UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica

Relatório de Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO Caso: 2011/1/07 Procedência: HCV-UFRGS No da ficha original: 66363 Espécie: felina Raça: SRD Idade: 7 meses Sexo: fêmea Peso: 2,3 kg Alunos(as): Aline H. Pittigliani, Elisa M. Coelho, Gabriela M. Sales. Ano/semestre: 2011/1 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Daniela Flores Fernandes ANAMNESE Paciente com vacina e vermífugos em dia, vivendo em apartamento com outros gatos saudáveis. Apresenta-se apática há uma semana, não está comendo, apresentou vômitos, tem comido a areia da caixa e defecou fora do local de costume. Fez uma consulta veterinária dia 14/03/2011, foi realizado hemograma (que apresentou hematócrito de 10%). Foi receitado Hemolitan® (suplemento vitamínico e mineral) em dose não recordada pela proprietária, mas não foi possível a administração devido aos vômitos. Indicada transfusão sanguínea. No dia 16/03 foram realizados hemograma (apresentando hematócrito de 7%), teste SNAP FIV/FeLV com resultado negativo (um imunoensaio que detecta antígeno de FeLV e anticorpos contra FIV) e tipagem sanguínea (tipo A). A transfusão não foi realizada. A paciente foi encaminhada para atendimento clínico no HCV. EXAME CLÍNICO 17/03/2011: Temperatura retal 38,1 ºC (38,1 – 39,1 ºC), normo-hidratada, mucosas hipocoradas (Figuras 1 e 2) linfonodos normais, presença de fezes firmes na palpação abdominal, taquicardia, animal ativo. EXAMES COMPLEMENTARES 17/03/2011: Mielograma: relação Mielóide:Eritróide aumentada, série mielóide normal (maturação e morfologia) e série eritróide diminuída, indicando uma hipoplasia/aplasia eritróide. Ausência de micro-organismos ou células neoplásicas. Número de linfócitos aumentado. Histopatológico (fragmento de medula óssea): Proliferação abundante de megacariócitos e células mielóides. Medula óssea normal. URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Não foi realizada a coleta da amostra, pois a paciente não estava internada no hospital. Nas ocasiões em que vinha para a reconsulta apresentava a bexiga vazia (impossibilitando coleta por compressão vesical) e seria imprudente submetê-la a um procedimento de cistocentese ou sondagem uretral devido ao seu quadro clínico. Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,020-1,040) Exame químico pH (6,0-7,0) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Sedimento urinário (no médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: Tipo: Hemácias: Cilindros: Tipo: Leucócitos: Outros: Tipo: Bacteriúria: ausente

n.d.: não determinado

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 59,4 g/L (54-78) Glicose: mg/dL (73-160) FA: 139 U/L (0-93) Albumina: 24,2 g/L (21-33) Colesterol total: mg/dL (74-130) ALT: 319 U/L (0-83) Globulinas: 35,2 g/L (26-50) Uréia: mg/dL (43-64) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dL (0,15-0,5) Creatinina: 0,54 mg/dL (0,8-1,8) : ( ) BL: mg/dL (-) Cálcio: mg/dL (6,2-10,2) : ( ) BC: mg/dL (-) Fósforo: mg/dL (4,5-8,1) : ( )

BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)

Caso clínico 2011/1/07 página 2 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 13.200/L (5.000-19.500) Quantidade: 1,01 milhões/L (5-10) Tipo Quantidade/L % Hematócrito: 6,0 % (24-45) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 1,8 g/dL (8-15) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 59 fL (40-60) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 30,0 % (31-35) Segmentados 5.940 (2.500-12.500) 45 (35-75) RDW (Red Cell Distribution Width): 15 % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Eosinófilos 396 (0-1.500) 3 (2-12) Monócitos 528 (0-850) 4 (1-4) Linfócitos 6.204 (1.500-7.000) 47 (20-55)

Observações: Hipocromasia 1+ Contagem de reticulócitos corrigida (0-0,4%): 0

Plaquetas Quantidade: /L (200.000-630.000)

Observações:

Observações: Amostra com fibrina TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 17/03/2011: Primeira consulta da paciente no HCV-UFRGS. Prescrito Prednisona1 20 mg (½ cp VO SID a.n.r.), Plasil2 4 mg/mL (0,3 mL VO TID por 5 dias), ração a/d Hills. Aplicação de 0,2 mL de Plasil2 5 mg/mL SC. A paciente passou por uma tranquilização com 5 mL de Propofol3 para realização da punção da medula óssea. 25/03/2011: Paciente continua apática, inapatente, proprietária nega que o animal tenha vomitado, mucosas hipocoradas, normo-hidratada e presença de frêmito cardíaco. Foi realizada transfusão de concentrado de eritrócitos. Com a confirmação do diagnóstico de aplasia eritróide foi prescrito Ciclofosfamida4 5 mg (1 cp VO SID por 4 dias, após 3 dias 1 cp VO a cada 72h), Mirtazapina5 2,75 mg (1 cp VO a noite a cada 72h em 3 doses). Segue com a mesma dosagem de Prednisona1. 29/04/2011: Paciente retorna ao HCV-UFRGS para fazer revisão. Está mais ativa, comendo bem, proprietária nega que o animal tenha vomitado, mucosas rosa pálido, frequência cardíaca de 160 bpm (120 – 140 bpm). Continua com a mesma dose de Prednisona1 e Ciclofosfamida4. Solicitado retorno em 10 dias. 11/05/2011: 36 dias de tratamento com Ciclofosfamida4 e Prednisona1. Suspensão da medicação Ciclofosfamida4 devido à neutropenia. 28/05/2011: Realizada transfusão de concentrado de eritrócitos. 09/06/2011: 13 dias após a segunda transfusão. Prescrito Clorambucil6 2 mg (2 cp VO cada 14 dias). Continua com a prescrição de Prednisona1. 17/06/2011: Realizada nova transfusão. Solicitada realização de hemograma a cada 15 dias. 1Prednisona Glicocorticóide (utilizado como imunossupressor) 2Plasil® (Cloridrato de metoclopramida) Antiemético 3Propofol Anestésico de curta duração 4Ciclofosfamida Antineoplásico, imunossupressor 5Mirtazapina Antidepressivo (utilizado como estimulante de apetite) 6Clorambucil Antineoplásico, imunossupressor

ERITROGRAMA 25/03 A 07/04 A 29/04 A 11/05 A 20/05 A 27/05 A 09/06 B 17/06 B Eritrócitos

(5,0 –10,0 x106/µL) 1,15 1,88 3,78 2,55 2,36 2,10 3,06 2,03

Hemoglobina (8,0 – 15,0 g/dL)

1,30 2,90 6,90 5,60 4 3,2 5,20 3,10

Hematócrito (24 – 45%)

5 8 20 17 11 9 15 9

VCM (40 – 60 fL)

43,48 42,55 52,91 66,66 46,6 42,85 49,02 44,34

CHCM (31 – 35%)

26,00 36,25 34,50 32,94 34,4 35,55 34,67 34,45

RDW (17 – 22%)

16,9 16,3 30,2 - - 28,6 19,6 19,1

Observações Presença de “Basquet cells”

Hipocromasia 2+ Anisocitose 1+

Anisocitose 1+

Anisocitose 1+

Anisocitose 1+

Hipocromasia 1+

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LEUCOGRAMA 25/03 A 07/04 A 29/04 A 11/05 A 20/05 A 27/05 A 09/06 B 17/06 B Leucócitos totais

(5000 – 19500/µL) 10500 8700 7200 6400 7800 8700 15100 7100

Neut. segmentados (2500 – 12500/µL)

4620 2262 3312 1408 468 3132 4983 3408

Eosinófilos (100 – 1500/µL)

315 87 216 0 0 0 755 497

Basófilos (/µL) (raros)

0 0 72 0 0 0 151 0

Monócitos (0 – 850/µL)

105 174 144 64 78 174 453 71

Linfócitos (1500 – 7000/µL)

5460 6177 3456 4928 7254 5394 8758 3124

A Tratamento com Ciclofosfamida B Tratamento com Clorambucil

PLAQUETAS 25/03 07/04 29/04 11/05 20/05 27/05 09/06 17/06 (200 – 630 x103/µL) 700 177 450 241 - - 250 -

BIOQUÍMICOS 07/04 27/05 09/06 17/06

Albumina (21 – 33 g/L) - 30,83 27,5 - ALT (<83 U/L) 34,56 15,71 31,43 34,35 FA (<93 U/L) - 179,85 - -

Creatinina (0,8 – 1,8 mg/dL) 0,97 0,59 0,86 - Uréia (43-64 mg/L) - 33,62 - 37,04

PROTEÍNA PLASMÁTICA

TOTAL 25/03 07/04 29/04 11/05 20/05 27/05 09/06 17/06

(60 – 80 g/L) 62 80 70 72 72 72 66 64

OUTROS EXAMES 25/03 07/04 29/04 11/05 20/05 09/06 27/05 17/06

Contagem de reticulócitos corrigida (0 – 0,4%)

0 0 0 0,04 0 0 0 0

IPR (índice de produção de reticulócitos) (IPR>2)

- - - 0,02 - - - - NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO HEMOGRAMA: O resultado do primeiro hemograma apresenta uma anemia normocítica com leve hipocromia e arregenerativa (determinada pelo resultado da contagem corrigida de reticulócitos). A regeneração da medula óssea em espécies que dispõe de resposta consistente de reticulócitos é primariamente avaliada por estes. A intensidade de aumento na contagem absoluta de reticulócitos reflete o quão efetiva é a eritropoiese no paciente (TVEDTEN 2010). A anemia arregenerativa pode ter duas origens: a diminuição dos fatores de eritropoiese (causada por insuficiência renal crônica, neoplasias ou doenças infecciosas) ou diminuição da produção de eritrócitos (causada por mielofibrose, mieloptise ou aplasia). O hemograma indica hipocromasia (1+), a paciente apresentava inapetência há uma semana, este evento pode causar uma leve deficiência de ferro por falta de aporte nutricional. Pacientes com deficiência de ferro podem desenvolver hipocromasia, esta é menos aparente em esfregaços de sangue de gatos (WEISS 2010). Devido a inapetência da paciente agrava-se a deficiência de ferro, levando ao aumento do nível de hipocromasia. A anisocitose leve pode ocorrer quando há um número substancial de células menores que o normal, como ocorre com deficiência de ferro (HARVEY 2001). Indica-se a presença de “basket cells”, que são núcleos distorcidos de células lisadas durante a preparação do esfregaço, ocorrendo mais em linfócitos (HARVEY 2001). O início dos efeitos do tratamento com o quimioterápico e a transfusão de concentrado de eritrócitos realizada levaram a um aumento no valor do hematócrito em comparação com os anteriores, o RDW acima dos valores de referência e a anisocitose são justificados, pois a paciente apresenta populações de eritrócitos de tamanhos diferentes circulando. Começa a ser observada produção de reticulócitos, porém o IPR<2 indica que a resposta ainda é ineficiente. Além do tempo de vida dos eritrócitos transfundidos ser menor, a suspensão do quimioterápico prejudica a

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eritropoiese da paciente. Devido a isso o hematócrito da paciente diminui e a contagem de reticulócitos torna-se nula. Com a nova transfusão realizada ocorre aumento do hematócrito e RDW, todavia o hematócrito decaiu em função do tempo de vida dos eritrócitos transfundidos, não observa-se reticulócitos na contagem corrigida. Ao longo dos resultados percebe-se a diminuição gradual da contagem de leucócitos pelo efeito mielossupressor da Ciclofosfamida, devido à neutropenia sem leucopenia é decidido suspender o fármaco. Com a suspensão da Ciclofosfamida ocorre aumento dos leucócitos totais, ainda há neutropenia por efeito residual do fármaco sobre a linhagem mielóide. Percebe-se que há linfocitose sem leucocitose. Com a prescrição do Clorambucil o número de leucócitos decaiu (o NADIR do Clorambucil é de 7 a 10 dias, ou seja, esse é o pico da ação do medicamento com a máxima imunosupressão, a recuperação é de aproximadamente 30 dias). Observa-se trombocitose, que de moderada a marcante é um achado frequente na deficiência de ferro. O mecanismo não é claramente definido. (WEISS 2010). A trombocitopenia é compatível como efeito adverso da Ciclofosfamida. BIOQUÍMICOS: No resultado da creatinina plasmática a diminuição não tem relevância clínica (KERR 2003), uma causa renal é descartada, pois em anemia aplásica em gatos o diagnóstico de insuficiência renal crônica pode ser baseado em azotemia persistente e isostenúria (WEISS 2005). A ALT sérica aumentada pode ocorrer em caso de hipóxia secundária a anemia (KANEKO et al 2008). A paciente apresentava inapetência durante uma semana e em felinos a anorexia prolongada pode levar ao desenvolvimento de lipidose hepática (transtorno de mobilização de triglicerídeos para o fígado e falha na sua exportação). O aumento da fosfatase alcalina pode ocorrer em animais jovens em crescimento ou em distúrbios hepáticos (KANEKO 2008). Ao longo do tratamento da paciente foram requisitados outros exames bioquímicos para avaliar função hepática e renal em função do tratamento com quimioterápico, estando todos dentro dos valores de referência (a ciclofosfamida é um pró-fármaco convertido pelo fígado em sua forma ativa e pode tem efeitos colaterais sobre fígado e rins). Entretanto observa-se a diminuição do valor sérico de uréia, o que pode ocorrer em animais jovens ou em animais com catabolismo protéico diminuído. HISTOPATOLÓGICO (fragmento de medula óssea): A análise histopatológica demonstra normalidade na conformação da medula, o que exclui como causa de anemia arregenerativa uma mielofibrose ou uma mieploptise. MIELOGRAMA: A análise da punção de medula óssea que demonstrou um aumento da relação de M:E com celularidade normal e série eritróide diminuida indica uma aplasia eritróide, pela diminuição na síntese de eritrócitos. Aplasia eritróide pura é rara em felinos e pode ter como causas a infecção por FeLV, administração de drogas, insuficiência renal ou idiopática. As possibilidades de FeLV e insuficiência renal foram descartadas. A forma idiopática é compatível com o quadro da paciente, tem etiologia autoimune, é responsiva a tratamento imunossupressor e há aumento do número de linfócitos maduros na medula óssea. Ocorre em felinos com menos de 3 anos que apresentam sinais clínicos como anorexia, letargia e mudança de comportamento, no exame clínico encontram-se mucosas pálidas e frêmito cardíaco. Gatos mais afetados inicialmente necessitam de transfusões de concentrado de eritrócitos (WEISS 2010). CONCLUSÕES De acordo com os resultados dos exames conclui-se que o animal sofre de uma anemia arregenerativa resultante de aplasia eritróide pura idiopática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS HARVEY, J.W. Atlas of veterinary hematology: blood and bone marrow of domestic animals.

Philadelphia: Saunders, 2001. KANEKO, J. J.; HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. Clinical biochemistry of domestic animals. 6th ed.

Amsterdam: Elsevier-Academic Press, 2008. KERR, M. G. Exames laboratoriais em medicina veterinária: bioquímica clínica e hematologia. 2. ed,

São Paulo: ROCA, 2003. KOCIBA, G. J. et al. Serum erythropoietin changes in cats with feline leukemia virus-induced erythroid

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aplasia. Veterinary Pathology, Basel, v. 20, n. 5, p. 548 - 552, Sept. 1983. RODASKI, S.; NARDI, R. B. Quimioterapia antineoplásica em cães e gatos. São Paulo: Maio, 2008. STOKOL, T.; BLUE, J. T. Pure red cell aplasia in cats: 9 cases (1989-1997). Journal of the American

Veterinary Medical Association, Schaumburg, v. 214, n. 1, p. 76 – 79, Jan. 1999. WEISS, D. J. Aplastic anemia in cats e clinicopathological features and associated disease conditions 1996-

2004. Journal of Feline Medicine and Surgery, London, v. 8, n. 3, p. 203 - 206, Jan. 2006. WEISS, D. K.; WARDROPS, J. Schalm´s veterinary hematology. 6th ed. [S. L.]: Wiley-Blackwell, 2010. FIGURAS

Figura 1. Aspecto da mucosa ocular. Mucosa ocular hipocorada.

Figura 2. Aspecto da mucosa oral. Mucosa oral hipocorada.