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Ações psicoterápicas de grupo e grupos operacionais

1. Ações psicoterápicas de grupo

1.1 Breve histórico

A literatura proveniente dos Estados Unidos atribui a Joseph H. Pratt a criação da psicoterapia de grupo. Pratt trabalhava como clínico geral, no Ambulatório do Massachussetts General Hospital (Boston). Em julho de 1905 iniciou programa de assistência a doentes de tuberculose, incapazes de arcar com os custos de internação.

Em 1920 Lazell descreve método de grupo utilizado com esquizofrênicos internados em hospital psiquiátrico.

Entre 1909 e 1912 Marsh refere ter usado grupos com pacientes psiconeuróticos, também em instituição psiquiátrica.

Burrow (1928), por sua vez, empregava o grupo a um nível ambulatorial, com pacientes não psicóticos, sendo o primeiro a adotar o termo análise de grupo.

No mesmo período (1910-1925), Moreno começava seus estudos acerca do psicodrama e da psicoterapia de grupo.

Em 1921 Adler cria o Centro de Aconselhamento para Pais e Filhos.Na segunda metade do século 20 Metzl desenvolve método de aconselhamento em

grupo para alcoólatras (base para o atual AA).Wender resumiu algumas das dinâmicas que operavam na psicoterapia: 1.

intelectualização: compreensão das reações emocionais; 2. transferência entre os pacientes, 3. catarse em família: liberação de emoções, relacionadas a traumas precoces não solucionados, decorrentes do relacionamento pai-filho e rivalidade entre irmãos, permitindo remover sentimentos de culpa e de inferioridade e; 4. interação entre os participantes.

Na época da Segunda Guerra Mundial houve uma grande demanda por tratamento de questões emocionais. Como até esse período, necessitar de apoio psicológico era enxergado como um fracasso, um estigma, havia escassez de profissionais; nesse ambiente, a terapia de grupo ganhou força.

Loeser, em 1946, observou questões importantes para o bom funcionamento da terapia de grupo: 1. a importância do preparo do paciente antes de iniciar o grupo; 2. o nível socioeconômico, raça, religião, idade e profissão não interferiam na composição do grupo, embora não tenha conseguido estabelecer um critério de seleção; 3. A inclusão de homens e mulheres no mesmo grupo oferecia vantagens definidas; 4. número de participantes: 7 a 10; 5. duas sessões por semana e por tempo ilimitado: 6. grupos homogêneos facilitavam a terapia e de preferência sem a admissão de novos participantes; 7. o resultado era superior associando-se psicoterapia de grupo e individual; 8. o terapeuta deveria atuar de forma não crítica e com ênfase na interação entre os participantes.

A psicoterapia de grupo surgiu intuitivamente e foi adotada empiricamente, tanto por Pratt quanto por Moreno. Enriquecida pelos aportes das teorias freudianas, dinâmicas de grupo, entre outras, estabeleceram-se seus fundamentos. Sua adaptação às necessidades, no período da 2ª Grande Guerra Mundial, estimulou posteriormente, sua utilização na população em geral.

1.2 Aspectos gerais em terapia de grupo

Com a evolução dos estudos acerca da psicoterapia de grupo, não observou-se diferença significativa entre a eficácia desse tipo de terapia em relação à terapia individual, além do que, as duas podem ser aplicadas concomitantemente. Ressaltando-se que as grupo-terapias podem ser aplicadas a qualquer pessoa que deseje expandir sua “auto-consciência”, e não só aos doentes.

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É necessário aplicar critérios de seleção, uma vez que a psicoterapia de grupo não é um tratamento apropriado a todas as pessoas e circunstâncias. Os critérios que aumentam a probabilidade de sucesso na terapia são:

- gravidade do transtorno mental: quanto mais grave, menores as chances de melhora;- motivação para a mudança: interesse, participação...- capacidade de se relacionar: capacidade de se engajar e desenvolver aliança

terapêutica;- força do ego: resistência à frustração;- mentalidade psicológica: habilidade em verbalizar sua vida psíquica (sentimentos,

pensamentos...).Existem várias teorias de grupo, chamadas de grupoterapias, estudadas por várias

correntes da psicologia. Entre elas, pode-se citar a teoria psicanalítica, com Freud e Bion; Pichon Riviére, com os grupos operativos; uma vertente mais sociológica, com Kurt Lewin; Moreno, com psicodrama, entre outros. Existem, portanto, estudos voltados para a macro-sociologia e a psicologia, que abordam os grandes grupos, e a micropsicologia, com o estudo dos pequenos grupos (Zimerman, 1997).

Os grupos psicoterápicos, Zimerman denomina-os para "formas de psicoterapia que se destinam prioritariamente, à aquisição de insights, notadamente, dos aspectos inconscientes dos indivíduos e da totalidade grupal" (1997:78); que seriam os chamados grupoterapias, com abordagens diversas como a psicanalítica, a teoria sistêmica, a abordagem cognitivo-comportamental e a psicodramática.

Mills define grupo como "unidades compostas de duas ou mais pessoas que entram em contato para determinado objetivo, e que consideram significativo o contato e representam não apenas microsistemas, mas são também, fundamentalmente, microcosmos de sociedades mais amplas".

Dessa forma, para que seja caracterizado um grupo é preciso que: Os integrantes estejam reunidos em torno de um interesse comum; No grupo, o "todo é maior do que as partes" (como numa gestalt), ou seja, um grupo

se constitui como uma nova identidade sendo mais do que apenas o somatório dos seus membros;

É preciso que se mantenham discriminadas as identidades individuais, de forma que as pessoas mantenham a sua individualidade e não virem uma massa indiscriminada;

É preciso que haja alguma forma de interação afetiva entre os membros do grupo, ou seja, que seja estabelecido algum tipo de vínculo entre os integrantes;

É inerente à formação de um grupo a presença de um "campo grupal dinâmico", onde transitam fantasias e ansiedades. Assim, pode-se defini-lo:

"o campo é composto por múltiplos fenômenos e elementos do psiquismo e, resulta que todos esses elementos, tanto os intra como os inter-subjetivos, estão articulados entre si, de tal modo que a alteração de cada um deles vai repercutir sobre os demais, em uma constante interação entre todos" (Zimerman, 1997:29).

Seis fenômenos distintos compõem o campo grupal dinâmico: Ressonância: que é um fenômeno comunicacional, onde a fala trazida por um membro

do grupo vai ressoar em outro, transmitindo um significado afetivo equivalente, e assim, sucessivamente;

Galeria dos espelhos: onde cada um pode ser refletido nos, e pelos outros; o que nada mais é, do que a questão da identificação, onde o indivíduo se reconhece sendo reconhecido pelo outro, e assim vai formando a sua identidade;

Continente: o grupo coeso exerce a função de ser continente das angústias e necessidades de cada um de seus integrantes;

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Pertencência: chamado por Zimerman de vínculo do reconhecimento, que é "o quanto cada indivíduo necessita, de forma vital, ser reconhecido pelos demais do grupo como alguém que, de fato, pertence ao grupo. E também alude à necessidade de que cada um reconheça o outro como alguém que tem o direito de ser diferente e emancipado dele";

Discriminação: que é a capacidade de fazer a diferença entre o que pertence ao sujeito e o que é do outro; ou seja, diferenciar entre fantasia e realidade, presente e passado, entre o desejável e o que é possível naquele momento, etc;

Comunicação: seja ela verbal ou não-verbal, fenômeno essencial em qualquer grupo onde mensagens são enviadas e recebidas, podendo haver distorção e reações da parte de todos os membros do grupo.

É importante fazer a distinção entre grupo e agrupamento. Para ser considerado um grupo, é preciso que exista, entre as pessoas, uma interação social e algum tipo de vínculo, “pode-se dizer que a passagem da condição de um agrupamento para a de um grupo, consiste na transformação de interesses comuns” para a de “interesses em comum” (ZIMERMAN, 1997).

Complementando, segundo a teoria das necessidades pessoais, de Schultz, afirma que as pessoas não se integrarão em um grupo, caso este não satisfaça algumas de suas necessidades fundamentais, dentre elas:

- A "necessidade de inclusão" é definida como a necessidade de se sentir integrado, valorizado, aceito totalmente pelos demais;

- A "necessidade de controle" pode ser entendida como a necessidade de estabelecer, para si mesmo, quais são as suas responsabilidades e as dos outros. O indivíduo precisa sentir-se totalmente responsável pelo grupo, seus objetivos, estrutura, funcionamento e progresso;

- A "necessidade de afeição", que é descrita como a necessidade que aparece depois das duas necessidades anteriores, e que representa o desejo de ser valorizado, de ser percebido como insubstituível pelo grupo. Seria o desejo secreto de todos os indivíduos, como participantes de um grupo. O indivíduo quer ser, ao mesmo tempo, valorizado por sua competência e aceito como pessoa (Braghirolli et al.; 1999).

O trabalho em grupo propicia uma capacidade de pensar as experiências emocionais cotidianas e aprender com elas; no grupo, o sujeito faz inúmeras introjeções de como os outros lidam com os problemas (ZIMERMAN et al, 1997).

Pode-se refletir sobre o grupo como espaço para a educação. A educação transformadora é aquela que propicia ao sujeito uma apropriação do conhecimento. A informação só é útil e produtiva quando o sujeito se apropria dela (RUIZ, 2004).

1.3 Principais autores

FREUD – Apesar de Freud não ter trabalhado especificamente com grupoterapia, deixa premissas inquestionáveis em seu legado, principalmente no que se refere aos processos inconscientes que sempre deverão ser levados em conta tanto quanto à sua existência quanto à admissão de que, talvez, exista sempre um conflito focal de ordem inconsciente nos grupos que nos possibilite entender muitas das condutas advindas da interação entre seus membros, entre si e com o próprio desenvolvimento do grupo.

MORENO, J.L. – Para Moreno, a psicoterapia de grupo viu-se forçada a penetrar em todas as dimensões da existência numa profundidade e amplitude que o terapeuta de orientação verbal desconhecia. Ele converte a Psicoterapia de Grupo em Psicoterapia de Ação e Psicodrama. O psicodrama pode ser definido como a ciência que explora a verdade por métodos dramáticos. O espaço cênico é uma extensão da vida. O paciente é instruído para ser ele mesmo e não um ator. O efeito do psicodrama é a catarse mental, e o princípio comum é a espontaneidade.

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KURT LEWIN – Defendeu a ideia da contextualização do indivíduo no meio em que vive e no grupo ao qual pertence para poder compreendê-lo integralmente. Definiu inovadoramente conceitos, como: - Campo Psicológico – Espaço de vida considerado dinamicamente, compreendendo tanto a pessoa como o meio. - Espaço de vida – Todos os fatos que determinam o comportamento de um indivíduo num dado momento. - Forças psicológicas – o comportamento é causado por forças dirigidas dotadas de certa intensidade. Essas forças podem ser IMPULSORAS ou FREADORAS.- Distinguiu GRUPO SOCIAL (definido pela interdependência de suas partes) de CLASSE SOCIAL (pela semelhança entre seus membros.

FOULKES, S. H. – Iniciou a prática da psicoterapia de grupo de base analítica em 1948. Conceituava o grupo como um “todo social”, maior do que a soma das partes. Seu modelo é de que o grupo é um sistema aberto, gestáltico que se define em termos das informações significativas que recebe e das forças psicológicas presentes. Segundo Foulkes, “na psicoterapia grupal de base analítica, o grupo é tratado com o objetivo de beneficiar seus membros de forma individual, independentemente de se observar e tratar o grupo como um todo, como sujeito do tratamento”.

MELANIE KLEIN – Apesar de Melanie não estar presente no histórico dos grupoterapeutas, não poderíamos deixar de referi-la pela sua importante contribuição ao trabalho com grupos através de sua teoria das relações objetais deduzida da análise das fantasias mais arcaicas. As primeiras relações de objetos são muito importantes, uma vez que vão determinar todas as demais, pois nos relacionamos com as pessoas do mesmo modo que nos relacionamos com as primeiras que aparecem em nossas vidas. Por isso entender os mecanismos que governam as fantasias mais primitivas do ser humano especialmente essas relações objetais, possibilita-nos compreender nossas peculiares formas de relação. Sua teoria das relações objetais, a atenção primordial com a relação com objetos internos e a análise das introjeções e projeções, estão presentes até hoje na nossa prática da grupoterapia.

BION, W.R. – Na Inglaterra, em 1948, inicia um trabalho com grupos terapêuticos na conhecida clínica Tavistock. Utilizou conceitos Kleinianos pela primeira vez na psicoterapia de grupo. Suas contribuições mundialmente conhecidas partem da concepção de que o homem precisa da vida em grupo para seu desenvolvimento. Bion considerava que os fenômenos grupais estão presentes em nossos processos mentais todo o tempo, mesmo que de forma subjacente ou implícita. E esses processos estão ativos mesmo quando não percebidos.

PICHON RIVIÈRE – Psicanalista Argentino, responsável por contribuições relevantes que ficou conhecido entre nós pelos Grupos Operativos.

1.4 Desenvolvimento das sessões na terapia de grupo

Os clientes, sentados em círculo, na presença do terapeuta, apresentam-se pelo nome ou apelido pelo qual preferem ser chamados e as regras da terapia são apresentadas. A seguir, sem ser colocado explicitamente, no decorrer do silêncio, os participantes são convidados a expor em palavras e discutir suas preocupações. O clima criado pela situação psicoterápica favorece a auto-revelação.

O terapeuta e os membros do grupo tomam conhecimento de muitos fatos sobre o que se passa com cada um, sendo que pessoas que compartilham o círculo da própria intimidade podem até desconhecer esses acontecimentos e mesmo não vir a saber, uma vez que o paciente não deseja revelá-los fora do contexto psicoterápico. Os integrantes do grupo exploram o material que eles próprios, geralmente e em condições normais, não analisam. A interação é livre e espontânea.

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Os pacientes participam verbalmente ou em silêncio, sem entraves ou censura impostos pela autoridade exterior. Desenvolvem discussão aberta, com livre associação de idéias e sem agenda preestabelecida. O tema desenvolvido pelo grupo tem alguma relevância para os participantes, suscitando pensamentos e sentimentos relacionados a experiências do presente ou do passado.

Assim que o grupo amadurece, os participantes tornam-se mais envolvidos e comprometidos entre si.

Aspecto importante e indispensável na psicoterapia de grupo é a igualdade de status dos membros. Todos são tratados do mesmo modo.

Durante a terapia, o paciente pode ter insights que provocarão mudanças significativas em sua forma de se comportar.

Os feedbacks são considerados uma resposta, verbal ou não-verbal, direta ou indireta, que pode ser utilizada como uma informação a ser tomada para orientar uma ação futura. Corresponde a uma informação sincera e não a uma mera opinião ou especulação; encerra um componente emocional e, ao mesmo tempo, uma revelação pessoal.

2. Grupos Operacionais

A teoria e técnica de grupos operativos, foi desenvolvida por Enrique Pichon-Rivière (1907-1977), médico psiquiatra e psicanalista de origem suíça, que viveu na Argentina desde seus 4 anos de idade. O fenômeno disparador da técnica de grupos operativos, foi um incidente vivido no hospital psiquiátrico De Las Mercês, em Rosario, onde desempenhava atividades clínicas e docentes. Esse incidente foi a greve do pessoal de enfermagem desse hospital. Para superar aquela situação crítica, Pichon-Rivière colocou os pacientes menos comprometidos para assistir aos mais comprometidos. Observou que ambos, subgrupos, apresentaram significativas melhoras de seus quadros clínicos. O novo processo de comunicação estabelecido entre os pacientes e a ruptura de papéis estereotipados - o de quem é cuidado, para o de quem cuida - foram os elementos referenciais do processo de evolução desses enfermos. Intrigado com esse resultado passou a estudar os fenômenos grupais a partir dos postulados da psicanálise, da teoria de campo de Kurt Lewin e da teoria de Comunicação e Interação. As convergências dessas teorias constituíram-se nos fundamentos da teoria e técnica de grupos operativos de E. Pichon-Rivière.

Em relação aos grupos operativos, a sua sistematização foi feita por Pichon Riviére desde 1945, que definiu grupo operativo como "um conjunto de pessoas com um objetivo em comum" (apud Bleger, 1993:55). Como diz Bleger (1993), os grupos operativos trabalham na dialética do ensinar-aprender; o trabalho em grupo proporciona uma interação entre as pessoas, onde elas tanto aprendem como também são sujeitos do saber, mesmo que seja apenas pelo fato da sua experiência de vida; dessa forma, ao mesmo tempo que aprendem, ensinam também.

Nos grupos operativos, "o ser humano está integralmente incluído em tudo aquilo em que intervém, de tal maneira que quando existe uma tarefa sem resolver há, ao mesmo tempo, uma tensão ou conflito psicológico, e quando é encontrada uma solução para um problema ou tarefa, simultaneamente fica superada uma tensão ou um conflito psicológico" (Bleger, 1993:62).

Os grupos operativos abrangem quatro campos: Ensino-aprendizagem: cuja tarefa essencial é o espaço para refletir sobre temas e

discutir questões, pode-se exemplificar com os "grupos Balint" nos hospitais, com objetivo de trabalhar a relação médico-paciente mais satisfatória, e os "grupos de reflexão" que serão abordados mais adiante.

Institucionais: grupos formados em escolas, igrejas, sindicatos, promovendo reuniões com vistas ao debate sobre questões de seus interesses.

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Comunitários: utilizados em programas voltados para a Promoção da Saúde Mental, por exemplo, grupo de gestantes e de crianças, onde profissionais não-médicos são treinados para a tarefa de integração e incentivo a capacidades positivas.

Terapêuticos: como o nome já diz, objetiva a melhoria da situação patológica dos indivíduos, tanto a nível físico quanto psicológico, que seriam os grupos de auto-ajuda, Alcoólicos Anônimos, etc.

Os grupos operativos têm como característica principal a centralização em uma tarefa, constituindo-se como um instrumento de trabalho e um método de investigação. Eles podem, assim, cumprir uma função terapêutica, uma vez que estão centrados em uma tarefa que pode ser o aprendizado, a cura, o diagnóstico de dificuldades, caracterizando-se como educativos, terapêuticos, dentre outras finalidades (DIAS,2006).

Um grupo formado por pessoas portadoras do mesmo problema permite a troca de experiências comuns, dando suporte a seus membros.

É importante que haja um clima de acolhimento e apoio que lhes permita pensar sobre a doença, expressar sentimentos ligados a ela, conscientizando-os da relação entre a doença e sua vida.

Pichon define como princípios organizadores de um grupo operativo o Vínculo e a Tarefa:

Vínculo: O vínculo é um processo motivado que tem direção e sentido, isto é, tem um porquê é um para quê. Identificamos se o vínculo foi estabelecido, quando ocorre uma mútua representação interna. Cada pessoa se relaciona de acordo com seus modelos inaugurais de vinculação, de acordo com suas matrizes de aprendizagem, e tende a reeditar esse modelo em outras circunstâncias, sem levar em conta a realidade externa, o inusitado, repetindo padrões estereotipados, resistindo que algo, verdadeiramente, novo aconteça.

Em sua teoria do vínculo, Pichon propõe uma situação em forma de espiral contínua, onde o que se diz ao paciente, por exemplo-interpretação, no caso de um vínculo terapêutico- determina certa reação do paciente que é assimilada pelo terapeuta que, por sua vez, a reintroduz em uma nova interpretação.

A teoria do vínculo também pode ser enunciada como uma estrutura triangular, ou seja, todo o vínculo é bi-corporal, mas como em toda a relação humana, há um terceiro interferindo, olhando, corrigindo e vigiando (alguns aspectos do que Freud chamou como complexo superego).

Tarefa: Tarefa é um conceito dinâmico que diz respeito ao modo pelo qual cada integrante interage a partir de suas próprias necessidades. Necessidades essas, que para Pichon-Rivière, constituem-se em um pólo norteador de conduta. O processo de compartilhar necessidades em torno de objetivos comuns constitui a tarefa grupal. Nesse processo emergem obstáculos de várias naturezas. Diferenças e necessidades pessoais e transferenciais, diferenças de conceitos e marcos referenciais e do conhecimento formal propriamente dito.

Nas unidades de saúde, por exemplo, pode-se optar por realizar grupos operativos com o intuito de tratar o tabagismo, dor nas costas ou de orientar gestantes. Os grupos são compostos por participantes com queixas em comum (como as citadas acima), os quais têm a oportunidade de conversar sobre os temas propostos sob supervisão e orientação de um coordenador (médico, enfermeiro, psicólogo, por exemplo) que elabora um roteiro estruturado e um planejamento prévio dos encontros.

O foco de trabalho desses grupos geralmente se centra em objetivos específicos, como esclarecer as dificuldades individuais dos participantes, rompendo com estereótipos e possibilitando a identificação de obstáculos que impedem o desenvolvimento desses indivíduos, auxiliando-os a encontrar condições próprias de resolver e/ou enfrentar seus problemas.

Um grupo operativo pressupõe aprendizagem. Aprender na ótica pichoneana é sinônimo de mudança. E nessa mesma ótica, em toda situação de mudança são mobilizados dois medos básicos: da perda e do ataque. Medo de perder o já estabelecido, o já conquistado

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e conhecido. O de ataque é o de como ficarei numa situação não conhecida, como darei conta "do que está por vir a ser... mas ainda não é...".

Quando o grupo aprende a problematizar, verdadeiramente, os obstáculos que emergem na concretização de seus objetivos, dizemos que entrou em tarefa, pois podem elaborar um projeto viável e, dessa forma, torna-se um grupo que opera mudanças.

O grupo é composto pelos seus integrantes e facilitadores. Os integrantes entram em tarefa por meio de um disparador temático, a partir do qual, o grupo passa a operar ativamente como protagonista. O grupo deve saber, as normas básicas do funcionamento do grupo (objetivos, local, horários).

Compete aos facilitadores de grupos operativos, dinamizar o processo, na medida em que cria condições para comunicação e diálogo e auxilia o grupo a elaborar os obstáculos que emergem na realização da tarefa.

Nesse sentido, o papel do coordenador no grupo operativo é o de "coopensor", isto é aquele que pensa junto com o grupo, ao mesmo tempo que integra o pensamento grupal, facilitando a dinâmica da comunicação grupal.

Os coordenadores dos grupos apresentaram atributos desejáveis e, para certas situações, imprescindíveis, dentre eles, destacam-se: coerência, ética, respeito, paciência, comunicação, empatia, etc (ZIMERMAN, 1997).

Os grupos podem ser vinculados por:- Patologias (HIV, Diabetes, Hipertensão, etc.);- Ciclo de vida, com o objetivo de promover saúde (adolescentes, climatério,

puericultura, etc.);- Aprimoramento da qualidade de vida, em grupos heterogêneos (GVS – Grupo de Vida

Saudável). A escolha do instrumento de trabalho variará entre os objetivos do grupo, recursos

didáticos disponíveis (TV, vídeo, som, quadros, material esportivo, etc.) e identidade do grupo. Entre os vários instrumentos para o trabalho estão os jogos lúdicos, muito interessantes e produtivos.

O tamanho ideal de grupos operativos preconizado pela bibliografia é de 6 a 8 usuários por oferecem maior oportunidade para o intercâmbio verbal entre os mesmos, mais do que 10 participantes pode resultar em interação ampla e produtiva, mas alguns desses serão deixados de fora.

Com relação ao tempo de duração dos grupos operativos, a literatura sugere uma duração total de 60 a 120 minutos, sendo que de 20 a 30 minutos são necessários para elaboração dos principais temas da sessão (VINOGRADOV; YALOM, 1992).

A periodicidade e número das reuniões irão variar de acordo com os objetivos dos grupos.

Em todos os tipos de grupo, podem entrar participantes durante o funcionamento do mesmo, apesar de esta não ser uma conduta ideal por dificultar a formação do campo grupal dinâmico.

Nesses grupos, um indivíduo se identifica com o outro, formando uma identidade.Cada integrante do grupo comparece com sua história pessoal consciente e

inconsciente, isto é, com sua verticalidade. Na medida que se constituem em grupo, passam a compartilhar necessidades em função de objetivos comuns e criam uma nova história, a horizontalidade do grupo, que não é simplesmente a somatória de suas verticalidades, pois há uma construção coletiva.

Aprender em grupo, não significa obter um conhecimento formal, mas uma atitude mental aberta, investigatória e científica.

Os grupos operativos são ferramentas de incorporação do saber caracterizados pela didática horizontal que torna o indivíduo um agente ativo e responsável da mudança de hábitos. Além de serem instrumentos de acolhimento, vínculo, integralidade, co-responsabilidade e trabalho em equipe.