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COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

So Paulo, ______de ___________de 20__.

Ref.: Solicitao de Documentos

Para anlise do processo, favor proceder conforme as instrues a seguir:

Aviso de Sinistro: devidamente preenchido e assinado.

Formulrio de Declarao Mdica: devidamente preenchido e assinado,

contendo o carimbo de identificao e a assinatura do mdico responsvel

reconhecida em cartrio.

Formulrio de Autorizao de Pesquisa Mdica: devidamente preenchido e

assinado com firma reconhecida.

Formulrio de Autorizao para Crdito em Conta: devidamente preenchido

e assinado.

Relao de Documentos: conforme lista de documentos.

Em caso de dvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes

0800 729 7000.

Atenciosamente,

Companhia de Seguros Aliana do Brasil

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

ATENO:

1. Os documentos solicitados devero ser encaminhados legveis, para evitar

atraso na regulao do sinistro pelo site www.bbseguros.com.br, seguindo o

caminho de acesso: Clique em Atendimento, depois em Sinistro e por ltimo

Acompanhamento de Sinistro, caso no seja possvel poder ser entregue

agncia de relacionamento do Banco do Brasil.

2. As radiografias e tomografias devero ser entregues na sua agncia de

relacionamento do Banco do Brasil.

3. reservado a seguradora o direito de solicitar documentos complementares

para comprovao da cobertura do sinistro.

4. Vale ressaltar que, o processo de regulao do sinistro ser iniciado somente

aps o recebimento da documentao solicitada para anlise.

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

AVISO DE SINISTRO N

DADOS DO SINISTRADO 1 - NOME COMPLETO: 2 - CLASSIFICAO: A - TITULAR B - CNJUGE 3 - CPF / CNPJ:

DADOS DO SEGURO 4 - NOME COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APLICE / PROPOSTA N:

SINISTRO VIDA 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: ___/___/___

INFORMAES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAO SOBRE A OCORRNCIA QUE NO EST CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES:

DADOS DO SOLICITANTE 10 - NOME: 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: 17 - E-MAIL: 18 - DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE _______________________________

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

LISTA DE DOCUMENTOS

Descrio da Documentao Local para obter a documentao solicitada

Formulrio "aviso de sinistro" assinado.

O documento pode ser retirado nas agncias do Banco do Brasil ou encontrado no site: www.bbseguros.com.br - Atendimento - Sinistro - Formulrios e Declaraes.

Boletim de Ocorrncia Policial com descrio do acidente (BO). Delegacia de polcia.

Carteira Nacional de Habilitao (CNH), se acidente automobilstico e o sinistrado for o condutor.

Documento pessoal. Caso tenha sido extraviado, solicitar ao DETRAN.

RG, CPF e Comprovante de residncia em nome do sinistrado. Na falta do comprovante de residncia no nome do sinistrado, anexar comprovante do endereo descrito na autorizao do pagamento. Documento pessoal.

Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT), se houver. Empresa em que o segurado trabalha.

Carta de Concesso da Aposentadoria, se houver. INSS

Os trs ltimos contracheques, anteriores data da ocorrncia, no caso de Aplice com Capital Segurado Mltiplos de Salrio. Empresa em que o segurado trabalhava.

GFIP e SEFIP do ms anterior ao sinistro. Empresa em que o segurado trabalhava.

Registro de empregado. Empresa em que o segurado trabalhava.

Pgina do Contrato de Trabalho com a empresa segurada, constante na carteira profissional do empregado. Documento pessoal

Laudo da Percia Tcnica, realizada no local do acidente. Delegacia de polcia

Exames mdicos / Radiografias realizados em decorrncia do acidente. Hospital ou Consultrio (mdico responsvel pelo atendimento)

Declarao Mdica (utilizar o formulrio de declarao mdica de Invalidez por Acidente), carimbada e assinada pelo mdico assistente da pessoa que sofreu o sinistro (segurado titular/ cnjuge), com firma reconhecida em cartrio. Mdico assistente

Caso seja sinistro de cnjuge, encaminhar Certido de Casamento atualizada aps o acidente. Se companheiro (a) enviar: Comprovante de Dependncia Marital junto ao INSS ou rgo Similar ou Escritura Pblica Declaratria de Sociedade de fato ou Declarao Simples de Convivncia Marital com assinatura de um familiar e duas testemunhas, com reconhecimento de firma de todos os que assinam o documento.

O documento pode ser retirado nas agncias do Banco do Brasil ou encontrado no site: www.bbseguros.com.br - Atendimento - Sinistro - Formulrios e Declaraes.

Formulrio de Autorizao de Pesquisa Mdica: dever ser enviado devidamente preenchido, assinado pelo segurado / representante legal com firma reconhecida.

O documento pode ser retirado nas agncias do Banco do Brasil ou encontrado no site: www.bbseguros.com.br - Atendimento - Sinistro - Formulrios e Declaraes.

Formulrio individual "Autorizao de Pagamento de Sinistro - Crdito em Conta" preenchido e assinado pelo segurado. OBS. A CONTA DEVER SER INDIVIDUAL.

O documento pode ser retirado nas agncias do Banco do Brasil ou encontrado no site: www.bbseguros.com.br - Atendimento - Sinistro - Formulrios e Declaraes.

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

AUTORIZAO DE PESQUISA MDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP))

Eu, _________________________________________________________ (Nome Completo e Legvel do(a) beneficirio(a) / Responsvel Legal)

_______________________________, autorizo, na qualidade de beneficirio(a) /

Responsvel Legal do(a) senhor(a) _____________________________________ (Nome Completo e Legvel do(a) Segurado(a))

_______________________________, em caso de morte natural do respectivo(a)

segurado(a), que os mdicos, hospitais ou laboratrios prestem todas as

informaes solicitadas pela rea mdica ou assessoria mdica desta Seguradora.

________________________________ Local e data

______________________________________ Assinatura do(a) beneficirio(a) / Responsvel Legal com Reconhecimento de Firma

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43 Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088

Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br

Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000 sinistro_id

Prezado(a) Doutor(a),

Para uma efetiva anlise e concluso do processo de sinistro em questo,

solicitamos o preenchimento da Declarao do Mdico Responsvel da forma

mais completa possvel.

Atenciosamente,

Assessoria Mdica da Aliana do Brasil

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Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373. Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros

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