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REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ
CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
MAILSON FONTES DE CARVALHO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA EM MUNICÍPIOS DO PIAUÍ E CEARÁ
FORTALEZA
2014
MAILSON FONTES DE CARVALHO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA EM MUNICÍPIOS DO PIAUÍ E CEARÁ
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Saúde da Família – Rede Nordeste de
Formação em Saúde da Família – RENASF, da Fundação
Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, para obtenção do título de
Mestre em Saúde da Família.
Orientadora: Profa. Dra. Anya Pimentel Gomes
Fernandes Vieira Meyer.
FORTALEZA
2014
MAILSON FONTES DE CARVALHO
PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA EM MUNICÍPIOS DO PIAUÍ E CEARÁ
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Saúde da Família – Rede Nordeste de
Formação em Saúde da Família – RENASF, da Fundação
Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, para obtenção do título de
Mestre em Saúde da Família.
Data de Aprovação: 09 de Junho de 2014.
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira Meyer
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ
Orientadora e Presidente da Banca
Profa. Dra. Maristela Inês Osawa Vasconcelos
Universidade Estadual Vale do Acaraú – UVA
1º Avaliador(a)
Profa. Dra. Ana Roberta Vilarouca da Silva
Universidade Federal do Piauí – UFPI
2º Avaliador(a)
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida e por me proporcionar desfrutá-la com saúde, serenidade e
paz necessários ao alcance da tão sonhada felicidade.
Aos meus amados pais, Seu Antonio e Dona Perpétua, pelos ensinamentos, educação e
formação a mim dispensados. Agradeço ainda pela compreensão e apoio constante em todos os
meus objetivos de vida.
À minha família e amigos, com os quais me desculpo pelas ausências e agradeço pelo
apoio e força advinda nos momentos mais difíceis. O apoio de vocês sempre foi muito
importante para chegar até aqui.
À FIOCRUZ - CE, em nome do Dr. Calile Lavor, pela oportunidade de socialização do
conhecimento através da criação da RENASF, bem como pelo apoio, carinho, atenção e
receptividade com que sempre fui tratado naquela instituição.
À Profa. Dra. Anya Vieira, pelos ensinamentos, compreensão e atenção. Em meio a
encontros e desencontros, aprendi a valorizar cada momento como oportunidade de
aprendizado incomparável.
À Universidade Estadual do Ceará, pelo acolhimento e receptividade para com os alunos
da FIOCRUZ. Levo comigo boas lembranças do Mundo Verde e de todos que fazem aquele
lugar.
Aos professores do Mestrado Profissional em Saúde da Família, em especial aos sempre
atenciosos professores Ana Patrícia, Annatália e José Maria, por tão bem saber guiar-me pelos
caminhos do conhecimento.
Aos companheiros de caminhada no MPSF, pelos compartilhamentos de sentimentos e
emoções, pela força adquirida coletivamente para seguir e hoje poder chegar ao final desta
batalha. Trago comigo o sorriso, as qualidades e as peculiaridades de cada um desses guerreiros
da saúde da família!
Enfim, a todos aqueles que entendem o significado do Mestrado em minha vida e que
de alguma forma contribuíram para o alcance de mais essa conquista,
Muito Obrigado!
O sertão é do tamanho do mundo.
(Guimarães Rosa, 1983)
O caminho do sertão não acaba.
Abre tantas veredas e encruzilhadas,
e as pessoas nunca estão terminadas.
O sertão é do tamanho da gente,
a formação do ser humano é do tamanho da vida.
(Gastão Wagner de Sousa Campos, 2013)
RESUMO
O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) surgiu como estratégia indutora de
mudanças nas condições e modos de funcionamento da Atenção Básica no país,
institucionalizando a proposta de avaliação como premissa da qualidade e fomentando
processos de melhoria contínua. Para o seu desenvolvimento foram propostas quatro
dimensões: autoavaliação, monitoramento, educação permanente e apoio institucional,
utilizadas como táticas de indução aos processos de melhoria e aperfeiçoamento das ações.
Assim, essa investigação objetivou analisar os resultados das dimensões de desenvolvimento
do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade sob a ótica da Avaliação Externa no Piauí
e Ceará. Trata-se de um estudo transversal, do tipo descritivo-analítico, utilizando dados
provenientes da Avaliação Externa, selecionados diante da caracterização de cada dimensão.
Os dados foram tabulados no Statistical Package for the Social Science e apresentados em
gráficos e tabelas com cruzamentos de variáveis explicativas: estado, porte populacional,
estrato de certificação e percentual de cobertura pela Estratégia Saúde da Família. Os resultados
apontam elevados percentuais de ocorrência da autoavaliação, com destaque para o Ceará
(87,9%) e para municípios de grande porte (92,9%). O monitoramento ocorreu em 87% das
equipes avaliadas, destacando-se para a elevada diferença percentual de ocorrência entre o Piauí
(77,9%) e o Ceará (90,1%). Quando considerado o porte populacional, a ocorrência segue uma
linha crescente, chegando a 91,4% nas equipes de municípios de grande porte. A Educação
Permanente estava presente em 72% das equipes, e destas apenas 51% contemplava as
necessidades das equipes. Elevados percentuais de insatisfação ocorreram no Piauí (22,4%),
entre equipes de médio porte (27,2%), extrato de certificação 6 (65,4%) e menor cobertura
(52,2%). O apoio institucional estava presente em 91% das equipes avaliadas, tendo sido
avaliado em sua maioria como bom ou muito bom nos questionamentos realizados. Assim, foi
possível determinar as diferenças significativas nos resultados de desenvolvimento das
dimensões no âmbito das variáveis estudadas e constatar que mesmo sendo estados com
similaridades, Piauí e Ceará apresentaram perfis de implementação do programa. Nesse âmbito,
este estudo poderá contribuir para o aprimoramento da implementação do programa através de
suas dimensões pela consideração da interferência dada pelas características de cada localidade
onde se insere a equipe de Atenção Básica que objetiva a melhoria da qualidade.
Palavras-Chave: Atenção Primária; Saúde da Família; Avaliação em Saúde; Planejamento e
Gestão em Saúde.
ABSTRACT
The Program for Improving Access and Quality (PMAQ) emerged as a strategy for inducing
changes in the conditions and modes of operation of primary care in the country,
institutionalizing the proposal to review the premise of promoting quality and continuous
improvement processes. Self-assessment, monitoring, continuing education and institutional
support, used as tactics to induce the processes of improvement and refinement of actions: for
their development four dimensions were proposed. Thus, this research aimed to analyze the
results of the developmental dimensions Program Improving Access and Quality through the
lens of External Evaluation Piauí and Ceará. This is a cross-sectional, descriptive-analytical
type, using data from the External Evaluation, selected on the characterization of each
dimension. Data were tabulated using the Statistical Package for the Social Sciences and
presented in graphs and tables with intersections of explanatory variables state, population size,
stratum accreditation and percentage of coverage by the Family Health Strategy. The results
show high percentages of occurrence of self-assessment, especially Ceará (87.9%) and large
municipalities (92.9%). The monitoring occurred in 87% of evaluated teams, especially for the
high percentage difference between the occurrence of Piauí (77.9%) and Ceará (90.1%). When
considering the population size, the occurrence follows a growing line, reaching 91.4% in teams
of large municipalities. The Continuing Education was present in 72% of the teams, and of
these only 51% contemplating the needs of the teams. High rates of dissatisfaction in Piauí
(22.4%), between teams midsize (27.2%), extract accreditation 6 (65.4%) and lowest coverage
(52.2%). Institutional support was present in 91% of evaluated teams, having been rated as
mostly good or very good in questioning conducted. Thus, it was possible to determine the
significant differences in the results of development of dimensions within the studied variables
and find that even though states with similarities, Piauí and Ceará presented implementation of
the program profiles. In this context, this study may contribute to the improvement of program
implementation through its dimensions by considering the interference given by the
characteristics of each locality which includes the primary care team that aims to improve the
quality.
Keywords: Primary Care; Family Health; Health Evaluation; Planning and Management in
Health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1: Comparativos entre os tipos de EAB avaliados no Piauí e Ceará, 2013. 41
Gráfico 2: Monitoramento e análise de indicadores entre estratos de certificação do
PMAQ, 2013.........................................................................................................
48
Gráfico 3: Oferta municipal de ações de educação permanente na Atenção Básica,
2013 ...........................................................................................................................
50
Gráfico 4: Percentual de equipes que afirmaram receber apoio institucional de
acordo com o estrato de certificação PMAQ, 2013 ..................................................
55
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Organização do Instrumento AMAQ ..................................................... 27
Quadro 2: Indicadores de Monitoramento do Programa de Melhoria do Acesso e
da Qualidade da Atenção Básica, 2011......................................................................
30
Tabela 1: Distribuição das equipes de Atenção Básica conforme estratos de
cobertura populacional pela ESF, 2013.....................................................................
40
Tabela 2: Distribuição das equipes de Atenção Básica conforme estratos de
certificação, 2013.......................................................................................................
40
Tabela 3: Resultados da dimensão autoavaliação nos estados do Piauí e Ceará,
2013............................................................................................................................
42
Tabela 4: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica do porte populacional
dos municípios, 2013............................................................................
43
Tabela 5: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica dos estratos de
certificação do PMAQ, 2013.....................................................................................
44
Tabela 6: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica dos níveis de cobertura
populacional pela ESF nos municípios, 2013............................................
45
Tabela 7: Resultados da dimensão monitoramento nos estados do Piauí e Ceará,
2013............................................................................................................................
46
Tabela 8: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica do porte
populacional dos municípios, 2013............................................................................
47
Tabela 9: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica dos estratos de
certificação do PMAQ, 2013...................................................................................
47
Tabela 10: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica dos níveis de
cobertura populacional pela ESF nos municípios, 2013............................................
49
Tabela 11: Resultados da dimensão educação permanente nos estados do Piauí e
Ceará, 2013................................................................................................................
50
Tabela 12: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica do porte
populacional dos municípios, 2013............................................................................
51
Tabela 13: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica dos estratos
de certificação PMAQ, 2013......................................................................................
51
Tabela 14: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica dos níveis de
cobertura populacional pela ESF nos municípios, 2013.......................................
52
Tabela 15: Atividades realizadas pelos apoiadores institucionais: percentual de
ocorrência nos estados do PI e CE, 2013...................................................................
52
Tabela 16: Resultados da dimensão apoio institucional nos estados do Piauí e
Ceará, 2013...............................................................................................................
53
Tabela 17: Resultados da dimensão apoio institucional sob a ótica do porte
populacional dos municípios, 2013............................................................................
54
Tabela 18: Resultado da dimensão apoio institucional sob a ótica dos estratos de
certificação do PMAQ, 2013.....................................................................................
56
Tabela 19: Resultados da dimensão apoio institucional sob a ótica dos níveis de
cobertura populacional pela ESF nos municípios, 2013............................................
57
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
ACS Agente Comunitário de Saúde
AMAQ Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade
AMQ Avaliação para Melhoria da Qualidade
APS Atenção Primária em Saúde
BIRD Banco Internacional para a Reconstrução e Desenvolvimento
CE Ceará
CIB Comissão de Intergestores Bipartite
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde
CAHPS Consumer Assessment of Health care Providers and Systems
CPCI Components of Primary Care Instrument
DAB Departamento de Atenção Básica
DP Desvio-padrão
EAB Equipe de Atenção Básica
EAD Educação à distância
EPS Educação Permanente em Saúde
ESF Estratégia Saúde da Família
GM Gabinete Ministerial
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de desenvolvimento Humano
IDSUS Índice de Desempenho do SUS
MCQ Melhoria Contínua da Qualidade
MHFS Medical Home Family Survey
MS Ministério da Saúde
NESP Núcleo de Saúde Pública
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-americana da Saúde
PAB Piso da Atenção Básica
PCATool Primary Cary Assessment Tool
PCA Primary Care Assessment
PCAS Primary Care Assessment Survey
PCATool Primary Care Assessment Tool
P3C The Parent’sperception os Primary
PET-Saúde Programa de Educação Tutorial – Saúde
PI Piauí
PIB Produto Interno Bruto
PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PNAD Pesquisa Nacional por amostras de Domicílios.
PNASS Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde
PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
PROESF Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
PRÓ-SAÚDE Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde
PROVAB Programa de Valorização do Trabalhador da Atenção Básica
RENASF Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família
RUTE Rede Universitária de Telemedicina
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricinal
SPSS Statistical Package for the Social Science
SUS Sistema Único de Saúde
UFC Universidade Federal do Ceará
UFPI Universidade Federal do Piauí
UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul
UNASUS Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde
USA United States of America
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................. 13
1.1 A Atenção Básica e o processo de avaliação para a melhoria da qualidade ............ 15
1.2 O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica–PMAQ... 19
1.3 As dimensões de desenvolvimento do PMAQ.............................................................. 26
1.3.1 Autoavaliação ............................................................................................................. 26
1.3.2 Monitoramento ........................................................................................................... 28
1.3.3 Educação Permanente ............................................................................................... 31
1.3.4 Apoio Institucional ..................................................................................................... 33
2 OBJETIVOS...................................................................................................................... 35
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................... 35
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 35
3 METODOLOGIA............................................................................................................. 36
3.1 Aspectos ético-legais ...................................................................................................... 39
4 RESULTADOS................................................................................................................. 40
4.1 Breve perfil das equipes avaliadas ............................................................................... 40
4.2 Autoavaliação .... ........................................................................................................... 41
4.3 Monitoramento .............................................................................................................. 45
4.4 Educação Permanente .................................................................................................. 49
4.5 Apoio Institucional ........................................................................................................ 52
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 59
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................... 70
REFERÊNCIAS................................................................................................................... 72
APÊNDICES......................................................................................................................... 78
ANEXO ................................................................................................................................ 95
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1 INTRODUÇÃO
A avaliação dos serviços de assistência à saúde vem se tornando uma preocupação
contínua dos órgãos de gestão pública no Brasil, reflexo da necessidade de adequação das
políticas públicas às demandas de mudanças no setor saúde.
No tocante a Atenção Básica à Saúde, o país acompanha o desenvolvimento de
estratégias importantes e necessárias a sua efetivação, como a publicação da nova Política
Nacional de Atenção Básica (Portaria 2.488/2011), do Decreto nº 7.508/2011, regulamentando
a Lei nº 8.080 e a institucionalização de processos avaliativos com foco na melhoria do acesso
e da qualidade dos serviços (LADEIRA, 2011).
A Estratégia Saúde da Família (ESF), concebida como indutora da reorganização do
modelo assistencial em substituição ao modelo tradicional de assistência (BRASIL, 2001),
chega a atingir mais de 40 mil equipes distribuídas entre os mais de 5 mil municípios do país
(BRASIL, 2013). Entretanto, o estímulo a expansão do programa, que fomentou a ampliação
do acesso às ações de saúde, também evidenciou problemas, ligados diretamente a crise do setor
saúde, que se relacionam a limitações orçamentárias associadas a modalidade de financiamento,
a desvalorização profissional e até mesmo a ausência de um sistema de referências para diversos
níveis de complexidade (CASTRO et al, 2012; MENDES, 2012; SAVASSI, 2012). Fato este
que, associado aos critérios e normatizações estabelecidas no intuito de padronizar e organizar
a assistência tornam relevantes as avaliações ou análises situacionais na Atenção Básica como
mecanismos de promoção de mudanças positivas no desenvolvimento dos serviços.
A realização e a divulgação de pesquisas e avaliações que busquem orientar a
implantação de políticas e práticas de saúde são atribuições irrevogáveis dos gestores, em todos
os níveis do sistema de saúde (BRASIL, 2008). Porém, mesmo com o empenho do Ministério
da Saúde (MS) em pautar a discussão em torno da avaliação da Atenção Básica, apoiando
iniciativas e propondo instrumentos, a avaliação em saúde no país sempre apresentou um
contexto em que os processos costumavam ser incipientes e pouco incorporados à prática
(CHOMATAS, 2009).
Sensível à necessidade da institucionalização dos processos avaliativos como eixo
central de melhoria da atenção básica, e aliando a proposta à necessidade iminente de
estabelecimento de padrões de qualidade nos serviços públicos de saúde, várias propostas foram
desenvolvidas na tentativa de qualificar a atenção no Sistema Único de Saúde (SUS), baseadas
em ferramentas de planejamento. Entre elas, podemos citar a Sala de Situação, a Avaliação para
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Melhoria da Qualidade (AMQ), o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF) e mais recentemente o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica (PMAQ).
O PMAQ surge como parte de um sistema de avaliação para a qualificação do SUS e
figura como a principal estratégia indutora de mudanças nas condições e modos de
funcionamento da atenção básica no país, institucionalizando a proposta de avaliação como
premissa da qualidade e fomentando processos de melhoria contínua da qualidade (SAVASSI,
2012; BRASIL, 2011).
Buscando a melhoria dos serviços de atenção básica a saúde, o PMAQ propõe um
ajuste dos serviços às estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB),
com avaliação de processos e resultados mensuráveis. O programa baseia-se no
estabelecimento de um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade, dividido em quatro
fases, a saber: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa e monitoramento.
Ressalte-se que para a fase de desenvolvimento são propostas estratégias que se destinam a
promoção de movimentos de mudança na gestão, no cuidado e na gestão do cuidado, induzindo
a permanente e progressiva busca pela ampliação do acesso e da qualidade das práticas de
atenção e gestão da saúde (BRASIL, 2011).
As dimensões (ou estratégias) de desenvolvimento do PMAQ, denominadas
autoavaliação, monitoramento, educação permanente e apoio institucional, são propostas aos
municípios como táticas de indução aos processos de melhoria e aperfeiçoamento das ações,
capazes de deflagrar movimentos de mudança concreta entre os atores envolvidos, sejam eles
gestores, profissionais de saúde e comunidade (BRASIL, 2011).
Vale ressaltar que, apesar do caráter nacional do programa, os mecanismos de
implantação e desenvolvimento, principalmente relacionados a questões de desempenho das
equipes, diferenciam-se claramente em relação às peculiaridades de cada município, estado ou
região (ELIAS et al, 2006; FACCHINI et al, 2006; PINTO, SOUSA, FLORENCIO, 2012) e
que este fator deve ser considerado nos processos avaliativos. Pinto, Sousa e Florêncio (2012)
já apontam o grau de desenvolvimento econômico e porte populacional dos municípios como
elementos de explicação para uma maior ou menor propensão de adesão ao PMAQ. Acredita-
se que outras características podem ainda estar associadas a este e outros fatores determinantes
ao sucesso do programa, tais como percentual de cobertura populacional da ESF, estrato de
certificação, entre outros que podem interferir não somente na adesão, mas também na
implementação das dimensões propostas no programa. Entretanto, pouco se sabe sobre esta
relação.
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Assim, esta investigação buscou conhecer como equipes de atenção básica de
municípios do Piauí e Ceará, que possuem características diferenciadas em relação a cobertura
da ESF, tempo de implantação, porte populacional, entre outros, caracterizaram-se no tocante
às dimensões de desenvolvimento do PMAQ, no intuito de apresentar possíveis fatores
determinantes e/ou explicativos dos resultados ocorridos.
1.1 A Atenção Básica e o processo de avaliação para a melhoria da qualidade
Desde o surgimento da Atenção Básica no Brasil que processos de avaliação são
propostos no intuito de fomentar a melhoria e a qualidade das ações e serviços prestados.
Segundo Campos (2005), a qualidade da Atenção Básica tornou-se um tema especialmente
relevante a partir da reformulação dos sistemas nacionais nas últimas décadas. Porém a
preocupação com a qualidade na Atenção Básica já existe há algum tempo, até mesmo em
âmbito internacional. Desde a Conferência de Alma-Ata (1978), que a Organização das Nações
Unidas (ONU) demonstra preocupação com a temática, ao orientar a adoção de estratégias para
melhorar a saúde no âmbito da atenção primária a saúde (no Brasil denominada Atenção
Básica), estimulando os países ao desenvolvimento de diferentes abordagens de garantia de
qualidade no âmbito dos próprios sistemas de saúde.
Assim, as políticas e programas sociais e de saúde vem destacando-se como objeto de
avaliações em todo o mundo, independentemente do nível de desenvolvimento econômico e do
tipo de sistema de saúde utilizado, motivadas tanto pela imposição dos organismos
internacionais, no intuito de demonstrar seus resultados, quanto pela necessidade de comprovar
a eficácia das intervenções (BOSI e MERCADO, 2006; SERAPIONNI, 2009). Na atenção
básica, a busca pela qualidade vem sendo impulsionada pelas evidências de melhores
indicadores, menor custo e maior satisfação em países onde os sistemas nacionais de saúde que
priorizam ações primárias como eixo organizador das práticas sanitárias (STARFIELD, 2004).
A Atenção Básica no Brasil teve seu desenvolvimento diretamente ligado a Estratégia
Saúde da Família, concebida como eixo central de desenvolvimento das ações da atenção
básica. Sua importância no funcionamento do sistema de saúde brasileiro, e o relevante papel
desempenhado pela ESF na organização da atenção básica em grande parte dos municípios do
país, justificam e corroboram a necessidade de um processo específico e sistematizado de
avaliação (BRASIL, 2005). Sua crescente expansão e a progressiva ampliação da cobertura,
aliados a necessidade de ajuste do foco proposto para a atenção básica no país tornaram-se um
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estímulo desafiador para as iniciativas de avaliação e de melhoria contínua da qualidade
(CAMPOS, 2005).
Medina e Aquino (2002) já alertavam que a avaliação na Saúde da Família constituía
tarefa primordial a todos os envolvidos no debate sobre as perspectivas de sua consolidação no
âmbito do SUS. Além das demandas externas, as ações de monitoramento e avaliação estão
ligadas também internamente ao processo de trabalho na atenção básica. A Política Nacional
de Atenção Básica (Portaria 2.488/2011) preconiza como as equipes de atenção básica/saúde
da família devem realizar o acompanhamento e realização de avaliações sistemáticas das ações
visando a readequação de seu processo (BRASIL, 2011a).
Em relação a avaliação dos processos ligados a atenção básica, esta não se configura
como uma atividade simples, principalmente quando relacionada a mensuração da qualidade.
Lorenzo-Cáceres, Ascanio e Otero (2007) ressaltam que é uma tarefa desafiadora até mesmo
para países desenvolvidos, tanto pela complexidade advinda das inúmeras definições e
classificações, como pelas diferentes concepções e metodologias empregadas nos processos
avaliativos.
Reis, Oliveira e Sellera (2012) afirmam que há muito os saberes e ações de
monitoramento e avaliação estão presentes na história do sistema de saúde brasileiro. Segundo
eles, monitoramento e avaliação, apesar de distintos são faces do mesmo processo. Almeida e
Giovanella (2008) corroboram ao apontar que para que se possa apreender os componentes
inovadores da atenção básica é preciso o monitoramento dos indicadores existentes aliado a
realização de pesquisas avaliativas.
Se monitorar é acompanhar o desenvolvimento de algo, isto significa compará-lo em
sua evolução. Portanto, monitorar é também avaliar, pois uma das formas de avaliar
é comparar o desenvolvimento de algo no tempo. Por outro lado, acompanhar
avaliações sucessivas pode ser tomado como uma das formas de monitorar (REIS,
OLIVEIRA E SELLERA 2012).
Segundo os referidos autores, muitas iniciativas e experiências estão em
desenvolvimento, porém processos sistêmicos e continuados de avaliação e monitoramento do
SUS ainda são pouco utilizados.
No âmbito dos processos de fortalecimento das estruturas de gestão nas três esferas de
governo o Ministério da Saúde inclina-se para uma política de institucionalização da avaliação,
desenvolvida a partir de 2003 com o objetivo de monitorar e avaliar a atenção básica
instrumentalizando a gestão e fomentando a cultura avaliativa. As principais iniciativas da
referida política foram os Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica
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e os Estudos de Linha de Base do Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da
Família (PROESF) e a AMQ (FIGUEIREDO, 2011).
Financiado pelo Banco Internacional para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD),
o PROESF visava à expansão da ESF nos grandes centros urbanos, tendo em vista que a
estratégia tinha ganhado capilaridade entre os municípios de pequeno porte mas encontrava
baixa cobertura nos aglomerados urbanos. O projeto incentivou os Estados na criação de Planos
Estaduais de Fortalecimento das Ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica, com
a mobilização de técnicos, gestores e pesquisadores, redefinindo papéis, responsabilidades e
investimentos, além de fomentar a expansão da cobertura, qualificação e consolidação da
Estratégia Saúde da Família em 184 municípios com população superior a 100 mil habitantes
(BRASIL, 2003; TAMAKI et al, 2010).
As pesquisas resultantes dos Estudos de Linha de Base do PROESF indicaram avanços
na ESF, em detrimento ao modelo de atenção básica tradicional, porém apresentaram também
em seus resultados a pluralidade e heterogeneidade nos serviços nas diversas regiões do país
(FIGUEIREDO, 2011).
Ainda como parte da política de institucionalização da avaliação, surge em 2005 a
proposta da “Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família” (AMQ),
reiterando o compromisso de buscar cumprir os princípios da integralidade e da equidade das
ações e serviços de saúde destinados aos indivíduos, famílias e comunidades (CAMPOS, 2005).
Desenvolvida com o intuito de oferecer aos gestores municipais ferramentas de
avaliação e gestão da qualidade da Estratégia Saúde da Família, a proposta baseava-se no
modelo clássico desenvolvido por Donabedian (1980) para avaliação da qualidade dos serviços
de saúde, fundamentado na avaliação dos elementos de estrutura, processo e resultado, como
foco na análise dos serviços de saúde e das práticas assistenciais (BRASIL, 2005;
DONABEDIAN, 1980). O instrumento de auto avaliação proposto na AMQ articulava
elementos da avaliação normativa e da Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ), a ser aplicado
periodicamente a gestores e trabalhadores de forma espontânea, estimulando processos de
análise, reflexão e ação, subsidiando o diagnóstico situacional e o planejamento das
intervenções (FIGUEIREDO, 2011).
Kluthcovsky e Kluthcovsky (2007) ressaltam a relevância da iniciativa do Ministério
da Saúde em disponibilizar um instrumento de avaliação continuada, pois assim as informações
poderiam ser armazenadas e disponibilizadas para a gestão interna, possibilitando uma
constante melhoria na qualidade das ações. Porém, apesar de ter se tornado uma ferramenta de
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uso nacional, teve baixa adesão, e, segundo Figueiredo (2011), não houveram evidências
concretas de que a utilização da AMQ se traduziria em benefícios reais a população.
Vale destacar que ao longo do tempo, diversos instrumentos de avaliação da atenção
básica foram criados e testados, em sua maioria, voltados para uma avaliação normativa,
prioritariamente quantitativa, tais como: the Consumer Assessment of Health care Providers
and Systems (CAHPS), The Components of Primary Care Instrument (CPCI), The Medical
Home Family Survey (MHFS), The Parent’sperception os Primary Care (P3C), The Primary
Care Assessment Survey (PCAS), The Primary Care Assessment (PCA). Entretanto, em recente
avaliação realizada por Malouin, Starfield e Sepulvida (2010) o Primary Care Assessment Tool
(PCATool) destacou-se como o único dentre os constructos até então apresentados que obteve
bom desempenho na avaliação dos atributos da atenção primária a saúde (APS) e na capacidade
de mensurar aspectos de estrutura e resultado. Sua relevância ficou evidente quando o
Ministério da Saúde lançou a publicação Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção
Primária à Saúde – PCATool Brasil, e introduziu o instrumento para ser utilizado em
investigações acadêmicas, mas também como instrumento de avaliação e monitoramento
da qualidade da APS no âmbito rotineiro das equipes de Saúde da Família, assim como
pelos diversos níveis de gestão da básica (BRASIL, 2010; FIGUEIREDO, 2011).
Os atributos dos serviços de APS da qual trata o PCATool advém da conceituação de
APS dada por Starfield (2001), que propõe o entendimento de APS através de atributos
essenciais e derivados. Como essenciais estabelece o (a) acesso de primeiro contato do
indivíduo com o sistema de saúde, (b) Longitudinalidade, (c) Integralidade e (d) Coordenação
da atenção, e qualifica as ações dos serviços de saúde a partir de atributos derivados, a saber:
atenção centrada na família, orientação comunitária e competência cultural.
Além de possuir componentes específicos para os ciclos de vida, a vantagem da
utilização do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária PCATool Brasil está associada a
possibilidade de comparação entre equipes de atenção básica de todo o mundo, visto a sua
internacionalização (BRASIL, 2010; SAVASSI, 2012).
Apesar da notória eficácia do PCATool Brasil como instrumento de avaliação para a
atenção básica, e do crescente interesse nos últimos anos pelas iniciativas de monitoramento e
avaliação, o conceito de qualidade ainda representava um desafio para a maioria dos atores que
operam na arena da saúde (SERAPIONI, 2009).
Segundo Savassi (2012) no mercado de saúde a preocupação com a qualidade dos
serviços é crescente, pois os usuários estão cada vez mais exigentes e consequentemente menos
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tolerantes: querem acesso a médicos, procedimentos e exames imediatamente, pois não há
tempo para despender com sua saúde.
Para Serapioni e Silva (2011, p.4316) a temática da satisfação dos usuários foi bastante
explorada nas últimas décadas, “mas ainda são poucas as avaliações da qualidade mais
abrangentes, que considerem a participação dos diferentes atores envolvidos na produção da
saúde”. Segundo os autores, havia a necessidade do desenvolvimento de uma nova metodologia
de avaliação adequada as características da ESF, que não seja limitada a análise de custo-
efetividade, nem apenas a satisfação dos usuários, mas que considere o pluralismo de valores,
culturas, espaços e trabalho envolvidos.
Entretanto, devido a preocupação com a qualidade da assistência e com a garantia da
integralidade e considerando a necessidade de adequação das normas que regulamentavam a
atenção básica no Brasil, o Ministério da Saúde lançou, em 2011, a nova Política Nacional de
Atenção Básica, onde surgem novos formatos de equipes e de incentivos financeiros, inclusive
vinculados a um novo mecanismo de avaliação da qualidade: o Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica.
A criação do PMAQ está diretamente relacionada ao desenvolvimento da Política de
Monitoramento e Avaliação do Sistema Único de Saúde, através de criação do Sistema de
Avaliação para a Qualificação do SUS, que pode ser entendido como:
um conjunto de programas de avaliação, relativamente independentes, mas
relacionados, concatenados e complementares entre si, de modo a formarem um
complexo que vise produzir, por meio de avaliações, um conjunto de informações
necessárias e estratégicas ao desenvolvimento e qualificação do SUS, quanto ao
cumprimento de seus princípios e diretrizes (REIS, OLIVEIRA ESELLERA, 2012,
s.p).
Além do PMAQ, o Sistema de Avaliação para a Qualificação do SUS tem como
componentes o Índice de Desempenho Geral do SUS (IDSUS), o Programa Nacional de
Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) e as Pesquisas nacionais de avaliação de acesso e
satisfação de usuários (REIS, OLIVEIRA e SELLERA, 2012).
1.2 O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ
Apesar das inúmeras realidades vivenciadas pelos municípios Brasil a fora, a
necessidade de qualificação das ações e serviços do SUS é consenso entre todos. A forte pressão
por mudanças, segundo Sampaio (2008, 2011) e Savassi (2012) está diretamente relacionada
ao esgotamento do modelo de pagamento por procedimentos, as limitações orçamentárias, ao
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não reconhecimento da performance profissional, à deterioração na relação com o paciente, a
falta de mão-de-obra qualificada e até mesmo a real vocação institucional do serviço de saúde.
A falta de profissionais médicos em diversas equipes de UBS, o atendimento em
horários não condizentes às necessidades dos usuários, o não atendimento em casos
de urgência/emergência, a falta de equipamentos ou de medicamentos ou de
infraestrutura para o trabalho das equipes, a não melhoria de indicadores de saúde em
algumas localidades, o descompromisso de gestores com as ações e serviços e
respectivos resultados, entre tantos outros, são alguns dos fatores que levaram a
criação do PMAQ (LADEIRA, 2011, p.32).
Instituído pela Portaria GM/MS nº 1.654, de julho de 2011, o PMAQ se apresenta
como um produto do esforço empreendido pelo Ministério da Saúde em parceria com os
gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS),
respectivamente, que através do debate formularam soluções para viabilizar o programa que
atuasse no sentido de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) na direção de reconhecer a qualidade dos serviços de Atenção Básica (AB),
estimulando a melhoria do acesso e da qualidade nos diversos contextos existentes no país
(BRASIL, 2011).
Com o objetivo de ampliar o acesso e a qualidade do cuidado na atenção básica através
de monitoramento e avaliação de indicadores, do processo de trabalho e da satisfação dos
usuários, o PMAQ induz a criação de um ciclo contínuo de melhoria dos serviços de atenção
básica vinculados a repasses de recursos destinados a implantação de padrões de acesso e
qualidade nas equipes de atenção básica (BRASIL, 2011). Segundo Pinto (2012), é o início de
mudanças importantes e persistentes em diversas dimensões do processo de trabalho das
equipes de atenção básica.
Os objetivos do PMAQ, descritos no Manual Instrutivo (BRASIL, 2011) são:
I - Ampliar o impacto da AB sobre as condições de saúde da população e sobre a
satisfação dos seus usuários, por meio de estratégias de facilitação do acesso e melhoria da
qualidade dos serviços e ações da AB;
II - Fornecer padrões de boas práticas e organização das UBS que norteiem a melhoria da
qualidade da AB;
III - Promover maior conformidade das UBS com os princípios da AB, aumentando a
efetividade na melhoria das condições de saúde, na satisfação dos usuários, na qualidade das
práticas de saúde e na eficiência e efetividade do sistema de saúde;
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IV - Promover a qualidade e inovação na gestão da AB, fortalecendo os processos de
Autoavaliação, Monitoramento e Avaliação, Apoio Institucional e Educação Permanente nas
três esferas de governo;
V - Melhorar a qualidade da alimentação e uso dos Sistemas de Informação como
ferramenta de gestão da AB;
VI - Institucionalizar uma cultura de avaliação da AB no SUS e de gestão com base na
indução e acompanhamento de processos e resultados; e
VI - Estimular o foco da AB no usuário, promovendo a transparência dos processos de
gestão, a participação e controle social e a responsabilidade sanitária dos profissionais e
gestores de saúde com a melhoria das condições de saúde e satisfação dos usuários.
Os objetivos em questão tentam atender aos inúmeros desafios enfrentados pela
atenção básica no país, sejam eles estruturais (precariedade da rede física, ambiência pouco
acolhedora, condições inadequadas de trabalho), relacionados ao processo de trabalho
(insatisfação, necessidade de qualificação, integração deficiente entre equipe, falta de
orientação para o trabalho, instabilidade de equipes, incipiência dos processos de gestão,
sobrecarga de trabalho, desarticulação com a rede de atenção a saúde) ou mesmo com o
financiamento inadequado e insuficiente da atenção básica, que resultam na baixa integralidade
e resolutividade das práticas (BRASIL, 2011).
Segundo Pinto (2012), esses nós críticos devem ser debatidos e assumidos como
situação a ser superada pelo “Saúde mais perto de você”, modo como o Ministério da Saúde
tem se referido ao conjunto de iniciativas da nova Política Nacional de Atenção Básica, e onde
o PMAQ figura como uma das principais estratégias. E para o enfrentamento de tamanhos
desafios e o alcance dos objetivos, foram estabelecidas as seguintes diretrizes norteadoras do
Programa:
I – Criação de parâmetro de comparação entre as equipes da atenção básica,
considerando as diferentes realidades de saúde;
II – Estímulo a um processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e
indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o processo de trabalho e os
resultados alcançados pelas equipes de saúde da atenção básica;
III- Transparência em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento
de suas ações e resultados;
IV - Envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores, equipes e usuários num processo
de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica;
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V - Desenvolver cultura de negociação e contratualização, que implique na gestão dos
recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados;
VI - Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos
trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos
usuários, e
VII - caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos
gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e
proatividade dos atores envolvidos.
Estas diretrizes, segundo Pinto (2012) além de ressaltar a amplitude e o ineditismo do
Programa, ressaltam o caráter potencial de indução a mudanças efetivas no processo de trabalho
das equipes de atenção básica participantes, amparadas em princípios de incentivo,
transparência e caráter voluntário.
Em relação a modelos de avaliação da qualidade anteriores, diversas foram as
inovações advindas com o PMAQ, dentre as quais podemos citar:
I – utilização de indicadores de desempenho para classificar equipes, e indicadores de
monitoramento sobre a oferta de serviços e resultados por equipe;
II – comparação entre equipes, agrupando municípios em estratos de acordo com o
Produto Interno Bruto – PIB per capta, proporção populacional de acesso aos planos de saúde,
bolsa família e extrema pobreza e densidade demográfica;
III – possibilidade de adesão por todas as equipes de atenção básica (tradicionais e saúde
da família); e
IV – repasse financeiro imediatamente após a contratualização, com recebimento de
recursos assegurado por até seis meses (SAVASSI, 2012; BRASIL, 2011).
Em que pese a mudança na lógica de financiamento advinda da criação do componente
de qualidade do piso de atenção básica variável, a indução financeira torna-se uma estratégia
fundamental para garantir bons resultados ao programa, mas não pode se tornar o fator decisivo
no potencial de indução de mudanças concretas no processo de trabalho das equipes. A indução
financeira deve estimular as gestões municipais, bem como as equipes na medida em que se
estimula a adoção da lógica da premiação e remuneração baseada em resultados e desempenho.
Destaque-se o fato que o desenvolvimento e sucesso do programa estão condicionados também
a capacidade de mobilização de todos os atores locais diretamente envolvidos – gestores,
trabalhadores e usuários em prol da mudança das condições e práticas assistenciais, de gestão
e de participação social orientados por diretrizes padronizadas nacionalmente (PINTO,
SOUSA, FLORENCIO, 2012).
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Vale ressaltar que o PMAQ não pode ser compreendido fora do contexto de
valorização e redefinição do papel da atenção básica junto a rede de atenção a saúde. Segundo
Ladeira (2011) e Pinto, Sousa e Florêncio (2012) o programa está alinhado com outros
movimentos mais profundos da saúde pública deste país, como o da publicação do Decreto nº
7.508, de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de dezembro de 1990 e institui as
regiões de saúde como parte da rede interfederativa, destacando a atenção básica como
elemento essencial, ordenadora do acesso universal e igualitário às ações e serviços da rede
(BRASIL, 2011a), onde o PMAQ atua fomentando as condições concretas para que a atenção
básica possa exercer sua função de coordenadora de cuidados na rede de atenção a saúde.
Para atingir tal função, era necessária a operacionalização do programa de maneira a
oportunizar a possibilidade de participação de municípios e equipes de atenção básica
interessadas. Assim, no primeiro ano do programa, cada município poderia participar com até
50% de suas equipes de saúde da família, devendo elencar prioridades de participação adicional
entre as demais. Convém lembrar que outras modalidades de Equipes de Atenção Básica
também puderam aderir ao PMAQ, desde que cumprissem os pressupostos e exigências
previstas no Programa. Essas equipes foram chamadas de Equipes parametrizadas (BRASIL,
2011; LADEIRA, 2011).
O Manual Instrutivo do PMAQ, norteador do programa, mostra que o programa
divide-se em quatro fases que se complementam na formação de um ciclo contínuo de melhoria
do acesso e da qualidade: Adesão e contratualização; Desenvolvimento; Avaliação Externa;
Recontratualização.
A primeira fase constitui-se da adesão formal ao programa mediante a contratualização
de compromissos e indicadores a serem firmados entre as Equipes de Atenção Básica (EAB),
os gestores municipais e o Ministério da Saúde. Vale destacar que o Manual Instrutivo ressalta
o caráter voluntário das adesões, porém indica a necessidade de um processo inicial de
pactuação entre EAB e gestores municipais, que deveria anteceder a formalização de adesão
dos municípios com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011).
No intuito de fomentar o reconhecimento da necessidade dos indivíduos
responsabilizarem-se pela promoção da melhoria do acesso e da qualidade das ações na atenção
básica, cada EAB que se propôs a aderir ao programa teve de comprometer-se em seguir as
diretrizes organizatórias do processo de trabalho, observar as regras de funcionamento do
programa, implantar dispositivos de acesso, co-gestão, autoavaliação, planejamento e
avaliação, permitindo ser monitorada por seis meses a partir dos 47 indicadores do Sistema de
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Informação da Atenção Básica (SIAB), além de submeter-se a um processo de avaliação
(PINTO, SOUSA e FLORÊNCIO, 2012).
Os compromissos são formalizados não somente pelas EAB, mas também pela Gestão
Municipal, com a assinatura de um Termo de Compromisso entre a gestão municipal e o
Ministério da Saúde e pela assinatura de outro Termo de Compromisso e/ou uma resolução da
Comissão Intergestores Bipartite (CIB) prevendo compromissos firmados entre a gestão
municipal e estadual, para o apoio e participação no PMAQ (BRASIL, 2011).
No tocante a contratualização dos indicadores pelas EAB e pela gestão municipal,
estes foram eleitos frente a viabilidade de acesso e limitados àqueles que possam ser
monitorados e avaliados por meio do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), tendo
em vista que este era o único que permitia a alimentação e acompanhamento das equipes de
maneira individualizada. Foram selecionados quarenta e sete indicadores, subdivididos em sete
áreas estratégicas, a saber: Saúde da mulher, Saúde da Criança, Controle do Diabetes Mellitus
e Hipertensão Arterial Sistêmica, Saúde Bucal, Produção Geral, Tuberculose e Hanseníase e
Saúde Mental. Estes indicadores, que claramente mantém relação com os indicadores
historicamente pactuados no âmbito do Pacto Pela Saúde, foram ainda classificados em a)
indicadores de desempenho, utilizados para a classificação das EAB e b) indicadores de
monitoramento, acompanhados de forma regular para complementação de informações sobre a
oferta de serviços e resultados alcançados por cada equipe (BRASIL, 2011; SAVASSI, 2012).
Vale ressaltar que logo após a homologação da adesão, realizada pelo Ministério da
Saúde, cada município recebeu mediante transferência fundo-a-fundo, 20% do valor integral do
Componente de Qualidade do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), por Equipe de
Atenção Básica participante.
Apesar da inovação proposta pelo programa e das exigências e compromissos a serem
firmados pelos municípios, gestores e equipes que pretendiam realizar adesão e do caráter
voluntário desta, dados do Departamento de Atenção Básica apontam que o primeiro ciclo
contou adesão de cerca de 70% dos municípios brasileiros, totalizando 17.432 equipes (PINTO,
SOUSA e FLORÊNCIO, 2012).
A segunda fase está destinada ao desenvolvimento propriamente dito do PMAQ, onde
diversas ações devem ser empreendidas pelas Equipes de Atenção Básica, pelas gestões
municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde, visando a produção de movimentos de
mudança na gestão, no cuidado e na gestão do cuidado. Caracteriza-se como a etapa primordial
para a implementação dos processos que culminarão na melhoria do acesso e da qualidade
(BRASIL, 2011).
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As equipes de atenção e gestão, com a tarefa de imprimir mudanças na realidade
concreta, deverão construir pactos e ações capazes de disparar movimentos que
articulem avaliação, planejamento, educação permanente, gestão do trabalho,
qualificação do processo de trabalho e monitoramento dos resultados numa excelente
oportunidade de superar modos de ação que fragmentados, perdem grande parte de
sua potência (PINTO, SOUSA E FLORÊNCIO, 2012, s.p.).
Considerada primordial no programa, esta fase estrutura-se em quatro dimensões
estratégicas, foco principal deste estudo, consideradas centrais na indução dos movimentos de
mudança da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado: autoavaliação, monitoramento,
educação permanente e apoio institucional. É nesse contexto que, segundo Pinto (2012), ocorre
a participação ativa da gestão municipal e das equipes de atenção básica, provocando um modo
de ação compartilhado que deverá ser capaz de assumir as responsabilidades pela mudança
pretendida na situação-problema encontrada.
O desenvolvimento do PMAQ, cujas dimensões serão descritas em detalhes
posteriormente, é seguida pela terceira fase do programa, denominada Avaliação Externa.
As equipes e as gestões municipais são avaliadas por avaliadores externos ligados a
uma instituição superior de ensino, objetivando levantar informações para análise das condições
de acesso e da qualidade das equipes participantes do PMAQ.
Projetada para garantir o reconhecimento e valorização dos esforços e resultados das
equipes e dos gestores municipais na qualificação da atenção básica, a avaliação externa
subdividiu-se em:
I – Certificação de desempenho das Equipes de Atenção Básica e gestões municipais
participantes do PMAQ, onde foi realizada a avaliação do acesso e da qualidade das equipes
participantes por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificação
de um conjunto de padrões de qualidade in locu;
II - Avaliação do acesso e da qualidade da Atenção Básica não relacionada ao processo de
certificação: que congrega a avaliação da rede local de saúde pelas Equipes de Atenção Básica
e processos complementares de avaliação da satisfação do usuário e da utilização dos serviços.
Para a realização da avaliação externa foram elaborados instrumentos de avaliação,
organizados em quatro módulos: I – Observação na Unidade Básica de Saúde (UBS), II –
entrevista com profissional da equipe de atenção básica e verificação de documentos na UBS,
III – entrevista com o usuário na UBS e IV – Módulo on-line complementar. Estes seguiram
padrões para avaliar cinco dimensões: Gestão municipal para o desenvolvimento da atenção
básica; Estrutura e condições de funcionamento da UBS; Valorização do trabalhador; Acesso e
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qualidade da atenção e organização do processo de trabalho; e Utilização, participação e
satisfação do usuário (BRASIL, 2012).
O questionário contempla uma vasta gama de questões, não somente estrutura e
processo, mas também com a avaliação da perspectiva e satisfação do usuário. Para Pinto, Sousa
e Florêncio (2012) os instrumentos demonstram a preocupação do programa com os resultados
concretos obtidos no acesso e na qualidade da atenção a grupos específicos, mas também
considera a perspectiva do usuário, avanço relevante em relação a projetos e programas
avaliativos anteriores. Destaque-se que dentre os questionamentos constantes nos instrumentos
estão agregadas indagações acerca das dimensões da fase de desenvolvimento, utilizadas em
recorte para esta investigação.
A quarta fase do programa constitui-se no processo de repactuação das equipes de
atenção básica e dos gestores com o incremento de novos padrões e indicadores de qualidade
(BRASIL, 2011). Um processo cíclico e contínuo, estimulado pela avaliação e claramente
orientado para resultados.
1.3 As dimensões de desenvolvimento do PMAQ
No intuito de disparar movimentos profundos nas realidades das equipes de saúde e
gestões municipais, a fase de desenvolvimento do PMAQ traz consigo a proposta da utilização
de estratégias para o alcance desta meta. Induz aos municípios que se utilizem da autoavaliação,
do monitoramento, da educação permanente e do apoio institucional como geradores de ações
e processos de qualificação da atenção básica (BRASIL, 2011). Estas estratégias, descritas a
seguir, tornam-se essenciais para o sucesso do PMAQ em cada realidade.
1.3.1 Autoavaliação
Considerando o fato de que os processos orientados para a melhoria da qualidade devem
iniciar-se pela identificação e reconhecimento pelas próprias equipes, das dimensões positivas
e também problemáticas do seu trabalho, é possível afirmar que a Autoavaliação deve ser
entendida como o ponto de partida do ciclo de melhoria contínua da qualidade (BRASIL, 2011).
No âmbito do PMAQ, a autoavaliação funciona como um dispositivo de análise
situacional acerca dos processos, relações e condições de trabalho. Para a sua realização foi
disponibilizado pelo programa a ferramenta Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da
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Qualidade (AMAQ), que poderia ser associada ou substituída por outros instrumentos
avaliativos desde que a ideia fundamental estivesse preservada. Ferramenta de considerável
extensão, a AMAQ foi elaborada tendo como base os princípios e diretrizes da Atenção Básica
no Brasil, partindo do pressuposto de que todos os gestores municipais e EAB possam utilizá-
los (BRASIL, 2012a).
Organizado em dois componentes nucleares ou unidades de análise (gestão e equipe), a
AMAQ agrupa os padrões de acordo com a competência dos atores envolvidos. Os
componentes dividem-se em quatro dimensões, e estas em 13 subdimensões (Quadro 1) que se
traduzem nos itens pelos quais espera-se os padrões de qualidade para a atenção básica
(BRASIL, 2011; 2012a).
Quadro 1: Organização do Instrumento AMAQ.
Unidade de
Análise
Dimensão Subdimensão
Gestão
Gestão Municipal
Implantação e Implementação da Atenção Básica
no Município
Organização e Integração da Rede de Atenção à
Saúde
Gestão do Trabalho
Participação, Controle Social e Satisfação do
Usuário
Gestão da Atenção
Básica
Apoio Institucional
Educação Permanente
Gestão do Monitoramento e Avaliação
Unidade Básica de
Saúde
Infraestrutura e Equipamentos
Insumos, Imuno-biológicos e Medicamentos
Equipe
Perfil, Processo de
Trabalho e Atenção
integral à Saúde
Perfil da Equipe
Organização do Processo de Trabalho
Atenção integral à Saúde
Participação, Controle Social e Satisfação do
Usuário Fonte: BRASIL, 2012a.
A indução à autoanálise, autogestão, para a identificação dos problemas que as EAB
podem tomar como centro prático da ação (PINTO, SOUSA E FLORENCIO, 2012), mas não
restringe apenas à equipe, visto que sua abrangência facilita a formulação das estratégias de
intervenção para a melhoria dos serviços, das relações e do processo de trabalho e que estas
dependem do empenho de profissionais, gestores e também da participação social (BRASIL,
2011).
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Tendo em vista que os processos autoavaliativos devem ser constituídos não apenas pela
identificação de problemas, mas também pela realização de intervenções no sentido de superá-
los, deve-se ressaltar que a AMAQ se configura como ferramenta ideal, capaz de induzir a
reflexão, abrindo a possibilidade de construção de soluções ou mecanismos de ação com
iniciativas concretas para a superação dos problemas identificados, fundamentadas na
identificação de problemas (BRASIL, 2012a).
O PMAQ sugere ainda que atrelado ao processo de autoavaliação devem ser construídos
planos de ação, propostas de intervenção que contemplem os problemas em todos os seus níveis
de complexidade, apontando prazos e a responsabilidade do ator em questão (BRASIL, 2011).
Pinto, Sousa e Florêncio (2012) em análise preliminar sobre a utilização da AMAQ
pelas equipes que aderiram ao PMAQ mostram que, apesar de ser um instrumento extenso, de
realização complexa e que exige importante mobilização da equipe e apoio da gestão, cerca de
75% das equipes participantes do primeiro ciclo utilizaram o AMAQ. Porém, convém destacar
que para que a autoavaliação se fortaleça como um processo orientador da tomada de decisões
ela deve ser enriquecida pelo monitoramento dos indicadores, também proposta como dimensão
da fase de desenvolvimento do PMAQ (BRASIL, 2011).
1.3.2 Monitoramento
Os processos de monitoramento devem ser fundamentados em informações que
designam os aspectos nucleares do trabalho, buscando fomentar o debate e reformulação
periódicas desse trabalho (BRASIL, 2004). Assim, o monitoramento constitui-se como uma das
dimensões essenciais para o sucesso do ciclo de melhoria da atenção básica, e no âmbito do
PMAQ busca orientar o processo de negociação e contratualização de metas e compromissos
entre os atores envolvidos, subsidiando a definição de prioridades e programação de
ações/intervenções e promovendo o aprendizado institucional, ao permitir a identificação e
priorização de desafios para melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados
alcançados e a efetividade ou necessidade de aperfeiçoamento das estratégias de intervenção.
Assim, estimula o fortalecimento da responsabilidade sanitária e o protagonismo dos diversos
atores, motivando as equipes de saúde e gestores da AB para enfrentarem os desafios (BRASIL,
2011).
Na atenção básica, a transformação desta intenção em gesto implica na superação de
concepções tradicionais sobre o caráter burocrático dos sistemas de informações em
saúde, decorrentes da quantidade enorme de dados que são produzidos e
encaminhados para outros níveis organizacionais, sem que sejam usados para o
planejamento e avaliação das ações pelo nível local e da introdução de mudanças
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profundas no dia-a-dia do trabalho para que a informação como instrumento de análise
e de ação seja incorporada no interior das práticas assistenciais (BRASIL, 2004. p.11).
Nesse âmbito, o processo de monitoramento estabelecido pelo PMAQ busca:
I - Orientar o processo de negociação e contratualização de metas e compromissos entre
equipes de AB e gestor municipal, assim como entre este e as outras esferas de gestão do SUS;
II - Subsidiar a definição de prioridades e programação de ações para melhoria da qualidade da
AB, tanto para as equipes participantes, quanto para os gestores das três esferas de governo;
III - Promover o aprendizado institucional, ao permitir a identificação e priorização de desafios
para melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados alcançados e a efetividade
ou necessidade de aperfeiçoamento das estratégias de intervenção;
IV - Promover a democratização e transparência da gestão da AB e o fortalecimento da
participação do usuário, por meio da publicização de metas, padrões de qualidade e resultados
alcançados; e
V - Fortalecer a responsabilidade sanitária e o protagonismo dos diversos atores, ao revelar
tanto as fragilidades quanto os sucesso, motivando as equipes de saúde e gestores da AB para
enfrentarem os desafios (BRASIL, 2011).
Para o alcance desses pressupostos, foram estabelecidos indicadores iniciais para o
monitoramento, optando pelos que apresentavam maior solidez, tendo em vista as limitações
dos sistemas de informação em saúde atuais. Assim, os indicadores selecionados tem como
base dados contidos no SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica, alimentado
regularmente pelas equipes de atenção básica.
Foram então selecionados quarenta e sete indicadores classificados pela natureza de seu
uso em: indicadores de desempenho e indicadores de monitoramento. Tais indicadores se
referem as áreas prioritárias e estratégicas da atenção básica, também estando ligadas
diretamente as novas configurações programáticas advindas das novas Redes de Atenção a
Saúde (Rede Cegonha, Rede de Urgências e Emergências, Rede de Atenção Psicossocial e Rede
de Atenção as Doenças Crônicas) e com os indicadores historicamente pactuados através do
Pacto pela Saúde 2006 (BRASIL, 2011).
O quadro a seguir mostra as áreas estratégicas e os indicadores de monitoramento de
cada área.
Quadro 2: Indicadores de Monitoramento do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica,
2011.
Área Estratégica Indicadores
Saúde da Mulher Proporção de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.
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Saúde da Criança Proporção de crianças com baixo peso ao nascer;
Proporção de crianças menores de um ano acompanhadas no domicílio;
Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade no Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).
Controle de
Diabetes Mellitus
e Hipertensão
Arterial Sistêmica
Proporção de diabéticos acompanhados no domicílio;
Proporção de hipertensos acompanhados no domicílio
Saúde Bucal Média de instalações de próteses dentárias;
Média de atendimentos de urgência odontológica por habitante;
Taxa de incidência de alterações da mucosa oral.
Produção Geral Proporção de consultas médicas de urgência com observação;
Proporção de encaminhamentos para atendimento de urgência e
emergência;
Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado.
Proporção de encaminhamentos para internação hospitalar;
Média de exames solicitados por consulta médica básica;
Média de atendimentos de enfermeiro;
Média de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitário de
Saúde(ACS) por família cadastrada;
Proporção de acompanhamento das condicionalidades de saúde pelas
famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família
Tuberculose e
Hanseníase
Média de atendimentos de tuberculose;
Média de atendimentos de hanseníase.
Saúde Mental Proporção de atendimentos em Saúde Mental exceto usuários de álcool
e drogas;
Proporção de atendimentos de usuário de álcool;
Proporção de atendimentos de usuário de drogas;
Taxa de prevalência de alcoolismo. Fonte: BRASIL, 2011 (Adaptado).
O acompanhamento sistemático daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitirá
verificar o alcance de resultados mínimos nos indicadores contratualizados por cada equipe.
Logo, para que o monitoramento alcance seus objetivos, é importante que cada envolvido atue
com responsabilidade na alimentação dos sistemas de informação, haja vista a necessidade de
existir coerência entre o desempenho das equipes nos indicadores e a conformidade de suas
ações com padrões de qualidade associados a boas práticas em Atenção Básica (BRASIL,
2011).
No contexto das responsabilidades de cada ente federado na contratualização do
programa, está entre os compromissos da gestão municipal implantar processo regular de
Monitoramento e Avaliação, para acompanhamento e divulgação dos resultados da Atenção
Básica no município (BRASIL, 2011). Assim, os municípios assumem o compromisso de além
de acompanhar o desempenho das equipes, disponibilizar as informações constantes nos
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sistemas de informação e discutir com as equipes os resultados alcançados, no intuito de elencar
pontos que necessitam de maior atenção e investimento.
Para que o monitoramento pudesse ocorrer de maneira uniforme, o PMAQ
disponibilizou no Manual Instrutivo, as Fichas de Qualificação dos Indicadores, onde apresenta
todos os indicadores contextualizados, sua base de cálculo, periodicidade e ações que
promovem a melhoria de cada indicador. Estas Fichas foram encaminhadas aos municípios para
que apresentassem as equipes e construíssem os indicadores de cada equipe individualmente.
Portanto os processos de monitoramento devem, além de ser baseados em informações
que designem os aspectos fundamentais e reais do trabalho, implicar em discussões e
reformulações, distanciando-se de interpretações que levem a punições, mas aproximando-se
de processos de aprimoramento e aperfeiçoamento do trabalho (BRASIL, 2004).
Esse aperfeiçoamento deverá ser traçado com base nas necessidades da gestão, de cada
serviço e de cada profissional. Segundo Pinto, Sousa e Florêncio (2012) a oferta de processos
de educação permanente está diretamente ligada a essa questão e também aparece como um dos
compromissos da gestão municipal com o PMAQ.
1.3.3 Educação Permanente
Divulgada amplamente pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) como um
modelo diferenciado de educação de adultos, a educação permanente caracteriza-se pelo
conjunto de processos de aprendizagem que possibilitam o desenvolvimento de capacidades, o
desenvolvimento de capacidades e a melhoria das competências técnicas ou profissionais dos
indivíduos (BRASIL, 2007).
No contexto do Sistema Único de Saúde, vem sendo adotada como ação estratégica para
o desenvolvimento humano, sendo norteada pela Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde (Portaria GM/MS nº 1.996/2007), que surgiu com o intuito de romper com a lógica
da repetição e fragmentação dos cursos de capacitação desenvolvidos, de forma vertical e
programática.
Segundo Paulino et al. (2012, p.369) os processos de educação permanente envolvem
aspectos do desenvolvimento integral do ser humano, não se limitando a treinamentos formais.
Ainda asseguram que no âmbito da ESF, a educação permanente proporcione formação e
desenvolvimento de profissionais críticos, capazes de elaborar as transformações
imprescindíveis na sua realidade, por meio de atitudes pessoais com reflexos diretos na sua
prática.
| 32
Insere-se no âmbito do PMAQ como tática fundamental para a reformulação das
práticas de gestão, atenção, formação e controle social, tendo em vista que o processo de
aprendizagem tem natureza participativa e apresenta como eixo principal o cotidiano nos
serviços de saúde (CECCIM e FEURWERKER, 2004). Segundo o Ministério da Saúde
(BRASIL, 2011) os processos de educação permanente devem ser vistos como uma importante
estratégia de gestão, provocadora de mudanças no cotidiano dos serviços, em sua micropolítica,
como um processo que ocorre no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho.
As estratégias de educação permanente podem se estruturar com base na vivência e nos
problemas da prática de trabalho das Equipes de Atenção Básica com vistas à qualidade,
humanização e acesso, promovendo a inovação na gestão da atenção básica e a reciclagem de
conhecimento dos profissionais sobre seu próprio processo de trabalho (BRASIL, 2011).
Com o advento da educação a distância, associada às inúmeras ferramentas tecnológicas
atualmente disponíveis, a educação permanente ganhou uma nova dimensão, chegando mais
próximo às diversas realidades vivenciadas Brasil à fora. Programas tais como o Programa
Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), Programa de
Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), Programa de Valorização do Trabalhador
da Atenção Básica (PROVAB) e iniciativas como a criação e implementação do Projeto
Telessaúde Brasil Redes e da Universidade Aberta do SUS (UNASUS), associadas aos cursos
presenciais já disponíveis, aumentaram ainda mais o leque de oportunidades de qualificação
dos profissionais atuantes na atenção básica.
Oportunidades estas que devem ser proporcionadas a partir da necessidade de cada
equipe ou território, partindo do pressuposto que a educação permanente contribui para a
conscientização das reais necessidades de mudanças, estimuladas pelo PMAQ, e que através do
trabalho em equipe, possibilitará uma visão mais global e coletiva do trabalho, preenchendo
lacunas do conhecimento necessário para contribuir na reflexão sobre a forma de agir e
organizar o trabalho, bem como na transformação das práticas profissionais (PAULINO et al.,
2012; SANES; ARRIECHE; CESTARI, 2010).
Vale ressaltar a necessidade essencial no estabelecimento de momentos reflexivos na
área da saúde, que possibilitem oportunidades de interagir-interferir-repensar as práticas
cotidianas.
É necessário que se sintam incomodados ou inquietados; é preciso que algo que esteja
instituído demonstre sua incapacidade de manutenção, seja uma prática, uma postura,
uma atitude, um dizer, um discurso. É essencial que o instalado que ora incomoda seja
discutido, dialogado e pensado em todas as suas dimensões (SANES; ARRIECHE;
CESTARI, 2010, p. 481).
| 33
Por si só, a educação permanente não detém a capacidade de transformar práticas, esta
deve ocorrer pela sua vinculação como as demais dimensões do PMAQ, em especial pela sua
associação ao apoio institucional, que segundo Brasil (2011), pode potencializar enormemente
o desenvolvimento de competências de gestão e de cuidado na Atenção Básica, na medida em
que aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos
trabalhadores em seu cotidiano.
1.3.4 Apoio Institucional
A proposta de apoio institucional surge com a finalidade de intervir na construção de
espaços coletivos, organizados para definição de tarefas, análise e elaboração dos projetos de
intervenção. Surge no âmbito do PMAQ tendo como referência a perspectiva apresentada por
Campos (2003, p.86):
O Apoio Paidéia reúne uma série de recursos metodológicos voltados para lidar com
estas relações entre sujeitos de um outro modo. Um modo interativo, um modo que
reconhece a diferença de papéis, de poder e de conhecimento, mas que procura
estabelecer relações construtivas entre os distintos atores sociais. Assim a supervisão
e avaliação deveriam envolver os próprios avaliados tanto na construção dos
diagnósticos como na elaboração de novas formas de agir; ou seja, formas
democráticas para coordenar e planejar o trabalho.
Focado na construção de diferentes formas de mediação, supervisão e avaliação, a
execução do apoio institucional na atenção está orientada pelo encontro entre ação, gestão das
organizações e análise dos processos subjetivos.
Para Campos (2003), o Apoio Institucional possibilita a ampliação da capacidade de
análise das equipes, na medida em que busca incluir os sujeitos no trabalho, facilitando a
reflexão acerca das dificuldades do cotidiano, o fazer e o agir entra na roda, mobilizando a
circulação de afetos, de desejos, de interesses e a constituição de vínculos.
Ao utilizar o Apoio Institucional na atenção básica, Barros e Dimenstein (2010)
ressaltam que é possível afirmar que a experiência de apoio institucional funciona como um
dispositivo de reordenamento dos processos de trabalho das equipes. Para eles, esta estratégia
é capaz de acionar mecanismos instituintes de novos modos de cuidado, rompendo com práticas
repetitivas, cristalizadas, cronificadas.
Nesse liame, a constituição dos papéis de “apoiador” e de “apoiado” se sustenta no
encontro de diversificadas experiências dos sujeitos e requer a conciliação de arranjos fixos de
organização do processo de trabalho com a variabilidade dos problemas e dos saberes e práticas
que podem resolvê-los (OLIVEIRA, 2011). A figura do apoiador aparece não apenas como um
| 34
supervisor, mas como alguém que deve incluir-se ativamente no processo, saindo de uma
posição burocrática, misturando-se, apoiando e capacitando as equipes.
Por ser um programa que objetivou alcançar grande parte das cidades deste país tão
diversificado, o desenvolvimento de ações de apoio institucional no PMAQ deve se constituir
de maneira compartilhada e levando em consideração as realidades e singularidades de cada
território, sem desconsiderar as premissas de planejamento, avaliação e educação permanente
nas agendas dos apoiadores (BRASIL, 2011).
Enquanto dimensão do PMAQ apresenta-se através de três planos: 1. Nas relações
interfederativas; 2. No relativo ao desenho e articulação da atenção básica com outros pontos
de atenção da rede, bem como das linhas de cuidado; 3. No que se refere ao processo de trabalho
das equipes e à micropolítica do cotidiano. O Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais de
Saúde e o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) atuam apoiando a gestão
municipal, porém encontramos no apoio realizado direto às equipes de atenção, a oportunidade
de fomentar a qualificação daquilo que é ofertado à população pelo encontro das diversas
experiências e saberes (BRASIL, 2011).
Segundo Pinto (2012) o programa estimula com isso uma ação integrada e integradora
entre a gestão e a equipe de atenção básica, pois com a valorização do apoio institucional,
planejamento e avaliação conjunta provoca a gestão a reunir-se com as equipes para
compartilhar problemas e soluções em conjunto.
Porém, apesar de apresentar estratégias que notadamente pretendem provocar
movimentos em todos os sujeitos envolvidos na atenção básica, o PMAQ pode ser trabalhado
por cada município de modos diferentes, podendo ser capturado por uma lógica absurdamente
burocrática, formal e subordinada aos poderes existentes nas relações entre gestores,
trabalhadores e usuários (PINTO, 2012). Este fato leva-nos a questionar como cada município
ou equipe trabalhou as estratégias indicadas pelo programa, investigando ainda possíveis
características comuns entre eles.
| 35
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar os resultados das dimensões de desenvolvimento do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade sob a ótica da Avaliação Externa nos Estados do Piauí e Ceará.
2.2 Específicos
Caracterizar as dimensões da fase do desenvolvimento do PMAQ implementadas em
municípios dos Estados do Piauí e Ceará participantes no 1º ciclo do programa;
Correlacionar a atuação das equipes avaliadas diante das dimensões do
desenvolvimento do PMAQ, considerando diferenças entre estados, porte populacional
dos municípios, estrato de certificação e percentual de cobertura da ESF.
| 36
3 METODOLOGIA
Estudo de abordagem quantitativa, caracterizado como descritivo-analítico. Segundo
Gil (2010), as pesquisas descritivas apresentam como objetivo principal a descrição das
características de determinada população ou fenômeno ou mesmo o estabelecimento de relações
entre variáveis.
A investigação detém ainda um caráter transversal, pelo fato de que as medições foram
feitas num único momento, não existindo, portanto, período de seguimento, o que segundo
LoBiondo-Wood (2013) possibilita que grande número de dados sejam coletados em um único
tempo, disponibilizando os resultados prontamente para análise.
Foram analisados dados secundários provenientes de avaliação externa realizada com
equipes de saúde da família vinculadas ao PMAQ nos estados do Piauí e Ceará em 2012,
período no qual ocorreu o desenvolvimento do primeiro ciclo do PMAQ nos municípios. Os
dados da avaliação externa foram adquiridos mediante solicitação oficial da Rede Nordeste de
Formação em Saúde da Família (RENASF) ao Ministério da Saúde (MS/DAB), com a garantia
de manutenção do sigilo quanto a identidade dos municípios e equipes participantes desta
investigação.
Os Estados do Piauí e Ceará foram escolhidos ao considerar as características e
peculiaridades destes, que mesmo geográfica e economicamente semelhantes, possuem
significativas diferenças na implantação e desenvolvimento da atenção básica à saúde.
O estado do Ceará possui cerca de 8.452.381 habitantes, distribuídos em 07
mesorregiões e politicamente em 184 municípios. Destaque pelas suas belezas naturais o estado
possui um dos melhores índices de qualidade de vida do Nordeste, com percentual de Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,723 (IBGE, 2010). No tocante as condições de saúde da
população cearense, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) (IBGE, 2008)
mostrou que em relação ao estado de saúde, 75,3% da população investigada avaliou seu estado
de saúde como muito bom ou bom, porém a mesma pesquisa apontou que, apesar de o Estado
ser vanguardista na criação e implantação de estratégias voltadas à atenção básica, incluindo a
Estratégia Saúde da Família, a taxa de domicílios particulares permanentes cadastrados em
Unidades de Saúde da Família não chega a 60% (IBGE, 2008). Destaque-se ainda a baixa
proporção de cobertura populacional da ESF estimada em 67,16% em 2013 (BRASIL, 2013).
Já o vizinho estado do Piauí tem população estimada em apenas 3.118.360 habitantes,
alocados em uma divisão político-administrativa que agrega 224 municípios distribuídos em
| 37
quatro mesorregiões (IBGE, 2010). Sobre as condições de desenvolvimento humano o
percentual do Estado é relativamente inferior (IDH = 0,703). Em relação as condições de saúde,
73,7% dos piauienses entrevistados demonstraram considerar-se como bom ou muito bom
estado de saúde. Curioso ressaltar que, diferentemente do Ceará, pioneiro no desenvolvimento
e implantação da ESF, no Piauí esta somente foi implantada em 1997, quando foram instaladas
17 equipes de saúde da família na capital Teresina. Mesmo com o atraso no processo de
implantação, a taxa de domicílios particulares permanentes cadastrados em Unidades de Saúde
da Família ultrapassa a marca dos 83% (IBGE, 2008), com proporção de cobertura populacional
da ESF estimada próxima da totalidade, 96% em 2013 (BRASIL, 2013).
Em relação ao PMAQ, vale destacar percentual elevado de municípios participantes do
programa em ambos estados, bem como sua disparidade numérica entre estes. No Piauí foram
avaliados 136 municípios (60,7%) e a no Ceará um total de 171 (92,9%), totalizando um
universo de 1191 equipes de saúde da família/atenção básica distribuídas em 307 municípios,
que representam uma amostra de 75,2% do total de municípios dos dois estados (PINTO,
SOUSA, FLORENCIO, 2012).
O processo de coleta de dados da Avaliação Externa do PMAQ nos estados do Piauí,
Ceará e Rio Grande do Norte foi conduzido por Instituições de Ensino/Pesquisa contratadas
pelo Ministério da Saúde para desenvolver os trabalhos de campo, mediante a aplicação do
instrumento por avaliadores selecionados e capacitados. Capitaneava estas instituições na
região a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, mas também havia a participação da
Universidade Federal do Piauí e a Fundação Oswaldo Cruz – CE, através da Rede Nordeste de
Formação em Saúde da Família.
Dessa forma, esta investigação trilhou o seguinte percurso metodológico:
A. Construção do formulário de coleta de dados (APÊNDICE A), baseado nas dimensões de
desenvolvimento do PMAQ: Educação Permanente, Apoio Institucional, Autoavaliação e
Monitoramento. Foram selecionadas questões relacionadas a cada dimensão a partir do
questionário utilizado na Avaliação Externa (BRASIL, 2012).
B. Caracterização das equipes participantes (APÊNDICE B), classificando-as de acordo
com as seguintes variáveis:
a) Porte populacional: para esta classificação utilizou-se da classificação dada pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, que classifica os municípios em pontos
de corte, a saber:
Pequeno Porte 1: população menor ou igual a 20 mil habitantes;
| 38
Pequeno Porte 2: população entre 20-50 mil habitantes;
Médio Porte: população entre 50-100 mil habitantes;
Grande Porte : população maior ou igual a 100 mil habitantes.
Vale ressaltar que para a classificação, foram utilizadas as estimativas da população
residente nos municípios brasileiros em julho de 2013 (IBGE, 2013).
b) Proporção de cobertura populacional estimada pela ESF: foram utilizados dados
disponíveis no website do Departamento de Atenção Básica (DAB/MS), referentes ao mês de
Julho/2013 e classifica-los da seguinte forma:
0-50% de cobertura;
50-70% de cobertura;
70-100% de cobertura.
c) Estrato de certificação PMAQ: classificação atribuída pelo Ministério da Saúde aos
municípios, utilizada na certificação de equipes com o intuito de assegurar maior equidade na
comparação destes. Este índice leva em conta aspectos sociais, econômicos e demográficos,
conforme pontuação em cinco indicadores: PIB, percentual de população com plano de saúde;
percentual de população com Bolsa Família, percentual de população em extrema pobreza e
densidade demográfica (BRASIL, 2013). Assim, os municípios foram classificados nos
seguintes estratos:
1: Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 10 mil habitantes.
2: Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 20 mil habitantes.
3: Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes.
4: Municípios com pontuação entre 4,82 e 5,4 e população de até 100 mil habitantes; e
municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes.
5: Municípios com pontuação entre 5,4 e 5,85 e população de até 500 mil habitantes; e
municípios com pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes.
6: Municípios com população acima de 500 mil habitantes ou com pontuação igual ou
superior a 5,85.
Para este estudo foram utilizadas as classificações de estrato de cada município em
questão (participantes do primeiro ciclo PMAQ nos estados do Piauí e Ceará), constatados
através do website do Ministério da Saúde, o qual disponibilizava esta informação
detalhadamente.
C. Consolidação e análise do banco de dados: Após o preenchimento do formulário elaborado
para esta investigação, os dados foram consolidados e inseridos no Statistc Package for Social
| 39
Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) versão 20.0, e analisados mediante estatística
descritiva e analítica, estando apresentados posteriormente por meio de gráficos e tabelas.
Os dados foram analisados considerando (i) o cruzamento entre os níveis ou estratos de
cada variável e as respostas apresentadas para cada dimensão e (ii) através da determinação de
frequências, média e desvio-padrão de alguns indicadores. Destaque-se que para o cruzamento
de dados, foi utilizado do teste qui-quadrado, com nível de significância p ≤ 0,05.
D. Discussão comparativa dos resultados: onde se realizou uma análise detalhada dos
resultados baseando-se em documentos normativos do MS e na literatura publicada, a fim de
alcançar os objetivos propostos e identificar os possíveis fatores considerados explicativos para
os resultados apresentados.
3.1 Aspectos éticos e legais
Este estudo faz parte do projeto de pesquisa intitulado “Avaliação da Atenção Básica
no Brasil: estudos multicêntricos integrados sobre acesso, qualidade e satisfação dos usuários”,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRGS, sob o nº 21904, de 13 de março de
2012 (ANEXO). Convém ressaltar que esta investigação seguiu todas as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas em bases de dados, assegurando princípios de confidencialidade
e sigilo dos envolvidos.
| 40
4 RESULTADOS
Visando proporcionar a melhor compreensão dos resultados desta investigação, estes
estão apresentados a seguir no âmbito do perfil das equipes avaliadas e das dimensões de
desenvolvimento do PMAQ: Autoavaliação, Monitoramento, Educação Permanente e Apoio
Institucional.
4.1 Breve perfil das equipes avaliadas
Foram analisadas um total de 1281 equipes de Atenção Básica, das quais 371 localizadas
no Piauí e 910 no Ceará. Dentre estas, 15,3% localizavam-se em municípios de grande porte,
18,7% em municípios de médio porte e 66% em municípios de pequeno porte, onde 35,4%
classifica-se como pequeno porte 1 e 30,6% como pequeno porte 2 (Apêndice B).
Quanto à cobertura populacional da ESF a maioria das equipes (90,2%) encontrava-se
em municípios com cobertura entre 70 e 100%, conforme Tabela 1 a seguir:
Tabela 1: Distribuição das equipes de Atenção Básica conforme estratos de cobertura populacional pela ESF,
2013.
Estratos de cobertura populacional pela ESF (n=1281)
Total 0-50% 50-70% 70-100%
UF
Piauí n 0 2 369 371
% 0,0 0,5 99,5 100,0
Ceará n 69 55 786 910
% 7,6 6,0 86,4 100,0
Total n 69 57 1155 1281
% 5,4 4,4 90,2 100,0
A Tabela 2 apresenta a distribuição das EAB avaliadas conforme o estrato de
certificação do PMAQ, onde ocorre uma predominância de equipes pertencentes a municípios
classificados no estrato 3 (29,4%).
Tabela 2: Distribuição das equipes de Atenção Básica conforme estratos de certificação, 2013.
Estrato de Certificação (n=1281)
Total 1 2 3 4 5 6
UF
Piauí n 141 80 101 42 7 0 371
% 38,0 21,6 27,2 11,3 1,9 0,0 100,0
Ceará n 38 207 275 215 123 52 910
% 4,2 22,7 30,2 23,6 13,5 5,7 100,0
Total n 179 287 376 257 130 52 1281
% 14,0 22,4 29,4 20,1 10,1 4,1 100,0
| 41
Em relação ao tipo das EAB, 85% enquadravam-se como Equipes de Saúde da Família
com Saúde Bucal, 12% como Equipes de Saúde da Família sem Saúde Bucal e 2% de Equipes
de Atenção Básica (parametrizada) com Saúde Bucal. A ilustração a seguir apresenta o
comparativo desse resultado entre o Piauí e o Ceará.
Gráfico 1: Comparativos entre os tipos de EAB avaliados no Piauí e Ceará, 2013.
No tocante ao perfil dos profissionais entrevistados, 94% destes são Enfermeiros, 3,2%
Médicos e 2,3% Cirurgiões-dentistas. Tratam-se, em sua maioria (86%), de coordenadores das
equipes, que apresentavam tempo de atuação na equipe variando de 0-30 anos, com média de
3,7 anos (DP± 4,01), e elevado percentual de profissionais atuando há menos de um ano no
serviço (22,3%).
4.2 Autoavaliação
Nas tabelas 3, 4, 5 e 6 apresentadas a seguir estão dispostos os resultados referentes à
dimensão autoavaliação, considerando as diferenças entre as variáveis explicativas deste
estudo.
A Tabela 3 apresenta as diferenças entre os dois estados, onde o Ceará exibe percentuais
mais elevados na ocorrência da autoavaliação (87,9%), na consideração dos seus resultados
para a organização do trabalho das equipes (84,7%) e no apoio dado pela gestão ao processo de
autoavaliação (86,3%), ainda que em relação à utilização do AMAQ como instrumento, os dois
estados guardem percentual similar.
Sob a ótica do porte populacional dos municípios, a Tabela 4 aponta que a utilização do
AMAQ apresentou-se mais densa entre os municípios de pequeno porte 1 (35,6%), enquanto
entre a categoria grande porte torna-se mais comum a utilização do AMQ (21,5%) e de
instrumentos próprios, elaborados pelos próprios municípios (21,3%).
90%
7% 3% 0% 0% 1%
83%
15% 9%1% 1% 0%
ESF com SaúdeBucal
ESF sem SaúdeBucal
EAB(parametrizada)
com SaúdeBucal
EAB(parametrizada)
sem SaúdeBucal
Outros Não sabe/nãorespondeu
Piauí Ceará
| 42
Quanto aos percentuais de utilização da autoavaliação entre os estratos de certificação
(Tabela 5), verifica-se um padrão crescente de ocorrência do estrato 1 (73,2%) ao estrato 5
(95,4%), declinando no estrato 6 (86,5%). Já sob a ótica dos estratos de cobertura populacional,
a ocorrência foi de 89,9% na faixa de cobertura de 0-50%, 82,5% na faixa de cobertura de 50-
70% e 84,5% na faixa de cobertura de 70-100%. No tocante ao apoio da gestão ao processo de
autoavaliação e a consideração desta na organização do trabalho, os resultados apontam
melhores índices alcançados na faixa de cobertura 0-50% conforme apresentado na Tabela 6.
Tabela 3: Resultados da dimensão autoavaliação nos estados do Piauí e Ceará, 2013.
* Os valores referem-se ao X² de Pearson
Tabela 4: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica do porte populacional dos municípios, 2013.
UF Qui-
Quadrado* PI CE Total
Foi realizado algum
processo de autoavaliação
pela equipe nos últimos seis
meses?
Sim n 285 800 1085
p ≤0,0001
% 76,8 87,9 84,7
Não n 78 102 180
% 21,0 11,2 14,1
Não Sabe/Não
Respondeu
n 8 8 16
% 2,2 0,9 1,2
Qual o instrumento/fonte
utilizada?
AMAQ n 240 549 789
p ≤0,0001
% 64,7 60,3 61,6
AMQ n 13 201 214
% 3,5 22,1 16,7
Inst. desenv. pelo
município/equipe
n 16 31 47
% 4,3 3,4 3,7
Inst. desenv. pelo
Estado
n 1 3 4
% 0,3 0,3 0,3
Outro(s) n 15 16 31
% 4,0 1,8 2,4
Não se Aplica n 86 110 196
% 23,2 12,1 15,3
Os resultados da
autoavaliação são/foram
considerados na
organização do processo de
trabalho da equipe?
Sim n 267 771 1038
p ≤0,0001
% 72,0 84,7 81,0
Não n 12 23 35
% 3,2 2,5 2,7
Não se Aplica n 86 110 196
% 23,2 12,1 15,3
Não Sabe/Não
Respondeu
n 6 6 12
% 1,6 0,7 0,9
A gestão apoia/apoiou o
processo de autoavaliação
da equipe?
Sim n 270 785 1055
p ≤0,0001
% 72,8 86,3 82,4
Não n 14 15 29
% 3,8 1,6 2,3
Não se Aplica n 86 110 196
% 23,2 12,1 15,3
Não Sabe/Não
Respondeu
n 1 0 1
% 0,3 0,0 0,1
A gestão apoia/apoiou a
organização do processo de
trabalho em função da
implantação ou
qualificação dos padrões de
acesso e qualidade do
PMAQ?
Sim n 319 887 1206
p ≤0,0001
% 86,0 97,5 94,1
Não n 41 22 63
% 11,1 2,4 4,9
Não Sabe/Não
Respondeu
n 11 1 12
% 3,0 0,1 0,9
| 43
Porte populacional
Qui-
quadrado* Peq.
1
Peq.
2 Médio Grande
Foi realizado algum
processo de autoavaliação
pela equipe nos últimos
seis meses?
Sim n 362 336 204 183
p= 0,003
% 79,9 85,7 85,4 92,9
Não n 83 52 31 14
% 18,3 13,3 13,0 7,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 8 4 4 0
% 1,8 1,0 1,7 0,0
Qual o instrumento/fonte
utilizada?
AMAQ n 281 241 145 122
p =0,002
% 62,0 61,5 60,7 61,9
AMQ n 50 72 46 46
% 11,0 18,4 19,2 23,4
Inst. des.
pelo mun.
n 18 14 5 10
% 4,0 3,6 2,1 5,1
Inst. des.
pelo Estado
n 2 1 1 0
% 0,4 0,3 0,4 0,0
Outro(s) n 11 8 7 5
% 2,4 2,0 2,9 2,5
Não se
Aplica
n 91 56 35 14
% 20,1 14,3 14,6 7,1
Os resultados da
autoavaliação são/foram
considerados na
organização do processo
de trabalho da equipe?
Sim n 345 317 198 178
p ≤ 0,0001
% 76,2 80,9 82,8 90,4
Não n 14 10 6 5
% 3,1 2,6 2,5 2,5
Não se
Aplica
n 91 56 35 14
% 20,1 14,3 14,6 7,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 3 9 0 0
% 0,7 2,3 0,0 0,0
A gestão apoia/apoiou o
processo de autoavaliação
da equipe?
Sim n 352 328 196 179
p = 0,008
% 77,7 83,7 82,0 90,9
Não n 9 8 8 4
% 2,0 2,0 3,3 2,0
Não se
Aplica
n 91 56 35 14
% 20,1 14,3 14,6 7,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 1 0 0 0
% 0,2 0,0 0,0 0,0
A gestão apoia/apoiou a
organização do processo de
trabalho em função da
implantação ou qualificação
dos padrões de acesso e
qualidade do PMAQ?
Sim
n 414 373 227 192
p = 0,051**
% 91,4 95,2 95,0 97,5
Não
n 32 15 11 5
% 7,1 3,8 4,6 2,5
Não Sabe/
Não Resp.
n 7 4 1 0
% 1,5 1,0 0,4 0,0
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p > 0,05
| 44
Tabela 5: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica dos estratos de certificação do PMAQ, 2013.
Estratos de Certificação
Qui-
quadrado* 1 2 3 4 5 6 Total
Foi realizado
algum processo de
autoavaliação pela
equipe nos últimos
seis meses?
Sim n 131 243 327 215 124 45 1085
p ≤ 0,0001
% 73,2 84,7 87,0 83,7 95,4 86,5 84,7
Não n 44 39 46 38 6 7 180
% 24,6 13,6 12,2 14,8 4,6 13,5 14,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 4 5 3 4 0 0 16
% 2,2 1,7 0,8 1,6 0,0 0,0 1,2
Qual o
instrumento/fonte
utilizada?
AMAQ n 114 180 233 153 76 33 789
p ≤ 0,0001
% 63,7 62,7 62,0 59,5 58,5 63,5 61,6
AMQ n 9 41 70 49 40 5 214
% 5,0 14,3 18,6 19,1 30,8 9,6 16,7
Inst. des.
pelo mun.
n 6 11 15 5 5 5 47
% 3,4 3,8 4,0 1,9 3,8 9,6 3,7
Inst. des.
pelo Est.
n 1 1 1 1 0 0 4
% 0,6 0,3 0,3 0,4 0,0 0,0 0,3
Outro(s) n 1 10 8 7 3 2 31
% 0,6 3,5 2,1 2,7 2,3 3,8 2,4
Não se
Aplica
n 48 44 49 42 6 7 196
% 26,8 15,3 13,0 16,3 4,6 13,5 15,3
Os resultados da
autoavaliação
são/foram
considerados na
organização do
processo de
trabalho da equipe?
Sim n 120 236 310 208 121 43 1038
p ≤ 0,0001
% 67,0 82,2 82,4 80,9 93,1 82,7 81,0
Não n 10 4 10 6 3 2 35
% 5,6 1,4 2,7 2,3 2,3 3,8 2,7
Não se
Aplica
n 48 44 49 42 6 7 196
% 26,8 15,3 13,0 16,3 4,6 13,5 15,3
Não Sabe/
Não Resp.
n 1 3 7 1 0 0 12
% 0,6 1,0 1,9 0,4 0,0 0,0 0,9
A gestão
apoia/apoiou o
processo de
autoavaliação da
equipe?
Sim n 127 236 320 207 124 41 1055
p ≤ 0,0001
% 70,9 82,2 85,1 80,5 95,4 78,8 82,4
Não n 4 6 7 8 0 4 29
% 2,2 2,1 1,9 3,1 0,0 7,7 2,3
Não se
Aplica
n 48 44 49 42 6 7 196
% 26,8 15,3 13,0 16,3 4,6 13,5 15,3
Não Sabe/
Não Resp.
n 0 1 0 0 0 0 1
% 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1
A gestão
apoia/apoiou a
organização do
processo de
trabalho em função
da implantação ou
qualificação dos
padrões de acesso e
qualidade do
PMAQ?
Sim
n 159 267 359 244 130 47 1206
p= 0,003
% 88,8 93,0 95,5 94,9 100,0 90,4 94,1
Não
n 15 18 13 12 0 5 63
% 8,4 6,3 3,5 4,7 0,0 9,6 4,9
Não Sabe/
Não Resp.
n 5 2 4 1 0 0 12
% 2,8 0,7 1,1 0,4 0,0 0,0 0,9
* Os valores referem-se ao X² de Pearson
| 45
Tabela 6: Resultados da dimensão autoavaliação sob a ótica dos níveis de cobertura populacional pela ESF nos
municípios, 2013.
Proporção estimada de
cobertura populacional pela
ESF
Qui-
quadrado*
0-50% 50-70% 70-100%
Foi realizado algum
processo de
autoavaliação pela
equipe nos últimos
seis meses?
Sim n 62 47 976
p = 0,517**
% 89,9 82,5 84,5
Não n 7 10 163
% 10,1 17,5 14,1
Não Sabe/Não
Respondeu
n 0 0 16
% 0,0 0,0 1,4
Qual o
instrumento/fonte
utilizada?
AMAQ n 45 31 713
p = 0,379**
% 65,2 54,4 61,7
AMQ n 8 11 195
% 11,6 19,3 16,9
Inst. des. pelo
mun.
n 5 3 39
% 7,2 5,3 3,4
Inst. des. pelo
Estado
n 0 0 4
% 0,0 0,0 0,3
Outro(s) n 4 2 25
% 5,8 3,5 2,2
Não se Aplica n 7 10 179
% 10,1 17,5 15,5
Os resultados da
autoavaliação
são/foram
considerados na
organização do
processo de trabalho
da equipe?
Sim n 58 47 933
p = 0,343**
% 84,1 82,5 80,8
Não n 4 0 31
% 5,8 0,0 2,7
Não se Aplica n 7 10 179
% 10,1 17,5 15,5
Não Sabe/Não
Respondeu
n 0 0 12
% 0,0 0,0 1,0
A gestão apoia/apoiou
o processo de
autoavaliação da
equipe?
Sim n 57 45 953
p = 0,116**
% 82,6 78,9 82,5
Não n 5 2 22
% 7,2 3,5 1,9
Não se Aplica n 7 10 179
% 10,1 17,5 15,5
Não Sabe/Não
Respondeu
n 0 0 1
% 0,0 0,0 0,1
A gestão apoia/apoiou
a organização do
processo de trabalho
em função da
implantação ou
qualificação dos
padrões de acesso e
qualidade do PMAQ?
Sim n 64 52 1090
p = 0,390**
% 92,8 91,2 94,4
Não n 5 5 53
% 7,2 8,8 4,6
Não Sabe/não
Respondeu
n 0 0 12
% 0,0 0,0 1,0
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p > 0,05
4.3 Monitoramento
Na dimensão monitoramento, os resultados apontam que 87% das EAB avaliadas
realizaram monitoramento e análise dos indicadores de saúde, sendo esta uma temática
| 46
relativamente frequente em reuniões da equipe (84%). Ainda verifica-se que 83% revelou ter
recebido apoio da gestão na discussão do monitoramento, inclusive com disponibilização de
informações necessárias ao processo (92%), conforme tabelas a seguir.
A Tabela 7 apresenta as questões sobre monitoramento em um comparativo entre
estados. Destaque para a considerável diferença entre o percentual de equipes que realiza
monitoramento e análise dos indicadores, no Piauí de 77,9% e no Ceará de 90,1%, fato que
ocorre de maneira semelhante nas demais questões.
Tabela 7: Resultados da dimensão monitoramento nos estados do Piauí e Ceará, 2013.
UF Total
Qui-
quadrado* PI CE
A gestão disponibiliza para a EAB
informações que auxiliem na análise da
situação de saúde?
Sim n 315 865 1180
p ≤ 0,0001
% 84,9 95,1 92,1
Não n 47 41 88
% 12,7 4,5 6,9
Não Sabe/
Não Resp.
n 9 4 13
% 2,4 0,4 1,0
A equipe realiza monitoramento e análise
dos indicadores e informações de saúde?
Sim n 289 820 1109
p ≤ 0,0001
% 77,9 90,1 86,6
Não n 68 84 152
% 18,3 9,2 11,9
Não Sabe/
Não Resp.
n 14 6 20
% 3,8 0,7 1,6
A equipe recebe apoio da gestão para a
discussão dos dados de monitoramento do
SIAB?
Sim n 270 797 1067
p ≤ 0,0001
% 72,8 87,6 83,3
Não n 88 106 194
% 23,7 11,6 15,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 13 7 20
% 3,5 0,8 1,6
(Quais são os temas de reuniões de
equipe?) Monitoramento e análise de
indicadores e informações de saúde?
Sim n 298 782 1080
p = 0,016
% 80,3 85,9 84,3
Não n 58 111 169
% 15,6 12,2 13,2
Não se
Aplica
n 15 17 32
% 4,0 1,9 2,5
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
Quanto ao porte populacional constata-se que os resultados das questões relacionadas
ao monitoramento são melhores quanto maior o porte populacional. Quando questionados se a
equipe realizava monitoramento e análise dos indicadores e informações de saúde, nas EAB
localizadas em municípios de grande porte o percentual chega a 91%, decrescendo para 82,6%
entre EAB de municípios pequeno porte 1, conforme Tabela 8.
Ainda acerca da presença do tema monitoramento e análise dos indicadores e
informações em saúde nas reuniões, o percentual de ausência chega a 15,5% no nível de
pequeno porte 1, 13,2% no pequeno porte 2, 10% no médio porte e 11,7% no nível de grande
porte.
| 47
Tabela 8: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica do porte populacional dos municípios, 2013.
Porte Populacional
Qui-
quadrado* Peq.
1
Peq.
2
Médio Grande
A gestão disponibiliza para a
EAB informações que
auxiliem na análise da
situação de saúde?
Sim n 410 365 225 180
p =0,516 **
% 90,5 93,1 94,1 91,4
Não n 38 22 12 16
% 8,4 5,6 5,0 8,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 5 5 2 1
% 1,1 1,3 0,8 0,5
A equipe realiza
monitoramento e análise dos
indicadores e informações de
saúde?
Sim n 374 342 213 180
p =0,057 **
% 82,6 87,2 89,1 91,4
Não n 70 43 24 15
% 15,5 11,0 10,0 7,6
Não Sabe/
Não Resp.
n 9 7 2 2
% 2,0 1,8 0,8 1,0
A equipe recebe apoio da
gestão para a discussão dos
dados de monitoramento do
SIAB?
Sim n 368 334 200 165
p =0,387**
% 81,2 85,2 83,7 83,8
Não n 76 51 35 32
% 16,8 13,0 14,6 16,2
Não Sabe/
Não Resp.
n 9 7 4 0
% 2,0 1,8 1,7 0,0
(Quais são os temas de reuniões
de equipe?) Monitoramento e
análise de indicadores e
informações de saúde?
Sim n 367 333 207 173
p= 0,047
% 81,0 84,9 86,6 87,8
Não n 69 53 24 23
% 15,2 13,5 10,0 11,7
Não se
Aplica
n 17 6 8 1
% 3,8 1,5% 3,3 0,5
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p>0,05
Em relação ao estrato de certificação (Tabela 9), os resultados apontam uma constante
variância em todas as questões investigadas acerca do monitoramento, em especial em destaque
para melhores índices alcançados no estrato 5.
Na questão relacionada à disponibilização de informações pela gestão para análise da
situação de saúde, os valores seguem um padrão de crescimento entre estratos: 88,8% no estrato
1, 92% no estrato 2, 93,6% no estrato 3, 93% no estrato 4 e 97,7% no estrato 5. Porém, esse
percentual decresce para 75% no estrato 6, conforme gráfico 2, que apresenta a curva percentual
das respostas entre os estratos de certificação do PMAQ.
| 48
Tabela 9: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica dos estratos de certificação do PMAQ, 2013.
Estrato de Certificação Qui-
quadrado* 1 2 3 4 5 6
A gestão disponibiliza
para a EAB informações
que auxiliem na análise
da situação de saúde?
Sim n 159 264 352 239 127 39
p ≤'0,0001
% 88,8 92,0 93,6 93,0 97,7 75,0
Não n 17 20 20 16 3 12
% 9,5 7,0 5,3 6,2 2,3 23,1
Não
Sabe/
Não
Resp.
n 3 3 4 2 0 1
% 1,7 1,0 1,1 0,8 0,0 1,9
A equipe realiza
monitoramento e análise
dos indicadores e
informações de saúde?
Sim n 140 247 330 227 122 43
p =0,026
% 78,2 86,1 87,8 88,3 93,8 82,7
Não n 34 35 40 27 7 9
% 19,0 12,2 10,6 10,5 5,4 17,3
Não
Sabe/
Não
Resp.
n 5 5 6 3 1 0
% 2,8 1,7 1,6 1,2 0,8 0,0
A equipe recebe apoio da
gestão para a discussão
dos dados de
monitoramento do SIAB?
Sim n 140 239 325 213 119 31
p ≤0,0001
% 78,2 83,3 86,4 82,9 91,5 59,6
Não n 33 44 45 40 11 21
% 18,4 15,3 12,0 15,6 8,5 40,4
Não
Sabe/
Não
Resp.
n 6 4 6 4 0 0
% 3,4 1,4 1,6 1,6 0,0 0,0
(Quais são os temas de
reuniões de equipe?)
Monitoramento e análise
de indicadores e
informações de saúde?
Sim n 143 238 322 219 118 40
p=
0,082**
% 79,9 82,9 85,6 85,2 90,8 76,9
Não n 31 37 48 30 12 11
% 17,3 12,9 12,8 11,7 9,2 21,2
Não se
Aplica
n 5 12 6 8 0 1
% 2,8 4,2 1,6 3,1 0,0 1,9
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p>0,05
Gráfico 2: Monitoramento e análise de indicadores entre estratos de certificação do PMAQ, 2013.
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6
Legenda:A gestão disponibiliza para a EAB informações que auxiliem na analise da situação de saúde
A equipe realiza monitoramento e análise de indicadores e informações de saúde
A equipe recebe apoio da gestão para discussão dos dados de monitoramento do SIAB
Monitoramento e análise de indicadores e informações de saúde como tema de reuniões
| 49
Entre os estratos de cobertura populacional pela ESF, a realização do monitoramento
pelas equipes chega a 86,9% no maior nível de cobertura (70-100%), 80,7% no nível
intermediário (50-70%) e 85,5% no menor nível de cobertura (20-50%), conforme Tabela 10.
Tabela 10: Resultados da dimensão monitoramento sob a ótica dos níveis de cobertura populacional pela ESF nos
municípios, 2013.
Proporção estimada de
cobertura populacional pela
ESF
Qui-
quadrado*
0-50% 50-70% 70-100%
A gestão disponibiliza para a EAB
informações que auxiliem na
análise da situação de saúde?
Sim n 55 52 1073
p = 0,001
% 79,7 91,2 92,9
Não n 13 5 70
% 18,8 8,8 6,1
Não Sabe/
Não Resp.
n 1 0 12
% 1,4 0,0 1,0
A equipe realiza monitoramento e
análise dos indicadores e
informações de saúde?
Sim n 59 46 1004
p =0,218**
% 85,5 80,7 86,9
Não n 10 11 131
% 14,5 19,3 11,3
Não Sabe/
Não Resp.
n 0 0 20
% 0,0 0,0 1,7
A equipe recebe apoio da gestão para
a discussão dos dados de
monitoramento do SIAB?
Sim n 47 49 971
p =0,001
% 68,1 86,0 84,1
Não n 22 8 164
% 31,9 14,0 14,2
Não Sabe/
Não Resp.
n 0 0 20
% 0,0 0,0 1,7
(Quais são os temas de reuniões de
equipe?) Monitoramento e análise
de indicadores e informações de
saúde?
Sim n 55 47 978
p = 0,015
% 79,7 82,5 84,7
Não n 13 5 151
% 18,8 8,8 13,1
Não se
Aplica
n 1 5 26
% 1,4 8,8 2,3
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p>0,05
Ainda foram investigados os mecanismos ou instrumentos utilizados pelos municípios
e equipes para a efetivação do monitoramento das ações realizadas no âmbito da Atenção
Básica, 83% demonstrou utilizar relatórios e consolidados mensais do SIAB, 76% utilizava
informativos epidemiológicos, 43,5% fazia uso da sala de situação e 54,1% de painel
informativo. Ainda revelam que, com exceção dos instrumentos sugeridos, poucas (1,8%) das
equipes utilizam outras estratégias de monitoramento.
4.4 Educação Permanente
Os resultados encontrados na estratégia educação permanente revelam que 72% das
equipes pertencem a municípios com oferta de ações de educação permanente, ainda que a
satisfação da oferta dessas ações alcance percentual de apenas 51% (Gráfico 3).
| 50
Gráfico 3: Oferta municipal de ações de educação permanente na Atenção Básica, 2013.
Entre as ações de educação permanente que podem ser utilizadas na Atenção Básica, o
Telessaúde foi citado por 8,4% das EAB, os cursos presenciais em 6,9% das equipes, a Troca
de Experiências em 6%, a EAD/UNASUS em 5,8% e Tutoria/preceptoria em apenas 2%.
Ainda comparou-se a presença das ações de educação permanente diante das variáveis
explicativas deste estudo. A Tabela 11 aponta que no Ceará (75%) o percentual de existência
de ações de educação permanente na Atenção Básica é superior ao Piauí (65%). Vale destacar
ainda a considerável diferença deste percentual se considerarmos as variáveis porte
populacional (Tabela 12) e estrato de certificação (Tabela 13), onde os percentuais são
crescentes em razão do maior nível de classificação.
Tabela 11: Resultados da dimensão educação permanente nos estados do Piauí e Ceará, 2013.
UF
Qui-
quadrado* PI CE
Há no município ações de educação
permanente que envolvam profissionais da
Atenção Básica?
Sim n 242 688
p ≤ 0,0001
% 65,2 75,6
Não n 123 218
% 33,2 24,0
Não Sabe/
Não Resp.
n 6 4
% 1,6 0,4
Essas ações de educação permanente
contemplam as demandas e necessidades da
equipe?
Sim n 158 498
p ≤ 0,0001
% 42,6 54,7
Não n 83 183
% 22,4 20,1
Não se Aplica n 129 222
% 34,8 24,4
Não Sabe/
Não Resp.
n 1 7
% 0,3 0,8
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
72%
51%
27%21%
1%
27%
0%
10%
Há no município ações de educação permenenteque envolva os profissionais da atenção básica?
Essas ações de educação permanentecontemplam as demandas e necessidades da
equipe?
Sim Não Não sabe/não respondeu Não se aplica
| 51
Tabela 12: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica do porte populacional dos municípios,
2013.
Porte Populacional
Qui-
quadrado* Peq.1 Peq.2 Méd. Gran.
Há no município ações de
educação permanente que
envolvam profissionais da
Atenção Básica?
Sim N 278 296 185 171
p ≤
0,0001
% 61,4 75,5 77,4 86,8
Não n 170 93 54 24
% 37,5 23,7 22,6 12,2
Não sabe/
Não resp.
n 5 3 0 2
% 1,1 0,8 0,0 1,0
Essas ações de educação
permanente contemplam as
demandas e necessidades da
equipe?
Sim n 200 210 119 127
p ≤
0,0001
% 44,2 53,6 49,8 64,5
Não n 77 81 65 43
% 17,0 20,7 27,2 21,8
Não se
Aplica
n 175 96 54 26
% 38,6 24,5 22,6 13,2
Não sabe/
Não Resp.
n 1 5 1 1
% 0,2 1,3 0,4 0,5
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
Tabela 13: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica dos estratos de certificação PMAQ, 2013.
Estratos de certificação
Qui-
quadrado* 1 2 3 4 5 6
Há no município
ações de educação
permanente que
envolvam
profissionais da
Atenção Básica?
Sim n 98 192 284 199 106 51
p ≤ 0,0001
% 54,7 66,9 75,5 77,4 81,5 98,1
Não n 79 92 89 58 22 1
% 44,1 32,1 23,7 22,6 16,9 1,9
Não sabe/
Não resp.
n 2 3 3 0 2 0
% 1,1 1,0 0,8 0,0 1,5 0,0
Essas ações de
educação permanente
contemplam as
demandas e
necessidades da
equipe?
Sim n 67 142 201 131 99 16
p ≤ 0,0001
% 37,4 49,5 53,5 51,0 76,2 30,8
Não n 31 49 78 67 7 34
% 17,3 17,1 20,7 26,1 5,4 65,4
Não se
Aplica
n 81 95 92 58 24 1
% 45,3 33,1 24,5 22,6 18,5 1,9
Não sabe/
Não esp.
n 0 1 5 1 0 1
% 0,0 0,3 1,3 0,4 0,0 1,9
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
Convém ressaltar ainda que a proporção de cobertura pela ESF mostrou interferência
significativa nos resultados das questões relacionadas à dimensão educação permanente. A
oferta de ações de educação permanente ocorreu em 89,9% em equipes de municípios com
cobertura de 0-50%, 73,7% na afixa de cobertura entre 50-70% e 71,5% na faixa de cobertura
maior que 70%, conforme descrito na Tabela 14.
| 52
Tabela 14: Resultados da dimensão educação permanente sob a ótica dos níveis de cobertura populacional pela
ESF nos municípios, 2013.
Proporção estimada de
cobertura populacional pela
ESF
Qui-
quadrado*
0-50% 50-
70%
70-100%
Há no município ações de educação
permanente que envolvam
profissionais da Atenção Básica?
Sim N 62 42 826
p = 0,021
% 89,9 73,7 71,5
Não n 7 15 319
% 10,1 26,3 27,6
Não Sabe/
Não Resp.
n 0 0 10
% 0,0 0,0 0,9
Essas ações de educação
permanente contemplam as
demandas e necessidades da equipe?
Sim n 25 31 600
p ≤ 0,0001
% 36,2 54,4 51,9
Não n 36 11 219
% 52,2 19,3 19,0
Não se
Aplica
n 7 15 329
% 10,1 26,3 28,5
Não Sabe/
Não Resp.
n 1 0 7
% 1,4 0,0 0,6
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
4.5 Apoio Institucional
Na estratégia apoio institucional, foram buscados resultados acerca de ocorrência,
mecanismos utilizados na efetivação deste, bem como as atividades realizadas pelos apoiadores
existentes. No tocante a quantidade de apoiadores, os valores máximo e mínimo de apoiadores
foram respectivamente treze e 1, com média de 2,8 (DP ± 1,96). Estes exerciam suas atividades
prioritariamente de forma presencial (98%), ainda que também utilizassem telefone (71%) e
internet (20%) como forma de comunicação com as equipes.
A Tabela 15 apresenta os percentuais acerca das atividades realizadas pelos apoiadores
institucionais, entre os quais destacam-se a discussão sobre o processo de trabalho (91%), as
atividades relacionadas a apoio à autoavaliação (87,2%) e monitoramento (86,3%).
Tabela 15: Atividades realizadas pelos apoiadores institucionais nos estados do Piauí e Ceará, 2013.
Quais as atividades que o Apoiador Institucional realiza? Piauí Ceará Total
Discussão sobre o processo de trabalho da equipe 91,4% 90,8% 91,0%
Apoio a autoavaliação 82,4% 88,9% 87,2%
Apoio para monitoramento e avaliação de informações 84,0% 87,2% 86,3%
Apoio ao planejamento e organização da equipe 43,1% 24,8% 29,8%
Avaliação compartilhada com equipe de progressos e resultados 73,8% 73,8% 73,8%
Oficina com objetivo específico definido 42,5% 43,2% 43,0%
Educação Permanente 58,5% 56,5% 57,0%
Participa das reuniões 79,2% 79,3% 79,3%
| 53
Outros 2,2% 2,7% 2,6%
Apresenta-se, nas tabelas 16, 17, 18 e 19, os resultados dos questionamentos acerca do
apoio institucional diante das variáveis deste estudo.
Tabela 16: Resultados da dimensão apoio institucional nos estados do Piauí e Ceará, 2013.
UF
Qui-
quadrado* PI CE
Sua equipe recebe apoio institucional
permanente de uma equipe ou pessoa da
Secretaria Municipal de Saúde?
Sim n 290 779
p ≤ 0,0001
% 78,2 85,6
Sim, desde a
adesão ao PMAQ
n 23 74
% 6,2 8,1
Não n 45 51
% 12,1 5,6
Não Sabe/
Não Resp.
c 13 6
% 3,5 0,7
Como a equipe avalia o contato que o apoiador
mantém com a equipe?
Muito bom n 117 343
p ≤ 0,0001
% 31,5 37,7
Bom n 162 450
% 43,7 49,5
Regular n 31 51
% 8,4 5,6
Ruim n 2 4
% 0,5 0,4
Muito ruim n 0 3
% 0,0 0,3
Não se aplica n 58 57
% 15,6 6,3
Não sabe/Não
respondeu
n 1 2
% 0,3 0,2
Como a equipe avalia a contribuição do apoiador
na qualificação do processo de trabalho e no
enfrentamento dos problemas?
Muito bom n 85 267
p ≤ 0,0001
% 22,9 29,3
Bom n 182 501
% 49,1 55,1
Regular n 40 78
% 10,8 8,6
Ruim n 5 4
% 1,3 0,4
Muito ruim n 0 2
% 0,0 0,2
Não se aplica n 58 57
% 15,6 6,3
Não sabe/Não
respondeu
n 1 1
% 0,3 0,1
Como a equipe avalia a participação do apoiador
nos momentos de autoavaliação?
Muito bom n 72 254
p ≤ 0,0001
% 19,4 27,9
Bom n 151 489
% 40,7 53,7
Regular n 39 67
% 10,5 7,4
Ruim n 4 6
% 1,1 0,7
Muito ruim n 0 2
% 0,0 0,2
Não se aplica n 47 35
% 12,7 3,8
n 58 57
| 54
Não sabe/Não
respondeu
% 15,6 6,3
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
Tabela 17: Resultados da dimensão apoio institucional sob a ótica do porte populacional dos municípios, 2013.
Porte Populacional
Qui-
quadrado* Peq.1 Peq.2 Méd. Gran.
Sua equipe recebe
apoio institucional
permanente de uma
equipe ou pessoa da
Secretaria Municipal de
Saúde?
Sim n 375 339 199 156
p = 0,001
% 82,8 86,5 83,3 79,2
Sim, desde a
adesão PMAQ
n 24 26 17 30
% 5,3 6,6 7,1 15,2
Não n 46 21 20 9
% 10,2 5,4 8,4 4,6
Não Sabe/
Não Resp.
n 8 6 3 2
% 1,8 1,5 1,3 1,0
Como a equipe avalia o
contato que o apoiador
mantém com a equipe?
Muito bom n 166 138 71 85
p ≤ 0,0001
% 36,6 35,2 29,7 43,1
Bom n 207 189 131 85
% 45,7 48,2 54,8 43,1
Regular n 23 36 13 10
% 5,1 9,2 5,4 5,1
Ruim n 3 0 0 3
% 0,7 0,0 0,0 1,5
Muito ruim n 0 0 0 3
% 0,0 0,0 0,0 1,5
Não se aplica n 54 27 23 11
% 11,9 6,9 9,6 5,6
Não sabe/Não
respondeu
n 0 2 1 0
% 0,0 0,5 0,4 0,0
Como a equipe avalia a
contribuição do apoiador
na qualificação do
processo de trabalho e no
enfrentamento dos
problemas?
Muito bom n 124 101 57 70
p = 0,063**
% 27,4 25,8 23,8 35,5
Bom n 235 218 136 94
% 51,9 55,6 56,9 47,7
Regular n 36 41 21 20
% 7,9 10,5 8,8 10,2
Ruim n 4 4 0 1
% 0,9 1,0 0,0 0,5
Muito ruim n 0 0 1 1
% 0,0 0,0 0,4 0,5
Não se aplica n 54 27 23 11
% 11,9 6,9 9,6 5,6
Não sabe/Não
respondeu
n 0 1 1 0
% 0,0 0,3 0,4 0,0
% 11,9 6,9 9,6 5,6
Como a equipe avalia a
participação do apoiador
nos momentos de
autoavaliação?
Muito bom n 114 91 51 70
p = 0,004
% 25,2 23,2 21,3 35,5
Bom n 209 209 126 96
% 46,1 53,3 52,7 48,7
Regular n 35 36 24 11
% 7,7 9,2 10,0 5,6
Ruim n 2 4 2 2
% 0,4 1,0 0,8 1,0
Muito ruim n 0 0 1 1
% 0,0 0,0 0,4 0,5
Não se aplica n 39 25 12 6
% 8,6 6,4 5,0 3,0
n 54 27 23 11
| 55
Não sabe/Não
respondeu
% 11,9 6,9 9,6 5,6
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
** p>0,05
| 56
No questionamento acerca da existência do apoio institucional, os resultados
demonstram que 85,6% das equipes no Ceará e 78,2% das equipes no Piauí responderam
receber apoio institucional permanente de uma equipe ou pessoa da Secretaria Municipal de
Saúde. Quando relacionados ao porte populacional, os percentuais apresentados foram de
82,8% quando pequeno porte 1, 86,5% quando pequeno porte 2, 83,3% quando médio porte e
79,2% quando grande porte (Tabela 17).
Esse mesmo questionamento quando avaliado sob a ótica do estrato de certificação
PMAQ aponta que destaca melhores percentuais para o estrato 2 (85,7%), estrato 3 (86,7%) e
estrato 5 (84,6%), conforme apresentado no gráfico 4 e Tabela 18.
Gráfico 4: Percentual de equipes que afirmaram receber apoio institucional de acordo com o estrato de certificação
PMAQ, 2013.
Já em relação aos estratos de cobertura populacional, os resultados apresentados na
Tabela 19 demonstram que entre o menor estrato de cobertura (0-20%) o percentual de equipes
que afirmou receber apoio foi de 78,3%, alcançando 80,7% no estrato mediano (20-70%) e
83,9% no estrato de melhor proporção de cobertura (70-100%).
Os demais questionamentos acerca da dimensão tratam da avaliação do apoio
institucional instalado com valoração de satisfação, entre muito ruim e muito bom. A avaliação
do contato que o apoiador mantém com a equipe revelou que 43,7% no Piauí e 49,5% no Ceará
classificaram-no como bom. O contato foi ainda classificado como muito bom em 36,6% das
equipes de pequeno porte 1, 35,2% entre as de pequeno porte 2, 29,7% entre as de médio porte
e 43,1% entre as equipes de municípios de grande porte. Quando considerado o estrato de
certificação, o maior padrão de satisfação foi alcançado entre o estrato 5, onde 91,5% das
equipes classificou o contato entre apoiador e equipe como bom ou muito bom (Tabela 18).
78,2%
85,7% 86,7%81,7%
84,6%
71,2%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
1 2 3 4 5 6
Percentual de equipes que afirmaram receber apoio institucional permanente de umaequipe ou pessoa da SMS.
| 57
Tabela 18: Resultado da dimensão apoio institucional sob a ótica dos estratos de certificação do PMAQ, 2013.
Estrato de Certificação
Qui-
quadrado* 1 2 3 4 5 6
Sua equipe recebe
apoio institucional
permanente de uma
equipe ou pessoa da
Secretaria Municipal
de Saúde?
Sim n 140 246 326 210 110 37
p =0,002
% 78,2 85,7 86,7 81,7 84,6 71,2
Sim,
desde a
adesão ao
PMAQ
n 13 13 24 23 13 11
% 7,3 4,5 6,4 8,9 10,0 21,2
Não n 23 23 21 20 7 2
% 12,8 8,0 5,6 7,8 5,4 3,8
Não sabe/
Não resp.
n 3 5 5 4 0 2
% 1,7 1,7 1,3 1,6 0,0 3,8
Como a equipe avalia
o contato que o
apoiador mantém com
a equipe?
Muito
bom
n 55 117 129 83 61 15
p ≤ 0,0001
% 30,7 40,8 34,3 32,3 46,9 28,8
Bom n 84 127 186 136 58 21
% 46,9 44,3 49,5 52,9 44,6 40,4
Regular n 12 14 33 13 4 6
% 6,7 4,9 8,8 5,1 3,1 11,5
Ruim n 2 1 0 0 0 3
% 1,1 0,3 0,0 0,0 0,0 5,8
Muito ruim n 0 0 0 0 0 3
% 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5,8
Não se
aplica
n 26 28 26 24 7 4
% 14,5 9,8 6,9 9,3 5,4 7,7
Não sabe/
Não resp.
n 0 0 2 1 0 0
% 0,0 0,0 0,5 0,4 0,0 0,0
Como a equipe avalia a
contribuição do
apoiador na
qualificação do
processo de trabalho e
no enfrentamento dos
problemas?
Muito
bom
n 41 88 93 66 55 9
p = 0,001
% 22,9 30,7 24,7 25,7 42,3 17,3
Bom n 95 144 213 145 60 26
% 53,1 50,2 56,6 56,4 46,2 50,0
Regular n 15 25 39 20 8 11
% 8,4 8,7 10,4 7,8 6,2 21,2
Ruim n 2 2 4 0 0 1
% 1,1 0,7 1,1 0,0 0,0 1,9
Muito ruim n 0 0 0 1 0 1
% 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 1,9
Não se
aplica
n 26 28 26 24 7 4
% 14,5 9,8 6,9 9,3 5,4 7,7
Não sabe/
Não resp.
n 0 0 1 1 0 0
% 0,0 0,0 0,3 0,4 0,0 0,0
Como a equipe avalia a
participação do
apoiador nos momentos
de autoavaliação?
Muito
bom
n 32 85 86 60 52 11
p ≤ 0,0001
% 17,9 29,6 22,9 23,3 40,0 21,2
Bom n 80 135 203 133 61 28
% 44,7 47,0 54,0 51,8 46,9 53,8
Regular n 17 21 34 24 4 6
% 9,5 7,3 9,0 9,3 3,1 11,5
Ruim n 1 1 3 3 0 2
% 0,6 0,3 0,8 1,2 0,0% 3,8
Muito ruim n 0 0 0 1 0 1
% 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 1,9
Não se
aplica
n 23 17 24 12 6 0
% 12,8 5,9 6,4 4,7 4,6 0,0
Não sabe/
Não resp.
n 26 28 26 24 7 4
% 14,5 9,8 6,9 9,3 5,4 7,7
* Os valores referem-se ao X² de Pearson.
| 58
Tabela 19: Resultados da dimensão apoio institucional sob a ótica dos níveis de cobertura populacional pela
ESF nos municípios, 2013.
Proporção estimada de
cobertura populacional pela
ESF
Qui-
quadrado*
0-50% 50-70% 70-100%
Sua equipe recebe apoio
institucional permanente de
uma equipe ou pessoa da
Secretaria Municipal de
Saúde?
Sim n 54 46 969
p =0,027
% 78,3 80,7 83,9
Sim, desde a
adesão PMAQ
n 11 3 83
% 15,9 5,3 7,2
Não n 2 8 86
% 2,9 14,0 7,4
Não Sabe/
Não Resp.
c 2 0 17
% 2,9 0,0 1,5
Como a equipe avalia o
contato que o apoiador
mantém com a equipe?
Muito bom n 22 11 427
p ≤ 0,0001
% 31,9 19,3 37,0
Bom n 31 33 54
% 44,9 57,9 47,4
Regular n 6 4 72
% 8,7 7,0 6,2
Ruim n 3 0 3
% 4,3 0,0 0,3
Muito ruim n 3 0 0
% 4,3 0,0 0,0
Não se aplica n 4 8 103
% 5,8 14,0 8,9
Não sabe/Não
respondeu
n 0 1 2
% 0,0 1,8 0,2
Como a equipe avalia a
contribuição do apoiador na
qualificação do processo de
trabalho e no enfrentamento
dos problemas?
Muito bom n 15 7 330
p = 0,001
% 21,7 12,3 28,6
Bom n 37 34 612
% 53,6 59,6 53,0
Regular n 11 7 100
% 15,9 12,3 8,7
Ruim n 1 0 8
% 1,4 0,0 0,7
Muito ruim n 1 0 1
% 1,4 0,0 0,1
Não se aplica n 4 8 103
% 5,8 14,0 8,9
Não sabe/Não
respondeu
n 0 1 1
% 0,0 1,8 0,1
% 5,8 14,0 8,9
Como a equipe avalia a
participação do apoiador nos
momentos de autoavaliação?
Muito bom n 18 7 301
p= 0,014
% 26,1 12,3 26,1
Bom n 36 36 568
% 52,2 63,2 49,2
Regular n 7 4 95
% 10,1 7,0 8,2
Ruim n 2 0 8
% 2,9 0,0 0,7
Muito ruim n 1 0 1
% 1,4 0,0 0,1
Não se aplica n 1 2 79
% 1,4 3,5 6,8
Não sabe/Não
respondeu
n 4 8 103
% 5,8 14,0 8,9
* Os valores referem-se ao x²de Pearson.
| 59
5 DISCUSSÃO
Diante da recente incorporação dos mecanismos avaliativos na Atenção Básica, esta
investigação apresenta resultados da primeira avaliação das EAB nos estados do Piauí e Ceará,
realizada por meio do PMAQ, os quais possibilitam a identificação do perfil de
desenvolvimento do programa considerando variações de estado, porte populacional, estratos
de certificação e perfil de cobertura pela ESF.
Pinto e colaboradores (2012) ao analisar o perfil de adesão dos municípios ao programa,
afirmam que o percentual de adesão ao programa é maior na medida em que aumenta o grau de
desenvolvimento socioeconômico, medido pelo IDH, revelando uma correlação entre as duas
variáveis observadas. Porém, destacam a existência de variáveis explicativas que, isoladamente
ou interagindo entre si, podem apontar características societais e institucionais capazes de
interferir nos percentuais de adesão e nos indicadores de desenvolvimento do programa.
A elevada cobertura da ESF em ambos estados se expressa nos dados analisados, onde
a maior parte das equipes avaliadas encontra-se em municípios com cobertura entre 70 e 100%,
com destaque para elevado índice de cobertura populacional pela ESF no Piauí, que segundo
Barreto et al. (2012), apesar da presença da ESF em todos os municípios do Piauí, ainda não
estão claramente expostos os efeitos e impactos desta estratégia nos diversos contextos locais.
Quanto à modalidade das equipes de Atenção Básica, sua maioria classificou-se como
ESF com Saúde Bucal, com destaque para o elevado percentual desta modalidade no Piauí.
Esses percentuais, apesar de elevados, ainda não alcançam a totalidade desejada, mesmo diante
do esforço dos governos na expansão da estratégia saúde da família em todo o país, saltando de
328 equipes em 1994 para 34.715 em dezembro de 2013 (BRASIL, 2013).
Tal padrão de crescimento quantitativo da ESF suscitou a necessidade da criação de
estratégias de avaliação das atividades realizadas pelas equipes de Atenção Básica e busca pelo
alcance de padrões de qualidade mensuráveis em todo o extenso território nacional,
considerando as diferenças regionais, populacionais e societais. Com esse objetivo, o PMAQ
foi implantado e trouxe consigo a classificação dos municípios participantes em estratos a serem
utilizados para certificação do programa.
Sob a ótica dos estratos de certificação PMAQ, um elevado percentual (38%) de equipes
do Piauí foram enquadradas no estrato 1, destacada a ausência de equipes pertencentes ao
estrato 6 neste estado, visto que a capital Teresina não realizou adesão ao programa, não sendo
portanto considerada nessa investigação. Já o Ceará apresenta sua maioria classificada no
| 60
estrato 3 (30,2%), onde estão inseridos municípios como Paraipaba, Pedra Branca, Mombaça e
Crateús, entre outros, bem como equipes pertencentes ao estrato 6, donde estão enquadradas as
equipes localizadas na cidade de Fortaleza.
A despeito do alcance de resultados positivos em relação ao desenvolvimento das
equipes diante dos preceitos de melhoria da qualidade propostos, Pinto e colaboradores (2012)
ressaltam que a autoavaliação surge como disparadora do processo de reflexão e de constituição
do coletivo de mudança, complementando-a com o monitoramento e apoiando o coletivo
através do apoio institucional e educação permanente, buscando dar consequência prática
àquilo que foi nomeado como problema no processo de autoavaliação, para ao fim de cada ciclo
reconhecer esse esforço pelos resultados da avaliação externa. Neste contexto, cada dimensão
terá sua parcela de contribuição no desempenho das equipes, em especial, no alcance das metas
e padrões propostos.
A autoavaliação, primeira das dimensões a ser implementada no âmbito do programa,
carrega em si a presunção negativa dada aos processos avaliativos, em sua maioria vistos assim
pela sua estreita relação com aspectos punitivos. Neste estudo, um elevado percentual de
equipes afirmaram haver realizado a autoavaliação (84,7%), com destaque para o estado do
Ceará com percentual de 87,9%. Esse resultado altera-se timidamente em razão da alternância
entre padrões de porte, cobertura populacional e estratos de certificação, ainda que neste último,
o estrato 5 tenha alcançado percentual relativamente maior (95,4%).
O estrato de certificação, como dito anteriormente, foi criado pelo Ministério da Saúde
no intuito de conferir um padrão comparativo ao processo de certificação do PMAQ, de acordo
com padrões previamente definidos (Quadro 1). Dessa forma, do estrato 5 fazem parte
municípios como Parnaíba (PI), Crato(CE), Sobral(CE), Juazeiro do Norte(CE), Itapipoca (CE),
Maracanaú (CE) e Maranguape (CE), considerados de médio porte e dotados de elevada
cobertura pela ESF.
Portela et al. (2012), ao analisar os resultados da autoavaliação proposta pelo PMAQ
em Sobral (CE) identificou que todas as 27 equipes participantes do primeiro ciclo do programa
realizaram autoavaliação, onde os profissionais demonstraram satisfação com itens como perfil
da equipe, organização do processo de trabalho, atenção integral à saúde, participação, controle
social e a satisfação do usuário, classificando ainda como regular o item estrutura e
equipamentos.
Segundo Lopes (2013), o potencial advindo da autoavaliação é de fundamental
importância enquanto subsídio para o desenvolvimento das dimensões relacionadas aos
compromissos com a melhoria da qualidade. Ainda que sua realização seja fator de pontuação
| 61
no processo de certificação das equipes, esta não deve ser encarada como um momento de pouca
relevância ou mesmo como momento angustiante que poderá resultar em punições ou
desmotivação dos trabalhadores.
Partindo do entendimento de que a implementação de processos autoavaliativos é de
extrema importância para a melhoria da qualidade da gestão e atenção à saúde, 10%
da nota final da certificação de cada Equipe de Atenção Básica será vinculada à
realização da autoavaliação, independentemente dos resultados alcançados (BRASIL,
2011, p. 38).
Quanto ao instrumento utilizado para a autoavaliação, destacamos a elevada amplitude
de utilização alcançada pelo instrumento ministerial disponibilizado, o AMAQ. Segundo Pinto
e colaboradores (2012) o percentual de utilização do AMAQ no Brasil chegou a 75%. Números
expressivos também foram apresentados para os estados do Piauí (64,7%) e Ceará (60,3%).
Para os autores, esses números ficam mais impressionantes tendo em vista ser o AMAQ um
instrumento extenso e de complexa realização, que exige importante mobilização e articulação
da EAB e apoio da gestão municipal e que se comparado ao AMQ, instrumento semelhante e
precursor do AMAQ, os números de sua utilização são cinco vezes maiores com um tempo seis
vezes mais curto.
Cabe ressaltar que nesta avaliação não é possível precisar acerca da utilização correta
do instrumento pelas equipes, apesar do elevado percentual de equipes (82,4%) que ressaltou
receber apoio da gestão no processo de autoavaliação. Segundo o Manual Instrutivo (BRASIL,
2011), a autoavaliação deve ocorrer coletivamente, entre os pares, envolvendo todos os sujeitos
participantes no processo em seus diferentes âmbitos.
Em seu estudo, Lopes (2013) apresenta a utilização de autoavaliação pelas equipes
acontecendo de forma assistemática e sem avançar na discussão da análise da autogestão, na
identificação dos problemas e na formulação de estratégias de intervenção para a melhoria dos
serviços. Para ela, a implementação da autoavaliação deve tomar por base a reflexão dos
próprios resultados alcançados pelas equipes, considerando a análise da situação para a tomada
de decisão, onde os interessados são chamados a participar e fazer parte das decisões, ampliando
as possibilidades de mudanças no processo de trabalho das equipes e fomentando o alcance dos
padrões pactuados também coletivamente.
No tocante à consideração dos resultados da autoavaliação na organização do processo
de trabalho, o percentual também se apresentou elevado (81%) mesmo diante das variáveis
analisadas. Importante observar que em relação ao estrato de certificação 5, o percentual chega
a níveis elevados tanto no quesito de apoio da gestão (95,4%), quanto na organização do
trabalho baseado nos resultados da autoavaliação (93,1%). Esse estrato também se destaca em
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relação aos demais por demonstrar que 100% dos entrevistados afirmou ter recebido apoio da
gestão na organização dos processos de trabalho em função da implantação ou qualificação dos
padrões de acesso e qualidade do PMAQ.
Essa fato, corrobora com as assertivas de Pinto et al. (2012) e Lopes (2013), ao reafirmar
o papel indutor exercido pelo programa no desenvolvimento das ações na Atenção Básica,
vinculando-se ao realinhamento de práticas e ações instituídas na PNAB sob a responsabilidade
não somente de equipes, mas também dos gestores.
Já em relação ao porte populacional, destacaram-se nos quesitos acerca da realização da
autoavaliação, equipes pertencentes a municípios de grande porte, com resultado superior as
categorias de menor porte (Tabela 4). Esse elevado percentual também ocorreu no item
relacionado à utilização da AMQ (23,4%), o que confirma que este instrumento, baseado no
modelo donabediano de análise dos serviços de saúde, apesar de não ter alcançado a
capilaridade necessária em municípios de pequeno porte, ainda apresentou notório
aparecimento em municípios de grande porte.
A dificuldade de efetivação de programas e projetos em municípios de pequeno porte
pode estar justificado na ausência de suporte técnico e financeiro para a implementação destes,
visto que estes municípios geralmente estão também localizados em regiões interioranas e com
dificuldades na execução da integralidade
Quanto ao monitoramento, os resultados apontaram que a maioria (87%) das equipes
avaliadas em ambos estados já havia realizado alguma atividade de monitoramento e/ou análise
dos indicadores, corroborando o resultado encontrado por Klitzke (2013) em seu estudo
utilizando os dados de todo o país, que revelou percentual total de 80,9%.
Cumpre destacar a importância da análise dos indicadores enquanto dispositivo de
planejamento para as equipes de Atenção Básica, tendo em vista que este é parte integrante do
planejamento das atividades e por isso, deve contemplar aspectos nucleares da execução do
trabalho previsto, implicando em discussões e reformulações desse trabalho (BRASIL, 2004).
No âmbito do trabalho das Equipes de Atenção Básica, o uso da informação constitui
um elemento essencial para a gestão do cuidado, na medida em que o primeiro passo
para a organização do processo de trabalho de uma equipe deve ser o cadastramento
domiciliar e a elaboração de um diagnóstico situacional que oriente as ações da equipe
para o enfrentamento dos problemas de saúde. Esse diagnóstico deve orientar o
planejamento e a programação de ações de maneira pactuada com a comunidade e as
ações implantadas pela equipe devem ser acompanhadas e avaliadas
sistematicamente, visando o aperfeiçoamento constante dos processos de trabalho
(BRASIL, 2011, p. 29).
De tal modo, monitorar os resultados de indicadores pactuados pode desvelar
dificuldades e entraves presentes no processo de trabalho das equipes, permitindo assim que
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estas se articulem e utilizem ferramentas e ações coletivas para o planejamento e
monitoramento das intervenções no contexto local (SARTI, 2012).
Frente a importância desta dimensão convém ainda ressaltar a forte presença desta
temática nas reuniões de equipe (84%), com diferenças significativas de percentual conforme a
cobertura da ESF, o porte populacional e o estrato de certificação, onde neste último destaca-
se novamente o estrato 5 com o maior percentual (90,8%). Este resultado diverge aos
apresentados por Klitzke (2013), que aponta uma diferença não expressiva entre os estratos,
fato que pode ser justificado pela peculiaridade de cada região ou estado, ainda que não
possamos neste estudo generalizá-los.
O autor supracitado afirma ainda que quando cruzadas as informações com o resultado
da certificação de equipes apenas 3,4% das equipes avaliadas com padrão ótimo não realizaram
atividades de monitoramento e análise de indicadores e informações em saúde, mas que 30,1%
das equipes de padrão regular não realizam essas atividades, fato este que sugere investigações
mais aprofundadas sobre esta relação.
Ainda sobre a dimensão monitoramento, grande parte das equipes afirmou receber apoio
e estímulo da gestão à realização dessa atividade (Tabela 5), apresentando percentuais que se
acentuam quando comparados entre variáveis, apresentando melhores resultados: no estado do
Ceará em detrimento ao Piauí; em municípios com melhor proporção de cobertura da ESF; em
municípios de médio porte; e ainda em razão do estrato de certificação, com destaque para os
estratos 5, com maior percentual (97,7%) e 6, com menor percentual (75%).
E ainda que não se possa mensurar aqui a qualidade do apoio e estímulo dispensados
pela gestão, cabe ressaltar que ainda que o monitoramento regular dos indicadores seja função
mútua de gestão e profissionais, cabe à gestão implantar processos regulares de monitoramento
e avaliação, para acompanhamento e divulgação dos resultados da Atenção Básica no município
e promoção da melhoria dos indicadores e do desempenho da equipe de acordo com padrões de
qualidade (BRASIL, 2011).
Kawata et al. (2009) e Sarti (2012) ressaltam que apesar de ser um instrumento central
presente nos documentos oficiais do Ministério da Saúde, as equipes de saúde tem dificuldades
no planejamento de suas atividades, em especial, com processos sistemáticos de avaliação e
monitoramento das ações.
Apesar das dificuldades operacionais encontradas na prática do monitoramento, estão
disponíveis diversas estratégias e mecanismos a serem utilizadas pelas equipes para o
acompanhamento e análise de seus dos indicadores. Neste estudo, os relatórios e consolidados
mensais do SIAB aparecem como os mais utilizados pelas equipes (gráfico 4) para essa
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finalidade, confirmando os resultados encontrados por Sarti (2012), que em seu estudo
identificou a utilização do SIAB no planejamento das ações em 57,8% das equipes.
Os relatórios do SIAB fornecem informações acerca da produção mensal das equipes,
considerando as fichas-padrão utilizadas e sua consequente produtividade. Apesar da grande
valia os números absolutos do SIAB não se destacam para análises mais profundas nas equipes.
Embora os números absolutos possam revelar uma determinada face das condições de
vida e da situação de saúde-doença, a realização de cálculos que resultam em números
relativos é fundamental porque, quando se pretende comparar a frequência de doenças
e de fatores de risco ao longo do tempo e entre distintos grupos ou comunidades, o
uso de números absolutos pode conduzir a conclusões errôneas (BRASIL, 2004, p.
13).
E considerando que os processos de monitoramento devem ser fundamentados em
aspectos profundos e geradores de motivação, cumpre ressaltar que os dados do SIAB
apresentam lacunas consideráveis, em especial no tocante a aspectos importantes para o
monitoramento das ações programáticas direcionadas às mulheres e às doenças crônicas
(BRASIL, 2004).
Já sobre a Sala de Situação, outra das ferramentas de monitoramento baseada no SIAB
e nos relatórios de outros sistemas de informação em saúde, esta apresentou destacada
ocorrência nesta investigação (43,5%), superando consideravelmente os resultados
apresentados no estudo de Sarti (2012) com equipes de saúde da família no estado do Espírito
Santo, onde apenas 11,9% apresentavam “painel de situação” com mapas, dados e informações
de saúde do território.
Segundo Savassi (2012) a sala de situação caracteriza-se como uma ferramenta de
diagnóstico situacional de saúde, específica para equipes de Saúde da Família, com uma série
de indicadores apresentando sua situação da unidade. Destaca-se como uma ferramenta de
excelência para a visualização mais clara da situação da equipe em termos de
produtividade(internações, consultas, visitas domiciliares e exames complementares), em
especial de demanda versus oferta.
Savassi (2012) ainda ressalta que apesar da destacada importância dos dados e
informações de produtividade das equipes, a melhoria da qualidade destas não será alcançada
considerando apenas este item. Para ele, faz-se necessário estruturar a rede de atenção à saúde,
transformando-a num sistema gerencial profissional que coordene os instrumentos disponíveis
e garanta o planejamento, controle e melhoria de cada processo.
Para Reis, Oliveira e Sellera (2012) o uso de dados e indicadores no SUS apesar de
frequente, pouco orientam a tomada de decisões e a qualificação dos serviços e ações, o que
reafirma o fato de que apenas monitorar não garante os avanços necessários, mas a não
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utilização dessa estratégia garante fragilidade no desenvolvimento das ações, visto que o
planejamento será inexistente ou extremamente frágil, por não ter embasamento na realidade
em que se deseja intervir.
Portanto, diante dos objetivos de mobilização e geração de movimentos de mudança
fomentados pelo PMAQ, o monitoramento regular dos indicadores torna-se uma importante
estratégia ao planejamento das atividades, capaz de evidenciar pontos que demandam maior
atenção e intervenção.
Os resultados do monitoramento constante e da autoavaliação podem ainda apontar
demandas dos profissionais relacionados a deficiências no conhecimento e/ou qualificação,
tendo em vista que estes são parte evidente dos problemas identificados no cotidiano dos
serviços de saúde (PAULINO et al., 2012). Nesse liame, a educação permanente é apontada
como estratégia a ser utilizada concretamente no cotidiano dos serviços diante do grande
potencial provocador de mudanças no processo de trabalho em saúde (BRASIL, 2011).
Adotada também como política de desenvolvimento humano para o SUS, a educação
permanente na Atenção Básica se traduz na possibilidade de oferecer um serviço melhor e de
qualidade. Os resultados mostram que 72% do total das equipes revelaram existir no município
a oferta de educação permanente. Vale ressaltar que esse percentual apresenta-se crescente
quando avaliado entre equipes instaladas em municípios de maior porte populacional, bem
como entre os mais altos estratos de certificação, chegando a 98,1% no estrato 6. Porém, a
presença das ações de educação permanente entre as faixas de cobertura populacional pela ESF
é decrescente, apresentando maior percentagem (89,9%) em equipes de municípios com
cobertura entre 0-20%.
Ainda que possamos constatar elevada prevalência neste estudo, Araújo et.al (2013)
afirma que os processos relacionados a educação permanente apresentam fragilidades e
inconsistências por razões associadas à falta de incentivos dos gestores, falta de envolvimento
da equipe de trabalho e falta de sensibilização de profissionais da equipe para a educação
permanente, promovendo desmotivação e desinteresse da equipe na busca de capacitações.
Segundo Sareta (2009) apesar de gestores e profissionais da saúde reconhecerem a
relevância da aprendizagem baseada na prática e a construção coletiva do conhecimento,
diversas são as dificuldades encontradas para a implementação da educação permanente:
participação incipiente dos gestores; resistência de alguns segmentos integrantes dos polos em
acatar as diretrizes da nova política e a gestão colegiada; indefinição de parâmetros para
construção dos projetos/ações; fluxos burocráticos na aprovação dos projetos/ações; entre
outros (SARETA, 2009).
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Todavia, Ferraz et al.(2012) afirmam ser possível constatar que o PMAQ estrutura-se
sob os mesmos princípios, diretrizes e dispositivos que a Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde (PNEPS), logo, não se trata de algo completamente novo para as equipes,
mas uma proposta que por meio de processos avaliativos procura efetivar os pressupostos da
Atenção Básica e fomentar as melhorias necessárias para tal fim.
A educação permanente proposta no âmbito no PMAQ propõe mudanças e melhoria
institucional baseadas na análise dos processos de trabalho, nos seus problemas e desafios, por
se apresentar como processo educativo no trabalho em saúde, proporciona subsídios à reflexão
sobre as práticas de trabalho, gestão e formação, o que favorece as mudanças nos mais amplos
aspectos (ARAÚJO et. al, 2013).
Porém, ainda que tenha apresentado alta prevalência, as equipes investigadas informaram
também que as ações de EPS não conseguem contemplar suas demandas e necessidades,
principalmente entre municípios de menor cobertura da ESF (52,2%), menor porte populacional
(17%). No tocante ao estrato de certificação, destacou-se o estrato 5, que alcançou percentual
de satisfação para com a oferta das ações de EPS de 76,2%.
Vale ressaltar a existência de maior oferta de educação permanente nos grandes centros
urbanos, onde os polos e linhas de atuação (rede de escolas técnicas do SUS; especializações e
mestrados profissionalizantes para atendimento às necessidades do SUS; qualificação de
agentes de saúde e profissionais de nível médio, entre outros) encontram-se bem definidas e
estabelecidas.
Diante do fato, já ressaltado anteriormente, deste estudo tratar-se da análise de EAB
instaladas em municípios, em sua maioria, de pequeno porte e interioranos, os resultados
referentes aos instrumentos utilizados para educação permanente são preocupantes. Dentre as
possibilidades listadas (Telessaúde, EAD/UNASUS, RUTE, Cursos Presenciais, Troca de
experiências, Tutoria/Preceptoria, Outros) encontrou-se alto índice (90,6% - não se aplica) de
desconhecimento ou inexistência desses mecanismos. Destaque para o Telessaúde, que ainda
com utilização bem resumida, consegue alcançar o percentual de 8,4%, em ambos estados.
Estratégia integrante da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, o
Telessaúde atualmente se organiza como uma rede que interliga gestores, instituições
formadoras e serviços de saúde através de um processo de trabalho cooperado online, tendo o
potencial de permitir atividades colaborativas e ágeis, facilitando a identificação de problemas
e soluções e minimizando custos (BRASIL, 2012b). Ainda que em crescente expansão, Silva e
Ramos (2011) apontam a baixa atuação do programa nas regiões Norte e Nordeste.
No Ceará, o único Núcleo de Telessaúde, existente está alocado no Laboratório de
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Informática da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), tendo iniciado
suas atividades em 2007, voltadas para palestras e treinamentos de profissionais na modalidade
à distância, além de prestar consultoria na elaboração de laudos de eletrocardiogramas e
segunda opinião formativa. Já o Piauí encontra-se em fase de estruturação de 02 Núcleos de
Telessaúde, vinculados ao Núcleo de Estudos em Saúde Pública (NESP) e Núcleo de Estudos,
Pesquisa e Extensão em Educação Permanente para o SUS (NUEPS) da Universidade Federal
do Piauí.
Em relação a utilização da educação à distância como mecanismo para a educação
permanente em saúde, afirmam ser necessário superar os desafios que se apresentam à sua
implementação, ao considerar que no tocante a atenção à saúde cada localidade apresenta
características próprias, que exigem um trabalho articulado entre diversos setores para
viabilizar esse processo. Segundo Silva e Nespoli (2012), além da dificuldade de utilização das
ferramentas tecnológicas pelos profissionais, o processo de educação permanente a distância na
Atenção Básica pode gerar insegurança nos profissionais de saúde da Atenção Básica, visto
que as informações são inseridas por variados meios o que pode limitar aprendizado, e a
absorção de conteúdos relevantes
Ainda que evidenciadas as dificuldades de implantação de novos mecanismos de EPS,
geralmente vinculados à educação à distância e suas consequentes limitações e dificuldades,
ressalta-se a baixa ocorrência de cursos presenciais com as equipes. Esse baixo percentual
(6,9%) confronta-se com a alta porcentagem de existência de ações de EPS (72%) e sugere uma
possível inconsistência nas respostas dos entrevistados, o que se configura como uma limitação
deste estudo.
Convém destacar a inquestionável contribuição da educação permanente para a
qualificação do processo de trabalho na Atenção Básica. Paulino et al. (2012) destacam que
através da EPS seja possível identificar falhas na organização do trabalho, estabelecer processos
de intervenção baseados em problemas, alcançar integração entre equipe e comunidade, além
de melhorar o atendimento, baseando-se nas reais demandas de saúde.
Assim, a inclusão da educação permanente como uma de suas dimensões estruturantes
está relacionada à necessidade do estímulo à problematização do cotidiano pelas equipes da
Atenção Básica e pela gestão local, buscando ampliar a capacidade de análise e intervenção dos
profissionais de saúde (BRASIL, 2011).
E no âmbito do fomento aos movimentos de mudança advindos do PMAQ, torna-se
necessário que as equipes estejam apoiadas para a realização de processos como análise
situacional, planejamento, intervenção, monitoramento e avaliação, incomuns no seu dia-a-dia.
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O apoio institucional tornou-se uma função gerencial inserida na realidade da Atenção Básica
que preza a reformulação dos conceitos de coordenação, planejamento, supervisão e avaliação
em saúde (BRASIL, 2011), que ainda segundo Klitzke (2013) figura como uma estratégia de
gestão, que objetiva a soma de esforços entre os gestores e trabalhadores, no sentido de
qualificar os serviços que são ofertados aos usuários.
O termo apoio institucional pretende enfatizar a noção de suporte, amparo, auxílio, mas
também a noção de impulso para movimento (CAMPOS; CUNHA; FIGUEIREDO, 2013),
refletindo acerca do trabalho sistêmico, de forma orgânica, em rede, fugindo dessa tradição
autoritária de supervisão e controle verticalizados presentes nos serviços de saúde (CAMPOS,
2012).
Nesse âmbito, destaca-se que mais de 85% das equipes avaliadas no Ceará afirmaram
ser apoiadas, reafirmando os resultados de Kliztke (2013) que apontam, entre todas as equipes
avaliadas no 1º ciclo, que mais de 80% receberam apoio institucional. Vale ressaltar ainda que
o percentual de ocorrência do apoio institucional apresenta padrão crescente em razão do
aumento da cobertura populacional da ESF, porém decresce diante do porte populacional.
Para compreender essa redução faz-se necessária a compreensão acerca da
complexidade e desafiadora função do apoiador institucional. Segundo Campos (2012) o
apoiador tem a função de tentar interferir nas relações de trabalho e de gestão, buscando ampliar
o diálogo e possibilitar a deliberação conjunta, não se resumindo a apenas um facilitador.
O apoiador deve conhecer e saber lidar as habilidades o saber e o jeito de fazer do
grupo e as características singulares entre seus membros para, a partir delas, oferecer
novos recursos que permitam desenvolver suas potencialidades, atentando para os
pontos mais frágeis que necessitarão de apoio (CAMPOS, CUNHA E FIGUEIREDO,
2013, p. 153).
As dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do apoio institucional são também
influenciadas pelos níveis de porte populacional, estratos de certificação e pela proporção de
cobertura da ESF, conforme os resultados apresentados. A interferência do quesito porte
populacional no desenvolvimento do apoio institucional encontra semelhança nas dificuldades
apresentadas nos estudos de linha de base do PROESF para a implantação da ESF em grandes
centros urbanos (KLUCHCOVSKY;KLUCHKOVSKY, 2007), visto que melhores percentuais
de satisfação com o trabalho do apoiador são apresentados em municípios de pequeno porte.
Há de se considerar ainda a possível sobrecarga de trabalho dos apoiadores, visto que
existem apoiadores responsáveis por até 13 equipes, bem como a possibilidade de inexperiência
e despreparo para o desempenho da função. Costa (2009, p.88) afirma que para enfrentar um
novo modelo de organização do trabalho são necessárias também novas competências,
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destacando entre elas o aumento da escolaridade, a capacidade de planejamento, comunicação,
trabalho em equipe, tomada de decisão, acesso a mais informações e características pessoais
como responsabilidade, criatividade, iniciativa e criticidade.
Nesse liame, a satisfação diante do desenvolvimento das atividades do apoiador foi
mensurada constatando que entre as equipes investigadas o nível de satisfação com contato que
o apoiador mantém com a equipe, ficou entre os níveis bom e muito bom, com destaque para
percentuais de satisfação mais elevados entre equipes pertencentes ao estado do Ceará (37,6%).
Já os questionamentos acerca da contribuição do apoiador na qualificação do processo de
trabalho e nos momentos de autoavaliação obtiveram elevados percentuais para os níveis de
satisfação bom ou muito bom, com destaque para as diferenças ocorridas entre os níveis de
porte populacional, onde a satisfação máxima foi encontrada com maior frequência entre
equipes de municípios de grande porte.
Porém, o resultado apresentado pode não refletir o verdadeiro padrão de satisfação das
equipes, pois tendo em vista que o apoio institucional é ainda um conceito recente e geralmente
confundido com supervisão, coordenação e mecanismos de avaliação, as equipes podem ter
avaliado apoiadores institucionais exercendo função de coordenadores ou supervisores.
Entre o processo de trabalho do apoiador, os resultados demonstram que a discussão
sobre o processo de trabalho das equipes, o apoio à autoavaliação e ao monitoramento aparecem
no topo das atividades realizadas, ainda que não possamos dimensionar quanto tempo tenha
sido empenhado nessas atividades.
Ainda que a ideia de apoio institucional seja recente, podemos destacar um número
elevado de apoiadores institucionais constatado, em consonância ao estudo de Klitzke (2013),
que aponta ainda o contato presencial como forma prioritária para o contato entre apoiador e
equipes. Para ele, o uso das ferramentas como internet, telessaúde, e-mails, entre outros, é
pertinente, podendo ser importantes para a qualidade do apoio, porém somente o apoio
presencial possibilitará que este seja eficaz.
Em contraponto, Costa (2009) ao dissertar acerca da função pedagógica do apoio
institucional, afirma que algumas ferramentas pedagógicas já foram incorporadas pelos
apoiadores para a qualificação dos trabalhadores, como a Educação à Distância (EAD),
atualmente se constituindo como instrumento facilitador aos processos de formação e
capacitação das equipes.
De todo modo, independente da modalidade a qual ocorre, é notória a relevância do
apoio institucional para o processo de qualificação da Atenção Básica, já constatada por Barros
e Dienstein (2010), que o apontaram como um dispositivo eficiente para o reordenamento da
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Atenção Básica, capaz de acionar mecanismos instituintes de novos modos de cuidado e romper
práticas repetitivas, cristalizadas e cronificadas.
Embora os resultados aqui obtidos apontem que ocorreram adesões formais e garantia
de compromissos entre gestores e profissionais, as mudanças no processo de trabalho advindas
das estratégias de desenvolvimento do programa ocorreram de forma tímida e irregular. Ainda
assim, Chimara et al (2013) afirmam que embora os gestores não admitam que administram
suas ações e indicadores influenciados pelo PMAQ, o projeto de mensuração da qualidade teve
destacada aplicabilidade na realização do processo de avaliação e monitoramento da Política
Nacional de Atenção Básica.
Em termos gerais, com base nos resultados apresentados foi possível constatar que as
dimensões de desenvolvimento propostas pelo PMAQ alcançaram melhores resultados nos
municípios do estado do Ceará, em sua maioria de médio e grande porte populacional. No
tocante ao estrato de certificação, o estrato 5 apresentou-se como o mais satisfatório na
implementação das dimensões, destacados os percentuais inferiores encontrados no estrato 6,
que neste estudo contempla apenas o município de Fortaleza, o que suscita a necessidade de
melhor utilização das dimensões do PMAQ nesta capital.
Ainda em razão dos níveis de cobertura populacional pela ESF, esta investigação
apontou que melhores resultados percentuais foram encontrados na faixa de cobertura 0-50%
nas dimensões autoavaliação, educação permanente e monitoramento, visto que no tocante ao
apoio institucional os melhores percentuais estão na faixa de cobertura 70-100%. Este resultado
aponta-nos que o elevado percentual de cobertura pela ESF não torna-se garantia de melhor
desempenho dos municípios e das equipes na ESF, ressaltado que o Ceará possui cobertura
inferior ao Piauí e notadamente alcançou melhores índices na implementação das estratégias
propostas pelo PMAQ.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação às dimensões de desenvolvimento do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica, os resultados desta investigação traduzem a realidade das equipes
avaliadas no primeiro ciclo do programa e fomentam a comparação destas frente a variáveis de
relação direta com o bom funcionamento da Atenção Básica.
No tocante aos questionamentos acerca da autoavaliação, as equipes de ambos os
estados demonstraram boa receptividade ao instrumento ministerial AMAQ, traduzido também
no elevado percentual de realização dessa estratégia e de utilização desta na organização do
processo de trabalho das equipes, claramente incentivada pelos gestores. Em relação às
variáveis, constatou-se que os diferentes níveis de porte populacional, estratos de certificação e
cobertura populacional apresentaram também diferentes resultados quando aos
questionamentos realizados acerca da implementação dessa dimensão, e ainda que não seja
possível dimensionar os detalhes sobre a sua implementação ou mesmo garantir que foram
executadas com o correto direcionamento, vale ressaltar que a autoavaliação apresentou elevado
alcance de implementação entre as equipes de ambos estados.
Foi possível constatar também que em relação ao monitoramento e análise dos
indicadores, a maioria das equipes afirmou realizar essa atividade, com elevado percentual de
utilização desta dimensão na organização do processo de trabalho na Atenção Básica. E apesar
de ser uma das funções dos gestores reafirmadas no termo de compromisso do PMAQ, merece
destaque o expressivo apoio transmitido pela gestão para a realização do monitoramento pelas
equipes.
Fato semelhante ocorreu quanto à oferta de educação permanente, ressaltada como
presente na maioria das equipes investigadas, ainda que também ocorram inadequações entre
oferta e necessidade das equipes ressaltadas pelo grau de satisfação demonstrado. Os resultados
apresentados estão de acordo com o esperado, onde a maior oferta ocorre em grandes centros,
de maior porte populacional e estrato de certificação. Vale destacar ainda a necessidade de
expansão e utilização da educação à distância através do Telessaúde e UNASUS, como forma
de aprimoramento dos processos educativos preconizados não somente pelo programa, mas
pela própria PNEPS.
Esses aprimoramentos também se fundamentam na proposta do apoio institucional, que
apresentou consideráveis resultados nos questionamentos desse estudo, com destaque para a
necessidade de maior atenção dos apoiadores para questões ligadas ao planejamento e
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organização da equipe, ainda que a função de apoiador não esteja ainda bem definida na
Atenção Básica.
Em síntese, os resultados reiteram as assertivas iniciais acerca das diferenças
apresentadas no desenvolvimento do PMAQ entre estados, níveis de porte populacional e de
cobertura da ESF e extratos de certificação. A elevada variância ocorrida entre os níveis de cada
variável comprovam que estas possuem padrão de interferência relevante no desenvolvimento
do programa, com destaque para os resultados ocorridos no âmbito do estrato de certificação,
que revelou as maiores diferenças percentuais entre os quesitos investigados em todas as
dimensões, fortalecendo a acertada decisão do Ministério da Saúde em utilizar este como
critério de agrupamento de municípios para o padrão comparativo do programa.
Também convém ressaltar as diferenças ocorridas entre os resultados sob a ótica dos
estados. Piauí e Ceará, ainda que comunguem de diversas similaridades regionais, apresentaram
perfis diferentes nesta avaliação, com destaque para o melhor desenvolvimento do programa no
Ceará, ainda que diante de menor cobertura da ESF.
Assim, mesmo diante de limitações dadas pela natureza desta investigação e pela
consideração de resultados advindos de apenas uma amostra das equipes de Atenção Básica dos
estados do Piauí e Ceará, acredita-se que este estudo possa contribuir para o aprimoramento do
desempenho do programa nos estados investigados e para a melhor utilização das estratégias
de desenvolvimento do PMAQ mediante a consideração da interferência dada pelas
características de cada localidade onde se insere a equipe de Atenção Básica que objetiva a
melhoria da qualidade.
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REFERÊNCIAS
ALMEIDA, P.F; GIOVANELLA, L. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil:
mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde
entre os anos de 200 e 2006. Cad. Saúde Pública, v.24, n.8, p.1727-42, 2008.
ARAÚJO, R.R.M; MOURA, M.E.B; NUNES, B.M.V.T; LAGO, E.C; NERY, I.S. Permanent
nursing education in family health strategy. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental
Online, v.5, n.6, p.64-73, 2013.
BARROS, S.C.M; DIMENSTEIN, M. O apoio institucional como dispositivo de
reordenamento dos processos de trabalho na Atenção Básica. Rev. Estudos e Pesquisas em
Psicologia, v. 10, n.1, p.48-67, 2010.
BOSI, M.L.M; MERCADO, F.J. Avaliação qualitativa de programas de saúde: enfoques
emergentes. Petrópolis, RJ: Vozes, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
______. PROESF Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família. Brasília:
Ministério da Saúde, 2003.
______. Ministério da Saúde. Monitoramento na Atenção Básica de saúde: roteiros para
reflexão e ação. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
______.Avaliação para Melhoria da Qualidade na Estratégia Saúde da Família.
Documento Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
______. Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007. Dispõe sobre as diretrizes para
a implementação da política nacional de educação permanente em saúde. Brasília: Ministério
da Saúde, 2007.
______. Saúde da família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados:1998-
2005/2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
______. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary
care assessment tool PCATool – Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
| 74
______. Programa de Melhoria da qualidade da Atenção Básica: manual instrutivo.
Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
______.Portaria GM/MS nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional
de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da
Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS). Brasília: Ministério da Saúde, 2011a.
______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
(PMAQ): documento síntese para avaliação externa. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
______.Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica:
AMAQ. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a.
______. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Histórico de cobertura de
Saúde da Família. [online]. Disponível em:
<http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php#historico>. Acesso em: 30 out. 2013.
______. Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Manual de
Telessaúde para Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012b.
CAMPOS, G.W.S; CUNHA, G.T.; FIGUEIREDO, M.D. Práxis e Formação Paidéia: apoio
e cogestão na saúde. São Paulo: Hucitec, 2013.
CAMPOS, C.E.A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no contexto da
Atenção Primária à Saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, v.5, supl.1, p.
S63-S69, 2005.
CAMPOS, G.W.S. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.
CAMPOS, G.W.S. Apoio matricial e práticas ampliadas e compartilhadas em redes de
atenção. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 18, n. 1, p. 148-168, 2012.
CASTRO, R.C.L; KNAUTH, D.R; HARZHEIM, E; DUNCAN, B.B. Avaliação da qualidade
da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de
serviço. Cad. Saúde Pública, v.28, n.9, p.1772-84, 2012.
| 75
CECCIM, R.B; FEURWERKER, L. O quadrilátero da formação em saúde: ensino, gestão,
atenção e controle social. Rev. Cienc. Saúde Coletiva, v.14, n.1, p.41-65, 2004.
CHIMARA, M.B; SILVA, E; PAIN, C.; STOROPOLI, J.E. Gestão do Sistema de Saúde do
Município de São Paulo com Base nos Parâmetros de Avaliação do PMAQ-AB: Estudo de
Casos na Microrregião de Cidade Tiradentes. Revista de Gestão em Sistemas de Saúde, v.
2, n. 2, p. 174-97, 2013.
CHOMATAS, E.R.V. Avaliação da presença e da extensão dos atributos da atenção
primária na rede básica de saúde no município de Curitiba, no ano de 2008
[Dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2009.
COSTA, R.M.C. O processo de trabalho da equipe de apoio institucional com foco na
gestão do trabalho e da educação na Atenção Básica no estado da Bahia [dissertação].
Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Publica Sergio Arouca, Rio de Janeiro,
2009.
DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessment and monitoring.The definition of
quality and approaches ti its assessment. An Arbor, EUA: HeathAdministracion Press, 1980.
ELIAS, P.E; FERREIRA, C.W; ALVES, M.C.G; COHN, A; KISHIMA, V. JUNIOR, A.E;
GOMES, A; BOUSQUART, A. Atenção Básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por
estrato de exclusão social no município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n.3,
p.633-41, 2006.
FACHINNI, L.G; PICCINI, R.X; TOMASI, E; THUMÉ, E; SILVEIRA, D.S; SIQUEIRA,
F.V; RODRIGUES, M.A. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação
institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v.11,
n.3, p.669-81, 2006.
FERRAZ, F.; VENDRUSCOLO, C.; KLEBA, M.E; PRADO, M.L; REIBNITZ, K.S. Ações
estruturantes interministeriais para reorientação da Atenção Básica em Saúde: convergência
entre educação e humanização. O Mundo da Saúde, v.36, n.3, p.482-93, 2012.
FIQUEIREDO, A.M. Avaliação da Atenção Primária a Saúde: análise de concordância
entre os instrumentos AMQ e PCATool no município de Curitiba, Paraná (Dissertação).
Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2011.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 2010.
| 76
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Censo demográfico 2010. Rio de
Janeiro: IBGE, 2010.
______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD). Rio de Janeiro: IBGE,
2008. Disponível
em:http://www.ibge.gov.br/estadosat/temas.php?sigla=ce&tema=pnad_saude_2008. Acesso
em 20 de fev. de 2013.
KAWATA, L.S.; MISHIMA, S.M.; CHIRELLI, M.Q.; PEREIRA, M.J.B. O trabalho
cotidiano da enfermeira na saúde da família: utilização de ferramentas da gestão. Texto &
Contexto Enferm, v.18, p.313-20, 2009.
KLITZKE, D.D. Apoio institucional na gestão da Atenção Básica no Brasil: um caminho
possível? [Dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília, 2013.
KLUTHCOVSKY, F.A.; KLUTHCOVSKY, A.C.G.C. Análise da avaliação do PSF em
municípios de pequeno porte. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v.
3, n.10, 2007.
LADEIRA, F. PMAQ = acesso e qualidade! Atenção Básica ajusta foco em sua missão.
Revista Brasileira de Saúde da Família, ano XII, n.29, 2011.
LOBIONDO-WOOD, G., HABER, J. Nursing Research: Methods and Critical Appraisal for
Evidence-Based Practice. 8 ed. USA: Elservier, 2014. 330p.
LOPES, E.A.A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção
Básica e seu potencial de gerar mudanças no trabalho dos profissionais [Dissertação].
Brasília: Universidade de Brasília: 2013.
LORENZO-CÁCERES ASCANIO, A; OTERO, P.A. Publicaciones sobre evaluación de la
atención primaria em España tras veinte años de reforma (1984-2004): análisis temático y
bibliométrico. Revista Española de Salud Pública, v. 81, n. 2, p. 131-145, mar./abr., 2007.
MALOUIN, R.A; STARFIELD, B.; SEPULVEDA, M.J. Evaluation the Tools used to Assess
de Medical Home. Manage Care, v.18, n.6, p.44-8, 2010.
MEDINA, M.G; AQUINO, R. Avaliando o Programa Saúde da Família. In: SOUSA,
M.F.(Org). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec, 2002. Cap.8, p.135-51.
| 77
MENDES, A.C.G; MIRANDA, G.M.D; FIGUEIREDO, K.E.G; DUARTE, P.O; FURTADO,
B.M.A.S.M. Assessibilidade aos serviços básicos de saúde: um caminho a percorrer. Ciência
& Saúde Coletiva, v.17, n.11, p.2903-12, 2012.
OLIVEIRA, G.N. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [Tese]. São Paulo:
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, 2011.
PAULINO, V.C; BEZERRA, A.L; BRANQUINHO, N.C.S.S; PARANAGUA, T.T.B. Ações
de educação permanente no contexto da Estratégia Saúde da Família. Rev. Enferm UERJ,
v.20, n.3, p.312-6, 2012.
PINTO, H.A. Informe Técnico Institucional. O programa nacional de melhoria do acesso e
da qualidade e o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica. Tempus – Actas de
Saúde Coletiva, v.6, n.2, 2012.
PINTO, H.A; SOUZA, A.N; FLORENCIO, A.R. O Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: Reflexões sobre o seu desenho e processo de
implantação. Rev. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde (on-line). Rio de Janeiro, v.6, n.2,2012.
REIS, A.T; OLIVEIRA, P.T.R; SELLERA, P.E. Sistema de Avaliação para a Qualificação do
Sistema Único de Saúde. Rev. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde (on-line), v.6, n.2, Sup.,
2012.
SAMPAIO, L.F.R. Debate sobre o artigo “Desafios para a organização de serviços básicos e
da estratégia saúde da família”. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, supl 1, p. s19–s21,
2008.
SAMPAIO, S.L. A cultura organizacional na Gestão da Qualidade [Monografia]. Belo
Horizonte: Universidade Unimed, 2011.
SANES, M.S; ARRIECHE, T.A; CESTARI, M.E.C. A educação no discurso de uma equipe
de saúde da família. Cogitare Enferm., v.15, n.3, p. 480-5, 2010.
SARRETA, F.O. Educação permanente em saúde para os trabalhadores do SUS. São
Paulo: Editora UNESP, 2009. 248 p.
SARTI, T.D.; CAMPOS, C.E.A; ZANDONADE, E.; RUSCHI, G.E.C; MACIEL, E.L.N.
Avaliação das ações de planejamento em saúde empreendidas por equipes de saúde da
família. Cad. Saúde Pública, v.28, n.3, p. 537-548, 2012.
| 78
SARTI, T. D. et al. Avaliação das ações de planejamento em saúde empreendidas por equipes
de saúde da família. Cad. Saúde Pública [online], v.28, n.3, p. 537-548, 2012
SAVASSI, L.C.M. Qualidade em serviços públicos: os desafios da atenção primária. Revista
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v.7, n.23, 2012.
SERAPIONI, M. Avaliação da qualidade em saúde. Reflexões teórico-metodológicas para
uma abordagem multidimensional. Revista Crítica de Ciências Sociais, v.85, s.n., p.65-82,
2009.
SERAPIONI, M.; SILVA, M.G. Avaliação da qualidade do programa Saúde da Família em
municípios do Ceará: uma abordagem multidimensional. Ciênc. saúde coletiva [online],
v.16, n.11, p. 4315-4326, 2011.
SILVA, V.L; NESPOLI, Z.B. Ambientes Virtuais de Aprendizagem como Estratégia de
Educação Permanente para Profissionais do Sistema Único de Saúde, na Atenção Primária.
Cadernos ESP, v.6, n.2, p. 60-76, 2012.
SILVA, W.G; RAMOS, M.P. Telessaúde no Brasil: uma visão geográfica. Enciclopédia
Biosfera, v.7, n.12, p. 1-12, 2011.
STARFIELD, B.; XU, J.; SHI, L.Validating the Adult Primary Care Assessment Tool.The
Journal of Family Practice, United States, v. 50, n. 2, p. 161-175, 2001.
TAMAKI, E.M; BARBIERI, A.R; CAZOLA,L.H.O; ANDRADE, S.M.O; TANAKA, O.Y.A
incorporação da avaliação da Atenção Básica no nível estadual do Sistema Único de Saúde
através de processos de ensino-aprendizagem-trabalho. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant.,
v.10, Supl.1, p.S201-S208, 2010.
| 79
APÊNDICES
| 80
APÊNDICE A
FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS -
DIMENSÕES DO DESENVOLVIMENTO DO PMAQ NO PIAUÍ E CEARÁ
1. CARACTERIZAÇÃO GERAL
1.1 Equipe
1.2 Informações sobre o entrevistado
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
2.1 (II.3.3)
Profissão - 1 Médico(a)
- 2 Enfermeiro(a)
- 3 Cirurgião(ã)-
dentista
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
1.1 (UF) Unidade da Federação - 22 Piauí
- 23 Ceará
1.2 (Est) Estrato de Certificação - 1 1
- 2 2
- 3 3
- 4 4
- 5 5
- 6 6
1.3 (Port) Porte Populacional - 1 Pequeno Porte I
- 2 Pequeno Porte II
- 3 Médio Porte
- 4 Grande Porte
1.4
(Cobert)
Proporção estimada de
cobertura populacional pela
ESF
- 1 0-50%
- 2 50-70%
- 3 70-100
1.5 (II. 4.1) Qual o tipo desta equipe de
Atenção Básica?
- 1 Equipe de saúde
da família – com
saúde bucal
2 Equipe de saúde
da família – sem
saúde bucal
3 Equipe de
Atenção Básica
(parametrizada) –
com saúde bucal
4 Equipe de
Atenção Básica
(parametrizada)-
sem saúde bucal
5 Outro(s)
999 Não sabe/não
respondeu
| 81
2.2 (II.3.4) O senhor(a) é o(a) coordenador
da equipe?
- 1 Sim
2 Não
3 Não há
coordenador
2.3 (II.3.5) Quanto tempo o(a) senhor(a)
atua nesta equipe de Atenção
Básica?
997 Menos de um ano
999 Não sabe/Não
respondeu
2.4 (II.7.1) O(a) senhor(a) tem plano de
carreira?
1 Sim
2 Não
999 Não sabe/não
respondeu
2.5 (II.7.5) O(a) senhor(a) tem incentivo,
gratificação, prêmio financeiro
por desempenho?
1 Sim
2 Não
999 Não sabe/não
respondeu
2. DIMENSÕES DO PMAQ
2.1. Autoavaliação
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
3.1
(II.9.12)
Foi realizado algum processo de
autoavaliação pela equipe nos
últimos seis meses?
- 1 Sim
- 2 Não
- 999 Não sabe/Não
respondeu
3.2
(II.9.13)
Qual o instrumento/fonte
utilizado?
- 1 AMAQ
- 2 AMQ
- 3 Instrumento
desenvolvido pelo
município
- 4 Instrumento
desenvolvido pelo
Estado
- 5 Outro(s)
998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
3.3
(II.9.14)
Os resultados da autoavaliação
são/foram considerados na
organização do processo de
trabalho da equipe?
- 1 Sim
- 2 Não
998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
3.4
(II.9.15)
A gestão apoia/apoiou o
processo de autoavaliação da
equipe?
- 1 Sim
- 2 Não
998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
3.5
(II.9.16)
A gestão apoia/apoiou a
organização do processo de
- 1 Sim
- 2 Não
| 82
trabalho em função da
implantação ou qualificação dos
padrões de acesso e qualidade do
PMAQ?
- 999 Não sabe/Não
respondeu
2.2. Monitoramento
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
4.1 (II.9.8) A gestão disponibiliza para a
equipe de Atenção Básica
informações que auxiliem na
análise de situação de saúde?
- 1 Sim
- 2 Não
- 999 Não sabe/Não
respondeu
4.2 (II.9.9) A gestão disponibiliza para a
equipe de Atenção Básica
informações que auxiliem na
análise de situação de saúde?
Painel
Informativo
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Informativos
epidemiológic
os
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Informativos
da Atenção
Básica
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Sala de
Situação
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Relatórios e
consolidados
do SIAB
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Outros 1 Sim
2 Não
999 Não sabe/Não
respondeu
4.3
(II.9.10)
Existe monitoramento e análise
dos indicadores?
- 1 Sim
- 2 Não
- 999 Não sabe/Não
respondeu
4.4
(II.9.11)
- 1 Sim
- 2 Não
| 83
A equipe recebe apoio da gestão
para a discussão dos dados de
monitoramento do SIAB?
- 999 Não sabe/Não
respondeu
4.5
(II.11.1)
A equipe de Atenção Básica
realiza reunião de equipe?
- 1 Sim
2 Não
- 999 Não sabe/Não
respondeu
4.6
(II.11.3)
Quais são os temas das reuniões
de equipe?
Monitorament
o e análise dos
indicadores e
informações de
saúde
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
2.3. Educação Permanente
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
5.1 (II.8.1) Há no município ações de
educação permanente que
envolva profissionais da
Atenção Básica?
- 1 Sim
- 2 Não
- 999 Não sabe/Não
respondeu
5.2 (II.8.2) Quais dessas ações a equipe
participa ou participou no
último ano?
Telessaúde 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
EAD/UNASUS 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
RUTE – rede
universitária de
telemedicina
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Cursos
presenciais
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Troca de
experiências
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Tutoria/
preceptoria
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
| 84
999 Não sabe/Não
respondeu
Outros 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Nenhuma das
anteriores
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
5.3(II.8.4) Essas ações de educação
permanente contemplam as
demandas e necessidades da
equipe?
- 1 Sim
- 2 Não
- 998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
2.4. Apoio Institucional
ITEM VARIÁVEL DESCRIÇÃO CÓD DESC.
6.1
(II.10.1)
Sua equipe recebe apoio
institucional permanente de um
equipe ou pessoa da Secretaria
Municipal de saúde?
-
1 Sim
2 Sim, desde a
adesão ao PMAQ
3 Não
999 Não sabe/não
respondeu
6.2
(II.10.2)
Qual a quantidade de apoiadores
para a equipe?
- 1, 2, 3,
4, (...)
(Variável
Numérica)
6.3
(II.10.4)
Como é realizado o contato do
apoiador institucional com a
equipe?
Internet 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Telefone 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Presencial 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Outro
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
| 85
6.4
(II.10.5)
Quais as atividades que o
apoiador institucional realiza?
Discussão
sobre o
processo de
trabalho da
equipe de
Atenção Básica
e também do
próprio apoio
Institucional.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Apoio a
autoavaliação.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Apoio para
monitoramento
e avaliação de
informações e
indicadores.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Apoio ao
planejamento e
organização da
equipe.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Avaliação
compartilhada
com equipe de
progressos e
resultados.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Oficina com
objetivo
específico
definido.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Educação
permanente
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Participa das
reuniões com a
Equipe.
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
Outros 1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
| 86
Nenhuma das
anteriores
1 Sim
2 Não
998 Não se aplica
999 Não sabe/Não
respondeu
6.5(II.10.6) Como a equipe avalia o contato
que o apoiador mantém com a
equipe?
- 1
Muito Bom
- 2 Bom
- 3 Regular
- 4 Ruim
- 5 Muito Ruim
- 998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
6.6(II. 0.7) Como a equipe avalia a
contribuição do apoiador na
qualificação do processo de
trabalho e no enfrentamento dos
problemas?
- 1
Muito Bom
- 2 Bom
- 3 Regular
- 4 Ruim
- 5 Muito Ruim
- 998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
6.8(II. 0.9) Como a equipe avalia a
participação do apoiador nos
momentos de autoavaliação?
- 1
Muito Bom
- 2 Bom
- 3 Regular
- 4 Ruim
- 5 Muito Ruim
- 998 Não se aplica
- 999 Não sabe/Não
respondeu
| 87
APÊNDICE B
CLASSIFICAÇÃO DOS MUNICÍPIOS DO PIAUÍ E CEARÁ PARTICIPANTES DO
PMAQ (CICLO 2011/2012) CONFORME PORTE POPULACIONAL, ESTRATOS DE
COBERTURA PELA ESF E ESTRATOS DE CERTIFICAÇÃO DO PMAQ.
UF Nome do município
População
estimada
(IBGE, 2013)
Classificação
porte pop.
Proporção
de cobertura
pop. pela
ESF
Classificação
estratos de
cobertura
pela ESF
Classificação
quanto ao
estrato de
certificação
do PMAQ
PI Água Branca 16.869 1 100 3 2
PI Alagoinha do Piauí 7.467 1 100 3 1
PI Alto Longá 13.923 1 100 3 2
PI Alvorada do Gurguéia 5.216 1 100 3 1
PI Amarante 17.298 1 100 3 2
PI Angical do Piauí 6.703 1 100 3 1
PI Anísio de Abreu 9.456 1 100 3 1
PI Aroeiras do Itaim 2.459 1 100 3 1
PI Assunção do Piauí 7.645 1 100 3 1
PI Avelino Lopes 11.341 1 100 3 2
PI Barra D'Alcântara 3.886 1 100 3 1
PI Barras 45.786 2 100 3 3
PI Batalha 26.215 2 100 3 3
PI Belém do Piauí 3.413 1 100 3 1
PI Beneditinos 10.014 1 100 3 1
PI Bertolínia 5.389 1 100 3 1
PI Betânia do Piauí 6.086 1 100 3 1
PI Bocaina 4.425 1 100 3 1
PI Bom Jesus 23.826 2 100 3 3
PI Bonfim do Piauí 5.512 1 100 3 1
PI Boqueirão do Piauí 6.335 1 100 3 1
PI Brasileira 8.116 1 100 3 1
PI Buriti dos Montes 8.138 1 100 3 1
PI Caldeirão Grande do
Piauí 5.742 1 100 3 1
PI Campinas do Piauí 5.489 1 100 3 1
PI Campo Alegre do
Fidalgo 4.851 1 100 3 1
PI Campo Grande do Piauí 5.746 1 100 3 1
| 88
PI Campo Maior 45.827 2 100 3 3
PI Canto do Buriti 20.528 2 100 3 3
PI Capitão de Campos 11.173 1 100 3 2
PI Capitão Gervásio
Oliveira 3.975 1 100 3 1
PI Caracol 10.527 1 100 3 2
PI Caridade do Piauí 4.951 1 100 3 1
PI Castelo do Piauí 18.469 1 100 3 2
PI Coivaras 3.901 1 100 3 1
PI Colônia do Piauí 7.515 1 100 3 1
PI Coronel José Dias 4.594 1 100 3 1
PI Corrente 25.927 1 100 3 3
PI Cristalândia do Piauí 8.033 1 100 3 1
PI Cristino Castro 10.164 1 100 3 1
PI Curimatá 11.030 1 100 3 2
PI Currais 4.811 1 100 3 1
PI Dirceu Arcoverde 6.818 1 100 3 1
PI Dom Expedito Lopes 6.712 1 100 3 1
PI Domingos Mourão 4.292 1 100 3 1
PI Elesbão Veloso 14.496 1 100 3 2
PI Esperantina 38.607 2 100 3 3
PI Floriano 58.586 3 100 3 4
PI Francinópolis 5.270 1 100 3 1
PI Francisco Macedo 2.984 1 100 3 1
PI Francisco Santos 8.924 1 100 3 1
PI Gilbués 10.504 1 100 3 2
PI Guadalupe 10.342 1 100 3 2
PI Guaribas 4.464 1 77,84 3 1
PI Hugo Napoleão 3.809 1 100 3 1
PI Ipiranga do Piauí 9.534 1 100 3 1
PI Isaías Coelho 8.368 1 100 3 1
PI Itainópolis 11.302 1 100 3 2
PI Itaueira 10.806 1 100 3 2
PI Jacobina do Piauí 5.710 1 100 3 1
PI Jaicós 18.501 1 100 3 2
PI Jardim do Mulato 4.389 1 100 3 1
PI Jatobá do Piauí 4.743 1 100 3 1
PI Jerumenha 4.403 1 100 3 1
| 89
PI Joca Marques 5.253 1 100 3 1
PI José de Freitas 38.005 2 100 3 1
PI Júlio Borges 5.479 1 100 3 1
PI Jurema 4.623 1 75,2 3 1
PI Lagoa do Sítio 4.995 1 69,58 2 1
PI Lagoinha do Piauí 2.741 1 100 3 1
PI Landri Sales 5.266 1 100 3 1
PI Luís Correia 29.252 2 100 3 3
PI Luzilândia 25.005 2 100 3 3
PI Madeiro 8.034 1 100 3 1
PI Manoel Emídio 5.260 1 100 3 1
PI Massapê do Piauí 6.305 1 100 3 1
PI Miguel Alves 32.900 2 100 3 3
PI Miguel Leão 1.244 1 100 3 1
PI Monsenhor Gil 10.411 1 100 3 2
PI Monsenhor Hipólito 7.541 1 100 3 2
PI Monte Alegre do Piauí 10.438 1 99,87 3 2
PI Morro Cabeça no
Tempo 4.082 1 100 3 1
PI Morro do Chapéu do
Piauí 6.622 1 100 3 1
PI Nazaré do Piauí 7.300 1 100 3 1
PI Nazária 8.289 1 100 3 1
PI Nossa Senhora de
Nazaré 4.696 1 100 3 1
PI Nossa Senhora dos
Remédios 8.419 1 100 3 1
PI Novo Oriente do Piauí 6.505 1 100 3 1
PI Novo Santo Antônio 3.354 1 100 3 1
PI Oeiras 36.195 2 100 3 3
PI Padre Marcos 6.735 1 100 3 1
PI Pajeú do Piauí 3.460 1 100 3 1
PI Palmeira do Piauí 4.997 1 100 3 1
PI Paquetá 3.919 1 100 3 1
PI Parnaíba 148.832 4 79,4 3 5
PI Patos do Piauí 6.223 1 100 3 1
PI Pau D'Arco do Piauí 3.888 1 100 3 1
PI Picos 76.042 3 100 3 4
PI Pio IX 17.979 1 100 3 2
PI Piracuruca 28.179 2 100 3 3
| 90
PI Piripiri 62.542 3 100 3 4
PI Queimada Nova 8.743 1 100 3 1
PI Redenção do Gurguéia 8.556 1 100 3 1
PI Regeneração 17.696 1 100 3 2
PI Riacho Frio 4.259 1 100 3 1
PI Ribeiro Gonçalves 7.068 1 98,36 3 1
PI Rio Grande do Piauí 6.327 1 100 3 1
PI Santa Cruz do Piauí 6.110 1 100 3 1
PI Santa Cruz dos Milagres 3.893 1 100 3 1
PI Santo Antônio dos
Milagres 2.102 1 100 3 1
PI São Félix do Piauí 2.945 1 100 3 1
PI São Francisco do Piauí 6.335 1 100 3 1
PI São Gonçalo do Piauí 4.866 1 100 3 1
PI São João da Canabrava 4.509 1 100 3 1
PI São João da Serra 6.122 1 100 3 1
PI São João da Varjota 4.728 1 100 3 1
PI São João do Arraial 7.636 1 100 3 1
PI São João do Piauí 20.000 1 100 3 2
PI São José do Divino 5.227 1 100 3 1
PI São José do Peixe 3.707 1 100 3 1
PI São Julião 5.761 1 100 3 1
PI São Lourenço do Piauí 4.483 1 100 3 1
PI São Luis do Piauí 2.591 1 100 3 1
PI São Miguel do Fidalgo 2.995 1 100 3 1
PI São Miguel do Tapuio 18.162 1 100 3 2
PI São Pedro do Piauí 13.913 1 100 3 2
PI São Raimundo Nonato 33.400 2 100 3 3
PI Sebastião Barros 3.499 1 100 3 1
PI Sigefredo Pacheco 9.777 1 100 3 1
PI Simões 14.372 1 100 3 2
PI Simplício Mendes 12.341 1 100 3 2
PI Socorro do Piauí 4.527 1 100 3 1
PI Sussuapara 6.457 1 100 3 1
PI Tanque do Piauí 2.683 1 100 3 1
PI União 43.403 2 96,09 3 3
PI Valença do Piauí 20.541 2 100 3 3
PI Várzea Branca 4.910 1 100 3 1
| 91
PI Vila Nova do Piauí 3.010 1 100 3 1
PI Wall Ferraz 4.355 1 100 3 1
CE Abaiara 11.089 1 100 3 2
CE Acarape 16.011 1 100 3 2
CE Acaraú 60.137 3 99,66 3 4
CE Acopiara 52.661 3 79,97 3 4
CE Alcântaras 11.171 1 100 3 2
CE Altaneira 7.196 1 100 3 1
CE Alto Santo 16.767 1 83,61 3 2
CE Amontada 41.227 2 77,1 3 3
CE Antonina do Norte 7.172 1 100 3 1
CE Apuiarés 14.397 1 100 3 2
CE Aquiraz 76.186 3 78,76 3 4
CE Aracati 71.749 3 73,55 3 4
CE Aracoiaba 25.988 2 100 3 3
CE Ararendá 10.723 1 65,32 2 2
CE Araripe 21.170 2 100 3 3
CE Aratuba 11.482 1 100 3 2
CE Arneiroz 7.766 1 90 3 1
CE Assaré 22.988 2 100 3 3
CE Aurora 24.716 2 100 3 3
CE Baixio 6.165 1 100 3 1
CE Banabuiú 17.775 1 98,64 3 2
CE Barbalha 57.818 3 100 3 4
CE Barreira 20.371 2 100 3 2
CE Barro 22.104 2 100 3 3
CE Barroquinha 14.771 1 100 3 2
CE Baturité 34.512 2 91,69 3 3
CE Beberibe 51.442 3 89,05 3 3
CE Bela Cruz 31.804 2 77,26 3 3
CE Boa Viagem 53.608 3 52,24 2 4
CE Brejo Santo 47.218 2 100 3 3
CE Camocim 61.918 3 68,01 2 4
CE Campos Sales 27.030 2 90,63 3 3
CE Canindé 76.439 3 77,98 3 4
CE Capistrano 17.470 1 100 3 2
CE Caridade 21.236 2 100 3 3
| 92
CE Caririaçu 26.821 2 100 3 2
CE Cariús 18.815 1 92,81 3 2
CE Carnaubal 17.282 1 100 3 2
CE Cascavel 68.926 3 81,77 3 4
CE Catarina 19.676 1 89,71 3 2
CE Catunda 10.218 1 68,64 2 1
CE Caucaia 344.936 4 71,86 3 5
CE Cedro 24.958 2 100 3 3
CE Chaval 12.865 1 100 3 2
CE Choró 13.195 1 100 3 2
CE Chorozinho 19.187 1 100 3 2
CE Crateús 74.103 3 56,63 2 3
CE Crato 126.591 4 91,84 3 5
CE Cruz 23.344 2 100 3 3
CE Deputado Irapuan
Pinheiro 9.360 1 100 3 1
CE Ererê 7.041 1 100 3 1
CE Eusébio 49.455 2 100 3 4
CE Farias Brito 19.015 1 100 3 2
CE Forquilha 22.998 2 100 3 3
CE Fortaleza 2.551.805 4 37,95 1 6
CE Fortim 15.603 1 100 3 2
CE Frecheirinha 13.402 1 100 3 2
CE General Sampaio 6.591 1 100 3 1
CE Granja 53.435 3 26,27 1 4
CE Granjeiro 4.569 1 100 3 1
CE Groaíras 10.668 1 99,09 3 2
CE Guaiúba 25.310 2 100 3 3
CE Guaraciaba do Norte 38.832 2 72,27 3 3
CE Guaramiranga 3.909 1 100 3 1
CE Hidrolândia 19.882 1 70,6 3 2
CE Horizonte 60.584 3 100 3 4
CE Ibaretama 13.155 1 100 3 2
CE Ibiapina 24.458 2 86,04 3 3
CE Ibicuitinga 11.890 1 100 3 2
CE Icapuí 19.129 1 100 3 2
CE Icó 66.885 3 78,53 3 4
CE Iguatu 100.053 4 87,89 3 4
| 93
CE Independência 25.946 2 94,26 3 3
CE Ipaumirim 12.256 1 85,68 3 2
CE Ipu 41.190 2 85,02 3 3
CE Ipueiras 38.159 2 45,69 1 3
CE Iracema 14.011 1 99,94 3 2
CE Irauçuba 23.202 2 100 3 3
CE Itaiçaba 7.567 1 93,71 3 1
CE Itaitinga 37.705 2 93,71 3 3
CE Itapagé 50.211 3 98,31 3 3
CE Itapipoca 122.220 4 72,28 3 5
CE Itarema 39.494 2 89,5 3 3
CE Itatira 19.861 1 100 3 2
CE Jaguaretama 18.040 1 100 3 2
CE Jaguaribara 10.892 1 100 3 2
CE Jaguaribe 34.683 2 100 3 3
CE Jaguaruana 33.174 2 100 3 3
CE Jardim 27.067 2 38,72 1 3
CE Jati 7.764 1 100 3 1
CE Jijoca de Jericoacoara 18.292 1 100 3 2
CE Juazeiro do Norte 261.289 4 76,92 3 5
CE Jucás 24.351 2 100 3 3
CE Lavras da Mangabeira 31.435 2 88,82 3 3
CE Limoeiro do Norte 57.372 3 91,99 3 4
CE Madalena 19.017 2 100 3 2
CE Maracanaú 217.922 4 85,68 3 5
CE Maranguape 120.405 4 70,58 3 5
CE Marco 25.944 2 68,05 2 3
CE Martinópole 10.693 1 100 3 2
CE Massapê 36.854 2 95,73 3 3
CE Mauriti 45.640 2 100 3 3
CE Meruoca 14.377 1 98,23 3 2
CE Milagres 28.487 2 100 3 3
CE Miraíma 13.259 1 79,56 3 2
CE Missão Velha 35.056 2 100 3 3
CE Mombaça 43.493 2 72,39 3 3
CE Monsenhor Tabosa 16.984 1 41,17 1 2
CE Morada Nova 62.287 3 72,68 3 4
| 94
CE Moraújo 8.393 1 100 3 1
CE Morrinhos 21.561 2 32,67 1 3
CE Mulungu 12.196 1 100 3 2
CE Nova Olinda 14.908 1 100 3 2
CE Nova Russas 31.692 2 88,43 3 3
CE Novo Oriente 28.075 2 100 3 3
CE Ocara 24.829 2 100 3 3
CE Orós 21.503 2 100 3 3
CE Pacajus 66.510 3 74,86 3 4
CE Pacatuba 77.723 3 77,77 3 4
CE Pacoti 11.857 1 100 3 2
CE Pacujá 6.131 1 100 3 4
CE Palhano 9.126 1 100 3 1
CE Palmácia 12.624 1 100 3 2
CE Paracuru 32.919 2 100 3 3
CE Paraipaba 31.413 2 100 3 3
CE Paramoti 11.517 1 100 3 3
CE Pedra Branca 42.643 2 73,82 3 3
CE Penaforte 8.666 1 100 3 1
CE Pentecoste 36.442 2 100 3 3
CE Pereiro 16.063 1 65,35 2 2
CE Pindoretama 19.733 1 100 3 2
CE Piquet Carneiro 16.169 1 100 3 2
CE Pires Ferreira 10.556 1 66,57 2 2
CE Poranga 12.203 1 57,3 2 2
CE Porteiras 15.108 1 92,18 3 2
CE Potengi 10.651 1 100 3 2
CE Potiretama 6.278 1 100 3 1
CE Quiterianópolis 20.505 2 68,46 2 2
CE Quixadá 83.990 3 79,69 3 4
CE Quixelô 15.046 1 100 3 2
CE Quixeramobim 75.565 3 88,81 3 4
CE Quixeré 21.241 2 100 3 2
CE Redenção 27.088 2 100 3 3
CE Reriutaba 19.281 1 53,97 2 2
CE Russas 73.436 3 76,96 3 4
CE Salitre 15.976 1 87,99 3 2
| 95
CE Santana do Acaraú 31.133 2 90,46 3 3
CE Santana do Cariri 17.445 1 100 3 2
CE São Benedito 45.653 2 53,88 2 3
CE São Gonçalo do
Amarante 46.247 2 100 3 3
CE São João do Jaguaribe 7.829 1 100 3 1
CE São Luís do Curu 12.663 1 100 3 2
CE Senador Pompeu 26.656 2 100 3 3
CE Sobral 197.663 4 100 3 5
CE Solonópole 18.025 1 100 3 2
CE Tabuleiro do Norte 30.018 2 100 3 3
CE Tamboril 25.675 2 81,51 3 3
CE Tarrafas 8.949 1 100 3 1
CE Tauá 57.246 3 100 3 4
CE Tejuçuoca 18.083 1 85,49 3 2
CE Tianguá 72.110 3 68,48 2 4
CE Trairi 53.561 3 100 3 4
CE Tururu 15.224 1 100 3 2
CE Ubajara 33.205 2 84,93 3 3
CE Umari 7.660 1 45,62 2 1
CE Umirim 19.349 1 90,68 3 2
CE Uruburetama 20.768 2 100 3 2
CE Uruoca 13.348 1 79,03 3 2
CE Varjota 18.024 1 97,21 3 2
CE Várzea Alegre 39.651 2 97,43 3 3
CE Viçosa do Ceará 57.719 3 36,71 1 4
Fontes: (1) IBGE. Diretoria de Pesquisas - Coordenação de População e Indicadores Socias –
COPIS, 2013. (2) Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2013.
| 96
ANEXO
| 97