regionalizaÇÃo do sistema nacional de saude: a experiÊncia italiana francesco ripa di meana

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REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA Francesco Ripa di Meana Presidente FIASO e Diretor Geral ASL Bologna, Italia Renato Tasca Consultor da OPS – Brasil Seminário Internacional 20 ANOS DE SUS São Paulo, 29 – 31 0utubro 2008 www.fiaso.it

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Page 1: REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA Francesco Ripa di Meana

REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA

Francesco Ripa di MeanaPresidente FIASO e Diretor Geral ASL Bologna, Italia

Renato TascaConsultor da OPS – Brasil

Seminário Internacional 20 ANOS DE SUSSão Paulo, 29 – 31 0utubro 2008

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Algums dados

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O gasto em saúde na Itália (2007)

● 8.6% PIB

6.7% setor público

1.9% gasto direto das famílias

1.0% setor privado

● US$ 2.350 per cápita anual (aprox Euros 1.800)

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O gasto em saúde (2005) em % do PIB paises OECD

Fonte:Rapporto CEIS 2007

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5

O gasto per cápita em saúde na Itália

.

Fonte: rapporto OASI 2006

0

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2.000

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4.000

5.000

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6

Numero Leitos Italia 1995-2004

Fonte: MinSalute

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

RO Pubblici RO Accreditati DH Pubblici DH Accreditati

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A evolução do sistema de saúde pública na Itália

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Servizio Sanitario Nazionale (SSN)Iª reforma 1978

● Acesso universal (direito do cidadão)

● Integralidade da assistência

● Financiamento Fiscal

● Sistema Único, baseado nas Unidades Sanitárias Locais (USL)

● Gestão pelos Municípios associados

● Adscrição de clientela (com livre acesso)

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1990: CRISE do SSN e a necessidade de novos sistemas de gestão

• Financeira: déficit insustentável no final do ano• Problemas de legitimidade perante a população:

qualidade insuficiente dos serviços fenômenos emergentes de desigualdadesexcessiva interferência da política local na gestão dos

serviços

• Entidades municipais despreparadas p/ gestão• Escassa capacidade de inovação e flexibilidade

para enfrentar as mudanças tecnológicas• Mudanças significativas no perfil demográfico da

população

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Comparação tamanho das gerações entre 1950 - 2050

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Consumo de medicamentos e consultas medicas conforme a idade

Fonte:Rapporto CEIS 2007

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Descentralização e regionalização no ‘Servizio Sanitario Nazionale’

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A “segunda reforma” (1992)

Garantir...• Estabilidade macro e eficiência micro - econômica • Qualidade satisfatória dos serviços

...mediante...• Re-alocação drástica dos recursos• Redistribuição de funções entre Municípios e Regiões• Diminuição do número das USL e transformação em

empresas públicas: ASL • Criação de hospitais empresas e estimulo para

competição “colaborativa” entre os hospitais e os serviços (redes integradas)

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Princípios básicos da “segunda reforma” (1992)

1. Centralidade das Regiões

2. “Aziendalizzazione”: conversão das USL em empresas públicas, NÃO privatização

3. Quase-mercado (ASL, Hospitais-Empresas, serviços e hospitais da rede conveniada e livre escolha do usuário)

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58 milhões hab

21 Regiões

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Centralidade do nível regional

• Grande autonomia dos Governos Regionais• Responsabilidade sobre o orçamento (impostos

regionais em caso de déficit)• Autonomia na gestão e organização dos serviços • Definição das políticas regionais de saúde • Ampla capacidade de Controle sobre as empresas

públicos: Estrutura organizacional tipo “holding” Nomeação e demissão dos Diretores Gerais Definição de objetivos e metas Avaliação do desempenho

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O quadro institucional

Governo Regional

Conselho dos Prefeitos

ASLHospitais-empresas

Rede Privada conveniada

Rede própria ambulatorial

e hospitalar MC

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O ‘Servizio Sanitario Nazionale’ 2005

1

22+815+29

56+3

21+2

11+55+3

12+44+2

1+2

12+46

1

13+812+2

5+1

11+4

9+17

8+1

* 183 ASL (Empresa publica de Saúde)

* 95 Hospitais Empresas

Distribuídos nas 21 Regiões do Pais

Fonte: rapporto OASI 2005

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• Centralidade do cidadão

• Autonomia e responsabilização dos dirigentes

• Qualificação dos RRHH

• Qualidade das prestações e dos serviços

• Sustentabilidade dos serviços

• Prioridade das estratégias de desenvolvimento e inovação

• Redes p/ referência e contrarrefêrencia

Princípios das ASL (Empresas públicas de saúde)

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Características inovadoras das ASL

• Empresas públicas Com personalidade jurídica e poder decisório Patrimônio próprio Financiadas pela Região respectiva Autonomia administrativa

• Comando único do Diretor Geral, nomeado pelo Governo Regional, com elevado perfil técnico

• “Accountability” – clareza e transparência sobre gastos e resultados

• Introdução de instrumentos gerenciais típicos das empresas privadas

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Modelo da organização da ASL

DIR

ÃO

Sta

ffP

RO

DU

ÇA

O

Dipartimentodegli Staff

DipartimentoAmministrativo

DipartimentoMedicina Generale

DipartimentoMedicina Specialistica

DipartimentoChirurgia Generale

DipartimentoCh. Specialistica/Ortopedica

DipartimentoNon Autosuffic./Riabilitazione

DipartimentoEmergenza/Urgenza

DipartimentoFunzioni Radiologiche

DipartimentoMaterno Infantile

DipartimentoPatologia Clinica

DipartimentoSalute Mentale

DipartimentoSanità Pubblica

DipartimentoCure Primarie

DistrettiDipartimento diPresidio Unico Ospedaliero

DipartimentoFarmaceutico

Dipartimento diOnco-Ematologia

Direzione Assistenziale

DirezioneGeneraleDirezione

SanitariaDirezione

Amministrativa

CoordinatoreSociale

Area ospedaliera Area territoriale Area supporto

Dipartimento Terapie intensive,Anestesiologia, terapia antalgica

DIRETOR GERAL

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Quase - mercado

• Livre escolha do acesso pelos cidadãos

• Financiamento per cápita das ASL

• Fundo de Solidariedade para Regiões “frágeis”

• Financiamento por tabela de preços (por diagnóstico - DRGs) para Hospitais Empresa e hospitais da rede conveniada

• Competição ’colaborativa’ entre prestadores públicos e privados

• Acreditação dos prestadores e contratualização das relações entre ASL e prestadores

• Compensação financeira fluxos inter-regionais

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• Bons resultados econômicos, mas grandes

diferenças entre as Regiões

• Necessidade de:• Manter a universalidade do sistema

• Reduzir as desigualdades

• Alto nível de livre escolha

• Insuficiente Integração:• Entre hospitais e Serviços territoriais

• Entre Serviços de saúde e sociais

Causas que levaram a revisão da II reforma

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A “Terceira Reforma” (1999)rumo a qualidade e EBM

● “Incompatibilidade” dirigentes profissionais de

saúde

● Acreditação

● Envolvimento dos municípios

● Enfoque na APS, centrado nos médicos de família

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Foco na responsabilização dos médicos

● Responsabilização na alocação dos recursos

● Incompatibilidade de cargos dirigentes no SSN com outros vínculos ou profissão liberal (grande adesão)

● Qualidade das prestações e gestão da clinica (EBM – Medicina Baseada em Evidências)

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As questões em pauta para a inovação (1)

● Uso dos instrumentos de governança clínica e classificação do risco queda consultas especializadas e procedimentos desnecessários melhor produtividade

● Uso estratégico de instrumentos e soluções inovadoras de contratualização e terceirização

● Médicos de família associados, responsabilizados pela APS

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● Gerenciamento do risco e gestão institucional do erro medico

● Integralidade pactuada e legitimada por protocolos e diretrizes clínicas (“percursos”)

● Sinergias entre ASLs para pesquisa e avaliaçao das novas tecnologias

● Nova classe dirigente de alto nível, falta ainda formar gestores para cargos estratégicos para o SSN: Chefes de Dpto e Diretores de DS

As questões em pauta para a inovação (2)

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Uma nova classe dirigente

Diretor Geral

RegiãoSistema

institucional

Prefeitos Professionais de saúde

Sistemaprofissional

Sistema politico

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Desafios da 4ª década do SSN

• Federalismo e desigualdades econômico - financeiras entre Regiões

• Déficit regionais • Formação de gestores • Modelo institucional? Autarquia? Companhia

pública local? Alguma coisa “especial”?

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Finanziamento del SSNil problema della differenza economica fra Regioni

(anno 2007)

IRAP 9.039,65 56,7% 3.178,07 42,4% 1.141,18 17,0% 302,10 9,0%

Addizionale IRPEF 475,77 3,0% 353,12 4,7% 126,80 1,9% 33,57 1,0%

IVA e accise 5.216,84 32,7% 3.263,49 43,5% 5.023,27 74,8% 2.842,34 84,3%

Ulteriori trasferimenti dal settore pubblico e privato 146,12 0,9% 110,13 1,5% 116,07 1,7% 79,57 2,4%

Ricavi e entrate proprie varie 814,90 5,1% 442,90 5,9% 139,03 2,1% 54,30 1,6%

Ricavi straordinari 0,00 0,0% 46,81 0,6% 65,64 1,0% 10,27 0,3%

Ulteriori integrazioni a carico dello Stato 260,78 1,6% 108,25 1,4% 100,81 1,5% 49,62 1,5%

Totale 15.954,07 7.502,77 6.712,79 3.371,76

Lombardia Emilia Puglia Calabria

fonte: ns. elaborazioni su dati RGSEP