REPARACION DEL CARTILAGO ARTICULAR

CURSO CIENCIAS BASICAS

DR. Carlo A. Rivera Compeàn R2

Asesor: Dr. Eduardo Álvarez

Daño del cartílago articular • Pacientes jóvenes y activos.

• Defectos mayores a 2 mm raramente sanan.

• Se estima la incidencia 2.6 por cada 1000

• Frecuentemente ocurre en rodilla.

• El diagnostico no se realiza durante la evaluación primaria.

• Compuesto por colágena tipo 2 (matriz extracelular rica en glucosaminoglicanos)

• Sin suministro sanguíneo, drenaje linfático.

• Sin respuesta efectiva a la lesión.

Respuesta de reparación natural

• La reparación espontanea de todo el tejido musculoesqueletico inicia con la respuesta inflamatoria.

• Lesiones que no penetran al hueso subcondral estimulan levemente a los condrocitos.

• En lesiones que llegan hasta el hueso subcondral penetran células de la medula osea.

• Se produce tejido que rellena el defecto

• Shapiro y asociados describieron la reparación en conejos. • En defectos de espesor completo

• En la primera semana se llena en defecto de tejido fibroso • La síntesis de matriz cartilaginosa es vista a los 10 días • Células madre mesenquimales se diferencian en osteoblastos a

las 24 semanas

• El grosor es la mitad que el original • Los condrocitos tienen capacidad limitada de proliferación

y migración.

Opciones de tratamiento para el cartílago dañado • Existen varias opciones de tratamiento:

• Adaptación funcional • Fisioterapia • Medicamentos • Artroscopia • Artroplastia

Medidas conservadoras • Un meta-análisis de 10 estudios comparó educación y medicación.

• El grupo con educación experimento una significativa reducción del dolor sin mejoría de la función sobre el grupo con medicación.

• Los AINE`s son usados para disminuir dolor y reducir sinovitis.

• Evidencia sugiere que AINE`s pueden inhibir condrogènesis.

• AINE`s no tienen efecto mas allá de 2 años de uso

• Inhibidores de la COX-2 como alternativa para AINE`s.

• Suplementos dietéticos como: • Sulfato de condroitina • Glucosamina

• Esteroides intraarticulares.

• Acido hialurónico.

Estrategias para reparación del cartílago • Estrategias quirúrgicas para la reparación del cartílago

son divididas en 3 categorías:

• Mejora de la reparación natural cartilaginosa (y hueso subcondral)

• Implantación de células (o tejidos) y/o materiales sintéticos dentro del defecto

• Colocación de injerto osteocondral dentro del defecto

Mejora de la reparación natural cartilaginosa y hueso subcondral • Artroplastia de abrasión:

• Es una técnica artroscópica que combina lavado, remoción de cuerpos sueltos, y la resección de cartílago inestable en el anillo de defecto con abrasión del hueso subcondral en la base del defecto mediante fresado mecánico.

• Fibrocartílago en lugar de matriz de cartílago hialino.

• Alivio del 60 a 70% (6 meses a 1 año posterior a tratamiento)

• Mejores resultados en pacientes < 40 años.

• Aprox el 50% a los 3 años presenta deterioro (artroplastia)

Microfracturas • Steadman popularizo una técnica en la que

se hacen pequeños agujeros y microfracturas en el hueso subcondral.

• Deben ser pequeños, numerosos y juntos entre si.

• Remoción del cartílago calcificado.

• Las células de la medula ósea se convierten en fibrocartílago.

• Se evita necrosis por calor.

• Han sido reportados beneficios en el 75 al 100% de pacientes.

• Puede dar alivio de 3 a 5 años.

Implantación de células, tejido y/o materiales sintéticos. INJERTOS DE TEJIDO COMPLETO (PERIOSTEO/PERICONDRIO) • Obtenido de:

•  La interfaz hueso-cartílago de la costilla • Tibial proximal medial

• Las células mesenquimales inician un proceso condrogènico y osteogènico.

• Grandes áreas pueden ser tratadas.

• En seguimiento a 10 años buenos resultados en 38% de los pacientes.

• Los defectos frescos con buena evolución.

• En defectos mas antiguos se observo hipertrofia, calcificación y llenado incompleto.

Trasplante de condrocitos autòlogos • Se considera que Bentley y Greer (1971) son los

primeros en mostrar que los condrocitos podían ser trasplantados dentro de defectos del cartílago articular y mejorar la reparación.

• Se toma una pequeña biopsia de cartílago. • Los condrocitos son liberados de la matriz y

cultivados. (4 semanas aprox.)

• Los condrocitos cultivado son implantados por artrotomìa y colocados bajo:

• Tejido periòstico o • Una hoja de colágena

• Esta cubierta es suturada en el defecto con material reabsorbible y sellada con pegamento de fibrina.

• Los condrocitos cultivados son inyectados dentro del defecto bajo esta cubierta.

• Existen 2 desafíos técnicos: • Asegurar que los condrocitos explantados mantengan su

fenotipo • Mantener las células trasplantadas en el área del daño.

• La cubierta de periostio proporciona factores de crecimiento.

• 10 a 40% de los pacientes se someten a una segunda cirugía para tratar síntomas atribuibles a hipertrofia.

• Kutsen y asociados compararon microfracturas vs implante de condrocitos autòlogos.

• Disminución similar del dolor y mejora funcional. • El cartílago fue graduado como casi normal macroscópicamente

en ambos grupos. • La mayoría de pacientes con cartílago autòlogo tenían cartílago

hialino o fibrohialino. • En microfracturas fibrocartílago o sin reparación.

• Problemas asociados con este procedimiento son: • Diferenciación incompleta.

• Falta de unión con el cartílago adyacente

• Hipertrofia periòstica o calcificación.

Injertos/trasplantes osteocondrales • Implican trasplantar múltiples tapones autòlogos de áreas

de poca carga o injertos completos osteocondrales de donadores.

• Conceptualmente estas técnicas son sencillas: • Un sustituto puede ser colocado en el defecto para llenar la

lesión • Con pequeños tapones (mosaicoplastia) • O completamente con un trasplante combinado.

Mosaicoplastia • Puedes ser realizada artroscòpicamente o cirugía abierta. • Múltiples tapones son insertados perpendiculares a la

superficie articular.

• Hangody y asociados reportaron el resultado de mosaicoplastias en 831 pacientes:

• Buenos a excelentes en 92% con defecto femoral.

• 87% defecto tibial

• 79% defecto patelar o troclear.

• 94% defectos talares.

• El sitio donante es usualmente el surco patelar.

• Estudios en animales y evaluación por RMN en humanos muestran integración rápida y segura de los cilindros òseos con el hueso subcondral circundante.

• El cartílago suprayacente permanece viable pero llenando de manera incompleta entre los cilindros.

• Este procedimiento es útil probablemente en casos muy seleccionados por las alteraciones estructurales en el sitio donador.

Injerto de trasplantes osteocondrales • Tienen la ventaja de emparejar el tamaño y la geometría

del defecto.

• Ghazavi y asociados reportaron tasas de éxitos en:

• 85% de 126 rodillas a 7.5 años.(defecto postraumático)

• Un análisis de supervivencia del injerto reporto: • 95% a 5 años • 80% a 10 años • 65% a 15 años • 46$ a 20 años

• Los aloinjertos frescos tienen una mayor respuesta inmune comparado con los congelados en experimentación en perros.

• El cultivo y almacenamiento y el potencial para transmisión de enfermedades son desafíos para su uso extenso.

• Un enfoque final es la osteotomía periarticular.

• Factores para pobre resultado:

• Edad avanzada • Obesidad • Inestabilidad ligamentaria • Sobrecorreciòn. • Subcorrecciòn.

• En pacientes con osteotomías tibiales valguizantes: • 73 a 86 % de buenos resultados de 6 a 10 años.

• Esta indicada en pacientes: • Muy jóvenes para artroplastia • Deformidad angular mayor a 5 grados. • Distancia limitada para la marcha • Dolor en reposo.

Imagen • Radiografía:

• Planeación preoperatoria. • Cuerpos sueltos • Osteoartrosis • Eje de carga

RMN • Es la mas adecuada opción no

invasiva.

• Las mas nuevas RMN han mostrado hasta 95% de sensibilidad para defectos focales.

• Detecta gran contenido de agua en el cartílago normal.

Evaluación artroscópica • Permite valoración de la integridad anatómica de la

articulación.

• El tamaño del defecto y su volumen varia dependiendo de quien realiza el procedimiento.

• Para mediciones mas objetivas de degeneración y reparación articular se han desarrollado herramientas como:

• muesca mecánica

• ultrasonido de alta resolución modo B

• tomografía de coherencia óptica

Evaluación histológica • Existe controversia con respecto a la relación entre el

aspecto histológico del tejido reparado y el resultado clínico.

• Sin embargo un mejor entendimiento evolucionara en una uniforme aplicación de parámetros validados para la valoración histológica de la reparación cartilaginosa.