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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Relatório Final – 6º ano

Joana Selas Roseira

Número 2008115

Ano lectivo de 2013/2014

2 Relatório Final de Estágio do 6º ano – Joana Selas Roseira, nº 2008115

Índice I. Introdução ...................................................................................................................... 3

II. Descrição das actividades ............................................................................................. 3

A. Pediatria (estágio) ................................................................................................... 3

B. Obstetrícia e Ginecologia (estágio) ......................................................................... 4

C. Saúde Mental (estágio) ........................................................................................... 5

D. Medicina Geral e Familiar (estágio) ......................................................................... 6

E. Medicina Interna (estágio) ....................................................................................... 7

F. Cirurgia Geral (estágio) ........................................................................................... 8

III. Reflexão e Análise Crítica........................................................................................... 9

IV. Anexos………………………………………………………………………………………11

A. Poster - “Hérnia Interna após Sigmoidectomia Laparoscópica” (7º Congresso da

Sociedade Portuguesa de Cirurgia Minimamente Invasiva)


I. Introdução

O 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) consiste num estágio profissionali-

zante, composto por 6 estágios parcelares, uma unidade curricular (UC) integradora e uma

UC opcional. Este ano final propõe-se, a preparar o aluno para ingressar na carreira médi-

ca, consolidando conhecimentos e competências previamente adquiridas, munindo-o de

maior autonomia e confiança nesta transição, para desempenhar a profissão médica de

forma segura e consciente.

Ao longo deste ano estabeleci como objectivos pessoais: Colmatar eventuais falhas

pessoais e/ou inerentes ao ensino; colocar em prática os conhecimentos teóricos previa-

mente adquiridos; desenvolver as minhas capacidades de comunicação, olhando a pessoa

e não a doença; adquirir e desenvolver autonomia na entrevista clínica, exame objetivo,

prescrição de exames complementares de diagnóstico e terapêutica e tomada de decisões;

aprender a trabalhar em equipa; aprofundar conhecimentos e, finalmente, reconhecer as

minhas lacunas.

O presente relatório propõe-se a descrever de forma sumária as principais atividades

por mim desenvolvidas ao longo deste ano letivo em cada um dos estágios parcelares, se-

gundo a sua cronologia, seguida de um posicionamento crítico relativo às mesmas, que

abordará igualmente a UC integradora e opcional, bem como atividades por mim desenvol-

vidas ao longo deste ano (cujas especificações se encontram em anexo), não consignadas

ao plano de estudos da Faculdade de Ciências Médicas.

II. Descrição das actividades

A. Pediatria (estágio)

No período entre 16 de Setembro a 11 de Outubro de 2013, realizei o estágio de Pedia-

tria no Hospital São Francisco Xavier, tendo como orientador o Dr. Edmundo Santos. Du-


rante este estágio, tive a oportunidade de participar das actividades da Enfermaria de Pe-

diatria, onde acompanhei a Dra. Helena Vieira, durante duas semanas e nas actividades

do Berçário, durante outras duas semanas, onde a triagem dos recém-nascidos está dele-

gada aos Internos do Ano Comum e alunos do 6º ano pelo que realizei diariamente o exa-

me objectivo completo e minucioso de recém-nascidos e elaborei os respetivos diários clí-

nicos.

No decorrer destas 4 semanas assisti ainda a consultas de Imunoalergologia e consul-

tas de Cirurgia Pediátrica e estive presente nas reuniões e visitas do serviço de Pediatria.

Acompanhei o Dr. Edmundo Santos no seu tempo de urgência de Neonatologia e realizei

no total 21 horas no Serviço de Urgência de Pediatria Geral.

Para finalizar o estágio apresentei um seminário sob o tema “Gastroenterite aguda em

Pediatria” e tive a oportunidade de complementar a minha apresentação com a revisão das

Guidelines de 2008 ESPGAN/ESPID e de apresentar as últimas orientações relativamente

a rehidratação e restante terapêutica sintomática.

B. Obstetrícia e Ginecologia (estágio)

Entre as semanas de 14 de Outubro de 2013 a 8 de Novembro de 2013, realizei o es-

tágio de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca sob

a orientação da Dra. Teresa Diniz da Costa. Nas duas primeiras semanas dedicadas à

Obstetrícia acompanhei a atividade da enfermaria de grávidas e do puerpério, tendo ob-

servado as doentes internadas e analisado em conjunto com a tutora os resultados dos

exames complementares de diagnóstico, proposto terapêutica e plano de seguimento das

doentes. Tive ainda oportunidade de assistir às consultas de Adolescentes, consultas de

doenças Auto-imunes, consultas de Hipertensão arterial da grávida e à realização de eco-

grafias. Numa destas manhãs na ecografia tive a oportunidade de assistir a uma amnio-

centese e biópsia das vilosidades coriónicas de uma grávida de siameses. A Dra. Paula


Ferreira que acompanhei nesse dia questionou-me acerca dos elementos anatómicos que

observava e foi uma experiência extremamente interessante. Nas semanas dedicadas à

Ginecologia, acompanhei a actividade da enfermaria e acompanhei a minha tutora no Blo-

co Operatório. Pude ainda observar Colposcopias e Histeroscopias e assistir a consultas

de Ginecologia, Uroginecologia e consultas de Ginecologia Oncológica, onde realizei com

supervisão o exame ginecológico das doentes. Ao longo das 4 semanas de Estágio realizei

um total de 36 horas em Serviço de Urgência e observei um total de 44 doentes. A maioria

das mulheres que recorria ao serviço de urgência eram grávidas e faziam-no por subidas

tensionais, aumento da contractilidade uterina, perdas vaginais de sangue ou de líquido

amniótico ou algias pélvicas.

Para finalizar o meu estágio apresentei um trabalho para avaliação com base no artigo

de revisão “Risco de endometriose e dieta” (http://www.rbmojournal.com/article/S1472-

6483(13)00007-2/abstract) que sublinhava a preocupação em encontrar factores de risco mo-

dificáveis para esta patologia.

C. Saúde Mental (estágio)

Entre 11 de Novembro de 2013 a 6 de Dezembro de 2013 acompanhei o Dr. Joaquim

Gago da Equipa Comunitária de Oeiras que integra o Serviço de Saúde Mental e Psiquia-

tria do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.

Nos dois primeiros dias, foram ministrados seminários pelo Professor Doutor Miguel Xa-

vier na Faculdade de Ciências Médicas com o objectivo de nos explicar o funcionamento

geral do estágio e onde discutimos: Métodos de entrevista psiquiátrica; formas de atuar em

situações comuns no serviço de urgência e que são abrangentes a quase todas as especi-

alidades médicas; como utilizar diferentes ferramentas de avaliação psíquica.

Durantes as 4 semanas tive oportunidade de acompanhar as Consultas Externas reali-

zadas pelo tutor, no edifício destinado à Equipa Comunitária de Oeiras e onde pude ainda

http://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(13)00007-2/abstract)

http://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(13)00007-2/abstract)


realizar algumas consultas por entrevista de forma autónoma e preencher relatórios de

Avaliação Clínica Psiquiátrica no contexto de Internamento e/ou Ambulatório Compulsivo.

Relativamente às consultas pude verificar um discreto predomínio de utentes do sexo

masculino sendo que a patologia mais comum neste grupo era a Esquizofrenia. Estive

sempre presente nas reuniões no Fórum Sócio Ocupacional de Oeiras, reuniões do Servi-

ço de Psiquiatria de Adultos e reuniões da Equipa Comunitária de Oeiras no Hospital Egas

Moniz. Pude ainda acompanhar o Dr. Joaquim Gago no Serviço de Urgência no Hospital

São Francisco Xavier. Durante este estágio tive ainda a oportunidade de frequentar a Uni-

dade de Dia “Farol do Bugio”, uma unidade de reabilitação psicossocial e que pretende que

os doentes aprendam a lidar com a doença e reconheçam os seus sinais de descompen-

sação.

Realizei para avaliação final de Estágio uma história clínica e fiz a adaptação da 15ª

sessão do Livro: “Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder”.

D. Medicina Geral e Familiar (estágio)

O meu estágio decorreu nas semanas entre 9 de Dezembro de 2013 a 17 de Janeiro de

2014 e optei por realizar um estágio organizado em duas semanas de estágio rural em

Évora onde acompanhei a Dr. Mónica Santos e duas semanas de estágio urbano em Oei-

ras sob a orientação da Dra. Mª João Martins. Num apanhado geral das 4 semanas de es-

tágio, assisti a consultas de Inter-substituição, consultas de adultos, de saúde materna, de

planeamento familiar, consultas de revisão do puerpério e consultas de saúde infantil. Pu-

de fazer registos numas consultas, noutras conduzir a entrevista clínica e noutras realizar o

exame objetivo dos doentes e considero que este estágio serviu igualmente para aperfei-

çoar a prescrição racional de métodos complementares de diagnóstico e terapêutica. No

que diz respeito a procedimentos práticos, realizei citologias, exames ginecológicos e

exames de saúde infantil. Durante as minhas duas primeiras semanas de estágio no Cen-


tro de Saúde de Évora, tive a possibilidade de assistir a diferentes palestras: Depressão e

Síndromes ansiosos, Dispositivos Inalatórios, Hemoglobinopatias, Endocardite Bacteriana.

Apresentei em reunião de Serviço de dia 17 de Dezembro de 2013 uma sessão clínica

subordinada ao tema: “Anticoagulação oral”.

E. Medicina Interna (estágio)

No período compreendido entre os dias 27 de Janeiro a 21 de Março de 2014 realizei

estágio na Unidade de Cuidados Intermédios no serviço de Medicina IV do Centro Hospita-

lar de Lisboa Ocidental sob a orientação do Dr. Vítor Batalha. Em suma, durante estas 8

semanas, desenvolvi trabalho essencialmente em 3 vertentes: Unidade de Cuidados In-

termédios, a Consulta Externa e o Serviço de Urgência. Assisti também a sessões clínicas,

aulas teório-práticas, reuniões de serviço, e apresentações de trabalhos.

Os doentes desta Unidade ficavam ao cuidado dos internos mais experientes e eu fica-

va responsável pelos doentes internados na Enfermaria que representava um local de pas-

sagem destes mesmos doentes que, mais estabilizados, não necessitavam de permanecer

na Unidade mas não poderiam ainda ter alta. Assim, realizei de forma autónoma o exame

objetivo dos doentes, os seus diários clínicos e notas de alta, discutindo terapêutica com o

Dr.Vitor Batalha e restantes elementos da tira. Neste contexto, tive a oportunidade de reali-

zar punções arteriais e venosas e de trabalhar em conjunto com a equipa de enfermagem,

assistente social e equipa de fisioterapia, nos casos em que tal se revelou necessário. Du-

rante estas oito semanas acompanhei um total de 37 doentes sendo que identificava uma

média de 6 diagnósticos associados em cada doente. Penso que este fato se devia à idade

avançada dos doentes internados, que se associa a um maior número de co-morbilidades

e ao facto de se tratar de uma Unidade que privilegiava o internamento de doentes instá-

veis e com múltiplas complicações passíveis de abordagem médica.


Ao longo das 8 semanas de estágio realizei um total de cerca de 25 horas em Serviço

de Urgência tendo observado e acompanhado um total de 29 doentes. A minha atividade

foi maioritariamente circunscrita ao balcão de medicina, tendo passado pela sala de reani-

mação e pela sala de observações. Assisti a consultas de Diabetes, de Doenças Auto-

Imunes e a Consultas de Medicina Interna.

Para finalizar o estágio apresentei um trabalho acerca dos “Novos biomarcadores de

Lesão Renal” o que me permitiu fazer uma revisão acerca dos biomarcadores actualmente

mais utilizados em contexto clínico e suas limitações na pratica clínica.

F. Cirurgia Geral (estágio)

Durante oito semanas, entre 24 de Março a 23 de Maio de 2014, realizei o estágio de

Cirurgia Geral no Hospital Beatriz Ângelo, juntamente com outras duas colegas, onde tive

como tutor o Dr. Hermano Garcia. Durante as seis primeiras semanas de estágio acompa-

nhei o meu tutor na sua atividade clínica, sendo que nas últimas duas semanas acompa-

nhei a actividade da equipa médica de Anestesiologia (opcional) tendo sido orientada pela

Dra. Vânia Pacheco.

Ao longo do meu estágio no serviço de Cirurgia, trabalhei na enfermaria observando os

doentes internados e realizando o seu exame objetivo, notas de alta e diários clínicos e

pude observar a manutenção de pensos das feridas cirúrgicas e colostomias, extração de

drenos, pontos e agrafos auxiliando o pessoal de enfermagem, nos casos em era necessá-

rio. Assisti às consultas, reuniões de Serviço e observei e participei nas cirurgias. No está-

gio de Anestesiologia assisti às consultas anestésicas pré-operatórias, estive presente no

bloco Operatório de Ortopedia, de Otorrino e de Urologia e acompanhei a minha tutora na

Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA).

Nos dias 16 e 17 de Maio tiveram lugar as Jornadas do Departamento de Cirurgia do

Hospital Beatriz Ângelo às quais fomos convidados a assistir pelo que estive presente nas


apresentações dos temas Melanoma Maligno, Pé Diabético, Patologia do Pavimento pélvi-

co e Litíase Renal.

No final do estágio, apresentei num Mini congresso organizado para os alunos do 6º

ano no Hospital um caso clínico de Adenocarcinoma do reto cuja terapêutica foi fortemente

condicionada por um outro achado imagiológico na TAC e RM pré-operatórios, um foco de

esteatonecrose que sendo benigno teve grandes implicações na terapêutica de um carci-

noma por interferir com os campos de Radioterapia e impossibilitar a realização de tera-

pêutica neo-adjuvantes com comprovado aumento da sobrevida nestes doentes. Pontuei

um total de 17,5 valores atrás da apresentação vencedora com 18 valores.

III. Reflexão e Análise Crítica

Este ano considero que cumpri os meus objetivos pessoais e específicos das UCs que

o constituem, excetuando alguns gestos técnicos constantes dos objetivos de Pediatria e

Cirurgia. As razões são aplicáveis a ambas as UCs: A primeira prende-se com o fato de

nem sempre existirem doentes que necessitassem da realização desses gestos técnicos e

a segunda deve-se à existência de um grande número de alunos, quer de Medicina, quer

de Enfermagem, o que não permitiu que realizasse autonomamente esses mesmos ges-

tos, cingindo-me algumas vezes ao papel de observadora.

A existência de aulas teórico-práticas, algumas constantes das fichas da UC, outras

ministradas por iniciativa dos serviços onde realizei estágios, foi algumas vezes prejudicial.

Em estágios como Cirurgia e Medicina, estas aulas estavam marcadas a meio das ativida-

des que tínhamos no serviço, sendo muitas vezes necessário deixar o trabalho por termi-

nar, e acabavam por não acontecer nas datas e horas marcadas, tendo inclusivamente

algumas delas nunca sido ministradas. Por fim, apesar de serem designadas como “teóri-

co-práticas”, não tinham qualquer componente prático ou de interação com os alunos, re-

sultando em aulas muito semelhantes às dos primeiros anos da faculdade.


Considero este ano fulcral na minha aprendizagem pois adquiri maior confiança e auto-

nomia, sentindo-me mais capaz para enfrentar o doente enquanto pessoa, desenvolvendo

o meu raciocínio clínico e a minha capacidade diagnóstica e de tomada de decisão. Apro-

veito igualmente para agradecer e felicitar os meus tutores e regentes dos diferentes está-

gios parcelares pela dedicação e organização, mas principalmente pela preocupação em

escutar e atender às necessidades dos alunos. Ainda assim, considero importante que se

tenha em conta o número de horas que é exigido aos alunos em cada dia de estágio, crité-

rio que é cumprido de forma exímia no caso da Saúde Mental, em que os docentes têm em

atenção o momento decisivo da vida que atravessamos, algo que não se verifica em todos

os estágios.

Recentemente foram implementadas uma UC integradora, a Preparação para a Prática

Clínica (PPC), e uma UC opcional, no meu caso Dermatologia no Hospital do Barlavento

Algarvio em Portimão. No caso da primeira, aproveito para endereçar uma palavra de

apreço ao Professor Palma dos Reis, pela organização da mesma e pelos temas escolhi-

dos. Foi uma excelente oportunidade de integrar os meus conhecimentos e articular as

diferentes especialidades que constituem a Medicina em torno de um único sintoma. No

caso da segunda, optei por fazer este estágio porque considero a especialidade apaixo-

nante na medida em que as afecções da pele afetam profundamente a vida social, profis-

sional e a vida de relação de uma pessoa. Em anexo, encontra-se um Poster (“Hérnia In-

terna após Sigmoidectomia Laparoscópica”), do qual consto da lista de autores, apresen-

tado no Congresso da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Minimamente Invasiva na Uni-

versidade do Algarve em Junho deste ano.

Por fim, quero deixar uma palavra de apreço à FCM e a todos os docentes, funcionários

e colegas, por seis anos inesquecíveis de profundo crescimento e enriquecimento pessoal

e profissional.


Anexos


A. Poster - “Hérnia Interna após Sigmoidectomia Laparoscópica” (7º Congresso

da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Minimamente Invasiva)

Durante o ano de 2014, desloquei-me praticamente todos os fins-de-semana a Porti-

mão no Algarve onde o meu namorado é Interno de Cirurgia Geral e comecei a acompa-

nhá-lo e à equipa que integra no Serviço de Urgência sempre que ele se encontrava de

serviço nesses fins-de-semana.

No dia 15 de Março de 2014 assisti a uma cirurgia de exploração laparoscópica num

doente submetido a sigmoidectomia laparoscópica 10 dias antes por persistência de sin-

tomas compatíveis com oclusão intestinal sem evidência de causa obstrutiva na TAC en-

tretanto realizada. Durante a cirurgia observou-se a existência de hérnia através da brecha

mesentérica e, sendo impossível a sua redução, procedeu-se à conversão e posterior re-

dução.

Na literatura existem apenas 11 casos descritos de hérnia através da brecha mesenté-

ria após cirurgia laparoscópica do cólon esquerdo a condicionar oclusão intestinal e o caso

foi agora apresentado sob a forma de poster em formato digital no 7º Congresso da Socie-

dade Portuguesa de Medicina Minimamente Invasiva. Por ter estado presente na cirurgia

fui convidada a participar da elaboração do trabalho e perante a oportunidade não quis

deixar de me dedicar e o poster foi apresentado com o meu nome constando em 2º lugar

na lista de autores. Não compareci ao Congresso devido ao valor dispendioso da inscrição

e por ter actividades lectivas nas quais não poderia deixar de estar presente. No entanto,

este trabalho gratificante foi desenvolvido no decorrer deste ano lectivo e não foi anterior-

mente objecto de avaliação pelo que considero que deve constar dos anexos do meu rela-

tório final.


de redução procedeu-se à conversão e posterior redução..

Cunha M, Roseira J, Hristova K, Cardoso N, Hugo V, Sousa A, Veiga D, Rachadell J, Amorim E, Americano M

Serviço Cirurgia Geral III Centro Hospitalar do Algarve (CHA) - Unidade Portimão

A ocorrência de Hérnia interna através de brecha mesentérica resultando em oclusão intestinal (intestino delgado) após

cirurgia laparoscópica do cólon é uma patologia rara1.

Os autores apresentam o caso clínico de um doente, do

sexo masculino 54 anos, submetido a sigmoidectomia

laparoscópica por neoplasia do sigmóide (T1 N0 M0).

Ao 5º dia de pós-operatório desenvolveu quadro clínico

compatível com oclusão intestinal, tendo realizado TAC

abdominal que revelava distensão de ansas de intestino

delgado, sem causa obstrutiva definida.

Introdução

Caso Clínico

Conclusão

Tendo em conta a baixa incidência de hérnias internas

através de brecha mesentérica, a dificuldade técnica e

possibilidade de complicações decorrente do

encerramento da mesma, este não é indicado na

sigmoidectomia laparoscópica1,2. Na literatura existem

apenas 12 casos descritos de hérnia interna após cirurgia

de cólon esquerdo laparoscópica2. Apesar de raro é um

diagnóstico a ter presente, exigindo um elevado grau de

suspeição clínica.

Ao 9º dia pós-operatório, por persistência do quadro

clínico, foi submetido a laparoscopia exploradora

verificando-se hérnia interna através de brecha

mesentérica condicionando a oclusão.

Por impossibilidade de redução laparoscopica completa

optou-se por conversão, efectuou-se a redução da

hérnia e encerramento da brecha, tendo o pós

operatório decorrido dentro do expectável.

Imagem 2: Hérnia Interna

Imagem 1: TAC abdominal ( local da anastomose)

Director de Serviço – Dr. M. Americano

Bibliografia:

1 - Dowson HM, Bong JJ, Lovell DP, Worthington TR, Karanjia ND, Rockall TA. Reduced adhesion formation following laparoscopic versus open colorectal

surgery. Br J Surg 2008;95:909–914.

2- Avanish S, Nader N, Nicola T, Stephanie M, Davies C, Masoud A. Internal Herniation Following Laparoscopic Left Hemicolectomy: An Underreported Event.

JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES Volume 22, Number 5, 2012

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