reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

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D JA SAMU de Paris Acidente coletivo de Terrorismo urbano Interesse e limite do PMA do SAMU Dr Daniel JANNIERE França Brasil 2010 Revisado para Brazil por Cesar Nitschke e Miguel Martinez Almoyna PALESTRA DE REGULACAO MEDICA DOS SAMU N° 53

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Explosoes Urbanas por atentado dos ultimos anhos em Paris. Evoluçao dos Planos Brancos de Desastre Sanitario na França

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D JA SAMU de Paris

Acidente coletivo de Terrorismo urbanoInteresse e limite do PMA do SAMU

Acidente coletivo de Terrorismo urbanoInteresse e limite do PMA do SAMU

Dr Daniel JANNIERE

França

Brasil 2010 Revisado para Brazil por Cesar Nitschke e

Miguel Martinez Almoyna

PALESTRA DE REGULACAO MEDICA DOS SAMU N° 53

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D JA SAMU de Paris

Definição de catástrofeDefinição de catástrofe

Inadequação entre as necessidades sanitárias de uma população e os meios disponíveis

Evento brutal, súbito.... Imprevisível ?

Noção de acidente limitado ou de um evento excepcional

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D JA SAMU de Paris

ÉTICAÉTICA

Quotidino : Lógica no indivíduo Todos os meios ao serviço do

paciente/doente.Exceção : Lógica de massa Todos os meios ao serviço do maior

número É verdadeiro ?

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D JA SAMU de Paris

DEFINIÇÃO DE URGÊNCIADEFINIÇÃO DE URGÊNCIA

U = G . A . T . VS

G = Gravidade A = Quantidade de atenção(recursos) T = Tempo VS = Valência social

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D JA SAMU de Paris

DEFINITION DE L UrgênciaDEFINITION DE L Urgência

U = G . S . T . VS

U = TRI . ENGRENAGEM . MÉDIA

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D JA SAMU de Paris

CATA POPULAÇÃO

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D JA SAMU de Paris

CATAPOPULAÇÃO

BOMBEIROS

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D JA SAMU de Paris

CATA

MÉDICOS

POPULAÇÃO

BOMBEIROS

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D JA SAMU de Paris

CATA

HOSPITAL

MÉDICOS

POPULAÇÃO

BOMBEIROS

Page 10: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

CATA

HOSPITAL

MÉDICOS

POPULAÇÃO

BOMBEIROS

Page 11: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

CATAPOP : 7 000 000

SP : 7 000

MED : 70

HOSPITAL70 000

Page 12: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

HOSPITAL

CINÉTICA RÁPIDA

CINÉTICA LENTA

MÉDICOS

POPULAÇÃO

BOMBEIROS

Page 13: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

OS PLANOS DE DESASTRE SANITARIO

OS PLANOS DE DESASTRE SANITARIO

Planoo ORSEC

Planoo Vermelho

Planoo Branco

Planoo SATER

Planoo SAMAR

Planoo POLMAR

Planoo Interfer

Planoo Electrosocorro

Planoo Inundações

Planoo Piratome

Planoo Biotox

Planoo Verde

Planoo Ciclones

Planos secretos

Planoo Aeroportos

Planoo Barragens

Planoo Particular de Intervenção

Planoo de Urgência Interna

Plano Piratox

Plano Riscos Miores

Planoo Especial SNCF

Planoo Especial RATP

Planoo MASH

Planoo Meteo

Planoo Túneis

Planoo Vigipirate

Planoo Vigipirate reforçado

Planoo Epervier

etc… ec… tudo está previsto !...

plano Psy (prochainement)

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D JA SAMU de Paris

Plano Vermelho / Plano Branco / PMAPlano Vermelho / Plano Branco / PMA

Vermelho : Lógica de comando

"Reunir todos os recursos médicos sob autoridade do

Prefeito "

Branco : Lógica de cuidados = PMA

"Aportar a cada um os cuidados mais próximos

possíveis daqueles normatizados no cotidiano"

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D JA SAMU de Paris

O Planoo Branco do VermelhoO Planoo Branco do Vermelho

1°/ Engajamento dos recursos pré-hospitalares

2°/ Avaliação médica da carga de cuidados

3°/ Tri, dar condições e transportee sanitário

4°/ Fracionamento do evento em múltiplas unidades hospitalares

5°/ Dar-se conta do trauma psicológico

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D JA SAMU de Paris

Engajamento dos recursos pré-hospitalares do plano branco

Engajamento dos recursos pré-hospitalares do plano branco

• Enviar uma Unidade Móvel mais próxima

• Enviar uma UTI Móvel do SAMU

• Enviar um veículo rápido do SAMU - Médico "sênior"

- Logística PSM 1médica / transmissão

• Estabelecer os contatos com as outras estruturas

- Conhecimento do risco

- Dimensionamento do evento

- Reagrupamento dos recursos

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D JA SAMU de Paris

PREFEITOSAMUSAMU

BUM

T = 0

PMA

PCO

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D JA SAMU de Paris

O 1° MÉDICO NO LOCALO 1° MÉDICO NO LOCAL

AVALIA

Confirmar o alerta

Dimensionar o evento

ORGANIZAR

Utilisar as competências

Evitar as evacuações desordenadas

LOCALIZAR o Centro de triagem ou PMA

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D JA SAMU de Paris

PREFEITOSAMUSAMU

BUM

T = mn

PMA

Pequeno circuito

PCO

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D JA SAMU de Paris

O PEQUENO CIRCUITOO PEQUENO CIRCUITO

Objetivos: Salvamento, Colocar em segurança Socorro

Recursos : Socorrismo sempre Medicalização excepcional ? Conceito de medicina de front......

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D JA SAMU de Paris

O POSTO MÉDICO AVANÇADOO POSTO MÉDICO AVANÇADO

Objetivo : Dar condições de transporte

Categorização

Recursos : Médicos e material Unidade Móvel de Reanimação

Reforço PSMTRI e Cuidados

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D JA SAMU de Paris

As Guerras NapoleônicasAs Guerras Napoleônicas

As bases da triagem :

« Começaremos sempre pelos mais gravemente feridos, sem distinçao do rango »

• Baron Larrey • Général Percy

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D JA SAMU de Paris

O TRIAGE NO FRONTEO TRIAGE NO FRONTE

Objetivo : Categorização

Urgência « Absoluta » Vermelha Laranja 

Urgência « relativa » Amarlha Verde Azul Preta

Temporização......

Recursos : Médico sênior

PROTEGER O HOSPITAL

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D JA SAMU de Paris

CategorizaçãoCategorização

Urgência 1 « Absoluta » (Vermelho) Salvamento da vida humana

Médico-cirúrgica em 6 horas ( Laranja)

Urgência 2 « Relativa » ( U.R )

- Médico-cirúrgica em 24 horas U . 2

- Implicado ou ferido ambulatorio U 3 (azul verde preta)

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D JA SAMU de Paris

Direçao do Pronto Socorro Médico na primeira linea da zona segurizada do

Fronte

Direçao do Pronto Socorro Médico na primeira linea da zona segurizada do

Fronte

• Controle do local

• Controle do PMA

• Controle das Evacuações = Regulaçao do SAMU Avanzada

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D JA SAMU de Paris

Controle do localControle do local

• Acompanhar o trabalho dos socorristas

• Engajamento dos Recursos suplementares`

• Medicalização do front ?

Função DSM

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D JA SAMU de Paris

Controle do PMAControle do PMA

• Classificação dos pacientes por prioridades

• Cuidados / dar condições

• Reforço de pessoal / de material

• Engajamento dos Recursos psi

Função Médico Chefe do PMA

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D JA SAMU de Paris

Controle das EvacuaçõesControle das Evacuações

• Regulação médica local avanzada/regulacao central

• Gestao das prioridades

• Constituição das equipes de transporte

• Alocação dos leitos e destinacoes hospitalares

Função : Médico regulador

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D JA SAMU de Paris

GRANDE CIRCUITOGRANDE CIRCUITO

Objetivo : transporte dos pacentes

Recursos : UTIM vetores variáveis .....

Ambulâncias

Socorrismos

Vans, ônibus, etc ....

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D JA SAMU de Paris

PREFEITOSAMUSAMU

BOUM

T = HORA

PMA +PRA

Pequenho CIRCUITO

PCO

HOSPITAIS

Grande CIRCUITO

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D JA SAMU de Paris

O S A M UO S A M U

REGULA Recursos móveis Recursos Hospitais (vermelos Laranjas)

REFORÇA Alerta concêntrico Recursos de resforzo do « Posto sanitário Móvel »  COMUNICA

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D JA SAMU de Paris

1995

25 / 07

17 / 08

03 / 09

06 / 10

17 / 10

1996

03 / 12

Data e local das Explosões terroristas em Paris

Data e local das Explosões terroristas em Paris

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D JA SAMU de Paris

ATENTADOS TERRORISTAS PARIS 1986

ATENTADOS TERRORISTAS PARIS 1986

- 231 VÍTIMAS

- 18 MORTOS

- 213 FERIDOS sendo 47 GRAVES

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D JA SAMU de Paris

ACIDENTES FERROVIÁRIOSPARIS 1987-1988

ACIDENTES FERROVIÁRIOSPARIS 1987-1988

- 164 VÍTIMAS

- 58 MORTOS

- 106 FERIDOS

sendo 25 GRAVES

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D JA SAMU de Paris

ATENTADOS TERRORISTASPARIS 1995

ATENTADOS TERRORISTASPARIS 1995

- 183 VÍTIMAS

- 7 MORTOS

- 176 FERIDOS

sendo 25 GRAVES

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D JA SAMU de Paris

Atentado Madrid 11 Março 2004

Atentado Madrid 11 Março 2004

Explosão de bombas em 4 trens

Mais de 200 mortos

e 1500 feridos

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D JA SAMU de Paris

Attentados multi-sitos em Londres en 2005

Explosoes multiples no Métro e um bus

65 DCD , plus de 500 victimes

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PLANOS VERMELHOS FRANCESES 1995

PLANOS VERMELHOS FRANCESES 1995

20-01 Incêndio de casa de idosos 92 Boulogne07/02 Evacuação de população 93 Dugny25/07 Explosão criminosa St Michel Paris17/10 Explosão criminosa Gare d'Orsay Paris

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D JA SAMU de Paris

ATENTADOS TERRORISTAS PARIS JULHO - OUTUBRO 1995 ATENTADOS TERRORISTAS

PARIS JULHO - OUTUBRO 1995

25 JULHO RER ST- MICHEL

17 AGOSTO PLACE DE L'ETOILE

3 SETEMBRO MARCHE RICHARD LENOIR

6 OUTUBRO METRO MAISON BRANCOHE

17 OUTUBRO RER GARE D 'ORSAY

plano VERMELHO / plano BRANCO

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D JA SAMU de Paris

ATENTADOS TERRORISTA DO METRO RER PORT ROYAL

Cronologia

ATENTADOS TERRORISTA DO METRO RER PORT ROYAL

Cronologia18h03 Explosão18h15 Acionamento - plano BRANCO/Plano VERMELHO- CUMP18h35 PMA "pesado" totalmente ativado19h00 PMA "leve" ativado19h45 12 feridos graves transportados20h20 Plano BRANCO fechado21h30 Fim

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D JA SAMU de Paris

Atentado RER Port RoyalParis 3.12.1996

PMA

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D JA SAMU de Paris

RER PORT ROYALExplosão 3.12 .96RER PORT ROYALExplosão 3.12 .96

TRIAGE

FROM ALLO 18 1997

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D JA SAMU de Paris

RER PORT ROYAL 3.12.96

RER PORT ROYAL 3.12.96

FROM ALLO 18 1997

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D JA SAMU de Paris

ATENTADO RER PORT ROYAL RECURSOS MÉDICOS

ATENTADO RER PORT ROYAL RECURSOS MÉDICOS

31 Médicos sendo 6 Anestesistas e 5 Psiquiatras 45 Profissionais (Enfermeiros Especializados, tecnicos de ambulancia , estudiantes..)

15 Unidades móveis (UTIM ) Hospitalares 9 dos SAMU da regiao parisina 6 dos BSPP 4 Véiculos leves

2 Véiculos logisticos1 Lote catastrofe BSPP1 Lote PSM II dos SAMU

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94 vítimas sendo :

2 Mortos no local

12 Urgências Absolutas

25 Urgências Relativas

55 Afetados

ATENTADO RER PORT ROYAL CATEGORIZAÇÃO DAS VÍTIMASATENTADO RER PORT ROYAL CATEGORIZAÇÃO DAS VÍTIMAS

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Mortos secundários (< 24 h) ?Explosão ORL 12Explosão Torácica 8Explosão abdominal 3Luxações e fraturas 6Traumatismo craniano severo 1queimaduras 12Síndrome psiquiátrica ?

ATENTADO RER PORT ROYAL LESÕES DOS 12 FERIDOS GRAVES

ATENTADO RER PORT ROYAL LESÕES DOS 12 FERIDOS GRAVES

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D JA SAMU de Paris

A NATUREZA DAS LESÕESDOS FERIDOS GRAVES

A NATUREZA DAS LESÕESDOS FERIDOS GRAVES

Explosão ORL 80%Explosão Torácica 30%Luxação/Fratura 60%Queimadura Variável

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D JA SAMU de Paris

ExplosãoExplosão

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D JA SAMU de Paris

Singer P, Cohen JD, Stein M. Crit Care Med. 2005Almogy G, e Al Ann Surg. 2004

Atentado suicidaAtentado suicida

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D JA SAMU de Paris

O PMA : RESPOSTA OBRIGATÓRIA DA PRIMEIRA LINEA DO FRENTE

O PMA : RESPOSTA OBRIGATÓRIA DA PRIMEIRA LINEA DO FRENTE

Extrair do riscoReunir as vítimasTriar e hierarquizarColocar em condições de evacuaçaoOrganizar o transportePrevenir os hospitais receitores

é sempre necessário um PMA?

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D JA SAMU de Paris

Conceito clássico do PMA (1)Conceito clássico do PMA (1)

Reunir as vítimas em um só ponto para

- Triagem / Categorização / identificação- Cuidados, estabilização- Organização as norias das Evacuações

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D JA SAMU de Paris

Concepção clássica do PMA (2)Concepção clássica do PMA (2)

1) As vítimas são extraidas da zona de risco por um circuito não medicalizado

2) As equipes médicas são raras e nao saben a tactica de proteccao

3) A Regulação hospitalar não existe ainda ou não antecipa

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D JA SAMU de Paris

Concepção clássica do PMA (3)Concepção clássica do PMA (3)

1) « Hospital de campanha » mais que « centro de triagem »

2) Concepção militar burocratica

3) Consome tempo

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D JA SAMU de Paris

PREFEITOSAMUSAMU

BUM

T = HORA

PMA

Pequenho CIRCUITO

PCO

HOSPITAIS

Grande CIRCUITO

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D JA SAMU de Paris

A realidade do PMA (1)A realidade do PMA (1)

A triagem é anterior à chegada dos socorros

1) Extração expontânea das vítimas válidas autonomas , caminando Reagrupar à distancia do risco

2) Os pacientes mais graves permanecem em contato com o risco

por dificuldade de mobilidadepor incarceração

Criação de pelo menos 2 zonas

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D JA SAMU de Paris

La realidade du PMA (2)La realidade du PMA (2)

1) Zona quente- vítimas imobilizadas, incarceradas- pacientes politraumatizados- necessidade de « medicina tactica»- reanimação cirúrgica / carga de cuidados

importante

2) Zona morna- pacientes numerosos mas viáveis- necessidade de um exame médico / de uma triagem convencional- necessidade de cuidados psicológicos

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D JA SAMU de Paris

PMA pesado

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

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PMA pesado

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D JA SAMU de Paris

PMA levePMA leve

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D JA SAMU de Paris

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D JA SAMU de Paris

Categorização das vítimas (1)Categorização das vítimas (1)

A maioria dos pacientes são de Urg « Relativas »

17 UR em média (0 - 162)

Uma minoria são das Urg « Absolutas » (1/5?)

4 UA em média (0 - 17)

2 UA verdadeiras (0 - 12)

Mortos (0 - 114)

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D JA SAMU de Paris

Categorização das vítimas (2)Categorização das vítimas (2)

Os 3 B (Général Noto)

1) Explosões (Blast) 18%2) Feridos (Blessés) Politraumatizados 37%3) Queimados (Brûlés) graves 22%

4) Bouleversés desorientados? + 1B (Medico Colonel Fuilla)

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D JA SAMU de Paris

Méta-análise dos acidentes coletivosda região parisience

(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)

Méta-análise dos acidentes coletivosda região parisience

(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)

38 eventos em 3 anos

34% de incêndios

26% de explosões

13% de acidentes de

metro 42 vítimas em média (8 - 424)

8 Ambulâncias medicalizadas (2 - 23)

12 Médicos no local (2 - 37)

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D JA SAMU de Paris

Les délaisLes délais

• Envio de rescatistas : alguns minutos

• Envio de Recursos médicos : em torno de 10

minutos

• Acionamento do plano : 17 +/- 14 minutos

• Évacuação das UA : 62 à 156 minutos !

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D JA SAMU de Paris

Os Recursos MédicosOs Recursos Médicos

Relação Médico / Urgencia vermelha verdadeira

à 15 min : 1 (0 - 7)à 30 min : 2 (0,3 - 14)à 60 min : 5 (1 - 30)

92% das necessidades de reanimação são cobertas em 30 minutos100% dos vetores necessários em 60 minutos

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D JA SAMU de Paris

A gestao dos recursos

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D JA SAMU de Paris

Transportes sanitários da evacuaçao para hospitais

Transportes sanitários da evacuaçao para hospitais

• Mediana do primeiro evacuado : 79 minutos

• Média de 84 minutos para uma mediana de 2 vítimas pesadas

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D JA SAMU de Paris

Atentado de Tokyo Atentado de Tokyo

20 Março 1995

Atentado em 6 trens simultaneamente

Dispositivos artesanais

Em torno de 5500 vítimas

Mais de 1000 hospitalizados

12 mortos

132 socorristas contaminados

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D JA SAMU de Paris

Hospital International St LukeHospital International St Luke

Situado à 3 km da principal estação

641 vítimas nas primeiras 24 horas

83 % tratados sem admissão

111 hospitalizados

4 mulheres grávidas

5 paradas cárdio-respiratória, 2 mortos

349 vítimas nas semanas seguintes

Page 70: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Horérios dos eventosno hospital ST Luke

Horérios dos eventosno hospital ST Luke

Ataque às 7h55

8h16 : Alerta de explosão seguida de gaz tóxico

8h28 : primeiras vítimas pouco graves removidas

por testemunhas em carros

8h43 : chegada da primeira ambulância

Mais de 500 vítimas chegam nos 60 minutos

seguintes

Page 71: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Os pontos fracos dos Tokioitas

Os pontos fracos dos Tokioitas

Ausência de SAMU e de triagem pré-hospitalar ou hospitalar

Ausência de descontaminação pré-hospitalar, nem hospitalar

Ausência de identificação do tóxico

Ausência de tratamento específico antes da quinta hora

23 % dos profissionais dos serviços de recepçào hospitalar

Intoxicados por contaminação secundária aos vapores

Incapazes de cuidar das vítimas mais graves chegadas

secundariamente

Page 72: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

As consequências As consequências

• 84 % das vítimas chegaram muito rapidamente e por meios

diversos ao hospital

• 15 % somente após o atendimento pelos bombeiros

• Todos ou quase todos estavam contaminados

Os Socorros pré-hospitalares não tiveram tempo de se organizar

Os hospitais foram submergidos e as equipes de atendimento contaminadas

Page 73: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Conclusão Conclusão

• Subdimensionamento dos socorros medicalisados

• Chegada precoce de Médicos

• Instalação lenta das estruturas do PMA

• Burocracia à evacuação

Page 74: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Proposições (1)Proposições (1)

• Identificar as UA

• Medicalização precoce

• Extração dos mais graves da fila de tri

• Abandono da burocracia

Page 75: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

BOUM

Pequeno CIRCUITO

PRVPRV

PREFEITOSAMUSAMU

PMALeve

Hospitais

Grande CIRCUITO

BOMBA

PMAPesado

Hospitais

Hospitais

Hospitais

Page 76: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Proposições (2)Proposições (2)

1) Papel do Médico Regulador no local

2) O PMA pesado fica virtual

3) A Regulação antecipa

4) Identificação do paciente por

- sua patologia- seu vetor- seu local de hospitalisação

Page 77: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Proposições (3)Proposições (3)

• Isto já é realizado para acidentes com poucos feridos

•Podemos propor para acidentes de grande dimensão

Onde está o PMA das Torres Gêmeas ?

Page 78: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Page 79: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Page 80: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos

• Descritos pelos médicos militares

• Constatados e tratados no meio civilem 1986

• Prevenidos em 1995

Célula de Urgência Médico-Psicológica

Page 81: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos

Page 82: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

Atenção à moda Infiltração dectária ausência de consenso psiquiátrico Utilidade reconhecida

pelos trabalhadores Grupo de conversa / debriefing

Controle psiquiátricoControle SAMU

Os problemas psicológicosOs problemas psicológicos

Page 83: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

C.U.M.P e P.M.AC.U.M.P e P.M.A

Urgência do gesto ou da técnica

Urgência da conversa e do atendimento

Page 84: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

BOUM

Pequeno CIRCUITO

PRVPRV

PREFEITOSAMUSAMU

PMALeve

Hospitais

Grande CIRCUITO

BOMBA

PMAPesado

Hospitais

Hospitais

Hospitais

Page 85: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

AS MÉDIASAS MÉDIAS

2 escolhas

- Comunicação verdadeira : Objetivo "securitário" da Prefeitura de políciaDesdobramentos jornalísticos

- Comunicação controlada: Objetivo "terapêutico" da Saúde Pública

Page 86: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

PRINCIPIO DA "COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA"

PRINCIPIO DA "COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA"

Um interlocutor somente

Longe de imagens do drama

Unicamente de fatos

Globalisação das intervençòes médicas

Respeito à deontologia médica

Page 87: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

BIBLIOGRAFIA FRANCESA

BIBLIOGRAFIA FRANCESA

medicina en situation de catastrophe Med Gen L.J Courbil Masson

medicina de catastrophe R Noto , P Huguenard , A Larcan MassonLe Pouvoir en situation extreme C Gilbert L'HarmattanLes traumatismes psychiques de guerre

Med Gen L Crocq O JacobDes psychologues são sur place

J Gaillard Mille e une nuits

Page 88: Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

D JA SAMU de Paris

O SAMU de Paris saluda os SAMU do Brazil

outras Palestras do SAMU de Paris em Portugues existem para capacitaçao dos professionais complementarias sao editadas em SLIDESHAREMiguelMartinezAlmoyna

Ver tambem no Portal do SAMU de Paris em Frances