relatórios de enfermegem
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É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestadosregistro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade,o profissional de saúde precisa deacesso a informações: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponíveis.
Objetivos:• Atender às Legislações
vigentes;• Garantir a
continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;• Segurança dos
profissionais;• Ensino e Pesquisa;• Auditoria.
Fornecer informações sobre a assistência prestada, Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe
de saúde, Garantir continuidade das informações nas 24 horas, Condição indispensável para compreensão do paciente
de modo global.
Documento legal de defesa dos profissionais Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)
Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Responsabilidades e deveres (...)Art. 25 - Registrar no Registrar no Prontuário do Paciente as Prontuário do Paciente as informações inerentes e informações inerentes e indispensáveis ao processo de indispensáveis ao processo de cuidar.cuidar.(...) Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.(...)Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
Responsabilidades e deveres (...)Art. 72 - Registrar as Registrar as informações inerentes e informações inerentes e indispensáveis ao processo indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, de cuidar de forma clara, objetiva e completa.objetiva e completa.
Proibições( ...)Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira,
técnico e auxiliar de enfermagem)
Elaborada apenas pelo enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e
contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
de dados
Os principais problemas encontrados foram: as anotações são realizadas por turno e não por horário; rasuras nas escritas; espaços em branco ao longo do impresso; falta de carimbo e de assinatura. checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma
incorreta; anotação incompleta de sinais vitais.
Intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e
novos estudos que identifiquem os valores econômicos perdidos, por
glosas em contas hospitalares.
Intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e
novos estudos que identifiquem os valores econômicos perdidos, por
glosas em contas hospitalares.
Certifique se o nome do paciente está correto; Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno); Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;
Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;
JAMAIS relatar o que você não fez; Documentar notificações ao médico com o motivo e as
orientações fornecidas por ele;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
Relatar em ordem cronológica,na ordem dos acontecimentos;
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem queixas”;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.Não é correto, por exemplo, o técnico ou
auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou;
Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram;
Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
Todos os cuidados prestados incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas incluem os identificados através da simples
observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e
medidas adotadas; Respostas dos pacientes às ações realizadas.
Relatam que as anotações expressam, principalmente,
o cumprimento das prescrições médicas e a
execução das atividades de rotina do serviço, com
conteúdos simples, incompletos, fragmentados
e repetitivos
O enfermeiro deve adotar estratégias para O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de garantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.
A anotação deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da
análise das condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO
ADMISSÃO:ADMISSÃO: Nome completo do paciente, data e hora da
admissão; Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da
internação; Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO---------------
PRÉ-OPERATÓRIO:PRÉ-OPERATÓRIO: Procedimentos realizados no pré-
operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
Tempo de jejum; Orientações prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administração de pré-anestésico; Encaminhamento/transferência para o
Centro Cirúrgico.
Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC, R=20 mrpm. Fulano – Ac. Enf.
PÓS-OPERATÓRIO:PÓS-OPERATÓRIO: Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientações prestadas; Encaminhamento/transferência de
unidade ou alta hospitalar.
10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em grande quantidade, odor característico, sendo lateralizada a cabeça. Fulano – Ac.
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR: Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados
( punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas.
9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm. Fulano – Ac. Enf.
ALTA:ALTA: Data e horário; Condições de saída (deambulando, maca
ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.
Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO----------
ÓBITO:ÓBITO: Assistência prestada durante a
constatação; Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor
responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local,
etc.).
16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardio-respiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. Fulano – Ac. Enf.
DIURESE:DIURESE: Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml); Características (coloração, odor); Presença de anormalidades (hematúria,
piúria, disúria, etc.); Forma da eliminação (espontânea, via
uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias)
EXEMPLO: Apresentou um episódio de micção
espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.
EVACUAÇÃO:EVACUAÇÃO: Episódios (nos respectivos horários); Quantidade (pequena, média, grande); Consistência (pastosa, líquida,
semipastosa); Via de eliminação (reto, ostomias); Características (coloração, odor,
consistência, quantidade); Queixas
EXEMPLO Apresentou dois episódios de evacuação
em média quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho claro.
DIETA:DIETA: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda,
pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da
hidratação, presença de refluxo gástrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxílio ou não; Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
MUDANÇA DE DECÚBITO:MUDANÇA DE DECÚBITO: Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda); Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); Horário; Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas, etc.).
INTERCORRÊNCIAS:INTERCORRÊNCIAS: Descrição do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,
etc.).
DIETADIETA Auxiliado no desjejum com pouca aceitação,
apenas tomou parte do café com leite, não comeu as bolachas. no almoço, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".
MUDANÇA DE DECÚBITOMUDANÇA DE DECÚBITO Feita mudança de decúbito para lateral
direita às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.
HIGIENIZAÇÃO:HIGIENIZAÇÃO: Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito); Data e horário; Tempo de permanência no anho de imersão,
tolerância e resistência do paciente; Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio); No leito, verificar a ocorrência de irritação da
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:CUIDADOS COM O COURO CABELUDO: Horário do xampu ou tratamento realizado; Condições do couro cabeludo e dos cabelos; Material utilizado.
HIGIENE ÍNTIMA:HIGIENE ÍNTIMA: Motivo da higiene íntima; Aspecto do aparelho genital; Presença de secreção, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL:HIGIENE ORAL: Presença de prótese total/parcial (caso seja
necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);
Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).
Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-
CURATIVO:CURATIVO: Local da lesão; Data e horário; Sinais e sintomas observados (presença
de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:DRENO: Local e tipo; Aspecto e quantidade de líquido
drenado; Sinais e sintomas observados.
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:ACESSO VENOSO PERIFÉRICO: Local da inserção; Data e horário; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:DOR: Localização e características; Intensidade (contínua ou intermitente); Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.)
ACESSO VENOSO PERIFÉRICOACESSO VENOSO PERIFÉRICO Realizada punção venosa no dorso da mão
esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------
DORDOR Refere dor intensa na região supra púbica que se
irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às 14:00h. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------------
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s); Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não
esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto; Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
