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COMISSÃO ESPECIAL SOBRE A SUSTENTABILIDADE FINANCEIRA DO SUS E A PARTICIPAÇÃO

DOS ENTES FEDERADOS

REQUERIMENTO Nº 10 DE 2016

RELATÓRIO FINAL

Presidente: Deputado Tarcísio Zimmermann (PT)Vice-presidente: Deputado Bombeiro Biachini (PPL)

Relator: Deputado Ciro Simoni (PDT)

2017

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MESA DIRETORA

PRESIDENTEDeputado Edegar Pretto

1ª VICE-PRESIDENTEDeputada Liziane Bayer

2º VICE-PRESIDENTEDeputado Frederico Antunes

1ª SECRETÁRIADeputada Juliana Brizola

2º SECRETÁRIODeputado Juvir Costella

3º SECRETÁRIODeputado Maurício Dziedricki

4º SECRETÁRIODeputado Adilson Troca

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TITULARES

Dep. Tarcísio Zimmermann (Presidente) - PTDep. Valdeci Oliveira - PTDep. Edson Brum - PMDB

Dep. Gilberto Capoani - PMDBDep. Ciro Simoni (Relator) - PDT

Dep. Gilmar Sossella - PDTDep. João Fischer - PPDep. Adolfo Brito - PP

Dep. Marcelo Moraes - PTBDep. Pedro Pereira - PSDBDepª. Liziane Bayer - PSB

Dep. Bombeiro Bianchini (Vice-Presidente) - PPL

SUPLENTES

Dep. Altemir Tortelli - PTDep. Jeferson Fernandes - PTDep. Ibsen Pinheiro - PMDBDep. Vilmar Zanchin - PMDBDepª. Juliana Brizola - PDTDep. Vinicius Ribeiro - PDT

Dep. Gerson Borba - PPDep. Sérgio Turra - PP

Dep. Luis Augusto Lara - PTBDepª. Zilá Breintenbach - PSDB

Dep. Elton Weber - PSB

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ASSESSORIA TÉCNICA E COLABORADORESPaola Loureiro Carvalho (Assessora Superior II) Coordenadora da Comissão Es-pecialMadson Witt da Silva Secretário da ComissãoKátia Reichow Assessora de Imprensa

AGRADECIMENTOS:Equipe do Departamento de Comissões ParlamentaresEquipe da Divisão de TaquigrafiaEquipe da Divisão de SonografiaEquipe do Departamento de Segurança do LegislativoEquipe da Divisão de Transportes

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SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO / PALAVRA DO PRESIDENTE 2. PLANO DE TRABALHO3. SÍNTESE DAS AUDIÊNCIAS PÚBLICAS REALIZADAS NA CAPITAL3.1 “A Evolução do Financiamento do SUS”3.2 “Perspectivas do Financiamento Sustentável do SUS, na Visão dos Estados e Municípios”3.3 “Alternativas para a Sustentabilidade do SUS na Visão da Sociedade Civil”3.4 “Impactos e Alternativas da Judicialização das Demandas da Saúde”3.5 “A Saúde é um Direito Humano Fundamental”4. SÍNTESE DAS AUDIÊNCIAS PÚBLICAS REALIZADAS NAS MACRORREGIÕES COM O TEMA: A CRISE DO FINANCIAMENTO DA SAÚDE E SEUS IMPACTOS SOBRE AS ADMINISTRAÇÕES MUNICIPAIS, USUÁRIOS, TRABALHADORES E PRESTADORES DE SERVIÇOS AO SUS.4.1 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 1 em NOVO HAMBURGO4.2 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 2 em SANTA CRUZ DO SUL 4.3 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 3 em CAXIAS DO SUL 4.4 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 5 em PELOTAS4.5 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 6 em ROSÁRIO DO SUL4.6 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 7 em SÃO LUIZ GONZAGA4.7 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 8 em SANTA MARIA4.8 O Financiamento da Saúde da Macrorregião 9 em ERECHIM5. CONCLUSÃO e RECOMENDAÇÕES

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APRESENTAÇÃO

A saúde pública no Brasil enfrenta um grave cenário de crise, que atinge os entes da Federação e traz risco de perda de direitos sociais já consolidados – con-juntura que vem demandando uma forte atuação do conjunto dos parlamentares, do controle social, dos gestores públicos e das instituições prestadoras de serviços do SUS.

O debate do financiamento do SUS é elemento fundante da garantia ao direi-to à saúde e, conforme preconiza a Lei, o financiamento deve ser assegurado de forma cooperativa entre a União, os Estados e os Municípios, observados, no míni-mo, os percentuais definidos na Constituição e nas leis. Nesse contexto, os valores destinados à efetivação de um direito tão fundamental como é a saúde deveriam ser considerados como prioridade absoluta e não sujeitos, como vem ocorrendo mais recentemente, a permanentes cortes e medidas de contenção.

A Assembleia Legislativa do RS, sensível à necessidade de ampliar, com a co-munidade e os gestores públicos o debate sobre a sustentabilidade financeira do SUS e as responsabilidades dos entes federados, deliberou pela constituição desta Comissão Especial que, no curto espaço de 120 dias, realizou 4 Audiências Públicas nos espaços da Casa e mais 8 Audiências Macrorregionais, levando essa importan-te discussão para o conjunto do Estado.

Necessário dizer que os trabalhos desta Comissão Especial dão sequência e estão integrados aos debates da Comissão Permanente de Saúde e Meio Ambiente da Assembleia Legislativa, por meio da Subcomissão pelo Fortalecimento do SUS, que, em 2015, foi formada para estudar, acompanhar e debater o funcionamento do Sistema Único de Saúde, no marco dos seus 25 anos. Também se soma aos esforços da Frente Gaúcha em Defesa da Saúde Pública, grupo de trabalho criado para construir a unidade de todos os setores da área da saúde, na defesa do efe-tivo cofinanciamento por parte do Estado, da União e dos Municípios, capaz de assegurar a prestação de serviços de qualidade à população e de garantir atendi-mento digno aos usuários, com a justa valorização dos trabalhadores em saúde.

Sabemos que a generosa proposta de um sistema público de saúde, univer-sal, com equidade, integralidade, descentralização e com intensa participação da população, nunca se realizou por inteiro, sobretudo em virtude do seu histórico subfinanciamento e da efetiva ausência de uma política pública de saúde que transcenda aos interesses e objetivos dos sucessivos governos. Apesar dessas grandes dificuldades, é necessário reconhecer que avançamos muito e que, graças ao SUS, vidas são salvas e sofrimentos são reduzidos. Como relatado em mais de uma das Audiências Públicas promovidas pela Comissão Especial, não se verificam mais situações em que a família necessita “vender suas vacas de leite para pagar a cirurgia da mãe”.

Mas atenção: este, infelizmente, não é um cenário definitivamente afastado.

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Ao contrário, as recentes decisões do Governo Federal, com profundos cortes em inúmeros programas da saúde, e do Congresso Nacional, aprovando normas que reduzem o volume já insuficiente de recursos, projetam uma realidade em que, do subfinanciamento – isto é, dos recursos insuficientes – migraremos para uma situação de desfinanciamento – isto é, os recursos disponíveis hoje serão menores do que ontem e maiores do que amanhã –, colocando um risco definitivo para o SUS e para o direito à saúde do nosso povo.

Na prática, se esta realidade não for revertida, só terá acesso à saúde quem ti-ver condições de pagar, num retrocesso sem precedentes. Este é um quadro diante do qual o Parlamento Estadual não pode se omitir. Não podemos compactuar com a precarização dos serviços e da capacidade instalada do sistema público, muito menos com as péssimas condições de trabalho e remuneração dos profissionais do SUS.

Portanto, esse é o principal objetivo desta Comissão Especial, em parceria com as instâncias de controle social, com os gestores do SUS, com os prestadores de serviços, com os usuários, com os trabalhadores e os representantes da socie-dade civil organizada, debater e formular propostas que tenham como perspecti-va a efetiva sustentabilidade financeira do Sistema Público de Saúde. Não temos dúvidas: a luta em defesa da saúde pública também é a luta pelos direitos e pela democracia.

Queremos, em nome dos membros da Comissão Especial, agradecer as ines-timáveis contribuições de painelistas e dos participantes das Audiências Públicas, retratadas neste Relatório e que enriqueceram os debates. Um especial registro às entidades representativas dos trabalhadores em saúde, pela presença em todos os eventos da Comissão. Da mesma forma, nosso agradecimento ao empenho da nossa Assessoria Técnica e de todos os colaboradores.

Deputado Tarcísio Zimmermann Deputado Ciro Simoni Presidente Relator

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2. PLANO DE TRABALHO

2.1 OBJETIVOA Comissão Especial sobre a Sustentabilidade Financeira do Sistema Único de Saú-

de (SUS) e a Participação dos Entes Federados teve como objetivo debater e avançar na formulação de propostas que tenham como perspectiva a sustentabilidade financeira do Sistema Único de Saúde, a partir do equilíbrio do financiamento entre a União, os Estados e os Municípios. Para tanto, buscou envolver nos debates os parlamentos, os governos, a sociedade civil organizada e a comunidade em geral.

O SUS é, sem dúvida, uma extraordinária conquista social, consagrada pela Cons-tituição Federal de 1988. Seus princípios apontam para a democratização do acesso às ações e aos serviços de saúde, que deixam de ser restritos e passam a ser universais, da mesma forma que deixam de ser centralizados e passam a nortear-se pela descen-tralização.

A necessidade de efetivar o sistema universal e descentralizado do SUS tornou o tema do financiamento da saúde pauta obrigatória nas três esferas de governo, dos parlamentos, dos conselhos, das conferências e nas lutas dos movimentos sociais. Apesar dos avanços da Emenda Constitucional nº 29 e da Lei Complementar nº 141, de 2012, essa luta ainda está longe de alcançar os patamares necessários. Prova disso são os níveis exagerados de comprometimento dos orçamentos municipais com o finan-ciamento do sistema, a crise e o endividamento crescente de hospitais prestadores de serviços e, sobretudo, as enormes carências e filas sofridas pela população.

Assim, é imperativa a necessidade de avançarmos nas discussões que ampliem o conhecimento da população sobre as causas das dificuldades enfrentadas para o acesso ao direito à saúde e que também possam apontar novas fontes para o financia-mento do SUS, bem como uma maior justiça na partilha dos recursos entre os entes federados e uma maior transparência na sua aplicação.

2.2 PERÍODO DE FUNCIONAMENTO A Comissão Especial foi instalada oficialmente no dia 23 de novembro de

2016, sendo suspensa no período de 23 de dezembro a 31 de janeiro, em virtude do recesso parlamentar, retomando os trabalhos no dia 1 de fevereiro de 2017, com data prevista para conclusão no dia 1 de maio de 2017, período de vigência regimental de 120 dias.

2.3 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TRABALHOOs trabalhos da Comissão compreenderam reuniões deliberativas, reuniões de

trabalho para planejamento das atividades, reuniões técnicas para sistematização de debates, audiências e eventos públicos, conforme proposição dos seus integrantes.

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2.4 DINÂMICA DE TRABALHO DA COMISSÃO ESPECIAL E CRONOGRAMA

Audiências em Porto Alegre:

17.02.2017 às 14h - Plenarinho da Assembleia Legislativa: “A Evolução do financiamento do SUS” - Sr. Francisco Rózsa Funcia, Economista e

Mestre em Economia Política pela PUC/SP, Professor da Universidade Municipal de São

Caetano do Sul – USCS e Consultor Técnico da Comissão de Orçamento e Financiamento

do Conselho Nacional de Saúde – COFIN/CNS - Tribunal de Contas do Estado.

09.03.2017 às 18h - Plenarinho da Assembleia Legislativa: “Perspectivas do financiamento sustentável do SUS, na visão dos Estados e Municípios”

- Sr. João Gabbardo dos Reis, Secretário Estadual de Saúde e representante do Conselho

Nacional de Secretarias de Saúde – CONASS / Representante do Conselho Nacional

dos Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS / Representante do Conselho das

Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul - COSEMS - FAMURS - Federação

das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul.

22.03.2017 às 18h - Plenarinho da Assembleia Legislativa: “Alternativas para a sustentabilidade do SUS na visão da Sociedade Civil” - Sr. Milton

Francisco Kempfer, Presidente da Federação dos Empregados dos Empreendimentos de

Saúde do Rio Grande do Sul – FEESSERS - Sr. Claudio Augustin, Presidente do Conselho

Estadual de Saúde - Sr. Juarez Verba, Presidente da Associação dos Hospitais Públicos

- Presidente da Federação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos.

05.04.2017 às 18h - Plenarinho da Assembleia Legislativa: “Impactos e alternativas da Judicialização das demandas da Saúde” - Sr. João Gab-

bardo dos Reis, Secretário Estadual de Saúde - Representante do Núcleo de Defesa da

Saúde da Defensoria Pública do Rio Grande do Sul - FAMURS - Federação das Associa-

ções de Municípios do Rio Grande do Sul - Fórum Nacional do Poder Judiciário para

monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde.

Audiências Macrorregionais:

Tema: “Crise do financiamento da saúde e seus impactos sobre as administra-ções municipais, usuários, trabalhadores e prestadores de serviços ao SUS”.

Palestrantes convidados: a Secretaria Estadual de Saúde, a FAMURS, o presidente

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das respectivas Associações de Municípios, o Conselho Municipal de Saúde do Muni-cípio que sedia a audiência, representante da Federação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos, representante dos Sindicatos dos Trabalhadores da Saúde, o Ministério Público e o Tribunal de Contas do Estado.

13.03.2017 às 14h: TRAMANDAÍ (Macro 4) - Litoral Norte; 16.03.2017 às 18h: SANTA CRUZ (Macro 2) - Vale Do Rio Pardo e Vale Do Taquari;17.03.2017 às 14h: SANTA MARIA (Macro 8) - Alto Jacuí, Central, Jacuí-Centro e Vale Do Jaguari; 20.03.2017 às 14h: CAXIAS (Macrorregião 3) - Campos de Cima da Serra, Hortênsias e Serra; 24.03.2017 às 14h: ROSÁRIO DO SUL (Macro 6) - Campanha e Fronteira Oeste;30.03.2017 às 18h: ERECHIM (Macro 9) - Alto da Serra do Botucarai, Médio Alto Uruguai, Nordeste, Norte, Produção e Rio da Várzea; 31.03.2017 às 14h: SÃO LUIZ GONZAGA (Macro 7) - Fronteira Noroeste, Missões, Noroeste Colonial e Celeiro;07.04.2017 às 14h: NOVO HAMBURGO (Macro 1) - Metropolitano do Delta do Jacuí, Centro Sul, Vale do Caí, Vale do Rio dos Sinos e Paranhana-Encosta da Serra; 17.04.2017 às 14h: PELOTAS (Macro 5) - Sul.

3. SÍNTESE DAS AUDIÊNCIAS PÚBLICAS REALIZADAS NA CAPITAL3.1 A evolução do financiamento do SUS

A audiência pública para debater a evolução do financiamento do SUS ocorreu no dia 3 de março de 2017, às 14h, no Plenarinho da Assembleia Legislativa, coordenada pelo presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann, tendo como palestrantes Francisco Rózsa Funcia, economista e mestre em Economia Política pela PUC/SP, professor da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS) e con-sultor-técnico da Comissão de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de Saúde (COFIN/CNS) e Romano Scapin, auditor público externo do Tribunal de Contas do Estado e especialista em financiamento da saúde.

Também compuseram a mesa de debates o presidente da Federação dos Empre-gados em Estabelecimentos de Saúde (FEESSERS), Milton Kempfer, o vice-presidente do Conselho Estadual de Saúde, Itamar Silva dos Santos, a coordenadora do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, Mirtha Zencker, o representante da Federação dos Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS), Paulo Azeredo e a promotora de Jus-tiça do Ministério Público, Dra. Gisele Monteiro.

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O QUE FOI DITO:

Francisco Rózsa Funcia - consultor-técnico da Comissão de Orçamento e Financia-mento do Conselho Nacional de Saúde (COFIN/CNS), destacou a importância da inicia-tiva da Assembleia de formar uma comissão para debater, especificamente, a questão do financiamento, porque, em geral, esse tema não tem recebido a atenção que pre-cisa de todos os governos. Para ele, a saúde sempre é olhada como uma área em que, quanto mais dinheiro se põe, mais vai para o ralo, mas, na verdade, a discussão não pode ficar limitada aos chamados problemas de gestão. “Não que os problemas de gestão não devam ser enfrentados e avaliados, nem que não se deva buscar solu-ção para eles, mas parte do problema passa por monitoramento, por avaliação das políticas, controle do gasto, e muito disso se faz com financiamento adequado para obter as ferramentas e instrumentos necessários”, disse.

O economista destacou que, neste momento da história do SUS, mais do que em qualquer outro momento, a questão do financiamento passa a ser uma questão cen-tral, que não pode ser abandonada, nem colocada em segundo plano, e tem que ser entendida num contexto para além da questão setorial.

Funcia salientou que, se é verdade – e é verdade –, que o SUS enfrenta um pro-cesso de subfinanciamento desde a sua criação na Constituição de 1988, não é menos verdade que, após a Emenda Constitucional nº 95, aprovada em dezembro, a situação ficará cada vez pior.

“Nós vamos sair do subfinanciamento e passar para o desfinanciamento. Enten-dido desfinanciamento como uma redução gradual de recursos para o Sistema Único de Saúde, que muitos pensam que será só na área federal, mas vou mostrar, durante

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este debate, que terá impactos sérios para Estados e Municípios, porque dois terços do orçamento do Ministério da Saúde são para transferências aos Estados e Municí-pios. Por essa razão, depreciar o financiamento federal implica também depreciar as condições de financiamento do SUS nos Estados e nos Municípios.”

Vamos refletir a partir de alguns dados: O primeiro painel diz respeito à questão da saúde no Brasil, a divisão entre gasto

público e gasto privado.

Diferentemente de outros países, a participação do gasto público no Brasil é me-nor do que a participação do gasto privado. Temos algo em torno de 3,9% do PIB como sendo financiamento público, e algo em torno de 4,3% do PIB como sendo gasto pri-vado. Quando o gasto público é aberto, para analisar a divisão entre União, Estados e Municípios, é possível constatar que, gradativamente, a participação da União foi caindo e a participação dos Estados e, principalmente, dos Municípios, foi crescendo durante esse processo de financiamento.

“Estamos falando de um financiamento para quê? Isso é importante, quando falamos de financiamento do SUS. Estamos falando de um SUS constitucional. Não do SUS que estão querendo desmontar.”

O segundo gráfico traz a questão do SUS constitucional, seus princípios e diretri-zes, tanto em relação à assistência à saúde quanto à gestão.

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O que acontece é que o financiamento do SUS, que é o objeto central, vem per-dendo o caráter de financiamento integrado. Gradativamente, os municípios passaram a comprometer cada vez mais parcelas do seu orçamento de recursos próprios para bancar o financiamento do SUS. A União, por sua vez, foi reduzindo sua participação no conjunto.

Por que o SUS é um sistema que já nasceu com o problema do subfinanciamento?

A Constituição de 1988 resultou de uma comunhão de forças, principalmente do campo progressista, para que incorporasse direitos. No caso do SUS, o direito à saúde, como um direito de cidadania, passou a estar contemplado. Porém, de uma maneira geral, os direitos de cidadania não tiveram o financiamento adequado e suficiente para assegurar o desenvolvimento das políticas que União, Estados e Municípios precisa-vam executar para garanti-los.

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Como se dá o financiamento das políticas públicas?

O financiamento das políticas públicas se dá por meio de tributos. Existem, pela Constituição, tributos que são de competência da União, tributos que são de compe-tência dos Estados e tributos que são de competência dos Municípios.

Antes da divisão do que se arrecada – as chamadas transferências constitucionais –, 69% da competência de tributar é da União. Ou seja, de tudo o que se arrecada, os tributos que são de competência federal representam 69%, os de competência estadu-al, 25%, e os de competência municipal, 6%.

Então, o IPI e o Imposto de Renda, por exemplo, são tributos de competência federal. O ICMS e o IPVA são tributos de competência estadual. E o IPTU e o ISS são tributos de competência municipal.

Depois das transferências definidas na Constituição, há tributos que a União arre-cada e que reparte com os Estados e Municípios, sob a forma de fundos de participa-ção. Assim, uma parte do Imposto de Renda e uma parte do IPI são repartidas com os Estados e Municípios.

Depois que o Estado arrecada o ICMS, uma parte também vai para os Municípios. Considerando essas transferências constitucionalmente definidas, temos o conceito de receita disponível. Receita disponível, portanto, é a receita que fica em poder dos Estados, dos Municípios e da própria União, depois das transferências ocorridas ou recebidas.

“O gráfico acima mostra essa configuração. Depois das transferências, a União fica com 57% – a maior parte dos recursos ainda fica com a União; 25% passa aos Estados – o que os Estados repassam equivale ao que eles recebem –, ficando mais ou menos na mesma situação; e os Municípios passam a ter, neste bolo da arrecadação geral, 18%. O que se percebe, de cara: que os Municípios são o elo mais fraco, do pon-to de vista do pacto federativo, no que diz respeito ao financiamento das políticas públicas. Por quê? Porque, tirando dez Municípios, dos 5.570 existentes no Brasil – e não é força de expressão, são dez mesmo –, a esmagadora maioria depende, para o financiamento do conjunto das políticas que desenvolve, de transferências que rece-be da União e do Estado. Ou seja, o Município tem a competência de tributar esses 6% e, depois das transferências, passa a ter 18%, a proporção fica aproximadamente em um terço de recursos próprios e dois terços de recursos provenientes do Estado e da União.”

Esse já é um cenário que mostra que o SUS nasceu num contexto de crise fiscal do Estado brasileiro (anos 80), e dentro de um modelo de tributação que é excessiva-mente centralizado na União.

Um dos motivos dessa excessiva centralização na União diz respeito à questão do juro da dívida. O Brasil tem um peso grande de encargo da dívida e isso é algo que também precisa ser enfrentado na discussão do financiamento das políticas públicas.

Evidentemente, isso trouxe para dentro do SUS uma realidade em que a União

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tem restrição estrutural de financiamento e, gradativamente, em especial a partir da Emenda Constitucional nº 29, Estados e Municípios passaram a alocar mais recursos.

Antes de analisarmos a distribuição das despesas, se focarmos nesse breve histó-rico, lembraremos que, em 1993 ou 1994, houve a primeira grande crise de financia-mento do Sistema Único de Saúde, quando parte dos recursos do Orçamento da segu-ridade, destinada até então para a saúde, foi totalmente apropriada pela Previdência.

Houve toda uma luta para a implementação do Imposto sobre Movimentação Financeira – que mais tarde veio a se tornar a CPMF. Depois, com a vitória da Emenda Constitucional nº 29, pela primeira vez, desde a Constituição, ficou estabelecido um percentual mínimo de aplicação para Estados, Municípios e União. A União ficava com um percentual da variação nominal do PIB, aplicado sobre o valor empenhado no ano anterior, os Estados com 12% da receita líquida de impostos e os Municípios com 15% dessa receita.

A luta continuou em busca de novos recursos para fontes estáveis de financia-mento. Havia uma expectativa grande em relação à Lei Complementar nº 141, que em tese estava regulamentando de forma atrasada o que a Emenda Constitucional nº 29 havia estabelecido.

O que aconteceu com a Lei Complementar nº 141?

O dispositivo que tratava de 10% das receitas correntes brutas da União foi vetado e ficou valendo a regra anterior, ou seja, que vigorava na Emenda Constitucional nº 29: o valor empenhado no ano, multiplicado pela variação percentual do PIB. Não houve perda e foi mantida a mesma regra para Estados e Municípios.

A vantagem da Lei Complementar nº 141 é que estabeleceu mais claramente – isso a partir, portanto, de 2012 – o que são e o que não são gastos em ações e serviços públicos de saúde. Isso representou um ganho, porque havia muitas distorções nas comprovações de gastos por parte de alguns Estados e Municípios, daquilo que en-traria como despesa com saúde. No Estado de São Paulo, por exemplo, o leite que era distribuído nas penitenciárias entrava como aplicação em saúde.

Na luta para fortalecer o financiamento da Saúde, foi apresentado o projeto de lei de iniciativa popular nº 321, que ficou conhecido como Saúde mais Dez, e reuniu 2 milhões e 200 mil assinaturas auditadas. Em sua tramitação, a partir de 2013, houve resistência por parte da área econômica do Governo Federal. Porém, em 2015, acabou sendo aprovada a Emenda Constitucional nº 86, que não somente incorporou os 10% das receitas correntes brutas, como também trouxe uma mudança na forma de cálculo dos valores da aplicação mínima, estabelecendo uma elevação gradual do percentual das receitas correntes líquidas - começaria com 13,2%, em 2016, e chegaria a 15% em 2020.

O problema é que os 13,2% de 2016 estavam muito abaixo do que era aplicado pela União. Então, esse foi o primeiro momento de perda em relação à norma anterior no que se refere a aplicação mínima. O que parecia ruim se tornou pior com a Emenda Constitucional nº 95, porque acabou com a vinculação - percentual da receita corrente

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líquida - e estabeleceu um piso, que, na verdade, é igual a um teto, definitivamente, agora consagrado na Constituição. “De tão baixo que é o teto, ficou piso, igual a um subsolo”, disse Funcia.

Na prática, deu-se um passo para trás, porque somente serão mantidos os valores de 2017, monetariamente falando, por 20 anos. A receita poderá crescer, mas nenhum centavo do seu crescimento virá para financiamento do SUS.

Esse breve resgate dessas passagens históricas mostra que o problema do subfi-nanciamento, objeto de luta de todos os defensores da saúde pública ao longo do tempo, desde 1988, sofre um primeiro revés em 2015 com a aprovação da Emenda Constitucional nº 86 e uma derrota fragorosa com a Emenda Constitucional nº 95, aprovada no final do ano passado.

“Quero mostrar esses números. Primeiro, precisaria avisar o Henrique Meirelles, que foi o criador da proposta de emenda constitucional aprovada e transformada em Emenda Constitucional nº 95, que a saúde federal tinha um congelamento. Por quê? Porque na medida em que ela era a variação nominal do PIB sobre a despesa do ano anterior, em termos percentuais – aqui peguei a série de 2004 –, os gastos estavam em torno de 1,7% do PIB. O que cresceu foram os gastos dos Estados, de 0,88% foram para 1,01% do PIB, e dos Municípios, que de 0,84% foram para 1,18% do PIB.”

Todo aquele crescimento do gasto consolidado com ações em serviços públicos de saúde de 3,4% para 3,9% foi obtido graças ao esforço dos entes estaduais e munici-pais, principalmente dos municipais, pois foi nos Municípios que ocorreu o crescimen-to mais expressivo.

“Qual o risco concreto que estamos vivendo? Não haverá mais subfinanciamen-to, que significava ficar em 1,7% do PIB, mas sim um desfinanciamento. O gasto, do ponto de vista federal, vai cair em relação ao PIB, chegará próximo a 1% nos próximos 20 anos, mantida a regra da Emenda Constitucional nº 95. Isso significa, portanto, que o gasto consolidado cairá para algo em torno de 3,2%, enquanto que, mundialmente, são gastos 7% do PIB, no mínimo, com ações em serviços públicos de saúde para sistemas semelhantes ao do Brasil.”

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O resultado é que o financiamento da União representava, em 1991, 73% de todo o gasto em saúde. Em 2014, 2015 e 2016, ficou na faixa de 43%. Isso não quer dizer que a União colocou menos dinheiro ao longo do tempo em termos absolutos, mas sim que aportou proporcionalmente menos recursos do que os Estados e os Municípios. De tal forma que esses entes da Federação passaram a ter uma participação maior no conjunto dos gastos. Os Estados de 15% passaram para 26%, e os Municípios, de 12% para 31%. Isso significa que foi de duas vezes e meia o crescimento da participação dos Municípios no financiamento do SUS. Chegou ao limite. Há quem pense o seguinte: a União vai pôr menos, os Municípios e os Estados vão pôr mais, mas não há condições.

Primeiro, estamos acompanhando a situação fiscal dos Estados, com mais ênfase, e dos Municípios. Para além de um problema de gestão que possa ocorrer, esse au-mento da participação, da alocação de recursos municipais para o financiamento da saúde, chegou a um ponto em que pode ter estrangulado os investimentos em outras áreas. Não há condições objetivas para que Municípios e Estados possam, no decorrer dos próximos 20 anos, alocar mais recursos para compensar a queda na aplicação de verbas federais.

No gráfico abaixo, a barra laranja representa os gastos municipais com recursos próprios, que saíram de 17% em 2004 e foram para perto de 24% em 2015. A média é nacional. Se retirarmos São Paulo, que aplica 18% ou 19%, isso significa que os de-mais aplicarão 26%, 27%, 28%. Se forem retirados alguns outros grandes Municípios, veremos que muitos médios e pequenos estão aplicando 29%, 30%, 31%, até 34%. Isso reforça a nossa tese de que não há mais como alocar recursos adicionais para compen-sar a falta de recursos da União. Já a barra azul, que cresceu com menos intensidade, representa os gastos dos Estados, que saíram de aproximadamente 12% e chegaram a 13,5%.

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A PEC nº 01, aprovada na Câmara dos Deputados, em abril de 2016, começava a resgatar o problema de enfrentar a Emenda Constitucional nº 86.

“Observem que curioso: a Emenda Constitucional nº 86 teve, em abril de 2016, a possibilidade de ser revertida com a aprovação da PEC nº 01, quase por unanimi-dade, pois apenas um deputado votou contrariamente – e, salvo engano, porque apertou o botão errado. Pela proposta, o percentual começava em 14,8% e chegaria a 19,4% em 2023. Meses depois, a mesma Câmara, aprovou, com aquele mesmo de-putado do Rio Grande do Sul que se dizia defensor da saúde, o Darcísio Perondi, e foi relator da PEC que retirou os recursos do SUS – a PEC nº 241, que virou PEC nº 55 no Senado Federal e, com sua aprovação, Emenda Constitucional nº 95. Porém, a PEC nº

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01, por enquanto, está lá, não foi arquivada. Ainda pode ser um instrumento de luta para revertermos essa emenda constitucional.”

O primeiro problema da emenda constitucional nº 86 é que reduziu recursos, a aplicação mínima. Por outro lado, criou, sem colocar recurso novo, a aplicação obriga-tória de emendas parlamentares individuais – 0,6% da receita corrente líquida.

O que os técnicos e os gestores do Ministério da Saúde fizeram? Passaram a ne-gociar com a Câmara dos Deputados e com o Senado Federal para que determinadas emendas, que seriam obrigatórias, contemplassem despesas que não cabiam no míni-mo de 13,2% para poder garantir a execução. Isso concretamente está acontecendo. Aconteceu novamente no Orçamento de 2017. Previram emendas individuais obriga-tórias sem pôr recurso adicional, tirando-os, portanto, de programações que já exis-tiam, e diminuindo o percentual de aplicação que a área econômica sempre queria que ficasse em torno do mínimo. Não foi possível mais deixar 13,2%, porque tinham sido aplicados 14,3%, nem como deixar 13,7%, porque haviam sido aplicados 14,8%. A luta foi no sentido de fazer com que uma parte das emendas parlamentares pelo menos incorporasse despesas que já eram certas, de programas certos, dos quais uma parcela eram de transferências para Estados e Municípios.

Em 2016, a Emenda Constitucional nº 93, aumentou a Desvinculação da Receita da União (DRU) em 30% e criou a Desvinculação da Receita dos Municípios e a Desvin-culação da Receita dos Estados. Por sorte, na aprovação da desvinculação das receitas dos Estados e dos Municípios foram excluídos como passíveis de desvinculação os re-cursos da saúde e da educação.

Depois, veio a Emenda Constitucional nº 95. Qual foi a grande sacada para mini-mizar o enfrentamento de todos os segmentos da saúde? Foi postergar em um ano o efeito da regra geral de congelamento pela variação percentual do IPCA, da inflação. Foi uma grande sacada porque diminuiu o poder de articulação e a unidade de ação. Com o dispositivo criado, ficou estabelecido que valeria a regra da Emenda Constitu-cional nº 86, antecipando os 15% da receita corrente líquida de 2020 para 2017. Na verdade, essa antecipação foi um jogo de cena porque manteve a aplicação de 14,8% – e os 15% ficam próximos do valor que vinha sendo aplicado. Essa antecipação foi feita para assegurar, em 2017, o mesmo volume de recursos em termos de receita corrente líquida dos últimos anos.

A partir de 2018, adota-se o mínimo de 2017 – 15% da receita corrente líquida multiplicado pela variação da inflação – e isso vai ser projetado para os próximos 20 anos. Essa é a regra. Não ficou 15% da receita corrente líquida para os próximos. Ficou o valor em reais de 2017, calculado com base nos 15%, somente corrigido pela infla-ção.

“Não precisa ser nenhum econometrista para descobrir que, se não existe um dispositivo na Emenda Constitucional nº 95 que diga que não pode nascer mais gente do que morre, a despesa per capita vai cair. Por quê? Vamos ter o recurso no padrão de 2017, e a população vai crescer nesse período à razão de 0,8% ao ano. Foram des-

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considerados os estudos do IBGE que mostram que a população acima de 60 anos em 2050 vai representar um terço da população total. A população idosa tem um custo de atendimento à saúde maior. A Emenda Constitucional nº 95 faz como naqueles livros de histórias em quadrinhos: os personagens estão sempre com a mesma idade, estão sempre com a mesma aparência, nunca envelhecem, são todos do mesmo jeito há 50, 60, 70 anos.”

Por fim, não leva em conta a necessidade de incorporação tecnológica para diag-nósticos, tanto na questão de equipamentos quanto na de medicamentos. Isso fará com que o setor de saúde pública fique defasado em relação ao setor privado. Portan-to, a Emenda Constitucional nº 95 representa um grande desastre para o financiamen-to do SUS.

“Além disso, se analisarmos o valor de 2014 que foi aplicado na saúde e corri-girmos pela regra da inflação, teríamos R$ 119 bilhões. Então, os R$ 115 bilhões que estão alocados no orçamento deste ano não significam que há mais recursos para o SUS. O SUS já vinha enfrentando problema de subfinanciamento. Em 2017, ganhou um fôlego por conta da regra que foi criada para diminuir o impacto da medida, mas, a partir de 2018, perderemos recursos.”

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No gráfico acima, a linha amarela nos mostra a perda de recursos que ocorreria se fosse aplicada a regra da Emenda Constitucional nº 95 a partir de 2003, como por-centagem do PIB. A linha azul é o que efetivamente aconteceu nesse período. A EC nº 95 desconsidera também uma lição da história econômica. Vivemos em uma época de recessão – começou em 2014, com uma pequena recessão de 0,5%. Em 2015, 3%; em 2016, mais 3%. Em 2017, haverá novamente recessão, porém não do mesmo tamanho de 2015 e 2016. Teremos, em 2017, valores negativos em termos da variação do PIB real.

“Em época de recessão, não se pode cortar gasto público, por mais que se queira induzir o setor privado, dizendo: olha, eu estou fazendo a minha lição de casa. Com o setor privado, ocorre o seguinte: só haverá investimento se houver expectativa de lucro.”

Há um erro grave com a ideia de que se vai reverter as expectativas – isso é o que o governo anuncia. No entanto, não bate com a realidade e com a tomada de decisão sobre os investimentos. A EC n º 95, quando congela as despesas primárias – da saúde, da educação, da mobilidade urbana e do saneamento –, do ponto de vista absoluto, e provoca a queda de recursos investidos per capita nos próximos 20 anos, está retiran-do recursos dessas áreas para pagar os juros da dívida, porque as despesas financeiras não ficaram congeladas. Essas podem crescer à vontade.

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“Para quem diz que o problema é de gestão e que não faltam recursos, esses dados já respondem. Mas há outro dado que não há como contestar: o SUS, consi-derando os gastos da União e de Estados e Municípios, custa 3 reais per capita por dia. No meu tempo, a gente falava em condução para ir trabalhar. Para pegar uma condução, ida e volta, gasto muito mais do que 3 reais por dia. O poder público ainda subsidia o transporte coletivo, além do que se paga para andar de ônibus ou de me-trô. O que se faz com esse valor? Vacina para gente, vacina para animal, fiscalização sanitária de estabelecimentos ligados à alimentação, atendimento de consultas sim-ples e de consultas mais complexas, transplantes, exames laboratoriais e de imagem, hospitais, UTIs, etc. Se quiserem seguir essa ideia de terceirizar a saúde no Brasil e abrirem 20 licitações públicas, informando que serão pagos 3 reais per capita ao dia, restarão desertas 20 licitações. Não haverá ninguém no setor privado disposto a prestar serviço por esse preço. Então, falta recurso. Também precisamos aprimorar a gestão, perfeito, mas falta recurso. Essas coisas não são incompatíveis. Mais recurso ou mais gestão é uma falsa questão. Não há contradição entre essas duas coisas. Gostaria de frisar o seguinte: a política econômica e social deveria ser pautada para promover o crescimento e o desenvolvimento econômico, reduzindo a desigualdade social. Quando temos um ajuste fiscal que procura reduzir as despesas da área social, a pergunta que precisamos fazer é quem ganha e quem perde com esse ajuste. Quem ganha e quem perde com essa política?”

A política de saúde deveria ultrapassar as ações de recuperação da saúde e privi-

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legiar as ações de promoção e proteção, passando pela mudança do modelo de aten-ção, da saúde curativa para a preventiva, centrada na atenção básica como referência principal para a rede de atenção à saúde. À medida que o gasto público tende a perder participação em relação ao gasto privado, a pergunta é: quem ganha e quem perde? Aí vem a proposta de plano acessível de saúde, que vai desorganizar e desestruturar a organização do sistema de saúde pública. Quem ganha e quem perde com isso?

Essa é uma questão importante: quando falamos em novas fontes de financia-mento, precisamos saber o porquê. O Brasil tem 44% menos de recurso no orçamento para a saúde em comparação com os padrões internacionais.

Como gerar essas novas fontes? Não se pode aumentar o caráter regressivo já existente na nossa tributação. Temos que fazer com que os que estão no andar de cima da pirâmide social – que já não é mais pirâmide – paguem mais, em função de terem mais capacidade contributiva.

Estudo do IPEA mostrou, que os 50 mil brasileiros que estão no topo da pirâmide social pagam muito menos impostos em relação à sua renda do que os que estão na base. Então, temos que lutar – tal como já vem sendo discutido pelo Conselho Nacional de Saúde – pela contribuição sobre movimentação financeira das grandes movimen-tações financeiras, pela cobrança de impostos sobre grandes fortunas e pela revisão do Imposto de Renda (alíquotas maiores para os rendimentos superiores), além de outros mecanismos que permitam um aumento de tributação, mas que possibilitem, por meio de uma reforma tributária, que os que hoje estão pagando mais passem a pagar menos e os que podem pagar mais passem a pagar mais. Essa é a dificuldade do debate sobre a reforma tributária. Quando se fala nessa reforma, a sociedade pensa que vai pagar mais. Claro, a sociedade pensa em função da realidade atual. Precisamos fazer uma mudança na própria estrutura tributária.

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Para que queremos mais recursos para o SUS? Esse questionamento também pre-cisa ser incorporado ao debate. Para quê? Para assegurar a mudança no modelo de atenção, para que a atenção básica seja ordenadora do cuidado e para valorizar os servidores públicos.

Desde 2013, está sendo discutida a mudança dos critérios de rateio de recursos da União para Estados e Municípios. Áquilas Mendes, especialista no tema, tem cha-mado a atenção para uma questão: para mudar esses critérios, é necessário alocar mais recursos. Por quê? Porque se não forem destinados mais recursos, para mudar o critério de rateio, de forma que Municípios e Estados recebam mais, alguém terá de receber menos. E essa não é a solução. Para mudar o modelo de atenção, que passa por uma mudança nos critérios de rateio, são necessários mais recursos, e os recursos disponíveis hoje já são insuficientes. Então, não estaremos destinando mais recursos para um sistema que já recebe muito. É preciso destinar mais, porque a insuficiência é real. A questão do financiamento precisa ser um ponto de luta para tentar evitar que o SUS sofra um processo de desmonte como o que está prestes a ocorrer.

Romano Scapin - Auditor Público Externo do Tribunal de Contas do Estado

O financiamento do SUS é tema recorrente em debates de diversos segmentos no Brasil desde a Constituição da República de 1988, por ser considerado insuficiente para atender às necessidades de saúde da população brasileira, tendo em vista os princípios de universalidade, integralidade e igualdade no acesso a bens e serviços, previstos na Carta Magna brasileira.

Em tais debates, parece haver consenso de que os principais problemas do SUS decorrem, principalmente, de duas origens: financiamento e gestão. Algumas iniciati-vas têm sido implementadas com o objetivo de racionalizar o uso dos recursos e me-lhorar o desempenho do sistema (gestão), mas, inclusive essas, dependem de adequa-

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do financiamento (por exemplo, melhores sistemas de TI, treinamentos e capacitação de pessoal).

“Mesmo se conseguíssemos regularizar todos os problemas de gestão, para que o Tribunal de Contas tem se empenhado em encontrar soluções, não teríamos recur-sos suficientes para uma saúde pública conforme garante a Constituição.”

Quanto ao tema do financiamento, a vinculação constitucional de recursos para a saúde foi a solução adotada, após diversas crises financeiras enfrentadas pelo SUS no período pós-Constituição/88.

Assim, algumas Emendas Constitucionais trataram do tema:

EC 29/2000União: valor mínimo, em 2000, não inferior ao montante empenhado em 1999,

corrigido em 5%, e para os anos subsequentes, até 2004, o valor empenhado no ano imediatamente anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB), regra que perdurou e foi mantida pela Lei Complementar nº 141, de 2012.

Estados: 12% da arrecadação de ICMS, ITCM, IPVA e transferências constitucio-nais da União, deduzidas as parcelas destinadas aos municípios.

Municípios: 15% da arrecadação de IPTU, ITBI, ISS e transferências constitucio-nais.

“Os percentuais exigidos para os municípios do Estado do Rio Grande do Sul rapidamente não se apresentaram como problema, pois os mesmos aplicam muito acima dos 15%, chegando até a 40%, como é o caso de São Leopoldo.”

EC 86/2015Alterou o percentual mínimo para o cálculo do mínimo de investimento da União

com ações e serviços de saúde: 13,2% da RCL em 2016, 13,7% em 2017, 14,2% em 2018, 14,7% em 2019 e 15,0% em 2020.

EC 95/2016Novo Regime Fiscal – também trata apenas da aplicação mínima por parte da

União: em 2017 – aplicação do inciso I do § 2º do art. 198 (15% da RCL); anos subse-quentes - valores calculados para as aplicações mínimas do exercício imediatamente anterior, corrigidos pelo IPCA.

Aplicação da EC 95/16 retroativamente – período de 2003 a 2015, se aplicada a regra da PEC, haveria uma perda de, aproximadamente, R$ 257 bilhões.

Estimativa de impacto prospectivamente: período de 2017 a 2036 – perda de R$ 400 a R$ 743 bilhões, dependendo do desempenho da economia (variação do PIB). O Conselho Nacional de Secretários de Saúde, calcula a perda em R$ 433,52 bilhões (no

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mesmo período 2017 a 2036).

Com essas regras, o Tribunal de Contas passou a acompanhar as aplicações do Estado do RS e dos Municípios Gaúchos em Ações e Serviços Públicos de Saúde.

1. Aplicações do Estado do RS, no período de 2001-2016, em função da EC Estadu-al nº 25/1999 e EC Nacional nº 29/2000 (Anexo1)

2. Aplicações dos Municípios gaúchos, no período de 2012 a 2016, de acordo com EC nº 29/2000 e LC nº 141/2012: (Anexo 2)

Além disso, um conjunto de ações e estudos tem sido desenvolvido para apri-morar o processo de controle e gestão na área do financiamento da saúde pública:

1. Estudo do TCE-RS, realizado pelo Auditor Público Externo Gonçalino Mesko da Fonseca, em 2013: Estudo sobre causa de sonegação do direito fundamental à saúde: Devolutividade Iníqua - disponível em http://www1.tce.rs.gov.br/portal/page/portal/tcers/publicacoes/estudos/artigos/DireitoFundamentalSaude.pdf

2. A auditoria de Porto Alegre realizou quatro inspeções na área de saúde, com enfoques distintos, cujos processos encontram-se pendentes de julgamento: a) regula-ção dos serviços de saúde (processo nº 1519-0200/15-2); b) medicamentos (processo nº 1518-0200/15-0); c) Hospital de Pronto Socorro (processo nº 1516-0200/15-4); d) Hospital Materno-infantil Presidente Vargas (processo nº 1517-0200/15-7).

Visando à correta discussão sobre o reajuste da tabela do SUS, os Tribunais de Contas podem aportar informações que permitirão dimensionar de forma mais efetiva os custos do serviços de saúde pública.

Dra. Gisele Monteiro - Promotora de Justiça do Ministério Público: “Essa análise de contas que o Tribunal de Contas, através dos auditores, faz

e que depois passa ao Ministério Público de Contas, que muitas vezes não concor-da, pode ser contrariada pelos Conselheiros do Tribunal de Contas. Os conselheiros podem dizer que foram apontados problemas, mas que entendem que foram expli-cados e então se acolhem as contas. O Ministério Público do Estado não está vincu-lado a isso. Isso é uma ferramenta, um entendimento do Tribunal de Contas, que por diversas vezes aconteceu e que a gente não concorda. Em virtude disso, nós ajui-zamos ações em anos repetidos, tivemos acolhimento do Judiciário, e o que ocorre é que sempre que chegamos nos tribunais superiores é dito que, apesar de termos razão, que tal situação não deveria ter sido posta como percentual da saúde, não há possibilidade de agora, após um determinado tempo, nós repormos isso, porque iríamos quebrar o Estado. Eu entendo o trabalho do auditor, contábil, técnico, além das questões jurídicas de análise que são devidas, mas muitas vezes acontece isso e

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os conselheiros entendem que está justificado. Passados os anos, foram mudando as questões, e as justificativas também foram mudando. Nos últimos três anos, nossas análises mudaram de estratégia, quando entendemos que não são aplicados os 12% constitucionais em saúde, fazendo um acompanhamento prévio. Começaremos a acompanhar desde o orçamento, emitindo pareceres prévios, ajuizaremos ações pré-vias, porque aí o Judiciário não vai poder dizer depois que ajuizou a ação posterior e agora não tem mais dinheiro para alcançar os 12%.”

Milton Kempfer - Presidente da Federação dos Empregados em Estabelecimentos de Saúde (FEESSERS):

“A Federação tem um entendimento muito claro de que o dinheiro é muito con-

trolado na saída, mas não na chegada. Uma palavra do auditor que me chamou muito a atenção, e que de fato é mesmo, é que ninguém sabe qual é o real custo da saúde (Estado, Municípios e União). Outra questão é o binômio tabela do SUS e as emendas parlamentares, porque elas acabam com o financiamento da saúde. Tabela porque transforma a saúde em comércio e só fala nisso porque não quer discutir a real solução da saúde. A real solução passa pela orçamentação, pela discussão téc-nica do custo e de quais serviços são necessários. Discutir que todo o serviço tem que ser orçado, que o custo tem que ser o real e que a saúde não tem que ter lucro, nem prejuízo, mas ser custeada com suficiência. É preciso mudar a forma de financiamen-to e financiar melhor.”

Claudio Augustin - Presidente do Conselho Estadual de Saúde:

“Queremos manifestar de forma veemente nossa discordância quanto aos cálcu-los dos valores aplicados em saúde pelo Governo do Estado, avaliados pelo Tribunal de Contas. Sistematicamente o Conselho Estadual de Saúde tem dito que aquele cál-culo não é verdadeiro. Sistematicamente temos enviado ao Ministério Público para que seja ajuizado. Teve um ano que o CES chamou uma reunião com o Ministério Pú-blico Estadual e Federal, Tribunal de Contas do Estado e Secretaria Estadual de Saúde para tratar desses percentuais. Naquele ano, o TCE chegou a 16% (gastos em Saúde) e naquele ano era 8% (Governo Yeda). Depois disso, o Conselho pediu audiência com o Presidente do Tribunal de Contas para dizer que assim não daria mais para aceitar. Não cumprem a Lei 141. Eles nos disseram que se fizessem isso, iriam destituir o go-vernador. Os prefeitos botam na cadeia, mas para o governador fica tudo tranquilo. É uma questão de moralidade pública. Os prefeitos dizem que gastam 15% na saúde. Eu faço uma pergunta: quanto desse dinheiro vai para os hospitais? Normalmente é muito acima do que é gasto em atenção básica. Portanto, não estão cumprindo os índices constitucionais, porque os percentuais dos Municípios devem ser destinados à atenção básica e não para alta complexidade. Essa é uma discussão política.”

Itamar Santos - Vice-presidente do Conselho Estadual de Saúde:

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“Eu queria apimentar um pouco a discussão aqui de que a conjuntura política

imposta no Brasil começa em abril de 2015, quando é aprovado o impeachment na Câmara dos Deputados. Nós estamos vivendo essa conjuntura e essa discussão no país, porque ocorreu um golpe. Não é uma mera reforma, é uma destruição de um projeto de nação, que começa com a aprovação da Emenda Constitucional 95, mas passa pela Reforma da Previdência e passará pela Reforma Trabalhista. Por isso, nós temos que lutar. Quando fazemos essa leitura, a gente se dá conta que os artigos da seguridade social da Constituição Federal de 1988 estão sendo atacados com esse golpe. E esses ataques ocorrem desde a sua promulgação. Começa a ser destruída pela DRU, que deixa à vontade dos governantes a aplicação dos recursos, passa pelo congelamento por 20 anos dos gastos em saúde e pela Reforma da Previdência. Eu chamo isso de genocídio. Essa reforma é genocida porque vai matar muita gente, só no RS são mais de 2 milhões de pessoas aposentadas. Temos que chamar a atenção para isso, com certeza estamos vivendo um grande ataque à Seguridade Social no Brasil, motivado pelo golpe.”

3.2 Perspectivas do financiamento sustentável do SUS, na visão dos Estados e Municípios

A audiência pública para debater as Perspectivas do Financiamento Sustentável do SUS, na visão dos Estados e Municípios, ocorreu no dia 9 de março de 2017, no Ple-narinho da Assembleia Legislativa, coordenada pelo presidente da Comissão Especial, Deputado Tarcísio Zimmermann, tendo como debatedores o representante do Con-selho Nacional dos Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Coordenador do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS), Diego Espíndola e a Coordenadora do Fundo Estadual de Saúde, representando a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, Meriana Farid El Kek.

O QUE FOI DITO:

Tarcísio Zimmermann – deputado estadual

“Fazemos, por meio desta comissão, um esforço no sentido de recolher posições tanto dos gestores nacionais quanto dos estaduais e municipais sobre o tema do financiamento do SUS. Entendemos que a saúde é um clamor da população, diante da falta de atendimento gerada pela escassez de recursos. Por anos, convivemos com o subfinanciamento e, agora, o desfinanciamento é a realidade, com o corte de números absolutos, o que vemos com clareza no Rio Grande do Sul. Obviamente os relatos serão cada vez mais dramáticos no impacto deste quadro lá na ponta, seja na falta de atendimento, na falta de leitos, no atraso dos salários dos empregados na saúde e nas demissões. Precisamos reafirmar a vontade coletiva pela manutenção do SUS, ou, efetivamente, compactuar com seu desmonte. Vejo, a partir dos relatos e posicionamentos, que caminhamos para um modelo que definitivamente não dará

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atenção alguma à prevenção, concentrando-se naquilo que está sendo a marca da saúde no país: um modelo tensionado por parte da indústria farmacêutica e alguns médicos, que busca essencialmente transformar a saúde num negócio.”

Meriana Farid El Kek - diretora do Fundo Estadual da Saúde.

A diretora explicou que o secretário João Gabbardo dos Reis foi chamado a Brasí-lia, para reunião do Conselho Nacional de Saúde. Na pauta, exatamente, as alterações nos repasses ao SUS. Segundo ela, o Ministério da Saúde acena com a possibilidade de não mais passar as verbas por blocos, como é hoje, mas somente por custeio e inves-timento. Para ela, isso seria positivo, na medida em que determinaria o desengessa-mento ao qual estão submetidos, na atualidade, os gestores em saúde, que trabalham com verbas estanques por determinado segmento. Quanto à aplicação dos recursos estaduais na saúde, os 12% constitucionais, a técnica lembrou que o TCE tem aprovado os relatórios remetidos pelo Estado, com os números em investimentos, com aponta-mentos e adaptações.

“Evidentemente que todo o gestor ligado à área quer mais recursos, mas a difi-culdade de caixa é de conhecimento de todos. Infelizmente, sim, temos que escolher o que pagar num mês e no outro, em alternâncias. Há realmente dificuldades com os repasses e há, sim, o atraso elevado junto a instituições hospitalares, algo que nin-guém deseja. Trabalha-se com o que o Estado disponibiliza, e pode. Há uma realida-de diferente entre aquilo que é determinado constitucionalmente e as complicações econômicas do país, com reflexos acentuados no Estado e, por consequência, nos Municípios. Infelizmente, o Rio Grande do Sul, neste momento, não tem como aplicar os 12% na área, algo que se arrasta pelas administrações.”

Diego Espíndola - integrante da direção nacional do Conselho Nacional das Se-cretarias Municipais de Saúde (Conasens):

“O tema financiamento ao SUS é alvo de discussões permanentes, envolvendo os secretários de saúde dos Municípios. Na atualidade, um gestor em saúde munici-pal precisa de muita coragem para assumir esta função, porque não se pode prome-ter nada à comunidade, qualquer melhoria. A promessa, no máximo, é que manterá o que existe, ou seja, não fechará instituições ligadas ao segmento. Os novos gesto-res da área, que na sua grande maioria nunca estiveram à frente da gestão na saúde (houve uma renovação de 77% em razão das últimas eleições), não devem se arriscar em novas contratações ou na criação de novos cargos. Não terão recursos e depois serão cobrados pelo TCE. Na atual conjuntura, o gestor que atravessar esse ano sem fechar nenhum serviço de saúde e sem dispensar nenhum servidor será um grande gestor. Essa crise chega direto nos Prefeitos, que são quem resolvem efetivamente a maioria dos problemas dos usuários. Aos gestores temos dito: não abram nenhuma vaga, nenhum hospital, nenhum leito, porque não haverá dinheiro para pagar. Todo

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o atendimento que temos conseguido manter, vem da aplicação muito acima por parte dos entes municipais. A média nacional é de 27%, sendo que o compromisso é de 15%. São mais crianças nascendo, mais idosos e o sistema está engessado e ainda congelado pelos próximos 20 anos. Isso é desesperador para quem milita na área da saúde.”

Diego Espíndola também citou a dificuldade de manejo em relação às verbas. “Os recursos em vigilância sanitária, por exemplo, mesmo que apresentem sobra, não podem ser destinados a outra rubrica, como para a aquisição de medicamentos, a demanda mais frequente da comunidade”, ressaltou. Destacou, ainda, as deter-minações judiciais impondo a aquisição deste ou daquele medicamento e comentou decisão do Conselho Nacional de Justiça no sentido de estabelecer um parâmetro, uma limitação, em relação à imposição à ocupação de leitos. Para ele, os juízes, na maio-ria dos casos, não têm o embasamento necessário para determinar internações. Nem eles, nem os médicos, ou quem quer que seja. Todos deveriam ser atendidos igual-mente. “São vários os fatores e interesses econômicos, sociais e políticos, que entram no debate do Sistema Único de Saúde. Temas como o desfinanciamento e a criação de sistemas paralelos de saúde devem ser debatidos mais intensamente para que não haja a destruição do SUS”, disse.

Mauro Luís Silva de Souza, coordenador do Centro de Apoio Operacional dos Direitos Humanos, em nome do Ministério Público:

O financiamento por bloco foi criado exatamente para este fim: aplicação em de-terminadas áreas segundo sua finalidade. Se há sobras, como citado no caso da Vigi-lância Sanitária, é porque não há o trabalho correto, não se faz o que deveria ser feito, assim como em outras situações. Quem sabe, se ocorresse a aplicação condizente, os problemas, como no caso dos medicamentos ou internações, não seriam minorados.

O financiamento em bloco surgiu no SUS porque estudos apontaram que seria o ideal, com um determinado percentual para esta ou aquela área, para que se pudesse falar, minimamente, em um sistema de saúde, incluindo prevenção, proteção, assistên-cia e recuperação. Não se pode trabalhar no final do processo, na questão da recupe-ração ou na falta de leitos. Sobre os percentuais constitucionais a serem aplicados na saúde, destacou que 15% para municípios e 12% para Estados, são mínimos, o que não significa que não seja possível ampliá-los.

Para Mauro Silva de Souza, há uma armadilha implícita quando tratamos da bus-ca para custeio e investimentos, deixando para o gestor decidir como aplicará. “Em geral, premido pela pressão, o gestor acaba canalizando mais verba para a compra de medicamentos, o que deveria ser a etapa final de um processo”, analisou. De acor-do com ele, há um sistema desequilibrado, em razão das interpretações judiciais, em todas as instâncias, desde o município até o STF. Mauro enfatizou ser necessária a luta plena e permanente para que o SUS seja mantido.

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“Um sistema construído para ser solidário e cooperativo, em uma sociedade fraterna e protetiva, o SUS foi concebido como proposta de revisão social. É preciso fazer de tudo para que este sistema frequente de fato o dia a dia da população me-nos favorecida, fugindo de outras propostas, como planos populares de saúde. Como esses planos não dão conta, a coletividade acaba de novo no SUS.”

Estevão Finger - Presidente do Sindicato dos Enfermeiros do RS

“Em nenhum momento foi citado a engrenagem do Sistema de Saúde, que são os trabalhadores. Acho isso preocupante porque reflete como as gestões estão pen-sando e tratando seus trabalhadores e trabalhadoras, nos Municípios e no Estado. O discurso da crise, tanto nacional quanto estadual, serve para justificar a precari-zação dos serviços públicos para posterior privatização. É isso que está por traz do discurso de crise, até porque não atinge o Judiciário, nem o salário do governador e dos prefeitos, mas a população e os trabalhadores. Não é coincidência que o partido do Governo do Estado é o mesmo do Governo Federal, que através de um golpe tirou uma presidenta eleita pelo voto. Governo esse que aprovou a Emenda Constitucio-nal 95 e que, por traz dessa aprovação, somado ao discurso de crise, encaminha a proposta das Clínicas Populares, avançando ainda mais na privatização da saúde. Os trabalhadores estão numa realidade perversa, com salários atrasados, sem férias e 13º salário e ameaçados por demissões, e uma das formas de resistir é fortalecer os espaços de discussão, os sindicatos, e as instâncias de controle social.”

Tarcísio Zimmermann – deputado estadual:

“Só quero dizer aos trabalhadores e trabalhadoras que esta semana vamos apresentar o requerimento de audiência pública para debater especificamente esse tema das relações de trabalho e da situação dos trabalhadores em saúde. Então, não é um tema que esteja fora do escopo das nossas preocupações. Temos acompanhado esse drama, com a Federação e com os sindicatos. É uma situação realmente muito grave essa que vivem os trabalhadores da saúde no contexto do desfinanciamento. Todos sabemos que o impacto é maior para aqueles que têm menores salários e para aqueles que têm mais necessidade de atendimento.”

Everton Borges - assessor do Conselho Regional de Farmácia do Rio Grande do Sul

“Nós estamos falando em sustentabilidade, mas quero ressaltar a questão da judicialização da Saúde. Com a FAMURS, temos falado muito nisso. Tivemos um ofício-circular (Anexo 3) que demonstra uma ação efetiva em que a Corregedoria orienta os magistrados a seguir um protocolo mínimo de internação e transferências inter-hospitalares emergenciais. Esse documento foi construído no comitê aqui do

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Estado que trata da judicialização, com a participação do Ministério Público, da Se-cretaria de Estado da Saúde, do COSEMS e do Conselho Regional de Farmácia. Nesse espaço, podemos discutir o entendimento do Judiciário e buscar alternativas para o cumprimento das exigências que o Estado

e os Municípios devem atender de uma forma mais organizada, mais efetiva, previamente debatida com todos os atores. Essa discussão é importante porque é insustentável financeiramente a judicialização. Como pode, por exemplo, um Muni-cípio atender uma determinação de R$ 1 milhão para um determinado paciente. Se tivermos esse nível de intervenção dos processos judiciais na gestão da saúde, não tem como funcionar.”

Jurandir Maciel - representante do Deputado Ronaldo Santini “Eu queria deixar algumas considerações, uma vez que milito há muito tempo

na área da saúde e acredito que essa comissão vai poder ajudar a encontrar soluções em nível Estadual, Municipal e Federal. Em 2012, para alcançar os 12%, o deputado Marlon Santos, relator do orçamento, não conseguiu avançar na questão do IPE e da Brigada Militar. E esse problema continua. Por isso, proponho que a Comissão tente construir uma combinação com o secretário para que essas questões, que não são pertinentes aos SUS, mas acabam entrando, fiquem bem as claras e se faça uma pactuação por 10 anos para que, a razão de 10% ao ano, se comece a inverter esse processo. Nós precisamos fazer um planejamento de Estado do que nós queremos do ponto de vista da saúde e esse planejamento de médio e longo prazos deve incluir a questão estrutural, assistencial e, sem sombra de dúvida, o custeio. Outra sugestão é que a Comissão encaminhe junto ao Congresso Nacional a questão da CPMF. A saú-de também precisa ter uma rubrica específica e sair das disposições transitórias. Os deputados precisam fazer o tema de casa. Quanto à questão dos blocos de financia-mento, as milhares de ‘caixinhas’ do Orçamento fazem parecer que os governadores e os prefeitos estão no Jardim de Infância e o Governo Federal é o grande mestre. Não têm que acabar, mas precisa mudar. Hoje, os municípios deixam de investir na atenção básica para manter diretamente a estrutura hospitalar.”

Luís Airton – agente comunitário de saúde e membro do Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, representando a Região Eixo Baltazar:

“Realmente os trabalhadores e os usuários estão sofrendo muito, porque na

ponta é que a situação é triste. Referente ao financiamento, ainda estou me apro-fundando nesse assunto, e acho que dinheiro tem, mas existe problema de gestão. Temos que fazer a nossa parte enquanto controle social e precisamos nos qualificar para isso. Os sindicatos precisam se fortalecer e fazer essa discussão, porque têm uma papel fundamental. Não estão vendo a nossa verdade, a nossa realidade de não estar no mapa dos direitos dos trabalhadores e usuários.”

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Milton Kempfer - Presidente da Federação dos Empregados dos Empreendimen-tos em Saúde do Rio Grande do Sul:

“Lamentamos a ausência do secretário Estadual da Saúde, que não quer conver-sar com os trabalhadores. O governador Sartori também não quer, porque já proto-colamos vários pedidos de audiência para apresentar a ele o drama dos usuários da Saúde Pública e dos trabalhadores do RS, mas nunca tivemos retorno. Gostaria tam-bém de saber qual é a conta em banco público do Fundo Estadual de Saúde, conforme é exigido por lei e o Estado não cumpre. Quanto à questão do financiamento, quem tem que fiscalizar é quem paga os recursos. Se o Estado paga alguém para prestar um serviço, tem que fiscalizar como está sendo prestado. Precisa saber como está sendo gasto o dinheiro público. O secretário tem dito que os hospitais não têm di-nheiro porque são mal geridos, se for assim, o Estado então também está mal gerido, porque, mesmo com o aumento de impostos, não paga as contas em dia. O Governo Sartori optou pela crise. No segundo dia de governo, cancelou todos os pagamentos, não reconheceu o IHOSP e começou a atrasar os repasses para os hospitais. Nós te-mos propostas concretas para a saúde, mas não vemos o debate no sentido de resol-ver o problema. Apenas se fala em aumentar a tabela do SUS e melhorar a gestão.”

Cassimiro Cruz - do Sindicato dos Trabalhadores de São Gabriel

“A crise foi implantada no Brasil e hoje é usada para justificar o que está acon-tecendo. Nós tínhamos no Brasil um governo popular, eleito pelo voto. Agora, temos um governo golpista, que está aí só para tirar os direitos dos trabalhadores. Quanto ao Governo do Estado, não fico surpreso, porque na campanha eleitoral não apre-sentaram nenhum plano de trabalho, nenhuma proposta. O plano de governo é o desmonte do Estado. Em relação à saúde, o que está ocorrendo é vergonhoso. Não pagam os hospitais. Em Livramento, por exemplo, o povo está há dois anos acampa-do na praça e não consegue resolver os problemas. Somente com a união de todos e todas, do movimento sindical e dos deputados, para fazer pressão lá em Brasília por algum avanço no financiamento do SUS. É muito doloroso ver um trabalhador quatro meses sem receber salário. Nós temos um governo hoje que só está preocupado em favorecer o capital e nem sequer recebe os sindicalistas.”

3.3 Alternativas para a sustentabilidade do SUS na visão da Sociedade Civil

A audiência pública para debater as Alternativas para a Sustentabilidade do SUS na visão da Sociedade Civil ocorreu no dia 9 de março de 2017, no Plenarinho da As-sembleia Legislativa, coordenada pelo presidente da Comissão Especial, Deputado Tarcísio Zimmermann, tendo como painelistas o Presidente da Federação dos Em-pregados dos Empreendimentos de Saúde do Rio Grande do Sul (FEESSERS), Milton Francisco Kempfer, o Presidente do Conselho Estadual de Saúde, Cláudio Augustin, e

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o Presidente do Coren/RS, Daniel Menezes de Souza. Também participou da reunião o Deputado Valdeci Oliveira.

O QUE FOI DITO:

Tarcísio Zimmermann – Deputado Estadual:

O deputado recordou que, nos 27 anos de funcionamento do SUS, o sistema nunca recebeu o que deveria, em termos de recursos financeiros, ou seja, o subfinan-ciamento sempre ocorreu. “O SUS sempre foi mantido com menos do que o necessário para um atendimento adequado. Agora, com a aprovação da Emenda Constitucional nº 95, vamos assistir o desfinanciamento, o que de fato produzirá uma situação de colapso”, afirmou Tarcísio Zimmermann.

“Na verdade, temos que compreender que se trata de uma luta política. O que que faz com que o Tribunal de Contas legitime o desvio de 1 bilhão de reais por ano da saúde? É a questão política. O Sistema Único de Saúde avançou muito no país ao longo de 27 anos, com todas as suas deformações e insuficiências. Essa tempestade que estamos passando agora é equivalente a tempestades que nós já vivemos em outros tempos, superadas com a luta política. Fica cada vez mais difícil o Tribunal de Contas do Estado se justificar perante a sociedade. Os 12% da Receita Corrente Lí-quida são definidos por lei. As contribuições desse debate são muito importantes e a nossa tarefa é fazer esse enfrentamento. A sociedade brasileira está num movimento de resistência e de reação e evidentemente nós vamos nos somar a esse esforço con-tra a privatização do conjunto de equipamentos e de recursos disponíveis para saú-de. Não nos cabe o direito de perder a esperança, não nos cabe o direito de desistir.”

Cláudio Augustin – presidente do Conselho Estadual de Saúde:

O conselheiro destacou que o que está em jogo no Brasil não é apenas a saúde, mas o conjunto de direitos da sociedade brasileira. Também lembrou do avanço al-cançado com a Constituição de 1988, que incluiu a saúde na seguridade social. “De lá para cá, foram acentuando-se os problemas de gestão e a falta de recursos condi-zentes, num verdadeiro atentado contra o maior sistema mundial de saúde, copiado por várias nações”, disse.

Augustin insistiu que, em regra, os governos não investem em saúde o que é de-terminado pela Constituição. No Rio Grande do Sul, exemplificou, até o Governo Tarso, a média era de 4% do orçamento. Depois, naquela gestão, foi a 9%, caindo outra vez agora, no Governo Sartori, para 7%.

“Por mais que o TCE afirme que as administrações cumprem com o determina-do, sabemos que não é assim. Na realidade, caminhamos de forma acelerada para

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um processo de privatização e desnacionalização da saúde. O golpe vivido pelo país vai além da deposição de uma presidente. Trata-se da implantação de um conjunto de medidas que retiram direitos essenciais dos trabalhadores e daqueles que menos ganham.”

Mílton Francisco Kempfer - presidente da Federação dos Empregados dos Em-

preendimentos dos Estabelecimentos de Saúde do Rio Grande do Sul

“Fizemos duas caravanas pelo Interior e visitamos mais de 60 municípios. Colhe-mos mais de 30 mil posicionamentos de usuários, prestadores de serviços e gestores da área da saúde e chegamos à conclusão de que dois fatores, que andam juntos, são os responsáveis pelo caos no segmento: gestão falha e falta de recursos financeiros. O sistema é eficiente, mas contraria interesses poderosos.”

O dirigente entregou ao presidente da Comissão documento contendo seis suges-tões para melhoria do SUS em nível nacional e pediu que integrem este relatório final dos trabalhos. Segue a íntegra das sugestões:

1º) Cumprir o artigo 33 da Lei 8080, garantido que todos os recursos para a saúde sejam depositados numa conta especial. Isso evitaria que os recursos do SUS fossem utilizados para outras prioridades do governo, atrasando repasses a prestadores e pre-feituras, além de facilitar o controle social.

2º) Fim das tabelas e das emendas parlamentares, todos os serviços orçados e todos os recursos dentro do orçamento: que todo o recurso faça parte do orçamento: Que todos os serviços, públicos e filantrópicos, sejam orçados, que o custo de manu-tenção dos serviços seja pago através dos repasses da União, dos Estados e Municípios. Aquele estabelecimento que atende convênios e privados terá descontado do repas-se os valores arrecadados com a parte privada do custeio. Que os contratos tenham apenas metas quantitativas, qualitativas e tipos de procedimentos a serem oferecidos pelo serviço, sem desconto financeiro. Que os governos, por serem os pagadores, se-jam também os fiscais da qualidade dos serviços, através de consultas periódicas aos usuários, de audiências públicas, das atas das comissões dos Conselhos de Saúde e de questionários diretos.

O fim das emendas parlamentares vai trazer justiça distributiva dos recursos, aca-bando com os atalhos por meio de parlamentares influentes. Também acaba com as chantagens e a compra de votos dos governos através da liberação das emendas e com as obras não planejadas, inacabadas,que geram desperdício dos já escassos recursos.

3º) Taxar as grandes fortunas - Projetos de Lei para taxar grandes fortunas 48/11 – deputado Dr. Aluízio PV-RJ e PLP 277/2008 deputada Luciana Genro e outros PSOL. Segundo o IPEA, as famílias com renda até dois salários mínimos gastam 49% da renda

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com tributos. Já as famílias com renda superior a 30 mínimos gastam 26%, ou seja, a metade com tributos. 16,3 milhões apresentaram declaração de renda, destes 97% possuem apenas 49% do patrimônio declarado e 1%, cerca de 26 mil pessoas, concen-tram 26% do patrimônio do conjunto de todas as pessoas físicas.

4º) Combater a sonegação - segundo o Sindicato Nacional dos Procuradores da Fazenda Nacional (Sinprofaz), a sonegação no Brasil foi de R$ 420 bilhões em 2015 e vem crescendo anualmente já que em 2013 foi de R$ 415 bilhões.

5º) Que seja instituída a CPMF (Contribuição sobre Movimentações Financei-ras) – a proposta do governo é de uma alíquota de 0,20 % para todos, o que traria uma receita de 33,240 bilhões em 2017. A CPMF foi criada em 1993, com alíquota de 0,20% chegando depois a 0,38 %, e arrecadou até 2007 R$ 284 bilhões. A proposta da FEESSERS é de que até 3,9 salários mínimos nacionais, ou o valor de R$ 3.654,90, que é o salário mínimo necessário de acordo com o DIEESE para sustentar uma família de 4 pessoas, seja isento da CPMF, a partir daí uma contribuição progressiva que vai de 0,20% até 0,40%. Com possibilidade de rateio entre as esferas de governo, de acordo com a participação de cada esfera no financiamento da saúde.

6º) Que seja aprovada uma PEC estadual semelhante a do Estado de Santa Ca-tarina, partindo dos 12% mínimos da RLIT até chegar a 15%, com progressividade de 0,5% ao ano, em 6 anos atingir os 15%.

Daniel Menezes de Souza - presidente do Coren/RS:

O enfermeiro disse que a categoria que representa – 119 mil pessoas no Estado e 2 milhões no país, entre enfermeiros, auxiliares e técnicos – busca, sempre, pro-porcionar o melhor atendimento à população. “É evidente que são necessários mais recursos. Sem dúvida, no momento, essa é a questão que mais preocupa o Brasil todo, porque o SUS é, sim, a solução natural para garantir assistência digna brasileiros, e os caminhos para mantê-lo e aprimorá-lo passam pelo cumprimento da Lei 8080, está tudo lá”, disse.

Valdeci Oliveira – deputado estadual:

“Temos andado por vários cantos do Rio Grande, porque a ideia da gente é poder ouvir o que está acontecendo. Estivemos em Santa Maria, numa audiência de alta qualidade e com alto grau de participação de todos os setores que estão tentando achar alternativas e apresentar concretamente propostas sobre a susten-tabilidade do Sistema Único de Saúde. Porém, hoje, infelizmente, existe uma dis-posição enorme do Governo Federal, de alguma forma também conjugada com Governo do Estado e outros entes, de diminuir ao máximo o tamanho do SUS. O dinheiro pode até estar faltando, mas, por trás de tudo isso, existe o interesse de

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tentar precarizar o SUS e transformá-lo numa empresa de ganhar dinheiro. Um exemplo disso é o Hospital Regional de Santa Maria, construído com muita luta e pensado para ser 100% SUS. Uma instituição criada para atender média e alta complexidade e com um investimento de R$ 600 milhões. Entretanto, esse gover-no, na véspera da eleição municipal, no dia 22 de outubro, anunciou que o hospital começaria a funcionar em janeiro, mas agora a gestão será feita pelo Moinhos de Vento, pelo Mãe de Deus e pelo Sírio Libanês. Além disso, o atendimento será so-mente de 60% pelo SUS e 40% privado. Esse é um exemplo de desmonte, pois todo o investimento foi público, para entregar sem nenhum controle para o privado. É muito grave o que temos visto. Nosso desafio, especialmente da Comissão Especial, é criar uma bandeira de luta para dizer de fato quais os caminhos e as alternativas para a sustentabilidade financeira do SUS, porque, caso contrário, o Estado conti-nuará ficando com a carne de pescoço e a iniciativa privada com o filé mignon.”

Maria Angélica – Sindicato dos Enfermeiros do Rio Grande do Sul:

“Quero trazer algumas percepções do Sindicato dos Enfermeiros sobre essa questão. Com a aprovação da Emenda Constitucional nº 95, com o congelamento de recursos para a saúde e para a educação, a situação torna-se ainda mais grave. Nós não temos como saber se os recursos são realmente parcos como dizem, porque não há uma fiscalização eficaz e eficiente. Nós também temos as decisões dos gestores da Saúde, que nem sempre priorizam o que deveria ser priorizado, colocando os traba-lhadores numa situação precarizada e precarizando ainda mais o atendimento. Tam-bém temos que esclarecer o que é realmente saúde pública, porque aqui no Estado os 12% que deveriam ser aplicados incluem despesas com o IPE e a Brigada Militar.”

Desirré Carvalho – do Movimento OCUPASUS/RS

“Eu acho que a gente tem que firmar uma posição de contrariedade quanto a essa questão dos blocos de financiamento na forma de repasse, porque, nesse mo-mento de ruptura democrática que estamos vivendo, não podemos responsabilizar ainda mais os municípios, diante do caos que está por vir. Para mudar a forma de aplicação dos recursos, também temos que discutir a mudança de modelo assisten-cial. Precisamos valorizar a promoção, trabalhar por saúde e não apenas a doença. Isso exige mais investimento na atenção básica. Convido todos a lerem o trabalho da Fiocruz, Saúde Amanhã, que faz uma projeção de como será a saúde daqui a 30 anos no país. Fica evidente que nós não temos condições de manter a atenção secundária com serviços do SUS porque estamos nas mãos do privado. O mais caro está conosco, a média está com o privado e o setor público vai ficando estrangula-do. Também precisamos lutar pelo financiamento da formação de trabalhadores do SUS, com investimentos nas residências integradas e multiprofissionais. Para barrar o desfinanciamento, devemos usar alguns dispositivos legais. Temos que começar a judicializar a perda dos direitos coletivos, e diminuir a judicialização de direitos in-

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dividuais, porque afeta muito o financiamento do SUS. Hoje, se fala muito em crise, mas o sistema financeiro não está em crise. O que existe é uma recessão que só afeta os trabalhadores. Prova disso são as Reformas Trabalhista e da Previdência. Aliás, é bom lembrar que o setor saúde é o segundo que mais emprega no país e maior em-pregador do setor de saúde é um SUS.”

Claudio Augustin – Presidente do Conselho Estadual de Saúde:

“O Sistema Único de Saúde deve ser público, o privado tem que ser comple-mentar. Não adianta eu querer orçamentar o hospital privado. Eu não posso fazer isso, muito menos com recursos públicos. Nós temos uma rede de atenção básica e dois terços é privada, terceirizada e precarizada. Na área hospitalar, praticamente tudo é privado. Fizemos uma discussão com o Ministério Público Federal e com o Estadual, além da Secretaria Estadual Saúde, exigindo que houvesse o controle da conta que o Estado deve ter vinculada ao Fundo Estadual de Saúde. A alegação é que a conta existe, mas é controlada pela Secretaria da Fazenda. Se a proposta dos blo-cos avançar, os secretários de Fazenda vão jogar ainda mais com as verbas do SUS. Por isso, precisamos discutir concretamente como vamos fazer esse enfrentamento político ou não teremos um SUS nem para contar história. O Sistema de Saúde Públi-ca está em risco e temos que organizar a sociedade para a luta. Levaremos décadas para recuperar o desmonte que está programado.”

3.4 “Impactos e alternativas da Judicialização das demandas da Saúde”

A Audiência Pública sobre os Impactos e alternativas em relação à Judicialização das demandas da saúde ocorreu no dia 5 de abril de 2017, às 18h, no Plenarinho da As-sembleia Legislativa, com a coordenação do deputado estadual Valdeci Oliveira. Como debatedores participaram o secretário de Estado da Saúde, João Gabbardo dos Reis, a defensora Regina Célia Rizzon Borges de Medeiros, do Núcleo de Defesa da Saúde da Defensoria Pública do Rio Grande do Sul, o Secretário de Saúde de Palmeira das Mis-sões, Paulo Fernandes, representando o COSEMS, e o desembargador Martin Schulze, coordenador do Comitê Executivo do RS do Fórum Nacional para Saúde do CNJ.

O QUE FOI DITO:

Valdeci Oliveira – deputado estadual:

“O tema da Judicialização das demandas da Saúde é uma demanda recorrente em todas as audiências regionalizadas. O crescimento das ações tem se baseado, principalmente, no modelo de pagamento chamado “depósito em conta judicial”, que avançou 227% entre 2012 e 2015, gerando mais de R$ 440 milhões em despesas da União. Essa modalidade consiste na transferência de recursos públicos para que o próprio paciente compre os medicamentos de que necessita, e que não encontra no

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SUS. Entre 2012 e 2014, o Estado que mais recorreu à Justiça em busca de medica-mentos foi o Rio Grande do Sul. Somente em 2015, os gastos estaduais com processos judiciais chegou a R$ 300 milhões, o que representa quase 50% de todas as ações judiciais na área da saúde do país. Por outro lado, o RS está entre os Estados com menor investimento per capita na área. Nos municípios menores, em alguns casos, conforme relatos realizados nas audiências regionais, uma decisão judicial para fa-zer uma intervenção cirúrgica, por exemplo, chega a tirar 50% dos recursos mensais locais para a saúde, atrapalha todo o planejamento e não permite cumprir a função de atender a coletividade e os principais problemas de saúde de um território. Se caminhos e soluções não forem apontados e planejados agora, o futuro será uma saúde pública muito restrita e desqualificada, se é que vai existir saúde pública nesse país do modo como nós, defensores do SUS, entendemos e defendemos.”

João Gabbardo dos Reis - secretário de Estado da Saúde:

“O tema da judicialização das demandas da saúde é extremamente relevante e do interesse de todos. Em 2016, o Rio Grande do Sul gastou administrativamente para comprar medicamentos e insumos definidos por ação judicial R$ 117 milhões, mais R$ 24 milhões para fazer depósitos judiciais. Também teve sequestrados recur-sos diretamente na conta da Secretaria da Fazenda de R$ 133 milhões. Então, nós tivemos no ano passado R$ 275 milhões destinados ao pagamento de demandas judiciais. Sem considerar aqui as ações judiciais que determinam o pagamento para hospitais e prefeituras. Muitas prefeituras, como Porto Alegre, em função dos atra-sos que o Estado vinha apresentando, entraram com ações judiciais e hoje recebem no último dia do mês o valor integral. E existem hospitais que também entraram com ação por conta dos atrasos e recebem em dia. Esse valor corresponde a R$ 600 mi-lhões por mês, em ações judiciais referentes a hospitais e municípios. No somatório, chegamos a R$ 900 milhões, o que representa quase a metade do orçamento da Saú-de. Em relação aos processos para compra de medicamentos, que são o item mais relevante dessa ação, em 2016, a Secretaria de Saúde atendeu 61 mil pacientes com ação judicial e gastou R$ 210 milhões. Enquanto que os pacientes que são atendidos sem ação judicial, que recebem os medicamentos da Secretaria da Saúde a partir de processos administrativos, foram 230 mil, com um custo de R$ 82 milhões. Ou seja, para atender ¼ de pessoas, nós gastamos três vezes mais. Isso mostra essa face per-versa da judicialização, em que um valor extremamente alto é gasto para atender um número pequeno de pessoas. Quando a gente pensa que esse atendimento de um indivíduo, que recebe um determinado valor, é um direito que estamos atenden-do, não podemos esquecer que a compra desse medicamento vai significar pura e simplesmente a não compra de um outro de conjunto de medicamentos para outros pacientes. Quando se tem uma decisão judicial, ela não faz com que o orçamento cresça. O orçamento não é elástico. Então, eu vejo decisões judiciais serem festejadas nas redes sociais e às vezes até nos canais de comunicação dos órgãos judiciários, mas não se dão conta que aquele fornecimento para aquela pessoa significou o de-

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sabastecimento para atender 10 ou 15 ou 20 outras pessoas. Não foi um acréscimo, foi uma substituição. Compramos para alguém e não podemos comprar para outros. Sou totalmente favorável a algumas ações judiciais. Aquelas ações judiciais de um paciente que tem uma determinada doença e precisa tomar determinado medica-mento. Existe protocolo do Ministério da Saúde prevendo o medicamento, e o Esta-do, por alguma razão, não fornece o remédio. Não fornece porque não teve dinheiro para comprar, não fornece porque a licitação não deu certo, não fornece porque um laboratório entrou na justiça contra outro laboratório. Existem inúmeras razões para o Estado não ter um medicamento na prateleira para fornecer. Essa ação eu acho que o Estado não deveria nem recorrer. Ela é justa. O paciente deveria receber o remédio. Se o Estado não forneceu por qualquer razão, o paciente deveria entrar na Justiça e receber esse remédio imediatamente. Essas ações nós chamamos aquelas que estão nas listas do Ministério da Saúde. Entretanto, 60% das ações judiciais dizem respeito a medicamentos fora da lista (gráfico abaixo). São ações em que o medicamento não está previsto e o indivíduo entra na justiça e ganha. Sessenta por cento de todo o va-lor daquilo que é cobrado do Estado são de medicamentos fora da lista. Além disso, 12% das ações que o Estado paga são medicamentos básicos. Medicamentos básicos são de responsabilidade do gestor municipal. O Município deveria estar fornecendo, não forneceu por alguma razão, e a ação é contra o Estado. O Estado também gasta quase 1% com medicamentos estratégicos, que são fornecidos pelo Ministério da Saúde. O Ministério da Saúde não forneceu por alguma razão e a ação é contra o Estado. Existem outros 28% das ações que são os medicamentos que o Estado e a União deveriam estar fornecendo. Essas ações o Estado não deveria nem recorrer e deveria cumprir na integralidade. São os medicamentos que as pessoas têm direito, têm protocolo e é responsabilidade do Estado fornecer.”

“Em função dos impactos da judicialização, nós tivemos um conjunto de ações desenvolvidas e lideradas pelo desembargador Martin Schulze, que tem feito um be-

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líssimo trabalho, uma formação de redes de cooperação que envolve PGE, Secretaria da Saúde, Federação dos Municípios, Defensoria Pública e Ministério Público, bus-cando reduzir e qualificar esse processo de judicialização. Nós passamos a dar acesso ao nosso sistema de informação. Hoje, um defensor público pode, ao receber um paciente que está reclamando em relação a um determinado medicamento, entrar no nosso sistema e verificar se o Estado tem ou não aquele remédio. Se não tem em Porto Alegre e tem em Caxias, ele pode pedir para transferir de Caxias para cá. Todo esse trabalho coletivo que vem sendo feito teve um resultado. A participação mais ativa dos gestores municipais também tem ajudado bastante.”

De 2012 a 2016, vejam a evolução dos gastos que o Rio Grande do Sul teve com ações judiciais para compra de medicamentos e insumos individuais. De R$ 200 mi-lhões em 2012, passou para R$ 237 milhões, atingiu R$ 265 milhões e, em 2015, che-gou a R$ 324 milhões, sempre crescendo. Pela primeira vez na história, em 2016, caiu para R$ 275 milhões. Se nós pegarmos somente medicamentos, passou de R$ 175 milhões para R$ 202 milhões, depois R$ 217 milhões, depois R$ 284 milhões, e no ano passado caiu pra R$ 210 milhões.

O secretário também abordou a interferência do Poder Judiciário no Sistema de

Regulação. “Existe a situação, por exemplo, de um paciente estar na fila da regula-ção aguardando um leito de UTI e há uma ação judicial determinando que um outro paciente que está no final da fila receba o direito de passar na frente de todos os demais. De novo isso pode ser interpretado como a garantia de um direito de um paciente que precisava de um leito de UTI e teve esse leito de UTI. E eu posso argu-mentar que houve um prejuízo de um outro paciente que estava aguardando e que

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teria acesso aquele leito de UTI e que não teve porque alguém passou na sua frente. Então, isso eu chamo de intervenção”, disse.

Desembargador Martin Schulze, Coordenador do Comitê Executivo do RS do Fó-rum Nacional para Saúde do CNJ

O desembargador lembrou que existe o Comitê Executivo Nacional do Fórum Na-cional para a Saúde do Conselho Nacional de Justiça e que cada Estado da Federação deve ter o comitê estadual, assim como existe no Rio Grande do Sul, do qual é coorde-nador. Os comitês são compostos por representantes do sistema de saúde (gestores, prestadores, médicos e farmacêuticos) e do sistema de justiça (Poder Judiciário Fede-ral e Estadual, Ministério Público Federal e Estadual, Defensoria Pública da União e do Estado, Procuradorias – AGU, PGE, PGM e advocacia) com o objetivo de identificar as causas da judicialização, reduzir e/ou qualificar a demanda e construir as ferramentas de apoio ao magistrado, além das câmaras técnicas, de conciliação e de mediação.

Em maio de 2011, na Escola da Ajuris, foi realizado um seminário sobre o tema e, na oportunidade, a PGE/RS apresentou um estudo diagnóstico da judicialização da Saúde no RS. Os dados seguem relevantes, conforme mostra o gráfico abaixo:

“Nosso objetivo é que os magistrados sejam proativos. Esses debates estão pre-Esses debates estão pre-vistos no nosso mapa estratégico de atuação institucional, para incrementar, dar acessibilidade e fomentar a responsabilidade socioambiental e as iniciativas de res-ponsabilidade social. Nossa metodologia foi consagrada através de uma cartilha e, inclusive, a última edição foi impressa pela FAMURS, elaborada pelo conjunto das instituições. Nosso foco é o desenvolvimento harmônico e sustentável. Começamos pelos medicamentos, chegamos à saúde como um todo e felizmente hoje já podemos aplicar em todas as políticas públicas. Nós firmamos um termo de cooperação, com o objetivo de adotar ações de planejamento e de gestão sistêmicas, como método para avaliar a judicialização e buscar soluções comuns através de redes de cooperação. Os resultados já são concretos e podem ser observados nos slides abaixo.”

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A PGE/RS também desenvolveu o Projeto Resolve + Saúde para racionalizar a sua atuação judicial e extrajudicial nos conflitos de saúde envolvendo o Estado, a partir do mapeamento das principais demandas e dos medicamentos mais solicitados. Consi-derado prioritário e estratégico, o projeto tem como objetivos reduzir a judicialização das demandas e aumentar a eficiência do gasto público e saúde. Entre os resultados alcançados estão a identificação das demandas judiciais por região e dos problemas recorrentes, a adoção de medidas de enfrentamento e a construção de fluxos admi-nistrativos para a análise dos pedidos de prestação de saúde em momento prévio ao ajuizamento. Abaixo, um resumo dos resultados:

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Também é possível observar o mapeamento das ações, Porto Alegre (com a inclu-são da Região Metropolitana) e Interior, sendo que no Interior o município com maior número é Santa Maria:

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Cabe destacar que no orçamento de 2016, a judicialização correspondeu a aproxi-madamente 15% (R$ 320.822.977,77).

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Entretanto, foi registrada uma redução nos gastos decorrentes de pacientes indi-viduais em 2016, conforme mostra o slide abaixo:

As ações inovadoras desenvolvidas para alcançar a diminuição da judicialização apresentaram resultados favoráveis, o que é possível observar nos slides a seguir:

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Desde a metade do ano passado, também foi possível avançar na questão da regulação tanto dos leitos, quanto das consultas especializadas, buscando construir consensos do gestor estadual e dos municipais. Abaixo podemos observar os números totais e os maiores déficits:

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“O caminho é construir uma rede de diálogo entre todos os atores, tanto do sistema de gestão pública quanto do sistema de justiça, que agem ou interferem em uma determinada política pública judicializada. O objetivo é reduzir a judicialização sem restringir o acesso da população aos serviços de saúde.”

Defensora Regina Célia Rizzon Borges de Medeiros - do Núcleo de Defesa da

Saúde da Defensoria Pública do Rio Grande do Sul:

“Até 2011, a Defensoria Pública tinha por entendimento institucional, eu não chamaria de política institucional, o ajuizamento de todas as ações, mediante apre-sentação de prescrições médicas, sem que antes houvesse uma tentativa administra-tiva de obtenção do medicamento. Com o ingresso da Defensoria Pública no Comitê de Gestão Sistêmica, a forma de atuação foi se modificando ao longo do tempo, principalmente a partir do acesso a informações importantíssimas do sistema AME, que nos permite verificar, por exemplo, se a pessoa havia procurado um determinado medicamento na rede pública e se foi fornecido ou não, antes de encaminhar o ajui-zamento de uma ação. Essa é uma das ferramentas que atualmente nós dispomos e que é muito importante. A outra, que também já foi mencionada aqui, foi o acesso a outras informações muito importantes relativas à questão da regulação hospitalar. O conhecimento, ainda que não seja pleno, de alguns conceitos relativos à regulação trouxe-nos uma clareza maior. Inclusive participamos, conjuntamente com os demais integrantes do comitê estadual, da elaboração de um protocolo mínimo, que acabou sendo expedido aos magistrados pela Corregedoria-geral da Justiça e servirá de nor-te para as ações referentes a transferências hospitalares.”

A defensora pública apresentou dados de um relatório elaborado pelo farmacêu-

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tico Alexandre Sartori, a partir de um convênio mantido com o Conselho Regional de Farmácia. A Defensoria Pública somente ajuíza ações, quando o requerente não obte-ve resultados administrativamente, porque o Estado, por alguma razão, não conseguiu manter um estoque suficiente daqueles medicamentos que são da sua responsabili-dade fornecer. A outra hipótese é a do medicamento solicitado não constar das listas do Ministério da Saúde, o que no ano de 2016 representou um percentual de 71% das demandas recebidas na Defensoria Pública.

“Isso nos remete a uma reflexão: por que esses medicamentos foram prescritos e por quem? Os nossos assistidos, na sua grande maioria ou quase totalidade, são atendidos na rede pública. A Defensoria quando ajuíza uma ação, o faz com base numa prescrição médica. Em nenhum momento se faz sugestão aos assistidos que procurem um medicamento que esteja na lista, a primeira coisa que se faz é saber, quando não vem uma prescrição de um remédio com a denominação brasileira, que é o que nós conhecemos por remédios genéricos, por que razão o médico prescreveu aquele medicamento. Temos um formulário que é adotado no Estado inteiro, onde se exige que o médico justifique quando prescreve o medicamento ‘de marca’, como vulgarmente se conhece. Portanto, acho essa discussão extremamente válida, pois precisamos saber o porquê dessa procura tão alta, de 71% de medicamentos fora de lista. Em que pese nós tenhamos uma visão sistêmica e nós saibamos que os recursos são finitos, não temos a condição de decidir sobre ajuizar ou não uma ação, quando uma pessoa nos procura com a documentação hábil para tanto. Então, é um ponto de vista diverso o direito do assistido. Ele é o nosso foco, é a pessoa que tem constitucio-nalmente a garantia de acesso ao Judiciário e garantia do direito à saúde como um todo. No âmbito do Comitê, debatemos sobre a origem dessas prescrições.”

Secretário de Palmeira das Missões, Paulo Fernandes, representando o Conse-lho de Secretários Municipais de Saúde:

“É muito bom participar dessa discussão, porque é lá nos municípios que a corda arrebenta. O paciente bate a nossa porta, conhece o secretário pelo nome. Visualizar alternativas para diminuir os problemas é muito importante. A questão da judiciali-zação já é hoje um problema mundial. Mas, apesar de todas as dificuldades, temos que nos orgulhar de ainda termos o SUS para debater e buscar soluções. Muitas vezes as avaliações em uma ação judicial não são meramente técnicas. Existem di-ferenças. Em relação aos medicamentos básicos, sabemos que a responsabilidade é do Município e não queremos fugir dela, mas tem que ficar claro o que é dever do Estado e o que não é. Tem muita coisa da atenção básica que está vindo via judiciali-zação, mas sabem por quê? Porque todo o final do ano, o Tribunal de Contas faz uma devassa nas contas dos Municípios e nos apontam. Muitas vezes nós temos apenas R$ 8 mil para comprar medicamentos no ano inteiro. Aí vem a decisão judicial e o juiz manda comprar. E aí o dinheiro do ano todo acaba no primeiro mês. Também temos a judicialização dos exames especiais, da ressonância magnética, da tomo-

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grafia, da eletroneuromiografia e são todos exames que custam de R$ 700,00 a R$ 800,00. Outra coisa são as consultas especializadas, que não são responsabilidade do Município. Nós temos a responsabilidade da atenção básica, mas o médico coloca com urgência e a gente é obrigado a fazer. Assim, duvido encontrar um Município que aplique apenas os 15% constitucionais em saúde. Na verdade, a gente tem que parar de atirar a bola para o outro. Temos que sentar com o Estado e criar um fluxo de funcionamento para esses atendimentos judicializados. Temos que ver coletiva-mente o que pode ser feito para melhorar a vida da população e as nossas gestões.”

4. SÍNTESE DAS AUDIÊNCIAS PÚBLICAS REALIZADAS NAS MACORREGIONAIS COM O TEMA: A CRISE DO FINANCIAMENTO DA SAÚDE E SEUS IMPACTOS SOBRE AS ADMINISTRAÇÕES MUNICIPAIS, USUÁRIOS, TRABALHADORES E PRESTADORES DE SERVIÇOS AO SUS.

As audiências públicas regionais foram propostas com o objetivo de levar para mais próximo das comunidades o debate sobre as consequências do financiamento in-suficiente do SUS e as alternativas, através do envolvimento dos Governos Municipais, Câmaras de Vereadores, Conselhos Municipais de Saúde, usuários do SUS, hospitais e outros prestadores de serviços e trabalhadores da saúde, bem como os demais setores da sociedade civil organizada.

Todas as Audiências Públicas iniciaram-se com a apresentação do Conselho Na-cional de Saúde (item 1 deste relatório), conduzida pelo presidente desta Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann, exceto a de São Luiz Gonzaga, que foi coor-denada pelo deputado Valdeci Oliveira.

4.1 O financiamento da Saúde na Macrorregião 1 em NOVO HAMBURGO

No dia 7 de abril de 2017, às 14h, na Câmara de Vereadores, foi realizada a Audi-ência Pública Regional da Comissão Especial no município de Novo Hamburgo, abran-gendo os COREDES Metropolitano do Delta do Jacuí, Centro Sul, Vale do Caí, Vale do Rio dos Sinos e Paranhana e Encosta da Serra, totalizando 49 municípios, presidida pelo presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o vice-prefeito e secretário municipal de Saúde de Novo Hamburgo, Dr. Antônio Fagan, a presidente da Câmara de Vereadores de Novo Hamburgo, Patrícia Beck, a secretária municipal de Saúde de Minas do Leão, Melissa Wisniewski, o presidente do Conselho Municipal de Saú-de de São Leopoldo, Luiz Fernando Martins, o presidente do Conselho Municipal de Saúde de Novo Hamburgo, Jair Xavier, o presidente do Sindisaúde/NH, Jadir Peixoto Goularte, e o representante da Federação dos Empregados em Estabelecimentos de Saúde, Ângelo Louzada.

O QUE FOI DITO:

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Dr. Antônio Fagan: “Independentemente de discutirmos se o dinheiro vem do Governo Federal ou Estadual, o fato é que nós gastamos mais do que recebemos, ou a gente economiza, ou temos que receber mais. O SUS no Município só não está em colapso porque a gente deve. A Fundação de Saúde de Novo Hamburgo deve entre 16 e 20 milhões de reais, só está em atividade porque é pública. A burocracia do Ministério da Saúde está há mais de um ano para fazer uma portaria do monitor de saúde para habilitar uma estratégia de saúde da família. É muito tempo para o Mu-nicípio ficar suportando sozinho esse investimento. O Hospital Municipal já trabalha como um hospital regional, o que contribui para aumentar o peso do financiamento do Município. Estamos ainda com uma ameaça por parte do Governo do Estado, que estamos lutando na CIB para não acontecer, de um corte de R$ 400 mil mensais no contrato do hospital. Eu não vejo a questão dos recursos do SUS como financia-mento, eu vejo como pagamento de dívidas. A gente não está tendo investimento ou financiamento, a gente só paga dívidas para manter os serviços minimamente abertos. Há uma boa estrutura na rede de saúde de Novo Hamburgo, mas há uma excessiva pressão para ampliação dos exames e dos atendimentos de média comple-xidade. Isso porque temos pacientes mais exigentes que já consultaram no Google todos os exames que eles querem fazer. Eles não querem mais um raio x, querem uma ressonância.”

Melissa Wisniewski: “As notícias são lastimáveis. Ontem, recebemos a infor-mação de Brasília de que todas as equipes de Estratégia da Saúde da Família que aguardam habilitação - tem muitos municípios que têm equipe aguardando -, se não conseguirem resolver a situação até maio, todas vão ter baixa. Para reativar depois, somente com novas solicitações. Isso é uma notícia muito triste, porque nós temos equipes funcionando desde março do ano passado, que o município vem mantendo como pode, sem caber mais na conta e que não conseguiremos habilitar. Outra coisa é o processo de judicialização da saúde. Imagina uma cidade como o nossa, Minas do Leão, que paga o medicamento, paga a consulta, paga o exame, e vem a promo-tora de Justiça e, mesmo que não esteja na LDO, coloca o Estado e o Município na obrigação, e sempre estoura do lado menor. O Município é o que menos tem voz na discussão da judicialização.”

Jair Xavier: “A gente tem que se perguntar a quem interessa o desmonte do SUS, porque é isso que está ocorrendo, uma prova é o fechamento das Farmácias Popu-lares. As pessoas que passaram a ter garantido o acesso à medicação, infelizmente, não terão mais. O Governo Federal hoje está indo na contramão da história, não só quando fecha a farmácia popular, mas quando impede o aumento dos recursos que estavam estagnados e desmonta a atenção básica, sobrecarregando ainda mais os municípios. Quem sofrerá mais fortemente com isso? Os mais pobres, os mais caren-tes e os trabalhadores que não podem pagar um plano privado.”

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Luiz Fernando Martins: “São Leopoldo é um município que tem a gestão plena da saúde, mas que não foi bem discutida. Novamente temos buscado junto ao Estado e à União achar uma solução, pois foi um acordo feito em 2003 e nunca mais revisto. Não tem mais de onde tirar dinheiro, chegamos a uma aplicação 40% ou 41% da receita corrente líquida em saúde. Não tem como manter.”

Jadir Peixoto Goularte: “Quando falamos dos trabalhadores da área da saúde, estamos falando de uma legião de pessoas doentes, cuidando de doentes. De traba-lhadores que chegam a trabalhar 18h por dia, em dois ou três locais, para ter algum salário digno. O subfinanciamento da saúde é um efeito cascata que gera uma gran-de pressão nos trabalhadores, porque eles são obrigados a atender em péssimas condições. Sem dúvida, profissionais da saúde chegaram a um limite, porque não estamos encontrando uma parceria com os gestores.”

Clarita Silva de Souza, Fundo Municipal de Saúde de Novo Hamburgo: “Quero dizer pra vocês que, depois do congelamento dos gastos em saúde, proposto pelo Go-verno Federal, iremos retornar a uma situação de atendimento à saúde como existia antes do advento do SUS, quando tínhamos de 60% a 70% da população brasileira não atendidos ou atendidos por caridade. O Governo do Estado e o Governo Federal têm que assumir seus valores, pelos cálculos constitucionais e pelas responsabilida-des de cada um. Por que só cabe ao Município cumprir esse percentual? A questão da judicialização também é central. É impossível pensar que um gestor, seja Municipal, Estadual ou Federal, consiga minimamente equacionar o atendimento, com o pouco dinheiro disponível, com um juiz definindo para onde devem ser direcionados os re-cursos. Na prática, é isso que está acontecendo.”

Moisés Hoffman, médico do município de Nova Santa Rita: “Eu quero falar um pouco sobre o financiamento da Atenção Básica, porta de entrada do SUS, que na sua pactuação deveria ser 50% da União, 25% do Estado e 25% dos municípios, sen-do tripartite. Esses percentuais foram pactuados em valores fechados, nunca foram atualizados e os custos só aumentaram. Isso significa que o Município está bancando uns 60% sozinho. Além disso, existem os atrasos por parte do Governo do Estado, que não repassa os valores da Atenção Básica. No caso do meu Município, não repassa-ram R$ 736 mil. O SUS esteve no hospital desde seu nascimento, mas, nestes últimos anos, foi para UTI, e nos próximos anos irá a óbito.”

4.2 O financiamento da Saúde na Macrorregião 2 em SANTA CRUZ DO SUL

No dia 16 de março de 2017, foi realizada a Audiência Pública Regional da Co-missão Especial no Município de Santa Cruz do Sul, abrangendo os COREDES Vale do Taquari e Vale do Rio Pardo, totalizando 51 municípios, coordenada pelo Presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região a coordenadora da 13ª Coor-

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denadoria Regional de Saúde, Mariluce Reis e o coordenador da 16ª Coordenadoria Regional de Saúde, Ramon Zuchetti, o diretor administrativo do Hospital Santa Cruz, Egardo Orlando Kuentzer, o presidente do SindiSaúde de Santa Cruz e Região, José Carlos Hass, o presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul, Darci Bencke, e o representante do SIMERS, Daniel Boésio.

O QUE FOI DITO:

Mariluce Reis, coordenadora da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde: “A região não tem um problema mais grave de média complexidade, mas precisávamos ter novas especialidades contratadas porque a demanda central da região é a alta com-plexidade. Precisamos também avançar nos recursos federais, na revisão da tabela e na ampliação dos repasses.”

Egardo Orlando Kuentzer, diretor administrativo do Hospital Santa Cruz: “Existe no Brasil uma parte que financia a saúde pública que não está sendo contemplada, os prestadores de serviços. Dizem que a saúde é tripartite, mas, hoje, da forma como está sendo colocado, são os prestadores de serviços que estão financiando boa par-cela do valor. Os recursos da tabela SUS não diminuíram, o que diminuiu foi o poder de compra deles, porque não está sendo sequer reposta a inflação sobre os serviços que nós prestamos. O que se vê no Brasil e especialmente no Rio Grande do Sul são hospitais fechando, são profissionais que vinham atuando na área da saúde e que estão deixando de atuar por conta da baixa remuneração. Um grande número de leitos já foi fechado. As instituições filantrópicas, que representam 70% do total, vêm aumentando ano após ano o seu déficit. Os municípios fazem um grande esforço, mas não é suficiente. Para se ter uma ideia, um procedimento de média complexida-de está com uma defasagem de 158% na tabela SUS.”

José Carlos Hass, presidente do Sindicato dos Trabalhadores da Saúde de Santa Cruz do Sul: “Me preocupo muito como dirigente sindical, pois tenho que lutar por melhores condições de trabalho para os profissionais da saúde. Já vejo um esgota-mento financeiro e o Estado e a União estão caminhando para uma diminuição ainda maior dos recursos. É necessário vontade política para resolvermos essa situação grave que estamos vivendo”

Darci Bencke, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul: “Quero salientar que o Hospital de Santa Cruz, querendo ou não, está com as portas da emergência sempre aberta para todos. Mesmo com toda a questão financeira, pois temos que lidar com a diminuição dos repasses do Governo do Estado e o atraso das parcelas. O Município vem aplicando todos os anos mais de 22% em saúde, quan-do a obrigatoriedade é de 15%. Vamos reconhecer que no Governo Dilma os repasses chegavam a cobrir 55% dos recursos necessários e agora vêm recuando e muito.”

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Daniel Boésio, representante do SIMERS: “Quero chamar a atenção para a ques-tão dos investimentos públicos em saúde no valor per capita de R$ 1.400,00 ano, o que significa R$ 3,00 dia. O privado é R$ 4.640,00. Então, não podemos dizer que o problema é gestão, mas que existe um grave desfinanciamento da saúde. O paciente que vai no SUS tem as mesmas dores dos que vão para a privado. A grande discussão é política e precisamos avançar no debate dos percentuais mínimos, porque quanto mais resolutiva for a saúde mais barata ela vai ficar.”

Pauline Schwarzbold da Silveira, conselheira de Saúde de Venâncio Aires: “Temos discutido a questão do impacto de todos esses cortes de recursos. Em três anos, as UPAs e os CAPS vão fechar, e em 10 anos os postos de saúde do interior do Estado também vão deixar de existir. Teremos que fazer uma escolha. O que está por vir é lamentável e nós temos que discutir e mostrar para a população.”

Renice Coimbra, secretária de Saúde de Santa Cruz do Sul: “Os municípios pas-sam pela mesma situação, independentemente da localização no Estado. A gente contrata um novo programa, contando com os 15% dos recursos aplicados em saúde, só que nunca mais esses valores são reajustados. O que acaba acontecendo é que o Município se obriga a abraçar até 90% do custeio para manter os serviços abertos. Isso estrangula a todos. Também tem que contribuir para sustentar os atendimentos de média e alta complexidade, através do consórcio.”

Tarcísio Zimmermann, deputado estadual: “Eu queria pedir licença a vocês para colocar algumas questões que nós não vamos conseguir debater, mas que devem fazer parte de uma reflexão. A primeira é a questão da vontade política, não de uma vontade individual da gente, mas a condição política. Nós já tivemos muitos gover-nos e governantes que teriam gostado de melhorar determinadas coisas, mas o pro-blema são as condições para fazer. Nós somos um país inserido no sistema econômi-co mundial, que tem características cada vez mais perversas. Os donos do dinheiro dominam e submetem as nações a uma situação de escravidão pela dívida. Isso é uma equação política e a sociedade precisa fazer escolhas. O problema é entender tudo isso apesar da manipulação da mídia. Nós tivemos na Comissão de Saúde, em 2015, a iniciativa de propor uma subcomissão que tratou especificamente de avaliar o SUS nesses seus 27 anos. E a gente pode dizer que o sistema de saúde do país avan-çou muito nesse período. O Rio Grande do Sul havia dado um salto de 2013 a 2015, quando passou a ser obrigado a aplicar os 12%, embora esse percentual ainda não tenha sido alcançado. Agora, nós temos que fazer um esforço de construção política para dar o passo seguinte, de ir dos 9% para 12% da receita líquida de impostos, exclusivos para a saúde. Isso significa R$ 1 bilhão por ano para sustentar o SUS. Se a lei for cumprida, não ocorrerão mais atrasos nos repasses e poderemos ampliar o financiamento da atenção básica e resolver o problema do cofinanciamento do siste-ma hospitalar. Outra coisa real é que nós temos um sistema tributário super injusto

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no Brasil, mais agressivo, em que quem paga mais é quem ganha menos. Por isso, eu digo que nós perdemos feio na área da saúde quando perdemos a CPMF. Precisamos retomar essa discussão, para que tenhamos um recurso adicional e exclusivo para a saúde, agregando ao SUS algo em torno de R$ 30 milhões/ano”.

4.3 O financiamento da Saúde na Macrorregião 3 em CAXIAS DO SUL

No dia 20 de março de 2017, foi realizada a Audiência Pública Regional da Co-missão Especial no Município de Caxias do Sul, às 14h, na Câmara de Vereadores, abrangendo os COREDES Campos de Cima da Serra, Hortênsias e Serra, totalizando 50 municípios, coordenada pelo Presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região, a representante da 5ª Coor-denadoria Regional da Saúde, Ana Maria, a secretária municipal de Saúde de São Mar-cos, representando também o Conselho de Secretários de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Rosa Mari Fontana Nicoletti, e a diretora administrativa da Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul, Marguit Webber.

Rosa Mari Fontana Nicoletti, secretária municipal de Saúde de São Marcos: “A sustentabilidade financeira do SUS precisa do apoio de todos aqueles que fazem par-te e são envolvidas com o sistema, porque, no momento em que jogarmos a toalha, estaremos perdidos. A União criou um grande problema para os municípios. Com a implantação das equipes de Saúde da Família e das UPAS e as melhorias nos postos de saúde, avançamos muito e agora não sabemos o que fazer, porque tudo isso sig-nifica um custeio importante. E a tendência é ficar pior com o congelamento. Não se preocupam com o teto financeiro dos municípios. As despesas só aumentam e há 5 anos o teto não aumenta. O cofinanciamento que nós trabalhamos na região nada mais é do que comermos uns aos outros, porque temos que coletivamente sustentar os serviços e a nossa arrecadação municipal vai, em boa parte, para os governos Federal e Estadual.”

Marguit Webber, diretora administrativa da Secretaria Municipal de Saúde de Ca-xias do Sul: “Caxias é um polo para os 49 municípios da região, com um índice popu-lacional de mais de 1 milhão de pessoas que buscam assistência em muitas especia-lidades e patologias que matam. Só posso acreditar na atenção básica, porque essas pessoas só chegarão na média e alta complexidade se furar o atendimento no início. Fico muito preocupada quando a gente fala que vai congelar por mais 20 anos o que já está congelado. Imagina seguirmos pagando R$ 10,00 por procedimento. Quem cobre? Os municípios, mas todos estão esgotados. Estão todos ladeira abaixo. Se atendermos 500 ou 1000 pessoas, o valor que a gente recebe é o mesmo. Já estamos fechando serviços e só vai piorar.”

Tarcísio Zimmermann, deputado estadual: “Nosso objetivo é despertar esse de-

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bate mais formalmente na sociedade gaúcha. Precisamos levar essa discussão para dentro da Assembleia Legislativa para proporcionar aos parlamentares uma maior compreensão sobre a necessidade do financiamento do SUS. O Estado de Santa Ca-tarina, por exemplo, há pouco tempo aprovou uma Emenda Constitucional elevando para 15% da receita corrente líquida a participação do Estado no financiamento da saúde. Nós caminharmos para isso, é inevitável. Sabemos que a situação financeira do Estado é dramática, mas quem sabe agora a gente tenha uma luz no fim de túnel com a possibilidade de recuperação das perdas da Lei Kandir. Nós estamos traba-lhando para que progressivamente o Estado alcance os 12% exclusivos para a saúde. Depois, poderemos avançar para uma outra discussão. Se paulatinamente avançar-mos em direção a esse percentual, já teremos uma grande vitória. A sociedade gaú-cha precisa exigir que o Governo do Estado cumpra a lei. O Tribunal de Contas e o Ministério Público precisam intensificar a fiscalização, porque sistematicamente a legislação é desrespeitada. Se um prefeito fizesse isso, ele certamente estaria liqui-dado politicamente.”

4.4 O financiamento da Saúde na Macrorregião 5 em PELOTAS

No dia 17 de abril de 2017, foi realizada a Audiência Pública Regional da Comissão Especial no Município de Pelotas, abrangendo o COREDE Sul, totalizando 32 municí-pios, coordenada pelo presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmer-mann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o deputado Estadual Zé Nu-nes, a deputada estadual Miriam Marroni, o vereador de Pelotas, Fabricio Tavares, a secretária municipal de Saúde de Rio Grande, Roberta Paganini Lauria Ribeiro, a secre-tária municipal de Saúde de Pelotas, Ana Costa, o secretário municipal de Saúde de Pedro Osório, Gennaro Buonocore Netto o secretário municipal de Saúde de Cristal, Alexandre Alencastro, o provedor da Santa Casa de Pelotas, Lauro Ferreira de Melo, o diretor do Hospital de Caridade de Canguçu, Hermes Rockenback, o presidente da Fundação Hospitalar Santa Helena, Noé Machado Farias, a representante do Hospital São Francisco de Paula, Ana Luiza Feijó Marques, o diretor de Saúde de Capão do Leão, Renato Pánoa, e a presidente do SindiSaúde de Pelotas e região, Bianca D’Carli Macedo da Costa.

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O QUE FOI DITO:

Miriam Marroni, deputada estadual: “De fato a sociedade brasileira pode abrir mão do SUS? O povo brasileiro pode prescindir do SUS? Um país que recém começou a avançar em questões tão centrais como os negros nas universidades, um país com uma população mais pobre que pode ter acesso aos Mais Médicos, a Estratégia da Saúde da Família, a Farmácia Popular? Um país que só começou a estruturar um Sistema Único de Saúde em 1990 está preparado para mudar de modelo? A popu-lação brasileira não pode abrir mão da saúde pública para pagar planos populares. Nós precisamos resistir, porque o SUS é um direito da população brasileira. Vamos sentir o impacto do corte de recursos e do congelamento por 20 anos. Porém, inde-pendentemente da bandeira partidária, precisamos lutar, porque o SUS é de todos e de todas.”

Zé Nunes, deputado estadual: “Temos que tomar cuidado quando falamos so-bre financiamento do SUS, porque há uma grande confusão, inclusive entre colegas parlamentares, que muitas vezes falam mal do sistema público. Eu tenho um trauma na minha vida, quando vi o meu pai vender nossa única vaca de leite, porque minha irmã estava com pneumonia e precisava se tratar. Hoje, nós temos um Sistema em que isso não é mais necessário. Não é ideal, mas está próximo do ideal para a reali-dade do Brasil. O Estado estacionou no discurso de que há um problema de gestão e não de financiamento, e eu tenho dito que façam uma boa auditoria e levantem as questões. Agora, é injusto tratar os hospitais como se todos tivessem problemas de gestão. Sem dinheiro não é possível manter as especialidades, ofertar os serviços de alta complexidade, mobilizar bons profissionais. Acredito que, em relação ao repasse

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aos hospitais, tem que haver critério, com uma política clara por parte do Estado.”

Roberta Paganini Lauria Ribeiro, secretária municipal de Saúde de Rio Grande: “Estamos de fato numa situação limite, então é preciso trocar o pneu com o carro andando. Como a gente faz isso, com pouco financiamento, sem conseguir investir na atenção básica e na média e alta complexidades. Os municípios precisam fazer essa discussão e analisar quais são as experiências que cada município tem, tanto as negativas, para que os outros não repitam, quanto as positivas, para que possam ser incorporadas por todos. Um grande problema que eu vejo hoje no meu muni-cípio, dentro dos recursos da média e alta complexidade, é a demanda de exames e consultas especializadas, em encaminhamentos desnecessários. Para enfrentar a nossa realidade, optamos pela implantação de um modelo de gestão participativa. Chamamos os trabalhadores, os fornecedores, os conselheiros de saúde e estamos colocando todos os envolvidos na mesma mesa, para que possamos pensar juntos em como resolver esses gargalos.”

Ana Costa, secretária municipal de Saúde de Pelotas: “Temos que pautar algu-mas coisas importantes para os municípios. Pelotas é um município em gestão plena, que nada mais é do que decidir as contratações dos seus serviços, seguindo obvia-mente as pactuações prévias. Precisamos elencar prioridades na gestão. A gente não consegue olhar para tudo quando se tem 200 prioridades. Aqui na nossa região pos-so dizer que as prioridades são a obstetrícia e a oncologia. Mas isso só se consegue se houver a agilidade nas avaliações de impacto financeiro. Pelotas, que usa mais do que o seu teto para oncologia, há mais de ano pediu revisão e há mais de um ano nada acontece. Primeiro o Município tem que ir pagando mais do que gasta para de-pois pedir um aumento e aí passa um ano e pouco esperando. Essa é uma conta que nunca vai fechar. Eu não estou fazendo uma defesa da atenção hospitalar, porque todo mundo sabe que as maiores resoluções são feitas em atenção básica e eu não tenho dúvidas disso. Mas é preciso que o financiamento olhe para algumas coisas e elenque algumas prioridades, porque a gente acabou olhando para todos os lugares e não consegue olhar de fato para lugar nenhum.”

Lauro Ferreira de Melo, provedor da Santa Casa de Pelotas: “Como provedor da Santa Casa de Pelotas, queria trazer algumas questões. Hoje completamos 21 anos de defasagem da tabela do SUS. Pela última revisão, em 2008, uma consulta neuro-lógica recebe R$ 10,00 da tabela SUS, e com as complementações chega a R$25,00. É difícil falar de gestão sem falar disso. Para a Santa Casa de Pelotas, são 38 mil atendimentos SUS, 73% do SUS, R$ 3,6 milhões/mês, mas mesmo com um esforço de parceria com o Município, estamos sempre na defasagem. Vinte cinco por cento é o que a Santa Casa faz com seus convênios para sustentar a defasagem que tem nos atendimentos do SUS. Essa é uma realidade dos hospitais.”

Claudio Martins, ex-prefeito de Jaguarão: “O Estado, em 2015, quando assumiu a

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nova gestão, atrasou brutalmente o repasse de recursos para os municípios. Chegou a dever R$ 1 milhão para Jaguarão, com 24 meses atrasados. E quando começou a pagar fez a glosa de vários atendimentos e intervenções que haviam sido feitos. O Município teve que intervir no hospital para não perdermos aquele serviço. Em 2016, a Prefeitura foi chamada para renovar o contrato, com valores muito menores e com o compromisso de atender 50% a mais das metas. O SUS está muito longe do modelo ideal, mas é o que nós temos. O povo precisa e não pode abrir mão. Outra questão que gostaria de abordar é a questão do acordo binacional para atender a saúde na fronteira. Dos 8 médicos plantonistas que temos, 7 são uruguaios. Temos que aumentar a faixa de fronteira para que possa ser de 50 km, chegando a Arroio Grande e Herval, porque são profissionais muito qualificados, muito mais baratos e que estão mais próximos da população. O Município ter que pagar R$ 50 mil para levar um anestesista para atender no interior, é inviável.”

4.5 O financiamento da Saúde na Macrorregião 6 em ROSÁRIO DO SUL

No dia 24 de março de 2017, às 10h, na Câmara de Vereadores, foi realizada a Au-diência Pública Regional da Comissão Especial no Município de Rosário do Sul, abran-gendo os COREDES Fronteira Oeste e Campanha, totalizando 19 municípios, coordena-da pelo presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o deputado estadual Valdeci Oliveira, o vice-prefeito de Rosário do Sul, Rafael Pinto, o presidente da Câmara de Ve-readores de Rosário do Sul, vereador Gilson Alves, o presidente do Conselho Municipal de Saúde de Alegrete, José Luiz Machado de Andrade, o diretor técnico do Hospital de Caridade de Rosário do Sul, Agripino Oliveira, a assessora do Ministério da Saúde, Luciane Amaral, o coordenador da Atenção Básica de Rosário do Sul, Jair Rocha de Oliveira, e o presidente do Sindicado dos Trabalhadores em Saúde da região, Márcio Santana.

O QUE FOI DITO:

Valdeci Oliveira: “A gente veio até Rosário do Sul, porque precisa mais ouvir do que falar. Eu acho que temos um debate muito importante que é o desmonte do Sistema Único de Saúde, mas infelizmente não é o único. Estamos vivendo um momento de muitas dificuldades e de retirada de direitos de toda ordem. Muitas vezes a população está envolvida com as preocupações, os problemas, o corre-corre do dia-a-dia e não percebe o que está acontecendo. A cada dia, na calada da noite, estão sendo retirados direitos extraordinários do povo trabalhador. Todos, sem exce-ção, estão sendo totalmente prejudicados pelas medidas que estão sendo tomadas em Brasília. Se pegarmos a questão do SUS, com o congelamento dos recursos por 20 anos, teremos uma situação dramática já a partir do ano que vem. A cada ano, teremos menos dinheiro para a saúde e quem mais sofrerá são as pessoas que mais precisam.”

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Vereador Gilson Alves, presidente da Câmara Municipal de Rosário do Sul:

“Quero dizer que estamos muito atentos, juntamente com os demais vereadores, em relação à saúde aqui na nossa cidade. Nosso Município sofre muito com a falta de recursos. Não se tem dinheiro, e sem o dinheiro não tem condições de fazer um bom atendimento aos nossos munícipes. Nós buscamos uma Emenda Parlamentar de R$ 300 mil via Estado e outra de R$ 250 mil via hospital para aquisição de mate-riais para a área da saúde. Porém, o presidente do SindiSaúde nos relatou que, no ano passado, houve dificuldade no pagamento do 13º salário dos funcionários, que trabalham todo o ano e têm que ser tratados de maneira responsável. Aqui fica o nosso compromisso de devolução dos valores da Câmara, os valores que sobrarem, que direcionaremos para o pagamento dos salários e do 13º dos funcionários. Isso representa mais do que R$ 300 mil reais.”

José Luiz Machado de Andrade, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Alegrete: “A gente vê o enfraquecimento e o desmonte da saúde pública, de um tempo para cá. Por isso, precisamos fortalecer a nossa luta e intensificar o controle social. Eu represento o segmento usuário, Sindicato dos Bancários. Lá em Alegrete, uma UPA está em funcionamento e com muita luta temos conseguido manter as portas abertas, mas não está sendo fácil. Por isso, a gente pede a colaboração do controle social, para que se faça presente das atividades, que faça a sua parte de cobrar e fiscalizar cotidianamente.”

Jair Rocha, coordenador da Atenção Básica de Rosário do Sul: “Enquanto traba-lhador, eu quero fazer uma retrospectiva de um contexto de que, a décadas atrás, participei em defesa do SUS. Continuo até hoje fazendo essa defesa. Se nós pensar-mos com relação ao modelo que é universal e integral, de acordo com os princípios e diretrizes que regem o sistema de saúde, sabemos que o SUS ainda tem muito a cres-cer. Mas na verdade os ataques ao sistema público vêm de um projeto político que quer minimizar o SUS, começando pela atenção básica, que não é mais prioridade. Nós trabalhadores da atenção básica tínhamos acesso a qualificações, e os municí-pios eram tratados de forma igualitária. Se o Estado não aplica os 12%, se União não repassa os 10%, o Município tem que cada vez aumentar a mais a sua responsabili-dade, os 15% mínimos chegam a mais de 20%. No nosso caso, inclusive, teve que as-sumir o hospital, o que está muito errado, pois a prioridade deve ser o atendimento da atenção básica. Retornaremos para o modelo hospitalocêntrico, olhando somente a cura. A precarização e a terceirização também são temas tristes e vergonhosos. O enfraquecimento do controle social serve ao projeto de destruição de direitos.”

Agripino Oliveira, diretor técnico do Hospital de Caridade de Rosário do Sul: “Nos-so hospital, aqui de Rosário do Sul, está trabalhando a duras penas, tendo um déficit mensal de R$ 200 mil. E a gente fica apavorado quando pensa que esses recursos federais e estaduais ainda vão diminuir mais. Pagamos o 13º dos funcionários, por-

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que tiramos empréstimo, mas com atraso. O grupo médico a gente mantém com sa-lários atrasados de quatro a seis meses. Estamos preocupados com a sobrevivência do hospital, porque é o único da cidade e não sabemos mais a quem recorrer. Mesmo assim, nunca deixamos ninguém no corredor ou sem atendimento. Perdemos várias especialidades e algumas emergenciais. Temos atendimentos que só conseguimos realizar quando a Prefeitura faz o pagamento.”

4.6 O financiamento da Saúde na Macrorregião 7 em SÃO LUIZ GONZAGA

No dia 31 de março de 2017, às 14h, na Câmara de Vereadores, foi realizada a Audiência Pública Regional da Comissão Especial no Município de São Luiz Gonzaga abrangendo os COREDES Fronteira Noroeste, Missões, Noroeste Colonial e Celeiro, to-talizando 66 municípios, coordenada pelo deputado estadual Valdeci Oliveira.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o prefeito de São Luiz Gonza-ga, Sidnei Brandani, o secretário Municipal de Saúde de São Luiz Gonzaga, represen-tando o Conselho de Secretários de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Valmir Rosa Silveira, a vereadora de São Luiz Gonzaga, Ana Barros, o presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santo Ângelo, Jerônimo Riechel, a secretária municipal de Saú-de de Independência, Tania Bernardi, e o secretário municipal de Saúde de Dezesseis de Novembro, Johnni Ramão Bocácio.

O QUE FOI DITO:

Valdeci Oliveira, deputado estadual: “Conseguirmos fazer o Governo do Estado limpar os 12% na área da saúde e o Governo Federal não reduzir os valores drasti-camente como está previsto exige uma luta muito grande, que nós do parlamento assumimos como uma grande tarefa nossa. Fui prefeito por 8 anos e acho que posso dizer isso: não tem mais da onde os prefeitos tirarem maiores investimentos em saú-de, mais do que já fazem, porque já estão muito além da suas possibilidades. Nós temos que criar as condições para não permitir que a União se desresponsabilize

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da maneira que está fazendo e para que o Governo do Estado aplique aquilo que é constitucional. Temos que nos mobilizar, em todas as esferas, cobrando o cancela-mento dos cortes na saúde, porque quem vai perder com isso é a população que mais precisa. Aqueles que não têm plano de saúde são os mais pobres, são os moradores das nossas vilas, dos nossos bairros, são os agricultores familiares e o povo da área rural. Já sofrem outras penalidades, como a própria Reforma da Previdência, que é um verdadeiro desmonte.”

Sidnei Brandani, prefeito de São Luiz Gonzaga: “Todos nós sabemos que o Siste-ma Único de Saúde do Brasil é muito bom, um dos mais completos do mundo, mas agora todos nós também sabemos que o financiamento desse sistema é um dos pio-res do mundo. Precisamos buscar recursos para fortalecer o nosso sistema que, salvo melhor juízo, não são suficientes desde a sua criação. Lá na própria Constituição, o sistema criado é excelente, mas os recursos para execução das políticas de saúde não estão definidos como deveriam.”

Ana Barros, vereadora de São Luiz Gonzaga: “Eu acho que quando a gente fala em saúde, temos que analisar vários aspectos. Um deles é a questão da exclusividade dos professores e profissionais que se formam em Faculdade Federal gratuitamente e no outro dia abrem consultórios e atendem somente particular. Para entrar em universidade pública, deveria ter um comprometimento em trabalhar também no SUS. Também quero levantar a questão dos agrotóxicos no Brasil. Nosso povo é o que mais consome agrotóxicos no mundo, o Rio Grande do Sul é o Estado que mais consome no Brasil, e a Região Missioneira é a maior do RS e do mundo. Por isso, a incidência de câncer é gritante por aqui.”

Valmir Rosa Silveira, secretário municipal de Saúde de São Luiz Gonzaga: “Quero falar sobre o Tribunal de Contas do Estado e o Conselho Estadual de Saúde, tudo que foi pactuado, os planos municipais. Sabemos que o Conselho Estadual não vem apro-vando as contas do Estado na saúde, mas o Tribunal vai lá e aprova. Porém, com os municípios é diferente! Qual o papel do Tribunal de Contas? É técnico ou é político? Por que o Conselho reprova e o Tribunal deixa passar os 9%, que já foram 6 ou 7%. Historicamente, o TCE só cobra dos prefeitos, que depois de uma gestão, passam a vida respondendo a processos.”

Johnni Ramão Bocácio, secretário municipal de Saúde de Dezesseis de Novembro: “Estou há mais de 4 anos na Secretaria de Saúde e cheguei à conclusão de que preci-samos nos debruçar sobre uma questão muito importante. Como fazer uma atenção básica com maior resolutividade para diminuir muito as filas da média e alta com-plexidade? Essa é uma grande questão. Como é que os municípios vão conseguir dar conta da atenção básica, se precisam colocar mais e mais dinheiro na média e alta complexidade? É no consórcio regional, é direto ao hospital, é via judicial. O Governo do Estado recontratualiza com o hospital e corta 30% do contrato. O hospital, então,

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procura o gestor municipal e avisa que não fará mais determinados atendimentos, a não ser que o Município cubra os 30%. O Estado, quando formalizar os contratos, tem que chamar os municípios para ver até onde nós conseguimos aportar recursos. É inviável o Estado pactuar sozinho e depois nós sermos obrigados a complementar, porque o povo bate é na nossa porta.”

4.7 O financiamento da Saúde da Macrorregião 8 em SANTA MARIA

No dia 17 de março de 2017, às 14h30, na Câmara de Vereadores, foi realiza-da a Audiência Pública Regional da Comissão Especial no Município de Santa Maria, abrangendo os COREDES Alto Jacuí, Central, Jacuí-Centro e Vale do Jaguari, totalizando 62 municípios, coordenada pelo Presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o deputado estadual Valdeci Oliveira, o vereador de Santa Maria, Valdir Oliveira, representando a Câmara Munici-pal, Sueli Barrios, do Conselho Nacional de Saúde, Benildes Mazzaroni, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria, Ricardo Haesbaert, representando o Conselho Regional de Enfermagem (COREN/RS), e João Batista Vasconcelos, gerente administrativo do Hospital Universitário de Santa Maria.

O QUE FOI DITO:

Valdeci Oliveira, deputado estadual: “Assim que se constituiu uma comissão es-pecial para discutir o tema do financiamento do SUS, no plano de trabalho foi defini-do que teríamos várias audiências no interior do Estado, e nós optamos em promo-ver e apresentar o requerimento para que uma delas ocorresse em Santa Maria. Já fizemos vários debates, mas hoje estamos buscando fazer uma radiografia geral do Sistema de Saúde nos Estados do Sul, especialmente em relação ao financiamento. Os municípios esgotaram todas as suas possibilidades. Precisamos buscar alterna-

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tivas junto ao Estado e a União para que a sociedade, os trabalhadores e trabalha-doras e os usuários do sistema de saúde não venham a ser ainda mais prejudicados, com essa onda de precarização, somada ao desmonte da Previdência e à Reforma Trabalhista. Eu tenho certeza de que nessa cidade, com tantos profissionais da área, com professores e estudantes, será possível avançar na discussão e na compreensão de que o SUS, dentro de todas as suas habilidades, é o maior e mais revolucionário sistema público de saúde do mundo. Nós não podemos aceitar que esse sistema, que foi construído ao longo dos anos com a luta de homens e mulheres nesse país, possa ser sucateado e desmontado.”

Sueli Barrios, representante do Conselho Nacional de Saúde: “As reuniões do Con-selho Nacional de saúde tem se debruçado muito sobre o tema do desfinanciamento da saúde e na Lei 8.080, com todos os seus princípios e diretrizes. Participei de todo este processo de construção do Sistema Único de Saúde e nunca sentimos essa po-lítica pública tão ameaçada como agora. Também nós nunca tivemos um ministro da Saúde que vai ao Conselho Nacional de Saúde e diz, publicamente, à imprensa que o SUS não cabe no orçamento. Hoje, a emenda constitucional que a gente tem aí estabelece o congelamento por 20 anos nos gastos de saúde. Nesse tempo, as pessoas não poderão mais nascer, porque os recursos serão cada vez menores. Os cortes do Governo Federal acabam com as políticas sociais, com a aposentadoria e com os direitos trabalhistas. Além do congelamento dos gastos, outras medidas são assustadoras, como a proposta de planos populares urbanos para a saúde. O gover-no criou um grupo de trabalho com as operadoras de planos privados e o Ministério da Saúde, mas o Conselho Nacional de Saúde já se posicionou contra e não participa desse grupo. Também é preocupante a questão dos blocos para o financiamento da Saúde. Todas as propostas estão casadas para desmontar a saúde pública. Então, é fundamental atualizar as discussões sobre princípios e diretrizes em defesa do SUS e aperfeiçoar a política de educação permanente do controle social, reafirmando o caráter deliberativo dos Conselhos de Saúde para o fortalecimento do sistema. Nos-so desafio é enorme. Essa é uma estratégia importante para garantirmos o que já conquistamos e os avanços que precisamos obter no movimento da saúde. Estamos vivendo um momento bastante frágil, com sérias ameaças aos SUS, e precisamos estar cada vez mais preparados para fazer esse enfrentamento.”

Ricardo Haesbaert, representante do Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul: “Depois do golpe que esse país sofreu, não tínhamos ideia de que pudesse acontecer tão rápido esse desmonte. Os serviços públicos está sendo sucate-ados e justamente quem mais precisa, a classe trabalhadora, será penalizada. Nós, da enfermagem, que somos 2 milhões de trabalhadores e trabalhadoras pelo país e 119 mil aqui no Rio Grande do Sul, sabemos o quanto isso é grave. A enfermagem compõe 60% das equipes de saúde e está sentindo na pele o que o desfinanciamento significa no dia-a-dia do atendimento à população brasileira. A violência se torna mais grave ainda porque as condições de atendimento são precárias. A elite brasilei-

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ra nunca admitiu um Sistema Único de Saúde universal, gratuito, de qualidade, inte-gral, descentralizado e com controle social. A EC 95 foi criada para beneficiar apenas o sistema financeiro. Economizam os recursos públicos para pagar uma dívida que nunca foi auditada e consome nada mais nada menos do que 45% do orçamento brasileiro.”

Liane Righi, docente da Universidade Federal de Santa Maria: “Queria o direito de falar um pouco de perplexidades. Por que nós chegamos a 2017 nessa situação, com todo esse trabalho em defesa da política de saúde que nós achamos que estava mais consolidada? Eu não esperava isso, o que dessa agenda a gente não cumpriu para estarmos com tamanha fragilidade? O problema é que 70% da Câmara dos Deputados votam a favor disso tudo e a nossa capacidade da reação é pequena. Eu sou funcionária pública federal, tenho 54 anos, uma mãe com 81 anos e eu sei o que é usar a atenção básica, o quanto é necessário o SUS para o futuro. Quem tem pais idosos sabe que o privado não dá conta. Nós vamos perder anos de vida, então é um problema de toda a sociedade. Como é que nós não conseguimos vincular essa luta com os deputados que nós elegemos? Agora, nesse momento em que a gente vê que o SUS foi política de governo e não chegou a ser política de Estado, precisamos de movimento, de discussão, de luta. Alguma reação temos que esboçar. É complexo, mas temos que achar a saída.”

4.8 O financiamento da Saúde da Macrorregião 9 em ERECHIM

No dia 30 de março de 2017, às 19h, na Câmara de Vereadores, foi realizada a Audiência Pública Regional da Comissão Especial no Município de Erechim, abrangen-do os COREDES Alto da Serra do Botucaraí, Médio Alto Uruguai, Nordeste, Norte, Pro-dução e Rio da Várzea, totalizando 132 municípios, coordenada pelo presidente da Comissão Especial, deputado Tarcísio Zimmermann.

Foram convidados a apresentar o quadro da região o deputado estadual Altemir Tortelli, o prefeito de Charrua, Valdésio Roque, o secretário municipal de Saúde de Erechim, Dercio Nonemacher, a secretária municipal de Saúde de Getúlio Vargas, Gra-ciele Passenti, o secretário municipal de Saúde de Marcelino Ramos, representando o COSEMS/RS, Jandir Cassol, o representante do Sindicado dos Trabalhadores em Saú-de e Federação dos Empregados dos Estabelecimentos da Saúde (FEESSERS), Adilson Szymanski, o diretor administrativo da Fundação Hospitalar Santa Terezinha, Márcio Antunes Pires e o diretor administrativo do Hospital São Roque, Luiz Busato.

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O QUE FOI DITO:

Valdésio Roque, prefeito de Charrua: “Você sabe que na casa do prefeito todo dia tem gente batendo na porta. Então, a situação é difícil e todos nós, principalmente os gestores públicos, sabemos que a Saúde é a secretaria que nós temos que realmente abrir a mão. Se não tivermos um acordo entre os governos Federal e Estadual e os municípios, vamos sucatear ainda mais. Decidimos hoje ampliar o cofinanciamento do Hospital de Erechim, que é regional, via Associação dos Municípios, mas estamos esgotados. Não sei como nós vamos fazer para fechar o caixa no final do ano. No final dos quatro anos da nossa gestão, o Tribunal de Contas certamente rejeitará as nossas contas. Estamos trabalhando acima dos nossos limites.”

Graciele Passenti, secretária municipal de Saúde de Getúlio Vargas: “Quero falar enquanto gestora, mas também como enfermeira, que é a minha profissão. Temos pensado, lá no meu Município, todos os dias, em como fazer prevenção, com todas as dificuldades, a atenção básica é a porta de entrada. Nos dias atuais, com todas as dificuldades que estamos passando, cada vez está mais difícil fazer prevenção. A procura pelo Sistema Único de Saúde aumenta cada vez mais, mas temos a crise financeira e a defasagem nas tabelas dos exames, o que se torna um problema para todos os municípios. Conseguimos investir cada vez menos em ações que envolvam a promoção à saúde, porque cada vez mais precisamos fazer complementações em exames e em todas as atividades dentro do Município.”

Jandir Cassol, secretário municipal de Saúde de Marcelino Ramos: “Eu entendo que cada vez mais os municípios assumem a responsabilidade de financiamento da

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atenção básica, por isso ela está sendo feita. Se nós olharmos mais em nível macro, não é também o financiamento da alta complexidade o problema. Nosso problema está centrado na média complexidade. É aí que nós temos filas enormes. Temos um grande desgaste em relação ao Hospital Regional Santa Terezinha, porque o Municí-pio acaba mandando um volume de recursos muito grande. Isso porque o Estado não corrige os valores da contratualização com o hospital desde 2013, embora todos os serviços e medicamentos tenham hoje um custo maior. Fui secretário de 2005 a 2012, passei quatro anos fora, retornei agora em 2016 e acabei encontrando um quadro muito pior, muito mais complexo. O Estado deveria organizar todo um sistema de saúde, para encurtar as distâncias para o atendimento, não o faz. Isso produz a am-bulancioterapia e acaba gerando um custo muito alto para os municípios, além de desorganizar a rede.”

Adilson Szymanski, do Sindicato dos Trabalhadores em Saúde: “Vivemos um co-lapso em alguns hospitais. Nós tivemos a informação de que pelo menos 18 mil tra-balhadores estão recebendo salários atrasados três ou quatro meses. Isso não é pou-ca coisa. É uma situação bastante complicada para os trabalhadores da saúde, pelo menos 5 mil acabaram saindo de férias sem receber e 6 mil foram demitidos. Nesse período de greve, deixaram de ser realizados 4 milhões de procedimentos pelo SUS. É dramático o que a gente está vivenciando. Outra questão que eu quero comentar é sobre a CPMF. Sempre foi tão criticada, mas era uma época em que nós tínhamos em torno de R$ 180 milhões por ano no orçamento da área da saúde, enquanto que a média nesses últimos anos, sem essa contribuição, é de R$ 111 milhões. Portanto, perdemos cerca de R$ 80 milhões. Precisamos encarar de frente esse debate.”

Altemir Tortelli, deputado estadual: “Temos trabalhado em conjunto, o deputado Tarcísio e eu, na Comissão de Saúde e Meio Ambiente da Assembleia, e na Frente Gaúcha em Defesa da Saúde Pública. Agora, com essa Comissão Especial, que está ouvindo todo o Estado, vamos aproveitar todo esse acúmulo para a Comissão Per-manente, que será coordenada por mim nos próximos 2 anos. Estamos num contexto em que precisamos colocar maior carga na luta da saúde, levar o debate da nossa experiência regional sobre hospitais regionais e comunitários, que são resultados da luta do povo, como o próprio hospital de Erechim, que é do SUS e atende todos os municípios do Médio Alto Uruguai em média e alta complexidade. Estamos correndo o risco do fechamento de todos os pequenos hospitais, porque o secretário estadual não tem coragem de falar as claras, de apresentar as resoluções e determinações, de dizer que essas instituições não são importantes. Aqui na região, nos 32 municípios, temos 17 hospitais. O caminho que eles propõem é transformar em pronto-atendi-mentos. No meu entendimento, são hospitais importantes e nós precisamos lutar por eles. É insustentável que um agricultor fure o pé no interior de Aratiba e venha até Erechim para receber tratamento. É ainda maior o gasto do Município. O Governo está inviabilizando os hospitais. Acabou com o IHOSP, acabou com todos os incenti-vos, assim os serviços morrem aos poucos e os municípios ficam mais pressionados a

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segurar os pequenos hospitais e também a manter o atendimento regional. A região, pela importância que tem, deveria liderar esse debate em nível estadual, por uma política de saúde para o Alto Uruguai, mais articulada, mais fortalecida, para termos profissionais qualificados e recursos repassados em dia.”

5. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Ouvimos atentamente o conjunto de setores, militantes sociais, usuários do sis-tema, controle social, instituições prestadoras de serviços, profissionais e representa-ções de categorias, governos estadual e municipais. Assim, as conclusões apresentadas buscam ser uma síntese que contempla olhares diversos, não necessariamente con-sensuais e que, certamente, servirão como subsídios para a continuidade do debate sobre o Sistema Único de Saúde, sua abrangência, suas fontes de financiamento e as responsabilidades de cada ente federado.

Em mais de uma das Audiências Públicas realizadas, foi apresentada uma analo-gia, comparando a necessidade da disponibilidade dos serviços de saúde com aqueles do Corpo de Bombeiros, lembrando que não podemos pensar um serviço que só exista quando houver a necessidade. Assim é o Corpo de Bombeiros, sempre de prontidão, caminhão abastecido, profissionais a postos, a água e todas as ferramentas disponí-veis. Isso não é torcer pelo incêndio, mas garantir que, se houver e quando houver, seremos capazes de evitar maiores desastres. Na saúde, precisamos dos equipamen-tos, dos profissionais, dos medicamentos, dos serviços, mesmo que a gente torça para que não haja a doença. Precisamos de um sistema que garanta a assistência integral à saúde, um dos princípios fundantes do SUS. Mas, para isso, não pode haver descon-tinuidade no financiamento. Afinal, hospitais e estruturas de saúde não poderiam ser remuneradas apenas quando executam procedimentos. Devem ser financiados, sim, de acordo com a experiência das demandas existentes, mas também de acordo com a disponibilidade de serviços, mesmo quando estes eventualmente não sejam integral-mente demandados.

Por fim, destacamos que as propostas que foram gestadas nesses meses de traba-lho estão referenciadas pelo compromisso com o fortalecimento com o Sistema Único de Saúde totalmente público e gratuito, universal, equânime, estatal e com financia-mento adequado para suprir dignamente as demandas da população brasileira, pre-sente em todas as Audiências Públicas realizadas.

5.1 Recomendações para o âmbito Federal:

Revisão dos valores do SUS

Se faz necessária uma ampla e imediata atualização dos valores repassados para procedimentos, exames, consultas, cirurgias. É consenso que a tabela vigente vem so-frendo uma desatualização ao longo dos anos. Ou seja, não responde mais às neces-sidades dos hospitais e dos prestadores de serviços, sobrecarregando os orçamentos

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municipais com a complementação dos procedimentos.De igual maneira, também é urgente a revisão dos valores repassados pela União

para programas cofinanciados pelos entes federados. Destaca-se que os valores repas-sados, por exemplo, para as UPAs e as Equipes da Estratégia de Saúde da Família não sofrem correções há muitos anos, impondo enormes sacrifícios aos municípios obriga-dos a financiarem crescentemente tais programas.

Avançar para novas formas de contratação dos serviços hospitalares

A remuneração dos prestadores de serviços, sejam públicos, filantrópicos ou pri-vados, através de tabela de procedimentos é questionada, na medida em que remu-nera somente serviços prestados e não a disponibilidade. Além disso, induz para uma competição por serviços mais bem remunerados ou reiteração de procedimentos que poderiam ser evitados.

Assim, sugere-se que a modalidade de “orçamentação”, já utilizada pelo Estado em relação às instituições 100% SUS, seja ampliada para todos os prestadores de ser-viços, assegurando a remuneração dos custos pela disponibilidade, associada a metas contratuais quantitativas e qualitativas.

Sobre as emendas parlamentares

A inclusão das emendas parlamentares no computo do gasto da União em saú-de foi objeto de duras críticas em diversas audiências da Comissão. O entendimento predominante é o de que, como estes recursos são destinados de forma discricionária privilegiando relações políticas e interesses eleitorais dos parlamentares, concorrem para romper com qualquer critério de equidade e de partilha pactuada, princípios fun-damentais do sistema. Assim, a permanecerem as emendas, seus valores devem ser desconsiderados para fins de apuração dos investimentos obrigatórios da União em saúde.

Os impactos da Emenda Constitucional 95/2016

Promulgada pelo Congresso Nacional, a EC 95/2016, congela e na prática reduz o montante dos investimentos federais no financiamento do SUS por 20 anos, uma vez que, na prática, a despesa per capita será reduzida anualmente no período entre 2018 a 2036. Tal perspectiva é particularmente assustadora uma vez que o número de ha-bitantes do país sofrerá elevação, a idade média da população continuará a se elevar, exigindo mais investimentos em saúde e os custos do sistema tendem a crescer muito acima da inflação, tanto pela incorporação de novas tecnologias, quanto pelos efeitos da monopolização na área.

Conforme o Conselho Nacional de Saúde, mantidos os efeitos desta Emenda, o quadro de financiamento da saúde que, ao longo da vigência do SUS sempre foi de subfinanciamento, tende a se deteriorar de forma dramática, traduzida num quadro

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de desfinanciamento, isto é, uma redução absoluta dos valores disponíveis para a área, com impactos graves no atendimento da população.

De outra parte, dado o quadro de dificuldades financeiras do Estado e dos muni-cípios, não se mostra razoável considerar que estes possam suprir os recursos cortados pela União. Ao contrário, especialmente os municípios, já suportam um peso despro-porcional no financiamento da saúde.

Assim, a busca de alternativas, inclusive com a revogação do disposto na Emenda em questão em relação aos gastos da União com as políticas públicas essenciais – saú-de, educação, segurança –, é fundamental para que seja evitado o agravamento ainda mais dramático das deficiências nos serviços de saúde.

Apoio à aprovação da Emenda Constitucional (PEC) 01-A/2015

Apoiar a aprovação da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 01-A/2015 – que modifica a Emenda Constitucional nº 86/2015 por meio do aumento do valor da apli-cação mínima da União em ASPS para 19,2% da Receita Corrente Líquida e rever a prorrogação da DRU (Desvinculação das Receitas da União) para 2023 com alíquota majorada para 30%, hoje vigente.

Novas fontes de financiamento

Ao longo dos debates realizados, ainda que houvesse clara opinião no sentido de que a União deve ampliar sua participação no financiamento da saúde, não foi alcan-çada uma posição mais majoritária ou unânime quanto à criação de novas fontes de financiamento.

É certo que houve várias manifestações em apoio à criação de uma contribuição sobre as movimentações financeiras (nos moldes da CPMF) e à taxação sobre heran-ças, lucros e grandes fortunas como novas fontes exclusivas para o financiamento da saúde. No entanto, também há claro reconhecimento da dificuldade para aprovação de tais matérias.

Ao lado do debate sobre a criação de novas fontes de financiamento, também ficou ressaltada a importância do combate à sonegação e à elisão fiscal, bem como a necessidade de critérios mais claros para a concessão de renúncias fiscais.

Em síntese, há clara percepção de que a ampliação do financiamento é essencial, sob pena de configurar-se ainda maior dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde e da ampliação do já grave quadro de deterioração das condições financeiras dos prestadores de serviços ao SUS, que poderá, inclusive, conduzi-los à inviabilidade total.

Sobre os “Blocos de Financiamento”

A redução do número de “blocos de financiamento”, ainda que possa permitir uma gestão mais ágil de recursos, poderá determinar ainda menores disponibilidades

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para as ações básicas e para a saúde preventiva, fundamentais para uma política pú-blica de saúde.

Neste sentido, é fundamental que seja assegurado o financiamento da Atenção Básica, Vigilância Sanitária, Farmácia, Saúde Mental e para as ações de Urgência e Emergência, ao lado dos serviços de média e alta complexidade, nos moldes do preco-nizado pelo COSEMS e CONASEMS.

5.2 Recomendações para o âmbito estadual

Assegurar o cumprimento pleno do disposto na Lei Complementar 141

A Lei Complementar 141/12 determina que os Estados apliquem um mínimo de 12% da Receita Líquida de Impostos e Transferências no financiamento da saúde. O mesmo diploma legal também determina, com clareza, que, para os efeitos de apura-ção do cumprimento do dispositivo, somente poderão ser computadas despesas “que sejam destinadas às ações e aos serviços públicos de saúde de acesso universal, igua-litário e gratuito”.

É do conhecimento geral que a referida Lei Complementar não vem sendo cum-prida pelo Executivo Estadual desde a sua edição em 2012, ainda que devam ser reco-nhecidos os esforços liderados por esta Casa e compartilhados com os demais Poderes, e que implicaram em sensível e positivo aumento nas aplicações do Estado em saúde. O computo de despesas do IPE-Saúde, dos Hospitais da Brigada Militar e de servidores inativos para efeito da apuração da aplicação dos 12% não encontra respaldo legal. Tais despesas subtraíram do financiamento do SUS, no exercício de 2016, R$ 774 milhões. Para o exercício de 2017, a estimativa alcança R$ 812 milhões, que aplicados no siste-ma contribuiriam sobremaneira para reduzir o sofrimento da população submetida a longas esperas e precariedade dos serviços.

Assim, apesar das dificuldades financeiras do Estado, recomendamos que seja superado este quadro de descumprimento da norma legal, ainda que através de uma progressiva exclusão dos gastos não computáveis para efeito da apuração dos 12%.

Assegurar a regularidade dos repasses

Os constantes atrasos nos repasses do Estado aos municípios e prestadores de serviços constituem fator grave de desorganização e precarização dos serviços pres-tados à população e agravam ainda mais o já difícil quadro financeiro das instituições.

Um aspecto que deve ser ressaltado é o impacto dos constantes atrasos e da imprevisibilidade dos repasses sobre os trabalhadores em saúde do Estado. Nossa Comissão recebeu relatos reiterados de graves atrasos no pagamento dos salários e demais direitos dos trabalhadores, submetidos, em não poucos casos, a situações de constrangimento e sofrimento extremos. Desnecessário dizer que, por maior que seja a dedicação abnegada dos trabalhadores, longos atrasos no pagamento dos salários e

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a incerteza permanente, acabam por produzir sofrimento pessoal e reflexos sobre sua capacidade de prestar serviços à população.

Assim, recomendamos que os repasses do Estado aos municípios e prestadores de serviços em saúde sejam colocados como prioridade e que os cronogramas de re-passes sejam rigorosamente observados.

Parceria com o Tribunal de Contas do Estado

O Tribunal de Contas do Estado pode oferecer um auxílio extraordinário para a qualificação da política pública de saúde do Estado. Neste sentido, uma maior valori-zação das conclusões das Auditorias Operacionais poderá contribuir para uma maior equidade na distribuição dos recursos e uma avaliação mais efetiva do cumprimento dos contratos e da qualidade dos serviços.

Por isso, recomendamos a criação de um Grupo de Trabalho Permanente entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Tribunal de Contas do Estado, nesta perspectiva. Da mesma forma, é recomendada uma integração cada vez maior dos gestores municipais com os Serviços Regionais de Auditoria.

Luta pela recuperação das perdas da Lei Kandir Dados da Secretaria da Fazenda do Estado informam que as perdas anuais decor-

rentes da Lei Kandir alcançam R$ 3,9 bilhões para os cofres do Estado e Municípios. A recuperação destas perdas através do pleno ressarcimento conforme previsto na Cons-tituição, implicaria um acréscimo anual de R$ 351 milhões nas aplicações do Estado em saúde e em adicionais R$ 146 milhões por parte dos municípios.

Assim, também para o financiamento à saúde é essencial o êxito na luta pela recuperação das perdas da Lei Kandir, conforme deliberado pelo Colégio de Líderes desta Casa.

Conta exclusiva para os recursos da saúde

Recomendamos que o Executivo Estadual cumpra o disposto no art. 33 da lei 8.080, garantindo que todos os recursos para a saúde sejam depositados numa con-ta especial, assegurando transparência na gestão, maior regularidade de repasses e maior fiscalização por parte dos organismos de controle social.

Ampliação dos esforços para reduzir a judicialização da Saúde

O debate sobre os graves impactos da judicialização da saúde esteve presente em todas as Audiências Públicas promovidas pela Comissão Especial e foi também objeto de audiência pública específica. Evidentemente, os gestores municipais são os mais atingidos por este tema, seja pelo que importa em termos de sobreposição aos servi-

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ços planejados, pela imposição de responsabilidades que seriam dos entes federados União e Estado, seja pelo que importa em demandas jurídicas e financeiras, consu-mindo até 40% do orçamento em saúde dos Municípios. No entanto, os impactos da judicialização também atingem a gestão estadual. Relatórios de gestão informam que até 15% do orçamento em saúde do Estado estão comprometidos com o atendimento de sentenças judiciais.

Por outro lado, também é importante reconhecer que esforços conjuntos dos Po-deres do Estado permitem que possa ser descortinado um processo progressivo de redução da judicialização. Neste sentido, são dignos de registro os esforços do Poder Judiciário, Ministério Público, Defensoria Pública e Procuradoria Geral do Estado no sentido de estabelecer orientações internas que tragam parâmetros mais sólidos para o tratamento das demandas judiciais, bem como o esforço de diálogo entre os Pode-res.

Por isso, recomendamos seja intensificado o diálogo entre os Poderes e que, em nível municipal, sejam constituídos espaços que proporcionem o diálogo e a solução não judicial das demandas por saúde.

5.3 Recomendações para o âmbito Municipal

Reduzir a sobrecarga dos municípios no financiamento à saúde

Os dados compilados pelo Tribunal de Contas do Estado, presentes no anexo Tri-bunal de Contas do Estado: Aplicações dos Municípios gaúchos, no período de 2012 a 2016, de acordo com EC nº 29/2000 e LC nº 141/2012, demonstram que nenhum município gaúcho aplica em saúde menos do que o disposto na Lei Complementar 141/2012, que estabelece aos municípios a obrigação de aplicar em saúde 15% da Re-ceita Líquida de Impostos e Transferências. Ao contrário, em média, o aplicado supera em muito o mínimo e, mais grave, a cada ano este percentual cresce mais. Assim, se em 2012 o percentual médio aplicado era de 20,54% das receitas, em 2016 este per-centual já alcançava 21,53%. A situação mais dramática é a enfrentada por São Leopol-do, onde, em 2016, as despesas com saúde consumiram nada menos do que 40,59% do orçamento do município.

Assim, é fundamental que a União e o Estado ampliem sua participação no finan-ciamento do SUS, assumindo por inteiro suas responsabilidades no custeio da média e alta complexidades, conforme determinado pela Lei.

Prioridade na Atenção Básica

O investimento na Atenção Básica e na promoção da saúde diminui em muito os gastos com a média e alta complexidades. O avanço da atenção básica não somente viabilizará a universalidade, como imprimirá maior prevenção e racionalidade no uso de medicamentos e serviços especializados.

Assim, recomendamos que os recursos municipais sejam direcionados, com prio-

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ridade, para a Atenção Básica e que o Governo do Estado regularize os repasses em atraso e mantenha a regularidade dos repasses destinados à atenção básica.

Incluir os municípios nas mesas de pactuação dos contratos com os hospitais Os compromissos e contratos negociados entre o Governo do Estado e os hos-

pitais são de interesse direto dos municípios. No entanto, o que se verifica é que o Estado não inclui os municípios nas pactuações que realiza com hospitais. Ao contrário, em período recente foram acordados entre o Estado e hospitais cortes de repasses e metas, recaindo diretamente sobre os municípios a necessidade de complementar e comprar os serviços para que a população não fique desassistida.

Assim, recomendamos que os municípios tenham assento nas mesas de pactua-ção entre Estado e Hospitais. Por outro lado, dado que praticamente 100% dos maiores hospitais tem caráter de atendimento regional, as Associações de Municípios também precisam ter assento nestas mesas.

ANEXO 1:

Aplicações do Estado do RS, no período de 2001-2016, em função da EC Estadual nº 25/1999 e EC Nacional nº 29/2000

EXERCÍCIO

BASE PARA APLICAÇÃO

VALOR APLICADO

EM ASPS(*)(**)

(3)

% APLICAÇÃO

EC ESTADUALNº 25/1999

EC FEDERAL

Nº 29/2000EC ESTADUAL

Nº 25/1999

(=3/1)

EC FEDERAL

Nº 29/2000

(=3/2)

RECEITA TRIBUTÁRIA LÍQUIDA

RECEITA LÍQUIDADE IMPOSTOS

E TRANSFERÊNCIAS

VALOR(*)

(1)

%

MÍNIMO

VALOR(*)

(2)

%

MÍNIMO2001 5.250.536.387 10% 6.526.170.710 8% 422.263.666 8,04% 6,47%

2002 6.164.766.530 10% 7.321.272.009 9% 473.510.825 7,68% 6,47%

2003 7.949.856.807 10% 8.645.982.321 10% 499.417.741 6,28% 5,78%

2004 8.532.462.014 10% 9.175.583.126 12% 559.940.301 6,56% 6,10%

2005 9.488.315.107 10% 10.612.211.295 12% 604.672.874 6,37% 5,70%

2006 9.976.233.247 10% 11.072.986.273 12% 743.973.184 7,46% 6,72%

2007 10.575.712.870 10% 11.788.716.344 12% 1.581.853.014 14,96% 13,42%

76

2008 12.702.447.772 10% 14.123.286.151 12% 1.751.214.940 13,79% 12,40%

2009 13.233.027.666 10% 14.523.872.065 12% 1.905.217.205 14,40% 13,12%

2010 16.355.554.410 10% 17.787.592.325 12% 2.353.333.732 14,39% 13,23%

2011 17.004.853.835 10% 18.710.677.867 12% 2.661.583.693 15,65% 14,22%

2012 18.621.450.819 10% 20.274.272.489 12% 3.365.230.521 18,07% 16,60%

2013 21.088.390.772 10% 22.819.641.076 12% 2.827.588.488 13,41% 12,39%

2014 22.831.316.043 10% 24.788.491.948 12% 2.977.367.335 13,04% 12,01%

2015 24.211.028.372 10% 26.256.701.942 12% 3.219.090.194 13,29% 12,26%

2016(***) 27.050.284.248 10% 29.176.431.516 12% 3.559.484.911 13,16% 12,20%

Fonte: Pareceres Prévios, Balanços Gerais do Estado e Sistema Cubos DW da CAGE/SEFAZ.

Cálculos:Equipe Técnica SAICE/SAIPAG – TCE/RS.(*) Em valores nominais.(**) A partir de 2002 foram computadas as multas e juros relativas aos impostos e dívida ativa (Parecer Prévio - Exercício de 2002).A partir de 2003 o critério de cálculo da despesa com ASPS passa a ter como base o total da despesa liquidada no exercício (liquidação de despesa do exercício + liquidação de restos no exercício), conforme Parecer Coletivo nº 01/2003.No exercício de 2006, a despesa foi ajustada de acordo com o Parecer nº 04/2007-Proc. nº 2.270-02.00/06-2.A partir de 2007, foram consideradas as despesas com saneamento da Corsan cfe. decisão do Tribunal Pleno em 14-05-2008 - Processo nº 2274-0200/08-0Em 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012 foi considerado o Parecer nº 04/2007, incluindo os projetos 5536, 5646 e 6306 e excluindo os projetos 5567 e 6047Nos exercícios de 2013, 2014 e 2015, foram consideradas as despesas liquidadas mais os restos a pagar não processados, conforme LC nº 141/12 e incluídas as “Despesas Controversas”, conforme votos dos Conselheiros-Relatores.(***) Valor publicado pelo Executivo Estadual, ainda não analisado pelo TCE no Parecer Prévio.

ANEXO 2:

Tribunal de Contas do Estado: Aplicações dos Municípios gaúchos, no perí-odo de 2012 a 2016, de acordo com EC nº 29/2000 e LC nº 141/2012:

77

MUNICÍPIOS 2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL

TOTAL 20,54 20,43 20,98 21,25 21,53 20,94

431460 PIRATINI 15,45 15,24 15,21 15,81 ... 15,43

430693 ENTRE-IJUÍS 15,02 15,08 16,1 16,08 16,07 15,72

430340 CAIÇARA 16 15,96 16,19 15,38 15,63 15,81

430350 CAMAQUÃ 18,11 15,54 15,36 15,62 15,12 15,87

431406 PASSA SETE 15,64 15,22 17,31 15,69 ... 15,99

430960 HORIZONTINA 15,39 15,52 15,33 16,18 16,94 16

431850 SÃO JOSÉ DO NORTE

16,69 15,21 16,71 15,32 16,12 16,01

431500 PORTO LUCENA 15,44 18,31 15,01 15,55 ... 16,02

431090 JACUTINGA 16,06 15,45 15,59 17,15 ... 16,09

432000 SAPUCAIA DO SUL

15,56 15,64 15,23 17,99 ... 16,09

430710 HERVAL 17,23 15,68 16,03 15,73 ... 16,11

431555 RIO DOS ÍNDIOS 15,98 15,59 15,04 17,21 16,95 16,21

432377 WESTFALIA 16,63 15,07 15,49 16,9 16,79 16,22

432162 TRAVESSEIRO 17,22 17,14 15,67 15,16 16,28 16,24

430237 BOM PROGRESSO 18,59 15,26 15,32 16,07 ... 16,25

430955 HARMONIA 16,72 16,03 16,43 16,63 15,71 16,27

431179 MARATÁ 15,79 15,81 17,11 16,29 ... 16,27

432090 TAPEJARA 17,22 15,52 15,65 17,05 15,99 16,27

432032 SENADOR SALGADO FILHO

16,95 15,66 16,01 16,64 16,24 16,29

431265 NÃO-ME-TOQUE 16,14 16,02 16,74 16,27 ... 16,31

431936 SÃO PEDRO DAS MISSÕES

15 15,24 15,37 19,23 ... 16,35

431100 JAGUARÃO 16,61 15,18 15,07 18,38 ... 16,36

430430 CÂNDIDO GODÓI 15,1 17,05 16,48 16,7 ... 16,38

431620 RONDINHA 17,4 16,12 16,62 16,41 15,65 16,38

430783 EUGÊNIO DE CASTRO

16,33 15,17 18,55 16,53 15,57 16,42

431220 MAXIMILIANO DE ALMEIDA

15,68 16,61 17,29 16,1 ... 16,44

431507 PORTO VERA CRUZ

15,45 16,77 16,68 17,31 15,97 16,45

78

432218 TUPANCI DO SUL 15,43 16,97 16,39 17 16,48 16,48

430055 ALTO ALEGRE 17,89 15,81 15,42 16,72 16,89 16,52

430370 CAMPINA DAS MISSÕES

15,67 15,8 17,54 17,39 16,01 16,52

430160 BAGÉ 15,71 15,21 15,55 16,63 18,93 16,56

431030 ILÓPOLIS 19,64 16,56 15,45 15,73 16,06 16,56

431830 SÃO GABRIEL 16,13 17,8 16,73 15,73 ... 16,58

431454 PINTO BANDEIRA ... 17,49 15,53 16,72 ... 16,59

430595 COTIPORÃ 16,34 16,04 17,08 16,7 16,9 16,64

430537 CHARRUA 17,5 17,3 15,74 16,08 16,88 16,65

431937 SÃO PEDRO DO BUTIÁ

17,17 17,45 16,81 17,53 15,04 16,71

431150 LAVRAS DO SUL 16,68 16 15,08 16,89 18,61 16,74

430786 FAGUNDES VARELA

16,74 16,61 16,53 16,96 16,95 16,77

432050 SERTÃO 18,09 18,32 16,66 14,65 ... 16,77

431845 SÃO JOSÉ DAS MISSÕES

17,36 16,93 15,93 17,04 ... 16,78

430080 ANTÔNIO PRADO 16,11 16,42 17,37 18,38 15,78 16,83

430450 CANGUÇU 17,42 16,56 16,16 16,19 17,83 16,85

431403 PARECI NOVO 16,2 17,94 18,24 16,15 15,93 16,89

431478 PONTE PRETA 16,41 17 16,03 18,01 ... 16,89

431164 LINHA NOVA 16,7 17,03 16,85 18,12 16,03 16,93

430105 ARROIO DO SAL 19,58 17,27 14,82 16,82 ... 16,94

432190 TRÊS PASSOS 16,53 16,4 16,72 16,41 18,39 16,96

431060 ITAQUI 15,59 16,86 17,39 17,85 ... 16,99

431173 MAMPITUBA 17,84 16,68 16,41 17,37 ... 17,05

431570 RIO PARDO 15,3 16,99 19,62 16,55 ... 17,05

431410 PASSO FUNDO 16,79 15,08 16,84 18,35 17,87 17,1

430830 FONTOURA XAVIER

18,06 18,75 16,9 15,56 16,68 17,11

431513 POUSO NOVO 16,36 18,26 17,24 17,13 16,63 17,11

431115 JÓIA 17,19 15,33 17,02 18,79 ... 17,14

430800 FAXINAL DO SOTURNO

16,44 17,81 18,46 17,88 15,43 17,16

79

430187 BARRA DO QUARAÍ

16,39 16,54 16,98 17,39 18,29 17,18

431420 PEDRO OSÓRIO 16,45 16,11 17,38 18,92 17,04 17,25

431790 SANTO CRISTO 19,95 18,7 16,57 15,85 16,16 17,25

432085 TABAÍ 17,67 17,88 17,02 16,73 ... 17,31

430820 FLORES DA CUNHA

16,65 16,2 17,34 16,8 19,08 17,32

431842 SÃO JOÃO DA URTIGA

16,76 16,46 18,76 17,42 17,22 17,35

431142 LAJEADO DO BUGRE

20,01 15,77 19,19 17,48 15,15 17,37

430637 DILERMANDO DE AGUIAR

17,05 16,51 17,78 18,08 ... 17,41

431515 PROGRESSO 17,17 16,73 16,94 17,71 18,23 17,41

431043 IPÊ 18,5 17,44 17,25 16,83 ... 17,45

432140 TENENTE PORTELA

16,38 17,31 16,72 19,48 17,1 17,45

430070 ANTA GORDA 16,93 16,66 17,02 18,88 17,54 17,46

431450 PINHEIRO MACHADO

20,31 17,82 16,79 16,66 16,38 17,46

431540 REDENTORA 17,35 16,89 18,45 17,41 17,14 17,46

430435 CANDIOTA 20,05 16,59 15,62 18,67 ... 17,58

430057 ALTO FELIZ 18,47 16,88 16,56 18,26 17,89 17,61

430583 COQUEIRO BAIXO 16,36 17,82 18,6 17,83 17,41 17,63

430697 EREBANGO 17,86 15,53 16,92 20,04 ... 17,64

430990 IBIRAIARAS 18,91 16,83 16,76 17,75 18,01 17,64

431840 SÃO JERÔNIMO 17,34 18,33 18,79 16,23 ... 17,65

431430 PEJUÇARA 17,32 17,42 19,89 17,04 16,81 17,66

430471 CARAÁ 16,3 17,17 20,4 16,61 ... 17,68

431217 MATO QUEIMADO 17,91 17,75 17,25 17,95 17,57 17,68

431640 ROSÁRIO DO SUL 19,22 17,18 15,97 19,45 16,81 17,69

430165 BARÃO 17,26 16,89 18,97 15,91 19,47 17,71

430462 CAPÃO BONITO DO SUL

18,18 17,13 16,81 18,76 ... 17,71

430720 ERVAL GRANDE 18,18 16,42 18,08 15,51 20,07 17,73

80

431337 NOVA SANTA RITA 19,33 17,19 17,88 17,92 16,98 17,74

431380 PALMITINHO 15,41 17,6 17,19 18,51 19,26 17,76

430064 AMETISTA DO SUL 16,25 17,02 17,56 18,76 18,62 17,77

431308 NOVA PÁDUA 17,08 17,28 17,42 18,94 17,98 17,79

431475 POÇO DAS ANTAS 16,88 19,41 18,97 18,03 16,21 17,79

430900 GIRUÁ 17,52 16,95 17,59 18,94 ... 17,8

430590 CORONEL BICACO

16,04 16,74 18,42 19,65 ... 17,81

430805 FAXINALZINHO 16,28 15,88 18,42 20,1 ... 17,82

431510 PORTO XAVIER 17,19 17,76 17,75 17,12 19 17,83

430860 GARIBALDI 18,04 17,18 18,05 18,11 ... 17,85

432300 VIAMÃO 16,04 17,03 18,97 18,86 ... 17,85

432225 TUPANDI 15,72 16,37 19,11 19,27 18,44 17,87

431053 ITAARA 19,28 16,18 17,01 19,26 ... 17,91

431820 SÃO FRANCISCO DE PAULA

18,88 17,35 19,01 16,58 ... 17,91

431775 SANTO ANTÔNIO DO PLANALTO

19,88 17,56 16,95 17,57 ... 17,93

431971 SÃO VALENTIM DO SUL

18,58 18,81 18,8 16,38 17,41 17,93

432150 TORRES 17,01 17,34 18,05 19,02 ... 17,93

430400 CAMPO NOVO 19,32 16,35 19,35 17,21 17,72 17,95

431041 INHACORÁ 15,49 17,57 19,2 19,22 ... 17,97

431440 PELOTAS 19,6 18,37 17,44 17,06 17,77 17,97

430915 GRAMADO XAVIER

17,63 16,89 19,6 17,71 ... 17,99

431349 NOVO BARREIRO 19,53 18,95 18,89 16,1 17,25 18

430950 GUARANI DAS MISSÕES

15,9 17,01 19,02 21,11 16,84 18,01

432234 UBIRETAMA 17,32 17,02 18,71 19,28 17,55 18,01

430885 GENTIL 18,22 17,55 18,32 17,99 ... 18,02

431215 MATO LEITÃO 18,37 18,33 17,82 17,72 ... 18,03

431730 SANTA VITÓRIA DO PALMAR

18,05 17,37 18,3 18,36 ... 18,04

432200 TRIUNFO 16,79 18,22 19,73 17,61 ... 18,06

81

430469 CAPITÃO 17,22 18,89 16,79 17,17 19,98 18,08

431238 MONTE BELO DO SUL

16,89 16,87 19,02 18,94 18,34 18,09

432235 UNIÃO DA SERRA 17,88 18,36 18,14 18,35 17,77 18,09

432147 TIRADENTES DO SUL

17,27 15,4 18,85 19,68 18,75 18,1

430692 ENGENHO VELHO 20,23 16,84 16,51 18,5 18,7 18,16

431849 SÃO JOSÉ DO INHACORÁ

18,35 18,19 17,99 18,42 17,99 18,18

430610 CRUZ ALTA 17,37 17,67 19,49 18,06 ... 18,19

431910 SÃO MARTINHO 17,27 18,06 17,69 16,55 21,48 18,2

430250 BOSSOROCA 19,1 17,98 18,2 17,77 ... 18,22

430223 BOA VISTA DO INCRA

19,84 17,91 18,23 18,44 17,23 18,25

431344 NOVO TIRADENTES

18,09 16,4 17 17,48 22,26 18,25

431700 SANTANA DA BOA VISTA

16,87 16,39 18,25 20,84 18,33 18,25

430310 CACHOEIRINHA 17,77 17,25 19,78 18,07 ... 18,26

431113 JARI 18,56 19,37 17,28 17,98 ... 18,26

431270 NONOAI 16,99 18,46 18,67 18,78 18,18 18,26

430515 CERRO GRANDE 20,38 16,65 18,51 18,87 17,32 18,27

430970 HUMAITÁ 17,58 16,79 19,34 19,15 ... 18,28

431261 MUITOS CAPÕES 16,9 17,31 18,01 19,52 19,13 18,28

431477 PONTÃO 17,58 15,97 20,85 18,76 18,09 18,3

431340 NOVO HAMBURGO

21,2 17,5 17,03 17,91 ... 18,31

431244 MORRINHOS DO SUL

18,5 17,86 19,85 19,32 16,38 18,33

431690 SANTA MARIA 17,91 15,81 17,39 20,6 19,4 18,34

431975 SÃO VENDELINO 18,53 20,01 18,15 16,99 ... 18,34

430003 ACEGUÁ 17,23 18,43 18,93 17,19 19,74 18,36

430090 ARATIBA 16,23 15,63 19,33 19,56 21,05 18,36

430540 CHIAPETTA 17,59 16,99 18,97 18,2 19,71 18,36

430511 CENTENÁRIO 18,79 18,1 18,84 17,86 ... 18,38

432023 SEDE NOVA 21,09 17,46 17,16 18,19 ... 18,38

82

431770 SANTO ANTÔNIO DAS MISSÕES

17,79 17,6 18,08 19,79 18,5 18,4

430010 AGUDO 17,36 19,88 16,09 18,38 20,16 18,42

430673 DOUTOR MAURÍCIO CARDOSO

17,61 18,24 18,82 18,83 ... 18,42

432280 VERANÓPOLIS 16,81 15,85 16,54 20,23 21,75 18,43

430030 ALECRIM 19,67 20,13 18,49 17,14 17,42 18,45

432180 TRÊS DE MAIO 19,3 19,75 17,58 18,32 17,81 18,45

431057 ITAPUCA 19,88 18,3 18,7 17,34 ... 18,48

430460 CANOAS 20,28 19,58 17,55 17,18 ... 18,51

430905 GLORINHA 18,84 17,87 19,39 17,99 ... 18,51

430480 CARLOS BARBOSA

20,42 18,1 17,89 18,87 17,9 18,52

432350 VISTA ALEGRE 16,65 17,03 21,35 20,67 16,84 18,52

431861 SÃO JOSÉ DO SUL

16,53 17,59 18,91 20,23 18,92 18,53

430660 DOM PEDRITO 17,49 17,7 18,62 20,16 ... 18,54

430155 ÁUREA 17,7 16,26 18,86 21,7 18,07 18,58

431335 NOVA ROMA DO SUL

17,08 17,66 17,96 19,89 19,89 18,58

430790 FARROUPILHA 17,9 21,58 17,26 18,04 18,22 18,59

432240 URUGUAIANA 19,8 16,26 18,68 19,71 ... 18,59

431915 SÃO MIGUEL DAS MISSÕES

19,18 17,35 19,06 19,45 18,07 18,6

431405 PAROBÉ 18,93 22,08 17,88 15,8 ... 18,61

432080 SOLEDADE 20,05 16,66 18,67 21,23 16,62 18,61

431595 ROLADOR 21 17,7 18,03 16,22 20,21 18,62

430910 GRAMADO 18,35 18,77 18,64 18,68 ... 18,63

431860 SÃO JOSÉ DO OURO

16,88 17,95 21,03 18,27 ... 18,63

431267 NICOLAU VERGUEIRO

18,32 17,55 18,4 20,13 ... 18,65

430225 BOA VISTA DO SUL

15,8 19,51 19,99 18,72 18,96 18,66

430140 ARVOREZINHA 15,63 17,13 18,85 18,5 22,2 18,68

431235 MONTAURI 20,23 17,73 17,1 19,32 19,18 18,68

83

430642 DOIS IRMÃOS DAS MISSÕES

21,52 18,24 18,31 17,27 ... 18,69

431520 PUTINGA 17,44 17,82 17,9 21,19 ... 18,69

430063 AMARAL FERRADOR

15,36 19,95 20,31 18,88 ... 18,71

430260 BRAGA 18,26 19,26 17,32 19,9 ... 18,71

431675 SANTA CLARA DO SUL

22,5 17,01 17,06 18,94 18,68 18,71

431780 SANTO AUGUSTO 17,23 16,32 19,94 20,45 19,04 18,73

430558 COLINAS 21,23 15,54 18,84 19,48 ... 18,76

430980 IBIAÇÁ 15,78 16,48 19,21 21,16 20 18,76

430330 CAIBATÉ 19,12 16,92 19,03 17,25 21,7 18,79

431295 NOVA BOA VISTA 19,69 18,26 17,33 18,09 20,9 18,82

432146 TIO HUGO 17,45 21,45 19,11 18,76 17,65 18,83

430705 ERNESTINA 17 18,76 18,52 20,76 ... 18,87

432330 VILA FLORES 18,59 17,25 19,35 19,82 19,07 18,88

431810 SÃO FRANCISCO DE ASSIS

15,67 17,98 18,94 19,33 21,64 18,94

432030 SELBACH 16,74 17,37 19,64 21,33 ... 18,95

432375 VITÓRIA DAS MISSÕES

19,14 19,31 17,45 19,97 ... 18,95

430600 CRISSIUMAL 17,51 16,92 19,88 21,39 18,64 18,96

430645 DOIS LAJEADOS 18,15 18,14 20,08 19,27 ... 18,96

430235 BOM PRINCÍPIO 17,94 21,44 20,99 18,88 16,19 18,97

430745 ESPERANÇA DO SUL

19,97 19,47 16,97 19,09 19,53 18,98

430560 COLORADO 19,29 19,26 18,74 18,79 ... 19

431973 SÃO VALÉRIO DO SUL

19,39 17,79 18,68 18,03 20,85 19,01

431935 SÃO PEDRO DA SERRA

16,62 18,16 19,05 19,71 21,33 19,04

430700 ERECHIM 21,31 19,77 17,7 17,91 19,16 19,05

431190 MARCELINO RAMOS

20,49 18,23 17,21 20,38 ... 19,05

431127 LAGOA DOS TRÊS CANTOS

17,93 19,28 19,55 18,88 19,61 19,1

84

431740 SANTIAGO 16,71 18,7 19,47 19,31 20,59 19,11

431280 NOVA ARAÇÁ 17,18 19,19 19,09 19,61 20,16 19,13

431725 SANTA TEREZA 17,25 19,05 18,92 19,44 20,85 19,14

431750 SANTO ÂNGELO 17,76 19,58 21,62 17,83 ... 19,14

430222 BOA VISTA DO CADEADO

20,42 19,22 18,62 17,99 19,74 19,17

431720 SANTA ROSA 17,94 17,58 18,1 19,77 22 19,17

431545 RELVADO 19,42 19,8 20,34 18,62 17,98 19,18

430635 DEZESSEIS DE NOVEMBRO

16,91 20,28 20,12 19,19 ... 19,2

430066 ANDRÉ DA ROCHA

18,77 18,39 21,27 19,16 18,58 19,23

430205 BENJAMIN CONSTANT DO SUL

20,73 19,7 17,35 19,45 ... 19,24

431550 RESTINGA SECA 18,93 18,7 19,71 24,74 15,4 19,24

430825 FLORIANO PEIXOTO

18,93 22,17 18,4 17,87 ... 19,26

431710 SANT’ANA DO LIVRAMENTO

17,09 19,79 18,86 20,78 ... 19,27

430870 GAURAMA 21,4 20,11 17,84 18,43 ... 19,34

432055 SERTÃO SANTANA

16,73 18,31 19,96 21,9 ... 19,35

430461 CANUDOS DO VALE

22,78 19 18,02 16,41 21,12 19,4

431177 MAQUINÉ 17,61 18,14 21,05 20,44 ... 19,4

431920 SÃO NICOLAU 15,95 18,73 18,39 23,71 ... 19,43

430675 DOUTOR RICARDO

18,59 19,23 19,13 19,68 20,25 19,44

430940 GUAPORÉ 19,76 25,11 15,07 20,14 17,98 19,45

431245 MORRO REDONDO

19,11 18,54 20,39 19,13 19,95 19,47

431560 RIO GRANDE 19,44 17,35 19,91 20,76 ... 19,48

431535 QUINZE DE NOVEMBRO

18 17,92 20,25 20,47 20,27 19,51

430355 CAMARGO 21,31 20,58 20,51 17,6 18,16 19,53

430520 CERRO LARGO 17,99 19,79 19,12 19,67 20,58 19,53

85

431442 PICADA CAFÉ 20,71 20,61 17,78 18,42 20,35 19,54

430120 ARROIO DO TIGRE

17,59 18,76 21,8 19,65 ... 19,55

431795 SANTO EXPEDITO DO SUL

17,52 19,62 20,9 17,49 21,62 19,55

431532 QUEVEDOS 19,74 20,02 18,93 19,61 ... 19,56

430265 BROCHIER 18,12 20,52 19,71 19,85 ... 19,58

431642 SAGRADA FAMÍLIA

17,82 18,35 18,49 23,04 ... 19,58

430630 DAVID CANABARRO

18,08 19,79 19,97 20,37 ... 19,61

430130 ARROIO GRANDE 22,25 18,99 19,26 19,28 18,93 19,62

431417 PEDRAS ALTAS 20,22 18,7 19,37 21,46 18,53 19,62

431630 ROQUE GONZALES

19,54 22,35 18,31 19,81 18,65 19,62

431800 SÃO BORJA 22,51 18,11 15,81 17,43 24,62 19,73

431647 SALVADOR DAS MISSÕES

19,83 19,05 20,1 19,92 ... 19,74

432370 VISTA GAÚCHA 18,77 18,53 18,68 21,94 20,38 19,75

431010 IGREJINHA 23,15 19,97 17,36 18,35 20,06 19,77

431575 RIOZINHO 19,03 18,37 20,9 20,6 ... 19,78

431755 SANTO ANTÔNIO DO PALMA

15,9 17,75 21,55 21,63 21,3 19,79

431055 ITACURUBI 18,36 20,02 20,34 19,95 20,07 19,8

431695 SANTA MARIA DO HERVAL

21,13 19,79 20,81 18,23 19,43 19,8

430468 CAPELA DE SANTANA

18,41 22,68 20,75 20,62 16,97 19,82

430512 CERRITO 20,36 19,08 20,35 19,6 ... 19,84

431242 MORMAÇO 19,23 19,49 20,75 19,37 20,2 19,84

430957 HERVEIRAS 19,64 20,31 19,96 19,53 19,89 19,86

431333 NOVA RAMADA 22,2 22,18 18,09 18,32 19,25 19,87

431046 IPIRANGA DO SUL 18,65 19,39 21,67 19,72 19,83 19,9

432255 VANINI 18,74 19,22 18,86 22,48 ... 19,9

430750 ESPUMOSO 20,58 18,51 23,48 18,38 19,08 19,92

431087 JACUIZINHO 20,14 19,54 20,51 19,5 ... 19,92

86

431930 SÃO PAULO DAS MISSÕES

16,63 18,71 23,05 20,45 20,01 19,93

430587 CORONEL BARROS

20,46 18,25 18,92 21,94 ... 19,94

431470 PLANALTO 20,93 20,47 19,56 19,57 19,61 19,97

430485 CARLOS GOMES 19,13 18,19 21,03 19,21 21,87 20

430632 DERRUBADAS 22,01 19,97 20,92 19,54 18,31 20

431050 IRAÍ 20,15 21,16 18,83 19,97 ... 20

432360 VISTA ALEGRE DO PRATA

20,24 22,77 18,85 20,11 18,73 20,02

431160 LIBERATO SALZANO

17,87 17,23 19,04 24,34 20,69 20,05

431213 MATO CASTELHANO

16,42 19,4 20,89 23,09 ... 20,05

430192 BARRA DO RIO AZUL

18,16 18,26 18,99 21,91 22,16 20,06

432290 VIADUTOS 18,93 19,81 19,29 21,89 ... 20,06

430290 CACEQUI 19,78 20,16 20,84 21,33 18,46 20,08

432335 VILA LÂNGARO 15,85 21,58 21,12 19,61 21,46 20,08

431346 NOVO XINGU 19,75 17,17 22,37 20,83 ... 20,11

432220 TUPANCIRETÃ 19,87 22,22 20,77 20,03 18,4 20,15

431960 SÃO SEPÉ 21,34 19,01 19,41 18,8 22,08 20,16

430995 IBIRAPUITÃ 20,11 18,97 19,47 20,09 21,86 20,17

432026 SEGREDO 24,59 19,97 18,26 18,58 ... 20,17

430047 ALMIRANTE TAMANDARÉ DO SUL

19,71 21,43 20,57 20,87 18,58 20,18

431180 MARAU 18,08 20,76 20,38 21,15 ... 20,19

431125 LAGOÃO 22,93 19,54 19,23 19,58 ... 20,2

431445 PINHAL 18,48 21,21 20,48 21,12 19,7 20,21

430843 FORQUETINHA 23,9 21,7 18,22 17,79 ... 20,22

431036 IMIGRANTE 21,9 19,88 22,91 19,46 17,78 20,22

431531 QUATRO IRMÃOS 22,44 20,37 18,32 20,15 ... 20,22

430220 BOA VISTA DO BURICÁ

19,54 20,11 20,13 20,19 21,04 20,26

430613 CRUZALTENSE 20,6 21,42 19,17 19,93 20,29 20,26

431210 MATA 20,27 18,83 21,6 20,12 20,33 20,26

87

432020 SEBERI 20,56 19,87 20,92 19,73 ... 20,26

431320 NOVA PETRÓPOLIS

16,47 18,09 20,06 22,61 22,77 20,27

431970 SÃO VALENTIM 17,22 19,05 20,03 20,93 23,85 20,29

430367 CAMPESTRE DA SERRA

16,1 17,09 24,25 23,03 ... 20,31

431413 PAULO BENTO 20,25 20,72 20,31 20,22 20,16 20,32

430550 CIRÍACO 20,74 20,14 20,06 20,43 ... 20,33

430965 HULHA NEGRA 22,2 18,59 19,83 20,87 ... 20,36

430190 BARRA DO RIBEIRO

20,29 20,42 19,71 21,14 ... 20,4

430810 FELIZ 21,75 20,82 19,11 20,17 ... 20,4

430466 CAPÃO DO LEÃO 20,6 19,57 20,47 21,08 ... 20,45

430050 ALPESTRE 23,03 17,97 18,73 22,34 20,78 20,48

431275 NOVA ALVORADA 21,43 19,8 20,24 20,59 ... 20,49

430420 CANDELÁRIA 19,25 19,6 21,41 20,97 20,88 20,51

431290 NOVA BASSANO 19,95 21,14 19,12 20,12 22,02 20,51

430040 ALEGRETE 20,93 20,64 20,55 20,05 ... 20,52

430740 ESMERALDA 19,87 19,36 21,06 21,12 20,89 20,52

430005 ÁGUA SANTA 19,9 20,24 21,62 20,26 ... 20,53

430240 BOM RETIRO DO SUL

20,03 16,72 20,82 21,98 22,58 20,53

430585 COQUEIROS DO SUL

18,22 18,36 25,07 20,83 20 20,57

430200 BARROS CASSAL 19,11 22 22,18 19,37 20,36 20,6

431480 PORTÃO 18,29 20,7 20,34 22,9 ... 20,62

431517 PROTÁSIO ALVES 17,55 21,12 22,16 21,33 ... 20,63

431843 SÃO JOÃO DO POLÊSINE

16,44 21,38 21,94 20,48 22,26 20,67

431065 ITATI 22,2 22,24 18,76 19,99 ... 20,7

431225 MINAS DO LEÃO 20,68 20,81 21,36 20,1 20,69 20,71

431590 RODEIO BONITO 18,07 20,07 21,23 22,97 ... 20,74

432253 VALE DO SOL 21,83 21,61 19,2 20,81 20,61 20,77

430807 FAZENDA VILANOVA

17,51 19,86 20,85 20,49 25,82 20,83

88

431447 PINHAL GRANDE 18,76 20,96 21,01 22,52 ... 20,84

431670 SANTA BÁRBARA DO SUL

18,02 22,64 25,01 19,86 19,13 20,85

430535 CHARQUEADAS 21,05 21,63 19,26 16,93 26,28 20,87

430020 AJURICABA 21,13 17,73 23,69 22,02 19,67 20,9

430650 DOM FELICIANO 21,53 20,46 20,32 21,44 ... 20,93

432252 VALE VERDE 23,37 20,74 19,83 20,15 ... 20,93

432345 VILA NOVA DO SUL

19,78 21,75 21,53 20,65 ... 20,93

431300 NOVA BRÉSCIA 16,72 20,1 24,93 23,91 18,58 20,95

431490 PORTO ALEGRE 21,24 21,42 21,27 20,85 20,5 21,02

430593 CORONEL PILAR 18,39 20,45 21,72 23,22 ... 21,03

431301 NOVA CANDELÁRIA

20,33 18,21 26,07 20,07 20,34 21,03

431643 SALDANHA MARINHO

17,34 20,97 20,57 21,86 23,36 21,03

431075 IVORÁ 18,76 20,85 20,09 19,64 25,91 21,04

430465 CAPÃO DO CIPÓ 20,55 20,05 21,73 21,73 ... 21,07

430930 GUAÍBA 20,74 21,15 20,18 22,84 20,44 21,07

430543 CHUÍ 17,69 18,67 22,62 24,26 ... 21,1

430100 ARROIO DO MEIO 22,8 18,98 18,83 19,88 24,67 21,13

431339 NOVO CABRAIS 21,44 21,24 21,59 21,53 20,1 21,14

431171 MAÇAMBARÁ 23,22 21,19 21,18 19,6 ... 21,16

431600 ROLANTE 22,5 22,3 22,12 21,77 18,23 21,17

431240 MONTENEGRO 20,81 18,66 20,78 23,08 22,05 21,2

431449 PINHEIRINHO DO VALE

22,5 21,94 18,49 21,35 21,79 21,2

432057 SETE DE SETEMBRO

20,68 19,64 20,94 21,13 23,09 21,2

430912 GRAMADO DOS LOUREIROS

20,17 18,71 25 20,53 ... 21,22

430755 ESTAÇÃO 26,16 21,06 19,98 18,62 21,53 21,23

430680 ENCANTADO 22,38 22,33 18,04 20,21 23,16 21,24

430975 IBARAMA 22,81 21,29 20,58 19,89 21,89 21,25

89

431446 PINHAL DA SERRA

19,05 17,03 22,86 22,95 24,02 21,26

432120 TAQUARA 15,98 22,49 24,98 20,92 ... 21,26

430215 BOA VISTA DAS MISSÕES

20,87 20,6 22,44 20,31 21,92 21,27

430230 BOM JESUS 16,61 19,78 18,87 22,25 26,81 21,29

430320 CACIQUE DOBLE 16,97 22,13 22,81 23,04 20,98 21,31

432254 VALE REAL 18,5 21,01 22,86 21,48 22 21,31

430163 BALNEÁRIO PINHAL

21,42 20,81 22,53 20,58 ... 21,32

430085 ARAMBARÉ 24,01 20,26 22,83 18,74 ... 21,33

431505 PORTO MAUÁ 24,38 22,15 21,3 22,13 17,83 21,33

430107 ARROIO DO PADRE

22,77 21,04 20,34 21,37 ... 21,34

431650 SALVADOR DO SUL

20,85 21,55 22,33 20,6 ... 21,34

431140 LAJEADO 18,34 20,67 25,07 20,01 22,06 21,36

430440 CANELA 21,88 21,96 19,5 21,11 22,37 21,37

430890 GETÚLIO VARGAS 20,54 19,66 20,67 21,46 23,83 21,37

431846 SÃO JOSÉ DO HERVAL

21,03 22,46 22,5 21,26 19,94 21,38

431080 IVOTI 17,17 19,5 24,91 23,05 ... 21,46

430180 BARRACÃO 18,51 20,38 24,06 24,97 19,25 21,5

431912 SÃO MARTINHO DA SERRA

18,93 19,86 23,93 22,78 ... 21,51

430513 CERRO BRANCO 16,86 22,53 22,61 23,5 ... 21,54

430880 GENERAL CÂMARA

19,8 26,07 21,58 20,41 20,16 21,55

431120 JÚLIO DE CASTILHOS

20,36 19,32 20,56 22,71 23,9 21,56

432149 TOROPI 19,09 24,04 23,06 19,9 ... 21,58

431395 PANTANO GRANDE

21,87 22,74 22,04 20,99 20,75 21,61

431697 SANTA MARGARIDA DO SUL

23,83 19,16 21,43 22,2 ... 21,62

90

432237 UNISTALDA 18,47 21,4 24,84 24,9 18,58 21,63

430300 CACHOEIRA DO SUL

22,68 26,3 19,89 18,47 ... 21,64

432163 TRÊS ARROIOS 21,69 20,85 20,51 22,82 22,17 21,65

431370 PALMEIRA DAS MISSÕES

20,76 22,45 20,26 23,65 21,1 21,66

432143 TERRA DE AREIA 22,1 20,59 20,86 22,85 ... 21,66

430580 CONSTANTINA 26,15 19,67 16,35 24,94 ... 21,68

431514 PRESIDENTE LUCENA

20,42 21,02 22,45 21,65 22,5 21,7

432183 TRÊS FORQUILHAS

20,94 22,23 21,91 21,65 ... 21,7

430597 COXILHA 18,91 19,28 23,74 24,06 ... 21,72

430185 BARRA DO GUARITA

26,79 20,34 21,17 19,7 21,51 21,73

430210 BENTO GONÇALVES

21,99 19,92 22,19 22,75 ... 21,74

431610 RONDA ALTA 22,03 21,1 21,94 23,34 20,39 21,74

431400 PARAÍ 18,77 19,16 23,69 23,88 22,39 21,77

430463 CAPÃO DA CANOA

21,95 22,14 21,05 22,14 ... 21,82

432320 VICTOR GRAEFF 16,86 21,99 22,68 22,14 24,29 21,82

430730 ERVAL SECO 22,45 22,63 19,76 22,61 ... 21,83

431070 ITATIBA DO SUL 24,03 21,99 20,79 20,57 22,12 21,83

431862 SÃO JOSÉ DOS AUSENTES

21,57 29,4 19,7 17,61 ... 21,83

430490 CASCA 21,36 22,1 21,85 21,97 ... 21,84

430170 BARÃO DE COTEGIPE

21,14 19,54 22,3 24,13 ... 21,88

432260 VENÂNCIO AIRES 21,53 20,33 21,72 19,51 26,84 21,89

431260 MUÇUM 21,79 21,11 22,05 23,51 21,29 21,95

432010 SARANDI 21,99 21,84 20,94 22,13 22,98 22,01

431000 IBIRUBÁ 20,82 21,56 21,8 22,59 22,75 22,02

430495 CASEIROS 19,72 21,97 23,57 22,62 ... 22,05

91

430110 ARROIO DOS RATOS

24,5 22,02 20,55 21,74 ... 22,09

431844 SÃO JORGE 19,44 22,77 22,75 22,82 22,51 22,14

430470 CARAZINHO 19,38 20,15 22,82 25 ... 22,15

431237 MONTE ALEGRE DOS CAMPOS

19,03 25,46 22,76 22,02 ... 22,16

432210 TUCUNDUVA 19,25 22,46 24,91 22,56 21,41 22,18

431205 MARQUES DE SOUZA

23,56 19,75 24,26 23,17 20,5 22,21

430530 CHAPADA 21,72 19,47 22,91 22,72 23,7 22,22

432215 TUNAS 26,46 19,66 24,64 18,87 ... 22,24

431580 ROCA SALES 22,5 20,57 22,58 21,26 24,14 22,26

432065 SILVEIRA MARTINS

23,69 23,49 22,69 21,05 21,06 22,28

430690 ENCRUZILHADA DO SUL

22,5 18,86 26,22 21,65 ... 22,35

430925 GUABIJU 21,9 23,9 20,48 23,29 22,2 22,35

431900 SÃO MARCOS 18,34 22,35 24,03 23,89 ... 22,36

431360 PAIM FILHO 25,71 27,54 21,53 20,54 18,75 22,38

431407 PASSO DO SOBRADO

22,57 21,35 21,9 23,57 ... 22,38

432060 SEVERIANO DE ALMEIDA

22,7 25,18 22,46 19,62 ... 22,38

431880 SÃO LOURENÇO DO SUL

22,06 21,33 21,72 24,26 ... 22,42

431130 LAGOA VERMELHA

21,74 21,88 22,16 25,31 21,36 22,43

430045 ALEGRIA 19,73 21,17 22,09 24 24,26 22,46

431455 PIRAPÓ 22,65 23,94 23,54 21,34 21,42 22,5

431310 NOVA PALMA 23,21 22,78 21,93 22,11 22,63 22,51

432132 TAQUARUÇU DO SUL

20,17 21,58 24,14 22,77 23,33 22,54

430620 CRUZEIRO DO SUL

18,14 18,18 23,04 23,09 28,54 22,55

430781 ESTRELA VELHA 18,68 23,41 23,11 24,36 ... 22,55

430410 CAMPOS BORGES 21,72 21,24 22,5 22,72 24,08 22,57

92

430780 ESTRELA 17,27 20,83 27,3 23,77 22,93 22,57

432130 TAQUARI 22,73 23,02 22,49 22,2 ... 22,58

430676 ELDORADO DO SUL

23,85 22,19 24,65 21,71 21,17 22,61

430865 GARRUCHOS 24,57 22,54 23,87 19,54 ... 22,67

432250 VACARIA 26,09 24,15 20,27 22,22 21,71 22,69

431230 MIRAGUAÍ 21,93 19,62 34,77 16,66 ... 22,73

431673 SANTA CECÍLIA DO SUL

19,24 21 19,61 29,91 ... 22,75

432045 SÉRIO 20,03 19,75 23,06 27,72 ... 22,83

431123 LAGOA BONITA DO SUL

23,4 21,73 27,5 20,48 ... 22,88

431940 SÃO PEDRO DO SUL

19,66 21,59 23,59 23,97 24,96 22,99

430258 BOZANO 24,14 21,4 21,75 23,4 24,26 23,04

430245 BOQUEIRÃO DO LEÃO

15,03 17,16 29,6 27,38 24,3 23,09

430845 FORTALEZA DOS VALOS

22 22,97 23,3 23,02 23,84 23,1

430195 BARRA FUNDA 21,67 22,16 22,93 22,62 25,51 23,15

432040 SERAFINA CORRÊA

25,2 25,13 22,3 21,01 22,8 23,16

432340 VILA MARIA 21,16 25,51 25 23,4 20,96 23,17

431950 SÃO SEBASTIÃO DO CAÍ

23,1 23,76 24,28 22,31 22,77 23,19

431760 SANTO ANTÔNIO DA PATRULHA

21,79 22,59 20,33 25,98 24,91 23,24

431848 SÃO JOSÉ DO HORTÊNCIO

22,16 20,82 23,95 23,27 25,3 23,26

430510 CAXIAS DO SUL 20,12 19,78 24,24 26,21 25,02 23,27

432285 VESPASIANO CORREA

23,63 24,35 21,92 23,29 23,25 23,27

431990 SAPIRANGA 22,73 21,43 24,03 24,81 ... 23,29

431175 MANOEL VIANA 22,32 21,36 19,75 22,26 30,74 23,31

431200 MARIANO MORO 22,61 22,93 24,03 24,36 22,9 23,39

432067 SINIMBU 25,04 23,33 23,35 23,46 22,38 23,4

93

432070 SOBRADINHO 21,97 24,08 23,65 23,86 ... 23,44

432230 TUPARENDI 23,57 23,94 21,56 23,06 24,95 23,45

430605 CRISTAL 23,22 21,32 22,68 25,35 24,37 23,48

431247 MORRO REUTER 22,89 20,14 20,97 23,3 29,11 23,54

432185 TRÊS PALMEIRAS 24,64 26,01 21,89 23,94 21,89 23,54

431330 NOVA PRATA 22,08 23,5 23,43 24,97 23,42 23,55

430920 GRAVATAÍ 20,42 23,66 24,73 25,12 ... 23,56

432100 TAPERA 22,29 23,11 24,52 22,87 24,64 23,56

431040 INDEPENDÊNCIA 21,79 26,49 26,49 21,68 21,82 23,57

431342 NOVO MACHADO 23,5 22,42 23,57 24,76 ... 23,6

430655 DOM PEDRO DE ALCÂNTARA

19,2 24,78 27,34 22,6 ... 23,61

430544 CHUVISCA 23,53 25,61 22,34 23,22 ... 23,63

430150 AUGUSTO PESTANA

21,1 22,43 26,06 24,03 24,09 23,66

431250 MOSTARDAS 23 23,51 24,33 23,71 ... 23,66

431805 SÃO DOMINGOS DO SUL

24 23,23 22,45 25,12 23,54 23,66

430607 CRISTAL DO SUL 24,32 23,63 23,44 23,42 ... 23,67

431110 JAGUARI 15,04 18,02 24,01 33,74 24,79 23,69

430770 ESTEIO 30,09 24,88 20,5 22,82 21,72 23,72

431085 JABOTICABA 26,08 24,54 21,5 23,32 ... 23,73

432170 TRÊS COROAS 22,34 23,96 23,85 24,66 ... 23,75

430270 BUTIÁ 22,45 23,54 23,53 25,49 ... 23,83

431415 PAVERAMA 23,11 25,02 24,69 22,75 ... 23,89

430850 FREDERICO WESTPHALEN

18,87 23,36 25,56 22,98 28,31 24,01

430570 CONDOR 22,61 23,51 24,51 25,4 ... 24,09

431680 SANTA CRUZ DO SUL

25,99 27,3 23,74 21,2 23,3 24,09

431162 LINDOLFO COLLOR

22,73 22,94 25,01 25,34 ... 24,11

430280 CAÇAPAVA DO SUL

19,86 24,56 24,72 26,51 24,5 24,22

431402 PARAÍSO DO SUL 23,18 21,31 24,43 27,78 24,96 24,42

94

430500 CATUÍPE 22,67 23,06 27,05 25,8 23,31 24,43

431365 PALMARES DO SUL

23,81 23,96 25,98 24,13 ... 24,5

432380 XANGRI-LÁ 23,79 22,89 25,31 26,09 ... 24,65

431262 MULITERNO 25,5 24,09 24,33 24,87 ... 24,68

432145 TEUTÔNIA 26,84 24,61 22,65 25,09 ... 24,68

430060 ALVORADA 29,11 23,3 21,67 25,68 ... 24,77

431303 NOVA ESPERANÇA DO SUL

24,51 23,94 24,6 25,86 ... 24,77

432195 TRINDADE DO SUL

23,33 24,14 23,95 26,93 25,55 24,92

431660 SANANDUVA 24,37 25,24 24,1 26,4 24,55 24,94

430695 ENTRE RIOS DO SUL

25,78 20,55 26,35 27,53 24,38 24,96

430467 CAPIVARI DO SUL 21,24 22,74 22,62 29,87 28,69 25,35

432270 VERA CRUZ 26,43 25,39 25,79 23,71 26,02 25,42

432110 TAPES 25,67 25,62 25,43 25,2 ... 25,46

431980 SÃO VICENTE DO SUL

23,34 26,93 28,12 28,55 21,25 25,58

431890 SÃO LUIZ GONZAGA

22,7 19,47 24,46 34,37 ... 25,65

432035 SENTINELA DO SUL

20,85 22,28 29,35 29,51 ... 25,79

431530 QUARAÍ 24,64 23,33 29,66 24,91 26,65 25,95

430670 DONA FRANCISCA 19,41 23,64 28,37 30,88 ... 25,99

432232 TURUÇU 24,15 22,22 24,79 32,16 ... 26,07

430380 CAMPINAS DO SUL

27,73 16,49 23,67 31,29 30,15 26,14

430517 CERRO GRANDE DO SUL

16,36 27,82 32,79 26,52 ... 26,18

430390 CAMPO BOM 21,08 26,34 31,18 25,45 ... 26,22

430640 DOIS IRMÃOS 24,19 21,45 21,7 26,22 34,81 26,25

432166 TRÊS CACHOEIRAS

24,51 24,33 27,67 28,15 27,5 26,55

432135 TAVARES 27,03 25,45 27,89 27,29 ... 26,93

431020 IJUÍ 26,52 26,78 27,95 27,04 26,43 26,96

95

431306 NOVA HARTZ 28,31 27,54 26,58 27,29 ... 27,38

430175 BARÃO DO TRIUNFO

24,57 23,64 27,61 28,26 32,53 27,59

431170 MACHADINHO 21,09 25,94 28,97 32,94 ... 27,59

432310 VICENTE DUTRA 25,02 24,81 30,56 29,08 28,21 27,7

431033 IMBÉ 29,12 24,13 25,59 29,9 30,07 27,85

431198 MARIANA PIMENTEL

23,06 26,58 31,07 29,85 ... 27,85

430840 FORMIGUEIRO 30,6 26,88 27,46 27,97 ... 28,15

430087 ARARICÁ 26,8 21,85 31,29 32,22 ... 28,2

430360 CAMBARÁ DO SUL

23,37 23,62 34,31 34,2 25,01 28,31

431112 JAQUIRANA 28,03 29,05 28,29 28,85 ... 28,57

431350 OSÓRIO 23,72 26,92 30,89 34,29 31,36 28,96

431645 SALTO DO JACUÍ 31,71 28,55 28,38 31,73 ... 30,03

430760 ESTÂNCIA VELHA 29,49 29,67 34,28 34,99 ... 32,43

430545 CIDREIRA 34,97 34,71 29,76 34,46 ... 33,37

431390 PANAMBI 35,36 34,62 32,69 37,5 35,92 35,25

432160 TRAMANDAÍ 37,04 34,01 33,47 36,66 ... 35,25

431870 SÃO LEOPOLDO 33,51 35,58 39,36 37,18 40,59 37,49

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