HENRI MENEZES KOBAYASHI

“RELAÇÃO ENTRE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA E ESCALA DE RISCO FAMILIAR”

Piracicaba

2012

I

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

HENRI MENEZES KOBAYASHI

“RELAÇÃO ENTRE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA E ESCALA DE RISCO FAMILIAR”

Orientadora: Profª. Drª. Gláucia Maria Bovi Ambrosano

TESE DE DOUTORADO APRESENTADA A FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM ODONTOLOGIA NA ÁREA DE SAÚDE COLETIVA.

Piracicaba

2012

II

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA POR JOSIDELMA F COSTA DE SOUZA – CRB8/5894 - BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP

K79r

Kobayashi, Henri Menezes, 1975- Relação entre classificação de risco de cárie dentária e escala de risco familiar / Henri Menezes Kobayashi. -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2012. Orientador: Gláucia Maria Bovi Ambrosano. Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 1. Saúde da família. 2. Saúde bucal. 3. Atenção primária à saúde. I. Ambrosano, Gláucia Maria Bovi, 1960- II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.

Informações para a Biblioteca Digital Título em Inglês: Relationship between dental caries risk classification and family risk scale Palavras-chave em Inglês: Family health Oral health Primary health care Área de concentração: Odontologia em Saúde Coletiva Titulação: Doutor em Odontologia Banca examinadora: Gláucia Maria Bovi Ambrosano [Orientador] Flávia Martão Flório Renato Pereira da Silva Antonio Carlos Pereira Marcelo de Castro Meneghim Data da defesa: 09-11-2012 Programa de Pós-Graduação: Odontologia

III

IV

Agradecimentos Especiais

À Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, verdadeira mestra e orientadora, por

seu envolvimento, seu perfeccionismo, sua sempre disponibilidade e

dedicação, enriquecendo este trabalho com suas

sugestões e correções, meu reconhecimento

e minha eterna gratidão.

Aos Profs. Antonio Carlos Pereira e Marcelo de Castro Meneghim, pela

oportunidade de ingressar no Doutorado, pelas constantes

colaborações e disponibilidades de seus conhecimentos,

pelo amor à Odontologia, principalmente

na Saúde Pública.

Durante minha docência, quando estiver orientando um aluno, saibam que vou

me espelhar nestes grandes mestres.

Que Deus lhes abençoe!

V

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar a relação entre a classificação de risco de

cárie dentária utilizada no estado de São Paulo (Brasil) para organização da

demanda na atenção primária em saúde bucal e a escala de risco familiar

preconizada por Coelho e Savassi para priorização das visitas domiciliares na

estratégia da Saúde da Família. Primeiramente realizou-se um treinamento em

uma Unidade de Saúde da Família, para avaliação da acurácia e reprodutibilidade

da classificação de risco de cárie dentária em que onze cirurgiões-dentistas,

pertencentes a onze Unidades de Saúde da Família, examinaram,

independentemente, por inspeção visual, 120 pessoas (75 de 12 a 19 anos de

idade e 45 de 35 a 44 anos), classificando-as em seis códigos de A a F, sendo o

código A para o indivíduo de menor risco/mais saudável e o código F para o de

maior risco/mais doente. A porcentagem de concordância, a sensibilidade, a

especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram

respectivamente 83,8%, 82,5%, 85,8%, 90,2% e 76,9%. A aferição da qualidade

dos exames clínicos realizados foi avaliada pelo teste estatístico Kappa (Kappa

médio intra-examinadores = 0,7015 e inter-examinadores em relação ao

examinador padrão-ouro = 0,7203), sendo considerados bom e substancial. Após

a avaliação da classificação de risco de cárie dentária e calibração dos

examinadores, os onze cirurgiões-dentistas, em suas respectivas Unidades de

Saúde da Família, examinaram, por inspeção visual, 1165 pessoas de ambos os

gêneros (608 de 12 a 19 anos e 557 de 35 a 44 anos) classificando-os em seis

códigos de A a F. Para elaboração da escala de risco familiar, utilizou-se a ficha A

do SIAB, utilizada pelos agentes comunitários de saúde para o cadastramento das

famílias nas Unidades de Saúde da Família. Aplicou-se o teste do qui-quadrado,

teste exato de Fisher e regressão logística múltipla (α=0,05) para avaliar a

associação entre a classificação de risco de cárie e a escala de risco familiar,

ajustando-se para as variáveis de confundimento. Observou-se que, dos pacientes

avaliados 68,2 % apresentaram-se doentes e 31,8% foram considerados

aparentemente saudáveis para a doença cárie dentária. Os resultados mostraram

VI

uma associação estatisticamente significante entre presença de cárie dentária e

risco familiar (p<0,0001). As pessoas em risco familiar possuem duas vezes mais

chances de apresentarem esta doença.

Palavras chaves: cárie dentária, risco, saúde da família, saúde bucal, atenção

primária.

VII

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the relationship between the dental caries

risk classification used in the state and city of São Paulo (Brazil) for the organizing

of the demand on oral health primary care and the family risk scale proposed by

Coelho and Savassi for prioritization of home visits in Family Health Strategy. First

a training was held in a Family Health Unit to evaluate the accuracy and

reproducibility of the dental caries risk classification, in which eleven dentists who

belong to the Family Health Units independently examined 120 patients (75 from12

to 19 and 45 from 35 to 44 years old) by visual inspection, and classified them into

six codes from A to F, in which code A indicated the healthiest/lowest-risk

individual and F was attributed to the sickest/highest-risk individual. The

percentages of agreement, sensitivity, specificity, positive predictive value and

negative predictive values were 83.8%, 82.5%, 85.8%, 90.2% e 76.9%

respectively. Values for intra- and inter-examiner agreement were k=0.7015 and

k=0.7203, considered good and substantial. After evaluation of the dental caries

risk classification, the eleven dentists in their respective Family Health Units,

examined 1165 patients of both genders (608 form 12 to 19 and 557 from 35 to 44

years old) by visual inspection and classified them into six codes, from A to F. For

preparation of the family risk scale the formulary used by community health

workers to register the families who belong to the Family Health Units was used.

The Chi-square test and Fisher's exact test and logistic regression (α = 0.05) were

used to evaluate the association between the dental caries risk classification and

the familial risk scale, with adjustments for confounding variables. It was observed

that 68.2% of the patients examined were considered sick and 31.8% were

apparently healthy. Results showed a significant association between dental caries

and familial risk (p <0.0001). People at the risk families are twice as likely to have

this disease.

Key words: dental caries, risk, family health, oral health, primary health care

VIII

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 1

2 PROPOSIÇÃO ....................................................................................... 5

CAPÍTULO 1 .......................................................................................... 6

CAPÍTULO 2 ..........................................................................................

19

CAPÍTULO 3 ..........................................................................................

37

3 CONCLUSÕES ...................................................................................... 57

REFERÊNCIAS ........................................................................................... 58

APÊNDICES ................................................................................................ 60

ANEXOS ..................................................................................................... 68

1

1 INTRODUÇÃO

Embora a cárie tenha sofrido importante redução nas últimas décadas,

principalmente nas faixas etárias escolares e, apesar do aumento da sua

polarização, esta doença ainda apresenta-se como a maior causa de morbidade

em saúde bucal (Narvai et al., 2006). Tais evidências são comprovadas pelos

dados do SB 2010 onde mostra que a prevalência desta doença nas crianças aos

12 anos diminuiu de 2,8 (CPOD) em 2003 para 2,1 em 2010 (Roncalli, 2011).

Além disso, outro dado importante nos remete aos resultados do levantamento

das condições de saúde bucal da população brasileira em 2002-2003, em que se

relatou a dor dentária como procura para o tratamento odontológico em 30% dos

adolescentes e 46% dos adultos e idosos (MS, 2004).

Com vistas à prevenção dos desfechos em saúde e, de forma especial, a

redução da incidência de problemas em saúde, a Estratégia Saúde da Família

(ESF) apresenta-se como um modelo de reestruturação da atenção primária, a

partir de um conjunto de ações conjugadas em sintonia com os princípios do

Sistema Único de Saúde (SUS), sendo norteada sob o enfoque da

territorialização, hierarquização, integralidade e cadastramento das famílias com

acompanhamento de uma equipe multidisciplinar (MS, 2000).

Com a necessidade de expansão das ações da saúde bucal à população

brasileira, o Ministério da Saúde estabeleceu, pela Portaria-MS 1.444, de

28/12/2000, regulamentada pelas Portarias 267 de 06/03/2001, 73 GM de

03/06/2003, 74 GM de 20/01/2004, 302 de 17/02/2009 e 1599 de 09/07/2011,

incentivos financeiros para a inclusão da equipe de saúde bucal dentro da

estratégia de saúde da família, para a reorganização da atenção odontológica

prestada nos municípios (Brasil, 2000, 2001, 2009, 2011).

Um dos principais problemas dos serviços públicos de saúde, onde a

equipe de saúde da família está inserida, é o acesso dos usuários ao tratamento

odontológico na atenção primária, principalmente no que se refere à doença cárie.

Devido à grande demanda a este serviço, existe muita dificuldade em garantir a

2

universalidade e a equidade da população assistida (MS, 2006; Nickel et al., 2008;

Antunes & Bandani, 2011).

A classificação de risco em saúde é um procedimento que vem sendo muito

utilizado, principalmente em hospitais e ambulatórios de pronto-atendimento, para

a organização da demanda nos casos de urgência e emergência. Esta

classificação é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que

necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à

saúde ou grau de sofrimento (MS, 2009; Taboulet et al., 2009). Na área de

planejamento em saúde bucal coletiva no estado de São Paulo, uma classificação

de risco de cárie dentária voltada a organizar a demanda na atenção básica foi

desenvolvida, primeiramente, pela Secretaria Municipal de Saúde de Diadema, em

1997, sendo que esta classificação propunha seis códigos para avaliação das

condições de saúde bucal das crianças e adolescentes durante a triagem para

atendimento odontológico na atenção primária em saúde (Bourget, 2006).

No município de São Paulo, nesta época, ainda não havia iniciado a

implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), pois seus governantes optaram

pela implantação de outro modelo assistencial, chamado de Programa de Atenção

à Saúde (PAS), não recebendo recursos financeiros para a Atenção Básica (PAB)

pelo Ministério da Saúde (Bourget, 2006).

Portanto, em 1996, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo criou o

Projeto Qualis (Qualidade Integral em Saúde) para iniciar a implantação do

Programa Saúde da Família (PSF) em algumas regiões do município de São

Paulo. Desta forma, foram estabelecidas parcerias com entidades filantrópicas e a

Casa de Saúde Santa Marcelina (CSSM) foi escolhida para administrar algumas

regiões da zona leste de São Paulo, sendo, então, implantadas as primeiras

equipes de saúde da família nesta cidade (Sartori, 2004; Bourget, 2006).

Assim, em 1998, dois anos após a implantação das equipes de saúde da

família, iniciou a implantação das primeiras equipes de saúde bucal na zona leste

de São Paulo (Sartori, 2004; Bourget, 2006). Como estratégia para organizar a

demanda, a coordenação técnica em saúde bucal utilizou a experiência da

classificação de risco de cárie aplicada em Diadema, sendo realizadas alterações

3

para contemplar além de crianças e adolescentes, outras faixas etárias. Esta

classificação de risco mostrou-se tão interessante que a Secretaria Estadual de

Saúde de São Paulo a adotou como forma de organização da demanda na

atenção primária em todo o Estado de São Paulo (SES, 2000; SES, 2001; Sartori,

2004; Bourget, 2006).

A partir de 2001, com a mudança de gestão do município de São Paulo e a

inserção do SUS nesta cidade, a secretaria de saúde do município também adotou

a classificação de risco de cárie dentária, adotada em 1998 pela CSSM, como

forma de organizar a população nas Unidades Básicas de Saúde em que as

equipes de saúde bucal estavam inseridas (SMS, 2004; Sartori, 2004; Bourget,

2006; SMS, 2009).

Atualmente, no Estado de São Paulo, com uma população de

aproximadamente 39 milhões de pessoas e com 12.440 cirurgiões-dentistas que

trabalham no Sistema Único de Saúde (SUS) e, principalmente, no município de

São Paulo, que tem uma população de 11 milhões de habitantes e 1.515

cirurgiões-dentistas atuando na rede pública, as secretarias técnicas de saúde

bucal ainda utilizam esta classificação de risco para o rastreamento da doença

cárie (SES, 2001; SMS, 2009; SMS, 2010; Morita et al., 2010). Esta ferramenta

consiste em classificar cada indivíduo pela sua situação clínica de saúde bucal,

dividindo em seis códigos (A, B, C, D, E e F), sendo o indivíduo classificado como

F aquele com urgência para tratamento imediato e o indivíduo classificado como

A, aquele sem a presença da doença cárie, não apresentando nenhuma

restauração (SES, 2000; SES, 2001; SMS, 2004; Sartori, 2004, Bourget, 2006;

SMS, 2009).

Além disso, de acordo com os diversos documentos em que esta

classificação é descrita, observa-se que não há uma padronização nos critérios

propostos, causando dúvidas aos profissionais de saúde no ato do exame clínico,

como também, até o presente momento, não existe relato de realização do teste

de acurácia e reprodutibilidade deste instrumento nominal (SES, 2000; SES, 2001;

SMS, 2004; Sartori, 2004, Bourget, 2006; SMS, 2009).

4

Para organizar as ações de promoção e prevenção em saúde dentro da

estratégia saúde da família, Coelho e Savassi (2004) elaboraram uma escala de

risco com o propósito de priorizar as famílias com maior vulnerabilidade nas visitas

domiciliares na Estratégia Saúde da Família. Esta escala é elaborada através da

ficha de cadastro da família (Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica

– SIAB), preenchida pelo agente comunitário de saúde durante a visita domiciliar.

Este instrumento consiste em classificar as famílias em quatro situações de risco

(nenhum risco, risco 1, 2 e 3).

Visando a melhoria da assistência referente à saúde bucal coletiva, esta

pesquisa tem como finalidade avaliar a relação entre a classificação de risco de

cárie dentária e a escala de risco familiar.

5

2 PROPOSIÇÃO

O presente estudo foi realizado em formato alternativo conforme

deliberação da Comissão Central de Pós-Graduação (CCPG) da Universidade

Estadual de Campinas – UNICAMP n°001/98 e foi composto por três capítulos,

cujos objetivos são:

2.1 Capítulo 1: Propostas de padronização dos critérios de classificação

de risco de cárie dentária.

Objetivo: Propor uma padronização dos critérios da classificação de risco de cárie

dentária utilizada no estado e município de São Paulo, Brasil.

2.2 Capítulo 2: Accuracy and reproducibility of dental caries risk

classification in São Paulo, Brazil.

Objetivo: Avaliar a acurácia e a reprodutibilidade da classificação de risco de cárie

dentária utilizado no estado e município de São Paulo, Brasil.

2.3 Capítulo 3: Relação entre a classificação de risco de cárie dentária e

escala de risco familiar.

Objetivo: Avaliar a associação entre a classificação de risco de cárie dentária

utilizada no estado e município de São Paulo e a escala de risco familiar

preconizada por Coelho e Savassi (2004) para priorização das visitas domiciliares

na Estratégia Saúde da Família.

6

CAPÍTULO 1

PROPOSTAS DE PADRONIZAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE

RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA*.

PROPOSED STANDARDIZATION CRITERIA FOR CLASSIFICATION OF RISK

OF DENTAL CARIES.

Henri Menezes Kobayashi1, Fábio Luiz Mialhe2, Rosana de Fátima Possobon2, Antonio Carlos Pereira2, Marcelo de Castro Meneghim2, Gláucia Maria Bovi Ambrosano2.

1 Cirurgião-Dentista do Programa Saúde da Família - Casa de Saúde Santa Marcelina, São Paulo, SP. 2 Professor do Departamento de Odontologia Social – Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

*artigo submetido ao periódico: Revista de Saúde Pública

RESUMO

Objetivo: Apresentar um histórico do desenvolvimento dos instrumentos de

classificação de risco para cárie dentária utilizada no estado e no município de

São Paulo, e propor uma padronização da classificação de risco para organização

da demanda na atenção primária em saúde bucal baseadas em recentes

evidências científicas. Métodos: Foi realizado um levantamento bibliográfico entre

os anos de 1997 a 2012, referente a documentos em que a classificação estava

inserida como forma de organização de atendimento odontológico. Resultados:

Observou-se que, com o passar dos anos, a classificação de risco de cárie sofreu

modificações tanto nos códigos como nos critérios para avaliação do risco de

desenvolvimento da doença cárie e, em alguns documentos, os mesmos códigos

apresentavam critérios diferentes. Conclusão: A proposta de padronização dos

critérios da classificação de risco de cárie dentária pode facilitar a compreensão

deste instrumento e ajudar a organização da demanda na atenção primária em

saúde bucal.

Descritores: Cárie dentária. Risco. Saúde bucal. Atenção primária.

7

ABSTRACT

Objective: To present the history and propose a standardization of the dental

caries risk classification used in the state and city of São Paulo for organizing the

demand on primary care in oral health based on recent scientific evidence.

Methods: A literature review was performed from 1997 to 2012, referring to

documents in which the classification had been inserted as a form of organization

of dental care. Results: It was found that, over the years, the dental caries risk

classification has changed in codes as well as in the criteria for assessment of

caries. Some documents had the same codes with different criteria. Conclusion:

The proposed standardization of dental caries risk classification can facilitate

understanding of this tool and help organize the demand in primary oral health.

Keywords: Dental caries. Risk. Oral health. Primary health care

INTRODUÇÃO:

Embora a cárie dentária tenha sofrido redução nas últimas décadas,

principalmente nas faixas etárias escolares e, apesar do aumento da sua

polarização, esta doença ainda apresenta-se como a maior causa de morbidade

em saúde bucal1. Tais evidências são comprovadas pelos dados do último

levantamento epidemiológico nacional em saúde bucal - SB 2010, que mostram

uma queda na média de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados nas

crianças, aos 12 anos, de 2,8 em 2003 para 2,1 em 20102.

Uma das principais preocupações dos serviços públicos de saúde é o

acesso dos usuários ao cuidado odontológico na atenção primária, para o

tratamento das seqüelas da doença cárie. Devido à grande demanda pelo

tratamento desta doença, existe dificuldade em garantir a universalidade e a

equidade da população assistida a,3,4.

Atualmente, no Estado de São Paulo, com uma população de

aproximadamente 39 milhões de pessoas e com 12.440 cirurgiões-dentistas que

trabalham no Sistema Único de Saúde e, principalmente, no município de São

Paulo, que tem uma população de 11 milhões de habitantes e 1.515 cirurgiões-

dentistas atuando na rede pública, utilizam a classificação de risco de cárie

8

dentária para organização da demanda b-d,5. Embora desenvolvida dentro do

âmbito da secretaria estadual e municipal de São Paulo, a classificação de risco

de cárie é um instrumento amplamente utilizado por profissionais de municípios de

todo o Brasil6,7. Esta ferramenta consiste em classificar cada indivíduo pela sua

situação clínica de saúde bucal, dividindo em seis códigos (A, B, C, D, E e F),

sendo o indivíduo classificado como F aquele com urgência e o indivíduo

classificado como A, aquele sem a presença da doença cárie, não apresentando

nenhuma restauração.

Entretanto, de acordo com os diversos documentos em que esta

classificação é descrita, observa-se que não há uma padronização nos critérios

propostos, causando dúvidas aos profissionais de saúde no ato do exame clínicoc-

i,8.

Esta pesquisa tem como finalidade realizar um histórico do

desenvolvimento dos instrumentos de classificação de risco para cárie dentária

utilizada no estado e no município de São Paulo e propor uma padronização desta

ferramenta para organização da demanda na saúde bucal.

MATERIAL E MÉTODOS:

Este trabalho foi aprovado conforme as normas preconizadas pela

Comissão de Ética em Pesquisa através do protocolo n. 96/2010.

Para a avaliação dos códigos e critérios da classificação de risco de cárie

dentária, realizou-se o levantamento dos documentos desde seu desenvolvimento

inicial no município de Diadema, em 1997, até o último documento elaborado pela

secretaria de saúde bucal no município de São Paulo em 2012 (Quadro 1) c-i,8.

RESULTADOS Verificou-se que quando a classificação de risco de cárie dentária foi criada,

em 1997, pela secretaria técnica de saúde bucal em Diadema, os códigos

apresentavam-se diferentes do que são atualmente utilizados (A1, A, B, C, D e

D1)8. Naqueles critérios, a população alvo era formada somente por crianças e,

além da cárie dentária, observava-se a preocupação com a verificação do

9

“desequilíbrio do meio bucal.” A palavra “inflamação gengival” aparecia somente

no código D.

Após a classificação da cárie dentária ser inserida nas equipes de saúde

bucal do Programa Saúde da Família, no Projeto Qualis, em 1998, houve

alterações nos códigos deste instrumento (Ao, A, B, C, D e Du)f. O termo

desequilíbrio do meio bucal não aparece mais nos critérios sendo substituído pelo

termo placa bacteriana dental envelhecida. Além disso, verificou-se que em

nenhum dos códigos há a presença da palavra gengivite, e no impresso de

triagem da mesma instituição aparece a palavra IRM no código B e

comprometimento pulpar visível no código Du.

Nos documentos da secretaria estadual de São Paulo (2000-2001), os

códigos foram padronizados com letras que até hoje são utilizadas (A, B, C, D, E e

F) c,e. Nos códigos A, B, C e D foi inserida a palavra gengivite. No código D, o

termo presença de placa dental bacteriana envelhecida foram modificados por

presença de placa. No código C, foi retirado o termo perda dentária, mas no anexo

do impresso de triagem, ainda consta muita placa no código D e a palavra IRM no

código C.

No 1º Caderno de Apoio ao Acolhimento do município de São Paulo (2004),

pode ser verificado que os critérios são os mesmos presentes durante o Projeto

Qualis – Santa Marcelinag. Na elaboração das diretrizes da secretaria municipal de

saúde de São Paulo, foram utilizados os mesmos critérios preconizados pela

secretaria estadual de saúde. Entretanto no anexo da planilha de triagem do

mesmo documento, ainda o código C apresenta a palavra IRM, no código F

aparece o termo “comprometimento pulpar visível” e surge, também, um novo

código X referente ao indivíduo “desdentado total” d.

No livro Programa Saúde da Família – Saúde Bucal (2006) observa-se

também que os critérios são os mesmos utilizados pela secretaria estadual de

saúde de São Paulo, com a exceção da inclusão de dois novos critérios: o código

X para edêntulo e o código S/D (sem dentes) para bebês recém nascidos8.

No mais recente Manual de Assistência em saúde bucal da Casa de Saúde

Santa Marcelina (2010) h, foi retirada a palavra gengivite dos critérios A, B, C e D

10

e, no último impresso da secretaria municipal de saúde (2012), utilizado na

campanha de prevenção de câncer bucal (Anexo 2), como parte da campanha de

vacinação contra a gripe em idosos, no código C aparece a palavra IRM e também

há a presença do código X (edêntulo) i.

DISCUSSÃO TERMO CLASSIFICAÇÃO DE “RISCO” DE CÁRIE DENTÁRIA

Apesar de ser chamada de classificação de risco de cárie, esta ferramenta

epidemiológica nominal apenas classifica a situação clínica da cavidade bucal do

indivíduo no momento do exame, ou seja, sua atividade de cárie. A palavra “risco”,

segundo alguns autores, parece ser mais ampla, abrangendo outras variáveis

além da situação clínica, tais como as condições sociais, econômicas e

comportamentais, ou seja, todos os fatores clínicos e socioambientais para o

desenvolvimento da doença9-11. Para Bensenõr & Lotufo, o termo “risco” é

geralmente usado para indicar a probabilidade dos indivíduos que estão expostos

a certos fatores de desenvolver doença, desfecho ruim ou negativo12. Desta forma,

a classificação de risco à cárie dentária apresenta como um instrumento para

organizar a demanda através de um “perfil” da situação atual em relação à doença

cárie , sendo que dentro destes códigos e critérios há elementos que avaliam o

“risco” em saúde bucal. A palavra perfil, no dicionário Aurélio aparece como:

descrição ou relato em que se faz a traços rápidos o retrato moral e físico de uma

pessoaj. Neste conceito, a forma mais correta de denominação seria a de

classificação do “perfil” de cárie dentária, e não a de classificação de “risco” de

cárie dentária.

PROPOSTAS DE PADRONIZAÇÃO DOS CRITÉRIOS DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA Devido a não conformidade dos critérios dos códigos da classificação de

risco de cárie dentária constantes dos diversos documentos apresentados na

literatura, elaborou-se uma padronização desta classificação utilizada até o

momento, apresentada no Quadro 2.

11

CÓDIGO E CRITÉRIO A

O código A representa os indivíduos que, no momento do exame, não

apresentam atividade da doença cárie e que não têm história da doença, ou seja,

não apresentam restauração dentária e têm um bom controle de biofilme. Os

recém-nascidos enquadram-se neste código.

Para estas pessoas, serão disponibilizadas apenas orientações sobre

saúde bucal, não necessitando a realização de fluorterapia, segundo os princípios

da racionalização do flúor em saúde públicae.

Retirou-se o critério gengivite, pois não há evidências de que gengivite seja

fator de risco para cárie dentária13 , embora alguns estudos mostrem esta

associação14,15. Além disso, para a avaliação da saúde periodontal, as secretarias

de saúde bucal do estado e do município de São Paulo já utilizam o índice de

Russel modificadoc,d.

CÓDIGO E CRITÉRIO B

O código B representa os indivíduos que, no momento do exame, não

apresentam atividade da doença cárie e têm bom controle de biofilme no momento

do exame, mas apresentam história pregressa da doença, ou seja, restauração

dentária. Coroas protéticas cimentadas na porção radicular do elemento dental

são considerados como restaurados. Para estes indivíduos, serão

disponibilizados, se necessário, apenas fluorterapia e orientações de saúde bucal,

não necessitando agendamento para tratamento. Cabe ressaltar que as

recomendações de produtos fluorados nos diferentes critérios de risco de cárie

dentária devem levar em consideração as condições de acesso a água

fluoretadae.

Em relação à gengivite, procedeu-se tal como no código e critério A.

CÓDIGO E CRITÉRIO C

O código C representa os indivíduos que, no momento do exame, não

apresentam lesão de cárie em atividade, mas sim lesões de cárie inativa, sem

cavitação, como resultado da cronificação da lesão e/ou presença de perda

12

dentária, mas com bom controle do biofilme. A perda dentária pode ter diversas

causas: cárie, doença periodontal e traumas, dentre outras. Durante a triagem,

que é um processo dinâmico, existe grande dificuldade em determinar a

verdadeira causa da perda dentária.

Neste critério também podem ser inseridas as pessoas com restaurações

com material provisório tais como: IRM, OZE e ionômero em dente permanente

posterior. Indivíduos com implantes, prótese fixas e desdentados totais também se

enquadram neste código.

Para estes indivíduos (excluindo os desdentados totais), também serão

disponibilizadas fluorterapia e orientações sobre saúde bucal, não necessitando

agendamento para tratamento. Após o término do tratamento F, E e D, os

pacientes que apresentem restaurações provisórias podem ser agendados para a

realização das restaurações definitivasc,e.

CÓDIGO E CRITÉRIO D

O código D representa os indivíduos que são considerados de alto risco de

cárie, ou seja, que não apresentam cavidade de cárie, mas sim os primeiros sinais

da doença (mancha branca ativa) e grande quantidade de biofilme.

Estes indivíduos receberão orientações sobre saúde bucal, procedimentos

terapêuticos, tais como aplicação tópica de flúor gel e de vernizes fluoretados,

aplicação de selantes e profilaxia dentária. Caso haja, na equipe de saúde, um

técnico em saúde bucal (TSB), estes pacientes poderão ser atendidos por este

profissional.

Em relação à gengivite, procedeu-se tal como no código e critério A e B.

CÓDIGO E CRITÉRIO E

O código E engloba os indivíduos que apresentam uma ou mais cavidades

de cárie. Retirou-se a palavra aguda pois, durante a triagem e no exame clínico, o

profissional utiliza apenas espátula de madeira e não sonda exploradora, cureta

de dentina, jato de ar e/ou profilaxia prévia. Nestas condições, o profissional pode

ter dificuldade em diferenciar cavidade de cárie aguda da cavidade de cárie

13

crônica, apenas pela coloração da lesão sobreposta ao biofilme dental. Ressalta-

se que, na literatura atual, existe uma dificuldade de se conseguir um método

padrão-ouro para o diagnóstico desta doença16-18.

As pessoas classificadas pela letra E são atendidas posteriormente à

classificadas pela letra F. Enquanto as pessoas F estão recebendo tratamento nas

cadeiras odontológicas, caso haja a equipe auxiliar de saúde bucal (TSB e ASB)

as E poderão receber procedimentos terapêuticos, como aplicação tópica de flúor,

por exemplo, e orientações sobre saúde bucal.

CÓDIGO E CRITÉRIO F

O código F representa os indivíduos que serão os primeiros a receber o

atendimento odontológico. São aqueles que possuem urgência odontológica (dor

e/ou abscesso), ou necessitam de tratamento endodôntico ou cirúrgico imediato

(comprometimento pulpar visível, fístula ou restos radiculares). Durante ou após a

realização dos procedimentos odontológicos imediatos, estes pacientes poderão

receber orientações sobre saúde bucal e fluorterapia.

CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que a classificação de risco de cárie dentária, através dos anos,

sofreu alterações nos seus códigos e critérios, nos diversos documentos das

secretarias de saúde. Observou-se que em alguns documentos, o mesmo código

apresentava com critérios diferentes. Através desta conclusão, elaborou-se uma

padronização desta classificação baseadas em recentes evidências científicas.

Testes de acurácia e reprodutibilidade devem ser realizados para validação deste

instrumento.

Através desta padronização, esta ferramenta epidemiológica nominal, de

fácil memorização, pode ser de grande ajuda na organização da demanda, no que

se refere à doença cárie dentária, na atenção primária, tanto nas secretarias

municipais e estaduais de saúde, bem com no Ministério da Saúde e na

Organização Mundial de Saúde, pois exige pouco recurso, com baixo custo,

14

recomendada para ser utilizado em larga escala nas equipes de saúde bucal,

utilizando o princípio da equidade.

AGRADECIMENTOS

A todos os técnicos responsáveis pela elaboração da classificação de

risco de cárie dentária, em especial aqueles pertencentes às secretarias:

Diadema, Casa de Saúde Santa Marcelina, Estado e Município de São Paulo,

responsáveis pelo sucesso deste tão valioso instrumento.

REFERÊNCIAS 1. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JL. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006;19:385-393. 2. Roncalli AG. Projeto SB Brasil 2010 – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal revela importante redução da cárie dentária no país. Cad Saúde Pública. 2011;27:4-5. 3. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais de saúde bucal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(2):241-246.

4. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in Access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an área covered by the Family Health Strategy. Cad Saúde Pública. 2011; 27(Sup2):S272-S283. 5. Morita MC, Haddad AE, Araújo ME. Perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro. Dental Press Editora. Maringá; 2010. 6. Silva EA, Ferreira NP, Batista MJ, Torres LH, Meirelles MPMR, Grillo CM et al. Risco e experiência de cárie em escolares inseridos em Programas de Saúde Bucal. Rev Odontol UNESP. 2012;41(4):260-266. 7. Terreri ALM, Soler ZASG. Estudo comparativo de dois critérios utilizados no Programa Saúde da Família na priorização do tratamento da cárie entre crianças de 5 a 12 anos. Cad Saúde Pública. 2008:24:1581-1587. 8. Bourget IMMM. Programa Saúde da Família – Saúde bucal – Coleção O Cotidiano do PSF- Ed Martineri. 2006.

15

9. Ayres JRCM. Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco. Rev Bras Epidemiol. 2001;5(1):28-42 10. Burt BA. Concepts of risk in dental public health. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33:240-7 11. Jamieson LM, Roberts-Thomson KF, Sayers SM. Dental caries risk indicators among Australian Aboriginal young adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2010; 38(3): 213–22 12. Benseñor IM, Lotufo PA. Epidemiologia – Abordagem Prática. Ed. Sarvier. 1ª ed, 2005. 13. Harris R, Nicoll DA, Adair PM, Pine CM. Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health. 2004;2(suppl1):71-85. 14. Campus G, Lumbau A, Lai S, Solinas G, Castiglia P. Socio-economic and behavioural factors related to caries in twelve-year-old sardinian children. Caries Res. 2001; 35: 427-434. 15. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky AS, Slayton RL, Featherstone JDB. Caries risk assessment appropriate for the age 1 visit (infants and toddlers). J Calif Dent Assoc. 2007; 35(10): 687-702. 16. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ. 2001;65(10):960-968. 17. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of methods for indentifying carious lesions. J Public Health Dent. 2002;62(4):201-213. 18. Kassawara ABC, Assaf AV, Meneghim MC, Pereira AC, Topping G, Levin K, et al. Comparison of epidemiological evaluations under different caries diagnostic thresholds. Oral Health Prev. Dent. 2007;5(1):137-144. a. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica - nº 17 – Saúde Bucal. Brasília; 2006.

b. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 11ª Edição Boletim Ceinfo em dados 2012. São Paulo; 2012. c. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. A Organização das ações de saúde bucal na atenção básica – Versão cidade de São Paulo. São Paulo; 2001.

16

d. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Diretrizes para a atenção em saúde bucal - “Crescendo e vivendo com saúde”. São Paulo; 2009. e. Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo. Recomendações sobre uso de produtos fluorados no âmbito do SUS/SP em função do risco de cárie dentária. São Paulo; 2000. f. Sartori LC. Rastreamento do câncer bucal: aplicações no Programa Saúde da Família. [dissertação]. São Paulo(SP):Universidade de São Paulo; 2004. g. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 1° Caderno de apoio ao acolhimento - Orientações, rotinas e fluxo sob a ótica do risco/vulnerabilidade. São Paulo; 2004.

h. Atenção Primária à Saúde – Santa Marcelina. Manual de assistência em saúde bucal. São Paulo; 2010. i. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Impresso – Anexo 2 – Planilha de exames – Campanha de prevenção e Diagnóstico precoce do câncer de boca. São Paulo; 2012 j. Dicionário Aurélio. disponível em: http://www.dicionariodoaurelio.com. acessado em 13 de setembro de 2012.

17

Quadro 1: Códigos e Critérios da classificação de risco de cárie dentária nos documentos de atenção primária em saúde bucal no período de 1997 a 2012.

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Ano 1997 1999 1999 2000 2001 2001 2004 2005 2005 2006 2010 2012

Código Critério

A

(A1)Crianças que nunca tiveram lesões de cárie (Cárie zero), não apresentando portanto nenhuma restauração, e apresentam-se, na ocasião do exame, com o meio bucal em situação de equilíbrio. Podem apresentar sulcos escurecidos nos pré-molares e molares, ou ainda manchas brancas inativas, desde que sem cavitação.

(Ao)Ausência de lesão de cárie, ausência de manchas brancas ativas, sem presença de placa bacteriana dental envelhecida.

(Ao)Sem história atual ou pregressa.

Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Sem história atual ou pregressa.

Ausência de lesão de cárie, ausência de manchas brancas ativas, sem presença de placa bacteriana dental envelhecida.

Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Sem história atual ou pregressa.

Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie e/ou sem mancha branca ativa.

Sem história atual ou pregressa.

B

(A)Crianças que já tiveram lesões de cárie, essas lesões estão adequadamente tratadas, não apresentam novas lesões e apresentam-se na ocasião do exame, com o meio bucal em situação de equilíbrio.

(A)Ausência de sinais de cárie “em atividade”, apresentando sinais de doença pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentárias adequadamente substituídas.

(A)Dentes restaurados, sem doença.

História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Dentes restaurados, sem doença.

Ausência de sinais de cárie “em atividade”, apresentando sinais de doença pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentárias adequadamente substituídas.

História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Dentes restaurados, sem doença.

História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite, e/ou sem mancha branca ativa.

História de dente restaurado e/ou sem mancha branca ativa.

Dentes restaurados, sem doença.

C

(B)Crianças que já tiveram lesões de cárie não tratadas, resultantes de desequilíbrio anteriores, cuja evolução resultou em cronificação (quer seja pelo acesso ao flúor ou mesmo por mudanças nos hábitos de alimentação ou de higiene bucal), apresentando-se na ocasião do exame com o meio bucal em situação de equilíbrio.

(B)Ausência de lesão de cárie ativa, com presença de cárie crônica e/ou perdas dentárias não substituídas.

(B)Cavidades crônicas, manchas brancas inativas, IRM, sem doença atual.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Cavidades crônicas, manchas brancas inativas, IRM, sem doença atual.

Ausência de lesão de cárie ativa, com presença de cárie crônica e/ou perdas dentárias não substituídas.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Cavidades crônicas, manchas brancas inativas, IRM, sem doença atual.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica,mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica e/ou sem mancha branca ativa.

Cavidades crônicas, manchas brancas inativas, IRM, sem doença atual.

D

(C)Crianças que não apresentam lesões de cárie dentária, mas apresentam-se na ocasião do exame com o meio bucal em situação de desequilíbrio. Esse desequilíbrio pode se manifestar através de manchas brancas ativas, ou mesmo por grande acúmulo de placa bacteriana e inflamação gengival.

(C)Presença de sinais de doença cárie – mancha branca ativa e presença de placa dental bacteriana envelhecida.

(C)Muita placa bacteriana, mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie e/ou dente restaurado, mas com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie e/ou dente restaurado, mas com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa.

Muita placa, mancha branca ativa.

Presença de sinais de doença cárie – mancha branca ativa e presença de placa dental bacteriana envelhecida.

Ausência de lesão de cárie e/ou dente restaurado, mas com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa.

Presença de placa e mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie, ou presença de dente restaurado, mas com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa.

Ausência de lesão de cárie ou presença de dente restaurado, mas com presença de mancha branca ativa.

Presença de placa, mancha branca ativa.

E (D)Crianças que apresentam lesões de cárie de evolução aguda, com o meio bucal em situação de desequilíbrio.

(D)Presença de sinais de cárie ativa, caracterizada pela observação de lesão aguda.

(D)Cavidade de cárie aguda.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.

Cavidade de cárie aguda.

Presença de sinais de cárie ativa, caracterizada pela observação de lesão aguda.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.

Presença de cavidade de cárie aguda.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.

Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.

Cavidade de cárie aguda.

F

(D1)Crianças que apresentam lesões de cárie de evolução aguda e com sintomatologia dolorosa, tendo ainda o meio bucal em situação de desequilíbrio no momento do exame.

(Du)Presença de dor ou abscesso.

(Du)Dor, abscesso ou comprometimento pulpar visível.

Presença de dor e/ou abscesso.

Presença de dor e/ou abscesso.

Dor, abscesso. Presença de dor referida e/ou abscesso.

Presença de dor e/ou abscesso.

Dor, abscesso ou comprometimento pulpar visível.

Presença de dor e/ou abscesso.

Presença de dor e/ou abscesso.

Dor, abscesso.

X Desdentados Totais.

Edêntulo. Edêntulo.

S/D

Para bebês (ainda não se iniciou o processo de erupção dentária).

18

Quadro 2: Códigos e critérios da classificação de risco de cárie dentária.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA*

Código Critério

A Ausência de lesão de cárie, ausência de dente restaurado, ausência de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

B Ausência da doença cárie em atividade, presença de dente restaurado, ausência de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

C

Ausência da doença cárie em atividade, presença de lesão de cárie crônica, presença de material restaurador provisório (IRM, OZE ou ionômero em dente permanente), presença de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

D Presença de lesão inicial de cárie sem cavitação (mancha branca ativa) e presença de grande quantidade de biofilme.

E Presença de uma ou mais cavidades de cárie dentária.

F Presença de dor, abscesso, fístula, comprometimento pulpar visível e restos radiculares.

* Critérios padronizados e modificados pelos autores.

19

CAPITULO 2

ACCURACY AND REPRODUCIBILITY OF DENTAL CARIES RISK

CLASSIFICATION IN SÃO PAULO, BRAZIL*

Henri Menezes Kobayashi1, Antonio Carlos Pereira2, Marcelo de Castro Meneghim2, Gláucia Maria Bovi Ambrosano2.

1Casa de Saúde Santa Marcelina. 2Departamento de Odontologia Social – Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Piracicaba, SP, Brasil. henrimenezeskobayashi@yahoo.com

* artigo aceito para publicação no periódico: Arquivos em Odontologia

ABSTRACT

Aim: The aim of this study was to evaluate the accuracy and reproducibility of

dental caries risk classification used in São Paulo state (Brazil) for organizing the

demand on primary care in oral health. Materials and Methods: Eleven dentists

independently examined 120 patients (75 from12 to 19 and 45 from 35 to 44 years

old) by visual inspection, and classified them into six codes from A to F, in which

code A indicated the healthiest individual/low-risk and F was attributed to the

sickest/high-risk. The agreement between intraexaminer and the gold standard

examiner was evaluated by Kappa. The percentage of agreement, sensitivity,

specificity, positive predictive value, negative predictive value in relation to the gold

standard examiner was also calculated. Results: It was observed that 60% of the

patients examined were considered sick while 40% were considered healthy.

Values for intra- and inter-examiner agreement were k=0.6656 and k=0.7203

respectively. The percentage of agreement, sensitivity, specificity, positive

predictive value and negative predictive values were 83.8%, 82.5%, 85.8%, 90.2%,

76.9% respectively. Conclusion: This study suggests that the classification of

dental caries risk, with its various levels of standardization, presents good accuracy

and reasonable reproducibility, at low cost, demanding few resources and is

recommended for large-scale use.

Uniterms: Dental caries. Risk. Oral health. Primary health care.

20

INTRODUCTION

Although the prevalence of dental caries has decreased over the last few

years, it is still the most prevalent disease in the oral cavity, causing several

problems and suffering in the Brazilian population1. According to data from SB

2010, the prevalence of this disease in 12-year-old children decreased from 2.8

(DMF) in 2003 to 2.1 in 20102. The results of the oral health status survey of the

Brazilian population in 2002-2003 reported another important fact: toothache was

the reason why 30% of adolescents and 46% of adults and the elderly seek the

help of a dentist3.

The term health risk classification has been widely used, especially in

hospitals and emergency ambulatory clinics, to organize the demand of emergency

cases. This classification is a dynamic process that identifies patients who need

prompt treatment, according to the potential risk of damage to health or the degree

of pain4,5.

One of the main concerns in public health is access to dental treatment at

the level of basic primary care, especially as regards dental caries. Due to a high

demand for this service, is difficult to ensure the paradigms of universality and

equity of access by the assisted population6,7. In the state of São Paulo (Brazil),

with a population of approximately 39 million people and 12,440 dentists working in

the Unified Health System, especially in the city of São Paulo, with approximately

11 million inhabitants and 1,515 dentists working in public health services, the

technical secretariat of oral health has been using certain criteria to classify caries

risk in order to prioritize and organize the population that needs dental care in

primary health8,9. This tool consists of classifying each individual by their clinical

oral health status, divided into six codes (A, B, C, D, E and F). An individual

classified as F needs immediate treatment, and individuals classified as A do not

have caries and have no restorations10-15. In addition, according to various

documents in which this classification is described, it is observed that there is no

standardization of the proposed criteria, causing health professionals to have

21

doubts at the time of clinical examination. Furthermore, up to now, there is no

report about any accuracy test having been performed about this nominal

instrument.

In order to improve oral health related health care, the purpose of this

research is to standardize the classification criteria of dental caries risk, as well as

to evaluate the accuracy and reproducibility of this tool used in the municipality of

São Paulo to organize basic oral health attendance.

MATERIALS AND METHODS

This study was conducted in accordance with the norms and principles

recommended by the Research Ethics Committee of the Municipal Health

Department in Protocol No. 96/10.

The sample size was calculated to suit the aim of this study, assuming a

level of confidence of 95% and a level of sampling precision (interval of

confidence) of +/- 10% for the measurements of accuracy and reproducibility,

arriving at a minimum sample size of 120 volunteers. Considering that there would

be a loss, 160 volunteers were initially selected (80 from 12 to 19 years and 80

from 35 to 44 years of age), of both genders, belonging to a Family Health Unit.

They were randomly selected and invited by the community health agent to

participate in a research, in which the participants would receive dental treatment

by the oral health team of this Family Health Unit.

To evaluate the instrument, 11 dentists belonging to 11 Family Health Units,

who made daily use of the dental caries risk classification in planning oral health

actions, were selected to be examiners. In addition to the dentist responsible for

the research, who had experience in epidemiological surveys, and was the gold

standard examiner. The evaluation was performed in two days, at a dental clinic in

one of the Family Health Units, during a period of eight hours each day. On the first

day, a theoretical meeting was held with the examiners, lasting one hour. The

22

research and a brief explanation about the dental caries risk criteria were

presented. After the meeting, the dentists were provided with a note book and pen,

used to note the patient’s names and their rating codes. Finally, the professionals

went to the dental clinic to perform the clinical examinations.

On the first evaluation day 144 people were attended and the studies were

conducted at the dental clinic. Patients were seated in dental chairs and were

examined by dental surgeons adequately clothed with personal protective

equipment. In clinical exams only a wooden spatula and the dental chair reflector

were used, without drying teeth with compressed air. Each examiner had 30

seconds to classify the patient’s oral health status and record it in the respective

examination-record, emphasizing that each patient was examined by the eleven

dentists, without communication between examiners. In the literature, due to non-

compliance of the risk ratings in various documents, there were some changes in

standardization and risk criteria, classifying them according to individual situations

showed in Table 110-15.

On the second day of evaluation, 21 days after the first exam, of the 144

people examined on the first day, 122 persons appeared at the Family Health Unit,

where the eleven professionals again examined each patient independently. This

loss of 22 persons (15.3%) was due to patients desisting from participating in the

research.

After the clinical exam, patients were referred to the gold standard examiner

for dental treatment and he examined each patient individually, evaluating them

during a period of 30 minutes (three minutes for the clinical exam, completion of

the odontogram and risk classification and the 27 remaining minutes to complete

some clinical dental procedure), using clinical mirror, CPI millimetric probe

(Community Periodontal Index), dentin curette, drying with compressed air and

dental chair reflector. Of the 122 patients scheduled, only 02 failed to attend the

dental visit. At the end, a total of 120 persons were examined. It should be

informed that all the patients scheduled by the gold standard dentist received

23

complete dental treatment, even those who were considered healthy by the eleven

examiners.

After conclusion of all the tests the data were organized in Excel 2007. In

the evaluation of reproducibility, statistical tests were performed, with analysis of

the percentage of intra- and interexaminer agreement (Weight kappa)16,17. When

evaluating accuracy, in which sensitivity, specificity, positive predictive value and

negative predictive value were analyzed, the codes were grouped into two groups

of oral health situations: codes A, B and C were considered Healthy and codes D,

E and F were grouped together as Sick. For these groups the values of intra- and

interexaminer agreement (Weight kappa) were also calculated. All tests were

performed using SAS statistical software (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, 9.2,

2008).

RESULTS

Table 2 shows the absolute frequencies and percentage of the sample

evaluated according to age and dental caries risk classification and oral health

status. The prevalence of individuals with risk situation A, B, C, D, E and F were

observed to be 14.2%, 0.8%, 25%, 2.5%, 32.5% and 25 % respectively. As

regards age, the prevalence of individuals from 12 to 19 years old with risk

situation A, B, C, D, E and F was 21.3%, 1.3%, 21.3%, 2.7 %, 33.4% and 20%

respectively, while for individuals from 35 to 44 years of age it was 2.2%, 0%,

31.3%, 2.2%, 31.1% and 33.4% respectively. With regard to the oral health status

in relation to dental caries, it was observed that of the 120 people surveyed, 60%

were sick and 40% were apparently healthy.

Table 3 shows the intraexaminer analysis with the percentage of agreement,

Kappa statistical test and confidence interval for the dental caries risk classification

and oral health status. As regards the dental caries risk classification, the

percentage of agreement ranged from 63.3% to 75.8% with a mean of 69.6 and

24

Kappa ranged from 0.5937 to 0.7744 with a mean of 0.7015. For health status

(Healthy and Sick) the percentage of agreement ranged from 76.9% to 90% with a

mean of 83.7% and Kappa ranged from 0.4926 to 0.8012 with a mean of 0.6656.

Table 4 shows the percentage of agreement, the Kappa statistical test and

confidence interval among the 11 examiners in relation to the gold standard

examiner for dental caries risk classification. It was observed that the percentage

of agreement ranged from 62.5% to 81.7% with a mean of 70.9% and kappa

ranged from 0.6063 to 0.8530 with a mean of 0.7203.

Table 5 shows the percentage of agreement, sensitivity, specificity, positive

predictive value, negative predictive value, Kappa and the confidence interval of

examiners in relation the to the gold standard examiner in health status (Health

and Sick). It is observed that the percentage of agreement ranged from 92.5% to

75.8% with a mean of 83.8%, sensitivity ranged from 70.8% to 91.7% with a mean

of 82.5%, specificity ranged from 58.3% to 100% with a mean of 85.8%, positive

predictive value ranged from 76.5% to 100% with a mean of 90.2%, negative

predictive value ranged from 67.7 to 87,2% and kappa ranged from 0.5051 to

0.8485 with a mean of 0.6688.

DISCUSSION

The dental caries risk classification was established in order to prioritize and

organize the demand of tracking patients who need dental treatment, working on

the principle of equity of access to assistance, as well as to optimize the

therapeutic resources for oral health assistance. Although this instrument is called

a dental caries risk classification, this nominal epidemiological tool only rates the

clinical situation of the individual's oral cavity during the exam, as this instrument is

routinely used in clinical dental exams in the public health services in both the

State and Municipality of São Paulo10-14. According to some authors, the term risk

25

seems to be wider, and together with the clinical situation, also includes the social,

economic and behavioral aspects, which means, all risk factors for disease

development18-20.

As regards the applicability of the instrument, this easy-to-remember tool is

indicated for use on a large scale; or in other words, use by a large number of

people that need to track dental caries in a fast, low cost way using few resources,

because only a wooden spatula is required for the clinical examination. It should be

emphasized that this procedure is performed routinely in selecting people for

dental treatment by the oral health services in primary health care in the state and

city of São Paulo10-14. In the literature there is only one research in which a

comparative study was made between the dental caries risk classification used in

São Paulo and another caries classification recommended by the Federal District

in Brasilia, used for prioritizing the treatment of this disease in the Family Health

Program. The authors concluded that the criteria were shown to be very different

in the determination of priority for dental attendance in cases of caries, and the non

normative dimensions could complement the findings of the clinical exam21.

With regard to the codes and criteria used, according to the technical

secretariats of oral health, people classified as letter F are those that will be

scheduled in first place for immediate dental treatment. People classified as letter

E are those who, after treatment of those classified as letter F has started, and if

auxiliary oral health staff members are available, will be the next ones to be

scheduled. While patients with F codes are receiving treatment in the dental chair,

those classified as E may receive some therapeutic procedures, such as topical

fluoride application and oral health guidance10-14.

Individuals classified as code D are those considered at risk of getting sick,

and in the first place, these persons will receive oral health instructions and

subsequently have therapeutic procedures performed, such as topical fluoride and

fluoride varnish, sealants and dental prophylaxis. As there were dental hygienists

26

in the oral health team, these patients were able to receive initial attention from

these professionals. Although the patients classified with Code C did not have

active caries disease, they were the next to be scheduled for treatment if they had

temporary restorations, after conclusion of the treatment of those with Codes F, E

and D10-14.

Patients classified as B are those who show no signs of caries, but have

already had dental restorations performed. These individuals will, only if necessary,

receive fluoride application and oral health guidance, as they do not require

treatment appointments. It should be pointed out that the recommendations of

fluoridated products in the different dental caries risk criteria must take into

consideration the conditions of access to fluoridated water10,11,14. Finally, patients

classified as A are those considered at low risk for caries. These individuals will

only be given oral health guidance, as fluoride application is unnecessary,

according to the principles of rationalization of fluoride use in public health10,11,14.

Due to nonconformity of the criteria in the dental caries risk classification in

the literature, it was decided to standardize and improve some of the criteria of the

instrument. For example, the word gingivitis was excluded from codes A, B, C and

D because in the first documents, this criterion was not indicated, since it was

viewed as a subjective criterion, as well as one to be considered indicative of

periodontal health. Moreover, the oral health departments of São Paulo are already

using the modified Russell index. Both the State Health Department and Municipal

Health Department documents contain several criteria written in the annexes of

these documents, which were incorporated into the main classification, such as

presence of provisional restoration in the C code, the large amounts of biofilm in D

and visible presence of pulp involvement in F10-15. In addition, fistula and root

fragments were included in the F code, because they were considered as requiring

immediate care and the best way to organize the demand, respectively.

This instrument also shows us the oral health conditions in a particular

group of people. Considering the individuals A, B and C as apparently healthy and

27

D, E and F as sick, the data showed that in the group from 12 to 19 years, 44%

were classified as apparently healthy and 56% were considered sick, with 2.7% of

those considered at risk of getting sick (D) and 20% considered as requiring

immediate care (F). Whereas, in the group from 35 to 44years, 33.3% were

classified as healthy, 66.7% were considered sick, with 2.2% considered at risk of

get sick (D) and 33.4% considered as requiring immediate care (F). With this

information the oral health teams can organize, prioritize, carry out strategies and

plan the treatment care of these individuals, optimizing the use of oral health

equipment, given the principles of equity to access, and consequently improving

the oral health services7,11,13,14.

The instrument was dichotomized (A, B and C into Healthy and D, E and F

into Sick) to test precision with regard to dental caries disease, as in clinical

practice of the public dental services in the state and municipality of São Paulo,

only the individuals with codes D, E and F would sit in the dental chair, while the

individuals with Codes A, B and C would only be given educational guidance on

oral health and topical application of fluoride, if necessary11,13,14.

With reference to the reproducibility of the dental caries risk classification, it

was observed that in the intraexaminer analysis, the mean of the percentage of

agreement was 69.6% with a mean Kappa of 0.7015, with intervals of confidence

ranging from 0.4822 to 0.8561. When the codes were grouped into healthy and

sick, it was perceived that the percentage of agreement increased to 83.7% but

Kappa diminished to 0.6656 with intervals of confidence ranging from 0.3303 to

0.9064. It was verified that the majority of the Kappa interexaminer values

remained above 0.6, considered good and substantial agreement; as only one

caries risk classification examiner and three examiners when the criteria were

grouped, presented a value below 0.6, representing moderate agreement22,23.

Weight kappa statistics are influenced by the prevalence of disease and these

values may be lower for populations in which the caries prevalence is higher16,17.

28

It is important to remember that of the six proposed codes, two have items

of subjective criteria, such the “large amounts of biofilm” in code D and the

“presence of pain” in code F, which can vary from professional to professional and

could be difficult to measure, with no reliable measurement tool24. On data

analysis, it was found that the code with the best accuracy and reproducibility was

code A, because it seems to be easy to classify. The worst classification was code

D, because the criterion “large amounts of biofilm” was considered subjective and

the “presence of white spot in activity” was difficult to diagnose.

When analyzing the interexaminer agreement in comparison with the gold

standard examiner, it was verified that the percentage of agreement was 70.9%

with a mean Kappa of 0.7203, with intervals of confidence of 0.4931 to 0.9185. All

the Kappas of the examiners remained above 0.6, being considered good and

substantial22,23. When the codes were grouped into healthy and sick, it was

observed that the percentage of agreement increased to 83.9%, but the Kappa

diminished (0.6688). When grouping the codes for dental caries disease detection

(Healthy/Sick), it was verified that the percentage of agreement was a little below

that recommended by the World Health Organization (85%)17. It was observed that

five examiners obtained Kappa values below 0.6, also being considered moderate

agreement22,23. These results may be explained due to the fact that in order to

detect caries, the standard examiner used a clinical mirror, probe and air drying of

the teeth, thus being able to diagnose more initial active caries lesions, as these

are difficult to diagnose, whereas the other examiners made evaluations using only

a wooden spatula and dental reflector for only 30 seconds25,26. The Technical

Secretary of Oral Health of the state and municipality of São Paulo recommends

only inspection and the use of a wooden spatula for clinical exam of the population

that receives dental treatment. The use of a clinical mirror, exploratory probe and

jet of air could improve these values. The technical secretaries of oral health are

also responsible for carrying out permanent education among the dentists of the

public network for training and calibration of this instrument.

29

As regards evaluation of the accuracy of this epidemiologic instrument, this

study revealed that the sum of sensitivity (mean of 82.5%) and specificity (mean of

85.8%) of the majority of the exams was above 160%, which characterizes it as

being valid. By means of the positive predictive value (mean of 90.2%), this tool

could be considered satisfactory for tracking caries diseases, as it is able to identify

the really sick individuals, in spite of being an instrument for tracking, in which only

visual inspection with a wooden spatula was used, when compared with other

instruments for verifying this disease25-30. It is also important to remember that this

study was conducted in a population with high prevalence of disease (60% of the

individuals), which could influence the results obtained.

The negative predictive value had a relatively lower index than the others

(76.9%). It could be considered that the high prevalence of caries disease is the

main factor in obtaining high positive predictive values and low negative predictive

values, which is a bias in researches in health services. Furthermore, it was found

that the examiners had difficulty in diagnosing chronic caries in code C. It should

be noted that this diagnosis was made only by visual inspection, with no biofilm

removal, which can transform the individual from C to E or vice versa. It is also

important to remember that in the contemporary literature, it is difficult to achieve a

gold standard method for diagnosing this disease26-30.

Further to the negative predictive value, this result showed that in clinical

practice, for every 20 patients evaluated, approximately five will be incorrectly

classified as healthy. This result could be discussed in the technical areas of oral

health to reflect what would be better for dental health in the public service: To

evaluate a larger number of patients at a low cost using only wooden spatulas, but

not treating some of the sick who were classified as healthy, or examine a much

lower number of individuals, improving the quality of the clinical exam, using a

clinical mirror, exploratory probe, dentin curette with a jet of air, but at a higher

cost, because frequently these instruments are not available in a sufficient quantity

for this purpose.

30

In spite of the accuracy values being considered satisfactory and those of

reproducibility substantial to moderate, it was observed that drying with

compressed air, inclusion of a clinical mirror, exploratory probe, dental chair

reflector and a longer time spent on clinical examination, in addition to

standardizing the measurement of subjective criteria, such as the “large amounts

of biofilm” in code D, the “presence of pain” in code F, and the diagnosis of chronic

carious lesions in code C code could improve the accuracy and reproducibility of

these results, because the lower the availability of auxiliary resources, the greater

is the underestimation of caries diagnosis26,30.

CONCLUSION

This study suggests that the dental caries risk classification used in basic

oral health care in the state of São Paulo, with its due standardizations, presents

good accuracy and moderate reproducibility, low cost and demanding few

resources, is recommended for large-scale use.

ACKNOWLEDGEMENTS

HM Kobayashi, AC Pereira, MC Meneghim and GMB Ambrosano participated in all

stages of preparation of this article.

Acurácia e reprodutibilidade da classificação de risco de cárie dentária em

São Paulo, Brasil.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a acurácia e reprodutibilidade da

classificação de risco de cárie dentária utilizada no estado de São Paulo (Brasil),

para organização da demanda na atenção primária em saúde bucal. Materiais e

Métodos: Onze dentistas examinaram independentemente, por inspeção visual,

120 pessoas (75 de 12 a 19 anos de idade e 45 de 35 a 44 anos), classificando-as

31

em seis códigos de A a F, sendo o código A para o indivíduo menor risco/ mais

saudável e o código F para o de maior risco/mais doente. A porcentagem de

concordância, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo

negativo foi calculada em relação ao examinador padrão. Resultados: Observou-

se que dos pacientes avaliados 60% apresentaram-se doentes e 40% saudáveis.

A concordância intra e inter examinadores foram k=0,6656 e k=0,7203. A

porcentagem de concordância, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo

positivo e o valor preditivo negativo foram respectivamente 83,8%, 82,5%, 85,8%,

90,2% e 76,9%. Conclusões: Este trabalho sugere que a classificação de risco de

cárie dentária com suas devidas padronizações apresenta boa acurácia e razoável

reprodutibilidade, com baixo custo, exigindo pouco recurso e recomendado para

ser utilizado em larga escala.

Descritores: Cárie dentária. Risco. Saúde bucal. Atenção primária.

REFERENCES

1. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JL. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006;19:385-393. 2. Roncalli AG. Projeto SB Brasil 2010 – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal revela importante redução da cárie dentária no país. Cad Saúde Pública. 2011;27:4-5. 3. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003. Condições da saúde bucal da população brasileira 2002-2003 Resultados principais. Brasília; 2004. 4. Taboulet P, Moreira V, Haas L, Porcher R, Bragança A, Fontaine JP, et al. Triage with the French emergency nurses classification in Hospital scale: reliability and validity. Eur J Emerg Med. 2009;16:61-67.

5. Ministério da Saúde. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília; 2009. 6. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais de saúde bucal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24:241-246.

32

7. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica - nº 17 – Saúde Bucal. Brasília; 2006.

8. Morita MC, Haddad AE, Araújo ME. Perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro. Dental Press Editora. Maringá; 2010. 9. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 9ª Edição Boletim Ceinfo em dados 2010. São Paulo; 2010. 10. Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo. Recomendações sobre uso de produtos fluorados no âmbito do SUS/SP em função do risco de cárie dentária. São Paulo; 2000. 11. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. A Organização das ações de saúde bucal na atenção básica – Versão cidade de São Paulo. São Paulo; 2001.

12. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 1° Caderno de apoio ao acolhimento - Orientações, rotinas e fluxo sob a ótica do risco/vulnerabilidade. São Paulo; 2004. 13. Bourget IMMM. Programa Saúde da Família – Saúde bucal – Coleção O Cotidiano do PSF- Ed Martineri. São Paulo; 2006.

14. Secretaria Municipal de Saúde de São.Paulo. Diretrizes para a atenção em saúde bucal - “Crescendo e vivendo com saúde”. São Paulo; 2009.

15. Sartori LC. Rastreamento do câncer bucal: aplicações no Programa Saúde da Família. [dissertação]. São Paulo(SP):Universidade de São Paulo; 2004.

16. Peres MA, Traebert J, Marcenes W. Calibração de examinadores para estudos epidemiológicos de cárie dentária. Cad Saúde Pública. 2001;17:153-159.

17. Assaf AV, Zanin L, Meneghim MC, Pereira AC, Ambrosano GMB. Comparação entre medidas de reprodutibilidade para calibração em levantamentos epidemiológicos da cárie dentária. Cad Saúde Pública. 2006;22:1901-1907.

18. Ayres JRCM. Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco. Rev Bras Epidemiol. 2001;5:28-42.

19. Burt BA. Concepts of risk in dental public health. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33:240-247.

33

20. Jamieson LM, Roberts-Thomson KF, Sayers SM. Dental caries risk indicators among Australian Aboriginal young adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2010; 38: 213–221.

21. Terreri ALM, Soler ZASG. Estudo comparativo de dois critérios utilizados no Programa Saúde da Família na priorização do tratamento da cárie entre crianças de 5 a 12 anos. Cad Saúde Pública. 2008;24:1581-1587.

22. Oakley C, Brunette DM. The use of diagnostic data in clinical dental practice. Dent Clin North Am. 2002;46:87-115.

23. Góes PSA, Fernandes LMA, Lucena LBS. Validação de instrumentos de coleta de dados. In: Antunes JLF, Peres MA. Fundamentos de Odontologia – Epidemiologia da Saúde Bucal. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2006. p.390-397.

24. Ware JE, Brook RH, Davies AR, Lohr KN. Choosing measures of health status for individuals in general populations. Am J Public Health. 1981;71:620-625.

25. Assaf AV, Meneghim MC, Zanin L, Mialhe FL, Pereira AC, Ambrosano GMB. Assessment of different methods for diagnosing dental caries in epidemiological surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32:418-425.

26. Kassawara ABC, Assaf AV, Meneghim MC, Pereira AC, Topping G, Levin K, et al. Comparioson of epidemiological evaluations under different caries diagnostic thresholds. Oral Health Prev Dent. 2007;5:137-144.

27. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ. 2001;65:960-968. 28. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of methods for indentifying carious lesions. J Public Health Dent. 2002;62:201-213. 29. Souza-Zaroni WC, Ciccone JC, Souza-Gabriel AE, Ramos SAM, Palma-Dibb RG. Validity and reproducibility of different combinations of methods for occlusal caries detection: an vitro comparison. Caries Res. 2006;40:194-201. 30. Assaf AV, Meneghim MC, Zanin L, Cortelazzi KL, Pereira AC, Ambrosano GMB. Effect of different diagnostic thresholds on dental caries calibration. J Public Health Dent. 2006;66:17-22.

34

Table 1: Codes and criteria of the dental caries risk classification.

Dental Caries Risk Classification*

Code Criteria

A Absence of carious lesion, absence of restored tooth, absence of tooth loss and absence of large amounts of biofilm.

B Absence of dental caries in activity, presence of restored tooth, absence of tooth loss and absence of large amounts of biofilm.

C

Absence of dental caries in activity, presence of chronic dental caries and temporary restorative material (IRM, ZOE or ionomer in permanent tooth), presence of tooth loss and absence of large amounts of biofilm.

D Presence of initial caries lesions without cavitation (white spot lesions in activity) and presence of large amounts of biofilm.

E Presence of one or more dental caries cavities.

F Presence of pain, abscess, fistula, visible pulp involvement and root fragments.

*Criteria standardized and modified by the authors

Table 2: Distribution of frequency (n) and percentage (%) of the sample evaluated according to age, dental caries risk classification and oral health status.

Age A B C Healthy D E F Sick Total

n % n % n % n % n % n % n % n % n %

12-19 16 21.3 1 1.3 16 21.3 33 44 2 2.7 25 33.4 15 20 42 56 75 62.5

35-44 1 2.2 0 0 14 31.1 15 33.3 1 2.2 14 31.1 15 33.4 30 66.7 45 37.5

Total 17 14.2 1 0.8 30 25 48 40 3 2.5 39 32.5 30 25 72 60 120 100

Table 3: Intraexaminer analysis consisted of percentage of agreement, kappa and confidence interval for the dental caries risk classification and oral health status (Healthy and Sick).

Dental Caries Risk Classification Oral health Status (Healthy and Sick)

Examiner Percentage of

agreement (%) Kappa IC95%

Percentage of

agreement (%) Kappa IC95%

Examiner 1 69.2 0.7157 0.6233-0.8080 85.0 0.6982 0.5700-0.8264

Examiner 2 67.5 0.7018 0.6098-0.7938 86.7 0.7304 0.6092-0.8516

Examiner 3 63.3 0.5937 0.4822-0.7053 76.7 0.4926 0.3303-0.6549

Examiner 4 72.5 0.7227 0.6327-0.8126 83.3 0.6652 0.5313-0.7991

Examiner 5 73.3 0.7301 0.6381-0.8221 90.0 0.8012 0.6959-0.9064

Examiner 6 66.7 0.7308 0.6468-0.8149 89.2 0.7821 0.6703-0.8939

Examiner 7 70.8 0.6729 0.5677-0.7764 77.5 0.5091 0.3524-0.6658

Examiner 8 68.3 0.6847 0.5869-0.7825 81.7 0.6333 0.4952-0.7715

Examiner 9 65.8 0.6402 0.5299-0.7505 79.2 0.5717 0.4238-0.7195

Examiner 10 75.8 0.7744 0.6926-0.8561 89.2 0.7837 0.6730-0.8943

Examiner 11 72.5 0.7503 0.6630-0.8376 82.5 0.6538 0.5224-0.7853

Mean 69.6 0.7015 83.7 0.6656

35

Table 4: Percentage of agreement, kappa and confidence interval of the investigators (first and second exams) compared with the gold standard examiner for the dental caries risk classification.

Examiner Percentage of agreement

(%) Kappa IC95%

Examiner 1 (1º) 70.0 0.6978 0.5988-0.7968

Examiner 1 (2º) 66.7 0.6812 0.5883-0.7740

Examiner 2 (1º) 68.3 0.7411 0.6590-0.8232

Examiner 2 (2º) 81.7 0.8530 0.7875-0.9185

Examiner 3 (1º) 65.8 0.6440 0.5410-0.7470

Examiner 3 (2º) 69.2 0.6950 0.5980-0.7919

Examiner 4 (1º) 70.8 0.7325 0.6449-0.8201

Examiner 4 (2º) 76.7 0.7571 0.6720-0.8422

Examiner 5 (1º) 69.2 0.6870 0.5946-0.7797

Examiner 5 (2º) 70.8 0.7387 0.6517-0.8256

Examiner 6 (1º) 69.2 0.7596 0.6789-0.8406

Examiner 6 (2º) 79.2 0.8107 0.7344-0.8869

Examiner 7 (1º) 65.8 0.6178 0.5139-0.7216

Examiner 7 (2º) 72.5 0.7107 0.6146-0.8068

Examiner 8 (1º) 71.7 0.7459 0.6597-0.8322

Examiner 8 (2º) 72.5 0.7556 0.6699-0.8414

Examiner 9 (1º) 65.8 0.6761 0.5751-0.7771

Examiner 9 (2º) 62.5 0.6063 0.4931-0.7194

Examiner 10 (1º) 72.5 0.7531 0.6691-0.8371

Examiner 10 (2º) 75.8 0.7556 0.6661-0.8451

Examiner 11 (1º) 71.7 0.7110 0.6121-0.8099

Examiner 11 (2º) 72.5 0.7175 0.6222-0.8128

Mean (1º) 69.2 0.7060

Mean (2º) 72.7 0.7347

Mean (1º and 2º) 70.9 0.7203

36

Table 5: Percentage of agreement, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Kappa and confidence interval of the investigators (first and second exams) in relation to the gold standard examiner in health status (Healthy and Sick).

Examiner Percentage

of agreement

(%)

Sensitivity

(%)

Specificity

(%)

Positive

predictive

value (%)

Negative

predictive

value (%)

Kappa IC95%

Examiner 1 (1º) 85.8 81.9 91.7 93.6 77.2 0.7138 0.5893-0.8383

Examiner 1 (2º) 84.2 83.3 85.4 89.5 77.4 0.6758 0.5427-0.8088

Examiner 2 (1º) 89.2 91.7 85.4 90.4 87.2 0.7735 0.6574-0.8896

Examiner 2 (2º) 92.5 87.5 100.0 100.0 84.2 0.8485 0.7544-0.9426

Examiner 3 (1º) 77.5 84.7 66.7 79.2 74.4 0.5230 0.3665-0.6795

Examiner 3 (2º) 84.2 90.3 75.0 84.4 83.7 0.6643 0.5269-0.8018

Examiner 4 (1º) 85.0 81.9 89.6 92.2 76.8 0.6959 0.5677-0.8242

Examiner 4 (2º) 85.0 81.9 89.6 92.2 76.8 0.6959 0.5677-0.8242

Examiner 5 (1º) 85.8 81.9 91.7 93.6 77.2 0.7138 0.5893-0.8383

Examiner 5 (2º) 82.5 72.2 97.9 98.1 70.1 0.6580 0.5316-0.7844

Examiner 6 (1º) 86.7 83.3 91.7 93.7 78.6 0.7297 0.6076-0.8518

Examiner 6 (2º) 87.5 84.7 91.7 93.8 80.0 0.7458 0.6263-0.8652

Examiner 7 (1º) 77.5 90.3 58.3 76.5 80.0 0.5091 0.3524-0.6658

Examiner 7 (2º) 83.3 86.1 79.2 86.1 79.2 0.6528 0.5143-0.7913

Examiner 8 (1º) 85.0 79.2 93.7 95.0 75.0 0.7000 0.5748-0.8252

Examiner 8 (2º) 83.3 80.6 87.5 90.6 75.0 0.6622 0.5283-0.7960

Examiner 9 (1º) 83.3 87.5 77.1 85.4 80.4 0.6503 0.5110-0.7897

Examiner 9 (2º) 75.8 76.4 75.0 82.1 67.9 0.5051 0.3494-0.6608

Examiner 10 (1º) 86.7 81.9 93.7 95.2 77.6 0.7315 0.6108-0.8522

Examiner 10 (2º) 84.2 76.4 95.8 96.5 73.0 0.6865 0.5611-0.8118

Examiner 11 (1º) 80.0 80.6 79.2 85.3 73.1 0.5890 0.4427-0.7353

Examiner 11 (2º) 79.2 70.8 91.7 92.7 67.7 0.5902 0.4527-0.7276

Mean (1º) 83.9 84.1 83.5 89.1 77.9 0.6663

Mean (2º) 83.8 80.9 88.1 91.4 75.9 0.6713

Mean (1º and 2º) 83.8 82.5 85.8 90.2 76.9 0.6688

37

CAPÍTULO 3

Relação entre classificação de risco de cárie dentária e escala de risco familiar* Relationship between dental caries risk classification and family risk scale Henri Menezes Kobayashi1, Antonio Carlos Pereira2, Marcelo de Castro Meneghim2, Rívea Inês Ferreira3, 2Gláucia Maria Bovi Ambrosano2

1 Casa de Saúde Santa Marcelina, São Paulo, Brasil. 2 Departamento de Odontologia Social - Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp. Av. Limeira 901, Vila Rezende. 13414-900 – Piracicaba - SP. henrimenezeskobayashi@yahoo.com 3 Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo, Brasil. * artigo submetido ao periódico: Revista Ciência & Saúde Coletiva

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar a relação entre a classificação de risco de

cárie dentária utilizada no estado de São Paulo (Brasil) para organização da

demanda na atenção primária em saúde bucal e a escala de risco familiar para

priorização da visitas domiciliares. Onze dentistas pertencentes a unidades de

saúde da família examinaram por inspeção visual 1165 pessoas de ambos os

gêneros (608 de 12 a 19 anos e 557 de 35 a 44 anos) classificando-os em seis

códigos de A a F, sendo o código A para o indivíduo mais saudável e o código F

para o mais doente. Para elaboração da escala de risco familiar, utilizou-se a ficha

A do SIAB, para o cadastramento das famílias nas unidades básicas de saúde.

Aplicou-se o teste do Qui-quadrado, o Exato de Fisher e regressão logística

múltipla (α=0,05) para avaliar a associação entre a classificação de risco de cárie

e a escala de risco familiar, ajustando-se para as variáveis de confundimento.

Observou-se que dos pacientes avaliados 68,2% apresentaram-se doentes e

31,8% foram considerados aparentemente saudáveis. Os resultados mostraram

uma associação estatisticamente significante entre presença de cárie dentária e

risco familiar (p<0,0001). As pessoas em risco familiar possuem duas vezes mais

chances de apresentarem esta doença.

38

Palavras chaves: cárie dentária, risco, saúde da família, saúde bucal, atenção

primária.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the relationship between dental caries risk

classification used in the state of São Paulo (Brazil) for the organizing the demand

on primary care in oral health and family risk scale for prioritization of home visits.

Eleven dentists who belong to the Family Health Units examined by visual

inspection 1165 patients of both genders (608 form 12 to 19 and 557 from 35 to 44

years old) and classified them into six codes, from A to F, in with code A indicated

the healthiest individual and F was attributed to the sickest. For preparation of the

family risk scale was used the formulary used by community health workers to

register the families who belong to the Family Health Units. Chi-square test and

Fisher's exact test and logistic regression (α = 0.05) were used to evaluate the

association between dental caries risk classification and familial risk scale,

adjusting for confounding variables. It was observed that 68.2% of the patients

examined were considered sick and 31.8% were apparently healthy. Results

showed a significant association between dental caries and familial risk (p

<0.0001). People at the risk families are twice as likely to have this disease.

Key words: dental caries, risk, family health, oral health, primary health care

INTRODUÇÃO:

Embora a cárie tenha sofrido importante redução nas últimas décadas,

principalmente nas faixas etárias escolar e, apesar do aumento da sua

polarização, esta doença ainda apresenta-se como a maior causa de morbidade

em saúde bucal 1 .Tais evidências são comprovadas pelos dados do SB 2010 que

mostram que a prevalência desta doença nas crianças aos 12 anos diminuiu de

2,8 (CPOD) em 2003 para 2,1 em 2010 2. Além disso, outro dado importante nos

remete aos resultados do levantamento das condições de saúde bucal da

população brasileira em 2002-2003, em que se relatou a dor dentária como

39

procura para o tratamento odontológico em 30% dos adolescentes e 46% dos

adultos e idosos3.

Com vistas à prevenção dos desfechos em saúde e, de forma especial, a

redução da incidência de problemas em saúde, a Estratégia Saúde da Família

(ESF) apresenta-se como um modelo de reestruturação da atenção primária, a

partir de um conjunto de ações conjugadas em sintonia com os princípios do

Sistema Único de Saúde (SUS), sendo norteada sob o enfoque da

territorialização, hierarquização, integralidade e cadastramento das famílias com

acompanhamento de uma equipe multidisciplinar 4.

Com a necessidade de expansão das ações da saúde bucal à população

brasileira, o Ministério da Saúde estabeleceu, pela Portaria-MS 1.444, de

28/12/2000, regulamentada pelas Portarias 267 de 06/03/2001, 73 GM de

03/06/2003, 74 GM de 20/01/2004, 302 de 17/02/2009 e 1599 de 09/07/2011,

incentivos financeiros para a inclusão da equipe de saúde bucal dentro da

estratégia de saúde da família, para a reorganização da atenção odontológica

prestada nos municípios 5-8.

Um dos principais problemas dos serviços públicos de saúde, onde a

equipe de saúde da família está inserida, é o acesso dos usuários ao tratamento

odontológico na atenção primária, principalmente no que se refere à doença cárie.

Devido à grande demanda a este serviço, existe uma grande dificuldade em

garantir a universalidade e a equidade da população assistida 9-11. No Estado e

Município de São Paulo (Brasil), as secretarias técnicas de saúde bucal têm

utilizados critérios de classificação de risco para a doença cárie com o intuito de

priorizar e organizar o atendimento odontológico da população na atenção

primária. Esta ferramenta consiste em classificar cada indivíduo pela sua situação

clínica de saúde bucal, dividindo-a em seis códigos (A, B, C, D, E e F), sendo o

indivíduo classificado como F aquele com urgência para tratamento imediato e o

indivíduo classificado como A, sem a presença da doença cárie, não

apresentando nenhuma restauração 12-17.

40

Para organizar as ações de promoção e prevenção em saúde dentro da

estratégia saúde da família, Coelho e Savassi elaboraram uma escala de risco

com o propósito de priorizar as famílias com maior vulnerabilidade nas visitas

domiciliares. Esta escala é elaborada através da ficha de cadastro da família

(Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica – SIAB), preenchida pelo

agente comunitário de saúde durante a visita domiciliar. Este instrumento consiste

em classificar as famílias em quatro situações de risco (nenhum risco, risco 1, 2 e

3) 18.

Visando a melhoria da assistência referente à saúde bucal coletiva, esta

pesquisa tem como finalidade avaliar a relação entre a classificação de risco de

cárie dentária utilizada no estado e município de São Paulo e a escala de risco

familiar preconizada para priorização das visitas domiciliares.

MÉTODOS:

Este trabalho foi aprovado e desenvolvido conforme as normas e os

preceitos preconizados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Secretaria

Municipal de Saúde de São Paulo através do protocolo n. 96/2010.

A amostra probabilística foi composta por 1165 pessoas, que proporcionou

um poder do teste (1-β) maior que 0,80, com nível de significância α de 0,05 para

um odds ratio de 2,0, probabilidade de resposta de 68% e probabilidade de

sucesso de 75%, calculada de acordo com Demidenko 19-20.

Dessa forma, foram examinadas 1165 pessoas, de ambos os gêneros,

sendo 608 adolescentes de 12 a 19 anos e 557 adultos de 35 a 44 anos, as quais

foram convocadas para tratamento odontológico nas onze Unidades de Saúde da

Família (USF), na zona leste do município de São Paulo (SP). Para avaliação da

semelhança do perfil sócio-econômico das pessoas que utilizam estas Unidades

de Saúde da Família, utilizou-se a porcentagem da população que não apresenta

plano de saúde (SUS-dependente), coletada através do SIAB. A média da

porcentagem de SUS - dependência das onze USF’s foi de 88,7% (86,2%-91,5%).

41

Exames

Para a realização do exame clínico para a detecção da doença cárie

dentária, utilizou-se a classificação de risco de cárie dentária preconizada pelas

secretarias estadual e municipal de saúde de São Paulo 12-17. Primeiramente

realizou-se um treinamento em uma Unidade de Saúde da Família, para avaliação

da acurácia e reprodutibilidade deste instrumento nominal de rastreamento, onde

onze cirurgiões-dentistas pertencentes a onze Unidades de Saúde da Família na

cidade de São Paulo examinaram, independentemente, 120 pessoas (75 de 12 a

19 anos e 45 de 35 a 44 anos de idade). Este treinamento foi desenvolvido em 02

dias (com intervalo de 21 dias do primeiro dia para o segundo) com duração de 08

horas cada dia. Para aferição da qualidade dos exames clínicos coletados,

realizou-se através do teste estatístico Kappa, as análises intraexaminadores

(média Kappa = 0,7015) e interexaminadores em relação ao examinador padrão-

ouro (média Kappa = 0,7203), sendo considerados bom e substancial,

respectivamente 21-23. Na literatura, devido a não conformidade da classificação de

risco nos diversos documentos 12-17, realizaram-se algumas padronizações e

modificações nos critérios de risco, classificando-os segundo a situação individual

mostrada no quadro 1.

Os examinadores calibrados realizaram, em suas unidades de origem, a

triagem familiar, utilizando a classificação de risco de cárie, como rotina para

organização da demanda. Em cada USF foram examinados 50 pacientes

adolescentes de 12 a 19 anos e 50 pacientes adultos de 35 a 44 anos.

Após a conclusão da coleta dos dados destes pacientes, o pesquisador

responsável compareceu nas onze Unidades de Saúde da Família. Solicitou-se o

prontuário familiar juntamente com a Ficha A do Sistema de Informação de

Atenção Básica (SIAB) da Estratégia Saúde da Família, preenchido pelo agente

comunitário de saúde (ACS), durante a visita domiciliar. Com estes documentos,

realizou-se a escala familiar, utilizando a escala de risco de Coelho e Savassi

(Quadro 2) 18. Os critérios de exclusão foram: não obtenção do prontuário familiar,

ficha A não preenchida corretamente e mudança de residência.

42

Análise dos dados

Foram realizadas análises bivariadas pelos testes estatísticos de Qui-

quadrado e Exato de Fisher, ao nível de significância de 5%, sendo que as

variáveis com p<0,20 foram testadas no modelo de regressão múltipla logística,

permanecendo no modelo aquelas com p≤0,05. Para a execução destas análises

a classificação de risco e o risco familiar foram dicotomizados, sendo os códigos

A, B e C agrupados em Menor Risco/Saudável, os códigos D, E e F agrupados

em Maior Risco/Doente. As famílias de risco com códigos 1, 2 e 3 foram

agrupadas em Risco Familiar. Todas as análises foram realizadas no programa

estatístico SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, 9.2, 2008).

RESULTADOS

Na tabela 1, encontram-se expostos número e porcentagem da amostra

avaliada de acordo com a faixa etária, classificação de risco de cárie dentária, a

situação de saúde bucal e o risco familiar. Observa-se que das 1165 pessoas

examinadas, 77,8% encontram-se sem nenhum risco familiar e as prevalências

das pessoas com risco 1, 2 e 3 foram respectivamente, 18,1%, 3,3% e 0,8%. No

que se refere ao risco familiar e a situação de saúde bucal, das pessoas sem risco

familiar, 27,5% (n=321) apresentavam-se aparentemente saudáveis e 50,3%

(n=586) doentes. Das pessoas com risco familiar (n=258), somente 19,4% (n=50)

apresentavam saudáveis.

Na tabela 2, encontram-se expostas as análises das variáveis sentinelas da

escala de risco familiar em relação à classificação de risco de cárie dentária.

Observa-se que houve associação significativa entre os critérios da classificação

de risco de cárie com as seguintes variáveis risco familiar: relação

morador/cômodo (p<0,0001), desemprego (p<0,0001), drogadição (p=0,0045) e

deficiência mental (p=0,0001). Além disso, verificou-se que houve uma associação

entre os adultos e jovens (p<0,0001) e entre os gêneros masculino e feminino

(p=0,0003).

43

Observa-se na tabela 3 a análise dicotomizando a classificação de risco de

cárie dentária em saudável e doente. Houve relação estatisticamente significante

entre a presença da doença cárie dentária e as variáveis idade (p<0,0001),

deficiência mental (p=0,0344), drogadição (p=0,0368), pessoas com mais de 70

anos (p=0,0467), relação morador/cômodo (p=0,0014) e risco familiar (p<0,0001).

Os indivíduos adultos apresentaram 2,75 (IC95%: 2,11-3,58) vezes mais chance

de apresentarem cárie dentária em relação aos indivíduos jovens. Verifica-se que

as pessoas pertencentes às famílias com risco familiar possuem 2,07 (IC95%:

1,45-2,96) vezes mais chance de apresentarem cárie em relação às das famílias

sem risco. Finalmente, as pessoas em cujas casas moram mais de um indivíduo

por cômodo apresentaram 1,43 (IC95%: 1,09-1,87) vezes mais chance de

apresentarem esta doença em relação às famílias com relação morador/cômodo

≤1.

DISCUSSÃO

A classificação de risco de cárie dentária foi criada com o intuito de priorizar

e organizar a demanda, por meio de uma triagem (rastreamento) dos pacientes

que necessitam de tratamento odontológico. Trabalhando com o princípio da

equidade, visa otimizar os recursos terapêuticos para a assistência de saúde

bucal. Este instrumento é utilizado rotineiramente para o exame clínico

odontológico nos serviços públicos de saúde do estado e município de São Paulo

12-17. Apesar de ser chamada de classificação de risco de cárie, esta ferramenta

epidemiológica nominal apenas classifica a situação clínica da cavidade bucal do

indivíduo no momento do exame. A palavra “risco”, segundo alguns autores

parece ser mais ampla, abrangendo juntamente com a situação clínica, as

condições social, econômica e comportamental, ou seja, todos os fatores de risco

para o desenvolvimento da doença 24,25. No que diz respeito à aplicabilidade do

instrumento, esta ferramenta é de fácil memorização e indicada para ser utilizada

em larga escala, ou seja, para o rastreamento das necessidades de tratamento

bucal em grande número de pessoas. Sua aplicação é rápida, de baixo custo e

44

utiliza poucos recursos, pois necessita apenas de espátula de madeira para o

exame clínico. Na literatura há uma pesquisa em que se realizou um estudo

comparativo entre a classificação de risco de cárie dentária utilizada em São Paulo

e outra classificação de cárie preconizada pelo Distrito Federal utilizados na

priorização do tratamento desta doença na Estatégia Saúde da Família. Os

autores concluíram que os critérios mostraram-se muito diferentes na

determinação da prioridade do atendimento odontológico da cárie e que as

dimensões não normativas poderiam complementar os achados do exame

clínico26.

Devido a não conformidade dos critérios da classificação de risco de cárie

dentária nos diversos documentos publicados, optou-se por padronizar e melhorar

alguns critérios do instrumento. Nos códigos A, B, C e D, retirou-se a palavra

gengivite pois, nos primeiros documentos, não estava indicado este critério, por

ser considerado subjetivo. Além disso, para a avaliação de saúde periodontal as

secretarias de saúde bucal do estado e do município de São Paulo já utilizam o

índice de Russel modificado. Tanto no documento da Secretaria estadual de

saúde, quanto no da Secretaria municipal de saúde, alguns critérios que estavam

nos anexos destes documentos foram incorporados na classificação principal,

como a presença de restauração provisória no código C, a presença de grande

quantidade de biofilme no D e a presença de comprometimento pulpar visível no F

12-17. Acrescentou-se, também, a presença de fístula e de restos radiculares no

código F, pois no primeiro considerou-se atendimento imediato e no segundo, por

melhor encaixar na organização da demanda.

Este instrumento também nos revela as condições de saúde bucal em um

determinado grupo de pessoas. Considerando os indivíduos A, B e C como

aparentemente saudáveis e D, E e F como doentes, verificou-se que na faixa

etária de 12 a 19 anos, 41,4% (n=252) foram classificados com aparentemente

saudáveis e 58,6% (n=356) foram consideradas doentes. Já na faixa etária de 35

a 44 anos, 21,4% (n=119) foram classificados como saudáveis e 78,6% (n=438)

foram considerados como doentes. Com estas informações as equipes de saúde

45

bucal poderão organizar a demanda no atendimento destes indivíduos, otimizando

assim os equipamentos de saúde bucal, atendendo os princípios da equidade e,

consequentemente, melhorando os serviços de saúde bucal 10,13-16.

A escala de risco familiar preconizada por Coelho e Savassi inicialmente foi

desenvolvida com a finalidade de priorizar as visitas domiciliares principalmente a

do médico da família através da busca ativa em demanda reprimida, educação

para a saúde mais individualizada, estimular o cuidado com a saúde, apontar

necessidades de ações de promoção à saúde e estabelecer canais permanentes

de comunicação entre a família e a equipe de saúde bucal, utilizando sentinelas

de risco avaliadas pelo agente comunitário de saúde e prescrita, na ficha A do

Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) 18.

Os resultados mostram que 22,2% dos indivíduos que passaram pela

triagem odontológica apresentavam risco familiar (R1+R2+R3) de acordo com a

escala de Coelho e Savassi. Esta porcentagem foi inferior aos resultados de um

estudo realizado em uma UBS no Espírito Santo (55,4%) e acima do exemplo de

risco familiar realizado pelos próprios autores de 3,9%18,27. Este resultado pode

ser explicado porque esta pesquisa foi realizada, com pessoas que procuram o

serviço de saúde que, provavelmente, apresenta algum tipo de problema de

saúde, o que é um viés em pesquisas realizadas em serviços de saúde. Já as

pesquisas realizadas nos outros trabalhos realizaram-se através de levantamentos

epidemiológicos da região com pessoas que utilizam ou não os serviços públicos

de saúde. Outro motivo considerado é que este trabalho foi feito em pessoas na

faixa etária jovem e adulta, conseqüentemente, com maiores morbidades e

maiores riscos.

Um dos principais problemas encontrados nas equipes de saúde bucal

inseridas na estratégia saúde da família é o acesso ao tratamento odontológico às

famílias cadastradas 10,11,13-16. As equipes de saúde bucal estão inseridas dentro

das unidades básicas de saúde juntamente com as equipes saúde da família,

podendo existir desde uma equipe de saúde bucal para uma equipe de saúde da

família até uma equipe de saúde bucal para mais de duas equipes de saúde da

46

família. Devido à grande demanda a este serviço, as equipes de saúde bucal têm

adotado estratégias para realização da assistência a estas pessoas, com o intuito

de garantir os princípios da universalidade e a equidade da população assistida.

Algumas equipes de saúde bucal convocam as famílias para tratamento

odontológico por ordem de numeração de cadastro, o que aparentemente parece

ser a forma mais fácil de convocar as pessoas, mais seria injusta para as famílias

de maior numeração. Outras equipes realizam a captação dos pacientes através

da agente comunitária de saúde, que durante sua visita domiciliar, percebe os

problemas odontológicos e os relata à equipe de saúde bucal durante a reunião de

equipe. O problema é que somente esta porta de entrada pode sobrecarregar à

agente comunitária de saúde e também ocasionar o clientelismo. Em Fortaleza foi

desenvolvido um Indicador Comunitário em Saúde Bucal (ICSB) em que a agente

comunitária de saúde, através de um questionário, analisa as condições de saúde

bucal da população cadastrada no Programa Saúde da Família e juntamente com

a equipe de saúde bucal buscam priorizar o atendimento odontológico28.

Os fatores de risco para a doença cárie entre os membros de uma família

podem estar associados com genética e fatores do meio ambiente, tais como:

mesmos hábitos alimentares, similar prática de higiene bucal, mesma exposição a

produtos fluorados e similar condição dental. Adicionalmente, há evidências de

iguais streptococos mutans entre membros da mesma família; além disso, fatores

sociodemográficos, tais como educação e ocupação dos pais, status de pobreza,

raça ou etnia, também têm recebido atenção como fatores de risco para esta

doença 29-33. Em Recife (PE) foi desenvolvido um índice de necessidade de

atenção à saúde bucal para as equipes de saúde bucal na estratégia de saúde da

família. Este índice relaciona o tipo de moradia e a educação materna encontradas

na Ficha A do SIAB em relação ao CPO-D/ceo-d, dor de dente e acesso ao

dentista nos últimos anos29.

Este trabalho nos revela que há uma relação estatisticamente significante

entre a classificação de risco de cárie e a escala de risco familiar. Observou-se

relação entre cárie dentária a presença de alguma variável da escala de risco

47

familiar, tais como: deficiência mental, drogadição e ter maior de 70 anos. Este

resultado pode ser explicado por as famílias estarem mais preocupadas com estes

fatores e descuidam de sua própria saúde bucal. Verificou-se também que há

relação entre presença de cárie e relação morador/cômodo. Este achado também

foi encontrado em algumas pesquisas que investigaram a associação desta

doença com fatores sociais 31,34. Coelho e Savassi ressaltam a relação

morador/cômodo como um importante indicador de avaliação de risco 18.

Ao analisar o fator idade, observou-se diferença estatística entre estas

variáveis. Há evidências que comprovam que presença de cárie e suas seqüelas

são diretamente proporcionais ao aumento da idade 3,10,34. As variáveis acamado,

deficiência física, desnutrição grave, analfabetismo, desemprego, menor de 6

meses, maior de 70 anos, hipertensão e diabetes não apresentaram relação no

contexto familiar de risco. Tal fato poder ter sido ocasionado pela amostragem

desta população estudada não ser suficiente para a detecção desta relação

familiar, apesar de existirem diversos estudos que comprovam relação direta

individual entre cárie dentária e condições sócio-econômicas e doenças sistêmicas

29-35.

Neste contexto, apesar dos inegáveis avanços no declínio do CPOD, ainda

persiste um quadro de iniqüidade na distribuição da cárie, que pode ser explicado

pelas precárias condições de existência a que é submetida a ampla maioria da

população1,11,,32,33. Famílias submetidas a más condições de moradia e trabalho

estão menos expostas à informação em saúde, o que faz com que seus membros

se engajem com mais facilidade em comportamentos de risco e com isto as

pessoas carentes têm menos acesso aos serviços de saúde e deixam de procurá-

los com finalidades preventivas ou nos estágios iniciais de suas necessidades de

tratamento11,26,33,34. Medidas sociais e econômicas mais gerais, voltadas ao

enfrentamento da exclusão social familiar e intervenções de saúde pública,

dirigidas aos grupos mais vulneráveis, nos diversos níveis de promoção e

aplicação da saúde, continuam a desafiar os formuladores e gestores de políticas

públicas brasileiras1,11,33.

48

O sistema de atendimento utilizado na ESF pelas equipes de saúde bucal

deve seguir seus princípios iniciais para tentar reorganizar a saúde pública e

atingir sua meta principal de promover condições ideais de forma integral,

universal e de modo relevante, a equidade, voltado a promoção da saúde, controle

e tratamento das doenças bucais, sendo prioritária a eliminação da dor e da

infecção4,9,11,26. Por isso é recomendada a utilização de recursos epidemiológicos

na identificação dos problemas da população adscrita para, posteriormente agir

segundo critérios de risco12-17, 26-29.

Os resultados deste trabalho mostraram que a escala de risco familiar de

Coelho e Savassi, com suas respectivas variáveis de risco e com suas devidas

pontuações parece ser sensível à cárie dentária e para classificação de risco

desta doença. A relação entre estas duas ferramentas epidemiológicas inseridas

na Estratégia Saúde da Família pode ser muito útil na organização da demanda

para o tratamento odontológico nas equipes de saúde bucal, principalmente nas

famílias que apresentam maior vulnerabilidade, tentando desta forma, estar de

acordo com os princípios do SUS e confirmando a conclusão da 3ª Conferência

Nacional de Saúde, em que foi afirmado que “a saúde bucal é parte integrante e

inseparável da saúde geral, e está diretamente relacionada com as condições de

vida do indivíduo (saneamento, alimentação, moradia, trabalho, educação, renda,

transporte, lazer, liberdade, acesso e posse de terra)” 36.

CONCLUSÃO

Houve relação entre a classificação de risco de cárie dentária e a escala de

risco familiar. As famílias que possuem risco familiar desenvolvem duas vezes

mais chances de apresentar esta doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JL. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006;19(6):385-393.

49

2. Roncalli AG. Projeto SB Brasil 2010 – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal revela importante redução da cárie dentária no país. Cad Saúde Pública. 2011;27(1):4-5. 3. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003. Condições da saúde bucal da população brasileira 2002-2003 Resultados principais. Brasília; 2004. 4. Ministério da Saúde. Guia prático do programa saúde da família. Brasília; 2000. 5. Brasil. Portaria n. 1444, de 28 de dezembro de 2000. Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de incentivos financeiros. Diário Oficial da União 2000; 29 dez. 6. Brasil. Portaria n. 267, de 06 de março de 2001. Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União 2001; 07 mar. 7. Brasil. Portaria n. 302, de 17 de fevereiro de 2009. Estabelece que profissionais de saúde bucal da estratégia Saúde da Família poderão ser incorporados às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde - EACS. Diário Oficial da União 2009; 18 fev. 8. Brasil. Portaria n.1599 de 09 de julho de 2011. Define valores de financiamento do Piso da Atenção Básica Variável para as Equipes de Saúde da Família, Equipes de Saúde Bucal e aos Agentes Comunitários de Saúde, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2011; 09 jul. 9. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais de saúde bucal no Brasil. Cad Saúde Pública 2008;24(2):241-246.

10. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica - nº 17 – Saúde Bucal. Brasília; 2006.

11. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in Access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an área covered by the Family Health Strategy. Cad Saúde Pública. 2011; 27(Sup2):S272-S283.

12. Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo. Recomendações sobre uso de produtos fluorados no âmbito do SUS/SP em função do risco de cárie dentária. São Paulo; 2000. 13. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. A Organização das ações de saúde bucal na atenção básica – Versão cidade de São Paulo. São Paulo; 2001.

50

14. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 1° Caderno de apoio ao acolhimento - Orientações, rotinas e fluxo sob a ótica do risco/vulnerabilidade. São Paulo; 2004. 15. Bourget IMMM. Programa Saúde da Família – Saúde bucal – Coleção O Cotidiano do PSF- Ed Martineri. 2006.

16. Secretaria Municipal de Saúde de São.Paulo. Diretrizes para a atenção em saúde bucal - “Crescendo e vivendo com saúde”. São Paulo; 2009.

17. Sartori LC. Rastreamento do câncer bucal: aplicações no Programa Saúde da Família. [dissertação]. São Paulo (SP):Universidade de São Paulo; 2004.

18. Coelho FL, Savassi LCM. Aplicação de Escala de Risco Familiar como instrumento de priorização das visitas domiciliares. RBMFC. 2004;1(2):19-26.

19. Demidenko E. Sample size determination for logistic regression revisited. Sta Med. 2007;26:3385-3397.

20. Demidenko E. Sample size and optimal design for logistic regression with binary interaction. Sta Med. 2008;27:36-46.

21. Oakley C, Brunette DM. The use of diagnostic data in clinical dental practice. Dent Clin North Am. 2002;46(1):87-115.

22. Peres MA, Traebert J, Marcenes W. Calibração de examinadores para estudos epidemiológicos de cárie dentária. Cad Saúde Pública.2001;17(1):153-159.

23. Assaf AV, Zanin L, Meneghim MC, Pereira AC, Ambrosano GMB. Comparação entre medidas de reprodutibilidade para calibração em levantamentos epidemiológicos da cárie dentária. Cad Saúde Pública. 2006;22(9):1901-1907.

24. Burt BA. Concepts of risk in dental public health. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33:240-247.

25. Jamieson LM, Roberts-Thomson KF, Sayers SM. Dental caries risk indicators among Australian Aboriginal young adults. Community Dent Oral Epidemiol 2010; 38(3): 213–221.

51

26. Terreri ALM, Soler ZASG. Estudo comparativo de dois critérios utilizados no Programa Saúde da Família na priorização do tratamento da cárie entre crianças de 5 a 12 anos. Cad Saúde Pública. 2008;24:1581-1587

27. Nacimento FG, Prado TN, Galavote HS, Maciel PA, Lima RCD, Macial ELN. Aplicabilidade de uma escala de risco para organização do processo de trabalho com famílias atendidas na Unidade Saúde da Família em Vitória (ES). Cien Saúde Colet .2010;15(5):2465-2472.

28. Saintrain MVL. Proposta de um indicador comunitário em saúde bucal. RBPS 2007; 20(3):199-204.

29. Carnut L, Filgueiras LV, Figueiredo N, Goes PSA. Validação inicial do índice de necessidade de atenção à saúde bucal para as equipes de saúde bucal na estratégia de saúde da família. Cien Saúde Colet. 2011;16(7):3083-3091.

30. Gomes D, Ros MA. A etiologia da cárie no estilo de pensamento da ciência odontológica. Cien Saúde Colet 2008;13(3):1090-2008.

31. Peres MA, Latorre MR, Sheiham A, Peres KG, Barros FC, Hernandez PG, Maas AMN, Romano AR, Victora CG. Determinantes sociais e biológicos da cárie dentária em crianças de 6 anos de idade: um estudo transversal aninhado numa coorte de nascidos vivos no Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2002;6(4):293-306.

32. Meneghim MC, Kozlowski FC, Ambrosano GMB, Meneghim ZMAP. Classificação socioeconômica e sua discussão em relação à prevalência de cárie e fluorose dentária. Cien Saúde Colet. 2007;12(2):523-529.

33. Baldani MH, Vasconcelos AGG, Antunes JLF. Associação do índice CPO-D com indicadores sócio-econômicos e de provisão de serviços odontológicos no Estado do Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública. 2004;20(1):143-152.

34. Barbato PR, Nagano HCM, Zanchet FN, Boing AF. Peres MA. Perdas dentárias e fatores sociais, demográficos e de serviços associados em adultos brasileiros: uma análise dos dados do Estudo Epidemiológico Nacional (Projeto SB Brasil 2002-2003). Cad Saúde Pública. 2007;23(8):1803-1814.

35. Melo MMDC. Souza WV, Lima MLC. Braga C. Fatores associados à carie dentária em pré-escolares do Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública. 2011;27(3):471-485.

52

36. BRASIL. Relatório final da 3.ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília. Ministério da Sáude; 2004, jul.

Quadro1: Códigos e critérios da classificação de risco de cárie dentária.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA*

Código Critério

A Ausência de lesão de cárie, ausência de dente restaurado, ausência de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

B Ausência da doença cárie em atividade, presença de dente restaurado, ausência de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

C

Ausência da doença cárie em atividade, presença de lesão de cárie crônica, presença de material restaurador provisório (IRM, OZE ou ionômero em dente permanente), presença de perda dentária e ausência de grande quantidade de biofilme.

D Presença de lesão inicial de cárie sem cavitação (mancha branca ativa) e presença de grande quantidade de biofilme.

E Presença de uma ou mais cavidades de cárie dentária.

F Presença de dor, abscesso, fístula, comprometimento pulpar visível e restos radiculares.

* Critérios padronizados e modificados pelo autor.

53

Quadro 2: Escala de risco familiar de Coelho e Savassi.

Dados da Ficha A Escore

Acamado 3

Deficiência física 3

Deficiência mental 3

Baixas condições de saneamento 3

Desnutrição (grave) 2

Drogadição 2

Desemprego 1

Analfabetismo 1

Menor de seis meses 1

Maior de setenta anos 1

Hipertensão arterial sistêmica 1

Diabetes Melitus 1

Relação morador/cômodo

Se maior que 1 3

Se igual a 1 2

Se menor que 1 0

Escore total Classificação de risco

Escore 5 ou 6 R1

Escore 7 ou 8 R2

Maior que 9 R3

54

Tabela 1: Distribuição em número (n) e porcentagem (%) da amostra avaliada de acordo com a faixa etária, a classificação de risco de cárie dentária, a situação de saúde bucal e o risco familiar.

Faixa

etária Risco

Familiar

A B C Saudável D E F Doente Total

n % n % n % n % n % N % n % n % n %

12-19

0 136 22,4 31 5,1 52 8,5 219 36 30 4,9 191 31,4 34 5,6 255 41,9 474 78

R1 18 2,9 4 0,6 6 1 28 4,6 11 1,8 42 6,9 28 4,6 81 13,4 109 17,9

R2 2 0,3 1 0,2 1 0,2 4 0,6 1 0,2 11 1,8 7 1,2 19 3,1 23 3,8

R3 1 0,2 0 0 0 0 1 0,2 0 0 1 0,2 0 0 1 0,2 2 0,3

Total 157 25,8 36 5,9 59 9,7 252 41,4 42 6,9 245 40,3 69 11,4 356 58,6 608 100

35-44

0 3 0,5 26 4,7 73 13,1 102 18,3 28 5 244 43,8 59 10,5 331 59,4 433 77,7

R1 0 0 3 0,5 10 1,7 13 2,3 3 0,5 45 8,1 41 7,4 89 16 102 18,3

R2 1 0,2 1 0,2 1 0,2 3 0,6 1 0,2 7 1,3 4 0,7 12 2,1 15 2,7

R3 0 0 0 0 1 0,2 1 0,2 0 0 5 0,9 1 0,2 6 1,1 7 1,3

Total 4 0,7 30 5,4 85 15,2 119 21,4 32 5,7 301 54,1 105 18,8 438 78,6 557 100

Total

0 139 11,9 57 4,9 125 10,7 321 27,5 58 4,9 435 37,4 93 8 586 50,3 907 77,8

R1 18 1,5 7 0,6 16 1,3 41 3,5 14 1,2 87 7,5 69 5,9 170 14,6 211 18,1

R2 3 0,3 2 0,2 2 0,2 7 0,6 2 0,2 18 1,5 11 0,9 31 2,7 38 3,3

R3 1 0,1 0 0 1 0,1 2 0,2 0 0 6 0,5 1 0,1 7 0,6 9 0,8

Total 161 13,8 66 5,7 144 12,3 371 31,8 74 6,3 546 46,9 174 14,9 794 68,2 1165 100

55

Tabela 2: Análise bivariada das variáveis sentinelas da escala de risco familiar em relação à classificação de risco de cárie dentária.

Variável Categoria CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE DENTÁRIA

A B C D E F p-valor

n % n % n % n % n % n %

Gênero Feminino 75 10,3 44 6,0 102 14,0 44 6,0 350 48,1 112 15,4 0,0003

Masculino 86 19,6 22 5,0 42 9,6 30 6,8 193 44,8 62 14,2

Idade (anos) 12-19 157 25,8 36 5,9 59 9,7 42 6,9 245 40,3 69 11,4 <0,0001

35-44 4 0,7 30 5,4 85 15,3 32 5,8 301 54,0 105 18,8

Acamado Sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Não 161 13,8 66 5,7 144 12,4 74 6,4 546 46,9 174 14,9

Deficiência Física Sim 1 5,9 0 0,0 1 5,9 1 5,9 9 52,9 5 29,4 0,4267

Não 160 13,9 66 5,8 143 12,5 73 6,4 537 46,8 169 14,7

Deficiência Mental Sim 0 0,0 0 0,0 2 10,0 3 15,0 5 25,0 10 50,0 0,0001

Não 161 14,1 66 5,8 142 12,4 71 6,2 541 47,2 164 14,3

Baixas condições de

saneamento

Sim 1 4,0 0 0,0 3 12,0 3 12,0 15 60,0 3 12,0 0,3467

Não 160 14,0 66 5,8 141 12,4 71 6,2 531 46,6 171 15,0

Desnutrição grave Sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Não 161 13,8 66 5,7 144 12,4 74 6,4 546 46,9 174 14,9

Drogadição Sim 4 12,1 0 0,0 1 3,0 0 0,0 16 48,5 12 36,4 0,0045

Não 157 13,9 66 5,8 143 12,6 74 6,5 530 46,8 162 14,3

Desemprego Sim 12 10,1 6 5,0 13 10,9 3 2,5 47 39,5 38 31,9 <0,0001

Não 149 14,2 60 5,7 131 12,5 71 3,8 499 47,7 136 13,0

Analfabetismo Sim 2 12,5 2 12,5 0 0,0 1 6,2 6 37,5 5 31,2 0,2556 Não 159 13,8 64 5,6 144 12,5 73 6,4 540 47,0 169 14,7

Menor de 6 meses Sim 6 14,6 2 4,9 4 9,8 2 4,9 18 43,9 9 22,0 0,8594 Não 155 13,8 64 5,7 140 12,5 72 6,4 528 47,0 165 14,7

Maior de 70 anos Sim 3 6,2 2 4,2 4 8,3 2 4,2 24 50,0 13 27,1 0,1375 Não 158 14,2 64 5,7 140 12,5 72 6,4 522 46,7 161 14,4

Hipertensão Sim 44 12,5 18 5,1 38 10,8 25 7,1 166 47,2 61 17,3 0,5074 Não 117 14,4 48 5,9 106 13,0 49 6,0 380 46,7 113 13,9

Diabetes Sim 10 10,1 5 5,0 8 8,1 7 7,1 53 53,5 16 16,2 0,5521

Não 151 14,2 61 5,7 136 12,8 67 6,3 493 43,2 158 14,8

Relação morador/cômodo ≤ 1 73 15,5 26 5,5 76 16,1 30 6,4 222 47,1 44 9,3 <0,0001

>1 88 12,7 40 5,8 68 9,8 44 6,3 324 46,7 130 18,7

Risco Familiar

(R1+R2+R3)

Sim 22 8,6 9 3,5 19 7,4 16 6,2 110 42,8 81 31,5 <0,0001

Não 139 15,3 57 6,3 125 13,8 58 3,4 436 48,0 93 10,2

56

Tabela 3: Análise das variáveis sentinelas da Escala de Risco Familiar em relação à situação de saúde bucal (Saudável e Doente) da Classificação de Risco de Cárie Dentária.

Variável Categoria Total %

Classificação de Risco de Cárie Análise Bivariada Regressão Logística Saudável Doente

n % n % OR

Bruto IC p

Estimativa

(b) SE

OR

Ajustado IC p

Gênero Feminino 727 62,4 221 30,4 506 69,6 1,19 0,92-1,53 0,1721 Masculino 438 37,6 150 34,2 288 65,8 Ref

Idade (anos) 12-19 608 52,2 252 41,4 356 58,6 Ref <0,0001

35-44 557 47,8 119 21,4 438 78,6 2,60 2,01-3,38 0,5062 0,0676 2,75 2,11-3,58 <0,0001

Acamado Sim 0 0 0 0 0 0

Não 1165 100 371 31,8 794 68,2

Deficiência Física Sim 17 1,5 2 11,8 15 88,2 3,55 0,80-15,62 0,0734

Não 1148 98,5 369 32,1 779 67,9 Ref

Deficiência Mental Sim 20 1,7 2 10 18 90 4,28 1,00-18,55 0,0344

Não 1145 98,3 369 32,2 776 67,8 Ref

Baixas condições de

saneamento

Sim 25 2,2 4 16 21 84 2,49 0,85-7,32 0,0856

Não 1140 97,8 367 32,2 773 67,8 Ref

Desnutrição grave Sim 0 0 0 0 0 0

Não 1165 100 371 31,8 794 68,2

Drogadição Sim 33 2,8 5 15,2 28 84,8 2,68 1,02-6,99 0,0368

Não 1132 97,2 366 32,3 799 67,7 Ref

Desemprego Sim 119 10,2 31 26 88 74 1,37 0,89-2,10 0,1521

Não 1046 89,8 340 32,5 706 67,5 Ref

Analfabetismo Sim 16 1,4 4 25 12 75 1,41 0,45-4,40 0,5540

Não 1149 98,6 367 31,9 782 68,1 Ref

Menor de 6 meses Sim 41 3,5 12 29,3 29 70,7 1,13 0,57-2,25 0,7187

Não 1124 96,5 359 31,9 765 68,1 Ref

Maior de 70 anos Sim 48 4,1 9 18,8 39 81,2 2,08 1,00-4,33 0,0467 Não 1117 95,9 362 32,4 755 67,6 Ref

Hipertensão Sim 352 30,2 100 28,4 252 71,6 1,25 0,96-1,66 0,0976

Não 813 69,8 271 33,3 542 66,7 Ref

Diabetes Sim 99 8,5 23 23,2 76 76,8 1,60 0,99-2,60 0,0545 Não 1066 91,5 348 32,6 718 67,4 Ref

Relação morador/ cômodo ≤ 1 471 40,4 175 37,2 296 62,8 1,50 1,17-1,93 0,0014 0,1792 0,0688 1,43 1,09-1,87 0,0092 >1 694 59,6 196 28,2 498 71,8 Ref

Risco Familiar (R1+R2+R3)

Sim 258 22,2 50 19,4 208 80,6 2,28 1,63-3,19 <0,0001 0,3645 0,0911 2,07 1,45-2,96 <0,0001 Não 907 77,8 321 35,4 586 64,6 Ref

57

3 CONCLUSÕES

Conclui-se que a classificação de risco de cárie dentária, através dos anos,

sofreu alterações nos seus códigos e critérios, nos diversos documentos das

secretarias de saúde. Observou-se que em alguns documentos, o mesmo código

apresentava com critérios diferentes. Através desta conclusão, elaborou-se uma

padronização desta classificação baseadas em recentes evidências científicas.

Através desta padronização, esta ferramenta epidemiológica nominal, de fácil

memorização, pode ser de grande ajuda na organização da demanda, no que se refere

à doença cárie dentária, na atenção primária, tanto nas secretarias municipais e

estaduais de saúde, bem com no Ministério da Saúde e na Organização Mundial de

Saúde, pois apresenta boa acurácia e moderada reprodutibilidade, exige pouco recurso,

com baixo custo, recomendada para ser utilizado em larga escala nas equipes de saúde

bucal, utilizando o princípio da equidade.

Houve relação entre a classificação de risco de cárie dentária utilizada no

município de São Paulo e a escala de risco familiar preconizada por Coelho e Savassi

(2004) para priorização das visitas domiciliares. As famílias que possuem risco familiar

desenvolvem duas vezes mais chances de apresentarem esta doença.

58

REFERÊNCIAS * Antunes JLF, Baldani MH. Inequalities in Access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an área covered by the Family Health Strategy. Cad Saúde Pública. 2011; 27(Sup2):S272-S283. Bourget IMMM. Programa Saúde da Família – Saúde bucal – Coleção O Cotidiano do PSF- Ed Martineri. São Paulo; 2006. Brasil. Portaria n. 1444, de 28 de dezembro de 2000. Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de incentivos financeiros. Diário Oficial da União 2000; 29 dez. Brasil. Portaria n. 267, de 06 de março de 2001. Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União 2001; 07 mar. Brasil. Portaria n. 302, de 17 de fevereiro de 2009. Estabelece que profissionais de saúde bucal da estratégia Saúde da Família poderão ser incorporados às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde - EACS. Diário Oficial da União 2009; 18 fev. Brasil. Portaria n.1599 de 09 de julho de 2011. Define valores de financiamento do Piso da Atenção Básica Variável para as Equipes de Saúde da Família, Equipes de Saúde Bucal e aos Agentes Comunitários de Saúde, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2011; 09 jul. Coelho FL, Savassi LCM. Aplicação de Escala de Risco Familiar como instrumento de priorização das visitas domiciliares. RBMFC. 2004;1(2):19-26.

Ministério da Saúde. Guia prático do programa saúde da família. Brasília; 2000.

Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003. Condições da saúde bucal da população brasileira 2002-2003 Resultados principais. Brasília; 2004.

Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica - nº 17 – Saúde Bucal. Brasília; 2006.

Ministério da Saúde. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília; 2009. Morita MC, Haddad AE, Araújo ME. Perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro. Dental Press Editora. Maringá; 2010.

* De acordo com a norma da UNICAMP/FOP, baseadas na norma do International Committee of Medical Journal Editors – Grupo de Vancouver. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline.

59

Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JL. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social Rev Panam Salud Publica 2006;19(6):385-393. Nickel DA, Lima FG, Silva BB. Modelos assistenciais de saúde bucal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(2):241-246.

Roncalli AG. Projeto SB Brasil 2010 – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal revela importante redução da cárie dentária no país Cad Saúde Pública 2011;27(1):4-5. Sartori LC. Rastreamento do câncer bucal: aplicações no Programa Saúde da Família. [dissertação]. São Paulo(SP):Universidade de São Paulo; 2004. Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo. Recomendações sobre uso de produtos fluorados no âmbito do SUS/SP em função do risco de cárie dentária. São Paulo; 2000. Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo. A Organização das ações de saúde bucal na atenção básica – Versão cidade de São Paulo. São Paulo; 2001.

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 1° Caderno de apoio ao acolhimento - Orientações, rotinas e fluxo sob a ótica do risco/vulnerabilidade. São Paulo; 2004.

Secretaria Municipal de Saúde de São.Paulo. Diretrizes para a atenção em saúde bucal “Crescendo e vivendo com saúde”. São Paulo; 2009.

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 9ª Edição Boletim Ceinfo em dados 2010. São Paulo; 2010.

Taboulet P, Moreira V, Haas L, Porcher R, Bragança A, Fontaine JP, et al. Triage with the french emergency nurses classification in Hospital scale: reliability and validity. Eur J Emerg Med. 2009;16(2):61-67.

60

APÊNDICE A

FICHA PARA CALIBRAÇÃO DOS EXAMINADORES

Nome do examinador: ___________________________ Data da calibração:_________________

Nome do Paciente Nº do

prontuário Classificação de Risco de Cárie

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

- A ( ) B( ) C( ) D( ) E( ) F( )

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APENDICE B FICHA DE AVALIAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE CÁRIE NA USF

Nome do examinador: ___________________________ USF: ____________________

Nome do Paciente idade Nº do

prontuário

DATA DE NASCIMENT

O

DATA DO EXAME

Class. Risco

Iniciou Tratamento

Terminou Tratamento

Realizou esc supervisionada

Realizou Fluorterapi

a

Partic. De Grupo Educ.

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APÊNDICE C

Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

Faculdade de Odontologia de Piracicaba

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Cirurgião-Dentista

Título da Pesquisa: "Avaliação das condições de saúde bucal em adolescentes e adultos utilizando a classificação de risco" Pesquisador Responsável: Henri M. Kobayashi

Telefones para contato: (11) 2035-4922 / 2035-4034

Caro colega Dr:_________________________________ Introdução: O(A) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar de projeto de pesquisa “Avaliação das condições de saúde bucal de adolescentes e adultos utilizando a classificação de risco”, de responsabilidade do pesquisador Henri Menezes Kobayashi. Justificativa e Objetivos: Para melhorar o serviço em saúde bucal na Atenção Primária este trabalho tem como objetivo avaliar as condições de saúde bucal da população pertencentes ao Programa Saúde da Família na zona leste da cidade de São Paulo. Metodologia: Todas as avaliações serão realizadas dentro da Unidade Básica de Saúde (UBS) na clínica odontológica. Primeiramente o profissional será convocado para participar de um treinamento para calibração do levantamento epidemiológico. Serão três dias sendo que no primeiro será realizando uma discussão da classificação de risco de cárie e nos dois últimos dias será realizado o levantamento da população assistida pelo Programa Saúde da Família (PSF). Retornando a sua UBS de origem o profissional receberá uma ficha em que no momento que ocorrer a triagem da família, durante o ano, o cirurgião-dentista também classificará estas pessoas. Cabe salientar que não modificará a rotina de trabalho da equipe de saúde bucal. Depois de um ano após a primeira triagem o pesquisador responsável convocará e avaliará novamente estes indivíduos. Nesta pesquisa não haverá a inclusão de pacientes em grupo controle ou placebo e também não haverá métodos alternativos para tratamento e informação. Posteriormente o pesquisador responsável analisará os dados das condições sócio-econômicas dos prontuários familiares dos voluntários da pesquisa. Descrição crítica dos desconfortos e riscos previsíveis: Os procedimentos realizados não oferecem riscos previsíveis aos cirurgiões-dentistas e aos pacientes, onde apenas será feito o exame clínico odontológico, não causando nenhum desconforto ao profissional e para o paciente. Benefícios, vantagens diretas, acompanhamento e assistência ao voluntário: O profissional receberá uma capacitação para melhoria da assistência em saúde bucal. Esclarecimentos: O(A) Sr.(a) receberá respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre qualquer dúvida à cerca dos procedimentos, riscos, benefícios, empregados neste documento e outros assuntos relacionados à pesquisa antes, durante ou após a realização da mesma. Também serão dadas informações sobre as condições de sua saúde bucal da população cadastrada em sua Unidade Básica de Saúde. Despesas: Os profissionais e nem o paciente não terão gastos ou cobranças pela participação do estudo, sendo que todas as avaliações serão realizadas na Unidade Básica de Saúde. Sigilo dos Dados: As informações obtidas pela participação neste estudo serão mantidas estritamente confidenciais, e os resultados que possivelmente serão divulgados nunca identificarão o voluntário. Além do pesquisador de saúde que farão parte da análise dos resultados e envolvidos neste estudo, agências governamentais locais, o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo será realizado, podem precisar consultar os registros. O voluntário não será identificado quando o material de registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Garantia de ressarcimento e previsão de indenização: Durante a pesquisa, os pesquisadores responsáveis se encontram comprometidos com as normas do Conselho Nacional de Saúde na observação e cumprimento das normas e diretrizes regulamentadas da pesquisa em seres humanos.

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Retirada do Consentimento: O gerente da UBS, os cirurgiões-dentistas e os pacientes tem a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer punição ou prejuízo. Entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): O gerente da UBS, os cirurgiões-dentistas e os pacientes receberão uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador responsável, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação a qualquer momento. Em caso de dúvida referente à pesquisa, favor entrar em contato com o pesquisador: Henri Menezes Kobayashi Telefone: (11) 2035-4922 / (11) 2035-4034 Endereço: Rua Crescente, n. 97 – Jd. Campos, São Paulo, SP Email: henrimenezeskobayashi@yahoo.com Em caso de dúvidas e denúncias quanto às questões éticas: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde – CEP/SMS Rua General Jardim, 36 – 1º andar Informações/ dúvidas: Fone: 3397-2000 e-mail: smscep@gmail.com Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP. Fone/Fax: (19) 21065349 Endereço: Av Limeira, 901, Bairro Areião, CEP: 13414-903- Piracicaba- SP email: cep@fop.unicamp.br www.fop.unicamp.br Garantia de Esclarecimento Sua assinatura indica que você autorizou a participação e a coleta de dados de sua Unidade Básica de Saúde nesta pesquisa e que leu e entendeu todas as informações explicadas. Ester termo possui duas cópias uma delas ficará em poder do pesquisador responsável que será arquivado junto à documentação referente ao experimento. São Paulo, _____ de ___________ de ________ ___________________________________________________________________ Nome do Cirurgião-Dentista __________________________________ Assinatura do Cirurgião-Dentista

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APÊNDICE D

Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

Faculdade de Odontologia de Piracicaba

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título da Pesquisa: "Avaliação das condições de saúde bucal em adolescentes e adultos utilizando a classificação de risco" Pesquisador Responsável: Henri M. Kobayashi

Telefones para contato: (11) 2035-4922 / 2035-4034

O(A) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa de responsabilidade do pesquisador Dr. Henri Menezes Kobayashi.

Para a melhoria dos serviços de saúde bucal nos Postos de Saúde esta pesquisa tem como objetivo avaliar as condições bucais da população pertencentes ao Programa Saúde da Família (PSF) na zona leste da cidade de São Paulo.

Todos os exames na sua boca serão realizados dentro da Unidade Básica de Saúde (UBS) na clínica odontológica. Você será convocado para realizar o tratamento odontológico na UBS. No primeiro dia será realizado um exame clínico da sua boca executado por cirurgiões-dentistas qualificados, onde será avaliado suas condições bucais (por exemplo quantas cáries você tem e se sua gengiva está saudável). O tempo do exame na sua boca será de aproximadamente 10 minutos. Convém salientar que utilizaremos também seu prontuário da família e realizaremos algumas perguntas para avaliar suas condições econômicas.

Os exames realizados na sua boca não vão oferecer nenhum risco, onde apenas será feito o exame clínico odontológico, não causando nenhum desconforto para o voluntário. Caso você sentir algum desconforto, favor avisar alguns dos dentistas ou ao pesquisador responsável (Dr. Henri Menezes Kobayashi), que eles suspenderão o exame imediatamente.

Todos os voluntários que participarão da pesquisa e da triagem da família irão receber tratamento odontológico na Unidade Básica de Saúde de sua referência, onde serão realizados procedimentos da atenção básica em saúde; caso haja necessidade os pacientes serão encaminhados pelos cirurgiões-dentistas aos centros de especialidades odontológicas. Mesmo se você abandonar ou recusar a participar da pesquisa, você continuará realizando o tratamento odontológico, sem nenhum prejuízo:

O(A) Sr.(a) receberá respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre qualquer dúvida à cerca dos procedimentos, riscos, benefícios, empregados neste documento e outros assuntos relacionados à pesquisa antes, durante ou após a realização da mesma. Também serão dadas informações sobre as condições de sua saúde bucal e encaminhamento para tratamento odontológico.

Você não terá gastos ou cobranças pela participação do estudo, sendo que todas as avaliações serão realizadas na Unidade Básica de Saúde perto da sua residência, portanto o voluntário não terá gastos com transporte para participar da pesquisa.

As informações obtidas pela participação neste estudo serão mantidas estritamente confidenciais, e os resultados que possivelmente serão divulgados nunca identificarão o voluntário. Além dos pesquisadores de saúde que farão parte da análise

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dos resultados e envolvidos neste estudo, agências governamentais locais, o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo será realizado, podem precisar consultar os registros. Você não será identificado quando o material de registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa.

Durante a pesquisa, o Dr. Henri Menezes Kobayashi se encontra comprometido com as normas do Conselho Nacional de Saúde na observação e cumprimento das normas e diretrizes regulamentadas da pesquisa em seres humanos.

Você terá a total liberdade de recusar-se a participar da pesquisa e tem a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer punição ou prejuízo ao atendimento odontológico.

Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador responsável, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação a qualquer momento. Em caso de dúvida referente à pesquisa, favor entrar em contato com o pesquisador: Henri Menezes Kobayashi Telefone: (11) 2035-4922 / (11) 2035-4034 Endereço: Rua Crescente, n. 97 – Jd. Campos, São Paulo, SP

Email: henrimenezeskobayashi@yahoo.com

Em caso de dúvidas e denúncias quanto às questões éticas:

Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde – CEP/SMS

Rua General Jardim, 36 – 1º andar Informações/ dúvidas: Fone: 3397-2000

e-mail: smscep@gmail.com

Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP. Fone/Fax: (19) 21065349

Endereço: Av Limeira, 901, Bairro Areião, CEP: 13414-903- Piracicaba- SP

email: cep@fop.unicamp.br www.fop.unicamp.br

Garantia de Esclarecimento Sua assinatura indica que você autorizou a sua participação como voluntário da pesquisa e que leu e entendeu todas as informações explicadas. Ester termo possui duas cópias uma delas ficará em poder do pesquisador responsável que será arquivado junto à documentação referente ao experimento. São Paulo, _____ de ___________ de ________ ___________________________________________________________________ Nome do voluntário(a) ou responsável __________________________________ Assinatura do voluntário ou responsável

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APÊNDICE E

Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

Faculdade de Odontologia de Piracicaba

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Gerente UBS

Título da Pesquisa: "Avaliação das condições de saúde bucal em adolescentes e adultos utilizando a classificação de risco" Pesquisador Responsável: Henri M. Kobayashi

Telefones para contato: (11) 2035-4922 / 2035-4034

Sr.(a) gerente da Unidade Básica de Saúde Introdução: O(A) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar de projeto de pesquisa “Avaliação das condições de saúde bucal de adolescentes e adultos utilizando a classificação de risco”, de responsabilidade do pesquisador Henri Menezes Kobayashi. Justificativa e Objetivos: Para melhorar o serviço em saúde bucal na Atenção Primária este trabalho tem como objetivo avaliar as condições de saúde bucal da população pertencentes ao Programa Saúde da Família na zona leste da cidade de São Paulo. Metodologia: Todas as avaliações serão realizadas dentro da Unidade Básica de Saúde (UBS) na clínica odontológica. Primeiramente o profissional será convocado para participar de um treinamento para calibração do levantamento epidemiológico. Serão três dias sendo que no primeiro será realizando uma discussão da classificação de risco de cárie e nos dois últimos dias será realizado o levantamento da população assistida pelo Programa Saúde da Família (PSF). Retornando a sua UBS de origem o profissional receberá uma ficha em que no momento que ocorrer a triagem da família, durante o ano, o cirurgião-dentista também classificará estas pessoas. Cabe salientar que não modificará a rotina de trabalho da equipe de saúde bucal. Depois de um ano após a primeira triagem o pesquisador responsável convocará e avaliará novamente estes indivíduos. Nesta pesquisa não haverá a inclusão de pacientes em grupo controle ou placebo e também não haverá métodos alternativos para tratamento e informação. Posteriormente o pesquisador responsável analisará os dados das condições sócio-econômicas dos prontuários familiares dos voluntários da pesquisa. Descrição crítica dos desconfortos e riscos previsíveis: Os procedimentos realizados não oferecem riscos previsíveis aos cirurgiões-dentistas e aos pacientes, onde apenas será feito o exame clínico odontológico, não causando nenhum desconforto ao profissional e para o paciente. Benefícios, vantagens diretas, acompanhamento e assistência ao voluntário: Os cirurgiões-dentistas receberão uma capacitação para melhoria da assistência em saúde bucal. Todos os pacientes que participarão da pesquisa e da triagem da família irão receber tratamento odontológico na Unidade Básica de Saúde de sua referência, onde serão realizados procedimentos da atenção básica em saúde; caso haja necessidade os pacientes serão encaminhados pelos cirurgiões-dentistas aos centros de especialidades odontológicas. Esclarecimentos: O(A) Sr.(a) receberá respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre qualquer dúvida à cerca dos procedimentos, riscos, benefícios, empregados neste documento e outros assuntos relacionados à pesquisa antes, durante ou após a realização da mesma. Também serão dadas informações sobre as condições de sua saúde bucal da população cadastrada em sua Unidade Básica de Saúde. Despesas: O gerente e nem o voluntário não terá gastos ou cobranças pela participação do estudo, sendo que todas as avaliações serão realizadas na Unidade Básica de Saúde perto da sua residência, portanto o voluntário não terá gastos com transporte para participar da pesquisa. Sigilo dos Dados: As informações obtidas pela participação neste estudo serão mantidas estritamente confidenciais, e os resultados que possivelmente serão divulgados nunca identificarão o voluntário. Além dos pesquisadores de saúde que farão parte da análise dos resultados e envolvidos neste estudo, agências governamentais locais, o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo será

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realizado, podem precisar consultar os registros. O voluntário não será identificado quando o material de registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Garantia de ressarcimento e previsão de indenização: Não há previsão de indenização e ressarcimento, pois não há riscos previsíveis. No entanto, os pesquisadores responsáveis se encontram comprometidos com as normas do Conselho Nacional de Saúde na observação e cumprimento das normas e diretrizes regulamentadas da pesquisa em seres humanos. Retirada do Consentimento: O gerente da UBS, os cirurgiões-dentistas e os pacientes tem a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer punição ou prejuízo. Entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): O gerente da UBS, os cirurgiões-dentistas e os voluntários receberão uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador responsável, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação a qualquer momento. Em caso de dúvida referente à pesquisa, favor entrar em contato com o pesquisador: Henri Menezes Kobayashi Telefone: (11) 2035-4922 / (11) 2035-4034 Endereço: Rua Crescente, n. 97 – Jd. Campos, São Paulo, SP Email: henrimenezeskobayashi@yahoo.com Em caso de dúvidas e denúncias quanto às questões éticas: Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde – CEP/SMS Rua General Jardim, 36 – 1º andar Informações/ dúvidas: Fone: 3397-2000 e-mail: smscep@gmail.com Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP. Fone/Fax: (19) 21065349 Endereço: Av Limeira, 901, Bairro Areião, CEP: 13414-903- Piracicaba- SP email: cep@fop.unicamp.br www.fop.unicamp.br Garantia de Esclarecimento Sua assinatura indica que você autorizou a participação e a coleta de dados de sua Unidade Básica de Saúde nesta pesquisa e que leu e entendeu todas as informações explicadas. Ester termo possui duas cópias uma delas ficará em poder do pesquisador responsável que será arquivado junto à documentação referente ao experimento. São Paulo, _____ de ___________ de ________ ___________________________________________________________________ Nome do gerente da Unidade Básica de Saúde __________________________________ Assinatura do gerente da UBS

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ANEXO A – CARTA DA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA

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ANEXO B – Submissão ao periódico Revista de Saúde Pública

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ANEXO C – Submissão ao periódico Arquivos em Odontologia

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ANEXO D: Submissão ao periódico Revista Ciência & Saúde Coletiva

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ANEXO E: MENÇÃO HONROSA NO X SEMINÁRIO DE PÓS-GRADUAÇÃO FOP-UNICAMP