remodelação cosmética com resina composta

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Remodelação do SoRRiSo com ReSina compoSta: acompanhamento de doiS anoS

272 Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.8, n.3, p. 272-283, jul./set. 2012

Albino LGB, Gonçalves B, Souza-Júnior EJ, Gradinar O.

* Cirurgião-dentista, Mestre em Dentística pela Universidade Guarulhos, Professor Assistente do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade de Guarulhos

** Cirurgiã-dentista Graduada pela Universidade Guarulhos, Profa. Assistente do Curso de Odontologia Estética Avançada do Ateliê Odontológico Dr. Luís Gustavo

*** Cirurgião-dentista, Mestre em Clínica Odontológica (Dentística) e Doutorando em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas

**** Cirurgião-dentista Graduado pela Universidade Cruzeiro do Sul, Prof. Assistente do Curso de Odontologia Estética Avançada do Ateliê Odontológico Dr. Luís Gustavo

Luís Gustavo Barrotte AlbinoAteliê Dr. Luís Gustavo

R. Santo Elias, 383, 03086-050, Tatuapé, São Paulo, [email protected]

[email protected]

Data de recebimento: 05/12/2012 Data de aprovação: 26/04/2012

Luís Gustavo Barrote Albino *Bruna Gonçalves **

Eduardo José Souza-Júnior ***Osmar Gradinar ****

Remodelação do Sorriso com Resina Composta:

Acompanhamento de Dois AnosSmile remodeling with resin composite: Two-year follow-up

RESUMOA odontologia adesiva tem evoluído bastante e, com isso,

tratamentos estéticos com resinas compostas diretas são utiliza-

dos como meio conservador de integrar e harmonizar o complexo

dental anterior. Isso se deve à melhora das propriedades dos com-

pósitos nos últimos cinco anos. No entanto, o profissional, mesmo

utilizando as novas resinas compostas, deve balancear e individu-

alizar as necessidades de cada caso clínico. Muitas vezes, tal tra-

tamento falha, por não considerar toda a composição facial, por-

tanto, antes de focalizar os dentes, é fundamental analisar a face

como moldura da beleza estrutural, os lábios e o sorriso. Assim,

o processo pela busca da beleza do conjunto deve ser sempre

objetivado. O presente artigo apresenta algumas estratégias para

facilitar o planejamento e a execução clínica da remodelagem do

sorriso com resina composta, possibilitando trabalhar com maior

previsibilidade de resultados e máxima preservação da estrutura

dental sadia. Com dois anos de acompanhamento, o tratamento

mostrou-se satisfatório e a cosmética direta permaneceu natural

ao longo do tempo.

PALAVRAS-CHAVE Resinas compostas. Sorriso. Estética dentária.

ABSTRACTThe adhesive dentistry has evolved a lot and consequently,

esthetic treatments with direct composites are used as a way to

give back harmony and integration of the anterior dental complex.

It happens due to the increase of the composite’s properties in

the last 5 years. However, the dental professional besides using

the better composites, must balance and individualize the needs

of each clinical treatment. Most of the times, this treatment fails to

consider all the facial makeup; in this sense, before seeking to fo-

cus only on the teeth, it is essential to analyze the face as a frame of

structural beauty, lips and smile. Thus, it is noticed that the beauty

of the set that composes the smile should be aimed. The present

study aimed to present strategies in order to facilitate the clinical

planning and execution of smile remodeling with resin composite,

making it possible to work with higher outcome predictability and

maximum preservation of the sound tooth. With two-year follow-up,

the treatment was satisfactory, showing that the cosmetic remode-

ling with composites continues to be natural over the time.

KEYWORDSComposite resins. Smiling. Esthetics, dental.

Remodelação do SoRRiSo com ReSina compoSta: acompanhamento de doiS anoS

INTRODUÇÃOA odontologia adesiva tem evoluído bastante e, com

isso, tratamentos estéticos com resinas compostas diretas são

utilizados como meio conservador para corrigir alterações na

anatomia dental, desde ângulos incisais, bossas e sulcos de

desenvolvimento fora dos padrões, até correção morfológica de

dentes conoides. Isso se deve, também, ao grande avanço dos

compósitos nos últimos cinco anos, que proporcionou maior re-

forço das partículas de carga dos materiais sintéticos, as quais

foram propositalmente reduzidas, para produzir polimento extre-

mamente eficaz, alta resistência ao desgaste e menor contração

de polimerização, quando comparadas às resinas compostas

mais antigas.1

Apesar disso, como tarefa, o profissional, além de se

conscientizar das melhoras dos materiais, deve, principalmente,

balancear as necessidades de cada caso clínico. Muitas vezes,

o planejamento e o tratamento focam exclusivamente a área den-

tal, assim, falham por não considerar toda a composição facial.

Antes de focalizar os dentes e reduzir consideravelmente a exten-

são de tal investigação, é fundamental analisar a face como mol-

dura da beleza estrutural, os lábios e o sorriso. Assim, a busca

pela beleza do conjunto ainda faz parte de um todo, e cada caso

deve ser individualizado de acordo com os anseios do pacien-

te.2-3 Faz-se necessário, ainda, conhecer cada análise envolvida

no planejamento, pois saber identificar assimetrias é se cons-

cientizar de que algo pode prejudicar o resultado clínico final.4-5

Dessa forma, a composição estética engloba uma sé-

rie de elementos reunidos em torno de regras e técnicas, utili-

zando, além o enfoque intuitivo, princípios lógicos pela busca

de um sorriso esteticamente satisfatório e agradável. Sob uma

perspectiva organizada e totalmente sistemática, dois objetivos

devem ser exaustivamente perseguidos e estudados:5 produzir

uma disposição dentária harmoniosa e agradável com os lábios

e as demais estruturas da face; e criar dentes com proporções

intrínsecas agradáveis a si e aos demais dentes, biologicamente

integrados e em harmonia com os tecidos gengivais.

A partir disso, este artigo objetiva mostrar estratégias

que visam a facilitar o planejamento e a execução clínica da

remodelação do sorriso com resina composta direta, a fim de

possibilitar o trabalho com maior previsibilidade de resultados

e máxima preservação da estrutura dental sadia, além de apre-

sentar o acompanhamento clínico e fotográfico de dois anos

após a finalização da etapa restauradora.

RELATO DO CASOPaciente de 22 anos compareceu à clínica de odontolo-

gia da Universidade Guarulhos (UNG) com o objetivo de melho-

rar a aparência de seu sorriso. Em um primeiro contato com a

paciente, identificou-se que sua maior queixa era o diastema en-

tre os incisivos centrais superiores.4 No processo investigativo,

chamou a atenção da equipe o alto nível de exigência estética

da paciente em relação ao resultado a ser alcançado (Fig. 1).

Sequencialmente ao exame clínico, observou-se descoloração

no dente 12, ocasionada por uma restauração antiga, que pro-

vocou desarmonia no complexo estético, perpetuada pela falta

de volume na face vestibular do quarteto ântero-superior (Fig. 2).

Um levantamento radiográfico, contendo radiografia pa-

norâmica para avaliação do complexo maxilomandibular, radio-

Figura 1: Paciente com queixa principal de diastema entre os incisivos centrais superiores.

Figura 2: Descoloração no dente 12, ocasionada por uma restauração antiga, e falta de volume na face vestibular dos incisivos superiores.

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Figura 3: Protocolo fotográfico para as análises facial, dentolabial, dental, gengival e cromática.

Figura 4: Enceramento diagnóstico e comparação do modelo de estudo com o modelo encerado.

grafias interproximais de pré-molares e molares e, finalmente,

radiografias periapicais de boca toda, foi extremamente impor-

tante para verificação de possíveis lesões cariosas, acompa-

nhamento de restaurações ou próteses dentárias antigas, além

da observação de situações endodônticas e periodontais da

paciente. Todavia, fez-se necessária a integração dos conhe-

cimentos das diversas especialidades da odontologia, fator

preponderante e indispensável para o correto planejamento.6

Ainda, a busca pela excelência motivou a equipe a compilar

o máximo de dados possível. Como diferencial, um protocolo

fotográfico foi estabelecido para realização das análises facial,

dentolabial, dental e cromática7-9 (Fig. 3).

Suprir os anseios da paciente e obter sorriso harmônico

e equilibrado, sem desgastes invasivos da estrutura dental,6,10

passaram a ser prioridade; portanto, modelos de estudos e

consequentemente enceramento diagnóstico foram confeccio-

nados, juntamente com as guias de orientação (Fig.4). A gran-

de vantagem do enceramento diagnóstico11-13 é a comunicação

com o paciente e a visualização das mudanças propostas em

três dimensões. Envolvido nesse protocolo e em sessão especí-

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Figura 5: Processo sequencial da prova do enceramento diagnóstico e mock-up.

Figura 6: Mudança alterando o tamanho cervicoincisal comparativa entre os hemiarcos superiores.

Figura 6b: Mudança da exposição dental em relação ao sorriso, com melhora da convexidade, comparativa entre os hemiarcos superiores.

Figura 6a: Modificação da exposição dental, com o lábio em repouso, comparati-va entre os hemiarcos superiores.

Figura 7: Aprovação da paciente, concordando com as mudanças propostas.

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Figura 11: Condicionamento com ácido fosfórico a 37%, por 15s, lavagem abundante e secagem total, comprovando mínimo desgaste e substrato de esmalte.

fica, está o mock-up,11-13 procedimento simples e eficaz, que en-

globa uma série de passos, como a moldagem do enceramento

com silicone polimerizado por condensação e a obtenção da

matriz. Na mesma sessão, realizou-se afastamento e proteção

do tecido gengival da paciente, com fio afastador 000 (Ultra-

pack, Ultradent, EUA). Os dentes foram isolados com vaselina

sólida, e assim se iniciou o processo, aplicando-se resina bis-

-acrílica na matriz (Structure, Voco, [País]) e levando-a em po-

sição na cavidade oral. Passado o tempo de reação de presa,

foram removidas a matriz e todos os excessos presentes (Fig.5).

Mais importante foi que, após a simulação, a paciente ficou à

vontade frente ao espelho por cinco minutos, para decidir se

deveria aceitar as mudanças ou não (Fig.6, 6a, 6b). Nesse caso

em especial, a paciente aprovou o tamanho cervicoincisal, o au-

mento de volume por toda a face vestibular e a integração com

o lábio e as estruturas da face (Fig.7).

Partindo para a etapa final, nova consulta foi marcada

para análise cromática, preferencialmente, pela manhã, sob

luz natural. A partir desse conceito, informações necessárias

foram adicionadas, para uma análise cromática minuciosa. Em

um primeiro momento, uma fotografia com a escala de cor Vita

em posição conduziu a equipe à correta identificação do matiz,

do croma e do valor.14-16 Após a identificação, foi feito o expe-

rimento com um pequeno incremento de resina na face vesti-

bular do dente a ser restaurado, e todos os dados compilados

foram passados para a ficha de análise cromática (Fig. 8). Para

minimizar as chances de insucesso, utilizou-se ainda um artifí-

cio interessante: a partir da fotografia inicial com fundo preto,

aumentou-se o contraste (função brilho/contraste),15-16 o que evi-

denciou os efeitos ópticos encontrados no terço incisal e o grau

de saturação da dentina (Fig. 9).

Findo esse processo, executou-se o procedimento res-

taurador, com profilaxia dos elementos a ser restaurados e anes-

tesia local. Para facilitar o acesso à região cervical dos dentes,

isolou-se o campo com dique de borracha, utilizando-se uma

técnica modificada17-20 (Fig.10).

Figura 8: Processo de análise cromática e ficha preenchida.

Figura 10: Isolamento absoluto modificado. Figura 9: Fotografia com fundo preto, aumentando o contraste (função/brilho), evidenciando os efeitos ópticos encontrados no terço incisal e o grau de satura-ção da dentina.

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Figura 12: Aplicação do sistema adesivo (AdperSingle Bond 2, 3M ESPE) de acordo com as recomendações do fabricante.

Figura 16. Definição da forma dos dentes anteriores e conclusão da remodelação do sorriso.

Figura 14: Confecção da região cervical com resina OA3,5 Charisma (Heraeus Kulzer), camada de dentina com A1 4Season (Ivoclar Vivadent) e reprodução da camada de esmalte acromático com resinas Blue Translucent e Clear Translucent Filtek Z350 XT (3M ESPE).

Figura 15: Aplicação de pigmento amarelo na face vestibular, próximo ao terço incisal, e também nas ameias cervicais dos cinco elementos confeccionados.

Figura 13: Confecção da concha palatal, halo opaco e mamelões dentinários, conduzindo para o comprimento real do dente e o correto posicionamento dos bordos incisais.

Figura 16a: Close-up da região anterior exatamente após o trabalho restaurador estético.

Na fase restauradora, foi removida a resina composta

existente no dente incisivo lateral, 12, com disco Sof-Lex Pop-

-On XT (3M ESPE, EUA) e auxílio de microscopia operatória,

para mínimo desgaste das estruturas dentais sadias. Os demais

dentes a ser remodelados não sofreram desgastes. A partir daí,

realizou-se o condicionamento com ácido fosfórico a 37%, lava-

gem abundante com água por 15 segundos (Fig.11) e aplicação

do sistema adesivo (Adper Single Bond 2, 3M ESPE), de acordo

com as recomendações do fabricante (Fig.12). Tendo em vista

que o uso de um único sistema resinoso não supre todas as ne-

cessidades do clínico, utilizaram-se, nesse caso, diversos tipos

de resinas, cada qual com suas particularidades.21

Para a confecção da concha palatal, do halo opaco e

dos mamelões, foram utilizadas três cores de resina, Clear Tran-

lucent e A1 Body e B1 da Filtek Z350 XT (3M ESPE) (Fig.13).

Esse procedimento conduziu ao comprimento real do dente e

ao correto posicionamento dos bordos incisais.22-23 Prosseguiu-

-se com a aplicação incremental das resinas, levando-se em

conta as características físicas e óticas das estruturas dentais

sadias.20,23-25 A região cervical foi confeccionada com resina

OA3,5 Charisma (Heraus Kulzer), a camada de dentina, com A1

4Season (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 14), e os efeitos

para reprodução da camada de esmalte acromático15-16 foram

confeccionados com resinas Blue Translucent e Clear Translu-

cent Filtek Z350 XT (3M ESPE). Finalizando-se o ato operatório,

foi utilizado pigmento amarelo na face vestibular, próximo ao

Albino LGB, Gonçalves B, Souza-Júnior EJ, Gradinar O.

Figura 18: Integração dentolabial.

Figura 17: Acabamento e polimento final dos cinco elementos confeccionados. Figura 17a: Close-up do acabamento e polimento final dos cinco elementos remodelados com resina composta.

terço incisal e também nas ameias cervicais (Fig. 15). Ainda,

foi aplicado o último incremento, para dar volume e contornos

finais na região cervical, terço médio e incisal com resina, cor

WB Filtek Z350 XT (3M ESPE).

Definida a forma do quinteto anterior e concluída a remo-

delação do sorriso, foi realizada anatomia primária1 e remoção

dos pequenos excessos com lâminas de bisturi e discos Sof-Lex

Pop-On XT (3M ESPE) (Fig.16 e 16a). Em nova sessão, após os

dentes terem sido reidratados, procederam-se o acabamento e

o polimento final, criando-se a anatomia secundária com sulcos

e lóbulos de desenvolvimento.19

Foi iniciado o polimento com taças e pontas, nas cores

azul e rosa19 (D-fine Cosmedent, EUA) sequencialmente, elimi-

nando-se irregularidades excessivas geradas pela texturização.

O brilho final foi obtido via utilização das escovas impregnadas

com carbeto de silício (Astrobrush, Ivoclar Vivadent), posterior-

mente, feltro e pasta de polimento, com diamantes micronizados

de granulação extrafina (Diamond Excel, FGM) (Fig. 17 e 17a).

O resultado final foi a biointegração das resinas com-

postas com a estrutura dental, obtendo-se maior naturalidade

no sorriso da paciente e harmonia com a face (Fig.18 e 18a).

Transcorridos dois anos de tratamento, a paciente retornou para

avaliação do tratamento restaurador realizado, e observou-se

manutenção de forma e cor, obtendo-se longevidade na remo-

delação cosmética com resinas compostas diretas em dentes

anteriores (Fig. 19-23).

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Figura 18a: Integração dente-lábio com as demais estruturas da face.

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Figura 23: Acompanhamento de dois anos em foto artística, mostrando o perfil dental da paciente.

DISCUSSÃOA restauração de dentes anteriores é um desafio para o

cirurgião-dentista, pois envolve a expectativa do paciente, que

muitas vezes se apoia na restauração para melhorar sua au-

toestima.20 É importante ressaltar que a melhora dos materiais

restauradores diretos está contribuindo, cada vez mais, para o

uso das resinas compostas como materiais de primeira eleição.

Estudos recentes relatam bons resultados, com poucas limita-

ções, para o estado atual dos compostos dentários, tornando

esse tipo de material altamente seguro.1

Mesmo com a melhora dos materiais, ainda é importante

que o profissional não focalize os dentes durante a avaliação

estética. É essencial que ele se concentre em uma análise facial

e dentolabial meticulosa, a fim de determinar eficientemente a

integração entre todas as estruturas que compõem a face.2 No

processo efetivo pela busca do resultado ideal, podem-se uti-

lizar alguns subterfúgios imprescindíveis para planejamento e

execução clínica com previsibilidade. A fotografia, no auxílio à

odontologia estética, o enceramento diagnóstico e sequencial-

Figura 21: Acompanhamento de dois anos, mostrando a inter-relação dental maxilomandibular.

Figura 19: Acompanhamento de dois anos, mostrando a integração dentolabial, com lábios em repouso.

Figura 20: Acompanhamento de dois anos, mostrando a integração dentolabial, com exposição máxima do sorriso.

Figura 22: Close-up do complexo estético, evidenciando os cinco elementos remodelados com resina composta.

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mente o mock-up estabelecem papel importante para a busca

com maestria da biointegração. Por conseguinte, o material de

escolha finaliza o processo de diagnóstico e inicia o processo

restaurador.

Resinas compostas seriam o primeiro material de elei-

ção para a remodelação estética do sorriso, por manter con-

trole clínico completo, artístico e criativo sobre a realização

das restaurações.12 Além disso, essas restaurações podem

ser concluídas imediatamente, sem necessidade da etapa de

restauração provisória. É importante salientar que as limita-

ções dos materiais devem ser explanadas para os pacientes,

com o objetivo de se etabelecer um resultado mais satisfatório.

Mesmo assim, a substituição completa das restaurações em

resina composta ainda é considerada tratamento conservador,

e não limita sua indicação. Em alguns casos, o tratamento re-

abilitador com resina composta direta precede o tratamento

com laminados cerâmicos, especialmente em pacientes ado-

lescentes.

Poucos trabalhos clínicos avaliam a longevidade de

restaurações com resinas compostas em dentes anteriores,

mas se observa que sistemas adesivos e resinas compostas

podem aproximar a resistência ao impacto mastigatório de um

dente restaurado à de um dente hígido26 e que, após um27 e

dois anos,28 as restaurações apresentam-se adequadas, de

acordo com os critérios da United States Public Health Service

(USPHS), em relação à retenção, semelhança de cor, ao man-

chamento marginal, à cárie secundária, adaptação marginal e

textura superficial. Por outro lado, após cinco anos, 11% das

restaurações já começam a apresentar alterações, o contorno

anatômico, e 30% das restaurações também podem apresen-

tar alteração de cor, translucência e opacidade, precisando

de reparo ou substituição para manter o resultado estético.29

Mesmo assim, a substituição ainda é considerada tratamento

conservador, e não limita sua indicação, além disso, 70% de

sobrevivência das restaurações anteriores com manutenção

de cor, contorno e textura originais são um grande sucesso

para o clínico.

O presente caso clínico mostrou uma conduta de remo-

delação estética dos dentes anteriores com resina composta,

visando a uma integração cosmética entre face, lábio e dentes.

Dessa forma, realizou-se uma restauração policromática, com

variedade de resinas que apresentam aspectos de translucidez

e opacidade diferentes, garantindo resultado estético final pre-

visível. Ainda, após dois anos da execução clínica, o tratamento

apresentou-se satisfatório, mantendo a harmonia dente-restau-

ração e as características ópticas, morfológicas e funcionais

estáveis.

Como a restauração foi realizada sem desgastes pré-

vios, o substrato de união, basicamente, foi o esmalte dental.

Sendo assim, optou-se pela utilização de um sistema adesivo

convencional de dois passos, para que a união resina-esmalte

fosse realizada de maneira adequada.12,15-16 A resina composta

foi inserida com a técnica incremental, sendo fotoativada com

luz contínua, com um LED de alta irradiância. Esses aspectos

são importantes para garantir a longevidade clínica do tratamen-

to.1,26 Correto planejamento, aliado a conduta restauradora cor-

reta, mostrou-se seguro e com durabilidade clínica comprovada

ao longo de dois anos.

CONSIDERAÇÕES FINAISA remodelação cosmética do sorriso com resina com-

posta direta é técnica conservadora, previsível e que consegue

devolver a naturalidade estética do sorriso. No entanto, essa

técnica deve ser bem planejada, com auxílio de protocolo foto-

gráfico, enceramento diagnóstico e mock-up.

Assim, foi mostrado, por meio do caso clínico, com

correta análise facial, dentolabial e dental, aliada a bom pla-

nejamento, com previsibilidade e uso de técnicas avançadas,

que o trabalho realizado aponta para um sorriso equilibrado e

valoriza a reprodução de detalhes anatômicos, policromáticos

e o restabelecimento da convexidade do sorriso, integrando

de forma harmônica gengiva, dente e lábio com as demais

estruturas da face. Ainda, o conhecimento sobre os materiais

dentários utilizados na odontologia adesiva atual foi necessá-

rio para o desfecho do tratamento cosmético com maestria. No

acompanhamento clínico e fotográfico de dois anos, ficaram

nítidas a satisfação da paciente e a melhora significativa de

sua autoconfiança.

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