repactuando as relaÇÕes entre operadoras, … · uberaba 68.741 vidas unimed cuiabá 200.441...

REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA SUSTENTABILIDADE

Ferramentas de Gestão

Consultoria

&

Treinamento e-learning Tecnologia da

informação

1992

Segurança do paciente

2001

Gestao de prestador e operadora

2004

Tecnologia de informação

2010

@ learning

NOSSA EMPRESA: LINHA DO TEMPO

Tecnologia da informação Treinamento @ learning

Consultoria

Sustentabilidade Econômica Medicina de excelência

NOSSO NEGÓCIO

Nosso processo de negócio

Desenvolvi-mento técnico

Desenvolvi-mento de software

Teste de software

Marketing Disponibili-

zação de software

Treinamento em coleta de dados

Consultoria

Treinamento presencial e a distância, suporte e garantia da qualidade da codificação

CLIENTES IAGSaúde CONSULTORIA: Prestadores de serviço de saúde

+ 140 Acreditações/certificações + 110 Operadoras de saúde + 80

SISTEMA DE INFORMAÇÃO: SIGQuali - 25.000 usuários DRGBrasil - 1.967usuários ENSINO (E-LEARNING):

Especialistas +1000 Trabalhadores da saúde

+2600

Operadoras:192

Serviços próprios :43

192 operadoras 43 hospitais

Cenário do Sistema de Saúde

OS HOSPITAIS

ALGUMAS MANCHETES SOBRE O TEMA:

“Dívida de 800 milhões de dólares dos hospitais privados”

Medicina S/A

“Crise financeira ronda hospitais “’top de linha’”

Folha de São Paulo

“Nível de endividamento da rede privada equivale de oito a dez meses de faturamento”

Estado de Minas

AS OPERADORAS

OS MÉDICOS

Baixa remuneração

Sobrecarga de trabalho

Causas de óbito no Brasil, 2013

Grupo de Causas Nº de óbitos

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 52.058 Óbitos por

insegurança

assistencial-

hospitalar

127.339

a

434.112

XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 22.745

II. Neoplasias (tumores) 196.954

IX. Doenças do aparelho circulatório 339.672

X. Doenças do aparelho respiratório 137.832

XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 151.683

Demais causas definidas 237.726

Total 1.138.670

11,1 a 38% dos

obitos

Fonte: MS/SVS/CGIAE - SIM

1 a 2,47 óbitos a cada 3 minutos.

VIETNÃ: 57.000 americanos mortos

1.221.893 MORTOS OFICIAIS

TSUNAMI NA ÁSIA 230.000 MORTOS

REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA

SUSTENTABILIDADE E QUALIDADE ASSISTENCIAL?

ESPERIÊNCIA BRASILEIRA DE MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO BASEADO NO DRGBRASIL

PRMEIROS DESAFIOS DESAFIO 1:CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO DESAFIO 2:ADAPTAR O DRG AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 3:TORNAR O DRG ACESSIVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 4:CAPACITAR OS TRABALHADORES DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO PARA GERENCIAR BASEADO NO DRG NOVOS DESAFIOS A PARTIR DA ANÁLISE DOS DADOS DO SISTEMA DE SAÚDE DESAFIO 5: MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL • INTERNAÇOES POTENCIALMENTE PREVINIVEIS, • REINTERNAÇOES EM 30 DIAS APOS A ALTA, • A PEMANENCIA ALEM DA NECESSARIA AO TRATAMENTO • A INSEGURANÇA ASSISTENCIAL DESAFIO 6: : MUDANÇA DO MODELO REMUNERATORIO EXPERIENCIAS DO SISTEMA DESAÚDE SUPLEMENTAR PARA A SUPERAÇÃO DOS DESAFIOS

O QUE É DRG

DRG - Diagnosis Related Groups - é uma metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais, de acordo com a complexidade assistencial

Um DRG é a combinação de:

• Diagnóstico principal

• Comorbidades

• Idade

• Procedimentos cirúrgicos Cada DRG é um “produto assistencial” clínico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos

DRG BRASIL :1003 produtos assistenciais

Regiões onde a

metodologia DRG é

utilizada

USO DO DRG NO MUNDO

DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO

DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO O DRGBRASIL

Adaptação do MS-DRG para a codificação brasileira de doenças – o enorme desafio:

69.000 códigos ICD10-CM x 32.000 códigos médicos brasileiros (setores privado e público compartilham o mesmo sistema de codificação)

86.000 códigos ICD10-PCS x 7.000 códigos brasileiros de procedimentos (setores privado e público têm sistemas de codificação diferentes)

Cada código brasileiro foi

avaliado não apenas pela

equivalência com o MS-

DRG mas também em

relação à necessidade de

levantamento de

especificações

(topografia, fisiologia, rota,

lateralidade e assim por

diante).

DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado

HHS. Centers for Medicare & Medicaid Services. Acute Care Hospital Inpatient Prospective Payment System. PAYMENT SYSTEM FACT SHEET SERIES, 2011.

1

2

3

MCC – complicações ou comorbidades maiores. Afetam significativamente a gravidade da doença ou o consumo de recursos.

ALTO NIVEL.

CC – complicações ou comorbidades que afetam a gravidade da doença ou o consumo de recursos.

MEDIO NIVEL

Não CC – sem complicações ou comorbidades que afetem a gravidade da doença ou o consumo de recursos.

BAIXO NIVEL


MEDICAL SEVERITY DRG 3 NIVEIS DE GRAVIDADE

DRG 791 – Prematuridade

com grandes problemas

Recém-nascidos com peso de nascimento P071 (ICD10-CM) e/ou

idade gestacional P073 (ICD10-CM), e alto risco de condições

médicas

MS-DRG versão 33

(1 categoria) DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas

DRG Brasil Refinado

(6 subcategorias)

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas A

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas B

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas C

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas D

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas E

DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas F


DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO


Internet

Integração de

dados

Serviços web

DRG Brasil Serviço ao

cliente

Bases de dados

R-DRG Brasil

Integração de

dados

Serviços web

Bases de dados

Cliente

Amazon

DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO


• Curso de codificador DRGBrasil EAD • Educaçao continuada permanente do codificador EAD • Especialista DRG:governança clinica e Gestao da qualidade assistencia EAD • Carreira de analista de DRG reconhecida CBO

1 de dezembro de 2016

90 presidentes ,diretores e coordenadores de áreas

Projeto Nacional das Operadoras Usuárias do DRG Brasil

CO CRIAÇÃO PARA MUDAR O SISTEMA DE SAÚDE

DESAFIO 4: CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Unimed Nordeste

RS

208.480 vidas

DRG Brasil

Unimed

Costa Oeste

49.899 vidas

Unimed Belém

277.141 vidas

Unimed

Uberaba

68.741 vidas

Unimed Cuiabá

200.441 vidas

Unimed FAMA

39.679 vidas Unimed

Fortaleza

336.280 vidas

Unimed Goiânia

322.671 vidas

Unimed Porto Alegre

731.901 vidas

Unimed Ponta

Grossa

59.929 vidas

Unimed VTRP

153.996 vidas

Unimed Volta

Redonda

57.660 vidas

Unimed Vitória

31.134 vidas Unimed Uberlândia

106.596 vidas

Unimed

Recife

204.930 vidas

Unimed

Americana

106.596 vidas

Unimed BH

1.486.795

vidas

Fio Saúde

15.290 vidas

CASU

25.013 vidas

COPASS

75.930 vidas

IPSEMG

332.305

vidas

DRG Brasil

6.155.153 beneficiários

12,92% dos beneficiários de todo o sistema de

Planos Privados do Brasil

Dinamarca

5.678.348 hab.

Singapura

5.535.000 hab.

Eslováquia

5.421.349 hab.

Noruega

5.189.435 hab.

Croácia

4.225.316 hab.

Irlanda

4.635.400 hab.

Nova Zelândia

4.621.680 hab.

Finlândia

5.489.007 hab.

Experiencia do Sistema Unimed no uso do DRG Brasil

NOVOS DESAFIOS E OPORTUNIDADES ANÁLISE DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

O QUE OS NÚMEROS MOSTRAM?

DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO DA PEMANENCIA HOSPITALAR ALÉM DA NECESSÁRIA AO

TRATAMENTO

23,65% custo previnivel

11%

152%

DESAFIO 5 :REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DE INSEGURANÇA

17,89% custo previnivel

DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS INTERNAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS

DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS

REINTERNAÇÕES HOSPITALARES

20.492 diárias = 14,1 %

Reduzir Desperdicio

Do Sistema de Saúde

54%

Dinuir a permanência além do necessário ao

tratamento

Aumentar a segurança

assistencial

Reduzir as readmissões hosp

italares

Reduzir internações

potencialmente evitáveis

4 ALVOS E 1 META ECONÔMICA Mudança baseada em Valor

DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO

Autorizador: Informações necessárias

• Operadora

• Prestador: Médico/hospital

• Número da carteira usuário

• Diagnósticos-CID

• Procedimentos

DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO

DRGBRASIL PROSPECTIVO PRORROGAÇÃO DA INTERNAÇÃO

GBRASIL PROSPECTIVO Identifica na admissão:

• Tempo de internação necessário ao tratamento baseado no DRGBrasil • Pacientes com alto risco de readmissão por algoritmo do NHS (National Health

System, Reino Unido), integrado , adaptado e validado para o Brasil

• Pacientes Idosos frágeis pelo OASIS (Outcome and Assessment Information Set,

Medicare, Estados Unidos).

• Pacientes com Internaçoes potencialmente evitáveis

DRGBRASIL PROSPECTIVO PROGRAMA DE ALTA SEGURA

Hospital Nova Lima

• ALTO RISCO DE

REINTERNAÇAO

• IDOSOS FRAGEIS

• INTERNAÇOES

POTENCIALMENTE

EVITAVEIS

• PERMAMANÊNCIA ALÉM DA

NECESSÁRIA AO

TRATAMENTO

DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES

1- Transparencia e qualificação da informação 2- Desempenho como porta de entrada do processo de melhoria do sistema de saúde 3-O paciente como centro do sistema de saúde 4-Compartilhamento dos ganhos econômicos oriundos da melhoria da qualidade do sistema de saúde

DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento , transparencia e qualificação da informação

DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação

DR. A

DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação

INTERNAÇÕES

SENSÍVEIS AO CUIDADO

PRIMÁRIO – HOSPITAL

TIRADENTES

Índice de cesárea –

Hospital Tiradentes

MORTALIDADE EM DRG

DE BAIXO RISCO

CLÍNICO – Hospital

Tiradentes

INTERNAÇÕES

SENSÍVEIS AO CUIDADO

PRIMÁRIO – HOSPITAL

TIRADENTES

PERMANÊNCIA

HOSPITALAR – HOSPITAL

TIRADENTES

DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO

Dr José Borges

Dra Maria Alves

Dr Vitor Seara

Dra Carolina Vidigal

Dr Marcus Angelos

Dr Sergio Barbosa

Dra Vilma Abreu

Dra Paula Daibert

Dra Débora Borges

Dra Daniela Pedrosa

DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO

EXPERIÊNCIAS BRASILEIRAS DE MUDANÇA DE MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO

OS MODELOS DE COMPRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

Fee for service

Bundle payment model

• Modelo 1

É o modelo clássico com pagamento por pacotes de DRG para o hospital e pagamento do médico

em separado.

• Modelo 2

Episódio de internação baseado no DRG e a assistência por 90 dias após a alta hospitalar.

• Modelo 3

Pacote que cobre apenas a assistência após a alta.

Nestes 3 modelos o pagamento é retrospectivo. As despesas totais para o episódio de pagamento

empacotado é comparado as despesas determinadas pelo CMS para o pacote (preço alvo) e o

prestador tem ressarcimento pelo Medicare para os gastos que estão além do preço-alvo a partir de

justificativas

• Modelo 4

Pagamento prospectivo de pacotes DRG incluindo o pagamento do hospital, médico e outros

profissionais

Não há possibilidade de ressarcimento de despesas extras, é um pacote DRG

Orçamento Global ajustado ao case mix Pay for value P4P

Referência urgência-emergência 21.000 atendimentos/mês no PA 260 leitos 30 leitos UTI adulto (mais 10 em expansão) 1.500 internações/mês

Referência gestação de alto risco e neonatal crítico 112 leitos 30 leitos UTI neonatal 10 leitos UTI adulto 1.000 internações/mês

Governança clínica hospitalar

Unimed BH

1,4022 30.068 92% 3,0 3,80 26,7%

26.726 1,4510 91% 3,3 4,18 26,7%

31.069 1,4510 91% 3,3 3,59

No de altas Casemix Taxa ocupação PM* prevista PM realizada Ineficiência

9,0%

*PM – permanência média

• Foram evitadas 15.591 diárias fúteis. • Ganho anual R$ 5.611.980,45

2015

2016

Governança clínica hospitalar

Unimed BH

Contratualização da rede Hospitalar

Pay for Value/P4P

Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil


Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre

Caracteristica : Diária reflete os custos hospitalares Orçamento anual de produçao para os hospitais Balanço Quadrimestral • Hospital supera o teto orçamentario,: devolve 15% do excedente • Hospital não atinja o teto orçamentario: bônus 15% do que faltou para o teto

INDICADOR* PESO TOTAL DE PONTOS

Razão do tempo de permanência (peso por indicador, sendo 5 indicadores)

2 10

Mortalidade em DRG de baixo risco 2 2

Readmissão não planejada em até 30 dias após a alta, pacientes ≥ 65 anos, nos DRGs de risco

2 2

Condição adquirida (peso por indicador, sendo 10 indicadores) 2 20

Admissões evitáveis – condições sensíveis à atenção primária, infecção do trato urinário e pneumonia comunitária

2 4

Taxa de Parto Cesáreo – global 1 1

Razão de Parto Cesáreo – grau de risco materno 1 1

TOTAL - 45

Pay for Value



PERCENTUAL DE ALCANCE DA

PONTUAÇÃO

PERCENTUAL DE BONIFICAÇÃO EM RELAÇÃO

AO VALOR DAS CONTAS FATURADAS

91-100% % a maior

81-90% % a maior

71-80% % a maior

61-70% 0%

51-60% % deflator

41-50% % deflator

≤ 40% % deflator



Pay for value


Pay for Value

Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil

DRG

Mortalidade

Reinternação

Tempo de permanência alem do necessário

Identificação do paciente

Prevenção de úlcera de pressão

Prevenção de queda

Cirurgia segura

Pay for value

Avaliação

do prestador

durante 1 ano

Selo válido

por 1 ano Incentivo de até 3% do faturamento bruto

anual referente

à Unimed-BH

Possibilidade de antecipação de 50% do incentivo,

de acordo com a avaliação parcial (6 meses).

Pay for value

DRG 189-Edema agudo dos pulmões Adesão: voluntária Bonificação pela redução de permananência controlada por reinternação. Parametro inicial:O desempenho da organização comparada com ela mesma


Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Goiania

P 4 P

V P (QT QS)

DESPERDÍCIO

= * +

V = Assistência de excelencia

P = Protocolos baseado em evidências

QT = Qualidade Técnica

QS = Qualidade dos Serviços

O DESAFIO TRANSFORMAR O SISTEMA DE SAÚDE

A OPORTUNIDADE

GARANTIR SUSTENTABILIDADE PELA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

AS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS AS MUDANÇAS MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO

• Liderança Capaz de Gerenciar mudanças de cultura e de processos

• Visão sistemica da Cadeia Produtiva da Saúde

• Capacidade de aprender com os erros

A tecnologia é condição necessária mas absolutamente insuficiente

repactuando as relaÇÕes entre operadoras, … · uberaba 68.741 vidas unimed cuiabá 200.441...

Documents