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RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ – 2017 ACESSO DIRETO – PROVA DISCURSIVA

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ORGANIZADOR


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ORGANIZADOR

CLÍNICA MÉDICA

1) Paciente de 26 anos, tabagista e etilista, em acompanhamento crônico reumatológico e neurológico em

função de arterite de Takayasu e quadro de paraparesia espástica de membros inferiores, é internado para

realizar pulsoterapia com corticoide e iniciar tratamento com tocilizumab (anticorpo monoclonal anti-

interleucina 6). Ao exame físico, além do quadro neurológico descrito e da ausência de pulsos arteriais no

membro superior esquerdo e da carótida comum esquerda, são observadas lesões cutâneas eritematosas,

lineares ou serpiginosas, levemente abauladas (em forma de túneis subcutâneos), localizadas nas

nádegas e na região perianal. Em preparação para o início do tratamento imunossupressor, são prescritas

diversas medicações que, entretanto, não são administradas por estarem em falta. Cerca de 24 horas após

iniciada a pulsoterapia com metilprednisolona, o paciente é encontrado febril (38,5ºC), taquicárdico

(120bpm), taquipneico (28irpm), hipotenso (PA = 88 x 40mmHg) e com rebaixamento do nível de

consciência. O leucograma revelou leucocitose (16.800/mm3) e desvio à esquerda (11% de formas jovens),

não sendo observados eosinófilos no sangue periférico.

De acordo com o caso apresentado:

a) Aponte a causa provável da deterioração clínica do paciente em decorrência da pulsoterapia.

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b) Cite o fator de risco precedente que favoreceu a deterioração clínica observada com o tratamento

instituído.

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c) Apresente o significado das lesões cutâneas encontradas.

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d) Justifique o quadro apresentado 24 horas após a instituição do tratamento imunossupressor.

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2) Imigrante português de 68 anos comparece à consulta médica para avaliação de exames laboratoriais

que haviam sido solicitados há 30 dias, em razão de queixas de adinamia, cansaço e poliúria. Inveterado

glutão, dono de um apetite voraz, ele nega histórico patológico pregresso relevante, tabagismo e etilismo e

não traz outras características dignas de nota na sua anamnese. Ao exame físico: verifica-se IMC =

52kg/m2, PA = 170 x 100mmHg e FC = 76bpm; ele está corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril,

com perfusão capilar periférica adequada. Os exames dos aparelhos cardiovascular, respiratório e

neurológico, do abdome e dos segmentos corporais encontram-se normais. Os exames complementares

revelam: hemograma completo normal; glicemia de jejum = 287mg/dL; ureia = 28mg/dL; creatinina =

0,6mg/dL; ácido úrico = 7,9mg/dL; colesterol total = 298mg/dL; LDL-colesterol = 193mg/dL; HDL-colesterol

= 233mg/dL; triglicerídeos = 33mg/dL; sódio e potássio sérico normais; clearance de creatinina estimado =

145ml/min. Ao final da consulta, além da prescrição médica (dieta, exercícios físicos, fármacos), são

solicitadas mais avaliações complementares, que incluem a realização de exame de fundo do olho e

pesquisa de microalbuminúria. A respeito do caso apresentado:

a) Apresente os critérios diagnósticos definidores da principal doença que afeta o paciente.

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b) Cite o intervalo de valores da albuminúria que permitem diagnosticar a presença de microalbuminúria.

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c) Assinale as intervenções terapêuticas úteis no sentido de prevenir a progressão da nefropatia existente.

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d) Aponte os alvos terapêuticos relativos ao nível da hemoglobina A1c e da dislipidemia desse paciente.

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CIRURGIA GERAL

1) Homem de 27 anos apresentou queda após colisão entre sua bicicleta e um automóvel, havendo

trauma contuso de epigástrio e de mesogástrio pelo guidão da bicicleta. Ele foi resgatado pelos bombeiros

e, ao dar entrada na sala de trauma, possuía os seguintes sinais vitais e alterações: PA = 130 x 90mmHg,

FC = 88bpm, FR = 18irpm, Glasgow = 15; aparelho respiratório = MVUA sem RA, Ap CV = RCR 2T, BNF,

sem sopros; abdômen peristáltico, depressível e doloroso à palpação profunda em mesogástrio, onde há

uma escoriação com pequeno hematoma; membros inferiores e superiores sem alterações.

Diante desse caso clínico:

a) Indique o exame complementar não invasivo e inócuo que pode ser realizado para afastar trauma

abdominal contuso de maior gravidade.

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b) Cite as quatro regiões anatômicas que devem ser avaliadas pelo exame complementar indicado no

subitem “a”.

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c) O resultado do exame indicado no subitem “a” não apresentou alterações. Por isso, o paciente recebeu

alta com medicações sintomáticas no mesmo dia. Após cinco dias, ele retornou ao setor de emergência,

queixando-se de dor abdominal em barra nas últimas 48 horas, a qual apresentou piora progressiva e

irradiação para dorso principalmente após alimentação. Ele referiu inapetência e aumento do volume

abdominal nas últimas 24 horas. Aponte três exames laboratoriais complementares que devem ser

indicados na consulta de retorno.

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d) Na consulta atual, foi solicitada uma tomografia computadorizada, a qual evidenciou contusão

pancreática leve, que evoluiu para pancreatite aguda leve. Por isso, o paciente foi internado para realizar

terapia clínica/medicamentosa e demonstrava muito receio em ser operado. O médico advertiu o paciente

que seu caso poderia evoluir com piora e, assim sendo, não haveria possibilidade de tratamento clínico.

Indique três situações em que o paciente poderia vir a ser operado devido a complicações dessa doença.

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2) Paciente de 65 anos, hipertenso descompensado e diabético, dá entrada na emergência apresentando

distensão abdominal e vômitos. Refere estar sem evacuar e eliminar flatos há quatro dias. Na HPP, relata

episódios de dor recorrente em hipocôndrio direito. Ao exame, encontra-se desidratado, taquicárdico e

hipotenso. Foi realizada radiografia do abdome que evidenciou distensão de alças de delgado com níveis

hidroaéreos e imagem calcificada em fossa ilíaca direita e hipocôndrio direito.

Com base nessas informações:

a) Aponte a principal hipótese diagnóstica para este quadro oclusivo.

1 b) Cite outro sinal radiológico típico que corroboraria para a hipótese diagnóstica.

1 c) Identifique o provável local da obstrução.

1 d) Cite o tratamento cirúrgico indicado.

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GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA

5) Paciente de 29 anos, obesa, oligomenorreica, com infertilidade primária e sinais de acantose nigricans.

Espermograma do parceiro não apresentou anormalidades significativas. A histerossalpingografia

evidenciou prova de Cotte positivo bilateral.

Com base no caso apresentado:

a) Determine a primeira hipótese diagnóstica para a causa da infertilidade.

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b) Descreva duas características evidenciadas por ultrassonografia transvaginal esperadas em casos

como este.

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c) Indique o tratamento medicamentoso, de escolha, para corrigir essa disfunção.

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d) Identifique a alteração metabólica que se encontra frequentemente associada a essa disfunção e

determine a medicação comumente usada nesse tratamento.

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6) Secundípara de 26 anos procurou a maternidade em 28/07/16, queixando-se de perda líquida há

quatro horas. Ao exame clínico, mostrava-se em bom estado geral, com PA = 110 x 70mmHg, PR =

84ppm, FR = 16irpm, temperatura axilar = 36,4ºC, FU = 32cm, ausência de metrossístoles, feto em

apresentação cefálica, dorso à esquerda e BCF= 140bpm. Informa DUM em 28/11/15 e primeira USG em

21/01/16, revelando IG de nove semanas na ocasião. O obstetra fez a hipótese de rotura prematura das

membranas ovulares (RPMO) e internou a paciente para avaliar melhor o caso.

Com base no caso clínico descrito:

a) Calcule a idade gestacional da paciente utilizando a DUM (1) e utilizando os dados fornecidos sobre a

ultrassonografia (2).

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b) Defina RPMO.

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c) Cite dois métodos diagnósticos com resultados que confirmariam a RPMO.

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d) Cite duas contraindicações para o tratamento conservador.

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PEDIATRIA

7) Lactente de 3 meses é internado com quadro de taquidispneia há dois dias. Segundo a mãe, o mesmo

teve início com obstrução nasal, tosse e febre baixa não aferida. O pai da criança está resfriado. Na

história gestacional e do parto, a criança nasceu de parto cesáreo e foi prematura de 31 semanas. A mãe

refere que foi encaminhada para a criança receber uma injeção que deveria ser realizada antes do início

do outono, mas não conseguiu levá-la a tempo. Ao exame, a criança está em bom estado geral, hidratada

e afebril, porém apresenta FR=56 ipm, tiragem subcostal moderada e saturação de O2 de 90%. A ausculta

respiratória revela sibilos difusos e a ausculta cardíaca é normal. O fígado encontra-se a 3 cm do RCD. O

pediatra faz uma prova terapêutica com beta 2 agonista, mas mesmo depois de três nebulizações não há

mudança do quadro. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação e pequena área de atelectasia em lobo

superior esquerdo.

Considerando o caso descrito, responda:

a) Cite o principal agente etiológico.

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b) Justifique a ausência de resposta ao beta 2 neste caso.

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c) Aponte o mecanismo de ação da injeção a que a mãe se referiu.

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d) Cite um dado a ser pesquisado na história neonatal que poderia falar a favor de pneumonia afebril do

lactente.

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8) Lactente de 18 meses apresenta há 12 dias quadro de diarreia líquida (4 episódios/dia). A mãe nega

febre ou presença de sangue nas fezes. Relata também que os irmãos de seis e oito anos de idade

tiveram o mesmo quadro, porém com melhora em até sete dias de doença. Tem se alimentado

normalmente, porém a mãe tem notado piora da diarreia após administração de mamadeira com leite. Ao

exame, a criança encontra-se em bom estado geral, chora com lágrimas, não tem sede, é eutrófica,

FC=118bpm, FR=34ipm, com boa perfusão capilar, não há alterações ao exame cardiovascular e

respiratório. O abdome se apresenta distendido, porém flácido e indolor à palpação. Orofaringe e otoscopia

sem alterações.

Considerando o caso, responda:

a) Classifique a diarreia quanto à sua duração e aponte a etiologia mais comum.

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b) Cite a provável causa para piora da diarreia após administração da mamadeira.

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c) Indique o plano terapêutico adequado quanto ao estado de hidratação da criança.

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d) Cite dois dados no relato do caso que falam a favor de um bom prognóstico.

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MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL

9) Com base no genograma responda os itens a seguir:

a) Aponte duas falhas desse genograma.

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b) Identifique a dinâmica da relação familiar entre Denise e o seu filho.

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c) Identifique o ciclo de vida dessa família.

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d) O médico de família deve ajudar o casal a realizar algumas mudanças de adaptação. Crie um plano de

cuidado para a família com base na fase do ciclo de vida deles.

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10) Com base no caso clínico, abaixo, responda as perguntas a seguir:

Maria, 58 anos, branca, mãe solteira, empregada doméstica. Mora com sua neta Paula, de 16 anos,

filha de Joana, 32 anos. Com a implantação da equipe de saúde da família, pediu à agente comunitária

de saúde que marcasse uma consulta, pois não estava se sentindo bem. Na avaliação pré-consulta

consta:

a) motivo da consulta “bolo na garganta e sede”;

b) usa medicamentos para hipertensão e gastrite (hidroclorotiazida 25mg/dia; enalapril 10mg 2x/dia;

omeprazol 20mg/dia);

c) sedentária; PA = 150 x 90; PR = 88; HGT = 150; peso = 78kg; altura = 1,55m.

Na consulta, ela conversou com o médico:

Médico: Bom dia, D. Maria. Em que posso ajudá-la?

Maria: Sinto um aperto como se fosse um bolo na garganta.

Médico: Bolo na garganta, D. Maria? Conte mais sobre isso.

Maria: Sinto esse bolo sempre que me aborreço.

Médico: Como assim?

Maria: Quando brigo com minha neta, ela não me respeita...

Médico: A senhora quer falar mais sobre esse problema?

Maria: É uma menina muito agressiva [pausa]. Não quer estudar, só pensa em namorar e fica o dia todo

andando com um pessoal esquisito.

Médico: A senhora tem o apoio de sua filha?

Maria: Ela saiu de casa e eu tive que criar a menina sozinha.

Médico: Sobre este bolo, ele acontece em outras situações?

Maria: Principalmente à noite, quando vou me deitar e fico pensando na vida.

Médico: Tem sentido mais alguma coisa?

Maria: Muita sede e acordo à noite para urinar.

Médico: Está perdendo peso?

Maria: Não. Estou engordando cada dia mais.

Médico: Tem dificuldade ou dor para engolir?

Maria: Não.

Médico: Como está usando seus remédios?

Maria: Tomo todo dia, mas às vezes esqueço.

Médico: Essa preocupação com sua neta deve estar deixando a senhora mais ansiosa. Isso pode estar

contribuindo para causar o bolo na garganta, o ganho de peso e aumentar a pressão. O que acha?

Maria: Também acho que esses problemas estão me deixando doente, mas não consigo mudar as

coisas.


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a) Identifique três etapas do Método Clinico Centrado na Pessoa que foram utilizadas na abordagem feita

pelo médico à D. Maria.

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b) “A senhora quer falar mais sobre esse problema?” Ao usar esta frase, o médico utilizou uma técnica de

comunicação que permite diminuir os vícios de uma coleta dirigida e superficial de dados e facilita a

realização de uma boa consulta. Cite o nome desta técnica de comunicação.

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c) Cite duas medidas de intervenção que podem melhorar a adesão ao tratamento de D. Maria.

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d) Na consulta seguinte, os resultados dos exames mostraram: hemograma normal, glicemia de jejum =

123mg/dl; hemoglobina glicada = 6,4%; creatinina = 0,9; ECG normal. Indique o exame que deve ser

solicitado para complementar a investigação e cite três fatores de risco presentes no caso que aumentam

a suspeita clínica.

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Medico: A sua glicose já foi alta alguma vez?

Maria: Tive diabetes gestacional e a minha mãe amputou a perna pelo diabetes.

Médico: Para entender melhor o que está acontecendo, vou pedir alguns exames. Mas seria importante

também tentar ajudar sua neta, assim estaremos lhe ajudando. O que acha de marcarmos uma

consulta pra ela?

Maria: Posso fazer os exames e falo com minha neta sobre a consulta.

Médico: Então, está combinado.

Após o exame físico, o médico solicita os exames complementares, faz a prescrição, verifica se ela

entendeu, marca o retorno para duas semanas e agenda uma consulta para Paula.

Maria esboça um sorriso e agradece pela consulta.


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