Resumo de NefroDOC

Download Resumo de NefroDOC

Post on 11-Jul-2015

383 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Clnica II Nefrologia1. Morfo-Fisio Renal Funes Renais - manuteno do ambiente extracelular necessrio para o funcionamento das clulas - excreo dos produtos do metabolismo e ajuste da excreo urinria da gua e eletrlitos - secreo de hormnios que participam na regulao da hemodinmica renal e sistmica (renina, angiotensina II, prostaglandinas, bradicinina), produo de clulas vermelhas (eritropoetina), clcio, fsforo e metabolismo sseo (vitamina D) 1. excreo 2. equilbrio cido-bsico 3. equilbrio de eletrlitos 4. secreo de hormnios Insuficincia Renal - 50% de funo renal: anemia - acidose metablica - 80% de funo renal: hiperpotassemia arritmia - doena ssea: por falta de vitamina D (osteoporose, osteomalcea) Fisiologia Renal - solutos e gua podem ser reabsorvidos ou secretados: Na+, Cl+, HCO3- e H2O so reabsorvidos H+ secretado K+ e cido rico so reabsorvido e secretados - a reabsoro ou secreo de ons facilitada por carreadores proticos ou canais especficos inicos, com mecanismos ativos ou passivos de transporte - filtrao glomerular: excreo de metablitos - compostos no excretados: txicos Anatomia Renal Nfron - nfron: unidade funcional, composta por glomrulo e pelos sistemas tubulares - glomrulo: consiste de um tufo de capilares que interposto entre as arterolas aferente e eferente. includo dentro de uma cpsula de clulas epiteliais cpsula de Bowman - tbulo proximal, ala de Henle, tbulo distal, tbulo coletor - aparato justaglomerular: mcula densa e clulas justaglomerulares - h relao entre o tamanho do organismo e o nmero de nfrons: um desnutrido crnico na infncia ter um menor nmero de nfrons - aps os 40 anos, o nmero de nfrons funcionantes diminui 10% a cada 10 anos - o sangue entra no glomrulo onde filtrado - o aparelho justaglomerular tem um componente vascular (arterolas aferentes e eferentes) e um componente tubular (mcula densa) que esta em contato com o componente vascular. A mcula densa a poro final do ramo ascendente espesso, a aps passar por ela, o lquido entra no tbulo distal. A pr-renina e a renina esto armazenadas na mcula densa, que sensvel a diminuio da concentrao de NaCl, sendo isso um estmulo para sua liberao - a renina transforma o angiotensinognio do fgado em angiotensina I, que transformada em angiotensina II pela ECA existente nos pulmes - angiotensina II: ao sobre a adrenal (aldosterona), vasoconstrio da arterola eferente, reteno hidrossalina, ao proliferativa celular e vascular formando placas de ateroma aumentando a presso sistmica Glomrulo - estrutura afetada pela doena renal - medida da perda de funo (diminuio da taxa de filtrao glomerular): creatinina, uria, depurao da creatinina endgena, cintilografia DMSA - alterao da funo renal: doena direta ou diminuio hemodinmica - mecanismo compensatrio: o rim compensa a baixa filtrao (choque) dilatando a arterola aferente e fazendo vasoconstrio da eferente - vasoconstrio da eferente angiotensina - AINES: inibem a produo de prostaglandinas, que so vasodilatadoras, ou seja, inibe a</p> <p>vasodilatao da aferente. Ocorre vasoconstrio da arterola aferente, a filtrao cai, e o paciente comea a perder a funo renal. - paciente com septicemia: ocorre uma vasodilatao brutal, e a arterola aferente faz vasoconstrio, diminuindo a filtrao glomerular e levando a insuficincia renal aguda - aminoglicosdeos: vasoconstrio da arterola aferente e leso direta sobre as clulas tubulares - IECA (antihipertensivo): causa vasodilatao na arterola eferente, impedindo a sua constrio - contraste iodado: causa perda de funo renal, por reduo da perfuso renal - cirrose: vasodilatao porta (esplnica) causando vasoconstrio da aferente secundariamente - gestante: TFG, melhorando a funo renal por mecanismos prprios, dilatando a aferente Presso Arterial Mdia PAM = (2 x diastlica) + sistlica 3 - at 7 o rim ainda compensa Tbulo Proximal - reabsorve 60 a 65% de NaCl e gua, o clcio reabsorvido junto passivamente - reabsorve 90% do HCO3, toda glicose, aminocidos, uria, cido rico, K+, Mg+ - secreta nions (uratos) e ctions (creatinina) - excreta drogas ligadas a protenas txicas - o principal local de produo de amnia no nfron * diabticos: superam a capacidade de reabsoro da glicose, e ela excretada na urina Ala de Henle - reabsorve 25 a 35% do NaCl - principal local de regulao ativa da excreo de Mg+ - diurticos de ala inibem o cotransporte de Na-K-Cl, o que diminui a reabsoro de Ca - furosemida Tbulo Distal - reabsorve 5% de NaCl, mas nenhuma gua - principal local de regulao ativa da excreo de clcio - tiazdicos Tbulo Coletor - zona que faz o equilbrio, pois aqui que age o ADH e a aldosterona Cortical - clulas principais reabsorvem Na+ e Cl- e secretam K+ sob influncia da aldosterona - clulas intercaladas secretam H+, reabsorvem K+ e, em alcalose metablica, secretam HCO3- reabsorvem gua na presena de ADH (vasopressina ou hormnio anti-diurtico) Medular - local de modificao final da urina - reabsorve NaCl, gua, uria - secreta H+ e NH3 - pode reabsorver ou secretar K+ Hormnios - aldosterona: aumenta a reabsoro de Na e a secreo de K, age no tbulo coletor cortical - angiotensina II: aumenta a reabsoro de Na e gua, age no tbulo proximal - ADH: age no tbulo distal e no coletor, aumenta a reabsoro de gua - PAN: age nos coletores, diminuindo a reabsoro de Na e gua * hipertenso secundria ao aldosteronismo primrio: K &lt; 3, e o paciente no perdeu lquido * doentes com TCE: podem ter diabetes insipidus, com poliria, por deficincia de ADH o hipotlamo no produz ADH devido ao traumatismo * diabete insipidus nefrognico: h produo de ADH, mas o hormnio no consegue fazer a sua funo. O defeito na clula do tbulo coletor, pode ser causado por anfotericina B - xido ntrico: o bloqueio de produo do NO aumenta a resistncia arteriolar aferente e eferente. Tem tambm efeito de inibio da agregao plaquetria - fator natriurtico atrial/cerebral: peptdeo vasoativo sintetizado no corao (ventrculo) e crebro, normalmente decorrente de aumento de volume extracelular. No rim, faz aumento do fluxo plasmtico renal, sugerindo a vasodilatao da arterola aferente com aumento do volume urinrio e natriurese aumenta a taxa de filtrao glomerular Diurticos</p> <p>1. Diurticos de Ala: agem na ala de Henle, impedem o co-transporte de Na-K-Cl. Tem como efeito HIPONATREMIA, HIPOVOLEMIA, HIPOCALEMIA. So diurticos potentes, e sua ao no depende da filtrao glomerular, por isso tem maior risco de hipovolemia. Levam 4 a 5 horas para comear a agir, por isso so os escolhidos em urgncias. Tem meia-vida curta. furosemida 2. Diurticos Tiazdicos: agem no tbulo distal, impedem o co-transporte de Na-K. Os efeitos adversos so iguais aos dos diurticos de ala, mas so mais brandos. No causam tanta hipovolemia porque seu efeito depende da filtrao glomerular. Causam hiperuricemia, prevenindo formao de clculos de cido rico. Podem causar impotncia e hiperglicemia por resistncia a insulina. Levam 12 a 24 horas para comearem a agir. No funcionam em pacientes com menos de 30% da funo renal hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona 3. Diurticos Poupadores de Potssio: agem no tbulo coletor. H 2 tipos que tem o mesmo efeito, mas com mecanismos diferentes. Espironolactona (aldactone): compete com a aldosterona, bloqueando o aumento do nmero de canais de Na, assim sai menos K. No causam hiponatremia, pois agem no tbulo coletor. Podem causar hirsutismo em mulheres e ginecomastia em homens. Triantereno: bloqueia o co-transporte de Na com H, assim bloqueia K tambm, evitando a sua sada * para-efeitos do diurticos: hipocalemia, alcalose metablica, hipovolemia, hiponatremia, hiperuricemia e alteraes lipdicas sricas/hiperglicemia - pacientes com hipoalbuminemia tem resistncia ao diurtico, pois ele menos carreado. Pacientes que usam AINE tambm, devido a vasoconstrio - interaes: intoxicaes digitlicas por hipocalemia; antagonizao dos efeitos diurticos pelo uso de AINEs; efeito reduzido dos hipoglicemiantes orais; aumento dos nveis sricos de ltio - resistncia aos diurticos: dose inadequada, ingesta de Na excessiva, absoro intestinal diminuda, excreo diurtica diminuda, reabsoro de Na aumentada em locais no sensveis ao diurtico - o efeito do diurtico contnuo diferente do efeito em bolus, pois nesse ltimo, as concentraes plasmticas variam muito. Em infuso contnua, a dose de excreo constante, diminuindo o risco de toxicidade. A dose inicial de 20 mg/h, h possibilidade de adio de tiazdicos e restrio salina nos casos resistentes. A natriurese diminui a partir de 12 horas, principalmente em patologias de renina alta. Usado para tratar edemas refratrios, cirrticos, com ascite progressiva, ICC sem resposta aos diurticos - ototoxicidade: por interferncia do Na nas clulas cocleares do ouvido mdio. Mais comum no diurtico de ala - pacientes com IRA: damos at 4 ampolas de 20 mg de furosemida/hora, para aumentar sua diurese, evitando oligria/anria - o efeito do diurtico diminui em 12 horas devido aos mecanismos de contra-resposta do organismo 2. Provas de Funo Renal Como se apresentam as doenas renais? 1. sinais e sintomas relacionados ao sistema urinrio: hematria, dor lombar 2. sinais e sintomas no relacionados ao sistema urinrio: edema, hipertenso arterial, sinais de uremia 3. assintomticos: aumento da uremia plasmtica, exame de urina alterado - alteraes no volume urinrio: oligria, anria, poliria - anormalidades no sedimento urinrio: hemcias, leuccitos, cilindros, cristais - excreo urinria de protenas: proteinria - diminuio da taxa de filtrao glomerular: uremia ou azetomia - presena de hipertenso arterial - edema (clinicamente observado) e/ou reteno lquida corporal total - alteraes eletrolticas ou cido-bsicas - febre e/ou dor Principais Alteraes Sindrmicas 1. insuficincia renal aguda 2. insuficincia renal crnica 3. sndrome nefrtica aguda</p> <p>4. sndrome nefrtica 5. alteraes urinrias assintomticas - inflamatrias, infecciosas, hereditrias, funcionais, obstrutivas Funo Renal 1. manuteno do equilbrio do meio extracelular - excreo de sub-produtos do metabolismo: filtrao glomerular - ajuste da excreo de gua e eletrlitos 2. secreo de hormnios reguladores - renina, angiotensina II, prostaglandinas, bradicinina - eritropoetina - calcitriol: metabolismo sseo Taxa de Filtrao Glomerular TFG - permite acompanhar a evoluo da doena - avalia grau de comprometimento da funo renal - no informa sobre a etiologia - hiperfiltrao compensatria: quando h necessidade de suprir uma demanda que outro nfron no d conta - perda de massa renal no correlacionada exatamente com a diminuio da TFG Medidas da TFG - creatinina plasmtica: proporcional massa muscular de cada paciente - depurao da creatinina endgena: mais exata - depurao do 51-Cr-EDTA - cistatina C Depurao - conceito: medida do volume de plasma que se torna totalmente livre de uma determinada substncia em uma determinada unidade de tempo Substncia Ideal - taxa de liberao constante - taxa estvel no plasma - excretada exclusivamente por via renal - no ligada protenas plasmticas - filtrada livremente no glomrulo - e que no apresenta metabolizao no rim e nem secreo e nem reabsoro tubular * a creatinina a substncia que mais se aproxima da ideal, porm, ela tem alguma secreo tubular Creatinina - derivada do metabolismo da creatinina produzida pelos msculos esquelticos - liberao constante no organismo e proporcional a massa muscular e superfcie muscular da pessoa. A baixa massa muscular altera o nvel da creatinina, no sendo fiel a funo renal - a substncia padro para avaliar o ndice de funo renal do paciente - a creatinina s se altera quando j h 40% de perda da funo renal marcador tardio - 15% da excreo por secreo tubular proximal - quanto menor a taxa de filtrao glomerular, maior o erro do resultado da creatinina, que estar mais alta Valores Normais - homens: 0,8 a 1,3 mg/dl - mulheres: 0,6 a 1,0 mg/dl Depurao da Creatinina Endgena DCE - toda a creatinina filtrada ser excretada - Cr U: creatinina urina mg % - Cr P: creatinina plasmtica mg % - V: volume urinrio l/24h DCE = ( U x V) = ml/min P Frmula de Cockcroft-Gault DCE 24horas = (140 idade) x peso (x 0,85 para mulheres) Cr P x 72</p> <p>- o valor normal do DCE de 80 a 120 ml/min em 24 horas - esta frmula no se aplica a obesos - variaes da Cr P refletem alteraes da TFG (DCE) - variaes da DCE no refletem obrigatoriamente alteraes da Cr P - a creatinina comea a se alterar somente quando h perda de 40 a 50% da funo renal, devido hiperfiltrao compensatria Uria Plasmtica - varia inversamente em relao taxa de filtrao glomerular - a uria um catablito filtrado nos rins - tambm pode elevar-se em outras condies: variaes da dieta, catabolismo protico (hemorragia, trauma, corticides) - ou diminuir: dieta hipoprotica (vegetarianos),doena heptica - o inconveniente que a uria sofre influncia da dieta e do metabolismo heptico, e por isso no um teste fidedigno - no um bom marcador renal - em pacientes com insuficincia renal, o teste usado para avaliar como a dieta (hipoprotica) est estabilizando a uria Cistatina C - novo marcador bioqumico de funo renal - mais sensvel as variaes da taxa de filtrao glomerular - alto custo - independe da massa muscular e da funo heptica, o melhor marcador - reflete a necrose tubular aguda quando aparece na urina Cintilografia Renal - com DMSA (marcador) - mtodo muito preciso de aferio da funo renal - til para saber se os rins funcionam igualmente, pois permite medir a funo de cada rim separadamente - exame seguro e simples, porm muito caro - paciente com cncer renal, com indicao de nefrectomia radical, mas com creatinina um pouco elevada: deve ser feita uma cintilografia para analisar se o rim sadio tem condies de desempenhar a funo dos dois rins no caso da nefrectomia radical - no esquecer que o contraste radiolgico potencialmente nefrotxico 3. Exame Qualitativo de Urina EQU - a principal ferramenta diagnstica nefrolgica no-invasiva Amostra Ideal - colhida recentemente: 1 a 2 horas antes - prefere-se a primeira amostra matinal, por ser mais concentrada e permitir uma avaliao mais adequada desta funo renal (a capacidade de concentrao urinria) - coleta de amostra da poro mdia do jato urinrio - evitar contato com a genitlia - utilizar somente frascos fornecidos pelo laboratrio * Anlise Fsico-Qumica: cor, densidade, pH, protenas, glicose, cetona, bilirrubinas, urobilinognio, hemoglobina, nitrito, esterases leucocitrias * Sedimento Urinrio: hemcias, leuccitos, clulas epiteliais, cilindros, cristais, bactrias Cor - normal: amarelo claro ao amarelo mbar, incolor diluio do urocromo - vermelha: hemcias, hemoglobina, mioglobina, porfirina - vermelho escuro/marrom: hemcias, hemoglobina, mioglobina - azul-esverdeado: medicamentos, pseudomonas - turva, leitosa: leucocitria, lipdios Densidade - mede a osmolaridade indiretamente avalia a capacidade de concentrao urinria - sofre influncia do peso das partculas e da temperatura da urina analisada - faixa normal varia de 1.005 a 1.040 - depende das necessidades do organismo em concentrar ou diluir a urina</p> <p>- alguns fatores podem causar alteraes muito significa...</p>