relato de caso clínico atendimento de urgência frente...

PIVA F; POTTER IG; SARI GT; JUNIOR CAK; SOUZA FHC

224 Rev assoc paul ciR dent 2013;67(3):224-8

Atendimento de urgência frente ao traumatismo alvéolo dentário - relato de caso clínico

Urgent care outside the tooth injuries - case report

Relato de caso clínico

Recebido em: jul/13Aprovado em: set/13

Fabiane PivaMestrado em Odontopediatria - Professora adjunta do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul/RS

Isabel Garcia PötterGraduação em Odontologia pela Ulbra - campus Cachoeira do Sul/RS - Cirurgiã-Dentista.

Gilberto Timm SariMestre em Odontopediatria - Professor adjunto do curso de Odontologia da Ulbra - campus Cachoeira do Sul/RS

Celso Afonso Klein-JúniorDoutor em Ciências dos Materiais - Professor adjunto do curso de Odontologia da Ulbra - campus Cachoeira do Sul/RS

Fábio Herrmann Coelho-de-SouzaDoutor em Dentística - Professor adjunto do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)/RS

Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente e enviado à Revista

Autor para correspondência:Fabiane PivaRua Martinho Luterero, 301Universitário - Cachoeira do Sul - [email protected]

ResumoOs traumatismos dentários são situações de urgência odontológica que impõem ao profissional

um atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da agilidade no primeiro atendimento, na maioria das vezes é necessário o acompanhamento do paciente por um longo período. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um menino que compareceu ao atendimento de urgência da Clínica Infantil da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul/RS - Brasil, com várias lesões decorrentes de uma queda de bicicleta. O paciente chegou 24 horas após o trauma com várias lacerações faciais que já haviam sido suturadas no hospital anteriormente. Os dentes envolvidos, o 11, 12, 13, 21, 22 e 23, apresentavam lesões de fratura coronária, subluxação e luxação extrusiva. Realizou-se uma radiografia da região e não se detectou fratura radicular ou da tábua óssea vesti-bular. No primeiro atendimento, optou-se pela confecção de uma contenção semirrígida mantida por três semanas, pois alguns dentes estavam com grande mobilidade. Desde o atendimento de urgência o paciente vem sendo acompanhado e tratado na Universidade. Podemos concluir que o tratamento de urgência é bastante complexo, uma boa anamnese, um bom exame clínico e exames complementares são indispensáveis na instituição de um plano de tratamento rápido e adequado. O prognóstico é muitas vezes duvidoso, podendo envolver várias especialidades odontológicas e se torna mais favorável quando o profissional tem conhecimento, agilidade no tratamento de urgência e faz o encaminhamento correto do paciente quando necessário.

Descritores: traumatismos dentários; emergências; condutas terapêuticas

AbstRActDental injuries are emergencies that require the dental professional a fast, but thorough. Des-

pite the agility in primary care, most often it is necessary to monitor the patient for a long period. The objective of this study is to report the case of a boy who attended the emergency care of the Children’s Clinic Lutheran University of Brazil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul/RS - Brazil, with multiple injuries resulting from a fall from a bike. The patient arrived 24 hours after the trauma with multiple facial lacerations that had been sutured to the hospital previously. The teeth invol-ved, 11, 12, 13, 21, 22 and 23, had lesions of coronary fracture, extrusive luxation and subluxation. Was held radiography of the region was not detected root fracture or buccal bone plate. In the first visit, it was decided for the construction of a semi-rigid containment maintained for three weeks, because some teeth were highly mobile. From the urgent care the patient has been followed and treated at the University. We can conclude that emergency treatment is quite complex, a good cli-nical history, a good clinical examination and exams are essential in establishing a plan for prompt and appropriate treatment. The prognosis is often uncertain, may involve various dental specialties and becomes more favorable when the professional’s knowledge, speed in emergency treatment and makes the correct routing of the patient when needed.

Descriptors: tooth injuries; emergencies; therapeutics

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Rev assoc paul ciR dent 2013;67(3):224-8

RelevânciA clínicAEste relato de caso demonstra a complexidade da abor-

dagem de um paciente com traumatismo alvéolo dentário e descreve detalhadamente o tratamento das diferentes injúrias sofridas pelo mesmo. Além disso, tem como objetivo orientar o clínico geral a realizar a primeira abordagem do paciente com traumatismo alvéolo dentário, relatar os diferentes tipos de traumatismos que podem estar associados num mesmo evento traumático e suas condutas clínicas além de enfatizar a impor-tância do correto diagnóstico, tratamento e acompanhamento do caso ao longo do tempo.

intRoduçãoTraumas dentários são muito frequentes em adolescentes

e adultos jovens, principalmente na faixa etária dos 10 aos 24 anos de idade, por decorrência de quedas, brigas, lutas, aciden-tes esportivos, automobilísticos e maus tratos.1 O sexo masculino geralmente é mais afetado que o feminino e os fatores de risco comumente associados são: overjet aumentado, selamento labial incompetente, protrusão dos incisivos superiores e obesidade.2

Em um estudo realizado para avaliar a prevalência do trauma dental em crianças de 12 a 15 anos de idade, foi possível obser-var que de um total de 183 dentes traumatizados, 89,9% foram incisivos centrais superiores. Apenas 10,9% das injúrias ocorre-ram nos dentes inferiores.2

O traumatismo é considerado atualmente como um dos prin-cipais problemas de saúde bucal na população jovem, visto que sua incidência tem ultrapassado a de doenças como a cárie dental e doença periodontal.2,1

As consequências físicas das injúrias aos tecidos envolvem os dentes, a porção alveolar e os tecidos moles adjacentes.3 Classifi-cam-se lesões traumáticas dentárias desde uma simples fratura em esmalte até a perda definitiva do elemento dentário.4

Dentre os vários tipos de lesões, as fraturas de esmalte e den-tina são os tipos mais comuns de fraturas coronárias na dentição permanente.5 Nestes casos, o tratamento consiste em recobrir o esmalte e dentina com compósitos adesivos para evitar a pene-tração bacteriana quando não há exposição da polpa. Quando há contaminação e exposição pulpar, indica-se a pulpotomia ou en-dodontia do elemento dentário.6 A luxação extrusiva, caracteriza-da pelo deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo, é menos comum, porém, quando ocorre deve-se tentar o reposicio-namento do elemento dentário e a confecção de uma contenção semirrígida por três semanas.5

Tendo em vista a complexidade da abordagem do paciente que apresenta traumatismo alvéolo dentário, o presente relato de caso tem por objetivo mostrar uma conduta de urgência e proservação frente a um caso de traumatismo alvéolo dentário juntamente com uma terapêutica reabilitadora.

RelAto de cAsoPaciente S.A., 12 anos, gênero masculino, leucoderma, estu-

dante, compareceu à urgência da Clínica Infantil da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) - campus Cachoeira do Sul - à procu-

ra de tratamento para as sequelas decorrentes de traumatismos alvéolo-dentário múltiplos, frutos de uma queda de bicicleta.

O traumatismo havia ocorrido em ambiente contaminado há cerca de 24 horas antes da consulta na universidade. Os responsá-veis pelo paciente relataram que imediatamente após o trauma o menino recebeu atendimento hospitalar, no qual foi submetido à antissepsia da região afetada, sutura de corte labial, prescrição de analgésico, antibiótico e radiografia póstero-anterior de face, não apresentando alterações nesta.

Ao exame físico foi observado grande edema no lábio infe-rior e ferimentos já suturados no hospital (Figura 1). No exame clínico, foi observada fratura coronária de esmalte dentário nos elementos 13 e 23, fratura coronária de esmalte e dentina sem exposição pulpar e luxação lateral para palatino no elemento 12 com pequena mobilidade, fratura coronária de esmalte e su-bluxação no elemento 22 com pequena mobilidade, fratura co-ronária de esmalte e dentina sem exposição pulpar e luxação lateral para palatino no elemento 11 sem mobilidade, e fratura coronária de esmalte e dentina com exposição pulpar e luxação extrusiva no elemento 21 com grande mobilidade (Figura 2). No exame radiográfico, foi observado o espaço entre a raiz e a pa-rede óssea alveolar, indicando o deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo (Figura 3).

Diante dos achados clínicos e radiográficos, optou-se como terapêutica emergencial a instalação de uma contenção semirrígida com fio de nylon 0,80 por 21 dias. Procedeu-se a anestesia local do elemento 21 prévia à reposição digital do dente a sua posição original no alvéolo (Figura 4), profilaxia prévia a instalação de contenção semirrígida, condicionamen-to ácido das superfícies vestibulares para colagem do fio de contenção (Figura 5) e adaptação do fio de nylon e colagem com porções de resina composta (Figura 6), reposição do dente estruído com pressão digital antes da polimerização da resina de fixação do fio, fixação final do fio de contenção e remoção de excessos e polimento das porções de resina composta utili-zadas para a colagem (Figura 7).

Duas semanas após a instalação da contenção, realizou-se o recobrimento da dentina exposta no elemento 11 com resi-na composta. Após o período estimado, 21 dias, removeu-se a contenção semirrígida.

Prosseguiu-se com o acompanhamento do paciente e testes de vitalidade durante oito semanas após o trauma, no qual foi de-tectada resposta pulpar negativa no dente 21, sugerindo necrose pulpar. Após esta constatação, iniciou-se a endodontia.

Posteriormente a conclusão do tratamento endodôntico (Figura 8), iniciou-se a terapêutica reabilitadora, moldou-se a arcada superior e inferior do paciente para confecção dos mo-delos de estudo e enceramento dos elementos 11 e 21. Confec-cionou-se uma guia de silicone (silicona de adição) (Figura 9), e realizaram-se as restaurações através da técnica da guia de Silicona7(Figuras 10, 11, 12, 13). Após 30 dias, foi realizada uma consulta de controle do traumatismo e dos procedimentos rea-lizados (Figura 14) e não foi diagnosticada nenhuma alteração, sendo agendada nova manutenção.




figura 1Vista frontal do paciente 24 horas após o traumatismo

figura 4anestesia na região de fundo de sulco ântero-superior para o reposicionamento

do dente 21 e colagem da contenção semirrígida

figura 2fotografia intrabucal dos traumatismos alvéolos dentários sofridos pelo paciente

figura 5Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37%

figura 3imagem radiográfica do paciente 24 horas após o traumatismo

figura 6Procedimento de colagem da contenção


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figura 7Contenção semirrígida com fio de Nylon 0,80 e reposicionamento do dente 21 já realizados

figura 10restauração do dente 11 realizada e anatomia do dente 21 sendo realizada

figura 11restauração do dente 21 utilizando a técnica da silicona

figura 12anatomia do dente 21 em processo de finalização e dente 11 pronto

figura 8Exame radiográfico após a realização da endodontia do dente 21

figura 9Modelo de gesso com os dentes 11 e 21

reanatomizados e com a guia de silicona posicionada




figura 13fotografia intrabucal após as restaurações realizadas

figura 14Vista frontal do paciente 30 dias após o traumatismo

discussãoO traumatismo alvéolo dentário é uma situação de grande inci-

dência nos consultórios dentários, principalmente dos odontopedia-tras. Muitas vezes acometendo não somente os dentes, mas também a face, mucosa bucal, osso alveolar e estruturas dento-alveolares relacionadas.8 Além da dor, os traumas dentários acabam gerando estresse, medo e ansiedade nos pacientes e em todo o núcleo fami-liar. É necessário, antes de qualquer procedimento, acalmar os pais e o paciente para que se consiga chegar a um diagnóstico correto e partir para o tratamento de urgência, o mais rápido possível.

Na luxação extrusiva, o dente está deslocado axialmente para fora do seu alvéolo e, com a mobilidade extremamente aumentada. Tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento neurovascular da polpa são rompidos. Apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja avulsionado. Radiograficamente é possível de ser observado o espaço entre a raiz e a parede óssea alveolar.5

O tratamento da extrusão dentária baseia-se no reposiciona-mento do dente, após, procede-se com contenção semirrígida com resina composta por três semanas, fato semelhante foi realizado no referido caso.5 Nos casos em que ocorre fratura da tábua ós-sea com luxação/avulsão dos dentes envolvidos é necessária uma fixação rígida para um adequado reparo ósseo, os métodos mais utilizados são através de fios ortodônticos e barras de Erich.9

A necrose pulpar é comumente esperada nos dentes que so-freram extrusão, aproximadamente 64%, já a reabsorção radicular é rara neste caso, apresenta-se mais frequente nas luxações late-rias.10 O prognóstico depende do correto posicionamento dental e do estágio de desenvolvimento radicular.10 O ideal é realizar o con-trole clínico e radiográfico do paciente em 15, 30, 60 e 120 dias.11

No entanto, sabe-se que o teste de sensibilidade efetuado logo após o traumatismo é questionado por não traduzir a real condição pulpar, uma vez que respostas negativas podem ser momentâneas devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo por inflamação pulpar, pressão e tensão dos nervos apicais.12, 13, 14 A real condição pulpar poderá ser determinada somete oito semanas após o trauma por meio de testes que identifiquem a vitalidade ou necrose da polpa.15

No caso apresentado, o paciente foi submetido ao teste de

sensibilidade pelo uso do frio aos 14, 21, 28 e 60 dias após o trau-ma, quando se manteve a resposta pulpar negativa no elemento 21, sugerindo necrose pulpar. Assim, a indicativa do melhor mo-mento para o início do tratamento endodôntico foi após o segun-do mês decorrido do trauma. Outro aspecto clínico que sugeriu a presença de necrose pulpar no dente 21 foi a leve modificação de sua coloração no exame clínico prévio após 60 dias, sugerindo tal alteração irreversível pulpar.

Quanto às lesões mais comuns dos tecidos duros, as fraturas de esmalte e dentina em dentes permanentes são as mais prevalen-tes. Estas, geralmente, exigem um selamento ou restauração para retornar a forma anatômica do dente, a fim de evitar a penetração bacteriana e possível contaminação através dos túbulos dentinário.6

Quando se consegue o fragmento dental, a colagem é a me-lhor escolha terapêutica, dependendo da boa adaptação do mes-mo, uma vez que esse tratamento permite a restauração da ana-tomia original do dente, principalmente em pacientes jovens, pois possuem a anatomia dentária complexa e difícil de ser reproduzi-da, possibilitando a reabilitação da função e da estética.13 Porém, quando o fragmento é perdido no trauma, procuramos soluções reabilitadoras o mais conservadora possível, fato que foi realizado neste caso, a restauração direta com resina composta através da técnica da guia de silicone.7

conclusãoOs casos mais severos de traumatismo alvéolo dentário em

pacientes infantis implicam em danos às estruturas dentárias e de suporte de difícil solução. O tratamento de urgência é bastan-te complexo, assim, uma boa anamnese, um exame clínico deta-lhado e a solicitação de exames complementares são de extrema importância na instituição de um plano de tratamento rápido e adequado. Também, deve-se levar em consideração que esta situação de urgência promove um abalo emocional bastante sig-nificativo, que envolve além do paciente atingido, todo o seu nú-cleo familiar. Nestas circunstâncias, a decisão imediata e correta está diretamente relacionada com o prognóstico do caso que muitas vezes é duvidoso, podendo envolver várias especialidades


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odontológicas. Outro aspecto a ser considerado para o sucesso da abordagem do traumatismo é o conhecimento e agilidade do profissional para realizar o atendimento imediato e dar o suporte e manutenção do caso por um longo período de tempo. Nes-te caso, o paciente irá permanecer em acompanhamento para verificar periodicamente a vitalidade pulpar dos demais dentes envolvidos no traumatismo, encaminhar para uma intervenção ortodôntica e realizar novas reabilitações estéticas.

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AplicAção clínicAEste relato de caso pretende orientar o clínico geral na con-

duta inicial de casos de urgência decorrente de traumatismo alvéolo dentário complexos, além da abordagem dos diferen-tes tipos de lesões que podem estar associados em um mesmo evento traumático. Além disso, ressaltar a importância do cor-reto diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente ao longo do tempo.


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