-transporte de Na-K-Cl. Tem como efeito HIPONATREMIA, HIPOVOLEMIA, HIPOCALEMIA. So diurticos potentes, e sua ao no depende da filtrao glomerular, por isso tem maior risco de hipovolemia. Levam 4 a 5 horas para comear a agir, por isso so os escolhidos em urgncias. Tem meia-vida curta. furosemida 2. Diurticos Tiazdicos: agem no tbulo distal, impedem o co-transporte de Na-K. Os efeitos adversos so iguais aos dos diurticos de ala, mas so mais brandos. No causam tanta hipovolemia porque seu efeito depende da filtrao glomerular. Causam hiperuricemia, prevenindo formao de clculos de cido rico. Podem causar impotncia e hiperglicemia por resistncia a insulina. Levam 12 a 24 horas para comearem a agir. No funcionam em pacientes com menos de 30% da funo renal hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona 3. Diurticos Poupadores de Potssio: agem no tbulo coletor. H 2 tipos que tem o mesmo efeito, mas com mecanismos diferentes. Espironolactona (aldactone): compete com a aldosterona, bloqueando o aumento do nmero de canais de Na, assim sai menos K. No causam hiponatremia, pois agem no tbulo coletor. Podem causar hirsutismo em mulheres e ginecomastia em homens. Triantereno: bloqueia o co-transporte de Na com H, assim bloqueia K tambm, evitando a sua sada * para-efeitos do diurticos: hipocalemia, alcalose metablica, hipovolemia, hiponatremia, hiperuricemia e alteraes lipdicas sricas/hiperglicemia - pacientes com hipoalbuminemia tem resistncia ao diurtico, pois ele menos carreado. Pacientes que usam AINE tambm, devido a vasoconstrio - interaes: intoxicaes digitlicas por hipocalemia; antagonizao dos efeitos diurticos pelo uso de AINEs; efeito reduzido dos hipoglicemiantes orais; aumento dos nveis sricos de ltio - resistncia aos diurticos: dose inadequada, ingesta de Na excessiva, absoro intestinal diminuda, excreo diurtica diminuda, reabsoro de Na aumentada em locais no sensveis ao diurtico - o efeito do diurtico contnuo diferente do efeito em bolus, pois nesse ltimo, as concentraes plasmticas variam muito. Em infuso contnua, a dose de excreo constante, diminuindo o risco de toxicidade. A dose inicial de 20 mg/h, h possibilidade de adio de tiazdicos e restrio salina nos casos resistentes. A natriurese diminui a partir de 12 horas, principalmente em patologias de renina alta. Usado para tratar edemas refratrios, cirrticos, com ascite progressiva, ICC sem resposta aos diurticos - ototoxicidade: por interferncia do Na nas clulas cocleares do ouvido mdio. Mais comum no diurtico de ala - pacientes com IRA: damos at 4 ampolas de 20 mg de furosemida/hora, para aumentar sua diurese, evitando oligria/anria - o efeito do diurtico diminui em 12 horas devido aos mecanismos de contra-resposta do organismo 2. Provas de Funo Renal Como se apresentam as doenas renais? 1. sinais e sintomas relacionados ao sistema urinrio: hematria, dor lombar 2. sinais e sintomas no relacionados ao sistema urinrio: edema, hipertenso arterial, sinais de uremia 3. assintomticos: aumento da uremia plasmtica, exame de urina alterado - alteraes no volume urinrio: oligria, anria, poliria - anormalidades no sedimento urinrio: hemcias, leuccitos, cilindros, cristais - excreo urinria de protenas: proteinria - diminuio da taxa de filtrao glomerular: uremia ou azetomia - presena de hipertenso arterial - edema (clinicamente observado) e/ou reteno lquida corporal total - alteraes eletrolticas ou cido-bsicas - febre e/ou dor Principais Alteraes Sindrmicas 1. insuficincia renal aguda 2. insuficincia renal crnica 3. sndrome nefrtica aguda

4. sndrome nefrtica 5. alteraes urinrias assintomticas - inflamatrias, infecciosas, hereditrias, funcionais, obstrutivas Funo Renal 1. manuteno do equilbrio do meio extracelular - excreo de sub-produtos do metabolismo: filtrao glomerular - a