remume 2020 kkkkk - mairipora.sp.gov.br€¦ · itraconazol 100mg - com-primido comprimido...
TRANSCRIPT
1
2020
2020
1
APRESENTAÇÃO:
Em conformidade com a política de assistência farmacêutica, elaborou-se a REMUME do município de Mairiporã-SP, em parceria com os profi ssionais muni-cipais de saúde.
FINALIDADE:
A REMUME irá orientar todas as atividades relacionadas à promoção de acesso à população aos medicamentos essenciais e a implementação das diver-sas atividades farmacêuticas que englobam as atividades de seleção, programa-ção, aquisição, armazenamento e distribuição; controle da qualidade e utilização – nessa compreendida a prescrição e a dispensação - o que deverá favorecer a permanente disponibilidade dos produtos segundo as necessidades da popula-ção.
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA:
Formada por profi ssionais da área da saúde do município através da Re-solução Nº10/2020 de 16 de setembro de 2020, que farão um mandato de 24 meses, podendo ser renovado por igual. Estão vinculados à divisão de apoio à farmácia e tem como objetivo formular e implementar políticas relacionadas à seleção, prescrição e ao uso racional de medicamentos, em um processo dinâmi-co, participativo, multiprofi ssional e multidisciplinar, para assegurar a melhoria na qualidade da assistência prestada à saúde e terapêutica efi caz e segura. Entre outras atribuições desta comissão estão a avaliação, a educação e consultoria aos profi ssionais dessa instituição sobre todas as questões relacionadas ao uso de medicamentos e produtos para a saúde; defi nição de critérios de adoção de Medicamentos não padronizados; formulação de diretrizes para prescrição; as-sessorar a implementação do serviço de aquisição, distribuição e uso de medi-camentos; promoção de ações que estimulem o uso racional de medicamentos; avaliação da qualidade relacionada à distribuição, a administração e ao uso de medicamentos.
São eles:
• Leila Maria Alvarenga Silva – Farmacêutica
• Frederico Fernandes Rodrigues – Farmacêutico
• Tathiana Gallerani Emilio Cecconello - Médica Veterinária
• Luiz Augusto de Lima Miranda – Enfermeiro
• Edwaldo Antonio Fazzolari – Médico Pediatra
• Maria Auxiliadora de Oliveira – Dentista
• Flávio Luís de Amorim Nogueira - Médico
CRITÉRIOS DE PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO:
A prescrição de medicamentos é um documento com valor legal pelo qual se responsabilizam, perante o paciente e sociedade, aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos. É regida por certos preceitos gerais, de forma a não deixar dúvida nem tão pouco difi culdades de interpretação.
As prescrições medicamentosas devem ser feitas de modo LEGÍVEL e SEM RASURAS contendo:
- Paciente: (nome completo)
- Contato: ( endereço, telefone, ou outro tipo de contato do paciente)
Terapia Farmacológica:
- nome do medicamento ou formulação, concentração, forma farmacêu-tica, prescrito pela “denominação comum brasileira”(DCB) ou, na sua falta, a “denominação comum internacional” (DCI);
- a posologia, tempo de tratamento, forma farmacêutica do medicamento;
- a quantidade total de medicamento ( número de comprimidos, drágeas, ampolas, cápsulas) de acordo com a dose e a duração do tratamento;
- a via de administração, o intervalo entre as doses, a dose máxima por dia e a duração do tratamento;
- data de emissão; - assinatura e carimbo do prescritor;
- identifi cação da unidade de saúde que emitiu a prescrição.
Os medicamentos sujeitos à controle especial conforme portaria 344/98, deverão ser prescritos em receituários adequados, conforme descrição a seguir:
Obs: Durante a pandemia pelo Covid-19, segue orientação RDC Nº 357, de 24 de Março de 2020 - Anvisa MS.
A dispensação deverá ser feita apenas e somente pelas técnicas e/ ou farmacêutico (a) com apresentação da receita médica pelo paciente. Os medi-camentos de uso contínuo serão entregues para um período de trinta dias, onde a receita terá validade para 6 meses de tratamento; os medicamentos cons-tantes na portaria 344, para um período de 60 dias, devendo ser apresentada nova receita (original) em cada retirada do paciente; e os medicamentos de uso imediato, para um período conforme prescrição médica. Fornecer no ato da dispensação informações sobre sua forma de uso.
LOCAIS DE DISPENSAÇÃO:
A dispensação de medicamentos na rede de saúde do município, ocorrerá somente nas unidades dispensadoras de farmácias básicas municipais, e serão realizadas mediante a apresentação da prescrição de profi ssionais habilitados, cadastro dentro do sistema de dispensação, e apresentação do cartão do SUS e/ou Municipal e documento com foto.
DISPOSIÇÕES FINAIS:
Este regimento foi aprovado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, e entrará em vigor imediatamente.
ANTONIO SHIGUEYUKI AIACYDA
Prefeito Municipal
GRAZIELLE CRISTINA DOS SANTOS BERTOLINI
Secretária de Saúde
ÍNDICE
COMPONENTE MUNICIPAL:
PG: 07-15 REMUME
PG: 16 PROTOCOLO PARA RETIRADA DE MEDICAMENTOS USO CONTÍNUO E AUTO-CUSTO
PG: 17 PROTOCOLO MUNICIPAL PARA INSUMOS DE DIABETES
PG: 19 TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RETIRADA DE GLICOSIME-TRO
PG: 20 SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS
PG: 21 SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO DE PRESCRIÇÃO
COMPONENTE ESTADUAL:
PG: 22-34 NOTA TÉCNICA CAF Nº 01/19 FLUXO DE DISPENSAÇÃO INSU-LINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA
PG: 35-46 ELENCO DE REFERÊNCIA NACIONAL DO COMPONENTE ESTRA-TÉGICO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PG: 47-52 FORMULÁRIO SOLICITAÇÃO DE ANTIRRETROVIRAIS
PG: 53-59 PROTOCOLO PARA RETIRADA DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS E NUTRIÇÃO ENTERAL
PG: 60-69 MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS (ALTO CUSTO)
PG: 70 RELAÇÃO DE DROGARIAS DO MUNICÍPIO CREDENCIADAS NO PROGRAMA FARMÁCIA POPULAR.
PG: 71-72 LISTA DE MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS PELO “AQUI TEM FARMÁCIA POPULAR”
7
RELAÇÃO MUNICIPAL DE MEDICAMENTOS
Prefeitura de Mairiporã / SP
2020
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE CONTROLE ESPECIAL DA PORTARIA DA ANVISA Nº 344
MEDICAMENTO FORMA FARMACÊUTICAÁCIDO VALPROICO 250MG ComprimidoÁCIDO VALPROICO SOLUÇÃO 50 MG/ML Solução Oral
AMITRIPTILINA, CLORIDRATO 25MG Comprimido
BIPERIDENO 2MG Comprimido
BROMAZEPAN 3MG Comprimido
CARBAMAZEPINA 200MG ComprimidoCARBAMAZEPINA 20MG/ML Solução OralCARBONATO DE LÍTIO 300MG ComprimidoCLOMIPRAMINA, CLORIDRATO 25MG Comprimido
CLONAZEPAN 0,5MG ComprimidoCLONAZEPAN 2MG ComprimidoCLONAZEPAN 2,5 MG/ML Solução OralCLORIDRATO DE TRAMADOL 50MG Comprimido
CLORPROMAZINA 100MG ComprimidoCLORPROMAZINA, CLORIDRATO 25MG Comprimido
CLORPROMAZINA 40MG/ML Solução OralDIAZEPAN 10MG ComprimidoFENITOÍNA SÓDICA 100MG ComprimidoFENOBARBITAL SÓDICO 100MG Comprimido
8
FENOBARBITAL SÓDICO 40MG/ML Solução Oral
FLUOXETINA 20MG ComprimidoHALOPERIDOL 1MG ComprimidoHALOPERIDOL 2MG/ML Solução OralHALOPERIDOL 5MG ComprimidoIMIPRAMINA, CLORIDRATO 25MG Comprimido
LEVOMEPROMAZINA 25MG ComprimidoLEVOMEPROMAZINA 100MG ComprimidoLEVOMEPROMAZINA 4% Solução OralNITRAZEPAN 5MG ComprimidoNORTRIPTILINA 25MG ComprimidoPARACETAMOL + CODEINA 500MG + 30MG Comprimido
PERICIAZINA 4% Solução OralRISPERIDONA 2MG ComprimidoSERTRALINA 50MG Comprimido
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS PADRONIZADOSMEDICAMENTO FORMA FARMACÊUTICA
ACETATO DE RETINOL + AMI-NOACIDO + CLORANFENICOL Pomada
ACICLOVIR 200MG ComprimidoÁCIDO ACETIL SALICILICO 100MG Comprimido
ACIDO ACETIL SALICILICO 500MG Comprimido
ÁCIDO ASCORBICO 200MG/ML Solução OralÁCIDO FOLICO 5 MG ComprimidoÁCIDO FOLICO 0,2MG/ML Solução OralÁCIDO FOLINICO 15MG ComprimidoALBENDAZOL 400MG ComprimidoALBENDAZOL 40MG/ML Solução OralALENDRONATO DE SODIO 70 MG Comprimido
ALOPURINOL 100MG ComprimidoAMINOFILINA 100MG Comprimido
9
AMIODARONA, CLORIDRATO DE - 200MG Comprimido
AMOXICILINA + CLAVULANATO 250+62,5MG SUSPENSÃO Solução Oral
AMOXICILINA + CLAVULANATO 875 mg +125 mg Comprimido
AMOXICILINA 500MG ComprimidoAMOXICILINA 50MG/ML SUS-PENSÃO 60 ML Solução Oral
ANLODIPINO, BESILATO 10MG ComprimidoANLODIPINO, BESILATO 5MG ComprimidoAPARELHO PARA DIAGNÓSTICO DE GLICEMIA - UNIDADE Insumo
ATENOLOL 50MG ComprimidoAZITROMICINA 500MG ComprimidoAZITROMICINA SUSPENSAO 40MG/ML Solução Oral
CAPTOPRIL 25MG - COMPRIMI-DO Comprimido
CARBONATO DE CÁLCIO 600MG + VIT D 400UI Comprimido
CARVEDILOL 6,25 ComprimidoCARVEDILOL 12,5 ComprimidoCEFALEXINA 500MG ComprimidoCEFALEXINA 50MG/ML Solução OralCETOCONAZOL 2% PomadaCETOCONAZOL 200MG ComprimidoCETOTIFENO XAROPE 120ML Solução OralCINARIZINA 75MG ComprimidoCIPROFLOXACINA, CLORIDRATO 500MG Comprimido
CIPROFLOXACINO 3,5% - COLÍ-RIO Colírio
CLARITROMICINA 500MG - COMPRIMIDO Comprimido
CLINDAMICINA 300MG - COM-PRIMIDO Comprimido
CLOPIDROGEL 75MG ComprimidoCLORANFENICOL 0,5% - SOLU-ÇÃO OFTÁLMICA 10ML Colírio
10
CLORETO DE SÓDIO 0,9% - SOLUÇÃO NASAL 20ML Solução Nasal
DELTAMETRINA SHAMPOO 100ML Tópico
DEXAMETASONA 0,1% - CREME 10G Pomada
DEXAMETASONA 0,1MG/ML - SOLUÇÃO ORAL 120ML Solução Oral
DEXCLORFENIRAMINA, MALEA-TO 2MG/5ML - SOLUÇÃO ORAL 120ML
Solução Oral
DEXTRANO 70 0,1% + HIPRO-MELOSE 0,3% 15ML - COLÍRIO Colírio
DICLOFENACO POTÁSSICO 50MG Comprimido
DIGOXINA 0,25MG - COMPRI-MIDO Comprimido
DIMENIDRATO 25MG/ML + PI-RIDOXINA 5MG/ML - SOLUÇÃO ORAL
Solução Oral
DIMENIDRATO 50MG + PIRIDO-XINA 50MG Comprimido
DIOSMINA 450MG + HESPERI-DINA 50MG Comprimido
DIPIRONA 500MG - COMPRIMI-DO Comprimido
DIPIRONA 500MG/ML - SOLU-ÇÃO ORAL 10ML Solução Oral
DOXAZOSINA 2MG ComprimidoDOXICICLINA, CLORIDRATO 100MG - COMPRIMIDO Comprimido
ENALAPRIL, MALEATO 10MG ComprimidoENALAPRIL,MALEATO 20MG COMPRIMIDO Comprimido
ERITROMICINA 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
ESPIRAMICINA 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
ESPIRONOLACTONA 25MG - COMPRIMIDO Comprimido
ESPIRONOLACTONA 50MG - COMPRIMIDO Comprimido
11
ESTROGÊNOS CONJUGADOS 0,625MG Comprimido
FINASTERIDA 5MG ComprimidoFLUCONAZOL 150MG - COMPRI-MIDO Comprimido
FUROSEMIDA 40MG - COMPRI-MIDO Comprimido
GLIBENCLAMIDA 5MG - COM-PRIMIDO Comprimido
HIDROCLOROTIAZIDA 25MG - COMPRIMIDO Comprimido
HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO - SOLUÇÃO ORAL 6% 150ML Solução Oral
HIOSCINA 10MG - COMPRIMI-DO Comprimido
HIOSCINA 10MG/ML - SOLUÇÃO ORAL 20ML Solução Oral
HIPOCLORITO DE SÓDIO 2,5% - Frasco 100ml Frasco
IBUPROFENO 300MG - COMPRI-MIDO Comprimido
IBUPROFENO GOTAS Solução OralINSULINA HUMANA NPH 100UI/ML - FRASCO 10ML / CANETA Injetável
INSULINA HUMANA REGULAR 100UI/ML - FRASCO 10ML / CA-NETA
Injetável
ISOSSORBIDA 5MG - DINITRA-TO DE - COMPRIMIDO SUB-LIN-GUAL
Comprimido
ISOSSORBIDA, MONONITRATO 20MG - COMPRIMIDO Comprimido
ITRACONAZOL 100MG - COM-PRIMIDO Comprimido
IVERMECTINA 6MG ComprimidoLEVODOPA + BENSERAZIDA 200/50MG Comprimido
LEVODOPA + CARBIDOPA 250MG + 25MG - COMPRIMIDO Comprimido
LEVOFLOXACINA 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
12
LEVONORGESTREL + ETINILES-TRADIOL 0,15MG + 0,03MG - CICLO 21
Comprimido
LEVONORGESTREL 0,75MG - COMPRIMIDO Comprimido
LEVOTIROXINA 25MCG ComprimidoLEVOTIROXINA 50MCG - COM-PRIMIDO Comprimido
LEVOTIROXINA 100MCG - COM-PRIMIDO Comprimido
LORATADINA 10 MG COMPRIMI-DO Comprimido
LORATADINA 1 mg por ML Solução OralLOSARTANA 50MG - COMPRIMI-DO Comprimido
MEBENDAZOL 100MG - COM-PRIMIDO Comprimido
MEBENDAZOL 20MG/ML - SO-LUÇÃO ORAL 30ML Solução Oral
METFORMINA 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
METFORMINA 850MG - COM-PRIMIDO Comprimido
METILDOPA 250MG - COMPRI-MIDO Comprimido
METOCLOPRAMIDA 10MG - COMPRIMIDO Comprimido
METRONIDAZOL 100MG/G - CREME VAGINAL 50G Pomada
METRONIDAZOL 250MG - COM-PRIMIDO Comprimido
METRONIDAZOL 40MG/ML - SUSPENSÃO ORAL 80ML Solução Oral
N-ACETILCISTEINA - XAROPE 100ML Solução Oral
N-BUTIL ESCOPOLAMINA + DI-PIRONA Comprimido
N-BUTIL ESCOPOLAMINA + DI-PIRONA SOLUÇÃO ORAL Solução Oral
NEOMICINA, SULFATO + BACI-TRACINA 5MG/G + 250UI/G Pomada
13
NIFEDIPINA 20MG - COMPRIMI-DO LIBERAÇÃO LENTA Comprimido
NIMODIPINA 30MG - COMPRI-MIDO Comprimido
NISTATINA 100.000UI/ML - SUSPENSÃO ORAL 50ML Solução Oral
NISTATINA 25.000UI/G - CRE-ME VAGINAL 60G Pomada
NITROFURANTOINA 100MG - COMPRIMIDO Comprimido
NORETISTERONA 0,35MG - COMPRIMIDO Comprimido
OLEO MINERAL PURO - 100 ML Solução OralOMEPRAZOL 20MG - COMPRI-MIDO Comprimido
PARACETAMOL 200MG/ML - SO-LUÇÃO ORAL 15ML Solução Oral
PARACETAMOL 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
PERMETRINA 50MG/ML - CREME OU LOÇÃO Uso tópico
PIRIMETAMINA 25MG - COM-PRIMIDO Comprimido
POLIVITAMINICO - SOLUÇÃO ORAL 30ML Solução Oral
PREDNISOLONA 3MG/ML - SO-LUÇÃO ORAL 60ML Solução Oral
PREDNISONA 20MG - COMPRI-MIDO Comprimido
PREDNISONA 5MG - COMPRIMI-DO Comprimido
PROMETAZINA 25MG - COMPRI-MIDO Comprimido
PROPATILNITRATO 10MG - COMPRIMIDO Comprimido
PROPRANOLOL 40MG - COM-PRIMIDO Comprimido
RANITIDINA 150MG - COMPRI-MIDO Comprimido
SAIS PARA REIDRATAÇÃO ORAL - PÓ SOLUÇÃO ORAL 1 LITRO Solução Oral
14
SALBUTAMOL, SULFATO 0,4MG/ML - XAROPE 100ML Solução Oral
SALBUTAMOL 100 MCG/ DOSE SPRAY 200 DOSES Frasco
SECNIDAZOL 1G - COMPRIMI-DO Comprimido
SINVASTATINA 20MG ComprimidoSULFADIAZINA 500MG - COM-PRIMIDO Comprimido
SULFAMETOXAZOL + TRIME-TOPRIMA 400MG + 80MG - COMPRIMIDO
Comprimido
SULFAMETOXAZOL + TRIME-TOPRIMA 40MG/ML + 8MG/ML - SUSPENSÃO ORAL 100ML
Solução Oral
SULFATO FERROSO 25MG/ML - GOTAS - SOLUÇÃO ORAL 30ML Solução Oral
SULFATO FERROSO 40MG DE FEII - COMPRIMIDO Comprimido
TIAMINA, CLORIDRATO DE - 300MG - COMPRIMIDO Comprimido
TIMOLOL, MALEATO 0,5% - SO-LUÇÃO OFTÁLMICA 5ML Colírio
TOBRAMICINA 0,3% - SOLU-ÇÃO OFTÁLMICA 5ML Colírio
VERAPAMIL 80MG - COMPRIMI-DO Comprimido
VITAMINA A + D 3000UI/ML + 8000UI/ML - SOLUÇÃO ORAL 10ML
Solução Oral
VITAMINA A + D3 - POMADA 30G Pomada
VITAMINAS E SAIS MINERAIS - COMPRIMIDO Comprimido
WARFARINA SÓDICA 5MG Comprimido
INSUMOS DE GLICEMIA
TIRAS DE GLICEMIA - FRASCO COM 50 UNIDADESSERINGA DE INSULINA 50 UI
15
SERINGA DE INSULINAGLICOSÍMETRO LANCETAS PARA DIAGNÓSTICO GLICEMIA
Obs: Os demais medicamentos de uso restrito nas unidades de saúde e ou judicializados, estão disponiveis para consulta na Secretaria Municipal de Saúde ou na Coordenação da Assistência Farmacêutica Municipal.
PROTOCOLO PARA RETIRADA DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS E/OU NUTRIÇÃO ENTERAL
1. Documentos exigidos:
a. Receita médica original, em duas vias, legível e com data inferior a 30 dias.
b. Formulário para avaliação de solicitação de medicamento ( Anexo IV ) ou nutrição enteral ( Anexo V ) completamente preenchido,
legível e com as assinaturas do Paciente ou Responsável, Médico prescritor e Diretor da Instituição.
c. Cópia comum do CPF, RG, Cartão Nacional da Saúde - SUS (CNS) e Comprovante de residência com CEP. Para paciente menor de idade que não possui RG ou CPF, anexar cópia da certidão de nascimento
e documentos do responsável (apenas para nova solicitação).
d. Cópia dos exames complementares que justifi quem a necessidade do medicamento ou nutrição enteral.
e. Relatório médico justifi cando a necessidade do item não preconi-zado no SUS e Declaração de inexistência de confl ito de interesses em relação à indústria farmacêutica e/ou pesquisa clínica (confor-
me Resolução SS nº 83/2015).
2. Encaminhamento da Solicitação:
ACESSA SUS – CAPITAL - AME MARIA ZÉLIA – Rua Jequitinhonha, 368, Belenzinho, CEP: 01037-000 – São Paulo
http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfi l/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos--dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-componente-especializado--da-assistencia-farmaceutica/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-es-
pecializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento
16
PROTOCOLO PARA RETIRADA DE MEDICAMENTOS USO CON-TÍNUO E AUTO-CUSTO
1. Documentos exigidos:
a. Receita médica original, em duas vias, legível e com data inferior a 30 dias.
b. O laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispen-sação Excepcional (LME) devidamente preenchido pelo médico soli-citante;
c. Cópia comum do CPF, RG, Cartão Nacional da Saúde - SUS (CNS) e Comprovante de residência com CEP. Para paciente menor de idade que não possui RG ou CPF, anexar cópia da certidão de nascimento e documentos do responsável (apenas para nova solicitação).
d. Cópia dos exames complementares que justifi quem a necessidade do medicamento;
e. Relatório médico;
Farmácia de Alto Custo da Secretaria de Estado da Saúde
Complexo Hospitalar Juqueri - Av. dos Coqueiros, 300 - Tel: (11) 4811-9365
Aberto 7:00 - Fecha às 15:00
www.saude.sp.gov.br/ses/perfi l/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos-dos--componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-componente-especializado-da-as-sistencia-farmaceutica/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especiali-
zado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento
17
PROTOCOLO MUNICIPAL PARA INSUMOS DE DIABETES
Aquisição de aparelho de glicemia capilar:
O f ornecimento do aparelho de glicemia capilar, está destinado, so-mente aos pacientes Diabéticos usuários de insulina e pacientes diabéticos que não utilizam insulina e são atendidos pelo EMAD – Equipe Multiprofi ssional de Atenção Domiciliar, diante solicitação e laudo médico.
Tiras de Glicemia, lanceta e seringa de insulina:
Para atendimento dos pacientes que fazem uso somente da insulina NPH Humana e os pacientes atendidos pelo EMAD, será fornecido 50 tiras para 25 dias, possibilitando a aferição 2 (duas) vezes ao dia.
Para pacientes que fazem uso somente de insulina NPH em ajuste da posologia, atender prescrição médica por período pré-determinado; após ajuste retornar protocolo.
Para pacientes com diabetes gestacional, fornecer quantidade prescrita, até fi nal da gestação.
Para pacientes que fazem uso de insulina NPH humana e insulina Regular, será fornecido quantidade referente ao número de vezes que fazem aplicação de insulina. Observando que, via de regra a aplicação da insulina NPH e Regular, são realizadas ao mesmo tempo, conforme preconiza protocolo, aspira se a insulina regular primeiro, depois a insulina NPH e faz se a aplicação, para maior esclare-cimento segue exemplo:
Exemplo de posologia:
1- Insulina humana NPH
Aplicar 12 UI 30 minutos antes do café, 12 UI 30 min antes do almoço e 12 UI às 22 Hrs.
2- Insulina Regular
Aplicar 06 UI 30 min antes do café, 06 UI 30 min antes do almoço e 06 UI 30 min antes do Jantar.
Aplicação de 4 vezes ao dia, necessitando de 2 cx ( 100 tiras) para 25 dias.
Lancetas:
1 – Pacientes que usam insulina NPH e atendidos pelo EMAD – 60 unidades – ( 2 vezes ao dia);
18
2- Pacientes que usam insulina Humana NPH e insulina regular – fornecer quanti-dade sufi cientes para o número de aplicação da insulina regular, ou seja número igual de tiras;
Seringa de insulina:
Fornecer quantidade sufi ciente para atender a posologia de aplicação de insulina.
Solicito sua apreciação, e se estiver de acordo, informar o Coordena-dores das Unidades que fazem dispensação dos referidos insumos, nos colocando para maiores esclarecimento a que se fi zer necessário.
OBS: A REPOSIÇÃO SE FARÁ MEDIANTE PEDIDO, DEVIDAMENTE ASSINATO PELO RESPONSÁVEL DA UNIDADE
*SERÁ FORNECIDO MEDIANTE NECESSIDADE DE ATENDIMENTO IMEDIATO AO PACIENTE, EVITANDO PERDAS POR VALIDADE.
19
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE / CENTRAL DE MEDICAMENTOS
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RETIRADA DE GLICOSIMETRO
Eu_________________________________________________________________
Portador do cartão municipal n° CPF______________________ RG___________
Bairro_________________________, Mairiporã-SP, Telefone_________________
Recebi da Central de Medicamentos, um (01) aparelho de Glicosimetro, para controle e tratamento de diabetes insulino dependente, sob forma de empréstimo.
Estou ciente da minha responsabilidade na guarda e conservação do aparelho, sendo que o mesmo pertence à Secretaria Municipal da Saúde. Não estando autorizado a concedê-lo para uso de terceiros. Em caso de perda ou roubo, deverá ser elaborado um boletim de ocorrên-
cia. Comprometendo a devolvê-lo para reposição ou troca por aparelho novo, quando solicitado. Data____/____/_____
____________________ _____________________________
Assinatura do Paciente Responsável pela dispensação
ANEXAR CÓPIA RECEITA DE INSULINA
__________________________________________________________________________________
ANEXAR CÓPIA RECEITA DE INSULINA
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE CENTRAL DE MEDICAMENTOS
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA RETIRADA DE GLICOSIMETRO
Eu_________________________________________________________________
Portador do cartão municipal n° CPF______________________ RG___________
Bairro_________________________, Mairiporã-SP, Telefone_________________
Recebi da Central de Medicamentos, um (01) aparelho de Glicosimetro, para controle e tratamento de diabetes insulino dependente, sob forma de empréstimo.
Estou ciente da minha responsabilidade na guarda e conservação do aparelho, sendo que o mes-mo pertence à Secretaria Municipal da Saúde. Não estanddo autorizado a concedê-lo para
uso de terceiros. Em caso de perda ou roubo, deverá ser elaborado um boletim de ocorrên-cia. Comprometendo a devolvê-lo para reposição ou troca por aparelho novo, quando solicitado.
Data____/____/_____
_________________________ __________________________
Assinatura do Paciente Responsável pela dispensação
20
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE / COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS
Nome Paciente:
Registro: Unidade:
Medicamento Solicitado:
Nome Genérico:
Apresentação:
Nome Comercial:
OBS: Se o medicamento solicitado for antimicrobiano, a cópia do antibiograma deverá ser anexada à solicitação.
Posologia:
Duração provável do tratamento:
Ação farmacológica:
Justifi cativa:
Assinatura e carimbo médico solicitante:
Data: ____ / ____ / _______Parecer da Diretoria Clínica:
Data: ____ / ____ / ______ - O medicamento poderá ser adquirido ( ) SIM ( ) NÃO
OBS: ___________________________________________________________________________ Serviço de farmácia: No arsenal terapêutico possui outro medicamento da mes-ma classe terapêutica? ( ) SIM ( ) NÃO Se sim qual? _________________________________________
Data: ____ / ____ / ______
21
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE / COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
SOLICITAÇÃO DE ALTERAÇÃO DE PRESCRIÇÃO
Paciente: __________________________________________________
Objetivo do Laudo:
( ) Aumentar a quantidade de dispensação do medicamento
( ) Aumentar a dose do medicamento
( ) Liberar a utilização do medicamento para fi nalidade não usual
( ) Liberar associação medicamentosa não usual
( ) Prescrição de medicamento fora da REMUME
( ) OUTRO, especifi car ________________________________________________________
JUSTIFICATIVA COMPLEMENTAR
Data: ___ / ___ / ___
Assinatura:
22
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 1 de 9
Nota Técnica CAF nº 01, de 24 de janeiro de 2019
Assunto: Fluxo de dispensação do medicamento insulina análoga de ação rápida 100 UI/mL para Diabetes Mellitus
Tipo 1 no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
Destinatários:
Núcleos de Assistência Farmacêutica dos Departamentos Regionais de Saúde;
Farmácias de Medicamentos Especializados (FME) dos Departamentos Regionais de Saúde;
Profissionais prescritores, avaliadores e autorizadores das FME;
Locais de dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
(CEAF);
Serviços de saúde;
Usuários do Sistema Único de Saúde.
Considerando a(s):
Portarias de consolidação nº 2 e 06/2017, que dispõe sobre o financiamento e a execução do CEAF no
âmbito do SUS;
Portaria Conjunta/MS nº 08 de 15 de março de 2018, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas (PCDT) da Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) e determina que os gestores estaduais, distrital e
municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, devem estruturar a rede assistencial, definir
os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença em
todas as etapas descritas no PCDT;
Nota Técnica nº 424/2018 – CGCEAF/DAF/SCTIE/MS, que informa acerca da distribuição e dispensação da
insulina análoga de ação rápida no âmbito do CEAF (Anexo 01).
Nota Técnica nº 500/2018 – CGCEAF/DAF/SCTIE/MS, que informa acerca da Distribuição de agulhas para
aplicação de Insulina análoga de ação rápida e treinamento aplicado as Secretarias Estaduais de Saúde e
Distrito Federal (Anexo 02).
Informamos:
1. Medicamentos disponíveis para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 no âmbito do SUS O PCDT (Portaria Conjunta/MS nº 08 de 15 de março de 2018) recomenda o tratamento de pacientes com DM
1 com insulinoterapia, contemplando três fármacos diferentes. Os medicamentos são adquiridos pelo Ministério da
Saúde e fornecidos aos estados e municípios, os quais são responsáveis pela dispensação aos pacientes (Quadro
01).
Quadro 01. Medicamentos disponíveis para tratamento de DM 1 no SUS.
Medicamento Componente da Assistência Farmacêutica / Local de Dispensação
insulina NPH: suspensão injetável 100 UI/mL Componente Básico da Assistência Farmacêutica / Farmácias Municipais
insulina regular: solução injetável 100 UI/mL
insulina análoga de ação rápida: solução injetável 100 UI/mL CEAF / Farmácias de Medicamentos Especializados da Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo
23
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 2 de 9
A insulina análoga de ação rápida, recentemente adquirida pelo Ministério da Saúde (contrato nº 185/2018) é a
insulina asparte, de Nome comercial Novorapid Flexpen 100 U/mL, graduado de 1 em 1 unidade UI, fabricante Novo
Nordisk Produção Farmacêutica do Brasil Ltda.
2. Solicitação e Renovação de Continuidade do Tratamento A primeira solicitação e a renovação de continuidade do tratamento com insulina análoga de ação rápida
poderão ser feitas pelo paciente (oriundo dos serviços públicos de saúde, saúde suplementar ou da rede privada) ou
seu representante, diretamente nos locais de dispensação de medicamentos do CEAF do Estado de São Paulo,
munidos dos documentos descritos no Guia de Orientação sobre Medicamentos (Anexo 03).
Guia de Orientações sobre Medicamentos do CEAF:
- Acessar o Portal da SES/SP: www.saude.sp.gov.br;
- Clicar no link: “Medicamentos”;
- Clicar no link: “Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica”.
O link “Relação Estadual de Medicamentos do CEAF”, permite a consulta dos medicamentos disponíveis
bem como orientações sobre como obtê-los, em duas modalidades:
- Consulta por MEDICAMENTO: insulina análoga de ação rápida
- Consulta por PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS: Diabetes Mellitus Tipo 1.
3. Avaliação da solicitação e da renovação da continuidade do tratamento pelas FME Após o protocolo da solicitação/renovação da continuidade do tratamento pelo paciente e/ou representante, a
avaliação dos documentos será realizada pelo profissional avaliador das FME, designado pelo gestor estadual de
saúde, considerando os critérios estabelecidos no PCDT DM1 e nas diretrizes pactuadas em CIB (Quadros 1 a 3).
24
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 3 de 9
Quadro 01. Primeira solicitação de insulina análoga de ação rápida – O que avaliar?
25
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 4 de 9
Quadro 02. Primeira solicitação de insulina análoga de ação rápida – Onde encontrar a informação?
26
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 5 de 9
Quadro 03. Renovação da continuidade do tratamento com insulina análoga de ação rápida – O que avaliar e onde
encontrar a informação?
Pontos de destaque para avaliação da solicitação e renovação da continuidade dos tratamentos:
Conforme Deliberação CIB nº 108, de 05 de dezembro de 2018 (Anexo 04):
o Os documentos para a primeira solicitação do medicamento – Laudo de Solicitação, Avaliação e
Autorização de medicamentos do CEAF (LME), prescrição e relatório médico específico – devem
ser preenchidos pelo médico endocrinologista responsável pelo atendimento do paciente;
o Os documentos necessários para renovação da continuidade do tratamento (LME e prescrição
médica) devem ser preenchidos pelo médico assistente do paciente, não sendo obrigatório ser
médico endocrinologista.
Deverá ser indicado no “Relatório médico específico para Diabete Mellitus Tipo 1 – modelo padrão SES/SP”
se o paciente já utiliza insulina análoga de ação rápida, e por quanto tempo. Em caso positivo, deve-se
indicar no “campo 2” do referido relatório quais os eventos (do passado) justificaram o início da utilização do
medicamento.
No “Relatório médico específico para Diabetes Mellitus Tipo I – modelo padrão SES/SP”, campo “outros”, o
médico assistente poderá acrescentar outras informações relevantes sobre a situação clínica do paciente.
Caberá ao profissional avaliador da FME verificar a pertinência da informação na avaliação dos documentos
do paciente.
A automonitorização da glicemia capilar (AMG) deve ser registrada pelo paciente no “Diário de
Automonitorização Glicêmica” (AMG). No guia de orientação sobre medicamentos consta apenas um
27
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 6 de 9
modelo de um diário de AMG, assim, o paciente poderá utilizar outro instrumento caso deseje. Os
farmacêuticos devem orientar aos pacientes, na primeira dispensação de insulina análoga de ação rápida,
que a dispensação mensal está condicionada a apresentação da AMG.
As Farmácias de Medicamentos Especializados devem alinhar junto as Farmácias Municipais o melhor
fluxo local para controle das cópias do diário de AMG.
A avaliação dos documentos do paciente pode resultar em deferimento, indeferimento ou devolução da
solicitação/renovação da continuidade do tratamento para adequação na documentação.
4. Autorização da dispensação do medicamento pelas FME Quando a avaliação da solicitação/renovação da continuidade do tratamento for considerada deferida, a
dispensação dos medicamentos será autorizada pelo profissional autorizador das FME, mediante emissão da
Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC).
5. Dispensação do medicamento
A. Frequência da Dispensação A dispensação de insulina análoga de ação rápida para o tratamento de DM1, pelo farmacêutico ou profissional
tecnicamente capacitado, terá periodicidade mensal.
B. Descentralização da dispensação do medicamento Considerando o artigo 67 das Portarias de Consolidação nº 2 e 6, de 28 de setembro de 2017, que determina a
possibilidade de descentralização das etapas de execução do CEAF (solicitação, dispensação e a renovação da
continuidade do tratamento) junto à rede de serviços públicos dos Municípios, foi pactuado na Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), dentre outras diretrizes, a dispensação descentralizada da insulina análoga de ação
rápida também pelas Farmácias Municipais, observando os critérios legais e sanitários e de execução do CEAF.
Considerando a Deliberação CIB nº 108, de 05 de dezembro de 2018 (Anexo 04), a descentralização das
etapas das etapas de execução do CEAF junto aos municípios devem ter:
Implantação imediata para os municípios que já realizam as etapas de solicitação, dispensação e a
renovação da continuidade do tratamento de forma descentralizada para os medicamentos do CEAF.
Implantação gradativa para os municípios que ainda não realizam as etapas de solicitação, dispensação e
a renovação da continuidade do tratamento de forma descentralizada para os medicamentos do CEAF, de
acordo com articulação regional.
C. Fracionamento Considerado que:
A embalagem secundária do medicamento contém 05 (cinco) sistemas de aplicação preenchidos com 3 mL
de solução injetável cada.
A quantidade máxima permitida pela Tabela do SUS para dispensação mensal também é de 05 (cinco)
sistemas de aplicação.
28
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 7 de 9
Caso o paciente necessite de 04 (quatro) ou menos unidades, a FME poderá realizar o fracionamento do
medicamento, de forma a contemplar a necessidade do paciente, atentando-se para fornecer, junto com o
medicamento, a bula com as orientações de uso.
Quando a bula do medicamento for um limitante, as FME poderão imprimir um exemplar para acompanhar o
medicamento fracionado.
D. Reutilização de agulhas Conforme estabelecido por Nota Técnica publicada pelo Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 500/2018 –
CGCEAF/DAF/SCTIE/MS, Anexo 02) a quantidade máxima de agulhas é de 31 unidades/por paciente/por mês.
Ainda, segundo diretrizes do Caderno de Atenção Básica – Diabetes Mellitus, também publicado pelo Ministério
da Saúde, “apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela própria
pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas”.
No Caderno de Atenção Básica – Diabetes Mellitus, do Ministério da Saúde, orienta-se que:
“• o número de reutilizações é variável, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha
começar a causar desconforto durante a aplicação (considera-se adequada a reutilização por até oito aplicações,
sempre pela mesma pessoa);
• a seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente;
• após o uso, a seringa deve ser “recapada” pela pessoa;
• não se recomenda higienização da agulha com álcool”.
6. Orientações na dispensação A dispensação do medicamento deve ser acompanhada de orientação ao paciente.
A Coordenadoria de Assistência Farmacêutica (CAF) da SES/SP, seguindo orientações do Ministério da Saúde
(Anexo 02), autorizou que representantes da empresa Novo Nordisk® realizem treinamentos presenciais e on-line
para farmacêuticos dos locais de dispensação de medicamentos do CEAF do Estado de São Paulo (FME e
Farmácias Municipais), com o objetivo de preparar os farmacêuticos para orientação ao paciente quanto ao uso,
armazenamento, transporte e outros cuidados relacionados ao medicamento.
Os farmacêuticos da rede poderão solicitar novas capacitações e esclarecimentos, quando necessário, aos
representantes da empresa, com objetivo exclusivo de tirar dúvidas sobre o produto e como utilizá-lo.
Ainda, poderão utilizar materiais publicados pelo Ministério da Saúde e outros disponibilizados pela empresa
Novo Nordisk® (atual fornecedor do Ministério da Saúde), para dirimir dúvidas do uso e aplicação do medicamento:
Cadernos de Atenção Básica - Diabetes Mellitus;
Bula do medicamento;
Tutorial de uso do medicamento;
Guia de uso do sistema de aplicação de NovoRapid® FlexPen®;
Instruções gerais sobre o tratamento com insulina asparte.
29
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 8 de 9
7. Migração de pacientes que possuem demanda administrativa e/ou judicial para o CEAF A migração se iniciará pelos pacientes atendidos administrativamente da SES/SP com a dispensação de insulina
análoga de ação rápida (asparte - NovoRapid®, lispro - Humalog® ou glulisina - Apidra®). Estes pacientes receberão
um telegrama orientando que providenciem os documentos necessários para primeira solicitação do medicamento
pelo CEAF, e que protocolem junto aos locais de dispensação de medicamentos do CEAF do Estado de São Paulo.
Nos casos em que os pacientes comparecerem com prescrição de insulina análoga de ação rápida lispro
(Humalog®) ou glulisina (Apidra®), os farmacêuticos deverão orientar que conforme Relatório de Recomendação da
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a única diferença “entre as três refere-se
aos diferentes aminoácidos modificados a partir da cadeia original”. Portanto, o paciente deverá verificar com o seu
médico a possibilidade de troca de prescrição para a insulina análoga de ação rápida, atualmente disponibilizada pelo
Ministério da Saúde (aspart - NovoRapid®).
A migração dos pacientes atendidos por meio de demandas judiciais junto à SES/SP será realizada de forma
gradativa, considerando a especificidade da demanda de cada paciente.
8. Descarte canetas e agulhas utilizadas e/ou de em caso de desistência ou descontinuidade do tratamento
Para descarte de sistemas de aplicação e agulhas utilizados pelo paciente e/ou em caso de desistência ou
descontinuidade do tratamento, os pacientes devem procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima de
sua residência, as quais devem orientá-los como proceder.
Caso a UBS mais próxima não forneça recipiente próprio para descarte de material perfurocortante, seguir
diretrizes do Caderno de Atenção Básica – Diabetes Mellitus, publicado pelo Ministério da Saúde, que orienta o
descarte em recipiente rígido resistente (como frasco de amaciante, por exemplo). O documento não recomenda o
descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade.
Quando o recipiente de descarte estiver cheio, o paciente deverá entregá-lo em uma UBS para que a mesma
providencie o descarte adequado.
9. Farmacovigilância Caso o paciente relate eventos adversos após o uso do medicamento e/ou queixas técnicas do produto, os
farmacêuticos dos locais de dispensação de medicamentos do CEAF deverão registrar a notificação no site da
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA - http://portal.anvisa.gov.br/vigimed) ou do Centro de Vigilância
Sanitária (CVS) da SES/SP, seguindo os seguintes passos:
1. Acessar o Portal do CVS - SES/SP: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/ ;
2. Clicar no link: “Notifique” > “Eventos Adversos e Queixas Técnicas de Produtos”;
30
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Página 9 de 9
3. Clicar no link: “Notificação On line”.
4. Preencher notificação com os dados e relatos do paciente, buscando inserir o maior número de informações
solicitadas e detalhar o máximo possível o evento adverso.
Esta Nota Técnica entra em vigor na data de sua publicação, estando disponível no Portal da SES/SP.
Para acessá-la:
- Acessar o Portal da SES/SP: www.saude.sp.gov.br;
- Clicar no link: “Medicamentos”;
- Clicar no link: “Notas Técnicas da Assistência Farmacêutica”.
Adriane Lopes Medeiros
Farmacêutica Coordenadoria de Assistência Farmacêutica
Karina de Oliveira Fatel Martins
Diretor Técnico de Saúde III - Substituto Coordenadoria de Assistência Farmacêutica
De acordo,
Victor Hugo Costa Travassos da Rosa
Coordenador de Saúde Coordenadoria de Assistência Farmacêutica
Victor Hugo Costa Travassos da RosaCoordenador de Saúde
Karina de Oliveira Fatel Martins
31
Declaro para fins de subsidiar o fornecimento de insulina análoga de ação rápida
que o paciente____________________________________________________________
apresenta diagnóstico de Diabetes Melittus tipo 1, caracterizado pelos dados clínicos e
laboratoriais abaixo.
Quadro clínico no momento do diagnóstico de DM
Polidsia ( ) sim ( ) não
Poliúria ( ) sim ( ) não
Polifagia ( ) sim ( ) não
Emagrecimento ( ) sim ( ) não quantos kg:________
Episódio de cetoacidose diabética: ( )sim ( )não número de episódios_______
Glicemia de jejum:……………….Glicemia aleatória:…………………
Hemoglobina Glicada:…………/……………
Tempo de diagnóstico do DM:
Apresentando os seguintes CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Uso prévio de insulina regular por pelo menos 3 meses: ( ) sim ( )não
Acompanhamento regular (mínimo duas vezes ao ano) com endocrinologista sempre que
possível; na ausência de endocrinologista, ter acompanhamento regular com médico
clínico com experiência no tratamento de DM 1: ( ) sim ( )não
Realização de automonitorização da glicemia capilar (AMG) no mínimo três vezes ao dia:
( ) sim ( ) não
Uma hipoglicemia grave (definida pela necessidade de auxílio de um terceiro para sua
resolução): glicemia =.................mg/dl
Hipoglicemias não graves repetidas
Glicemias observadas: .............../................/....................
Presença de sintomas: ( ) sim ( ) não
Hipoglicemias noturnas repetidas ( ) sim ( ) não
Quantas vezes por semana:.......................
Local:______________________________________________________________
Data:____/____/_______
Assinatura e carimbo do médico:
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICACOMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
FORMULÁRIO MÉDICO PARA FORMULÁRIO MÉDICO PARA FORNECIMENTOFORNECIMENTO DE INSULINA DE INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDAANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA
32
COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
Insulina Análoga de Ação Rápida – Diabetes Mellitus Tipo I (Atualizado em 24/01/2019)
Observações: Conservar em temperatura de 2ºC a 8ºC;
Disponível para crianças a partir de 2 anos;
Insulina análoga de ação rápida: Nome comercial Novorapid Flexpen 100 U/mL – insulina asparte, graduado
de 1 em 1 unidade UI, fabricante Novo Nordisk Produção Farmacêutica do Brasil Ltda., conforme contrato nº
185/2018 firmado pelo Ministério da Saúde.
Agulhas para caneta aplicadora: Nome comercial BD Ultra-fine – aço inoxidável, cerca de 32G x 4mm, conector
Luer Lock ou Slip, protetor c/ lacre, descartável, estéril.
Outras informações: Nota Técnica CAF nº 01, de 24 de Janeiro de 2019.
Grupo de financiamento: 1A
Dosagem / Apresentação: 100 U/mL (sistema de aplicação preenchido com 3 mL de solução injetável)
Quantidade máxima mensal: - Para dispensação: Insulina análoga de ação rápida: 0,05 UI/kg/dia no desjejum e 0,1 UI/kg/dia no almoço e no jantar
Agulhas para caneta aplicadora: 31
- Para faturamento (SIGTAP): Insulina análoga de ação rápida: 5 sistemas de aplicação preenchidos com 3 mL de solução injetável cada
Diabetes Mellitus Tipo I Portaria Conjunta nº 8, de 15 de março de 2018 (Protocolo na íntegra)
CIDs contemplados: E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9
Informações gerais
INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA
33
COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
Insulina Análoga de Ação Rápida – Diabetes Mellitus Tipo I (Atualizado em 24/01/2019)
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico endocrinologista
responsável pelo atendimento ao paciente.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
endocrinologista responsável pelo atendimento ao paciente.
3. Cópia de documentos pessoais do paciente
Documento de identidade;
Comprovante de residência com CEP;
Cartão Nacional de Saúde (CNS).
4. Cópia dos exames:
Relatório médico específico para Diabete Mellitus Tipo I – modelo padrão SES/SP.
5. ATENÇÃO: Não é necessário apresentar Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico assistente do
paciente, não sendo obrigatório ser médico endocrinologista (trimestralmente).
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
assistente do paciente, não sendo obrigatório ser médico endocrinologista (trimestralmente).
3. Cópia dos exames:
Mensalmente:
Diário de Automonitorização Glicêmica – AMG (Sugestão de Modelo)
Semestralmente:
Dosagem de HbA1C
Renovação da Continuidade
1ª Solicitação
Documentos necessários para solicitação do medicamento
34
COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
Insulina Análoga de Ação Rápida – Diabetes Mellitus Tipo I (Atualizado em 24/01/2019)
A critério do médico prescritor: Exame de fundo de olho;
Exame de albuminúria;
Dosagem de creatina em amostra de urina;
Dosagem de creatina sérica.
De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a um dos locais de dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica do Estado de São Paulo para entrega dos documentos e dispensação do medicamento. Caso não possa comparecer pessoalmente, o paciente poderá designar representantes para a retirada do medicamento na unidade responsável. Para o cadastro de representantes, serão exigidos os seguintes documentos:
I – Declaração autorizadora; II – Cópia de documentos pessoais do representante: documento de identidade e comprovante de endereço com CEP; II – Número de telefone do representante.
35
EL
EN
CO
DE
RE
FER
ÊN
CIA
NA
CIO
NA
L D
O C
OM
PON
EN
TE
EST
RA
TÉ
GIC
O D
A A
SSIS
TÊ
NC
IA F
AR
MA
CÊ
UT
ICA
A
quis
ição
cen
traliz
ada,
con
form
e R
elaç
ão N
acio
nal d
e M
edic
amen
tos E
ssen
ciai
s - R
ENA
ME
2017
e d
iretri
zes e
spec
ífica
s par
a as
doe
nças
e a
grav
os q
ue
faze
m p
arte
do
esco
po d
os P
rogr
amas
est
raté
gico
s do
Min
isté
rio d
a Sa
úde
ou F
orm
ulár
io T
erap
êutic
o N
acio
nal.
Feve
reiro
/201
8
36
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssist
ênci
a Fa
rmac
êutic
a P
ág
ina
| 1
2018
SUM
ÁR
IO
AL
IME
NT
AÇ
ÃO
E N
UT
RIÇ
ÃO
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 2
B
RU
CE
LO
SE ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 2
CO
AG
UL
OPA
TIA
S ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 2
C
ÓL
ER
A ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 3
C
OQ
UE
LU
CH
E....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 3
D
EN
GU
E ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 4
D
OE
NÇ
A D
E C
HA
GA
S ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 4
DO
EN
ÇA
DO
EN
XE
RT
O C
ON
TR
A H
OSP
ED
EIR
O ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 4
E
SQU
IST
OSS
OM
OSE
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 4
FEB
RE
MA
CU
LO
SA B
RA
SILE
IRA
E O
UT
RA
S R
IQU
ET
SIO
SES
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
4 FI
LA
RIO
SE ..
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
4 G
EO
-HEL
MIT
ÍASE
S ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
. 4
HA
NSE
NÍA
SE ..
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 5
HIV
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..... 5
IN
FLU
EN
ZA ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 6
IN
TO
XIC
AÇ
ÃO
AG
UD
A P
OR
CIA
NE
TO
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
7 IM
UN
IZA
ÇÕ
ES*
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
7 L
EIS
HM
AN
IOSE
S ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
9 L
UPU
S E
RIT
EM
AT
OSO
SIS
TÊ
MIC
O ..
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 9
MA
LÁ
RIA
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..... 9
M
EN
ING
ITE
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
. 9
MIC
OSE
S SI
STÊ
MIC
AS .
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 10
RA
IVA
HU
MA
NA
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 10
SÍFI
LIS
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 10
TA
BA
GIS
MO
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.... 1
0 T
OX
OPL
ASM
OSE
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
. 10
TR
AC
OM
A ..
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..... 1
0 T
UB
ER
CU
LO
SE ..
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 11
VÍR
US
SIN
CIC
IAL
RE
SPIR
AT
ÓR
IO ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.. 11
37
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssist
ênci
a Fa
rmac
êutic
a P
ág
ina
| 2
2018
AL
IME
NT
AÇ
ÃO
E N
UT
RIÇ
ÃO
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
Mic
ronu
trie
ntes
Cad
a sa
chê
de 1
g co
ntém
: vita
min
a A
400
mcg
, vita
min
a D
5m
cg,
vita
min
a E
5mg,
vita
min
a C
30m
g, v
itam
ina
B1
0,5m
g, v
itam
ina
B2
0,5m
g, v
itam
ina
B6
0,5m
g, v
itam
ina
PP 6
mg,
vita
min
a B
9 15
0mcg
, vita
min
a B
12 0
,9m
cg, f
erro
10m
g, z
inco
4,1
mg,
cob
re
560m
cg, s
elên
io 1
7mcg
, iod
o 90
mcg
Pó
Palm
itato
de
retin
ol
100.
000
UI
Cáp
sula
mol
e 20
0.00
0 U
I C
ápsu
la m
ole
B
RU
CE
LO
SE
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Dox
icic
lina
100m
g C
ompr
imid
o
Rifa
mpi
cina
20
mg/
mL
(2%
) Su
spen
são
oral
30
0 m
g C
ápsu
la
Sulfa
to d
e es
trep
tom
icin
a 1g
Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
C
OA
GU
LO
PAT
IAS
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Ace
tato
de
desm
opre
ssin
a 4
mcg
/mL
Solu
ção
inje
táve
l 15
mcg
/mL
Solu
ção
inje
táve
l
Áci
do tr
anex
âmic
o 25
0 m
g C
ompr
imid
o 50
0 m
g C
ompr
imid
o C
ompl
exo
prot
rom
bíni
co h
uman
o (f
ator
es d
e co
agul
ação
II,
VII
, IX
, X e
m c
ombi
naçã
o)
500
UI a
600
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l
Com
plex
o pr
otro
mbí
nico
par
cial
men
te a
tivad
o (fa
tore
s de
coag
ulaç
ão II
, VII
a, IX
, X e
m c
ombi
naçã
o)
500
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 1.
000
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 2.
500U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Fato
r V
III d
e co
agul
ação
25
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
500
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 1.
000
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l
Fato
r IX
de
coag
ulaç
ão
200
a 25
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
500
a 60
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Fato
r X
III d
e co
agul
ação
25
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Sum
ário
38
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
3
2018
CO
AG
UL
OPA
TIA
S (c
ontin
uaçã
o)
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Fato
r V
II a
tivad
o re
com
bina
nte
(alfa
epta
cogu
e at
ivad
o)
1 m
g (5
0.00
0 U
I)
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 2
mg
(100
.000
UI)
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 5
mg
(250
.000
UI)
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l Fa
tor
VII
I par
a do
ença
de
von
Will
ebra
nd
450
a 50
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Fato
r V
III r
ecom
bina
nte
(alfa
octo
cogu
e)
250
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 50
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
1.00
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Fato
r V
III a
ssoc
iado
a fa
tor
de v
on W
illeb
rand
par
a im
unot
oler
ânci
a
250
UI
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l 50
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
1.00
0 U
I Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Feno
xim
etilp
enic
ilina
pot
ássi
ca
80.0
00 U
I/mL
Pó p
ara
solu
ção
oral
Fi
brin
ogên
io
1 g
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l Se
lant
e de
fibr
ina
- C
ápsu
la m
ole
C
ÓL
ER
A
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Azi
trom
icin
a 50
0 m
g C
ompr
imid
o
Est
olat
o de
eri
trom
icin
a 50
0 m
g C
ompr
imid
o 50
mg/
mL
Susp
ensã
o or
al
Dox
icic
lina
100
mg
Com
prim
ido
Hip
oclo
rito
de
sódi
o 25
mg/
mL
(2,5
%)
Solu
ção
Sais
par
a re
idra
taçã
o or
al
Clo
reto
de
sódi
o, g
licos
e an
idra
, clo
reto
de
potá
ssio
, citr
ato
de
sódi
o di
hidr
atad
o Pó
par
a so
luçã
o or
al
Solu
ção
ring
er +
lact
ato
Lact
ato
de só
dio
(3m
g/m
l) +
clor
eto
de só
dio
(6m
g/m
l) +
clor
eto
de p
otás
sio (0
,3m
g/m
l) +
clor
eto
de c
álci
o (0
,2m
g/m
l) So
luçã
o in
jetá
vel
C
OQ
UE
LU
CH
E
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Azi
trom
icin
a 40
mg/
mL
Pó p
ara
susp
ensã
o or
al
250
mg
Com
prim
ido
500
mg
Com
prim
ido
Sum
ário
39
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
4
2018
DE
NG
UE
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
C
lore
to d
e só
dio
0,9%
(0,1
54 m
Eq/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Para
ceta
mol
20
0 m
g/m
L So
luçã
o or
al
500
mg
Com
prim
ido
Sais
par
a re
idra
taçã
o or
al
Clo
reto
de
sódi
o, g
licos
e an
idra
, clo
reto
de
potá
ssio
, citr
ato
de
sódi
o di
hidr
atad
o Pó
par
a so
luçã
o or
al
Solu
ção
ring
er +
lact
ato
Lact
ato
de só
dio
3 m
g/m
L +
clor
eto
de só
dio
6 m
g/m
L +
clor
eto
de p
otás
sio
0,3
mg/
mL
+ cl
oret
o de
cál
cio
0,2
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l
D
OE
NÇ
A D
E C
HA
GA
S D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
Ben
znid
azol
12
,5 m
g C
ompr
imid
o 10
0 m
g C
ompr
imid
o
DO
EN
ÇA
DO
EN
XE
RT
O C
ON
TR
A H
OSP
ED
EIR
O
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Tal
idom
ida
100
mg
Com
prim
ido
E
SQU
IST
OSS
OM
OSE
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
O
xam
niqu
ina
50 m
g/m
L Su
spen
são
oral
Pr
aziq
uant
el
600
mg
Com
prim
ido
FE
BR
E M
AC
UL
OSA
BR
ASI
LE
IRA
E O
UT
RA
S R
IQU
ET
SIO
SES
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Clo
ranf
enic
ol
25 m
g/m
L Su
spen
são
oral
D
oxic
iclin
a 10
0mg
Solu
ção
inje
táve
l
FIL
AR
IOSE
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
C
itrat
o de
die
tilca
rbam
azin
a 50
mg
Com
prim
ido
GE
O-H
EL
MIT
ÍASE
S D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
A
lben
dazo
l 40
0mg
Com
prim
ido
mas
tigáv
el
Sum
ário
40
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssist
ênci
a Fa
rmac
êutic
a P
ág
ina
| 5
2018
HA
NSE
NÍA
SE
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Clo
fazi
min
a 10
0 m
g C
ápsu
la
50 m
g C
ápsu
la
Clo
ridr
ato
de m
inoc
iclin
a 10
0 m
g C
ompr
imid
o
Dap
sona
* 50
mg
Com
prim
ido
100
mg
Com
prim
ido
Oflo
xaci
no
400
mg
Com
prim
ido
Pent
oxifi
lina
400
mg
Com
prim
ido
Pred
niso
na
5 m
g C
ompr
imid
o 20
mg
Com
prim
ido
Rifa
mpi
cina
20
mg/
mL
(2%
) Su
spen
são
oral
15
0 m
g *
Cáp
sula
30
0 m
g C
ápsu
la
Tal
idom
ida
100
mg
Com
prim
ido
* D
ispo
níve
l ape
nas e
m b
líste
r com
out
ros m
edic
amen
tos p
ara
os e
sque
mas
de
trat
amen
to d
a ha
nsen
íase
(pau
ciba
cila
r e m
ultib
acila
r).
HIV
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
Dar
unav
ir
75 m
g C
ompr
imid
o 15
0 m
g C
ompr
imid
o 30
0 m
g C
ompr
imid
o 60
0 m
g C
ompr
imid
o
Did
anos
ina
4 g
Pó p
ara
solu
ção
oral
(pre
para
ção
exte
mpo
râne
a)
Dol
uteg
ravi
r só
dico
50
mg
Com
prim
ido
Efa
vire
nz
200
mg
Cáp
sula
60
0 m
g C
ompr
imid
o 30
mg/
ml
Solu
ção
oral
E
nfuv
irtid
a 10
8 m
g (9
0 m
g/m
L ap
ós re
cons
titui
ção)
Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Est
avud
ina
1 m
g/m
L So
luçã
o or
al
Etr
avir
ina
100
mg
Com
prim
ido
Fosa
mpr
enav
ir
50 m
g/m
L Su
spen
são
oral
Fu
mar
ato
de te
nofo
vir
deso
prox
ila
300
mg
Com
prim
ido
Fum
arat
o de
teno
fovi
r de
sopr
oxila
+
lam
ivud
ina
300
mg
+ 30
0 m
g C
ompr
imid
o
S
umár
io
41
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssist
ênci
a Fa
rmac
êutic
a P
ág
ina
| 6
2018
HIV
(con
tinua
ção)
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
Fu
mar
ato
de te
nofo
vir
deso
prox
ila +
la
miv
udin
a +
efav
iren
z 30
0 m
g +
300
mg
+ 60
0 m
g C
ompr
imid
o
Lam
ivud
ina
10 m
g/m
L So
luçã
o or
al
150
mg
Com
prim
ido
Lop
inav
ir +
rito
navi
r 10
0 m
g +
25 m
g C
ompr
imid
o 20
0 m
g +
50 m
g C
ompr
imid
o 80
mg/
mL
+ 20
mg/
mL
Solu
ção
oral
M
arav
iroq
ue
150
mg
Com
prim
ido
Nev
irap
ina
10 m
g/m
L Su
spen
são
oral
20
0 m
g C
ompr
imid
o
Ral
tegr
avir
pot
ássi
co
100
mg
Com
prim
ido
mas
tigáv
el
400
mg
Com
prim
ido
Rito
navi
r 80
mg/
mL
Solu
ção
oral
10
0 m
g C
ompr
imid
o Sa
quin
avir
20
0 m
g C
ápsu
la m
ole
Sulfa
to d
e ab
acav
ir
20 m
g/m
L So
luçã
o or
al
300
mg
Com
prim
ido
Sulfa
to d
e at
azan
avir
20
0 m
g C
ápsu
la
300
mg
Cáp
sula
T
alid
omid
a 10
0 m
g C
ompr
imid
o
Tip
rana
vir
100
mg/
mL
Solu
ção
oral
25
0 m
g C
ápsu
la m
ole
Zido
vudi
na
10 m
g/m
L So
luçã
o or
al
10 m
g/m
L So
luçã
o in
jetá
vel
100
mg
Cáp
sula
Zi
dovu
dina
+ la
miv
udin
a 30
0 m
g +
150
mg
Com
prim
ido
IN
FLU
EN
ZA
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Fosf
ato
de o
selta
miv
ir
30 m
g C
ápsu
la
45 m
g C
ápsu
la
75 m
g C
ápsu
la
Zana
miv
ir
5 m
g Pó
par
a in
alaç
ão o
ral
Sum
ário
42
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
7
2018
INT
OX
ICA
ÇÃ
O A
GU
DA
PO
R C
IAN
ET
O
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Clo
ridr
ato
de h
idro
xoco
bala
min
a 5
g Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
IM
UN
IZA
ÇÕ
ES*
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
Im
unog
lobu
lina
hum
ana
anti-
hepa
tite
B
180
- 200
UI/m
L So
luçã
o in
jetá
vel
Imun
oglo
bulin
a hu
man
a an
tirrá
bica
15
0 U
I/mL
Solu
ção
inje
táve
l Im
unog
lobu
lina
antit
etân
ica
250
UI/m
L So
luçã
o in
jetá
vel
Imun
oglo
bulin
a hu
man
a an
tivar
icel
a zo
ster
12
5 U
I / 2
,5 m
L So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
iara
cníd
ico
(Lox
osce
les,
Phon
eutri
a e
Tity
us)
Cad
a m
L co
ntém
imun
oglo
bulin
as q
ue n
eutra
lizam
, no
mín
imo,
1,5
dos
e m
ínim
a m
orta
l (D
MM
) de
vene
no d
e Ti
tyus
serr
ulat
us (1
,5 D
MM
/mL)
, 1,5
D
MM
de
vene
no d
e Ph
oneu
tria
nig
rive
nter
(1,5
DM
M/m
L) e
15
dose
mín
ima
necr
osan
te (D
MN
) de
vene
no d
e Lo
xosc
eles
gaú
cho
(15
DM
N/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
ibot
rópi
co (p
enta
vale
nte)
C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
(IgG
) que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 5
mg
de v
enen
o de
Bot
hrop
s jar
arac
a (5
mg/
mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
ibot
rópi
co (p
enta
vale
nte)
e
antic
rotá
lico
Cad
a m
L co
ntém
imun
oglo
bulin
as q
ue n
eutra
lizam
, no
mín
imo,
5 m
g de
ve
neno
de
Both
rops
jara
raca
e a
1,5
mg
de v
enen
o de
Cro
talu
s dur
issu
s te
rrifc
us (5
mg/
mL
e 1,
5 m
g/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
ibot
rópi
co (p
enta
vale
nte)
e
antil
aqué
tico
Cad
a m
L co
ntém
imun
oglo
bulin
as q
ue n
eutra
lizam
, no
mín
imo,
5 m
g de
ve
neno
de
Both
rops
jara
raca
e 3
mg
de v
enen
o de
Lac
hesi
s mut
a (5
mg/
mL
e 3
mg/
mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
ibot
ulín
ico
AB
(biv
alen
te)
Cad
a m
L co
ntém
imun
oglo
bulin
as q
ue n
eutra
lizam
, no
mín
imo,
375
UI d
e to
xina
bot
ulín
ica
tipo
A e
275
UI d
e to
xina
bot
ulín
ica
tipo
B (3
75 U
I/mL
e 27
5 U
I/mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
icro
tálic
o C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 1
,5 m
g de
ve
neno
Cro
talu
s dur
issu
s ter
rifc
us (1
,5 m
g/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
idift
éric
o C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 1
.000
UI d
e to
xina
dift
éric
a (1
.000
UI/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
iela
pídi
co (b
ival
ente
) C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 1
,5 m
g de
ve
neno
de
Mic
ruru
s fro
ntal
is (1
,5 m
g/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
iesc
orpi
ônic
o C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o 1,
5 D
MM
(d
ose
mín
ima
mor
tal)
de v
enen
o de
Tity
us se
rrul
atus
(1,5
DM
M/m
L)
Solu
ção
inje
táve
l
Soro
ant
ilonô
mic
o C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 0
,35
mg
de
vene
no d
e Lo
nom
ia o
bliq
ua (0
,35
mg/
mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
iloxo
scél
ico
(triv
alen
te)
Cad
a m
L co
ntém
imun
oglo
bulin
as q
ue n
eutra
lizam
, no
mín
imo,
15
dose
m
ínim
a ne
cros
ante
(DM
N) d
e ve
neno
de
aran
has d
as e
spéc
ies
Loxo
scel
es
laet
a, L
oxos
cele
s gau
choe
Lox
osce
les i
nter
med
ia (1
5 D
MN
/mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
irrá
bico
C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 2
00 U
I de
víru
s da
raiv
a (2
00 U
I/mL)
So
luçã
o in
jetá
vel
Soro
ant
itetâ
nico
C
ada
mL
cont
ém im
unog
lobu
linas
que
neu
traliz
am, n
o m
ínim
o, 1
.000
UI d
e to
xina
tetâ
nica
So
luçã
o in
jetá
vel
S
umár
io
43
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
8
2018
IMU
NIZ
AÇ
ÕE
S (c
ontin
uaçã
o)*
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Vac
ina
adso
rvid
a di
fter
ia e
téta
no a
dulto
-
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
ina
adso
rvid
a di
fter
ia e
téta
no in
fant
il -
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
ina
adso
rvid
a di
fter
ia, t
étan
o e
pert
ussi
s -
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
inaa
dsor
vida
dift
eria
, tét
ano
e pe
rtus
sis
(ace
lula
r) a
dulto
-
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
ina
adso
rvid
a di
fter
ia, t
étan
o e
pert
ussi
s (a
celu
lar)
infa
ntil
- Su
spen
são
inje
táve
l
Vac
ina
adso
rvid
a di
fter
ia, t
étan
o, p
ertu
ssis
, he
patit
e B
(rec
ombi
nant
e) e
Hae
mop
hilu
s in
fluen
zae
B (c
onju
gada
) -
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
ina
adso
rvid
a he
patit
e A
(ina
tivad
a)
adul
to
- Su
spen
são
inje
táve
l
Vac
ina
adso
rvid
a he
patit
e A
(ina
tivad
a)
infa
ntil
- Su
spen
são
inje
táve
l
Vac
ina
BC
G
- Pó
par
a su
spen
são
inje
táve
l V
acin
a có
lera
(ina
tivad
a)
- Su
spen
são
oral
V
acin
a fe
bre
amar
ela
(ate
nuad
a)
- Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Vac
ina
febr
e tif
oide
(pol
issac
aríd
ica)
-
Solu
ção
inje
táve
l V
acin
a H
aem
ophi
lus i
nflu
enza
e B
(c
onju
gada
) -
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l
Vac
ina
hepa
tite
B (r
ecom
bina
nte)
-
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Vac
ina
influ
enza
triv
alen
te (f
ragm
enta
da,
inat
ivad
a)
- Su
spen
são
inje
táve
l
Vac
ina
men
ingo
cóci
ca C
(con
juga
da)
- Pó
par
a su
spen
são
inje
táve
l V
acin
a pa
pilo
mav
írus
hum
ano
6, 1
1, 1
6 e
18
(rec
ombi
nant
e)
- Su
spen
são
inje
táve
l
Vac
ina
pneu
moc
ócic
a 10
-val
ente
(con
juga
da)
- Su
spen
são
inje
táve
l V
acin
a pn
eum
ocóc
ica
23-v
alen
te
(pol
issa
carí
dica
) -
Solu
ção
inje
táve
l
Vac
ina
polio
mie
lite
1, 2
e 3
(ina
tivad
a)
- So
luçã
o in
jetá
vel
Vac
ina
polio
mie
lite
1 e
3 (a
tenu
ada)
-
Solu
ção
oral
V
acin
a ro
taví
rus h
uman
o G
1P [8
] (at
enua
da)
- Su
spen
são
oral
V
acin
a sa
ram
po, c
axum
ba, r
ubéo
la
- Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Vac
ina
sara
mpo
, cax
umba
, rub
éola
e v
aric
ela
(ate
nuad
a)
- Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Vac
ina
vari
cela
(ate
nuad
a)
- Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
* So
b ge
stão
do
PNI
S
umár
io
44
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
9
2018
L
EIS
HM
AN
IOSE
S D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
A
nfot
eric
ina
B (d
esox
icol
ato)
50
mg
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l A
nfot
eric
ina
B (l
ipos
som
al)
50 m
g Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Ant
imon
iato
de
meg
lum
ina
300
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l Is
etio
nato
de
pent
amid
ina
300
mg
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l Pe
ntox
ifilin
a 40
0 m
g C
ompr
imid
o
LU
PUS
ER
ITE
MA
TO
SO S
IST
ÊM
ICO
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
T
alid
omid
a 10
0 m
g C
ompr
imid
o
MA
LÁ
RIA
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
A
rtem
eter
80
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l A
rtem
eter
+ lu
mef
antr
ina
20 m
g +
120
mg
Com
prim
ido
Art
esun
ato
60 m
g/m
L Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
Art
esun
ato
+ cl
orid
rato
de
mef
loqu
ina
25 m
g +
55 m
g C
ompr
imid
o A
rtes
unat
o +
clor
idra
to d
e m
eflo
quin
a 10
0 m
g +
220
mg
Com
prim
ido
Clo
ridr
ato
de c
linda
mic
ina
300
mg
Cáp
sula
D
ifosf
ato
de c
loro
quin
a 15
0 m
g C
ompr
imid
o
Difo
sfat
o de
pri
maq
uina
5
mg
Com
prim
ido
15 m
g C
ompr
imid
o D
iclo
ridr
ato
de q
uini
na
150
mg
Com
prim
ido
Fosf
ato
de c
linda
mic
ina
150
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l Su
lfato
de
quin
ina
500
mg
Com
prim
ido
M
EN
ING
ITE
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Rifa
mpi
cina
20
mg/
mL
(2%
) Su
spen
são
oral
30
0 m
g C
ápsu
la
Sum
ário
45
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssis
tênc
ia F
arm
acêu
tica
Pá
gin
a |
10
2018
MIC
OSE
S SI
STÊ
MIC
AS
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Anf
oter
icin
a B
(com
plex
o lip
ídic
o)
5 m
g/m
L Su
spen
são
inje
táve
l Fl
ucon
azol
2
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l It
raco
nazo
l 10
0 m
g C
ápsu
la
R
AIV
A H
UM
AN
A
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Dic
lori
drat
o de
Sap
ropt
erin
a 10
0 m
g C
ompr
imid
o
SÍFI
LIS
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Ben
zilp
enic
ilina
ben
zatin
a 1.
200.
000
UI
Pó p
ara
susp
ensã
o in
jetá
vel
Ben
zilp
enic
ilina
ben
zatin
a 1.
200.
000
UI
Susp
ensã
o in
jetá
vel
Ben
zilp
enic
ilina
pot
ássi
ca
5.00
0.00
0 U
I Pó
par
a su
spen
são
inje
táve
l D
oxic
iclin
a 10
0 m
g C
ompr
imid
o
TA
BA
GIS
MO
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
C
lori
drat
o de
bup
ropi
ona
150
mg
Com
prim
ido
de li
bera
ção
prol
onga
da
Nic
otin
a
7 m
g A
desi
vo tr
ansd
érm
ico
14 m
g A
desi
vo tr
ansd
érm
ico
21 m
g A
desi
vo tr
ansd
érm
ico
2 m
g G
oma
de m
asca
r 2
mg
Past
ilha
T
OX
OPL
ASM
OSE
D
EN
OM
INA
ÇÃ
O G
EN
ÉR
ICA
C
ON
CE
NT
RA
ÇÃ
O
APR
ESE
NT
AÇ
ÃO
E
spir
amic
ina
500
mg
Com
prim
ido
Prim
etam
ina
25 m
g C
ompr
imid
o Su
lfadi
azin
a 50
0 m
g C
ompr
imid
o
TR
AC
OM
A
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Azi
trom
icin
a 25
0 m
g C
ompr
imid
o 40
mg/
mL
Pó p
ara
susp
ensã
o in
jetá
vel
Sum
ário
46
Com
pone
nte
Estra
tégi
co d
a A
ssist
ênci
a Fa
rmac
êutic
a P
ág
ina
| 1
1
2018
T
UB
ER
CU
LO
SE
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Áci
do p
aram
inos
salic
ílico
4
g G
ranu
lado
ora
l C
apre
omic
ina
1 g
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l C
lari
trom
icin
a 50
0 m
g C
ompr
imid
o C
lari
trom
icin
a 50
0 m
g C
ápsu
la
Clo
fazi
min
a 10
0 m
g C
ápsu
la
Clo
ridr
ato
de e
tam
buto
l 40
0 m
g C
ompr
imid
o C
lori
drat
o de
mox
iflox
acin
o 40
0 m
g C
ompr
imid
o C
lori
drat
o de
pir
idox
ina
100
mg
Com
prim
ido
Etio
nam
ida
250
mg
Com
prim
ido
Ison
iazi
da
100
mg
Com
prim
ido
Lev
oflo
xaci
no
250
mg
Com
prim
ido
500
mg
Com
prim
ido
Lin
ezol
ida
2 m
g/m
L So
luçã
o pa
ra in
fusã
o 60
0 m
g C
ompr
imid
o
Pira
zina
mid
a 30
mg/
mL
(3%
) Su
spen
são
oral
50
0 m
g C
ompr
imid
o PP
D -
Der
ivad
o Pr
otei
co P
urifi
cado
2U
T/0,
1ml
Solu
ção
inje
táve
l par
a us
o in
tradé
rmic
o R
ifabu
tina
150
mg
Cáp
sula
Rifa
mpi
cina
20
mg/
mL
(2%
) Su
spen
são
oral
30
0 m
g C
ápsu
la
Rifa
mpi
cina
+ is
onia
zida
15
0 m
g +
75 m
g C
ompr
imid
o R
ifam
pici
na +
ison
iazi
da +
pir
azin
amid
a +
clor
idra
to d
e et
ambu
tol
150
mg
+ 75
mg
+ 40
0 m
g +
275
mg
Com
prim
ido
Sulfa
to d
e am
icac
ina
250
mg/
mL
Solu
ção
inje
táve
l Su
lfato
de
estr
epto
mic
ina
1 g
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l T
eriz
idon
a 25
0 m
g C
ápsu
la
VÍR
US
SIN
CIC
IAL
RE
SPIR
AT
ÓR
IO
DE
NO
MIN
AÇ
ÃO
GE
NÉ
RIC
A
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
A
PRE
SEN
TA
ÇÃ
O
Paliv
izum
abe
50 m
g Pó
par
a so
luçã
o in
jetá
vel
100
mg
Pó p
ara
solu
ção
inje
táve
l
Sum
ário
47
ORIENTAÇÕES GERAIS
Preencher o formulário, se possível, diretamente no SICLOM. Os campos sombreados (hachurados) são de preenchimento obrigatório.
As alternativas com ícone indicam que uma única resposta é possível.As alternativas com ícone indicam que mais de uma resposta é possível (múltipla escolha).
DETALHAMENTO DOS CAMPOS
01- Número de Prontuário: Número do prontuário do usuário utilizado pelo serviço de saúde.02- CNS–Cartão Nacional de Saúde: Número a ser preenchido de acordo com o cartão nacional de saúde (cartão SUS) do(a) usuário(a).03- Identificação do usuário nos relatórios: Se a pessoa se identificar como mulher transexual, homem transexual ou travesti/mulher travesti, perguntar com qual nome de identificação prefere ser chamado(a), se pelo nome social ou pelo nome de registro civil. Sempre se referir à pessoa pelo seu nome de preferência.04- Nome Completo do Usuário - Civil: Preencher com o nome completo do(a) usuário(a), sem qualquer abreviação, exatamente como consta em um documento de identificação oficial. (Preenchimento obrigatório).05- Nome social: De acordo com o decreto 8.727/2016, é a designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida. Preencher apenas para os(as) usuários(as) que possuírem nome social que divirja do nome de registro.06- Nome Completo da Mãe: Nome Completo da Mãe sem qualquer abreviação. Na ausência da mãe, colocar o nome do pai ou responsável legal. (Preenchimento obrigatório).07- Data de Nascimento: Inserir a data de nascimento no formato dd/mm/aaaa. (Preenchimento obrigatório).08- CPF: Inserir o CPF do usuário (Preenchimento obrigatório, exceto para população indígena e pessoas em situação de rua).09- País de Nascimento: Informar o país de nascimento do Usuário SUS. (Preenchimento obrigatório).10- Nacionalidade: Informar a nacionalidade do CPF do Usuário SUS.11- Situação do Estrangeiro: Informar se o paciente estrangeiro é residente, habitante de fronteira ou não residente.12- Residência do Estrangeiro: 13- UF de Nascimento: 14- Cidade de Nascimento:
Pessoa em situação de rua: Informar se o paciente está em situação de rua ou não (Preenchimento obrigatório).16- Órgão Genital de Nascimento: Perguntar ao usuário(a) qual era o seu órgão genital no momento do nascimento. Especialmente para pessoas transexuais e travestis (Preenchimento obrigatório).17- Orientação Sexual: É por quem a pessoa se sente atraída afetiva e sexualmente, podendo ser pessoas do mesmo gênero (homossexual), de gênero diferente (heterossexual) ou por ambos os gêneros (bissexual). A resposta para esse item deve ser sempre autodeclarada, mesmo que a opinião do profissional de saúde não coincida com a declarada pelo(a) usuário(a) (Preenchimento obrigatório).
é a percepção que uma pessoa tem de si como sendo homem, mulher, mulher trans, homem trans, ou travesti/mulher travesti, independentemente de seu órgão genital de nascimento e orientação sexual. Para identidade de gênero, marque sempre como a pessoa se percebe ou se define. A resposta para esse item deve ser sempre autodeclarada, mesmo que a opinião do profissional de saúde não coincida com a declarada pelo(a) usuário(a) (Preenchimento obrigatório).19- Raça / Cor: (Preenchimento obrigatório).20- Escolaridade: (Preenchimento obrigatório).21- Permite contato: Preenchimento obrigatório
(Preenchimento obrigatório).22- Tipo de contato: 23- Endereço: E
24- Bairro: 25- CEP: 26- Cidade de Residência: 27- E-mail: 28- Telefone para contato (DDD + número): Informar o número do telefone do com DDD.29- Acompanhamento Médico: Para os Usuários SUS atendidos na rede pública, marque um “X” em Pública. Para aqueles Usuários SUS atendidos por médicos particulares, indique Privada (Preenchimento obrigatório).30- Responsável pelo Atendimento: Informar a data do atendimento com assinatura/carimbo do médico (Preenchimento obrigatório).31- Usuário SUS: Informar a data do atendimento com assinatura do Usuário SUS (Preenchimento obrigatório).
Janeiro/2018
48
01 - FORMULÁRIO DE CADASTRAMENTO DE USUÁRIO SUS – PrEP
Endereço23
Nome Completo do Usuário - Civil4
Nome completo da Mãe6
Permite contato *21
SIM NÃO
22 Tipo de contato
Telefone para Contato (DDD + Número)28
Nome Social5
1 Número de Prontuário CNS – Cartão Nacional de Saúde Identificação Preferencial do Usuário3
Nome Social Nome Civil
7 Data de Nascimento 8 CPF
10 Nacionalidade
Responsável pelo Preenchimento Usuário SUS
Data: _____/_____/_____
______________________________ (carimbo e assinatura)
Data: _____/_____/_____
______________________________ (assinatura)
26 Cidade de Residência (Cidade / UF) 27 E-mail para contato
3130
2
Acompanhamento médicoPúblico Privado
29
25 CEP
9 País de Nascimento
Situação do estrangeiro11
Residente Habitante de Fronteira Não ResidenteResidência do estrangeiro12
18
HomemIdentidade de Gênero
Travesti / Mulher TravestiMulher TransexualMulher Homem Transexual
19
Branca PretaRaça/Cor
Amarela Parda Indígena
Bairro24
Telefone E-mailDe 1 a 3 anosNenhuma/Sem Educação Formal
20 Escolaridade
De 12 e mais anosDe 8 a 11 anosDe 4 a 7 anos
Órgão Genital de Nascimento16
Vagina Pênis Vagina e PênisOrientação Sexual
BissexualHomossexual / Gay / LésbicaHeterossexual
17
13 UF de Nascimento 14 Cidade de Nascimento Pessoa em situação de rua15
Sim Não
49
ORIENTAÇÕES GERAIS
1. Preencher o formulário a caneta azul e em letra de forma legível, dentro do espaço das lacunas. Formulário de preenchimento obrigatório conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998.
2. A prescrição de medicamentos a base de substâncias anti-retrovirais (lista "C4"), só poderá ser feita por médico e será aviada ou dispensada nas farmácias do Sistema Único de Saúde , em formulário próprio estabelecido pelo Departamento de DST/AIDS, onde a receita ficará retida. Ao paciente, deverá ser entregue um receituário médico com informaçõees sobre seu tratamento.
ATENÇÃO: Cada usuário pode cadastrar-se em apenas uma unidade de saúde. Escolha a que for mais conveniente para você. “O CADASTRAMENTO EM MAIS DE UMA UNIDADE SERÁ DETECTADO PELO SISTEMA E PODERÁ RESULTAR NA INTERRUPÇÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS".
Versão Setembro – 2015
DETALHAMENTO DOS CAMPOS
01 - Nome do usuário: Nome completo do usuário SUS, sem qualquer abreviação. Caso o usuário seja recém-nascido informar o nome da mãe.02 - Número de Prontuário: Número do Prontuário do Usuário SUS.03 –Data de Nascimento da Parturiente/Mãe do RN/pessoa exposta: Informar a data de nascimento da parturiente não cadastrada, da mãe do recém nascido ou da pessoa exposta04 – Sexo de nascimento: informar o sexo ao nascimento05- Data da exposição: Informar a data que ocorreu a exposição de risco.06 – Circunstância da Exposição: Informar a circunstância da exposição se acidente ocupacional, exposição sexual consentida, planejamento reprodutivo, violência sexual, outros. E caso seja profilaxia da transmissão vertical se é para a parturiente ou para o RN da mãe infectada pelo HIV. 07- N0 de dias para dispensa: Informar o número de dias de profilaxia dispensado.08 - Categoria de Usuário: Informar se o usuário pertence a uma das populações chave. Este campo deve ser preenchido conforme a autodeclaração do usuário.09- Esquema Preferencial para PEP: TENOFOVIR/LAMIVUDINA (TDF/3TC)300/300mg + ATAZANAVIR300mg + ritonavir100mg,, 1 comprimido de cada ao dia. Ao escolher esse esquema, basta assinalar um “x”e o campo 11 não precisa ser preenchido.10- Esquemas Alternativos de PEP: Apenas em caso de contraindicação ao esquema preferencial, basta assinalar um “x”e o campo 11 não precisa ser preenchido. Nos quadros abaixo os ARV indicados em caso de necessidade de substituição.
11- Medicamentos ARV: Lista dos medicamentos oferecida pelo SUS para a dispensação de ARV. O médico deverá informar a quantidade prescrita por dia ao usuário. Caso seja necessário esquema ARV para PEP por contraindicação dos esquemas preferenciais, como exposição a pacientes multiexeprimentados em TARV. Ressalta-se que toda liberação de ARV de terceira linha necessita ser autorizada pelo nível local (câmara técnica) ou federal (Ministério da Saúde). 12 – Médico: Assinatura e carimbo do médico responsável pela prescrição. 13 - Farmacêutico responsável: Assinatura do farmacêutico responsável pela dispensa.14 - Dispensa: Assinatura do usuário acusando o recebimento do medicamento naquela dispensa.
Esquema preferencial para PEP Contraindicação aoTDF
ATV/r
ATV/r e LPV/r
Esquemas alternativos de PEPAZT/3TC + ATV/r
AZT/3TC + LPV/r
AZT/3TC + TDF
TDF/3TC + ATV/r
50
Formulário de preenchimento obrigatório conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998.
12 - Médico
Data _____/______/_____ CRM : _______________
(carimbo e assinatura)
14 - Recebi em _____/______/_____
(assinatura do usuário) Sete
mbr
o / 2
015
(carimbo e assinatura)
Data _____/______/_____ CRF : _______________
13 - Farmacêutico responsável
Formulário de Solicitação de Medicamentos - Profilaxia1 - Nome do usuário (No caso de Recém-Nascido informe o nome da mãe )
6 - Circunstância de exposição
Planejamento Reprodutivo
Outros
7 - Nº de dias para dispensa
Transmissão Vertical:
2 - Nº de Prontuário 3 - Data de Nascimento da Parturiente/Mãe do RN/Pessoa Exposta 4 - Sexo 5 - Data da exposiçãoFeminino Masculino
Acidente OcupacionalExposição Sexual Consentida
Violência Sexual ParturienteRN de mãe infectada pelo HIV
8 - Categoria de usuário (Populações Chave)Gays e outros homens que fazem sexo com homensProfissional do SexoPessoas que usam álcool e outras drogasTransexualTravestiOutras populações
9 – Esquema preferencialpara PEP
Tenofovir / Lamivudina(TDF/3TC)300mg/300mg + Atazanavir300mg (ATV) + ritonavir100mg (r)
(1 comp. Coformulado/dia) (1 comp./dia) (1 comp./dia)
Zidovudina / Lamivudina(AZT/3TC)300mg/150mg + Atazanavir (ATV/r) + ritonavir100mg (r)(2 comp./dia) (1 comp./dia) (1 comp./dia)
Tenofovir / Lamivudina(TDF/3TC)300mg/300mg + Lopinavir/r (LPV/r)200mg+50mg
(1 comp./dia) (4 comp./dia)
Zidovudina / Lamivudina(AZT/3TC)300mg/150mg + Tenofovir300mg (2 comp./dia) (1 comp./dia)
10 – Esquemas alternativos para PEP
Inibidores da Transcriptase Reversa Não Análogos Nucleosídeos (ITRNN)
ANTIRRETROVIRAL
Enfuvirtida - T-20 frascos-amp. de 90 mg/mL/dia
Estavudina - d4T mL de sol. oral 1mg/mL/dia
Lopinavir / ritonavir - LPV/r comp. de 200mg / 50 mg/dia Comp. de 100mg / 25mg/dia mL de sol. oral 80mg/mL / 20mg/mL /dia
Maraviroque - MVQ comp. de 150mg/dia
Raltegravir - RAL comp. de 400 mg/dia
Saquinavir - SQV caps. mole de 200mg/dia
Tenofovir - TDF comp. de 300 mg/dia
Tipranavir - TPV caps. de 250mg/dia mL de sol. oral 100mg/mL/dia
Zidovudina - AZT caps. de 100mg/dia Solução injetável 10 mg/mL/dia mL de sol. oral 10mg/mL /dia
comp. de100mg/diaEtravirina - ETR
comp. de 700mg/dia mL de suspensão oral 50mg/mL/dia Fosamprenavir - FPV
Lamivudina - 3TC comp. de 150mg/dia mL de sol. oral 10mg/mL/dia
mL de suspensão oral 10mg/mL /diaNevirapina - NVP comp. de 200mg/dia
Ritonavir - RTV caps. de 100mg/dia mL de sol. oral 80mg/mL/dia comp. de 100mg/dia
Abacavir - ABC comp. de 300mg/dia mL de sol. oral 20mg/mL /dia
Atazanavir - ATV caps. de 200mg/dia caps. de 300 mg /dia
Didanosina - ddI caps. de 250mg/dia caps. de 400mg /dia mL de sol. oral de 10mg/mL/dia
Efavirenz - EFZ comp. de 600 mg/dia caps. de 200 mg /dia mL de sol. oral 30 mg/mL /dia
ARV de Terceira Linha
Darunavir - DRV comp. de 300mg/dia comp. de 150mg /dia comp. de 75mg /dia comp. de 600mg /dia
Darunavir - DRV comp. de 300mg/dia comp. de 150mg /dia comp. de 75mg /dia comp. de 600mg /dia
Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos/Nucleotídeos (ITRN/ITRNt)11 – Medicamentos ARV (Preencher no quadrículo a QUANTIDADE de comp/caps/mL que deve ser usada diariamente)
Inibidores de Protease (IP)
Zidovudina / Lamivudina
Tenofovir / Lamivudina comp. de 300mg / 300mg/dia
comp. de 300mg / 150mg/dia
51
Fevereiro de 2017 ORIENTAÇÕES GERAIS
1. Preencher o formulário a caneta azul e em letra legível, dentro do espaço das lacunas. 2. ATENÇÃO: Cada usuário pode cadastrar-se em apenas uma Unidade Dispensadora de Medicamento (UDM) que for mais
conveniente. “O CADASTRAMENTO EM MAIS DE UMA UNIDADE SERÁ DETECTADO PELO SISTEMA E PODERÁ RESULTAR NO BLOQUEIO DA
DISPENSAÇÃO". INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO
01 - Nome do usuário: Nome civil ou social completo do usuário SUS, sem qualquer abreviação. 02 - Categoria de Usuário: HIV/AIDS ADULTO (≥ 13 ANOS), CRIANÇA (< 13 ANOS) E GESTANTE HIV+ (MULHERES GRÁVIDAS NO MOMENTO DA
DISPENSAÇÃO). 03 - Este formulário tem validade de: Validade do formulário para 30, 60, 90, 120, 150 ou 180 dias com retirada de no máximo de 90 dias, conforme disponibilidade de estoque da UDM. O médico definirá por quantos dias o formulário terá validade e a UDM avaliará a possibilidade para dispensação para períodos maiores que 30 dias e até 90 dias. 04 - CPF: Informar CPF do usuário SUS (somente números). 05 - Último exame de carga viral: Informar o valor do último exame de carga viral, a data de realização e o local onde foi realizado, se na rede pública ou privada. Este campo é de preenchimento obrigatório para a dispensação de ARV desde novembro de 2015. 06 - Número de Prontuário: Número do Prontuário do Usuário SUS. 07 - Manter esquema ARV anterior: Caso seja marcada a opção sim, os campos de 8 ao 14 não precisarão ser preenchidos. 08 - Contraindicação do esquema de 1ª linha para início de terapia, justificativa: Para esquemas iniciais diferentes do preconizado, o médico deverá justifica-los. Os ARV indicados em caso de necessidade de substituição são:
Preferencial - Adultos TDF / 3TC + DTG Esquema para início de tratamento a partir de 2017 TDF / 3TC / EFZ Esquema para início de tratamento nas seguintes situações:
- Coinfecção TB-HIV sem critério de gravidade (conforme critérios elencados abaixo) - Gestantes
TDF / 3TC + RAL Esquema para tratamento na coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo: CD4 < 100 céls/mm³ Presença de outra infecção oportunista Necessidade de internação hospitalar/Doença grave TB disseminada
Alternativo - Adultos TDF / 3TC / EFZ Esquema alternativo para início de tratamento em caso de intolerância ou contraindicação ao DTG TDF / 3TC + RAL Esquema alternativo de tratamento em caso de intolerância ao EFZ, nas seguintes situações:
- Coinfecção TB-HIV - Gestantes Concluída a situação (tratamento completo de TB ou parto), poderá ser feita mudança para TDF/3TC + DTG
ABC + 3TC + DTG Esquema para início de tratamento em caso de contraindicação ao TDF em PVHA com resultado negativo ao exame de hipersensibilidade ao ABC (HLA-B*5701).
Observações: O AZT permanece como alternativa em casos de intolerância ao TDF e ABC.
Preferencial - Crianças Esquema Preferencial de 1ª linha (< 35Kg)
AZT + 3TC + ITRNN NVP: crianças < 3 anos EFZ: crianças ≥ 3 anos
09 - Contraindicação de dose fixa combinada (DFC) “TDF + 3TC” ou “TDF +3TC +EFZ” por necessidade de ajuste de dose do TDF devido à alteração na função renal? Em casos de contraindicação para o uso de DFC, deve-se informar o valor da taxa de filtração glomerular e a data de sua mensuração. 10 - Início de tratamento? Corresponde ao Usuário Adulto com HIV/Aids, criança com HIV/Aids e Gestantes HIV+ que iniciarão tratamento ARV no referido mês. Se SIM, informar também se o usuário é coinfectado em tratamento de tuberculose. 11 - Motivo para mudança no tratamento antirretroviral: Toda mudança de tratamento deverá ser justificada por: Falha terapêutica, Falta de Medicamento, Coinfecção com tuberculose, Gestação, Reação(ões) adversa(s) a(os) ARV (informar sigla do ARV) ou Outro (especificar o motivo). 12 - ARV de Uso Restrito: Toda liberação de ARV de 3ª linha necessita de autorização do nível local (câmara técnica) ou federal (MS). 13 - Situação Especial: Situação em que o paciente está em protocolo de pesquisa clínica, utilizando parte do esquema ARV na rede pública. 14 - Medicamentos ARV: Lista dos antirretrovirais oferecidos pelo SUS. O médico deverá assinalar um “x” caso no esquema preferencial, em caso de início de tratamento. Para os demais ARVs, informar a quantidade prescrita por dia ao usuário. Caso o esquema se mantenha o mesmo da prescrição anterior, basta preencher até o campo 6. 15 - Médico: Assinatura e carimbo do médico responsável pela prescrição. 16 - Recibo: Assinatura do farmacêutico responsável pela dispensação e assinatura do usuário acusando o recebimento do medicamento naquela dispensação. Informar o número de dias da dispensação atual para realizar o cálculo do saldo de dias para a próxima retirada de medicamento.
52
Formulário de Solicitação de Medicamentos - Tratamento
1 - Nome do usuário (se Recém-Nascido colocar o nome do RN. Caso não tenha registro, informe o nome da mãe) 2 - Categoria do Usuário
HIV/AIDS - Adulto HIV/AIDS - Criança Gestante HIV+
3 - Este formulário tem a validade de: 30 dias 60 dias 90 dias 120 dias 150 dias 180 dias 4 - CPF
5 - Último Exame de Carga Viral em cópias/ml Realizado na: Rede pública 6 - Nº do Prontuário 7 - Manter esquema ARV anterior: ( ) Sim ( ) Não < 50 50 – 1000 > 1000 - Data do Exame ___/___/___ Rede privada
8 - Contraindicação do esquema de 1ª linha, justificativa:
9 - Contraindicação de dose fixa combinada 2 em 1 e 3 em 1 por necessidade de ajuste de dose do TDF devido à alteração na função renal? Sim Não Contraindicação ao ATZ? Nefropatia Interação Medicamentosa
Última Taxa de Filtração Glomerular (TFG) ____mL/min, na data __/___/___ 10 - Início de Tratamento? Não sim Se SIM, é um usuário coinfectado com tuberculose? Não Sim 11 - Motivo para mudança no tratamento antirretroviral (TARV) Falha terapêutica Coinfecção com tuberculose Outro – especificar: Falta de medicamento Resistência ao Raltegravir Reação(ões) adversa(s) a(os) ARV: ______________________ Gestação sigla(s) do(s) ARV_____________________
12 – ARV de Uso Restrito Autorizado por câmara técnica Autorizado pelo MS
13 - Situação Especial Paciente em Protocolo de Pesquisa - Nº Protocolo __________________
14 – Medicamentos ARV (Preencher no quadrículo a QUANTIDADE de comp/caps/mL que deve ser usada diariamente) Esquema inicial preferencial (1ª linha adulto) Tenofovir300mg (TDF) / Lamivudina300mg (3TC) “2 em 1” + Dolutegravir 50mg (DTG)
A N T I R R E T R O V I R A L DFC “3 em 1” Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz comp. de 300mg + 300mg + 600mg/dia
Inib
idor
es d
a Tra
nscr
ipta
se
Reve
rsa A
nálo
gos d
e Nu
cleos
ídeo
s/Nuc
leotíd
eos
(ITRN
/ITRN
t)
Tenofovir + Lamivudina comp. de 300mg + 300mg/dia
Zidovudina + Lamivudina comp. de 300mg + 150mg/dia
Abacavir - ABC comp. de 300mg/dia mL de sol. oral 20mg/mL/dia
Didanosina - ddI mL de pó p/ sol. oral 4g/dia
Estavudina - d4T mL de pó p/sol. oral 1mg/mL/dia
Lamivudina - 3TC comp. de 150mg/dia mL de sol. oral 10mg/mL/dia
Tenofovir - TDF comp. de 300mg/dia
Zidovudina - AZT caps. de 100mg/dia solução injetável 10 mg/mL/dia mL de sol. oral 10mg/mL /dia
ITRNN
Efavirenz - EFZ comp. de 600mg/dia caps. de 200mg /dia mL de sol. oral 30mg/mL /dia
Nevirapina - NVP comp. de 200mg/dia mL de susp. oral 10mg/mL/dia
Inibidores de Protease (IP)
Atazanavir - ATV caps. de 300mg/dia caps. de 200mg /dia
Darunavir - DRV comp. de 600mg/dia comp. de 150mg /dia comp. de 75mg /dia
O DRV de 600mg, como resgate após primeira falha, só poderá ser prescrito a partir de Abril/2017 Fosamprenavir - FPV mL de susp. oral 50mg/mL/dia
Lopinavir + ritonavir - LPV/r comp. de 200mg + 50mg/dia comp. de 100mg + 25mg/dia mL de sol. oral 80mg/mL + 20mg/mL /dia
Ritonavir - RTV comp. de 100mg/dia mL de sol. oral 80mg/mL/dia
Inibidores de Integrase
Dolutegravir - DTG comp. de 50mg/dia
Raltegravir - RAL comp. de 400mg/dia comp. de 100mg/dia
Medicamentos de Uso Restrito
Darunavir - DRV comp. de 600mg/dia comp. de 150mg /dia comp. de 75mg /dia
Dolutegravir - DTG comp. de 50mg/dia
Enfuvirtida - T-20 Frasco-amp. de 90mg/mL/dia frascos-amp. de 90mg/mL/dia
Etravirina - ETR comp. de 100mg/dia Maraviroque - MVQ comp. de 150mg/dia Tipranavir - TPV caps. de 250mg/dia mL de sol. oral 100mg/mL/dia
15 - Médico Data: ____/____/______ CRM: __________________ ______________________________________ (Carimbo e assinatura) 16 – Recibo (para preenchimento exclusivo da Unidade Dispensadora de Medicamento - UDM) 1ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________
(Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________ (Assinatura do usuário)
4ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________
(Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________ (Assinatura do usuário)
2ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________
(Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________ (Assinatura do usuário)
5ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________ (Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________
(Assinatura do usuário) 3ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________
(Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________ (Assinatura do usuário)
6ª dispensação Data _____/______/_____ Dispensação para ______ dias
_____________________________________________
(Assinatura do farmacêutico)
_____________________________________________ (Assinatura do usuário)
53
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO GRUPO DE FARMACOLOGIA
NORMAS GERAIS PARA SOLICITAÇÃO
Pacientes residentes no Estado de São Paulo;
Tratamento de doença crônica, em caráter ambulatorial;
Não será avaliada solicitação de fórmula de manipulação;
Não será avaliada solicitação de medicamento de associações de substâncias que são disponibilizadas
de maneira isolada pelo SUS;
Somente será avaliada solicitação de medicamento ou nutrição enteral com registro na ANVISA, com
autorização e comercialização no país;
Não será avaliada solicitação de medicamentos utilizados no tratamento das doenças relacionadas ao
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura
assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, Resolução Normativa ANS 387, de
29-10-2015.
DOCUMENTOS EXIGIDOS
PROCEDIMENTOS GERAIS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO OU NUTRIÇÃO ENTERAL POR PACIENTE DE INSTITUIÇÕES PÚBLICAS OU PRIVADAS
1. Receita médica original, em duas vias, legível e com data inferior a 30 dias.
2. Formulário para avaliação de solicitação de medicamento ou nutrição enteral completamente preenchido, legível e com as assinaturas do Paciente ou Responsável, Médico prescritor e Diretor da Instituição.
3. Cópia comum do CPF, RG, Cartão Nacional da Saúde – SUS (CNS) e Comprovante de residência com CEP. Para paciente menor de idade que não possui RG ou CPF, anexar cópia da certidão de nascimento e documentos do responsável.
4. Cópia dos exames complementares que justifiquem a necessidade do medicamento ou nutrição enteral.
5. Relatório médico justificando a necessidade do item não preconizado no SUS e Declaração de inexistência de conflito de interesses em relação à indústria farmacêutica e/ou pesquisa clínica (conforme Resolução SS nº 83/2015).
54
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Formulário para Avaliação de Solicitação de Nutrição Enteralpor Paciente de Instituição Pública ou Privada
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome completo:
Sexo: Masculino Feminino Data de Nascimento: / /
CPF: RG: CNS:
Endereço: Nº:
: Nº: Complemento:
Bairro: Município: UF: SP
CEP: - DDD: Telefone(s):
E-mail:
Possui Plano de Sáude: Não Sim Qual:
2. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA 2.1 Doença Principal: CID:
Há quanto tempo:
Outro(s) Diagnóstico(s):
2.2 Casos Oncológicos: Anexar cópia do anatomopatológico e, quando aplicável, PSA ou
imunohistoquímica.
Informar o estadiamento clínico TNM aplicável:
2.3 Informar datas e resultados dos exames complementares relevantes (anexar cópia):
2.4 Assinalar o agravo que justifica a indicação da terapia nutricional:
Afagia / Disfagia por alteração mecânica da deglutição ou trânsito digestivo
Afagia / Disfagia por doença neurológica
Gravar Imprimir
55
Transtorno de motilidade intestinal
Síndrome de má absorção
Desnutrição moderada à grave
Outro(s): 3. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso: Kg Atual Estimado Peso há 6 meses: Kg
IMC: Kg/m2 Altura: cm Atual Estimado Perda de peso nos últimos 6 meses: %
Circunferência do braço: cm Prega cutânea triciptal: mm
Possui úlcera por pressão? Sim Não Locais: Grau: Observações complementares:
3.1 Para crianças - Curvas de crescimento (especificar percentis):
P/I: E/I: P/E: 4. ADMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL
4.1 Vias de administração da alimentação:
VO (Crianças) TNE + VO TNE exclusiva TNE + NPP
4.2 Via de acesso: Por sonda: Nasogástrica Nasoduodenal Nasojejunal
Por estomia: Gastrostomia Jejunostomia
4.3 Caso não utiliza estomia para alimentação, justificar:
4.4 Nutrição enteral utilizada: Denominação Genérica / Posologia / Tempo de tratamento:
5. TIPO DE FÓRMULA SOLICITADA A- Fórmula padrão para lactentes: C- Fórmula especializada para lactentes:
Polimérica até 06 meses de idade (de partida)
Elementar Metabólica
Polimérica para maiores de 06 meses de idade (seguimento)
Semielementar
56
B- Fórmula padrão (isenta de sacarose): D- Fórmula especializada:
Normocalórica, normoproteica Elementar
Hipercalórica, hiperproteica Semielementar
6. IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO E MÉDICO SOLICITANTE
Nome da instituição de saúde:
CNES:
Endereço: Nº:
Complemento:
Bairro: Município: UF: SP
CEP: - DDD: Telefone(s):
Nome do médico solicitante:
CPF: CRM Nº: UF:
E-mail:
Data: / /
Assinatura e carimbo (Nutricionista)
Assinatura e carimbo (Médico)
Assinatura do paciente ou responsável
7. USO RESTRITO DA SES/SP
Assinatura do Diretor/Responsável da Instituição
SP
57
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
Formulário para Avaliação de Solicitação de Medicamento por Paciente de Instituições Públicas ou Privadas
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento: _______ / ______/_________
CPF: RG: CNS:
Endereço: Nº
Complemento: Bairro:
Município: UF: SP CEP:
Telefone (s): ( )
E-mail:
Possui Plano de Saúde: ( ) Não ( ) Sim. Qual: __________________________________
2. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA 2.1 Doença Principal: CID: Há quanto tempo:
Outro (s) Diagnóstico (s): CID (s):
2.2 Casos Oncológicos: Anexar cópia do anatomopatológico e, quando aplicável, PSA ou
imunohistoquímica.
Informar o estadiamento clínico TNM quando aplicável:
2.3 Informar datas e resultados dos exames complementares relevantes (anexar cópia):
3. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO 3.1 Informar os tratamentos já realizados em ordem cronológica:
58
3.2 Descrever o atual planejamento terapêutico:
3.3 Informar a meta terapêutica proposta:
3.4 Informar como se dará o acompanhamento da resposta terapêutica e a frequência de avaliação:
4. MEDICAMENTO SOLICITADO Denominação genérica / Dosagem:
Via da administração / Posologia / Duração do tratamento:
Peso: Altura:
59
5. IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO E MÉDICO SOLICITANTE Nome da instituição de saúde:
CNES:
Endereço: Nº
Complemento: Bairro:
Município: UF: SP CEP:
Telefone (s): ( )
Nome do médico:
CPF: CRM Nº: UF:
E-mail: Data: _____ / _____ / ________
Assinatura e carimbo do médico prescritor Assinatura e carimbo do Diretor/ Responsável
Assinatura do paciente ou responsável
7. USO RESTRITO DA SES/SP 7. USO RESTRITO DA SES/SP
da Instituição
60
• • • • • • • •
• • •
• •
•
61
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
62
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
63
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
64
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
65
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
66
22- Correio eletrônico do paciente
12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*
11- Anamnese*
9- CID-10*
6-Altura do paciente*
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*
20- Telefone(s) para contato do paciente
5-Peso do paciente*
4- Nome da Mãe do Paciente*
16- Data da solicitação*
2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 1-Número do CNES*
Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
1º mês 7- Medicamento(s)* 1
2
3 4
5
8- Quantidade solicitada* 2º mês 3º mês
3- Nome completo do Paciente*
10- Diagnóstico
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE
* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*
Preta Parda
Raça/Cor/Etnia informado pelo pacienteAmarela
Sem informação Indígena. Informar Etnia: _____________________________________
Branca
CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*:
17- Assinatura e carimbo do médico*
15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*
Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante CAMPOS18 -
*kg
cm
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF
NÃO
SIM. Relatar:
CNS CPF ou
14-- Nome do médico solicitante*
A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
NÃO
13- Atestado de capacidade*
Nome do responsável
SIM. SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento
67
SEC RETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Consulta por Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica
Acne Grave
Acromegalia
Anemia Aplástica Adquirida
Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias
Anemia em Pacientes com Insufi ciência Renal Crônica - Alfaepoetina
Anemia em Pacientes com Insufi ciência Renal Crônica - Reposição de Ferro
Anemia Hemolítica Autoimune
Angioedema
Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha
Artrite Psoríaca
Artrite Reativa - Doença de Reiter
Artrite Reumatoide
Asma
Comportamento Agressivo como Transtorno do Espectro do Autismo
Defi ciência de Hormônio do Crescimento - Hipopituitarismo
Dermatomiosite e Polimiosite
Diabetes insípido
Diabetes Mellitus Tipo I
Dislipidemia para prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite
Distonias e Espasmo Hemifacial
Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica
Doença de Alzheimer
Doença de Crohn
Doença de Gaucher
Doença de Paget - Osteíte deformante
Doença de Parkinson
68
Doença de Wilson
Doença Falciforme
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Dor crônica
Endometriose
Epilepsia
Esclerose Lateral Amiotrófi ca
Esclerose múltipla
Esclerose sistêmica
Espasticidade
Espondilite Ancilosante
Esquizofrenia
Fenilcetonúria
Fibrose Cística - Insufi ciência Pancreática
Fibrose Cística - Manifestações Pulmonares
Glaucoma
Hemangioma Infantil
Hepatite Autoimune
Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções
Hepatite Viral C e Coinfecções
Hiperplasia Adrenal Congênita
Hiperprolactinemia
Hipertensão Arterial Pulmonar
Hipoparatireoidismo
Ictioses Hereditárias
Imunodefi ciência primária com predominância de defeitos de anticorpos
Imunossupressão no Transplante Hepático em Adultos
Imunossupressão no Transplante Hepático em Pediatria
Imunossupressão no Transplante Renal
Insufi ciência Adrenal Primária -Doença de Addison
Insufi ciência Pancreática Exócrina
Leiomioma do útero
Lupus Eritematoso Sistêmico
Miastenia Gravis
69
Mucopolissacaridose Tipo I
Mucopolissacaridose Tipo II
Osteoporose
Profi laxia da reinfecção pelo vírus da Hepatite B pós-transplante hepático
Psoríase
Puberdade Precoce Central
Púrpura trombocitopênica idiopática
Raquitismo e Osteomalacia
Retocolite ulcerativa
Síndromes coronarianas agudas
Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome de ovários policísticos e hirsutismo/acne
Síndrome de Turner
Síndrome nefrótica primária em adultos
Síndrome nefrótica primária em crianças e adolescentes
Sobrecarga de ferro
Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I
Transtorno Esquizoafetivo
Uveítes Posteriores Não Infecciosas
WWW.SAUDE.SP.GOV.BR/SES/PERFIL/GESTOR/ASSISTENCIA-FARMACEUTICA
70
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE / COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
RELAÇÃO DAS DROGARIAS DO MUNICÍPIO DE MAIRIPORÃ
CREDENCIADAS NO PROGRAMA - FARMÁCIA POPULAR.
Drogaria Mar Ltda ME
Rua Coronel Fagundes, Nº108 - Centro
Tel: 4604-3517 / 4604-4539Drogaria Avenida Petri Ltda - EPP
Avenida Pietro Petri, Nº 767 - Terra Preta
Tel: 4486-2515Drogaria Purgatto de Terra Preta Ltda - ME
Avenida Pietro Petri, Nº745 - Terra Preta
Tel: 4486-3353
71
Atualizada em 06/03/2018
LISTA DE MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS PELO “AQUI TEM FARMÁCIA POPULAR” MEDICAMENTO INDICAÇÃO Gratuidade/Copagamento
1 ATENOLOL 25MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
2 CAPTOPRIL 25MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
3 CLORIDRATO DE PROPRANOLOL 40MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
4 HIDROCLOROTIAZIDA 25MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
5 LOSARTANA POTÁSSICA 50MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
6 MALEATO DE ENALAPRIL 10MG HIPERTENSÃO GRATUIDADE
7 GLIBENCLAMIDA 5MG DIABETES GRATUIDADE
8 CLORIDRATO DE METFORMINA 500MG DIABETES GRATUIDADE
9 CLORIDRATO DE METFORMINA 500MG – AÇÃO PROLONGADA DIABETES GRATUIDADE
10 CLORIDRATO DE METFORMINA 850MG DIABETES GRATUIDADE
11 INSULINA HUMANA 100UI/ML DIABETES GRATUIDADE
12 INSULINA HUMANA REGULAR 100UI/ML DIABETES GRATUIDADE
13 SULFATO DE SALBUTAMOL 5MG ASMA GRATUIDADE
14 SULFATO DE SALBUTAMOL 100MCG ASMA GRATUIDADE
15 DIPROPIONATO DE BECLOMETSONA 50MCG ASMA GRATUIDADE
16 DIPROPIONATO DE BECLOMETSONA 200MCG/DOSE ASMA GRATUIDADE
17 DIPROPIONATO DE BECLOMETSONA 200MCG/CÁPSULA ASMA GRATUIDADE
18 DIPROPIONATO DE BECLOMETSONA 250MCG ASMA GRATUIDADE
19 BROMETO DE IPRATRÓPIO 0,25MG/ML ASMA GRATUIDADE
20 BROMETO DE IPRATRÓPIO 0,02MG/DOSE ASMA GRATUIDADE 21 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150MG ANTICONCEPÇÃO COPAGAMENTO 22
ETINILESTRADIOL 0,03MG + LEVONORGESTREL 0,15MG ANTICONCEPÇÃO COPAGAMENTO
23 NORETISTERONA 0,35MG ANTICONCEPÇÃO
COPAGAMENTO
24 VALERATO DE ESTRADIOL 5MG + ENANTATO DE NORETISTERONA 50MG ANTICONCEPÇÃO
COPAGAMENTO
25 SINVASTATINA 10MG DISLIPIDEMIA
COPAGAMENTO
26 SINVASTATINA 20MG DISLIPIDEMIA
COPAGAMENTO
27 SINVASTATINA 40MG DISLIPIDEMIA
COPAGAMENTO
28 BUDESONIDA 32MCG RINITE
COPAGAMENTO
29 BUDESONIDA 50MCG RINITE
COPAGAMENTO
30 DIPROPIONATO DE BECLOMETSONA 50MCG RINITE COPAGAMENTO
72
Atualizada em 06/03/2018
31 CARBIDOPA 25MG + LEVODOPA 250MG
DOENÇA DE PARKINSON
COPAGAMENTO
32 CLORIDRATO DE BENSERAZIDA 25MG + LEVODOPA 100MG
DOENÇA DE PARKINSON
COPAGAMENTO
33 ALENDRONATO DE SÓDIO 70MG OSTEOPOROSE
COPAGAMENTO
34 MALEATO DE TIMOLOL 2,5MG GLAUCOMA
COPAGAMENTO
35 MALEATO DE TIMOLOL 5MG GLAUCOMA
COPAGAMENTO