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RELIA 08 / CBPq / 2015 RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto 16/fev/2015 ACIDENTE FATAL NAVEGAÇÃO e POUSO Órgão responsável pela Investigação CIS Comitê de Instrução e Segurança PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 5 FATOR HUMANO 6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 7 CROQUI 8 FOTOGRAFIAS 9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 10 ANÁLISE 11 CONCLUSÃO 12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEXOS RIO DE JANEIRO 09/ABR/2015 Local Data

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Page 1: RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE · RELIA 08 / CBPq / 2015 RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução

RELIA 08 / CBPq / 2015

RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.

Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto

16/fev/2015 ACIDENTE FATAL NAVEGAÇÃO e POUSO

Órgão responsável pela Investigação

CIS – Comitê de Instrução e Segurança

PÁG Nº TÍTULO QTD

2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO

3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO)

4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO)

5 FATOR HUMANO

6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA

7 CROQUI

8 FOTOGRAFIAS

9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

10 ANÁLISE

11 CONCLUSÃO

12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

ANEXOS

RIO DE JANEIRO 09/ABR/2015 Local Data

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

1. INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF

PRAIA DO RECANTO -ITAIPUAÇU MARICÁ RJ

1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos

SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número

X NÃO POSSUI NOTAM PARA ESTA ÁREA

SIM NÃO

X

1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)

Boletim de Ocorrência Policial x O Paraquedista foi translado do local do acidente, para o Hospital Miguel Couto, na cidade do Rio de Janeiro. Inquérito Policial

Outros x

1.8 Observações Gerais

Após o acidente, o Paraquedista recebeu os primeiros socorros no local do acidente, sendo atendido pela ambulância do SAMU, acionado por populares.

Devido a constatação de várias fraturas, o mesmo necessitou de transporte adequado para remoção, sendo acionado o helicóptero de resgate do 4º Grupamento de Bombeiros.

2. HISTÓRICO

Segundo relatos, o Atleta Adilton ficou sabendo da existência de realização de salto na praia do recanto- itaipuaçu-Maricá-RJ, por informações de amigos e por outros paraquedistas por internet ou whatsaap.

Durante o período de carnaval, reuniram-se naquele local, diversos paraquedistas para uma "CONFRATERNIZAÇÃO". O Atleta envolvido conseguiu vaga para embarque na aeronave TRACK. Realizou o salto a 5.000 pés, comandou seu paraquedas e após os procedimentos de navegação com velame 150ft, o qual já o possuía desde o ano de 2009, adquirido em uma viagem aos EUA, realizou a manobra para o pouso, vindo a colidir com o solo com bastante força.

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

3. PESSOAL ENVOLVIDO (Paraquedista)

3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade

ADILTON DA SILVA MORENO 76941 D 24/08/2015

3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura

MASC 42 72 1,73

3.9 Experiência

Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)

O Próprio O atleta era paraquedista militar saltador livre formado no ano de 2000. Caderneta de Saltos

Informações de Terceiros

Outras Fontes X

Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área

15 Aprox. 260 saltos 01 (do acidente)

Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos

04 saltos 0 + - 580

3.10 Formação

Escola Ano

Curso de Salto Livre da Marinha( Posteriormente se filiou ao Clube Netunos) 2000

Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade

D Não encontrado 24/08/2015

3.11 Lesões Pessoais

Ileso Leve Grave Fatal

x

Observações

O atleta veio a falecer no hospital, em decorrência de hemorragia, proveniente das fraturas sofridas.

3.12 Observações a respeito do atleta

O atleta, sempre procedeu de maneira segura durante as atividades de salto livre. Informo que o mesmo durante seus 14 anos na atividade, não possui histórico de acidente ou incidente.

4. SALTO (Pára-quedista _____)

4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)

Livre 5.000 ft 150ft /1,05 PDR 143 / 1,1

4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação

Não possuía xxx xxx xxx xxx

4.10 Observações a respeito do salto

A referida área, não está homologada como área própria para a prática de atividade esportiva de salto livre. Não possui NOTAM, e nem é reconhecida pela Federação Carioca segundo seu Presidente.

Portanto, o salto ali realizado, foi por conta e risco de seus participantes sem nenhum informe à CNPq ou ANAC

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)

5.1 Container

Fabricante Tipo Modelo

wings N/I N/I

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

N/I N/I N/I

5.2 Velame Principal

Fabricante Tipo Modelo

PD SABRE SABRE 2

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

150FT N/I N/I

Funcionamento normal Dobrado por

SIM NÃO

X

ALEXANDRE DA SILVA MATOS

5.3 Velame Reserva

Fabricante Tipo Modelo

PD PD-R PDR 143

Tamanho Data de fabricação Nº de Série

143FT N/I N/I

Funcionamento normal Última Recertificação

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

N/I N/I N/I

5.4 DAA

Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação

VIGIL VIGIL N/I N/I

Ocorreu disparo Última Revisão

SIM NÃO

X

Data Responsável Validade

N/I N/I N/I

5.5 Outros

Capacete Luvas Altímetro

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

Peito Pulso Sonoro

X

5.6 Observações a respeito do equipamento

Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.

Não tivemos acesso ao equipamento, pois o mesmo se encontra com a família e não quis ceder para verificação. Conforme relato de pessoa próxima e amiga paraquedista, o velame estava em perfeitas condições e com todos os itens de segurança.

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6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)

12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado

01 N/I N/I

12.4 Consumo de álcool

SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente

X XXXX XXXX XXX

12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

Segundo relato do Sr. Rafael Godinho Braga (amigo da vitima), naquele dia o Adilton estava em perfeitas condições físicas.

12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente

Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

N/I

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7. PILOTO

6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto

N/I NÃO INFORMADO NADA A RESPEITO

VÔOS E SALTOS CLANDESTINOS! 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC

SIM NÃO

8. AERONAVE

7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave

N/I Aeronave tipo TRACK ( Asa Delta com motor ) sem prefixo junto à ANAC 7.2 Modelo

7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula

SIM NÃO

xxxx

9. ÁREA

8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude

PRAIA DO RECANTO - ITAIUAÇU-MARICÁ-RJ N/I NÍVEL DO MAR

8.4 Área de pouso

Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas

SIM NÃO

X

SIM NÃO

X

N/I

8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação

NÃO POSSUIA XXX XXX XXX XXX

8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)

A área utilizada para o salto fica na faixa de areia da praia do recanto - Itaipuaçu-Maricá-RJ.

A distância entre a área de pouso, a faixa de areia e o mar é de aproximadamente 150 metros. Em caso de erro de navegação, desconexão ou inexperiência do atleta, a possibilidade de pouso na água é muito provável

10. METEOROLOGIA

9.1 Vento e Nebulosidade

Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação

N/I N/I

9.2 Observações a respeito da meteorologia

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11. CROQUI

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

12. FOTOGRAFIAS

Foto nº _ –

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13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.

O atleta estava em dia com seu cadastro na CNPq no dia do acidente.

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

NADA CONSTA

15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO

Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

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16. ANÁLISE

Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.

O ACIDENTE OCORREU PROVAVELMENTE POR UM EQUIVOCO DE AVALIAÇÃO DE VELOCIDADE DO PARAQUEDAS RELACIONADA COM A ALTURA QUE O MESMO SE ENCONTRAVA NO MOMENTO DO ACIDENTE. O VELAME ESTAVA ABERTO E NAVEGANDO DE MANEIRA NORMAL.

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

17. CONCLUSÃO

Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.

Fator Humano Fator Operacional

Aspecto Fisiológico NP Deficiente manutenção NC

Aspecto Psicológico NP Deficiente aplicação dos comandos C

Fator Material Deficiente julgamento C

Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio C

Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento C

Deficiente manuseio do material C Deficiente supervisão C

Fator Operacional Esquecimento NC

Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC

Deficiente infra-estrutura C Pouca experiência NC

Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais

Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"

Atleta efetuou curva a baixa altura.

O Local não é reconhecido por nenhum órgão como área de vôos ou paraquedismo sendo totalmente irregular e sem estrutura.

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18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Defina responsáveis, prazos e ações.

Sabendo-se que o local do acidente e os meios operacionais envolvidos nesse acidente não são reconhecidos e/ou homologados pela Federação ou CBPq, sugerimos que as federações apresentem a homologação de suas áreas comumente utilizadas à prática do esporte, com o intuito de proteger as instituições e as pessoas, bem como preservar a integridade física de futuros atletas e meios operacionais envolvidos.

Lembramos que tais atitudes, se forem implementadas, farão com que tenhamos uma maior segurança e credibilidade no esporte.

Lembramos ainda que em caso de se identificar os responsáveis que eles sejam advertidos e orientados sobre a documentação que regula a prática do paraquedismo. Nota-se que o aparato operacional e logístico não foi considerado.

Solicitar as federações a homologação das Zonas de Lançamento, as licenças de piloto e certificação de aeronaves, pelo menos uma vez por ano. Este procedimento deve ser inspecionado por membros dos comitês da CBPq.

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Resp. Téc. Data da ocor. Folha

19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS

O clube informou o ocorrido através de comunicado oficial a Federação do RJ e a Confederação.

Pediu também a CBPq que retirasse da lista o nome do atleta como ativo.

20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.

- Os organizadores, outros participantes e envolvidos não relataram o caso a federação do RJ.

- A dificuldade de obter dados do equipamento, pois a família por conta do abalo pela morte do atleta, não entrou em contato com pessoa que pudesse me ajudar na coleta das informações.

21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

RICARDO ARAÚJO DE SOUSA 73434 D 31/03/2016 TBBF/IAFF

Membros

Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação

Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação