RELATO DE CASO:Dor na cabeça e pescoço

15/09/09

Elda A Botelho

Relato de Caso• CA, homem, 45 anos, branco• QP: dor do pescoço a cabeça• HDA: Dor aguda que inicia no pescoço à esquerda e irradia na direção do

ouvido, face e têmpora do mesmo lado. Teve o primeiro episódio há 15 dias com recorrência em dias seguintes, o que o motivou a procurar um serviço ambulatorial e posteriormente a emergência HCML. A dor é refratária ao uso de medicamentos analgésicos comuns e incapacitante. Nega história de dor semelhante anteriormente, sinais premonitórios ou deflagradores da dor. Nega disfagia ou odinofagia. Refere que por vezes observou sensação de pressão em ambos os ouvidos quando a dor tivera início pela manhã ao levantar. Observada hiperemia em hemiface (E), sem lacrimejamento, hiperemia ocular ou alteração visual.

• HPP: História de sinusopatia com indicação cirúrgica no ultimo ano, porém não realizada (SIC). Sem outras informações relevantes.

Relato de Caso• Ao exame físico: dor deflagrada com a palpação submandibular profunda

à esquerda, com a mesma irradiação informada anteriormente, porém em intensidade menor (em vigência de analgesia contínua). Isocoria, com reflexos fotomotores preservados bilateralmente. Pares cranianos testados, sem alteração.

• Exames laboratoriais: glicemia alterada em pelo menos 2 exames (superior a 150mg/dl)

• TCC: processo estilóide “aumentado”?

• HD: Síndrome de Reader X Síndrome de Eagle (neuralgia glossofaríngea)

Síndrome de Reader• Síndrome paratrigeminal oculossimpática• Rara, menos frequente que a Sd Horner• Queimação hemifacial, no território de V1, ao redor do olho, hipestesia ou

disestesia local, ptose, miose, enoftalmia, hiperemia conjuntival, lacrimejamento .

• Sudorese facial preservada• Acomete fibras oculossimpáticas do trigêmio• Causa: trauma, massa em fossa craniana medial ou parasselar, compressão

medial ao gânglio trigeminal, sífilis, sinusite, vasculite, migrânea, dissecção cartídea...

• Homens na meia idade e idade avançada.• Tempo limitado, remitindo em 2-3 meses, podendo ser intermitente.• DD: Sd. Horner (anidrose)

Cervical sympathetic pathway including oculosympathetic fibers. A lesion at A would produce a complete Horner syndrome with ipsilateral loss of facial sweating; a lesion at B would produce oculosympathetic paresis, but with preserved facial sweating.

Neuralgia Glossofaríngea• Dor paroxística na região inervada pelo IX e X nervos cranianos. • Pode acometer ramo auricular e faríngeo do nervo vago.• Pode coexistir com a trigeminalgia, mas é menos comum.• Dor aguda envolvendo ouvido, base da língua, fossa tonsilar e ângulo da

mandíbula associada a dor de base de menor intensidade.• Outros sintomas: vertigem, cefaléia, tosse e rouquidão.• Bradicardia, assistolia e síncope podem ocorrer devido ao estímulo do IX

no trato solitário e efeito através do núcleo dorsal motor do X. • Bilateral em 12% dos casos• Fatores precipitantes: tossir, mastigar, engolir, bocejar, falar, palpação do

pescoço e canal auditivo externo, determinados sabores...• Duração: segundos a minutos, podendo acordar o paciente e ficar vários

meses a anos sem recorrer.

Neuralgia Glossofaríngea• Idiopática X secundária (lesões desmielinizantes, TU no ângulo ponto

cerebelar, abscesso periamigdaliano, aneurisma carotídeo e síndrome de Eagle)

• Compressão vascular do X e XI pela artéria vertebral ou PICA.

TU no ângulo pontocerebelar

Síndrome de Eagle• Compressão lateral do IX contra o processo estilóide aumentado ou

ligamento estilo-hióideo ossificado. • Anamnese (evolução), RM crânio (massas) e TC crânio (calcificação)

Síndrome de Eagle• O processo estilóide do osso temporal corresponde a uma delgada

projeção óssea de aproximadamente 25 mm de comprimento.• Tem sua localização entre as artérias carótidas interna e externa,

posteriormente à faringe, onde se inserem os músculo estilo-hióideo, estiloglosso e estilofaríngeo os quais são inervados, respectivamente, pelos nervos facial, hipoglosso e glossofaríngeo.

• O diagnóstico diferencial da síndrome de Eagle inclui nevralgias glossofaríngea e trigeminal, arterite temporal, enxaqueca, cefaléia

• histamínica, síndrome da disfunção- dor miofacial, dor secundária a terceiros molares não irrompidos ou impactados, artrite cervical, tumores e próteses dentais ausentes.

• Normal (até 2,5cm) e alongado (>4 cm)• A maioria dos pacientes com processo estilóide alongado é assintomática.

Síndrome de Eagle• Inversamente, muitos pacientes com

sinais e sintomas sugestivos da síndrome de Eagle não apresentam evidências radiográficas de um processo alongado, fato verificado por Steimann, que relatou 30 pacientes com quadro clínico positivo, dos quais 26 não apresentavam alongamento do processo estilóide ou calcificação do ligamento estilo-hióideo.

• RX face em perfil, AP e oblíqua• TC é o método mais sensível• RX panorâmica.

Síndrome de Eagle• Possíveis motivos da dor:

– Secundário à irritação mecânica da mucosa faríngea– Estiraento das terminações nervosas do V, VII, IX e X produzido pela

fibrose pós-tonsilectomia– Fratura mo ligamento estilo-hióideo ossificado após trauma ou

movimentação brusca do pescoço, com consequente formação de tecido de granulação que pressionará estruturas adjacentes do complexo estilo-hióideo.

– Pressão sobre a artéria carótida com estimulação da cadeia simpática que envolve a bainha carotídea

– Alterações degenerativas do tendão de inserção o músculo estilohióideo ou tendinite de inserção.

TU no ângulo ponto cerebelar

Síndrome de Eagle• Tratamento:• Carbamazepina (200-1600mg/dia em 2x) melhora >50-100%• Oxcarbazepina (600-1800mg/dia em 2x) melhora >50-100%• Baclofen ( 15-60mg/dia em 3x)• Lamotrigina (25-400mg/dia em 2x) – isolada ou associada• Pimozide (arritmia cardíaca, efeitos anticolinérgicos, parkinsonismo)• Outras: Tizanidina, Tocainida, Fenitoína, Fosfenitoína, Ác. Valpróico,

Gabapentina, Pregabalina, Clonazepan, Topiramato, Misoprostol. • Morfina, Isomorfina, Oxicodona, Lidocaína (IV)

Síndrome de Eagle• Tratamento cirúrgico: (refratária)• Ressecção cirúrgica da apófise estilóide (via externa ou intra-oral)• Descompressão microvascular• Risotomia• Radiocirurgia com gama knife • Neurectomia periférica

Referências• Up To Date - Overview of craniofacial pain• Sá ACD, Zarto M, Paes AJN et al. Alongamento do processo estilóide

(Síndrome de Eagle): Relato de dois casos. Radiol Bras 2004; 37(5):385-387

• Tiago RSL, Marques MF, Maia CAS et al. Síndrome de Eagle: avaliação do tratamento cirúrgico. Ver Bras Otorrinonaringol. V.68, n.2, 196-201, mar/abr, 2002.