1.COMANDO DA AERONUTICA CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS RELATRIO FINAL A - N 058/CENIPA/2010 OCORRNCIA: ACIDENTE AERONAVE: PT-EFU MODELO: EMB 820C DATA: 06 JUN 2001

2. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 2/16 ADVERTNCIA Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos. A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta ocorrncia. No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes, incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas. Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas. 3. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 3/16 NDICE SINOPSE...............................................................................................................................4 GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS................................................5 1 INFORMAES FACTUAIS ..............................................................................................6 1.1 Histrico da ocorrncia....................................................................................................6 1.2 Danos pessoais ...............................................................................................................6 1.3 Danos aeronave ...........................................................................................................6 1.4 Outros danos...................................................................................................................6 1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido.......................................................................6 1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes..............................................................................6 1.5.2 Aspectos operacionais..................................................................................................7 1.6 Informaes acerca da aeronave ....................................................................................8 1.7 Informaes meteorolgicas............................................................................................8 1.8 Auxlios navegao.......................................................................................................9 1.9 Comunicaes.................................................................................................................9 1.10 Informaes acerca do aerdromo................................................................................9 1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................9 1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos ..........................................................9 1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas.......................................................9 1.13.1 Aspectos mdicos.....................................................................................................10 1.13.2 Informaes ergonmicas ........................................................................................10 1.13.3 Aspectos psicolgicos ..............................................................................................10 1.14 Informaes acerca de fogo ........................................................................................10 1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave.......................11 1.16 Exames, testes e pesquisas........................................................................................11 1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento ......................................................11 1.18 Informaes adicionais................................................................................................11 1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao.......................................11 2 ANLISE ..........................................................................................................................12 3 CONCLUSO...................................................................................................................13 3.1 Fatos..............................................................................................................................13 3.2 Fatores contribuintes .....................................................................................................14 3.2.1 Fator Humano.............................................................................................................14 3.2.2 Fator Material .............................................................................................................15 4 RECOMENDAO DE SEGURANA OPERACIONAL (RSO).......................................15 5 AES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS J ADOTADAS...........................................15 6 DIVULGAO..................................................................................................................15 7 ANEXOS...........................................................................................................................16 4. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 4/16 SINOPSE O presente Relatrio Final refere-se ao acidente ocorrido com a aeronave PT-EFU, modelo EMB-820C, em 06 JUN 2001, tipificado como perda de controle no solo. Durante a corrida aps o pouso, a aeronave ultrapassou o limite da pista, colidindo contra um muro. Os trs ocupantes sofreram leses. A aeronave teve danos graves. 5. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 5/16 GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS APP Approach control controle de aproximao CA Certificado de Aeronavegabilidade CCF Certificado de Capacidade Fsica CG Centro de Gravidade CINDACTA Centro Integrado de Defesa Area e Controle do Trfego Areo CIV Caderneta Individual de Vo CMV Centro Meteorolgico DIPAA Diviso de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos EMBRAER Empresa Brasileira de Aeronutica IFR Instruments Flight Rules regras de voo por instrumentos ILS Instrument Landing System Sistema de Pouso por Instrumentos IMC Instruments Meteorological Conditions Condies Meteorolgicas por Instrumentos INFRAERO Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroporturia INVA Instrutor de Voo Avio Lat. Latitude Long. Longitude METAR Aviation routine weather report informe meteorolgico aeronutico regular MLTE Multimotor Terrestre MNTE Monomotor Terrestre NM Nautical Miles Milhas Nuticas NOTAM Notice to Airmen aviso de condio para conhecimento do pessoal de voo PCM Piloto Comercial Avio PLA Piloto de Linha Area Avio PPR Piloto Privado Avio PSI Pound force per square inch presso em libra por polegada quadrada RSO Recomendao de Segurana Operacional SBBI Designativo de localidade Aerdromo de Bacacheri SBCT Designativo de localidade Aerdromo Afonso Pena, em Curitiba, PR SERAC Servio Regional de Aviao Civil SSUW Designativo de localidade Aerdromo de Guarapuava TMA Terminal Control Area rea de Controle Terminal TWR Torre de Controle UTC Universal Time Coordinated Tempo Universal Coordenado VFR Visual Flight Rules regras de voo visual VOR VHF Omnidirectional Radio Range radiofarol onidirecional em VHF 6. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 6/16 Modelo: EMB-820C AERONAVE Matrcula: PT-EFU Operador: Txi - Areo Weiss Ltda. Data/hora: 06 JUN 2001 / 23:10UTC Local: Aerdromo de Bacacheri (SBBI) Lat. 252412S Long. 0491401W OCORRNCIA Municpio UF: Curitiba PR Tipo: Perda de controle no solo 1 INFORMAES FACTUAIS 1.1 Histrico da ocorrncia A aeronave realizava um voo de transporte de malote do aerdromo de Guarapuava, PR (SSUW) para o aerdromo de Bacacheri, PR (SBBI), com dois tripulantes e um passageiro. Na corrida aps o pouso, ao iniciar a frenagem, o piloto perdeu o controle da aeronave, que ultrapassou a cabeceira oposta e saiu da pista, colidindo contra um muro que delimitava a rea do Segundo Centro Integrado de Defesa Area e Controle de Trfego Areo (CINDACTA II). 1.2 Danos pessoais Leses Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais - - - Graves 01 - - Leves 01 01 - Ilesos - - - 1.3 Danos aeronave A aeronave teve danos graves, sendo considerada economicamente irrecupervel. 1.4 Outros danos O muro contra o qual a aeronave colidiu e duas colunas de reforo foram danificadas. 1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes HORAS VOADAS DISCRIMINAO PILOTO Totais 2.600:00 Totais nos ltimos 30 dias 47:35 Totais nas ltimas 24 horas 03:25 Neste tipo de aeronave 592:25 Neste tipo, nos ltimos 30 dias 29:30 Neste tipo, nas ltimas 24 horas 01:50 Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram obtidos atravs dos registros na Caderneta Individual de Voo (CIV). No foram obtidos os dados relativos s horas voadas pelo copiloto. 7. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 7/16 1.5.1.1 Formao O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube do Paran, em 1993. O copiloto realizou o curso de Piloto Privado (PPR) em 1998. 1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados O piloto possua licena de Piloto de Linha Area Avio (PLA) e as habilitaes de classe Avies Multimotores Terrestres (MLTE), de Instrutor de Voo Avio (INVA) e de Voo por Instrumentos (IFR) vlidas. O copiloto possua licena de Piloto Comercial Avio (PCM) e Piloto Comercial Helicptero. Possua as habilitaes de classe Avies Monomotores Terrestres (MNTE), de aeronave tipo E110 e de IFR, vlidas. 1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo O piloto era qualificado e possua experincia suficiente para a realizao do voo. O copiloto estava em instruo na aeronave. No foi possvel comprovar a sua experincia. 1.5.1.4 Validade da inspeo de sade Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos. 1.5.2 Aspectos operacionais Aps a entrada na rea Terminal Curitiba (TMA-CT), a aeronave foi orientada pelo Controle de Aproximao Curitiba (APP-CT) para a realizao de um procedimento de descida por instrumentos VOR para a pista 36 do aerdromo de Bacacheri. Havia chuva e trovoadas na regio e a tripulao estava acompanhado a evoluo das condies meteorolgicas do aerdromo durante o voo em rota. Havia duas outras aeronaves sob vetorao para o pouso na mesma pista, frente da aeronave acidentada. Tendo em vista o sucesso no pouso das duas aeronaves, a tripulao prosseguiu no procedimento, mas avaliou que deveria realizar um pouso curto, procurando tocar na pista antes da marca de 1.000 ps. Ao tomar conhecimento da intensidade do vento de 15 kt e direo geral de 210, o piloto teria lembrado que j havia operado em condies semelhantes, em outras ocasies, pousando na pista 36 com vento de cauda. Na aproximao final foi empregada uma velocidade de 100 ns de Vref (Velocidade de referncia), com 15 graus de flapes. O piloto avistou a pista a 1,5 NM da cabeceira, quando foi transferido para a Torre de Controle (TWR), tendo o pouso autorizado. Na aproximao final, pouco antes do pouso, o piloto foi surpreendido por uma chuva muito forte e verificou que havia muita gua na pista. Ainda, segundo o piloto, o toque na pista deve ter ocorrido um pouco antes da marca de 1000 ft, com velocidade entre 70 e 80 kt. 8. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 8/16 Durante a corrida, aps o pouso, o piloto comeou a frear a aeronave, porm percebeu que a presso nos pedais no surtia efeito. O piloto avaliou a possibilidade de uma arremetida, mas julgou que no tinha condies favorveis e no havia pista suficiente. O copiloto teria sugerido que fosse aumentada a presso sobre os freios, mas o piloto alega que tentou, sem resultado. O piloto teria, ento, decidido comandar um cavalo-de-pau, pressionando o pedal direito a fundo, mas a aeronave no obedeceu e saiu da pista, perdendo, ligeiramente, a reta, porm sem desacelerar. Aps a sada da pista, o piloto continuou aplicando os freios e puxando o manche, ,percebendo que a aeronave no desacelerava, at colidir contra o muro. O aerdromo de Afonso Pena (SBCT) estava a cerca de 5 minutos de voo do aerdromo de Bacacheri, tinha equipamento de pouso de preciso por instrumento (ILS) e operava normalmente sob condies meteorolgicas de voo por instrumentos (IMC). A aeronave era homologada para voo por instrumentos (IFR). Segundo o Manual de Operaes da aeronave, a presso prevista dos pneus era de 42 psi para o pneu da roda de nariz e 66 psi para os pneus das rodas principais. A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG) especificados pelo fabricante. 1.6 Informaes acerca da aeronave A aeronave, modelo EMB 820C, de n de srie 820031, foi fabricada pela EMBRAER em 1976. O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava vlido. A ltima inspeo, do tipo 100 horas, foi realizada em 19 MAIO 2001, pela oficina da Txi-Areo Weiss Ltda., tendo a aeronave voado 47 horas e 25 minutos aps essa inspeo. A ltima reviso geral, do tipo 1.000 horas, foi realizada em 12 NOV 1999, pela mesma oficina, tendo a aeronave voado 975 horas e 20 minutos aps a inspeo. As cadernetas de clula, motor e hlice estavam atualizadas. 1.7 Informaes meteorolgicas Segundo parecer do Centro Meteorolgico Curitiba (CMV-CW), havia uma frente fria com atividade moderada a severa passando por Curitiba, deslocando-se para Nordeste (NE). A rea com maior atividade frontal localizava-se no centro do Paran e sul do Mato Grosso do Sul. Na regio do acidente havia formaes severas de trovoada, acompanhadas de chuva moderada, vento de rajada e nebulosidade baixa. O piloto tinha conhecimento das condies meteorolgicas do aerdromo. A observao local no horrio do acidente indicava vento da direo de 170, com velocidade de 18 kt e rajadas at 28 kt. Visibilidade de 3.000 m, trovoada com chuva, 5 a 7 9. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 9/16 oitavos do cu encoberto a 500 ft, nuvens do tipo cmulo-nimbo (CB) a 3.000 ft, cu encoberto a 8.000 ft, temperatura do ar 17 C e do ponto de orvalho 16 C. 1.8 Auxlios navegao Nada a relatar. 1.9 Comunicaes As comunicaes bilaterais entre a aeronave e os rgos de controle ocorreram de forma satisfatria. s 22h51min03seg UTC, o piloto chamou o Controle de Aproximao de Curitiba (APP-CT) e recebeu a informao de que o aerdromo de Bacacheri (SBBI) estava operando por instrumentos, com 500 ps de teto. Quando estava a 03 milhas do VOR, o APP-CT informou que as aeronaves que tinham pousado sua frente reportaram um teto em torno de 3.800 a 3.900 ft. Ainda, na aproximao, a trs milhas e meia da cabeceira da pista 36, s 23h09min05seg UTC, o piloto recebeu a informao de que o vento tinha a direo de 210, com velocidade de 30 kt. s 23h10min13seg UTC, j na final para o pouso, o piloto recebeu a informao da Torre de Controle de Bacacheri (TWR-BI) de que o vento tinha a direo de 210 , com velocidade de 15kt, variando at 30 kt, com turbulncia e bastante gua na pista. 1.10 Informaes acerca do aerdromo O aerdromo de Bacacheri era pblico/militar e operava VFR e IFR, diurno e noturno. A pista era de asfalto e de superfcie regular, com cabeceiras 18/36 e dimenses de 1.390m x 30m. A altitude do campo era de 3.057 ft. A pista 18 no era utilizada para operaes por instrumentos (IFR) e para operaes noturnas, devido existncia de rvores nas proximidades da cabeceira que interferiam na rampa de aproximao. O procedimento para circular para a pista 18 estava suspenso, conforme NOTAM E0346/01 e E0347/01. 1.11 Gravadores de voo No requeridos e no instalados. 1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos Aps sair da pista, pela cabeceira 18, a aeronave derivou cerca de 10 direita da trajetria do pouso, passou por uma rea gramada, cruzou as caladas de concreto e uma alameda de acesso ao Hospital do CINDACTA II, passou por mais uma rea gramada e colidiu contra um muro. At a coliso, no houve desprendimento de nenhuma parte da aeronave. Em cerca de da circunferncia dos pneus dos trens principais, foi observado um maior desgaste, como se tivesse ocorrido um atrito excessivo, parecendo um lixamento. Foram percebidas marcas na calada por onde passou o avio. Essas marcas no eram pretas com vestgios de borracha, mas brancas, mostrando ter havido uma raspagem 10. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 10/16 da camada superficial do concreto, deixando-o mais claro, como que a sujeira depositada pelo tempo sobre a calada tivesse sido raspada. As marcas deixadas pelo pneu do trem dianteiro no gramado eram muito pouco perceptveis. Os flapes estavam na posio 15. As hlices dos dois motores estavam em passo mnimo e com caractersticas de ausncia de potncia no momento do impacto. As posies dos interruptores e manetes foram alteradas durante o resgate, o que prejudicou a verificao mais completa da configurao da aeronave no momento do impacto. 1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas 1.13.1 Aspectos mdicos No foram encontrados indcios de alteraes de ordem mdica relevantes para o acidente. 1.13.2 Informaes ergonmicas Nada a relatar. 1.13.3 Aspectos psicolgicos 1.13.3.1 Informaes individuais O comandante realizava a rota em questo desde o seu ingresso na empresa. Estava dando instruo para o copiloto, recm-admitido na empresa. O comandante estava satisfeito, pessoal e profissionalmente, e relatou ter dormido bem no dia do acidente, negando uso de bebidas alcolicas ou medicamentos. O copiloto relatou que tinha expectativa com o novo emprego e que no tinha nenhuma dificuldade de ordem pessoal ou profissional. Relatou ter perdido a memria no perodo imediatamente anterior ao ocorrido. O copiloto trabalhava na empresa havia quatro dias e j tinha realizado quatro voos com o instrutor. 1.13.3.2 Informaes psicossociais Nada a relatar. 1.13.3.3 Informaes organizacionais O transporte de malotes era feito todos os dias e os pilotos tinham direito a uma folga semanal. Os pilotos eram orientados pelo gerente de operaes a utilizarem, como alternativa, quando necessrio, os aerdromos Afonso Pena, de Joinville ou, ainda, o Herclio Luz, em Florianpolis, SC. A sede da empresa ficava em Bacacheri. 11. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 11/16 1.14 Informaes acerca de fogo No houve fogo. 1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave Houve pronto atendimento da Seo Contra-incndio do SBBI e do Corpo de Bombeiros local. A equipe de resgate teve que cortar a parte superior da cabine, remover grande parte do painel de instrumentos, e, tambm, as fiaes do painel, os bancos, os pedais, e os manches, a fim de remover os pilotos que ficaram presos s ferragens. O cinto utilizado pelo passageiro rompeu-se, permitindo que ele fosse arremessado para fora da aeronave no momento do impacto. Os pilotos ficaram presos nas ferragens da cabine por, aproximadamente, duas horas. 1.16 Exames, testes e pesquisas Nada a relatar. 1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento Nada a relatar. 1.18 Informaes adicionais O fenmeno da hidroplanagem definido como uma condio na qual uma fora de sustentao hidrodinmica formada entre o pneu e a pista, em que a fora vertical do avio sobre as rodas igualada ou excedida. Como consequncia, a efetividade dos freios reduz-se sensivelmente e pode levar perda da estabilidade direcional. A hidroplanagem pode ser de trs tipos: hidroplanagem dinmica (total ou parcial), hidroplanagem viscosa e hidroplanagem com destruio da borracha dos pneus. A hidroplanagem dinmica (total ou parcial) ocorre quando os pneus do avio deslocam-se sobre uma camada de gua, em vez de se deslocarem em contato fsico direto com a superfcie da pista. A hidroplanagem dinmica total requer uma considervel quantidade de gua, como ocorre com pneus de automveis quando passam por uma poa dgua. Com isso, mais usual a ocorrncia da hidroplanagem dinmica parcial, quando a aderncia fica bastante reduzida, permitindo o deslizamento, sem a separao completa do pneu e a pista por todo o tempo. Nesse caso, podem acontecer sucessivas hidroplanagens com breves trechos de aderncia reduzida. A aeronave tende a manter a direo do deslocamento devido sua quantidade de movimento. A hidroplanagem viscosa ocorre quando a superfcie da pista muito lisa e se encontra lubrificada pela umidade. Ela pode ocorrer em qualquer velocidade e no requer a existncia de lenis ou poas dgua. A hidroplanagem com destruio de borracha dos pneus uma derivao da hidroplanagem viscosa. quando h frico entre um pneu que entrou em deslizamento e a superfcie da pista gera calor suficiente para transformar a umidade em vapor dgua. O vapor provoca o derretimento da borracha, produzindo presso sob o pneu, separando-o parcialmente da superfcie da pista. 12. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 12/16 Em pistas encharcadas, a aeronave comear a hidroplanar na velocidade igual a nove vezes a raiz quadrada da presso dos pneus dos trens principais em libra por polegada quadrada (psi). Poder ocorrer uma hidroplanagem parcial em velocidades inferiores velocidade crtica, reduzindo o coeficiente de aderncia dos pneus e a controlabilidade no solo. 1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao No houve. 2 ANLISE O comandante era qualificado e possua experincia suficiente para a realizao do vo. O copiloto estava em instruo na aeronave e no foi possvel comprovar a sua experincia. Os informes de METAR do aerdromo de Bacacheri (SBBI) mostravam, sequencialmente, uma degradao nas condies de visibilidade devido forte chuva, turbulncia e a uma grande variao na direo e na velocidade do vento. As comunicaes bilaterais entre a aeronave e os rgos de controle foram realizadas normalmente. O pouso foi orientado para a pista 36, apesar de a direo e a velocidade do vento indicarem como mais favorvel a operao na pista 18, que estava interditada para operaes noturnas e para operaes de voo por instrumentos (IFR) devido existncia de obstculos na aproximao final. As aeronaves que tinham pousado ante da aeronave acidentada reportaram um teto em torno de 3.800 a 3.900 ft e a altura crtica do procedimento VOR era de 3.550 ft, 500 ft acima do terreno, portanto a operao estava sendo realizada prximo ao mnimo previsto para o voo por instrumento. O aerdromo de Afonso Pena (SBCT) seria uma alternativa segura para o pouso da aeronave acidentada, por sua proximidade e por possuir uma infraestrutura mais favorvel,, onde a tripulao poderia aguardar a melhoria das condies meteorolgicas para retornar a SBBI. Pelas informaes disponveis, pode-se observar que a tripulao no avaliou, em nenhum momento, a possibilidade de voar para uma alternativa. O fato de duas aeronaves terem pousado com sucesso, no aerdromo de Bacacheri, pouco antes da aeronave acidentada, pode ter contribudo para a deciso do piloto de prosseguir para o pouso, sem considerar as condies meteorolgicas desfavorveis. provvel que a condio de piloto experiente e dando instruo, que o sucesso em experincias anteriores e de ter pousado na mesma pista em condies semelhantes tenham contribudo para um excesso de confiana da parte do comandante. possvel, ainda, que os fatos de ser aquele o ltimo pouso do dia e de a sede da empresa estar naquela localidade tenham influenciado na deciso do piloto de prosseguir para o pouso, sem considerar os riscos decorrentes das condies meteorolgicas desfavorveis. 13. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 13/16 Provavelmente, preocupado com as condies da pista, o piloto planejou a realizao de uma rampa mais baixa, para tocar antes dos 1000 ft, com uma velocidade um pouco maior do que a normal. Neste modelo de aeronave, a velocidade ideal para a ocorrncia da hidroplanagem era de, aproximadamente, 70 ns. O piloto reportou que a velocidade de toque da aeronave no solo foi entre 70 e 80 ns, praticamente na velocidade ideal para a ocorrncia da hidroplanagem dinmica. O piloto sabia das condies meteorolgicas, do vento forte de cauda, da existncia de gua na pista e, mesmo assim, prosseguiu para pouso, no considerando a possibilidade da ocorrncia de uma hidroplanagem. Provavelmente aps a aplicao dos freios pelo piloto, a aeronave tenha sofrido os efeitos de uma hidroplanagem dinmica, devido ao acmulo de gua na pista. Uma forma de correo deste fenmeno seria a aplicao firme dos freios sem permitir o travamento das rodas at que houvesse, novamente, a aderncia dos pneus na pista. Como o piloto realizou o pouso utilizando uma rampa mais baixa, com mais velocidade do que a normal e com grande componente de vento de cauda, houve a necessidade da utilizao dos freios com mais intensidade para a parada nos limites da pista o que, possivelmente, agravou os efeitos da hidroplanagem. O desgaste observado nos pneus e as marcas de raspagem deixadas na calada de concreto demonstraram que houve atuao dos freios, porm sem frenagem, talvez, por causa da hidroplanagem. 3 CONCLUSO 3.1 Fatos a) os pilotos estavam com os seus CCF vlidos; b) os pilotos estavam com os seus Certificados de Habilitao Tcnica e IFR vlidos; c) os pilotos eram qualificados e possuam experincia necessria para realizar o voo; d) a aeronave estava com o CA vlido; e) a aeronave estava dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento; f) a aeronave era homologada para voos sob IFR; g) o piloto estava dando instruo para o copiloto; h) o piloto estava nos comandos do avio; i) o piloto relatou que o vento de cauda informado era semelhante ao que j ocorrera outras vezes em que o pouso foi realizado na pista 36; j) o aerdromo operava em condies meteorolgicas marginais; k) a pista 18 no estava disponvel para operao IFR e noturna; l) o piloto recebeu, dos rgos de controle, todas as informaes meteorolgicas durante a aproximao e antes do pouso; m) o APP Curitiba informou, durante a aproximao final, vento de 210} com 30 kt; 14. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 14/16 n) no ltimo contato da TWR com a aeronave para pouso, foi informado vento 210 com 15 kt, variando at 30 kt, turbulncia e bastante gua na pista; o) o aerdromo de Afonso Pena operava em condies normais IFR; p) havia uma orientao do gerente de operaes da empresa para que os pilotos alternassem os aerdromos Afonso Pena (SBCT), de Joinville ( ) ou Herclio Luz (SBFL); q) a aeronave, aps o pouso, ultrapassou a cabeceira oposta, at colidir contra um muro; r) a tripulao realizava o ltimo voo do dia; s) a sede da empresa ficava em Bacacheri (SBBI); t) a aeronave teve danos graves; u) um dos pilotos sofreu leses graves;e v) o outro piloto e o passageiro sofreram leses leves. 3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Mdico Nada a relatar. 3.2.1.2 Aspecto psicolgico a)Atitude contribuiu O piloto deixou de realizar uma anlise crtica das informaes meteorolgicas disponveis, por ter experimentado situao semelhante em outras ocasies, demonstrando, assim, excesso de confiana em si mesmo e/ou no equipamento. b)Motivao indeterminado A deciso do piloto de prosseguir para o pouso, apesar de existir alternativa para pouso com mais segurana, pode ter sido influenciada pelo fato de ser o ltimo pouso do dia e de estar a sede da empresa localizada naquele aerdromo. c) Processo decisrio contribuiu O piloto fez um diagnstico inadequado da situao e tomou a deciso de pousar no aerdromo de Bacacheri, quando poderia ter prosseguido para uma alternativa que operava com mais segurana. Alm disso, considerou o pouso com sucesso de duas aeronaves sua frente para tomar a deciso. 3.2.1.3 Aspecto Operacional a)Condies meteorolgicas adversas contribuiu A contaminao da pista devido por gua de chuva acumulada, o vento com componente de cauda e a baixa visibilidade contriburam para a perda de controle da aeronave no solo. b)Instruo indeterminado 15. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 15/16 provvel que a tripulao no tenha recebido o treinamento adequado para a operao em pista molhada, incluindo noes de como evitar o fenmeno de hidroplanagem. c) Julgamento de pilotagem indeterminado provvel que, devido existncia de vento com componente de cauda, baixa visibilidade e ao acumulo de gua na pista, o piloto tenha julgado que seria mais seguro realizar uma final mais baixa, para tocar antes da marca de 1.000 ft, ocasionando o toque com uma velocidade acima da velocidade normal. 3.2.2 Fator Material No contribuiu. 4 RECOMENDAO DE SEGURANA OPERACIONAL (RSO) o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou a consequncia de uma falha ativa. Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana Operacional, referindo-se a um perigo especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendaes de Segurana de Voo emitidas pela DIPAA (DAC) DIPAA, recomenda-se: RSV (A) 160/A/2002 DIPAA Emitida em 14 OUT 2002 1)Confeccionar DIVOP desta ocorrncia. RSV (A) 161/A/2002 DIPAA Emitida em 14 OUT 2002 2)Enviar resumo deste acidente INFRAERO, solicitando providncias quanto situao dos obstculos existentes na cabeceira da pista 18 de Bacacheri e a operao do aerdromo em IFR e voo noturno. Aos SERAC, recomenda-se: RSV (A) 162/A/2002 DIPAA Emitida em 14 OUT 2002 1)Divulgar esta ocorrncia em Seminrios, Simpsios e Reunies com usurios. Ao SERAC 5, recomenda-se: RSV (A) 163/A/2002 DIPAA Emitida em 14 OUT 2002 1)Realizar Vistoria Especial de Segurana de Voo na empresa Txi-Areo Weiss e verificar a aplicao do PPAA. 5 AES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS J ADOTADAS O acidente foi comentado em vrios seminrios regionais. Foi realizada Vistoria de Segurana de Voo na empresa Taxi-Areo Weiss aps o acidente. 16. RF A-058/CENIPA/2010 PT-EFU 06 JUN 2001 16/16 6 DIVULGAO Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC) Txi-Areo Weiss Ltda. EMBRAER SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII 7 ANEXOS No h. Em, 01/07/2010