REQUERIMENTO

Ao chefe da Setor de Segurança e Saúde do Trabalhador – SEGUR/SRTE/AM

A empresa, abaixo identificada, solicita:( ) Registro do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina

do Trabalho – SESMT.OBSERVAÇÕES: Em caso de alteração de composição do SESMT, já registrado, prestar todas as informações indicadas neste formulário, mas enviar documentação apenas dos novos integrantes do serviço. Destacar ou assinalar quem são os novos membros do SESMT.

Razão Social:CNPJ: CNAE:Endereço:Bairro: Cidade:CEP: FONE:Atividade desenvolvida:

MEMBROS DO SESMTNOME CPF: Nº DO PIS FUNÇÃO HORÁRIO DE

TRABALHO

Deverão ser anexados os documentos abaixo de todos os membros do SESMT, caso trate-se de registro, ou dos novos membros, caso trate-se de atualização do serviço.

1) cópia de ficha de registro de empregado constando horário de trabalho, cargo e salário; 2) comprovante de capacitação , conforme abaixo, de acordo com a função:

Técnico de Segurança do Trabalho: Cópia de carteira de Técnico de Segurança do Trabalho ou de registro equivalente, emitido pelo MTE.

Engenheiro de Segurança do Trabalho: cópia de carteira de engenheiro ou arquiteto ou de certificado de especialização emitido pelo CREA/AM, ou ainda cópia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especialização em Engenharia de Segurança no Trabalho.

Médico do Trabalho: cópia de carteira de médico ou de certificado de especialização emitido pelo CRM/AM, ou ainda cópia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especialização em Medicina do Trabalho.

Enfermeiro do Trabalho: cópia de carteira de enfermeiro ou de certificado de especialização emitido pelo COREN/AM, ou ainda de cópia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especialização em Enfermagem do Trabalho.

Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cópia de carteira de auxiliar de enfermagem do trabalho ou de certificação da capacitação emitida pelo COREN/AM, ou ainda de cópia de carteira emitida pelo MTE, constando a formação como Auxiliar de Enfermagem do Trabalho.

É obrigatória a prestação de informações conforme consta no verso, de acordo com o número de estabelecimentos em que a empresa mantiver empregados no Estado do Amazonas.

A empresa mantém empregados nos seguintes estabelecimentos no Amazonas: (Se for estabelecimento único, deverá constar esta informação).

ESTABELECIMENTO 1 Contato com: Fone:CNPJ: Atividade desenvolvida:

Endereço:Bairro: Cidade: CEP:Contratante (se for o caso):Número de empregados:Grau de risco da atividade desenvolvida:Turnos de trabalho:

TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 1:TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 2:TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 3:TOTAL DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 4:TOTAL DE EMPREGADOS NO AMAZONAS:

____________________________________, ____/____/_____

__________________________________________________ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

IDENTIFICAÇÃO: