relatÓrio de estÁgio labomarques -...

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE FARMÁCIA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO LABOMARQUES

ORIENTAÇÃO: DRA. MARIA DO ROSÁRIO MAYA SEPÚLVEDA

MESTRADO EM ANÁLISES CLÍNICAS

Catarina Esteves Vasques de Carvalho Marinho Crespo Marques

LISBOA, 2011

Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 2

ÍNDICE

ÍNDICE DE TABELAS ..........................................................................................................................6

ÍNDICE DE FIGURAS...........................................................................................................................7

RESUMO ................................................................................................................................................8

ABSTRACT ............................................................................................................................................8

BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO .........................................................9

FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS ................................9

FASE PRÉ-ANALÍTICA ................................................................................................................ 10

Variáveis Pré-Analíticas ............................................................................................................... 10

Colheita de sangue ........................................................................................................................ 10

Transporte, armazenamento e processamento das amostras ........................................................ 12

Triagem das amostras ................................................................................................................... 12

FASE ANALÍTICA ......................................................................................................................... 13

Controlo Interno de Qualidade ..................................................................................................... 13

Avaliação Externa da Qualidade .................................................................................................. 14

FASE PÓS-ANALÍTICA ................................................................................................................ 15

ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA .............................................................................................................16

OLYMPUS AU2700 ........................................................................................................................ 16

Estudo da Função Hepática e Biliar ................................................................................................. 17

Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT) ................ 17

Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT) ......................... 17

Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) ........................................................................................ 18

Fosfatase Alcalina (ALP) ............................................................................................................. 18

Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL) ................................................................................ 19

Estudo da Função Muscular ............................................................................................................. 20

Lactato Desidrogenase (LDH) ...................................................................................................... 20

Creatina-Cinase (CK) ................................................................................................................... 20

CK-MB ......................................................................................................................................... 20

Estudo da Função Renal................................................................................................................... 21

Ureia ............................................................................................................................................. 21

Creatinina...................................................................................................................................... 21

Ácido Úrico .................................................................................................................................. 22

Microalbuminúria ......................................................................................................................... 23

Proteinúria .................................................................................................................................... 23

Estudo do Pâncreas Exócrino........................................................................................................... 23

Amilase ......................................................................................................................................... 23

Estudo do Metabolismo dos Glúcidos ............................................................................................. 24

Glucose ......................................................................................................................................... 24


Estudo do Metabolismo dos Lípidos ............................................................................................... 25

Colesterol Total ............................................................................................................................ 25

Colesterol HDL............................................................................................................................. 25

Colesterol LDL ............................................................................................................................. 26

Triglicéridos (TG) ......................................................................................................................... 26

Estudo das Proteínas ........................................................................................................................ 26

Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível) ...................................................................................... 26

Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo ........................................................................................ 27

Cálcio ............................................................................................................................................ 27

Fósforo .......................................................................................................................................... 27

Magnésio ...................................................................................................................................... 28

Estudo do Equilíbrio Electrolítico ................................................................................................... 28

Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto ........................................................................................ 28

Estudo das Anemias ......................................................................................................................... 30

Ferro.............................................................................................................................................. 30

Transferrina .................................................................................................................................. 31

Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC) ............................................................................ 31

Índice de Saturação da Transferrina (IST) ................................................................................... 32

Título de Anti-estreptolisina O (TASO) ....................................................................................... 32

Factor Reumatóide ........................................................................................................................ 32

ADAMS A1c HA-8160 .................................................................................................................... 33

Hemoglobina Glicada (HbA1c) .................................................................................................... 33

AUTION MAX ................................................................................................................................ 34

Análise de Urina tipo II ................................................................................................................ 34

SEDIMAX ....................................................................................................................................... 38

Exame do Sedimento Urinário ..................................................................................................... 38

ESTÁGIO EM ENDOCRINOLOGIA/IMUNOLOGIA ......................................................................40

Interesse Clínico das Determinações Analíticas .............................................................................. 42

Hormonas da Fertilidade .............................................................................................................. 42

Função Tiroideia .............................................................................................................................. 43

Hormona Tirotrofina (TSH) ......................................................................................................... 43

Hormona tiroxina (T4) e Hormona triiodotironina (T3) .............................................................. 44

T4 livre e T3 livre ......................................................................................................................... 44

Marcadores Tumorais ...................................................................................................................... 44

Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre) ...................................................................... 44

Antigénio Carcinoembrionário (CEA) ......................................................................................... 45

Diagnóstico de Patologias Infecciosas ............................................................................................. 45

Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B ........................................................................ 45


Antigénio HBs (Ag HBs) ............................................................................................................. 47

Anticorpo HBs (Ac HBs) ............................................................................................................. 47

Anticorpo HBc IgM (Ac HBc IgM) ............................................................................................. 48

Anticorpo HBc (Ac HBc) ............................................................................................................. 48

Antigénio Hbe (Ag Hbe) .............................................................................................................. 48

Anticorpo Hbe (Ac Hbe) .............................................................................................................. 49

Diagnóstico da Toxoplasmose ...................................................................................................... 49

Diagnóstico da Rubéola ................................................................................................................ 51

Diagnóstico da infecção por Citomegalovírus (CMV) ................................................................. 52

Diagnóstico da Brucelose ............................................................................................................. 54

Diagnóstico da Salmonelose ......................................................................................................... 55

Diagnóstico da Sífilis.................................................................................................................... 56

ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA ........................................................................................................56

ADVIA 2120 .................................................................................................................................... 57

Hemograma .................................................................................................................................. 58

Esfregaço de Sangue ..................................................................................................................... 60

Contagem de Reticulócitos ........................................................................................................... 62

Velocidade de Sedimentação ........................................................................................................ 63

Estudo da Hemostase ....................................................................................................................... 64

Estudo da Hemostase Primária ..................................................................................................... 64

Estudo da Hemostase Secundária ................................................................................................. 66

Estudo das Hemoglobinopatias .................................................................................................... 67

Prova da Falciformação ................................................................................................................ 68

Imunohematologia ........................................................................................................................... 69

Grupo Sanguíneo (AB0 e Rh) ...................................................................................................... 69

ESTÁGIO EM MICROBIOLOGIA .....................................................................................................70

Normas Gerais de Colheita e Transporte de Produtos para Análise Microbiológica ...................... 70

Análise Microbiológica de Produtos ................................................................................................ 71

Urina Asséptica............................................................................................................................. 71

Exsudado Vaginal ......................................................................................................................... 71

Exsudado Uretral .......................................................................................................................... 72

Exsudado Nasal ............................................................................................................................ 73

Exsudado Faríngeo ....................................................................................................................... 73

Exsudado Auricular ...................................................................................................................... 74

Exsudado Ocular........................................................................................................................... 75


Expectoração ................................................................................................................................ 75

Exsudado Purulento Superficial (ferida) ...................................................................................... 76

Espermocultura ............................................................................................................................. 77

Exame Parasitológico das Fezes (pesquisa de ovos, quistos e parasitas) ..................................... 77

Exame Parasitológico do Sangue (pesquisa de Plasmodium sp) .................................................. 78

Técnicas Laboratoriais utilizadas no Estudo de Bactérias ............................................................... 78

Exame Directo .............................................................................................................................. 78

Exame Cultural ............................................................................................................................. 80

Antibiograma – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA) .................................................. 85

CONCLUSÃO ......................................................................................................................................89

BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................90


ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas ................................................................................ 18

Tabela 2 – Análises realizadas no ADVIA Centaur ............................................................................ 41

Tabela 3 – Análises realizadas no VIDAS ........................................................................................... 42

Tabela 4 – Determinações analíticas efectuadas por método de Aglutinação ..................................... 42

Tabela 5 – Intervalos de valores para β-hCG11

.................................................................................... 43

Tabela 6 – Marcadores serológicos do VHB nas diferentes fases da infecção13

................................. 49

Tabela 7 – Positividade dos testes serológicos para a Brucelose nas suas diferentes manifestações4. 55

Tabela 8 - Alterações na série vermelha .............................................................................................. 61

Tabela 9 - Alterações na série branca .................................................................................................. 62

Tabela 10 - Alterações na série plaquetária ......................................................................................... 62

Tabela 11 – Causas de trombocitopénia e de trombocitose ................................................................. 65

Tabela 12 – Interferências nas contagens de plaquetas ....................................................................... 65

Tabela 13 – Agentes etiológicos das infecções genitais na mulher21

.................................................. 72

Tabela 14 – Agentes etiológicos das infecções genitais no homem21

................................................. 73

Tabela 15 – Antibióticos reportados em Enterobactérias32

.................................................................. 87

Tabela 16 – Antibióticos reportados em Pseudomonas aeruginosa e outras não Enterobactérias32

... 87

Tabela 17 – Antibióticos reportados em Staphylococcus spp32

........................................................... 88

Tabela 18– Antibióticos reportados em Enterococcus spp32

............................................................... 88

Tabela 19 – Antibióticos reportados em Streptococcus pneumoniae32

............................................... 88

Tabela 20 – Antibióticos reportados em Streptococcus β-hemoliticos32

............................................. 89

Tabela 21 – Antibióticos reportados em Haemophilus spp e Moraxella catharralis32

....................... 89


ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Equipamento Olympus AU27002 ....................................................................................... 16

Figura 2 – Equipamento modular AutionMax-SediMax2 .................................................................... 34

Figura 3 – Células epiteliais, leucócitos e eritrócitos7 ......................................................................... 39

Figura 4 – Cristais de oxalato de cálcio7 .............................................................................................. 40

Figura 5 – Cristais de ácido úrico7 ....................................................................................................... 40

Figura 6 – Cilindro hialino7 ................................................................................................................. 40

Figura 7 – Espermatozóides7 ............................................................................................................... 40

Figura 8 – Equipamento ADVIA Centaur8 .......................................................................................... 41

Figura 9 – Equipamento VIDAS9 ........................................................................................................ 41

Figura 10 – Perfil serológico na infecção pelo VHB12

........................................................................ 47

Figura 11 – Equipamento ADVIA 212014

........................................................................................... 57

Figura 12 – Equipamento Ves-Matic Cube 20015

................................................................................ 57

Figura 13 – Equipamento CA 150014

................................................................................................... 57

Figura 14 – Card para determinação do Grupo Sanguíneo33

............................................................... 70

Figura 15 – Quistos de Giardia lamblia22

............................................................................................ 77

Figura 16 – Ovos de Ascaris lumbricoides23

....................................................................................... 77

Figura 17 – Ovos de Trichuris trichiura24

........................................................................................... 78

Figura 18 – Ovos de Enterobius vermicularis25

.................................................................................. 78

Figura 19 – Trofozoítos de P.falciparum (A), P.ovale (B), P.malariae (C), P.vivax (D)26

................ 78

Figura 20 – S.aureus e K.pneumoneae corados pela coloração de Gram26

......................................... 80

Figura 21 – M.tuberculosis corado pela coloração de Ziehl-Neelsen26

............................................... 80

Figura 22 – Equipamento Vitek 2 compact31

....................................................................................... 84


RESUMO

O estágio do mestrado em análises clínicas consistiu num período de trabalho de seis meses no

Laboratório de Análises Clínicas Labomarques. Neste laboratório realizam-se análises nas áreas da

Bioquímica, Imunologia, Endocrinologia, Hematologia e Microbiologia.

O objectivo deste relatório é expor de forma sucinta e objectiva, as aprendizagens adquiridas durante

o estágio, explicando o fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas e mencionando as fases

pré-analítica, analítica e pós-analítica, e de um modo particular abordando para cada valência

laboratorial, os aspectos mais relevantes.

ABSTRACT

The Masters in Clinical Analysis internship consisted of a six months period working in the Clinical

Laboratory Labomarques. This laboratory performs in the areas of: Biochemistry, Immunology,

Endocrinology, Hematology and Microbiology.

My aim was to display in this report in a short and objective way, the acquired acknowledgements: in

a general way, by explaining de workflow in a clinical laboratory and citing the pre-analytical,

analytical and post-analytical phases, and in a particular way by addressing for each laboratorial

department the most relevant aspects.


BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO

O estágio profissional, decorreu no período de Janeiro a Julho de 2010, no Labomarques –

Laboratório de Análises Clínicas SA, Grupo Joaquim Chaves SGPS, em Sintra. A direcção técnica é

dada pelo Dr. Carlos Marques, especialista em análises clínicas pela Ordem dos Farmacêuticos.

Iniciei o estágio simultaneamente nas áreas Bioquímica e Endocrinologia/Imunologia, depois na área

de Microbiologia e por fim na área de Hematologia.

O Labomarques é um laboratório de média dimensão o que me permitiu ter um panorama geral do

fluxo das análises, desde o momento da colheita até à saída do resultado, passando pela execução e

avaliação do controlo de qualidade interno e avaliação externa da qualidade.

De momento serve cerca de 250 utentes/dia e executa cerca de 75 parâmetros analíticos. Sito em

Sintra, foi constituído em 1981 e desde então desenvolveu-se em: (1) instalações (passando para um

edifício construído de raíz para o efeito em Novembro de 2004), (2) valências (passando a executar

técnicas do domínio da Biologia Molecular, Autoimunidade, Alergia, no ano de 1997), e (3)

responsabilidade (pela Certificação da Qualidade em Outubro de 2003) de forma a responder às

necessidades dos utentes. O laboratório é certificado segundo as normas ISO 9001:2000 e as Normas

para o Laboratório Clínico da Ordem dos Farmacêuticos desde Outubro de 2003. No ano de 2008 foi

adquirido pelo Grupo Joaquim Chaves e desde então o Grupo teve como objectivo rentabilizar o

investimento centralizando análises mais específicas e passando o Labomarques a ser um laboratório

de análises de rotina.

FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

O fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas é unidireccional. Há uma sequência de

acontecimentos que principia com o atendimento inicial ao utente e que culmina na impressão final

do boletim de análises. É importante saber o seu nome, contactos, idade, sexo, que tipo de utente é

(exemplos: diabético, grávida, criança), se faz algum tipo de medicação e qual a dosagem. Antes da

colheita é necessário verificar as análises prescritas pelo médico e perceber se o utente cumpriu as

condições exigidas para a colheita. Após a colheita o produto biológico deve de ser transportado,

acondicionado, preparado e/ou separado para o seu manuseamento no sector analítico. Neste sector,

após a verificação do controlo de qualidade interno e de calibradas as técnicas, procede-se às

determinações analíticas das amostras. Os resultados obtidos por cada técnica são avaliados por um

técnico superior que os valida previamente, tendo em conta os dados do utente e vindas anteriores ao

laboratório. Quando todos os parâmetros analíticos prescritos pelo médico estão realizados e


validados tecnicamente, o especialista em análises clínicas faz a validação biopatológica dos

resultados, relacionando os resultados entre si, observando o histórico do processo do utente e tendo

em conta os dados recolhidos aquando do acto da colheita. Todos estes acontecimentos passam-se

em três fases, descritas a seguir: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica. É de extrema

importância que cada uma destas fases seja executada com rigor e atenção, já que delas depende um

resultado real.

FASE PRÉ-ANALÍTICA

A fase pré-analítica inclui a identificação dos doentes, a colheita da amostra e sua identificação, o

transporte e a conservação dos produtos biológicos. É a fase mais sujeita a erros e com maiores

implicações para o doente, sendo por isso muito importante que os procedimentos envolvidos e

condições necessárias sejam cumpridos com rigor para que possamos ter um resultado correcto,

exacto e clinicamente válido.

Variáveis Pré-Analíticas

As variáveis pré-analíticas classificam-se em: controláveis e não controláveis. As variáveis

controláveis são: a posição corporal (ex: utente acamado/utente sentado), o exercício físico (ex:

treino de atleta de alta competição), as variações circadianas (ex: o pico de certas hormonas, como o

ACTH e o cortisol dá-se no início do dia), o tipo de dieta (ex: o vegetariano ingere habitualmente

menos proteínas), o estado de nutrição (ex: pessoa subnutrida ou sobrenutrida) e o estilo de vida no

que se refere a hábitos tabágicos, ingestão de álcool, administração de drogas e toma de

medicamentos. Por seu lado as variáveis não controláveis são aquelas que sofrem influência

biológica (idade, sexo, raça), influência ambiental (altitude, temperatura ambiente), alterações

cíclicas (influência sazonal, ciclo menstrual) e condições clínicas (febre, choque, trauma e

transfusão). O efeito destas variáveis nos resultados dos testes deve ser reconhecido e considerado na

avaliação dos mesmos. Assim sendo, é muito importante a recolha de informação no acto da

colheita: situação fisiopatológica do utente, consumo e dosagem de medicamentos.

Muitas das variáveis pré-analíticas relacionam-se com a colheita da amostra biológica que pode ser

sangue total, soro, plasma, urina, fezes, expectoração, suor e esperma.

Colheita de sangue

A punção venosa é o principal processo pelo qual se obtêm amostras de sangue para análise no

laboratório clínico de ambulatório e existem vários factores neste procedimento que têm especial

relevância. Idealmente o doente deverá estar sentado alguns minutos antes da colheita para


minimizar variações na concentração dos constituintes do sangue por alterações de volume. A

escolha da veia, normalmente a veia basílica mediana ou cefálica, deve permitir a recolha de sangue

em quantidade suficiente. A área da punção deve ser limpa com etanol a 70º (ou com tintura de iodo

a 1-2% para o doseamento da alcoolémia) e deve-se aguardar que seque ao ar. A hora em que a

colheita é realizada pode ter influência nas determinações dado que para alguns parâmetros analíticos

existe variação circadiana. O tempo e a pressão imposta pelo garrote assim como o stress no acto da

colheita, principalmente em crianças, também são condicionantes. O sangue pode ser colhido para

tubo seco, do qual se obtém o soro, utilizado para a maioria das determinações analíticas na área da

bioquímica, imunologia e endocrinologia.

Para a obtenção de plasma, o sangue é colhido para um tubo com anticoagulante, que poderá ser

EDTA ou citrato de sódio. O plasma é usado sobretudo nas análises hematológicas, mas também

nalgumas determinações de outras áreas analíticas (ex: determinação da renina).

O EDTA e o citrato de sódio são os anticoagulantes mais usados no laboratório clínico.

O EDTA é o anticoagulante mais usado na rotina hematológica, para a execução do hemograma e

outras determinações a partir de sangue total. Actua por quelação irreversível do cálcio, que é

essencial no processo de coagulação do sangue.

O citrato de sódio (sal trissódico, 2H2O, 32 g/L) também actua por quelação do cálcio mas de forma

fraca e reversível, pelo que é o anticoagulante de escolha para os estudos da coagulação, nos quais é

utilizado na proporção de 9 partes de sangue para 1 parte de anticoagulante. Este anticoagulante

também pode ser utilizado na colheita de sangue para a determinação da velocidade de

sedimentação, mas nesse caso a proporção sangue/anticoagulante é de 4:1.

Regra geral os tubos têm uma marca que indica o limite de enchimento do sangue colhido para que a

proporção sangue/anticoagulante no acto da colheita seja respeitada. Se a quantidade de sangue

colocada no tubo for superior à indicada, a quantidade de anticoagulante não será suficiente para

exercer a função quelante e nesse caso poderão surgir coágulos que, ainda que sejam pequenos e

indetectáveis, afectarão as determinações analíticas. Por outro lado, se o volume de anticoagulante

for inferior à quantidade indicada, o anticoagulante estará em excesso, provocando também uma

variação dos resultados.

Sendo necessário colher diferentes tubos de de sangue do utente, deverá ser respeitada a seguinte

ordem de tubos de forma a evitar as contaminações cruzadas: tubo seco (sem anticoagulante), tubo

de citrato de sódio e tubo de EDTA.

A preparação dos esfregaços sanguíneos deve ser efectuada no acto da colheita a partir de sangue

total sem anticoagulante ou sangue colhido para tubo de EDTA.


Actualmente, no Labomarques as colheitas são efectuadas em sistema de vácuo. São excepções

crianças e veias difíceis.

Transporte, armazenamento e processamento das amostras

No acto da colheita, as amostras devem ser imediatamente identificadas por código de barras.

As amostras podem ficar à temperatura ambiente até 4 horas após a colheita. Para períodos de tempo

superiores, o armazenamento deve ser feito consoante os analitos a dosear, à temperatura de 2-8ºC ou

a -20ºC. As amostras de soro devem ser separadas por centrifugação o mais rapidamente possível

após a colheita, e se colhidas num posto de colheita, devem ser transportadas para o laboratório

central em malas refrigeradas com a maior brevidade possível.

No que diz respeito às análises de hematologia, idealmente o hemograma deverá ser efectuado até 2

horas após a colheita para que não ocorram alterações a nível da contagem dos leucócitos e plaquetas

e também da morfologia globular. As células sanguíneas são normalmente estáveis por 8 horas, mas

os eritrócitos sofrem um aumento de volume e consequentemente um aumento da sua fragilidade

osmótica. Quando a amostra é conservada a 4ºC, os efeitos na contagem das células sanguíneas não

são significantes durante 24 horas. Os testes de coagulação devem ser realizados em 2 horas quando

o plasma é mantido à temperatura ambiente e em 4 horas se conservado a 4ºC.

Triagem das amostras

No processo de triagem das amostras, o sangue é centrifugado, os volumes de urina de 24 horas são

medidos e é feita a confirmação da existência de todos os produtos necessários para responder ao

pedido médico.

Nestas fases são detectadas amostras não conformes, isto é, com condições que possam ser

impeditivas à realização de determinados testes. Eis alguns exemplos de não conformidades da

amostra: volume insuficiente, presença de hemólise ou de lipémia, tipo de amostra incorrecta para

aquele pedido médico (exemplo: amostra de sangue em EDTA em pedido de parâmetros de

coagulação, amostra de urina de fim de dia para pedido de urina tipo II).

Os técnicos que trabalham na triagem têm a função de contactar os responsáveis de cada área

analítica a fim de informar acerca das amostras não conformes para que sejam tomadas as medidas

adequadas. Por vezes as amostras têm mesmo de ser rejeitadas e é solicitada nova colheita. Exemplos

de situações em que é pedida repetição de colheita:

Urina asséptica contaminada

Urina de 24 horas com volume inferior a 500 mililitros


Urina de 24 horas mal colhida (é importante perceber junto do doente em que hora iniciou e

terminou a colheita)

Tubos de coagulação com volume insuficiente

Tubos de hemograma com coágulo

FASE ANALÍTICA

Nesta fase procede-se à realização das análises pedidas. Para que os resultados obtidos sejam

fidedignos e reais há um conjunto de acções que têm de ser levadas a cabo com rigor e precisão:

Acondicionar correctamente as amostras e reagentes;

Avaliar a qualidade da amostra;

Ter procedimentos de trabalho escritos;

Calibrar as técnicas sempre que necessário;

Executar e avaliar os resultados do controlo de qualidade interno;

Fazer a manutenção periódica dos equipamentos de acordo com as recomendações do

fabricante;

Participar em programas de Avaliação Externa da Qualidade.

Controlo Interno de Qualidade

O controlo de qualidade interno serve para monitorizar a qualidade dos resultados dos testes

laboratoriais, validar as calibrações e verificar a precisão dos métodos, quer a sua execução seja

manual, semi-automatizada ou automatizada.

As determinações analíticas dos parâmetros biológicos são complexas e requerem rigor analítico

permanente. Para que tal aconteça é essencial que as amostras de controlo tenham uma composição e

comportamento o mais próximo possível das amostras a analisar.

Podem ter duas origens:

(1) Amostras de referência comercializadas quer pelos fabricantes dos equipamentos, quer por

fabricantes independentes. Nestas amostras de controlo comerciais são fornecidos os valores

médios para os diferentes analitos consoante os métodos ou equipamentos utilizados. Estes

valores são meramente indicativos por isso, deve ser feita uma avaliação prévia antes de os

assumir como valores-alvo no controlo interno.

(2) Amostras já conhecidas e analisadas das quais já conhecemos o comportamento analítico

(positividade, concentração, índice) que devem ser rastreáveis a materiais de referência

padronizados.


De forma a controlar a reprodutibilidade dos resultados analíticos, as amostras de controlo são

efectuadas nas seguintes situações:

No início do dia de trabalho

Após calibração da técnica

No início de cada uma das séries analíticas

Após intervenção técnica

Após manutenção do equipamento

No laboratório onde estagiei, existem procedimentos escritos com as condições de realização do

controlo interno. Cada material de controlo tem uma folha de registo em Excel onde são introduzidos

os seguintes dados: o ano e mês, o nome do controlo e a sua referência, a identificação do

fornecedor, o número de lote, a data da reconstituição/abertura, a periodicidade de execução, os

critérios de desempenho (valores alvo e limites de tolerância) e os valores obtidos a cada passagem

do controlo no equipamento. Todas as intervenções que se possam vir a reflectir no desempenho da

técnica (calibração, intervenção no equipamento) são registadas nessa folha, junto do valor de

controlo obtido após a intervenção.

Avaliação Externa da Qualidade

A avaliação externa da qualidade é um tipo de controlo da qualidade que em que as amostras são

facultadas por uma entidade externa. A entidade externa disponibiliza um programa de controlo de

qualidade específico definido num contrato de fornecimento de serviço, celebrado por um período

determinado.

A avaliação externa da qualidade permite avaliar retrospectivamente o desempenho do laboratório.

Os objectivos dos programas de avaliação externa da qualidade são1:

Avaliar o desempenho dos métodos e equipamentos comercializados no mercado;

Uniformizar resultados;

Formar os participantes;

Contribuir para credibilização dos laboratórios;

As amostras da avaliação externa são analisadas como se de uma amostra de um utente se tratasse,

isto é, utilizando os mesmos métodos, os mesmos sistemas analíticos e efectudas pelos mesmos

técnicos. Sempre que possível é conservada uma alíquota da amostra da avaliação externa, para

posterior análise confirmativa em casos de resultado discrepante. Todos os resultados são arquivados

de forma a permitir a rastreabilidade da operação, desde a emissão do resultado até à recepção do

relatório da entidade externa. No relatório da entidade externa o resultado do obtido é comparado


com os resultados de todos os participantes, com os resultados dos participantes que utilizam o

mesmo métodos e com os que utilizam o mesmo equipamento e reagente.

O valor de referência ou o valor alvo definido para cada parâmetro poderá ser um dos seguintes:

O valor obtido por um laboratório de referência, laboratório que utiliza métodos validados

com características de desempenho conhecidas ou sempre que possível métodos primários;

O valor obtido por um método primário de medição ou por um método rastreável a um

padrão de referência nacional ou internacional;

O valor obtido de consenso dos vários participantes do programa.

Quando os relatórios dos resultados do programa de avaliação externa chegam ao laboratório, o

responsável de área analisa o índice de desvio dos diferentes resultados (desvio do valor obtido pelo

laboratório em relação ao valor de referência) e elabora um relatório de validação que vai ser

analisado pelo Director Técnico e pelo responsável da Qualidade. Se o desempenho foi fraco numa

determinação particular, o responsável de área verifica (1) se existiram erros administrativos

(codificação, transcrição do resultado, transformação de unidades do resultado), (2) o controlo de

qualidade interno desse dia, (3) a validade da calibração da técnica (4) e se necessário o desempenho

em distribuições prévias. Após detecção do erro, elabora um plano de acções correctivas a

implementar. Essas acções são registadas e verifica-se se foram bem sucedidas, por exemplo,

reanalisando uma alíquota congelada do material de controlo externo.

Todos os registos e relatórios relativos ao programa de avaliação externa da qualidade são

conservados na área analítica durante 5 anos, de acordo com a legislação em vigor.

FASE PÓS-ANALÍTICA

Nesta fase é feita a validação biopatológica dos resultados e para o mesmo utente são tidos em conta

todos os parâmetros analíticos obtidos, as variáveis pré-analíticas daquele utente, as informações

recolhidas no acto da colheita e resultados anteriormente obtidos.

Depois da validação o boletim é impresso e entregue ao utente.

O especialista em análises clínicas responsável pela validação biopatológica, fica disponível para o

esclarecimento de qualquer dúvida que surja ao utente e/ou ao clínico.


ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA

O estágio em Bioquímica decorreu no período de Janeiro a Março de 2010.

Durante este período e já que no Labomarques a área da Bioquímica é contígua à da Triagem, pude

acompanhar as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, o que me permitiu perceber como são

importantes para um resultado fidedigno e clinicamente válido.

Na Bioquímica existem três equipamentos:

Olympus AU2700 – que executa praticamente todas as determinações bioquímicas deste

laboratório e também algumas determinações da área da Imunologia;

ADAMS HA8160 – determinação da Hemoglobina Glicada;

Aution Max / SediMax – para a determinação dos parâmetros bioquímicos e análise de

sedimento da Urina tipo II.

Na área da bioquímica o laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do

INSA (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) para o estudo da Urina tipo II e para os

seguintes parâmetros bioquímicos: Glicémia, Ureia, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol,

Triglicéridos, Bilirrubinas, GOT, GPT, Fosfatase Alcalina e Ácida, Gama GT, LDH, Cálcio Total,

Fósforo Inorgânico, Ionograma, Potássio, Sódio, Cloretos, Magnésio, Ferro, Amilase, CPK e

Microalbuminúria.

OLYMPUS AU2700

O Olympus AU2700 é um equipamento modular utilizado para a determinação da maior parte dos

parâmetros analíticos da valência de bioquímica.

Figura 1 – Equipamento Olympus AU27002


Em seguida são apresentados os diferentes analitos determinados na área de Bioquímica e respectivo

método.

Estudo da Função Hepática e Biliar

Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT)

Método: NADH (sem P-5-P)

A AST é uma aminotransferase catalizadora da reacção de transferência do grupo amina do aspartato

para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a

actividade da aminotranferase.

L-aspartato + 2-Oxoglutarato Oxaloacetato + L-glutamato

Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um

deles: coração (7800)1 > fígado (7100) > músculo esquelético (5000) > rim (4500) > pâncreas (1400)

> baço (700) > pulmões (500) > eritrócitos (15) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no

músculo cardíaco, verifica-se um aumento da actividade no soro aquando um enfarte agudo do

miocárdio (EAM), cerca de 6 a 8 horas após o início da dor no peito, sendo o pico da sua actividade

às 24-36h, voltando aos valores normais ao 5º ou 6º dia após o EAM.

Verifica-se um aumento da actividade também em diversas situações que conduzem a lesão do

parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática,

carcinomas primários ou metastáticos. Poderá verificar-se também um aumento de actividade na

distrofia muscular progressiva e dermatomiosite.

Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT)

Método: NADH (sem P-5-P)

A ALT é uma aminotransferase que cataliza a reacção de transferência do grupo amina da alanina

para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a

actividade da aminotranferase.

L-alanina + 2-Oxoglutarato Piruvato + L-glutamato

1 Valores de actividade relativa face à actividade no soro, apresentados entre parêntesis

AST, P-5’-P

ALT, P-5’-P


Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um

deles: fígado (2850)2 > rim (1200) > coração (450) > músculo esquelético (300) > pâncreas (130) >

baço (80) > pulmões (45) > eritrócitos (7) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no tecido

hepático, verifica-se um aumento da actividade do soro em diversas situações que conduzem à lesão

do parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática,

carcinomas primários ou metastáticos. Apesar de também a AST existir no parênquima hepático, a

ALT é mais específica do tecido hepático, sendo raramente observado o seu aumento noutras

situações.

A relação AST/ALT é útil no diagnóstico diferencial de lesões hepáticas:

Relação AST/ALT Lesões hepáticas

> 2 Álcool, doença de Wilson, lesão tóxica por drogas, EAM

> 1 Lesão secundária a isquémia, hepatite crónica, cirrose, colestase intra-

hepática

< 1 Hepatite viral aguda, colestase extra-hepática

Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas

Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)

Método: Substrato de L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida

A GGT é uma enzima que catalisa a transferência de grupos γ–glutamil provenientes de péptidos e

outros compostos, para um aceitador. Está presente no soro e em todas as células, com excepção das

células musculares. No entanto, a actividade da enzima no soro parece ter origem primária no

sistema hepatobiliar. A sua actividade encontra-se aumentada em todas as formas de patologia

hepática, sendo mais elevada (cerca de 5 a 30 vezes o seu valor normal) em situações de obstrução

intra e pós-hepática. Nas situações de icterícia obstrutiva e neoplasmas metastásicos ocorre um

aumento precoce e mais acentuado da GGT do que das outras enzimas hepáticas. No caso de hepatite

de origem infecciosa esta enzima aumenta moderadamente (2 a 5 vezes o seu valor normal). O

aumento isolado de GGT resulta geralmente do consumo de álcool ou medicamentos.

Fosfatase Alcalina (ALP)

Método: 4 nitrofenil fosfato

Esta enzima catalisa a hidrólise alcalina de um grande conjunto de substratos fosfatados. Encontra-se

presente em praticamente todos os tecidos, essencialmente nas membranas celulares, exibindo maior

actividade no epitélio intestinal, túbulos renais, osso (osteoblastos), fígado e placenta. Possui várias

2 Valores de actividade relativa face à actividade no soro, apresentados entre parêntesis


isoenzimas, sendo as principais contribuintes para a sua actividade no soro o isoenzima hepático e

ósseo, daí que a sua determinação seja particularmente útil na patologia hepatobiliar e óssea.

Ao nível hepático, a sua síntese é induzida principalmente por via mecânica, por compressão da

árvore biliar. Como tal, o seu aumento verifica-se na obstrução biliar intra e extra hepáticas

(normalmente o aumento é superior neste último caso). Verifica-se também um aumento moderado

nas lesões do parênquima hepático.

Na patologia óssea o aumento da ALP (por se localizar na membrana dos osteoblastos) ocorre nas

situações que conduzem ao aumento da actividade osteoblástica, como é o caso da Doença de Paget.

Verificam-se também aumentos da sua actividade no hipertiroidismo, reflectindo um envolvimento

esquelético. Existe um aumento fisiológico nas crianças em idade de crescimento devido ao natural

crescimento ósseo.

Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL)

Método: α Naftil-Fosfato

A bilirrubina é um pigmento que resulta essencialmente do catabolismo das hemoproteínas, sendo a

proteína maioritária a hemoglobina. A maioria provém de eritrócitos que atingiram o fim do seu ciclo

celular e os restantes da eritropoiese ineficaz. Esta é pouco hidrossolúvel, sendo transportada no

plasma ligada principalmente à albumina e existindo na bílis ligada aos sais biliares, micelas mistas e

vesículas lipídicas. Nesta forma não conjugada é captada pelo hepatócito onde sofre conjugação pela

acção da bilirrubina-UDP-glucuronosil-transferase originando mono e diglucoronidos de bilirrubina.

Após conjugação é secretada para a bílis por acção de uma “multidrug resistance protein”. A

determinação da T-BIL permite o doseamento do conjunto da bilirrubina conjugada (bilirrubina

directa) e não conjugada (bilirrubina indirecta). A sua determinação auxilia o diagnóstico das

bilirrubinémias e suas causas:

Pré-hepática: elevação da concentração da T-BIL, maioritariamente devida à fracção não conjugada,

com valores normais de transaminases e ALP. Normalmente associada a patologia hemolítica ou

hiperbilirrubinémia familiar (síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-

Johnson, síndrome de Rotor). No recém-nascido esta é também frequente, devido a uma destruição

aumentada dos eritrócitos, maior reabsorção intestinal da bilirrubina não conjugada e imaturidade

dos vários estádios do metabolismo da bilirrubina.

Hepática: icterícia repentina, com elevação das transaminases, podendo em situações de patologia

prolongada verificar-se hipoalbuminémia e deficiente síntese de factores de coagulação.

Pós-hepática: resulta da deficiente secreção de bílis para o duodeno, com elevação da bilirrubina

conjugada, fosfatase alcalina, colesterol e ácidos biliares conjugados.


Estudo da Função Muscular

Lactato Desidrogenase (LDH)

Método: NADH/substracto lactato

A LDH é uma enzima que catalisa a oxidação do lactato a piruvato, utilizando o NAD+ como

aceitador de hidrogeniões. Consiste num tetrâmero formado por subunidades H (Heart) e M

(Muscle), conhecendo-se cinco isoenzimas de acordo com a combinação das diferentes subunidades.

No entanto, o método espectrofotométrico não permite a distinção dos isoenzimas. Encontra-se

presente no citoplasma de várias células, com diferentes actividades e composições dos isoenzimas:

fígado> coração> rim> músculo-esquelético> eritrócito.

A sua actividade encontra-se aumentada nos casos de: EAM, hemólise intravascular, patologia

hepática (mas o seu aumento não é tão elevado como o das transaminases), nalguns casos de

patologia renal e em situações malignas, com ou sem metástases hepáticas (doença de Hodgkin,

carcinomas abdominais e do pulmão). A sua actividade encontra-se também moderadamente elevada

na distrofia muscular progressiva.

Creatina-Cinase (CK)

Método: Métodos contínuos com substrato de fosfato de creatina e determinação de NADH

Activador N-Acetil Cisteína (NAC)

A CK é uma enzima dimérica, constituída por subunidades B (Brain) e/ou M (Muscle). Quando se dá

a contracção muscular há consumo de ATP com formação de ADP. A CK irá refosforilar o ADP

utilizando a creatina como reservatório de fosforilação. A sua actividade é elevada no músculo

estriado, cérebro e tecido cardíaco, existindo nos rins, fígado e eritrócitos com actividades muito

reduzidas. Existem 3 isoenzimas (BB, MB e MM), as quais se distribuem de forma diferente pelos

vários tecidos. As quantificações de CK são utilizadas para o diagnóstico e tratamento de doenças

associadas ao músculo esquelético, coração e sistema nervoso central, por essa razão deve-se evitar o

exercício antes da determinação de CK, uma vez que aumenta o seu valor.

CK-MB

A determinação de CK-MB é utilizada no diagnóstico e seguimento do Enfarte Agudo do Miocárdio,

patologia na qual se verifica um aumento acentuado desta fracção de CK. A sua concentração sérica

aumenta 3 a 6 horas após o enfarte, com um pico entre as 12 e 24 horas, voltando aos valores

normais até às 48 horas após o enfarte.


Estudo da Função Renal

Ureia

Método: Urease

A ureia é o produto final do catabolismo das proteínas. A transformação dos aminoácidos em ureia

faz-se através do amoníaco, que é depois integrado no ciclo da ureia no fígado, a qual é

posteriormente eliminada por filtração glomerular. Uma pequena parte difunde-se para o intestino, e

por acção da urease bacteriana intestinal é transformada novamente em amoníaco, que é reabsorvido

na circulação porta hepática e reciclado através do fígado. O seu significado clínico relaciona-se

essencialmente com a avaliação da função renal, sendo no entanto necessário ter em conta as causas

não renais de variação da ureia. Nas doenças renais (glomerulonefrite, nefrite crónica, rim

poliquístico, nefrosclerose, necrose tubular), a concentração de ureia é elevada quando a taxa de

filtração glomerular é marcadamente reduzida e quando o aporte proteico é elevado. A determinação

conjunta da ureia e creatinina permite fazer a diferenciação entre a urémia pré e pós renal. A urémia

pré-renal (devida a desidratação, catabolismo proteico aumentado, perfusão renal diminuída) leva a

níveis aumentados de ureia, enquanto os níveis de creatinina se mantêm normais. A urémia pós-renal

(devida à obstrução do tracto urinário) aumenta a ureia e a creatinina. A concentração de ureia

encontra-se diminuída em situações de necrose tubular aguda, dieta pobre em proteínas e doença

hepática severa. A sua determinação é bastante utilizada como parâmetro de avaliação da eficácia da

diálise, a partir da determinação da ureia em amostras de pacientes hemodialisados antes e depois da

diálise.

Creatinina

Método: Colorimetria: Picrato Alcalino (Reacção Cinética)

A creatina é um composto de aminoácidos presente nas fibras musculares e no cérebro. É sintetizada

no fígado, rim e pâncreas sendo transportada por via sanguínea ao músculo e cérebro onde é

fosforilada a fosfocreatina. A creatinina é formada endogenamente a partir da creatina e

fosfocreatina. Como a maior parte da creatina se encontra no músculo, a quantidade de creatinina

presente no plasma do indivíduo é dependente da massa muscular. A creatinémia depende também

da alimentação e função renal. A creatinina formada é essencialmente excretada por via renal e não é

reabsorvida. Logo, uma diminuição na taxa de filtração glomerular manifesta-se por um aumento da

concentração plasmática de creatinina.

A clearance/depuração da creatinina (quantidade de creatinina removida do plasma num intervalo de

tempo determinado, normalmente 24h) é também um parâmetro útil na avaliação da função renal,


embora com pouca sensibilidade como indicador da diminuição da taxa de filtração glomerular, à

semelhança da creatinémia.

A Clearance da Creatinina calcula-se da seguinte forma:

Clearance Creatinina = Creatinúria x (Volume de Urina 24 horas /Creatinémia)

O valor da clearance da creatinina deve ser corrigido de acordo com a superfície corporal do utente,

por isso na colheita é sempre registado o peso e altura. A clearance da creatinina vai diminuindo

cerca de 10% por década a partir dos 50 anos, sendo que os níveis de creatinémia se manifestam

muitas vezes elevados apenas quando a taxa de filtração glomerular atingiu níveis muito baixos.

Como exemplos de situações em que ocorre aumento da creatinina sérica temos: insuficiência renal,

doenças musculares, dieta rica em creatina (carne vermelha), tratamento de diálise prolongado (a

ureia é melhor eliminada pela diálise do que a creatinina). Como exemplos de situações em que

ocorre diminuição da creatinina sérica temos: gestação, hepatopatia crónica.

Ácido Úrico

Método: Uricase

O ácido úrico é o metabolito final do catabolismo das purinas, provenientes do catabolismo dos

ácidos nucleicos obtidos pela dieta e também da degradação de ácidos nucleicos endógenos. As suas

propriedades físico-químicas (pKa = 5,57) fazem com que este acima de um pH de 5,57 exista

essencialmente na forma de urato, mais solúvel que o ácido úrico. A hiperuricémia pode ter origem

no aumento da produção de ácido úrico (aumento da síntese de purinas, alteração metabólica

hereditária - síndrome de Lesch-Nyhan, aumento do consumo de purinas, malignidade, fármacos

citotóxicos, álcool) ou na diminuição da excreção (idiopática, insuficiência renal crónica, diuréticos

tiazidicos). A Gota corresponde ao estado em que o urato monossódico precipita a partir dos fluidos

sobresaturados, em redor das articulações. A hipouricémia é menos frequente que a hiper e pode ser

secundária à diminuição da síntese hepática de purinas, a alteração da reabsorção tubular de ácido

úrico, a tratamento excessivo com alopurinol e outros fármacos uricosúricos, quimioterapia com

inibidores da síntese de novo das purinas ( 6-mercaptopurina ou azatioprina).

A determinação do ácido úrico auxília o diagnóstico e tratamento de diversas perturbações renais e

metabólicas. A uricosúria de 24 horas é importante para orientar a terapêutica em pacientes com

Gota. Quando a excreção de ácido úrico for menor que 11mg/kg/dia, pode haver formação de

cálculos, principalmente se associada a baixo volume urinário e urina persistentemente ácida.


Microalbuminúria

Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex

A urina de um indivíduo normal contém apenas vestígios de proteínas, maioritariamente albumina. A

microalbuminúria é definida como um aumento da excreção urinária de albumina acima do valor de

referência para indivíduos não diabéticos, mas não detectável noutros testes para a determinação de

proteína urinária. A microalbuminúria é considerada um importante indicador da diminuição da

função renal nos diabéticos. Pode-se considerar uma microalbuminúria diabética quando há detecção

de excreção de albumina em pelo menos 2 de 3 amostras obtidas num prazo de 6 meses.

Proteinúria

Método: Imunoturbidimetria

O aumento da quantidade de proteínas na urina terá origem em: proteinúria glomerular (relacionada

com lesão da membrana glomerular, sendo a proteinúria devida essencialmente à albumina),

proteinúria tubular (relacionada com o aparecimento na urina de proteínas de baixo peso molecular,

como a β-2-microglobulina, devido a alterações na absorção ao nível dos túbulos proximais),

proteinúria de sobrecarga (relacionada como aparecimento na urina de hemoglobina, mioglobina e

proteínas de Bence Jones) e proteinúria pós-renal (proteínas com origem no tracto urinário mas de

origem pós-renal). A proteinúria surge em situações patológicas (ex: nefropatia diabética), mas

também fisiológicas (gravidez).

Estudo do Pâncreas Exócrino

Amilase

Método: Nitrofenil Poliósidos

A amilase é uma hidrolase de síntese pancreática (tipo P) e salivar (tipo S) que cataliza a hidrólise

das ligações 1,4–α–glucosídicas dos polissacáridos. A amilase pancreática é secretada para o tracto

gastrointestinal. A sua determinação é utilizada no diagnóstico de patologias pancreáticas

(pancreatite aguda, crónica, complicações pós pancreatite, trauma pancreático, carcinoma do

pâncreas) encontrando-se no entanto também aumentada nalgumas outras alterações não pancreáticas

(insuficiência renal, tumores do pulmão e ovários, etc). Na pancreatite aguda a amilase sérica

aumenta em cerca de 3 horas após a dor abdominal, o pico máximo da actividade ocorre cerca das 12

horas e regressa aos valores normais após 5 dias. Devido à falta de especificidade atrás descrita,

deve-se confirmar uma pancreatite aguda, com a medição concomitante da lipase pancreática

(enzima pancreática responsável pela quebra dos lípidos em substâncias simples). A amilasúria


aparece elevada com maior frequência e em níveis superiores que a amilasémia, e persiste por uma

maior período de tempo.

Estudo do Metabolismo dos Glúcidos

Glucose

Método: Hexoquinase

A glucose é originada pela clivagem dos hidratos de carbono da dieta e das reservas de glicogénio. É

a principal fonte de energia celular do organismo, sendo em certos tecidos a única fonte de ATP

(células nervosas). A sua concentração no sangue é regulada por várias hormonas, tais como a

insulina, glucagina e a epinefrina. A determinação da glicémia é utilizada para o estudo do

metabolismo dos glúcidos, sendo a alteração de metabolismo mais frequente a presença de níveis

elevados de glucose devido à diabetes. A incidência da hipoglicémia é substancialmente inferior. A

hiperglicémia pode estar associada a diabetes, stress, hipertiroidismo, hiperfunção cortical adrenal,

uso de corticóides e pancreatite aguda. A hipoglicémia pode resultar da terapêutica excessiva com

insulina, ingestão de álcool, deficiências nutricionais, hipotiroidismo, insuficiência da adrenal,

doenças pancreáticas com excesso de produção de insulina (insulinoma) e hipoglicémia autoimune

(anticorpos anti-insulina, anti-células beta, anti-receptor de insulina).

Critérios de Diagnóstico da Diabetes:

A Organização Mundial de Saúde considera actualmente como um dos critérios de diagnóstico da

diabetes a obtenção de níveis de glicémia em jejum superiores a 126 mg/dL em mais de uma ocasião.

No entanto, como esta isoladamente não é capaz de detectar cerca de 30% dos casos de diabetes não

diagnosticados e não detecta muitos dos casos de diminuição da tolerância à glucose, deverão ser

efectuadas provas de sobrecarga (Prova de Tolerância Oral à Glucose, PTGO) em indivíduos com

níveis de glicémia em jejum entre 110 e 126 mg/dL, e em indivíduos com aparente tolerância

diminuída sem diagnóstico de diabetes. Assim, considera-se critério diagnóstico de diabetes a

obtenção de níveis de glicémia superiores a 200 mg/dL numa amostra colhida 2h após a sobrecarga

de glucose. Apesar das “guidelines” mais recentes indicarem que esta prova deve ser efectuada

colhendo apenas uma amostra em jejum e outra duas horas após sobrecarga de glucose, continuam a

ser requisitadas as clássicas “curvas de glicémia” as quais se consideram actualmente não

acrescentarem informação ao diagnóstico, para além de serem exames desconfortáveis para o utente.

Assim, no laboratório, sempre que são requisitadas PTGO, opta-se pela realização de colheita de

amostra em jejum e duas horas após ingestão de 1,75g/Kg de peso de glucose, até um máximo de


75g em crianças: 75g de glucose nos adultos e 100g de glucose nas grávidas desde que não exista

informação clínica em contrário.

Na determinação de glicémia pós-prandial, dado que apenas existem valores de referência para

sobrecargas padronizadas, sempre que não sejam solicitadas outras condições de sobrecarga e

tempos de colheita, os pedidos de glicémia pós-prandial são substituídos por PTGO após

administração de 75g de glucose. Tratando-se de grávidas, a 2ª colheita é efectuada 1h após ingestão

de 50g de glucose, de acordo com a Prova de O’Sullivan, ainda actualmente utilizada como primeira

prova de rastreio de diabetes gestacional. Quando obtida uma concentração de glucose >140 mg/dL

nesta prova, deve ser efectuada a PTGO após administração de 100g de glucose.

No intervalo de tempo entre a ingestão e a colheita de segunda amostra o utente não deverá efectuar

qualquer esforço de forma a não mascarar possíveis hiperglicémias por consumo de glucose.

Estudo do Metabolismo dos Lípidos

Colesterol Total

Método: Colesterol esterase/colesterol oxidase

O colesterol é um esteróide sintetizado principalmente no fígado. Cerca de ¾ tem origem endógena e

apenas ¼ tem origem na dieta. É um componente das membranas celulares e um precursor para

várias vias metabólicas entre elas a vitamina D, ácidos biliares e hormonas esteróides, sendo

veiculado no plasma pelas lipoproteínas. Existem 4 classes de lipoproteínas: Lipoproteínas de alta

densidade (HDL), Lipoproteínas de baixa densidade (LDL), Lipoproteínas de muito baixa densidade

(VLDL) e quilomícrons. A quantificação do colesterol total refere-se ao colesterol que in vivo circula

na totalidade das diferentes lipoproteínas e pode ser utilizada como indicador do funcionamento do

fígado, função biliar e tiróide, da absorção intestinal e da propensão para doenças coronárias. Os seus

níveis são importantes no diagnóstico e classificação das hiperlipoproteinémias. Factores como o

stress, idade, sexo, equilíbrio hormonal e gravidez influenciam os níveis séricos do colesterol.

O colesterol encontra-se aumentado na obesidade, diabetes, síndrome nefrótico, hipotiroidismo,

colestase e na toma de estrogénios.

Colesterol HDL

Método: Colesterol HDL Directo

As lipoproteínas de alta densidade (HDL) são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol das

células periféricas para o fígado onde o colesterol é transformado em ácidos biliares que são depois

excretados para os intestinos. É clinicamente importante monitorizar o colesterol HDL pois existe


uma correlação inversa entre as concentrações séricas de colesterol HDL e o risco de doença

aterosclerótica. Concentrações elevadas de colesterol HDL são factor protector das lesões

ateroscleróticas e níveis reduzidos de HDL, sobretudo associados a um aumento de triglicéridos,

aumentam o risco de doença cardiovascular.

Colesterol LDL

Método: Colesterol LDL Directo

As LDL são lipoproteínas de baixa densidade, sintetizadas no fígado e ricas em triglicéridos, derivam

das VLDL pela acção catalítica de enzimas lipolíticas. A maioria do colesterol existente nas placas

ateroscleróticas tem origem nas LDL, tendo por isso, a sua quantificação elevado valor preditivo na

avaliação da patologia aterosclerótica e da doença coronária. Mesmo dentro do intervalo normal de

concentrações de colesterol total, pode ocorrer um aumento do colesterol LDL com um elevado risco

associado a doenças coronárias.

Triglicéridos (TG)

Método: Lipase/Glycerol-3-Fosfato Oxidase/Phenol+Aminophenazona

Os triglicéridos circulantes são provenientes da dieta (quilomicrons - TG de origem exógena) e do

fígado e tecido adiposo (VLDL - TG de origem endógena). São ésteres de ácidos gordos de glicerol e

constituem a maior quantidade de gordura do organismo (95% do tecido adiposo). A sua

determinação é utilizada para cálculo do colesterol das LDL pela fórmula de Friedwald3, e também

na avaliação da hiperlipidémia e avaliação do doente diabético. Encontra-se aumentado também pelo

consumo de álcool e no síndrome nefrótico. Níveis aumentados constituem um factor de risco para

patologia aterosclerótica.

Estudo das Proteínas

Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível)


A PCR é uma proteína de fase aguda, cuja concentração aumenta devido ao processo inflamatório,

nomeadamente em resposta a uma infecção bacteriana, a uma doença histológica e a uma variedade

de outros estados patológicos. A determinação da PCR é utilizada como um marcador ou indicador

geral de diagnóstico de processos infecciosos ou inflamatórios, além de ser utilizada na

monitorização da resposta do doente a terapias farmacológicas e intervenções cirúrgicas.

3 [LDL Col]=[Col Tot] – [HDL Col] – [TG]/5

10


Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo

Cálcio

Método: Colorimetria - Arsenazo III

O cálcio, encontra-se no plasma sob três formas diferentes: (1) livre, corresponde à forma

fisiologicamente activa em que o cálcio se encontra na forma de electrólitos fortes como o CaCl2

(cerca de 50%); (2) complexado com aniões formando sais com menor dissociação (lactato, fosfato,

citrato e bicarbonato) (cerca de 10%); (3) ligado a proteínas plasmáticas, (cerca de 40%),

essencialmente à albumina. Como o cálcio se liga aos locais carregados negativamente nas proteínas,

a sua ligação é dependente do pH, logo a distribuição relativa das 3 formas de cálcio no organismo

alterar-se-á mediante alterações do pH do fluido extracelular e concentração proteica. A alcalose

promove o aumento da ligação do cálcio às proteínas, com subsequente diminuição do cálcio livre e

a acidose o inverso. A maioria do cálcio do organismo encontra-se no osso. O restante, que se

encontra nos fluidos biológicos, possui várias funções: contracção muscular, neurotransmissor,

transporte nas membranas, reacções enzimáticas, secreção hormonal, coagulação. No adulto, o cálcio

da dieta é absorvido no intestino, por proteínas específicas de ligação ao cálcio num processo

controlado pela Vitamina D. A maioria do cálcio absorvido é depositado no osso, sob o controlo da

PTH. A sua excreção é sobretudo renal, sendo filtrado no glomérulo e reabsorvido no túbulo distal.

A reabsorção é influenciada também pela PTH.

As causas mais comuns de hipercalcémia são o hiperparatiroidismo e malignidade, e de hipocalcémia

são a hipoalbuminénia, hipoproteinémia e a hiperfosfatémia (na insuficiência renal).

Fósforo

Método: Espectrofotometria – fosfomolibdato

O fósforo está presente maioritariamente no tecido ósseo (80-85%) sob a forma de hidroxiapatite. As

restantes fracções distribuem-se nas membranas celulares sob a forma de fosfolípidos, nos ácidos

nucleicos e também sob a forma de adenosina trifosfato (ATP), que está envolvida na transferência

de energia. No plasma está presente como fosfato de cálcio, portanto, o nível de fósforo plasmático

está intimamente relacionado com os níveis de cálcio apresentando uma relação de reciprocidade.

Um aumento num dos componentes é geralmente acompanhado por decréscimo do outro. A

determinação do fósforo no soro e urina está associada à detecção de desordens renais, ósseas e das

glândulas paratiróides. Um aumento do fósforo sérico pode ocorrer na hipervitaminose D,


hipoparatiroidismo e insuficiência renal. Níveis reduzidos são observados em casos de raquitismo

(deficiência em vitamina D), hiperparatiroidismo e síndrome de Fanconi.

Não se devem realizar determinações de fósforo passadas 24h da colheita, excepto se tenha separado

previamente o soro dos glóbulos (por exemplo por utilização de tubos de colheita com gel), visto que

os eritrócitos contêm níveis elevados de ésteres orgânicos que são hidrolisados a fosfato inorgânico

durante o armazenamento do sangue e esse processo ocorre mesmo que se mantenha o soro

refrigerado.

Magnésio

Método: Colorimetria

O magnésio é um nutriente essencial que desempenha um papel estrutural nos ácidos nucleicos e

partículas ribossomais. É necessário como um activador para várias enzimas e participa na

fosforilação oxidativa para a produção de energia. O corpo normalmente contém entre 21 - 28 g de

magnésio, dos quais mais de 50% estão complexados com o cálcio e o fosfato no osso. Apenas

aproximadamente 1% do magnésio total é encontrado no líquido extracelular, pelo que tende a entrar

e sair das células nas mesmas condições que o potássio. Aproximadamente 35% do magnésio no

plasma está ligado a proteínas, principalmente à albumina e, portanto, as alterações na concentração

de albumina podem afectar o magnésio. A hipomagnesémia tem como consequência a perturbação

da função neuromuscular e pode ser causada por diarreia prolongada grave, síndromes de má-

absorção, hiperaldosteronismo e terapêutica diurética. A hipermagnesémia foi identificada em casos

de insuficiência renal glomerular e coma diabético. Existe indicação para a sua determinação nos

seguintes casos: enfarte do miocárdio, arritmia cardíaca refractária, alcoolismo, hipocaliémia,

hipocalcémia e hiponatrémia refractárias, terapêutica com diuréticos, intoxicação pela digoxina,

terapêutica com aminoglicosidos e anfotericina B, diarreias severas, alteração dos electrólitos de

causa desconhecida, irritabilidade neuromuscular de causa desconhecida, principalmente na ausência

de hipocalcémia, terapêutica com agentes nefro ou citotóxicos, pré-eclampsia ou eclampsia.

Estudo do Equilíbrio Electrolítico

Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto

Método: Eléctrodos selectivos

O objectivo do ionograma é quantificar os iões presentes num líquido biológico, sendo determinados

os iões Na+, K

+ e Cl

-, uma vez que em conjunto representam a quase totalidade da carga osmótica do

plasma.


O sódio é o principal catião do líquido extracelular, essencial na distribuição hídrica e na manutenção

da pressão osmótica nos compartimentos extracelulares. A análise da natriémia é fundamental na

avaliação da desidratação ou hiperhidratação. A regulação do sódio e da água é assegurada pelo rim,

a aldosterona favorece a reabsorção de sódio, em conjunto com o cloreto, no túbulo distal enquanto a

hormona antidiurérica (ADH) favorece a reabsorção de água livre também ao nível do túbulo distal.

A hipernatrémia surge aquando da retenção de sódio (hiperaldosteronismo primário e secundário,

síndrome de Cushing) ou da perda de água (desidratação por perda gastrointestinal, transpiração,

febre, queimaduras, hiperpneia). A hiponatrémia surge por retenção de água (aumento da produção

de ADH por hiperfunção do hipotálamo ou produção ectópica) ou perda de sódio (diuréticos

tiazídicos, insuficiência adrenal, diuréticos poupadores de potássio (bloqueiam a reabsorção de

sódio), alcalose metabólica (aumento da excreção de bicarbonato acompanhada pelo sódio).

O potássio é o principal catião intracelular que se mantém no interior das células pois difunde muito

lentamente através da membrana celular, ao mesmo tempo que a bomba de Na+-K+ (ATPase) o

transporta no sentido contrário ao do seu gradiente de concentração. Esta bomba é crítica para a

manutenção e ajuste dos gradientes iónicos dos quais dependem a transmissão do impulso nervoso e

a contractilidade dos músculos esquelético e cardíaco. O potássio é absorvido no intestino,

totalmente filtrado através do glomérulo e a maioria é reabsorvido nos túbulos proximais.

Parte é depois secretado nos túbulos distais, por troca com o sódio, sob a influência da aldosterona (a

diminuição da pressão ao nível do glomérulo conduz à estimulação da renina e consequente

produção de aldosterona que irá estimular a reabsorção de sódio no túbulo distal, por troca com o

potássio). A hipocaliémia surge em diferentes situações: por redistribuição do potássio extracelular

para o compartimento intracelular, que ocorre na terapêutica inicial com insulina (as células captam

potássio para que se dê o transporte da glucose) e na alcalose (o potássio entra na célula para que o

H+ saia no sentido inverso); por défice em potássio de causa não renal, que pode ocorrer por

diminuição de ingestão ou perdas gastrointestinais (diarreias, vómitos); por défice em potássio de

causa renal, causada pela ingestão de diuréticos, hiperaldosteronismo primário ou secundário, no

Síndrome de Cushing.

O cloro é o principal anião extracelular, que juntamente com o sódio, representa a maioria dos

componentes osmoticamente activos do plasma. Encontra-se envolvido na manutenção da

distribuição de água, pressão osmótica, e equilíbrio aniónico-catiónico no fluido extracelular. É

absorvido no tracto intestinal, filtrado ao nível do glomérulo e reabsorvido passivamente no túbulo

proximal. Na porção ascendente da ansa de Henle é reabsorvido activamente pela bomba de cloro

promovendo a reabsorção passiva de sódio. O aumento e diminuição da sua concentração no plasma

acompanha normalmente as variações do sódio. A sua concentração está aumentada aquando da


administração de cloreto de amónio, em situações de desidratação, na insuficiência renal, nalgumas

formas de acidose; e diminuída na secreção inapropriada de ADH, vómitos, na acidose respiratória

crónica ou descompensada, na alcalose metabólica, na cetoacidose diabética, no tratamento com

diuréticos da ansa.

Estudo das Anemias

Ferro

Método: TPTZ

O ferro é um elemento essencial a vários processos metabólicos. A sua capacidade de oxirredução

permite o transporte de oxigénio e electrões e a função de co-factor de várias enzimas. O ferro é

ingerido com a alimentação sob a forma férrica (Fe3+

); chegando ao estômago, por acção do ácido

ascórbico, ácido clorídrico e glutatião presentes no suco gástrico, é convertido na forma ferrosa

(Fe2+

), que é absorvida. Nas células das mucosas, os iões Fe2+

ligam-se às moléculas de transporte.

Antes de passarem para o plasma, os iões são oxidados pela ceruloplasmina a Fe3+

e ligados à

transferrina sob esta forma. É na forma do complexo transferrina-ferro que praticamente todo o ferro

sérico é transportado no plasma sanguíneo. Cada molécula de transferrina tem a capacidade de

transportar um máximo de 2 moléculas de Fe3+

. Um dos principais destinos do ferro é a sua

incorporação na célula eritróide a nível da medula. Um adulto saudável possui cerca de 4g de ferro

distribuído por:

Ferro hémico (no estado Fe2+

): Cerca de 60% do ferro do organismo encontra-se na

hemoglobina e cerca de 5% na mioglobina. Uma quantidade muito baixa (0,01g) entra na

composição de enzimas respiratórias celulares (oxidases, peroxidades, catalases, citocromos).

Ferro não hémico (no estado Fe3+

): Cerca de 35% do ferro total está conservado (ligado à

ferritina e à hemosiderina) no fígado, na medula óssea, nas células reticuloendoteliais do baço

e nas células epiteliais do intestino.

Uma fracção muito pequena do ferro no organismo (cerca de 5mg) corresponde ao ferro circulante

entre os diferentes compartimentos do corpo (ferro plasmático intersticial - ligado à transferrina).

A regulação da quantidade de ferro presente no organismo é feita ao nível da absorção e não da

excreção, e depende da quantidade de ferro disponível para absorção, quantidade de ferro presente

nas reservas e do nível da eritropoiese.

A deficiência em ferro poderá ter origem numa absorção inadequada (doença celíaca, doença

inflamatória do intestino) ou num aumento de perdas (gastrites, varizes, úlceras, perdas

genitourinárias). Uma das consequências da deficiência em ferro é a anemia ferropénica. A


sobrecarga de ferro é responsável pela hemosiderose (excesso de ferro não associado a lesão

tecidular) e hemacromatose (excesso de ferro associado a lesão tecidular), situação em que o ferro

em circulação excede a capacidade de ligação à transferrina e o ferro em excesso é depositado nas

células do parênquima hepático e de outros órgãos, comprometendo a sua integridade e

funcionamento.

Transferrina


A transferrina é uma β-globulina, sintetizada principalmente no fígado e é a principal proteína

responsável pelo transporte de ferro. A transferrina transporta iões férricos das reservas de ferritina

ou da mucosa intestinal para a medula óssea, onde os precursores dos eritrócitos e outras células têm

receptores de superfície para a transferrina. As quantificações de transferrina são úteis nos seguintes

casos: determinação do estado nutricional do indivíduo; diagnóstico diferencial da anemia e

monitorização do tratamento da anemia. A deficiência em ferro e o excesso de ferro são mais

facilmente diagnosticados utilizando uma combinação das determinações de ferro, transferrina e

ferritina.

A transferrina pertence a um grupo de proteínas, juntamente com a albumina, pré-albumina e β-

lipoproteína, conhecidas como reactivos negativos da fase aguda (APRs). Em caso de inflamação,

necrose ou patologia maligna, os níveis de APRs apresentam-se diminuídos. A diminuição dos níveis

de transferrina também está associada a estados como a patologia hepática crónica, subnutrição,

síndrome nefrótica, depleção proteica por enteropatias, excesso de ferro devido a transfusões

múltiplas ou hemocromatose hereditária e atransferrinémia congénita. O índice de transferrina4 tem

sido sugerido como o mais indicado para diagnosticar o excesso de ferro. Os níveis elevados de

transferrina estão associados a anemia com deficiência de ferro, observando-se níveis elevados de

transferrina durante dias a meses até surgir a anemia. Os níveis de transferrina também são elevados

em caso de aumento de estrogénios devido a gravidez, contracepção oral.

Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC)

A transferrina é responsável por 50% a 70% da capacidade sérica de ligação ao ferro. Uma vez que

outras proteínas podem ligar o ferro, a concentração de transferrina está correlacionada mas não é

idêntica à capacidade total de fixação do ferro (TIBC). Esta corresponde ao somatório do ferro sérico

com a capacidade de fixação da transferrina não saturada (UIBC), representando portanto a

quantidade máxima de Fe3+

que se consegue ligar à transferrina. A TIBC encontra-se aumentada na

4 Razão ferro sérico/transferrina


deficiência em ferro, uso de contraceptivos orais e na gravidez, e encontra-se diminuída na

hipoproteinémia de diferentes origens e em estados inflamatórios. Existe uma relação matemática

entre a transferrina e a TIBC, podendo esta ser determinada aproximadamente pela fórmula:

TIBC (µg/dL) = Transferrina (mg/dL) x 1,25.

Índice de Saturação da Transferrina (IST)

O IST é outro parâmetro, derivado dos anteriores, utilizado na avaliação do metabolismo do ferro.

Este corresponde à razão entre o ferro e a TIBC. Será de 1/3 nos indivíduos normais (20 – 55%),

encontrando-se reduzida na anemia ferropénica para valores de 1/5 ou inferiores. Valores abaixo dos

16% indicam uma eritropoise deficiente em ferro.

Título de Anti-estreptolisina O (TASO)


Os testes imunológicos para a determinação de anticorpos específicos dos produtos metabólicos

estreptocócicos revelam informações importantes sobre infecções anteriores por estreptococos. Os

anticorpos são produzidos contra o patogénio e os respectivos produtos metabólicos. Um exemplo é

o anticorpo para a estreptolisina O, uma enzima produzida pelo Streptococcus pyogenes, um dos

principais agentes da faringite. Procede-se à determinação da anti-estreptolisina O aquando da

ocorrência de patologias tóxicas e sensibilizantes, como febre reumática e a glomerulonefrite aguda

pós-estreptocócica. É possível a ocorrência de um efeito zona com concentrações elevadas de

antiestreptolisina O.

Factor Reumatóide


Os factores reumatóides são um grupo heterogéneo de autoanticorpos dirigidos contra os

determinantes antigénicos da região Fc das moléculas de IgG. São importantes para o diagnóstico da

artrite reumatóide mas também podem ser encontrados noutras doenças reumáticas inflamatórias e

em várias doenças não reumáticas, tais como: processos inflamatórios crónicos, doenças infecciosas

como endocardite bacteriana subaguda, malária, sífilis, lepra, leishmaniose, tuberculose e variedades

de doenças autoimunes (DAI) como o lúpus eritematoso sistémico (SLE). Também são encontrados

em pessoas saudáveis acima dos 60 anos.

Os autoanticorpos ocorrem em todas as classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM monomérica)

apesar dos métodos analíticos usuais serem limitados à detecção dos factores reumatóides do tipo

IgM pentamérica. Um factor reumatóide negativo não exclui o diagnóstico de artrite reumatóide.


Aproximadamente 20% dos doentes com artrite reumatóide são seronegativos. Alguns destes doentes

podem ter factores reumatóides IgG, IgA ou IgM monomérica. Inversamente, os factores

reumatóides também não aparecem só na artrite reumatóide. Estão também presentes em 30% dos

doentes com SLE, numa elevada percentagem (90%) de doentes com síndrome de Sjögren e também

em doentes com escleroderma ou polimiosite. Os estudos epidemiológicos mostram que um pequeno

número de pessoas normais também tem factores reumatóides. Falsos positivos podem ocorrer

nalgumas doenças crónicas infecciosas, como lepra e tuberculose.

ADAMS A1c HA-8160

O equipamento ADAMS A1c HA-8160 é utilizado para determinação da hemoglobina glicada

(HbA1c) pela técnica de Cromatografia Líquida de Alta Pressão (HPLC) associado à cromatografia

de troca catiónica de fase reversa.

Hemoglobina Glicada (HbA1c)

A HbA1c é um parâmetro utilizado no acompanhamento do doente diabético. A HbA1c surge por

adição não-enzimática de resíduos de glucose a grupos de aminoácidos da hemoglobina A (HbA).

Esta hemoglobina é formada por 2 subunidades α e 2 subunidades β e por esta razão, as moléculas de

glucose podem ligar-se em diferentes locais da hemoglobina, produzindo distintas formas de

hemoglobinas glicadas. As diferentes fracções resultantes do processo de glicosilação da HbA são

designadas por HbA1a, HbA1b e HbA1c. Como a HbA1c representa cerca de 80% da HbA1 a sua

avaliação reflecte com fidelidade o grau de glicosilação da hemoglobina. Além disso, a HbA1c é a

única irreversivelmente glicada e portanto suficientemente estável para ser utilizada para

monitorização dos níveis glicémicos.

A glicosilação da hemoglobina ocorre durante os 120 dias de vida dos eritrócitos e depende da

concentração de glucose no sangue. A glicémia dos últimos 30 dias antes do doseamento contribui

com 50% da hemoglobina glicada doseada, e as glicémias dos últimos meses (2 a 4), com 25%. A

determinação final corresponde, portanto, à média ponderada dos níveis das glicémias das 6 a 8

últimas semanas antes da determinação. Este doseamento serve para a monitorização a longo prazo

de doentes diabéticos, uma vez que não é afectado pelas variações diárias de glucose, nem pelo

exercício ou ingestão recente de alimentos. A sua utilidade estende-se à previsão de complicações

relacionadas com a diabetes (é pouco provável que se desenvolvam complicações da diabetes –

nefropatias, retinopatias, neuropatias - num doente com HbA1c constantemente <7%).


No entanto há que ter em consideração determinadas situações em que este parâmetro pode não

reflectir correctamente o nível médio glicémico dos doentes. Por exemplo, em doentes com

hemoglobinas variantes, a menor percentagem de HbA1, terá implicações nos valores de HbA1c.

Doentes com anemias hemolíticas, nas quais a vida média do eritrócito se encontra reduzida, terão

uma maior proporção de hemácias jovens o que faz com que os valores de HbA1c sejam mais

baixos.

AUTION MAX

O equipamento Aution Max é utilizado para a execução da Urina tipo II. Este equipamento faz a

avaliação semiquantitativa dos seguintes parâmetros: pH, glucose, proteínas, bilirrubina,

urobilinogénio, cetonas, nitritos, sangue e leucócitos, por meio de testes em tira, e cor, turvação e

densidade com recurso ao espectofotómetro e refractómetro.

Análise de Urina tipo II

A análise à urina é um dos primeiros testes efectuados a doentes com suspeita de patologia renal. A

Urina tipo II consiste no estudo das características físico-químicas (executado no equipamento

AutionMax) e observação do sedimento (no equipamento SediMax).

Figura 2 – Equipamento modular AutionMax-SediMax2


Preferencialmente a amostra de urina é da primeira micção da manhã, no entanto, se for necessário

analisar uma urina de micção ocasional, deverá optar-se pela colheita após algum tempo de retenção

urinária (pelo menos 2 a 3h).

Seguidamente serão descritas as diferentes características físico-químicas avaliadas na Urina tipo II e

o exame microscópico do sedimento.

Cor e Tonalidade

A cor da urina reflecte a sua composição. A cor normal é amarela, devido à presença de pigmentos

como: urocromo, porfirinas, uroeritrina e urobilinogénio. Alguns fármacos podem causar alterações

na cor da urina (ex: a rifampicina, fármaco utilizado no tratamento da tuberculose, confere uma cor

alaranjada/avermelhada à urina; a levodopa, medicamento usado no tratamento do Parkinson,

confere a cor vermelha/castanha à urina; a metildopa, medicamento anti-hipertensor, confere uma

tonalidade escura e uma cor acastanhada à urina).

Densidade

A densidade reflecte o grau de diluição ou concentração da urina, sendo um auxílio na avaliação da

função tubular renal. A densidade normal é 1003 – 1035. Urinas com densidade baixa verificam-se

na diabetes insipida, pielonefrite, glomerulonefrite. Densidades elevadas verificam-se em situações

de desidratação, insuficiência da glândula suprarenal, patologia hepática, ou doença cardíaca

congestiva. Na situação de lesão renal severa, verifica-se perda da capacidade de diluição e também

de concentração dos rins, obtendo-se densidades semelhantes em amostras diferentes do mesmo

doente, designando-se as amostras de isostenúricas.

Turvação

A turvação revela a presença de elementos em suspensão na urina. Pode haver turvação quando em

suspensão há leucócitos, células, cristais e sais amorfos, bactérias ou leveduras. Nas mulheres, a

urina pode estar ligeiramente turva devido a contaminação por muco vaginal.

pH

Os rins, em conjunto com os pulmões, são os órgãos principais na regulação do equilíbrio ácido-

base, sendo responsáveis pela excreção de ácidos não voláteis. A acidez da urina deve-se: aos

fosfatos ácidos e ácidos orgânicos (pirúvico, láctico, cítrico) que são excretados sob a forma de sais

de sódio, potássio, cálcio e amónio. Na determinação do pH há que ter em atenção que a medição

efectuada algum tempo após a colheita poderá conduzir a aumento do pH devido à perda de dióxido

e carbono e devido à produção de amónia pelo crescimento bacteriano. Os valores normais de pH são

5,0 – 6,0. Valores acima de 6,0 surgem na alcalose ou falha do mecanismo de acidificação da urina

pelo rim (mais raro). A alcalinização da urina pode também estar relacionada com infecções por


algumas bactérias, como o Proteus. A descida do pH da urina abaixo dos 4,0 indica acidose e pode

estar relacionada com febre, desidratação e diarreia.

Glucose

A glucose, numa situação normal, não deve estar presente na urina. A glucosúria é consequência de

hiperglicémia e surge quando a capacidade tubular renal de reabsorção é ultrapassada. Embora exista

uma relação grosseira entre a glicémia e a glicosúria, esta não é recomendada para monitorizar a

diabetes. A glicosúria não tem sensibilidade para detectar precocemente a diabetes porque o limiar

de reabsorção do rim é de 180mg/dL muito superior ao limite superior de diagnóstico da diabetes

(126mg/dL). Nas crianças, este teste não detecta a eliminação de outros açúcares como a galactose

ou a frutose que pode estar elevada em perturbações congénitas do metabolismo.

Proteínas

Normalmente são excretadas na urina cerca de 2 a 10mg/dL de proteínas. O aparecimento de

proteinúria em concentrações elevadas sugere lesão glomerular e patologia renal, pois mostra que

proteínas que não deveriam ser filtradas estão a atravessar o glomérulo. Pode surgir proteinúria nas

seguintes situações: nefropatia diabética, síndrome nefrótico, mieloma múltiplo (Proteína de Bence

Jones), glomerulonefrite, exercício físico intenso, febre, infecção urinária.

Bilirrubina

A bilirrubina é excretada na urina em quantidades mínimas, normalmente não detectadas pelos

ensaios mais comuns. O seu aparecimento na urina relaciona-se com um aumento da bilirrubina

conjugada plasmática (principalmente por colestase intra ou extrahepática ou excesso de produção de

bilirubina). Normalmente está associada a uma urina amarela–castanhada, bilirrubinémia e fezes

pálidas (quando relacionada com obstrução biliar). O aparecimento de billirrubina na urina com

ausência de urobilinogénio caracteriza a icterícia por colestase. Na determinação da bilirrubina

podem ocorrer resultados falso-negativos por elevado tempo de espera entre a colheita e o

processamento, devido à oxidação e hidrólise da bilirrubina, especialmente quando exposta à luz. A

diminuição dos valores poderá também ocorrer pela presença de ácido ascórbico e nitritos.

Metabolitos de determinados fármacos tais como fenazopiridina originam uma cor vermelha ao pH

da tira e mascaram o resultado. Por outro lado, a rifampicina e grandes quantidades de clorpromazina

originam resultados falso-positivos. Pode ainda existir reacção cruzada com o urobilinogénio.

Urobilinogénio

A bilirrubina conjugada é hidrolisada no cólon e posteriormente reduzida a urobilinogénio, que é

reabsorvido na circulação portal. Este é depois re-excretado na forma não conjugada na bílis, e uma

pequena parte é excretada na urina. Sempre que a capacidade do fígado para remover o

urobilinogénio reabsorvido se encontra diminuída (geralmente devido a cirrose ou hepatite viral),


verifica-se um aumento do seu aparecimento na urina. A elevação do nível sérico de bilirrubina não-

conjugada (geralmente devido a processos hemolíticos) tem como consequência o excesso de

urobilinogénio na urina juntamente com a ausência de bilirrubina.

Corpos Cetónicos

Os corpos cetónicos surgem por aumento da metabolização dos lípidos, devido à alteração do

metabolismo, absorção ou ingestão de hidratos de carbono. O seu aumento sérico conduz a um

aparecimento na urina de ácido acetoacético, acetona e hidroxibutirato. Surge na diabetes, nas

síndromes febris, vómitos e diarreias (especialmente nas crianças) e na acidose láctica.

Nitritos

A pesquisa de nitritos é um teste indirecto indicativo de possível infecção urinária. Muitas bactérias

patogénicas tais como a Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Staphylococcus

sp e Pseudomonas sp possuem a capacidade de redução dos nitratos a nitritos com aparecimento de

um teste positivo na tira da urina tipo II. As bactérias do género Enterococcus não reduzem os

nitratos.

Sangue

A presença de hematúria (eritrócitos na urina) surge em vários casos como nefropatia membranosa,

nefropatia a IgA (Doença de Berger), glomerulonefrite, patologias neoplásicas e não neoplásicas do

tracto urinário, traumas do tracto urinário causados pela presença de cálculos ou outros. Mais rara é a

presença de hemoglobinúria (hemoglobina livre na urina) que se encontra relacionada com a

hemólise intravascular. A determinação de sangue na urina baseia-se na detecção de hemoglobina.

Esta será detectável na presença de hemoglobinúria, mas é também na presença de eritrócitos na

urina, visto que estes tendem a lisar com libertação de hemoglobina. Sendo assim, a determinação de

hemoglobina pelo Aution Max é utilizada não só para a determinação da hemoglobinúria mas serve

também como rastreio para a necessidade de observação do sedimento urinário para a avaliação da

presença de eritrócitos. A mioglobinúria ocorre em situações de rabdomiólise e mais raramente na

dermatomiosite, deficiência na fosfofrutoquinase e adenosina monofosfato desaminase muscular.

Esta é também detectada nos ensaios utilizados para a detecção de hemoglobina. Para distinguir as

situações de hemoglobinúria e mioglobinúria é necessário recorrer à história clínica do doente e a

determinações sanguíneas. Na determinação da hematúria podem ocorrer resultados falso-negativos

quando os eritrócitos presentes na urina não sofrem lise e a hemoglobina não se liberta. Uma urina

com elevada densidade, com um elevado teor proteico ou com vestígios de ácido ascórbico pode

também gerar resultados falso-negativos. É possível obter-se resultados falso-positivos pela presença

de substâncias oxidantes como o hipoclorito de sódio.


Leucócitos (enzima esterase leucocitária)

Os neutrófilos possuem nos seus grânulos azurófilos proteínas com actividade esterásica. A sua

detecção é utilizada para a pesquisar a presença destas células, a qual, quando em quantidade elevada

será sugestiva de infecção urinária. Se a presença de leucócitos não é acompanhada de bacteriúria, a

causa pode ser urolitíase, rim poliquístico, nefrites, prostatites.

SEDIMAX

Exame do Sedimento Urinário

Após a análise química pelo AutionMax, todas as urinas passam, através de uma rack que corre num

tapete, para o SediMax para a observação automática do sedimento urinário. O SediMax é um

microscópio automático e fotografa dez campos diferentes para cada urina. As dez fotografias são

depois observadas num ecrã o que permite uma imagem global e coerente do sedimento.

Este equipamento detecta as seguintes partículas na urina: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos,

cilindros hialinos, cilindros patológicos, células epiteliais, células epiteliais tubulares renais,

bactérias, leveduras, cristais de oxalato de cálcio, cristais de ácido úrico, trifosfatos e muco.

Em todas as urinas (as normais e as patológicas) observadas no ecrã do Sedimax, confirma-se a

presença de células, leucócitos e eritrócitos e procuram-se outros elementos que possam aparecer:

leveduras, cristais, muco, cilindros. Quando a urina tem muitos uratos ou fosfatos amorfos, pode dar

o sinal “crowded”, ou seja, não consegue discriminar os diferentes elementos (células, leucócitos e

eritrócitos) no meio dos elementos amorfos. Todas as urinas que tenham a mensagem “crowded”,

que suscitem dúvida por não haver concordância da análise química (Aution) com a parte do

sedimento (Sedi), que mostrem uma imagem desfocada, ou que mostrem no ecrã elementos mais

invulgares, como por exemplo cilindros, devem ser centrifugadas e observadas ao microscópio. A

urina é então centrifugada a 1500 rpm durante 5 minutos e observada ao microscópio óptico,

contabilizando-se os elementos por μL. As células epiteliais e os leucócitos presentes no sedimento

urinário são sempre referidos no resultado. Os eritrócitos, os cristais, os cilindros, os elementos

leveduriformes e os parasitas (Trichomonas vaginalis) apenas se referem quando a sua presença é

detectada.

Células

As células observadas no sedimento são, na maioria das vezes células epiteliais escamosas e do

epitélio de transição e só mais raramente aparecem na urina células tubulares renais sugerindo

patologia renal (nesta situação verificar-se-á também a presença de outras alterações como

proteinúria).

Leucócitos e eritrócitos


A sua importância e significado clínico já foram referidos anteriormente.

Cilindros

O rim é a única origem dos cilindros presentes na urina. A sua matriz é formada pelas proteínas de

Tamm-Horsefall (glicoproteína secretada pela porção ascendente da ansa de Henle), que formam

uma rede de fibrilhas que podem depois encerrar elementos presentes no filtrado tubular tais como

células e material granular. A sua presença encontra-se relacionada com patologia renal incluindo

obstrução e aumento da filtração proteica por lesão do glomérulo.

Cristais

Os cristais são frequentemente no sedimento urinário. Raramente têm significado clínico e a sua

presença tem ligação directa com a dieta do indivíduo. Nas urinas alcalinas são observados:

granulações de fosfatos amorfos e cristais de fosfato de amónio e magnésio. Nas urinas ácidas são

observados: granulações de uratos amorfos, cristais de ácido úrico e cristais de oxalato de cálcio. Os

cristais são facilmente identificados pelas suas formas características. Cristais considerados

patológicos, são os cristais de cistina, leucina e tirosina que estão presentes em urinas ácidas.

Elementos leveduriformes e parasitas

Normalmente são contaminantes dos órgãos genitais. Devem ser referidos para que o médico possa

investigar uma infecção a esse nível.

Espermatozóides

Nos homens podem ainda aparecer espermatozóides, mas estes são apenas referidos nos que têm

idade superior a 40 anos já que o seu aparecimento na urina poderá estar relacionado com problemas

da próstata.

As figuras seguintes ilustram alguns dos elementos que se podem visualizar no sedimento urinário.

Figura 3 – Células epiteliais, leucócitos e eritrócitos7


Figura 4 – Cristais de oxalato de cálcio7

Figura 5 – Cristais de ácido úrico7

Figura 6 – Cilindro hialino7 Figura 7 – Espermatozóides

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ESTÁGIO EM ENDOCRINOLOGIA/IMUNOLOGIA

No Labomarques, as valências laboratoriais Endocrinologia e Imunologia partilham o mesmo espaço

físico e os mesmos equipamentos. Assim sendo serão abordadas no mesmo capítulo. O estágio nesta

área analítica decorreu no período de Janeiro a Março de 2010. O estágio incidiu sobretudo na

endocrinologia, marcadores tumorais e serologia infecciosa. Trabalhei com dois equipamentos na

Endocrinologia/Imunologia: ADVIA Centaur (da Siemens) e VIDAS (da Biomérieux). O ADVIA

Centaur usa o método da quimioluminiscência e o VIDAS usa como método o ensaio

imunofluorimétrico.


Figura 8 – Equipamento ADVIA Centaur8 Figura 9 – Equipamento VIDAS

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Nas tabelas seguintes são referidos os parâmetros analíticos realizados em cada equipamento e

análises manuais.

Painel Parâmetros Analíticos

Hormonas da Fertilidade Gonadotrofina coriónica humana (HCG)

Estradiol (E2)

Marcadores Tumorais Antigénio carcinoembrionário (CEA)

Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre)

Função Tiroideia Tirotrofina (TSH)

Tiroxina (T4)

Tiroxina livre (FT4)

Triiodotironina (T3)

Triiodotironina livre (FT3)

Serologia Infecciosa Ag HBs

Ac HBs

Ag HBe

Ac HBe

Ac HBc total

Ac HBc IgM

Ac. Rubéola IgG

Ac. Rubéola IgM

Ac. Toxoplasma IgG

Ac. Toxoplasma IgM

Tabela 2 – Análises realizadas no ADVIA Centaur



Serologia Infecciosa Ac. Citomegalovírus IgG (Ac. CMV IgG)

Ac. Citomegalovírus IgM (Ac. CMV IgM)

Tabela 3 – Análises realizadas no VIDAS


Serologia Infecciosa VDRL / RPR

Reacção de Widal

Reacção de Hudlesson

Tabela 4 – Determinações analíticas efectuadas por método de Aglutinação

O laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do INSA para os seguintes

parâmetros: CEA, Anticorpos para a Rubéola de classes IgG e IgM e Diagnóstico Imunológico da

Gravidez (DIG).

Interesse Clínico das Determinações Analíticas

Hormonas da Fertilidade

Estradiol

Os estrogénios são hormonas secretadas maioritáriamente pelo ovário, mas também pelas glândulas

supra-renais, corpo lúteo e placenta, na mulher e pelos testículos, no homem.

O principal estrogénio na mulher não grávida é o estradiol. A sua produção varia durante o ciclo

menstrual, sendo mais elevada na fase folicular e formando um pico pré-ovulatório. A produção de

estradiol é estimulada pela FSH e controlada por um mecanismo de feedback, que envolve o eixo

hipotálamo-hipófise-gónadas.

A determinação do estradiol é utilizada para avaliar o estado de menopausa, maturidade sexual,

ginecomastia e síndromes de feminilização em homens e também como marcador tumoral em certos

tumores do ovário.


Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG)

A gonadotrofina coriónica humana (hCG) é uma glicoproteína hormonal secretada pelo tecido

placentário, sendo a sub-unidade β a responsável pela actividade biológica. O doseamento da β-hCG

total é fundamental para o diagnóstico inicial da gravidez.

Um aumento de 50% cada 48 horas até às 1000-1500UI/L e posteriormente cada 72 horas até às

6000 UI/L indicam uma gravidez de evolução normal. O seu nível máximo é atingido às 8-10

semanas de gestação, período após o qual se verifica um declínio gradual. O aumento no 2º trimestre

está associado a maior risco de aborto espontâneo, pré-eclâmpsia e ameaça de parto pré-termo.

Valores (mUI/mL)

Mulher não grávida: até 5

Gra

vid

ez

Sem

anas

de

ges

taçã

o 1ª semana 5 – 50

2ª semana 50 – 500

3ª semana 100 – 5 000

4ª semana 500 – 10 000

5ª semana 1 000 – 50 000

6ª semana 10 000 – 100 000

7-8ª semana 15 000 – 200 000

9-12ª semana 10 000 – 100 000

Tabela 5 – Intervalos de valores para β-hCG11

Usando uma amostra de urina, idealmente a primeira da manhã, faz-se o Diagnóstico Imunológico da

Gravidez (DIG) pelo método de imunoensaio cromatográfico. O DIG é menos sensível do que a

β-hCG determinada no soro, sendo um teste rápido e qualitativo.

Função Tiroideia

Hormona Tirotrofina (TSH)

A hormona estimulante da tiróide é produzida na hipófise. Actua na tiróide regulando os níveis

séricos normais de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3).

A produção hipofisária da TSH é estimulada pela hormona hipotalâmica libertadora da secreção de

TSH (TRH) e controlada por feed-back negativo por parte da T4 e T3.

No hipotiroidismo primário (produção das hormonas da tiróide está comprometida), o nível de TSH

é tipicamente muito elevado.

No hipotiroidismo secundário ou terciário, situação em que a produção das hormonas da tiróide é

baixa devido à presença de lesões hipofisárias (hipotiroidismo secundário) ou hipotalâmicas

(hipotiroidismo terciário), o nível de TSH é geralmente baixo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Glicoprote%C3%ADna

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hormonal


O doseamento da TSH serve como teste primário no diagnóstico diferencial do hipotiroidismo e

como ajuda na monitorização da terapêutica de substituição das hormonas da tiróide.

O seu doseamento constitui uma prova inicial de avaliação da função tiroideia, acompanhado do

doseamento de T4 livre.

Valores de TSH aumentados com níveis de T4 livre normais podem indicar hipotiroidismo sub-

clínico, sendo indicada a pesquisa de anticorpos anti-tiroideus.

Hormona tiroxina (T4) e Hormona triiodotironina (T3)

O doseamento de T4 e T3 fazem parte do painel de avaliação global da função tiroideia. Níveis

aumentados indicam hipertiroidismo e valores diminuídos hipotiroidismo. Níveis diminuídos de T3

também são encontrados em doenças não tiroideias que diminuem a conversão de T4 em T3 no

fígado, o que torna esta determinação menos útil no diagnóstico de hipotiroidismo e principalmente

usada para o diagnóstico de hipertiroidismo. Estas hormonas circulam no sangue ligadas à pré-

albumina, albumina e à TBG (tiroid binding globulin). Sendo assim, situações de hipoproteinémia

(nefropatia ou cirrose) provocam diminuição das hormonas totais e elevações da TBG (gravidez e

contracepção oral) provocam o seu aumento. Por esta razão o doseamento das hormonas totais não

tem muito interesse no diagnóstico das patologias tiroideias.

No entanto, a medição da T3 total pode ser uma valiosa contribuição para os casos suspeitos de

hipertiroidismo quando a concentração de T4 livre é normal e a TSH se encontra suprimida

(Tirotoxicose a T3).

T4 livre e T3 livre

As hormonas livres são as fisiologicamente activas e as mais úteis no diagnóstico de patologia

tiroideia, sobretudo quando a ela estão associadas outras doenças que afectam as proteínas e

consequentemente os níveis de hormonas totais (gravidez, nefrose, cirrose, fármacos: contraceptivos

orais, estrogénios, androgénios e fenitoína).

Marcadores Tumorais

Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre)

O PSA é uma glicoproteína sintetizada pelas células epiteliais da glândula prostática, responsável

pela liquefacção do sémen de forma a promover a libertação e motilidade dos espermatozóides.

Forma complexos com inibidores de proteases, ocorrendo na sua maioria complexado com a

antiquimotripsina e em menor quantidade com a α1-antitripsina e α2 – macroglobulina. Cerca de 5–


40% do PSA-total encontra-se na forma livre. A sua determinação é útil no rastreio, monitorização

do tratamento e prognóstico de doentes com cancro da próstata. Ao contrário da maioria dos

marcadores tumorais apresenta uma elevada especificidade para o tecido prostático, daí que possa ser

utilizado para rastreio de patologia da próstata, no entanto não é exclusivamente indicador de

malignidade, podendo encontrar-se elevado (>4ng/mL) também na Hiperplasia Prostática Benigna

(HPB), prostatite aguda e crónica, retenção urinária, massagem prostática.

Uma terapêutica eficaz contra o cancro da próstata, provoca uma redução dos níveis de PSA, estando

a subida dos seus valores associada a uma recorrência do tumor. A determinação do PSA-livre

aumenta a especificidade do PSA-total na detecção do cancro da próstata, especialmente quando os

valores de PSA-total se encontram entre 4 e 10ng/mL. A utilização da razão PSA-livre/PSA-total

poderá reduzir o número de biopsias desnecessárias. Quanto mais baixa a % de PSA-livre, maior a

probablidade de cancro da próstata:

PSA-livre > 23 % - associado a HPB

PSA-livre < 6% - associado a cancro da próstata

As amostras para determinação do PSA total ou livre devem ser obtidas antes do exame rectal,

biópsia, prostectomia ou massagem prostática, uma vez que a manipulação da glândula prostática

pode conduzir a níveis elevados deste marcador.

Antigénio Carcinoembrionário (CEA)

O CEA é uma proteína oncofetal cuja presença no plasma, em determinadas concentrações, poderá

estar associada à presença de tumores gastrointestinais, essencialmente do cólon. É portanto

considerado um marcador tumoral, sendo recomendado como indicador de prognóstico, detecção de

recorrências e monitorização de terapêutica no cancro do cólon, não devendo ser utilizado como

rastreio dada a elevada sobreposição de valores em estados malignos e não malignos. Níveis

elevados de CEA são também encontrados noutras situações não malignas como algumas patologias

hepáticas, lesões inflamatórias do tracto gastrointestinal, infecções e ainda nos fumadores. Sendo a

sua metabolização hepática, lesões a este nível poderão conduzir a um aumento das concentrações

séricas de CEA.

Diagnóstico de Patologias Infecciosas

Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B

A hepatite B é causada pelo Vírus da Hepatite B (VHB), um vírus com genoma DNA da família

Hepadnaviridae. A infecção pode apresentar-se clinicamente de duas formas: infecção aguda (com


ou sem sintomatologia) e infecção crónica (com ou sem sintomatologia). Uma infecção aguda pode

ou não evoluir para uma infecção crónica, dependendo do tipo de vírus e, principalmente, da resposta

imunológica do hospedeiro. A transmissão ocorre por contacto com fluidos biológicos,

nomeadamente, sangue, esperma, fluidos vaginais, saliva e leite materno. Após um período de

incubação longo (média: 69-90 dias), surgem os sintomas que incluem icterícia, fadiga, dores

abdominais, perda de apetite, náuseas e vómitos. Estes sintomas resultam da destruição dos

hepatócitos infectados, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro (reacção inflamatória e

resposta por linfócitos T-citotóxicos). Esta resposta imunológica vai, na maioria dos casos, ser

suficiente para a resolução da infecção, com eliminação do agente viral, convalescença e cura. No

entanto, em cerca de 10% dos casos, há manutenção do vírus devido à imunodepressão do

hospedeiro. Nestas circunstâncias não se dá a eliminação viral, havendo lugar ao surgimento de uma

infecção crónica no seguimento da infecção aguda não resolvida. Esta infecção crónica pode

conduzir a uma situação de hepatite crónica que, por sua vez, pode conduzir a cirrose hepática e a

carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico da infecção pelo VHB começa por ser clínico e bioquímico (aumento das

transaminases e bilirrubina). No entanto a confirmação da etiologia baseia-se na detecção serológica

de antigénios virais e dos respectivos anticorpos, bem como do DNA viral.

Os antigénios e os anticorpos específicos mais importantes, relacionados com a infecção pelo VHB e

que podem ser pesquisados no soro ou plasma, são, por ordem cronológica de aparecimento, o ADN-

VHB, o Ag HBs, o Ag HBe (aparece depois e deixa de ser detectado antes do Ag HBs), o Ac HBc-

IgM (detectado, geralmente, na altura em que a actividade das aminotransferases séricas começa a

aumentar), o Ac HBc total (IgG + IgM), o Ac HBe e o Ac HBs. Este é o último marcador a aparecer

e o único anticorpo com capacidade para neutralizar eficazmente os VHB, que tenham determinantes

antigénicas homólogas, e conferir uma imunidade permanente. A resposta imunológica do

hospedeiro pode ser detectável laboratorialmente entre a 2ª a 26ª semana após o início da infecção

aguda.


Figura 10 – Perfil serológico na infecção pelo VHB

12

Antigénio HBs (Ag HBs)

O Ag HBs é o antigénio de superfície do VHB. Este, é juntamente com o DNA viral, o primeiro

marcador da infecção a ser detectável (2 a 6 semanas antes dos sintomas). A sua presença,

juntamente com o anticorpo anti-HBc, indica infecção activa. A sua persistência em circulação por

mais de 6 meses após o início dos sintomas, indica uma infecção crónica. Em contrapartida, a sua

eliminação do soro sugere a resolução da infecção com a consequente convalescença e cura. Esta

eliminação ocorre, em geral, ao fim de 4 a 6 meses após aparecimento dos sintomas e é seguida, após

algumas semanas (por vezes meses), pelo aparecimento em circulação do respectivo anticorpo (Ac

HBs).

Anticorpo HBs (Ac HBs)

O Ac HBs é o anticorpo produzido especificamente em resposta ao Ag HBs, sendo detectável entre 1

a 3 meses depois do seu desaparecimento. O Ac HBs manifesta a recuperação e resolução da

infecção pelo VHB, podendo persistir por toda a vida do indivíduo, conferindo-lhe imunidade

protectora. Este encontra-se também presente após a vacinação eficaz pelo que a sua determinação é

serve para avaliar a eficácia da vacinação ou para a administração de Imunoglobulinas após picada


acidental por percevejos transmissores do vírus. Nos indivíduos vacinados, o título mínimo de

anticorpos recomendado é 50UI/L, para a população em geral, e 100UI/L para o pessoal de risco

(ex: trabalhadores de saúde).

Anticorpo HBc IgM (Ac HBc IgM)

Este anticorpo, produzido contra o antigénio do “core” (antigénio intracelular que é detectado nos

hepatócitos infectados mas não no soro), predomina durante a fase aguda da infecção, sendo o

primeiro anticorpo a ser detectado. Surge cerca de 1 mês após o aparecimento do Ag HBs,

desaparecendo em geral ao fim de seis meses. A sua detecção sugere uma infecção aguda pelo VHB,

nas infecções crónicas pode persistir em títulos baixos.

Anticorpo HBc (Ac HBc)

A presença de Ac HBc no soro indica que houve infecção aguda pelo VHB (cicatriz serológica).

Contudo, mais recentemente, a utilização de técnicas de biologia molecular têm revelado que alguns

doentes com soros não reactivos para Ag HBs e reactivos para Ac HBc apresentam ainda ADN-VHB

no soro. A sua presença é indicadora de que a replicação viral se mantém e a infecção continua

activa. A detecção do Ac HBc total corresponde à determinação conjunta de Ac HBc IgG e IgM. O

Ac HBc IgG surge pouco tempo após a IgM, persistindo indefinidamente. Este não é indicador de

imunidade, nem é induzido pela vacinação. Pode aparecer isoladamente durante o período de

“janela”, quando o Ag HBs já não é detectado e o Ac HBs ainda não apareceu em circulação.

Antigénio Hbe (Ag Hbe)

É um marcador de replicação e infecciosidade do VHB e quando está presente indica hepatite activa.

Deriva do Ag HBc por modificações pós-tradução, associando-se a sua presença normalmente à

detecção de DNA viral. Aparece em circulação pouco tempo após o aparecimento do Ag HBs e

normalmente antes do aparecimento dos sintomas. No caso de infecção aguda com resolução,

desaparece de circulação antes do Ag Hbs, dando-se a seroconversão para Ac HBe.

O Ag Hbe pode não ser detectado em circulação em indivíduos infectados por vírus com mutações

do core e pré-core, mutantes que poderão prevalecer no início da infecção (estirpe infectante), ou

serem seleccionados no decurso da infecção. Têm sido associados a situações mais graves como

hepatites fulminantes, uma taxa mais elevada de cirrose e reactivações mais frequentes ao longo da

infecção crónica. A presença de Ag HBe no soro de grávidas infectadas é uma indicação de forte

probabilidade de transmissão horizontal do vírus e contaminação do feto. O tratamento de doentes

Ag HBe positivos com interferão pode muitas vezes induzir a seroconversão ao Ac HBe. A


monitorização do status Ag HBe/Ac HBe permite a detecção da seroconversão, a qual é importante

na gestão da infecção pelo VHB.

Anticorpo Hbe (Ac Hbe)

Este anticorpo surge em circulação, nos caso de resolução de infecção, antes do Ac HBs, podendo

persistir durante anos após uma infecção aguda. Normalmente encontra-se associado ao declínio da

infecciosidade, e o seu aparecimento corresponde à resolução da infecção activa.

A interpretação dos marcadores de hepatite B deve ser feita de forma global para que a fase da

infecção seja correctamente definida. O quadro seguinte resume os diferentes estadios de infecção e

respectivos marcadores serológicos.

Ag

HBs

Ag

HBe

Anti-

HBc

IgM

Anti-

HBc

IgG

Anti-

HBe

Anti-

HBs

DNA-

VHB Interpretação possível

+ -/+ - - - - + Fase de incubação

+ + + + - - + Fase aguda

+ + - + -/+ - + Infecção crónica com replicação viral

+ - - + -/+ - + Infecção crónica com replicação viral

(mutantes do pré-core)

+ - - + -/+ - - Infecção crónica sem replicação viral

(portador assintomático)

- - - + +/- - - Período de “Janela” ou Ac HBs com título

baixo.

- - - + +/- + - Imunidade após infecção pelo VHB

- - - - - + - Imunidade após vacinação

- - - - - - - Ausência de contacto prévio

Tabela 6 – Marcadores serológicos do VHB nas diferentes fases da infecção13

Diagnóstico da Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma parasitose provocada pelo parasita intracelular obrigatório Toxoplasma

gondii, o qual possui como hospedeiro definitivo o gato. É uma afecção muito frequente e

habitualmente benigna, com excepção da infecção primária na grávida (pelo risco de contaminação e

lesão para o feto) e da infecção/reactivação nos imunodeprimidos, em que pode ocorrer cerebrite

fatal e septicémia.

A toxoplasmose é geralmente muito discreta no sujeito imunocompetente. Manifesta-se clinicamente

por febre baixa (38-39ºC), adenopatias sobretudo occipitais, por vezes esplenomegália, hemograma

com linfócitos atípicos e por vezes eosinofilia (cerca de 10 a 20% dos casos). Uma vez que os

sintomas são semelhantes aos da mononucleose infecciosa, deve ser efectuado o diagnóstico

diferencial através de testes serológicos.


A infecção no homem pode ocorrer por via alimentar (quistos na carne mal cozinhada), por via

ambiental (oocistos libertados nas fezes dos gatos) ou transmissão vertical através da placenta lesada.

As mulheres seronegativas estão sujeitas a serem infectadas durante a gravidez, podendo a

transmissão ocorrer para o feto, por passagem transplacentária de parasitas durante a fase aguda da

doença. A frequência e gravidade dos danos fetais dependem da data de ocorrência da infecção

materna, da virulência da estirpe parasitária, da quantidade do inóculo e da qualidade da resposta

imunitária da mãe.

O diagnóstico da infecção é serologico (pesquisa de anticorpos da classe IgG e IgM). Na primo-

infecção da grávida é muito importante determinar a data da contaminação para determinar o risco de

infecção fetal.

A incidência de infecção fetal varia de acordo com a altura do período gestacional em que ocorre a

contaminação, sendo superior a partir da 29ª semana e inferior na fase pré-concepcional.

A determinação de anticorpos anti-toxoplasma (IgG e IgM) permite também determinar o estatuto

imunitário das grávidas (não imunizadas/imunizadas) de forma a serem adoptadas medidas

preventivas da infecção durante a gravidez.

Uma infecção aguda adquirida durante a gravidez é detectada quando se verifica uma seroconversão

numa mulher previamente identificada como seronegativa, ou pelo aumento significativo do título de

anticorpos detectados em duas colheitas sequenciais (com cerca de 2 semanas de diferença) testadas

em paralelo. A presença isolada das IgM anti-toxoplasma não permite afirmar que a infecção é

recente se não existir histórico serológico, já que a persistência das IgM anti-toxoplasma, após

seroconversão, pode ocorrer durante vários meses ou anos. Para se excluir uma infecção recente

recorre-se à determinação da avidez das IgG.

No caso de suspeita de infecção da grávida, a serologia pode também ser utilizada no controlo do

recém-nascido. Se este tiver sido infectado, após diminuição das IgG maternas verificar-se-à um

novo aumento, correspondendo às IgG produzidas pelo recém-nascido.

A avidez dos anticorpos da classe IgG exprime a força da ligação de uma população de anticorpos

existentes no soro ao antigénio multivalente que lhe é específico.

O processo de selecção das células B na resposta imunitária primária conduz a mutações nas regiões

variáveis das moléculas de IgG de que resulta um reforço da complementaridade nas ligações Ag-

Ac, o que se traduz por um aumento da afinidade/avidez das IgG nas semanas subsequentes à

infecção.

Uma vez que o grau de avidez das IgG vai aumentando progressivamente com o tempo, a

demonstração de um título significativo de IgG com alto índice de avidez, permite excluir a hipótese

da infecção primária ter ocorrido há menos de 4 meses.


O índice de avidez é calculado com base na relação entre o título de anticorpos específicos da classe

IgG com elevado grau de avidez e os IgG específicos totais. O mesmo soro é analisado em

duplicado, introduzindo num dos ensaios um agente dissociante da ligação Ag-Ac (ureia). A

introdução do agente dissociante tem pouco efeito na ligação Ag-Ac de forte avidez, mas tem muito

na ligação dos anticorpos de fraca avidez. A comparação dos resultados obtidos com e sem agente

dissociante equivale a uma medida da avidez.

Diagnóstico da Rubéola

O vírus da Rubéola é um vírus cosmopolita do género Rubivirus que pertence à família dos

Togaviridae. O seu hospedeiro natural é o homem.

Transmite-se por gotículas de saliva ou pelas secreções nasofaríngeas. O indivíduo infectado é

contagioso 8 dias antes a 8 dias após o início dos sinais clínicos. O período de incubação é de 14 a 21

dias, durante o qual ocorre virémia e disseminação do vírus. O sintomas desta infecção são o

surgimento de erupção maculo-papulosa generalizada inicialmente na face e alastrando para o tronco

e membros e as artralgias e linfoadenopatias acompanhadas de febre moderada.

As complicações na Rubéola são pouco comuns, podendo raramente verificar-se artrite, hemorragia e

encefalite. Dada a elevada taxa de imunização (pela vacinação), esta patologia foi praticamente

eliminada nos países desenvolvidos.

Após a infecção primária surgem os anticorpos, podendo apesar de tudo ocorrer reinfecções, que são

em geral assintomáticas (e sem virémia). Devido à presença de sintomatologia inespecífica ou, na

maior parte dos casos à ausência de sintomatologia, a infecção apenas é diagnósticada através de

dados laboratoriais. O seu papel reveste-se de maior importância quando a primo-infecção ocorre na

gravidez em mulheres não imunizadas (na reinfecção o risco é reduzido visto que nestas situações

não existe normalmente virémia). Durante a virémia, o vírus pode atravessar a placenta da grávida e

causar infecção fetal o que ocorre em praticamente todos os casos numa situação de primo-infecção

materna durante o primeiro trimestre de gravidez. Os riscos para o feto advêm dos mecanismos

patogénicos envolvidos na infecção por este vírus: morte celular, aberrações cromossomais e

paragem do ciclo celular. A exposição a estes riscos é grave durante a fase de embriogénese

(primeiro trimestre de gravidez), originando graves malformações fetais. Após o primeiro trimestre,

o risco de malformações decresce significativamente. Daí que o principal objectivo do diagnóstico da

infecção pelo vírus da rubéola seja o de identificar primo-infecções na mulher grávida e de as

localizar no período de gestação (primeiro vs segundo trimestre).

Idealmente deve ser determinada a condição imunitária das mulheres em idade fértil antes de

engravidarem, a fim de vacinar as que são seronegativas. Se não é possível um controlo pré-


concepcional, ele deverá ser feito logo após o início da gravidez, a fim de assegurar o seguimento

das mulheres que não estejam imunizadas.

Os testes serológicos constituem a base do diagnóstico do vírus da Rubéola. Uma infecção recente

pode ser identificada por detecção de IgM específicas, por aumento do título de IgG ou por

seroconversão.

Por vezes ocorrem resultados falso negativos e falso positivos de IgM. No caso de detecção positiva

de IgG, sem história de vacinação, deverá avaliar-se a existência de um aumento ou estabilização do

título após 3 semanas. Um aumento expressivo significará que há uma infecção de rubéola em

evolução, no entanto se não existir um aumento, isto não permite excluir totalmente uma infecção de

rubéola activa.

Diagnóstico da infecção por Citomegalovírus (CMV)

O CMV, vírus pertencente à família Herpesviridae, encontra-se largamente distribuído na espécie

humana. A sua transmissão ocorre por contacto com fluídos biológicos onde o vírus possa estar

presente (urina, saliva, sangue, sémen e fluidos vaginais), em situações de transfusões sanguíneas, de

transplantes e verticalmente entre mãe e filho (durante a gestação, no trabalho de parto ou no

aleitamento). A maioria das infecções pelo CMV não tem sintomatologia, podendo nalguns casos

ocorrer um síndrome mononucleósico com febre ou ainda hepatite. Após a infecção primária, o vírus

fica latente podendo sofrer reactivações.

Infecções pelo CMV em certos grupos de risco (imunodeprimidos transplantados ou HIV+ e

grávidas) são de extrema gravidade.

O CMV é um agente oportunista importante na SIDA e um dos primeiros agentes a aparecer na

transplantação. Neste último caso a gravidade da infecção vai depender do estado imunitário do

dador/receptor (do qual dependerá a manifestação de uma infecção primária, reinfecção ou

reactivação, com gravidade decrescente) e do regime de imunosupressão.

No que diz respeito à infecção congénita por CMV, esta é a mais frequente das infecções congénitas

encontradas nos países desenvolvidos. Entre 1 a 3% das mulheres são contaminadas durante a

gravidez e em metade dos casos, a infecção é transmitida para o feto. O maior risco para o feto

provém de uma primo-infecção; nas reactivações o risco para o feto é praticamente nulo (com

excepção de grávidas HIV positivas em que existirá virémia mesmo numa infecção secundária).

Ainda dentro da infecção mãe-filho, o risco maior está associado à infecção congénita (adquirida

durante a gestação). As infecções perinatal (trabalho de parto) ou pós-natal (aleitamento) são em

geral situações de menor gravidade para a criança.


A infecção no feto pode ser assintomática ou provocar danos graves: hepatoesplenomegalia,

hidrocefalia, microcefalia, prematuridade. A morte do feto é frequente. Mesmo em caso de infecção

assintomática, cerca de 10 % das crianças apresentam sequelas neurosensoriais, como surdez ou

cegueira parcial ou total. Fornecer a prova serológica de uma primo-infecção por CMV na mulher

grávida é essencial para avaliar o risco de transmissão in utero da infecção.

O diagnóstico da infecção por CMV pode ser efectuado recorrendo a várias técnicas: detecção de

anticorpos, detecção de antigénio viral (pp65) por IF, cultura do vírus in vitro em fibroblastos

humanos e detecção do genoma viral por PCR.

No laboratório de estágio só é efectuado o doseamento de anticorpos sendo a determinação da avidez

das IgG efectuada no laboratório central em Miraflores.

Nos indivíduos imunocompetentes e nas grávidas, o diagnóstico da infecção é feito apenas pela

serologia. Os critérios de diagnóstico são a seroconversão das IgG (verificada em duas amostras

colhidas com um intervalo de 2 semanas) e a presença de uma IgM positiva. Esta IgM positiva é

confirmada pela avidez das IgG.

Na grávida a presença de IgM negativas e IgG positivas manifesta uma infecção antiga, sem risco de

primo-infecção na gravidez, não necessitando estas mulheres de acompanhamento adicional.

As IgM e IgG negativas indicam que ainda não houve contacto com o vírus, existindo risco de

primo-infecção na gravidez, pelo que a grávida deve ser vigiada até à 20ª semana.

A IgM positiva e IgG negativa pode ter 2 significados, ou um falso positivo para a IgM ou o início

de uma primo-infecção. Neste caso deverá repetir-se a determinação após 2 semanas, e caso se trate

de uma primo-infecção haverá seroconversão das IgG.

Quando a IgM e a IgG são positivas, pode indicar uma primo-infecção aguda recente, uma infecção

antiga com IgM residuais, uma reactivação ou um falso positivo para IgM. Um resultado destes

exige confirmação através da determinação da avidez das IgG. Este teste permitirá situar a infecção

no tempo (se ocorreu antes ou durante a gravidez).

Nos transplantates, a serologia não tem interesse devido ao tratamento com imunossupressores, mas

é importante para o pré-transplante. Nestes casos são mais importantes as técnicas de detecção

directa do vírus (técnica de antigenémia e de biologia molecular). O mesmo se verifica nos

indivíduos com SIDA.

A determinação da avidez das IgG é um teste utilizado como auxiliar da interpretação de dados

serológicos, uma vez que permite, com alguma segurança, discriminar as infecções antigas (com

mais de 3 meses) das mais recentes. Este teste baseia-se no facto de os anticorpos recentemente

formados terem uma menor afinidade para os respectivos antigénios relativamente aos anticorpos

que resultam de infecções mais antigas. Esta diferença de afinidade é posta em evidência quando,


durante a incubação do soro com os antigénios do teste na presença de um agente desnaturante

(ureia). A presença deste composto irá dificultar a formação dos imunocomplexos (caso se trate de

anticorpos com baixa avidez). No final, devido à redução de anticorpo ligado, o resultado da reacção

será significativamente menor quando comparado com a mesma incubação feita na ausência de ureia.

A relação entre os dois resultados dá um índice de avidez, que será forte, intermédio ou fraco.

A presença de uma avidez elevada indica que a infecção terá ocorrido há mais de 3 meses.

Diagnóstico da Brucelose

A brucelose é uma zoonose transmitida aos seres humanos por animais infectados, com

manifestações clínicas inespecíficas. Pode ser causada por qualquer uma das 4 espécies de Brucella:

B. melitensis (a mais comum e mais virulenta causa de brucelose em todo o mundo) é adquirida

primariamente a partir de cabras, ovelhas e camelos; B. abortus, existente no gado ovino; B.suis, nos

suínos, e B.canis, nos cães.

Esta bactéria permanece viável até cerca de 40 dias em solo seco contaminado com urina, fezes,

secreções vaginais e produtos de concepção de animais infectados, e por períodos mais longos em

solos húmidos. É transmitida com maior frequencia pela ingestão de leite e lacticínios não tratados,

podendo ser contraída durante o contacto com animais, por inalação, penetração em lesões cutâneas,

auto-inoculação ou penetração conjuntival. Ocasionalmente pode ser transmitida por via interpessoal,

durante o aleitamento e actividade sexual.

A Brucella é destruída pela fervura ou pasteurização do leite e lacticínios. Sobrevive até 8 semanas

em queijos brancos cremosos não-pasteurizados obtidos a partir do leite de cabra, e não é eliminada

pela refrigeração.

A brucelose é uma patologia sistémica com manifestações variáveis. A forma de apresentação e

duração do quadro clínico permite classificá-la em formas aguda, crónica (quando a infecção persiste

por um período superior a dois meses) e localizada.

Ao nível dos parâmetros laboratoriais, o hemograma pode demonstrar anemia, contagem de

leucócitos normal ou baixa, com linfocitose relativa e trombocitopénia, não sendo muito útil no

diagnóstico. A proteína C reactiva está geralmente elevada e a velocidade de sedimentação é

variável, tendo pouca importância no diagnóstico. Pode ainda haver elevação das provas hepáticas,

também inespecífica. O diagnóstico definitivo da doença obtém-se pelo isolamento do agente, ou

quando não é possível, pela detecção de títulos elevados ou pelaa subida de título de anticorpos

específicos, existindo diversos testes serológicos disponíveis: Reacção de Huddleson (aglutinação

em lâmina), Reacção de Wright (aglutinação em tubo), Reacção de Rosa de Bengala, determinação

dos anticorpos anti-Brucella por técnica de ELISA.


Testes Brucelose aguda Brucelose

localizada Brucelose crónica

Wright e Huddleson +++

(1ª-2ª semana) -

Rosa de Bengala +

(2ª semana) +

Ac. Brucella IgG/IgM +

(1ª-2ª semana) + +

Tabela 7 – Positividade dos testes serológicos para a Brucelose nas suas diferentes

manifestações4

Diagnóstico da Salmonelose

As salmoneloses são infecções provocadas por bactérias do género Salmonella. Este divide-se

historicamente nas espécies Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A e B, Salmonella choleraesuis,

Salmonella typhimurium e Salmonella enteritidis. A terminologia actual divide-as em apenas duas

espécies, S.enterica e S.bongori. A S.enterica divide-se posteriormente em seis subespécies. A

maioria das estirpes isoladas no homem pertence à subespécie I (S.enterica subsp. enterica). Esta

subespécie possui pelo menos 1435 serotipos reconhecidos.

A serotipagem baseia-se na reactividade imunológica dos antigénios somáticos, “O”, que são

predominantemente lipopolissacáridos, e dos antigénios capsulares, “H”. O serotipo S. typhi produz

também um polissacárido capsular denominado de “Vi”.

As manifestações clínicas e gravidade da infecção por Salmonella dependem do serotipo envolvido.

Clinicamente pode ser feita a divisão em Salmonelas “não tifóides” e “tifóides”. O serotipo S. typhi é

o responsável pela febre tifóide, que é uma infecção sistémica que origina febres altas, cefaleias e

mas não diarreia. Este serotipo tem o Homem como único reservatório e pode existir em portadores

saudáveis. A sua transmissão é feita por contacto directo entre humanos ou oral-fecal (alimentos e

água contaminados). Os serotipos S.paratyphi provocam um síndrome semelhante à febre tifóide. As

salmonelas “não tifóides” provocam normalmente uma infecção intestinal, acompanhada de diarreia,

febre e dor abdominal, com duração igual ou superior a uma semana.

O único teste laboratorial específico para o diagnóstico da salmonelose é o isolamento da bactéria em

cultura. No entanto, existem métodos de serodiagnóstico que, apesar da sua reduzida especificidade e

sensibilidade, continuam a ser muito solicitados para diagnóstico de febre tifóide ou entérica. O teste

mais utilizado é o Teste de Widal.


Diagnóstico da Sífilis

A sífilis é uma infecção crónica sistémica causada por uma espiroqueta, o Treponema pallidum

subespécie pallidum. É transmitida por via sexual e transplacentar (infecção congénita) e caracteriza-

se por episódios de doença activa interrompidos por períodos de latência.

Após um período médio de incubação de 2 a 6 semanas, aparece uma lesão primária frequentemente

associada a linfoadenopatia regional (Sífilis primária). Um estadio bacteriémico secundário,

associado a lesões cutâneo-mucosas generalizadas (Sífilis secundária) é seguido por um período

latente de infecção subclínica que pode durar muitos anos (Sífilis latente). Em cerca de 1/3 dos casos

não tratados segue-se um estádio terciário, caracterizado por lesões cutâneo-mucosas, músculo-

esqueléticas e parenquimatosas, progressivamente destrutivas, aortite ou patologia sintomática do

sistema nervoso central (Sífilis terciária).

O Treponema pallidum é um microorganismo fastidioso, não cultivável em meios de cultura

habituais. Pode ser detectado por observação de células das lesões, por microscopia de fundo escuro

ou imunofluorescência directa. No entanto, a sua presença é normalmente detectada indirectamente

por testes serológicos.

Nestes testes serológicos, existem os não treponémicos (VDRL, RPR) e treponémicos (TPHA, FTA).

Os testes não treponémicos são utilizados para o rastreio da Sífilis primária e secundária e são os

testes de eleição para detectar as reinfecções e monitorizar a evolução clínica e a resposta à

terapêutica através da titulação seriada dos anticorpos.

Os testes treponémicos são utilizados para confirmação do diagnóstico após positividade de um

desses testes não treponémicos, uma vez que são mais específicos para o Treponema pallidum.

Também podem ser utilizados no diagnóstico na Sífilis tardia, para a qual o VDRL e RPR possuem

pouca sensibilidade.

ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA

O estágio na Hematologia decorreu durante os meses de Junho e Julho de 2010. Neste sector

analítico executam-se as seguintes análises: Hemograma (Eritrograma, Leucograma, Reticulócitos,

Plaquetas), Velocidade de Sedimentação, Tempo de Protrombina (PT), Tempo Parcial de

Tromboplastina (PTT), Grupo Sanguíneo e Pesquisa de Células Falciformes.

Nesta área analítica existem três equipamentos:


Figura 11 – Equipamento ADVIA 212014

Para a execução de Hemograma, contagem de Plaquetas e contagem de Reticulócitos

Figura 12 – Equipamento Ves-Matic Cube 20015

Para determinação da Velocidade de Sedimentação

Figura 13 – Equipamento CA 150014

Para determinação de parâmetros da coagulação: Tempo de Protrombina e Tempo de

Tromboplastina Parcial Activada

Manualmente, fazem-se as determinações do grupo de sangue e prova da falciformação.

O laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do INSA para os seguintes

parâmetros: Eritrograma, Leucograma, Reticulócitos, Plaquetas, Velocidade de Sedimentação,

Hemoglobina Glicada, Tempo de Protrombina e Tempo Parcial de Tromboplastina e Morfologia do

Sangue Periférico. Participa ainda no programa da Labquality para a análise Grupo Sanguíneo.

ADVIA 2120

O ADVIA 2120 é um contador hematológico que apresenta algumas características diferenciadoras

das quais se destacam:


Execução de cerca de 120 hemogramas por hora;

Determinação de uma segunda contagem de leucócitos totais que serve de controlo interno à

integridade da amostra;

Diferenciação citoquímica de células mielóides e linfóides;

Execução da contagem precisa de plaquetas com significado clínico que exclui células

microcíticas e fragmentos celulares, o que permite diminuir o número de contagens manuais;

Detecção específica e sensível da morfologia dos eritrócitos através da medição directa da

Hemoglobina intracelular, permitindo diagnosticar precocemente vários estadios de doenças

hematológicas;

Execução de duas determinações para a Hemoglobina: cianometahemoglobina, o método

standard e um método directo por absorção de feixe de luz. Os 2 valores determinados têm de

ser semelhantes e a sua diferença não pode ser superior a 1,0.

Utilização da coloração da peroxidase de forma a diferenciar as diferentes células. Existem 2

gráficos com a dispersão dos leucócitos: o gráfico "Baso" e o gráfico "Perox". O gráfico

"Baso" resulta da passagem das células em frente a um laser. O índice de dispersão da luz

depende da forma do núcleo e da lobulação (quanto mais lobulado o núcleo, maior a

dispersão da luz). O gráfico "Perox" resulta da passagem das células em frente a um feixe de

halogéneo-tungsténio. É analisada a dispersão da luz (que dá o tamanho da célula) e a

absorção de luz (que dá quantidade de peroxidase). O gráfico daí resultante tem no eixo do x

a absorvância e no eixo do y o tamanho.

Hemograma

Na hematologia de rotina a análise mais solicitada pelos clínicos é o hemograma.

O hemograma completo inclui a análise de vários parâmetros:

Eritrograma: contagem de eritrócitos, doseamento de hemoglobina, hematócrito e índices

eritrocitários

Leucograma: contagem dos leucócitos e respectiva fórmula leucocitária

Plaquetas

Em determinadas situações o hemograma inclui também o estudo morfológico do sangue periférico.

Os resultados obtidos no hemograma fornecem informação de grande relevância clínica e são muito

úteis, sobretudo em conjugação com os resultados provenientes das restantes áreas analíticas.

A contagem de reticulócitos não faz parte do hemograma, mas é muitas vezes solicitada pelo médico,

sendo útil para esclarecer se numa anemia está a ocorrer resposta medular com vista à reposição da

massa eritrocitária circulante.


Na validação dos resultados do hemograma é tida em conta a idade, o sexo, a história clínica do

utente e eventuais sinais de alarme emitidos pelo equipamento. As informações recolhidas no acto de

colheita consideradas nesta fase (ex: queixas de cansaço, suspeitas de infecção) e são consultados os

resultados de outros parâmetros laboratoriais (ex. ferro, transferrina, ferritina, vitamina B12, ácido

fólico, VS, PCR, urina tipo II).

Durante a validação analisam-se os factores biológicos e as influências externas mais comuns que

afectam os parâmetros hematológicos:

Gravidez – Os eritrócitos, a hemoglobina e o hematócrito diminuem devido ao aumento do

volume plasmático. O volume globular médio aumenta cerca de 6fL em média. As contagens

de leucócitos e de neutrófilos e monócitos aumentam durante a gravidez e é normal ocorrer

desvio à esquerda. As contagens de linfócitos, eosinófilos e basófilos diminuem. A contagem

de plaquetas pode estar mais baixa.

Menopausa – A hemoglobina aumenta e as contagens de leucócitos e neutrófilos diminuem

após a menopausa.

Exercício físico – Os eritrócitos, a hemoglobina e o hematócrito aumentam em resposta ao

exercício físico intenso. Também se verifica um aumento na contagem total de leucócitos e

das suas subpopulações.

Repouso horizontal prolongado (doentes acamados) – Os eritrócitos, a hemoglobina e o

hematócrito diminuem.

Tabagismo – Os eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, volume globular médio e

hemoglobina globular média são mais altos nos fumadores. Também as contagens de

plaquetas, leucócitos, neutrófilos e monócitos são mais altas.

Ingestão de álcool – O volume globular médio e a hemoglobina globular média são mais altos

e a contagem de eritrócitos é mais baixa. A ingestão de grandes quantidades de álcool pode

causar anemia, leucopénia e trombocitopénia.

Variação diurna – A hemoglobina e o hematócrito são mais altos de manhã. As contagens de

leucócitos e neutrófilos e linfócitos são mais altas à tarde. A contagem de plaquetas é mais

alta ao final da tarde e início da noite.

Crianças – O número de leucócitos é mais elevado nas crianças e a fórmula leucocitária está

fisiologicamente invertida (percentagem de linfócitos superior à de neutrófilos).

No decorrer da validação são seleccionadas as amostras que terão que ser repetidas para confirmação

e também aquelas em que se irá proceder à observação do esfregaço sanguíneo.


Esfregaço de Sangue

A observação do esfregaço sanguíneo é de extrema importância, complementando a informação

fornecida pelos histogramas. Na observação do esfregaço pesquisam-se ou confirmam-se alterações

qualitativas ou quantitativas dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas. É importante que

o esfregaço sanguíneo seja bem efectuado, uma vez que a interpretação correcta das alterações

morfológicas depende, em grande parte, da qualidade do esfregaço e de uma coloração bem

efectuada.

O método de coloração do esfregaço utilizado no laboratório é o de May-Grunwald-Giemsa. O

resultado é dado em ligeiro/moderado/acentuado, para cada alteração observada.

No Labomarques estão descritas no mapa de sector da Hematologia, as situações que são

mandatárias para a execução de esfregaço sanguíneo e os valores críticos dos parâmetros

hematológicos perante os quais o médico deve ser imediatamente avisado.

Situações em que se observa esfregaço sanguíneo:

Glóbulos Vermelhos

Se Hemoglobina (Hb) inferior a 10,0 g/dL ou superior a 18,0 g/dL;

Se Volume Globular Médio inferior a 70 fL ou superior a 110 fL;

Se Hemoglobina Globular Média inferior a 20 pg;

Se a Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM) inferior a 32 g/dL, agitar tubo de

hemograma por inversão e repetir. Se persiste, então fazer lâmina. Se CHGM superior a 36

g/dL aquecer o tubo de hemograma entre as duas mãos e repetir. Se persiste, então fazer

lâmina;

Se RDW superior a 20%.

Plaquetas

Se valor inferior a 130.000 por mL, observa-se a lâmina para ver se há agregados plaquetários;

Se valor superior a 600.000 por mL, confirma-se na lâmina de uma forma semi-quantitativa.

Glóbulos Brancos

Se valor total de Glóbulos Brancos superior a 15.000 por mL;

Se valor Neutrófilos superior a 75 por 100 leucócitos;

Se valor Eosinófilos superior a 20 por 100 leucócitos;

Se valor Basófilos superior a 2 por 100 leucócitos;

Se valor Linfócitos superior a 60 por 100 leucócitos;

Se valor Monócitos superior a 15 por 100 leucócitos;

Se valor Linfócitos atípicos superior a 5 por 100 leucócitos;


Como já foi referido anteriormente, o ADVIA 2120 utiliza a peroxidase para ajudar a

diferenciar os leucócitos. Quando existe um défice desta enzima, o gráfico “Perox” sofre

alterações, sendo necessária a execução do esfregaço sanguíneo para corrigir a fórmula

leucocitária dada pelo equipamento.

Situações em que o Responsável de Área ou o Director Técnico contacta o médico:

Se Hb inferior a 8 g/dL ou superior a 19 g/dL;

Se hematócrito inferior a 18% ou superior a 61%;

Se leucócitos inferior a 2.000 por mL ou superior a 50.000 por mL;

Se plaquetas inferior a 20.000 por mL ou superior a 1.000.000 por mL;

Se INR superior a 5,0;

Se PTT superior a 75 segundos;

Se no exame morfológico sanguíneo se observam células falciformes, presença de Plasmodium

e se há suspeita de leucemia ou aplasia.

De seguida, as tabelas 8, 9 e 10 enunciam as principais alterações observadas na série vermelha,

branca e plaquetária. Algumas destas alterações originam um aviso, por parte do equipamento, o que

também conduz à observação do esfregaço sanguíneo.

Alterações da série vermelha

Tamanho Anisocitose, Microcitose, Macrocitose

Cor Anisocromia, Hipocromia, Policromatofilia

Forma Poiquilocitose: especifica-se a alteração morfológica se for

predominante.

Exemplos: Drepanócitos, eliptócitos, esferócitos, acantócitos,

estomatócitos, dacriócitos, equinócitos e target-cells)

Inclusões eritrocitárias Pontuado basófilo, aneis de Cabot, corpos de Howell-Jolly

Presença de células imaturas

(eritroblastos)

Devem ser quantificados: indica-se o nº de eritroblastos por 100

leucócitos, e o resultado da contagem de leucócitos deve ser

corrigido

Tabela 8 - Alterações na série vermelha


Alterações da série branca

Neutrófilos Desvio à esquerda

Hipersegmentação

Granulação tóxica

Células imaturas das diferentes linhagens leucocitárias

Sombras de Gumprecht

Células activadas

Tabela 9 - Alterações na série branca

Alterações da série plaquetária

Anisocitose

Alterações de forma

Presença de agregados

Observação de estados imaturos

Tabela 10 - Alterações na série plaquetária

Contagem de Reticulócitos

Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos, anucleados, que contêm ainda no seu citoplasma

RNA residual.

Nos esfregaços corados com Giemsa, é difícil reconhecer os reticulócitos que se distinguem dos

eritrócitos por uma ligeira policromatofilia, a qual desaparece progressivamente nos reticulócitos

mais maduros. São usados na sua identificação corantes ”vitais”, como Azul Brilhante de Cresil ou

Novo Azul de Metileno. Estes corantes, em concentrações elevadas, coram a célula e provocam a

aglutinação em rede dos ribossomas e a degenerescência das mitocôndrias. O reticulócito aparece

como uma célula ligeiramente maior que o eritrócito maduro, contendo uma rede de substância

reticulofilamentar. A contagem de reticulócitos é o exame mais simples e directo para avaliar a taxa

efectiva de produção dos eritrócitos. O número de reticulócitos no sangue periférico reflecte a

actividade eritropoiética medular, partindo do princípio que há uma libertação normal dos

reticulócitos da medula, e que estes permanecem em circulação o período de tempo normal (24-48h).

A contagem de reticulócitos é um exame de 1ª linha, a par das constantes globulares e do estudo

morfológico dos glóbulos vermelhos, no estudo de uma anemia e a sua provável etiologia. Permite

diagnosticar se se trata de uma anemia regenerativa, em que há estimulação da medula e há uma

resposta medular com aumento do número de reticulócitos e consequente aumento da produção de


eritrócitos, ou de uma anemia arregenerativa, em que há um defeito na produção dos glóbulos

vermelhos e não há aumento do número de reticulócitos.

No laboratório a contagem de reticulócitos é feita pelo equipamento ADVIA 2120, no entanto, em

amostras com pouco volume e sempre que seja necessário confirmar algum resultado, é feita a

contagem manual usando uma solução de Azul Brilhante de Cresil.

O número de reticulócitos é dado em valor percentual relativamente ao número total de eritrócitos e

em valor absoluto.

Velocidade de Sedimentação

A determinação da velocidade de sedimentação (VS) consiste na avaliação da queda espontânea dos

glóbulos vermelhos em suspensão no plasma. Ocorre em três etapas: na primeira há agregação dos

eritrócitos com formação de rouleaux (cerca de 10 minutos), na segunda ocorre a queda dos rouleaux

a velocidade constante (cerca de 40 minutos), por último dá-se o empilhamento dos glóbulos

vermelhos no fundo do tubo (cerca de 10 minutos).

A velocidade de queda dos eritrócitos depende basicamente da diferença de gravidade específica

entre os glóbulos vermelhos e o plasma, mas é ainda influenciada por inúmeros factores:

Globulares (número, tamanho e formas anormais dos eritrócitos);

Plasmáticos (viscosidade, aumento do fibrinogénio e de α e β globulinas);

Mecânicos (altura e diâmetro do tubo, posição do tubo, vibrações, enchimento do tubo, tempo

de espera, anticoagulante).

Quando os valores da VS estão alterados é um sinal de alteração orgânica ou doença. O seu aumento

reflecte a reacção de fase aguda na inflamação e infecção, por aumento da produção de uma ou mais

proteínas de fase aguda (fibrinogénio, haptoglobulina, ceruloplasmina, α-antitripsina, α-glicoproteína

ácida e proteína C reactiva).

Existe uma diminuição da VS em situações patológicas tais como: poliglobulias, hipofibrinogenémia

e quando existem anomalias nas formas dos glóbulos vermelhos (esferocitose e drepanocitose).

A determinação da VS é útil para avaliar o curso evolutivo de doenças inflamatórias crónicas, como

a artrite reumatóide e para avaliar a resposta ao tratamento com citostáticos, nos linfomas, mielomas

e outras neoplasias. Na gravidez ocorre um aumento da VS, principalmente no 3º trimestre, como

resultado do aumento do fibrinogénio. Na anemia os valores aumentados da VS ocorrem devido à

diminuição da razão entre os eritrócitos e o plasma (hematócrito), que favorece a formação de

rouleaux e acelera a sedimentação. Nesta situação factores celulares também podem afectar a

sedimentação. A VS é mais elevada nas mulheres do que nos homens e aumenta com a idade. A VS

é ainda influenciada pela fase do ciclo menstrual e por alguns fármacos (corticosteróides, pílula).


VesCube

No Labomarques, a VS é determinada no equipamento VesCube. Este equipamento funciona de

modo contínuo e é capaz de analisar até um máximo de 180 amostras de sangue por hora.

O sangue é recolhido do tubo de hemograma para o exame hemocromocitométrico e é misturado

pelo equipamento. De seguida há um tempo de repouso pré-definido para que se verifique a

sedimentação.

O equipamento determina automaticamente o nível de sedimentação dos eritrócitos, através de

sensores analógicos. De seguida os dados são elaborados e automaticamente impressos.

Os resultados são obtidos em vinte minutos, sendo calculados pela elaboração das leituras. Os

valores obtidos são relacionados com o método de referência de Westergreen.

Os resultados de VS são dados em milímetros. Os valores de VS acima de 60 e inferiores a 1 são

sempre confirmados. A confirmação é feita no equipamento ou em caso de dúvida persistente, pelo

método manual de Westergreen modificado. No caso de amostra de pediatria ou colheita difícil, ou

seja, se o volume é insuficiente para proceder à determinação no equipamento, é feito à partida o

método de Westergreen.

Estudo da Hemostase

O estudo da Hemostase é essencial para a detecção de patologias hemorrágicas e trombóticas. Na

hemostase estão envolvidos o sistema vascular, o sistema da coagulação e o sistema fibrinolítico. Os

termos hemostase primária e secundária são vulgarmente usados, designando 2 fases da hemostase:

Hemostase primária: fase que envolve o sistema vascular, incluindo as células endoteliais e

plaquetas;

Hemostase secundária: fase que envolve os factores de coagulação até à formação de fibrina

estável, que vai reforçar e cobrir os agregados plaquetários, formando o rolhão plaquetário.

No Labomarques faz-se a contagem de plaquetas para o estudo da hemostase primária e determina-se

o PT e o PTT para o estudo da hemostase secundária. Assim, no que se refere à Hemostase só estes

parâmetros são abordados seguidamente.

Estudo da Hemostase Primária

Contagem de Plaquetas

As plaquetas são fragmentos do citoplasma do megacariócito. Fazem a protecção do endotélio

vascular mantendo a sua integridade e impedindo as microhemorragias. Devido às suas propriedades

de adesão e agregação intervêm na formação do rolhão plaquetário. Intervêm também na formação

de fibrina devido à libertação de factores presentes nos grânulos plaquetários.


A contagem de plaquetas é um dos métodos usados para o estudo da hemostase primária. Contagens

inferiores a 100.000 mm3 são consideradas trombocitopénias moderadas e contagens inferiores a

50.000 mm3 são consideradas trombocitopénias graves.

Causas de trombocitopénia Causas de trombocitose

Produção insuficiente Esplenectomia

Destruição aumentada Patologia esplénica ou trombose da veia

esplénica

Distribuição alterada Trombocitose reactiva e transitória

Por diluição Trombocitémia essencial

Tabela 11 – Causas de trombocitopénia e de trombocitose

A contagem de plaquetas está sujeita às seguintes interferências descritas na tabela seguinte:

Interferente Interferência

Micrócitos

Aumento da contagem de plaquetas Fragmentos de eritrócitos

Eritrócitos com inclusões

Hemólise

Eritrócitos aglutinados

Diminuição da contagem de plaquetas Plaquetas gigantes

Plaquetas agregadas

Quimioterapia

Tabela 12 – Interferências nas contagens de plaquetas

Sempre que necessário, a confirmação dos resultados da contagem de plaquetas no equipamento

ADVIA2120 é feita por observação do esfregaço de sangue periférico, contando o número de

plaquetas em 100 eritrócitos. A observação do esfregaço permite ainda verificar a existência de

agregados plaquetários, anisocitose plaquetária, fragmentos de megacariócitos e outras alterações

morfológicas.

No laboratório, se não existir um histórico de resultados e se um doente apresenta uma contagem

baixa de plaquetas (no equipamento automático), e a contagem no esfregaço de sangue não confirma

o resultado, suspeita-se da existência de aglutininas dependentes de EDTA que provocam agregação

plaquetária e consequente pseudo-trombocitopénia. Nestes casos a colheita é repetida, sendo colhido

sangue para um tubo de citrato de sódio. No entanto há que fazer uma correcção do resultado obtido

no equipamento, consoante o tubo de colheita utilizado: tubo de VS (contendo 1 parte de citrato de


sódio para 4 partes de sangue), ou tubo de hemostase (contendo 1 parte de citrato de sódio para 9

partes de sangue). Esses doentes devem ficar registados no laboratório de maneira a que nas vindas

seguintes as contagens sejam realizadas imediatamente a seguir à colheita ou seja feita colheita para

tubo de citrato de sódio.

Estudo da Hemostase Secundária

Tempo de Protrombina

O Tempo de Protrombina (PT) é o tempo de recalcificação do plasma pobre em plaquetas em

presença de excesso de tromboplastina e cálcio. O produto final consiste na formação de um coágulo

de fibrina. Esta determinação é usada em três situações: para monitorizar a terapêutica anticoagulante

com derivados da cumarina (varfarina), para triagem geral para distúrbios do sistema da coagulação

e como prova da função hepática. O PT indica principalmente a existência de alterações no sistema

extrínseco da coagulação (protrombina, e factores V, VII e X), se o defeito no fibrinogénio for grave,

também irá produzir resultados anormais no PT. Esta determinação não é sensível às deficiências no

sistema intrínseco da coagulação (ou seja, aos factores VIII, IX, XI, e XII) nem a disfunções

plaquetárias, não podendo ser usado para monitorização da terapêutica com heparina.

Um dos problemas inerentes à determinação do PT prende-se com as tromboplastinas que são

utilizadas como reagentes. Estas têm uma resposta variável ao efeito anticoagulante dos

anticoagulantes orais, dependendo da sua proveniência, conteúdo fosfolipídico e preparação. Para

ultrapassar este problema e uniformizar os resultados de todos os laboratórios, a OMS designou um

lote de tromboplastina como a primeira preparação de referência internacional, a partir do qual é feita

a calibração das tromboplastinas utilizadas como reagentes. A cada lote de tromboplastina é

atribuído um índice de sensibilidade internacional (ISI) por calibração com esse padrão. O valor de

PT, dos doentes em terapêutica anticoagulante, passou a ser expresso em INR (International

Normalized Ratio). O INR é o tempo de reacção da amostra/tempo de reacção do plasma normal

elevado a ISI (índice de sensibilidade internacional) que consiste no valor numérico entre a

tromboplastina de referência e a comercializada. As vantagens da utilização do sistema INR são,

permitir comparações fiáveis entre determinações feitas em diferentes laboratórios, facilitar a

uniformização internacional de intervalos terapêuticos e diminuir o risco de hemorragia ou

complicações trombóticas. As causas comuns de aumento do PT são a anticoagulação oral

(antagonistas da vitamina K), patologia hepática obstrutiva, défice de vitamina K, coagulação

intravascular disseminada, défice de factor VII, X, V ou II (protrombina). A toma de alguns

antibióticos, nomeadamente de cefalosporinas, também causa aumento do TP, sendo necessário


proceder ao ajuste de dose de anticoagulante nos indivíduos a fazer tratamento com estes

antibióticos.

O resultado do TP é expresso em segundos, percentagem de actividade normal ou razão normalizada

internacional (INR). O resultado do teste, em segundos, é convertido em percentagem de actividade

normal (% PT) utilizando uma curva de referência. A curva de referência é preparada com base nas

diluições de teste de um ”pool” de plasmas citratados.

Tempo de Tromboplastina Parcial Activada

O tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) é o tempo necessário para a formação do coágulo

de fibrina, num plasma tratado com citrato de sódio, após a adição de cefalina (substituto dos

fosfolípidos das membranas), sílica (activador) e iões de cálcio.

Este teste determina o tempo de coagulação do plasma após a activação dos factores de contacto sem

a adição de tromboplastina, mostrando-se assim sensível a deficiências de factores da coagulação do

sistema intrínseco antes da etapa da conversão da protrombina em trombina. O resultado pode ser

anormal nas deficiências de protrombina ou de fibrinogénio, se a alteração for relativamente grave.

É um teste útil na monitorização da terapêutica com heparina. No entanto, os doentes que fazem

terapêuticas com heparinas de baixo peso molecular não sofrem alterações significativas no valor de

aPTT.

As causas comuns de aPTT alongado são a coagulação intravascular disseminada, patologia hepática,

transfusão massiva, administração de heparina ou contaminação com heparina, anticoagulante

circulante, défice dos factores de coagulação VIII, IX, XI, XII da via intrínseca. Noutras situações,

quando o equipamento, ao pipetar, apanha uma bolha de ar, a quantidade de sangue pipetada é

inferior à recomendada, pelo que o tempo vai estar alongado.

O tempo de tromboplastina parcial activada é expresso em segundos.

Estudo das Hemoglobinopatias

A Hemoglobina (Hb) é a principal proteína dos eritrócitos e liga-se reversivelmente ao oxigénio

sendo assim capaz de o transportar para os tecidos. No adulto normal, a principal variante da

Hemoglobina é a HbA1 (uma proteína tetramérica composta por 2 cadeias de -globina e por 2

cadeias de -globina), coexistindo com pequenas quantidades de HbA2 e de HbF.

As hemoglobinopatias são alterações qualitativas ou quantitativas da globina, secundárias às

mutações genéticas, cuja consequência pode ser uma modificação estrutural (variantes de Hb – HbS,

HbC, HbD) ou uma ausência ou diminuição da síntese de uma cadeia globlínica estruturalmente


normal (talassémias – α-talassémia e β-talassémia). Ambas são transmitidas hereditariamente e estão

intimamente associadas à história clínica do doente, aos antecedentes familiares e à origem étnica.

A quantificação de HbA2 é um meio diagnóstico de exclusão de Talassémia. Um aumento da HbA2

num dado doente é um indicador característico de uma β-talassémia heterozigótica. A HbF

conjuntamente com a HbA2 permite classificar o tipo de talassémia.

Prova da Falciformação

A prova da falciformação é requisitada quando se suspeita de hemoglobinopatia S (Drepanocitose).

A hemoglobina S (HbS) é funcionalmente normal, mas na presença de uma baixa tensão de oxigénio,

polimeriza e dá lugar ao aparecimento de estruturas fibrilares, que deformam consideravelmente o

eritrócito, fazendo com que este adquira forma de meia-lua ou foice (eritrócito falciforme ou

drepanócito).

Em geral, a HbS só produz manifestações clínicas no estado homozigótico (HbS/S), ou seja, quando

praticamente toda a hemoglobina é HbS. No entanto, neste caso, as manifestações clínicas só

aparecem quando a HbS se submete à desoxigenação, já que a HbS é funcionalmente normal. A

presença de HbS pode demonstrar-se facilmente através de uma electroforese das hemoglobinas e

através da prova da falciformação.

A HbS pode estar presente com outras hemoglobinas, como a hemoglobina A, C ou D ou com

talassémias.

A doença das células falciformes ou drepanocitose no estado homozigótico é muitas vezes fatal antes

da adolescência, mas com o uso de medicamentos é possível sobreviver para além dos 40 anos. O

indivíduo heterozigótico é praticamente assintomático, o homozigótico apresenta uma anemia

hemolítica crónica com gravidade variável que pode incluir vaso-oclusões recorrentes, acidente

vascular cerebral, necrose da cabeça do fémur e húmero, úlceras nas pernas, infecções pulmonares.

É importante detectar a HbS com o fim de determinar qual o risco a que o indivíduo está sujeito em

condições de hipóxia prolongada, as quais podem surgir durante cirurgias, prática de desportos ou

condições de elevada altitude.

A prova da falciformação baseia-se na transformação de glóbulos vermelhos em drepanócitos por

diminuição da concentração de oxigénio no meio através da acção de um agente redutor –

metabissulfito de sódio.


Imunohematologia

Grupo Sanguíneo (AB0 e Rh)

A determinação do grupo sanguíneo baseia-se na identificação dos componentes antigénicos

presentes na superfície dos eritrócitos, já que estão directamente relacionados com a terapêutica

transfusional e a prevenção de acidentes hemolíticos graves secundários a ela.

Os glóbulos vermelhos humanos têm na sua membrana muitas substâncias antigénicas. O sistema

antigénico mais importante é representado pelo sistema AB0. Dentro deste sistema, os glóbulos

vermelhos podem ser classificados em 4 grupos: A, B, AB e 0.

A identificação dos antigénios dos glóbulos vermelhos é feita por anticorpos tipo aglutininas,

naturalmente encontrados no soro. Assim, os indivíduos do tipo A têm antigénios A nos eritrócitos e

aglutininas naturais no soro, contra eritrócitos tipo B; os do tipo B têm nos eritrócitos antigénio B e

no soro anticorpos naturais tipo aglutininas, contra eritrócitos do tipo A; o soro dos indivíduos do

grupo AB não contém tais anticorpos e o soro dos indivíduos 0 têm anticorpos tipo aglutininas anti-

eritrócitos A e também aglutininas anti-eritrócitos B.

O sistema AB0, que é o sistema de grupo sanguíneo mais importante, apresenta transmissão genética

tipo mendeliana dominante sendo a sua expressão representada por dois genes, um herdado do pai e

outro da mãe. Há três alelos A, B e 0 para cada dois locus genéticos. A e B são dominantes. Assim, o

indivíduo de tipo A, pode ter um ou dois genes A. Se tiver somente um tipo A, o outro será 0.

O segundo sistema de grupo sanguíneo mais importante é o sistema Rh ou Rhesus. Ao contrário do

sistema AB0, os anticorpos deste sistema são produzidos por sensibilização e não naturalmente.

Existem no sistema Rh três antigénios: C, D, E, sendo o antigénio D o mais relevante. Os indivíduos

são classificados como Rh positivo e Rh negativo, dependendo da presença ou ausência de antigénio

D. Quando um indivíduo não possui antigénios do sistema Rh, o sistema imunitário é facilmente

estimulado produzindo anticorpos quando na presença de glóbulos vermelhos de antigénio positivo.

Estas situações podem ocorrer numa gravidez ou transfusão, podendo dar origem à doença

hemolítica do recém-nascido ou reacções hemolíticas graves.

Existem ainda indivíduos que têm uma expressão menor do antigénio D, o que pode levantar

problema em transfusões sanguíneas. A expressão “D-fraco” indica indivíduos com um número

reduzido de antigénio D, enquanto “D-parcial” indica indivíduos com falta de epitopos D ou epitopos

alterados.

O método utilizado para a determinação do grupo sanguíneo é a aglutinação Ag-Ac com filtração em

gel. Com este sistema obtém-se informação relativa aos sistemas AB0 e Rh (CDE).


Figura 14 – Card para determinação do Grupo Sanguíneo33

ESTÁGIO EM MICROBIOLOGIA

O estágio em Microbiologia decorreu no período de Março a Maio de 2010 e durante este procedi à

análise dos seguintes produtos: urina asséptica, exsudado vaginal, exsudado uretral, exsudado nasal,

exsudado faríngeo/orofaríngeo, exsudado amigdalino, exsudado auricular, exsudado ocular,

expectoração, exsudado purulento superficial, esperma, fezes e sangue.

O estágio começou pela manipulação das amostras, desde a sementeira e enriquecimento de alguns

produtos microbiológicos, seguido da selecção dos meios de cultura a utilizar, aplicação de testes de

identificação presuntiva de bactérias e pela escolha de antibióticos a reportar.

O controlo de qualidade interno usado consiste na utilização de estirpes controlo Escherichia coli

ATCC 25922 e Enterococcus faecalis ATCC 29212. Estas estirpes são usadas para testar a coloração

Gram, as cartas de identificação e os testes de sensibilidade aos antibióticos.

Em relação à avaliação externa da qualidade, o laboratório participou no programa de avaliação

externa do INSA para o estudo de Urina Asséptica e Exame Parasitológico das Fezes.

A área da Microbiologia é muito dinâmica e desafiante e o estágio nesta valência laboratorial

permitiu ver a aplicação de conceitos teóricos na prática laboratorial.

Normas Gerais de Colheita e Transporte de Produtos para Análise Microbiológica

A colheita de produtos para análise microbiológica deve ser realizada em condições de assépsia e a

amostra colhida deve ser representativa do local da infecção. A colheita deve ser feita sempre que

possível antes de se iniciar a terapêutica anti-microbiana. Existem normas de colheita específicas

para cada tipo de produto.

O processamento da amostra deve ser feito o mais cedo possível, preferencialmente até 2 horas após

colheita. Se tal não for possível deve ser utilizado um meio de transporte.

No momento da colheita, cada produto é devidamente identificado com código de barras e é

preenchido um inquérito com dados relevantes para a orientação do diagnóstico. Do inquérito

constam: nome, idade, sexo, hora da colheita, estado fisiológico (gravidez), local da colheita ou

natureza da amostra, informação clínica e dados sobre a terapêutica anti-microbiana efectuada.


Análise Microbiológica de Produtos

Urina Asséptica

As infecções do trato urinário são infecções muito frequentes, especialmente em mulheres. Muitas

mulheres têm pelo menos uma infecção urinária durante a sua vida e um número significativo

apresenta infecções recorrentes.

As infecções urinárias agudas são geralmente causadas por bactérias da flora intestinal saprófita, que

invadem o aparelho urinário por via ascendente através da uretra, podendo atingir os rins. A

propagação via hematogénica é pouco comum, sendo o tecido renal o primeiro a ser atingindo.

Os agentes etiológicos mais comuns em adultos e crianças sem doenças associadas são as

enterobactereáceas, com destaque para Escherichia coli, Proteus sp e Klebsiella sp. O Proteus

mirabilis está associado frequentemente a cálculos urinários, uma vez que é um microrganismo

produtor de urease, a qual transforma a ureia em amónia, alcalinizando a urina.

Entre as bactérias de Gram positivo, o Staphylococcus saprophyticus é um dos principais agentes

etiológicos de infecção urinária em mulheres jovens sexualmente activas.

Em doentes internados, acamados e com factores de risco como algália, tubos de nefrostomia,

cálculos urinários e outras patologias do aparelho urinário, o leque de agentes etiológicos alarga-se a

outros microrganismos como Pseudomonas sp, Serratia sp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus

coagulase negativa e Enterococcus sp. A resistência destes microrganismos aos antibióticos favorece

a sua selecção neste tipo de doentes. As infecções por fungos (Candida sp) ocorrem principalmente

em doentes que se encontram sob terapêutica antibiótica e nos diabéticos.

Exsudado Vaginal

O exame do exsudado vaginal é um auxiliar de diagnóstico nas infecções do aparelho genital

feminino, que muitas vezes são provocadas por microrganismos endógenos cuja patogenicidade é

activada por factores do hospedeiro ou por desequilíbrio da flora saprófita. A flora vaginal é

constituída por várias espécies, predominantemente Lactobacillus ou bacilos de Döderlein (bacilos

de gram positivo, finos e compridos). Na infância e após a menopausa, dada a ausência de

estrogénios, o pH vaginal torna-se neutro e a flora vaginal é substituída por outras espécies

microbianas.

Os diferentes tipos de infecção genital e respectivos agentes etiológicos encontram-se

esquematizados na seguinte tabela:

Infecção Micro-organismo Manifestações clínicas


Vulvo-vaginite

Candida sp

Leucorreia esbranquiçada e

granulosa, acompanhada de

prurido e edema vulvo-vaginal

Trichomonas vaginalis

Leucorreia esverdeada, mal

cheirosa, acompanhada de ardor e

disúria

Vaginose

Gardnerella vaginalis

Isolada ou associada a

anaeóbios (Mobiluncus,

Bacteroides e Prevotella)

Leucorreia acinzentada, mucosa e

com odor a peixe, pH vaginal >

4,5 acompanhado de um quadro

inflamatório característico

Cervicite

Chlamydia trachomatis

Assintomática ou com leucorreia

sanguinolenta devida a cervicite

hemorrágica

Neisseria gonorrhoeae Assintomática ou com leucorreia

Mycoplasma sp Infecção geralmente

assintomática

Endometrite

Salpingite


Neisseria gonorrhoeae

E anaeróbios:

Bacteroides fragilis

Prevotella bivius

Forma aguda típica com dor

pélvica, febre e metrorragia.

Também existem formas

assintomáticas ou com

sintomatologia ligeira.

Tabela 13 – Agentes etiológicos das infecções genitais na mulher21

A pesquisa laboratorial por rotina é orientada para a detecção destes microrganismos, com excepção

da pesquisa de Chlamydia trachomatis e Mycoplasma sp que só é feita se pedida explicitamente pelo

clínico, e da pesquisa de anaeróbios, uma vez que o laboratório não tem condições para o fazer.

Além destes microrganismos, nas grávidas do 3º trimestre é feita a pesquisa de Streptococcus

agalactiae (Streptococcus -hemolítico do grupo B), que informa o clínico para a possível

contaminação materno-fetal durante o parto. Esta bactéria é responsável por septicémia, meningite e

pneumonia no recém-nascido, com uma taxa de mortalidade de relativamente elevada. Alguns

médicos também solicitam a pesquisa desta bactéria a nível rectal, para verificar se a mulher está

colonizada.

Após o período neonatal a incidência de infecções por Streptococcus agalactiae decresce

consideravelmente, podendo no entanto ocorrer em mulheres idosas imunocomprometidas ou com

uma doença grave de base.

Exsudado Uretral

O exsudado uretral é um auxiliar de diagnóstico das infecções do aparelho reprodutor masculino e

feminino. As principais infecções no homem e respectivos agentes etiológicos encontram-se

esquematizados na tabela seguinte:


Infecção Microrganismo

Uretrite (os mesmos agentes provocam

infecção nas mulheres)

Gonocócica: Neisseria gonorrhoeae

Não Gonocócica:


Ureaplasma urealyticum

Trichomonas vaginalis

Mycoplasma hominis

Úlceras genitais


Haemophilus ducrey

Treponema pallidum

Epididimite Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Prostatite Enterobacteriaceae

Pseudomonas sp

Orquite Enterobacteriaceae

Pseudomonas sp

Tabela 14 – Agentes etiológicos das infecções genitais no homem21

Por rotina, no laboratório são pesquisados Neisseria gonorrhoeae, Candida sp e Trichomonas

vaginalis, Enterobacteriaceae e Pseudomonas sp. A pesquisa de Chlamydia sp e Mycoplasma sp só é

feita se pedida explicitamente pelo clínico.

Exsudado Nasal

A realização de um exsudado nasal tem interesse principalmente na detecção de portadores sãos de

Staphylococcus aureus e de Neisseria meningitidis. A detecção de Staphylococcus aureus tem

interesse para a vigilância e controlo de surtos de infecção nosocomial, enquanto a detecção de

portadores sãos de Neisseria meningitidis tem interesse no controlo da disseminação da infecção a

partir de um caso de doença meningocócica.

Muitas vezes este exame bacteriológico é solicitado pelo médico com o objectivo de diferenciar uma

rinite alérgica de uma rinite infecciosa, requisitando também uma pesquisa de eosinófilos.

Quando há suspeita de uma sinusite não tem interesse realizar um exsudado nasal, uma vez que a

amostra a analisar deve ser obtida por punção do seio perinasal.

Exsudado Faríngeo

As infecções do trato respiratório superior são muito frequentes, sendo a maior parte de etiologia

viral.

A existência de uma flora saprófita da orofaringe, constituída por bactérias aeróbias e anaeróbias,

previne a colonização do tracto respiratório por microrganismos patogénicos. Os microrganismos


mais frequentemente encontrados a este nível são: Streptococcus -hemolíticos e não hemolíticos,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella

catarrhalis, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Streptococcus anaeróbios e Neisserias saprófitas.

Vários microrganismos patogénicos podem constituir uma flora transitória ou estar presentes em

pequeno número na orofaringe de indivíduos saudáveis. São eles, Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pyogenes (Streptococcus -hemolitico do grupo A), Haemophilus influenzae,

Neisseria meningitidis, Klebsiella sp e outras Enterobacteriacea. No entanto, estes microrganismos

podem causar infecção se existir uma lesão ou diminuição da imunidade. O Streptococcus pyogenes

é o que mais frequentemente causa faringite bacteriana. O seu diagnóstico é extremamente

importantes dadas as complicações graves associadas a esta infecção: febre reumática, cardiopatia e

glomerulonefrite.

É uma bactéria com vários factores de virulência, entre eles a estreptolisona O, que é uma hemolisina

responsável pela hemólise verificada nas culturas em gelose de sangue. In vivo, esta hemolisina

provoca a destruição de leucócitos, plaquetas, eritrócitos e células de tecidos. Uma vez que é

altamente imunogénica, induz a produção de anticorpos nos indivíduos infectados, que podem ser

quantificados no soro (TASO) permitindo determinar se houve infecção recente por S. pyogenes.

Outras bactérias que causam faringite são a Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis e

Corynebacterium diphtheriae, cuja pesquisa deve ser efectuada apenas quando existe suspeita clínica

e por solicitação explícita do médico.

O diagnóstico da Angina de Vincent, infecção causada por duas bactérias anaeróbias (Fusobacterium

sp e Borrelia vincentii), também só é feito se for pedida uma pesquisa orientada, e prende-se com a

coloração do esfregaço com fucsina de Ziehl diluída a 1:10 e observação ao microscópio de

espiroquetas e bacilos fusiformes em grande quantidade, acompanhados de muitos

polimorfonucleares.

As infecções por fungos (Candidoses orofaríngeas) ocorrem sobretudo em indivíduos

imunocomprometidos, idosos, HIV/SIDA, doentes oncológicos e utilizadores de próteses dentárias.

Exsudado Auricular

As infecções ao nível do ouvido médio são muito comuns em bebés e crianças. Os microrganismos

frequentemente implicados neste tipo de infecção são: S. pneumoniae e H. influenzae. No entanto,

também podem ocorrer infecções a S. pyogenes, S. aureus e M. catarrhalis, e nos recém-nascidos

infecções a Streptococcus -hemolitico do grupo B e a Enterobacteriaceae.


O exsudado auricular não é a amostra indicada para fazer o diagnóstico, mas sim a colheita por

timpanocentese. No entanto, a colheita de pus proveniente de uma ruptura do tímpano, executada

pelo médico no âmbito da consulta, é uma amostra representativa que pode fazer o diagnóstico.

No que diz respeito à otite externa, o ambiente húmido e temperado favorece a colonização por

Staphylococcus aureus, Aspergillus niger e oportunistas Gram negativos, como Proteus sp e

Pseudomonas aeruginosa.

Exsudado Ocular

O exame bacteriológico do exsudado ocular é raramente solicitado ao laboratório, limitando-se

apenas ao diagnóstico de infecções oculares superficiais.

Apesar da superfície externa dos olhos estar constantemente exposta ao meio ambiente e portanto

facilmente acessível ao contacto com organismos infectantes, as pálpebras e as lágrimas funcionam

como barreiras primárias de defesa da conjuntiva, fornecendo protecção mecânica e biológica.

Qualquer interferência com as suas funções aumenta a probabilidade de infecção.

As infecções palpebrais são, geralmente, provocadas por Staphylococcus aureus, com o

envolvimento das bordas das pálpebras (blefarite) ou das glândulas e folículos das palpebrais. Outros

agentes etiológicos são Staphylococcus coagulase-negativos e Streptococcus pyogenes em adultos e

Haemophylus influenzae em crianças de idade inferior a 5 anos.

As inflamações da conjuntiva (conjuntivites) podem ter etiologia bacteriana, viral ou não infecciosa.

As infecções podem ocorrer por inoculação directa ou exógena, ou por disseminação hematogénica a

partir de um foco infeccioso. As bactérias mais frequentemente implicadas são S.aureus,

S.pneumoniae, S.pyogenes, M.catarrhalis, H.influezae, N.gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis

(que conforme o serotipo implicado pode causar conjuntivite ou tracoma). Como principais agentes

etiológicos de conjuntivite no recém-nascido temos a N.gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, que

são transmitidas ao bébé durante a passagem no canal de parto. Nos imunodeprimidos, os principais

agentes etiológicos são as Enterobacteriaceae e a Pseudomonas aeruginosa.

Outras infecções oculares superficiais são as infecções do saco lacrimal (caniculites, dacriocistites,

dacrioadenites) e as infecções da córnea (queratites e úlceras). Nestas já podem estar implicados

alguns fungos como Aspergillus sp ou Candida sp.

Expectoração

Nos indivíduos com infecções do tracto respiratório inferior (traqueíte, bronquite e bronquiolite) e/ou

o tecido pulmonar (alveolite e pneumonia), um sintoma comum é a tosse produtiva. O exame

microbiológico da expectoração torna-se uma ferramenta essencial para o diagnóstico da infecção.


No exame bacteriológico pesquisam-se as bactérias mais frequentemente implicadas nas infecções

respiratórias inferiores.

Nos indivíduos com doenças crónicas concomitantes, tais como a bronquite crónica, doença

pulmonar obstrutiva crónica, diabetes ou alcoolismo, os agentes infecciosos mais comuns são:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (em idosos), Moraxella

catharralis, Bacilos de Gram negativo e Legionella pneumophila.

Nas infecções nosocomiais, devido à utilização de procedimentos invasivos (intubação, ventilação e

cirurgia), surgem outros agentes infecciosos. A gravidade da doença de base e a antibioterapia prévia

também são factores que favorecem a infecção em indivíduos hospitalizados. Os microrganismos

mais frequentemente isolados em ambiente hospitalar são: Bactérias de Gram negativo como K.

pneumoniae, E. coli, Enterobacter sp, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

sp e Staphylococcus aureus.

Nos doentes imunocomprometidos, são sobretudo agentes de infecção: Bacilos de Gram negativo (K.

pneumoniae, E. coli, Pseudomonas sp) e Pneumocistis jirovecci (em indivíduos HIV positivo).

Enquanto no ambulatório a amostra utilizada para diagnóstico de infecção do tracto respiratório

inferior é a expectoração, em meio hospitalar são também utilizadas as secreções brônquicas e os

lavados bronco-alveolares.

Exsudado Purulento Superficial (ferida)

As secreções provenientes de supurações superficiais e de abcessos são heterogéneas tanto na

natureza dos agentes bacterianos como na fisiopatologia da infecção, logo a metodologia para o

estudo microbiológico de qualquer exsudado purulento tem de ter em consideração: o local da

infecção, a história clínica, o tipo de infecção (com abcesso ou não) e o modo de colheita.

É muito importante que a amostra seja processada o mais rapidamente possível (no máximo até duas

horas após a colheita), uma vez que as amostras que estejam contaminadas com flora mista da pele

ou que tenham microrganismos de colonização conduzem a falsos resultados, com o consequente

diagnóstico clínico e terapêutica incorrectos.

No laboratório por vezes é requisitada a análise de pus proveniente de feridas superficiais ou de

queimaduras infectadas. Os microrganismos mais comuns neste tipo de infecção são o

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, Enterobacteriaceae (Escherichia

coli, Klebsiella spp) Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp e microrganismos anaeróbios. A

infecção pode ter várias fontes: a própria flora comensal da pele, o ambiente ou o próprio pessoal

médico e de enfermagem.


Espermocultura

A cultura do esperma permite a pesquisa de infecções do tracto genital masculino e da próstata. Os

microrganismos mais frequentemente valorizados são a Neisseria gonorrohoeae, Enterococcus sp,

Staphylococcus aureus e Enterobacteriaceae. A pesquisa de Chlamydia trachomatis e Mycoplasma

sp só é realizada quando pedida expressamente pelo médico. No laboratório apenas se realiza a

pesquisa de microrganismos aeróbios.

Exame Parasitológico das Fezes (pesquisa de ovos, quistos e parasitas)

O exame parasitológico de fezes é utilizado para despiste de parasitoses intestinais. Normalmente é

feito em 3 amostras de fezes recolhidas num recipiente limpo e seco, em dias sucessivos ou

alternados.

O exame parasitológico das fezes inicia-se pela observação macroscópica das fezes para pesquisa de

vermes adultos visíveis a olho nú: Enterobius vermicularis, Taenia sp (proglotis) e Ascaris

lumbricoides. A observação microscópica pode ser feita directamente a fresco (gota de suspensão de

fezes em soro fisiológico entre lâmina e lamela) ou após concentração por métodos físicos, difásicos

ou combinados. No laboratório é utilizado um método difásico - o método de Richie modificado, que

consiste na extracção com formol e éter seguida de concentração por centrifugação. As fezes são

observadas ao microscópio com as objectivas de 10X e de 40X, procurando identificar ovos, quistos

ou larvas. A visualização de um único elemento parasitário por lamela é suficiente para afirmar o

diagnóstico. Para a pesquisa de Enterobius vermicularis também pode ser utilizada a técnica da fita-

cola. Uma vez que as fêmeas colocam os ovos à noite na região perianal, pode aplicar-se, à noite ou

logo pela manhã, um pouco de fita-cola nesse local, que depois é colada numa lâmina para ser

observada ao microscópio.

Na rotina laboratorial tive a oportunidade de observar:

Figura 15 – Quistos de Giardia lamblia22

Figura 16 – Ovos de Ascaris lumbricoides23


Figura 17 – Ovos de Trichuris trichiura24

Figura 18 – Ovos de Enterobius vermicularis25

Exame Parasitológico do Sangue (pesquisa de Plasmodium sp)

A pesquisa de Plasmodium é uma análise pouco frequente no laboratório onde estagiei, solicitada

sobretudo quando existe febre alta em indivíduos retornados de países endémicos de malária.

A observação de lâminas de malária é feita sobretudo a nível da Avaliação Externa da Qualidade.

A pesquisa de Plasmodium é executada em gota espessa e em esfregaço de sangue.

A gota espessa é útil para fazer a pesquisa dos parasitas, que se detectam com mais facilidade uma

vez que estão livres e concentrados num local restrito da lâmina.

Para proceder à identificação do parasita e à determinação da parasitémia recorre-se ao esfregaço de

sangue, corado pelo método de May-Grunwald-Giemsa.

A

B

C

D

Figura 19 – Trofozoítos de P.falciparum (A), P.ovale (B), P.malariae (C), P.vivax (D)26

Técnicas Laboratoriais utilizadas no Estudo de Bactérias

Exame Directo

Exame a Fresco

Este exame é utilizado para uma primeira avaliação dos produtos biológicos, no que diz respeito à

quantidade de elementos celulares e à presença de microrganismos (bactérias, fungos ou parasitas). É

efectuado nas urinas assépticas e exsudados urogenitais.


O exame directo também é utilizado no diagnóstico parasitológico, sendo fundamental para a

identificação de parasitas presentes em amostras de fezes ou urina e para a detecção de Trichomonas

vaginalis em secreções genitais.

Exame Corado

Este exame permite apreciar as características morfológicas das bactérias (forma, afinidade para os

corantes, tamanho e arranjo celular). As colorações utilizadas na rotina são a coloração de Gram e a

coloração de Ziehl-Neelsen.

Os esfregaços são efectuados segundo diferentes técnicas, conforme as amostras.

Nas amostras líquidas e purulentas, o produto é colocado numa lâmina e estende-se em camada fina.

Depois de secar fixa-se a preparação com calor ou metanol.

Para as amostras sólidas e culturas de meios sólidos, coloca-se uma pequena porção de produto sobre

uma gota de água destilada, emulsiona-se e estende-se. Deixa-se secar e fixa-se como anteriormente.

Por fim, para as amostras espessas ou purulentas utiliza-se a técnica de estiramento entre duas

lâminas.

Coloração de Gram

Esta coloração permite dividir as bactérias em dois grandes grupos: as bactérias de Gram positivo

(coram de violeta) e as de Gram negativo (coram de vermelho). São as características da parede

celular que determinam a de coloração adquirida pelas diferentes bactérias. A parede é inicialmente

corada com o violeta de cristal. O iodo estabilizado pelo lugol fixa o violeta de cristal. Quando é

aplicada a solução descorante (solução álcool-acetona), as bactérias com parede do tipo Gram

negativo eliminam o violeta de cristal, deixando-se corar de seguida pelo contra-corante de cor

vermelha. As bactérias com parede do tipo Gram positivo retêm o violeta de cristal, não o

eliminando aquando do tratamento com descorante e permanecendo com a cor violeta.

A coloração de Gram permite avaliar a flora microbiana da amostra biológica e fazer um diagnóstico

presuntivo do agente infeccioso, orientando para a identificação definitiva.

Coloração de Ziehl-Neelsen

Esta coloração é utilizada para detectar bactérias álcool-ácido resistentes, como é o caso do

Mycobacterium sp, cuja sua parede celular é muito rica em lípidos e não se deixa penetrar pelos

corantes habituais.


É utilizado um corante primário, a fucsina de ziehl, que penetra na parede das bactérias álcool-ácido

resistentes e não sai por acção do descorante (ácido sulfúrico 25% + álcool), deixando-as com a cor

vermelha. As bactérias não resistentes são coradas de azul pelo azul de metileno (contracorante).

Esta resistência à descoloração é uma característica aproveitada para a pesquisa directa de

micobactérias em produtos biológicos.

Figura 20 – S.aureus e K.pneumoneae corados

pela coloração de Gram26

Figura 21 – M.tuberculosis corado pela

coloração de Ziehl-Neelsen26

Exame Cultural

Os meios de cultura permitem o isolamento e a identificação dos microrganismos presentes nas

amostras biológicas. Podem ser sólidos, líquidos ou semi-sólidos. Diferenciam-se ainda em meios

selectivos, não selectivos ou diferenciais.

No laboratório são utilizados meios sólidos em placa e meios líquidos (caldos de enriquecimento).

Meios de Cultura Utilizados

Meio de CLED

Meio de isolamento não selectivo. A constituição deste meio torna-o adequado para o isolamento de

microrganismos urinários, limitando a invasão da gelose pelo Proteus. A fermentação da lactose é

posta em evidência por alteração da cor do meio.

Meio CPS ID 3

Meio de isolamento cromogénio para identificação directa de Escherichia coli, Enterococcus,

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella.

O meio é constituído por uma base nutritiva associada a diferentes peptonas e 3 substratos

cromogénios.

A cor revelada pelas colónias permite a identificação das bactérias:

Escherichia coli coloração espontânea rosa a bordeaux;


Enterococcus coloração espontânea turquesa;

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter coloração espontânea azul-verde a

azul-cinza;

Proteus, Providencia, Morganella coloração espontânea castanha

Gelose Columbia + 5% de sangue de carneiro (COS)

Meio de isolamento não selectivo. A gelose contém uma mistura de peptonas adaptada à cultura de

microrganismos exigentes. A presença de sangue de carneiro permite a expressão da hemólise que é

um critério de base para a orientação da identificação bacteriana. Esta gelose é também adequada

para o isolamento de germes anaeróbios.

Gelose de Chocolate PolyViteX (PVX)

Meio de isolamento não selectivo composto por uma base nutritiva enriquecida em factores X

(hemina) e V (NAD) fornecidos pela hemoglobina e pelo PolyViteX. Este meio destina-se a facilitar

o crescimento de estirpes exigentes pertencentes aos géneros Neisseria e Haemophilus e também de

Streptococcus pneumoniae.

Gelose Columbia ANC + 5% de sangue de carneiro (CNA)

Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de bactérias de Gram positivo. A gelose

contém uma mistura de peptonas adaptada à cultura de microrganismos exigentes. A presença de

sangue de carneiro permite a expressão da hemólise. A presença de ácido nalidíxico e de colimicina

permite inibir o crescimento da maioria das bactérias de Gram negativo.

Gelose Mac ConKey (MCK)

Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento e diferenciação de enterobactérias. A gelose

Mac Conkey com cristal violeta permite evidenciar a fermentação da lactose pela viragem do

vermelho neutro. A selectividade em relação às bactérias de Gram positivo é proporcionada pelos

sais biliares e o cristal violeta.

Gelose Chocolate Haemophilus (HAE2)

Meio selectivo para o isolamento de diferentes espécies de Haemophilus.

O meio HAE2 é equivalente ao meio PVX mas selectivo, obtendo a selectividade graças à associação

de antibióticos e antifúngicos que inibem a maioria das bactérias de Gram positivo e as leveduras.


Gelose Candida ID2 (CAN2)

Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento selectivo de leveduras, identificação de

Candida albicans e diferenciação presuntiva de C.lusitaniae, C.tropicalis e C.kefyr. O meio contém

um substrato cromogénio de hexaminase que ao ser hidrolisado origina uma coloração azul que

permite identificar a espécie C.albicans. A hidrólise de um segundo substrato permite diferenciar

culturas mistas e orientar a identificação de outras espécies, originando colónias rosa. O meio

também contém um inibidor que impede o desenvolvimento bacteriano.

Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 (SGC2)

Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de fungos a partir de amostras

polimicrobianas. A presença de peptonas e glucose favorece o desenvolvimento fúngico. A presença

de gentamicina permite inibir a maioria das bactérias. O cloranfenicol melhora a selectividade em

relação a algumas espécies, por vezes resistentes à gentamicina (Streptococcus, Proteus). O pH da

gelose, ligeiramente ácido, favorece o crescimento dos fungos face ao desenvolvimento bacteriano.

Gelose Chocolate PolyViteX VCAT3 (VCA3)

Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria

meningitidis em colheitas polimicrobianas. Esta gelose é composta por uma base nutritiva

enriquecida com factores X (hemina) e V (NAD) produzidos pela hemoglobina e o PolyViteX. A

selectividade é obtida por associação de antibióticos e antifúngicos que permitem inibir a maioria das

outras bactérias e leveduras.

Meio Lowenstein-Jensen (LJ-T)

Meio de isolamento selectivo para cultura de Mycobacterium tuberculosis e outras micobactérias. A

presença de ovo, de asparagina e de fécula, favorece o crescimento das micobactérias.

Gelose Strepto B ID (STRB)

Meio de isolamento selectivo para a identificação de estreptococos do grupo B. Este meio pode ser

semeado directamente a partir de amostras vaginais, anais e urinárias, ou após enriquecimento em

caldo Todd Hewitt. A gelose é constituída por uma base nutritiva que associa diferentes peptonas, 3

substractos cromogénicos e antibióticos. Estes componentes permitam detectar o Streptococcus

agalactiae através do aparecimento espontâneo de colónias rosa pálido a vermelho. A maioria das

outras espécies bacterianas e leveduras são inibidas ou desenvolvem-se formando colónias de outra

cor (violeta, azul, incolor).


Caldo Todd Hewitt

Caldo de enriquecimento selectivo para os estreptococos. A sua composição favorece o crescimento

dos estreptococos no seio de uma flora polimicrobiana. Os antibióticos presentes no meio (ácido

nalidíxico e colistina) inibem a maioria dos microrganismos de Gram negativo da flora de

acompanhamento. Após a etapa de enriquecimento, o caldo Todd-Hewitt deve ser repicado em meios

destinados à detecção de estreptococos.

Caldo Coração-Cérebro (BHI)

Caldo de enriquecimento não selectivo. Usado geralmente como meio de enriquecimento para

hemoculturas. A adição de sangue permite o isolamento de bactérias exigentes.

Identificação de Bactérias

Na primeira abordagem de uma cultura observa-se o aspecto macroscópico das colónias: forma,

dimensão, elevação, bordo, superfície, consistência e produção de pigmento. Muitas vezes o tipo de

colónias e até o seu cheiro permitem suspeitar de que microrganismo se trata.

Testes complementares, baseados em características metabólicas, permitem orientar o

microbiologista na identificação dos microrganismos.

Teste da Catalase

O teste da catalase permite fazer a distinção entre Staphylococcus sp, que são catalase positiva, e

Streptococcus sp, que são catalase negativa.

A enzima catalase hidrolisa o peróxido de hidrogénio em água e oxigénio.

2 H2O2 2 H2O + O2

Numa lâmina de vidro coloca-se uma colónia em contacto com uma gota de peróxido de hidrogénio

a 3%. A reacção positiva consiste na formação de bolhas de ar, correspondentes à libertação de

oxigénio.

Teste da Optoquina

A optoquina é uma substância que inibe o crescimento de Streptococcus pneumoniae, provocando

um halo de inibição na cultura em placa.

Uma colónia bem isolada é semeada numa placa de gelose de sangue, com estrias apertadas de forma

a gerar colónias confluentes. O disco de optoquina é colocado no centro da área semeada e após

incubação 18-24h a 37ºC, em atmosfera enriquecida em CO2, é medido o diâmetro do halo de


inibição à volta do disco de optoquina. Um halo de inibição ≥ 14mm indica a eventual presença de

Streptococcus pneumoniae. Uma vez que já existem estirpes de Streptococcus pneumoniae

resistentes à optoquina, as colónias suspeitas que forem resistentes à optoquina devem ser

identificadas por testes bioquímicos ou serológicos.

Teste de grupagem de Streptococcus β-hemolíticos

Os Streptococcus β-hemolíticos possuem antigénios específicos de grupo que podem ser extraídos e

identificados com antisoros. Assim, os reagentes constituídos por partículas de látex sensibilizadas

por anticorpos ligam-se aos antigénios correspondentes, formando uma aglutinação visível.

Teste da Cefinase

Certas bactérias (Staphylococcus, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae,

Branhamella catarrhalis e bactérias anaeróbias) têm a capacidade de produzir enzimas capazes de

inactivar os antibióticos da família das β-lactaminas (penicilinas e cefalosporinas), as β-lactamases.

O teste da Cefinase permite detectar a presença de β-lactamase e é constituído por discos de papel

impregnados de cefalosporina cromogénia que quando hidrolisada por uma β-lactamase, liberta um

composto encarnado.

Identificação em sistema automatizado

Após realização destes testes iniciais, a confirmação da identidade das bactérias isoladas é feita no

sistema automatizado Vitek 2 compact, através de cartas próprias, constituídas por poços que contêm

substratos bioquímicos desidratados.

Figura 22 – Equipamento Vitek 2 compact31

No laboratório são utilizadas as seguintes cartas de identificação bacteriana:

GN – Identificação de bactérias de Gram negativo

GP – Identificação de bactérias de Gram positivo

NH – Identificação de bactérias do género Haemophilus ou Moraxella

YST – Identificação de leveduras


Antibiograma – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA)

O teste de sensibilidade aos antibióticos é feito no sistema automatizado Vitek 2 compact, utilizando

cartas próprias compostas por poços contendo substratos de antibióticos, ou em galerias de

antibiograma manuais (ATB Haemo e ATB Strep 5). O antibiograma para a Neisseria sp é realizado

por um laboratório externo.

AST-GN26 (Gram Negativos)

Amicacina Ciprofloxacina

Amoxicilina/Ácido Clavulânico Gentamicina

Ampicilina Meropenem

Cefalotina Nitrofurantoína

Cefepima Norfloxacina

Cefotaxima Piperacilina

Cefoxitina Piperacilina/Tazobactam

Cefpodoxima Tobramicina

Ceftazidima Trimetoprim/Sulfametoxazol

Cefuroxima

AST-N151 (Enterobacteriaceas)

Poço de confirmação de BLSE Meropenem

Ampicilina Amicacina

Amoxicilina/Ácido Clavulânico Gentamicina

Piperacilina/Tazobactam Tobramicina

Cefalotina Ciprofloxacina

Cefuroxima Levofloxacina

Cefuroxima Axetil Tigeciclina

Cefotaxima Nitrofurantoína

Ceftazidima Trimetoprim/Sulfametoxazol

Ertapenem

AST-N093 (Bactérias de Gram negativo não fermentadoras da lactose)

Ticarcilina Amicacina

Ticarcilina/Ácido Clavulânico Gentamicina

Piperacilina Isepamicina

Piperacilina/Tazobactam Rifampicina

Ceftazidima Tobramicina

Cefepima Ciprofloxacina

Minociclina Pefloxacina

Aztreonam Colistina

Imipenem Trimetoprim/Sulfametoxazol

Meropenem


AST-P580 (Staphylococcus spp)

Benzilpenicilina Mupirocina

Screening da Cefoxitina Nitrofurantoína

Clindamicina Oxacilina

Eritromicina Rifampicina

Fosfomicina Teicoplanina

Ácido Fusídico Tetraciclina

Gentamicina Tigeciclina

Resistência induzida à Clindamicina Tobramicina

Levofloxacina Trimetoprim/Sulfametoxazol

Linezolid Vancomicina

Moxifloxacina

AST-P586 (Streptococcus spp)

Ampicilina Moxifloxacina

Ampicilina/Sulbactam Nitrofurantoína

Benzilpenicilina Quinupristina/Dalfopristin

Cefuroxima Estreptomicina Alto Nível (Sinergia)

Clindamicina Teicoplanina

Eritromicina Tetraciclina

Gentamicina Alto Nível (Sinergia) Tigeciclina

Imipenem Trimetoprim/Sulfametoxazol

Levofloxacina Vancomicina

Linezolide

ATB HAEMO (Haemophilus sp e Moraxella sp)

Ampicilina Cloranfenicol

Amoxicilina + Ác. clavulânico Cefuroxima

Cefalotina Rifampicina 2

Tetraciclina Cefaclor

Ofloxacina Cefotaxima

Cotrimoxazol Ofloxacina 2

Rifampicina

ATB STREP 5 (Streptococcus β-hemolíticos e Streptococcus pneumoniae)

Penicilina pneumococos (várias concentrações) Clindamicina

Penicilina estreptococos Tetraciclina

Amoxicilina pneumococos Levofloxacina

Cefotaxima pneumococos (várias concentrações) Cloranfenicol

Cefotaxima estreptococos Vancomicina


Eritromicina Trimetoprim + Sulfametoxazol

Quinopristina/Daflopristina

Antibióticos Reportados

Para cada microrganismo isolado é testado um painel alargado de antibióticos disponiveis nas cartas

do aparelho automático, mas o relatório final, que é entregue ao clínico, inclui apenas alguns

antibióticos, que são seleccionados de acordo com as regras estabelecidas pelo laboratório.

As tabelas que se seguem resumem os antibióticos reportados para cada grupo de bactérias, tendo em

conta o produto biológico.

Todos os produtos à excepção de urinas:

Ampicilina

Amoxicilina + Ác. Clavulânico Apenas se Ampicilina resistente

Cefalotina

Cefuroxima

Cefotaxima Apenas se Cefuroxima resistente

Gentamicina

Amicacina Apenas se Gentamicina resistente

Tobramicina Apenas se Gentamicina e Amicacina resistente

Ciprofloxacina

Trimetoprim + Sulfametoxazol

Urinas:

Os antibióticos anteriores e os seguintes:

Norfloxacina

Nitrofurantoína

Ciprofloxacina Apenas se Norfloxacina resistente

Tabela 15 – Antibióticos reportados em Enterobactérias32

Todos os produtos biológicos

Ceftazidima

Ciprofloxacina

Gentamicina

Amicacina Apenas se Gentamicina resistente

Tobramicina Apenas se Gentamicina e Amicacina resistente

Piperacilina + Tazobactam

Imipenem Apenas se Ceftazidima e/ou Piperacilina +

Tazobactam resistente e em todos os produtos

excepto urinas

Trimetoprim + Sulfametoxazol Não reportar em Pseudomonas aeruginosa

(naturalmente resistente)

Único a reportar em Stenotrophomonas

maltophilia

Tabela 16 – Antibióticos reportados em Pseudomonas aeruginosa e outras não

Enterobactérias32


Todos os produtos à excepção de urina:

Penicilina

Oxacilina Reportar a Meticilina

Trimetoprim + Sulfametoxazol Apenas se Meticilina resistente

Eritromicina Apenas se Meticilina resistente

Vancomicina Apenas se Meticilina resistente

Gentamicina Apenas se Meticilina resistente

Urinas

Oxacilina Reportar a Meticilina

Norfloxacina

Nitrofurantoína


Vancomicina Apenas se Meticilina resistente

Tabela 17 – Antibióticos reportados em Staphylococcus spp32

Todos os produtos à excepção de urina:

Penicilina/Ampicilina

Vancomicina Apenas se Penicilina resistente

Teicoplanina Apenas se Penicilina resistente

Gentamicina Concentração elevada – efeito sinérgico

Estreptomicina Concentração elevada – efeito sinérgico

Eritromicina Apenas se Vancomicina resistente

Tetraciclina Apenas se Vancomicina resistente

Urinas:


Vancomicina Apenas se Penicilina resistente

Tetraciclina Apenas se Vancomicina resistente

Norfloxacina

Ciprofloxacina Apenas se Norfloxacina resistente

Nitrofurantoína

Tabela 18– Antibióticos reportados em Enterococcus spp32

Todos os produtos:

Penicilina

Cefotaxima/Ceftriaxona Apenas se Penicilina resistente

Eritromicina


Vancomicina Apenas se Cefotaxima/Ceftriaxona resistente

Levofloxacina Apenas se Penicilina resistente

Tabela 19 – Antibióticos reportados em Streptococcus pneumoniae32

Todos os produtos:



Eritromicina

Clindamicina

Tabela 20 – Antibióticos reportados em Streptococcus β-hemoliticos32

Todos os produtos:

Ampicilina

Amoxicilina + Ác. Clavulânico Apenas se Ampicilina resistente

Cefuroxima Apenas se Ampicilina resistente

Cefotaxima Apenas se Cefuroxima resistente


Tabela 21 – Antibióticos reportados em Haemophilus spp e Moraxella catharralis32

Ao fazer a selecção dos antibióticos a reportar são tidos em consideração casos específicos em que a

administração de certos antibióticos é desaconselhada, como é o caso das grávidas e crianças. Sendo

assim, nestes utentes (e também nos idosos) não são reportados os antibióticos do grupo das

quinolonas pois afectam as cartilagens ósseas. A Nitrofurantoína não é reportada em crianças até 1

ano de idade e nas grávidas no 3º trimestre devido à sua elevada toxicidade hematológica, os

antibióticos do grupo dos aminoglicosidos e o cloranfenicol não são reportados em grávidas.

CONCLUSÃO

Ao concluir o Mestrado em Análises Clínicas na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa,

tive oportunidade de aprofundar as diferentes áreas do laboratório clínico e integrar os

conhecimentos teóricos adquiridos na prática laboratorial.

Durante a parte curricular do mestrado assisti às aulas teóricas com espírito crítico e vontade de

aprender, intervi nas aulas teórico-práticas, e pratiquei técnicas e metodologias nas aulas

laboratoriais.

Durante o estágio laboratorial, acompanhei as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica,

procurando sempre perceber o objectivo e as normas dos procedimentos. Colaborei na manipulação

das amostras, testei e controlei os métodos usados nas determinações analíticas, procedi ao controlo

interno de qualidade das técnicas e manutenção dos equipamentos, quando necessário, colaborei na

implementação de novos procedimentos de trabalho, participei em programas de formação,

acompanhei os programas de avaliação externa da qualidade e procedi à validação técnica de alguns

parâmetros analíticos.


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