I

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia São Gonçalo, Amarante

Setembro de 2014 a Março de 2015

Liliana Patrícia Pereira Carneiro

Orientador : Dra. Regina Carvalho

______________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal

_______________________________

Declaração de Integridade

II

Eu, Liliana Patrícia Pereira Carneiro, abaixo assinada, nº 200802135, aluna do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido,

confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume

a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as

frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou

redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de março de 2014

______________________________________

(assinatura)

III

Agradecimentos

Os seis meses em que decorreu o Estagio em Farmácia Comunitária, realizado na Farmácia de

São Gonçalo, revelou-se uma experiencia muito enriquecedora devido ao apoio e atenção de

diversas pessoas que, direta ou indiretamente, cooperaram para o meu sucesso. Sem a

colaboração e a boa vontade daqueles a quem agora me refiro, esta fase do meu percurso

académico não teria sido possível, por isso, a todos os meus sinceros agradecimentos. À

Doutora Regina Carvalho, diretora técnica da Farmácia e minha monitora, a minha sincera

gratidão pelo facto de ter autorizado a realização do meu estágio na sua Farmácia, permitindo

que este período da minha formação fosse vivenciado num ambiente profissional e familiar.

Ainda um agradecimento muito especial por toda a disponibilidade e atenção que sempre

demonstrou, pela partilha de conhecimentos, orientação no trabalho e compreensão

evidenciados. Á Doutora Ana Carvalho, por toda a disponibilidade, simpatia e carinho com que

me recebeu. À Doutora Miguela Duarte, agradeço por todo o conhecimento transmitido,

paciência e atenção. Ao Doutor Joaquim Coelho e às Técnicas auxiliares Inês Moreira, Patrícia

Ferreira e Alice Jesus (…), o meu profundo reconhecimento pela forma generosa como me

acolheram, pela simpatia, paciência, disponibilidade, boa disposição, saber partilhado e auxílio

que sempre me prestaram. Por isso, a todos, mais uma vez, o meu muito obrigado pela

oportunidade e pelo estágio que me proporcionaram, permitindo que o meu primeiro contacto

com a Farmácia Comunitária fosse uma experiência única não só a nível profissional mas

também a nível pessoal.

Agradeço, igualmente, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do

Porto, pelo esforço e tempo dedicado à concretização desta última e tão importante etapa da

minha formação.

Não posso terminar sem agradecer a todos aqueles que me apoiaram durante o meu percurso

académico, aos meus pais, Maria de Fátima e António Carneiro, pelo esforço e sacrifício que

fizeram para que pudesse concluir com sucesso este curso, do qual tanto me orgulho. Ao meu

namorado, Raul, pelo apoio incondicional e compreensão, e a todos os meus amigos pelo

companheirismo e carinho que demonstraram.

IV

INDICE

Parte I

I. Introdução 1

II. Farmácia São Gonçalo. Caracterização do Local de Estágio

2.1 Localização Geográfica 2

2.2 Horário de Funcionamento 2

2.3 Recursos Humanos 2

2.5 Espaço Exterior da Farmácia 2

2.6Espaço Interior da Farmácia 3 3

2.7 Bibliotecas de informação 4

III. Organização e gestão da farmácia

3.1 Sistema Informático 5

3.2 Gestão de stoks 5

3.3 Realização de Encomendas e Fornecedores 6

3.4 Receção e conferência de encomendas 7

3.5 Armazenamento 8

3.6 Controlo de prazos de validade 9

3.7 Devoluções 9

IV. Dispensa de medicamentos

4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) 10

4.2 Validação e Interpretação da Prescrição 11

4.3 Dispensa 11

4.4 Informação ao Utente 12

4.5 Regime de comparticipação de medicamentos 13

4.6 Protocolo da Diabetes Mellitus 13

4.7 Sistema de preços de Referência 14

V Conferência de receituário 14

VI. MNSRM 15

VII. Automedicação 15

VIII. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos 16

IX. Preparações extemporâneas 17

X. Produtos fitoterapêuticos 17

XI. Produtos para alimentação especial e dietética 17

XII. Produtos cosméticos e higiene corporal 18

V

XIII. Produtos e medicamentos de uso veterinário 18

XIV. Dispositivos médicos 19

XV. Serviços e cuidados de saúde prestados 19

15.1 Valormed 19

15.2 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos 20

15.2 .1 Determinação da Pressão arterial 20

15.2.2. Determinação da glicemia capilar 21

15.2.3 Determinação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos 21

XVI. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no pnv 22

XVII. Marketing e promoção da farmácia 22

XVII. Formação contínua 22

XVIII. Conclusão 23

Parte II - Trabalhos desenvolvidos durante o estágio

I. Gripe sazonal

1.1 Enquadramento 24

1.2 Vírus da gripe 24

1.3 Gripe Vs Constipação 24

1.4 Grupos de risco 25

1.5 Transmissão 25

1.6 Tratamento e Prevenção 25

1.7 Porquê tomar a vacina contra a gripe? 26

1.8 Sensibilização para a vacinação e resultados 26

II. BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B

2.1 Enquadramento 29

2.2 Introdução 29

2.3 Epidemiologia 29

2.4 Mecanismos de transmissão 31

2.5 Manifestações clínicas 32

2.6 Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB) 32

2.7 Administração da vacina 34

2.8 Perfil de segurança 35

2.9 Análise do custo-efectividade da vacina 35

2.10 Conclusão 37

III. Bibliografia

IV. Anexo

VI

Índice de Figuras

Figura 1 – Vista do exterior da Farmácia (anexo I)

Figura 2 – Vista do Interior da Farmácia (anexo I)

Figura 3 – Gabinete de atendimento personalizado (anexo I)

Figura 4 – Área de stock ativo (anexo I)

Figura 5 – Área de apoio (anexo I)

Figura 6 – Armazém (anexo I)

Figura 7 – Esquema de transmissão de N. meningitidis

Figura 8 – Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB

Figura 9 – Cobertura Global estimada de Mats para a vacina 4CMenB

Índice de Tabelas

Tabela 1: Classificação dos Níveis de Pressão Arterial

Tabela 2: Valores de referência da Glicemia

Tabela 3: Valores de referência do colesterol

Tabela 4: Valor de referência dos triglicerídeos·

Tabela 5: Resumo da posologia da vacina Bexsero·

Tabela 6: Preço máximo por dose para a vacinação de rotina infantil contra a doença

meningocócica

Tabela 7: Comparação entre os sintomas de gripe e constipação

Tabela 8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático

Winphar.no Inverno 2013/2014 e no Inverno 2014/2015

Gráficos

Gráfico 1: Evolução da incidência estimada da doença meningocócica

Gráfico 2: Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupo

Gráfico 3: Rácio incremental de custo-efectividade

Gráfico 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014

e no inverno 2014/2015

VII

Lista de Acrónimos e Abreviaturas

ARS- Administração Regional de Saúde

AIM - Autorização de Introdução no Mercado

BPF-Boas Práticas de Farmácia

DCI- Denominação Comum Internacional

DM – Doença Meningocócica

FSG – Farmácia São Gonçalo

IMC- Índice de Massa Corporal

INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

IVA- Imposto de Valor Acrescentado

MG – Medicamento Genérico

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica

PCHC – Produto Cosmético e Higiene Corporal

PVF – Preço de Venda à Farmácia

PVP – Preço de Venda ao Público

SNS- Sistema Nacional de Saúde

SPR – Sistema de Preço de Referência

1

I. INTRODUÇÃO

A Assistência Farmacêutica tornou-se ao longo do tempo um serviço indispensável para a

sociedade, desempenhando um papel primordial na promoção da saúde. Esta compreende um

conjunto de ações relacionadas com a dispensa de medicamentos, enfatizando o aconselhamento

e a orientação do paciente com o objetivo de contribuir para o sucesso da terapêutica.

Diariamente, o Farmacêutico é confrontado com diversas situações e, cada vez mais a evolução

dos conhecimentos dos utentes e o crescente desejo de intervir na própria saúde levam a uma

alteração na postura do Farmacêutico. Deste modo, a necessidade de informar e aconselhar, de

forma rigorosa e precisa, tornou o desempenho deste profissional alvo de uma constante

pesquisa de informação relativa à vasta gama de produtos existentes na Farmácia. É assim

importante que o Farmacêutico possua um conjunto de conhecimentos científicos, clínicos e

farmacológicos para que possa exercer de forma responsável e eficaz a sua atividade. Deve

ainda ser capaz de comunicar e escutar ativamente, de modo a compreender as necessidades do

utente e aconselhar de acordo com estas. No fundo, o Farmacêutico deve reunir um conjunto de

qualidades científicas e humanas de forma a dar resposta às necessidades de todos os utentes. É

dever de todos os Farmacêuticos promover o uso racional do medicamento e fornecer uma

correta dispensa de medicamentos e produtos de saúde, mediante a apresentação de receita

médica e/ou interpretação dos sintomas ou necessidades apresentados pelo utente, prestando

sempre o aconselhamento adequado, de forma a melhorar a qualidade de vida do utente.

Neste relatório, proponho-me a descrever o estágio realizado na Farmácia São Gonçalo, e

decorreu entre o dia 15 de Setembro de 2014 e o dia 15 de Março de 2015, no que diz respeito

às atividades que fazem parte da farmácia comunitária, desde a gestão, até à atividade

farmacêutica e respetivos enquadramentos legais.

2

II. FARMÁCIA SÃO GONÇALO - CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

2.1 Localização Geográfica

A Farmácia São Gonçalo situa-se na EN 15, Urbanização do Queimado 333, 4600-116

Amarante. Está localizada numa zona de fácil acesso e encontra-se num local de passagem.

A farmácia encontra-se inserida numa zona habitacional, o que lhe proporciona uma grande

heterogeneidade mas também um carácter familiar. (Figura 1 em anexo).

2.2 Horário de Funcionamento

A Farmácia São Gonçalo encontra-se aberta de segunda-feira a sábado das 8:30H às 22:00H,

não encerrando na hora de almoço. O horário de funcionamento cumpre o disposto no Decreto-

Lei nº 172/2012, de 1 de agosto1, e a Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro

2, Além disso,

ainda cumpre turnos de serviço permanente e turnos de serviço de reforço periodicamente.

2.3 Recursos Humanos

As Farmácias devem dispor de Recursos Humanos suficientes, tanto para gestão como para

assistência aos utentes e produção de serviços que atendam às necessidades da população. Na

Farmácia São Gonçalo a equipa de trabalho é constituída por: - Doutora Regina Sofia Ribeiro

Carvalho (Diretora Técnica); - Doutor Joaquim Coelho (Farmacêutico Substituto); - Maria Inês

Moreira (Técnica auxiliar); - Alice Jesus (Técnica auxiliar) e Patrícia Ferreira (Técnica

auxiliar), cumprindo a legislação constante no Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto3, e as

subsequentes alterações a este, inscritas no Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto4, e na Lei nº

16/2013, de 8 de fevereiro5.

Todos estes profissionais encontram-se devidamente identificados, mediante o uso de um

cartão, contendo o nome e o título profissional.

2.4 Espaço exterior da farmácia

A FSG obedece ao artigo 28º do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, e às Boas Práticas

Farmacêuticas (BPF) para a Farmácia Comunitária. A FSG é acessível a todos os potenciais

utentes, incluindo crianças, idosos e cidadãos portadores de deficiência.

O regime jurídico das farmácias de oficina define ainda as informações relevantes que devem

ser visíveis para o utente, bem como as divisões que devem existir nas instalações da

farmácia3,4

. Assim é possível identificar, na entrada principal, o nome da farmácia, o nome do

DT, o horário de funcionamento e as escalas de turnos das farmácias do município. o símbolo

“cruz verde”, que se encontra iluminada durante o dia e a noite (durante o período de

funcionamento), assegurando assim uma melhor visualização, assim como duas montras

laterais, onde podem ser publicitados produtos cosméticos ou medicamentos não sujeitos a

receita médica (MNSRM).

3

2.5 Espaço interior da farmácia

Relativamente às instalações de uma Farmácia Comunitária, o Decreto-Lei nº 307/2007 de 31

de Agosto3 refere que estas devem dispor de instalações adequadas que garantam quer a

segurança, conservação e preparação de medicamentos, quer a acessibilidade, comodidade e

privacidade dos utentes e do respetivo pessoal. Nesta sequência, a deliberação nº 2474/2007 de

28 de Novembro6 vem aprovar os regulamentos sobre as áreas mínimas das Farmácias de

Oficina. De acordo com a deliberação mencionada, as Farmácias devem ter uma área mínima de

95 m2 e obrigatória e separadamente as seguintes divisões:

Área de atendimento ao público – Interiormente, a farmácia encontra-se dividida em

diferentes áreas obrigatórias, definidas pela Deliberação nº 2473/2007, de 28 de novembro6,

nomeadamente: uma zona de atendimento ao público. Este é o primeiro, e muitas vezes, o único

local de contacto dos utentes com a farmácia, pelo que deve ser adequado para o ato

farmacêutico e para que o utente se sinta confortável. A FSG possui, nesta zona, 3 balcões que

permitem atendimentos simultâneos e individualizados dos utentes. Na envolvência da zona de

atendimento geral encontram-se estantes e expositores onde estão expostos produtos de

Dermocosmética, Dispositivos Médicos, Brinquedos, Produtos de Higiene Diária, Produtos de

Puericultura, entre outros. Atrás dos balcões estão frequentemente expostos produtos de Higiene

oral, Produtos Sazonais e alguns Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica. Existe ainda

uma balança que possibilita a determinação do peso e a altura de uma pessoa, e assim o

respetivo Índice de Massa Corporal e ainda um medidor de Tensão Arterial automático. (figura

2 em anexo)

Gabinete de atendimento personalizado: é nesta área que se realiza a determinação de

vários parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tais como a medição da pressão arterial, glicemia

capilar, colesterol total, triglicerídeos, administração de medicamentos injetáveis e vacinas que

não fazem parte do Plano Nacional de Vacinação. (figura 3 em anexo)

Área de stock ativo – Localiza-se imediatamente atrás da área de atendimento ao

público, permitindo o fácil acesso aos medicamentos aquando da sua dispensação. Está dividida

em três grandes armários com gavetas deslizantes, cujos medicamentos estão ordenados por

ordem alfabética. ( figura 4 em anexo)

Área de apoio – este espaço é composto por uma área destinada ao envio, receção e

conferência de encomendas, equipada com um terminal informático, duas impressoras (uma de

código de barras e outra normal), um modem (responsável pelo envio de encomendas diárias

para os fornecedores), telefone, fax e onde existe estantes para arrumação de produtos de

veterinária, produtos de higiene intima, colutórios, dispositivos médicos variados (algálias,

4

sondas de alimentação, material de penso) e desinfetantes. Nesta área também se encontra o

frigorífico para armazenamento das especialidades farmacêuticas que exigem condições

especiais de conservação no frio (2º C a 8º C) como vacinas, insulinas, colírios e alguns

veterinários. ( figura 5 em anexo)

Laboratório – Situa-se no piso um e destina-se à preparação de medicamentos

manipulados. Na FSG não preparam medicamentos manipulados, quando necessário eram

encomendados à Farmácia Serpa Pinto.

Armazém – Localiza-se no piso um e destina-se a armazenar os excedentes de

medicamentos e outros produtos. Estes encontram-se separados por medicamentos de marca e

medicamentos genéricos, ambos por ordem alfabética, produtos de cosmetologia, puericultura e

medicamentos de venda livre. (figura 6 em anexo)

Escritório – local reservado aos assuntos administrativos e burocráticos, destinando-se ao

arquivo de toda a documentação referente à gestão e contabilidade, bem como os dossiers com

todo o tipo de documentação necessária ao bom funcionamento da farmácia. Nesta divisão

encontra-se uma pequena biblioteca e um terminal informático.

2.6 BIBLIOTECAS E FONTES DE INFORMAÇÃO

O farmacêutico tem o dever de acompanhar a evolução das ciências farmacêuticas e médicas

para poder atender o utente com a maior qualidade possível assim como ter a certeza que está a

fornecer informação atualizada e fidedigna. A FSG, de acordo com o DL nº 307/2007, de 31 de

Agosto[3]

, e, seguindo as BPF, tem disponível para consulta as fontes de informação de acesso

obrigatório como o Prontuário Terapêutico (última edição), a Farmacopeia Portuguesa e acesso

as Resumos de Características dos Medicamentos (RCM), entre outras não obrigatórias, como o

FGP, Índice Nacional Terapêutico, Simposium Terapêutico e Simposium Veterinário.

A nível nacional existem vários centros de informação online aos quais o farmacêutico pode

recorrer, dos quais destaco o www.infarmed.pt (legislação, RCM, Prontuário Terapêutico

online). Já a nível internacional estão disponíveis para consulta online sites como

www.ema.europa.eu, www.fda.gov, www.cdc.gov e www.drugs.com.

Durante o meu estágio, quando surgia alguma dúvida sobre o exercício farmacêutico, o

Prontuário Terapêutico ou o site do Infarmed (www.infarmed.pt) era o mais utilizado, onde

podia consultar o Prontuário Terapêutico online, folhetos informativos e RCM.

5

III. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA

6.3 Sistema Informático

A FSG possui cinco terminais informáticos equipados com o WINPHAR ®. Três deles

destinam-se maioritariamente ao atendimento ao público, um destina-se à receção de

encomendas e consulta de informação na zona de apoio ao atendimento e o outro terminal

informático encontram-se no gabinete.

O WINPHAR permite executar uma grande variedade de ações relacionadas com as vendas,

aquisições e gestão de existências, gestão financeira e contabilística. Permite, ainda, que todos

os produtos existentes na Farmácia tenham uma ficha registada informaticamente, onde, para

além de dados como nome, código, forma de apresentação, fabricante, preço, família, prazo de

validade, constam informações importantes para fazer uma correta aquisição do produto,

nomeadamente a quantidade desejada, o histórico de vendas e de compras, o stock atual, o stock

mínimo, o stock máximo e o registo dos movimentos do produto.

Na FSG, a cada Profissional está associado um nome de utilizador e palavra-passe para aceder

ao sistema informático.

Durante o meu estágio tive um código pessoal de acesso ao WINPHAR e contactei com a

maioria das funções do programa, como a gestão e receção de encomendas, processamento de

vendas, acesso à ficha do produto, consulta de grupos homogéneos, controlo de prazos de

validade, faturação, emissão de lotes de receitas e controlo da entrada e saída de psicotrópicos.

6.4 Gestão de stoks

stock é o conjunto de todos os medicamentos e produtos de saúde que, num determinado

momento, a farmácia possui e são passíveis de venda. Representam, portanto, um investimento

significativo em termos económicos e logísticos.

A gestão racional do stock exige uma perceção dos vários condicionantes de cada farmácia,

como o tipo de utentes, a rotatividade dos produtos, a sazonalidade, a publicidade nos meios de

comunicação e os hábitos de prescrição médica da região, entre outros. Para além dos

condicionantes da venda dos medicamentos e produtos de saúde é também preciso ter atenção à

realidade dos fornecedores, como condições de pagamento, descontos comerciais, rapidez e

facilidade de entrega, descontos financeiros e bónus. É necessário equilibrar estes aspetos, de

modo a evitar um excesso de stock, que representa uma imobilização de capital, uma possível

perda de validade e uma maior necessidade de espaço de armazenamento, ou um baixo nível de

stock, com possibilidade de rutura, não cumprindo as necessidades dos utentes.

O papel do SI nesta gestão é essencial. Para cada produto determinam-se os níveis mínimo e

máximo de stock que deve estar disponível, garantindo uma reserva estratégica na farmácia.

Quando os produtos são vendidos e se atinge o stock mínimo, o SI gera automaticamente uma

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proposta de encomenda para esse produto, garantido que não haja rutura de stock. Esta proposta

de encomenda tem de ser aprovada antes de ser enviada para o fornecedor.

Durante o meu estágio, verifiquei se o stock fisicamente disponível estava de acordo com a

quantidade disponível informaticamente, e controlei de prazos de validade (PV), garantindo que

os medicamentos e produtos de saúde com o prazo mais curto eram os primeiros a ser vendidos.

Quando a validade dos produtos estava a expirar, estes eram postos de parte para serem

devolvidos aos fornecedores

Durante o meu estagio tive sempre uma atitude pró-activa, sugerindo, em algumas situações

uma alteração do stock mínimo e/ou máximo de um produto, quando me apercebia que este era

vendido em maiores ou menores quantidades do que aquelas propostas pelo SI.

6.5 Realização de Encomendas e Fornecedores

A aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos pode ser realizada de duas

formas, quer através de distribuidores/grossistas/armazenistas, quer através da compra direta aos

laboratórios/representantes da marca.

A FSG trabalha com dois distribuidores grossistas: Cooperativa dos Proprietários de Farmácia

(COOPROFAR) e OCP. As encomendas diárias (propostas pelo SI dependendo do stock

mínimo e máximo de cada produto) são realizadas Três vezes por dia para a OCP e duas vezes

por dia para a COOPROFAR.

Nas encomendas diárias, o responsável pela encomenda deve conferir os produtos

automaticamente selecionados pelo SI e os fornecedores para os quais vão ser feitas as

encomendas. Deve também rever os medicamentos em falta, ajustar as quantidades selecionadas

e adicionar outros produtos necessários, tento em conta as variações sazonais, surtos de doença,

bonificações, dias de serviço permanente ou reforço, produtos que esgotam sazonalmente, altura

do mês (gestão financeira), entre outros. Terminada a seleção dos produtos a encomendar, a

encomenda é enviada via modem para os fornecedores selecionados. Nas situações em que

existe uma necessidade de confirmação / código desconhecido de um medicamento/produto, a

encomenda é feita por telefone diretamente ao fornecedor.

As encomendas efetuadas a distribuidores grossistas são mais frequentes devido ao facto de ter

tempos de entrega mais curtos, produtos mais diversificados, possibilidade de adquirir pequenas

quantidades, entre outras. No entanto, também apresentam a desvantagem dos preços serem

mais elevados.

A encomenda de Medicamentos ou Produtos de Saúde também pode ser realizada, como já

referido, diretamente a laboratórios. Nestas situações a compra é realizada diretamente aos

representantes dos laboratórios aproveitando o desconto financeiro a pronto pagamento,

conferindo assim à farmácia uma maior margem de lucro. No entanto, apresenta como

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desvantagens o facto de o tempo de entrega dos produtos ser mais longo e a exigência de uma

quantidade mínima encomendada.

Ao longo do estágio só efetuei encomendas diretamente ao fornecedor pelo telefone, quando

estava no atendimento ao público. Pontualmente, pude observar e tentar compreender como se

devem conferir e aprovar as encomendas diárias.

3.4 Receção e conferência de encomendas

Os produtos encomendados são entregues na Farmácia pelos respetivos fornecedores e vêm

acondicionados em contentores/caixas próprios de cada distribuidor. Juntamente com cada

encomenda vem a fatura (original e duplicado).

A fatura (Anexo II) é um documento no qual devem constar dados identificativos da encomenda

e dos produtos que nela constam, como a identificação do distribuidor grossista ou do

laboratório, identificação da Farmácia, número e data da fatura, código do produto, designação

do produto, forma farmacêutica, dosagem e número de unidades por embalagem, quantidade

pedida e enviada, taxa de IVA aplicável ao produto, preço de venda à Farmácia (PVF), preço de

venda ao público (PVP) e total da fatura. Após a chegada das encomendas, procede-se à receção

dos produtos no sistema informático através do WINPHAR, de forma a atualizar os stocks e

garantir que os produtos existentes em armazém e nas gavetas deslizantes correspondam aos que

se encontram registados informaticamente. Os produtos que necessitam de refrigeração devem

ser conservados no frigorífico, até ao momento de receção dos mesmos, de modo a garantir a

sua integridade.

Todas as matérias-primas rececionadas devem vir acompanhadas pelo respetivo boletim de

análise. Este boletim é arquivado num dossier, carimbado, assinado pelo farmacêutico

responsável e com a data da receção.

Na encomenda podem, ainda, constar psicotrópicos e/ou estupefacientes que vêm num contentor

à parte. Para além disso, vêm acompanhados da guia de requisição, numerada e em duplicado.

Estas guias devem ser ambas assinadas e datadas pela Diretora Técnica ou pelo Farmacêutico

responsável, sendo também colocado o seu número de inscrição na ordem dos Farmacêuticos e

o carimbo da Farmácia.

À medida que se dá entrada dos produtos, deve-se confirmar sempre o prazo de validade dos

mesmos. Caso o produto tenha um prazo de validade inferior ao existente no stock do Winphar,

este deve ser atualizado. É também importante, verificar o estado de conservação dos produtos

(condições de armazenamento, embalagens danificadas), sendo que, sempre que se verifiquem

não conformidades, procede-se à sua devolução. À medida que se vai dando entrada dos artigos

no stock da farmácia, procede-se à conferência dos dados da fatura, tendo em atenção se a

quantidade enviada corresponde à quantidade recebida, verificando todos os parâmetros, desde a

identificação do fornecedor, da farmácia, do número da fatura, dos códigos, da designação,

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dosagem e forma farmacêutica dos medicamentos, as bonificações atribuídas, o preço unitário, a

percentagem de imposto acrescentado (IVA), o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e o Preço de

Venda ao Público (PVP). A Lei n.º 25/2011, de 16 de junho [8]

, regula a obrigatoriedade da

indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos. Nos

medicamentos comparticipados, o preço é fixado pela entidade reguladora e vem impresso na

embalagem, mas, no caso dos produtos e medicamentos que não apresentam inscrito qualquer

PVP, é necessário efetuar a marcação manual do preço.

Quando se receciona um produto novo, torna-se necessário criar uma ficha de produto, no

sistema informático da Farmácia, para o integrar na base de dados. A conferência do que foi

faturado pelo fornecedor e do que foi enviado para a Farmácia é realizada depois de se dar

entrada de todos os produtos, conferindo-se a fatura com os produtos rececionados.

Durante a receção e conferência das encomendas, se for verificada a existência de

medicamentos ou outros produtos farmacêuticos em mau estado de apresentação ou com outra

qualquer incoerência, a farmácia emite a nota de devolução e envia juntamente com o produto

para o fornecedor em causa.

Por fim, todas as faturas são arquivadas, assim como as notas de crédito.

Desde os primeiros dias do meu estágio foi-se permitido acompanhar e intervir na receção de

encomendas, o que me permitiu rapidamente familiarizar com os medicamentos e ter uma noção

daqueles que são mais vendidos na FD. Quando a encomenda apresentava alguma

irregularidade (produtos enviados que não tinham sido pedidos nem faturados, por exemplo),

contactei via telefónica ou via fax com os fornecedores para resolver a situação.

3.5 Armazenamento

Depois de se ter dado entrada da encomenda rececionada, esta deve ser corretamente

armazenada. Este é feito segundo o critério first expire, first out, de modo a que os produtos

mais acessíveis sejam aqueles que têm um PV mais curto. O armazenamento permite a

manutenção da qualidade dos produtos até ao momento da dispensa, bem como otimiza o

trabalho do farmacêutico. As condições especiais de conservação são rigorosamente cumpridas,

sendo os produtos termolábeis armazenados em primeiro lugar, no frigorífico a temperaturas

entre os 2-8ºC e os restantes nas condições de temperatura (inferior a 25ºC) e humidade

adequadas.

Os produtos que apresentam maior rotatividade, assim como os produtos de venda livre (

produtos de higiene, cosmética, suplementos alimentares,etc) encontram-se mais próxmos da

zona de atendimento e de forma a serem visíveis pelos utentes. Os restantes produtos são

acondicionados por ordem alfabética nas gavetas, o excesso no armazém.

A recepção, conferencia e armazenamento de encomendas foram as primeiras tarefas

desempenhadas no meu estágio. Esta primeira etapa é crucial pois permite conhecer a

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organização da farmácia para que, no momento do atendimento, fosse mais fácil encontrar o

produto pretendido, bem como associar o nome comercial ao seu princípio ativo.

3.6 Controlo dos prazos de validade

O controlo dos prazos de validade é uma tarefa imprescindível para garantir que os produtos

dispensados se encontrem em perfeitas condições, e assim evitar a dispensa de produtos fora do

prazo ou em más condições de conservação.

Na FSG, o controlo dos prazos de validade é feito de dois modos diariamente, aquando a

receção de encomendas e mensalmente. Todos os meses, com ajuda do WINPHAR, efetua-se a

impressão de uma lista de produtos cujo prazo de validade irá terminar, de modo a efetuar as

devoluções. Os medicamentos e outros produtos nestas condições são retirados do stock e

devolvidos ao respetivo fornecedor acompanhado de uma “Nota de Devolução” que especifica o

motivo da mesma.

Durante o meu estagio sempre fui alertada para a importância, aquando da receção e conferência

de encomendas, da verificação e atualização dos prazos de validade, de modo a controlar os

produtos existentes no stock. Todos os meses a farmacêutica responsável imprimia uma folha

com os produtos com validade.Nos momentos mais parados procedia a verificação de todos os

medicamentos listados, colocando na frente da gaveta algum que estivesse com validade mais

próxima e organizando aqueles que teriam de ser devolvidos.

3.7 Devoluções

São várias as situações que podem levar à devolução de produtos, podendo derivar tanto de

processos de verificação da encomenda como do prazo de validade, ou então devido a produtos

redimensionados ou retirados do mercado; embalagens incompletas ou danificadas, envio de

produtos não encomendados, etc…

Nestas situações, todos os produtos devolvidos têm de ser acompanhados de uma nota de

devolução, que deve referir o nome do produto, a quantidade a devolver, o preço, o número da

fatura onde veio debitado, o motivo da devolução, a data, bem como a assinatura de quem

processou a devolução e o carimbo da Farmácia.

A Nota de Devolução (Anexo III) é emitida em triplicado. Duas cópias são carimbadas e

rubricadas pelo operador e enviadas juntamente com os produtos a devolver ao fornecedor. A

outra cópia fica na Farmácia para posterior conferência.

Durante os 6 meses de estágio muitas foram as devoluções nas quais tive oportunidade de

colaborar, desde lotes retirados do mercado, a medicamentos trocados, embalagens danificadas

e, mensalmente produtos com validade a expirar.

10

IV. DISPENSA DE MEDICAMENTOS

Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto[9]

, Medicamento é toda a substância ou

associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de

doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no

ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação

farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções

fisiológicas.

O Farmacêutico apresenta um papel essencial no esclarecimento e aconselhamento da

população, uma vez que é o profissional de saúde mais próximo, acessível e o último a contactar

com o utente antes de serem iniciadas as terapêuticas. A informação transmitida ao doente deve

ser feita de forma simples, clara e compreensível com o objetivo de garantir que a transmissão

da informação, oral e/ou escrita foi entendida pelo utente, maximizando a adesão à terapêutica

e, como consequência, o resultado terapêutico pretendido.

Os medicamentos para uso humano são classificados, consoante a sua dispensa ao público, em

medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e MNSRM. Os MNSRM englobam também

medicamentos homeopáticos e medicamentos tradicionais à base de plantas, excetuando os que

cumprem os requisitos de MSRM.

A FSG dispõe de outros produtos de saúde, como preparações extemporâneas, produtos

cosméticos e dermocosméticos, produtos homeopáticos, produtos fitoterapêuticos, géneros

alimentícios para alimentação especial, produtos dietéticos, suplementos nutricionais, produtos

e medicamentos de uso veterinário e dispositivos médicos.

4.1 MSRM

Os medicamentos encontram-se classificados em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

(MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM).

De acordo com o Estatuto do Medicamento, consideram-se MSRM todos aqueles que

preencham uma das condições seguintes: “possam constituir um risco para a saúde do doente,

direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam

utilizados sem vigilância médica”; “possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde,

quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes

daquele a que se destinam”; “contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias,

cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar”; “se destinem a ser

administrados por via parentérica”.

Os MSRM necessitam então de uma prescrição médica, atualmente regulada pela Lei nº

11/2012, de 8 de março] [10]

, e pela Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio[11]

alterada pela

Portaria nº 224-A/2013, de 9 de julho[12]

e pelo Despacho nº 11254/2013, de 30 de agosto [13]

,

para a sua dispensa. Estes podem ser subdivididos em: medicamentos de receita médica não

11

renovável (destinam-se a tratamentos de curta duração, validade de 30 dias), medicamentos de

receita médica renovável (tratamentos prolongados. A receita é constituída por três vias e

validade de 6 meses), medicamentos de receita médica especial (medicamente psicotrópicos, ou

que possam criar toxicodependência em caso de uso anormal).

4.2 Validação e Interpretação da Prescrição

De acordo com a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [11]

, a receita é apenas válida se estiver

corretamente preenchida, isto é, se incluir os seguintes elementos:

Local e data de prescrição;

Identificação do médico prescritor;

Nome e número de utente;

Entidade financeira responsável;

Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos;

Denominação Comum Internacional;

Dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens;

Se aplicável, designação comercial do medicamento;

Se e consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas;

Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de

comparticipação de medicamentos;

Assinatura do prescritor.

A prescrição médica deve ser efetuada por via eletrónica. Pode realizar-se por via manual em

caso de falência do SI, inadaptação fundamentada pelo prescritor, prescrição ao domicílio e até

um máximo de 40 receitas por mês.

Por cada receita médica podem ser prescritos até um máximo de quatro embalagens, sendo que

só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento.

A prescrição de medicamentos estupefacientes ou substâncias psicotrópicas não pode constar

numa receita onde sejam prescritos outros medicamentos, bem como os produtos incluídos no

protocolo da Diabetes Mellitus e os medicamentos manipulados.

4.3 Dispensa

Após a validação e interpretação da receita, o farmacêutico procede à dispensa dos

medicamentos. Deve confirmar-se que é dispensado exatamente o que está prescrito na receita,

no que diz respeito à substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e quantidade de

embalagens.

Os medicamentos podem ser prescritos de duas formas distintas:

12

DCI : em que o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo CNPEM (

mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem, tamanho e embalagens similares)

Por nome comercial ou do titular: neste caso o médico pode indicar, na receita, as

justificações técnicas que impedem a substituição do medicamento prescrito,

nomeadamente:

Exceção a) do nº 3 do art. 6º- Medicamento com margem ou índice terapêutico

estreito;

Exceção b) do nº 3 do art. 6º - Reação adversa prévia;

Exceção c) do nº 3 do art. 6º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias.

Nas receitas assinadas com a exceção a) e b) o utente é obrigado a adquirir o medicamento que

consta na receita. Já no caso da exceção c), o utente pode escolher se quer o medicamento

indicado na receita ou um medicamento mais barato que o prescrito.

Na ausência destas exceções, na prescrição por DCI, a farmácia é obrigada a dispensar um dos

cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um medicamento com

preço superior. De acordo com a Portaria n.º 137- A/2012, de 11 de maio[11]

, as farmácias

devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos que pertençam ao mesmo

grupo homogéneo (GH) (mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem), de entre os

cinco mais barato para esse mesmo GH.

Ao fim de duas semanas tive contacto, pela primeira vez com o balcão. Foi-me fornecida toda a

informação necessária para a dispensa de medicamentos, tais como toda a informação acerca

das receitas, e todos os tópicos a ter em atenção. Na terceira semana de estagio, sempre com o

supervisionamento da Dra Miguela, passei para o balcão e para a dispensa de medicação. Ao

fim de uma semana já tinha autonomia e sempre que surgisse alguma dúvida perguntava.

Durante os seis meses, tive oportunidade de aviar todo o tipo de receitas, desde

comparticipações especiais, psicotrópicos, etc

4.4 Informação ao Utente

No momento da dispensa da medicação, o farmacêutico deve garantir que o utente recebe e

compreende toda a informação necessária para um uso correto, eficaz e seguro dos

medicamentos. O utente deve ser questionado se é a primeira vez que vai tomar aquela

medicação ou se já é habitual. Se já for habitual, é necessário certificar-se que não existem

dúvidas e que a posologia é corretamente cumprida. Caso seja a primeira vez, é importante

explicar ao utente, oralmente, os esquemas posológicos, cuidados a ter, possíveis interações,

contraindicações e reações adversas que possam resultar do tratamento. Esta informação deve

ser complementada com informação escrita, quer através da entrega da guia de tratamento, quer

escrevendo nas embalagens dos medicamentos.

13

No meu estágio na FSG, tive sempre o cuidado de transmitir todas as informações necessárias

para o uso racional dos medicamentos, esclarecendo todas as dúvidas do utente, e tentando

promover a adesão à terapêutica.

4.5 Regime de comparticipação de medicamentos

A comparticipação de medicamentos baseia-se em acordos estabelecidos entre as entidades de

saúde e os organismos comparticipantes e permite que o utente pague apenas uma percentagem

do PVP do medicamento. Esta percentagem de comparticipação varia com os diferentes

organismos, o tipo de medicamento e com a possibilidade de o utente se incluir num regime

especial de comparticipação.

O SNS é o maior organismo comparticipante, sendo responsável por todos os cidadãos

portugueses. A sua comparticipação no preço dos medicamentos é fixada de acordo com quatro

escalões (Escalão A - 90%; Escalão B - 69%; Escalão C - 37%; Escalão D - 15% do PVP dos

medicamentos) definidos pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro [14]

. Neste está prevista a

possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral, que abrange

todos os utentes do SNS (Anexo IV) e um regime especial (Anexo V), identificado por um R e

que abrange os pensionistas cujo rendimento total não ultrapasse catorze vezes o salário mínimo

nacional. No regime especial, verifica-se um acréscimo de 5% da comparticipação para o

escalão A e de 15% para os restantes.

No entanto, existem outros subsistemas de saúde criados no âmbito de várias empresas, que

possibilitam ao utente uma dupla comparticipação. Nestes casos, para o utente poder beneficiar

desta comparticipação tem que apresentar o cartão de beneficiário para que este possa ser

fotocopiado juntamente com a receita.

Para além das comparticipações já referidas, há ainda comparticipações especiais em

medicamentos usados no tratamento de determinadas patologias ou grupos especiais de doentes,

que são abrangidas por portarias ou despachos, que devem claramente estar mencionados na

receita médica.

Os medicamentos manipulados que constam na legislação são comparticipados em 30%,

segundo o DL já referido.

4.6 Protocolo da Diabetes Mellitus

Sendo a Diabetes Mellitus uma patologia crónica com elevada incidência, é necessária uma

prevenção primária (fatores de risco modificáveis), secundária (diagnóstico precoce a

tratamento adequado) e terciária (reabilitação e reinserção social). Com esse objetivo, desde

1998, existe um protocolo entre o Ministério da Saúde e os vários parceiros no setor, permitindo

que os produtos indispensáveis à sua automonitorização e controlo sejam alvo de uma

comparticipação especial. Assim, e segundo a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho [20]

14

, as tiras-teste e as agulhas têm uma comparticipação de 85% sobre o seu PVP e as seringas e

lancetas são gratuitas para os utentes do SNS.

4.7 Sistema de preços de Referência

Abrange os medicamentos comparticipados, prescritos no âmbito do SNS e para os quais

já existem medicamentos genéricos autorizados, comparticipados e comercializados. O SPR

estabelece um valor máximo a ser comparticipado, correspondendo ao escalão ou regime de

comparticipação aplicável calculado sobre o preço de referência, ou igual ao Preço de Venda ao

Público (PVP) do medicamento, conforme o que for inferior, para cada conjunto de

medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma

farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento

genérico existente no mercado.

V. CONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO

Após a dispensa dos medicamentos ao utente, todas as receitas médicas já dispensadas são

guardadas. Posteriormente e com vista à deteção de possíveis falhas que de alguma forma

podem levar à devolução dessas receitas à Farmácia, com consequente não reembolso das

mesmas, é feita regularmente ao longo de todo o mês a conferência do receituário pelos diversos

Profissionais da Farmácia. No caso da FSG esta tarefa está ao encargo da Doutora Regina

Carvalho, diretora técnica e do Dr. Joaquim Coelho, Farmacêutico Substituto.

Essa conferência consiste na verificação de alguns aspetos essenciais, mais concretamente:

- Se a receita obedece a todos os requisitos legais referidos anteriormente;

- Se a medicação que vem prescrita corresponde à dispensada;

- Se o desconto efetuado corresponde ao desconto estipulado para a entidade de

comparticipação enunciada na receita;

- Se a receita está assinada pelo médico prescritor e se está dentro do prazo de validade;

- Se a receita se encontra assinada e datada pelo Farmacêutico.

Durante a conferência das receitas estas são separadas por subsistemas de saúde e, dentro

destes, organizadas em lotes de trinta receitas. Excecionalmente, o último lote do mês e os

organismos menos frequentes podem não estar completos.

No final do mês, procede-se à emissão e ao fecho dos lotes através do sistema informático para

se começar uma nova série e consequentemente um novo início de lotes no mês seguinte. Deste

modo, após o fecho do lote é impresso o respetivo Verbete de Identificação.

Para cada conjunto de lotes de um determinado organismo, imprime-se a Relação Resumo de

Lotes e a Fatura Mensal.

As receitas são enviadas, juntamente com os documentos acima referidos (assinados,

carimbados e datados), até ao dia 10 do mês seguinte ao Centro de Conferência de Faturas do

15

Serviço Nacional de Saúde (CCF) ou à ANF, caso se trate de receituário relativo ao SNS ou aos

restantes organismos (como SAMS, ADME, entre outros), respetivamente.

Nessa altura, tanto o CCF como a ANF fazem a respetiva correção das receitas e sempre que se

verifique que algo não está de acordo com o previsto, o receituário é devolvido à Farmácia, com

indicação do motivo da devolução. Deste modo, a Farmácia emite uma nota de crédito e tenta

resolver a situação. Quando consegue, envia as receitas na faturação do mês seguinte.

Na FSG, todos os dia trocávamos com um dos colegas as receitas aviadas no dia anterior, para

que estas fossem corrigidas antes de seguirem para o farmacêutico adjunto. Este era responsável

por uma 2ª correcção e assinatura das respectivas receitas. Tive a oportunidade de participar

activamente em todo o processo de organização de receituário, desde a sua correcção ate á

organização por lotes. Esta tarefa permitiu-me alargar o meu conhecimento. Além de aprender

com os meus erros e dos meus colegas, surgiam dúvidas e estas eram debatidas em conjunto,

sem a pressão da presença do utente.

VI. MNSRM

Os MNSRM, tal como o nome indica, são medicamentos que podem ser dispensados ao utente

sem prescrição médica. São utilizados para transtornos menores, de curta duração e evitam que

o utente tenha que recorrer a serviços médicos sendo a sua dispensa normalmente associada à

indicação farmacêutica ou automedicação. Estes medicamentos não são comparticipados e o seu

PVP está sujeito ao regime de preços livres.

Contudo, é importante explicar ao utente que, apesar de não serem sujeitos a receita médica, não

deixam de ser medicamentos e o seu uso não é inócuo, pelo que deve ser incutido o seu uso

racional.

VII. AUTOMEDICAÇÃO

A automedicação consiste na vontade de o utente, por iniciativa própria, implementar

determinado tratamento farmacológico. Esta vontade pode ser decorrente de experiência prévia

própria, experiência prévia de um conhecido ou publicidade.

O farmacêutico assume a responsabilidade do tratamento farmacológico, pelo que deve recolher

informação necessária acerca do estado geral do doente, de forma a poder analisar a sua história

clínica e médica, bem como sintomatologia apresentada. Deve questionar sobre a intensidade e

duração dos sintomas, bem como a terapêutica farmacológica já instituída e possíveis alergias.

Na escolha do medicamento, deve ter-se atenção à seleção do princípio ativo, dose, forma

farmacêutica, frequência de administração e duração do tratamento. A escolha do tratamento

farmacológico deve basear-se em protocolos de indicação e guias farmacoterapêuticos, sendo

que no Despacho n.º 17690, de 23 de julho, se pode encontrar uma lista de situações passiveis

16

de automedicação. No caso de o farmacêutico considerar que não se trata de um transtorno

menor, deve aconselhar o utente a dirigir-se ao médico.

O profissional de saúde deve orientar o utente na sua utilização, alertando-o para as

consequências do seu uso não racional. Adicionalmente, deve aconselhar medidas não

farmacológicas suplementares que complementem a terapêutica instituída ou, caso se adeque,

pode oferecer outros serviços de cuidados de saúde.

Durante o meu estágio, deparei-me muitas vezes com situações de automedicação e pedidos de

indicação farmacêutica. Sempre que isso aconteceu, procurei conhecer a história do doente e

expliquei qual a posologia indicada, bem como a duração do tratamento. Na FD os MNSRM

mais dispensados são analgésicos/antipiréticos, antitússicos/expetorantes, medicamentos

destinados ao alívio dos sintomas de gripes e constipações, laxantes, antidiarreicos e antiácidos.

VIII. MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS

Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos de extrema importância

para a medicina, desde que utilizados de forma correta, podendo ser utilizados na terapêutica de

diversas doenças, como é o caso do controlo da dor severa, característica de várias doenças do

foro oncológico.

Psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso Central

que, por criarem fenómenos de tolerância, dependência física e psíquica e alteração

comportamental, estão sujeitos a legislação especial durante todo o circuito do medicamento, de

modo a impedir o seu uso indevido e o seu desvio para o tráfico ilícito. Substâncias como a

cocaína, cannabis ou heroína, utilizadas no fabrico de fármacos usados no tratamento de uma

série de doenças, estão normalmente associadas a atos ilícitos, nomeadamente ao tráfico e

consumo de drogas. Deste modo, o Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro [15]

define as normas

às quais estão sujeitos o cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio, distribuição,

importação, exportação, trânsito, transporte, detenção e uso das plantas, substâncias e

preparações psicotrópicas e estupefacientes.

Assim, todos os medicamentos autorizados em Portugal que contenham substâncias e suas

preparações compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro

[15], na sua redação atual, só podem ser fornecidos ao público mediante prescrição médica

eletrónica identificadas como Receita Especial (RE) e seguindo as mesmas regras que os

restantes medicamentos.

Aquando da dispensa deste tipo de medicamentos é necessário verificar a identidade do

adquirente, a data de validade da receita e introduzir no sistema informático os dados pessoais

do adquirente (nome, morada, B.I. ou Cartão de Cidadão e data de caducidade destes

documentos e idade), do doente (nome e morada), do médico prescritor (nome e número) e o

número da receita.

17

Na FSG, quando se efetua o fecho da receita no sistema informático é emitido um documento

para faturação que é impresso no verso da receita original, um talão de psicotrópico com

informação detalhada dos medicamentos, do utente e do adquirente que é anexado à cópia da

receita eletrónica, ou então dois talões para as receitas manuais, e ainda, o recibo para o utente.

A receita original com o documento para faturação impresso é enviada ao respetivo subsistema

de saúde para efeitos de comparticipação. A cópia da receita, se esta for manual, uma é

arquivada na Farmácia por um período de três anos, sendo a outra enviada ao INFARMED até

ao dia 8 do mês seguinte em que foi dispensada (Anexo VI). É necessário enviar a listagem das

saídas destas substâncias até dia oito do segundo mês seguinte á dispensa, trimestralmente o

registo da entrada destas substâncias e anualmente o mapa de balanço.

Existe a possibilidade do Farmacêutico recusar a dispensa deste tipo de receitas no caso de:

- Ter fortes suspeitas sobre a autenticidade da receita;

- Estas não estarem de acordo com o modelo aprovado pelo INFARMED;

- O prazo de validade da receita estiver expirado;

- O adquirente da receita for menor de idade ou sofrer de perturbações mentais;

- O preenchimento da receita estar incompleto.

IX. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS

Estas preparações são realizadas no ato da venda, devido à sua instabilidade após preparação.

Os exemplos mais comuns são os pós para suspensão de antibióticos, sendo preparados em água

purificada. Aquando da sua dispensa, deve informar-se o utente acerca das condições de

conservação (frigorifico) e o cuidado de agitar antes de abrir.

Durante o meu estágio, preparei várias suspensões, tratando-se, na maioria dos casos, de

amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico.

X. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS

O DL n.º 176/2006, de 30 de agosto [9]

, define produtos fitoterapêuticos como “medicamentos

tradicionais à base de plantas” e regula as condições do seu fabrico e distribuição.

Aliando a sociedade atual, cada vez mais preocupada com a saúde e bem-estar, com a ideia de

que os produtos naturais são isentos de efeitos adversos, não é de estranhar que a procura destes

produtos tenha vindo a aumentar. É necessário que o farmacêutico alerte que também têm

efeitos adversos e podem ter interações com outros medicamentos.

Ao longo do meu estágio observei que os produtos fitoterapêuticos mais procurados são aqueles

que se destinam ao emagrecimento, problemas hepáticos, ansiedade e insónia.

XI. PRODUTOS PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL E DIETÉTICA

18

Segundo o DL n.º 74/2012, de 21 de junho [24]

, os produtos dietéticos destinados a uma

alimentação especial são aqueles que, dada a sua composição especial ou os seus processos de

fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados

às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas. Estes são aconselhados a

pessoas cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontra comprometido, pessoas que

se encontram em condições fisiológicas especiais, lactentes ou crianças de um a três anos de

idade.

Na FSG, encontra-se uma grande variedade deste tipo de produtos, como leites adequados às

necessidades do bebé e que acompanham o seu crescimento, dos quais fazem parte os leites para

lactentes, de transição e hipoalergénicos. Existem ainda vários tipos de farinhas lácteas e não

lácteas, com ou sem glúten.

Relativamente a produtos dietéticos usados para emagrecimento, na FD há vários produtos das

gamas Bioativo®, Depuralina®, DrenaSlim® e XLS Medical®, entre outros. Podem também

encontrar-se suplementos alimentares mais específicos como o Cerebrum®, Centrum®,

Viterra®, entre outros.

XII. PRODUTOS COSMÉTICOS E HIGIENE CORPORAL

O DL n.º 189/2008, de 24 de Setembro [25]

, posteriormente alterado pelo DL n.º 115/2009, de 18

de maio, define um produto cosmético como “qualquer substância ou preparação destinada a

ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente

epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes

e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar,

modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores

corporais”. O DL n.º 296/98, de 25 de Setembro [26]

, estabelece as regras que disciplinam o

mercado de produtos cosméticos e higiene corporal ao nível do seu fabrico, comercialização,

rotulagem e publicidade.

Estes produtos podem ser indicados por dermatologistas, mas a sua procura, por iniciativa do

utente, é cada vez maior. Como tal, o farmacêutico deve possuir um grande conhecimento dos

diferentes artigos e várias gamas existentes para que seja capaz de analisar cada situação e

avaliar as necessidades do utente.

Na FSG os produtos são de fácil acesso ao público, em lineares e gôndolas na zona de

atendimento, apresentando diversas marcas como Caudalie®; La Roche posay®; Avéne®;

Uriage®; Vichy®;

Durante o meu estágio observei muitos aconselhamentos feitos pelos meus colegas nesta área,

para poder estar informada sobre este assunto e assisti a formações sobre alguns destes

produtos. Muitos foram os utentes que me questionaram acerca de produtos cosméticos e tive a

19

oportunidade de aconselhar. Sempre demonstrei imenso interesse por esta área tendo uma

atitude pró-ativa em todas as actividades desenvolvidas pela FSG ao longo do estágio.

XIII. PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO

Citando o DL n.º 184/97, de 26 de julho, medicamento de uso veterinário é “toda a substância

ou composição apresentada como possuindo capacidades curativas ou preventivas relativas a

doenças em animais”. Estes são facilmente identificados pela inscrição “Uso Veterinário” na

embalagem. Devem ser armazenados em local próprio e separados dos medicamentos de uso

humano.

Na FD os produtos de uso veterinário mais procurados são os que dizem respeito a animais de

companhia (cães e gatos), dos quais se destacam os desparasitantes (internos e externos) e

anticoncecionais.

XIV. DISPOSITIVOS MÉDICOS

O DL n.º 145/2009, de 17 de junho [28]

define dispositivo médico como “qualquer instrumento,

aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação

(…) destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou

terapêuticos (…) cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por

meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada

por esses meios”.

Na FSG apresenta uma grande quantidade de dispositivos médicos: teste de gravidez, material

ortopédico, material de drenagem para ostomizados e urostomizados, artigos para grávidas,

material de puericultura, entre outros.

No meu estágio, tive oportunidade de dispensar alguns destes produtos, onde se descatam os

testes de gravidez. Expliquei sempre as condições em que este deve ser realizado, bem como a

possibilidade de falsos negativos se a gravidez for recente.

XV. SERVIÇOS E CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS

15.1 VALORMED

A indústria farmacêutica, responsável pela gestão dos resíduos de embalagens que coloca no

mercado, associou-se aos restantes intervenientes da “fileira do medicamento” – distribuidores e

Farmácias – e criaram a VALORMED, sociedade responsável pela gestão dos resíduos de

embalagens e medicamentos fora de uso.

Este Programa visa a remoção e tratamento dos resíduos dos medicamentos. As Farmácias são o

elo de ligação do programa com o público em geral, pois é neste local que se entregam os

medicamentos fora de uso, após consumo e fim de prazo de validade. Para além disso, permite o

aconselhamento e sensibilização dos utentes para os cuidados ambientais e de Saúde Pública,

20

desenvolvendo o hábito de entrega deste tipo de produtos na Farmácia ao contrário de os deitar

fora com o lixo comum.

Os resíduos entregues pelos utentes são colocados num contentor VALORMED. Quando cheio

precede-se à sua pesagem, selagem e preenche-se uma folha de registo com o nome e código da

farmácia, data do fecho e o peso do contentor. Os contentores são levantados da farmácia pelos

distribuidores que assinam a folha de registo ficando na farmácia o triplicado.

O tratamento adequado destes resíduos contribui para preservar a Saúde Pública e o ambiente.

Procura-se, assim, minimizar o impacto ambiental negativo destes resíduos.

15.2 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS

A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro [29]

, estabelece os novos serviços que podem ser

prestados pelas farmácias e os moldes em que podem ser desenvolvidos. Assim, a FSG possui

um conjunto de serviços disponível à comunidade que contribuem para a melhoria da saúde e

qualidade de vida dos utentes.

Alguns destes serviços são realizados pelos profissionais de saúde da farmácia, como a

determinação da PA, glicémia capilar, colesterol total, triglicerídeos, IMC, enquanto outros são

realizados por profissionais devidamente qualificados que se dirigem à farmácia normalmente

uma vez por semana, em dia previamente estipulado, para a prestação dos serviços de

podologia, optometria.

15.2.1 Determinação da Pressão arterial

Na FSG é feita a monitorização dos valores de pressão arterial frequentemente nos utentes. Esta

medição realiza-se recorrendo a um Dispositivo Eletrónico Automático de Medição no braço.

Para efetuar corretamente a medição da pressão arterial, o utente deve permanecer sentado e em

silencio.

O Farmacêutico deve registar a medição de pressão arterial indicando a data e, se possível, a

hora da medição e por último deve interpretar o resultado e intervir em conformidade com a

situação, informando o doente sobre o significado dos seus valores de pressão arterial.

Tabela I: Classificação dos Níveis de Pressão Arterial

Categoria Pressão Arterial

Sistólica (mmHg)

Pressão Arterial

Diastólica

(mmHG)

Óptima <120 <80

Normal <130 <85

Normal – Alta 130 – 140 85 – 89

Grau 1 – HTA Ligeira 140 – 149 90 – 99

Grau 2 – HTA

Moderada

160 – 179 100 – 109

Grau 3 – HTA Grave ≥180 ≥110

21

É importante considerar que ao longo do dia a pressão arterial varia sob a influência de certos

fatores, como o stress , tabaco, álcool, exercício físico, entre outros. Se os valores se

mantiverem elevados durante um determinado período de tempo é conveniente comunicar ao

utente a necessidade de marcar consulta o quanto antes.

15.2.2 Determinação da glicemia capilar

Para a medição da glicemia capilar, a Farmácia dispõe de um aparelho específico e após a

medição, o Farmacêutico deve registar os valores obtidos e relembrar sempre alguns cuidados

que o doente deve ter, de modo a controlar corretamente a doença: diminuição do consumo de

açúcar, produtos açucarados e de álcool; Importância do autocontrolo da glicemia; Adesão à

terapêutica; Monitorização da terapêutica (visitas regulares ao médico de modo a despistar

eventuais complicações inerentes à diabetes).

Tabela II: Valores de referência da Glicemia

Momento do dia Níveis ideais de glicemia

Em jejum 70 – 110 mg/dl

Pós-prandial <140 mg/dl

15.2.3 Determinação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos

Os níveis de triglicerídeos no plasma variam ao longo do dia, sendo grandemente afetados pela

ingestão de alimentos. Assim recomenda-se que a determinação deste parâmetro seja efetuada

após um jejum de 12 horas.

A classificação adotada para definir os valores de colesterol total e triglicerídeos observados no

sangue estão descritos nas tabelas seguintes:

Tabela III: Valores de referência do colesterol Tabela IV: Valores de referência dos triglicerídeos

Na FSG, utiliza-se o aparelho Accutrend® Plus para determinar o colesterol total e os

triglicerídeos. A técnica de determinação dos valores de colesterol total e triglicerídeos é

semelhante, distinguindo-se pelo facto de as tiras utilizadas serem específicas para cada tipo de

medição.

Colesterol Valores (mg/dl)

Recomendado <190

Normal – alto 190 – 239

Alto risco >240

Triglicerídeos Valores (mg/dl)

Normal <150

Limite 150 – 199

Elevado ≥200

Muito elevado ≥500

22

Consoante o valor obtido na determinação dos níveis plasmáticos de colesterol e triglicerídeos,

o utente é aconselhado sobre as medidas que deve adotar, motivando-o a seguir a terapêutica

farmacológica e não farmacológica, por forma a evitar complicações que possam surgir. Caso se

considere necessário, o doente deve ser encaminhado para o médico apoiado nos registos dos

valores de triglicerídeos e/ou colesterol para que o médico avalie a sua situação de saúde.

XVI. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E VACINAS NÃO INCLUÍDAS NO

PNV

Na FSG existem outros serviços – primeiros socorros, tratamento de feridas, administração de

medicamentos, injetáveis e vacinas não incluídas no PNV –prestados pelos profissionais da

farmácia devidamente habilitados.

XVII. MARKETING E PROMOÇÃO DA FARMÁCIA

Numa farmácia é cada vez mais importante o marketing de produtos de saúde e MNSRM, para

promover o aumento das suas vendas. As estratégias de marketing passam por campanhas

promocionais, técnicas de exposição do produto na farmácia, decoração atrativa de montras,

gôndolas e lineares, etc.

O estágio permitiu-me pôr em prática essas estratégias, como expor diferentes produtos nos

lineares e gêndolas consoante a sazonalidade, onde se destaca o caso dos protetores solares no

verão.

XVII. FORMAÇÃO CONTÍNUA

Ao longo destes seis meses, enquanto estagiária da FSG, tive oportunidade de assistir a várias

formações que contribuíram para a minha formação enquanto profissional de saúde:

Formação “Farmácia e o Aconselhamento á mulher em anticoncetivos” – Gedeon

Richter;

Formação da gama La Roche Posay;

Formação Inneov capilar;

Workshop sobre acne e rosácea (Uriage)

23

XVIII. CONCLUSÃO

O meu estágio na FSG teve a duração de seis meses e possibilitou o desenvolvimento das

minhas competências profissionais, a aquisição de hábitos de trabalho, o aprofundar dos meus

conhecimentos teóricos bem como a aplicação dos ensinamentos adquiridos ao longo da minha

formação académica.

No entanto, para além da aplicação dos conhecimentos científicos adquiridos durante os cinco

anos de curso, foi necessário saber reagir às mais variadas situações, saber ouvir e saber

aconselhar os doentes. Estas capacidades não podem ser adquiridas numa sala de aula, mas

apenas no dia-a-dia, lidando com a realidade de uma farmácia comunitária.

Integrei uma equipa de profissionais, competentes e dinâmica, que me ajudou em tudo o que

precisei, desde a familiarização com a estrutura da farmácia até ao entendimento da política de

trabalho.

Há ainda muito para aprender e muitos aspetos a melhorar, até porque a formação deve ser

contínua e todos os dias surgem situações novas, devendo a aprendizagem constituir um

processo que se prolongue pela vida.

24

PARTE II – TRABALHOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO

1 GRIPE SAZONAL

1.1 Enquadramento

No Inverno 2014/2015 a FSG deparou-se com uma diminuição do número de vacinas

administradas face ao Inverno anterior. Verificávamos, em conversa com o utente, que muitos

deles estavam mal informados acerca da vacina e grande parte das vezes não sabiam distinguir

uma gripe de uma simples constipação. Muitos utentes pensavam que por se terem vacinado no

ano anterior já não teriam necessidade de o voltar a fazer; outros que foram vacinados e

apanharam ma constipação punham em causa a eficácia da doença; e ainda havia aqueles

utentes que consideravam a vacina a causa da gripe que apanharam em anos anteriores.

1.2 Vírus da Gripe

O vírus da gripe pertence à família Orthomyxoviridae, do género Influenza, apresenta três tipos

A, B e C. Estes vírus sofrem constantemente alterações, existindo diferentes estirpes, sendo

umas mais contagiosas que outras, pelo que originam doenças com diferentes graus de

gravidade.

A gripe é uma infeção do trato respiratório, muito contagiosa, autolimitada. A transmissão dá-se

por via aérea, de pessoa para pessoa, e resiste 24 horas fora de organismos vivos. Estas duas

características facilitam o contágio e tornam-no extremamente rápido.

1.3 Gripe Vs Constipação 46, 47, 48, 50, 51

Por vezes a gripe confunde-se com uma constipação, e vice-versa, no entanto estas apesentam

características distintas. Na gripe, o virús Influenza A, B e C é o responsável pela infecção, e é

mais comum no Inverno, enquanto na constipação os agentes mais comuns são o rhinovírus e o

coronavírus e pode ocorrer no fim do Outono, Inverno como no início da Primavera. O contágio

em ambos os casos dá-se por aerossol.

A gripe afecta os pulmões com maior intensidade e não produz a sensação de “cabeça pesada”,

habitual na constipação e os sintomas surgem subitamente (2 dias), enquanto numa constipação

estes vão surgindo gradualmente.

Os principais sinais e sintomas da gripe são a febre, de início súbito, acompanhada de cansaço e

dores musculares. Também pode ocorrer perda de apetite, dores de cabeça, olhos inflamados,

garganta inflamada e dores nas articulações. Geralmente os sintomas são mais fortes 2-3 dias

após a infecção, e atenuam cerca de cinco dias depois.

Em lactentes e crianças, a febre pode ser acompanhada de sonolência, apatia, perda de apetite,

vómitos, diarreia, etc.

25

Tabela 7 : Comparação entre os sintomas de gripe e constipação

O diagnóstico é efectuado com base nos sinais e sintomas e, geralmente, só se requisitam

exames laboratoriais quando existem complicações associadas.

1.4 Grupos de risco 46, 47

Todos os anos a Direção-Geal da Saúde (DGS) emite orientações sobre s grupos-alvo

prioritários para a vacinação contra a gripe sazonal.

Assim, a DGS definiu os seguintes grupos-alvo prioritários para a vacinação contra a gripe

sazonal, para a época 2013/2014:

Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos;

Doentes crónicos e imunodeprimidos, com mais de 6 meses de idade;

Grávidas com tempo de gestação superior a 12 semanas;

Profissionais de saúde e outros prestadores de cuidados (lares de idosos).

A vacina antigripal sazonal é distribuída de forma gratuita à população portuguesa com 65 ou

mais anos de idade, nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde.

1.5 Transmissão 46, 47, 51

Os vírus da gripe são geralmente disseminados através das gotículas de saliva expelidas através

da tosse e dos espirros de pessoas infectadas. O contacto com mãos contaminadas também

contribui para a disseminação da infecção.

1.6 Tratamento e Prevenção 46,47

Geralmente a gripe cura espontaneamente ou com medicamentos para o alívio dos sintomas

(antipiréticos, descongestionantes, analgésicos, etc).

26

Os antibióticos não são recomendados para o tratamento da gripe comum, mas podem ser

prescritos em casos de complicações secundarias a esta, nomeadamente infecções graves como

a pneumonia.

A principal medida de prevenção da gripe é a vacinação. Esta deve ser repetida anualmente e

deve ser feita especialmente nos grupos de risco (idosos, crianças e doentes crónicos).

O maior problema colocado pelo vírus da gripe é o seu enorme poder de transformação. Todos

os anos é necessário proceder a investigações para saber que estirpes do vírus têm mais

probabilidades de aparecer no Inverno seguinte. A partir dos dados fornecidos pela Organização

Mundial de Saúde, laboratórios de todo o mundo produzem as vacinas, a partir de vírus

atenuados. A imunidade dura cerca de um ano, período após o qual a vacina precisa de ser

renovada. O princípio do Outono é a época ideal de vacinação, antecipando o risco de contágio.

É eficaz evitando o aparecimento da gripe em 75% das situações, e, em 98% dos casos, diminui

a gravidade da doença.

A vacinação anual deve ser efectuada por todas as pessoas, sobretudo pelos grupos com maior

risco de complicações. Deve ser efectuada preferencialmente no Outubro, embora possa ser

aplicada no decurso do Outono e Inverno.

As pessoas com alergia ao ovo, ou que tiveram uma reacção alérgica grave a uma dose anterior

da vacina, não devem ser vacinadas.

Existem algumas medidas básicas de higiene que devem ser tomadas para reduzir o risco de

infecção, como por exemplo, lavar frequentemente as mãos com sabão líquido; durante os

acessos de tosse e espirros, a boca e nariz devem ser protegidos com lenços descartáveis de

papel e lavando logo de seguida as mãos; evitar tocar nos olhos, nariz ou boca após contacto

com corrimãos, bancos, maçanetas, etc

1.7 Porquê tomar a vacina contra a gripe?

Uma vez que o vírus da gripe se transmite por via aérea, é muito difícil impedir o contágio. Se

existe um indivíduo infectado numa residência, a probabilidade de contagiar todos os outros que

vivem com ele é muito grande. Para além disso, muitas pessoas desconhecem o facto de o

Influenza atacar também animais como a foca, a gaivota, o porco, o cavalo, o pato ou a galinha.

Esses animais podem funcionar como reservatórios, nos quais o vírus se transforma antes de

atacar os humanos. A vacina continua a ser o único método de prevenção contra a gripe.

1.8 Sensibilização para a vacinação e resultados

A época de vacinação contra a gripe coincidiu com o início do meu estágio. Fui- me

apercebendo da preocupação por parte dos meus colegas com a baixa aderência dos utentes para

a vacinação anual, assim como o receio da toma desta por parte dos utentes, quando abordados

por mim. Após conversar com a Dra. Regina, e com a sua aprovação elaborei um panfleto

27

informativo, de modo a esclarecer os utentes acerca da importância da vacinação. Em meados

de Fevereiro, passada a época de vacinação, fiz um levantamento do número de vacinas

administradas na farmácia e comparei com o ano anterior.

Ano

2013/2014

Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL

Influvac 15 35 52 28 130

Fluarix 10 18 32 16 76

TOTAL 25 53 84 44 206

Ano

2014/2015

Outubro Novembro Dezembro Janeiro TOTAL

Influvac 11 23 68 57 159

Fluarix 5 11 46 33 95

TOTAL 16 34 114 90 254

Tabela8 e 9: Número de vacinas administradas na FSG, retiradas do programa informático

Winphar.no Inverno 2013/2014 (8) e no Inverno 2014/2015 (9)

Gráficos 4 e 5: Comparação do número de vacinas administradas na FSG no inverno 2013/2014

e no inverno 2014/2015 (após distribuição do panfleto aos utentes)

Interpretação dos resultados:

Podemos verificar que em Outubro e Novembro de 2014 o número de vacinas administradas na

FSG era inferior ao ano anterior. Esta tendência inverte-se no mês de Dezembro 2014, e em

Janeiro de 2015 o número de vacinas administradas ultrapassa o dobro do ano anterior.

Embora o mês preferencial para a vacina da gripe seja Outubro, verifica-se um pico de

vacinação em Dezembro, em ambos os anos. Este resultado não é ideal, pois recomenda-se a

toma da vacina antes de começar o inverno, pois o seu efeito demora cerca de 3 semanas.

25 53

84 44

16 34

114 90

Outubro Novembro Dezembro Janeiro

Número de vacinas adimistradas na FSG

2013/2014 2014/2015

206 254

2013/2014 2014/2015

Total de vacinas administradas na FSG

TOTAL

28

A campanha de sensibilização para a vacinação entrou em prática na última semana de

Novembro. Quando oportuno, o utente era elucidado acerca da vacina contra a gripe e da sua

importância. Ao longo da conversa era oferecido o panfleto ao utente e eram esclarecidas todas

as dúvidas que fossem surgindo.

Podemos, então, verificar um aumento do número de vacinas administradas após o início da

campanha de sensibilização, assim como também um aumento do número total das mesmas.

Posso desta forma concluir que a campanha foi bem-sucedida, conseguindo desta forma

informar o utente e dissipar alguns receios assim como promover a saúde e prevenção da

doença.

29

2 BEXSERO - Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B

2.1 Enquadramento

Durante o meu estágio era constantemente abordada pelas mães acerca da nova vacina contra a

meningite, Bexsero. Uma vez que é algo muito recente, decidi fazer um estudo aprofundado de

modo a informar e esclarecer os utentes.

2.2 Introdução

O Neisseria meningitidis, diplococos Gram-negativo, é um comensal frequente na nasofaringe

humana que ocasionalmente causa doença meningocócica invasiva (DM), sendo o homem o

único reservatório conhecido. A duração do estado de portador é variável de apenas alguns dias

a semanas ou mesmo meses, e a transmissão faz-se pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias

de um portador são ou indivíduo doente.

A DM constitui um problema de Saúde Pública devido à incidência alta em crianças,

apresentando uma elevada taxa de letalidade (situando-se entre os 5% e os 10%), as formas mais

graves são a septicémia e a meningite. Os indivíduos que sobrevivem ficam com alguma

sequela a longo prazo (perda de audição, alterações cognitivas, cicatrizes cutâneas e

amputações). A forma mais eficaz de controlo da infecção meningocócica é a vacinação.

31-32

De acordo com a sua capsula polisacarídica, o principal antigénio deste microrganismo, os

meningococos é classificado em 13 serogrupos, os mais comuns são o A, B, C, Y, W135 e X.

Apesar de todos eles poderem dar origem a surtos ou epidemias, a sua distribuição geográfica

não é uniforme. Na Europa predominam os serogrupos B e C, em África o A enquanto nos

Estados Unidos da América, nos últimos anos, o serogrupo mais frequente é o Y. Nos países

industrializados a maior parte dos casos de doença meningocócica invasiva, sob a forma de

sépsis ou de meningite, ocorre nos meses de inverno e na primavera afectando sobretudo os

lactentes e, por vezes, os adolescentes.

As características imunológicas dos serogrupos A, C, W135 e Y permitiram a produção de

vacinas polissacarídeas ou conjugadas que mostraram ser seguras e efectivas no controlo de

surtos e/ou da doença endémica nos países onde foram utilizadas em larga escala.33

2.3 Epidemiologia

A DM na Europa apresenta uma incidência de 0,13 a 3,37 casos por 100.000 habitantes (2009),

sendo os serogrupos mais predominantes, o B e C.

Nos últimos anos o número de casos de DM tem diminuído (1,9 por 100.000 para 0,92 por

100.000 habitantes), o que se explica pela incorporação da vacina conjugada contra o

meningococo C no Plano Nacional de Vacinação. 34

Esta está disponível, em Portugal, desde

2002 no mercado livre e no Programa Nacional de Vacinação (PNV) desde 2006 o que levou à

30

quase ausência de casos de doença por este serogrupo nos últimos anos. Os dados mais recentes,

da vigilância epidemiológica de base laboratorial do Instituto Nacional de Saúde, mostram uma

redução da incidência, por 100.000 habitantes, da doença invasiva de cerca de dois casos em

2003, para menos de um caso em 2011. 35

Após a implementação da vacina conjugada contra o meningococo C na Europa, o serogrupo B

passou a ser o agente etiológico responsável pela maioria dos casos. Dos relatados (total 88%),

71% foram causados pelo sorogrupo B (em particular nos países que introduziram vacinas

conjugadas para o serogrupo C), 13%, pelo sorogrupo C e 4% pelo sorogrupo Y. Entre 1993 e

1996, o sorogrupo B já havia sido a causa de 68% dos casos notificados na Europa. 34

A incidência da DM causada pelo serogrupo B varia com a idade, apresentando taxas mais

elevadas nas crianças, seguido dos adolescentes e jovens adultos. De acordo com dados obtidos

em 2009, a incidência em crianças abaixo de 1 ano de idade foi de 15,9 casos por 100.000

habitantes, seguido pelas crianças entre 1- 4 anos (5,4 por 100.000) e adolescentes de 15-19

anos (2,0 por 100.000).34

Apesar dos avanços conseguidos no seu controlo, continua a constituir um grave problema de

saúde pública, devido à elevada taxa de incidência em crianças, elevada letalidade, elevada

frequência de sequelas graves (cerca de 20%) e devido ao facto de ser potencialmente

epidémica.34

Gráfico 1 – Evolução da incidência estimada de doença meningocócica (casos confirmados e prováveis) causada

por estirpes de diferentes serogrupos, observadas entre 2003 e 2011. 35

31

Gráfico 2 – Distribuição da percentagem de estirpes de N. meningitidis de diferentes serogrupos, responsáveis por

casos confirmados e prováveis de DM (percentagem estimada), entre 2003 e 2011. 35

Durante este período o serogrupo predominante foi sempre o B com percentagens que variaram,

aproximadamente, entre 40% em 2003 e 80% em 2008. Em 2011, último ano a que reporta o

relatório, 72% dos isolados de N. meningitidis pertenciam ao serogrupo B.

Desde 2007 o número total de casos tem-se mantido relativamente estável. 35

2.4 Mecanismos de transmissão

A transmissão de Neisseria meningitidis, entre indivíduos, faz-se por contacto directo ou pela

inalação, a uma distância inferior a um metro, de partículas de saliva contaminadas 36.

Apenas

uma minoria de portadores assintomáticos adoece (Figura 7).

Figura 7 – Esquema de transmissão de meningococos. A dinâmica de colonização/invasão é diferente nas crianças e

na restante população

32

A taxa de portadores resulta da combinação das características de virulência e facilidade de

transmissão das bactérias e do tempo de colonização do hospedeiro. Não havendo uma

proporção directa entre portadores e doentes, é certo que quanto maior for o número de

portadores maior é o número de doentes. 37

O estado de portador pode ser transitório (30 a 40%), pode manter-se apenas durante alguns dias

ou breves semanas (~33%) ou manter-se durante vários meses após o contágio (25%)38

2.5 Manifestações clínicas

A infeção meningocócica pode ser restrita somente á nasofaringe, apresentando sintomas locais

ou sem assintomática, ou pode ocorrer septicemia grave meningite.

A Sepsis meningocócica caracteriza-se pela ocorrência de febre, exantema maculopapular e

petéquias. Na maioria das vezes, estas lesões da pele ocorrem nas primeiras 24 horas após o

início da febre. Cerca de 10-20% dos pacientes podem apresentar septicémia fulminante,

hipotensão, disfunção miocárdica e insuficiência múltipla de órgãos, normalmente, em poucas

horas, com alta mortalidade.

Meningite sem septicémia apresenta geralmente vómitos, fotofobia, dor de cabeça, rigidez do

pescoço, alteração do estado de consciência (da sonolência ao coma) e em recém-nascidos,

abaulamento da fontanela ou recusa de alimentos.

Por vezes, os sintomas da doença meningocócica são inespecíficos nas primeiras horas e podem

ser confundidos com uma infecção de etiologia viral.

Excepcionalmente, o meningococo pode causar outras formas clínicas, tais como artrite,

pneumonia, endocardite ou pericardite.

2.6 Desenvolvimento da vacina anti-meningocócica tipo B (4CMenB)

O desenvolvimento de uma vacina contra o meningococo B é de difícil produção, pois este

difere dos outros serogrupo patogénicos devido ao facto de a sua cápsula polisacarídica ter

composição idêntica ao ácido policiálico, presente em muitas glicoproteínas humanas,

encontradas particularmente no tecido cerebral fetal, e bioquimicamente homóloga com a

estrutura molecular de adesão do neurónio. Desta forma, a cápsula polisacarídica não pode ser

usada em vacinas conjugadas, pois pode causar autoimunidade, sendo pouco imunogénica. Para

que uma vacina seja eficaz contra o serogrupo B, é importante que esta abranja todos os

serogrupo e seja capaz de promover imunidade duradoura, principalmente em crianças abaixo

dos 2 anos de idade.

As vacinas baseadas em vesiculas de membrana externa (OMVs) de N. meningitidis B são

amplamente estudadas. A capacidade protectora da OMVs reside principalmente no antigénio

PorA, uma proteína integral da membrana externa.33

33

Embora estas vacinas provoquem uma resposta imunitária forte, o antigénio PorA é altamente

variável em estirpes do serogrupo B. Por este motivo, as vacinas baseadas neste antigénio

provocam uma resposta imunológica diferente de acordo com os diferentes soro-subtipos. Além

disso, nas crianças, esta não é suficientemente imunogénica.

Actualmente estas vacinas estão disponíveis para controlar epidemias pontuais, causadas por

uma estirpe hipervirulenta especifica de MenB, apenas proporcionando uma proteção a curto

prazo. Têm sido utilizadas em Cuba, Noruega, Nova Zelândia e recentemente em Normandia

(França). A sua utilização não é viável na Europa, onde o serogrupo B tem uma ampla variedade

de soro-subtipos. Nestes casos é necessário uma vacina com múltiplos antigénios, capaz de

cobrir um maior número de estirpes, e assim proporcionar uma resposta imunitária mais ampla34

Em Janeiro de 2003, Bexsero (4CMenB), uma vacina de cinco componentes contra a doença

meningocócica do serogrupo B, foi desenvolvida pela Novartis e licenciada na Europa,

aumentando a perspectiva de um controlo efectivo da doença, através da vacinação.44

Foi utilizada uma técnica inovadora denominada “vacinologia reversa”. Sucintamente, esta

técnica parte do conhecimento completo do genoma do microorganismo para seleccionar genes

que codifiquem proteínas potencialmente imunogénicas, expressas à superfície da bactéria, que

possam ser incorporadas numa vacina. Por este processo foram escolhidas três proteínas: a

Neisserial heparina-binding antigen (NHBA), factor H binding protein (fHbp) e a Neisserial

adhesina A (NadA). Estas proteínas foram escolhidas por, em teoria, desempenharem funções

importantes para a sobrevivência, virulência ou patogenicidade de N. meningitidis.

Posteriormente adicionou-se a proteína da vesicula membranar (PorA), proporcionando uma

cobertura de estirpes mais ampla.30

Figura 8 : Representação dos componentes antigénicos da vacina 4CMenB. E a proteína PorA presente nas

vacinas OMVs.38

Uma vez que se trata de uma doença pouco frequente, não é possível realizar ensaios clínicos

que comprovem a eficácia da vacina. A título individual, poderia ser extrapolada medindo a

actividade bactericida do soro (human serum bactericidal assay, hSBA), avaliada pelos níveis de

anticorpos produzidos após a inoculação da série completa da vacina e, assumindo-se como

níveis protectores um aumento de quatro vezes do título de anticorpos ou valores superiores a

1:45. 40

34

No entanto, o meningococo B possuiu uma grande diversidade genética e seria necessário testar

cada soro contra as várias estirpes circulantes, o que exigiria grandes quantidades e tornaria o

teste quase impossível de realizar, sobretudo em crianças.

Para ultrapassar estas limitações e avaliar a possível eficácia da vacina numa dada região, foi

desenvolvido o Meningococcal Antigen Typing System (MATS) que permite calcular qual a

percentagem de estirpes circulantes nessa região que expressam, pelo menos, um dos antigénios

da vacina e, desta forma, calcular a probabilidade de serem mortas pelos anticorpos induzidos

pela vacinação. 41

Através deste método, a cobertura estimada para a Europa é de 78% (CI:63-

90), 69% em Espanha até 87% em Itália. As estirpes portuguesas não foram testadas pelo que

não é possível calcular com precisão a cobertura estimada para Portugal. 42

Figura 9: Cobertura global estimada de MATS para a vaccina 4CMenB 41

2.7 Administração da vacina

O Bexsero é administrado por injeção profunda num músculo, preferivelmente no músculo do

ombro, ou no músculo da coxa no caso das crianças com menos de dois anos de idade. Nos

adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 11 anos, são administradas duas injeções

(com um intervalo mínimo de um mês). No caso das crianças mais pequenas, são administradas

duas injeções (com um intervalo mínimo de dois meses), à exceção dos lactentes com idades

compreendidas entre os dois e os cinco meses, que recebem três injeções (com intervalos

mínimos de um mês). As crianças com idade inferior a dois anos devem também receber uma

dose de reforço adicional (num ponto temporal determinado em função da idade). 43

35

Tabela 5: resumo da posologia43

2.8 Perfil de segurança

Foram feitos 14 estudos, incluindo 10 ensaios clínicos controlados e aleatórios com 8.776

indivíduos ( com mais de 2 meses de idade), incidindo em todas as idades de inicio de

vacinação e que receberam pelo menos uma dose da vacina.

Em lactentes e crianças (menos de 2 anos de idade), as reaçoes adversas mais frequentes foram

a sensibilidade e eritema no local de injecção, febre e irritabilidade.

Em lactentes vacinados aos 2, 4 e 6 meses de idade verificou-se um pequeno aumento do

numero de indivíduos febris quando a Bexsero foi coadministrada com vacinas de rotina (69% a

79% contra 44% a 59%), em comparação com indivíduos que receberam apenas a vacinação de

rotina.

Em adolescentes e adultos, as reaçoes adversas locais e sistémicas observadas com maior

frequência foram a dor no local de injecção, mal-estar geral e cefaleias. 43

2.9 Análise do custo-efectividade da vacina

Foram realizados inúmeros estudos de forma a re-avaliar o custo-efetividade da vacina Bexsero.

Os resultados demonstraram que a vacinação de crianças (2,3, 4 e 12 meses) reduz em 26,3% o

número de casos de meningite nos primeiros cinco anos do programa.

Estes valores mostram que a vacina apenas seria custo-eficaz se esta tivesse um valor de 4,20€,

aproximadamente, por dose, e assumindo que cobre 88% das estirpes, evita a transmissão da

doença em 30% e apresenta 95% de eficácia contra a doença.44

Estes valores devem-se à baixa

incidência da doença na Europa. No entanto, se a incidência da DM aumenta-se, estes valores

inflacionavam, mas não ultrapassando os 40€ por dose.45

36

Tabela6 : Preço máximo por dose para a vacinação de rotina infantil (2, 3, 4 + 11) contra a doença MenB, de acordo

com a incidência.

A vacina a preço de 0 € por dose significa que apenas são pagos os custos de administração de

6,81€ por dose.

Gráfico 3: rácio incremental de custo-efetividade para o caso base com vacinação aos 2, 3, 4 + 11 meses de idade..

No que diz respeito á vacinação de adolescentes, esta mostra-se uma estratégia economicamente

superior, mas depende se a vacina interrompe a transmissão da doença, o que leva muitos anos

para ter qualquer impacto real.

Combinando as estratégias de vacinação infantil e em adolescentes, alcança-se o maior impacto

(29,1% de redução, em cinco anos, 37% em mais de dez anos), sendo rentáveis se o custo da

dose compreender entre os 5€-8€.

Com a actual incidência da doença Men B, a vacinação de rotina é improvável que seja rentável

em termos de custos. No entanto, se o preço da vacina for reduzido ou a incidência da doença

aumentar, esta já poderá ser uma estratégia rentável.45

È de salientar que em Portugal as doses

da vacina Bexsero apresentam o valor de 98,36 euros, muito acima dos valores base para a ser

custo-eficaz.

Vários países Europeus têm considerado, mas não recomendado, a vacinação universal, como é

o caso da França. Holanda e Canadá, em que os modelos económicos indicam que a vacinação

contra a doença Men B é improvável de ser rentável.44

37

2.10 Conclusão

A doença meningoccócica (DM) invasiva é uma infecção grave causada pela Neisseria

meningitidis. A mortalidade varia entre 5% e 14% e as sequelas neurológicas, perda de audição,

alterações cognitivas, cicatrizes e amputações podem atingir 11 a 19% dos sobreviventes.

A descoberta de uma vacina contra este serogrupo é um marco importante. Em ensaios clínicos,

a vacina foi considerada imunogénica, segura e capaz de induzir memória imunológica. No

entanto, o meningococo B possui uma grande diversidade genética pelo que a vacina não é

100% eficaz, a duração da imunidade é desconhecida, a efectividade ainda não foi avaliada e a

sua utilização fora dos ensaios clínicos é limitada.

A vacina é segura e poderá ser administrada para protecção contra a doença invasiva. Contudo,

a dúvida mantém-se sobre a percentagem de estirpes circulantes em Portugal cobertas pela

vacina e sobre a sua efectividade.

Por outro lado, os custos de vacinação são elevados e é improvável que esta seja custo-efectiva

nos preços praticados. A Bexsero, tem um custo de 98,36€ a dose, não fazendo parte do Plano

Nacinal de Vacinação.

Quando falamos de custo-benefício, obrigatoriamente temos que colocar um preço na vida de

um individuo, e é neste ponto que surge a questão: Quanto vale a vida do seu filho?

Á medida que ia contactando com os pais, e explicando o que é a meningite B, fui-me

apercebendo, que embora o valor praticado em Portugal seja muito elevado, a adesão a vacina

era poucas vezes colocada em causa. Os pais perceberam a gravidade da doença e a importância

da sua prevenção e transmissão. É verdade que este meu trabalho não me permite retirar valores

objectivos (nº de vacinas vendidas, e um questionário não me pareceu fazer sentido neste caso),

o que de certa forma não lhe dá a importância que merece. O que posso descrever, visto que

estagiei seis meses na mesma farmácia, é a diferença na atitude e visão dos pais, para com a

vacina. Se na primeira dose apresentavam-se na farmácia reticentes, confusos e por vezes

revoltados, quando voltavam para a segunda dose, a atitude era diferente. O meu trabalho

passou por informar toda a equipa, pois não estaria a tempo inteiro na farmácia, e afixar

algumas informações acerca da vacina no nosso quadro de cortiça (anexo IX). Aquando o

esclarecimento dos pais, focávamos na explicação da meningite B, nas manifestações clinicas,

nas doses que iriam ter que comprar e nos efeitos secundários possíveis depois da vacinação.

Explicávamos que era verdade que não era custo-eficaz, mas que neste momento era a única

solução, pois o “melhor remédio é a vacinação”. Estariam portanto a investir no futuro do seu

filho: “Quanto vale a vida do seu filho?”

38

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42

ANEXOS

43

ANEXO I

Figura 1: Vista exterior da FSG

Figura 2: Área de atendimento ao público

Figura 3: Gabinete de atendimento personalizado

44

Figura 4: Área de stock ativo

Figura 5: Área de apoio

Figura 6: Armazém

45

ANEXO II - Fatura

46

ANEXO III – Nota de devolução

47

Anexo IV – Receita com Regime normal

48

Anexo V – Receita com regime especial

49

Anexo VI – Receita de um psicotrópico

50

Anexo VII – Panfleto de sensibilização á vacinação contra a gripe

51

52

Anexo VIII

53

54